Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научное обоснование мультипликативных технологий использования природных лечебных факторов курорта Сочи в комплексном восстановительном лечении детей с келоидными рубцами и контрактурами конечностей после ожоговой травмы

0031GG1B0

На правахрукописн

У"? -

Аргунов Андрей Васнльевяч

Научное обоснование мультипликативных технологий использования природных лечебных факторов курорта Сочи в комплексном восстановительном лечении детей с келоидными рубцами и контрактурами конечностей после ожоговой травмы.

Специальность 14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

2 7 MAP 2008

Сочи - 2008

003166180

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) и в муниципальном учреждении здравоохранения «Детская городская больница» г Сочи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Баренцев Федор Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ибадова Гули Джураевна (г Сочи)

кандидат медицинских наук

Грачева Галина Александровна (г Сочи)

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-ПетерС /ргская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится <-^-2008 I в ^"часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом авторе-фера

Угехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования находится в прямой корреляционной связи с официальной статистикой Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (Н Н Володин, 2007), констатирующей неснижающийся в течение последних 5 лет уровень травм (как последствий негативного воздействия внешних причин) среди населения России, что в абсолютном исчислении ежегодно составляет 12,8-12,9 млн чел, среди которых ожоговые травмы занимают 28-29% ежегодно При этом необходимо подчеркнуть, что в период 2000-2007 годов 60,5-62,7% среди указанных ожоговых больных составляли дети (Н П Насонова, И FL Лейдерман, Е И Пономарев, 2000, В Ф Альес, А.Г Андреев, Г И. Ульянова, 2001, И А Нуштаев, 2002, В В Фурман, 2003, А А Алексеев, 2005, Г И Ялалова, 2007) Одновременно зарубежные исследователи и эксперты ВОЗ, занимающиеся проблемой гипертрофических изменений кожи и устранением единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей после ожоговых травм (PG Horgan, JA Mannick, DB Dubravec, 2000, R.W Griffiths, JE Laing, 2001, MV Mendez, R.G Molloy, DS O'Riordam, 2003, DE Taylor, CA Pamtadosi, 2005, PB Thomson, D N Herndon, 2006, P С Tuite, 2007, et al), указывают на необходимость задействования различных способов немедикаментозной терапии для сокращения сроков эпи-телизации ожоговых ран и приживления аутодермотрансплантатов Более того, ведущие сотрудники НИИ хирургии РАМН им А В Вишневского (М Г Крутиков и соавт, 2005) ссылаются на факты неоправданно широкого назначения антибактериальных препаратов (в т ч без определения чувствительности микрофлоры к ним) пациентам в возрасте до 14 лет после термической травмы Вместе с тем, по свидетельству ведущих ученых Нижегородского НИИ травматологии (Е В Воскресенский, Э Д Малинкин, 2006, В А Жегалов, 2007), социально-экономические трудности настоящего периода развития отечественного здравоохранения наложили негативный отпечаток на качество организации и оказания специализированной медицинской помощи лицам, пострадавшим от ожоговой травмы, в т ч детям, среди которых по данным Н В Островского и соавт (2005) в последние 2 года частота ожогов вновь начала нарастать, составив в среднем 294,2 случая на 10 тыс детского населения По отношению ко всем травмам среди детей ожоги составили 28,4%, а в структуре летальности от всех детских травм - 8,3% Средний же уровень летальности взрослого и детского населения от ожоговых травм по всем стационарам России остается высоким, составив в 2002-2004 гг 9,1% (Азолов В В и соавт, 2005) Одновременно по данным МГ Ахмедова и соавт (2005) эффективность реконструктивно-восстанови-тельных операций при электротермических ожогах у детей впрямую зависит от ранней немедикаментозной реабилитации, включающей, в том числе, и физиотерапевтические методы воздействия (высокоинтенсивную лазеротерапию и лекарственный электрофорез цитостатиков), что позволяет добиться не только сокращения сроков стационарного лечения детей, но и профилактировать тяжелые рубцовые контрактуры кисти и крупных суставов, считавшихся в недавнем прошлом инкурабельными у 40% детей с ожоговой травмой К тому же по свидетельству Н JI Коротковой (2005), санаторно-курортный этап реабилитации детей, пострадавших от ожогов, чрезвычайно эффективен в плане коррекции психоэмоционального состояния ребенка с Рубцовыми деформациями и послеожоговыми дефектами лица, т к эти косметические недостатки служат причинами неадекватного об-

щественного поведения и даже детских психических расстройств (нередко с переоценкой собственных переживаний) При этом по данным О Ш Куртаева, Э А Караманян, О И Ильиных (2004), физические природные лечебные факторы курорта Сочи еще недостаточно используются для профилактики развития гишжсических процессов в гипертрофированных (постожоговых) тканевых разрастаниях, а также при угрозе микротромбообра-зования в паранекротической зоне ожоговых ран при их рубцевании Названное объясняет социальную востребованность инновационных технологий восстановительного лечения детей с последствиями ожоговой травмы, что и предопределило актуальность представленного исследования

Целью данной работы явилось научное обоснование дозирования, кратности, последовательности врачебных назначений и взаимосовместимости талассолечения, бальнеологических факторов Сочи, озонотерапии, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с последствиями ожоговой травмы при развитии у них постожогового келоида, а также единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей Названная цель определила решение следующих задач

- в рамках дифференцированного обзора тематических отечественных и зарубежных источников прозести систематизацию методических и методологических подходов к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы,

- в рамках авторского эксперимента т базе ведущих муниципальных педиатрических учреждений здравоохранения, детских здравниц и санаториев для семейного отдыха на курорте Сочи получить доказательства лечебно-профилактической мультипликативности сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы, проведя собственное научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом,

- разработать и внедрить авторские схемы взаимосочетаемости озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при санаторном восстановительном лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей,

- использовать оригинальные биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с постед-ствиями ожоговых травм,

- на статистически достоверном уровне наблюдений получить позитивную динамику морфологии эпидермального регенерата и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговьсх изменений кожи,

- научно обосновать критерии и проанализировать результаты внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного лечения детей с келоидными рубцами после ожоговой травмы

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных

автором в период 2003-2007 годов

1 Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений представлено научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом

2 Впервые в рамках эксперимента, одновременно осуществляемого в муниципальных педиатрических учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи, получены научные доказательства взаимосочетаемости озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей

3 В исследовании впервые представлены собственные биокомпозиты лекарственных растений (распространенных в сочинской рекреационной зоне) как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм

Основной теоретической значимостью диссертационной работы являются собственно разработанные критерии лечебно-профилактической мультипликативности соче-танного использования природных физических факторов Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за 5ти-летний период (с 2003 по 2007 годы) позитивной динамике морфологии эпидермального регенерата и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 указанного паспорта специальности, а именно разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды

Структура н объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в тч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц и муниципальных педиатрических учреждений здравоохранения курорта Сочи Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлена систематизация методических и методологических подходов к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объ-

ект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно описана лечебно-профи-лактическая мультипликативность сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы Отдельные подразделы данной главы включают' а) научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с пост-ожоговым келоидом, б) взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сква-малитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контракчур верхних и нижних конечностей, в) биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает позитивную динамику показателей биохимического статуса и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов В пятой главе исследования на статистически достоверном уровне (р<0,05) наблюдений представлены оригинальные критерии и собственный анализ результатов внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного лечения детей с келоидными рубцами посте ожоговой травмы Заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись- непосредственная разработка и контроль за реализацией (как врачом хирургического отделения МУЗ «Детская городская больница» и хирургом-консультантом ряда детских здравниц на курорте Сочи) оригинальной медико-профилактической технологии дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом Кроме того диссертантом научно обоснована взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей, а также лично разрабатывались биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100% При этом на материалах исследования

автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной совместной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию т муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Детская городская больница» Результаты исследования докладывались на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003), на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи 2005, 2006), на VI региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с последствиями ожоговых травм» (Геленджик, 2006) и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п л) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемьк в РФ

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 20032007 годов включительно в муниципальном учреждении здравоохранения «Детская городская больница» (354057, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Дагомысская, д 42, акт внедрения №09 от 17 01 2008), в санатории «Чемитоквадже» (354212, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Батумское шоссе, д 192, акт внедрения №18 от 30 01 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д. 64, акт внедрения №46 от 23 01 2008), в детском санатории «Юность» Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 103, акт внедрения №10 от

15 01 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №394 от 21 01 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №259 от

16 01 2008)

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Систематизация методических и методологических подходов к проблеме реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы

2 Лечебно-профилактическая мультипликативность сочетанного использования природных физических факторов Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы, включая научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолече-ния и бальнеопроцедур детям с посгожоговым келоцдом

3 Взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей

4 Собственные биокомпозиты лекарственных растений (распространенных именно в сочинской рекреационной зоне) как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм

5 Позитивная динамика морфологии эпидермального регенерата и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожо-говых изменений кожных покровов

6 Оригинальные критерии и собственный анализ результатов внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного печения детей с келовдными рубцами после ожоговой травмы.

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования представленной научной работы выступали существующие методические и методологические подходы (как в России, так и за рубежом) к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы, консолидированных в рубрике Ь 91 по МКБ-Х Объект исследования составила разносторонняя медицинская деятельность ведущих санаторно-курортных учреждений и профильных муниципальных учреждений Сочи по реабилитации вышеназванного контингента детей в возрасте от 4х до 11 лет включительно В качестве баз исследования были определены НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, детский санаторий «Юность», здравницы семейного отдыха и лечения - санатории «Ставрополье» и «Че-митоквадже» (Хостинский, Центральный и Лазаревский районы курорта Сочи), а также муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская больница» Управления здравоохранения Администрации С очи Единицами наблюдения выступали 2 рандомизированные группы больных (дети в возрасте от 4 до 11 лег включительно), перенесших в течение предыдущих 4 месяцев реконструетикно-восстановительные операции вследствие ожогов, и имеющие грубые рубцовые деформации и контрактуры (единичные и множественные) верхних и нижних конечностей Все больные (^„=560, в т ч девочек - 255, мальчиков - 305) были разделены на 2 группы основную (п=282, р<0,05) и контрольную (п=278, р<0,05) Оперативное лечение в обеих группах наблюдения проводилось в рамках утвержденных стандартов при пластике трапециевидными лоскутами Основными причинами травм у наблюдаемых детей (р<0,05) являлись ожог пламенем - 26,96% (п=151), горячие жидкости — 19,1% (п=107), контактные ожоги (включая случаи контактных взрывов праздничньк петард и фейерверков) - 21,79% (п=122), поражение электротоком - 16,43% (п=92), химические ожоги - 10,18%(п=57), прочие причины-5,54%(п=31) Для основной группы наблюденга этап санаторной реабилитации в вышеназванных здравницах Сочи предусматривал ранние (не позднее 4-х месяцев после заживления ожоговых ран) предложенные на схеме 1 реабилитационные мероприятия, препятствующие дальнейшему развитию грубых Рубцовых дефектов кожной ткани и деструктурирующие их Подобные реабилитационные мероприятия в контрольной группе наблюдения включали (на базе сочинской городской детской больницы) после приживления кожного лоскута стандартный набор тривиальных физиотерапевтических методик (электрофорез с лидазой) и ординарных мазей (гидрокортизон и др), утвержденных действующими стандартами для реабилитационного лечения больных, перенесших ожоговую травму Для объективизации ведущих показателей биохимического статуса количественную оценку фракционного состава липидов и фосфолипидов проводили с помощью денситометрии в отраженном све-

те В эритроцитах определялось содержание магния, не связанного с белками, а также Са, Mg-АТФазы по методу, разработанному ЕМ Васильевой и соавт (2000) с помощью стандартных наборов фирмы «La Chema», на спектрофотометре DU-65, фирмы «Beckman» Об активности АТФаз судили по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Mg-АТФаза), по разности между ними рассчитывали активность Na, К-АТФазы Активность фермента выражалась в мкмоль Фн (неорганического фосфата)/1012 эритроцитов в час С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) определяли динамику (до и после восстановительного лечения) числа нормально функционирующих капилляров в гипертрофированных тканях кожи у детей с последствиями ожоговой травмы Для этого использовали отечественный аппарат JIAKK-02 (НПП «Лазма», Россия) по методике спектрального вейвлет-анализа, предложенного А И Крупаткиным и соавт (2003) При анализе ЛДФ-грамм использовался красный канал лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм) Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ, перфузионные единицы, п е ), среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока (s, п е ), с помощью вейвлет-анализа определяли нормированные по s амплитуды колебаний кровотока активного диапазона частот (эндотелиального, связанного с NO - активностью, 0,0095-0,02 Гц, нейрогенного симпатического 0,02-0,046 Гц, сенсорного пептидергического 0,047-0,069 Гц, собственно миогенного или вазомоций 0,07-0,15 Гц) и пассивных частотных диапазонов (кардиального или сердечного 0,8-1,6 Гц, дыхательного 0,2-0,4 Гц) Величины нормированных амплитуд оценивали по формуле A/s При изучении динамики показателей иммунологического статуса содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклокалькыми антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16,20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва) МПК выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum Уровень противовоспалительных цитокинов анализировался с помощью проточного цигофлуориметра FACSCali-bur Дифференциацию степени келоида и иных видов гипертрофических рубцов у детей, пострадавших от ожоговой травмы, проводили путем гистологического и гистохимического изучения биопсийного материала с морфометрической оценкой относительных площадей пораженных тканей в срезах биопгантов по методике А Е Гуллера, А Б Шех-тера и др (2005) Остаточные явления системной полиорганной недостаточности (СПОН) изучали по состоянию кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гра-нулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомальио-катионного теста по методике Е Г Яблокова, А И Кириенко, В Ю Богачева, 1999 Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК) Кислородзависимую биоцидность нейтрофильньсх гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В В Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-

коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину Одновременно для дифференциации остаточных явлений СПОН, т е для анализа эффективности клубочковой фильтрации мочи у детей, ранее переживших шок в связи с ожоговой травмой, в утренней порции мочи посредством теста «Литое» изучали следующие биохимические показатели общий кальций, неорганические фосфаты, мочевую кислоту, оксапаты Анализ позитивной динамики (после санаторно-курортного лечения) показателей психоэмоционального статуса детей, перенесших ранее в связи с ожоговой травмой аффективно-шоковые реакции, осуществлялся по стандартной психоаналитической шкале «Образ Я» в модификации Е И Первичко и М С Ковязиной (2004) Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8 0 for Windows Для оценки статистической достоверности различий относительных площадей тканей компонентов в рубцах применяли Н-тест Крускалла-Уоллиса (K.W) и U-тест Манна-Уитни (MW) Сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков в подгруппах, а также выявление признаков, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием критериев V Крамера (V) и двустороннего точного критерия Фишера (FT) Во всех случаях проверки статистических гипотез использовали двусторонние критерии при 5%-ном уровне значимости

Методы лечения.

Авторские приемы научного обоснования задействования немедикаментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении детей с послеожо-говыми гипертрофическими рубцами и контрактурами конечностей представлены на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует сослаться на приоритет сочинской школы курортологов (Н А Гавриков, 1990, А С Цопиков, 1991, В В Лопатин-ский, 1996, В П Утехина, О Ш Куртаев, 1997, и др ) в изучении проблемы использования сероводородной бальнеотерапии при реабилитации пациентов с постожоговым келоидом Существенным отличием предоставленной схемы от предыдущих является её научно доказанный аспект лечебно-профилактической мультипликативности за счет а) взаимосочетаемости с озонотерапией, б) использования новейших аппаратов для реализации сквамалитических методов физиотерапии, в) дополнительного введения в ингредиенты комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм собственных биокомпозитов из лекарственных растений, преимущественно распространенных именно в сочинской рекреационной зоне В качестве подобных биокомпозитов выступали эфирные масла краснополянской лаванды, замешанные для нанесения на поверхность келоида (в соотношении 1 10) с отваром арктоуса альпийского и горнолуговой голубики и плодов краснополянской термина-лии беллерической, обладающих как высокой бактериоцидностью, так и иммуностимулирующим действием Сквамалитический эффект обеспечивался в рамках использования аппарата транскраниальной электростимуляции «Трансаир» по методике В П Лебедева и Л И Герасимовой (2003), когда за счет обезболивания (при электростиму-

Схема 1. Лечебно-профилактическая мультипликативность сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы.

Лечебные курортные Теплые и индифферентные (при Сквамалитическив факторы, направленные ЭЭТ от 21° и выше) сухие и умерен- А-, эффект на преодоление оста-{^ но-сухие (слабо- и среднединамич- Пг точных яплений поли- ные) воздушные ванны при относи-оргавной дисфункции тельной влажности воздуха 55-70% после ожоговой травмы и скорости ветра не выше 4 м/сек,

Оптимизация показателей клубоч-/>0'">И"МЯ1!>'11МИНМ}, ковой фильтрации мочи в постоу\/ Основные жоговом периоде при назначении

питьевой (по 150-170 мл 3 раза 1 день за 1 час до еды при 1°=21 22°С) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, малой минерализации, щелочной борно-фтористой природной минеральной воды «Лазаревская» Волконского месторождения.

Пелоидолечение послеожоговых контрактур конечностей путем наложения адлерских иловых грязей Имеретинской бухты на келоид при (°=38~ 42°С на 15-20-25 мин., N 10 через день.

-сг

Биокомпозиты лекарственных растений

направлении санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткана (Ь 91 по МКБ-Х)

Общие сероводородные ванны источников Мацестинского месторождения (36°, 50-100-150 мг/л, 6-8-

курортиои терапии

-О-

Элекгростимуляция на аппарате «Трансаир» по транскраниальной методике В.ГТ. Лебедева и Л.И. Герасимовой(2003),обеспечивающей восстановление микрокровообращения в рубцово-изме-ненных периферических тканях за счет интенсивной выработки бета-эндоморфиновых соединений

-сг

Озонотерапия в форме массивной аутогемотера-пии собственной крови пациента, смешанной экстракорпорально (в контейнере с антикоагу-

сочинской рекреационной зоны как ин- 10-12-15 мин. по на- лянтами) с озонокисдо-

родной газовой смесью

Имму номодул н ру ющ и н эффект курортных факторов

гредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм»о-

Бактериоцкдный и свазмолитиче- , ский эффект курортных факторовЦ

растающей, N 12 ч/день) в комбинации с ежедневны ми H^S-орошениями келоида (150 мг/л, t°=40°C, 5-710-15 мин., N 15).

ляции выработки бета-эндоморфиновых соединений после физиотерапевтического сеанса) улучшалось микрокровообращение в рубцово-измененных периферических тканях у наблюдаемых детей, перенесших ожоговую травму. Процедуры транскраниальной электростимуляции проводились по следующей схеме наложения электродов: лоб (катод) - мастоидальные отростки (анод), длительность импульсов не более 0,2 мс и частотой следования до 100 импульсов в секунду. На каждую процедуру отводилось от 20-25-30-35-40 минут по нарастающей при общем числе сеансов от 10 до 15 на курс лечения. Озонотерапия выполнялась в виде большой или массивной аутогемотерапии (БАГТ) - метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством 03/02 смеси (3. Рилинг, Р. Фибан, 1997). В специальный контейнер с антикоагулянтами осуществляли забор ¡00-200 мл венозной крови, после чего в него вводили 50-300 мл озонокислородной газовой смеси с концентрацией озона — 5-30 мкг/мл. Содержимое контейнера перемешивали и кровь повторно вводили пациенту в вену.

Количество растворенного в крови озона рассчитывали как произведение объема используемого газа на концентрацию в нем озона. Курс лечения составлял в большинстве случаев от 2-3 до 8-10 процедур В основной группе наблюдения использовались на раннем реабилитационном этапе (не позднее 4х мес после заживления ожоговых ран) а) гелиопроцедуры по индивидуальному режиму (начиная от 0,25 биодозы по щадящему режиму до 5,0 биодоз по тренирующему, т е завершающему режиму воздействия данного физического фактора), б) теплые или индифферентные аэропроцедуры (сухие воздушные ванны при относительной влажности менее 55% и умеренно-сухие при относительной влажности 56-70% в слабодинамическом или среднедина-мическом режиме, т е при скорости ветра не выше 4 м/сек), в) морские купания (теплые при t° 20-24° С, 1-2-5 минут, N 30 ежедневно в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указанной t° круглогодично), г) общие сероводородные ванны (363С, 50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, N 12 ч/день) в комбинации с ежедневными НгБ-орошениями (150 мг/л, t°=40°C, 5-7-10-15 мин, N 15) келоида, О грязевые аппликации с использованием уникальной лечебной грязи Имеретинского / 'деторождения (курорт Сочи), которая по своим физическим свойствам сходна с известными иловыми лечебными грязями, но в отличие от них она почти не содержит сероводорода и гидросернистого железа, что позволяет применять ее для лечения ослабленных больных и детей В настоящее время в Сочи функционирует оригинальная, единственная в стране установка по приготовлению из местных пресноводных илов Имеретинского месторождения и л яцестинской воды высокосульфидных среднемине-рализо ванных лечебных грязей Лечебное действие грязей осуществляется двумя основными факторами тепловым (местное нагревание тканей, тепловые рефлекторные реакции) и химическим (проникновение через кожу биологически активных соединений сероводорода, аминных оснований, гормонов, серы, некоторых, ионов и т п) В механизме лечебного действия имеют значение также давление, оказываемое грязями в месте применения и их механическое воздействие на кожу Грязевые процедуры улучшают кровообращение, особенно на участке применения грязевой аппликации, снижают мышечную контрактуру, оказывают обезболивающий, противовоспалительный эффект, усиливают работу сердца, изменяют артериальное давление, учащают частоту сердечных сокращений, повышают обменные процессы, нормализуют иммунитет Последнее объясняло полученный позитивный эффект предупреждения развития патологических рубцов у больных основной группы наблюдения, где назначение адлерских иловых грязей Имеретинской бухты проводились в виде стандартной (пакетируемой БФО «Мацеста») грязевой лепешки, накладываемой на пораженные участки кожи при t° 38-42°С на 15-20-25 минут (по нарастающей в течение 8-10 процедур) Для преодоления остаточных явлений полиорганной дисфункции (как последствий шока при перенесенной детьми ожоговой травмы) на санаторно-курортном этапе реабилитации проводилась оптимизация показателей клубочковой фильтрации мочи с помощью назначения местной лечебной питьевой (по 150-170 мл 3 раза в день за 1 час до еды при t°=21-22°C) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, малой минерализации, щелочной борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Лазаревская» (скважина 84-М Волконского месторождения на курорте Сочи)

Основные результаты исследования.

Системное использование предложенных восстановительных технологий позволило получить позитивную динамику углометрических показателей при контрактуре суставов, обусловленной ограничением движения конечности из-за послеожоговых рубцов, что представлено в таблице 1 Комментируя данные таблицы I надлежит указать, что среди больных детей основной группы наблюдения использование наших схем восстановительного лечения позволило более чем в 4 раза снизить степень выраженности келоида, когда возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи более чем на 0,3 см постожоговые келоидные рубцы (багрового или синюшного цвета с блестящей гладкой или бугристой поверхностью, плотные на ощупь и вызывающие у ребенка не только мучительный зуд, но и боль) трансформировались в 36,4% случаев в нормотрофические плоскостные рубцы, практически не возвышающиеся над окружающей кожей и не имеющие грубо выраженных отличий по цвету Несмотря на то, что чувствительность такого рубца оставалась несколько сниженной, сам рубец приобретал достаточную эластичность, был (в отличие от гипертрофических рубцовых изменений кожи) подвижным относительно нижележащих тканей, а имевшиеся до лечения зуд и боль практически исчезли При этом в основной группе наблюдения существенно уменьшилось количество гипертрофических рубцов буроватого или серо-коричневого цвета с ячеистым (мраморовидным) рисунком, которые чаще всего Таблица 1. Дифференциация (до и после восстановительного лечения) степени выраженности контрактур и рубцовых изменений у детей, пострадавших от ожоговой травмы.

Морфометрическая оцеика Рубцовых тканей в срезах биоптантов по методике А Е Гуллера и соавт (2005) Основная группа п=282, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после до лечения после

1 % однородных рубцов в биопсяйном интервале: в то» 1 1 Нормотрофические рубцы 1 2 Фиброзно-дермальные рубцы 1 3 Гипертрофические рубцовые изменения кожи 1 4 Келоидные рубцы 30,9% : числе: отсутствуют 9,7% 25,4% 64,9% 72,4 % 36,4% 29,7% 19,3% 14,6% 31,1% отсутствуют 10,4% 25,7% 63,9% 42,5% 19,1% 29,7% 24,9% 26,3%

2. % комбинированных рубцов в бао-пснйном материале (помимо рубцовой присутствуют мышечная, жировая и грануляционная ткани) 69,1% 27,6% 68,9% 57,5%

3. Динамика углометрических показателей нрн контрактуре суставов, т е когда у наблюдаемых детей оослеожоговын р - до 45 градусов - до 90 градусов -до 135 градусов - не ограничивает рбец огранн' 65,3% 23,5% 11,2% нет ввает два 8,7% 19,1% 49,8% 22,4% жевне в су ста 64,2% 23,3% 12,5% нет ве: 32,8% 21,2% 38,7% 7,3%

4. Наличие рентгенологических признаков гетеротопической осснфнкацнв в околосуставных мягких тканях 61,9% 17,2% 61,7% 41,9%

трансформировались в особый вид фиброзно-измененной дермы, имеющей в срезах биоптантов при гистологическом исследовании специфическое плетение коллагено-вых волокон, напоминающее архитектонику сетчатого слоя нормальной кожи Вместе с тем процент комбинированных рубцов, имеющих в биопсийном материале присутствие (помимо рубцовой) грануляционной, мышечной и жировой ткани одновременно, у пациентов основной группы наблюдения под влиянием санаторного этапа восстановительного лечения сокращался более чем на 40% тогда как у больных из контрольной группы наблюдения аналогичный показатель снизился на 11,4% К тому же перспективность наших инноваций восстановительного лечения подтверждает почти четырехкратное снижение среди пациентов основной группы наблюдения рентгенологических признаков, так называемой, гетеротопичеекой оссификации, которая развивается в рубцах обожженных детей, локализуясь в виде гипертрофических рубцово-фиброзных осси-фикатов грубоэластической консистенции в околосуставных мягких тканях через 1-3 месяца после ожога. Названное существенно ограничивает объем движений у пораженных, однако достаточно эффективно купируется своевременными методами восстановительной терапии, изложенными на схеме 1 Таким образом, суммарный сквамалиткческий эффект, полученный нами в здравницах-базах исследования, позволил снизить ограничения движений в суставе с послеожоговой контрактурой практически у 70% пациентов основной группы наблюдения, в том числе добиться у 22,4% наблюдаемых детей движений без ограничения вследствие послеожоговых рубцов на конечностях В контрольной группе наблюдения, где восстановительны" этап не предусматривал лечения в здравницах, используя стандартный набор тривиальных физиотерапевтических методик и ординарных мазей, аналогичный показатель был ниже в 3 раза Как свидетельствуют данные таблицы 2, подавление активности Са, М£-АТФазы, исходно диагностированное при поступлении детей с последствиями ожоговой травмы в здравницы — базы исследования (558,2±69,5 мкмоль Фн/1012 эритроцитов/ч), резко затормозилось у них после реализации полного курса авторской схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи Указанное протекало на фоне позитивных изменений липвдного состава эритроцитов у наблюдаемых детей, которое выражалось не только в стабилизации триглицеридов и эфиров холе-

Таблица 2. Изменение липидного состава и активности Са, Мц-А ТФазы эритроцитов у детей с последствиями ожоговой травмы в ходе их санаторно-курортной реабилитации на черноморском побережье Кубани.__

Показатели биохимического статуса Дети с последствиями ожоговой травмы, основная группа наблюдения (п=282, р<0,05)

до лечения в здравницах после лечения

1 Активность Са, [у^-АТФазы мкмоль Фн/1012эритроцитов/ч (N=670-690) 558,2±69,5 674,3±22,8

2 Эфиры холестерина (N=12,5-12,7) % 16,4±1,2 12,6±0,3

3 Триглицериды (N=13,1-13,3)% 14,27±0,4 13,2±0,1

4 Фосфолипидный состав эритроцитов, в т ч 4 1 фосфатидилхолин (N=28) % 4 2 кардиолипин (N=4,1) % 4 3 фосфатидная кислота (N=2,86) % 34,3±0,9 5,2±0,3 3,92±0,06 28,1±0,2 4,2±0,1 2,87±0,02

Таблица 3. Сравнительная динамит (на стационарном и санаторном этапах лечения) реологических показателей кроги, а также кислороднезависимой и кислородзависимой (HCT-mean по Park) биоцидности нейтрофильных гранулоцитов у детей с келоидными

Перечень показателей (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Результаты НСТ-теста по Park: - базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10%) - стимулированная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=40-60%) 8,1 ±0,04 29,8±0,07 9,9±0,02 54,4±0,06 8,2±0,03 29,9*0,08 8,9±0,01 32,4±0,02

2 Оценка содержания лизосомальных катионных белков (тест Е Г Яблокова, 1999) при расчете среднего цитохимического коэффициента (СЦК) кислород независимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов (N=1,5-1,7 уел ел ) 1,07±0,04 уел ед 1,62±0,03 уел ед 1,09±0,05 уел ед 1,26±0,02 уел ед

3 Время рекальцификации плазмы (N=60-120 сек) 42,4±2 сек 74,9±1 сек 42,9±2 сек 55,3±1 сек

4 Толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек) 73,2±0,9 сек 47,4±0,8 сек 71,5±0,8 сек 60,1 ±0,7 сек

5 Активированное парциальное тромбопластиновое время (N=38-55 сек ) 34,4±1 сек 53,1±1 сек 34,6±1 сек 36,8±1 сек

6 Фибринолитическая активность плазмииа (N=8-15 мм2) 6,2±0,4 8,8±0,1 6,3±0,5 7,1±0,2

7 Относительная вязкость крови (N=10-12 сП) 14,4±0,1 11,3±0,2 14,3±0,2 13,9±0,1

сгерина, но и магистральных параметров фосфолипидного состава эритроцитов Так, например, в ходе санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам была достоверно (р<0,05) констатирована у детей с последствиями ожоговой травмы нормализация уровня липидов эритроцитов фосфатидилхолина (с 34,3±0,9 до 28,1±0,2% при N=28 %), кар-диолипина (с 5,2±0,3 до 4,2±0,1% при N=4,1 %), а также уровня фосфатидной кислоты (при N=2,86 %) с 3,92±0,06 до 2,87±0,02% Как свидетельствуют данные таблицы 3, предложенные нами мультипликативные технологии использования природных лечебных факторов курорта Сочи позволили в рамках комплексного восстановительного лечения детей с келоидными рубцами и контрактурами после ожоговой травмы оптимизировать у них показатели реологических свойств крови По свидетельству данных таблицы 3 традиционные методы реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы незначительно сказываются на повышении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, поскольку их состояние кислороднезависимой биоцидности у пациентов контрольной группы наблюдения смогло лишь приблизиться к нормальным значениям среднего цитохимического коэффициента (СЦК-теста по методике Е Г Ябло-кова и соавт) как критерия нестабильности внутриклеточного содержания катионных белков, что является отображением незатухающего воспалительного процесса Кроме этого динамика базальной и стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов по результатам НСТ-теста (те кислородзависимой биоцидности) указывает на интенсивность восстановительных процессов в эпидермальном регенерате у детей из основной

Таблица 4. Вейвлет-(от англ. wayuvlett, т.е. разнонаправленныйi) анализ осцилляции кровотока (оценка капиллярной гемодинамики) с помощью лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ-грамм) в послеожоговой рубцовой ткани детей, проходивших восстано-

Параметры ДЦФ-грамм по методике А И Крупаткина и соавт (2003) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1 Число активно (S) функционирующих в изучаемом окне (700 мкм х 580 мкм) рубцовой ткани капилляров при наличии нормированных амплитуд (А) осцилляций кровотока миогенного происхождения (Ам-диапазона) и отсутствии А сенсорного пептидергического генеза (Асп-диапазона) N=6,85-6,95 3,28±0,02 г= -0,82 р<0,017 6,89±0,03 i= -0,83 р<0,018 3,30±0,05 -0,81 р<0,016 5,49±0,01 г= -0,84 р<0,019

2 Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне рубцовой ткани при доминировании Асп над Ам предельно допускаемое значение нормы 4,64-4,78 7,35±0,06 г= -0,78 р<0,013 4,77±0,01 г= -0,79 р<0,014 7,32±0,04 г= -0,82 р<0,017 5,70±0,02 г= -0,78 р<0,013

3 Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне рубцовой ткани при доминировании Ам над Асп предельно допускаемое значение нормы 5,22-5,31 4,92±0,02 г= -0,77 р<0,012 5,29±0,01 г= -0,75 р<0,010 4,91 ±0,03 г= -0,80 р<0,015 5,12±0,01 г= -0,76 р<0,011

Пркмечанве: г - коэффициент Спирмена, т е ранговая корреляция показателей тонуса микрососудов с числом активно функционирующих капилляров (Б) при расчете по формуле г=5/Ам. группы наблюдения, что коррелирует с позитивным изменением реологических свойств крови и плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза у этих же больных Так, после реализации на базах исследования основной группе наблюдения авторских мероприятий восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 32,5±2 сек (р<0,05), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 25,8±1 сек. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,7±1 сек (р<0,05), а фибринолити-ческая активность плазмина на 2,6±0,2 мм2 Относительная вязкость крови у этих больных с последствиями ожоговой травмы за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,3±0,2 сП) Вместе с тем традиционные методы реабилитации детей с аналогичной патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать Комментируя данные таблицы 4 следует подчеркнуть, что лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достоверно объективизировать перспективность тех или иных методов восстановительной терапии, т к предоставляет возможность определять число активно функционирующих в рубцовой ткани капилляров при анализе осцилляций кровотока в зоне келоида. При этом наличие нормированных амплитуд (А) этих осцилляций миогенного происхождения (Ам-диапазона) позволяет судить о регуляции числа активно функционирующих капилляров, что особо выражено в метартериолах и прекапиллярных сфинктерах Интерес в рамках вейвлет-(от англ жауиу1ей, т е разнонаправленного) анализа представляет исследование

корреляции числа активно функционирующих капилляров с амплитудой осцилляции сенсорного пептидергического генеза (Асп), возрастание которых на ЛДФ-граммах свидетельствует о повышенной секреции вазоактивных нейропептидов, что наиболее характерно для синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при ожоговой травме При этом доминирование Асп над Ам свидетельствует о локальной гипертермии и воспалении в послеожоговых рубцовых тканях, а синхронизация миогенных осцилляций, т е доминирование Ам над Асп является объективным отображением активизации приспособительных (санационных) механизмов, достоверно увеличивающих число нормально функционирующих капилляров в келоиде, что способствует его реструктуризации в нор-мотрофический плоскостной рубец, не имеющий выраженных отличий от окружающей кожи по цвету, а также не вызывающий зуда и боли Подобные позитивные изменения функциональных характеристик у больных с келоидными рубцами и контрактурами конечностей после ожоговой травмы состояли в прямой корреляционной зависимости со значениями иммунологического статуса в рамках предложенного восстановительного лечения (таблица 5)

Таблица 5. Значения клеточного иммунитета и сравнительные показатели иммунного цитошноеого звена у детей с послеожоговым келоидам из основной и контрольной групп наблюдения под воздействием предложенных схем восстановительного лечения.

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

IF N7 спонт 30-50 82,32±4,1 51,17±2,5 81,74±3,6 65,22±2,4

iFNy индуц 1000-5000 6177±159 4648±102 6095±128 5883±103

IFNy сывор 0-50 62,6±1,2 47,1±1,3 61,8±2,4 58,5±1,0

TNFa спонт 30-50 69,9±1,5 44,2±0,9 69,7±1,2 59,4±0,7

TNF а индуц 500-1500 1885±104 1387±152 1891±102 1775±101

TNFa сывор 0-50 64,7±1,3 46,3±0,8 64,4±1,1 58,8±0,6

IL 10 спонт 0-50 63,9±0,7 45,5±0,4 63,7±0,8 57,9±0,3

лейкоциты 4-9 тыс 13518±119 7214±103 13622±117 Ю525±134

лимфоциты, % 19-37 12,5±0,3 20,4±0,6 12,6±0,8 14,7±1,1

CD3,% 52-76 84±2 68±1 83±3 79±1

CD4,% 31-46 51±3 44±2 50±1 48±1

CD8,% 23-40 19±2 29±1 20±1 21±1

CD4/CD8 1,0-1,7 2,6 1,5 2,5 2,2

CD 16,% 9-19 26±2 18±1 25±2 21±1

CD95,% 2-7 12±2 7±1 12±3 П±1

Анализируя данные таблицы 5 надлежит остановиться на позитивной динамике значений клеточного иммунитета после санаторно-курортной реабилитации детей из основной группы наблюдения, когда процент цитотоксических С08-лимфоцитов, накапливающихся в тканях ожоговых больньк при системном воспалительном ответе, нормализовался после бальнеопроцедур, озонотерапии, пелоидолечения и сквамалитических методов аппаратного физиотерапевтического воздействия, что обусловило позитивно инвертированное соотношение С04/С08-лимфоцитов на завершающем этапе реабилитации Одновременно этот же показатель в контрольной группе лишь имел незначительную тенденцию к снижению под влиянием ординарных форм физиотерапии (электрофорез с лидазой) и стандартных мазей (гидрокортизон) Кроме этого под влиянием авторских схем санаторной реабилитации усиливалось выведение поврежденньсх клеток путем апоптоза, отражением чего явля-

Таблица 6. Динамика биохимических показателей мочи у детей с послеожоговым _ келоидом при поступлении и выписке из баз исследования._

биохимический показатель мочи Среднее значение биохимического показателя (ммоль/л) - тест «Литое»

основная группа (р<0,05) контрольная п руппа (р<0,05)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Общийкаль- UJM 7,72±Д21 732Щ14 7,74Ю,18 7Л1±0ДЗ 7,73±0,19 7Д2±ОД) 7,72±0,11 7ДН0Д2

2.HeqpraffW8-жиефосфлш 18,19tl,l 2б,11±0,9 18,07t 1,0 26,14i0,7 18Д1±1,0 26,12tU 18,0940,8 26,17±0,9

J К^зчгваяки-слота 4,06±0,03 4ДЗ±0,04 4,08±0,08 436Ш,06 4,08±0,02 435±0,03 4,(©±0,01 4р4±0,02

4 Оксапагы 0,4 Ы),01 ОДЫ),01 0,4240,01 0,44Ю.01 0ДНД02 0,42Ю,01 0,41±0,01 0,4310,01

лась оптимизация у детей из основной группы наблюдения изначально повышенного числа клеток с маркером CD95, а число «естественньк киллеров» (CD 16) постепенно нормализовалось, оставаясь повышенным в контрольной группе наблюдения Указанное протекало на фоне снижения изначально повышенного уровня показателей цитокинового звена иммунитета, которые (IFNy, TNFa) у пациентов основной группы наблюдения в итоге пришли к норме на завершающей фазе санаторной реабилитации, тогда как уровень противовоспалительного цитокина ILIO у больных контрольной группы даже на завершающем этапе традиционного восстановительного лечения продолжал оставаться повышенным Последнее рассматривалось как стойкие остаточные явления обычно возникающей послеожоговой системной полиорганной недостаточности, что подтверждалось уровнем клубочковой фильтрации мочи у детей, ранее переживших шок в связи с ожоговой травмой (таблица 6) Как следует из дат >к этой таблицы, больные основной группы, принимавшие в санаторный период восстановительного лечения питьевую минеральную воду «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения (в сочетании с физиопроцедурами и талассолечением по авторской схеме санаторной реабилитации), имели при выписке из баз исследования отрицательные показатели теста «Литое», т е клубочковая фильтрация мочи у них восстановилась полностью, тогда как в контрольной группе наблюдения (где использовались традиционные медикаментозные схемы реабилитации) аналогичный показатель был в 1,7-2 раза ниже, чем у пациентов основной группы наблюдения Обсуждая результаты исследования, представленные в таблице 7, следует указать, что их оценка шла по пяти основным направлениям Во-первых, критериальностью представленных результатов являлось изменение по всей площади ожога изначально багрово-синюшного, плотного на ощупь (с бугристой поверхностью) келоида на нормотрофиче-ские однородные рубцы, не возвышающиеся над окружающей кожей, эластичные, с восстановившейся тактильной чувствительностью и не имеющие грубо выраженных отличий по цвету кожи По этому критерию основная и контрольная группы детей разнились особо, т к. названные позитивные изменения у тех, кто проходил дополнительный этап санаторно-курортной реабилитации, достигали 70,2%, а у детей из контрольной группы, где восстановительное лечение назначалось по стандартизированным схемам, аналогичных изменений келоида было в 1,7 раза меньше Примерно такое же соотношение наблюдалось по второму направлению критериальности функциональных характеристик у детей, перенесших ожоговую травму, когда восстановление амплитуды движений (более

Таблица 7. Критерии и результаты внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного лечения детей с ке-лоидными рубцами после ожоговой травмы. __

Критериальность клинико-лабораторных характеристик (по завершению лечения) основная группа п=282, р<0,05 контрольная группа п=278, р<0,05

1 Отсутствие боли и зуда в постожоговых рубцах п=223 или 79,07% п=131 или 47,12%

2 Изменение изначально багрово-синюшного, плотного на ощупь (с бугристой поверхностью) келоида на нормспрофические плоскостные однородные рубцы, практически, не возвышающиеся над окружающей кожей, эластичные, с гладкой поверхностью и не имеющие грубо выраженных отличий по цвету кожи п=198 или 70,21% п=109 или 39,21%

3 Восстановление амплитуды движений (более, чем на 50%) в суставах конечностей с изначально ограниченной функцией из-за послеожоговых контрактур п=177 или 62,76% п=104 или 37,41%

4 Суммарная позитивная динамика лабораторных показателей - биохимического статуса - иммунного статуса п=279 или 98,93% п=271 или 96,09% п=254 или 91,36% п=248 или 89,20%

5 Нормализация психоэмоционального статуса (оценка показателей психоаналитической шкалы «Образ Я» купирование внутриличностных кризисов у детей с послеожоговым келоидом в номинации таких символов социумного восприятия, как «красота», «здоровье», «популярность у сверстников») п=253 или 89,72% п=175 или 62,94%

чем на 50%) в суставах конечностей с изначально ограниченной функцией из-за после-ожоговых контрактур отмечалось у 62,76% детей, получавших в здравницах Сочи сквама-литические процедуры и лишь у 37,4%, лечившихся по тривиальным методикам Третье направление критериальности, те оценки качества реабилитационных мероприятий было связано с тем, что 79,07% больных из основной группы наблюдения после завершения санаторного этапа перестали испытывать боль и зуд в послеожоговых рубцах, тогда как в контрольной группе этот клинический показатель достиг всего лишь 47,12% Четвертое направление критериальности предложенной системы восстановительных мероприятий было связано в суммарной позитивной динамикой лабораторных значений различных показателей биохимического и иммунного статуса изучаемого контингента больных детей, что ранее подробно было отражено в таблицах 2-6 настоящего автореферата Особо значимым являлось пятое направление критериальности предложенных реабилитационных мероприятий, когда у 89,7% пациентов основной группы наблюдения и у 62,9% детей из контрольной группы произошла нормализация психоэмоционального статуса, т е при оценке показателей психоаналитической шкалы «Образ Я» по методике Е И Первичко и соавт (2004) отмечалось купирование изначально имевшихся внутриличност-ных кризисов у детей с послеожоговым келоидом, что было связано с неадекватной номинацией ими (после перенесенного ожогового шока) таких символов социумного восприятия, как «красота», «здоровье», «популярность у сверстников» и т д

Выводы.

1 Проведенная в рамках представленной научной работы систематизация методических и

методологических подходов ведущих отечественных, и зарубежных исследователей к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы, констатирует недостаточную востребованность природных физических лечебных факторов курорта Сочи для профилактики развития гипоксических процессов в гипертрофированных (постожоговых) тканевых разрастаниях, а также при угрозе микротромбообразования в паранекротической зоне ожоговых ран при их рубцевании

2 Проведение авторского эксперимента на базе ведущих муниципальных педиатрических учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи позволило получить реальные доказательства лечебно-профилактической мультипликативности (умножающего санационного эффекта) сочетанного использования минеральных вод и иных природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы, чему во многом способствовало собственное научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах названной рекреационной зоны талас-солечения и бальнеопроцедур (по авторским схемам) детям с постожоговым келоидом

3 Предложенная в рамках данной научной работы ингредиентная взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии составила основу инновационных технологий восстановительного лечения, при которых регенерация амплитуды движений (более чем на 50%) в суставах конечностей с изначально ограниченной функцией из-за послеожоговых контрактур произошла у 62,7% детей из основной группы наблюдения, хотя традиционные схемы реабилитации дали аналогичный результат лишь у 37,4% детей из контрольной группы наблюдения

4 Собственные биокомпозиты лекарственных растений, распространенных именно в сочинской рекреационной зоне (эфирные масла краснополянской лаванды, замешанные с отваром арктоуса альпийского, горнолуговой голубики и плодов краснополянской терминалии беллерической в соотношении 1 10), являлись эффективным природным ингредиентом комплексного восстановительного лечения детей с послеожоговым келоидом, когда у 79,07% больных основной группы наблюдения удалось добиться по завершению указанных процедур отсутствия боли и зуда в постожоговых рубцах

5 Позитивная динамика морфологии эпидермального регенерата, т е изменения изначально багрово-синюшного, плотного на ощупь (с бугристой поверхностью) ке-ловда на нормотрофические однородные рубцы эластичной консистенции, не имеющие грубо выраженных отличий по цвету кожи, во многом обусловливалась сквама-литическим эффектом от применения отечественного аппарата транскраниальной электростимуляции «Трансаир», когда за счет обезболивания (при электростимуляции выработки бета-эндоморфиновых соединений) после физиотерапевтического сеанса улучшалось микрокровообращение в рубцово-измененных периферических тканях, что подтверждалось положительной оценкой капиллярной гемодинамики в постожоговом келоиде с помощью лазерной допплеровской флоуметрии

6 В ходе санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам была достоверно (р<0,05) констатирована в основной группе детей с последствиями ожоговой травмы нормализация уровня липидов эритроцитов фосфатидилхолина (с 34,3±0,9 до 28,1±0,2% при N=28 %), кардиолипина (с 5,2±0,3 до 4,2±0,1% при N=4,1 %), уровня фосфатидной

кислоты (при N=2,86 %) с 3,92±0,06 до 2,87±0,02%, а подавление активности Ca, Mg-АТФазы, исходно диагностированное при поступлении этих детей в здравницы - базы исследования (558,2±69,5 мкмоль Фн/1012 эритроцитов/ч), резко затормозилось

7 После реализации на базах исследования основной группе наблюдения авторских мероприятий восстановительной терапии время рекальцификации плазмы у этих детей увеличилось на 32,5±2 сек (р<0,05), толерантность крови к гепарину уменьшилась на 25,8±1 сек, активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,7±1 сек (р<0,05), фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,2 мм2, а относительная вязкость крови у этих больных с последствиями ожоговой травмы за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,3±0,2 сП), тогда как традиционные методы реабилитации детей с аналогичной патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать

8 Позитивная динамика других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов, базируется на том, что процент цитотоксических CD8-, CD 16- и С095-лимфо-цитов, накапливающихся в тканях ожоговых больных при системном воспалительном ответе, нормализовался после авторских схем бальнеопроцедур, аэро- и озонотера-пии, пелоидолечения и сквамалитических методов аппаратного физиотерапевтического воздействия, а изначально повышенный уровень показателей цигокинового звена иммунитета (IFNy, TNFa) у пациентов основной группы наблюдения в итоге пришел к норме на завершающей фазе санаторной реабилитации, тогда как уровень противовоспалительного цитокина ILIO у больных контрольной группы даже на завершающем этапе традиционного восстановительного лечения продолжал оставаться повышенным

Рекомендации.

Для объективизации качества восстановительного лечения детей с келоидными рубцами и контрактурами конечностей после ожоговой травмы рекомендуется пользоваться следующими оригинальными критериями эффективности реабилитационных мероприятий в профильных учреждениях здравоохранения и здравницах

1 наличие/отсутствие боли и зуда в постожоговых рубцах,

2 морфометрическая оценка рубцовых тканей в срезах биоптантов для идентификации а) соотношения однородных и комбинированных рубцов в биопсийном материале, б) изменения изначального цвета келоида и его бугристой поверхности на нормо-трофические плоскостные однородные рубцы, не возвышающиеся над окружающей кожей и не имеющие грубо выраженных отличий с ней по цвету,

3 определение динамики углометрических показателей, когда реабилитационные мероприятия трансформировали архитектонику послеожогового рубца, что позволяло увеличивать движение в суставе пораженной конечности по следующей градации а) до 45°, б) до 90°, в) до 135°, г) разрешать движение в суставе без ограничений,

4 наличие/отсутствие рентгенологических признаков гетеротопической оссифика-ции в околосуставных мягких тканях на площадях ожога,

5 суммарная позитивная динамика лабораторных показателей биохимического

(триглицериды, эфиры холестерина, фосфолипидный состав эритроцитов, кислород-независимая и кислородзависимая биоцидность нейтрофильных гранулоцитов и т д ) и иммунного статуса (CD3+, CD4+, CD8\ CD 16*, CD95+лимфоциты, лейкоциты, иммунное цитокиновое звено, т е. IFNy, TNFa, ILIO и др ),

6 параметры оценки капиллярной гемодинамики в рамках вейвлепг-анализа осцил-ляций кровотока в послеожоговой рубцовой ткани детей с помощью лазерной доп-плеровской флоуметрии (ЛДФ-грамм),

7 оценка показателей психоэмоционального статуса по психоаналитической шкале «Образ Я» (купирование или наличие внутриличностных кризисов у детей с постожоговым келоидом в номинации таких символов социумного восприятия, как «красота», «здоровье», «популярность у сверстников» итд

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Аргунов А В Научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом [Текст] /A.B. Аргунов// Новое в восстановительном лечении Материалы II научн сессии Сочинского филиала государств учрежд «Краснодарский научный Центр РАМН» -Сочи, 2003 -С 10-11

2 Аргунов А В Взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалити-ческих методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей [Текст] /А В Аргунов// Актуальные вопросы здравоохран ния и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2005 -С 22-23

3 Аргунов А В Биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм [Текст] /А В Аргунов// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 37-38

4 Аргунов А В Позитивная динамика морфологии эпидермального регенерата и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов [Текст] /А В Аргунов// Санаторно-курортная реабилитация больных с последствиями ожоговых травм Материалы VI регион научн -практ конф -Геленджик, 2006 -С 48-49

5 Аргунов А. В Технологии использования бальнеологических фаеторов Сочи при реабилитации детей с последствиями ожоговой травмы [Текст] /А В Аргунов// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2007 -№4 - С 27-28

6 Аргунов А В Лечебно-профилактическая мультипликативность сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы -Сочи Илд-во Соч государств университета, 2008 -98 с (моно)

Аргунов Андрей Васильевич Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 22 02 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж — 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 21) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность исследования находится в прямой корреляционной связи с официальной статистикой Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (Н.Н. Володин, 2007), констатирующей неснижающийся в течение последних 5 лет уровень травм (как последствий негативного воздействия внешних причин) среди населения России, что в абсолютном исчислении ежегодно составляет 12,812,9 млн. чел., среди которых ожоговые травмы занимают 28-29% ежегодно. При этом необходимо подчеркнуть, что в период 2000-2007 годов 60,5-62,7% среди указанных ожоговых больных составляли дети (Н.П. Насонова, И.Н. Лейдерман, Е.И. Пономарёв, 2000; В.Ф. Альес, А.Г. Андреев, Г.И. Ульянова, 2001; И.А. Нуштаев, 2002; В.В. Фурман, 2003; А.А. Алексеев, 2005; Г.И. Ялалова, 2007). Одновременно зарубежные исследователи и эксперты ВОЗ, занимающиеся проблемой гипертрофических изменений кожи и устранением единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей после ожоговых травм (P.G. Horgan, J.A. Mannick, D.B. Dubravec, 2000; R.W. Griffiths, J.E. Laing, 2001; M.V. Mendez, R.G. Molloy, D.S. O'Riordain, 2003; D.E. Taylor, C.A. Paintadosi, 2005; P.B. Thomson, D.N. Herndon, 2006; P.C. Tuite, 2007; et al.), указывают на необходимость задействования различных способов немедикаментозной терапии для сокращения сроков эпителизации ожоговых ран и приживления аутодермотрансплантатов. Более того, ведущие сотрудники НИИ хирургии РАМН им. А.В. Вишневского (М.Г. Крутиков и соавт., 2005) ссылаются на факты неоправданно широкого назначения антибактериальных препаратов (в т.ч. без определения чувствительности микрофлоры к ним) пациентам в возрасте до 14 лет после термической травмы. Вместе с тем, по свидетельству ведущих ученых Нижегородского НИИ травматологии (Е.В. Воскресенский, Э.Д. Малин-кин, 2006; В.А. Жегалов, 2007), социально-экономические трудности настоящего периода развития отечественного здравоохранения наложили негативный отпечаток на качество организации и оказания специализированной медицинской помощи лицам, пострадавшим от ожоговой травмы, в т.ч. детям, среди которых по данным Н.В. Островского и со-авт. (2005) в последние 2 года частота ожогов вновь начала нарастать, составив в среднем 294,2 случая на 10 тыс. детского населения. По отношению ко всем травмам среди детей ожоги составили 28,4%, а в структуре летальности от всех детских травм - 8,3%. Средний же уровень летальности взрослого и детского населения от ожоговых травм по всем стационарам России остается высоким, составив в 2002-2004 гг. 9,1% (Азолов В.В. и соавт., 2005). Одновременно по данным М.Г. Ахме-дова и соавт. (2005) эффективность реконструктивно-восстановительных операций при электротермических ожогах у детей впрямую зависит от ранней немедикаментозной реабилитации, включающей, в том числе, и физиотерапевтические методы воздействия (высокоинтенсивную лазеротерапию и лекарственный электрофорез цитостатиков), что позволяет добиться не только сокращения сроков стационарного лечения детей, но и профилактировать тяжелые рубцовые контрактуры кисти и крупных суставов, считавшихся в недавнем прошлом инкурабельными у 40% детей с ожоговой травмой. К тому же по свидетельству Н.Л. Коротковой (2005), санаторно-курортный этап реабилитации детей, пострадавших от ожогов, чрезвычайно эффективен в плане коррекции психоэмоционального состояния ребёнка с рубцовыми деформациями и послеожоговыми дефектами лица, т.к. эти косметические недостатки служат причинами неадекватного общественного поведения и даже детских психических расстройств (нередко с переоценкой собственных переживаний). При этом по данным О.Ш. Куртаева, Э.А. Караманян, О.И. Ильиных (2004), физические природные лечебные факторы курорта Сочи ещё недостаточно используются для профилактики развития гипоксических процессов в гипертрофированных (постожоговых) тканевых разрастаниях, а также при угрозе микротромбообразования в паранекротической зоне ожоговых ран при их рубцевании. Названное объясняет социальную востребованность инновационных технологий восстановительного лечения детей с последствиями ожоговой травмы, что и предопределило актуальность представленного исследования.

Целью данной работы явилось научное обоснование дозирования, кратности, последовательности врачебных назначений и взаимосовместимости талассолечения, бальнеологических факторов Сочи, озонотера-пии, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с последствиями ожоговой травмы при развитии у них постожогового келоида, а также единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей. Названная цель определила решение следующих задач:

- в рамках дифференцированного обзора тематических отечественных и зарубежных источников провести систематизацию методических и методологических подходов к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы;

- в рамках авторского эксперимента на базе ведущих муниципальных педиатрических учреждений здравоохранения, детских здравниц и санаториев для семейного отдыха на курорте Сочи получить доказательства лечебно-профилактической мультипликативности сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы, проведя собственное научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом;

- разработать и внедрить авторские схемы взаимосочетаемости озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при санаторном восстановительном лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей;

- использовать оригинальные биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм;

- на статистически достоверном уровне наблюдений получить позитивную динамику морфологии эпидермального регенерата и других клини-ко-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожи; ?

- научно обосновать критерии и проанализировать результаты внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного лечения детей с келоидными рубцами после ожоговой травмы.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных автором в период 2003-2007 годов:

1. Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений представлено научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассолечения и бальнеопроцедур детям с постожоговым келоидом.

2. Впервые в рамках эксперимента, одновременно осуществляемого в муниципальных педиатрических учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи, получены научные доказательства взаимосочетаемости озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей.

3. В исследовании впервые представлены собственные биокомпозиты лекарственных растений (распространенных в сочинской рекреационной зоне) как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм.

Основной теоретической значимостью диссертационной работы являются собственно разработанные критерии лечебно-профилактической мультипликативности сочетанного использования природных физических факторов Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51' - Восстановительная медицир на, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за 5ти-летний период (с 2003 по 2007 годы) позитивной динамике морфологии эпидермального регенерата и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 указанного паспорта специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследо

Выводы.

1. Проведенная в рамках представленной научной работы систематизация методических и методологических подходов ведущих отечественных и зарубежных исследователей к проблеме медицинской реабилитации детей с грубыми Рубцовыми дефектами кожной ткани после ожоговой травмы, констатирует недостаточную востребованность природных физических лечебных факторов курорта Сочи для профилактики развития гипоксических процессов в гипертрофированных (постожоговых) тканевых разрастаниях, а также при угрозе микротромбообразования в-паранекротической зоне ожоговых ран при их рубцевании.

2. Проведение авторского эксперимента на базе ведущих муниципальных педиатрических учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи позволило получить реальные доказательства лечебно-профилактической мультипликативности (умножающего санационного эффекта) сочетанного использования минеральных вод и иных природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями кожи после ожоговой травмы, чему во многом способствовало собственное научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах названной рекреационной зоны талассолечения и бальнеопроцедур (по авторским схемам) детям с постожоговым келоидом.

3. Предложенная в рамках данной научной работы ингредиентная взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитиче-ских методов физиотерапии составила основу инновационных технологий восстановительного лечения, при которых регенерация амплитуды движений (более чем на 50%) в суставах конечностей с изначально ограниченной функцией из-за послеожоговых контрактур произошла у 62,7% детей из основной группы наблюдения, хотя традиционные схемы реабилитации дали аналогичный результат лишь у 37,4% детей из контрольной группы наблюдения.

4. Собственные биокомпозиты лекарственных растений, распространенных именно в сочинской рекреационной зоне (эфирные масла крас-нополянской лаванды, замешанные с отваром арктоуса альпийского, горнолуговой голубики и плодов краснополянской терминалии белле-рической в соотношении 1:10), являлись эффективным природным ингредиентом комплексного восстановительного лечения детей с после-ожоговым келоидом, когда у 79,07% больных основной группы наблюдения удалось добиться по завершению указанных процедур отсутствия боли и зуда в постожоговых рубцах.

5. Позитивная динамика морфологии эпидермального регенерата, т.е. изменения изначально багрово-синюшного, плотного на ощупь (с бугристой поверхностью) келоида на нормотрофические однородные рубцы эластичной консистенции, не имеющие грубо выраженных отличий по цвету кожи, во многом обусловливалась сквамалитическим эффектом от применения отечественного аппарата транскраниальной электростимуляции «Трансаир», когда за счет обезболивания (при электростимуляции выработки бета-эндоморфиновых соединений) после физиотерапевтического сеанса улучшалось микрокровообращение в рубцово-изме-ненных периферических тканях, что подтверждалось положительной оценкой капиллярной гемодинамики в постожоговом келоиде с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

6. В ходе санаторно-курортной реабилитации по авторским схемам была достоверно (р<0,05) констатирована в основной группе детей с последствиями ожоговой травмы нормализация уровня липидов эритроцитов: фосфатидилхолина (с 34,3±0,9 до 28,1±0,2% при N=28 %), кардио-липина (с 5,2±0,3 до 4,2±0,1% при N=4,1 %), уровня фосфатидной кислоты (при N=2,86 %) с 3,92±0,06 до 2,87±0,02%, а подавление активности Са, Mg-АТФазы, исходно диагностированное при поступлении этих детей в здравницы — базы исследования (558,2±69,5 мкмоль Фн/1012 эритроцитов/ч), резко затормозилось.

7. После реализации на базах исследования основной группе наблюдения авторских мероприятий восстановительной терапии время рекаль-цификации плазмы у этих детей увеличилось на 32,5±2 сек. (р<0,05), толерантность крови к гепарину уменьшилась на 25,8±1 сек., активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,7±1 сек. (р<0,05), фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,2 мм2, а относительная вязкость крови у этих больных с последствиями ожоговой травмы за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,3±0,2 сП), тогда как традиционные методы реабилитации детей с аналогичной патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазмен-но-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

8. Позитивная динамика других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов, базируется на том, что процент цитотоксических CD8-, CD16- и С095-лимфо-цитов, накапливающихся в тканях ожоговых больных при системном воспалительном ответе, нормализовался после авторских схем бальнеопроцедур, аэро- и озонотерапии, пелоидолечения и сквамалитических методов аппаратного физиотерапевтического воздействия, а изначально повышенный уровень показателей цитокинового звена иммунитета (IFNy; TNFa) у пациентов основной группы наблюдения в итоге пришел к норме на завершающей фазе санаторной реабилитации, тогда как уровень противовоспалительного цитокина IL10 у больных контрольной группы даже на завершающем этапе традиционного восстановительного лечения продолжал оставаться повышенным.

Рекомендации.

Для объективизации качества восстановительного лечения детей с кело-идными рубцами и контрактурами конечностей после ожоговой травмы рекомендуется пользоваться следующими оригинальными критериями эффективности реабилитационных мероприятий в профильных учреждениях здравоохранения и здравницах:

1. наличие/отсутствие боли и зуда в постожоговых рубцах;

2. морфометрическая оценка рубцовых тканей в срезах биоптантов для идентификации: а) соотношения однородных и комбинированных рубцов в биопсийном материале; б) изменения изначального цвета келоида и его бугристой поверхности на нормотрофические плоскостные однородные рубцы, не возвышающиеся над окружающей кожей и не имеющие грубо выраженных отличий с ней по цвету;

3. определение динамики углометрических показателей, когда реабилитационные мероприятия трансформировали архитектонику послеожо-гового рубца, что позволяло увеличивать движение в суставе пораженной конечности по следующей градации: а) до 45°; б) до 90°; в) до 135°; г) разрешать движение в суставе без ограничений;

4. наличие/отсутствие рентгенологических признаков гетеротопической оссификации в околосуставных мягких тканях на площадях ожога;

5. суммарная позитивная динамика лабораторных показателей биохимического (триглицериды, эфиры холестерина, фосфолипидный состав эритроцитов, кислороднезависимая и кислородзависимая биоцидность нейтрофильных гранулоцитов и т.д.) и иммунного статуса (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD95+ лимфоциты; лейкоциты, иммунное цитокиновое звено, т.е. IFNy, TNFa, IL10 и др.);

6. параметры оценки капиллярной гемодинамики в рамках вейвлетанализа осцилляций кровотока в послеожоговой рубцовой ткани детей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-грамм); 7. оценка показателей психоэмоционального статуса по психоаналитической шкале «Образ Я» (купирование или наличие внутриличностных кризисов у детей с постожоговым келоидом в номинации таких символов социумного восприятия, как «красота», «здоровье», «популярность у сверстников» и т.д.

где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описана лечебно-профилактическая мультипликативность сочетанного использования природных физических факторов курорта Сочи в восстановительном лечении детей с гипертрофическими изменениями' кожи после ожоговой травмы. Отдельные подразделы данной главы включают: а) научное обоснование дозирования, кратности и последовательности врачебных назначений в здравницах Сочи талассоле-чения и бальнеопроцедур детям с пост-ожоговым келоидом; б) взаимосочетаемость озонопроцедур, пелоидолечения и сквамалитических методов физиотерапии при лечении у детей послеожоговых единичных или множественных контрактур верхних и нижних конечностей; в) биокомпозиты лекарственных растений сочинской рекреационной зоны как ингредиент комплексного восстановительного лечения детей с последствиями ожоговых травм. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает позитивную динамику показателей биохимического статуса и других клинико-лабораторных характеристик состояния здоровья детей, прошедших реабилитацию в сочинских ЛПУ и здравницах (базах исследования) по поводу гипертрофических послеожоговых изменений кожных покровов. В пятой главе исследования на статистически достоверном уровне (р<0,05) наблюдений представлены оригинальные критерии и собственный анализ результатов внедрения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях Сочи авторских схем восстановительного лечения детей с келоидными рубцами после ожоговой травмы. Заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования