Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационная коррекция гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста с желчно-каменной болезнью

На правах рукописи

Овезов Алексей Мурадович

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ II ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТЛЗА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН й Центральном клиническом госпитале г. Ашгабата.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Буров Н.Е.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Семенов В.Н

Стажадзе JI.J

Ведущее учреждение: л\

' И j

ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

Защита состоится «13» июня 2002 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.019.01 при Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по адресу: г. Москва, Большая Серпуховская, 21

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии m A.B. Вишневского РАМН по адресу: г. Москва, Большая Серпуховская, 21

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Шульгина Н.1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДср- артериальное давление среднее. ПАПР-

ВО - венозный отток.

ВПР - вегетативный показатель ритма. П02 —

ДИ - дикротический индекс.

ДСИ - диастоло-систолический индекс. РГГ -

ЖКБ - желчнокаменная болезнь. РСИ -

ИВР - индекс вегетативного равновесия.

ИК - индекс Кердо. РК -

ИН - индекс напряжения. РЭ -

ИМР - индекс минутной работы левого желудочка.

ИУРЛЖ - индекс удельной работы левого же- РЭГ -

лудочка. ССС -

МАРС - математический анализ ритма сердца. СИ -

МЖ - механическая желтуха. УМ -

МПК - минутный полушарный кровоток. УПСС -

НЛА - нейролептанальгезия.

НТГ - нитроглицерин. ХКХ -ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов. ЦГ -ОСВ - объемная скорость выброса. ЧСС -

показатель адекватности процессов регуляции.

относительная потребность миокарда в кислороде, рсогепатограмма (графия). реографический систолический индекс.

реографический коэффициент, расход энергии левым желудочком на 1 литр минутного объема кровообращения.

реоэнцсфапограмма (графия). сердечно-сосудистая система, сердечный индекс, ударный индекс.

удельное периферическое сопротивление сосудов, хронический калькулезиый холецистит.

центральная гемодинамика, частота сердечных сокращений.

Актуальность проблемы. Лечение желчнокаменной болезни традиционно занимает одно из центральных мест в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день в структуре больных с патологией желчевыводящей системы удельный вес гериатрического контингента составляет от 20% до 78% (Мусин Т.В., 2000; Roos L.L. et al., 1997; Rosenthal R.J., 1998). До 65,4% из них подлежат оперативному лечению (Евсеев М.А., 2000; Arvieux-Barthelemy С., 1999), при котором у 10-31% пациентов могут развиться интра- и послеоперационные осложнения с летальностью от 1,9% до 16,8% (Брискин Б.С., 1998; Костюченко А.Л., 2000; Glenn F., 1997; Backlund M., 1999). Причем, нарушения гемодинамики составляют около 50% осложнений у пожилых больных, что связано как с инволюционными процессами в организме, так и с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (Долина O.A. и др., 1993; Федоров C.B., 2001; Priebe H.J., 2000).

Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает чаете ту осложнений в этой возрастной группе в 1,3 - 2,5 раза, а летальность с острой почечно-печеночной недостаточности и выраженной гепатс церебральной недостаточности - до 27,8% и 79% соответственно (Минш: К.З., 1989; Тарасов О.Н., 1999; Deitch Е.А., 1992; Rahman Т. М.,1999).

Очевидно, что снижение адаптационных резервов, полиморбидны фон и сопутствующая патология ССС могут иметь определенное значение клинической манифестации эндотоксикоза у пожилых пациентов и сущес венно ухудшать прогноз. В то же время, мы не обнаружили комплексно оценки изменений и взаимовлияний центральной, мозговой и печеночной г модинамики, а также вегетативного гомеостаза в развитии до-, интра- и п< слеоперационных осложнений у данного контингента больных, что опред ляет актуальность проведения подобного исследования.

Для улучшения результатов лечения в современной анестезиологии » пользуются различные варианты снижения степени гомеостатических сдв] гов с позиций терапии волемических расстройств, повышения антинощ цептивной защиты пациентов, использования органопротекторов, экстра-интракорпоральных методов детоксикации (Лихванцев В.В., 1998; Бурс Н.Е., 2000; Muravchik S., 1998; Sielenkamper A.W., 2001). Особого внимаш заслуживает коррекция нарушений гемодинамики включением в схему ан стезиологического пособия и интенсивной терапии периферических вазод лататоров, бета-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов и друп препаратов (Ван-Бесоу Д.П., 1999; Matot I., 2000; Makris R., 2001). Однак мы не встретили исследований, посвященных периоперационному использ ванию нитроглицерина у пожилых пациентов с желчнокаменной болезны что определило направление данной работы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения желчнокаменнс болезни у пациентов пожилого и старческого возраста путем фармакологич ской коррекции расстройств центральной, мозговой, печеночной гемодин

мики и вегетативного гомеостаза в до-, иитра-, и послеоперационном периоде.

Для достижения этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики, кровоснабжения печени и мозга, вегетативного и общего гомеостаза в дооперационном периоде при различном течении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние операции и ансстсзиологичсского пособия на гемодинамику и вегетативный гомеостаз пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить влияние механической желтухи калькулезного генеза на интра- и послеоперационные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможность своевременной фармакологической коррекции нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза на различных этапах лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизиа.

Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование пери-операционного состояния и взаимовлияний центральной, мозговой, печеночной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Впервые изучено влияние механической желтухи калькулезного генеза на интраоперационные изменения центральной гемодинамики, кровоснабжения мозга и вегетативного гомеостаза у больных старше 60 лет.

Новым является изученное влияние премедикацни клофелином на вегетативный гомеостаз, системный и мозговой кровоток у пожилых больных с механической желтухой.

Доказана целесообразность применения периферических вазодилатато-

ров для коррекции периоперационных нарушений центральной и органно гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с желчнокамен ной болезнью.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в практику доступный способ фармакологиче ской коррекции интра- и послеоперационных гемодинамических расстройст у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Определены критерии включения в схему анестезиологического посс бия и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов пожилого старческого возраста с желчнокаменной болезнью клофелина, нитроглицер* на, антагонистов кальция и кардиотонических средств.

Улучшены результаты лечения пациентов пожилого и старческого во: раста с желчнокаменной болезнью и снижено количество осложнений со стс роны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в дооперациог ном периоде отмечается недостаточность кровоснабжения печени и головне го мозга с повышением производительности миокарда и симпатикотоние компенсаторного характера.

2. Инграоперационпые изменения ЦТ при общей анестезии НЛА, з: кисно-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пожилых бол] пых с ЖКБ гипокинезией миокарда с централизацией кровообращения и н; пряжением компенсаторных механизмов, причем, при механической желту> признаки сердечной недостаточности проявляются раньше и более выраж« ны.

3. Интраоперационное применение нитроглицерина у данного конгш гента больных позволяет улучшать функциональное состояние миокарда его метаболизм, предотвращать депрессию ЦГ и централизацию кровообр;

щения с угнетением мозгового кровотока, повышать адекватность вегетативных реакций.

4. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение комбинации вазодилата-торов и кардиотонических средств на основании индивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отдела анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: научно-праюгических конференциях профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института (Ашгабат, 1993, 1994, 1995, 1996 гг.); II съезде хирургов Туркменистана (Мары, 1994 г.); заседании проблемной комиссии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по анестезиологии и реаниматологии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе Патент Туркменистана №052, А 61 В 17/00.

Объем и струюура диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 26 таблицами и 21 ри-

1

сунком. Список литературы содержит 115 источников отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных. Всего обследовано 80 пациентов < желчнокаменной болезнью (87,5% - женщины, 12,5%-мужчины) в возрасте от 60 до 82 лет (66,61 ± 0,65 года), оперированных в I и II хирургических отделениях Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и в Отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Физический статус пациентов соответствовал II классу по ASA в 16,25% случа ев, III классу по ASA — в 77,5% и IV классу по ASA - у 6,25%. Тяжесть тече иия основного заболевания (см. таблицу 1) усугублялась полиморбидны\ фоном, причем, доминирующее положение в структуре сопутствующей па тологии занимали болезни ССС, встретившиеся у всех пациентов (см. рисунок 1).

□ Заболевания сердечно-сосудистой системы Ш Заболевания желудочно-кишечного тракта. ■ Заболевания органов дыхания.

□ Неврологические заболевания. ■Болезни почек.

Ш Эндокринная патология. □Другие.

Рисунок 1. Структура сопутствующей патологии.

В 97,5% случаев обеспечивали анестезиологическое пособие при холе цистэктомии, причем в 30,8% (у 24 больных) был дренирован холедох гк Пиковскому-Холстеду, холецистодуоденоанастомоз был наложен у 17 паци ентов (21,25%), у одного больного - холецистоеюноанастомоз (1,25%); у и пациентов (17,5%) выполнялась холедохолитотомия, в 1 случае (1,25%) -дуоденотомия.

В дооперационном периоде все пациенты были разделены на две труп пы: группу А составили 52 больных без механической желтухи; группу Б - 28 пациентов с механической желтухой.

Группа А (без механической желтухи) (п = 52)

I группа

(п=27) Общепринятые методы

III Группа

(П — 28)

Коррекция нарушении

II группа

(п = 16) Общепринятые методы

IV группа

(п = 12) Коррекций нарушений

Рисунок 2. Распределение больных по группам.

Структура основной патологии.

Таблица I.

Диагноз

Желчекаменная болезнь (ЖКБ).Хронический калькулезный холецистит (ХКХ).

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Эмпиема желчного пузыря

ЖКБ. ХКХ. Отключенный желчный пузырь.

ЖКБ. ХКХ. Холедохолитиаз. Отключенный желчный пузырь

ЖКБ. ХКХ. Отключенный желчный пузырь. Эмпиема желчного пузыря. Рубцо-вая стриктура фатерова соска.

ЖКБ. ХКХ. Эмпиема желчного пузыря.

ЖКБ. ХКХ. Паравезикулярный абсцесс.

ЖКБ. ХКХ. Водянка желчного пузыря

ЖКБ. Флегмонозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ.Флегмонозный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря.

ЖКБ. Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз.

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит.

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит. Желчный перитонит. Парапу-зырный абсцесс._

ИТОГО

Для изучения интра- и послеоперационного периода группы А и Б 6i ли подразделены на группы сравнения (I и II) и группы коррекции (III и IV) зависимости от методов премедикации, анестезиологического пособия и и тенсивной терапии (см. рисунок 2)

Общая характеристика методов клшшческих исследований. Помимо общеклинического лабораторно-инструментального обслед вания, всем пациентам проводили стандартный инграоперационный монит ринг, включавший в себя контроль ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрию, неинвази ное измерение АД, контроль КОС и газового состава крови, содержания г моглобина, калия и натрия плазмы. Использовали: элсктрокардиоскоп ЭЮ 2-02 (Россия), чрескожный пульсоксиметр Radiometer (Дания), полифун циональный монитор Cardiocap II (Datex-Ohmeda, Финляндия).

Состояние вегетативного гомеостаза, центральной гемодинамики, г ченочного и церебрального кровотока изучали методами:

1. Математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому (198 с рассчетом общепринятых характеристик: М (медиана), Мо (мода), А1\ (амплитуда моды), о (среднеквадратичное отклонение), Ах (вариационнь размах), ИН, ИВР, ВПР, ПАПР и индекса Кердо.

2. Интегральной тетраполярной реографии тела по М.И. Тшценко в модиф кации (Туркин В.Ф., 1988). Рассчитывали: УИ, СИ, ОПСС, УПСС, ОС ИУРЛЖ, ИМР, РЭ, П02 («тройное произведение») и сократительн} мощность левого желудочка (W) по общепринятым формулам.

3. Тетраполярной реогепатографии (Акулова Ф.Д., 1986) с расшифровю полученных реограмм по первой производной. Рассчитывали: РСИ и РД величину артериальной и венозной компоненты (А и В), показатель сос дистого сопротивления (В/А), максимальную скорость быстрого кровен полнения (Vmax) и среднюю скорость медленного наполнения сосуд (Vmed), РК, ДИ, ДСИ, ВО и коэффициент интенсивности кровенаполп ния (К).

4. Тетраполярной реоэнцефалографии (Яруллин Х.Х., 1983) с расшифровкой полученных реограмм по первой производной. Рассчитывали: РСИ, РДИ, А, В, В/А, РК, ДИ, ДСИ, Vmax, Vmed, ВО, К и минутный полушарный кровоток (МПК) по известным формулам.

Использовали серийно выпускаемую отечественную аппаратуру: многоканальный реограф с фиксирующей частотой зондирующего тока Р4-02, регистраторы ЭКТ 4-02 и ЭКТ 6-02. Трактовку результатов проводили в соответствии с рекомендациями авторов методов.

Для математической обработки полученных данных применяли методы описательной, вариационной и непараметрической статистики, корелляцион-ный анализ.

Исследования выполняли на десяти этапах:

I этап - за сутки до операции;

II этап - при поступлении пациента в операционную;

III этап - после вводного наркоза;

IV этап - через 8-10 минут от начала ИВ Л;

V этап - после разреза кожи;

VI этап - во время максимальной хирургической травмы;

VII этап - по окончании операции;

VIII этап - через 24 часа после операции (1-е сутки);

IX этап - к исходу третьих суток послеоперационного периода;

X этап - на пятые сутки после операции.

На всех этапах изучали состояние вегетативного гомеостаза, центральной гемодинамики и кровоснабжения мозга. Печеночный кровоток определя-пи на I, VIII, IX и X этапах (до и после операции).

Общая характеристика методов премедикации, анестезиологического пособия и послеоперационной терапии.

Для подготовки к плановому оперативному вмешательству и в раннем тослеоперационном периоде всем больным проводилась традиционная те-

рапня по общепринятым принципам, индивидуально в каждом случае.

В контрольных группах (1-ая и II-ая): применяли многокомпонент ную премедикацию: дроперидол (0,075 мг/кг) и реланиум (0,15 мг/кг) - внут римышечно, в 22.00 ч. и 7.00 ч.; атропина сульфат (0,008 мг/кг), димедрол (И мг) и промедол (20 мг) - внутримышечно, за 40 минут до подачи больных i операционную.

Индукцию в наркоз осуществляли внутривенным введением 0,00' мг/кг фенганила, 0,1 мг/кг дроперидола и 2,5-4,0 мг/кг гексенала (тиопентала натрия). Тотальной миоплегии достигали с помощью листенона (дитилина) : мг/кг на фоне прекураризации ардуаном (1 мг) или тракриумом (10 мг), с по мощью которых поддерживали миорелаксацию (0,028 - 0,030 мг/кг/ч и 0,i мг/кг/ч соответственно) во время основного наркоза, проводимого введение! фентанила (0,005 мг/кг/ч) с дроперидолом (0,1 мг/кг/ч), ингаляцией закис! азота с кислородом (2:1) и.фторотана (0,4-0,6 об.%).

В группах коррекции (Ш-я и IV-an): в премедикацию был дополни тельно введен клофелин (в 22.00 ч. - 1 мкг/кг, за 1 час до операции - : мкг/кг) и исключен дроперидол при гипокинетическом типе ЦТ.

Индукцию проводили сочетанием калипсола (1,5-2,0 мг/кг) и атаралге зии (фентанил 0,003 мг/кг, реланиум 0,2-0,3 мг/кг - в зависимости от исход ного типа ЦГ). Прекуризация и поддержание тотальной миоплегии были т же, что в контрольных группах. Для поддержания анестезии использовал] атаралгезию на основе фенганила 0,005 мг/кг/ч и реланиума 0,1-0,15 мг/кг/ на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси (2:1). На 5-7-ой минуте ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ) начинали внутривенное введени 0,001% раствора НТГ. Темп введения определяли по уровню снижения АДс; - не более 10-15% от предыдущего значения. В среднем он находился в пре делах 0,25-1,5 мкг/кг/мин в зависимости от исходного типа ЦГ.

После операции больным III и IV групп, помимо традиционной тера пии проводилась направленная фармакологическая коррекция гемодинами

ческих нарушений, для чего применяли внутривенно:

а) при гипокинетическом типе ЦГ - СИ менее 2,7 л/м2: сердечные гли-козиды (0,5 - 1 мг/сутки), допамин (1,0-1,5 мг/кг/сутки); нитроглицерин (0,250,5 мг/кг/сутки);

б) при эукинетическом типе ЦГ - СИ от 2,7 до 3,7 л/м2: сердечные гли-козиды (0,5 мг/сутки) и нитроглицерин (0,5-0,75 мг/кг/сутки);

в) при гиперкинетическом типе ЦГ - СИ выше 3,7 л/м2: нитроглицерин (0,75 -1,0 мг/кг/сутки) и финоптин (изоптин) 0,1-0,15 мг/кг/сутки.

При переходе на пероральное введение жидкостей, сердечные гликози-ды, нитраты и антагонисты кальция назначали в таблетированных формах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Псриопсрацнонные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Дооперационный период. За сутки до операции у больных группы А наблюдали изменения внутрипеченочной гемодинамики в виде снижения интенсивности кровенаполнения до 32% от нормы (р<0,001), артериального притока (до 37,76%; р<0,001) и портального кровотока (до 36,19%; р<0,05), затруднения венозного оттока (в 3,76 раза; р<0,001), достоверного повышения тонуса сосудов среднего калибра, пре- и посткапилляров.

Отмечали признаки исходной цереброваскулярной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, их выраженным спазмом с соответствующим снижением скоростных и амплитудно-объемных характеристик РЭГ в 1,5-2 раза, а МПК - до 70% от нормы. Уменьшение доли печеночного и мозгового кровотока в общем минутном объеме кровообращения, по-видимому, вызывало мобилизацию ком-песаторных механизмов в виде напряжения ССС у больных группы А, что подтверждали результаты МАРС. Повышалась производительность миокарда

(на 19,31%; р<0,02) и увеличивалась его потребность в кислороде (на 14,16°/ р<0,002).

Таким образом, у подготовленных к плановой операции больных груг пы А наблюдали недостаточность кровоснабжения печени и мозга, субко& пенсированную повышением работы миокарда на фоне напряжения вегетг тивных механизмов адаптации.

У пациентов с механической желтухой (группа Б) отмечали более cepi езные нарушения гомеостаза, обусловленные, очевидно, влиянием эндото; сикоза. Высокая активность индикаторов циголитического сшщром (р<0,01), гиперазотемия (р<0,01) и гипопротеинемия (р<0,05) указывали н депрессию функций печени и гибель гепатоцигов, т. е. на наличие печено1 ной недостаточности. Развитию последней в немалой степени способствовг ли выраженный венозный застой, холестатическое нарушение микроцирк} ляции в синусоидах и гипоперфузия тканей органа, подтвержденные резул! татами реогепатографии. Анализ РГТ по первой производной позволил отм( тить ряд патогномоничных реографических признаков желчестаза у пожилы больных: выраженный спазм мелких (р<0,01) и крупных сосудов (р<0,01 меньшая скорость медленного кровенаполнения (р<0,01), сниженная величг наК (р<0,01).

Печеночная недостаточность и эндотоксикоз обуславливали развита генерализованной вазодилатации со снижением постнагрузки на миокар (р<0,02). В совокупности с выраженной дисрегуляцией вегетативного гомес стаза с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, это, очевщ но, способствовало интенсификации кровообращения и повышению СИ (н 32,59%; р<0,001) у больных группы Б. В результате, у пациентов с М) сформировался гиперкинетический тип ЦТ с ростом энергозатрат левого ж< лудочка (на 17,55%; р<0,05) и увеличением ПОг (на 19,25%; р<0,02).

Цереброваскулярная недостаточность была более выражена в группе (р<0,05), что, возможно, связано с влиянием эндотоксикоза, вызывавшего в(

нозный застой с ухудшением кровоснабжения мозга. Значительное снижение параметров РГГ (в 3 раза) и РЭГ (в 2,5 раза), отмеченное у пациентов с МЖ, на наш взгляд, указывало на отсутствие компенсации циркуляторной органной недостаточности при эндотоксикозе, несмотря на гипердинамический тип ЦГ и напряжение адаптационных механизмов.

Интраопсрацнопный период. При поступлении в операционную больных с ЖКБ без МЖ (I группа) отмечали прессорную реакцию ССС с формированием гиперкинетического типа ЦГ в 80% случаев, повышением АДср (р<0,01), ИУРЛЖ (р<0,05), ИМР (р<0,05), РЭ (р<0,01), ПОз (р<0,02) и ухудшением коронарного кровотока у 7,4% обследованных; увеличением интенсивности кровенаполнения мозга и сопротивления церебральных сосудов (см. рисунок 3). Это, в совокупности с результатами МАРС, свидетельствовало о недостаточном адренолитическом эффекте премедикации.

□ 1 групп« БЭ 2 группа ПЗ группа Ш4 группа

Рисунок 3. Влияние премедикации на гемодинамику и вегетативный гомеостаз (здесь и далее - "к- р<0,05) После вводного наркоза наблюдали депрессию контрактилыюй способности миокарда на 12,5% с компенсаторной тахикардией (р<0,05) и стойкой симпатикотонией (р<0,01). Отмечали снижение кровенаполнения мозга до 82,5% (р<0,05) от исходного с соответствующим ухудшением амплитудно-временных характеристик РЭГ (см. рисунок 4).

□ 1 группа

□ 3 группа

2 группа 4 группа

Рисунок 4. Влияние препаратов индукции в наркоз на гемодинамику.

Оценивая дальнейшее течение наркоза в I группе, следует отметит; что, несмотря на достаточно стабильные показатели ЧСС и АДср, в динамш наблюдали снижение УИ (р<0,01), W (р<0,05) и ИУРЛЖ (р<0,05). Уменьиш ние контрактильности миокарда сопровождалось ростом УПСС и сохранеш ем повышенного ПО2. К концу операции параметры ЦТ достоверно ухудш: лись на 18,8 - 27,5% от первоначального уровня, причем характер их измен ний был патогномоничен для сердечной недостаточности с компенсаторнс централизацией кровообращения, что указывало на развитие стресс-реакцн клиническая манифестация которой по результатам МАРС началась на ма симуме ноцицептивной импульсации (VI этап) в виде крайней степени н пряжения симпатического отдела ВНС с централизацией сердечного ритма.

Начиная с периода индукции в наркоз, у больных с ЖКБ без МЖ группа) прогрессивно ухудшалось кровоснабжение мозга со снижение пульсового кровенаполнения (РСИ) и его интенсивности (К) на фоне пов! шешюго сопротивления сосудов (В/А, РК). В результате этого, к VII эта] практически все амплитудно-объемные и скоростные характеристики Р2 достоверно уменьшались в 2 раза по сравнению с исходными данными.

Аналогичные результаты были получены при интраоперационном о

следовании пациентов с МЖ. Однако, при однонаправленности нарушений гемодинамики у больных I и II групп, определялись некоторые особенности поведения ССС в условиях усугубления развившихся изменений эндотокси-козом.

Несмотря на признаки усиления симпатикотонии и сохранявшийся гиперкинетический тип ЦГ, мы не отметили закономерных изменений системного и органного кровотока при поступлении пациентов в операционную. Применение барбитуратов и НЛЛ вызывало при гипсрбилирубинсмии более серьезную депрессию всей ССС (см. рисунок 4). Течение основного наркоза сопровождалось при МЖ угнетением функций и питания миокарда, симпати-котонией и централизацией кровообращения, причем сравнительный анализ результатов исследования ЦГ в I и II группах показал наличие более низких функциональных резервов сердца при эндотоксикозе. Практически на всех этапах операции показатели производительности миокарда достоверно усугублялись гипербилирубинемией. Сердечная недостаточность проявлялась снижением АДср. и повышением ЧСС с ухудшением кровоснабжения миокарда в 12,5% случаев.

Анализ изменений вегетативного гомеостаза показал, что у больных II группы наблюдали признаки развития операционного дистресса, адаптация к которому приводила к истощению компенсаторных механизмов. Однако, степень роста ОПСС у пациентов с МЖ отличалась от таковой в I группе, что, на наш взгляд, было обусловлено сосудорасширяющим действием вазо-активных гуморальных факторов.

Очевидно по той же причине изменения церебрального кровотока при МЖ носили менее выраженный характер, чем у больных I группы. По-видимому, при токсической вазоплегии, известные цереброваскулярные эффекты анестетиков и дроперидола проявлялись даже на фоне централизации кровообращения. Отсутствие серьезных нарушений сосудистого тонуса и депонирование крови за счет венозного застоя (р<0,05), объясняли преоблада-

кие МПК у пациентов с МЖ почти на всех этапах анестезии. Но, несмотря и; это, во Н-й группе также отмечали достоверные РЭГ-признаки депрессии ор гаиного кровотока с максимумом к концу операции. В среднем амплитудньи и скоростные характеристики кровенаполнения мозга снижались при МЖ н; 14 - 35%, причем, в наибольшей степени ухудшался артериальный приток -на 35,3% (р<0,01).

□ 1 группа Ш2 группа ОЗ группа ШЛ группа Рисунок 5. Изменения центральной и органной гемодинамики в первые сутки после операции.

Послеоперационный период. В первые сутки после операции у пацн ентов I группы отмечали гипердинамическую реакцию ССС с увеличение! ИМР (р<0,005) и РЭ (р<0,05), СИ (р<0,01) и ЧСС (р<0,01), ОСВ (р<0,05) : АДср (р<0,05) на фоне снижения постнагрузки (р<0,02). Очевидно, она носи ла компенсаторный характер, направленный на улучшение состояния регис парного кровотока, сниженного по сравнению с дооперационным, т.к. сопрс вождалась перенапряжением механизмов адаптации. Уменьшение резервны возможностей миокарда и вазодилатирующее влияние гипербилирубинемш обуславливали меньшую выраженность изменений ЦТ и МАРС у больных ] группы на этом этапе. Соответственно, в меньшей степени была обеспечен компенсация нарушений мозгового и, особенно, печеночного кровотока

гациентов с МЖ (см. рисунок 5). В частности, при оценке РГГ, при эндоток-шкозе наблюдалось снижение РСИ на 42,9% (р<0,05), несмотря на улучшение ВО (р<0,05).

ЧСС СИ П О 2 РСИ (РЭГ) РСИ (РГГ)

□ 1 группа Н2 группа ПЗ группа Ш4 группа Рисунок 6. Изменения центральной и органной гемодинамики на третьи сутки после операции.

К исходу третьих суток, у всех больных в контрольных группах (I и И) наблюдали признаки достоверного ухудшения состояния системного и органного кровотока: снижение функций и питания миокарда, депрессию мозгового и печеночного кровоснабжения, обусловленные очевидно, истощением резервов ССС. Компенсаторное напряжение симпатоадреналовой и гипо-[ннз-надпочечниковой систем приводило к повышению ОПСС и централиза-дии кровообращения, что, в свою очередь, усугубляло снижение тканевой перфузии за счет угнетения микроциркуляции. При эндотоксикозе депрессия ДГ была более выраженной. Если у пациентов I группы показатели системного кровотока вернулись на IX этапе к исходным значениям, то при МЖ они ухудшались по сравнению с дооперационными в среднем на 15 - 30% р<0,05). Оперативное восстановление проходимости желчных путей у больных с МЖ снижало гипербилирубинемию и степень интоксикации, что, по-шдимому, ускоряло процесс восстановления органной гемодинамики, обу-;лавливая лучшие показатели РЭГ и РГГ во II группе на этом этапе.

К концу раннего послеоперационного периода, на фоне традиционно интенсивной терапии появилась тенденция к восстановлению показателе кровообращения до исходного уровня. В обеих группах сравнения стабшп зировалась ЦТ, улучшилось состояние мозгового кровоснабжения и норм! лизовалось цереброваскулярное сопротивление (В/А, РК, ДИ, ДСИ). В то и время, амплитудные и скоростные характеристики РЭГ у всех больных осп вались сниженными в среднем в 2 раза по сравнению с нормой.

ЧСС СИ П02 РСИ (РЭГ) РСИ (РГГ)

□ 1 группа ®2 группа РЗ группа 04 группа

Рисунок 7. Изменения центральной и органной гемодинамики на пятые сутки после операции.

Уменьшение симпатикотонии и дисрегуляции вегетативного гомеост за способствовали переходу у пациентов с МЖ дооперационного гиперкине: миокарда в эукинетический тип ЦГ. Уменьшение тонуса печеночных арт рий, облегчение венозного оттока (р<0,02) и повышение Утес! на 36,6% ш велировали различия результатов РГГ между группами (см. рисунок 7). О; нако, на данном этапе ещё сохранялась выраженная депрессия печеночно1 кровотока, указывавшая на отставание кровообращения и функционалыю1 состояния органа от общих восстановительных процессов.

Периопсрационная коррекция гемодинамики и вегетативного

гомеоетаза у больных пожилого н старческого возраста с ЖКБ.

Усиление адренолитического эффекта нремедикации клофелином, поволило уменьшить проявления предоперационного стресса в обеих группах юррекции (III и IV); создать благоприятные условия для ССС со стабилизации параметров ЦТ в более экономном режиме работы миокарда с умень-нением ПО2 на 12,8 - 13,0% (р<0,01); улучшить перфузию головного мозга и :низить отрицательное влияние эндотоксикоза на церебральный кровоток за :чет снятия спазма приводящих артерий на 7,9% (р<0,05). У пациентов с МЖ IV группа) исходный гиперкинетический тип ЦГ перешел в эукинетический, [то нивелировало дооперационную разницу типов кровообращения, обу-:ловленнуго эндотоксикозом (см. рисунок 3). Результаты МАРС указывали на юстоверное снижение симпатического влияния на гемодинамику и достиже-ше вегетативного равновесия в группах коррекции.

Вводный наркоз не оказывал заметного влияния на системный крово-ок в III и IV группах. Показатели ЦГ оставались в пределах эукинетического ипа, сохранялось достоверное (р<0,001) снижение энергетических запросов диокарда без депрессии его функций и питания (см. рисунок 4). Известные емодинамические эффекты калипсола на фоне премедикации клофелином поражались в виде умеренной симиатикотонии, но клинически не проявля-шсь. Показатели церебрального кровотока на данном этапе существенно не вменялись, а при сравнении данных РЭГ с аналогичными в контрольных •руппах, отмечали преобладание МПК на 29,1 - 75,8% (р<0,05) со снижением 'К на 10,9 - 27,2% (р<0,05) в группах коррекции. При этом практически цитировалась разница между показателями РЭГ, исходно обусловленная эн-ютоксикозом.

Через 3 минуты от начала инфузии нитроглицерина (IV этап исследо-шний), у 34,6% обследованных гиперкинетический тип ЦГ перешел в эуки-

нез со снижением УИ, а в 65,4% случаев сократительная способность мио карда увеличилась. Умеренная артериальная гипотензия была управляемой, i лишь в 13,5% случаев потребовалось кратковременное увеличение объема i темпа инфузионной терапии в 1,5 раза. У 89% больных повышалась ЧСС н; 10-15%, вследствие развития действия НТГ, которое сопровождалось «реф лекторной» симпатикотонией, направленной на увеличение СИ в условия: снижения преднагрузки и носящей транзиторный характер. Это доказывали i результаты МАРС, согласно которым в группах корреции наблюдалось уме ренное повышение ИН, достоверное лишь при наличии эндотоксическоп снижения резервов адаптации.

Интенсификация кровобращения не сопровождалась ростом энергоза трат миокарда. Напротив, наблюдалось снижение РЭ (р<0,001) и ПО (р<0,02) как по сравнению с исходными данными, так и по отношению к ре зультатам в контрольных группах. Статистически значимое повышение ам плитудных и скоростных характеристик РЭГ в совокупности привело к уве личению интенсивности мозгового кровенаполнения более чем на 50% i обеих группах коррекции (III и IV).

Дальнейшее течение операции и наркоза у пациентов 1П и IV груш сопровождалось стабилизацией показателей ЦТ и незначительной депрессие! мозгового кровотока, при достаточной адекватности анестезии, без призна ков диерегуляции вегетативного гомеостаза и централизации кровообраще ния. На всех этапах параметры ЦТ, МАРС, ЭКГ и РЭГ выгодно отличалиа от показателей в I и II группах. В то же время сохранялась некоторая разниц* между самими группами коррекции, обусловленная эндотоксикозом. Инфу-зию HIT прекращали одновременно с началом послойного ушивания опера ционной раны. Клинического проявления компенсаторных сосудистых реакций в виде «отрицательного эффекта последействия» не наблюдали. Исследуемые параметры ЦТ, МАРС и мозгового кровотока к концу операции вер нулись к первоначальным, а ряд показателей (УИ, ЧСС, РЭ, ПОг, УПСС, PK

А, МПК) были гораздо лучше исходных.

В первые сутки после операции (см. рисунок 5) отмечали повышение УИ, СИ, ОСВ и W в среднем на 6,9 - 15,1% (р<0,05), не сопровождавшееся изменениями ЧСС, АД, ИМР, РЭ и ПОг, значения которых оставались на до-операционном уровне. Существенных различий параметров ЦГ в III и IV группах не наблюдали, а по сравнению с контрольными данными работа ССС в группах коррекции была более продуктивной и менее энергоемкой, что подтверждалось отсутствием отрицательной ЭКГ-динамики. Улучшался церебральный кровоток, причем его изменения были достоверными (РСИ, А, В/А, ДИ, ДСИ) по отношению к предшествующему этапу. Несмотря на умеренное снижение РСИ, значения объемных и скоростных характеристик кровоснабжения печени оставались стабильными за счет меньшего угнетения микроциркуляции. При МЖ (IV группа) характер изменений РЭГ и РГГ был аналогичным, но менее выраженным. По результатам МАРС компенсация системной и органной гемодинамики в III группе была обусловлена действием препаратов коррекции. У больных IV группы ещё сохранялось негативное влияние эндотоксикоза на вегетативный гомеостаз в виде симпатикотонии и выраженного нарушения адекватности процессов регуляции по сравнению с днем операции.

К исходу третьих суток, у больных III и IV группы наблюдали снижение СИ и ЧСС до исходных значений, что, на наш взгляд, было связано со стабилизацией вегетативных реакций и адекватным обеспечением потребности тканей в кислороде, повышенной в катаболитическую фазу послеоперационного периода. Отмечали положительную РЭГ-динамику с увеличением интенсивности кровоснабжения мозга на фоне относительной нормализации цереброваскулярного тонуса. По сравнению с предыдущим этапом значительно улучшался печеночный кровоток, причем в III группе значения А, Vmax и К достоверно превышали и дооперационные. Менее выраженные изменения РГГ в IV группе были обусловлены тем, что при МЖ дольше сохра-

нялись явления венозного застоя в печени, связанные с холестазом и усилег ные НТГ. У больных 111 группы наблюдали уменьшение исходного напряже ния механизмов адаптации, а при МЖ лишь обозначалась тенденция к cm: жению симпатикотонии.

К концу раннего послеоперационного периода у больных Ш группь в отличии от контрольной, наблюдали не только возвращение параметров Ц. к исходному уровне, но и их нормализацию (см. рисунок 7). При МЖ (I1 группа) отмечали стабилизацию параметров ЦТ, сократительная способност миокарда оставалась повышенной без увеличения ИМР, ИУРЛЖ, РЭ и ПОг.

Амплитудно-объемные и скоростные характеристики РЭГ достоверн повышались на 18,9% - 63,7% по сравнению с дооперационными, причем большей степени у больных IV группы. В обеих группах коррекции на это; этапе отмечали положительные изменения показателей PIT, на 31,7% 50,7% соответственно возросла интенсивность кровоснабжения печени. П данным МАРС, у пациентов III группы сохранялась достоверная стабиль ность вегетативных реакций, а в IV группе показатели вегетативного гомес стаза вернулись к дооперационному уровшо.

В результате сочетанного применения вазодилататоров и кар диотонических средств в комплексе с традиционной интенсивной терапие сократилось количество (с 11% до 4% в III группе, и с 37,5% до 12,5% пр: механической желтухе) и снизилась тяжесть послеоперационных осложне ний, связанных с нарушением кровоснабжения органов и тканей, что позве лило улучшить результаты лечения ЖКБ у больных пожилого и старческог возраста.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной боязнью в дооперационном периоде отмечается недостаточность кровоснаб-ения печени и головного мозга с повышением производительности миокар-1 и симпатикотонией компенсаторного характера, более выраженными при аличии механической желтухи.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной бо-езныо недостаточный адренолитический эффект премедикации и примене-ие вводного наркоза препаратами барбитуровой кислоты и ИЛА вызывают епрессгао функций и метаболизма миокарда, нестабильность вегетативных еакций.

3. Изменения гемодинамики в условиях общей анестезии НЛА, закис-о-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пациентов пожило-э и старческого возраста с желчнокаменной болезнью гипокинезией мио-арда с централизацией кровообращения, напряжением компенсаторных ме-анизмов и ростом исходной цереброваскулярной недостаточности в 2 раза, [ри механической желтухе сердечная недостаточность проявляется раньше, цереброваскулярные эффекты общей анестезии более выражены.

4. В раннем послеоперационном периоде изменения кровообращения у ¡ациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью но-ят отчетливо фазный характер, причем максимальная депрессия мозгового и [еченочного кровотока (на 30%-40%) с централизацией системной гемоди-[амики и снижением функций и питания миокарда (в 11%-37,5% случаев) [аблюдается на третьи сутки после операции.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной бо-езныо включение в премедикацшо клофелина стабилизирует параметры [сптральноп гемодинамики и вегетативного гомеостаза, снижает потреб-юсть миокарда в кислороде, улучшает перфузию головного мозга, умсньша-

ет отрицательное влияние эндотоксикоза на органный кровоток.

6. Интраоперационное применение нитроглицерина у пациентов пол лого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью улучшает функц: нальное состояние миокарда и его метаболизм, предотвращает депресс системной гемодинамики и централизацию кровообращения с угнетет мозгового кровотока, повышает адекватность вегетативных реакций.

7. Пациентам пожилого и старческого возраста с желчнокаменной I лезныо целесообразно применение в комплексе послеоперационной терап комбинации вазодилататоров и кардиотонических средств на основании \ дивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики, о позволяет повышать производительность миокарда без дополнигельн энергозатрат и улучшать результаты лечения вследствие снижения количе ва осложнений (на 7%-25%), связанных с нарушением органного и систем! го кровоснабжения, особенно при наличии механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным пожилого и старческого возраста с исходным гипер- и эу-инетическим типом кровообращения показано применение премедикации с клгочением в схему: в 22-00 ч. и 07.00 ч. - дроперидола 0,05 мг/кг и рела-мума 0,15 мг/кг внутримышечно; в 22.00 ч. - клофелина 1 мкг/кг внутрь, за 1 ;ас до операции - клофелина 2 мкг/кг внутрь. При гипокинетическом типе (снтральной гемодинамики применение дроперидола нежелательно.

2. Больным пожилого и старческого возраста при выполнении абдоми-[альных операций целесообразно применение нитроглицерина внутривенно | дозе 0,25 - 1,5 мкг/кг/мин. Это улучшает функции и метаболизм миокарда, федотвращает централизацию кровообращения и депрессию системной и фганной гемодинамики, повышает адекватность вегетативных реакций.

3. Для улучшения результатов лечения, с целью коррекции и профи-[актики нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза, больным южилого и старческого возраста показано сочетанное применение перифе-жческих вазодилататоров и кардиотропных средств в комплексе интенсив-гой терапии раннего послеоперационного периода, исходя из типа центральной гемодинамики пациентов:

а) при гипокинетическом типе центральной гемодинамики - СИ менее 1,1 л/м2 - сердечные гликозиды (0,5-1 мг/сутки), допамин (1,0-1,5 мг/кг/сутки), нитроглицерин (0,25-0,5 мг/кг/сутки);

б) при эукинетическом типе центральной гемодинамики - СИ от 2,7 до 3,7 л/м2 - сердечные гликозиды (0,5 мг/сутки) и нитроглицерин (0,5-0,75 мг/кг/сутки);

в) при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики - СИ выше 3,7 л/м2 - нитроглицерин (0,75-1,0 мг/кг/сутки) и финоптин (изоптин) 0,1-0,15 мг/кг/сутки в составе «поляризующей» смеси.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Основные задачи интенсивной терапии в обеспечении операций по поводу холецистита.// 4 научно-практич. конференция проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Тез. докл. - Ашхабад, 19 - С. 44-45. (Соавт. Толстопятенко И.Я., Дурдыева СЛ., Курбандурдыев Д.К., Муратов А. Сергиенко С.И.).

2. Состояние внутрипеченочной гемодинамики при остром холецистите у больных пожипоп старческого возраста.// VI научная конф. молодых ученых ТОДНГМИ.: Тез. докл. - Ашхаб 1991. - С. 54-55. (Соавт. Сергиенко С.И.).

3. Предоперационная оценка функционального состояния печени у больных старше 60 лс калькулезным холециститом. // 53-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМ Тез. докл. - Ашхабад, 1993. - С. 214-215. (Соавт. Аннаев A.A., Мурадов А.Ч., Тагиева Ю. Дукарт И.А.,Толстопятенко И.Я., Ашиев Г.).

4. Оценка состояния регуляторных систем организма у больных с патологией желчевыводяи путей старше 60 лет. // 53-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: 1 докл. - Ашхабад, 1993. - С. 241. (Соавт. Ашиев A.A., Мурацов А.Ч., Сергиенко С.И., Оз< С.Я.).

5. Изменения цетральной гемодинамики при оперативном лечении калькулезного холецистит больных старшего возраста. - Здравоохранение Туркменистана. - 1993. - №5. - С. 5-8. (Coa Аннаев A.A., Мурадов А.Ч., Толстопятенко И.Я.).

6. Изменения внутрипеченочной гемодинамики у больных старше 60 лет калькулезным холе! ститом с механической желтухой. - В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной: рургии. - Ашхабад: Ылым, 1994. - С. 24-25. (Соавт. Сергиенко С.И., Толстопятенко И. Оразмурадов Б.Б.).

7. Изменения центральной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью после операт ного вмешательства . — В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной хирургии. — А хабад: Ылым, 1994. - С. 59-60. (Соавт. Сергиенко С.И., Рагулин Л.Н..).

8. Состояние мозгового кровотока у больных пожилого и старческого возраста, оперированн на желчных путях. // 54-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Матер лы. - Ашхабад, 1994. - С. 157-158. (Соавт. Мурадов А.Ч., Рагулин Л.Н.).

9. Влияние механической желтухи на церебральную гемодинамику у больных пожилого и ст ческого возраста. // 54-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Матер лы.-Ашхабад, 1994.-С. 158. (Соавт. Мурадов А.Ч., Рагулин Л.Н.).

10. Церебральная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста в условиях комби рованного эндотрахеального наркоза. - Здравоохранение Туркменистана. - 1995. - №5. - С 8. (Соавт. Аннаев A.A., Мурадов А.Ч.)

11. Влияние эвдотоксикоза на интраоперациошше изменения центральной гемодинамики у бо ных пожилого и старческого возраста с калькулезным холециститом. // 56-я научно-практ конф. проф.-препод. состава ТГМИ.: Материалы. - Ашхабад, 1996. - С. 153-154.

12. Применение клофелина в премедикации у больных пожилого и старческого возраста с каль лезным холециститом. // 56-я научно-практич. конф. проф.-препод. состава ТОДНГМИ.: Ма риалы. — Ашхабад, 1996. - С.52-53.

13. Операционно-анестезиологический стресс и сердечно-сосудистая система больных гюжилог старческого возраста. (Обзор литературы). - Здравоохранение Туркменистана. - 1997. - №í С. 28-32. (Соавт. Аннаев A.A., Толстопятенко И.Я.).

14. Способ послеоперационной коррекции нарушений гемодинамики у больных пожилого и ст ческого возраста. Патент Туркменистана №052, А 61 В 17/00. - Бюлл. Патентного ведоме при Кабинете Министров Туркменистана. - 1998. - №1. - С. 1-10. (Соавт. Аннаев A.A.).

15. Коррекция гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, оперированных желчных путях. - Анест. и реаниматология. - 2002. - №3. - С. 30-33. (Соавт. Буров Н.Е.).

Актуальность исследования. Лечение желчнокаменной болезни традиционно занимает одно из центральных мест в абдоминальной хирургии. На сегодняшний день в структуре больных с патологией желчевыводящей системы удельный вес гериатрического контингента составляет от 20% до 78% [34, 69, 96, 127, 204]. До 65,4% из них подлежат оперативному лечению [119,

120, 124, 136], при котором у 10%-31% пациентов могут развиться интра- и послеоперационные осложнения с летальностью от 1,9% до 16,8% [53, 88,

121, 138, 174, 184, 197]. Причем, нарушения гемодинамики составляют около 50% осложнений у пожилых больных, что связано как с инволюционными процессами в организме, так и с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией [10, 31, 36, 104, 173, 175, 198, 221]. Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает частоту осложнений в этой возрастной группе в 1,3 - 2,5 раза, а летальность от острой почечно-печеночной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности достигает в таких случаях 27,8% и 79% соответственно [32, 54, 66, 70, 71, 134, 149].

Развитие МЖ приводит к сложному симптомокоиплексу нарушений, в основе которых лежит депрессия функций печени, гибель гепатоцитов и снижение внутрипеченочного кровотока. Нарастающая аутоинтоксикация вызывает расстройство гомеостаза и метаболизма, что определяет поражение ЦНС и ССС. Обнаруженное при этом изменение мозгового кровотока, наряду с нейротоксикозом, играет важную роль в патогенезе ГЦН. Накопление в крови широкого спектра токсических метаболитов, нарушения микроциркуляции и органного кровотока обуславливают изменения системной гемодинамики при патологии гепатобилиарной зоны [109, 134, 189]. Очевидно, что возрастные изменения органов и тканей, снижение адаптационных резервов, полимор-бидный фон и сопутствующая патология ССС могут иметь определенное значение в клинической манифестации эндотоксикоза у пожилых больных и существенно ухудшать прогноз. Однако в доступной литературе мы не обнаружили однозначной оценки состояния центральной и органной гемодинамики у гериатрического контингента на всех этапах оперативного лечения патологии желчных путей. Не исследовано влияние МЖ и общей анестезии на мозговой кровоток при наличии исходной цереброваскулярной недостаточности (ате-росклеротической или гипертонической), остаются неясными взаимоотношения между печеночным и церебральным кровотоком. Кроме того, нам не встретились исследования адаптационных возможностей вегетативной регуляции ССС при наличии эндотоксикоза у пациентов старше 60 лет. Разноречивы результаты исследований состояния ЦТ при обтурационной желтухе, хотя всеми авторами подчеркивается наличие тех или иных нарушений сократительной способности миокарда у престарелых больных [19, 35, 52, 79, 109]. Вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения у них состояния и взаимовлияний вегетативного гомеостаза, системной и органной гемодинамики в до-, интра- и послеоперационном периоде.

Высокий уровень послеоперационных осложнений обуславливает необходимость поиска путей улучшения результатов лечения. Разнообразные варианты снижения степени гомеостатических сдвигов используются в современной анестезиологии с позиции терапии волемических расстройств, уменьшения влияния операционного стресса и повышения антиноцицептив-ной защиты пациентов, использования органопротекторов, экстра- и интра-корпоральных методов детоксикации [17, 31, 52, 92, 199, 211]. Особого внимания заслуживает коррекция нарушений гемодинамики включением в схему анестезиологического пособия и интенсивной терапии периферических вазо-дилататоров, бета-блокаторов, агонистов адренергических рецепторов и других препаратов, обычно применяемых в терапевтической практике [11,31,51, 82, 117]. Однако, подавляющее большинство разработанных методик до сих пор не нашло широкого применения в абдоминальной хирургии. В частности, мы не встретили работ, посвященных применению клофелина в премедика-ции у больных старше 60 лет с патологией гепатобилиарной зоны при наличии осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии ССС, единичны исследования по его влиянию на мозговой кровоток [111]. Имеются отдельные сообщения о применении нитроглицерина в целях профилактики артериальной гипертензии при кетаминовом наркозе, интраоперационной вазодилатации при сопутствующей вазоренальной гипертензии, коррекции ЦГ в фазе энзимной токсемии при остром панкреатите [41, 73, 112, 140], однако сведений об использовании НТГ для коррекции гемодинамики у рассматриваемого контингента больных мы не обнаружили.

Таким образом, скудность и неоднозначность информации о применении фармакологических средств коррекции гемодинамических нарушений, возникающих у больных пожилого и старческого возраста на этапах хирургического лечения заболеваний желчевыводящей системы, обуславливает актуальность подобного исследования, а наличие объективных данных о положительных результатах использования нитратов и клофелина аргументирует возможность их применения в качестве компонентов коррекции до-, интра- и послеоперационных нарушений вегетативного гомеостаза, центральной и органной гемодинамики, что определило направление нашей работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стало улучшение результатов лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста путем фармакологической коррекции расстройств центральной, мозговой, печеночной гемодинамики и вегетативного гомеостаза в до-, интра-, и послеоперационном периоде.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики, кровоснабжения печени и мозга, вегетативного и общего гомеостаза в дооперационном периоде при различном течении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние операции и анестезиологического пособия на гемодинамику и вегетативный гомеостаз пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

3. Изучить влияние механической желтухи калькулезного генеза на ин-тра- и послеоперационные изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможность своевременной фармакологической коррекции нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза на различных этапах лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование периоперационного состояния и взаимовлияний центральной, мозговой, пеленочной гемодинамики и вегетативного гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Впервые изучено влияние механической желтухи калькулезного генеза на интраоперационные изменения центральной гемодинамики, кровоснабжения мозга и вегетативного гомеостаза у больных старше 60 лет.

Новым является изученное влияние премедикации клофелином на вегетативный гомеостаз, системный и мозговой кровоток у пожилых больных с механической желтухой.

Доказана целесообразность применения периферических ваюдилатато-ров для коррекции периоперационных нарушений центральной и органной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику доступный способ фармакологической коррекции интра- и послеоперационных ге-модинамических расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью.

Определены критерии включения в схему анестезиологического пособия и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью клофелина, нитроглицерина, антагонистов кальция и кардиотонических средств.

Улучшены результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью: на 7%-25% снижено количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

Унифицирована методика полиреографического обследования пациентов, выявлены наиболее информативные реографические дифференциально-диагностические признаки механической желтухи калькулезного генеза.

Реализация работы. Предложенный способ коррекции гемодинамики и вегетативного гомеостаза используется в работе отделений анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН, Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата.

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и Отделе анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

Автор выражает особую признательность научному руководителю -доктору медицинских наук, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Н.Е. Бурову за всестороннюю помощь в работе и приносит искреннюю благодарность за оказанную поддержку сотрудникам отделения анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического госпиталя г. Ашгабата и Отдела анестезиологии и реаниматологии Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью в дооперационном периоде отмечается недостаточность кровоснабжения печени и головного мозга с повышением производительности миокарда и симпатикотонией компенсаторного характера, более выраженными при наличии механической желтухи.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью недостаточный адренолитический эффект премедикации и применение вводного наркоза препаратами барбитуровой кислоты и НЛА вызывают депрессию функций и метаболизма миокарда, нестабильность вегетативных реакций.

3. Изменения гемодинамики в условиях общей анестезии НЛА, закис-но-кислородной смесью и фторотаном характеризуются у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью гипокинезией миокарда с централизацией кровообращения, напряжением компенсаторных механизмов и ростом исходной цереброваскулярной недостаточности в 2 раза. При механической желтухе сердечная недостаточность проявляется раньше, а цереброваскулярные эффекты общей анестезии более выражены.

4. В раннем послеоперационном периоде изменения кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью носят отчетливо фазный характер, причем максимальная депрессия мозгового и печеночного кровотока (на 30%-40°о) с централизацией системной гемодинамики и снижением функций и питания миокарда (в 11°о-37,5°о случаев) наблюдается на третьи сутки после операции.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью включение в премедикацию клофелина стабилизирует параметры центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает перфузию головного мозга, уменьшает отрицательное влияние эндотоксикоза на органный кровоток.

6. Интраоперационное применение нитроглицерина у пациентов пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью улучшает функциональное состояние миокарда и его метаболизм, предотвращает депрессию системной гемодинамики и централизацию кровообращения с угнетением мозгового кровотока, повышает адекватность вегетативных реакций.

7. Пациентам пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью целесообразно применение в комплексе послеоперационной терапии комбинации вазодила гаторов и кардиотонических средств на основании индивидуальной характеристики состояния центральной гемодинамики. Это позволяет повышать производительность миокарда без дополнительных энергозатрат и улучшать результаты лечения вследствие снижения количества осложнений (на 7%-25°о), связанных с нарушением органного и системного кровоснабжения, особенно при наличии механической желтлли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным пожилого и старческого возраста с исходным гипер- и эу-кинетическим типом кровообращения показано применение премедикации с включением в схему: в 22-00 ч. и 07.00 ч. - дроперидола 0,05 мг/кг и рела-ниума 0,15 мг/кг внутримышечно; в 22.00 ч. - клофелина 1 мкг/кг внутрь, за 1 час до операции - клофелина 2 мкг/кг внутрь. При гипокинетическом типе центральной гемодинамики применение дроперидола нежелательно.

2. Больным пожилого и старческого возраста при выполнении абдоминальных операций целесообразно применение нитроглицерина внутривенно в дозе 0,25 - 1,5 мкг/кг/мин. Это улучшает функции и метаболизм миокарда, предотвращает централизацию кровообращения и депрессию системной и органной гемодинамики, повышает адекватность вегетативных реакций.

3. Для улучшения результатов лечения, с целью коррекции и профилактики нарушений кровообращения и вегетативного гомеостаза, больным пожилого и старческого возраста показано сочетанное применение периферических вазодилататоров и кардиотропных средств в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода, исходя из типа центральной гемодинамики пациентов. а) при гипокинетическом типе центральной гемодинамики СИ менее 2.7 лм2 сердечные гликозиды (0.5-1 мг сутки). допамин (1.0-1.5 мг кг сутки). нитроглицерин (0.25-0,5 мг кг сутки), б) при зукинетическом типе центральной гемодинамики СИ от 2,7 до 3.7 л м2 сердечные гликозиды (0.5 мг сутки) и нитроглицерин (0.5-0.75 М1 кг сутки). в) при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики СИ выше 3.7 л/м2 нитроглицерин (0,75-1.0 мгкгсутки) и финоптин (изоптин)0.1-0.15 мг/кг/сутки в составе «поляризующей» смеси.