Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

На правср^. рукописи

БУЛГАЦЕВИЧ Татьяна Борисовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2009

003477854

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», кафедре патологической анатомии и судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования « Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена Владимировна Кулаев Иван Александрович

Обоскалова Татьяна Анатольевна Гиниатулин Равиль Усманович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «/т2-» ¿%С&#1?2009г. в-/2 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования«Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092 г.Челябинск,ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования«Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 14 сентября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутриутробные инфекции (ВУИ) плода остаются одной из актуальных проблем в практическом акушерстве и неонатологии. Риск инфицирования плода и новорожденного, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 70%, и имеет четкую тенденцию к росту [Цизерлинг В.А.,2002;Астанина И.Ю.,2004; Мамедалиева Н.М.,2006]. В структуре причин перинатальной смертности удельный вес внутриутробных инфекций составляет до 65,6%[Бурдули Г.М.,1998; Саулбекова JI.O. с соавт.,2001]. Внутриутробные инфекции достоверно увеличивают перинатальную смертность [Park J.S. et al.,2001], повышают опасность синдрома дыхательных расстройств, внутрижелудочковых кровоизлияний, энцефалопатии [Jacobson В.et al.,2002; Karin Р. et al.,2002]. Ряд авторов отмечает увеличение частоты неонатального сепсиса, рождения маловесных детей при инфицировании [Ladfors L. et al.,1998; Martius J.A. et al.,1998; Oddie S. et al., 2002]. По единодушному мнению отечественных и зарубежных авторов, самой сложной и чрезвычайно важной на современном этапе является проблема дородовой диагностики внутриутробных инфекций плода [Шабунина-Басок Н.Р., 2005]. Акушерской аксиомой стало отсутствие параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и исходом для новорожденного [Безнощенко Г.Б. с соавт., 2003] По данным Yoon D.H. et.al. (1999) правильная дородовая диагностика имела место лишь в 37% наблюдений хориоамнионита, верифицированного затем посредством морфологического исследования последа. Прямые методы внутриутробной диагностики инфицирования мало применимы в практической деятельности, т.к. являются инвазивными. Непрямые методы диагностики могут свидетельствовать о внутриутробном инфицировании лишь

3

косвенно. Проявления инфицирования при беременности неспецифичны, что затрудняет пренатальную диагностику. Внутриутробные инфекции проявляются у новорожденного уже в неонатальном периоде. Необходимо оптимизировать подход к диагностическому процессу при беременности, выявить наиболее информативные методы исследования, сроки оптимального выявления признаков инфицирования для выделения групп риска по развитию тяжелых внутриутробных инфекций и проведения лечения с целью улучшения перинатального исхода.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизировать диагностику бактериального внутриутробного инфицирования на этапе беременности на основании сопоставления различных методов исследования с исходами для новорожденных и морфологическим подтверждением инфицирования после родов.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту реализации и виды внутриутробных инфекций у новорожденных в Костанайской области.

2.Выявить структуру возбудителей бактериального внутриутробного инфицирования в указанном регионе.

3.Изучить морфологические особенности последа и сопоставить их с состоянием здоровья новорожденных. Провести клинико-диагностические параллели: ультразвуковые признаки при беременности-гистологическое подтверждение в плаценте клинические проявления ВУИ у новорожденных.

4.Оценить информативность ультразвукового исследования для диагностики бактериального внутриутробного инфицирования, сопоставить результаты ультразвукового исследования с состоянием здоровья новорожденных.

4

Научная новизна: Получены новые данные о частоте внутриутробных инфекций, влиянии бактериальной флоры на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного на территории Костанайской области.

Обоснован новый подход к оценке информативности имеющихся методов исследования для пренатальной диагностики бактериального внутриутробного инфицирования.

Впервые была выявлена структура возбудителей внутриутробного инфицирования, характерных для региона, определена роль бактериальной флоры.

Впервые были изучены морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек при бактериальном внутриутробном инфицировании и в контрольной группе данного региона, прослежены клинико-диагностические параллели.

Практическая значимость: Результаты, полученные при выполнении работы, позволили выявить этиологические факторы развития инфекционной патологии плода и новорожденного, оценить клинические проявления и наличие специфических ультразвуковых признаков при внутриутробном инфицировании. Проведены клинико- диагностические параллели позволяющие на пренатальном этапе прогнозировать реализацию инфекции у новорожденного, что может быть использовано в практическом здравоохранении для профилактики заболеваемости в неонатальном периоде.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии беременности и отделения функциональной диагностики ГККП «Костанайская областная больница», женской консультации, отделения патологии

5

беременности и кабинета ультразвуковой диагностики ГККП «Костанайский родильный дом», женской консультации и отделения патологии беременности ГККП «Рудненский родильный дом», работу ГККП «Костанайское областное патолого-анатомическое бюро».

Апробация работы и публикации. Полученные результаты доложены и обсуждены на заседаниях областной ассоциации акушеров- гинекологов (г. Костанай, 2005,2006,2007), на Международном форуме «Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии» (г. Алматы, 2008). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения выносимые на защиту:

• 1. Раннее (до 20 недель) проявление ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования свидетельствует о высоком риске тяжёлого исхода для плода, при позднем (после 28 недель) - прогноз более благоприятный.

• 2. Патоморфологические изменения последа тесно коррелируют с клинико-лабораторными проявлениями инфицирования во время беременности.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 239 листах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 38 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, десяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 243 работ, в том числе 183 отечественных и 60 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных задач были произведены исследования у 130 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Все беременные были разделены на две группы А и В. Группа А- исследуемая группа из 120 пациенток с наличием соматических заболеваний или осложнений беременности инфекционного генеза, родивших новорожденных с внутриутробными инфекциями различной степени тяжести, разделена на 4 подгруппы. Критерием формирования 4 подгрупп беременных с инфицированием являлся исход для новорожденного. Подгруппа А,-(п=66) беременные, у новорожденных которых после рождения отмечалась одна локальная форма инфекции - (Р.38; Р. 39.1; Р39.9; Р.58.2); подгруппа А2 (п=27) беременные, дети которых имели проявления внутриутробной инфекции средней степени тяжести, сочетание нескольких локальных инфекций - (Р.23-средней степени тяжести; Р.35- Р.39, исключен Р. 36, в сочетании с Р. 05-Р 07; Р.20; Р.21); подгруппа А3 (п=22) беременные, родившие новорожденных с тяжелым течением инфекционного процесса (Р.22; Р.23-тяжелое течение; Р. 28.5; Р. 36); подгруппа А4(п=5) беременные, родившие мертвых детей, причиной смерти которых явилась внутриутробная инфекция, подтвержденная при аутопсии и патоморфологическом исследовании. Контрольная группа В беременных, без соматических заболеваний и осложнений беременности инфекционного генеза, родившая здоровых новорожденных(п=10).

Методы исследования:

1 .Клинико анамнестический метод.

2.Стандартное клиническое лабораторное обследование беременных и новорожденных (приказ №1175 МЗСССР).

3.Бактериологический метод. Работа по выделению и идентификации возбудителей осуществлялась по методикам,

регламентированным приказом № 535 МЗ СССР в лаборатории областной санитарно-эпидемиологической станции г. Костаная, из материала, взятого у беременных и новорожденных. Проводилась предварительная бактериоскопия мазков у беременных.

4.Морфологическое исследование плаценты, оболочек, пуповины, иатологоанатомическое исследование мертворожденных, гистохимическое исследование плаценты, морфометрия плаценты проводилась на базе областного патологоанатомического бюро г. Костаная.

5.Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось на аппаратах Hitachi Aloka 1100 и Hitachi 525 соответственно. Кардиотокография плода проводилась аппаратом МАК 014.

6.Иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция у беременных и новорожденных применялись для выявления Cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1, 2 типа, Chlamidia trachomatis, Toxoplasma gondii, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis по инструкциям, прилагаемым к каждому набору, с использованием антииммуноглобулинов М и G с контролем положительных сывороток к исследуемой инфекции.

7.Клиническое (общесоматическое, антропометрическое и неврологическое) обследование новорожденных.

8.Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами вариационной статистики для показателей, имеющих нормальное распределение, с вычислением среднего арифметического и его ошибки. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Для достижения цели исследования проведен анализ анамнеза, течения беременности и родов у 120 беременных исследуемой группы и в группе контроля (10 беременных).

8

Средний возраст группы А составил 25,6±0,62 года, группы В-24,5±1,7года (Р>0,05). Группы были однородны по возрасту, паритету, способу родоразрешения.

На основании результатов анализа выявлено отсутствие существенных различий в возрасте и паритете, как самостоятельных факторов риска для реализации внутриутробного инфицирования, однако у повторнородящих в исследуемой группе в 10 раз чаще отмечался отягощенный акушерский анамнез (Р<0,05). Наличие неблагоприятного репродуктивного опыта приводило к более частому рождению детей с внутриутробными инфекциями. В анамнезе у беременных группы А наиболее часто отмечены: медицинские и самопроизвольные аборты (47,5±4,6%), псевдоэрозии шейки матки (41,7±4,5%) (Р<0,05), хронические аднекситы (19,2±3,6%) (Р>0,05), в группе контроля у 30,0±15,2% были отмечены медицинские аборты.

Установлено, что в обеих группах одинаково часто имела место экстрагенитальная патология у 80,4±3,6% в группе А и у 80,0±13,3% группы В (Р>0,05), что соответствует литературным данным [Абдрахманова Р.К., 2003; Мамедалиева Н. М. с соавт.,2006]. В группе А преобладали хронические воспалительные заболевания, в группе В преобладали эндокринопатии. Из фоновых экстрагенитальных заболеваний инфекционного генеза в подгруппах не выявлено влияния какого-либо заболевания на исход беременности, одинаково часто в подгруппах были отмечены хронические пиелонефриты и простудные заболевания. Наличие исходного неблагоприятного фона привело к осложненному течению беременности. В группе А угроза прерывания беременности отмечалась в два раза чаще (Р<0,05), чем в группе В, в четыре раза чаще (Р<0,05) отмечена хроническая плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода. Гестационный пиелонефрит (31,7±4,2%), неспецифический кольпит (82,5±3,5%), острые респираторные вирусные инфекции при беременности (26,7±4,0%)были

отмечены только в группе А.

При лабораторном обследовании группы А выявлены Ig G к Cytomegalovirus у 72,5±4,1%, Herpes simplex virus 1типа у 58,3±4,5% и 2 типа у 3,3±1,6%, Chlamidia trachomatis у 20,8±3,7%, Toxoplasma gondii у 9,2±2,6%, в подгруппах А, и А2 в низких титрах, в подгруппах А3 и А4 в высоких. IgM были зарегистрированы только в подгруппе А4 к Toxoplasma gondii. При ПЦР цервикальной слизи в группе А у 6 (5,0±1,9%)выявлена максимальная концентрация Ureaplasma urealyticum , у 3 (2,5±1,4%) была зарегистрирована максимальная концентрация Mycoplasma hominis. Выявленная инфицированность соответствует распостраненности указанных инфекций по данным литературы [Ахметова Ж. А с соавт., 2003 ;Боровкова Е.И. с соавт.,2005; Сидорова И.С. с соавт., 2005].

Оценка общеклинических лабораторных показателей выявила, что анемия одинаково часто отмечена в обеих группах. Средний уровень лейкоцитов в обеих группах не превышал норму, однако, у 36 (30,0±4,2%)беременных из группы А отмечался лейкоцитоз, у 40 (33,3±4,3%) сдвиг лекоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости лейкоцитов, регистрация миелоцитов и промиелоцитов. Ряд авторов указывают, что нередко единственным лабораторным признаком внутриутробного инфицирования является увеличение числа лейкоцитов, сдвиг формулы «влево» и изменения коагулограммы [Безнощенко Г.Б. с соавт.,2003]. Отмечено снижение среднего количества тромбоцитов в группе А (171,9±3,6 х109/л), чем в контроле (195,0±3,5х109/л) (Р <0,05). Нормальные показатели коагулограммы в группе А были лишь у половины (51,6±4,6%). Другие лабораторные показатели существенно не различались.

Кольпиты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний, определяющих инфицирование беременных восходящим путем, подтвержденным при исследовании, поэтому большой раздел работы был посвящен бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям. При бактериоскопии

мазков выявлено, что среднее содержание лейкоцитов в мазках в группе А (39,08±1,6) в 2 раза превышало этот показатель группы В (18,0±1,0) (Р<0,05). При оценке флоры при бактериоскопии выявлено, что палочковая флора в 5 раз чаще присутствует в мазках группы В (100,0%), чем в группе А (20,0±3,6%) (Р<0,05). Другая флора в мазках группы А отличалась значительным многообразием: преобладали кокки (29,2±4,2%), полиморфная флора (15,0±3,3%), трихомонады (10,8±2,8%) и др. В подгруппе А, патогенная флора была отмечена в мазках у 65,0±5,9%, в подгруппе А2 у 88,9±6,2%, в подгруппе А3 у 81,8±8,4%, в подгруппе А4 у 100% беременных. Т. о., восходящий путь инфицирования явился определяющим.

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища выявлено, что в группе А высевались Staphylococcus epidermidis 30,0±4,2%, Staphylococcus saprophyticus 15,0±3,3%, Staphylococcus aureus 8,3±2,5%, Enterococcus haemolyticus 8,3±2,5%, Escherichia Coli 5,8±2,1%, Candida 5,8±2,1%, Streptococcus haemolyticus 3,3±1,6%. В 27,5±4,0% случаев имели место ассоциации. У 20,0±3,6% из группы А флора не высевалась. В подгруппах: А, стафилококки высевались в 45,5% исследований, в А2 в 59,3%, в А3 стафилококки были отмечены в 77,3%. В подгруппе А4 преобладали Enterococcus - 60,0%, стафилококки были отмечены в 20,0% . В группе В в 5 раз чаще (Р<0,05) отсутствовал рост флоры. Выявлено влияние степени обсемененности на исход беременности: в подгруппе А; IV степень (103) имела место в 53,0±6,1%, в подгруппе А2 в 33,3±9,2%, в подгруппе А3 в 45,5±10,8% и в подгруппе А4 в 100% случаев. Проведено сопоставление бактериологических исследований у матери и у новорожденного, выявлена идентичность флоры (преобладали стафилококки). С ухудшением исхода для новорожденного возрастала высеваемость стафилококков: в подгруппе А, 38,0±5,9%, А2 -47,2±9,8%и вА3 -52,7±10,9%.

Проведены ультразвуковые исследования в различные сроки беременности. Выявлено, что при ультразвуковых исследованиях чаще в группе А была отмечена взвесь в околоплодных водах 44,2±4,5% против 10,0±10% в группе В (Р<0,05), признаки угрозы прерывания беременности (47,5±4,6%), в группе В (30,0±15,3%). Преждевременное созревание плаценты (42,5±4,5%), маловодие (25,0±3,9%), многоводие (19,2±3,6%), синдром задержки внутриутробного роста (21,7±3,8%), утолщение плаценты (21,7±3,8%), сочетание повышенной толщины и плотности (38,3±4,4%) были отмечены только в группе А. Раннее появление этих патологических признаков- до 20 недель или с 20 по 28 неделю было характерно для подгрупп А4 и А3 соответственно.

Были определены сроки появления эхографических признаков: до 20 недель, 20 28 недель, 28 34 недели и после 34 недель. Появление до 20 недель сочетания патологических проявлений при УЗИ: отслойка плодного яйца, угроза прерывания беременности, низкая плацентация, взвесь в водах, маловодие соответствовало подгруппам А3 и А4; с 20 по 28 неделю- для подгрупп А2 ,А3 и А4; после 28 недель для А, и А2; после 34 недель регистрация патологических признаков была отмечена при всех ультразвуковых исследованиях группы А, взаимосвязи с тяжелым исходом для новорожденных при появлении признаков в этом сроке не выявлено. Ультразвуковые признаки «плацентита» наиболее часто выявлялись в сроке 20- 28 недель, в последующем, при благоприятном течении или наличии лечения, плацента при УЗИ приобретала признак преждевременного старения.

До 20 недель беременности при ультразвуковом исследовании у 65,0±4,3% пациенток, в сроке 20-28 недель у 55,8±4,5% отмечалось наличие патологических признаков. В сроке 28-34 недели в 80,8±3,6% случаев на УЗИ выявлялась патология, после 34 недель у каждой пациентки при ультразвуковом исследовании выявлялся один, а то и несколько, маркеров инфицирования. Установлено, что достоверность

ультразвуковой диагностики ВУИ с увеличением срока гестации повышается.

Исследование маточно-плацентарного и плодово-лацентарного кровотока проводили в сроке беременности до 28 недель, 28-34 недели, после 34 недель. При допплерометрии у 96 беременных (80,0±3,7%) группы А была диагностирована плацентарная недостаточность. Из них в 65 случаях (54,2±4,5%) компенсированная (I ст.), в 27 (22,5±3,8%) субкомпенсированная (II ст.) и в 4 случаях (3,3±1,6%) декомпенсированная (III ст.), что соответствует данным литературы [Агеева М.И., 2000; Мамедалиева Н.М. с соавт., 2003]. При анализе сроков верификации плацентарной недостаточности при допплерометрии выявлено, что нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока в сроке до 28 недель регистрировалось уже в 5,8±2,1% случаев. С 28 по 34 неделю у 59 беременных группы А (49,2±4,6%) выявлены нарушения кровотока, из них у 14 (11,7±2,9%) II-III степени. После 34 недель у 96 (80,0±3,7%) имели место патологические показатели при допплерометрии, из них у 17 (14,2±3,2%) II-III степени. В литературных источниках отсутствует статистика допплерометрических показателей в разрезе сроков гестации при внутриутробном инфицировании. Вышеперечисленные методики были оценены с позиции достоверности прогноза реализации ВУИ. Выявлено, что точность прогноза увеличивается при учете всех факторов в группе А (рис. 1, рис.2).

100 80 60 40 20 0

80

— 56,7 53, Е

33,3 0 0 Щ 0 27,3 0 0 20

AI А2 A3 A4

О 1ст О На J III а

Рис. 1 Степень нарушения ФПК при допплерометрии в сроке 28-34 недели

13

100 80 60 40 20 0

—

50 >1,5 15 5 ч/., 60 40 —

0 0 о 4,5 0

П 1ст. П II ст. П Шст.

А1

А2

АЗ

А4

Рис.2 Степень нарушения ФПК при допплерометрии в сроке после 34 недель

Патоморфологические изменения позволяли ретроспективно объяснить вероятность рождения новорожденных с различной степенью тяжести инфекции. В результате макроморфометрии выявлено, что масса плацент больше (Р<0,05) в группе А - 654,0±8,3г., чем в группе В-550,0±10,2г., а площадь меньше по сравнению с контролем: в группе А 275,3±6,2 см2 и в группе В 312,0±7,4 см2. (Р<0,05).

При гистологическом исследовании последов в обеих группах было выявлено преобладание инволютивно дистрофических изменений. В последах группы А инволютивно-дистрофические процессы были выявлены в 58 случаях (48,3%) (Р<0,05), циркуляторные нарушения - у 12 пациентов (10,0%) (Р>0,05), воспалительные изменения - в 50 случаях (41,7%). В последах группы В инволютивнодистрофические изменения имели место у 8 пациентов (80,0%), циркуляторные - у 2-х (20,0%), воспалительных процессов не выявлено. Выраженность циркуляторных нарушений в группах А и В была различной. В группе А степень нарушения плацентарной гемодинамики была значительной в виде обширных зон ишемических некрозов ворсин, кровоизлияний в межворсинчатые пространства (рис.3). В группе В циркуляторные нарушения в плацентах носили характер компенсаторной гиперемии или умеренной ишемии (рис.4).

I I

I

I

I

I

I

Рис.

■

I

I

Рис. 4.

!

Только в плацентах группы А были выявлены морфологические признаки воспалительного процесса различной степени выраженности, локализации и распространенности. Характер экссудативных реакций варьировал от серозного до гнойного. В группе А чаще отмечались: гнойный хориоамнноннт, базальный децидуит (15,8±3,3%)> очаговый серозно гнойный мембранит (12,5±3,5%), плацентит (9,2±2,6%) (рис.5).

Микроскопические проявления компенсаторной гиперемии ворсин плаценты группы В

3. Микроскопические проявления ишемического некроза ворсин плаценты в группе А

Рис. 5 Микроскопические проявления воспаления в плодных оболочках; отек и лейкоцитарная инфильтрация сосудов и в аргонового студня пупочного канатика

Морфологические изменения, свойственные плацентарной недостаточности имели место в 108 (90,0±2,7%) случаев группы А. В своих исследованиях А.Б.Тусупкалиев с соавт (2003) отмечает аналогичные изменения, другими авторами частота плацентита отмечена в 99,1%исследований [Цинзерлинг В.А. с соавт.,2002; Leslie К.К. et al,,2000]. При исследовании плацент, в которых отмечался выраженный воспалительный процесс, отмечен отек соединительнотканной стромы, резкая лейкоцитарная инфильтрация, обширные поля фибриноида, в сосудах пролиферация эндотелия, стазы, тромбоз. Описанные изменения были характерны для группы А, и А4 При микроскопии плацент, определенных, как инволютивно-дистрофические, свойственные группам А, , А, ,выявлены очаговые, а местами и распространенные кровоизлияния в базальную пластинку, расширение просвета сосудов, утолщение стенок сосудов. Синцитиотрофобласт истончен, межворсинчатое пространство часто расширено. Было отмечено диссоциированное развитие ворсинчатого хориона, склеротические и воспалительные

изменения во всех отделах плаценты и плодных оболочках. Особенностью, выявленной при исследовании, явилось сочетания различных процессов в разных зонах плаценты. Учитывая разнообразие зарегистрированных морфологических процессов, для большей сопоставимости с данными ультразвукового исследования, были произведены определенные обобщения, при которых выявлена взаимосвязь ультразвуковых изменений плаценты с гистологическими изменениями в группе А, определены клинико-диагностические параллели для дородовой диагностики внутриутробного инфицирования. Преждевременное созревание плаценты при УЗИ, отмеченное в 42,5±4,5% случае соответствовало инволютивно-дистрофическим изменениям в 48,3±4,6% случаев при гистологическом исследовании. Увеличение толщины и плотности плаценты при УЗИ отмечено в 38,3±4,4%, соответствовало воспалительным изменениям плаценты в 41,7±4,5%. Другие визуальные изменения плаценты (кисты, гипоэхогенные изменения), отмеченные в 8,3±2,5% случаев соответствовали циркуляторным изменениям в 10,0±2,7%. Выявленная при УЗИ «последовая» (плацентит) стадия внутриутробного инфицирования, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов беременной, подтверждена гистологически. Таким образом, выявлена возможность прогнозирования ВУИ по данным ультразвуковой плацентографии.

Исход для новорожденного. Своевременных родов в группе А было 105 (87,5±3,0%), преждевременных 15 (12,5±3,0%). Из 120 детей группы А - 5 (4,2±1,8%) были мертворожденными, 66 (55,0±4,5%) родились с локальными формами ВУИ, 49 (40,8±4,5%) родились в тяжелом состоянии с гипотрофией, недоношенностью, пневмонией, СДР, гипоксической энцефалопатией. Родилось новорожденных в группе А с оценкой

17

по шкале Апгар 7 баллов и более - 60 (50,0±4,5%), 5-7 баллов - 30 (25,0±3,9%), меньше 5 баллов - 25 (20,8±3,7%), 5 (4,2±1,8%) - были мертворожденными. В группе В 8 новорожденных имели оценку более 7 баллов (80,0±13,3%), 2 (20,0±13,3%) 5-7 баллов. У 25 (21,7±3,8%) новорожденных была отмечена пренатальная гипотрофия. Средняя масса новорожденных группы А составила 3250,0 ±51,8г., меньше, чем в группе В 3500,0±119,5г. (Р<0,05). При лабораторном обследовании новорожденных в группе А у 38,3±4,5%отмечена лейкопения, у 84,3±3,4% тромбоцитопения, у 95,7±1,9% уже к рождению имела место гипербилирубинемия, нарастающая в динамике. В группе А наиболее часто у новорожденных отмечался конъюнктивит (73,9±4,0%), везикулопустулез (48,7±4,7%), патологическая потеря массы тела (57,4±4,6%), омфалит (13,0±3,1 %), пневмонии (17,4±3,5%). У всех новорожденных группы А имелись проявления перинатального поражения ЦНС, различной степени выраженности.

Выводы:

1. Частота внутриутробных инфекций у новорожденных в Костанайской области составляет 21,0%. Преобладают локальные формы внутриутробных инфекций (конъюнктивиты - 73,9%, везикулопустулез - 48,0%).

2. В этиологии внутриутробных инфекций при тяжелом течении ведущая роль принадлежит Е^егососсш (60,0%), при легких формах 81. ер1с1епш(Н8 (22,7%) и 81. БаргорЬу^сиз (18,2%).

3. У всех обследованных женщин при нашем исследовании преобладали в последах инволютивно-дистрофические процессы: в группе А - 48,3%), в группе В - 80,0%, у матерей с внутриутробным инфицированием это вариант соответствовал благоприятному прогнозу для новорожденного; воспалительные процессы в виде: гнойного хориоамнионита, базального децидуита, очагового серозно гнойного мембранита, плацентита в

18

41,6% случаев были отмечены только в исследуемой группе, в группе контроля эти изменения не выявлены.

4. Установлены клинико-диагностические параллели: преждевременному созреванию плаценты соответствуют инволютивно-дистрофические, приспособительные изменения; при увеличении толщины плаценты при ультразвуковом исследовании в ней регистрируются воспалительные изменения в 80,0% случаев; выявление кистозных изменений наиболее часто соответствует циркуляторным изменениям.

5. При появлении ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования до 20 недель беременности имеется высокий риск развития тяжелого течения инфекции у новорожденного, при проявлении ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования после 28 недель прогноз для новорожденного более благоприятный.

Практические рекомендации

1.С учетом имеющихся диагностических возможностей и территориальных особенностей необходимо выделение групп риска по реализации внутриутробных инфекций. К группе высокого риска следует отнести беременных с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом (медицинскими и самопроизвольными абортами, преждевременными родами, оперативными родами, хроническими гинекологическими заболеваниями), патологией шейки матки, ЗППП, кольпитами различной этиологии, наличием соматической инфекционной патологии.

2.Применение у беременных всего комплекса лабораторного обследования (лабораторное, бактериоскопическое и бактериологическое, ИФА, ПЦР) позволит не только определить спектр микроорганизмов, но и прогнозировать тяжесть внутриутробных инфекций у новорожденных.

19

3.Ультразвуковое исследование, дополнительно к скрининговым срокам, необходимо проводить при сроке беременности до 20 недель для выявления маркеров внутриутробного инфицирования, появление которых в этом сроке предполагает неблагоприятный прогноз для новорожденного. Проведение ультразвуковых исследований повторно в 20-28 недель т.к. в этом сроке наиболее часто визуализирутся «плацентит», который, либо приводит к декомпенсированной плацентарной недостаточности, выявляемой допплерометрией в сроке 28-34 недели и к неблагоприятному исходу, либо, приобретает в последующем вид преждевременного созревания плаценты. Проведение УЗИ в 2834 недели необходимо для диагностики синдрома задержки роста плода, маловодия, преждевременного созревания плаценты, наиболее часто визуализируемых в этом сроке. Проведение УЗИ после 34 недель позволяет определить всех пациенток с маркерами внутриутробного инфицирования.

4.Выявленный при ультразвуковом исследовании признак плацентита, подтверждается в последующем гистологически, поэтому оправдано, для улучшения прогноза, назначение при беременности всего комплекса лечебных мероприятий.

5.Новорожденные от матерей с внутриутробным инфицированием относятся к группе риска по развитию инфекционных процессов, неврологической патологии. Необходима ранняя диагностика, лечение и реабилитация в течение первого года жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Онжанов, Б.Ш. Профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение/ Б.Ш. Онжанов, B.C. Медетова, P.C. Валеева, Т.Е. Булгацевич // Вестник науки. -2003.- № 8-2.- С.77 -79.

2. Булгацевич, Т.Б. Особенности внутриутробного инфицирования у беременных, родильниц и новорожденных / Т.Б. Булгацевич, И.А. Янцен, Л.И. Никипелова, Г.Д. Алиева // Акушерство, гинекология и перинатология. -2005. -№3.- С. 39-42.

3. Булгацевич, Т.Б. Антенатальная диагностика внутриутробного инфицирования/ Т.Б.Булгацевич// Синграальная хирургия. - 2005.-№ 3-4.- С. 8 -10.

4. Булгацевич,Т.Б. Клинико- морфологическая характеристика последов и перинатальные исходы при внутриутробном инфицировании / Т.Б. Булгацевич, Е.В. Брюхина, И.А. Кулаев // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике. Материалы Всероссийской научно- практической патолого-анатомическойконференции. 2008,-Миасс. - С.212-215.

5. Булгацевич, Т.Б. Морфологические особенности плаценты при внутриутробном инфицировании / Т.Б. Булгацевич, И.А. Кулаев, Е.В. Брюхина // Уральский медицинский журнал. 2008.-№13.-С. 128-133.

6. Булгацевич, Т.Б. Особенности результатов допплерометрического исследования маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с внутриутробным инфицированием / Т.Б.Булгацевич // Уральский медицинский журнал.- 2008. -№ 13.-С. 133- 137.

БУЛГАЦЕВИЧ Татьяна Борисовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.08.2009 Бумага: 80 г/м\ 180 г/м3 (обложка). Печать ризография. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в «Типографии Колор», г. Костанай, ул. Гагарина, 162 тел.: 8 (7142) 578-578

Актуальность проблемы внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, обусловлена увеличением в последние годы частоты этой патологии, являющейся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Показатели частоты внутриутробного инфицирования разноречивы и колеблются в широких пределах. Риск инфицирования плода и новорожденного различными возбудителями инфекций, по данным разных авторов, колеблется от 5-10 до 60- 70% [Башмакова М.А. с соавт., 1995; Кулаков В.И. с соавт.,2004; Пасхина И.Н. с соавт.,2004; Цизерлинг В.А. с соавт.,2002]. По данным В.Б. Цхай с соавт. (2002 г.) в последние годы в России частота внутриутробного инфицирования возросла в 2 раза — с 11,2 до 22,5%.

В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6 % [Бурдули Г.М. с соавт., 1998г; Нисевич Л.Л. с соавт. 1999г; Саулбекова JI.O.c соавт., 2001г.]. А.А. Журынбаева с соавт. (2003) отмечает инфекцию, как причину смерти, у 37,5% умерших новорожденных. Аналогичная частота (37,5%) инфекционной патологии по результатам вскрытий приведена И.С. Сидоровой с соавт. (2008). Проведенный анализ детской летальности Г.А. Самсыгиной (1997 г.) свидетельствует об увеличении доли ВУИ, как причине смерти в 2 раза за последние 2 исследуемых года, что совершенно точно отражает истинное возрастание частоты внутриутробного инфицирования. Л.П. Сухановой (2005) отмечено, что при снижении уровня перинатальной смертности в целом в России в период с 1991 по 2002г с 17,5%0 до 12,1 %0 , инфекция, как причина смерти и у доношенных, и у недоношенных детей, переместилась с 4-го места на второе. Остается недостаточно изученным вопрос об отдаленных последствиях внутриутробного инфицирования. Выживание детей, перенесших внутриутробные инфекции, вследствие сформировавшихся таких состояний как малая мальформация мозга, дисплазия органов, дисфункция систем, 1 приводит к инвалидизации этого контингента, что так же делает проблему внутриутробного инфицирования значимой и в социально- экономическом аспекте [Шабунина- Басок Н.Р., 2005 ; Мамедалиева Н.М. с соавт., 2006].

По данным зарубежных исследователей удельный вес внутриутробного инфицирования среди причин мертворождения и ранней неонатальной смертности достигает 50% [Броклехерст П., 2000; binder N et al., 1995; Jacobson В et al., 2002; Karin P. et al., 2002]. Внутриутробные инфекции достоверно увеличивают перинатальную смертность [Park J.S. et al. 2001], повышают опасность развития СДР, ВЖК, энцефалопатии [Jacobson В. et al., 2002; Karin P. et al., 2002]. Ряд авторов отмечает увеличение частоты неонатального сепсиса, рождения маловесных детей при инфицировании [Ladfors L. et al.,1998; Martius J.A. et al., 1998; Oddie S. et al.,2002].

Приведенные разноречивые показатели объясняются, прежде всего, трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма. Так же имеет значение наличие многих терминологических неясностей, отсутствие единой, общепринятой классификации перинатальных инфекций [Н.П.Шабалов 2000г.]

К внутриутробным инфекциям относят заболевания плода и новорожденного, возникшие анте- или интранатально в результате поражения микроорганизмами, источником которых является мать [Володин Н.Н., 2004]. Патогенез внутриутробного инфицирования представляет собой сложную цепь функциональных и морфологических изменений в фетоплацентарном комплексе, степень повреждения которого зависит от степени вирулентности микрофлоры, степени контаминации, выраженности дискоординации защитных и приспособительных систем материнского и плодового организма [Мамедалиева Н.М., 2006; Sims EJ. et al., 2002]. Существенную роль во всевозрастающем количестве внутриутробных инфекций имеет малая эффективность и недостаточная обоснованность существующих методов диагностики, профилактики и лечения применительно к особенностям конкретной нозологии, отсутствие четких диагностических критериев в антенатальном периоде [Казакова Н.В.,2003].

Высокий уровень перинатальных потерь при данной патологии нередко обусловлен несвоевременно начатой терапией ввиду поздней диагностики, что в свою очередь объясняется неспецифичностью и многообразием клинических проявлений внутриутробного инфицирования во время беременности и у новорожденных [Петрова Т.Д., 2003].

При разработке мер, обеспечивающих рождение здорового ребенка у беременных групп высокого риска, важным является изучение этиологических и патогенетических механизмов внутриутробного повреждения плода, а также выявление сроков гестации наиболее уязвимых для повреждения (периоды усиленной дифференцировки органов и тканей и повышенного обмена веществ) [Agustines J.H. et al., 2000]. Отмечающийся рост антенатальных и перинатальных повреждений плода, делает эту проблему все более актуальной, так как перинатальная патология в значительной мере предопределяет постнатальное развитие ребенка. Ни в одной из отраслей медицины профилактическое направление не имеет такого основополагающего и глобального значения как в перинатологии.

Очевидно так же влияние социально- экономических, этнических, климатических и географических факторов на эти процессы [Мамедалиева Н.М. с соавт., 2003; Мурзабекова Г.С., 2003]. Следует признать, что при анализе особенностей внутриутробного инфицирования, как в России, так и в Казахстане имеют значение региональные особенности [Абдрахманова Р.К., 2003; Суханова Л.П., 2005]. Особенностью Казахстана является то, что в большинстве своем это обширные территории с низкой плотностью заселения, преимущественно с проживанием населения в небольших населенных пунктах, в сельской местности, с традиционно аграрным укладом экономики. Здравоохранение этих территорий представлено, в основном, многочисленными, но маломощными районными больницами с концентрацией специализированных отделений в областных больницах и Национальных Центрах, порой значительно удаленных от ЦРБ [Абдрахманова Р.К., 2003; Мурзабекова Г.С., 2003]. Диагностические возможности большинства территориальных родовспомогательных учреждений в Республике Казахстан представлены бактериоскопическим, бактериологическим, общеклиническим лабораторным и ультразвуковым методами исследования.

Одним из путей решения проблемы неблагоприятных перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании в условиях указанного региона может быть комплексное исследование, включающее в себя изучение этиологии, факторов риска, выявление наиболее информативных и доступных методов исследования, особенностей клинической картины позволяющих диагностировать внутриутробное инфицирование на гестационном этапе, с учетом имеющихся диагностических возможностей.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику бактериального внутриутробного инфицирования на этапе беременности на основании сопоставления различных методов исследования с исходами для новорожденных и морфологическим подтверждением инфицирования после родов.

Задачи исследования:

1 .Изучить частоту реализации и виды внутриутробных инфекций у новорожденных в Костанайской области по материалам родильного отделения ГККП «Костанайская областная больница».

2. Выявить структуру возбудителей бактериального внутриутробного инфицирования в указанном регионе.

3. Изучить морфологические особенности последа и сопоставить их с состоянием здоровья новорожденных. Провести клинико- диагностические параллели: ультразвуковые признаки при беременности -гистологическое подтверждение в плаценте —клинические проявления внутриутробных инфекций у новорожденных.

4,Оценить информативность ультразвукового исследования для диагностики бактериального внутриутробного инфицирования, сопоставить результаты ультразвукового исследования с состоянием здоровья новорожденных Научная новизна:

Проведенным исследованием впервые было установлено: 1. Получены новые данные о частоте внутриутробных инфекций, влиянии бактериальной флоры на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного на территории Костанайской области.

2. Обоснован новый подход к оценке информативности имеющихся методов исследования для пренатальной диагностики бактериального внутриутробного инфицирования.

3. Впервые была выявлена структура возбудителей внутриутробного инфицирования, характерных для региона, определена роль бактериальной флоры.

4. Впервые были изучены морфологические особенности- плаценты, пуповины и плодных оболочек при бактериальном внутриутробном инфицировании и в контрольной группе данного региона, прослежены клинико- диагностические параллели.

Практическая значимость:

Результаты, полученные при выполнении работы, позволили выявить этиологические факторы развития инфекционной патологии плода и новорожденного, оценить клинические проявления и наличие специфических ультразвуковых признаков при внутриутробном инфицировании. Проведены клинико-диагностические параллели позволяющие на'Пренатальном этапе прогнозировать реализацию инфекции у новорожденного, что может быть- использовано в практическом здравоохранении для профилактики заболеваемости в неонатальном периоде.

Возможные области применения:

Результаты проведенного исследования могут использоваться в практическом здравоохранении* Костанайской области (амбулаторно-поликлиническая служба, женские консультации, акушерские и гинекологические стационары, кабинеты функциональной диагностики, патологоанатомические бюро).

Основные положения выносимые на защиту:

• 1 .Раннее (до 20 недель) проявление ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования свидетельствует о высоком риске тяжёлого исхода для плода, при позднем (после 28 недель)- прогноз более благоприятный.

• 2.Патоморфологические изменения последа тесно коррелируют с клинико-лабораторными проявлениями инфицирования во время беременности.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии беременности и отделения функциональной диагностики ГККП «Костанайская областная больница», женской консультации, отделения патологии беременности и кабинета ультразвуковой диагностики ГККП «Костанайский родильный дом», женской консультации и отделения патологии беременности ГККП «Рудненский родильный дом», работу ГККП «Костанайское областное патолого-анатомическое бюро», разработанные алгоритмы используются в учебном процессе при подготовке специалистов при Костанайском медицинском коллежде.

Апробация работы. Полученные результаты доложены и обсуждены на заседаниях областной ассоциации акушеров- гинекологов (г.

Костанай, 2005, 2006, 2007), на Международном форуме «Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии» (г. Алматы, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ в Республике Казахстан и в Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы состоящего из 243 литературных источников, включающего 183

Выводы:

1. Частота внутриутробных инфекций у новорожденных в Костанайской области составляет 21,0%. Преобладают локальные формы внутриутробных инфекций (коньюнктивиты-73,9%, везикулопустулез-48,0%).

2. В этиологии внутриутробных инфекций при тяжелом течении ведущая роль принадлежит Enterococcus (60,0%), при легких формах St. epidermidis (22,7%) и St. saprophytics (18,2%).

3. У всех обследованных женщин при нашем исследовании преобладали в последах инволютивно- дистрофические процессы : в группе А -48,3%, в группе В- 80,0%, у матерей с внутриутробным инфицированием это вариант соответствовал благоприятному прогнозу для новорожденного; воспалительные процессы в виде: гнойного хориоамнионита, базального децидуита, очагового серозно -гнойного мембранита, плацентита в 41,6% случаев были отмечены только в исследуемой группе, в группе контроля эти изменения не выявлены.

4. Установлены клинико- диагностические параллели: преждевременному созреванию плаценты соответствуют инволютивно-дистрофические, приспособительные изменения; при увеличении толщины плаценты при ультразвуковом исследовании в ней регистрируются воспалительные изменения в 80,0% случаев; выявление кистозных изменений — наиболее часто соответствует циркуляторным изменениям.

5. При появлении ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования до 20 недель имеется высокий риск развития тяжелого течения инфекции у новорожденного, при проявлении ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования после 28 недель прогноз для плода более благоприятный.

Практические рекомендации

1. С учетом имеющихся диагностических возможностей и территориальной особенности необходимо выделение групп риска по реализации ВУИ.

2. У женщин из группы высокого риска необходимо проведение предгравидарной подготовки не позднее 6 месяцев до планируемой беременности.

3. При выделении беременных в группы риска необходимо учитывать:

• Наличие хронических воспалительных заболеваний гениталий, частоту и течение обострений, давность последнего обострения, наличие псевдоэрозии шейки матки.

• Отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные и медицинские аборты, бесплодие, мертворождения, случаи ранней неонатальной смертности, оперативные пособия в предыдущих родах, преждевременные роды, случаи гнойно -септических заболеваний в послеродовом или послеабортном периоде.

• Особенности контрацепции : ВМК-длительность применения > 5 лет.

• • Наличие хронических соматических воспалительных заболеваний, длительность, частота обострений, степень функциональных нарушений.

• Наличие герпетической инфекции, частые вирусные инфекции

• Наличие у новорожденных от предыдущих беременностей тяжелых форм внутриутробного инфицирования.

• Рождение маловесных детей при доношенном сроке.

• Наличие у мужа или близких родственников туберкулеза, инфицирования ВИЧ.

4.При постановке на диспансерный учет беременных из группы риска необходимо составить программу наблюдения и обследования. В сроке до 12 недель:

• УЗИ

• Общеклиническое исследование (анализы крови с лейкоформулой, тромбоцитами, коагулограмма, биохимическое исследование крови, анализы мочи, глюкоза крови, группа крови и резус фактор)

• Исследование крови на RW, ВИЧ

• Исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища методом световой микроскопии (трижды)

• Бактериологическое исследование (посев) содержимого влагалища — для выявления гонореи и для выявления другой флоры, ее идентификация, определение степени обсеменения , чувствительности к антибиотикам.

• Исследование цервикальной слизи для определения методом ПЦР микоплазм, уреаплазм, хламидий, ВПГ 2типа, цитомегалии.

• Исследование сыворотки крови беременной для определения методом ИФА наличия и уровней Ig G , М, А к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типа, хламидиям, токсоплазме.

• Консультация профильного специалиста по экстрагенитальной патологии

• Консультация генетика, при необходимости инфекциониста, иммунолога.

5. При выявлении острой формы инфекции, тератогенной для плода, а так же обострении хронических процессов, при наличии значительных лабораторных отклонений, изменений плодного яйца на УЗИ в сроке до 12 недель — решение вопроса о целесообразности пролонгирования беременности консилиумом специалистов.

6. При отказе беременной от прерывания беременности и принятом решении о пролонгировании беременности с наличием патологических показателей в результатах проведенного обследования, необходимо провести:

• Консультирование беременной и ее семьи о» возможном риске для ребенка

• Провести курс терапии с учетом срока1 гестации: использование иммуномодуляторов; интерферонов, эубиотиков, витаминотерапии, метаболической и энзимотерапии в соответствии с наличием показаний по рекомендуемым- схемам (ЦМВ,ВПГ,Токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз).

Начать лечение других акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, отслойка плодного яйца, кольпит и др.)

• Коррекция соматических заболеваний

7. В1 сроке после 12' недель продолжить.диспансерное наблюдение. С учетом проведенного нами исследования- и выявленных региональных особенностей считаем необходимым дополнить стандарт наблюдения следующими мероприятиями:

• Проведение ультразвуковых исследований в динамике: повторно в-. 21 -22 недели, 28-34 недели, перед родами.

• Проведение беременным из группы риска, в 28-34 недели допплерометрии и перед родами повторно.

• Исследование гормональной функции^ плаценты, КТГ в сроке 28-34 недели. Проведение КТГ в динамике- и перед родами.

• Предусмотреть»профилактику первичной (до 16 недель) и вторичной плацентарной, недостаточности. При установленном диагнозе плацентарной недостаточности' и хронической гипоксии плода применение всего комплекса лечебных мероприятий, при наличии показаний использовать антибактериальную терапию.

8. Беременные с высоким риском ВУИ подлежат дородовой госпитализации в стационары соответствующего уровня для определения функциональных резервов фетоплацентарного комплекса, внутриутрбной компенсации плода, определения объема подготовки к родам и выбора рационального способа* родоразрешения.

9. Новорожденные от матерей с ВУИ относятся к группе риска по развитию инфекционных процессов, неврологической патологии. Необходима ранняя диагностика, лечение и реабилитация в течении первого года жизни.

10. В послеродовом периоде у женщин необходим бактериологический, клинический и лабораторный контроль. При высоком риске реализации инфекции применение превентивной антибактериальной терапии.

209