Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация экстренной лечебно-диагностической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой

На правах рукописи

ДЫНЬКОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЧЕ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

05.26.0? - безопасность, защита, спасение и ясизнеобеспечение

населения в чоезвычайных ситуациях 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК-1996

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Медведев доктор медицинских наук, профессор А.Д. Тимошин

Ведущая организация:

Московский НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского

заседании диссертационного Совета Д Uii4.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу 163061, г. Архангельск, Троицкий пр., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии (Троицкий пр., 51).

Автореферат разослан " /5 " Л/Г&УрД \9Э^т.

Ученый секретарь

профессор Э.В. Недашковскнй.

1997 г. в/^ час, на

диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Широкая распространенность желчнокаменной болезни и ее осложнений ставит проблему ее лечения в число одной из первых в современной гастроэнтерологии (В.М Могучев с соавт., 1993; A.A. Шалимов с соавт., 1993; A.M. Мовчун, А.Д. Тимошин., 1992; Н.М. Кузин с соавт. 1995, B.C. Савельев с соавт. 1995; Armstrong, 1984; Den Kesten, 193b)

До настоящего времени остаются дискутабельными многие вопросы хирургической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой (МЖ), в частности, предоперапионной подготовки, показании и характере эндобилиарных вмешательств, и методах дстоксикацип, itx месте в комплексном лечении МЖ (Н.И. Ботвинков с соавт. 1993; A.A. Шалимов с соавт. 1993; Ю.М. Панцырев, 1994; A.M. Шулутко, 1994; Addison, 1988; 4 Berci, 1994).

Успешное лечение больных данной категории во многом предопределяется разработкой четкого алгоритма диагностических и лечебных мероприятий с учетом уровня и характера блокады желчных путей, а также тяжести исходного состояния больного (В.Н. Егнев с соавт. 1993; К.В. Лапкин с соавт. 1993; 1995; A.A. .Шалимов с соавт 1993; A.M. Шулутко. 1993; Drouard, 1995, Hoftinann, 1993). Наибольшие трудности ожидают врача в условиях ургентной хирургической пемонш, коша при дефиците времени, минимуме клинических и лабораторных данных необходимо ааекватио оценить состояние больного и определить рациональную хирурпгческую тактику. Многие авторы считают, что в подобных ситуациях руководством к действию должны быть доктрины, позволяющие упростить вопросы организации хирургической помощи и оптимизировать оказание лечебно-диагностического процесса этой категории больных (М.Е. Шор-Чудновский, 1988; A.M. Артемьева с соавт, 1989; A.B. Малогптан, 1989; Г И. Гиреев, 1993, Ю.А. Нсстеренко, 1985),

Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросам диагностики и лечения больных холедохолитиазом, в литературе нет четких рекомендаций общепринятых алгоритмов их лечения, которые учитывают индивидуальные особенности каждого случая болезни, степень тяжести механической желтухи и наличие сопутствующей патологии. Во многих работах (Б.М.Борисенко,1987; А.Л. Арбёр, 1988; А.Е. Борисов, 1995; В.М. Могучев с соавт., 1995; Beller et al., 1995; Mendez, 1995) авторы раскрывают частные вопросы данной проблемы характеристикой того или иного метода лечения или диагностики, связанные с позиций их преимущества по сравнению с другими. В практической хирургии зачастую врач склонен использо-

вать те методы, которые достаточно хорошо зарекомендовали себя за определенный период работы или которые ограничены состоянием оснащения в данном лечебном учреждении.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - разработать диагностический и лечебный алгоритм комплексного лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, приемлемый в условиях экстренной хирургии и улучшить результаты лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить комплекс параметров (показателей) состояния больного, которые позволяют достаточно полно и объективно оценить тяжесть механической желтухи.

2. Разработать классификацию механической желтухи по степени тяжести, приемлемую для практического применения в условиях экстренной хирургии.

3. На основе собственного клинического материала провести анализ структуры и причин летальности больных с механической желтухой на почве желчнокаменной болезни.

4. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, дать сравнительную оценку результатов лечения больных в зависимости от предпринятой лечебно-диагностической тактики.

5. Определить показания и оценить значение малоинвазивной предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы и интра- экстракорпоральной детоксикации организма в комплексном лечении механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом.

6. Дать оценку эффективности детоксикации с помощью метода непрямого электрохимического окисления внутривенным введением 0,С-:-/о раствора гинохлорита натрия в комплексном лечении больных холедохолитиазом, осложненном механической желтухой.

Решение поставленных задач осуществлялось в клинике факультетской хирургии Архангельской государственной медицинской академии (зав. каф. доц. В.П. Рехачев) на базе городской клинической больницы № 1 (главный врач, Народный врач РФ Е.Е. Волосевич).

Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы „Здоровье населения Европейского севера" и имеет № государст-' пенной регистрации 01960005160.

Научная новизна:

1. Определены параметры комплексной клиннко-лабораторной оценки состояния больного с механической желтухой, на основе которых разработана классификация механической желтухи но сгепспя тяжести, приемлемая для практического применения в условиях ургаггнсй хирургии.

2. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с учетом степени т.яжесж механической желтухи и характера патологических изменений в желчевыводящей системе.

3. Подтверждено положение, что эффективность детоксиканионных мероприятий у больных с механической желтухой существенно возрастает на фоне налаженной декомпрессии желчевыводяшей системы.

4. Определено значение и место метода непрямого электрохимического окисления в комплексном лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой.

I Зрякчичсскпа ачимасгь:

1, Разработана классификация механической желтухи но степени гя-:кссти, приемлемая для ираюгкческс! о применения в \ словияч ургентной хирургии. Предложен дифференцированный лечеоно-лкапюс птческии подход к больным с холедохолнтпазом, нл основе классификации механической желтухи по степени тяжести.

2. Определен порядок и значение различных методов лабораторного ¡1 инструментального обследования, предоперационной подготовки и оперативного лечения в зависимос ти от степени тяжести механической желтухи.

•1. Определены мокзшшя для гогшпаплз.-шни в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с механической желтухой и проведения де-зинтоксикационной терапии, в том числе с помощью электрохимического окисления.

Предложен оригинальный тактический подход в хирургии холедохолитиаза при нерасширенном гепатчкохоледохе.

5. Подготовлены к изданию методические рекомендации МЗМГГРФ для врачей-хирургов "Рациональный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой".

Положения выносимые на защиту:

1. Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой, представляет собой острую хирургическую патология, требующую срочного проведения диагностических и лечебных мероприятий, что позволяет предотвратить тяжелые осложнения и снизить летальность.

2. Лечебно-диагностическая тактика при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, должна строиться с учетом тяжести желтухи и характера патологических изменений в желчевыводящей системе.

3. При механической желтухе средней и тяжелой степени с целью подготовки к радикальной операции рационально проведение ранней, предпочтительно внутренней, декомпрессии желчевыводящей системы с последующей детоксикационной терапией.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА (1992, 1994 гг.), конференции молодых ученых АГМА (1994 г.), на Всероссийской конференции хирургов г. Ессентуки (1994 г.), на межкафедральной конференции хирургов АГМА и врачей ГКБ № 1 г. Архангельска ( октябрь 1996 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Получено свидетельство о рацпредложении.

Объем и структура работы.

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений по внедрению в практику. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 22 таблицами, 6 рисунками, 6 диаграммами и 1 графиком. Указатель использованной литературы включает 199 отечественных и 77 иностранных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ историй болезни и обследованы больные, получавшие лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы (ГКБ) № 1 г. Архангельска с 1988 по 1994 гг. В качестве объекта исследования избирались больные, с явлениями механической желтухи (МЖ), у которых в процессе диагностики и лечения был установлен холедохолитиаз (ХЛ). Иссле-

дуемуто группу составили лица обоего пола в возрасте от 18 до 91 года в количестве 249 человек, в том числе 52 (21%) мужчин и 197 (79%) женщин. Средний возраст мужчин оказался равен 63,5±1,8 лет, женщин б4,2±1,2 лет. Все больные поступали в клинику по срочным показаниям.

При проведении исследования были использованы традиционные (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) общеклшшче-ские методы оценки общего состояния больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, электрокардиография.

Для решения поставленных задач больным проводилось углубленное комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Методы исследования представлены на рисунке !

Рисунок 1

Ъъ обея»*»«и |

^.Х-ая 'Ат , \ I

чыул* тиуьу"-» пегх ^ |

/ »«Г 3.^71-» \

^гсппл'^олич)

йяийу&га, ^«шгая^&к^йзйшг5

ад *

Определение степени тяжести МЖ проводили на основании комплексной оценки состояния больного, с учетом клинико-диагностических параметров, которые достоверно отражают степень тяжести больного с МЖ, доступны и вполне приемлемы в условиях экстренной хирургии в хирургических стационарах общего профиля. Для этого нами разработана формула,

которая позволяет определить степень тяжести МЖ с помощью математических критериев. Наше предложение зарегистрировано патентным отделом Архангельской государственной медицинской академии, получено удостоверение на рационализаторское предложение "Способ определения тяжести механической желтухи в условиях оказания экстренной хирургической помощи" N 7\94 от 04.10.94.

Сущность нредложепной нами формулы такова:

ТМЖ = Б + (Д*д) + В

ТМЖ - тяжесть МЖ.-& баллах

Б - уровень билирубинемии в мкмоль/ л

Д - длительность желтухи в днях

д - диаметр гепатикохоледоха в мм

В - возраст больного (лет)

Степень тяжести МЖ предлагается оценивать по сумме баллов, которую набирает больной согласно приведенной формуле. В своей практической деятельности мы выделяли три степени тяжести МЖ:

1 - легкая или компенсированная желтуха при сумме баллов менее 250 и отсутствии дополнительных отягощающих факторов.

2 - средняя или субкомпенсированная желтуха при сумме баллов более 250, но без клинико-лабораторных признаков выраженного эндотоксико-за и дисфункции жизненно важных органов и систем.

3 - тяжелая или декомпенсированная желтуха при сумме баллов более 250 и наличии осложнений МЖ в виде явлений гепатоцеребральной (психозы, прекома, кома), гепаторенальной (олигоанурия, азотемия, ацидоз) недостаточности, холангиолитического сепсиса (ознобы, ДВС-синдром).

При выборе лечебной тактики чрезвычайно важным является учет наличия и декомпенсации сопутствующих заболеваний, что требует внести в вышеуказанную классификацию некоторые уточнения. В частности, при наличии у больного сопутствующего заболевания мы предлагаем производить следующую поправку. При параметрах, соответствующих ТМЖ лег-ой г.те пени, в случаях, когда у больного отмечается декомпенсация сопутствующего заболевания, следует перевести его в группу со средней ТМЖ. Если ТМЖ в пределах от 220 до 250 баллов, то больной попадает в так называемую критическую зону. В таких случаях вопрос следует решать, учитывая индивидуальные особенности каждого больного, и при наличии отягощающих факторов (сопутствующая патология, признаки холангита, панкреатита) вести больных как с суб- или декомпенсированной желтухой.

Все обследованные нами больные разделены на 2 клинических группы. Первая группа - основная (132 больных) включает случаи наблюдении, когда лечение проводилось с д.чфференцировагшнч подходом согласно лечебно-диагностическому алгоритму разработанному на кафедре факультетской хирургии Архангельской медицинской академия. По вторую группу -контрольную были включены 117 больных, лечение которых проводилось без чет кой индивидуальной лечебно-диапюсгическоя программы, из основе так называемого ушшере.иьного подхода. Внутри каждой клинической группы больные были разделены на 3 подгруппы с >,члч>" степени тяжести МЖ.

При сравнительном яналнзе резуяь.агсз печения в разных клинических группах и подгруппах учитывали следлепте »¿uuzzc ср<жи лормапи-зации клинических и лабораторных показателей, длительность стацнсл^рно-го лечения, частоту осложнений и послеоперационной летальности.

Результаты проведенных исследований обработаны статистически с использованием метода Стьюдента и сведены в таблицы. Математические расчеты произведены на компьютере IBM 486 по программам статистической обработки. Результаты исследований считали достоверными при 1М),05.

ПОЛУЧЕННЫЕ ГЕЗУ.'И»ТА1 Ы »/ИХ ОКСУ/КДЕНИЕ

В соязи с активным внедрением н чирург»чесху<о практик} методов эндоскопической хирургии в последнее врздм изменяются ноказатм к нроведенню традиинешгых хирургических операций, все более широко, в комплексном лечении используются метод« детокеакации оршни.ша (Ю.Н. Галлингер, А.Д. Тимошин, 1992; A.M. Лияченко, с сслвт. ¡993; К.Я Гуревач, А.Л. Костюченко, 1994; А.В. Вахидов с соавт., 1995, Ю.С. Гольд-фарб, 1995, Kaku et al. 19Я5; Salm cf al, 1994, Schmiederer et al., 1995).

Клиника факультетской хирургии АГМА располагает значительным клиническим материалом и опытом оказания помощи больным с ЖКБ. осложненной МЖ п условиях ургентной хирургии. В 1992 г. нами был предложен способ определения тяжести состояния больного с МЖ, на основании математической формулы, которая легла в основ)1 выработки лечебно-диагностической тактики у этой категории больных. Суть ее состоит в том. что лечение больных формируется на основе дифференцированного подхода с учетом тяжести МЖ. В предшествующие годы лечение больных с МЖ проводилось с позиций так называемого универсального подхода, без строгого учета особенностей состояния больного и патологических изменений в ЖВС.

По характеру оперативного лечения всех больных мы распределили на 4 группы (диаграмма 1):

1 группа - 159 больных, которым проведено оперативное лечение только хирургическим путем (открытые вмешательства)

2 группа - 50 больных, получившие только эндоскопическое оперативное лечение

3 группа - 27 больных, в лечении которых была использована комбинация хирургических, эндоскопических операций и рентгенэндобилиарных вмешательств, причем эндоскопические и эндобилиарные вмешательства предшествовали лапаротомиии

4 группа - 13 больных, у которых при комбинированном' лечении эндоскопические вмешательства производились после открытой хирургической операции.

Диаграмма 1

Распределение больных по методам хирургического лечения в клинических группах

100-,

групп*

контрольная

группа

ХО - хирургическая операция

ЭО - эндоскопическая операция

ЭО + ХО - комбинированное лечение, эндоскопическая операция

предшествует хирургической ХО + ЭО - комбинированное лечение, эндоскопическая операция дополняет хирургическую

По способу хирургической коррекции патологии желчных протоков больные подразделены на 2 подгруппы:

1. йнтраоперационная холедохотомия применена у 175 (70,3%) больных, в том числе в первой клинической группе у 64 (48,5%), зо второй - у 11 ] (94,9%).

Вопрос о способе завершения холедохотомии решали в зависимости от характера обнаруженных во время операции патологических изменений:

- при единичных камнях (1-2) производили дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду - Пиковскому. Этот вариант применен у 96 больных, что составило (54,9%) всех случаев холедохотомии, в том числе в первой группе у 37 (28,0%) больных, во второй группе у 59 (50,4%) больных.

- при множественных камнях, если ранее не выполнялась ЭПСТ, а также при наличии замазки в протоках и выраженной дилатации холедоха (до 20 мм), завершали операцию созданием ХДА. Предпочтение отдавали способу Юраша - Виноградова. Холедоходуоденоанастомоз как способ завершения холедохолитотомии применялся в первой группе в 27 (20,4%) случаях. во второй группе в 52 (44,5%).

- патология протоков устранена с помощью ЭПСТ у 78 (31,3%) пациентов, в том числе в первой группе у 68 (51,5%) и во второй у 10 (S,5%). Как единственный способ хирургической коррекции патологии протоков ЭПСТ использована в первой группе у 39 (29,5%), во второй группе у 6 (5,1%) больных.

Двойное дренирование в различных сочетаниях использовано в первой группе в 10 случаях, преимущественно в виде сочетания ЭПСТ и наружного дренирования. Во второй группе у 15 больных, из них в 11 случаях ХДА дополняли наружным дренажом холедоха, в 4 случаях после наружного дренирования производилась ЭПСТ.

- в случаях холангита для лучшей декомпрессии зоны анастомоза и санации протоков проводили дополнительно наружное дренирование по Холстеду у девяти и по Керте у двух больных. Следует отметить, что широкое внедрение ЭПСТ привело к уменьшению количества ХДА с 44,5% во второй группе до 20,4% в первой.

Оригинальную тактику применяли в случаях, когда интраоперацион-но при холедохолитиазе был обнаружен нерасширенный холедох. Таких случаев отмечено 7 (2,8%) от общего числа больных. Мы отказывались от холедохотомии, производили дренирование холедоха по Abbe, в послеоперационном периоде производили ЭПСТ, осложнений при такой тактике не отмечалось.

Полученные нами данные показали, что ХЛ с явлениями МЖ встречается в 11,6% всех случаев ЖКБ. По возрастному составу больные с МЖ

преимущественно (66,3%) относятся к пожилому и старческому возрасту (старше 60 лет), большинство из них страдает различной, в том числе множественной сопутствующей патологией (Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, 1990; Н.И. Ботвинков с соавт., 1993; Н.М. Кузин, Н.А. Кузнецов, 1995; Kozloff, Joseph, 1973; Sugiyama et al., 1993).

Возвращаясь к тезису индивидуальных особенностей течения заболевания, можно проиллюстрировать его следующими сведениями. Наиболее часто (63,5%) ХЛ, осложненный МЖ, сочетался с хроническим холециститом, у 18,9% больных был диагностирован резидуальный ХЛ, в 17,7% случаев ХЛ осложнился острым деструктивным холециститом. Углубленное исследование наших больных показало, что в 5,6% случаев ХЛ сопровождается гнойным холангитом, а в сочетании с острым холециститом холянгит обнаружен у 28,6% больных. В 17,3% случаев при ХЛ отмечено сопутствующее поражение поджелудочной железы. Столь выраженная вариабельность патологических изменений в ЖВС и поджелудочной железе, различная степень выраженности МЖ и тяжести исходного состояния больного требуют неоднозначного подхода в лечении этой сложной категории больных.

Оценка клинических данных и лабораторных показателей в обследуемых группах больных показала, что исходы лечения и сроки нормализации показателей гомеостаза и состояния больных имели достоверную взаимосвязь с тяжестью исходного состояния больного. Главными отягощающими факторами являлись МЖ, наличие сопутствующей патологии, особенно при явлениях ее декомпенсации, и возрастом больных. Эти данные подтверждают мнение многих авторов (П.С. Ветшев, 1982; Б.П. Бородулин, 1983; Э.И. Гальперин с соавт., 1993; Д.В. Садчиков с соавт., 1993; Flutue et al., 1985) о наличии прямой зависимости тяжести состояния больного с выраженностью патологических изменений в ЖВС, нарушений гомеостаза с длительностью МЖ, уровня холемии и декомпенсации сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем.

В программе лабораторного контроля мы определяли показатели, характеризующие степень тяжести эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ, уровень АЛТ, мочевины и амилазы в крови, лейкоцитоз). На момент поступления уровень билирубинемии был повышен до 100 мкмоль/л у 57% больных, от 100 до 200 •«• 32,5% и более 200 у 10,4% больных. Среди других лабораторных показателей можно отметить, что уровень амилазы был повышен у 28,3% больных, уровень мочевины у 15,7%, АЛТ у 82,6%, ЛИИ у 94,6 %, МСМ у 92,5% больных.

Математико-статистический анализ клинического материала с помощью предложенной нами формулы ТМЖ показал, что 66,3% больных с ХЛ поступает в стационар с легкой степенью МЖ, 31,3% со средней и 2,4% с тяжелой МЖ.

Сравнение средних уровней основных лабораторных данных в различных группах больных показал, что при использование разработанного нами способа опенки тяжести МЖ позволяет выявить статистически достоверные изменения лабораторных показателей в сторону более выраженных нарушений в группах средней и тяжелой МЖ по сравнению с легкой. Такие данные пол>чены при сравнительном исследовании среднего уровня билир>бипа, мочевины, АЛТ, ЛИИ, МСМ (таблица 1)

Таблица 1

Показатели лабораторных анализов у больных в различных подгруппах по тяжести МЖ при поступлении (М + м)

тяжесть МЖ . легкая средняя тяжелая Р

показатель п* - 165 п-78 п-6

билирубин 68,68±2,54 161,17±7,04 275,00±42,88 1-2

мкмоль/л <0,001

амилаза 162,96-22,58 273,78±73,74 65,17± 7,68 1-2

уел ел. >0,05

мочевина 6,151.0.16 7,70-0,48 8.6? г 1.94 1-2

ммоль/л ~.длт '0,05 1

77,5! .£6,41 ¡151 162,33=21,06 1-2

усл.ед <-0.001

ЛИИ г 3,54*±0,19 6,58±0,41 1 8.65 г0.62 1-2

усл.ед. -'0.001

МСМ 0,30±0,01 0,4 Ы),01 0,48±0,02 1-2 '

усл.ед. <0,001

* п количество больных в подгруппах

В соответствии с разделением исследуемых больных по тяжести МЖ произведен сравнительный анализ достоверности различия в группах по количеств)' баллов, подсчитанным согласно предложенной формуле. При легкой форме МЖ средний показатель составил 147,8-^3.1 баллов, при средней 266,1-^7,3, при тяжелой 438.2±64,2 баллов (р 1-2, 1-3, 2-3 < 0,001) При анализе частоты ослолснений ХЛ, на момент поступления оказалось, что при легкой МЖ они отмечались у 26,7% больных, при средней тяжести у 42,3%, при тяжелой у 50,0%. Анализ результатов лечения показал, что средние сроки нормализации биохимических показателей достоверно короче в группе с легкой МЖ. Частота осложнений в ходе лечения при легкой МЖ составила 12,7±2,69%, при средней 17,9±4,4%, при тяжелой 83,3±15,2%. Летальность

соответственно по группам 1,8±1,04 %, 12,8±3,89% и 16,7±15,2%, Полученные в результате статистического сравнения высоко достоверные результаты позволяют сделать вывод, что предложенный нами способ оценки тяжести МЖ является объективным, прогностически достоверным.

Значительная вариабельность возможных патологических изменений в ЖВС при ХЛ, различная степень тяжести МЖ и исходного состояния больного, а также большое количество предложенных лечебно-диагности-ческих мероприятий для этой категории больных выдвигают задачу систематизировать лечебно-диагностические мероприятия на основе дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. С этой целью был разработан алгоритм ведения больных, поступающих с явлениями МЖ, в соответствии с классификацией МЖ по степени тяжести, основанной на предложенной нами формуле определения тяжести МЖ. Все диагностические и лечебные мероприятия разделены на этапы, каждый из которых имеет свои задачи и способы их достижения.

На первом этапе необходима дифференциальная диагностика характера желтухи. Для этого в 98% случаев достаточным является использование физикального обследования, УЗИ и лабораторных методов. При помощи УЗИ камни в холедохе удалось выявить у 42,5% обследованных больных, признаки желчной гипертензии у 53,5% больных. Вторая задача - определение степени тяжести МЖ, что можно оперативно осуществить с помощью предложенной нами формулы. Дальнейшая тактика строится на основании степени тяжести МЖ и характера патологических изменений в ЖВС. Схема первого этапа приведена в рисунке 2.

Рисунок 2

Цели: 1.Уточнение характера Методы: физикальние оО-чг желтухи УЗИ, лабораторная д-»са

2.0предепёние степени тяжести МЖ формула

легкая

СРЕДНЯЯ

»грургическое отделение отделению рйаниызцда и ИТ

На втором этапе большое значение отводится уточняющей диагностике причины МЖ. Как свидетельствуют данные литературы (Т.Д. Иоселиани с соавт., 1988; В.И. Мамчнн, В.И. Патамарчук,1993; К.В. Лапкин с соавт. 1993; De Martini, 1985, Sauberii, 1994), а также наши исследования высокой информативностью обладает метод ЭРХПГ. При невозможности его выполнения можно предпринять ЧЧХГ, которая обладает высокой информативностью, однако является более инвазивной и несет опасность серьезных осложнений (А Л. Арбер, 1988; B.C. Савельев с соавт., 1988;). Гораздо реже мы прибегали к J1XC. Преимуществом данных методов является возможность трансформировать их из диагностических в лечебные декомпрессив-ные вмешательства, что очень актуально применительно к больным с МЖ средней и тяжелой степени. У этой категории больных важно обеспечить раннюю декомпрессию билиарного русла и развернуть активные дезинток-сикационные мероприятия в условиях ОАРИТ. В комплекс периоперацион-ных дезинтоксикационных мероприятий мы включили непрямое электрохимическое окисление, путем внутривенного введения 0,06% раствора гипо-хлорпта натрия в течении 5-7 суток. Суточная доза вводимого препарата 400-1200 ml. (в среднем 800 ml). После стабилизации состояния больного оперативное лечение производится с меньшей степенью риска. Схема второго этапа приведена в рисунке 3.

Рисунок 3

Хирургическое отделение Реанимационное отделение

Легкая жвптуха

I CpiVliwft степей«

Уто ч ня ющ ая д и а г- кз <з pxri I, ч чхг, п/гту г)

т

Уточняющая диаг-ка Интенсивная (зрхпг.ччгх) терапия

ОПЕЙАЦШГ:

.1.Декрмпрессия желчевыводящей систчмй <зпс"Г,назобипиарный дренаж, ччхп, пхе) " 2.Детоксшсация организма (ПФ, ЭХО)

На третьем этапе осуществляется интраоперационная ревизия внепе-ченочных желчных путей. До настоящего времени с этой целью эффективно используется рештенохолангиография. Хорошей разрешающей способностью обладает фиброхоледохоскопия, однако применение этого метода должно быть очерчено рамками четких показания. Схема третьего этапа приведена в рисунке 3.

Рисунок 4

Третий этап лечебно - диагностических мероприятий при ХЛ, осложненном МЖ

Нами проведено тщательное сравнительное исследование ближайших результатов лечения в двух группах больных, в первой - основной, где лечение проводилось согласно предложенной нами дифференцированной лечебно-диагностической тактике, и во второй - контрольной, где больные пролечены на основе универсального подхода. Анализ показал, что результаты лечения в первой группе были достоверно лучше, чем во второй. При сравнении учитывались динамика изменения показателей гомеостаза, сроки нормализации лабораторных анализов, частота осложнений, летальность, сроки пребывания больного в стационаре. Сравнительная оценка результатов в обеих группах в зависимости от степени тяжести МЖ показала, что в подгруппах с легкой МЖ различия были менее выраженными. Улучшить результаты удалось в первую очередь за счет более успешного лечения больных с МЖ средней и тяжелой степени. По нашему мнению, это обусловлено

более рашгональной тактикой ведения больных исследуемой группы (в таблице 2).

Таблица 2

ОСЛОЖНЕНИЯ II ЛЕТАЛЬНОСТЬ В КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ

ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

осложи. умерло ОБЛОЖИ. умерло

Прогрессировать ОПГГН (о. Язвы ЖКТ с ЖКК , холанг. абсцессы, интоксикация) 2 2 5 2

Декомпенсация сопутствующих заболеваний (ОССН, ОНМК,ОИМ) - - 7 7

Плевропневмония - - 2 -

Раневые (гематома, нагноение, эвентрация) 5 - 3 -

Абдоминальные (гематома, абсцесс несост. ХДА, желче-истеч., кровотеч., осгавл. камень. мезентер. тромбоз) б - 6 2

Эндоскопические (кровотечения из БДС,панкреонекроз) 4 1

ВСЕГО абс. 17 3 23 11

% 12,9 2.3 19,7 9,4

Сравнительная характеристика осложнений и летальности у больных в исследуемой и контрольной группах. Статистическое сравнение сроков нормализации основных показателей эндотоксикоза при МЖ (билирубин, АЛТ, ЛИИ, МСМ) показало достоверную тенденцию уменьшения этих сроков в исследуемой группе. Следовательно, можно предположить заключение, что проведение при МЖ ранней декомпрессии ЖВС и использование для дезинтоксикация .непрямого электрохимического окисления позволяет добиться более быстрой стабилизации состояния больного, что имеет важное значение как в предоперационном периода, так и для благоприятного течения послеоперационного периода.

Сравнение частоты, характера осложнений и причин летальности показало, что рациональная лечебно-диагностическая тактика ведения больных позволила уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 19,7±3,7% во второй группе до 12,98±2,7% в первой. Частота таких осложнений как

ОППН и декомпенсация сопутствующих заболеваний, которые послужили причиной летального исхода в 11 случаях из 14, уменьшились с 10,5±6,9% во второй группе до 1,5±1,5% в первой, соответственно летальность с 9,4±2,7% до 2,3±1,3%, т.е. в 4,1 раза.

Таким образом мы считаем рациональным при выборе лечебно-диагностической тактики учитывать степень тяжести МЖ и выделять три степени тяжести МЖ с обоснованием подхода в лечении каждой группы следующим образом.

1 группа - больные с легкой МЖ, имеет минимальный операционный риск, уровень эндотоксикоза низкий. Принцип лечения - базисная инфузи-онная терапия, спазмолитики, антибиотики, ранняя операция, которая является декомпрессивным вмешательством для ЖВС.

2 группа - больные со средней МЖ, риск операции высокий, выраженные явления эндотоксикоза. Принцип лечения - ранняя малоинвазивная декомпрессия ЖВС, дезинтоксикация. Операция после стабилизации состояния.

3 группа - больные с тяжелой МЖ, риск операции очень высокий, признаки полиорганной недостаточности на фоне выраженного эндотоксикоза. Принцип лечения - реанимационные мероприятия в условиях ОАРИТ, ранняя малоинвазивная декомпрессия и интенсивная детоксикация. При успешном выведении больного из тяжелого состояния возможно оперативное лечение наименее инвазивным путем.

ВЫВОДЫ

1. Холедохолитааз, осложненный механической желтухой, следует считать неотложным состоянием, которое требует срочных диагностических и лечебных мероприятий, что позволяет снизить частоту осложнений и летальность.

2. Оценка степени тяжести механической желтухи в условиях ургент-ной хирургии должна проводиться комплексно с помощью доступных и объективных показателей: уровень билирубинемии, длительность желтухи, диаметр гепатикохоледоха, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и ее декомпенсации. Для определения степени тяжести механической желтухи помощью этих показателей рационально использовать формулу, автором.

3. При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, диагностическая и лечебная тактика должна строиться с учетом степени тяжести механической желтухи. Рационально выделять больных с легкой, средней и тяжелой желтухой.

4. У больных с желтухой средней и тяжелой степени показана предоперационная декомпрессия желчевыводящей системы в первые 24-48 часов, с этой целью наиболее эффективен метод эндоскопической папиллосфинк-теротомии. После декомпрессии больным этой группы показана периопера-ционная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. В комплексе мер интенсивной терапии достаточно эффективным является метод де-гоксикации путем непрямого электрохимического окисления внутривенным введением 0,06% раствора гипохлорита натрия.

5. Лучшие результаты лечения подучены при использовании малоин-вазивных эндоскопических и рентгенэндобилиарных методов хирургических вмешательств. Их использование позволило в 20,1% случаев отказаться от открытого хирургического вмешательства и снизить частоту применения хо-ледоходуоденоанастомоза с 44,5% до 20,4% случаев.

6. Общая летальность при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой составила 5,6%. Причем ее удалось снизить с 9,4% в контрольной до 2,3% в исследуемой группах за счет преимущественно больных с механической желтухой средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебно-диагностической тактики у больных с холедо-холитиазом, осложненным механической желтухой, следует руководствовать ся принципами неотложной хирургии, но при этом нужно учитывать индивидуальные особенности каждого конкретного случая заболевания и тяжести механической желтухи.

2. В лечении больных холедохолитиазом с явлениями механической желтухи целесообразно выделять три степени тяжести МЖ, что в условиях срочной хирургии доступно с помощью формулы разработанной автором

3. Чем выше степень тяжести механической желтухи, тем важнее использовать этапный комплексный подход в лечении больного, что позволяет значительно снижать риск радикальных операций на желчевыводящих путях.

4. Признаки субкомпенсированной и декомпенсированной механической желтухи следует считать показанием для госпитализации больных в отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапии с целью проведения интенсивной терапии, активной детоксикации и ранней декомпресии желчевыводящей системы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Разработан и внедрен "Способ оценки тяжести больного с МЖ". Положительное решение о рацпредложении № 94 от 04.10.94.

2. В клинике факультетской хирургии Архангельской государственной медицинской академии внедрен дифференцированный подход при выборе диагностической и лечебной тактики у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

3. Подготовлены к публикации практические рекомендации для врачей "Выбор рациональной тактики при лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор рациональной тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и холангитом у больных старшей возрастной группы. // Тезисы докладов I Всесоюзной конференции хирургии печени и желчных путей,- Ташкент,- 1991.- С. 141-143.В соавт. с Рехачевым В.П., Недащ-ковским Э.В., Андреевым A.A., Ярыгиным В.А.

2. Актуальные вопросы хирургии желчных путей. // Тезисы докладов юбилейной научной сессии Архангельского государственного медицинского института. - Архангельск,- 1992,- С. 57-59.В соавт. с Рехачевым В.П., Ярыгиным В.А., Андреевым A.A.

3. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при механической желтухе. // Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов. Механическая желтуха. - Москва.- 1993.-С. 27-28. В соавт. с Варвинским A.M., Рехачевым В.П., Ярыгиным В.А.

4. Применение гипохлорита натрия в предоперационном периоде у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии.// Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов. Механическая желтуха.- Москва,- 1993,- С. 60-61. В соавт. с Недашковским Э.В., Варвинским A.M., Сергиенко В.И.

5. Алгоритм действий хирурга при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. - Ессентуки.-1994.-С. 110-112. В соавт. Рехачевым В.П., Ярыгиным В.А., Варвинским A.M., Андреевым A.A.

6. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи. // Тезисы докладов конференции хирургов гепатологов. Новые технологии в хирургической гепатологии,- Санкт-Петербург,- 1995. - С. 271 -272. В соавт. с Рехачевым В.П., Насоновым Я.А., Совершаевым А.П., Тод-риком А.Г.

7. Механическая желтуха - проблема экстренной хирургии // Тезисы докладов. Пленум Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи. - Челябинск,- 1995,- С. 66-69. В соавт. с Рехачевым В.П., Варвинским A.M., Насоновым Я.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АША - Архангельская государственная медицинская академия

БДС - большой дуоденальный сосочек

БЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ВЭБ . - водно-электролитный баланс

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГЛП - грудной лимфатический проток

ГС - гемосорбция

ПСБ - городская клиническая больница

ГХН - гипохлорит натрия

ЖВС - желчевыводящая система

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчные протоки

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

лхг - лапароскопическая холецистохолангиография

лхс . - лапароскопическая холецистостомия

мж - механическая желтуха

МКБ - мочекаменная болезнь

НК - недостаточность кровообращения

НЭО - непрямое электрохимическое окисление

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

опн - острая печеночная недостаточность

оппн - острая печеночно-почечная недостаточность

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

оцк - объем циркулирующей крови

ПФ - плазмаферез

ПХЭС - постхолецистактомический синдром

РУФОСК - реинфузия ультрофиолетовооблученной собственной крови больного

РХЛ - резидуальный холедохолитиаз

сд - сахарный диабет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФПФ - фракционный плазмаферез

хг - холангиография

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

хл - холедохолитиаз

хлт - холедохолитотомия

хт - холедохотомия

ччхг - чрескожная чреспеченочная холангиография

ччхс - чрескожная чреспеченочная холанпюстомия

ЭКГ - электрокардиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

эпст - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

эхо - электрохимическое окисление