Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Инфузионная терапия больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой

На правах рукописи

\

UVJ^" ■

Семенов Владимир Борисович

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■J 1 '..;,',., i.<J\L

Москва - 2012

005045232

Работа выполнена в Институте ФСБ России (г. Нижний Новгород) Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент ЯКОВЛЕВ Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты:

СВИРИДОВ Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России -заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «__»_2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ ОР» РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)

Автореферат разослан «__»_2012 г.

*

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНЯК Василий Иванович

Актуальность проблемы

Заболеваемость желчнокаменной »болезнью (ЖКЪ) продолжает прогрессивно увеличиваться. При этом растет и частота механической желтухи, как наиболее грозного осложнения ЖКБ (Гальперин Э.И., 2006, Коханенко Н.Ю., 2012, Attasaranya S., 2008). Механическая желтуха приводит к последовательному развитию первичного нарушения желчеоттока, присоединению острого панкреатита и вторичного внутрипеченочного холестаза с повреждением гепатоцитов и развитием острой печеночной недостаточности (ОПечН) (Савельев B.C., 2003, Шерлок Ш„ 1999, Imawari М., 2006). Операционная травма, приводящая к резкой декомпрессии при желчной гипертензии, системным и портальным гемодинамическим нарушениям, - основная причина, способствующая прогрессированию ОПечН после операции (Борисов А.Е., 2003, Hattorf Н., 1998). Послеоперационная летальность среди больных обтурационным холестазом доброкачественного генеза остается высокой и составляет 1012%, достигая при печеночно-почечной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности 90% (Красильннков Д.М., 2008, *Лейшнер У., 2001, Пасечник И.Н., 2009).

ОПечН имеет несколько механизмов формирования при механической желтухе: холестаз, инфекционно-септический механизм и аутоиммунное поражение, нарушение баланса прооксидантных и антиоксидантных систем, дисфункция естественных систем детоксикации, гипоксия, микроциркуляторный и, связанный с ним, реперфузионный механизм нарушения метаболизма. В большинстве случаев они действуют в совокупности, хотя холестаз преобладает на ранних этапах заболевания. Исходя из этого используется весь арсенал доступных средств интенсивной терапии, в том числе и экстракорпоральные методы дегоксикации (Костюченко A.JL, 2000, Хорошилов С.Е., 2007).

Если хирургическая тактика разработана и постоянно, совершенствуется, то вопросы коррекции ОПечН у больных с МЖ остаются

во-многом нерешенными (Буеверов А.О., 2002, Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., 2006, Ивашкин В.Т., 2005). Инфузионная терапия является неотъемлемой составляющей интенсивной терапии многих критических состояний (Мороз В.В., 2008, 2010, Свиридов C.B., 2008, Свиридов C.B., Бутров A.B., 2008), в том числе и ОПечН при механической желтухе. Инверсия метаболизма у реанимационных больных, в том числе при ОПечН, определяет необходимость использования препаратов-антигипоксантов (Мороз В.В., 2005, Рябов Г.А., 1988, Салтанов А.И., 2007,2008).

Появление новых инфузионных препаратов, содержащих антигипоксанты, в том числе и ремаксола, может значительно расширить возможности инфузионной терапии больных с ОПечН. В настоящее время отсутствует анализ эффективности инфузионной коррекции нарушений гомеостаза в зависимости от хирургической тактики этапного восстановления нарушенного желчеоттока. Нет данных о влиянии дооперационной инфузионной терапии на желчеотток и липополисахаридемию у больных ЖКБ, осложненной механической желтухой. Входящие в состав препарата сукцинат, рибоксин, метионин и никотинамид могут значительно повысить эффективность периоперационной интенсивной терапии больных механической желтухой, что требует изучения. Не разработана тактика инфузионной терапии после операционной коррекции желчеоттока на фоне высокого риска прогрессирования ОПечН и развития острого панкреатита. Все это послужило причиной проведения данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой путем периоперационного применения инфузионного препарата ремаксол.

Задачи исследования: 1. Оцен 1ть эффективность дооперационной инфузионной подготовки больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой

на фоне наружного чрескожного УЗИ-контролируемого дренирования желчевыводящих путей. ,

2. Установить влияние инфузионного препарата ремаксол на ; .елчеотток при чрескожном дренировании холедоха или желчного пузыря у больных с механической желтухой.

3. Изучить динамику метаболических показателей венозной крови при включении в комплекс периоперационного лечения чрескожной пункционной холсдохо- или холецистостомии и инфузий ремаксола.

4. Определить роль инфузионного гепатопротектора ремаксол в коррекции эндотоксикоза, гипербилирубинемии и гиперферментемии у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

5. Исследовать частоту побочных эффектов и нежелательных явлений при инфузии ремаксола больным с механической желтухой.

Научная новизна. Впервые на основании изучения лабораторных критериев печеночной дисфункции, эндотоксикоза и метаболических изменений крови проведен сравнительный анализ эффективности применения ремаксола у больных с механической желтухой при чрескожной .дооперационной холедохо/холецистостомии и без таковой. Выявлена высокая эффективность инфузионного гепатопротектора ремаксол на коррекцию ферментемии, билирубинемии, метаболических нарушений и восстановление желчеоттока при подготовке больных с механической желтухой к операции.

Определены детоксицирующие эффекты инфузий ремаксола, обусловленные снижением продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции, коррекцией гиперлипополисахаридемии. Выявлено увеличение суточного диуреза у больных, получавших ремаксол, в интервале 3-6 суток после операции, что способствовало ограничению набора массы тела в послеоперационном периоде за счет гипергидратации.

Определено, что периоперационное введение ремаксола предупреждает декомпенсацию метаболических нарушений, нарастание метаболического алкалоза и гипокалиемии в послеоперационном периоде и сокращает сроки их коррекции после операции.

Показано, что включение ремаксола в инфузионную терапию предупреждает развитие послеоперационного панкреатита, печеночной недостаточности, способствует снижению госпитальной летальности у больных с механической желтухой.

Доказана безопасность длительного применения ремаксола в дозе 800 мл/сутки. Определена низкая частота развития нежелательных реакций при проведении инфузий ремаксола.

Практическая значимость. Проанализирована эффективность инфузионной терапии при дооперационном чрескожном дренировании желчевыводящих путей у больных с механической желтухой. Обосновано назначение инфузионных препаратов, содержащих активные метаболические компоненты, у больных с механической желтухой независимо от дооперационной коррекции желчеоттока. Доказано влияние инфузионного гепатопротектора на желчеотток и детоксицирующую функцию печени.

Доказана целесообразность периоперационного применения растворов, содержащих антигипоксанты, в частности ремаксола, у больных с механической желтухой с целью предупреждения прогресснрования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде.

Инфузии ремаксола предупреждают развитие острого панкреатита в послеоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при периоперационной инфузионной терапии ремаксол! м, за счет предупреждения острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Определена длительность применения и рекомендуемая доза инфузионного гепатопротектора ремаксоц у больных ЖКЕ, осложненной механической желтухой. Показано, что применение ремаксола t дозе 800 мл/сутки в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает отрицательного влияния на показатели КОС и ВЭБ.

Висдрспис в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. До- и послеоперационное применение полиионных растворов и растворов глюкозы не влияет на желчеотток при наружном дренировании желчевыводящих путей и не предупреждает развитие послеоперационной острой печеночной недостаточности и острого панкреатита у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

2. Периоперационная инфузия ремаксола способствует профилактике .послеоперационной декомпенсации метаболических нарушений, эндотоксикоза, сокращению сроков их компенсации, купированию билирубинемии, ферментемии и предупреждает развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и панкреатита, снижая раннюю послеоперационную летальность.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: XIV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Пироговский хирургический форум» (Санкт-Петербург, 2010), Пленуме Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2011), Межрегиональной научно-практической

конференции Приволжского федерального округа «Диагностика и лечение опухолевых и предопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Нижний Новгород, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Нижний Новгород, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 293 источника (из них 164 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 19 таблиц и 8 рисунков.

Общая характеристика больных и методов исследования

Клиническое проспективное исследование содержит анализ результатов лечения 94 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой в период с 2008 по 2011 гг. в Нижегородском областной областной клинической больнице им. H.A. Семашко.

Больных методом рандомизации разделили на 2 группы в зависимости от инфузионной тактики. В 1-й группе (47 пациентов) инфузионная терапия состояла из растворов рингера и глюкозы в соотношении 1:1 и инфузионного гепатопротектора ремаксол по 800 мл/сутки. Общий объем инфузии у больных 1-й группы составил 1600 мл/сутки. В зависимости от дооперационного наложения дренирующей холедохо- или холецистостомы под контролем УЗИ в 1-й группе были выделены 1А подгруппа (22 пациента) с дренированием и 1Б подгруппа (25 больных) без наружного дренирования.

Во 2 ю группу вошли 47 больных, которым в дооперационном (5 суток) и послеоперационном периоде (8 Ъуток) проводилась инфузионная терапия в объеме 1600 мл/сутки, состоящая из растворов Рингера и 10% глюкозы в

соотношении 1:1. В зависимости от дооперационного дренирования желчевыводящих путей под контролем УЗИ во 2-й группе быги выделены 2А подгруппа (24 пациента) с дренированием и 2Б подгруппа (23 паь тента) без наружного дренирования

Комплексное исследование клинико-лабораторных показателей выполнялось при поступлении, перед операцией, после операции и на 1, 3, 5 и 8 сутки послеоперационного периода.

Исследовали следующие параметры:

1. Клинико-биохимическис показатели крови (гемоглобин, гематокрит, концентрация глюкозы, лактата, пирувата, церулоплазмина, билирубина, мочевины, креатинина и электролитов в плазме, активность АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, КФК, амилазы) (Меньшиков В.В., 1987)).

2. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике C.B. Оболенского и соавт. (C.B. Оболенский, 1992), основанной на определении спектра поглощения безбелкового супернатата плазмы, крови и мочи в ультрафиолетовой области (238-302 нм). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82-10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е. Индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) рассчитывался по формуле - отношение произведения плазменной и эритроцитарной ВНиСММ к ВНиСММ мочи (Шукевич Л.Е., 2004):

ИСЭИ = ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма - 5,32±0,48

Катаболический пул ВНСММ. плазмы и мочи, рассчитывался по формуле (Карпищенко А.И., 2002): (Е 238 + Е242 +...+ Е258) х 4, в норме не более 4-5 у.е. (10-15% от ВНиСММ пл.).

3. Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты определяли в сыворотке крови скрининговым методом на биохемилюминометре «БХЛ -06» (разработка Нижегородского НИЦ "Биоавтоматика") - методом индуцированной хемилюминесценции.

Первичные молекулярные продукты липопероксидации - диеновые коньюгаты (ДК) определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм. Вторичные продукты ПОЛ - малоновый диальдегид (МДА) оценивали по реакции с тиобарбитуровой кислотой и последующей фотометрией на КФК-3. Общую антиоксидантную активность сыворотки крови определяли как соотношение Imax / Scb.

4. Определение уровня ЛПС в венозной крови проводилось с помощью диагностического набора МАЧ-endotox.spp.TecTa (ГОУ «НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, ООО НПФ «РОХАТ», Россия).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2007 и StatSoft Statistica 6.0. Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью теста Шапиро - Уилкса. В работе приведены средние значения и их стандартные отклонения. Также в статистическом анализе использовались непараметрические методы сравнения Манна-Уитни, Уилкоксона и Sign тест. Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р <0,01 ир <0,05.

Результаты исследований

При госпитализации у больных определялась выраженная печеночная дисфункция со значительными нарушениями пигментного обмена, выраженностью цитолитического и холестатического синдромов (общий билирубин > 200 мкмоль/л, прямой билирубин >100 мкмоль/л, АСАТ >110 ЕД, АЛАТ > 125 ЕД, ЩФ > 370 ЕД, ГТТП > 140 ЕД,\КФК >210 ЕД). Предоперационная инфузионная терапия с помощью ремаксола позволила достоверно улучшить качество подготовки больных 1-й группы к операции и уже на дооперационном периоде получить преимущества по большинству сравниваемых показателей, характеризующих печеночную дисфункцию (рис. 1-3). У б( льных 1А подгруппы с дооперационным наружным дренированием желчевыводящих путей ферментативные показатели цитолиза (АЛАТ) и

холестаза (IITil) снижались по сравнению с пациентами, не получавшими инфузионную гепатопротекторную терапию.

Ранний послеоперационный период у всех больных характеризовался значительным ростом ферментемии, что связано с повышением давления и последующей резкой декомпрессией в желчеотводящей системе печени во время операции. Значительно возрастала и амилаземия, что отражало взаимосвязь протоковых систем печени и поджелудочной железы. У больных, получавших в дооперационном периоде ремаксол, повышение ферментемии не превышало уровень при поступлении. На последующих этапах послеоперационного периода при продолжающихся инфузиях ремаксола ферментемия снижалась, достигая к восьмым суткам субнормальных значений по большинству показателей. Темпы снижения ферментемии у больных 1А подгруппы превышали таковые в 1Б подгруппе, в то время как значения ферментемии по большинству показателей у больных 2А подгруппы не отличались от таковых во 2Б подгруппе. Следовательно, дооперационное наложение холедохо/холецистоотомы оказывало влияние на послеоперационное купирование гиперфермеНтемии только у больных, получавших ремаксол. Динамика послеоперационного снижения гипербилирубинемии у больных 2А и 2Б подрупп наблюдалась только на пятые сутки после оперативного восстановления желчеоттока.

Напротив, у больных 1А и 1Б подгрупп темпы купирования гипербилирубинемии оставались высокими на протяжении всего послеоперационного периода и снизились к восьмым суткам до значений, позволяющих снизить активность инфузионной терапии.

Таким образом, динамика показателей печеночной дисфункции свидетельствовала, что периоперационное включение в инфузионную терапию ремаксола способствует интенсификации предоперационной подготовки и послеоперационной инфузионной терапии, предупреждая развитие послеоперационной печеночной недостаточности и панкреатита.

Рис. 1. Динамика прямого билирубина у больных исследуемых групп Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

При Перед После 1 сутки после 3 сутки после 8 сутки после поступлении операцией операции операции операции__операции

Рис. 2. Динамика АЛАТ у больных исследуемых групп Примечание:*-достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

При Перед После 1 сутки после 3 сутки после 8 сутки после

поступлении операцией операции операции операции операции

■ 1А В2А Е1Б В2Б

Рис. 3. Динамика ГГТП у больных исследуемых групп

Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

Метаболические нарушения характеризовались при госпитализации гиперлактатемией, высокими значениями ДК и МДА, что свидетельствовало о дисбалансе аэробных/анаэробных процессов энергообразоваяия и гиперактивности процессов липопероксидации (рис. 4 и 5).

Включение ремаксола в инфузионную терапию предоперационной подготовки позволило повысить степень компенсации метаболических нарушений и стабилизировать показатели ПОЛ, что повлияло на прирост ДК и МДА в раннем послеоперационном периоде. У пациентов 2А и 2Б подгрупп после перевода больных из операционной отмечен рост гиперактивности ПОЛ. Отрицательная динамика параметров ПОЛ на последующих этапах нарастала, достигнув максимальных значений на третьи-пятые сутки после оперативного разрешения нарушений желчеоттока. Именно эти сроки характеризуются по данным литературы как критические для развития ОПечН, а рост МДА в настоящее время считается важным предиктором ее развития (Пасечник И.Н., 2009, Костюченко А.Л., 2000, Коханенко Н.Ю., 2012). Только к восьмым суткам послеоперационного периода наметилась тенденция к снижению активности процессов липопероксидации, но и на этом этапе значения ДК и МДА значительно превышали уровень не только должных величин, но и исходных значений. Рост гиперлактатемии (таблица 1) в раннем послеоперационном периоде у больных 2А и 2Б подгрупп, не получавших ремаксол, отражал дисбаланс энергообразования - индекс лактат/пируват приблизился к 20 у.е. На следующих этапах исследования темпы снижения гиперлактатемии были значительно ниже по сравнению с больными, получавшими инфузионную гепатопротекторную терапию (подгруппы 1А и 1Б).

Важной особенностью метаболического действия ремаксола на метаболизм является активное влияние на пируватемию: прирост ее в ответ на применение препарата необходимо расценивать как положительный эффект, так как он не сопровождается нарастанием гиперлактатемии, что свидетельствует о торможении прохождения субстратного окисления в цикле

трикарбоновых кислот. Регресс лактатемии на фоне прироста пируватемии подтверждает увеличение роли субстратного окисления в цикле Кребса, что отразилось на динамике индекса лактат/пируват.

Таблица 1

Динамика лактатемии у больных исследуемых подгрупп____

Подгруппа Значения показателей на различных этапах исследования

больных При Перед После 1 сутки 3 сутки 5 сутки 8 сутки

поступлении операцией операции после после после после

операции операции операции операции

'А 1 3,11±0,05 2,34±0,05 2,38±0,06 2,18±0,06 1,96±0,04 1,69±0,02 1,61±0,03

2А 2 3,03±0,06 2,82±0,06 3,14±0,09 2,92±0,09 2,51±0,08 2,09±0.06 1,78±0,03

1Б 3 3,01=0,08 2,35±0,06 2,37±0,07 2,21±0,06 1,97±0,06 1,69±0,05 1,61*0,04

2Б 4 3,06±0,09 2,92±0,05 3,10±0,06 2,98±0,09 2,50±0,08 2,20±0,07 1,90±0,09

р Р 1.з=0,302 Р,.з=0,637 Р ,.з=0,835 Р ,.3=0,854 Р ,.з=0,917 Р ,.3=0,453 Р ,.3=0,936

Р 2-1=0,838 Р 2-1=0,338 Р 2.4=0.780 Р 2.4=0,605 Р 2-,=0,906 Р „=0,282 Р 2-1=0,444

Р ,.,=0,852 Р ,.2=0,000 Р ,.2=0,000 Р ,.2=0,000 Р ,.2=0,000 Р ,.,=0,000 Р ,.2=0,001

Р «=0,426 Р,.4=0,000 Р,.4=0,000 Р3.4=0,000 Р 3-4=0,000 Р3.4=0,(Ю0 Р„=0,024

При Перед После 1 сутки после 3 сутки после 8 сутки после

поступлении операцией операции операции операции операции

Рис. 4. Динамика индекса лактат/лируват у больных исследуемых групп

Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

При Перед После 1 сутки после 3 сутки после 8 сутки после

поступлении операцией операции операции операции операции

Рис. 5. Динамика МДА у больных исследуемых групп

Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

У больных 1А и 1Б подгрупп подъем активности липопероксидации в послеоперационном периоде был незначительным и купировался до значений дооперационного периода к восьмым суткам после операции, при этом значения ДК и МДА значительно превышали уровень должных значений, что необходимо учитывать при последующих этапах лечения и реабилитации пациентов. Следует отметить положительное влияние даже кратковременного наружного дренирования желчевыводящих путей. У больных подгрупп А динамика лактатемии в дооперационный период в раннем послеоперационном периоде имела преимущества по сравнению с пациентами без дооперационного наружного дренирования желчеоттока. Анализ показателей КЩС определил положительное воздействие изучаемого инфузионного препарата на купирование метаболического алкалоза и гипокалиемии, при снижении пшергидратации за счет увеличенного диуреза в послеоперационном периоде.

Таким образом, периоперационная динамика метаболических нарушений свидетельствует о высокой эффективности ремаксола в отношении их предоперационной и послеоперационной коррекции, а также профилактики декомпенсации в раннем послеоперационном периоде.

При поступлении в стационар у больных ЖКБ, осложненной механической желтухой регистрировалась субкомпенсация эндотоксикоза за счет гиперпродукции ВНиСММ при нарушения их биотрансформации в печени и элиминации (рис.6). Предоперационная инфузионная терапия растворами рингера и глюкозы (подгруппы 2А и 2Б), и послеоперационное их назначение незначительно влияли на динамику индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ). Напротив, после операции отмечался рост ВНиСММ плазмы и эритроцитов за счет крупномолекулярной фракции эндотоксинов при сниженной их элиминации с мочой. Нарушения биотрансформации крупномолекулярных токсинов и их накопление подтверждает нарушение детоксицирующей функции печени на всех этапах

исследования. Кроме того, определен рост липополисахарида грамотрицательных бактерий в крови больных механической желтухой. Причиной этого могут служить нарушения биоценоза кишечника в условиях отсутствия бактерицидного действия желчи, рост транслокационной активности при нарушении барьерной функции лимфоидной ткани и детоксицирующей функции печени. Других лабораторных признаков системной воспалительной реакции и сепсиса применяемыми методами исследования не выявлено.

При Перед После 1 сутки после 3 сутки после 8 сутки после

поступлении операцией операции операции операции операции

Рис. 6. Динамика ИСЭИ у больных исследуемых групп

Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

У больных, получавших ремаксол в составе инфузионной терапии, уже на дооперационном этапе достигнуто снижение основных показателей эндотоксикоза, в большей степени на фоне наружного дренирования желчевыводящих путей. Начиная с третьих суток послеоперационного периода происходило снижение ВНиСММ при уменьшении роли крупномолекулярных токсинов катаболического происхождения в эндотоксикозе. На наш взгляд важное значение в компенсации эндотоксикоза имело и снижение липополисахаридемии, что подтверждало влияние инфузионной гепатопротекции на биотрансформационную детоксицирующую функцию печени. Снижение ИСЭИ происходило не только за счет снижения продукции ВНиСММ и улучшения

детоксицирующей функции печени, но и в результате восстановления экскреции ВНиСММ с мочой. Увеличение ВНиСММ мочи подтверждало снижение опасности присоединения почечной дисфункции в послеоперационном периоде.

Таким образом, детоксицирующее действие инфузионного препарата ремаксол способствовало периоперационному сокращению сроков компенсации эндотоксикоза за счет положительного влияния на липополисахаридемию, продукцию, биотрансформацию и элиминацию ВНиСММ, в том числе и их крупномолекулярной фракции.

Изучение желчевыделительной функции печени у больных с наружным дренированием желчевыводящих путей определило отсутствие влияния на желчеотток обычной инфузионной терапии. Желчеоггок оставался неизменным на уровне нижней границы должных значений в течение 8 суток после чрескожной холедохо/холецистостомии.

123456789 Сутки исследования

Рис. 7. Динамика дооперационного желчеоттока у больных с УЗИ-контролируемой хо ледохо/хо лецистостомией

Примечание: * - достоверность относительно значений 2А и 2Б подгрупп

Включение в комплекс предоперационной инфузионной подготовки ремаксола позволило достоверно увеличить объем желчеоттока, начиная со вторых суток. С четвертых суток объем дренируемой желчи превысил верхнюю границу должных величин у большинства пациентов 1А

подгруппы. Развившаяся в ответ на применение ремаксола гиперхолия свидетельствовала, на наш взгляд, о восстановлении пассажа желчи по желчным капиллярам и разрешении внутрипеченочной желчной гипертензии. Рост желчеоттока может быть обусловлен и улучшением метаболических процессов в печени, так как транспорт накопившихся желчных кислот энергозависим, кроме того в условиях восстановления энергодефицита. Возможно и положительное влияние метаболических компонентов ремаксола на синтез вторичных и третичных желчных кислот, улучшающих реологию желчи. На наш взгляд, улучшение желчеоттока внесло положительный вклад в восстановление детоксицирующей функции печени и купирование холестатического синдрома, проявляющегося в повышенных значениях ЩФ и ГГТП. Сроки купирования кожного зуда у больных 1А подгруппы были в 2 раза меньше по сравнению с пациентами 2А подгруппы.

В таблице 2 представлены причины госпитальной летальности. У больных 1-й группы в послеоперационном периоде не развивалась острая печеночная недостаточность, требующая применения активных мероприятий экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация). 1 больная умерла на 21 сутки после операции от желчного перитонита вследствие несостоятельности холедохоеюноанастомоза, местного желчного перитонита и развившегося острого инфаркта миокарда. Летальных исходов от ОПечН не было.

Таблица 2

Госпитальная летальность и причины летальных исходов_

Группа больных Значения показателей на этапах исследования

8-е сутки после операции Госпитальная летальность

1-я (п=47) 1 (желчный перитонит, ОИМ) —2,12% 1 (желчный перитонит, ОИМ) - 2,12%

2-я (п=47) 1 (ОППН, деструктивный панкреатит) - 2,12% 2 (1-ОППН,деструктивный панкреатит, 1-несостоятельность ХДА, желчный перитонит) - 4,24%

У 47 пациентов 2-й группы ОПечН, требующая экстракорпоральной гемокоррекции, развилась в 5 случаях. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде развился гепаторенальный синдром, потребовавший длительной вено-венозной гемофильтрации. У 1 больного ОППН и присоединившийся острый деструктивный панкреатит явились непосредственной причиной летального исхода.

Сроки госпитализации у больных 1-й группы составили 30,3±2,0 суток, у пациентов 2-й группы - 35,6±1,6 суток. Внутригрупповых отличий в сроках госпитализации не было. Следовательно, именно периоперационная инфузионная терапия ремаксолом оказала решающее влияние на достоверное снижение госпитального койко-дня.

Метаболически активная инфузионная терапия обеспечила активную профилактику послеоперационного панкреатита, частота которого по данным литературы остается на высоком уровне при операциях на желчевыводящих путях. У больных 1-й группы не было зарегистрировано случаев острого послеоперационного панкреатита, хотя у 5 больных продолжительность 2-х кратного увеличения амилазы крови сохранялась более 3 суток.

Во 2-й группе у 23 пациентов гиперамилаземия сохранялась более 3 суток, в 7 случаях был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, в 1 случае - деструктивный панкреатит, который в совокупности с развившейся ранее ОППН явился причиной летального исхода.

Исследование безопасности применяемого препарата не выявило развития побочных эффектов и побочных реакций на введение ремаксола.

Таким образом, периоперационная инфузионная гепатотропная терапия обеспечивала интенсификацию предоперационной подготовки и повышала безопасность раннего послеоперационного периода у больных ЖКБ, осложненной механической желтухой, предупреждая развитие ОПечН и острого панкреатита, тем самым способствовала снижению продолжительности госпитализации и общей госпитальной летальности.

20

ВЫВОДЫ

1. Включение ремаксола в дооперационную инфузионную подготовку больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, предупреждает послеоперационное прогрессирование печеночной дисфункции, развитие острого послеоперационного панкреатита при дооперационной чрескожной холедохо/холецистостомии и без таковой, способствует уменьшению сроков госпитализации на 5,3 койко-дня и

летальности до 2,12%.

2. У больных с наружным дренированием желчевыводящих путей ремаксол увеличивает желчеотток, начиная со вторых суток дооперационной инфузионной терапии, и сокращает в 2 раза сроки купирования кожного зуда. Средний объем желчеоттока за пять суток предоперационного дренирования увеличивается с 2272 мл до 3827 мл под влиянием инфузий ремаксола. При технически невозможном наружном предоперационном желчеотведении ремаксол способствует снижению активности ферментов, свидетельствующих о выраженности холестатического синдрома.

3. Периоперационные инфузии ремаксола обеспечивают сокращение сроков купирования метаболических нарушений за счет купирования гиперлактатемии, гипергликемии, роста пируватемии и предупреждения послеоперационной гиперактивности процессов липопероксидации в большей степени при УЗИ-контролируемой дооперационной чрескожной холедохо/холецистостомии.

4. В раннем послеоперационном периоде у больных с механической желтухой определяется декомпенсация эндотоксикоза за счет продукции крупномолекулярных ВНиСММ с прогрессированием гиперферментемии, липополисахаридемии на фоне снижения темпов коррекции гипербилирубинемии. Периоперационная инфузионная терапия ремаксолом оказывает сдерживающее влияние на процессы послеоперационного повреждения печени и способствует снижению выраженности

цитолитического и холестатического синдромов, восстановлению пигментного обмена и детоксицирующей функции печени.

5. Продолжительная инфузионная терапия ремаксолом не вызывает нежелательные явления и реакции у больных с механической желтухой, оказывая корригирующее действие на метаболический алкалоз и гипокалиемию, обладает умеренным диуретическим действием в интервале третьих-седьмых суток послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения послеоперационного панкреатита, прогрессирования печеночной дисфункции и сокращения сроков её послеоперационной коррекции больным желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, необходимо включение ремаксола в периоперационную инфузионную терапию в дозе 800 мл/сутки в течение 5 суток до операции и 8 суток после операции. Учитывая высокую дооперационную опасность присоединения острого панкреатита целесообразно начинать метаболически направленную гепатотропную инфузионную терапию с момента госпитализации.

2. Для дополнительной диагностики нарушений детоксицирующей функции печени необходимо динамическое определение липополисахарида грамотрицательных бактерий у больных с механической желтухой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Зайцев P.M., Захаров А.Г., Галанина Т.А. Эволюция инфузионной детоксикации у больных с механической желтухой. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Т. XX, № 1 (приложение № 35). - С. 58.

2. Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Мокров К.В., Захаров А.Г. Современная инфузионная детоксикация больных с механической желтухой.//Вестник интенсивной терапии. - 2010 - №1.-СЛ08.

3. Семенов В.Б., Фошина С.Б., Яковлев А.Ю., Мокров К.В., Захаров А.Г. Периоперационное лечение больных с механической желтухой.// Вестник интенсивной терапии. - 2010. - приложение к № 5. - С.ЗЗ.

4. Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Фошина С.Б., Мокров К.В., Захаров А.Г. Инфузионная терапия при механической желтухе - выбор базисного аппарата.// Материалы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов России, Москва, 2010. - С.167-168.

5. Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Зайцев P.M., Смирнова Н.Г., Емельянов Н.В., Захаров А.Г., Акуленко C.B., Заречнова Н.В. Инфузионная терапия больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010. - № 12. - С.82-87.

6. Яковлев А. Ю., Семенов В. Б., Мокров К. В., Захаров А. Г., Акуленко С. В. Инфузионная терапия механической желтухи: что выбрать?// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Пироговский хирургический форум», Санкт-Петербург, 2010. - С. 933.

7. Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Мокров К.В., Фошина С.Б., Парахоняк Н.В. Инфузионная терапия механической желтухи.// Вестник интенсивной терапии. - 2011. - №5. - С.137-140.

8. Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Мокров К.В., Фошнна С.Б., Заречнова Н.В. Инфузионные антигипоксанты в интенсивной терапии больных с механической желтухой - результаты предоперационной подготовки.// Эфферентная терапия. — 2011. — Т. 17, № 3. - С.171-172.

9. Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Овчинников В.А., Мокров К.В., Фошина С.Б. Инфузионная коррекция гомеостаза у больных с механической желтухой.// Материалы Всероссийскаой конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». -Красноярск, 2011. - С.275-277.

Ю.Зайцев P.M., Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Мокров К.В., Парахоняк Н.В. Антигипоксанты в профилактике послеоперационной печеночной недостаточности.// Материалы XIII Вероссийской научно-практической

конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва , 2011. -С.75.

П.Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Зайцев P.M., Мокров К.В., Парахоняк Н.В. Роль антигипоксантов в профилактике послеоперационной печеночной недостаточности.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2011.-№1,Т.ХХ1(приложение№37).- С. 12.

12.Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Емельянов Н.В., Мокров К.В., Акуленко C.B., Заречнова Н.В. Тактика предоперационной инфузионной терапии при механической желтухе. // Клиническая хирургия. - 2011. — № 10. - С.7-15.

13.Яковлев А.Ю., Семенов В.Б., Емельянов Н.В., Мокров К.В., Зубеев П.С., Акуленко C.B., Заречнова Н.В. Инфузиоиная коррекция желчеоттока и эндотоксикоза у больных с механической желтухой.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. - т.170, №6. - С.23-27.

14.Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Зайцев P.M., Смирнова Е.М., Улитин Д.Н., Мокров К.В. Метаболическая коррекция желчеоттока при механической желтухе.// Анестезиология и реаниматология. - 2012.- №2. - С. 58-61.

Список сокращений

АЛАТ - аланинаминотрансфераза АСАТ - аспартатаминотрансфераза

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГТТП - гамма-глутаминтранспептидаза

ДК - диеновые конъюгаты

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛПС - липополисахарид

МДА - малоновый диальдегид

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОПечН — острая печеночная недостаточность

ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЩФ - щелочная фосфатаза