Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные аспекты внутриутробного инфицирования

^Н^пра^д рукописи

I Б НОЯ '.Г"

Голубцов Павел Семенович

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ 14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 1999

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. ВОЛКОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Фадеева; доктор медицинских наук, профессор В.Д. Михайлов

Ведущее учреждение: Ордена Трудового Красного Знамени Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится «........»................................ 1999 года в.......

часов

на заседании диссертационного совета К.084.30.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан .^У^/^1^... 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ю.И. Чуловский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Антенатальная охрана плода относится к первостепенным медицинским задачам, так как более 60% причин мертворождаемости и неонатальной смертности возникают антенатально, и 50% из них так или иначе связаны с воздействием инфекции (Агаджанова, 1992; МоосИеу, 1997).

В последние годы, в связи с увеличением инфекционно-воспалительных заболеваний, частота внутриутробного инфицирования доношенных и недоношенных детей неуклонно растет. Так, если по данным Е.Ч. Новиковой, в 1979 году в структуре перинатальной смертности на долю гнойно-септических инфекций плода и новорожденного приходилось 15,7%, то к концу 80-х годов этот показатель увеличился до 42,8 - 65% (Анкирская, Гуртовой. Елизарьева, 1989; Бартковская, 1989; Оггй^енэеп, 1982; С?нтя, ВиПапу, СЛнртап, 1985). В 90-е годы этот показатель достигает уровня 54% (Семенова, 1995, РашккБ, 1994).

Инфекция, попадая к плоду из организма матери, ведет к плацентарной недостаточности, к гипоксическим изменениям мозга и других тканей плода, синдрому внутриутробной задержки развития и врожденным порокам развития плода, обусловливает гнойно-септические заболевания новорожденных (Бартковская, 1989; Ковалъчук, Амирова, Никерова, 1991; МоосИеу, 1997), отрицательно сказывается на дальнейшем развитии и здоровье детей.

Лечение, проводимое по поводу плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и самого ВУИ не всегда дает желаемый результат.

Имея возможность регистрировать изменения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, и нарушения функционального состояния

плода, клиницист получает возможность диагностировать наличие фетоплацентарной недостаточности, определить тяжесть процесса, проводить контроль за ходом лечения, корректировать вопросы тактики ведения в конце беременности, учитывая интересы плода (Савченко, 1992).

В последнее время в перинатологии для определения состояния плода применяют различные методы исследования. Наиболее распространенные из них основаны на изучении его ультразвуковых параметров (Демидов, Сигизбаева, Логвиненко, 1987, Медведев 1998). Это обусловлено тем, что изменение биометрических показателей напрямую связано с большинством факторов, неблагоприятно воздействующих на плод. Столь же широко применяется изучение сердечной деятельности плода так, как сердечная деятельность является индикатором любых изменений, происходящих в организме плода. Эти методы достаточно доступны и просты в использовании.

Цель исследования: Совершенствование диагностики нарушений состояния плода во время беременности и прогнозирования исхода родов у беременных с внутриутробным инфицирован нем с позиций функционального состояния плода.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее значимые показатели функционального состояния плода при внутриутробном инфицировании.

2. Разработать диагностический комплекс, позволяющий быстро и правильно установить нарушение состояния плода при внутриутробном инфицировании.

3. Изучить исходы родов для новорожденных с внутриутробным инфицированием в зависимости от результатов оценки функционального состояния плода.

4. Провести анализ эффективности комплексной терапии при внутриутробном инфицировании по результатам исследования функционального состояния плода и новорожденного.

5. Предложить для практического применения методические рекомендации, составленные по результатам наших исследований.

Научная новизна работы:

Впервые произведена оценка зависимости функционального состояния плода в связи с ранним лечением ВУИ, и коррекцией плацентарной недостаточности. Впервые оценены фетометрические показатели плодов в зависимости от сроков лечения ВУИ. Впервые оценены основные допплерометрические показатели фетоплацентарвого кровотока, в зависимости от срока беременности, тяжести течения заболевания и результатов медикаментозного лечения при ВУИ.

Практическая значимость:

Проведенные исследования позволили впервые обосновать наиболее рациональную тактику ведения беременности и родов при ВУИ с позиции функционального состояния плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность и роды у женщин при внутриутробном инфицировании имеют достоверно большее количество осложнений неблагоприятно сказывающихся на пренатальное развитие плода и здоровье новорожденноого.

2. Раннее лечение беременных по поводу внутриутробного инфицирования позволяет получить достоверно лучшие перинатальные исходы, чем лечение плацентарной недостаточности в конце беременности.

3. Отсутствие раннего лечения по поводу внутриутробного инфицирования ухудшает прогноз и, в большинстве случаев, приводит к критическому состоянию новорожденного.

Внедрение в практику:

Результаты настоящих исследований внедрены в работу родильного дома № 5 г. Красноярска, женской консультации № 3 г. Красноярска, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и курсе ФУВ по акушерству и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения работы и полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции акушеров гинекологов Красноярского края (г. Красноярск 1996), на VI съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси «Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных экологических условиях» (г. Гомель, 1997), на научно-практической конференции «Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного» (г. Красноярск 1997), на международном конгрессе стран Балтийского моря (С-Петербург, 1998).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 6 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 7 микрофотографиями, 21 графиком и 35 таблицами. Указатель литературы включает 180 источников, в том числе 112 отечественных и 68 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 203 беременные женщины 203 рожденных ими детей. Беременные женщины были разделены на следующие группы: la - 83 беременные, которым был установлен диагноз внутриутробного

инфицирования во втором триместре беременности и проведено патогенетическое лечение плацентарной недостаточности и ВУИ. 1в - 50 беременных женщин, у которых внутриутробное инфицирование выявлено после 36 недель беременности и лечение плацентарной недостаточности либо не проводилось, либо проводилось не в полном объеме по причине позднего обращения. 2 группа (контрольная) - 70 беременных женщин, у которых не было выявлено внутриутробного инфицирования и другой акушерской или экстрагенитальной патологии, способной вызывать нарушения внутриутробного состояния плода. Женщины всех групп были сопоставимы по возрасгу, наличию экстрагенитальной патологии, социальному положению и не имели профессиональных вредностей. Все женщины наблюдались нами в период: октябрь 1995г. - март 1997г..

Методы исследования:

Антитела классов М и G к ЦМВ, к вирусу герпеса 1, И определяли в сыворотке беременных иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-систем фирмы «HUMAN» (Германия). Антитела классов М и G к токсоплазме, краснухе и G к хламидиям выявляли в сыворотке беременных с использованием коммерческих иммуноферментных наборов фирмы «SANOFI Diagnostics Pasteur» (Франция). Иммуноглобулины А и М к хламидиям определяли стандартными тест-системами фирмы «MEDAC» (Германия).

Ультразвуковое исследование проводили при помощи приборов, работающих в реальном масштабе времени по принципу «серой шкалы». Работа выполнялась на аппарате "ALOKA" SSD-500 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц. И "SIM" 5000 plus (Италия), имеющим допплеровский блок и датчики частотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое исследование плода и фетомегрия во втором и третьем триместре беременности включали в себя: определение

бипариетального размера (БПР) головки плода, определение лобно-затылочного размера (ЛЗР) головки плода, определение среднего диаметра (СДГ) головки плода, определение диаметра грудной клетки (ДГ) плода, определение диаметра живота (ДЖ) плода, определение среднего диаметра сердца (ДС) плода, определение длинны бедренной кости (ДБ), определение длинны плечевой кости (ДПл).

При определении соответствия размеров плода сроку беременности нами использовались номограммы и компьютерная программа разработанные под руководством В.Н. Демидова (1990), а также региональные стандарты для фетометрии, разработанные В.Б. Цхай (1993).

Ультразвуковая плацентография включала в себя определение локализации плаценты, оценку структурных изменений, измерение толщины и степени зрелости плаценты. Степень зрелости плаценты устанавливалась по общепринятой классификации, предложенной Р. Огаппиш и соавт. (1979). При проведении кардиотокографического исследования использовали прибор Токи МТ-325 (Япония). При расшифровке актотахограмм рассматривали следующие показатели: базальный ритм, вариабельность (осцилляции, акцелерации, децелерации), двигательную активность плода. Допплерометрию проводили на приборе 8ГМ-5000 (Италия) с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) вычисляли систолодиастолическое (С/Д) отношение по формуле С/Д, индекс резистентности (ИР) по формуле С-Д/С и пульсационный индекс (ПИ) по формуле С-Д/М, где С - максимальная систолическая скорость кровотока, Д - конечная диастолическая скорость кровотока, М - усредненная скорость кровотока целого сердечного цикла, определяемая как С+Д/2. Определение степени готовности организма к родам проводили с помощью микроскопии влагалищных мазков. Мазки брали у беременных женщин

исследуемых групп начиная с 35 недель беременности. Окраску производили полихромным методом Шорра. Интерпретировали типы кольпоцитологических мазков по классификации И.С. Жидовского (1964г.) Оценку новорожденных проводили в родовом зале на 1-ой и 5-ой минуте по шкале Апгар. Нейросонографию (НСГ) проводили всем новорожденным на 2 - 4 сутки после родов. Исследование проводилось через большой родничок секторальным датчиком частотой 5 МГц с получением изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При НСГ обращали внимание на следующие признаки поражения головного мозга: перивентрикулярные кисты, перивенрикулярный отек, кисты сосудистых сплетений, расширение желудочков головного мозга, асимметрия желудочковой системы. Так же состояние новорожденных оценивали по результатам анализа истории развития новорожденного, и по заключительному диагнозу неонатолога при выписке или переводе в детский стационар.

Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистометрию.

а). Органометрия плаценты.

Производили определение массы плаценты путем взвешивания, без оболочек, с культей пуповины не более 1 см. Объем плаценты измеряли по вытесненной воде в мерном цилиндре. Площадь плаценты определяли по контуру отпечатка материнской поверхности с помощью миллиметровой бумаги. Высчитывали плацентарно-плодовьш коэффициент (ППК) -отношение массы плаценты к массе плода. Гистометрия плаценты: Взятие кусочков плаценты проводили по следующей схеме. В произвольном порядке, через всю толщу плаценты вырезали по два образца (размером 1,5 х 0,8 см) из центральной, парацентральной и краевой зоны таким образом, чтобы в одном из них были обязательно хориатьная пластинка, слой

ворсинчатого хориона и материнская поверхность. Далее обработку материала проводили по общепринятой методике с последующим залитием в парафин. Срезы толщиной в 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. При помощи вмонтированной в окуляр микроскопа 20-ти точечной сетки и рабочем увеличением хЗОО определяли удельные объемы следующих морфофункциональных частей плаценты: хориальной пластинки (ХП), базальной пластинки (БП), межворсинчатого пространства (МВП), материнского фибриноида (МФ), стромы ворсин (СВ), плодового фибриноида (ПФ), сосудистого русла всех ворсин, эпителия синцитиальных почек, синцитио-капилярных мембран (СКМ), периферического трофобласта (ПТ), и объема микропатологии, учитываемого в едином показателе (ПАТ). Дополнительные данные о диаметре терминальных пластин и их сосудов получали при помощи установки измерения линейных размеров.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты обследования беременных женщин на наличие антител острой и латентной фаз инфекционного процесса в сыворотке

крови.

При взятии под наблюдение всем 203 беременным женщинам был проведен комплекс обследования, включающий клинический осмотр, определение иммуноглобулинов А, М, в к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирусу герпеса И типа, вирусу краснухи, токсоплазмозу, хламидиозу в сыворотке крови.

Исследование на наличие иммуноглобулинов в сыворотке крови нами проводилось двукратно в группе 1а и в контрольной группе во И и III триместрах беременности при сроке беременности 18 - 28 и 33 - 36 недель беременности соответственно. В группе 1в исследование проводилось в III триместре беременности в 32 - 35 недель беременности. По наличию

иммуноглобулинов острой фазы в сыворотке инфицированность группы 1а (при повторном анализе, после этиоптогенетического лечения) распределилась следующим образом: ЦМВ - 33%, герпес II типа - 44%, иммуноглобулинов острой фазы к токсоплазме, вирусу краснухи и хламидии не определялось. Наличие иммуноглобулинов латентной фазы заболевания выглядит «более полно»: ЦМВ - 100%, вирус герпеса - 100%, вирус краснухи - 44%, токсоплазма - 10,8%, хламидии - 23%. При исследовании сыворотки крови у женщин группы 1в результаты получены в определённой степени хуже. При стопроцентной инфицированное™ ЦМВ и вирусом герпеса II типа, обращает на себя внимание наличие инфицированности токсоплазмозом в 60% и наличие иммуноглобулинов острой фазы заболевания к токсоплазме в 10%. Также, у женщин этой группы инфицированность хламидиозом составила 28%, а иммуноглобулины острой фазы заболевания выделены в 14% случаев. В контрольной группе инфицированность ЦМВ выявлена в 18%, вирусом герпеса - 51,6%, хламидиозом - 15,7%, анамнестическая краснуха - 41,4%, Иммуноглобулины острой фазы по рассматриваемым инфекциям в контрольной группе не определялись.

Диагностика нарушения состояния плода и плацентарной недостаточности.

Анализ результатов динамического ультразвукового исследования и фетометрии показал, что в группах беременных с ВУИ достоверно чаще определялась задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП).

Анализируя динамику роста БПР мы выяснили, что средние значения этого показателя находились в пределах доверительного интервала, при этом отмечена слабо выраженная динамика роста БПР в группе 1в с 34 по 35 и с 36 по 38 недели беременности. Динамика роста ЛЗР в основных группах не отличалась от этого показателя в контрольной группе. Более выраженные отличия зафиксированы нами при оценке динамики увеличения диаметра

живота по мере прогрессирования беременности. В контрольной группе наблюдалось «плавное» увеличение диаметра живота. В группе 1а увеличение диаметра живота носило «пульсирующий» характер с заметным отставанием в 30 недель беременности и нормативными значениями с 35 по 37 недели беременности. В группе 1в наблюдалось заметное отставание динамики роста живота в среднем на 1 - 2 недели от нормативных значений, что можно расценить как ЗВРП I степени. Динамика роста бедренной кости имела некоторые особенности. Так в группе 1в отмечена низкая динамика по отношению к нормативным параметрам с 32 по 35 недель и с 38 недель беременности. В группе 1а наблюдалась стабильная динамика роста.

Для дифференциальной диагностики форм ЗВРП имеет важное клиническое значение определение отношения длины бедра к окружности живота (ОЖ), выраженное в процентах. С 24 недель оно практически не изменяется и составляет 22+2%. В нашем исследовании этот показатель был достоверно неоднороден в различных группах. Так в группе 1а имелось четкое несоответствие окружности живота длине бедра в сроках беременности от 28 до 30 недель, имеется явное превышение нормы. После 30 недель отношение ДБ/ОЖ соответствует норме и даже несколько ниже, что говорит о положительной динамике увеличения живота. В группе 1в имеется четкое несоответствие показателя ДБ/ОЖ на протяжении всего третьего триместра беременности, что говорит о недостаточных размерах окружности живота и позволяет установить наличие и форму ЗВРП. Так, в группе беременных 1а ЗВРП установлена в 14,5% случаев, в группе 1в - в 22% случаев. При этом мы наблюдали только асимметричную форму ЗВРП, характеризующуюся отставанием динамики роста живота от динамики роста трубчатых костей. Для дифференциальной диагностики формы ЗВРП нами использовано отношение ДБ к окружности живота, выраженное в %, и отношение окружности головки (ОГ) к ОЖ.

Таблица № ]

Фетометрические показатели по группам в динамике.

Срок беременности Фетометрические показатели Достоверность различий Р

ОГ/ОЖ ДБ/ОЖ (%)

1 1а 2 1 в 3 2 4 1а 5 1в 6 2

28 1,09 1,09 21,98 23,35 Р«<0,05

29 1,16 1.11 23,4 23,5 Риз<0,05

30 1,1 1,16 22,41 22,6 Р4-б<0,05

31 1,03 1,12 1,13 22 23,5 23,6 Р4-5. 4-6, 1-2, 1-з <0,05

32 1,01 1,06 1,1 20,05 23,7 22,8 Р1-3. 4-5,4-6 <0,05

33 1 1,09 1,08 21 23,6 21,9 Р4-5, 5-6 <0,05

34 0,99 1,09 1,08 21,1 22,4 22,3 Р4-5. 5-6 <0,05

35 0,98 1,03 1,07 21,6 22,5 22 Р4.5 <0,05

36 1,03 1 1,05 21,9 22,9 22,2 Р4.5 <0,05

37 0,94 1,04 0,99 20,5 22,7 21,3 Р4-5, 5-6 <0,05

38 0,96 1 0,98 20,8 22,9 20,7 <0,05

39 0,99 0,96 0,98 20,9 22,7 22 Р4-5, 4-6 <0,05

40 0,98 21,8

При эхографической оценке плаценты, полученные нами результаты, достаточно убедительно, свидетельствуют об увеличении толщины плаценты в группе женщин получавших эгиопатогенетическую терапию по поводу ВУИ (1а). В контрольной группе (2) значения толщины плаценты находятся в пределах средних нормативных значений. В группе женщин, не получавших лечения по поводу ВУИ, толщина плаценты находилась в области средних нормативных значений до 34 недель беременности и с 35 недель, примерно, в средних цифрах между средними нормативными значениями и значениями 95-го перцентиля. Абсолютное количество беременных, у которых было установлено превышение толщины плаценты относительно нормативных

значений, составило 39 (47%) в группе 1а, 19 женщин (38%) в группе 1в, 4 случая (5,7%) в группе 2.

Процесс созревания плаценты характеризуется изменением её ультразвуковой структуры. В нашем исследовании процесс созревания плаценты в различных группах проходил не одинаково. Достоверно чаще мы обнаруживали Ш степень зрелости плаценты в 34 недели беременности в группе 1в по сравнению с группой 1а и 2. Преждевременное созревание плаценты нами зафиксировано в 17% случаев в группе 1а, в 58% в группе 1в и в 3% случаев в контрольной группе. При сравнении структурных изменений плаценты, обнаруженных при ультразвуковом исследовании беременных наблюдаемых групп, нами выявлялись следующие УЗ маркеры плацентита. В группе 1в наиболее часто встречалось сочетание признаков: расширение межворсинчатого пространства и утолщение плаценты, - 39% . Так же, достаточно часто, встречались гиперэхогенные включения в строме плаценты: 9,6% в группе 1а и 12% в группе 1в, в контрольной группе этот признак встречался в 5,7% случаев. Практически с одинаковой частотой выявлялось расширение подхориальиого пространства 4,8% в группе 1 а и 6% в группе 1в. В контрольной группе редко встречались следующие признаки: гиперэхогенные включения - 5,7%, кистозные включения -1,4%.

При применении функциональных методов исследования, характеризующих состояние плода, в наблюдаемых группах беременных нами был выявлен ряд различий.

По данным допплерометрии, которую мы применяли с 31 недели беременности, систоло-диастолическое отношение (СДО) в артерии пуповины в группе 1а оказалось за пределами нормативных показателей только в конце Ш триместра с 38 недель беременности. Значение СДО в 38 недель в этой группе находилось на уровне 2,7 при верхней границе нормы -2,5. Также, отмечено повышение СДО в артерии пуповины к 39 неделям

беременности до 2,6 при норме до 2,4. В группе 1в отмечены повышенные значения СДО во все сроки беременности. Наиболее высокие отклонения от нормы выявлены в 30 - 31 недели и в 33 недели беременности. Интересен тот факт, что в 37 недель беременности СДО находилось в пределах нормы (2,54 при верхней границе до 2,6). Индекс резистентности (ИР) в артерии пуповины, как величина напрямую зависимая от СДО имел подобные колебания. В группе 1а ИР превышал норму с 38 недель беременности. В группе 1в ИР был в пределах нормы в сроки 37- 38 недель, максимально превышая нормативные значения до 0,9 в 32 недели беременности (при норме до 0,68) и находился выше нормативных значений до 37 недель беременности.

При обработке данных допплерометрии в аорте плода в исследованньгх группах были выявлены следующие особенности. В группе 1а СДО фиксировалось в пределах нормы до 38 недель беременности и превышало верхнюю границу нормы (6,82) в 39 недель до 7,4. В группе 1в мы регистрировали значительное возрастание СДО в 38 недель беременности до 8,1 при норме до 6,9. Более значительные колебания нами выявлены в исследуемых группах индекса резистентности в аорте плода. В группе 1а ИР колебался от нижней границы нормы в 30 - 31 неделю беременности до 0,88 в 32 - 33 недели (при верхней границе для этих сроков 0,72). Затем в 34 недели нами зарегистрированы значения ИР на нижней границе нормы - 0,71 с дальнейшим постепенным повышением до 0,86 в 39 недель (при норме до 0,68). В группе 1в мы наблюдали повышенные значения ИР в аорте плода до 34 - 35 недель беременности. С 35 по 37 недели ИР находился в пределах нормы и превышал норму в 38 недель до 0,84 (при норме 0,81).

При проведении актотахографии патологические результаты, хотя бы при одной записи, мы получили у 12 женщин группы 1а, у 11 женщин группы 1в и у 5 женщин группы 2, что в процентном соотношении составило 14,5%,

22% и 7,1% соответственно. Наиболее часто при оценке актотахограм в исследуемых группах мы сталкивались с низкой вариабельностью (амплитуда мгновенных осцилляций). Так, в группе 1а, актотахограммы с вариабельностью менее 5 уд/мин наблюдались у 8 женщин группы 1а (9,6%), у 9 женщин группы 1в (18%), у 3 женщин группы 2 (4,3%). Отрицательный нестрессовый тест был зафиксирован нами при записи актотахограмм у 8 женщин группы 1а (9,6%), у 7 женщин группы 1в (14%) и у 3 женщин группы 2 (4,3%). Ценность нестрессового теста заключается в том, что он позволяет оценить состояния компенсаторных резервов плода. Сравнивая по этому показателю исследуемые группы женщин, можно сказать, что в группе женщин, не получавших лечения по поводу ВУИ, компенсаторные возможности у значительного числа плодов (14%) были снижены. При сравнении средних значений, характеризующих акцелерации, так же видно, что у плодов группы 1в эти показатели хуже. Среднее количество акцелерации за 1 час в группе 1в составило 7,1 против 12,7 в группе 1а и 13,1 в группе 2. Амплитуда и продолжительность акцелераций в группе 1в также достоверно ниже, чем в двух других группах. Амплитуда акцелерацй в группе 1в зачастую была сомнительной, или близка к сомнительной. Средняя амплитуда составила 16,3 уд. в мин, при амплитуде акцелераций в группе 1а -26,2 и в контроле 23,6 уд. в мин. Общая продолжительность акцелераций за 1 час записи, как показатель зависящий от частоты акцелераций, в среднем составила 5,7 мин в группе 1в, 8,3 мин. в группе 1а и 9,8 мин. в контрольной группе. Достоверные децелерации при нашем исследовании мы встречали только в группе 1в (в среднем около 2х децелераций за час записи). В группах 1а и 2 встречались только пиковые децелерации. При оценке базалъного ритма достоверных различий по группам выявлено не было. Подводя итоги результатам всего комплекса функциональных методов исследования, проведенных нами, мы должны акцентировать внимание на следующих

моментах. Наличие плацентарной недостаточности, выявленное нами хотя бы одним из методов, зарегистрировано статистически достоверно реже у беременных группы 1а 16 - (19,3%), чем у беременных группы 1в 15 - (30%). В контрольной группе (2) у 6 беременных (8,6%) (р < 0,05 между 1а - 1в, 1а -2, 1в - 2). При этом достоверно чаще у беременных группы 1в 13 (26%) были выявлены нарушения как при актотахографии, так и при допплерографии.

Таблица № 2.

Количество беременных с патологическими кардиотокограммами и

допплерограммамн.

Методы \ \ Группы Патологическая КТГ Нарушения ФПК Нарушение ФПК в сочетании с патологической КТГ

1а(п - 83) 11 (13,3%)и 12(14,5%)и 9 (10,8%)1,2

1в (п - 50) 15 (30%)2 14 (28%)2 13 (26%)2

2 (п -70) 4 (5,7%) 5(7,1%) 1 (1,4%)

I - р < 0,05 с группой 1в

2- р < 0,05 с контрольной группой

В группе 1а такое сочетание обнаружено у 9 беременных (10,8%) (р <

0,05). В контрольной группе только у одной беременной имелись нарушения

как при актотахографии, так и при допплерометрии (1,4%) (р < 0,05) с

основными группами). Это свидетельствует о более глубоких и часто

необратимых нарушениях в фетоплацентарной системе у беременных, не

получавших этиопатогенетическую терапию по поводу ВУИ во втором

триместре беременности.

Течение родов и способы родоразрешения. Среди пациенток группы 1а преждевременные роды в сроках от 35 до 37 недель произошли у 7 женщин (8,4%) и во всех случаях сопровождались ранним излитием околоплодных вод. У 40 беременных (48,2%) произошли срочные роды. Из осложнений в родах чаше всего встречались: раннее

излитие околоплодных вод у 9 женщин (22,5%), дородовое излитие произошло в 3 случаях 7,5%), слабость родовой деятельности у 13 рожениц (32,5%). В сроке до 37 недель было прооперированно в плановом порядке 5 женщин (6%), при этом основным показанием было нарушение состояния плода, установленное при помощи допплерометрии и актотахографии. После 37 недель операция кесарева сечения была выполнена у 31 женщины (37,3%). Из них в экстренном порядке в 14 (45,1%) случаях, в плановом порядке - 17 (54,9%). В группе 1в через естественные родовые пути преждевременные роды произошли, у 19 женщин (38%) во всех случаях на фоне угрозы преждевременных родов, и только у 9 беременных (18%) произошли срочные роды. Из осложнений родов в 6 случаях произошло преждевременное излитие околоплодных вод, в 3 случаях течение родов осложнилось слабостью родовой деятельности. В срок от 35 до 37 недель было прооперированно 16 женщин (32%). В 6 (37,5%) случаях операция кесарева сечения произведена в плановом порядке по показаниям со стороны плода: хроническая ФПН с выраженным нарушением ФПК, гипоксия плода. В остальных 10 (62,5%) случаях произведена операция кесарева сечения в экстренном порядке по причине раннего или дородового излития околоплодных вод, хронической ФПН и упорной слабости родовой деятельности. После 37 недель операция кесарева сечения была применена у 6 женщин (12%). У 3 (50%) из них в экстренном порядке по причине дородового излития околоплодных вод, гипоксии плода и упорной слабости родовой деятельности. Остальные 3 (50%) женщины прооперированны в плановом порядке, основным показанием являлось наличие хронической ФПН и гипоксии плода, многоводия. Во 2 группе преждевременных родов не произошло, досрочно не прооперированно ни одной женщины. У 48 (68,6%) беременных произошли срочные роды. Из них у 12 (25%) отмечена слабость родовой деятельности. В 3 (6,2%) случаях произошло дородовое излитие

околоплодных вод. У 33 (68,8%) беременных роды проходили без осложнений. В 22 (31,4%) случаях произведена операция кесарева сечения. Из них в 8 (36,4%) случаях в экстренном порядке. У 14 (63,6%) беременных произведена операция кесарева сечения в плановом порядке. Анализ процентного соотношения беременных по группам, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, выявил ряд статистически достоверных различий. Так, в группе 1в соотношение экстренных и плановых операций, (59% и 41% соответственно), резко отличается от этого показателя в группах 1а (38,9% и 61,1% соответственно) и 2 где экстренных - 36,4%, плановых - 63,6%, и показывает, что в группе 1в экстренных операций проводилось достоверно больше, чем в группах 1а и 2. При этом, соотношение экстренных и плановых операций между группами 1а и 2 практически одинаково, что объясняется более редкими случаями возникновения экстренных состояний со стороны плода в группе женщин 1а по сравнению с женщинами группы 1в.

Для определения степени готовности организма беременной к родам с 35 недель беременности мы проводили исследование влагалищных мазков в наблюдаемых группах беременных. При анализе результатов выяснилось, что в группе женщин 1а, получавших этиопатогенетическую терапию во П триместре беременности, и в контрольной в 36 - 37 недель мазки П1-1У цитотипов составляют 70% и 65% соответственно, что статистически достоверно (р<0,05) по отношению к группе 1в - 40%. Примерно такое же соотношение сохраняется и в 37 - 38 недель - 100% и 85% в группах 1а и 2 соответственно, а в группе 1в - 55%. В 38 - 39 недель беременности мазки 1-11 цитотипов в группах 1а и в контрольной нами не обнаружены, что статистически достоверно отличается от группы 1а, в которой в 38 - 39 недель мы обнаружили до 25% мазков 11 цитотипа (р<0,05).

Перинатальные результаты.

В проведенных исследованиях среди новорожденных, родившихся от практически здоровых женщин в 7,2% диагностирована задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП). В группах наблюдения ЗВРП плода отмечено в 1а в 14,3%, в группе 1вв22,4%.

Практически здоровыми с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов в группе 1а родились 67 (80,7%) детей, в группе 1в - 22 (44%), и в контрольной группе 62 (88,6%). Различие между группами 1а и 1в по данному показателю является статистически достоверным (р<0,05).

В асфиксии легкой степени тяжести родилось 12 (14,5%) детей из группы 1а и 17 (34%) детей из группы 1в. В контрольной группе таких новорожденных было 8 (11,4%). Легкая степень асфиксии в группе 1в также достоверно чаще зарегистрирована чем в группе 1а (р<0,05).

В асфиксии тяжелой и средней степени тяжести, требующей экстренных реанимационных мероприятий, интубации и интенсивной терапии, родилось 4 (4,8%) ребенка из группы 1а и 11 (22%) детей из группы 1в (р<0,05).

При анализе заболеваний и состояний новорожденного, которые были диагностированы врачом неонатологом за время нахождения ребенка в родильном доме, установлено, что перинатальные результаты в группе 1в в подавляющем большинстве случаев наиболее удручающие. Диагноз инфицированности новорожденного установлен неонатологами в 68% случаев, в то время как в группе 1а - в 24,1% случаев (р<0,05). Родились недоношенными 31 (62%) ребенок из группы 1в, в группе 1а недоношенных 10 (12%) (р<0,05). При этом сочетание недоношенности и гипотрофии составило 6 (7,2%) в группе 1а и 8 (16%) в группе 1в (р<0,05). Диагноз перинатального поражения головного мозга (ППГМ) в группе 1а установлен в 16 (19,3%) случаев, в группе 1в эта патология составила 33 (66%) (р<0,05).

Нарушение мозгового кровообращения (НМК) установлено у 32(38,6%) новорожденных в группе 1а, и у 23(46%) новорожденных группы 1в.

По данным нейросонографических исследований, обнаружены следующие изменения. "У 12 (14,5%) новорожденных группы 1а был выявлен гипертегоионно-гидроцефальный синдром, при этом у 4 (5%) из них отмечалась асимметрия боковых желудочков. В 6 (7,2%) случаях - различной степени отек базальных отделов головного мозга. Внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияний в этой группе новорожденных не выявлено.

В группе новорожденных 1в: гипертегаионно-гидроцефальный синдром - 16 (32%) случаев, с асимметрией боковых желудочков - 9 (18%), в 21 (42%) случае - отек базальных отделов головного мозга с повышенной пульсацией, в 4 (8%) случаях обнаружены внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния.

В группе новорожденных от матерей контрольной группы в 5 (7%) случаях обнаружен гидроцефально-гипертензионный синдром, в 3 (4,2%) с асимметрией боковых желудочков.

ВЫВОДЫ.

1. При внутриутробном инфицировании, как правило, наблюдается хроническая плацентарная недостаточность, проявляющаяся в виде ЗВРП или гипоксии плода.

2. Утолщение плаценты и отставание динамики роста у плодов, матери которых получали лечение по поводу ВУИ, следует расценивать как проявление компенсаторной количественно-качественной реакции при хронической ФПН.

3. Комплексная функциональная оценка состояния плода методами допплерометрии, актотахографии и ультразвуковой фетометрии, позволяет

выбрать наиболее оптимальную тактику ведения беременности, и, в последующем, метода родоразрешения.

4. Лечение ВУИ во II триместре беременности позволяет увеличить шансы рождения здорового ребенка. Операция кесарева сечения, как метод родоразрешения, является при ВУИ целесообразней в отношении здоровья ребенка, чем роды через естественные родовые пути.

5. ВУИ изменяет процесс подготовки беременной к родам в сторону отставания на уровне гормональной регуляции этого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ВУИ показано лечение уже во И триместре беременности, которое должно быть комплексным с учетом ВУИ, и плацентарной недостаточности.

2. В 111 триместре беременности необходима тщательная комплексная оценка состояния фетоплацентарной системы, и по показаниям коррекция плацентарной недостаточности.

3. Решение о сроках и способах родоразрешения следует принимать на основании данных комплексного динамического контроля с применением ДП и АТГ в III триместре беременности, с учетом высокой вероятности таких осложнений, как дородовое и раннее излигие околоплодных вод, учитывая, что абдоминальное родоразрешение беременных с ВУИ, при патологических актотахограммах или нарушении ФПК II - П1 степени, имеет значительное преимущество в плане заболеваний плода, обусловленных как антенатальной, так и интранатальной гипоксией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комплексная пренатальная диагностика функционального состояния плода при ВУИУ/Сборник научных трудов, посвященный 30-летию ФУВ Красноярской медицинской академии. - Красноярск, 1996. С. - 219-220/Соавт.: В.Б. Цхай.

2. The use of computer cardiotocography in pregnant women with intrauterine infection//Skool of Fundamental Medicine, July, 1996. - V. 2, N 1, p. 38./V.B. Tshay, A. I. Pashov.

3. Использование допплерометрии и компьютерной кардиотокографим в оценке функционального состояния плода у беременных с внутриутробным инфицированием//Ультразвуковая диагностика. - М., 1996. № 3. - С. - 68/ Соавт.: В.Б. Цхай

4. Зависимость функционального состояния плода и новорожденного при внутриутробном инфицировании и от адекватной терапии и способа родоразрешения/УМатериалы научно-практической конференции «Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного». - Красноярск, 1997. С. - 23-24/Соавт.: H.A. Волков, В.Б. Цхай, H.A. Десяк.

5. Г'истоморфологические и функциональные параллели состояния плаценты у беременных с ВУИ//Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии. - Красноярск, 1997. С. - 173-174/ Соавт.: В.Б. Цхай, С.Н. Ефремов.

6. Зависимость состояния новорожденного при внутриутробном инфицировании от способа родоразрешения//Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской Государственной медицинской академии. Красноярск, 1997. С. -29-31.

7. Оптимизация методов родоразрешения при внутриутробном инфицировании//Материалы пленума Межведомственного научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и всероссийской конференции акушеров-гинекологов. С-Петербург, 1998. С. - 134-135./ Соавт.: H.A. Волков, В.Б. Цхай, М.й. Базина.

8. Тактика ведения беременных с ХПН инфекционного генеза// Материалы пленума Межведомственного научного Совета по акушерству и

гинекологии РАМН и всероссийской конференции акушеров-гинекологов. С-Петербург, 1998. С. - 128./ Соавт.: Н.А. Волков, В.Б. Цхай, М.И. Базина,

9. Комплексная функциональная оценка состояния плода у беременных с внутриутробным инфицироваиием//Сборник научных работ VI съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси. - Гомель, 1997. С. - 110117/ Соавт.: Н.А. Волков, В.Б. Цхай.

10. Тактика ведения беременных женщин с ВУИ//Актуальные вопросы инфекции в акушерстве. - С-Петербург, 1998. С. -

11. Retrospective analyze to state the results of treatment and labor outcome with intrauterine infections //Baltic Sea Congress on obstetrics and Gynecology. -Saint- Petersburg, 1999. P.-165./N.A. Volkov, V.B. Tshai, M.l. Bazina.