Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ
Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью - тема автореферата по медицине
Овезов, Алексей Мурадович Москва 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.37
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью

На правах рукописи

Овезов Алексей Мурадович

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ II ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТЛЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН й Центральном клиническом госпитале г. Ашгабата.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Буров Н.Е.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Семенов В.Н

Стажадзе JI.J

Ведущее учреждение: л\

' И j

ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

Защита состоится «13» июня 2002 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.019.01 при Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по адресу: г. Москва, Большая Серпуховская, 21

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии m A.B. Вишневского РАМН по адресу: г. Москва, Большая Серпуховская, 21

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Шульгина Н.1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДср- артериальное давление среднее. ПАПР-

ВО - венозный отток.

ВПР - вегетативный показатель ритма. П02 —

ДИ - дикротический индекс.

ДСИ - диастоло-систолический индекс. РГГ -

ЖКБ - желчнокаменная болезнь. РСИ -

ИВР - индекс вегетативного равновесия.

ИК - индекс Кердо. РК -

ИН - индекс напряжения. РЭ -

ИМР - индекс минутной работы левого желудочка.

ИУРЛЖ - индекс удельной работы левого же- РЭГ -

лудочка. ССС -

МАРС - математический анализ ритма сердца. СИ -

МЖ - механическая желтуха. УМ -

МПК - минутный полушарный кровоток. УПСС -

НЛА - нейролептанальгезия.

НТГ - нитроглицерин. ХКХ -ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов. ЦГ -ОСВ - объемная скорость выброса. ЧСС -

показатель адекватности процессов регуляции.

относительная потребность миокарда в кислороде, рсогепатограмма (графия). реографический систолический индекс.

реографический коэффициент, расход энергии левым желудочком на 1 литр минутного объема кровообращения.

реоэнцсфапограмма (графия). сердечно-сосудистая система, сердечный индекс, ударный индекс.

удельное периферическое сопротивление сосудов, хронический калькулезиый холецистит.

центральная гемодинамика, частота сердечных сокращений.

Актуальность проблемы. Лечение желчнокаменной болезни традиционно занимает одно из центральных мест в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день в структуре больных с патологией желчевыводящей системы удельный вес гериатрического контингента составляет от 20% до 78% (Мусин Т.В., 2000; Roos L.L. et al., 1997; Rosenthal R.J., 1998). До 65,4% из них подлежат оперативному лечению (Евсеев М.А., 2000; Arvieux-Barthelemy С., 1999), при котором у 10-31% пациентов могут развиться интра- и послеоперационные осложнения с летальностью от 1,9% до 16,8% (Брискин Б.С., 1998; Костюченко А.Л., 2000; Glenn F., 1997; Backlund M., 1999). Причем, нарушения гемодинамики составляют около 50% осложнений у пожилых больных, что связано как с инволюционными процессами в организме, так и с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (Долина O.A. и др., 1993; Федоров C.B., 2001; Priebe H.J., 2000).

Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает чаете ту осложнений в этой возрастной группе в 1,3 - 2,5 раза, а летальность с острой почечно-печеночной недостаточности и выраженной гепатс церебральной недостаточности - до 27,8% и 79% соответственно (Минш: К.З., 1989; Тарасов О.Н., 1999; Deitch Е.А., 1992; Rahman Т. М.,1999).

Очевидно, что снижение адаптационных резервов, полиморбидны фон и сопутствующая патология ССС могут иметь определенное значение клинической манифестации эндотоксикоза у пожилых пациентов и сущес венно ухудшать прогноз. В то же время, мы не обнаружили комплексно оценки изменений и взаимовлияний центральной, мозговой и печеночной г модинамики, а также вегетативного гомеостаза в развитии до-, интра- и п< слеоперационных осложнений у данного контингента больных, что опред ляет актуальность проведения подобного исследования.

Для улучшения результатов лечения в современной анестезиологии » пользуются различные варианты снижения степени гомеостатических сдв] гов с позиций терапии волемических расстройств, повышения антинощ цептивной защиты пациентов, использования органопротекторов, экстра-интракорпоральных методов детоксикации (Лихванцев В.В., 1998; Бурс Н.Е., 2000; Muravchik S., 1998; Sielenkamper A.W., 2001). Особого внимаш заслуживает коррекция нарушений гемодинамики включением в схему ан стезиологического пособия и интенсивной терапии периферических вазод лататоров, бета-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов и друп препаратов (Ван-Бесоу Д.П., 1999; Matot I., 2000; Makris R., 2001). Однак мы не встретили исследований, посвященных периоперационному использ ванию нитроглицерина у пожилых пациентов с желчнокаменной болезны что определило направление данной работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения желчнокаменнс болезни у пациентов пожилого и старческого возраста путем фармакологич ской коррекции расстройств центральной, мозговой, печеночной гемодин

мики и вегетативного гомеостаза в до-, иитра-, и послеоперационном периоде.

Для достижения этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики, кровоснабжения печени и мозга, вегетативного и общего гомеостаза в дооперационном периоде при различном течении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние операции и ансстсзиологичсского пособия на гемодинамику и вегетативный гомеостаз пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить влияние механической желтухи калькулезного генеза на интра- и послеоперационные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможность своевременной фармакологической коррекции нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза на различных этапах лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизиа.

Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование пери-операционного состояния и взаимовлияний центральной, мозговой, печеночной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Впервые изучено влияние механической желтухи калькулезного генеза на интраоперационные изменения центральной гемодинамики, кровоснабжения мозга и вегетативного гомеостаза у больных старше 60 лет.

Новым является изученное влияние премедикацни клофелином на вегетативный гомеостаз, системный и мозговой кровоток у пожилых больных с механической желтухой.

Доказана целесообразность применения периферических вазодилатато-

ров для коррекции периоперационных нарушений центральной и органно гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с желчнокамен ной болезнью.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику доступный способ фармакологиче ской коррекции интра- и послеоперационных гемодинамических расстройст у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Определены критерии включения в схему анестезиологического посс бия и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов пожилого старческого возраста с желчнокаменной болезнью клофелина, нитроглицер* на, антагонистов кальция и кардиотонических средств.

Улучшены результаты лечения пациентов пожилого и старческого во: раста с желчнокаменной болезнью и снижено количество осложнений со стс роны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в дооперациог ном периоде отмечается недостаточность кровоснабжения печени и головне го мозга с повышением производительности миокарда и симпатикотоние компенсаторного характера.

2. Инграоперационпые изменения ЦТ при общей анестезии НЛА, з: кисно-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пожилых бол] пых с ЖКБ гипокинезией миокарда с централизацией кровообращения и н; пряжением компенсаторных механизмов, причем, при механической желту> признаки сердечной недостаточности проявляются раньше и более выраж« ны.

3. Интраоперационное применение нитроглицерина у данного конгш гента больных позволяет улучшать функциональное состояние миокарда его метаболизм, предотвращать депрессию ЦГ и централизацию кровообр;

щения с угнетением мозгового кровотока, повышать адекватность вегетативных реакций.

4. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение комбинации вазодилата-торов и кардиотонических средств на основании индивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отдела анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: научно-праюгических конференциях профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института (Ашгабат, 1993, 1994, 1995, 1996 гг.); II съезде хирургов Туркменистана (Мары, 1994 г.); заседании проблемной комиссии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по анестезиологии и реаниматологии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе Патент Туркменистана №052, А 61 В 17/00.

Объем и струюура диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 26 таблицами и 21 ри-

1

сунком. Список литературы содержит 115 источников отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных. Всего обследовано 80 пациентов < желчнокаменной болезнью (87,5% - женщины, 12,5%-мужчины) в возрасте от 60 до 82 лет (66,61 ± 0,65 года), оперированных в I и II хирургических отделениях Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и в Отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Физический статус пациентов соответствовал II классу по ASA в 16,25% случа ев, III классу по ASA — в 77,5% и IV классу по ASA - у 6,25%. Тяжесть тече иия основного заболевания (см. таблицу 1) усугублялась полиморбидны\ фоном, причем, доминирующее положение в структуре сопутствующей па тологии занимали болезни ССС, встретившиеся у всех пациентов (см. рисунок 1).

□ Заболевания сердечно-сосудистой системы Ш Заболевания желудочно-кишечного тракта. ■ Заболевания органов дыхания.

□ Неврологические заболевания. ■Болезни почек.

Ш Эндокринная патология. □Другие.

Рисунок 1. Структура сопутствующей патологии.

В 97,5% случаев обеспечивали анестезиологическое пособие при холе цистэктомии, причем в 30,8% (у 24 больных) был дренирован холедох гк Пиковскому-Холстеду, холецистодуоденоанастомоз был наложен у 17 паци ентов (21,25%), у одного больного - холецистоеюноанастомоз (1,25%); у и пациентов (17,5%) выполнялась холедохолитотомия, в 1 случае (1,25%) -дуоденотомия.

В дооперационном периоде все пациенты были разделены на две труп пы: группу А составили 52 больных без механической желтухи; группу Б - 28 пациентов с механической желтухой.

Группа А (без механической желтухи) (п = 52)

I группа

(п=27) Общепринятые методы

III Группа

(П — 28)

Коррекция нарушении

II группа

(п = 16) Общепринятые методы

IV группа

(п = 12) Коррекций нарушений

Рисунок 2. Распределение больных по группам.

Структура основной патологии.

Таблица I.

Диагноз

Желчекаменная болезнь (ЖКБ).Хронический калькулезный холецистит (ХКХ).

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Эмпиема желчного пузыря

ЖКБ. ХКХ. Отключенный желчный пузырь.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Отключенный желчный пузырь

ЖКБ. ХКХ. Отключенный желчный пузырь. Эмпиема желчного пузыря. Рубцо-вая стриктура фатерова соска.

ЖКБ. ХКХ. Эмпиема желчного пузыря.

ЖКБ. ХКХ. Паравезикулярный абсцесс.

ЖКБ. ХКХ. Водянка желчного пузыря

ЖКБ. Флегмонозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ.Флегмонозный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря.

ЖКБ. Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз.

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Желчный перитонит. Парапу-зырный абсцесс._

ИТОГО

Для изучения интра- и послеоперационного периода группы А и Б 6i ли подразделены на группы сравнения (I и II) и группы коррекции (III и IV) зависимости от методов премедикации, анестезиологического пособия и и тенсивной терапии (см. рисунок 2)

Общая характеристика методов клшшческих исследований. Помимо общеклинического лабораторно-инструментального обслед вания, всем пациентам проводили стандартный инграоперационный монит ринг, включавший в себя контроль ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрию, неинвази ное измерение АД, контроль КОС и газового состава крови, содержания г моглобина, калия и натрия плазмы. Использовали: элсктрокардиоскоп ЭЮ 2-02 (Россия), чрескожный пульсоксиметр Radiometer (Дания), полифун циональный монитор Cardiocap II (Datex-Ohmeda, Финляндия).

Состояние вегетативного гомеостаза, центральной гемодинамики, г ченочного и церебрального кровотока изучали методами:

1. Математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (198 с рассчетом общепринятых характеристик: М (медиана), Мо (мода), А1\ (амплитуда моды), о (среднеквадратичное отклонение), Ах (вариационнь размах), ИН, ИВР, ВПР, ПАПР и индекса Кердо.

2. Интегральной тетраполярной реографии тела по М.И. Тшценко в модиф кации (Туркин В.Ф., 1988). Рассчитывали: УИ, СИ, ОПСС, УПСС, ОС ИУРЛЖ, ИМР, РЭ, П02 («тройное произведение») и сократительн} мощность левого желудочка (W) по общепринятым формулам.

3. Тетраполярной реогепатографии (Акулова Ф.Д., 1986) с расшифровю полученных реограмм по первой производной. Рассчитывали: РСИ и РД величину артериальной и венозной компоненты (А и В), показатель сос дистого сопротивления (В/А), максимальную скорость быстрого кровен полнения (Vmax) и среднюю скорость медленного наполнения сосуд (Vmed), РК, ДИ, ДСИ, ВО и коэффициент интенсивности кровенаполп ния (К).

4. Тетраполярной реоэнцефалографии (Яруллин Х.Х., 1983) с расшифровкой полученных реограмм по первой производной. Рассчитывали: РСИ, РДИ, А, В, В/А, РК, ДИ, ДСИ, Vmax, Vmed, ВО, К и минутный полушарный кровоток (МПК) по известным формулам.

Использовали серийно выпускаемую отечественную аппаратуру: многоканальный реограф с фиксирующей частотой зондирующего тока Р4-02, регистраторы ЭКТ 4-02 и ЭКТ 6-02. Трактовку результатов проводили в соответствии с рекомендациями авторов методов.

Для математической обработки полученных данных применяли методы описательной, вариационной и непараметрической статистики, корелляцион-ный анализ.

Исследования выполняли на десяти этапах:

I этап - за сутки до операции;

II этап - при поступлении пациента в операционную;

III этап - после вводного наркоза;

IV этап - через 8-10 минут от начала ИВ Л;

V этап - после разреза кожи;

VI этап - во время максимальной хирургической травмы;

VII этап - по окончании операции;

VIII этап - через 24 часа после операции (1-е сутки);

IX этап - к исходу третьих суток послеоперационного периода;

X этап - на пятые сутки после операции.

На всех этапах изучали состояние вегетативного гомеостаза, центральной гемодинамики и кровоснабжения мозга. Печеночный кровоток определя-пи на I, VIII, IX и X этапах (до и после операции).

Общая характеристика методов премедикации, анестезиологического пособия и послеоперационной терапии.

Для подготовки к плановому оперативному вмешательству и в раннем тослеоперационном периоде всем больным проводилась традиционная те-

рапня по общепринятым принципам, индивидуально в каждом случае.

В контрольных группах (1-ая и II-ая): применяли многокомпонент ную премедикацию: дроперидол (0,075 мг/кг) и реланиум (0,15 мг/кг) - внут римышечно, в 22.00 ч. и 7.00 ч.; атропина сульфат (0,008 мг/кг), димедрол (И мг) и промедол (20 мг) - внутримышечно, за 40 минут до подачи больных i операционную.

Индукцию в наркоз осуществляли внутривенным введением 0,00' мг/кг фенганила, 0,1 мг/кг дроперидола и 2,5-4,0 мг/кг гексенала (тиопентала натрия). Тотальной миоплегии достигали с помощью листенона (дитилина) : мг/кг на фоне прекураризации ардуаном (1 мг) или тракриумом (10 мг), с по мощью которых поддерживали миорелаксацию (0,028 - 0,030 мг/кг/ч и 0,i мг/кг/ч соответственно) во время основного наркоза, проводимого введение! фентанила (0,005 мг/кг/ч) с дроперидолом (0,1 мг/кг/ч), ингаляцией закис! азота с кислородом (2:1) и.фторотана (0,4-0,6 об.%).

В группах коррекции (Ш-я и IV-an): в премедикацию был дополни тельно введен клофелин (в 22.00 ч. - 1 мкг/кг, за 1 час до операции - : мкг/кг) и исключен дроперидол при гипокинетическом типе ЦТ.

Индукцию проводили сочетанием калипсола (1,5-2,0 мг/кг) и атаралге зии (фентанил 0,003 мг/кг, реланиум 0,2-0,3 мг/кг - в зависимости от исход ного типа ЦГ). Прекуризация и поддержание тотальной миоплегии были т же, что в контрольных группах. Для поддержания анестезии использовал] атаралгезию на основе фенганила 0,005 мг/кг/ч и реланиума 0,1-0,15 мг/кг/ на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси (2:1). На 5-7-ой минуте ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ) начинали внутривенное введени 0,001% раствора НТГ. Темп введения определяли по уровню снижения АДс; - не более 10-15% от предыдущего значения. В среднем он находился в пре делах 0,25-1,5 мкг/кг/мин в зависимости от исходного типа ЦГ.

После операции больным III и IV групп, помимо традиционной тера пии проводилась направленная фармакологическая коррекция гемодинами

ческих нарушений, для чего применяли внутривенно:

а) при гипокинетическом типе ЦГ - СИ менее 2,7 л/м2: сердечные гли-козиды (0,5 - 1 мг/сутки), допамин (1,0-1,5 мг/кг/сутки); нитроглицерин (0,250,5 мг/кг/сутки);

б) при эукинетическом типе ЦГ - СИ от 2,7 до 3,7 л/м2: сердечные гли-козиды (0,5 мг/сутки) и нитроглицерин (0,5-0,75 мг/кг/сутки);

в) при гиперкинетическом типе ЦГ - СИ выше 3,7 л/м2: нитроглицерин (0,75 -1,0 мг/кг/сутки) и финоптин (изоптин) 0,1-0,15 мг/кг/сутки.

При переходе на пероральное введение жидкостей, сердечные гликози-ды, нитраты и антагонисты кальция назначали в таблетированных формах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Псриопсрацнонные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Дооперационный период. За сутки до операции у больных группы А наблюдали изменения внутрипеченочной гемодинамики в виде снижения интенсивности кровенаполнения до 32% от нормы (р<0,001), артериального притока (до 37,76%; р<0,001) и портального кровотока (до 36,19%; р<0,05), затруднения венозного оттока (в 3,76 раза; р<0,001), достоверного повышения тонуса сосудов среднего калибра, пре- и посткапилляров.

Отмечали признаки исходной цереброваскулярной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, их выраженным спазмом с соответствующим снижением скоростных и амплитудно-объемных характеристик РЭГ в 1,5-2 раза, а МПК - до 70% от нормы. Уменьшение доли печеночного и мозгового кровотока в общем минутном объеме кровообращения, по-видимому, вызывало мобилизацию ком-песаторных механизмов в виде напряжения ССС у больных группы А, что подтверждали результаты МАРС. Повышалась производительность миокарда

(на 19,31%; р<0,02) и увеличивалась его потребность в кислороде (на 14,16°/ р<0,002).

Таким образом, у подготовленных к плановой операции больных груг пы А наблюдали недостаточность кровоснабжения печени и мозга, субко& пенсированную повышением работы миокарда на фоне напряжения вегетг тивных механизмов адаптации.

У пациентов с механической желтухой (группа Б) отмечали более cepi езные нарушения гомеостаза, обусловленные, очевидно, влиянием эндото; сикоза. Высокая активность индикаторов циголитического сшщром (р<0,01), гиперазотемия (р<0,01) и гипопротеинемия (р<0,05) указывали н депрессию функций печени и гибель гепатоцигов, т. е. на наличие печено1 ной недостаточности. Развитию последней в немалой степени способствовг ли выраженный венозный застой, холестатическое нарушение микроцирк} ляции в синусоидах и гипоперфузия тканей органа, подтвержденные резул! татами реогепатографии. Анализ РГТ по первой производной позволил отм( тить ряд патогномоничных реографических признаков желчестаза у пожилы больных: выраженный спазм мелких (р<0,01) и крупных сосудов (р<0,01 меньшая скорость медленного кровенаполнения (р<0,01), сниженная величг наК (р<0,01).

Печеночная недостаточность и эндотоксикоз обуславливали развита генерализованной вазодилатации со снижением постнагрузки на миокар (р<0,02). В совокупности с выраженной дисрегуляцией вегетативного гомес стаза с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, это, очевщ но, способствовало интенсификации кровообращения и повышению СИ (н 32,59%; р<0,001) у больных группы Б. В результате, у пациентов с М) сформировался гиперкинетический тип ЦТ с ростом энергозатрат левого ж< лудочка (на 17,55%; р<0,05) и увеличением ПОг (на 19,25%; р<0,02).

Цереброваскулярная недостаточность была более выражена в группе (р<0,05), что, возможно, связано с влиянием эндотоксикоза, вызывавшего в(

нозный застой с ухудшением кровоснабжения мозга. Значительное снижение параметров РГГ (в 3 раза) и РЭГ (в 2,5 раза), отмеченное у пациентов с МЖ, на наш взгляд, указывало на отсутствие компенсации циркуляторной органной недостаточности при эндотоксикозе, несмотря на гипердинамический тип ЦГ и напряжение адаптационных механизмов.

Интраопсрацнопный период. При поступлении в операционную больных с ЖКБ без МЖ (I группа) отмечали прессорную реакцию ССС с формированием гиперкинетического типа ЦГ в 80% случаев, повышением АДср (р<0,01), ИУРЛЖ (р<0,05), ИМР (р<0,05), РЭ (р<0,01), ПОз (р<0,02) и ухудшением коронарного кровотока у 7,4% обследованных; увеличением интенсивности кровенаполнения мозга и сопротивления церебральных сосудов (см. рисунок 3). Это, в совокупности с результатами МАРС, свидетельствовало о недостаточном адренолитическом эффекте премедикации.

□ 1 групп« БЭ 2 группа ПЗ группа Ш4 группа

Рисунок 3. Влияние премедикации на гемодинамику и вегетативный гомеостаз (здесь и далее - "к- р<0,05) После вводного наркоза наблюдали депрессию контрактилыюй способности миокарда на 12,5% с компенсаторной тахикардией (р<0,05) и стойкой симпатикотонией (р<0,01). Отмечали снижение кровенаполнения мозга до 82,5% (р<0,05) от исходного с соответствующим ухудшением амплитудно-временных характеристик РЭГ (см. рисунок 4).

□ 1 группа

□ 3 группа

2 группа 4 группа

Рисунок 4. Влияние препаратов индукции в наркоз на гемодинамику.

Оценивая дальнейшее течение наркоза в I группе, следует отметит; что, несмотря на достаточно стабильные показатели ЧСС и АДср, в динамш наблюдали снижение УИ (р<0,01), W (р<0,05) и ИУРЛЖ (р<0,05). Уменьиш ние контрактильности миокарда сопровождалось ростом УПСС и сохранеш ем повышенного ПО2. К концу операции параметры ЦТ достоверно ухудш: лись на 18,8 - 27,5% от первоначального уровня, причем характер их измен ний был патогномоничен для сердечной недостаточности с компенсаторнс централизацией кровообращения, что указывало на развитие стресс-реакцн клиническая манифестация которой по результатам МАРС началась на ма симуме ноцицептивной импульсации (VI этап) в виде крайней степени н пряжения симпатического отдела ВНС с централизацией сердечного ритма.

Начиная с периода индукции в наркоз, у больных с ЖКБ без МЖ группа) прогрессивно ухудшалось кровоснабжение мозга со снижение пульсового кровенаполнения (РСИ) и его интенсивности (К) на фоне пов! шешюго сопротивления сосудов (В/А, РК). В результате этого, к VII эта] практически все амплитудно-объемные и скоростные характеристики Р2 достоверно уменьшались в 2 раза по сравнению с исходными данными.

Аналогичные результаты были получены при интраоперационном о

следовании пациентов с МЖ. Однако, при однонаправленности нарушений гемодинамики у больных I и II групп, определялись некоторые особенности поведения ССС в условиях усугубления развившихся изменений эндотокси-козом.

Несмотря на признаки усиления симпатикотонии и сохранявшийся гиперкинетический тип ЦГ, мы не отметили закономерных изменений системного и органного кровотока при поступлении пациентов в операционную. Применение барбитуратов и НЛЛ вызывало при гипсрбилирубинсмии более серьезную депрессию всей ССС (см. рисунок 4). Течение основного наркоза сопровождалось при МЖ угнетением функций и питания миокарда, симпати-котонией и централизацией кровообращения, причем сравнительный анализ результатов исследования ЦГ в I и II группах показал наличие более низких функциональных резервов сердца при эндотоксикозе. Практически на всех этапах операции показатели производительности миокарда достоверно усугублялись гипербилирубинемией. Сердечная недостаточность проявлялась снижением АДср. и повышением ЧСС с ухудшением кровоснабжения миокарда в 12,5% случаев.

Анализ изменений вегетативного гомеостаза показал, что у больных II группы наблюдали признаки развития операционного дистресса, адаптация к которому приводила к истощению компенсаторных механизмов. Однако, степень роста ОПСС у пациентов с МЖ отличалась от таковой в I группе, что, на наш взгляд, было обусловлено сосудорасширяющим действием вазо-активных гуморальных факторов.

Очевидно по той же причине изменения церебрального кровотока при МЖ носили менее выраженный характер, чем у больных I группы. По-видимому, при токсической вазоплегии, известные цереброваскулярные эффекты анестетиков и дроперидола проявлялись даже на фоне централизации кровообращения. Отсутствие серьезных нарушений сосудистого тонуса и депонирование крови за счет венозного застоя (р<0,05), объясняли преоблада-

кие МПК у пациентов с МЖ почти на всех этапах анестезии. Но, несмотря и; это, во Н-й группе также отмечали достоверные РЭГ-признаки депрессии ор гаиного кровотока с максимумом к концу операции. В среднем амплитудньи и скоростные характеристики кровенаполнения мозга снижались при МЖ н; 14 - 35%, причем, в наибольшей степени ухудшался артериальный приток -на 35,3% (р<0,01).

□ 1 группа Ш2 группа ОЗ группа ШЛ группа Рисунок 5. Изменения центральной и органной гемодинамики в первые сутки после операции.

Послеоперационный период. В первые сутки после операции у пацн ентов I группы отмечали гипердинамическую реакцию ССС с увеличение! ИМР (р<0,005) и РЭ (р<0,05), СИ (р<0,01) и ЧСС (р<0,01), ОСВ (р<0,05) : АДср (р<0,05) на фоне снижения постнагрузки (р<0,02). Очевидно, она носи ла компенсаторный характер, направленный на улучшение состояния регис парного кровотока, сниженного по сравнению с дооперационным, т.к. сопрс вождалась перенапряжением механизмов адаптации. Уменьшение резервны возможностей миокарда и вазодилатирующее влияние гипербилирубинемш обуславливали меньшую выраженность изменений ЦТ и МАРС у больных ] группы на этом этапе. Соответственно, в меньшей степени была обеспечен компенсация нарушений мозгового и, особенно, печеночного кровотока

гациентов с МЖ (см. рисунок 5). В частности, при оценке РГГ, при эндоток-шкозе наблюдалось снижение РСИ на 42,9% (р<0,05), несмотря на улучшение ВО (р<0,05).

ЧСС СИ П О 2 РСИ (РЭГ) РСИ (РГГ)

□ 1 группа Н2 группа ПЗ группа Ш4 группа Рисунок 6. Изменения центральной и органной гемодинамики на третьи сутки после операции.

К исходу третьих суток, у всех больных в контрольных группах (I и И) наблюдали признаки достоверного ухудшения состояния системного и органного кровотока: снижение функций и питания миокарда, депрессию мозгового и печеночного кровоснабжения, обусловленные очевидно, истощением резервов ССС. Компенсаторное напряжение симпатоадреналовой и гипо-[ннз-надпочечниковой систем приводило к повышению ОПСС и централиза-дии кровообращения, что, в свою очередь, усугубляло снижение тканевой перфузии за счет угнетения микроциркуляции. При эндотоксикозе депрессия ДГ была более выраженной. Если у пациентов I группы показатели системного кровотока вернулись на IX этапе к исходным значениям, то при МЖ они ухудшались по сравнению с дооперационными в среднем на 15 - 30% р<0,05). Оперативное восстановление проходимости желчных путей у больных с МЖ снижало гипербилирубинемию и степень интоксикации, что, по-шдимому, ускоряло процесс восстановления органной гемодинамики, обу-;лавливая лучшие показатели РЭГ и РГГ во II группе на этом этапе.

К концу раннего послеоперационного периода, на фоне традиционно интенсивной терапии появилась тенденция к восстановлению показателе кровообращения до исходного уровня. В обеих группах сравнения стабшп зировалась ЦТ, улучшилось состояние мозгового кровоснабжения и норм! лизовалось цереброваскулярное сопротивление (В/А, РК, ДИ, ДСИ). В то и время, амплитудные и скоростные характеристики РЭГ у всех больных осп вались сниженными в среднем в 2 раза по сравнению с нормой.

ЧСС СИ П02 РСИ (РЭГ) РСИ (РГГ)

□ 1 группа ®2 группа РЗ группа 04 группа

Рисунок 7. Изменения центральной и органной гемодинамики на пятые сутки после операции.

Уменьшение симпатикотонии и дисрегуляции вегетативного гомеост за способствовали переходу у пациентов с МЖ дооперационного гиперкине: миокарда в эукинетический тип ЦГ. Уменьшение тонуса печеночных арт рий, облегчение венозного оттока (р<0,02) и повышение Утес! на 36,6% ш велировали различия результатов РГГ между группами (см. рисунок 7). О; нако, на данном этапе ещё сохранялась выраженная депрессия печеночно1 кровотока, указывавшая на отставание кровообращения и функционалыю1 состояния органа от общих восстановительных процессов.

Периопсрационная коррекция гемодинамики и вегетативного

гомеоетаза у больных пожилого н старческого возраста с ЖКБ.

Усиление адренолитического эффекта нремедикации клофелином, поволило уменьшить проявления предоперационного стресса в обеих группах юррекции (III и IV); создать благоприятные условия для ССС со стабилизации параметров ЦТ в более экономном режиме работы миокарда с умень-нением ПО2 на 12,8 - 13,0% (р<0,01); улучшить перфузию головного мозга и :низить отрицательное влияние эндотоксикоза на церебральный кровоток за :чет снятия спазма приводящих артерий на 7,9% (р<0,05). У пациентов с МЖ IV группа) исходный гиперкинетический тип ЦГ перешел в эукинетический, [то нивелировало дооперационную разницу типов кровообращения, обу-:ловленнуго эндотоксикозом (см. рисунок 3). Результаты МАРС указывали на юстоверное снижение симпатического влияния на гемодинамику и достиже-ше вегетативного равновесия в группах коррекции.

Вводный наркоз не оказывал заметного влияния на системный крово-ок в III и IV группах. Показатели ЦГ оставались в пределах эукинетического ипа, сохранялось достоверное (р<0,001) снижение энергетических запросов диокарда без депрессии его функций и питания (см. рисунок 4). Известные емодинамические эффекты калипсола на фоне премедикации клофелином поражались в виде умеренной симиатикотонии, но клинически не проявля-шсь. Показатели церебрального кровотока на данном этапе существенно не вменялись, а при сравнении данных РЭГ с аналогичными в контрольных •руппах, отмечали преобладание МПК на 29,1 - 75,8% (р<0,05) со снижением 'К на 10,9 - 27,2% (р<0,05) в группах коррекции. При этом практически цитировалась разница между показателями РЭГ, исходно обусловленная эн-ютоксикозом.

Через 3 минуты от начала инфузии нитроглицерина (IV этап исследо-шний), у 34,6% обследованных гиперкинетический тип ЦГ перешел в эуки-

нез со снижением УИ, а в 65,4% случаев сократительная способность мио карда увеличилась. Умеренная артериальная гипотензия была управляемой, i лишь в 13,5% случаев потребовалось кратковременное увеличение объема i темпа инфузионной терапии в 1,5 раза. У 89% больных повышалась ЧСС н; 10-15%, вследствие развития действия НТГ, которое сопровождалось «реф лекторной» симпатикотонией, направленной на увеличение СИ в условия: снижения преднагрузки и носящей транзиторный характер. Это доказывали i результаты МАРС, согласно которым в группах корреции наблюдалось уме ренное повышение ИН, достоверное лишь при наличии эндотоксическоп снижения резервов адаптации.

Интенсификация кровобращения не сопровождалась ростом энергоза трат миокарда. Напротив, наблюдалось снижение РЭ (р<0,001) и ПО (р<0,02) как по сравнению с исходными данными, так и по отношению к ре зультатам в контрольных группах. Статистически значимое повышение ам плитудных и скоростных характеристик РЭГ в совокупности привело к уве личению интенсивности мозгового кровенаполнения более чем на 50% i обеих группах коррекции (III и IV).

Дальнейшее течение операции и наркоза у пациентов 1П и IV груш сопровождалось стабилизацией показателей ЦТ и незначительной депрессие! мозгового кровотока, при достаточной адекватности анестезии, без призна ков диерегуляции вегетативного гомеостаза и централизации кровообраще ния. На всех этапах параметры ЦТ, МАРС, ЭКГ и РЭГ выгодно отличалиа от показателей в I и II группах. В то же время сохранялась некоторая разниц* между самими группами коррекции, обусловленная эндотоксикозом. Инфу-зию HIT прекращали одновременно с началом послойного ушивания опера ционной раны. Клинического проявления компенсаторных сосудистых реакций в виде «отрицательного эффекта последействия» не наблюдали. Исследуемые параметры ЦТ, МАРС и мозгового кровотока к концу операции вер нулись к первоначальным, а ряд показателей (УИ, ЧСС, РЭ, ПОг, УПСС, PK

А, МПК) были гораздо лучше исходных.

В первые сутки после операции (см. рисунок 5) отмечали повышение УИ, СИ, ОСВ и W в среднем на 6,9 - 15,1% (р<0,05), не сопровождавшееся изменениями ЧСС, АД, ИМР, РЭ и ПОг, значения которых оставались на до-операционном уровне. Существенных различий параметров ЦГ в III и IV группах не наблюдали, а по сравнению с контрольными данными работа ССС в группах коррекции была более продуктивной и менее энергоемкой, что подтверждалось отсутствием отрицательной ЭКГ-динамики. Улучшался церебральный кровоток, причем его изменения были достоверными (РСИ, А, В/А, ДИ, ДСИ) по отношению к предшествующему этапу. Несмотря на умеренное снижение РСИ, значения объемных и скоростных характеристик кровоснабжения печени оставались стабильными за счет меньшего угнетения микроциркуляции. При МЖ (IV группа) характер изменений РЭГ и РГГ был аналогичным, но менее выраженным. По результатам МАРС компенсация системной и органной гемодинамики в III группе была обусловлена действием препаратов коррекции. У больных IV группы ещё сохранялось негативное влияние эндотоксикоза на вегетативный гомеостаз в виде симпатикотонии и выраженного нарушения адекватности процессов регуляции по сравнению с днем операции.

К исходу третьих суток, у больных III и IV группы наблюдали снижение СИ и ЧСС до исходных значений, что, на наш взгляд, было связано со стабилизацией вегетативных реакций и адекватным обеспечением потребности тканей в кислороде, повышенной в катаболитическую фазу послеоперационного периода. Отмечали положительную РЭГ-динамику с увеличением интенсивности кровоснабжения мозга на фоне относительной нормализации цереброваскулярного тонуса. По сравнению с предыдущим этапом значительно улучшался печеночный кровоток, причем в III группе значения А, Vmax и К достоверно превышали и дооперационные. Менее выраженные изменения РГГ в IV группе были обусловлены тем, что при МЖ дольше сохра-

нялись явления венозного застоя в печени, связанные с холестазом и усилег ные НТГ. У больных 111 группы наблюдали уменьшение исходного напряже ния механизмов адаптации, а при МЖ лишь обозначалась тенденция к cm: жению симпатикотонии.

К концу раннего послеоперационного периода у больных Ш группь в отличии от контрольной, наблюдали не только возвращение параметров Ц. к исходному уровне, но и их нормализацию (см. рисунок 7). При МЖ (I1 группа) отмечали стабилизацию параметров ЦТ, сократительная способност миокарда оставалась повышенной без увеличения ИМР, ИУРЛЖ, РЭ и ПОг.

Амплитудно-объемные и скоростные характеристики РЭГ достоверн повышались на 18,9% - 63,7% по сравнению с дооперационными, причем большей степени у больных IV группы. В обеих группах коррекции на это; этапе отмечали положительные изменения показателей PIT, на 31,7% 50,7% соответственно возросла интенсивность кровоснабжения печени. П данным МАРС, у пациентов III группы сохранялась достоверная стабиль ность вегетативных реакций, а в IV группе показатели вегетативного гомес стаза вернулись к дооперационному уровшо.

В результате сочетанного применения вазодилататоров и кар диотонических средств в комплексе с традиционной интенсивной терапие сократилось количество (с 11% до 4% в III группе, и с 37,5% до 12,5% пр: механической желтухе) и снизилась тяжесть послеоперационных осложне ний, связанных с нарушением кровоснабжения органов и тканей, что позве лило улучшить результаты лечения ЖКБ у больных пожилого и старческог возраста.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной боязнью в дооперационном периоде отмечается недостаточность кровоснаб-ения печени и головного мозга с повышением производительности миокар-1 и симпатикотонией компенсаторного характера, более выраженными при аличии механической желтухи.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной бо-езныо недостаточный адренолитический эффект премедикации и примене-ие вводного наркоза препаратами барбитуровой кислоты и ИЛА вызывают епрессгао функций и метаболизма миокарда, нестабильность вегетативных еакций.

3. Изменения гемодинамики в условиях общей анестезии НЛА, закис-о-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пациентов пожило-э и старческого возраста с желчнокаменной болезнью гипокинезией мио-арда с централизацией кровообращения, напряжением компенсаторных ме-анизмов и ростом исходной цереброваскулярной недостаточности в 2 раза, [ри механической желтухе сердечная недостаточность проявляется раньше, цереброваскулярные эффекты общей анестезии более выражены.

4. В раннем послеоперационном периоде изменения кровообращения у ¡ациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью но-ят отчетливо фазный характер, причем максимальная депрессия мозгового и [еченочного кровотока (на 30%-40%) с централизацией системной гемоди-[амики и снижением функций и питания миокарда (в 11%-37,5% случаев) [аблюдается на третьи сутки после операции.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной бо-езныо включение в премедикацшо клофелина стабилизирует параметры [сптральноп гемодинамики и вегетативного гомеостаза, снижает потреб-юсть миокарда в кислороде, улучшает перфузию головного мозга, умсньша-

ет отрицательное влияние эндотоксикоза на органный кровоток.

6. Интраоперационное применение нитроглицерина у пациентов пол лого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью улучшает функц: нальное состояние миокарда и его метаболизм, предотвращает депресс системной гемодинамики и централизацию кровообращения с угнетет мозгового кровотока, повышает адекватность вегетативных реакций.

7. Пациентам пожилого и старческого возраста с желчнокаменной I лезныо целесообразно применение в комплексе послеоперационной терап комбинации вазодилататоров и кардиотонических средств на основании \ дивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики, о позволяет повышать производительность миокарда без дополнигельн энергозатрат и улучшать результаты лечения вследствие снижения количе ва осложнений (на 7%-25%), связанных с нарушением органного и систем! го кровоснабжения, особенно при наличии механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным пожилого и старческого возраста с исходным гипер- и эу-инетическим типом кровообращения показано применение премедикации с клгочением в схему: в 22-00 ч. и 07.00 ч. - дроперидола 0,05 мг/кг и рела-мума 0,15 мг/кг внутримышечно; в 22.00 ч. - клофелина 1 мкг/кг внутрь, за 1 ;ас до операции - клофелина 2 мкг/кг внутрь. При гипокинетическом типе (снтральной гемодинамики применение дроперидола нежелательно.

2. Больным пожилого и старческого возраста при выполнении абдоми-[альных операций целесообразно применение нитроглицерина внутривенно | дозе 0,25 - 1,5 мкг/кг/мин. Это улучшает функции и метаболизм миокарда, федотвращает централизацию кровообращения и депрессию системной и фганной гемодинамики, повышает адекватность вегетативных реакций.

3. Для улучшения результатов лечения, с целью коррекции и профи-[актики нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза, больным южилого и старческого возраста показано сочетанное применение перифе-жческих вазодилататоров и кардиотропных средств в комплексе интенсив-гой терапии раннего послеоперационного периода, исходя из типа центральной гемодинамики пациентов:

а) при гипокинетическом типе центральной гемодинамики - СИ менее 1,1 л/м2 - сердечные гликозиды (0,5-1 мг/сутки), допамин (1,0-1,5 мг/кг/сутки), нитроглицерин (0,25-0,5 мг/кг/сутки);

б) при эукинетическом типе центральной гемодинамики - СИ от 2,7 до 3,7 л/м2 - сердечные гликозиды (0,5 мг/сутки) и нитроглицерин (0,5-0,75 мг/кг/сутки);

в) при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики - СИ выше 3,7 л/м2 - нитроглицерин (0,75-1,0 мг/кг/сутки) и финоптин (изоптин) 0,1-0,15 мг/кг/сутки в составе «поляризующей» смеси.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Основные задачи интенсивной терапии в обеспечении операций по поводу холецистита.// 4 научно-практич. конференция проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Тез. докл. - Ашхабад, 19 - С. 44-45. (Соавт. Толстопятенко И.Я., Дурдыева СЛ., Курбандурдыев Д.К., Муратов А. Сергиенко С.И.).

2. Состояние внутрипеченочной гемодинамики при остром холецистите у больных пожипоп старческого возраста.// VI научная конф. молодых ученых ТОДНГМИ.: Тез. докл. - Ашхаб 1991. - С. 54-55. (Соавт. Сергиенко С.И.).

3. Предоперационная оценка функционального состояния печени у больных старше 60 лс калькулезным холециститом. // 53-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМ Тез. докл. - Ашхабад, 1993. - С. 214-215. (Соавт. Аннаев A.A., Мурадов А.Ч., Тагиева Ю. Дукарт И.А.,Толстопятенко И.Я., Ашиев Г.).

4. Оценка состояния регуляторных систем организма у больных с патологией желчевыводяи путей старше 60 лет. // 53-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: 1 докл. - Ашхабад, 1993. - С. 241. (Соавт. Ашиев A.A., Мурацов А.Ч., Сергиенко С.И., Оз< С.Я.).

5. Изменения цетральной гемодинамики при оперативном лечении калькулезного холецистит больных старшего возраста. - Здравоохранение Туркменистана. - 1993. - №5. - С. 5-8. (Coa Аннаев A.A., Мурадов А.Ч., Толстопятенко И.Я.).

6. Изменения внутрипеченочной гемодинамики у больных старше 60 лет калькулезным холе! ститом с механической желтухой. - В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной: рургии. - Ашхабад: Ылым, 1994. - С. 24-25. (Соавт. Сергиенко С.И., Толстопятенко И. Оразмурадов Б.Б.).

7. Изменения центральной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью после операт ного вмешательства . — В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной хирургии. — А хабад: Ылым, 1994. - С. 59-60. (Соавт. Сергиенко С.И., Рагулин Л.Н..).

8. Состояние мозгового кровотока у больных пожилого и старческого возраста, оперированн на желчных путях. // 54-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Матер лы. - Ашхабад, 1994. - С. 157-158. (Соавт. Мурадов А.Ч., Рагулин Л.Н.).

9. Влияние механической желтухи на церебральную гемодинамику у больных пожилого и ст ческого возраста. // 54-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Матер лы.-Ашхабад, 1994.-С. 158. (Соавт. Мурадов А.Ч., Рагулин Л.Н.).

10. Церебральная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста в условиях комби рованного эндотрахеального наркоза. - Здравоохранение Туркменистана. - 1995. - №5. - С 8. (Соавт. Аннаев A.A., Мурадов А.Ч.)

11. Влияние эвдотоксикоза на интраоперациошше изменения центральной гемодинамики у бо ных пожилого и старческого возраста с калькулезным холециститом. // 56-я научно-практ конф. проф.-препод. состава ТГМИ.: Материалы. - Ашхабад, 1996. - С. 153-154.

12. Применение клофелина в премедикации у больных пожилого и старческого возраста с каль лезным холециститом. // 56-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Ма риалы. — Ашхабад, 1996. - С.52-53.

13. Операционно-анестезиологический стресс и сердечно-сосудистая система больных гюжилог старческого возраста. (Обзор литературы). - Здравоохранение Туркменистана. - 1997. - №í С. 28-32. (Соавт. Аннаев A.A., Толстопятенко И.Я.).

14. Способ послеоперационной коррекции нарушений гемодинамики у больных пожилого и ст ческого возраста. Патент Туркменистана №052, А 61 В 17/00. - Бюлл. Патентного ведоме при Кабинете Министров Туркменистана. - 1998. - №1. - С. 1-10. (Соавт. Аннаев A.A.).

15. Коррекция гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, оперированных желчных путях. - Анест. и реаниматология. - 2002. - №3. - С. 30-33. (Соавт. Буров Н.Е.).

 
 

Оглавление диссертации Овезов, Алексей Мурадович :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛО

ГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ В ГЕРОНТОХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

1.1. Некоторые факторы риска развития интра- и послеоперационных 11 осложнений у больных старше 60 лет.

1.2. Современные представления о влиянии операции и анестезии на 19 системную и органную гемодинамику у больных пожилого и старческого возраста.

1.3. Пути коррекции циркуляторных нарушений и вегетативного 26 гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста на этапах оперативного лечения.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

2.2. Методы и этапы исследования 37 2 3. Методы премедикации, общей анестезии и интенсивной терапии.

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ОРГАННОЙ ГЕМОДИ- 49 НАМИКИ, ВЕГЕТАТИВНОГО И ОБЩЕГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ДООПЕ РАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

ГЛАВА IV. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

4.1. Влияние операции и анестезиологического пособия на гемоди- 63 намику и вегетативный гомеостаз у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

4.2. Влияние механической желтухи на интраоперационные 70 изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА V. КОРРЕКЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ 81 ГЕМОДИНАМИКИ И ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

5.1. Влияние премедикации и вводного наркоза на гемодинамику и 82 вегетативный гомеостаз в группах коррекции.

5.2. Течение интраоперационного периода в группах коррекции

ГЛАВА VI. КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ И 100 ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

6.1. Состояние гемодинамики и вегетативного гомеостаза в после- 100 операционном периоде и влияние на них механической желтухи.

6.2. Коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза в 111 послеоперационном периоде.

 
 

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Овезов, Алексей Мурадович, автореферат

Актуальность исследования. Лечение желчнокаменной болезни традиционно занимает одно из центральных мест в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день в структуре больных с патологией желчевыводящей системы удельный вес гериатрического контингента составляет от 20% до 78% [34, 69, 96, 127, 204]. До 65,4% из них подлежат оперативному лечению [119,

120, 124, 136], при котором у 10%-31% пациентов могут развиться интра- и послеоперационные осложнения с летальностью от 1,9% до 16,8% [53, 88,

121, 138, 174, 184, 197]. Причем, нарушения гемодинамики составляют около 50% осложнений у пожилых больных, что связано как с инволюционными процессами в организме, так и с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией [10, 31, 36, 104, 173, 175, 198, 221]. Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает частоту осложнений в этой возрастной группе в 1,3 - 2,5 раза, а летальность от острой почечно-печеночной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности достигает в таких случаях 27,8% и 79% соответственно [32, 54, 66, 70, 71, 134, 149].

Развитие МЖ приводит к сложному симптомокоиплексу нарушений, в основе которых лежит депрессия функций печени, гибель гепатоцитов и снижение внутрипеченочного кровотока. Нарастающая аутоинтоксикация вызывает расстройство гомеостаза и метаболизма, что определяет поражение ЦНС и ССС. Обнаруженное при этом изменение мозгового кровотока, наряду с нейротоксикозом, играет важную роль в патогенезе ГЦН. Накопление в крови широкого спектра токсических метаболитов, нарушения микроциркуляции и органного кровотока обуславливают изменения системной гемодинамики при патологии гепатобилиарной зоны [109, 134, 189]. Очевидно, что возрастные изменения органов и тканей, снижение адаптационных резервов, полимор-бидный фон и сопутствующая патология ССС могут иметь определенное значение в клинической манифестации эндотоксикоза у пожилых больных и существенно ухудшать прогноз. Однако в доступной литературе мы не обнаружили однозначной оценки состояния центральной и органной гемодинамики у гериатрического контингента на всех этапах оперативного лечения патологии желчных путей. Не исследовано влияние МЖ и общей анестезии на мозговой кровоток при наличии исходной цереброваскулярной недостаточности (ате-росклеротической или гипертонической), остаются неясными взаимоотношения между печеночным и церебральным кровотоком. Кроме того, нам не встретились исследования адаптационных возможностей вегетативной регуляции ССС при наличии эндотоксикоза у пациентов старше 60 лет. Разноречивы результаты исследований состояния ЦТ при обтурационной желтухе, хотя всеми авторами подчеркивается наличие тех или иных нарушений сократительной способности миокарда у престарелых больных [19, 35, 52, 79, 109]. Вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения у них состояния и взаимовлияний вегетативного гомеостаза, системной и органной гемодинамики в до-, интра- и послеоперационном периоде.

Высокий уровень послеоперационных осложнений обуславливает необходимость поиска путей улучшения результатов лечения. Разнообразные варианты снижения степени гомеостатических сдвигов используются в современной анестезиологии с позиции терапии волемических расстройств, уменьшения влияния операционного стресса и повышения антиноцицептив-ной защиты пациентов, использования органопротекторов, экстра- и интра-корпоральных методов детоксикации [17, 31, 52, 92, 199, 211]. Особого внимания заслуживает коррекция нарушений гемодинамики включением в схему анестезиологического пособия и интенсивной терапии периферических вазо-дилататоров, бета-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов и других препаратов, обычно применяемых в терапевтической практике [11,31,51, 82, 117]. Однако, подавляющее большинство разработанных методик до сих пор не нашло широкого применения в абдоминальной хирургии. В частности, мы не встретили работ, посвященных применению клофелина в премедика-ции у больных старше 60 лет с патологией гепатобилиарной зоны при наличии осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии ССС, единичны исследования по его влиянию на мозговой кровоток [111]. Имеются отдельные сообщения о применении нитроглицерина в целях профилактики артериальной гипертензии при кетаминовом наркозе, интраоперационной вазодилатации при сопутствующей вазоренальной гипертензии, коррекции ЦГ в фазе энзимной токсемии при остром панкреатите [41, 73, 112, 140], однако сведений об использовании НТГ для коррекции гемодинамики у рассматриваемого контингента больных мы не обнаружили.

Таким образом, скудность и неоднозначность информации о применении фармакологических средств коррекции гемодинамических нарушений, возникающих у больных пожилого и старческого возраста на этапах хирургического лечения заболеваний желчевыводящей системы, обуславливает актуальность подобного исследования, а наличие объективных данных о положительных результатах использования нитратов и клофелина аргументирует возможность их применения в качестве компонентов коррекции до-, интра- и послеоперационных нарушений вегетативного гомеостаза, центральной и органной гемодинамики, что определило направление нашей работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стало улучшение результатов лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста путем фармакологической коррекции расстройств центральной, мозговой, печеночной гемодинамики и вегетативного гомеостаза в до-, интра-, и послеоперационном периоде.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики, кровоснабжения печени и мозга, вегетативного и общего гомеостаза в дооперационном периоде при различном течении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние операции и анестезиологического пособия на гемодинамику и вегетативный гомеостаз пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить влияние механической желтухи калькулезного генеза на ин-тра- и послеоперационные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможность своевременной фармакологической коррекции нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза на различных этапах лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование периоперационного состояния и взаимовлияний центральной, мозговой, пеленочной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Впервые изучено влияние механической желтухи калькулезного генеза на интраоперационные изменения центральной гемодинамики, кровоснабжения мозга и вегетативного гомеостаза у больных старше 60 лет.

Новым является изученное влияние премедикации клофелином на вегетативный гомеостаз, системный и мозговой кровоток у пожилых больных с механической желтухой.

Доказана целесообразность применения периферических ваюдилатато-ров для коррекции периоперационных нарушений центральной и органной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику доступный способ фармакологической коррекции интра- и послеоперационных ге-модинамических расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Определены критерии включения в схему анестезиологического пособия и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью клофелина, нитроглицерина, антагонистов кальция и кардиотонических средств.

Улучшены результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью: на 7%-25% снижено количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Унифицирована методика полиреографического обследования пациентов, выявлены наиболее информативные реографические дифференциально-диагностические признаки механической желтухи калькулезного генеза.

Реализация работы. Предложенный способ коррекции гемодинамики и вегетативного гомеостаза используется в работе отделений анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН, Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата.

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и Отделе анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

Автор выражает особую признательность научному руководителю -доктору медицинских наук, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Н.Е. Бурову за всестороннюю помощь в работе и приносит искреннюю благодарность за оказанную поддержку сотрудникам отделения анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и Отдела анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью"

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью в дооперационном периоде отмечается недостаточность кровоснабжения печени и головного мозга с повышением производительности миокарда и симпатикотонией компенсаторного характера, более выраженными при наличии механической желтухи.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью недостаточный адренолитический эффект премедикации и применение вводного наркоза препаратами барбитуровой кислоты и НЛА вызывают депрессию функций и метаболизма миокарда, нестабильность вегетативных реакций.

3. Изменения гемодинамики в условиях общей анестезии НЛА, закис-но-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью гипокинезией миокарда с централизацией кровообращения, напряжением компенсаторных механизмов и ростом исходной цереброваскулярной недостаточности в 2 раза. При механической желтухе сердечная недостаточность проявляется раньше, а цереброваскулярные эффекты общей анестезии более выражены.

4. В раннем послеоперационном периоде изменения кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью носят отчетливо фазный характер, причем максимальная депрессия мозгового и печеночного кровотока (на 30%-40°о) с централизацией системной гемодинамики и снижением функций и питания миокарда (в 11°о-37,5°о случаев) наблюдается на третьи сутки после операции.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью включение в премедикацию клофелина стабилизирует параметры центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает перфузию головного мозга, уменьшает отрицательное влияние эндотоксикоза на органный кровоток.

6. Интраоперационное применение нитроглицерина у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью улучшает функциональное состояние миокарда и его метаболизм, предотвращает депрессию системной гемодинамики и централизацию кровообращения с угнетением мозгового кровотока, повышает адекватность вегетативных реакций.

7. Пациентам пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно применение в комплексе послеоперационной терапии комбинации вазодила гаторов и кардиотонических средств на основании индивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики. Это позволяет повышать производительность миокарда без дополнительных энергозатрат и улучшать результаты лечения вследствие снижения количества осложнений (на 7%-25°о), связанных с нарушением органного и системного кровоснабжения, особенно при наличии механической желтлли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным пожилого и старческого возраста с исходным гипер- и эу-кинетическим типом кровообращения показано применение премедикации с включением в схему: в 22-00 ч. и 07.00 ч. - дроперидола 0,05 мг/кг и рела-ниума 0,15 мг/кг внутримышечно; в 22.00 ч. - клофелина 1 мкг/кг внутрь, за 1 час до операции - клофелина 2 мкг/кг внутрь. При гипокинетическом типе центральной гемодинамики применение дроперидола нежелательно.

2. Больным пожилого и старческого возраста при выполнении абдоминальных операций целесообразно применение нитроглицерина внутривенно в дозе 0,25 - 1,5 мкг/кг/мин. Это улучшает функции и метаболизм миокарда, предотвращает централизацию кровообращения и депрессию системной и органной гемодинамики, повышает адекватность вегетативных реакций.

3. Для улучшения результатов лечения, с целью коррекции и профилактики нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза, больным пожилого и старческого возраста показано сочетанное применение периферических вазодилататоров и кардиотропных средств в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода, исходя из типа центральной гемодинамики пациентов. а) при гипокинетическом типе центральной гемодинамики СИ менее 2.7 лм2 сердечные гликозиды (0.5-1 мг сутки). допамин (1.0-1.5 мг кг сутки). нитроглицерин (0.25-0,5 мг кг сутки), б) при зукинетическом типе центральной гемодинамики СИ от 2,7 до 3.7 л м2 сердечные гликозиды (0.5 мг сутки) и нитроглицерин (0.5-0.75 М1 кг сутки). в) при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики СИ выше 3.7 л/м2 нитроглицерин (0,75-1.0 мгкгсутки) и финоптин (изоптин)0.1-0.15 мг/кг/сутки в составе «поляризующей» смеси.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Овезов, Алексей Мурадович

1. Авруцкий М.Я. Мусихин Л.В., Финкельштейн И.Е. и др. Состояние вегетативного гомеостаза при использовании низкоинтенсивного гелий-неонового лазера как компонента комбинированной анестезии. Анест. и реаним.-1992-№1-С. 17-19.

2. Агеев Ф.Т. Периферические вазодилататоры при хронической сердечной недостаточности. Серд. недостат - 2001,- Т. 2, №1.- С. 33-34.

3. Акулова Ф.Д. Реография. В кн.: Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник ' Под ред. Т.С. Виноградовой. - М.: Медицина, 1986,- С. 340-364.

4. Андреев Ю.В., Цимбалов С.Г., Веденина И В. Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечно-сосудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста. Анест. и реаним.- 1988.- №6.- С. 3-6.

5. Ашимов И. Нарушения и коррекция регионарной гемодинамики и функции легких при остром холецистите: Автореф. дис.канд. мед. наук -Фрунзе, 1990 -20 с.

6. Ашрафов A.A. Калькулезный холецистит у больных пожилого возраста. Б.: Азернешр. 1991- 160 с.

7. Баевский P.M., Кириллов С.З. Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука. 1984 222 с.

8. Бебуришвили А.Г. Зюбина E.H. Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите. Эндоскопическая хирургия 1998 -№4.- С. 14-17.

9. Беленький A.C. Комплексная реографическая оценка гемодинамики печени и ее значение у хирургических больных с заболеваниями органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис . канд. мед. наук М. 1987 -24 с.

10. Берген Е.И. Некоторые неспецифические механизмы защиты организма в периоперационном периоде у больных ИБС и возможность их коррекции:

11. Автореф. дне.канд. мед. наук.- Кемерово. 1996,- 17 с.

12. Бредихин А.Ю. Оценка эффективности премедикации и ее оптимизация с позиций современной анестезиологии. Автореф. дис.канд. мед. наук.-Екатеринбург, 1996.-21 с.

13. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В. и др. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы. Анналы хирургич. гепатологии.-1998.-Т.З, №2.- С. 71-78.

14. Бунятян A.A., Яворовский А.Г., Флеров Е В. и др. Сравнительная оценка действия на гемодинамику нитроглицерина, нитропруссида натрия и изо-кета у больных ишемической болезнью сердца. Анест. и реаним. 1989 № З.-С. 6-11.

15. Бунятян A.A. Селезнев М.Н., Флеров Е В. и др. Сбалансированная анестезия с использованием нового отечественного аналгетика фенаридина в сердечно-сосудистой хирургии и влияние его на гемодинамику и дыхание. Анест. и реаним 1993 - №5 - С. 3-6.

16. Буров Н Е. Потапов В Н. Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Кли-нико-экспериментальные исследования. М.: Пульс, 2000 356 с.

17. Вавринчук С.А. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных острым холециститом: Автореф. Дис . канд. мед. наук- Хабаровск. 1995.-21 с.

18. Ван-Бесоу Д.Г1. Периоперационное применение бета-блокаторов ультракороткого действия. Анест. и реаним 1999 - №2 - С. 65-68.

19. Васильев A.B., Бильдинов O.A., Лепилин М.Г. Влияние закиси азота на работу и кровоснабжение миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Анест. и реаним 1990 - №2 - С. 7-9.

20. Васильков В.Г., Косов Б.Л., Маринчев В.Н. Изменения мозгового кровотока у нейрохирургических больных во время общей анестезии с использованием антигипоксантов. Анест. и реаним 1991. - №6 - С. 6-9.

21. Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Кровообращение и газообмен человека. Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние. 1992. 319 с.

22. Волынский Б.Г. Мартынов Л.А. Солун Н С. Влияние раздельного и со-четанного применения фентанила и дроперидола на чувствительность животных к гипоксии. Пат. физиол. и эксперим. тер 1985 - №3 - С. 71-73.

23. Воробьев И В. Применение антиоксидантов в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис .канд. мед. наук Новосибирск, 1990 - 17 с.

24. Воробьев Л.П. Маев И В. Болезни печени и кровообращение. М.: Знание, 1990. -64 с.

25. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения. М.: Медицина. 1980,- 192 с.

26. Геккиева Ж.С. Вводный наркоз диприваном, фентанилом и клофелином у нейрохирургических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук- Санкт-Петербург. 1998 -28 с

27. Гериатрия: Учебное пособие Под ред. Д.Ф Чеботарева. М .: Медицина. 1990 -240 с.

28. Горизонгова М П. Роль адренергических механизмов в регуляции вену-лярной проницаемости при кратковременной и длительной иммобилизации. Бюлл. эксперим. биологии 1989,-№2.- С. 142-144.

29. Горшев АН. Дуги на В.М. Ковальчук АД. и др. Опыт эндоскопических холецистэктомий у лиц пожилого возраста. Клиническая геронтология.-1998 -№3 -С. 42.

30. Гринев М.В. Рысс А.Ю. О патогенезе желтухи при остром холецистите. Вестн. хирургии.- 1989,- Т. 142, №7,- С. 3-7.

31. Демиденко Г.И. Вопросы патогенеза и лечения гепатоцеребральной недостаточности (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.канд. мед. наук,- М., 1982 24 с.

32. Диагностика кардиологических заболеваний: Справочное пособие ' Под ред. В.В.Горбачева.- Мн.:Выш. школа. 1990.-301 с.

33. Долгов Д.Л. Хирургическое лечение холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис . канд. мед. наук Москва, 1999 - 18 с.

34. Долина O.A. Птушкина С.Г., Васильев В.К). Нарушения гемодинамики и их коррекция у больных пожилого и старческого возраста после операций на внепеченочных желчных путях. Анест. и реаним 1984 - №4,- С. 8-12.

35. Долина O.A. Гурьянов В. А. Джорж Е.Г. Анестезия и интенсивная терапия у больных с; сопутствующей артериальной гипертензией. Анест. и реаним 1993 - №5,- С 32-40.

36. Дорохин K.M. Спас В В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации. Анест. и реаним 1994 - №1.- С. 66-60.

37. Евдокимов Е.А. Поддержание адекватного регионарного кровотока во время общей анестезии, операции и в послеоперационный период III Все-союзн. съезд анест. и реаним.: Тез. докл.- Рига. 1983 С.34

38. Евсеев М.А. Особенности лечебной тактики при остром холецистите у больных старческого возраста: Автореф. дис.канд. мед. наук.-. Москва. 2000,- 22 с.

39. Ерюхин H.A. Насонкин О С. Шашков Б.В. Лебедев В.Ф. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии. Вестн. хир- 1989 Т. 142. №3 - С.3-11.

40. Забусов A.B. Макаров A.B. Применение нитроглицерина при общей анестезии во время операций аллопротезирования сосудов. Анест. и peaним 1990 -№4 -С. 42-44.

41. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). М.: Медицина. 1991- С. 423-526.

42. ЗильГчо \.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984 - 480 с.

43. Иванов Ю.И. Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. М.: Медицина, 1990 - 224 с.

44. Ильина Т А. Дьяченко М.И., Сятчихин A.B. Смоленцев C.B. Особенности реогепатограмм у пожилых лиц, больных острым холециститом, осложненным механической желтухой//Вопросы клинической медици-ны:Сб.научн.трудов. Пермь, 1995 - С. 39-40.

45. Казаков Ю.И., Занченко Т.Д., Ситкин С И. и др. Изменения центрального и мозгового кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после разных видов анестезии. Анест. и реаним -1994,-№2 -С. 24-27.

46. Казанбиев Н.К., Магомедов A 3. Рефрактерная легочно-сердечная недостаточность и периферические вазодилататоры. Сов. медицина.- 1990 -№2,- С. 23-27.

47. Карлинский М Б. Современное состояние вопроса о гепатотоксичности фторогана. Анест. и реаним 1987 - №3 - С. 70-75.

48. Кичев Г.С. Веремеенко C H., Ручкина A.B. и др. Опыт применения ксе-носпленоцитов при эндотоксикозах различного генеза / 5 Всероссийский съезд анестез. и реаниматол.:Тез. докладов,- Москва, 1996. Т. 2 - С. 46.

49. Князев А.Д., Малоярославцев В.Д. Роль вариационной пульсометрии в оценке адекватности подготовки пациента к операции и течения интраопера-ционного периода 5 Всероссийский съезд анестез. и реаниматол.: Тез. докладов- Москва, 1996. Т. 1.- С. 14.

50. Ковеленов C.B., Курамшин A.B., Давыдова O.A., Климов Е.С. Оценкаадекватности премедикации с применением стадола и трамала у лиц пожилого возраста // Сб. статей и тез. докладов Ульяновск. 1997 - С. 95-96.

51. Косаченко В.М. Эпидуральная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на желчевыводящих путях: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2000 27 с.

52. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей,- СПб.:СпецЛит, 2000,- 575 с.

53. Кулибаба Д М. Гемодинамика и кислородный режим печени при остром осложненном холецистите: (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук Ленинград, 1991.-22 с.

54. Кулибаба Д.М. Цветков Г).Г. Мамедова М.В., Новожилов В Н. Спланх-ническая гемодинамика при остром холецистите и механической желтухе. Вестн. хирургии Армении 2000 - Т. 159. №6 - С. 25-27.

55. Курбанбердыев К. Диагностика и хирургическое лечение желчекамен-ной болезни, осложненной мелкокаменным холедохолитиазом и сопутствующими заболеваниями. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Санкт-Петербург. 1992 -28 с.

56. Лебедева Р.Н., Аббакумов В В., Свирщевский Е.Б. Недостаточность кровообращения у оперированных.больных. Т.: Медицина. 1989 192 с.

57. Лист В. Анестезия у пожилых больных/Пер. Л. Недашковский. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии/Под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск-Тромсё. 1998 С. 67-70.

58. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Бочаров В.А. и др. Пожилой больной.острые нарушения водно-электролитного гомеостаза в периоперационном периоде. Клинич. Геронтология,- 2000,- №3-4, т.6,- С. 28-33.

59. Маргулис М.С., Ерухимов Е.А., Кочкарев Ф.Г. Современные аспекты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, осложненной энцефалопатией. Анест. и реаним.- 1989 - №1.- С. 60-64.

60. Мартынов Ю.С. Проскурин В В. Состояние нервной системы при механической желтухе. Клинич. Медицина.- 1989,- Т. 67, №"7 - С. 86 - 89.

61. Меерсон Ф.З. Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М. Медицина, 1988 - 254 с.

62. Мерзликин Н.В. Казанцев Н.И., Ярошкина Т.Н. Комплексная диагностика очаговых поражений печени при повторных операциях на ней. Клинич. Медицина - 1990,- Т. 68, №4,- С. 78-81.

63. Метелица В Н., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии. М.: Медицина, 1989 -256 с.

64. Минина К З. Печеночная недостаточность при механической желтухе, органные и гомеостатические механизмы развития. Интенсивная терапия. Автореф. дисс. . докт. мед. наук М. 1989 - 28 с.

65. Мишунин К).В. Касьянов А.А. Назаров Н А. и др. Об информативности некоторых показателей гемодинамики. " 5 Всероссийский съезд анестез. и реаниматол.: Тез. докладов Москва, 1996. - Т. 1.- С. 22.

66. Молчанов И.В., Косаченко В.М. Анестезиологическое обеспечение операций на желчевыводящих путях у пациентов старше 60 лет. Моск. мед. Журнал,- 1999 -№6 -С. 8-10.

67. Мусин Т В. Совершенствование тактики хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. . канд. мед. наук- Уфа. 2000 23 с.

68. Назаров Ш.К. Оптимизация методов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Душанбе, 1999 20 с.

69. Неклюдова Е.А. Хирургическое лечение гепатоцеребральной недостаточности: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- М., 1982.- 28 с.

70. Николаенко С.А. Стресс-протекторная преме^икация больных с сердечно-сосудистой патологией на стоматологическом приеме: Автореф. дисс. . канд. мед. наук,- Омск, 2000,- 22 с.

71. Новожилов В.А. Применение нитроглицерина для профилактики артериальной гипертензии при общей анестезии кетамином. Анест. и реаним.-1989 -№4 -С. 25-28.

72. Нощенко А.Г. Комплексная клинико-электрофизиологическая оценка функционального состояния головного мозга при старении: Автореф. дисс. . канд. мед. наук М., 1989 - 24 с.

73. Оболенцев Н И., Амир Азиз Дарвиш, Витин A.A. Анестезия при экстренных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у лиц пожилого и старческого возраста. Анест. и реаним.- 1992 №2 - С. 51-54.

74. Одилавадзе З.Н. Дундуа Н.Г., Лебанидзе Н.Г. Гемодинамические эффекты нитроглицерина. Анест. и реаним 1987.- №1.- С. 11-15.

75. Папин A.A., Ульянов A.A., Невзоров В.П. и др. Оценка адаптации организма к хирургическому стрессу и анестезии методом вариационной пульсо-метрии. 11 5 Всероссийский съезд анестез. и реаниматол.: Тез. докладов Москва, 1996. - Т. 1.-С. 26

76. Платунов В.Д. Нарушения гемодинамики и их коррекция при хирургическом лечении острого холецистита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-Барнаул. 1987 25 с.

77. Платунов В.Д. Шойхет Я.Н. Черепанов Ю.Н. Чирков В В. Изменения центральной гемодинамики гемодинамики и влияние на нее трансфузионной терапии при хирургическом лечении больных механической желтухой. -Анест. и реаним 1987 - №4 - С. 62-64.

78. Плотникова И.В., Тараканов A.B. Превентивное использование клофе-лина при послеоперационном обезболивании в абдоминальной хирургии.

79. Вестн. интенсивной терапии.- 1999.-№5-6.-С. 190-191.

80. Пономаренко Ю.В. Внутрипеченочная и центральная гемодинамика при хронических заболеваниях желчевыводящих путей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Владивосток, 1990 20 с.

81. Попов A.A. Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-Новосибирск, 1991.- 22 с.

82. Порфирьев В.Е., Постнова Т.Е., Зенин В Н. и др. О значении первой производной в анализе реограммы. Клин. Медицина - 1974 - №1- С. 49-53.

83. Потемкин A.B. Профилактика гемодинамических нарушений при реконструктивных операциях на брюшной аорте у больных пожилого возраста. Автореф. дисс. . канд. мед. наук М.1996 - 33 с.

84. Практическое руководство по анестезиологии > Под ред. В.В. Лихванце-ва. М :Медицинское информационное агенство, 1998 288 с.

85. Преображенская Э.Н. Состояние мозгового кровообращения в различных стадиях и фазах гипертонической болезни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук М. 1987.-22 с.

86. Приходько O.A. Состояние внутрипеченочной гемодинамики и ее коррекция у больных пожилого и старческого возраста при остром холецистите: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Иркутск. 1987 - 22 с.

87. Расулов В.Б. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Москва, 1999 - 18 с.

88. Руководство по геронтологии / Под ред. Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Мань-ковского, В В. Фролькиса.- М.:Медицина, 1983 304 с.

89. Рябова С.С., Александрова Н.П., Филимонов М.И., Лопухин С.Ю. Микроциркуляция печени при экспериментальном внепеченочном холестазе. -Хирургия,- 1981-№10 -С. 78-81.

90. Сазонов A.M., Эндер Л.А., Лехтман A.M. Гемосорбция при механической желтухе. М.: Медицина. 1986.- 160 с.

91. Селезнев М.Н., Гулешов В.А., Гриценко М.Н. и др. Влияние фторотана на мозговой кровоток и его защитное действие при ишемии. Анест. и реа-ним - 1994 -№3 -С. 30-32.

92. Селье Г. Концепция стресса Как мы ее представляем в 1976 году. В кн.: Новое о гормонах и механизме их действия. - Киев: Наукова думка, 1977 -С. 27-51.

93. Тарасевич А Д. Особенности кровенаполнения органов и тканей на этапах операционной травмы по данным реографии. (Клинико-экспериментальное исследование) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук Челябинск. 1981.-22 с.

94. Тарасов О Н. Щадящие способы лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Воронеж. 1999 - 23 с.

95. Тищенко М.И. Измерение ударного объема крови по интегральной рео-грамме тела человека. Физиол. журн. СССР - 1973 - №8,- С. 1216-1224.98. 'Гкаченко Б.И. Патофизиологические аспекты органного и системного кровообращения. Патол. физиол 1987 -№4 -С. 13-26.

96. Туркин В.Ф. Клиническая реография для анестезиологов- реаниматологов: Метод, рекомендации,- Алма-Ата. 1988 30 с.

97. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. М.: Мед., 1991.-320 с.

98. Федоров С В. Изменение водных секторов и центральной гемодинамики в периоперационном периоде у геронтологических больных с абдоминальной патологией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Москва, 2001 - 29 с.

99. Хавасов Р.Д. Дифференциированный подход к выбору способа хирургического лечения у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите: Автореф. дисс. . . канд. мед. наук.- Уфа, 1999,- 31 с.

100. Харченко В.Г., Тымчук Н.К., Хапатько Г.Е. Ашимов И.А. Состояние печеночного и периферического кровотока при медикаментозном лечении острого холецистита. Нрачеб. Дело,- 1991.- №1.- С. 79-81.

101. Царев C.B. Оптимизация сроков оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Москва, 1996 - 26 с.

102. Черников B.C., Дарбинян Т.М. Роль фентанила в защите миокарда от ишемических повреждений. Анест. и реаним 1993 - №6 - С. 12-14.

103. Чернух A.M. Старение и общая патология. Вестн. АМН СССР 1980 -№ 3 - С. 8-12.

104. Чихачев A.M. Лечение острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Красноярск, 1991,- 22 с.

105. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология: Учебник для медицинских вузов.-СПб:"Специальная литература". 1998,- С. 374-383.

106. Шумейко С Г. Обезболивание клофелином у больных хирургического профиля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Пермь. 1994 - 25 с.

107. Щербюк А Н., Иванов П.А. Гришин A.B. и др. Коррекция гемодинами-ческих нарушений у больных острым панкреатитом внутривенными инфу-зиями нитроглицерина. Врачеб.дело - 1991- N^l. С. 76-77.

108. Эндер Л.А. Нейрофизиологическая оценка эффективности гемосорбциипри механической желтухе. Хирургия.- 1984.- №11.- С. 31-35.

109. Яворовский А.Г., Мещеряков А.В., Гришин В.В., Аксельрод Б.А. Использование клофелина для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС. Анест. и реаним.- 2000 - №5,- С. 31-34.

110. Яруллин X X. Клиническая реоэнцефалография. М.:Мед„ 1983.-218 с.

111. Anaesthesia and aged patient Edited by П.Т. Davenport. Blackwell Scientific, 1988 328 pp.

112. Arvieux-Barthelemv C. Mestrallet J.P. Bouchard F. et al. Surgical treatment of acute cholecystitis. A retrospective study of a series of 192 patients operated on over a period of 3 years. Ann Chir 1999 - Vol.53.- P. 472-481.

113. Backlund M. Lepantalo M., Toivonen L. et al. Factors associated with postoperative myocardial ischaemia in elderly patients undergoing major non-cardiac surgery. Eur. J. Anaesthesiol 1999,- Vol.16.- P. 826-833.

114. Bacon A.K. Death on the table. (Some thoughts on how to handle an anaesthetic related death). Anaesthesia - 1989 - Vol.44. №3,- P. 245-248.

115. Bahlmann J. Broad J., Cachovan M. Stress-induced changes of the venous circulation. In: Stress and Hypertension. Basel, 1982 - P. 43-48.

116. Barzoi G., Bianchi В. Mangiante G. et al. Hepatobiliopancreatic surgery in patients over 70 years old: which anesthesia?. Chirurgia Italiana.-1995.-Vol.47, №4,- P. 44-48.

117. Benowitz N.L. Antihypertensive agents. In: Basic and clinical pharmacology / B.G. Katzung ed. - Stamford: Appleton & Lange, 1998,- P. 153-178.

118. Bettens K.M., De Hert S.G., Svs S.U. et al. Role of the endocardial endothelium in the negative inotropic effects of thiopental. Anesthesiology 1996.-Vol.85 - P. 1100-1104.

119. Bodger K„ Daly M.J., Heatley R.V., Williams D.R.R. Clinical economics in gastroenterology. Aliment. Pharmacol. Ther.- 1996 -№10 P. 55-60.

120. Boyd O., Grounds R M. Bennet E D. A randomized trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical patients. JAMA. 1993 -Vol. 270 -P. 2699-2707.

121. Carpi A. Pharmacology of the cerebral circulation. Oxford, 1972 370 p.

122. Carter U.R., Cox R.L., Polk H.C. Operative therapy for cholecystitis and cholelithiasis. Trends over three decades. Amer. Surgery 1987 - Vol.53, №10 -P. 565-568.

123. Cheek D.B.C., Hughes S C., Daillv P.A. et al. Effect of halothane on regional cerebral blood flow and cerebral metabolic oxygen consumption in the fetal lamb in utero. Anesthesiology 1987 - Vol.67. №3 - P. 361-366.

124. Cinciripini P.M. Cognitive stress and cardiovascular reactivity. Relationship to hypertension. Amer Heart J.- 1986 Vol.112, №5,- P. 1044-1050.

125. Critchlev L A. 1 euny 1) H. Short T.G. Abdominal surgery alters the calibration of bioimpedance cardiac output measurement. Int. J. Clin. Monit. Comput -1996 -№13 P. 1-8.

126. Deitch E.A. Multiple organ failure: Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 1992,- Vol.216.- P. 117-134.

127. Doering L., Lum E„ Dracup K. et al. Predictors of between-method differences in cardiac output measurement using thoracic electrical bioimpedance and thermodilution. Crit. Care Med.- 1995,- Vol.23.- P. 1667-1673.

128. Duron J.-J., Validire J., Roux J.-M. et al. La lithiase biliare chez le sujet âge. Evolution thérapeutique. Chir. Mem. Acad.- 1987,- Vol. 113,№7/8.- P.746-750.

129. Duthie D.J.R., Nimmo W.S. Adverse effects of opioid analgesic drugs. Brit. J. Anaesth.- 1987,- Vol.59, №1.- P. 61-77.

130. Eagle K.A., Rihal C.S., Mickel M.C. et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. Circulation.- 1997,- Vol. 96,- P. 1882-1887.

131. Egbert L.D. Preoperative anxiety: the adult patient. Int. Anesth. Clinic. -1986 -Vol.24, №4,- P. 17-38.

132. Endoh H., Honda T„ Komura N. et al. Effects of nicardipine-, nitroglycerin-, and prostaglandin El-induced hypotension on human cerebrovascular carbon dioxide reactivity during propofol-fentanyl anesthesia. J. Clin. Anesth 1999 - №11.-P. 545-549.

133. Endoh H„ Honda T„ Ohashi S. et al. The influence of nitroglycerin and prostaglandin El on dynamic cerebral autoregulation in adult patients during propofol and fentanvl anaesthesia. Anaesthesia 2001.- Vol.56. №10 - P. 947-952.

134. Faccenda K.A., Finucane B.T. Complications of Regional Anaesthesia: Incidence and Prevention. Drug Safety 2001.- Vol.24, №6 - P.413-442.

135. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. Physiol. Rev -1982 Vol.62.-P.347-348.

136. Forsberg L, De Faire U., Morgenstern R. Oxidative stress, human genetic variation, and disease. Arch. Biochem. Biophvs 2001.- Vol. 389 - P.84-93.

137. Fung H.L. Interpretation of nitroglycerin pharmacokinetics. Cardiovasc. Rev. Rep 1984,- Vol.5, №5,- P. 426-429.

138. Gattinoni L. Brazzi L., Pelosi P. et al. For the Sv02 Collaborative Group: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med.- 1995 Vol.333.- P. 1025-1032.

139. Geevarghese K.P. Induced hypotension and its application in neurological sugery. Int. Anesth. Clin.-1977,- Vol.15.- P. 195-197.

140. Giesecke K., Hamberger B. High-dose and low-dose fentanyl anaesthesia -hormonal and metabolic responses during cholecystectomy. Brit. J. Anaesth.1988,- Vol.61.-P. 575-577.

141. Glenn F. Cholecystectomy in the high risk patient with biliary tract disease. -Ann. Surg.- 1997,- Vol.185.- P. 185-187.

142. Griffin R.M., Kaplan J.A. Myocardial Ischemia during non-cardiac surgery. -Anaesthesia 1987,- Vol.42, №2 - P. 155-159.

143. Hamaguchi M„ Ishibashi T. Katsumata N. et al. Effects of sodium nitro-prusside (MR7S1) and nitroglycerin on the systemic, renal, cerebral, and coronary circulation of dogs anesthetized with enflurane. Cardiovasc. Drugs Ther.- 1992.-№6,- P. 611-622.

144. Hingorani A.D., Cross J., Kharbanda R.K. et al. Acute Systemic Inflammation Impairs Endothelium Dependent Dilatation in Humans. - Circulation.2000 Vol.102, №9,- P. 994-999.

145. Hood K.A., Gleeson D„ Ruppin DC., Dowling R.H. & the British-Belgian Gallstone Study Group. Gallstone recurrence and its prevention: the British/ Belgian Gallstone Study Group's Post-Dissolution trial. Gut 1993 - Vol.34 -P. 1277-1288.

146. Howie M B„ Hiestand D C., Jopling M.W. et al. Effect of oral clonidine premedication on anesthetic requirement, hormonal response, hemodynamics, and recovery in coronary artery bypass graft surgery patients. J. Clin. Anesth. 1996 -№8,- P. 263-272.

147. Huikuri H.V., Jokinen V. Syvanne M. et al. Heart rate variability and progression of coronary atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology -1999,- Vol. 19.-№8 P. 1979-1985.

148. Imhoff M. Lehner J.H., Lohlein D. Noninvasive whole-body electrical bio-impedance cardiac output and invasive thermodilution cardiac output in high-risk surgical patients. Critical Care Med.- 2000,- Vol.28, №8,- P.2812-2818.

149. Ivankovlch A.D. Nitroprusside and other short-acting hypotensive agents. -Boston: Little, Brown & Company, 1978,- P. 261-298.

150. Jacobi K., Rossler W. Kreislaufkopmplikationen wahrend Anaesthesie und

151. Operation in Abhängigkeit von der praoperativen Risicogruppe und der Anaesthe-sieverfahren. Anaesthesiol. Reanim- 1986,- Vol.11, №3,- P. 137-147.

152. Kadoi Y., Saito S„ Morita T. et al. The differential effects of prostaglandin El and nitroglycerin on regional cerebral oxygenation in anesthetized patients. Anesthesia & Analgesia.- 1997,- Vol.85. №5,- P. 1054-1059.

153. Kaplan J.A., Dunbar R.W. Vasodilatator therapy during coronary artery surgery: a comparison of nitroglycerin and nitroprusside. (Abstract). Ann. Meeting A S.A 1976 -P. 259.

154. Kapp W. Opioids in anaesthesia. Acta anaesth. scand 1988 - Vol.32 (Suppl.87).- P.33-35,

155. Kawamoto M., Shimokawa A. Takasaki M. Effects of midazolam on heart rate variability during surgery under spinal anaesthesia. Anaesthesia & Intensive Care.-1995,- Vol.23. №4.-P. 464-468.

156. Keller S M. Markovitz L.J., Wilder J R. Aufses A H. Emergency and elective surgery in patients over age 70. Amer. Surg.-1987.-Vol.53,№11 -P.636-640.

157. Kling D., Russ W. Boldt J. Hempelmann G. Lachgas: Zur Beeinflussing der Hämodynamik bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Anasth. Intensivther. Notfallmed- 1987,- Vol.22. №3,- P. 128-132.

158. Koobi T., Kaukinen S. Tuijanmaa V.M.H. et al. Whole-body impedance cardiography in the measurement of cardiac output. Crit. Care Med 1997 -Vol.25 - P. 779-785.

159. Kreucher H. Cerebral circulation during general anesthesia. J. Neurol.-1974,- Vol.206.- P. 85-94.

160. Lassen N.A., Tweed W.A. Anaesthesia and cerebral blood flow. In: A basis and Practice of Neuroanesthesia / E. Gordon, eds New York: Excerpta Medica,1975,- P. 113-127.

161. Levy M.N. Sympathetlc-parasympathetic interactions in the heart. In:. Neu-rocardiology < H.E. Kulbertus, G. Franck, eds. Mount Kisco: Futura Publishing, 1988 - P. 85-89.

162. Litt L., Gonzalez-Mendez R., James T.L. et al. An in vivo study of halothane uptake and elimination in the rat brain with fluorine nuclear magnetic resonance spectroscopy. Anesthesiology - 1987,-Vol.67, №2.-P. 161-168.

163. Lubbesmeyer H.J., Theissen J.L. Myocardial depression in hyperdynamic en-dotoxemia. Circuí. Shock 1988,- Vol.26.- P. 139-144.

164. Makris R„ Coriat P. Interactions between cardiovascular treatments and anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiologv - 2001.- Vol. 14,№1.- P.33-39.

165. Mamod N. Cobbe S„ Pollock J.G. Infarcts after surgery. BMJ 1995 -Vol.310 - P. 1215-1216.

166. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology.- 1990 -Vol.72 P. 153-184.

167. Mangano D.T., Browner WS., Hollenberg M. et al. Long-term cardiac prognosis following noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia research group. JAMA.- 1992 Vol.268.- P. 233-239.

168. Massoudy P. Zahler S. Barankay A. et al. Sodium nitroprusside during coronary artery bypass grafting: evidence for an antiinflammatory action. Annals of Thoracic Surgery.-1999,- Vol.67. .№4.-P. 1059-1064

169. Masuda T., Kondo A., Akazawa T. et al. The effects of low dose Clonidine on perioperative hemodynamics and anesthetic requirements in elderly patients. Japanese Journal of Anesthesiology.-1995 Vol.44, №5 - P. 668-673.

170. Matot I., Sichel J. Y., Yofe V., Gozal Y. The Effect of Clonidine Premedication on Hemodynamic Responses to Microlaryngoscopv and Rigid Bronchoscopy. Anesthesia & Analgesia 2000,- Vol.91, P. 828-833.

171. Matta B.F., Stow P.J. Sepsis-induced vasoparalysis does not involve the cerebral vasculature: indirect evidence from autoregulation and carbon dioxide reactivity studies. Br. J. Anaesth.- 1996,- Vol. 76- P. 790-794.

172. Mc Cord J.M. Free radicals and myocardial ischemia: overview and outlook. Free Radic. Biol. Med.- 1988,- Vol.4, №1- P. 9-14.

173. Merin R.G. Is anesthesia beneficial for the ishemlc heart. Part III. Anesthesiology.- 1986,- Vol.64, №2 - P. 137-140.

174. Miller D R., Wellwood M. Effects of anaesthetic Induction on myocardial function and metabolism: a comparison of fentanyl, sufentanil and alfentanil. Canad. J. Anaesth. -1988,- Vol.35, №3 (Part 1).- P. 219-220.

175. Moffit E.A., Sethna D.H. The coronary circulation and myocardial oxygenation in coronary artery disease: Effects of anesthesia. Anesth. Analg.- 1986 -Vol. 65, №4 - P. 395-410.

176. Moller J.Т. Cerebral dysfunction after anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand 1997,- Vol.110 (Suppl.).- P. 13-16.

177. Monagle J. Spinal anaesthesia in the elderly. Anaesthesia 1999 - Vol.54,5,- P. 508.186. (Morgan J.E., Mikhail M.S.) Морган-мл. Дж. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга 1-ая Пер. с англ. М.-СГ1б.:Изд-во БИНОМ-Невский Диалект. 1998.-431 с.

178. Mullen M.J., Thorne S.A., Deanfield J E. et al. Non-invasive assessment of endothelial function. Heart.- 1997,- Vol. 77,- P. 297-298.

179. Muravchik S. The aging process: anesthetic implications. Acta Anaesth. Belg 1998,- Vol.49.- P. 85-90.

180. Mythen M.G. Webb A R. Intra-operative gut mucosal hypoperfusion is associated with increased postoperative complications and cost. Intensive Care Med.- 1994,- Vol. 20,- P. 99-104.

181. Odio M.R., Brodish A. Effects of age on metabolic responses to acute and chronic stress. Amer. J. Physiology -1988,- Vol. 254, №5 (Part 1).- P. 617-620.

182. Parsons R.S., Wetzel R.C., Mohandas K. The acute effects of intravenous isosorbide dinitrate during cardiac surgery. Anaesthesia. - 1987 - Vol. 42, №51. P. 498-502.

183. Pascero C., Reed B., Mc Caffery M. Pain in the elderly / In: Mc Caffery M, Pascero C, eds. Pain: A Clinical Manual. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999 - P. 674-710.

184. Payne J. P. Bradycardia, hypotension and cerebral dysfunction after spinal anaesthesia. Europ. Journ. of Anaesth.- 2000.-Vol.17, №5.- P.334-335.

185. Petelenz T., Sosnowski M., Skrzypek Wanha J. and Slominska P.T. Analysis of heart rhythm variability in evaluation of treatment for unstable angina pectoris.,-Pol. Arch. Med. Wewn -1995.- Vol.94, №1.-P. 32-39.

186. Popovich M.J. Hoffman W.D. Noninvasive cardiac output monitoring. -Crit. Care Med.- 1997 Vol. 25,- P. 1783-1784.

187. Prause G., Ratzenhofer-Comenda B„ Pierer G. et al. Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict perioperative mortality? Anaesthesia.1997,- Vol. 52,- P. 203-206.

188. Priebe H.-J. The aged cardiovascular risk patient. Br. J. Anaesth 2000 -Vol. 85,- P. 763-778.

189. Rahman T. M. Hodgson H. J. F. Review article: liver support systems in acute hepatic failure. Alim. Pharm.& Therap -1999 -Vol. 13. №10,- P. 1255-1272.

190. Raratv M.G.T., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update. World J. Surg.1998,- Vol. 22 P. 1155-1161.

191. Rodgers A. Walker N. Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ - 2000,- Vol. 16,- P. 1493.

192. Roizen M.F. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller R.D.,ed. Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000 - P. 905-912.

193. Rooke G.A. Autonomic and cardiovascular function in the geriatric patient. -Anesthesiol. Clin. North. Am 2000,- Vol.18.- P. 31-46.

194. Roos L.L., Stranc L., James R.C., Li J. Complications, comorbidities, and mortality: impioving classification and prediction. Health Serv. Res. 1997.-Vol. 32.- P. 229-242.

195. Rosenthal R.J., Rossi R.L., Martin R.F. Options and strategies for the management of choledocholithiasis. World J. Surg 1998,- Vol.23.- P. 1125-1132.

196. Santangelo E., Tarsitano A., Riverso G. et al. Anaesthesia in elderly patients, haemodvnamic profiles and recovery. Anaesth. Scand. Suppl 1997 - Vol. 41, №1 (Supplement 111).- P.348.

197. Seier F.E., Kellner M„ Yassouridis A.et al.-Autonomic reactivity and hormonal secretion in lactate-induced panic attacks. Amer. Journal of Physiologv -1997,- Vol. 272, JS'o6. pt 2.-P. H2630-2638

198. Sheridan W.G., Williams H.O.L. Lewis M.H. Morbidity and mortality of common bile duct exploration. Brit. J. Surg.- 1987.-Vol.74. №12.-P. 1095-1099.

199. Shoemaker W.C. Belzberg H. Wo C.C.J, et al: Multicenter study of noninvasive monitoring as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 1998-Vol.114 - P. 1643-1652.

200. Schulte-Sasse IJ. Tarnow J. Effects of shoit-term infusion of nifedipine or verapamil on systemic hemodynamics and left ventricular contractility in patients prior to coronary artery bypass svrgery. Anesthesiology. 1987 - Vol.67. N«4. -P. 492-497.

201. Sielenkamper A.W. Booke M. Anaesthesia and the elderly. Current Opinion in Anaesthesiologv 2001.- Vol. 14, Xo6 - P.679-684.

202. Sorkin E.M., Brogden R.N. Romankiewicz J.A. Intra-venous glyceryl trinitrate (nitroglycerin). A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs.- 1984,- Vol. 27.- P. 45-80.

203. Stanley G., Verotta D„ Craft N et al Age and autonomic effects on interrelationships between lung volume and heart rate. American Journal of Physi-ology.-1996.-Vol.270, №5, pt2.-P. H1833-1840

204. Steiner C.A., Bass E.B., Talamini M.A. et al. Surgical rates and operative mortality for open and laparoscopic cholecystectomy in Maryland. N. Engl. J. Med - 1994,- Vol. 331,- P. 54-55.

205. Stoelting R.K., Dierdore S.F., Mc Cammon R.L. Anaesthesia and co-existing disease. Churchill Livingstone, 1988 - 938 pp.

206. Stuhmeier K.D., Mainzer B., Cierpka J. et al. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of intraoperative myocardial ischemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology.- 1996 - Vol. 85 - P. 706-712.

207. Taittonen M.T., Kirvela O A., Aantaa R., Kanto J.H. Effect of clonidine and dexmedetomidine premedication on perioperative oxygen consumption and haemodynamic state. Brit. J. of Anaesth 1997 - Vol. 78 - P. 400-406.

208. Takahashi M., Fukuda H„ Arito H. Brief naps during post-lunch rest: Effects on alertness, performance, and autonomic balance. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology -1998,- Vol.78. .№2.- P. 93-98

209. Thomson I.R. Peterson M.D., Hudson R.J. A Comparison of Clonidine with Conventional Preanesthetic Medication in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Anesthesia & Analgesia. -1998,- Vol.87. .№2.- P.292-299.

210. Tugrul M. Pembeci K. Camci E. et al. Comparison of the effects of sodium nitroprusside and isoflurane during rewarming on bypass. Journal of Car-diothoracic and Vascular Anesthesia.-1997 Vol.11. №6.- P. 712-717.

211. Tuman K.J. Perioperative Cardiovascular Risk. Assessment and Management. Anesthesia & Analgesia 2001 .-Vol.92. .№3S (Supplement).-P. 106-112.

212. Vallance P. Vascular endothelium, its physiology and pathophysiology. In: Wetherall D.J. Ledingham J.G.G. Warrell D.A. eds. Oxford Textbook of Medicine . Oxford: Oxford University Press. 1995,- P. 2295-2300.

213. Vergroesen I., Kal J.E., Spaan J.A. et al. Myocardial oxygen supply: demand ratio as reference for coronary vasodilatory drug effects in humans. Heart.-19971. Vol. 78, №2 P. 117-126

214. Ware A.J., D'Agostino A.N., Combres B. Cerebral edema: a major complication of massive hepatyc necrosis. Gastroenterology.- 1971.- Vol.61, №5.- P.877-884.

215. Watanabe Y., Iida H., Tanabe K. et al. Clonidine premedication modifies responses to adrenoceptor agonists and baroreflex sensitivity. Can. J. Anaesth. -1998,-Vol. 45 -P. 1084-1090.

216. Weiss S.J., Kulik J.P., Calloway E. Bioimpedance cardiac output measurements in patients with presumed congestive heart failure. Acad. Emerg. Med. -1997 -№4 -P. 568-573.

217. Woltjer H.H., Bogaard H.J., de Vries P.M.J.M. The technique of bioimpedance cardiography. Eur. Heart J 1997 - Vol. 18,- P. 1396-1403.

218. Wood M., Hyman S., Wood A.J.J. A clinical study of sensivity to sodium ni-troprusslde during controlled hypotensive anesthesia in young and elderly patients.

219. Anesth. Analg 1987,- Vol. 66, N«2,- P. 132-136.

220. Zalunardo M P., Zollinger A„ Spahn D.R. et al. Effect of intravenous and oral Clonidine on hemodynamic and plasma-catecholamine response due to endotracheal intubation. J. Clin. Anesth 1997 -№9,- P. 143-147.

221. Zaugg M., Lucchinetti E. Respiratory function in the elderly. Anesthesiol. Clin. North. Am.- 2000,- Vol. 18 P. 47-57.