Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные исходы очень ранних родов

На правах рукописи

ИСХАКОВА МАДИНА ОМАРОВНА

Перинатальные исходы очень ранних родов

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2008

003446643

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского университета им Б Н Ельцина

Научный руководитель: дмн, профессор Асымбекова Г У

Научный консультант: Заслуженный врач КР, к м н , доцент

Громова 3 3

Официальные оппоненты: дмн, профессор Мамедалиева Н М

к м н , доцент Рыскулова Б А

Ведущая организация Санкт-Петербургская Государственная

Педиатрическая Медицинская Академия

Защита состоится 14 июля 2008г в 10 часов, на заседании диссертационного совета Д 730 001 06 при Кыргызско-Российском Славянском университете имени Б Н Ельцина (г Бишкек, ж/м Кок-Жар, ул Куйручук, 71, кафедра акушерства и гинекологии)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (г Бишкек, 720000, ул Киевская, 44)

Автореферат разослан 13 июня 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Саатова Г М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время перинатальная смертность рассматривается как важная медицинская, социальная и демографическая проблема Главное направление в охране материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь, которые являются конечным результатом влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного (Божков JIК 1983, Братанов Б 1987, Макацария А Д и соавт 1997, Сидельникова В М 1999, Ickovics J R et al 2007, Omenaca F et al 2007) Наибольшее внимание в этой проблеме заслуживают недоношенные и маловесные новорожденные

Согласно данным ВОЗ, плод является жизнеспособным и подлежит выхаживанию, если его гестационный возраст составляет 22 недели и более, а масса тела 500,0 и более (Вихляева Е М и соавт 2005) По данным многих исследователей в большинстве стран мира отмечается рост количества очень ранних родов (ОРР) (22-27 нед беременности) с экстремально низкой массой тела плода (<1000,0) (Бурдули ГМ 1997, Савельева ГМ и соавт 2000, Aveyard Р et al 2002, Bracewell М А 2008)

Причинами ОРР могут быть заболевания эндокринной системы, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), инфекции, аномалии развития матки, гипертензивные нарушения, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) и др (Сидельникова В М и соавт 1996, Асымбекова ГУ и соавт 1998, Шаршенов А К 1999, Вихляева Е М и соавт 2005, Dalziel S R et al 2006, Buske-Kirschbaum A et al 2007, Dalziel S R et al 2007) По данным различных исследователей было установлено, что в группе недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела отмечается высокая частота осложнений и ранней неонатальной смертности (Божков Л К 1983, Avery G В et al 1987, Робертон Н Р 1998, Klaus М Н et al 2001) С внедрением новых технологий значительно улучшились результаты выхаживания недоношенных и маловесных новорожденных С 2004 года в Кыргызстане впервые в Центральной Азии, при технической поддержке международной организации СДС/ЮСАИД, был осуществлен переход на новые критерии живо-и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения Во всех родовспомогательных учреждениях Кыргызской Республики внедрена, принятая в международной практике, новая система учета и статистики, в частности, учет, регистрация и выхаживанние всех родившихся живыми и мертвыми в сроке гестации 22 недели и более, с массой тела при рождении- 500 грамм и более, длиной тела 25 см и более Был изменен и подход в определении критериев живо- и мертворождения вместо одного критерия живорождения (дыхание) стали применяться 4 признака дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, непроизвольное сокращение мускулатуры

Переход на новые критерии живорождения обусловил разработку новых нормативно-правовых документов постановление Правительства КР от 03 12 03 г № 748 «О внесении изменений в национальную статистику в связи с переходом на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения», приказ МЗ КР от 19 12 03 г № 562 «о внедрении в Кыргызской Республике критериев живорождения, рекомендованных ВОЗ», приказ МЗ КР от 03 02 04 г № 45 «Об утверждении первичного медицинского учета и ежеквартальной статистической отчетности в связи с переходом на критерии живорождения ВОЗ» и др

Одним из приоритетных направлений в программе развития здравоохранения Кыргызской Республики «Манас Таалими» и национальной программе по совершенствованию перинатальной помощи является снижение материнской и детской смертности, повышение выживаемости младенцев Инструментом по выявлению проблем и определению пакета вмешательств по снижению младенческой смертности является матрица ВеЫев, которая показывает, что причинами внутриутробной и ранней неонатальной гибели новорожденных с чрезвычайно малой массой тела (500,0-999,0) является состояние здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности и во время беременности

В связи с вышеизложенным, проблема ОРР и перинатальной смертности требует комплексного исследования и поиска новых путей решения

Задачи исследования

1 Изучить течение беременности и факторы, способствующие развитию очень ранних родов

2 Выявить основные причины внутриутробной и ранней неонатальной смерти плодов с чрезвычайно низкой массой тела

3 Выявить анатомо-физиологические особенности недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведен анализ причин смерти маловесных детей с изучением морфологических особенностей, систематизированы факторы риска, выявлены наиболее уязвимые группы риска среди женщин

На основании полученных результатов доказано, что чем меньше срок гестации, тем выше перинатальная смертность за счет ранней неонатальной смертности Причиной ранней неонатальной смертности в сроках 22-27 недель являются ателектазы, обусловленные незрелостью легочной ткани Основной причиной антенатальной гибели плода в ранних сроках является внутриутробное инфицирование, аномалии развития плода

Выживаемость маловесных детей составляет 8,5% Установлено, чем выраженнее признаки внутриутробной задержки развития плода, тем выше вероятность выживания младенцев

Впервые в Центральной Азии представлены патоморфологические параметры младенцев, рожденных в сроках гестации 22-27 недель беременности К патоморфологическим особенностям относятся расстройства кровообращения, которые выражаются в венозном полнокровии, отеке, стазе, сладже, часто тромбозе сосудов, мелких кровоизлияниях, в образовании субэпиндимарных и внутрижелудочковых кровоизлияний, связанных с особенностями строения сосудистой системы головного мозга, строение легких, обусловливающие развитие патологических процессов, связанное с отсутствием сурфактанта на поверхности альвеол, а также несовершенством ретикулоэндотелиальной системы, обусловливающей генерализованную реакцию на повреждающие факторы, главным проявлением которой, является опустошение лимфатических узлов

Практическая значимость

Беременные с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности имеют высокий риск невынашивания беременности Основной причиной очень ранних родов являются гипертензивные нарушения различной степени выраженности на фоне заболевания почек

Для верификации клинического диагноза при очень ранних родах необходимо проведение патоморфологического исследования Маловесные младенцы, рожденные в сроках гестации 22-27 недель беременности имеют свои особенности, что необходимо учитывать при установлении причинного фактора смерти младенца При угрозе очень ранних родов для пролонгирования беременности необходимо исключить аномалии развития плода и внутриутробное инфицирование

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимы лечебно-профилактические мероприятия, предупреждающие осложнения беременности у женщин с риском развития ОРР Улучшение акушерско-неонатальной помощи при родах в сроках 22-27 недель повышает выживаемость этих младенцев

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Наиболее чувствительными, специфичными, причинными факторами очень ранних родов являются гипертензивные нарушения различной степени тяжести, хроническое невынашивание на фоне ИЦН, внутриутробное инфицирование и врожденные пороки развития плода

• Перинатальные потери недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела в основном обусловлены антенатальной гибелью плода и ранней неонатальной смертью новорожденных

• Для младенцев, рожденных в сроках гестации 22-27 недель беременности, характерны патоморфологические особенности незрелость системы кровообращения, строение легких, несовершенство ретикулоэндотелиальной системы

Личный вклад соискателя

Сбор данных по заболеваемости у женщин с невынашиванием беременности, выявление факторов риска, анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, создание базы данных на основании полученных результатов и ее компьютерная обработка проводилась лично автором

Апробация результатов диссертации

Результаты работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции в 2005 году, на международной конференции патологоанатомов в г Бишкек в 2005 году, на конференции молодых ученых на базе КРСУ в 2006 году

Публикации

По материалам диссертации опубликованы научные работы, в том числе 4 статьи и 1 методическое пособие

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы результаты собственных исследований, состоящих из 4 разделов, отражающих различные аспекты результатов полученных в ходе выполнения данной работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 102 страницах, содержит 28 таблиц и 16 рисунков Библиография включает 116 литературных источников, из них 44 авторов стран СНГ и 72 авторов дальнего зарубежья

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основывалось на ретроспективном и проспективном анализе клинических и морфологических данных 355 случаев очень ранних родов (22 - 27 нед), произошедших в роддомах г Бишкек за период 20032005 гг

Клинической оценке подверглись данные индивидуальных карт беременных женщин, истории родов, результаты морфологического исследования секционного материала, включая антропометрическое, гистологическое, бактериологическое, вирусологическое исследование Данные исследования проводились на базе Городского Перинатального Центра (гл врач Исаков Э А ) и Республиканского патологоанатомического бюро (зав - проф , д м н Джаналиев Б Р ) в отделении детской прозектуры (зав - к м н Громова 3 3)

Масса плодов и новорожденных составляла от 500,0 до 999,0 Из обследованной группы женщин с ОРР, в 173 случаях (48,7%) была антенатальная гибель плода, в 16 случаях (4,5%) интранатальная гибель плода, в 136 случаях (38,3%) ранняя неонатальная гибель новорожденного Из 355 детей 30 детей выжили, что составило 8,5%

У обследованных женщин тщательно изучали общий и гинекологический анамнез перенесенные общесоматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов Течение настоящей беременности оценивали по триместрам, проводили общепринятое клиническое обследование Для определения внутриклеточных возбудителей пользовались методом ПЦР и ИФА (лаб А Бонецкого)

Морфологическое исследование плаценты было проведено у всех женщин с ОРР При микроскопическом исследовании плацент использовались срезы, полученные из различных отделов плаценты и пуповины, толщиной 5-7 микрон, окрашенные гематоксилин-эозином

При аутопсии для бактериоскопического исследования брали мазки из всех воспалительно измененных участков (вены, артерий, полости среднего уха, мекония и т д ) При подозрении на сепсис брали посев крови из сердца, кусочки селезенки и печени При подозрении на кишечные инфекции -перевязанную петлю кишки, желчный пузырь с содержимым и лимфатические узлы При бактериальных пневмониях - кусочки легкого При подозрении на токсоплазмоз - в специальную лабораторию нефиксированные кусочки мозга из разных участков

Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные инфекции брали нижнюю часть трахеи и ткань легких

Результаты исследований были внесены в компьютерную базу данных, где для статистического анализа использовали аналитические программы Epilnfo 2000, SPSS, МС Excel При статистической обработке нами

использованы относительные показатели и средние величины, коэффициенты корреляции. Достоверность сравниваемых величин определена путем вычисления критериев: безошибочного прогноза «р» и относительной доверительной разницы {ОДР). Наблюдаемые различия считали достоверными, если р<0,05 и ОДР находилось в 95% доверительном интервале. Расчет и анализ ОДР проводился по формулам, рекомендованным I. Chalmers (Chalmers. 1991).

Матрица Babies, разработанная B.J. McCarthy, является инструментом для выявления причин смертности новорожденных в зависимости от весовой категории и времени наступления смерти. Кроме того, матрица Babies позволяет определить пакеты вмешательств и мероприятия, которые необходимо предпринять для решения проблем перинатальной смертности.

Использование матрицы Babies в нашей работе показало, что основные факторы, приводящие к рождению детей с ЧММТ (500,0-999,0) требуют применения пакета вмешательств «здоровье женщины до беременности». Основные ответственности за смертность младенцев до 1 года по г.Бишкек в 2004 году составили 35,7%о, из которых 18,5%о составили факторы, требующие применения пакета «здоровье женщины до беременности» (рис. 1.). В 2005 году основные ответственности за смерть младенцев до 1 года увеличились до 41,0%о, из которых факторы, требующие применения пакета «здоровье женщины до беременности» составили уже 20,0%о (рис. 2.). Указанная ситуация еще раз подтверждает, что ОРР и рождение детей с весовой категорией 500,0-999,0 требуют первоочередного внимания и применения пакета вмешательств «здоровье женщины до беременности».

Масса тела при рождении в граммах Антенатальная смертность Интранатальная смертность Ранняя неонатальная смертность Поздняя неонатальная смертность Постнеонатальная смертность

1 2 3 4 5

500- 999

1000-1499 1 8,5

35.7

1500-2499 6,2 9,8 4,3

2500 и более

Рисунок 1. Основные ответственности за смерть младенцев до 1 года по г. Бишкек за 2004 г.

Масса тела при рождении в граммах Антенатальная смертность Интранатальная смертность Ранняя неонатальная смертность Поздняя неонатальная смертность П остнеонатальная смертность

1 2 3 4 5

500- 999

1000-1499 41 гГ

1500-2499 6,5 I 10,3 4,2

2500 и более

Рисунок 2. Основные ответственности за смерть младенцев до 1 года по г. Бишкек за 2005 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время большое внимание исследователей привлекает Скандинавско-Балтийская классификация перинатальной смертности (ПС), которая дает возможность более дифференцированного подхода к анализу перинатальных потерь, учитывая фетальные, материнские, акушерские, патологоанатомические, патофизиологические факторы, а также возможность предотвратимости тех или иных нарушений (ВогсЬ-СЬпвСепвеп Н. й а1. 1997; Ьаг^^-Яооз 1. е! а1. 1998).

На первом этапе нашего исследования была проведена оценка перинатальных потерь при очень ранних родах (22-27 нед) за период 20032005 годы (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика перинатальных потерь при очень ранних

родах за период 2003-2005 гг

Год Антенатальная гибель плода Интранаталь-ная гибель плода Рання неонатальная смерть новорожденного Всего

Абс %0 Абс %0 Абс %0 Абс %0

2003 69 543,0 7 55,0 51 402,0 127 1000,0

2004 60 550,0 5 46,0 44 404.0 109 1000.0

2005 44 494,0 4 45,0 41 461,0 89 1000,0

Всего 173 532,0 16 50,0 136 418,0 325 1000,0

Как видно из представленной таблицы 1, в общей структуре антенатальные потери при ОРР составили 532,0 %с случаев, интранатальные -50,0 %с случаев и ранняя неонатальная смертность - 418,0 %с случаев. Представленные данные свидетельствуют о том, что в структуре

перинатальной смертности при ОРР наибольшую долю составили антенатальные потери и ранняя неонатальная смертность

На следующем этапе нашего исследования для расчета показателей риска мертворождения и ранней неонатальной смертности проведен анализ ПС за 2003-2005 гг соответственно критериям каждой из категорий Скандинавско-Балтийской классификации Структура перинатальной смертности при ОРР была следующей антенатальная гибель плода с ВПР составили 5,9% (I категория), антенатальная гибель плода до 28 нед без ВПР была в 42,8% случаев (IV категория), интранатальная гибель плода без ВПР до 28 нед имела место в 4,5% (VII категория) При ранней неонатальной смертности ВПР составили 0,3% случаев (I категория) и смерть новорожденного при родах до 28 нед беременности была в 38,0% случаев (XII категория)

Относительно сроков гестации при ОРР было установлено, что в группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода срок гестации варьировал от 22 нед до 27 нед В группе антенатальной гибели плода достоверно больше было плодов с гестационным сроком 23 нед (р<0,05) В группах интранатальной, ранней неонатальной гибели плода и среди выживших новорожденных достоверно преобладал гестационный возраст 27 нед по сравнению с группой антенатальной гибели плода (р<0,01) Во всех группах масса тела плода и новорожденного была экстремально низкой, т е <1000,0 В группе антенатальной гибели плода достоверно преобладали плоды с массой тела 500,0-599,0 (р<0 05) В группах интранатальной, ранней неонатальной гибели плода и среди выживших новорожденных достоверно преобладала масса тела 900,0-999,0 (р<0,001) Явления задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) в группе антенатальной гибели плода было установлено в 2 случаях (2,6%), в группе ранней неонатальной гибели плода в 4 случаях (8,5%) и среди выживших новорожденных данное осложнение встречалось достоверно чаще, в 7 случаях (23,4%) (р<0,001)

Таким образом, при ОРР в группах интранатальной, ранней неонатальной гибели плода и среди выживших новорожденных достоверно преобладал срок гестации 27 нед и масса тела плода 900,0-999,0

Нами проведена клиническая оценка женщин с ОРР соответственно перинатальным исходам Только в группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода были женщины в возрасте до 19 лет (13,8% и 3,7% случаев), 40 лет и старше (13,3% и 1,5% случаев соответственно) В группе интранатальной гибели плода и выживших новорожденных достоверно чаще были женщины в возрасте 25-29 лет (р<0,05) (Risk ехр =28,7%, Risk cont =61,4% , RR=2,1, ДИ - 1,2-2,5) Средний возраст женщин в исследуемых группах статистически существенно не различался и составил 24,7±4,01 лет

Оценка обследованных женщин по социальному положению показала, что только в группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода (15,6% и 15,4% случаев соответственно) были женщины рабочей специальности В группе интранатальной гибели плода и среди выживших

новорожденных достоверно преобладали служащие (р<0,05) Практически в равной степени во всех группах были женщины домохозяйки Недостоверно больше в группе антенатальной гибели плода было женщин, занимавшихся частным бизнесом (торговля на базаре и тд) (31,2%) По семейному положению в группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода недостоверно больше было одиноких женщин по сравнению с группой интранатальной гибели плода и выжившими новорожденными (р<0,05) По другим показателям семейного положения достоверного различия не установлено

По общей группе антенатальной гибели плода при ОРР достоверно чаще имели место различные вредные привычки, способные оказать влияние на течение беременности и развитие плода (р<0,05) (Risk ехр =21,0%, Risk cont =72,4% , RR=3,4, ДИ - 1,1-2,1) В данной группе недостоверно чаще женщины курили (19,0%), страдали алкоголизмом (1,7%), сочетание курения и алкоголизма было в 3,4% случаев и наркомания в 0,6% В группе ранней неонатальной гибели плода вредные привычки имели 6 женщин (4,3%) главным образом за счет курения и алкоголизма Оценка некоторых демографических показателей позволила установить, что внутри групп достоверно преобладали жительницы города, со средним образованием, коренной национальности (р<0,001)

Анализ сведений о возрасте наступления менархе и продолжительности менструального цикла показал, что время наступления менархе было почти одинаковым, составляя в среднем 12,1+1,2 лет Раннее менархе (до 11-ти лет) были в группе антенатальной гибели плода в 8,6% случаев, интранатальной - в 6,2% случаев, ранней неонатальной гибели плода - в 7,3% и в группе выживших новорожденных в 3,3% случаев Запоздалые менархе - (старше 16 лет) были в 5,2%, 6,2% и 4,5% случаев соответственно В группе антенатальной гибели плода при ОРР достоверно чаще были нарушения менструальной функции (болезненные менструации, обильные, дисменорея) - 12,2% случаев, в группе интранатальной гибели плода - в 6,2% случаев, ранней неонатальной гибели плода - в 10,5% случаев и в группе выживших новорожденных - в 6,7% случаев (р<0,05) В группе с антенатальной гибелью плода гинекологическая патология была в 35 случаях (20,2%) и чаще всего за счет воспалительных заболеваний матки и придатков В группе интранатальной гибели плода гинекологическая патология была у 1 женщины (6,2%), в группе ранней неонатальной гибели плода - в 8 случаях (5,8%) и в группе женщин с выжившими новорожденными была в 1 случаев (3,3%) (р<0,05)

Результаты микроскопического исследования флоры влагалища у пациенток с ОРР позволили установить, что среди представителей условно-патогенной микрофлоры доминировали грибы рода кандида В группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода в 3,5% и 1,4% случаях соответственно была установлена гонорея По общей группе женщин с ОРР с антенатальной и ранней неонатальной гибелью плода достоверно чаще имело место значительное разнообразие микрофлоры влагалища (р<0,05)

По общей группе первородящих было 137 женщины (38,6%), повторнородящих 218 женщин (61,4%) Внутри групп антенатальной, ранней неонатальной гибели плода, а также в группе выживших новорожденных достоверно преобладали повторнородящие женщины (р<0,05), в группе интранатальной гибели плода недостоверно преобладали первородящие женщины (56,2%) Медицинские аборты в анамнезе были достоверно чаще в группе антенатальной гибели плода (20,8%) по сравнению с группой выживших новорожденных (10,5%) (р<0,05) Случаи выкидышей достоверно чаще встречались в группе антенатальной гибели плода среди повторнородящих женщин, по сравнению с группой ранней неонатальной гибели плода (р<0,05) Внутриутробная гибель плода в анамнезе была только в группе антенатальной гибели плода в 11,5% случаев среди повторнородящих женщин

Относительно пола плода, паритета и продолжительности межродового интервала в обследованных группах было установлено, что внутри группы антенатальной гибели плода достоверно преобладали плоды мужского пола, а в группе ранней неонатальной гибели плода новорожденные женского пола (р<0,001) В группе антенатальной гибели плода достоверно преобладали женщины с паритетом 4 и более родов и с межродовым интервалом менее 12 месяцев, по сравнению с другими группами обследованных женщин с малой степенью обусловленности (р<0,001) (Risk ехр= 38,0%, Risk cont= 44,1%, RR= 1,1)

В группе антенатальной гибели плода достоверно чаще женщины не наблюдались во время беременности (р<0,001) Во время настоящей беременности по общей группе в 54,3% - 68,8% женщин наблюдались в амбулаторных условиях до 12 нед беременности, т е более половины женщин обратились за медицинской помощью своевременно

В группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода достоверно чаще имели место OP3 и ОРВИ во II и III триместрах беременности, заболевания почек и мочевыделительной системы по сравнению с группой интранатальной гибели плода и выжившими новорожденными (р<0,05) (Risk ехр =32,1%, Risk cont =66,3%, RR=2,1) Следует отметить, что в группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода в 24,8% и 28,0% случаев имела место анемия В группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода достоверно чаще имела место инфекция по сравнению с выжившими новорожденными (р<0,05) В группе интранатальной гибели плода и в группе выживших новорожденных достоверно реже встречалась различная соматическая патология (р<0,05)

Неосложненное течение беременности наблюдалось только в группе ранней неонатальной гибели плода в 5,1% случаев и в группе выживших новорожденных в 6,6% случаев В группе антенатальной и ранней неонатальной гибели плода достоверно чаще имела место анемия, гипертензивные нарушения, преэклампсия в изолированной форме и сочетанная с многоводием, анемией, эклампсия, угроза прерывания беременности и многоводие (р<0,05) (Risk ехр =19,2%, Risk cont =57,3%,

/?Л=2,9, ДИ - 5,1-6,2) Следует отметить, что в группе антенатальной гибели плода в 82,3% случаев имело место сочетание нескольких осложнений, в которых превалировали анемия гипертензивные нарушения и такое грозное осложнение, как преэклампсия, а в 1,2% случаев была эклампсия и преждевременное излитие околоплодных вод (р<0,05)

В предродовом периоде УЗИ исследование плода в группе антенатальной гибели плода было проведено в 44,0% случаев, в группе ранней неонатальной гибели в 34,5% случаев, среди выживших новорожденных во всех случаях, а в группе интранатальной гибели данное исследование не было проведено В группе антенатально погибших плодов в 5,2% случаев было установлено выраженное внутриутробное страдание плода, явления ЗВРП в 2,6% и многоводие в 2,6% случаев, а в 89,5% случаев была диагностирована гибель плода В случаях ранней неонатальной гибели плода внутриутробное страдание плода было установлено в 57,4% и ЗВРП в 8,5%, а в группе выживших новорожденных в 40,0% и 23,4% случаев соответственно Во всех группах наиболее частым методом родоразрешения являлись самопроизвольные роды Недостоверно чаще проводилось оперативное родоразрешение в группе выживших новорожденных, но достоверно чаще были индуцированные роды в группе интранатальной гибели плода (р<0,05) Практически во всех случаях оперативное родоразрешение было проведено по экстренным показаниям, в связи с тяжелым состоянием матери В группе антенатальной гибели плода показаниями к оперативному родоразрешению были преэклампсия - 2,9%, эклампсия - 1,1% случаев В группе ранней неонатальной гибели плода оперативное родоразрешение было проведено в 2,2% случаев и показаниями к нему явились явления преэклампсии, а в группе выживших новорожденных данный метод родоразрешения был использован в 6,7% случаев, и показанием явилась острая гипоксия плода

Нами прослежена продолжительность родоразрешения при ОРР по сравнению со своевременными родами Данные группы были репрезентативны по основным клиническим параметрам, что позволило нам провести сравнительный анализ Первый период от менее 2 ч и стремительные роды были достоверно чаще в группе ОРР (р<0,05) Быстрые роды и до периода более 10 часов были достоверно чаще в группе своевременных родов (р<0,05) Второй период родов длительностью до 30' был достоверно чаще при ОРР (96,0%), а в группе своевременных родов (40,0%) (р<0,01) В тоже время, второй период от 31' до 60' достоверно чаще был в группе своевременных родов (42,0%) против (4,0%) случаев ОРР (р<0,01) Более 60' течение второго периода родов было только в группе своевременных родов Целый плодный пузырь при полном открытии маточного зева в группе ОРР не было, а в группе своевременных родов имел место в 22,0% случаев Амниотомия и эпизиотомия, перинеотомия была проведена только в группе своевременных родов в 6,0% и 2,0% случаев Показанием для амниотомии явилась слабость родовой деятельности (амниотомия с последующей родостимуляцией) Дородовое излитие

околоплодных вод было достоверно чаще в группе ОРР (62,0%) по сравнению со своевременными родами (8,0%) (р<0,01). Раскрытие маточного зева до 7 см при своевременных родах было в 64,0% случаев, а при ОРР в 10,0% случаев (р<0,01). Полное открытие маточного зева и рождение в плодном пузыре было в 14,0% случаев соответственно в группе своевременных родов. В группе ОРР полное открытие маточного зева было в 28,0% случаев. Не один из случаев целого плодного пузыря при полном открытии маточного зева не сопровождался преждевременной отслойкой плаценты. При анализе характера околоплодных вод среди обследованных женщин было установлено, что в группе женщин с ОРР зеленые околоплодные воды были у 15 пациенток (30,0%).

Нами проведен анализ основных причин гибели плода и новорожденного. При этом было установлено, что при антенатальной гибели плода в 29,5% случаев явилось ХПН, в 0,6% случаев пороки пуповины, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) в 2,8% случаев (рис.3), ВУИ в 55,0% случаев (рис.4.) и врожденные пороки развития (ВПР) в 12,1% случаев. В группе интранатальной гибели плода ХПН и аспирация околоплодными водами встречались в 12,5% случаев каждый, в 18,8% случаев было ВЖК и в 56,2% случаев - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (рис. 5). В группе ранней неонатальной гибели плода наиболее частой патологией приведшей к летальному исходу явилась болезнь гиалиновых мембран (БГМ) - 57,3% случаев, ВЖК в 30,9% случаев. Сравнительный анализ показал, что в группе антенатальной гибели плода достоверно чаще была ХПН, ВУИ и ВПР, а в группе ранней неонатальной гибели новорожденных БГМ и ВЖК (р<0,01).

Рисунок 3. Субэпендимарное очаговое кровоизлияние - ВЖК I ст. Роды в 26 недель беременности. Масса плода - 600,0. Прожил 14 час. Ув.хЮО. Окр. гемат-эоз.

^ Л *» -»

■

Рисунок 4. Внутриутробная генерализованная цитомегаловирусная инфекция. Пиелонефрит. Роды в 26-27 недель беременности. Масса плода- 870,0. Прожил - 10ч.15мин. Ув. хЮО. Окр. гемат-эоз.

Интранатальная асфиксия плода (п=16)

ПОНРП

ХПН

Аспирация околоплод, водами

ВЖК

Рисунок 5. Причины интранатальной гибели плода

ВПР классифицировались согласно Европейскому регистру EUROCAT (EUROpe, Congenital Anomalies, Twins) (Dolk H. et al. 1991). Наиболее частым

ВПР приведшим к внутриутробной гибели плода явилась анэнцефалия (72,7%), множественные врожденные пороки развития плода (13,7%) и в одном случае был сложный врожденный порок сердца (4,5%) Среди ВПР послуживших причиной гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде явилось Spina bifida (4,5%) и в 1 случае (4,5%) сложный врожденный порок сердца

Антропометрические данные маловесных детей в сравнении с данными недоношенных и доношенных детей представлены в табл 2 (модификация таблицы по Громовой 3 3с соавт 2003 г)

Таблица 2

Сравнительная характеристика антропометрических данных умерших детей в зависимости от срока гестации

Признаки Глубоко недоношенный ребенок (п=355) Недоношенный ребенок Доношенный ребенок

Длина, см 22 ± 3,0 Менее 47 48-54

Вес, г 750 ± 250,0 Менее 2500,0 2500,0 и более

Окружность головки, см 27 ±1,0 Менее 33-27 33-35

Окружность грудной клетки,см 25 ±1,0 Менее 27 30

Кожа Тонкая, цвет интенсивно красный, покрыта густым волосяным пушком, подкожно-жировая клетчатка отсутствует, физиологическое шелушение наблюдается редко Тонкая, цвет красный, выраженный волосяной пушок, подкожно-жировая ткань выражена слабо, собирается в складку Бледно- розовая, гладкая, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, в области лопаток пушковые волосы

Грудные железы Невыражены, ареола запавшая Слабо выражены, ареола плоская Полные, выражен сосок

Ногти на руках и ногах Мягкие, прозрачные, не достигают края пальцев Не достигают края пальцев Выступают за подушечки пальцев

Хрящи носа и ушей Хрящи отсутствуют, уши близко прилегают к черепу Неоформленные, мягкие Хорошо развиты, эластичны

Пупочное кольцо Над лоном В нижней половине В середине живота

живота

Длина волос Густой низкий пушок Пушок Около 2 см

Нижние ребра Горизонтально Полугоризонтально Под углом к мечевидному отростку

Живот Впалый, мягкий, заподает Впалый Выступает над мечевидным отростком

Гениталии Большие половые губы Мошонка Не прикрывают малые, вульва зияет, клитор выступает наружу Яички отсутствуют Не прикрывают малые, клитор выступает наружу, вульва зияет Мошонка оформлена, яички находятся в паховом канале или начинают входить в мошонку Прикрывают малые Яички в мошонке

Поверхность подошв Складки на ступнях полностью отсутствуют Единичные складки Складки по всей поверхности

Поза Выраженная мышечная гипотония, конечности выпрямлены, "поза лягушки" Расслабленная Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, нижние - в коленных

Патоморфологические изменения органов маловесных детей проявлялись расстройствами кровообращения Они выявлялись у всех маловесных детей и выражались в венозном полнокровии, отеке, стазе, сладже, часто тромбозе сосудов, мелких и очаговых кровоизлияниях Нередки крупные гематомы в латеральных стенках боковых желудочков под эпендимой, кровоизлияния в желудочки мозга Образование субэпендимарных и внутрижелудочковых кровоизлияний связано с особенностями строения синусоидов они прямо продолжаются в вену Галена, а затем в синусы твердой мозговой оболочки и верхнюю полую вену Поэтому, повышение давления в полой вене быстро распространяется на субэпендимарные синусоиды и приводит к разрыву их тонкой стенки (Полянин А А и соавт, 2002 )

В период 23—27 недель гестации завершается в основном формирование респираторных бронхиол и происходит образование альвеол Респираторные бронхиолы выглядят как узкие каналы, выстланные кубическим эпителием, они удлиняются, ветвятся, при чем поверхность их значительно увеличивается Альвеолы выстланы кубическим эпителием, разделены толстыми перегородками (18—20 мкм), в которых содержатся немногочисленные капилляры Некоторые исследователи сомневаются в наличии альвеол в легких у младенцев 23—25 недель В ателектазированном легком выявить их нелегко (Мещерякова А В 2000, Побединский Н М и

соавт 2000) Ввиду незрелости легочной ткани наиболее часто встречающимся осложнением у маловесных детей является синдром дыхательных расстройств (СДР), морфологически проявляющийся ателектазами, отечно-геморрагическим синдромом и собственно гиалиновыми мембранами

У детей с чрезвычайно низкой массой тела выражена склонность к отеку тканей, в частности, отмечался значительный отек интерстициальной ткани с расширением лимфатических сосудов и набуханием коллагеновых волокон и их фрагментацией Во всех случаях определялась отечная жидкость в просвете альвеол и респираторных бронхиол Довольно часто встречались мелкие кровоизлияния в просветах бронхиол и в интерстициальной ткани, отмечается отек и утолщение висцеральной плевры

Почти у всех маловесных новорожденных в альвеолах обнаруживались элементы околоплодных вод, мекония, от единичных, эпидермальных чешуек до массивных скоплений в просвете дыхательных путей, что не всегда следует расценивать как аспирацию околоплодными водами Наличие их в дыхательных путях является физиологическим Однако, в виду наличия в околоплодных водах веществ с тромбопластической активностью может развиться синдром массивной аспирации Скопления ороговевших клеток эпителия определялись в альвеолах и респираторных бронхиолах, иногда даже в конце первой - на второй неделе жизни, без признаков воспалительной или существенной макрофагальной реакции (Попова ТК 1990)

Любая инфекция у маловесных плодов проявляется выраженной генерализованной реакцией с резким уменьшением в лимфоидных органах (селезенка, различные группы лимфоузлов) числа клеточных элементов При этом, сохраняются лишь клетки стромы и небольшое количество лимфоцитов

У умерших от сепсиса маловесных детей отмечалось выраженное опустошение селезенки и различных групп лимфоузлов, представляющих собой сеточку стромальных клеток и расширенных синусов

Таким образом, недоношенные маловесные младенцы имеют свои анатомо-физиологические особенности, что необходимо учитывать при верификации клинического диагноза

ВЫВОДЫ

1 Факторами риска развития очень ранних родов являются возраст женщины (до 19 лет, 40 лет и старше), вредные привычки, высокий паритет, репродуктивные потери в анамнезе, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, истмико-цервикальная недостаточность, гипертензивные нарушения при беременности ЯК 3,4 (95% ДИ 1,1 -2,1)

2 В структуре перинатальной смертности при очень ранних родах ведущее положение занимают антенатальные потери до 28 нед 48,7%, интранатальные потери составляют 4,5% и ранняя неонатальная

смерть новорожденного в 38,3% Выживших детей - 30, что составляет 8,5% от общего числа

3 В группе интранатальной гибели плода и в группе выживших новорожденных достоверно преобладает срок гестации 26-27 недель при массе тела в среднем 975,3+105,2 (р<0,01)

4 Основными причинами антенатальной гибели плода при очень ранних родах являются внутриутробная инфекция (55,0%), гипоксия и асфиксия плода, обусловленные ХПН (29,5%), врожденные пороки развития плода (12,1%), при интранатальной гибели плода - гипоксия и асфиксия, обусловленные ХПН, аспирация околоплодными водами и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (81,2%), внутрижелудочковые кровоизлияния (18,8%), и при ранней неонатальной гибели плода - болезнь гиалиновых мембран (57,3%), внутрижелудочковые кровоизлияния (30,9%)

5 В раннем неонатальном периоде при очень ранних родах потери в первые сутки составили 57,3% случаев (22-25 нед), на вторые сутки потери составили 16,2% случаев (25-26 нед), на третьи сутки - 14,8% случаев (26-27 нед) и более трех суток - 11,7% случаев (27 нед)

6 Выживаемость при очень ранних родах составляет 8,5%, что указывает на перспективность лечения и выхаживания данной категории новорожденных

7 Проведенные морфологические исследования плаценты свидетельствуют о превалировании циркуляторных, воспалительных и дистрофических изменений

8 Для маловесных детей, рожденных в сроке гестации 22-27 недель беременности, патоморфологические изменения характеризуются нарушениями кровообращения, незрелостью внутренних органов и несовершенством ретикулоэндотелиальной системы

Практические рекомендации

1 Необходимо раннее выявление факторов риска для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности и профилактику осложнений со стороны матери и плода

2 В процессе наблюдения и лечения беременных женщин с угрозой очень ранних родов необходимо ранее и диагностическое выявление причинных факторов для своевременной диагностики аномалий развития плода и генерализованных форм внутриутробного инфицирования

3 С целью улучшения перинатальных исходов среди маловесных новорожденных необходимо совершенствование системы реанимации и интенсивного ухода

4 При аутопсии маловесных детей и верификации клинического диагноза необходимо учитывать их клинико-анатомические особенности

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 (соавт Громова 3 3 , Кушбакеева А К, Абдувалиева С Т) Анатомо-физиологические характеристики, правила и особенности вскрытия маловесных детей //Методические рекомендации, 2003 г Бишкек

2 (соавт Громова 3 3) Морфо-функциональные особенности маловесных детей //Избранные вопросы педиатрии, 2003 г Бишкек стр 92-99

3 (соавт Громова 3 3) К вопросу об очень ранних родах //Центрально-Азиатский Медицинский журнал, 2004 г том 10, Приложение 2, стр 231-234

4 (соавт Громова 3 3) Перинатальные исходы очень ранних родов //Сборник «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана Сборник научных статей мед факультета КРСУ», 2006, выпуск 6, стр 383-403

5 (соавт Громова 3 3) Некоторые аспекты невынашивания беременности //Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета, 2008 г, том 2, стр 233-236

В настоящее время перинатальная смертность рассматривается как важная медицинская, социальная и демографическая проблема. Главное направление в охране материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь, которые являются конечным результатом влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного (Божков JI.K. 1983; Братанов Б. 1987; Макацария А.Д. и соавт. 1997; Сидельникова В.М. 1999; Ickovics J. R. et al. 2007; Omenaca F, et al. 2007). Наибольшее внимание в этой проблеме заслуживают недоношенные и маловесные новорожденные.

Согласно данным ВОЗ, плод является жизнеспособным и подлежит выхаживанию, если его гестационный возраст составляет 22 недели и более, а масса тела 500,0 и более (Вихляева Е.М. и соавт. 2005). По данным многих исследователей в большинстве стран мира отмечается рост количества очень ранних родов (ОРР) (22-27 нед. беременности) с экстремально низкой массой тела плода (<1000,0) (Бурдули Г.М. 1997; Савельева Г.М. и соавт. 2000; Aveyard P. et al. 2002; Bracewell М А. 2008).

Причинами ОРР могут быть заболевания эндокринной системы, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), инфекции, аномалии развития матки, гипертензивные нарушения, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) и др. (Сидельникова В.М.и соавт. 1996; Асымбекова Г.У. и соавт. 1998; Шаршенов А.К. 1999; Вихляева Е.М. и соавт. 2005; Dalziel S.R. et al. 2006; Buske-Kirschbaum A. et al. 2007; Dalziel S.R. et al. 2007). По данным различных исследователей было установлено, что в группе недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела отмечается высокая частота осложнений и ранней неонатальной смертности (Божков Л.К. 1983; Avery G.B. et al 1987; Робертон Н.Р. 1998; Klaus М.Н. et al. 2001). С внедрением новых технологий значительно улучшились результаты выхаживания недоношенных и маловесных новорожденных.

С 2004 года в Кыргызстане впервые в Центральной Азии, при технической поддержке международной организации СДС/ЮСАИД, был осуществлен переход на новые критерии живо-и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Во всех родовспомогательных учреждениях Кыргызской Республики внедрена, принятая в международной практике, новая система учета и статистики, в частности, учет, регистрация и выхаживанние всех родившихся живыми и мертвыми в сроке гестации 22 недели и более, с массой тела при рождении-500 грамм и более, длиной тела 25 см и более. Был изменен и подход в определении критериев живо- и мертворождения: вместо одного критерия живорождения (дыхание) стали применяться 4 признака: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, непроизвольное сокращение мускулатуры.

Переход на новые критерии живорождения обусловил разработку новых нормативно-правовых документов: постановление Правительства КР от 03.12.03 г. № 748 «О внесении изменений в национальную статистику в связи с переходом на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения»; приказ МЗ КР от 19.12.03 г. № 562 «о внедрении в Кыргызской Республике критериев живорождения, рекомендованных ВОЗ», приказ МЗ КР от 03.02.04 г. № 45 «Об утверждении первичного медицинского учета и ежеквартальной статистической отчетности в связи с переходом на критерии живорождения ВОЗ» и др.

Одним из приоритетных направлений в программе развития здравоохранения Кыргызской Республики «Манас Таалими» и национальной программе по совершенствованию перинатальной помощи является снижение материнской и детской смертности, повышение выживаемости младенцев. Инструментом по выявлению проблем и определению пакета вмешательств по снижению младенческой смертности является матрица Bebies, которая показывает, что причинами внутриутробной и ранней неонатальной гибели новорожденных с чрезвычайно малой массой тела

500,0-999,0) является состояние здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности и во время беременности.

В связи с вышеизложенным, проблема ОРР и перинатальной смертности требует комплексного исследования и поиска новых путей решения.

Цель исследования: изучить клинико-морфологические аспекты перинатальной заболеваемости и смертности маловесных детей при очень ранних родах.

Задачи исследования

1. Изучить течение беременности и факторы, способствующие развитию очень ранних родов.

2. Выявить основные причины внутриутробной и ранней неонатальной смерти плодов с чрезвычайно низкой массой тела.

3. Выявить анатомо-физиологические особенности недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведен анализ причин смерти маловесных детей с изучением морфологических особенностей, систематизированы факторы риска, выявлены наиболее уязвимые группы риска среди женщин. Основной причиной очень ранних родов являются гипертензивные нарушения различной степени выраженности на фоне заболевания почек.

На основании полученных результатов доказано, что чем меньше срок гестации, тем выше перинатальная смертность за счет ранней неонатальной смертности. Причиной ранней неонатальной смертности в сроках 22-27 недель является ателектазы, обусловленные незрелостью легочной ткани.

Основной причиной антенатальной гибели плода в ранних сроках является внутриутробное инфицирование, аномалии развития плода. Выявлено, чем более выраженнее признаки внутриутробной задержки развития плода, тем выше вероятность выживания младенцев.

Впервые в Центральной Азии представлены патоморфологические параметры младенцев, рожденных в сроках гестации 22-27 недель беременности. К патоморфологическим изменениям относятся: расстройства кровообращения, которые выражаются в венозном полнокровии, отеке, стазе, сладже, часто тромбозе сосудов, мелких кровоизлияниях; образовании субэпендимарных и внутрижелудочковых кровоизлияний, связанных с особенностями строения сосудистой системы головного мозга; строение легких, обусловливающие развитие патологических процессов, связанных с отсутствием сурфактанта на поверхности альвеол, а также несовершенством ретикулоэндотелиальной системы, обусловливающей генерализованную реакцию на повреждающие факторы, главным проявлением которой, является опустошение лимфатических узлов.

Практическая значимость

Беременные с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности имеют высокий риск невынашивания беременности. Основной причиной очень ранних родов являются гипертензивные нарушения различной степени выраженности на фоне заболевания почек.

Для верификации клинического диагноза при очень ранних родах необходимо проведение патоморфологического исследования. Маловесные младенцы, рожденные в сроках гестации 22-27 недель беременности имеют свои особенности, что необходимо учитывать при установлении причинного фактора смерти младенца. При угрозе очень ранних родов для пролонгирования беременности необходимо исключить аномалии развития плода и внутриутробное инфицирование.

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимы лечебно-профилактические мероприятия, предупреждающие осложнения беременности у женщин с риском развития ОРР. Улучшение акушерско-неонатальной помощи при родах в сроках 22-27 недель повышает выживаемость этих младенцев.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Наиболее чувствительными специфичными причинными факторами очень ранних родов являются гипертензивные нарушения различной степени тяжести, хроническое невынашивание на фоне истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробное инфицирование и врожденные пороки развития плода.

• Перинатальные потери маловесных детей в основном обусловлены антенатальной гибелью плода и ранней неонатальной смертью новорожденных.

• Для младенцев, рожденных в сроках гестации 22-27 недель беременности с чрезвычайно малой массой тела (500,0-999,0), характерны патоморфологические особенности: нарушения в системе кровообращения, незрелость внутренних органов, несовершенство ретикулоэндотелиальной системы.

Личный вклад соискателя

Сбор данных по заболеваемости у женщин с невынашиванием беременности, выявление факторов риска, анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, создание базы данных на основании полученных результатов и её компьютерная обработка проводилась лично автором.

Апробация результатов диссертации

Результаты работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции в 2005 году, на международной конференции патологоанатомов в г. Бишкек в 2005 году, на конференции молодых ученых на базе КРСУ в 2006 году.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы научные работы, в том числе 4 статьи и 1 методическое пособие.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы результаты собственных исследований, состоящих из 4 разделов, отражающих различные аспекты результатов полученных в ходе выполнения данной работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунка. Библиография включает 116 литературных источников, из них 44 авторов стран СНГ и 72 авторов дальнего зарубежья.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития очень ранних родов являются возраст женщины (до 19 лет, 40 лет и старше), вредные привычки, высокий паритет, репродуктивные потери в анамнезе, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, истмико-цервикальная недостаточность, гипертензивные нарушения при беременности RR 3,4 (95% ДИ 1,1 -2,1).

2. В структуре перинатальной смертности при очень ранних родах ведущее положение занимают антенатальные потери до 28 нед 48,7%, интранатальные потери составляют 4,5% и ранняя неонатальная смерть новорожденного в 38,3%. Выживших детей - 30, что составляет 8,5% от общего числа.

3. В группе интранатальной гибели плода и в группе выживших новорожденных достоверно преобладает срок гестации 26-27 недель при массе тела в среднем 975,3±105,2г (р<0,01).

4. Основными причинами антенатальной гибели плода при очень ранних родах являются внутриутробная инфекция (55,0%), гипоксия и асфиксия плода, обусловленные ХПН (29,5%), врожденные пороки развития плода (12,1%); при интранатальной гибели плода - гипоксия и асфиксия, обусловленные ХПН, аспирация околоплодными водами и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (81,2%), внутрижелудочковые кровоизлияния (18,8%), и при ранней неонатальной гибели плода - болезнь гиалиновых мембран (57,3%), внутрижелудочковые кровоизлияния (30,9%).

5. В раннем неонатальном периоде при очень ранних родах потери в первые сутки составили 57,3% случаев (22-25 нед), на вторые сутки потери составили 16,2% случаев (25-26 нед), на третьи сутки - 14,8% случаев (26-27 нед) и более трех суток - 11,7% случаев (27 нед).

6. Выживаемость при очень ранних родах составляет 8,5%, что указывает на перспективность лечения и выхаживания данной категории новорожденных.

7. Проведенные морфологические исследования плаценты свидетельствуют о преимуществе циркуляторных, воспалительных и дистрофических изменений.

8. Для маловесных детей, рожденных в сроке гестации 22-27 недель беременности, патоморфологические изменения характеризуются нарушениями кровообращения, незрелостью внутренних органов и несовершенством ретикулоэндотелиальной системы.

Практические рекомендации

1. Необходимо раннее выявление факторов риска для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на пролонгирование беременности при угрозе невынашивания и профилактику осложнений со стороны матери и плода.

2. В процессе наблюдения и лечения беременных женщин с угрозой очень ранних родов необходимо выявление причинных факторов для своевременной диагностики аномалий развития плода и генерализованных форм внутриутробного инфицирования.

3. С целью улучшения перинатальных исходов среди недоношенных и маловесных новорожденных необходимо совершенствование системы реанимации и интенсивного ухода.

4. При аутопсии маловесных детей и верификации клинического диагноза необходимо учитывать их клинико-анатомические особенности.