Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Профилактика сердечно-сосудистых осложнений при офтальмохирургических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВА Вера Александровна

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.53 - геронтология и гериатрия

Санкт-Петербург - 2008

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

ООЗ1S436Ü

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО УГМА ФАЗСР РФ), г Екатеринбург

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук Баллюзек Марина Феликсовна

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится «_»_ г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 601 001 01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу 197110, г Санкт-Петербург, пр Динамо, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, г Санкт-Петербург, пр Динамо, 3)

Автореферат разослан «_» _ года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

Qyff^md^ Козина Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Известно, что у больных пожилого и старческого возраста с атеросклеро-тическим поражением сосудов сердца и головного мозга часто развиваются болезни глаз, требующие хирургического лечения [Пучковская НА, 1982, Мя-котных ВС и др, 1999; Ястребов А П., Мещанинов ВН, 2005, Harman D, 1994, Birkenhager W Н et al, 2001] На сегодняшний день оперативные вмешательства на органах зрения стали самыми распространенными хирургическими операциями, которые выполняются пациентам пожилого и старческого возраста Показано, что 85% лиц, доживших до 80 лет, нуждаются в операции на органе зрения [Кацнельсон JIА и др, 1990, Князева Б С , 2002] Восстановление зрительных функций в случае успешно проведенного хирургического лечения, значительно улучшает качество жизни пожилого больного, а некоторым пациентам возвращают утраченную способность к самообслуживанию [Малов В М, 1996]

В то же время, операции на органе зрения у больных пожилого и старческого возраста сопряжены с различными осложнениями, так как часто могут привести к обострению сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в связи с психоэмоциональным стрессом ожидания операции, а также специфической для офтальмохирургии медикаментозной подготовкой пациента в пред- и ин-траоперационном периодах [Князева Е С., 2002]. Наиболее частыми причинами как местных, так и системных осложнений, встречающихся в процессе подготовки и проведении операции, а также в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста является артериальная гипертензия (АГ), а также ухудшение течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Национальные рекомендации ВНОК, 2004, 2007] Кроме этого, само воздействие на богатый рецепторный аппарат органа зрения при операции предрасполагает к развитию различных патологических рефлекторных реакций, провоцируя нарушения ритма сердца, ухудшение проявлений дисциркулятор-ной энцефалопатии и др [Мчедлишвили Г И и др, 1972, Рид А П, Каплан Дж А, 1995; Midler М, 1996]

Предложенные анестезиологические способы профилактики осложнений не всегда оказываются эффективными, особенно у пациентов геронтологиче-ских групп В определенной степени это связано с отсутствием надежного и информативного инструмента прогнозирования осложнений в гериатрической офтальмохирургии, а также с недооценкой роли врачей - интернистов в подготовке пациентов пожилого и старческого возраста к хирургическим вмешательствам [Давыдова Н С и др, 2005]

В связи с этим, врачу - терапевту, готовящему пациента к операции и делающему заключение о возможности ее проведения, должен быть предложен алгоритм предоперационного обследования, позволяющий не только оценить степень подготовки гериатрического больного к операции, но и прогнозировать наиболее благоприятное, не осложнённое течение послеоперационного периода В этой связи к рутинным методам терапевтического обследования больного могут быть добавлены методы определения параметров гемодинамики и изуче-

ние показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты (АОЗ) системы крови Эти методы могли бы помочь в объективной оценке степени выраженности гомеостатических нарушений в организме старого человека, часто отягощенного комплексом хронических заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых Соответствующий контроль после коррекции этих нарушений мог бы улучшить результаты оперативного лечения, минимизировав развитие осложнений [Обухова Л К, Эммануэль НМ, 1983; Назар ПС , Галицкий Я Д, 1988,, Ястребов А П, Мещанинов В Н, 2005, Нагтап Б , 1994]

Цель работы

Изучить методы, позволяющие оценить степень подготовки больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией к операциям на органе зрения для профилактики у них осложнений в ин-тра- и раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1 Определить частоту встречаемости различных сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых в группе пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на офтальмохирургическое лечение, а также характер и клинические проявления сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции на органе зрения при отсутствии адекватной терапевтической подготовки в предоперационном периоде

2 Изучить состояние гемодинамики, перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови у больных, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии с признаками хронической сердечной недостаточности

3 Оценить результаты контроля показателей гемодинамики, а также перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови после проведения стандартной терапии с целью коррекции клинических проявлений ухудшения течения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

4 Проанализировать влияние адекватной терапевтической коррекции сердечно-сосудистых заболеваний перед офтальмологической операцией с использованием контроля состояния гемодинамики и системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты на частоту развития операционных и ранних послеоперационных осложнений.

5 Определить наиболее информативные показатели гемодинамики и системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты, которые можно использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подготовленности пациента пожилого и старческого возраста к проведению хирургического вмешательства на органе зрения

Научная новизна исследования

Получены данные о частоте встречаемости сопутствующих заболеваний, в том числе, сердечно-сосудистых у пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на лечение в глазное хирургическое отделение клинического

психоневрологического госпиталя Выявлены наиболее значимые патологические состояния, способствующие развитию осложнений со стороны сердечнососудистой системы в интра- и послеоперационном периодах

Изучены параметры гемодинамики при помощи неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр» у пациентов, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и при наличии хронической сердечной недостаточности

Определены показатели ПОЛ/АОА системы крови у пациентов при отсутствии у них стабильного течения сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

Показано наличие положительной корреляции между клиническим состоянием больных в процессе адекватной медикаментозной подготовки пациента к офтальмохирургическому лечению и позитивными сдвигами в состоянии гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА

Отмечено, что предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции на органе зрения, в алгоритм проведения которой включены методы контроля за состоянием гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА, позволяет добиться существенного снижения частоты интра- и ранних послеоперационных осложнений

Практическое значение работы

Предложены доступные для большинства офтальмохирургических клиник и простые в применении методы предоперационного контроля состояния гемодинамики с помощью неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр»

Рекомендовано проведение исследований системы ПОЛ/АОА, адекватно отражающих состояние компенсации при ХСН, при подготовке пациентов к хирургической операции на органе зрения

Показана возможность значительного снижения числа сердечнососудистых осложнений интра- и послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при использовании предложенных методов предоперационной диагностики в качестве контроля над эффективностью медикаментозной коррекции суб-компенсированного течения заболевания сердечно-сосудистой системы

Основные положения, выносимые на защиту

1 У пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в проведении операций на органе зрения, среди сопутствующих заболеваний преобладают сердечно-сосудистые, требующие медикаментозной коррекции в доопе-рационном периоде

2 Среди сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции доминируют те неблагоприятные события, которые связаны с неадекватной предоперационной подготовкой больных с нестабильным течением артериальной гипертонии и проявлениями хронической сердечной недостаточности

3. У больных пожилого и старческого возраста, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности, отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и сдвиги в системе перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты.

4 Проведение адекватной медикаментозной терапии в предоперационном периоде позволяет добиться улучшения клинического состояния больных, параметров гемодинамики, показателей активности системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты и приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также к снижению срока пребывания больного в стационаре

5 Ряд показателей системной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты могут служить маркерами низкого риска интра- и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста при проведении им офтальмохирургических вмешательств

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Юбилейной Х-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2005), на 61-й Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006), на заседаниях проблемной комиссии «Геронтология и гериатрия» Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004,2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей, 1 - в рекомендованном ВАК реферируемом журнале

Сведения о внедрении в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику офтальмохирургических отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются выездными офтальмологическими бригадами в центральных районных больницах Свердловской области

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 отечественных и 64 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками, 4 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика групп обследованных пациентов

Исследование было выполнено на базе отделения глазной хирургии Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн в период с 2004 по 2006 годы и включало два этапа наблюдений

На первом этапе проведен ретроспективный анализ 4944 историй болезни больных пожилого и старческого возраста, пролеченных в отделении в период с 2002 по 2004 гг Рассматривались все возможные факторы риска вероятных и случившихся осложнений офтальмохирургических вмешательств, причины отказов от операции или их отсрочки, послеоперационной летальности, на основании которых составлено описание осложнений

Больных хирургического профиля оказалось 4277 (86,5%), из них в пожилом возрасте находились 2977(69,6%), старческом - 1300(30,4%) Средний возраст пациентов составил 73,3±2,3 лет

На втором этапе работы была выделена группа пациентов (п=116), у которых оперативное лечение было отсрочено из-за нестабильного течения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии Пациенты этой группы были подвергнуты более детальному клиническому, инструментальному и лабораторному обследованию Большинство пациентов (п=91, 78,4%), согласно известной классификации, относились к старческому возрасту, остальные (п=25, 21,6%) - к пожилому. Средний возраст обследуемых больных в группе 2-го этапа составил 79,4±4,3 лет Среди них - 66 мужчин и 50 женщин

Пациентам второго этапа, кроме стандартных методов обследования в предоперационном периоде, было проведено исследование некоторых параметров кровообращения (п=75) и уровня ПОЛ/АОА системы крови (п=41) Исследования проводили при поступлении и в динамике - на 4 сутки госпитализации на фоне лечения, назначенного с целью коррекции тех состояний, по поводу которых у пациентов было отсрочено хирургическое вмешательство

У всех пациентов, принимавших участие в данном исследовании, АГ сочеталась с той или иной стадией ХСН Изучались нарушения гемодинамики и сдвиги в системе ПОЛ/АОЗ у больных с АГ и с тяжёлыми проявлениями ХСН с выделением наиболее информативных показателей, которые можно использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подготовки Проведено сравнение показателей кровообращения пациентов с сочетанием АГ и ХСН 2а (п=63, 78,5±2,1 лет) и с АГ и ХСН 26 стадии (п=12, 78,9±7,2 лет)

Аналогично сравнивались исходные показатели и изменение показателей в динамике ПОЛ/АОЗ В данном исследовании АГ в сочетании с тяжёлыми проявлениями ХСН 26 наблюдалась у 15 пациентов (77,8±2,8 лет), у остальных АГ сочеталась с ХСН 2а стадии (п=26, 79,9±4,8 лет)

Для объективизации эффективности терапии сопутствующей сердечнососудистой патологии, в алгоритм проведения которой включены методы контроля над состоянием гемодинамики и уровнем ПОЛ/АОА, осуществлялся подсчет среднего койко-дня на первом и втором этапах исследования с анализом полученных результатов

Диагностика АГ, стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений, определение клинических стадий ХСН, функциональных классов стенокардии проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001, 2004 гг, национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2002 г

Методы исследования

Объективное исследование производилось с максимальным акцентом на выявление патологии сердечно-сосудистой системы Всем пациентам выполнены рутинные методы лабораторного и инструментального обследования в динамике Эхокардиографическое исследование проведено 13 больным Показанием для проведения явились определение или подтверждение участков гипо или акинезии миокарда, аневризмы сердца и сосудов, другие параметры

Для определения состояния гемодинамики использовали систему неинва-зивного многопараметрического кардиомониторинга «Кентавр II РС». Анализировались 12 показателей кровообращения АД взято в качестве базисного, а именно как показатель результата барорегуляции Для оценки функции сердца использованы ударный объем (УО), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем крови (МОК), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ) Доставка пульсовой волны к периферии последовательно оценивалась по амплитуде пульсации импеданса в аорте и голени. Для оценки функции дыхания взяты в расчет дыхательные составляющие реоволн аорты, голени и пальца ноги Система «Кентавр» позволяет производить комплексную оценку состояния центральной и периферической гемодинамики и параметров сердечного ритма с помощью метода глубокой неинвазивной импедансометрии Изменение состояния центральной и периферической гемодинамики в клинической анестезиологии расценивается как реакция ответа организма на операционный стресс [Астахов А А, 1996] Именно в возможности предотвращения опасных последствий указанного стресса видится задача его прогнозирования у больных пожилого и старческого возраста

При исследовании состояния ПОЛ сыворотки крови оценивались показатели суммарной хемилюминесценции (XJI) на приборе хемилюминометре 1420 1 с ФЭУ-140 (МП «Конструктор», г Нижний Новгород) Прибор был соединен через интерфейс с персональным компьютером IBM PC/AT 286 с установленной на нем системой «Диагност», предназначенной для регистрации и расчета параметров ХЛ. Определение диеновой конъюгации высших ненасыщенных жирных кислот проводили по методу И Д Стальной в модификациях А П Ястребова, В Н Мещанинова (2005) Диеновые конъюгаты (ЦК) являются непосредственным маркером степени ПОЛ в организме и обратно коррелируют с уровнем антиокислительных ферментов Активность антиокислительного фермента пероксидазы определяли по методу Т Попова, Л Нейковской, активность каталазы - по методу Баха-Зубковой Содержание общих липидов определяли стандартным методом по калибровочной кривой.

Учитывая способность эритроцита в определенных условиях, к числу которых относят активацию ПОЛ и ослабление АОА, подвергаться гемолизу, изучали перекисную (ПРЭ) и осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ)

Определялось также содержание диеновых конъюгатов (ДК) и среднемо-лекулярных пептидов (СМП) в сыворотке крови, что является ориентировочным показателем степени эндогенной интоксикации Метод основан на изменении оптической плотности сыворотки, оцениваемой на спектрофотометре

Определение содержания общего белка сыворотки крови проводилось по биуретовому методу с использованием стандартных наборов реактивов «Реа-комплекс ДИА-М»

Методы лечения

Лечение больных пожилого и старческого возраста, предусмотренное стандартами ведения, должно быть обоснованным и осторожным, с учетом значимости для клинической ситуации той или иной патологии, так как пациента наблюдают и лечат одновременно офтальмолог, терапевт, анестезиолог, невролог. Количество препаратов и их дозировок продиктовано степенью АГ, стадией ХСН, формой ИБС и эффективностью и адекватностью лечения на догоспитальном этапе Выбор препаратов для предоперационной антигипертензивной терапии обусловлен исходным типом гемодинамики, клиническими особенностями течения АГ По поводу АГ пациенты получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, мочегонные препараты, антагонисты кальция При наличии стенокардии III функционального класса назначались пролонгированные нитраты, бета-адреноблокаторы Ряд пациентов с сочетанием ХСН и фибрилляции предсердий получали сердечные гликозиды Больным с язвенной болезнью назначались антисе1феторные препараты

Методы статистической обработки

Статистический анализ проводился на IBM-совместимом компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитни При первичной статистике применялся табличный экспресс-метод РБ. Стрелкова (1999). Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения Оценку значимости различий осуществляли с использованием параметрического t-критерия при 95% доверительном интервале

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 4277 пациентов, планируемых к хирургическому вмешательству, 83 больным (1,9%) отказано в операции из-за тяжести сопутствующих соматических заболеваний Основанием для отказа в проведении операции явилось наличие ХСН 3-й стадии (29 человек- 34,9%), дыхательной недостаточности 3-й стадии (9 человек- 10,8%), острых сосудистых катастроф (инфаркт миокарда,

инсульт, транзиторная ишемическая атака), происшедших в течение последних 6 месяцев (12 человек- 14,4%), декомпенсированного сахарного диабета (13 человек- 15,7%), других причин (20 человек - 25,4%) У остальных было проведено 4838 оперативных вмешательств, в основном по поводу катаракты - у 2939 (68,7%) больных

У 445 (10,4%) оперативное лечение было перенесено из-за состояний, для коррекции которых требовались большие сроки Причинами изменения сроков операции стали признаки ишемии на ЭКГ, необходимость установки электрокардиостимулятора, ретробульбарные гематомы, инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

2964 (69,3%) больных первого этапа исследования, которым планировалось и/или проводилось офтальмохирургическое вмешательство, имели 4-ю степень риска сердечно-сосудистых осложнений, 3-ю степень тяжести опера-ционно-анестезиологического риска по классификации American Societ of Anesthesiologists Отягощающим фактором риска явилось наличие 2-3 сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, а у 1423 (48%) из 2964 пациентов соматические заболевания были в субкомпенсированном состоянии и требовали лечения в дооперационном периоде. Та или иная соматическая патология имела место у всех пациентов, но ее основу составляли сердечно-сосудистые заболевания Общая структура соматической патологии у пациентов первого этапа представлена в таблице 1 Причиной гемодинамической нестабильности в дооперационном периоде у некоторых больных, не получавших лечение по поводу сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, явилась специфическая офтальмологическая предоперационная подготовка (субконъюктивальные инъекции мезатона, атропина, внутрикамерное или субтеноновое введение лидокаи-на)

Таблица 1

Структура сопутствующей соматической патологии у пациентов первого этапа исследований

Патология Число больных (п=4277)

п %

Сердечнососудистая патология а) АГ 3507 82,0

б) ИБС 3678 86,0

в) нарушения сердечного ритма 941 22,0

Церебро-васкулярные заболевания 4277 100,0

Бронхо-легочные заболевания 2651 62,0

Заболевания желудочно-кишечного тракта 2211 51,7

Сахарный диабет, в том числе с осложненным течением 513 12,0

Особый интерес представляли осложнения интра- или послеоперационного периодов Их частота представлена на рис 1

■ Другие осложнения

О % 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Рис. 1. Частота осложнений, возникших в интра- и послеоперационном периодах у больных первого этапа исследования (п= 4277).

Трудности в ведении операционного периода возникли в целом у 1799 (42,1%) пациентов пожилого и старческого возраста и в основном выражались в критическом повышении АД, угрожающих нарушениях сердечного ритма. 46 (1,1%) больных были сняты непосредственно с операционного стола из-за нестабильности гемодинамики. Инфаркты миокарда, ишемические инсульты составили 0,3% (п=13), в 4 (0,1%) случаях явились причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, вероятность возникновения трудностей в ведении операции и в послеоперационном периоде достаточно велика. С другой стороны, этих трудностей и осложнений можно было бы избежать при условии адекватной подготовки больных к операции и надежном прогнозировании болезненных ситуаций. Наиболее значимым фактором риска развития осложнений явилась АГ, при которой 2-5-дневная терапия, проводимая в предоперационном периоде, позволила бы в большинстве случаев выполнить операцию с минимальным количеством осложнений, основой которых явились гипертонические кризы. Это послужило предпосылкой к проведению исследований, направленных на профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

В структуре сопутствующей патологии пациентов второго этапа исследования (п=116), из основных нозологических форм, представленных в таблице 2, преобладали сердечно-сосудистые заболевания, по поводу которых большинство больных не лечились, либо лечились неэффективно.

На фоне проводимого лечения у подавляющего большинства пациентов (р<0,001) исчезли коронарные боли (таблица 3), у остальных снизилась их продолжительность, интенсивность. Реже беспокоили головные боли, головокружения. Значительно уменьшилось количество жалоб на одышку, практически не выявляли отеков - симптомов и признаков свидетельствующих о степени компенсации гемодинамических нарушений при ХСН.

Таблица 2

Основные варианты сопутствующей патологии

Нозологическая форма Число больных

п %

ИБС, стенокардия 2 ФК 23 19,8

ИБС, стенокардия 3 ФК 47 40,5

Фибрилляция предсердий 10 8,6

Другие виды аритмии 26 22,4

ИБС постинфарктный кардиосклероз 22 19

Артериальная гипертония II степени 9 7,6

Артериальная гипертония III степени 106 91,4

Дисдиркуляторная энцефалопатия 2 ст ИЗ 97,4

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст 3 2,6

Отдаленные последствия инсульта 12 10,3

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 13 11,2

Хронический обструктивный бронхит с ДН 1-2 ст 28 24,1

Хронический обструктивный бронхит с ДН 1-2 ст и хронической легочно-сердечной недостаточностью 5 4,3

Заболевания желудочно-кишечного тракта 76 65,5

Таблица 3

Динамика клинических симптомов у пациентов второго этапа исследования (я=116)

Симптом Число больных с данным симптомом при поступлении, п (%) Число больных с данным симптомом при повторном обследовании, п (%)

Головная боль 62 (53,4%) 25 (21,6%)*

Головокружение 66 (56,9%) 52 (44,8%)

Шум в ушах, голове 53 (45,7%) 29 (25%)*

Ангинозная боль 70 (60,3%) 8 (6,9%)**

Перебои в работе сердца 26 (22,4%) 7 (6%)*

Одышка 41 (35,3%) 15 (12,9%)*

Отеки 30(25,9%) 3 (2,6%)**

Диспепсия 39 (33,6%) 5 (4,3%)**

Боль в суставах, позвоночнике 4 (3,5%) 4(3,5%)

Нарушение мочеиспускания 35 (30,2%) 22(19%)

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 по отношению к результатам, зафиксированным при поступлении

Результаты динамики показателей кровообращения у пациентов (п=75) второго этапа исследования представлены в таблице 4

Таблица 4

Показатели гемодинамики в группе пациентов (п=75) второго этапа исследования

Показатель Значения показателей

Норма* 1-е сутки (М±т) 4-е сутки (М±т)

Частота сердечных сокращений (уд/мин ) 60-85 69,44±1,78 64,25±1,66**

Сатурация (%) 94-100 94,09±0,25 94,22 ±0,26

Амплитуда пульсации периферических сосудов - наполнение пульса (мОм) 144-198 100,87±7,09 101,87±7,44

Частота дыхания (вдх/мин) 16-20 18,68±0,44 18,60±0,41

Индекс симпатической активности 30-70 81,73±2,96 79,89±2,95

Амплитуда пульсации аорты (мОм) 160-200 129,15±5,40 130,46±5,11

Ударный объем сердца (мл) 58,4-136 77,55±3,89 81,41±3,71

Фракция выброса (%) 57,4-71,3 68,27±0,73 67,62±0,64

Сердечный индекс (л/мин/кв м) 2,5-3 3,11± 0,24 2,87±0,21

Индекс доставки кислорода (мл/мин/кв м) 600 445,32±23,16 458,50±23,6 6

Систолическое АД (мм рт ст) 120-140 168,51±3,42 141,97±2,85**

Диастолическое АД (мм рт ст) 70-85 87,82±1,70 78,09±1,25**

Примечание * представлены по А А Астахову (1996), ** - р<0,05

При анализе показателей гемодинамики у пациентов второго этапа исследования (п=75, 78,6±1,88 лет) обращают на себя внимание не только отклонения от нормы или близость к границам нормы некоторых показателей, но и, в первую очередь, позитивные изменения, на фоне проводимого лечения таких показателей, как ЧСС, УО, САД, ДАД, индекс доставки кислорода к органам и тканям (табл. 4) В то же время, другие показатели, такие как сатурация, амплитуда пульсации периферических сосудов, аорты, индекс симпатической активности, ФВ, сердечный индекс оставались в пределах, близких к исходным значениям

Увеличение сердечного выброса на фоне снижения сосудистого сопротивления создавало условия для более экономной работы миокарда левого желудочка и для транспорта кислорода Уменьшение ЧСС за период лечения способствовало улучшению питания сердечной мышцы в диастолу

Повышение активности симпатической нервной системы при поступлении больных в стационар вполне объяснимо, так как все пациенты страдали АГ, к тому же в основном (98%) - III степени, а некоторые перенесли в прошлом сосудистые катастрофы - инфаркт миокарда, ишемический и геморрагический инсульты Тем не менее, на 4-е сутки терапии пиковые значения САД только в двух случаях составили 200 мм рт ст (по сравнению с 250 мм рт. ст при поступлении) У остальных пациентов цифры САД находились в основном в диапазоне 130 - 160 мм рт ст

В целом гемодинамические показатели на фоне предоперационной подготовки имели тенденцию к нормализации Гипотензивное лечение, которое

получали практически все пациенты, способствовало снижению САД в среднем на 26,5±0,64 мм рт. ст., ДАД - на 9,7±0,23 мм рт. ст. (рис. 2). При этом исходно при начале проведения операции средний показатель САД был 121,69±2,68 мм рт. ст., средний показатель ДАД - 69,88±1,18 мм рт. ст.

Средние показатели САД снизились от 169,36±4,53 до 142,24±4,09 мм рт. ст., ДАД - с 90,23±2,44 до 79,12±1,85 (р<0,05).

200 180 160 140 120мм. рт. ст. 100 80 60J 4020

Рис. 2. Динамика САД и ДАД в процессе проводимой терапии.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем.

Снижение показателей АД за счёт снижения общего периферического сосудистого сопротивления и увеличение ударного объёма (УО) способствовало возрастанию доставки крови к периферии, а небольшое снижение ЧСС - лучшей оксигенации крови в лёгких, что подтверждает возросший индекс доставки кислорода к органам и тканям, способствуя ещё большей защите миокарда, головного мозга, почек от гипоксии.

Увеличение доставки кислорода к органам и тканям (в среднем на 13,2±0,32 мл/мин/кв.м) при снижении АД, по-видимому, повлияло на количество и характер жалоб, предъявляемых нашими пациентами. Больные значительно реже (р<0,05 - 0,001) жаловались на головокружения, шум в ушах, голове, головные боли, боли в области сердца (таблица 3).

В 2 случаях (2,7%) офтальмохирургическое вмешательство пришлось на некоторое время отсрочить по причине ухудшения клинического состояния, отрицательной динамики некоторых показателей кровообращения (ударного объёма, фракции выброса, индекса доставки кислорода к органам и тканям), уровня оксидантного стресса и для проведения дальнейшего лечения. Значительных трудностей в ведении операции и послеоперационного периода у всех 75 больных не возникало. В итоге все больные были прооперированы.

до лечения; 168,51

САД ДАД

Результаты динамики показателей кровообращения у пациентов с ХСН 2а стадии (п=63) и 26 стадии (п=12) представлены в таблице 5

Таблица. 5

Изменение показателей гемодинамики на фоне лечения у пациентов (п=75) с различными стадиями хронической сердечной недостаточносги

Показатель Пациенты с ХСН 2а (п=63) Пациенты с ХСН 26 (п=12)

1-е сутки (М±т*) 4-е сутки 1-е сутки (М±т*) 4-е сутки

ЧСС (уд /мин ) 68,08±1,88 63,2±1,79** 75±5 68±4

Частота дыхания (вдх/мин) 18,6±0,49 18,4±0,46 19±1 19±1

Систолическое АД (мм рт ст ) 168,97±3,63 140,87±3,14** 163±10 145±7**

Диастолическое АД (мм рт ст ) 87,54±1,87 77,38±1,41** 88±4 81±2**

Сатурация (%) 94,29±0,2 94,46±0,22 93±1 93±1

Амплитуда пульсации периферических сосудов (мОм) 101,81±7,72 103,14±8,51 90±18 89±12

Амплитуда пульсации аорты (мОм) 133,11±5,65 134,54±5,41 104±14 105±12

УО (мл) 81,14±4,09 81,98±4,01 56±9 75±10**

Фракция выброса (%) 68,44±0,81 67,56±0,71 67±2 67±1

Индекс доставки кислорода (мл/мин /кв м) 465,03±23,22 469,22±25,12 323±68 383±63

Индекс симпатической активности 82,13±3,24 79,54±3,27 77±7 79±7

Примечание * М - среднее арифметическое, т - ошибка средней величины, ** - р<0,05

Исходные значения показателей у пациентов группы с ХСН 26 по таким параметрам, как УО, амплитуда пульсации периферических сосудов, аорты, индекс симпатической активности, индекс доставки кислорода, были достоверно (р<0,05) ниже исходных величин группы пациентов с ХСН 2а Но более значимые (р<0,05) изменения гемодинамики произошли в группе больных с ХСН 26. Значительно (в среднем на 34±3,13%) увеличился в этой группе УО сердца и практически достиг значений группы больных с ХСН 2а, в ней данный показатель остался на уровне исходных величин. Как исходные значения ФВ, так и эти же значения в динамике оказались сопоставимы в обеих группах и практически не изменились Учитывая, что УО является главным маркером состояния кровообращения можно сделать вывод о значительной (р<0,05) позитивной динамике кровообращения у пациентов с ХСН 26, что, вероятно, и уменьшило гипоксию органов и тканей Увеличение УО у пациентов с ХСН 26 стадии говорит также об эффективном объеме крови

Как показано в таблице 6, у больных (п=41, 78,5±2,83 лет), обследованных лабораторными методами, при поступлении наблюдалось состояние окислительного стресса, выражавшееся в увеличении концентрации продуктов ПОЛ и снижении мощности АОА На фоне проводимого лечения отмечены значительное достоверное снижение при исследовании в динамике показателей ин-

тенсивности перекисного окисления липидов светосуммы и амплитуды хемо-люминисценции на 37% и 31% соответственно Уровень диеновых конъюгат и средних молекул сыворотки крови - показателей эндогенной интоксикации снизился на 28% и 27% соответственно На основании динамики ПОЛ/АОА можно косвенно предполагать о тяжести состояния пациента В нашем исследовании случаи повышения показателей ПОЛ и снижения АОА сыворотки крови кореллировали с ухудшением клинического состояния пациентов (п=2, 4,9%), при этом в 2 (4,9%) случаях операцию пришлось отсрочить, хотя в дальнейшем все больные были прооперированы Значительных трудностей в ведении как самой операции, так и послеоперационного периода не возникало Снижение ПОЛ и повышение АОА у подавляющего (р<0,001) большинства больных (п=39, 95,1%) при динамическом наблюдении совпадало с уменьшением количества жалоб, нормализацией САД, ДА Д, ЧСС

Таблица 6

Показатели перекисного окисления липидов и антиокислительной активности системы крови

Показатель Норма* 1-е сутки 4-е сутки

Светосумма (отн ед ) 6582-7376 8925±404 5 634±333*

Амплитуда (отн.ед ) 54-68 75±4 52±4**

Светосумма//общ белок (отн ед) 86,8-102,8 124,5±7,3 79,0±5,1**

Светосумма//общ липиды (отн ед ) 13917-14309 19436±1466 14536,00±1129

Амплитуда//общ белок (отн ед) 0,80-0,84 1,05±0,06 0,73±0,07

Амплитуда//общ липиды (отн ед ) 117,4-128,3 165±13 135±12"

Диеновые коныюгаты сыворотки крови (мкмоль/мл сыв ) 1,548-1,750 2,255±0,249 ^бгЬО.Ш'1

Диеновые коньюгаты//общ липиды 3,302-3,365 4,50±0,65 3,79±0,37

Резистентность Эр Перекисная (% гемолиза) 0,2-10,2 1,9±0,3 1,2±0,3**

Резистентность Эр Осмотическая (%гемоли-за) 0,5-9,13 5,01±0,47 4,70±0,42

Каталаза цельной крови (мккат /г НЬ) 0,337-1,350 3,28±0,13 3,52±0,16

Пероксидаза цельной крови (мккат /г НЬ) 20-79,7 46,20±2,03 47,00±1,76

Средние молекулы сыв крови (отн ед ) 0,275-0,295 0,340±0,008 0,248±0,009"

Средние молекулы//общ белок (отн ед ) 0,003-0,004 0,0054±0,0007 0,0034±0,0001'

Средние молекулы//общ липиды (отн ед ) 0,557-0,598 0,7254±0,0364 0,6345±0,0358

Общий белок сыворотки (г/л) 64-85 74±1 73±1

Общ липиды сыворотки (отн ед ) 0,460-0,530 0,523±0,031 0,426±0,023*

Примечание * средние значения показателей нормы указаны по АП Ястребову, В Н Мещанинову (2005), ** - р<0,05 по сравнению с нормой

Больные с АГ и с сочетанием ХСН 2а (63,4%) и ХСН 26 (36,6%) сравнивались по показателям ПОЛ/АОА системы крови в динамике (таблица 7)

Таблица 7

Изменение показателей перекисного окисления липидов и антиокислительной активности на фоне лечения у пациентов(п=41) с различными стадиями хронической сердечной недостаточности

Показатель Пациенты с ХСН 2а (п=26) Пациенты с ХСН 2б(п=15)

1-е сутки М±т* 4-е сутки 1-е сутки М±т* 4-е сутки

Светосумма (отн ед) 9150±485 5624±435** 8535±730 5653±532**

Амплитуда (отн ед) 78±4 52±6** 70±6 52±5**

Светосумма// общ белок (отн ед) 125,9±7,8 80,5±6,7** 122,1±15,3 76,3±8,1**

Светосумма// общ липиды (отн ед ) 19532±1825 15324±1571** 19271±2544 13171±1452**

Амплитуда // общ белок (отн ед) 1,07±0,07 0,75±0,1** 1,01±0,13 0,7±0,06

Амплитуда // общ липиды (отн ед ) 168±16 140±17 160±22 128±18

Диеновые конъюгаты сыв крови (мкмоль/мл сыв ) 2,02±0,197 1,649±0,281 2,664±0,589 1,587±0,172

Диеновые конъюгаты//общ липиды (мкмоль/мл сыв ) 3,63±0,11 3,99±0,58 б,02±1,73 3,44±0,13**

Резистентность Эр Перекиси (% гемолиза) 2,3±0,5 1,3±0,4** 1,3±0,4 1,1±0,3

Резистентность Эр Осмотич (% гемолиза) 4,64±0,5 4,25±0,41 5,65±0,93 5,49±0,89

Каталаза цельной крови (мккат/г/НЪ) 3,3±0,16 3,53±0,22 3,23±0,23 3,51±0,21

Пероксидаза цельной крови (мккат/г/НЬ) 45,97±1,83 46,78±2,59 46,61±4,66 47,38±1,82

Ср молекулы сыв крови (отн ед) 0,332±0,008 0,242±0,009** 0,353±0,017 0,257±0,019**

Ср молекулы// общ белок (отн ед ) 0,0045±0,0002 0,0034±0,0001** 0,0069±0,0019 0,0034±0,0002**

Ср молекулы// общ липиды (отн ед ) 0,7038±0,0496 0,6453±0,043 0,7628±0,0506 0,6157±0,0654**

Примечание * М - среднее арифметическое, т - ошибка средней величины, ** - р<0,05 по сравнению с нормой

Лечение в предоперационном периоде пациентов пожилого и старческого возраста как с ХСН 2а, так и с ХСН 26 привело к существенным изменениям исследованных параметров На 4-е сутки произошло снижение интенсивности процессов ПОЛ по значениям светосуммы, амплитуды, уровню средних молекул сыворотки, диеновым конъюгатам Степень снижения интенсивности ПОЛ в обеих группах практически не отличалась, хотя исходные значения показателей ПОЛ/АОА различны и зависят от степени указанной недостаточности кровообращения Диеновые конъюгаты и средние молекулы сыворотки крови были

выше у пациентов с ХСН 26 стадии на 24% и 6% соответственно, по сравнению с показателями пациентов с ХСН 2а стадии, что свидетельствует о более высоком уровне их эндогенной интоксикации и подтверждается их клиническим состоянием Видимо, превышение значений осмотической резистентности эритроцитов и пероксидазы у пациентов с ХСН 26 носят компенсаторный характер и связаны с большим уровнем эндогенной интоксикации В процессе проводимого лечения существенно, на 43%, снизилась перекисная резистентность эритроцитов у больных с ХСН 2а по сравнению с 15% группы с ХСН 26, что коррелировало с интенсивностью снижения ПОЛ по светосумме и амплитуде хемо-люминисценции Как показали результаты исследования, на фоне адекватного предоперационного лечения в подавляющем большинстве случаев происходит существенное снижение интенсивности процессов ПОЛ в системе крови с тенденцией к повышению уровня ферментов АОЗ, что совпадает с клиническим улучшением состояния больных Данный позитивный процесс отмечается при разной степени выраженности недостаточности кровообращения, Возможно, что некоторые изменения в состоянии ПОЛ/АОА происходят еще и потому, что многие принимаемые пациентами препараты, обладая гипотензивными, анти-ангинальными, антиаритмическими свойствами, могут существенно изменять ход процессов ПОЛ/АОА в системе крови пожилых и старых пациентов даже в условиях предоперационного стресса

Таким образом, динамическое исследование состояния ПОЛ/АОА в системе крови и повторное исследование состояния гемодинамики являются методами определения возможности и безопасности проведения офтальмохирурги-ческого вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

В итоге, в дополнение к известным стандартным способам профилактики кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, мы предлагаем следующую тактику ведения пациентов пожилого и старческого возраста

- тщательный сбор анамнеза при минимально необходимом объеме обследования - достоверный диагноз в кратчайшие сроки, желательно в 1-е сутки пребывания больного в офтальмохирургическом стационаре

- первичный подбор терапии предоперационного периода пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией - также в 1-е сутки госпитализации

- повторные исследования показателей гемодинамики и ПОЛ/АОА у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечнососудистой патологией в стадии субкомпенсации

- проведение других лабораторных и инструментальных исследований по показаниям

- на основании клинических, инструментальных и лабораторных показателей происшедшей динамики в состоянии больного - дальнейшая коррекция проводимой терапии в необходимых случаях, в том числе не только в предоперационном, но и послеоперационном периодах

Профилактические методы в отношении сердечно-сосудистых осложнений в изучаемых группах больных показали серьезные положительные резуль-

таты как в системе гемодинамических, так и метаболических сдвигов Внедрение методик контроля над состоянием пациента, его гемодинамикой, уровнем ПОЛ/АОА в системе крови, внедрение протоколов периоперационного ведения больных позволило добиться значительного снижения (на 30,8%) уровня сердечно-сосудистых осложнений по отношению к данным 2002-2004гг Сравнительные результаты использования предложенной нами схемы терапевтической предоперационной подготовки с динамическим, повторным исследованием состояния гемодинамики и/или ПОЛ/АОА в системе крови по отношению к данным 2002 - 2004 годов, представлены в таблице 8

Таблица 8

Влияние программы предоперационной подготовки на количество неблагоприятных событий у пациентов до и после операции

Неблагоприятные события До внедрения программы предоперационной подготовки (п=4277) При внедрении программы предоперационной подготовки (п=116)

п % п %

Отказ от проведения операции 83 1,9 0 о**

Операция отсрочена 445 10,4 4 3,4**

Во время операции - гипертонический криз 1668 39,0 4 3;4***

Во время операции - нарушение сердечного ритма 116 2,7 2 1,7

Инфаркт миокарда в интра- и послеоперационном периодах 8 0,19 0 0*

Ишемический инсульт в интра- и послеоперационном периодах 5 0,12 0 0*

Избыточные гипотензивные реакции 46 1,1 1 0,86

Летальный исход 4 0,1 0 0*

Всего 1799 42,1 13 11,3**

Средний койко-день 10,5 7,3

Примечание *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 по сравнению с исходными данными,

до внедрения программы предоперационной подготовки

В результате внедренной схемы ведения пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией удалось сократить время пребывания пациента в офтальмохирургическом отделении Средний койко-день в группе пациентов первого этапа исследования составлял 10,5, а в группе второго этапа — 7,3

Поэтому можно говорить, что несмотря на затраты связанные с привлечением ряда специалистов, в частности терапевта или кардиолога, и с использованием апробированных нами методов инструментального и лабораторного исследований данная схема имеет позитивную финансово-экономическую составляющую Результаты свидетельствуют в пользу подобного рода технологий, так как отчетливо повышают результативность и безопасность хирургического лечения заболеваний органа зрения у пожилых и старых больных, отягощенных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

ВЫВОДЫ

1 У пациентов пожилого и старческого возраста при хирургическом вмешательстве на органе зрения значимыми факторами периоперационных ге-модинамических расстройств являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания цереброваскулярная болезнь (100%), артериальная гипертония (86%), ишемическая болезнь сердца (82%) и их сочетания, которые у 48% пациентов требуют медикаментозной коррекции в дооперационном периоде

2 Предиктором возникновения сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции у 42% больных пожилого и старческого возраста является неадекватная коррекция артериальной гипертонии, а также наличие сопутствующих клинических состояний (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сахарный диабет). Основным проявлением гемодинамической нестабильности являются гипертонические кризы (39% случаев) у пациентов с нелеченной артериальной гипертонией

3 У больных пожилого и старческого возраста, направляемых на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечены выраженные нарушения гемодинамики (повышение систолического и диастолического артериального давления, снижение индекса доставки кислорода к органам и тканями), а также сдвиги в системе перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты (повышение светосуммы, амплитуды хемолюминисценции, диеновых конъюгатов и средних молекул сыворотки крови; снижение каталазы, пероксидазы) Выявление данных изменений позволяет назначить рациональную терапию с учетом воздействия на патогенетические механизмы формирования нарушений

4 Проведение адекватной медикаментозной терапии в предоперационном периоде позволяет за короткий срок добиться стабилизации клинического состояния больных, что отчётливо коррелирует с улучшением параметров гемодинамики, показателей активности системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты и, в конечном итоге, приводит к уменьшению количества гемодинамических расстройств с 42% до 11% Предотвращение сердечно-сосудистых осложнений снизило срок пребывания пациента в стационаре на 3,2 койко-дня

5 Наиболее информативными показателями оптимальной терапевтической подготовленности пациента пожилого и старческого возраста к проведению хирургического вмешательства на органе зрения является не только клиническое улучшение течения сердечно-сосудистой патологии, но и такие показатели гемодинамики как увеличение ударного объема, индекса доставки кислорода к органам и тканям

6. В качестве маркеров низкого риска интра- и послеоперационных осложнений могут выступать также такие параметры системы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты, как снижение светосуммы, амплитуды хемилюминесценции, уровня диеновых конъюгатов и средних молекул сыворотки крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При поступлении в стационар пациентов пожилого и старческого возраста с нестабильным течением артериальной гипертонии и с признаками хронической сердечной недостаточности для проведения им операций на органе зрения показано добиваться минимального риска развития кардиальных осложнений, что может быть достигнуто с помощью адекватной медикаментозной предоперационной подготовки в течение до 4-х суток

2 Для оценки эффективности терапии сопутствующей сердечнососудистой патологии в предоперационном периоде кроме клинических признаков можно использовать методы исследования системной гемодинамики с помощью неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр» и системы ПОЛ/АОА

3 Оценку ударного объема сердца, индекса доставки кислорода к органам и тканям, уровня САД и ДАД, диеновых конъюгат и средних молекул сыворотки крови рекомендуется использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подготовки к офтальмохирургическому вмешательству у пожилых и старых пациентов с АГ, особенно, в сочетании с тяжелыми проявлениями ХСН, соответствующих 26 ст

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Динамика процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты у пожилых и престарелых больных на фоне предоперационной терапии в офтальмохирургии/ В С Мякотных, В А Меньшикова, Т А Боровко-ва, В Н Мещанинов //Успехи геронтологии - 2007 - №2, вып 20 - С 116-120

2 Меньшикова В А Коррекция зрительных расстройств - важный этап на пути улучшения качества жизни пожилых и стариков // В А Меньшикова, В С Мякотных// Клиническая геронтология - 2005 - №9 Тез X Международной научно - практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» -С 77

3 Меньшикова В А Комплексный подход к лечению больных пожилого и старческого возраста в офтальмохирургическом стационаре / В А Меньшикова, В С Мякотных// II Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» Программа конференции, тезисы докладов, каталог выставки - М, 2005 - С 75-77

4 Меньшикова В А Медико-социальные аспекты офтальмохирургических вмешательств у пожилых и профилактика возможных осложнений // В А Меньшикова, В.С МякотньшУСостояние и перспективы социально - медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов Матер V Всероссийской научно - практической конференции - Екатеринбург, 2005 -С 155-158

5 Меньшикова В А Опыт лечения артериальной гипертонии как важного этапа в профилактике сосудистых осложнений при офтальмохирургических вмешательствах //ВС Мякотных, В А Меньшикова // Специализированная медицинская помощь Сб трудов юбилейной научно — практической конференции, посвященный 75-летию медицинской службы и 10-летию Госпиталя ГУВД Свердловской области - Екатеринбург Изд-во Уральского университета, 2005 -С 524- 526

6 Меньшикова В.А Синдром артериальной гипертонии - предиктор сосудистых осложнений у пожилых и старых пациентов в офтальмохирургии / В А Меньшикова, В С Мякотных // Госпитальный вестник - Екатеринбург, 2006 - №1 -С 25-27

7 Меньшикова В А Тактика и особенности ведения пожилых и старых больных с соматической патологией при офтальмохирургических вмешательствах / В А Меньшикова // «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Матер Межвузовской научно- практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Екатеринбург, 2006. - С 229-230

8 Мякотных В С Значение соматической патологии пожилых в офтальмохирургии /ВС Мякотных, В А Меньшикова, Е С Князева // Альманах «Геронтология и гериатрия» -Москва, 2005 -Вып 4 -С 209 - 211

9 Мякотных В С Исследование ферментов антиокислительной защиты и перекисного окисления липидов в системе крови пожилых пациентов в динамике на фоне лечения сопутствующих заболеваний в офтальмохирургии/ Мя-

котных В С , Меньшикова В А // Госпитальный вестник - Екатеринбург, 2007 -№1 -С 31-35

10 Мякотных В С Стабилизация нарушенных функций у пожилых больных в офтальмохирургии / B.C. Мякотных, В.А. Меньшикова // Клиническая геронтология - 2004 - №9 Тезисы IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» - С 61- 62

12 Мякотных В С Структура соматической патологии и ее влияние на частоту и характер осложнений в офтальмохирургии у пожилых больных /ВС Мякотных, В А Меньшикова, Е С Князева // Межрегиональный сборник научных работ Проблемы геронтологии, нейроиммунологии Организация медицинской помощи ветеранам войн» Челябинск, 2005 - Т 2 -С 70-74

13 Социальная значимость палаты интенсивной терапии в работе с ветеранами Великой Отечественной войны/ Н С Давыдова, JT А Соколова, Ю А Давыдова, В А Меньшикова// Состояние и перспективы социально- медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов Матер V Всероссийской научно - практической конференции - Екатеринбург, 2005 -С 115-116

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АД - АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

АОА - АНТИОКИСЛИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

АОЗ - АНТИОКИСЛИТЕЛЬНАЯ ЗАЩИТА

ДАД - ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

ДИ - ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

ДН - ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ДК - ДИЕНОВЫЕ КОНЪЮГАТЫ

ИБС - ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

МОК - МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ КРОВИ

ПОЛ - ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ

САД - СИСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

СМИ - СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ПЕПТИДЫ

УО - УДАРНЫЙ ОБЪЕМ

ФВ - ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА

ХЛ - ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИЯ

ХСН - ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЧСС - ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЭКГ - ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

МЕНЬШИКОВА Вера Александровна ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Автореф дне канд мед наук 14 00 53 -СПб ,2007 -24 с

Подписано в печать 12 112007 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,0 ______Тираж 100 экз Заказ 494__

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО "Принт - Экспресс" ¡97101, С -Петербург, ул Большая Монетная, 5 лит А

Глава 1. ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ СТАРЕНИИ И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ 13 обзор литературы).

1.1. Изменения системы кровообращения в пожилом истарческом возрасте:. 13

1.2. Особенности заболеваемости в пожилом и старческом возрасте. 21

1.3. Патология органа зрения у лиц пожилого и старческого возраста. 23

1.4. Сердечно-сосудистые осложнения при оперативном лечении заболеваний органа зрения в пожилом и старческом возрасте. 27

1.5. Ятрогении в пожилом и старческом возрасте. 38

1.6. Свободнорадикальное окисление в норме, патологии и при старении. 41

49

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Основные этапы исследований и клиническая характеристика групп обследованных пациентов. 49

2.2. Общепринятые, стандартные методы исследования. 56

2.3. Методика исследования центральной гемодинамики. 57

2.4. Исследование систем перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты. 64

2.5. Методы лечения. 66

2.6. Методы статистической обработки. 68

Глава 3. СОПУТСТВУЮЩАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО 69 ВОЗРАСТА .

3.1. Структура соматической патологии и ее значение в показаниях и противопоказаниях к проведению операции у больных офтальмохирургической клиники. 70

3.2. Структура осложнений интраоперационного и послеоперационного периодов. 72

Глава 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ, ПРОВОДИМОЙ ПЕРЕД ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ У 76 БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Сравнительные показатели гемодинамики, полученные при использовании системы многопараметрического кардиомониторинга «Кентавр» в процессе предоперационной подготовки больных.

77

4.2. Зависимость изменений гемодинамики от степени выраженности недостаточности кровообращения. 88

Глава 5. ДИНАМИКА ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО-

ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ В СИСТЕМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ, ПРОВОДИМОЙ ПЕРЕД 96 ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ

5.1. Сравнительные показатели ПОЛУАОА системы крови, полученные в процессе предоперационной подготовки больных. 99

5.2. Состояние ПОЛУАОА системы крови у больных с различной 111 степенью выраженности недостаточности кровообращения.

118

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

126

ВЫВОДЫ.

128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

129

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление (мм рт. ст.)

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ВГД - внутриглазное давление (мм рт. ст.)

ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

ДК — диеновые конъюгаты

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЖЕСТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МОК - минутный объем крови

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин /с / см)

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПД - пульсовое давление

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РНК - рибонуклеиновая кислота

РС - ритм сердца

САД - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

СВ - сердечный выброс (мл)

СДД - среднее динамическое давление

СИ - сердечный индекс (л/мин/м2)

УИ - ударный индекс (мл/м2)

УО - ударный объем (мл)

ХЛ - хемилюминесценция

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса (%)

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Среди инвалидизирующих заболеваний огромную нишу занимает кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология, ухудшающая способность видеть, слышать, говорить, ходить. В дополнение к этому у больных с мультифокальным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), острыми сосудистыми катастрофами в анамнезе, сахарным диабетом часто развиваются такие заболевания органа зрения, как катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки, паралитический птоз. Эти заболевания еще более ограничивают возможности самообслуживания пожилых и старых людей, независимая жизнь которых и без того часто страдает из-за множества развивающихся в процессе старения патологических процессов [Пучковская H.A., 1982; Мякотных B.C. и со-авт., 1999; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005; Harman D., 1994; Birkenhager W.H. et al., 2001].

Решение проблемы сохранения или восстановления зрения часто достигается с помощью хирургических вмешательств, которые в последние годы стали все чаще и чаще применяться у больных пожилого и старческого возраста. Более того, сегодня самыми распространенными среди всех хирургических операций, выполняемых пожилым и престарелым пациентам, являются именно операции на органе зрения. Риск быть прооперированным в офтальмохирургии существует у 85 из 100 человек, доживших до 80 лет [Кацнельсон JI.A. и соавт., 1990; Князева Е.С., 2002].

В то же время офтальмохирургические операции, выполняемые у больных пожилого и старческого возраста, чреваты осложнениями, и эти осложнения связаны, как правило, с сопутствующей кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологией, часто встречающейся в пожилом и старческом возрасте, анатомо-физиологическими особенностями данного возраста, с предоперационным стрессовым состоянием. Ведущая роль в генезе развития интра- и послеоперационных осложнений, как местных, так и общих, принадлежит АГ, которая встречается почти у 90% пациентов пожилого и старческого возраста [Боровкова Т.А., Мякотных B.C., 2000; ВНОК, 2004; The JNC-7, 2003]. Кроме этого, воздействие во время проведения операции на богатый рецепторный аппарат самого органа зрения создает дополнительные трудности, способствуя развитию различных рефлекторных неблагоприятных, патологических ситуаций со стороны проводящей системы сердца, центральной нервной системы (ЦНС) [Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995; Мякотных В;С. и соавт., 1996; Midler M., 1996].

Интраоперационные и послеоперационные осложнения хирургических вмешательств на органе зрения, такие, как гипертонический криз, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, острая геморрагическая отслойка сосудистой оболочки глаза, симптомная брадикардия и т. д., оказывают негативное влияние на исход операции и приводят к снижению зрительных функций, иногда ухудшая и прогноз для жизни. И наоборот, стабильные показатели системной гемодинамики, мозгового кровотока, внутриглазного давления (ВГД) на всех этапах операции обеспечивают оптимальные условия для проведения хирургического вмешательства и предотвращают развитие тяжелых, в том числе геморрагических, осложнений [Князева Е.С., 2002].

Важную роль в системе профилактики кардиоваскулярных, церебро-васкулярных и связанных с ними местных сосудистых осложнений оф-тальмохирургических вмешательств у пожилых и престарелых больных играет терапия сопутствующих заболеваний, так или иначе отягощающих состояние пациента [Кузнецов Н.А., 1996; Гурьянов В.А. и соавт., 2000; Naver Н.К. et al., 1996; Molina G. et al., 1999; Craid B.D., 2000]. Предложенные способы медикаментозной профилактики осложнений, проводимые анестезиологами в ближайшем предоперационном периоде и во время проведения самой операции, направлены в основном на нормализацию со-судисто-тромбоцитарного гемостаза. При этом нередко вызывают повышенные трудности особенности проведения самих офтальмохирургиче-ских вмешательств, кратковременность пребывания больных в стационаре, преклонный возраст пациентов, индивидуальные особенности гемодинамики и ее нарушения у пожилых и старых больных [Буров Н.Е., 2001; Соколова Л.А., 2001; Давыдова Н.С., 2002; Craid B.D., 2000]. Не разработано четких прогностических критериев возможного возникновения осложнений у больных пожилого и старческого возраста и рекомендаций по их предотвращению, профилактике. В определенной степени это может быть связано с отсутствием достаточно надежного и информативного инструмента прогнозирования возможных осложнений в гериатрической офталь-мохирургии, а также с недооценкой роли врачей - специалистов соматического профиля в подготовке пожилых и престарелых пациентов к хирургическим вмешательствам.

Опыт работы клиники глазной хирургии Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, в которой к предоперационной подготовке пожилых и старых больных привлекаются терапевты, кардиологи, неврологи, психиатры и другие специалисты, позволил накопить большой клинический материал и сделать определенные выводы в рассматриваемом направлении оказания медицинской помощи. Для рассмотрения возможности прогнозирования и предотвращения вероятных осложнений офтальмохирургических вмешательств наше внимание привлекли два метода предоперационного динамического наблюдения пожилых и старых больных. Один из них сводился к повторной, динамической регистрации многочисленных параметров гемодинамики с помощью отечественной системы многопараметрического кардиомонито-ринга «Кентавр II PC», разработанной первоначально для целей анестезиологии и помогающей решению таких вопросов, как оценка и прогнозирование состояния человека, выяснение резервных возможностей организма [Астахов A.A., 1996]. Второй метод сводился к изучению динамики показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты (АОЗ) организма, которые в значительной степени помогают объективизировать степень выраженности многочисленных вариантов патологии стареющего организма, в том числе сердечно-сосудистой [Обухова Л.К., 1983; Назар П.С., Галицкий Я.Д., 1988; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005; Harman D., 1994], а следовательно, помочь в прогнозировании. Отсюда родились цель и задачи представленной работы.

Цель работы

Изучить методы, позволяющие оценить степень подготовки больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией к операциям на органе зрения для профилактики у них осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости различных сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых в группе пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на офтальмохирургическое лечение, а также характер и клинические проявления сердечнососудистых осложнений во время и после операции на органе зрения при отсутствии адекватной терапевтической подготовки в предоперационном периоде.

2. Изучить состояние гемодинамики, перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови у больных, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии с признаками хронической сердечной недостаточности.

3. Оценить результаты контроля показателей гемодинамики, а также перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты системы крови после проведения стандартной терапии с целью коррекции клинических проявлений ухудшения течения сопутствующей сердечнососудистой патологии.

4. Проанализировать влияние адекватной терапевтической коррекции сердечно-сосудистых заболеваний перед офтальмологической операцией с использованием контроля состояния гемодинамики и системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты на частоту развития операционных и ранних послеоперационных осложнений.

5. Определить наиболее информативные показатели гемодинамики и системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты, которые можно использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подготовленности пациента пожилого и старческого возраста к проведению хирургического вмешательства на органе зрения.

Научная новизна исследования

Получены данные о частоте встречаемости сопутствующих заболеваний, в том числе, сердечно-сосудистых у пациентов пожилого и старческого возраста, направляемых на лечение в глазное хирургическое отделение клинического психоневрологического госпиталя. Выявлены наиболее значимые патологические состояния, способствующие развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в интра- и послеоперационном периодах.

Изучены параметры гемодинамики при помощи неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр» у пациентов, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и при наличии хронической сердечной недостаточности.

Определены показатели ПОЛ/АОА системы крови у пациентов при отсутствии у них стабильного течения сопутствующего сердечнососудистого заболевания.

Показано наличие положительной корреляции между клиническим состоянием больных в процессе адекватной медикаментозной подготовки пациента к офтальмохирургическому лечению и позитивными сдвигами в состоянии гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА.

Отмечено, что предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции на органе зрения, в алгоритм проведения которой включены методы контроля за состоянием гемодинамики, а также показателями системы ПОЛ/АОА, позволяет добиться существенного снижения частоты интра- и ранних послеоперационных осложнений.

Практическое значение работы

Предложены доступные для большинства офтальмохирургических клиник и простые в применении методы предоперационного контроля состояния гемодинамики с помощью неинвазивной многопараметрической системы кардиомониторинга «Кентавр».

Рекомендовано проведение исследований системы ПОЛ/АОА, адекватно отражающих состояние компенсации при ХСН, при подготовке пациентов к хирургической операции на органе зрения.

Показана возможность значительного снижения числа сердечнососудистых осложнений интра- и послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при использовании предложенных методов предоперационной диагностики в качестве контроля за эффективностью медикаментозной коррекции субкомпенсированного течения заболевания сердечнососудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в проведении операций на органе зрения среди сопутствующих заболеваний, преобладают сердечно-сосудистые, требующие медикаментозной коррекции в дооперационном периоде.

2. Среди сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции доминируют те неблагоприятные события, которые связаны с неадекватной предоперационной подготовкой больных с нестабильным течением артериальной гипертонии и проявлениями хронической сердечной недостаточности.

3. У больных пожилого и старческого возраста, направленных на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения артериальной гипертонии и с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и сдвиги в системе перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты.

4. Проведение адекватной медикаментозной терапии в предоперационном периоде позволяет добиться улучшения клинического состояния больных, параметров гемодинамики, показателей активности системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты и приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также к снижению показателя среднего койко-дня.

5. Ряд показателей системной гемодинамики, системы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты могут служить маркерами низкого риска интра- и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста при проведении им офтальмохирургиче-ских вмешательств.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Юбилейной Х-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005), на 61-й Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006), на заседаниях проблемной комиссии «Геронтология и гериатрия» Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004, 2007).

Сведения о внедрении в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику офтальмохирургических отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются выездными офтальмологическими бригадами в центральных районных больницах Свердловской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками, 4 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста при хирургическом вмешательстве на органе зрения значимыми факторами периоперационных гемодинамических расстройств являются сопутствующие сердечнососудистые заболевания: цереброваскулярная болезнь (100%), артериальная гипертония (86%), ишемическая болезнь сердца (82%) и их сочетания, которые у 48% пациентов требуют медикаментозной коррекции в доопе-рационном периоде.

2. Предиктором возникновения сердечно-сосудистых осложнений во время и после операции у 42% больных пожилого и старческого возраста является неадекватная коррекция артериальной гипертонии, а; также наличие сопутствующих клинических состояний, (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сахарный диабет). Основным проявлением гемодинамической нестабильности являются гипертонические кризы (39% случаев) у пациентов с нелеченной артериальной гипертонией.

3. У больных пожилого и старческого возраста, направляемых на офтальмологическую операцию в состоянии нестабильного течения- артериальной гипертонии и с тяжёлыми проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечены выраженные нарушения гемодинамики (повышение систолического и диастолического артериального давления, снижение индекса доставки кислорода к органам и тканями), а также сдвиги в системе перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты (повышение светосуммы, амплитуды хемолюминисценции, диеновых конъю-гатов и средних молекул сыворотки крови; снижение каталазы, пероксида-зы). Выявление данных изменений позволяет назначить рациональную терапию с учётом воздействия на патогенетические механизмы формирования нарушений.

4. Проведение адекватной медикаментозной терапии в предоперационном периоде позволяет за короткий срок добиться стабилизации клинического состояния больных, что отчётливо коррелирует с улучшением параметров гемодинамики, показателей активности системы перекисного окисления липидов/антиокислительной защиты и, в конечном итоге, приводит к уменьшению количества гемодинамических расстройств с 42% до 11%. Предотвращение сердечно-сосудистых осложнений снизило срок пребывания пациента в стационаре на 3,2 койко-дня.

5. Наиболее информативными показателями оптимальной терапевтической подготовленности пациента пожилого и старческого возраста к проведению хирургического вмешательства на органе зрения является не только клиническое улучшение течения сердечно-сосудистой патологии, но и такие показатели гемодинамики как увеличение ударного объёма, индекса доставки кислорода к органам и тканям.

6. В качестве маркёров низкого риска интра- и послеоперационных осложнений могут выступать также такие параметры системы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты, как снижение свето-суммы, амплитуды хемилюминесценции, уровня диеновых конъюгатов и средних молекул сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При поступлении в стационар пациентов пожилого и старческого возраста с нестабильным течением артериальной гипертонии и с признаками хронической сердечной недостаточности для проведения им операций на органе зрения показано добиваться минимального риска развития кардиальных осложнений, что может быть достигнуто с помощью адекватной медикаментозной предоперационной подготовки в течение до 4-х суток.

2.Для оценки эффективности терапии сопутствующей сердечнососудистой патологии в предоперационном периоде кроме клинических признаков можно использовать методы исследования системной гемодинамики с помощью неинвазивной многопараметрической системы кардио-мониторинга «Кентавр» и системы ПОЛ/АОА.

3. Оценку ударного объёма сердца, индекса доставки кислорода к органам и тканям, уровня САД и ДАД, диеновых конъюгат и средних молекул сыворотки крови рекомендуется использовать в качестве маркеров оптимальной терапевтической подготовки к офтальмохирургическому вмешательству у пожилых и старых пациентов с АГ, особенно, в сочетании с тяжелыми проявлениями ХСН, соответствующих 26 ст.