Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Периферическое кровообращение и его регуляция у мужчин с артериальной гипертонией и нарушением жирового обмена
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Периферическое кровообращение и его регуляция у мужчин с артериальной гипертонией и нарушением жирового обмена
На правах рукописи
ПЕТРОСОВ Сурен Левонович
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ У МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
14.01.05 - Кардиология (мед. науки).
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ИЮЛ 2011
Москва - 2011
4851866
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
МАЗУР Николай Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
ТЕБЛОЕВ Константин Иналович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
Защита состоится «20» сентября 2011г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан <£2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Е.Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Известно, что ожирение является независимым фактором риска артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой смертности. Сочетание ожирения и артериальной гипертонии значимо влияет на продолжительность и качество жизни больных. Эти состояния являются не только наиболее распространенными, но и важными модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистой заболеваемости.
Известно, что у больных артериальной гипертонией изменение показателей вариабельности ритма сердца не зависит от пола, но зависит от возраста обследуемых. Достоверное снижение показателей происходит в возрастной группе старше 40 лет. Давность артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца. Генез артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца, снижение которой чаще наблюдается при эссенциальной гипертонии.
Несмотря на то, что взаимосвязь ожирения и артериальной гипертонии давно установлена, патофизиологические механизмы развития, артериальной гипертонии у больных с ожирением до сих пор до конца не изучены. В
г
многочисленных исследованиях показано повышение активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением.
Несмотря на проведенные ранее исследования по изучению параметров вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии, в настоящее время имеется недостаточное количество данных об их взаимосвязи.
В частности, мало внимания уделено изучению очень низкочастотной составляющей (УЬР) вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и патогенетическим механизмом связанных с нею.
Многочисленные эпидемиологические исследования последних лет также показывали, что значительное влияние на распространенность сердечно сосудистых заболеваний оказывает такой фактор риска, как гиперхолестеринемия.
Таким образом, ожирение и дислипидемия являются одними из наиболее значимых и распространенных факторов риска развития и становления артериальной гипертонии, которая при длительном существовании приводит к поражению органов-мишеней, к которым относятся сердце, мозг, почки и сосуды. Однако изменения структуры и функций последних у больных с ожирением в сочетании и без артериальной гипертонии наименее изучены и освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Актуальность и практическая значимость проведения современных исследований регионарного кровотока и механизмов его регуляции при ожирении и артериальной гипертонии является очевидной.
Цель работы: Оценить динамику структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте. Задачи работы:
1. Определить и сравнить качественные и количественные параметры кровотока по общим сонным и плечевым артериям (ПА), измеренные методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
2. Определить и сравнить сосудистые показатели, измеренные методом объемной компрессионной осциллометрии, у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
3. Оценить взаимосвязь различных факторов риска ССЗ и основных сосудистых показателей и их изменения в зависимости от возраста у мужчин.
4. Оценить взаимосвязь уровня АД и вариабельности сердечного ритма у обследуемого контингента больных.
5. Выявить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у мужчин с АГ с ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела путем оценки показателей вариабельности ритма сердца.
6. Сравнить вклад различных факторов риска в процесс ремоделирования сосудов.
Научная новизна. Впервые проведена оценка динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин с АГ, ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте. При помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов и объемной компрессионной осциллометрии определены показатели линейного и объемного кровотока, особенности структуры сосудов, характерные для мужчин с разными факторами риска. Впервые дана оценка вклада таких факторов риска ССЗ как ожирение, нарушение липидного обмена и возраст в процесс ремоделирования сосудов.
Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной гипертонии подтверждена достоверной прямой связью уровня АД, вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
Выявлено, что среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели ожирения, из которых наиболее информативным является показатель ОТ.
Практическая значимость. Полученные результаты по оценке динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин в различных возрастных группах позволят разработать диагностические критерии в обследовании больных с факторами риска с целью принятия мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту.
У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается более значимое изменение параметров кровотока, чем у мужчин с АГ без нарушений жирового обмена.
Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием их жесткости имеет возрастную зависимость и достигает максимальных значений у больных АГ и нарушенным жировым обменом.
Динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в более раннем возрасте (в среднем на 15 лет), чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
У мужчин с АГ и нарушенным жировым обменом формируются вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и угнетением общей вариабельности ритма сердца.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 81 и ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ».
Апробация диссертации состоялась 8 декабря 2010 г. на совместной научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов:
Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, ультразвуковое допплеровское исследование, исследование вариабельности сердечного ритма и объемную компрессионную осциллографию, производил статистическую обработку результатов.
Конкретное участие автора в получении результатов исследования подтверждается представленными: актом проверки первичного материала; протоколами исследований, проведенными автором лично: УЗДГ, ВСР, ОКО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15 таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 65 отечественных и 131 зарубежных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование пациентов включало: сбор анамнеза, выяснение жалоб и общеклиническую оценку состояния здоровья; измерение роста и веса с определение ИМТ по формуле: ИМТ=вес(кг)/рост2(м2); измерение окружности талии - измерение проводилось по общепринятой методике. Измерение окружности бедер с определением показателя ОТ/ОБ; измерение АД -измерение проводилось в положении сидя, с расположением руки на уровне сердца с отдыхом не менее 5 минут, через 2 часа после еды. Повторное измерение АД производилось через 3-5 минут. Если различие диастолического АД при этих двух измерениях было менее 5 мм рт.ст. - производилось третье измерение АД и вычислялась средняя величина между тремя измерениями. При различии диастолического АД при первых двух измерениях более 5 мм рт.ст., третье измерение проводилось не менее чем через 15-минут отдыха пациента; биохимический анализ крови с определением показателей липидного профиля, глюкозы, глюкозотолерантного теста при необходимости, мочевой кислоты; ультразвуковое дуплексное сканирование общих сонных артерий и плечевых артерий; объемная компрессионная осциллометрия на аппарате АПКО-8-РИЦ; исследование вариабельности сердечного ритма с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС»; всем пациентам с избыточной массой тела проводили анкетирование для выяснения «анамнеза ожирения».
Исходно обследовано 287 мужчин в возрасте от 20 до 71 года, из них в процессе скрининга 40 человек были исключены из исследования (ИБС, ХСН,
нарушения ритма, «классический» метаболический синдром). Также критериями исключения из исследования были заболевания щитовидной железы, тяжелые сопутствующие заболевания, курение, отсутствие согласия пациента на обследование. После первичного скрининга критериям включения и исключения соответствовали 247 мужчин, которые и были включены в исследование. Все медикаментозные препараты, принимаемые пациентами, были отменены до проведения исследования с учетом четырех периодов полувыведения.
Характеристика материала. В процессе обследования больные были разделены на 4 группы: I группа - пациенты с артериальной гипертонией и нормальной массой тела (группа сравнения) (п=42), II группа - пациенты с артериальной гипертонией и дислипидемией (п=67), III группа - пациенты с артериальной гипертонией и ожирением (п=70), IV группа - пациенты с артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением (п=68). Кроме того, все пациенты разделены на 2 возрастные подгруппы: I подгруппа -пациенты в возрасте от 20 до 44 лет, II подгруппа - пациенты в возрасте старше 45 лет. Общая характеристика пациентов с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела представлена в таблице 1.
Среди мужчин с избытком массы тела 44% имели повышенную массу тела, 34% - ожирение 1 степени, 20% - ожирение 2 степени, 2% - ожирение 3 степени (в соответствии с классификации ВОЗ, 1997 года). У 76% пациентов с избытком массы тела показатель ОТ превышал 80 см.
Основные изменения уровня липидов крови заключались в изолированной гиперхолестеринемии и сочетанной гиперхолестеринемии и триглицеридемии. Уровень глюкозы крови не превышал нормальные значения, однако, был достоверно выше в группе с ожирением и дислипидемией.
При проведении анкетирования устанавливалась давность ожирения -количество лет, в течение которых мужчины отмечали прибавку массы тела. У мужчин с ожирением в возрасте от 20 до 44 лет давность ожирения составила (значения представлены в виде Ме (интерквартильный размах)) 13 лет (от 7,75
лет до 17,25 лет), в возрасте от 45 до 54 лет - 28 лет (от 11,0 лет до 30,0 лет), в возрасте старше 55 лет - 28 лет (от 10,0 лет до 36,0 лет). В целом в группе давность ожирения составила 15,5 лет (от 10,0 до 29,0 лет).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациентов с АГ, нормальной массой тела, дислипидемией и ожирением (М+вс!, кроме показателя уровня триглицеридов - Ме (25% и 75% перцентиль)).
Показатели I группа (п=42) II группа (п=67) III группа (п=70) IV группа (п=68)
Возраст, годы 44,7+12,7 46,7+12,4 47,1±10,7 48,1+10,7
САД, мм. рт. ст. 142+8,9 143+8,6 142,5+10* 143,5+9,2*
ДАД, мм. рт. ст. 92,8+7,7 92,8+8,3 92,4+8,1* 92,6+8,2*
ИМТ, кг/м2 22,5+2,04 23,2+2,01 31,2+4,1* 31,6+4,2*
ОТ, см 70,1+6,5 70+6,3 91,1+9,2* 91,3+9,1*
ОТ/ОБ 0,74+0,05 0,74+0,04 0,83+0,06* 0,83+0,05*
ЧСС, уд./мин 73,5+9,6 73,8+9,2 73,7+10,8 73,6+10,4
Холестерин, ммоль/л 4,4+0,9 6,1±0,5 4,6+0,7 6,3+0,6*
Триглицериды, ммоль/л 1,1 (0,851,64) 1,4 (0,87-1,67) 0,82 (0,71,2) 1,4 (0,871,69)*
ЛПНП, ммоль/л 3,3+0,7 5,7±0,4* 3,4+0,6 5,6±0,5
ЛПВП, ммоль/л 1,4+0,2 1,1±0,3 1,46+0,4 1,1 ±0,3
Глюкоза, ммоль/л 4,78+0,5 4,3+0,6 4,4+0,5 4,5+0,6*
* - различия достоверны в сравнении с группой контроля (р<0,05)
Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов производилось с помощью аппарата Vivid 3 Expert (General Electric, USA), линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц. Исследование артерий проводилось натощак, в положении пациента лежа на спине после 10-минутного отдыха.
При исследовании ОСА в B-режиме оценивали следующие визуальные параметры: проходимость сосуда, диаметры сосуда (внутрипросветный диастолический - с1диас, и систолический - ёсист, внешний - с1внеш), состояние стенки (эхогенность, сохранность дифференцировки на слои), состояние просвета (наличие внутрипросветных изменений, их локализацию, протяженность, форму поверхности, эхогенность, степень сужения просвета по
диаметру и площади поперечного сечения), наличие экстравазальных воздействий.
Толщину комплекса интима-медия общих сонных артерий измеряли по задней стенке (относительно датчика) на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации.
В спектральном допплеровском режиме проводилась оценка качественных и количественных параметров кровотока. Из количественных параметров кровотока оценивали скоростные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока, максимальную конечную диастолическую скорость кровотока, усредненную по времени максимальную скорость кровотока, индекс периферического сопротивления и пульсационный индекс.
Анализ ВСР выполняли с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС» (фирма «Медиком», Россия). Анализ ВСР выполнен с помощью компьютерной программы «Анализатор вариабельности сердечных ритмов HRW-04» («Медасс», Москва), после автоматического анализа была произведена визуальная корректировка R-R интервалов. Оценка вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы проводилась по временным, спектральным показателям, а также с помощью вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому.
Объемная компрессионная осциллометрия проводилась с целью исследования гемодинамических параметров при помощи аппарата АПКО-8-РИЦ (Россия) и наложением манжеты на среднюю треть плеча. Исследование проводилось натощак при температуре воздуха в помещении 18-25 °С. За полчаса до исследования больной соблюдал полный физический покой, находясь в положении сидя.
Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft office 2007, USA), STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPad Prism Version 5,0 (USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений показателей (М) и
среднеквадратических отклонений (БО). Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия Стьюдента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25% и 75% перцентиль)), значимость различий определялась по и-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.
Анализ зависимостей изучали с помощью линейного регрессионного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Линейные показатели кровотока в общих сонных артериях представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Линейные показатели кровотока в общих сонных артериях у мужчин с артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела (М+8с1).
Показател и I (п=42) II (п=67) III (п=70) IV (п=68)
ТКИМ, мм 0,69+0,15 0,73±0,15 0,87+0,15 0,89±0,15*
¿диаст* ММ 5,5+0,5 5,6±0,5 5,8+0,5 5,9±0,5*
<1виеш9 ММ 7,5+0,6 7,5±0,6 7,6+0,6 7,6+0,6
<1СИСТ> ММ 6,1+0,5 6,2+0,5 6,3±0,6 6,4+0,6*
Растяжимое ть ОСА, мм 11,9+4,0 11,5+4,0 9,9+3,1 9,7±3,4*
ППС КИМ, ММ2 13,7+3,8 15,7+3,8 18,3+4,4 21,7+3,8*
*- различия достоверны с группой сравнения (I группа), р<0,05
У пациентов IV группы (артериальная гипертония в сочетании с дислипидемией и ожирением) показатели ТКИМ и ППС КИМ были выше, чем в I группе (артериальная гипертония и нормальная масса тела) с высокой степенью достоверности (р<0,0001). У пациентов II (артериальная гипертония и дислипидемия) и III (артериальная гипертония и ожирение) групп прослеживалась тенденция к повышению ТКИМ и ППС КИМ, но достоверных
различий не было. Достоверные отличия у пациентов I и IV группами выявлены между средними величинами внутрипросветного диастолического диаметра ОСА (р<0,05), а также средними величинами внутрипросветного систолического диаметра ОСА (р<0,05). Средние показатели растяжимости ОСА были статистически достоверно ниже в IV группе по сравнению с I группой (р<0,05). |
У пациентов I (артериальная гипертония и нормальная масса тела) и IV групп (артериальная гипертония в сочетании с дислипидемией и ожирением) -наблюдалось достоверное различие ТКИМ в зависимости от возраста. Если у больных с артериальной гипертонией и нормальной массой тела I подгруппы (моложе 44 лет) ТКИМ составляет 0,6+0,1 мм, то у больных II подгруппы (старше 45 лет) - 0,89+0,11 мм (р<0,05). У пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением I подгруппы (моложе 44 лет) ТКИМ составляет 0,76+0,1 мм, а у пациентов II подгруппы (старше 45 лет) - 1,3+0,1 мм (р<0,0001).
Мы провели анализ изменения ТКИМ в сравнении с пятилетним интервалом по возрасту у мужчин с АГ и нормальной массой тела и у мужчин с АГ в сочетании с дислипидемией и ожирением. Динамика нарастания ТКИМ представлена на рис. 1.
ТКИМ, мм
" пациенты с АГ, ДЛ и ожирением
пациенты с АГ и нормальной массой тела
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Возраст, годы
Рисунок 1. Динамика ТКИМ ОСА у мужчин в разные возрастные периоды.
Начиная с 30-летнего возраста, пациенты с АГ в сочетании с ожирением и ДЛ имеют более высокие показатели ТКИМ, которые наступают у мужчин с АГ и нормальной массой тела в среднем на 15 лет позднее.
Площадь поперечного сечения КИМ достоверно увеличивалась с возрастом у пациентов всех групп: у мужчин I группы - до 18,5+2,7 мм2 (р<0,0001), у пациентов II группы - до 19,5±2,7 мм2 (р<0,0001), III группы - до 21,9±3,5 мм2 (р<0,0001) и IV группы до 22,5+2,7 мм2(р<0,0001). У пациентов IV группы ППС КИМ была достоверно больше, чем в аналогичной по возрасту группе пациентов с АГ и нормальной массой тела(1 группа): в I подгруппе -15,4+2,8 мм2 и 11,5+2,5 мм2, р<0,0001; во II подгруппе - 22,5+2,7 мм2 и 18,5+2,7 мм2, р<0,0001 (рис. 2).
ППС КИМ, мм2
25 20 15 10 5 0
20-44
старше 45
Ю пациенты с АГ и нормальной массой тела
■ пациенты с АГ, ДЛ и ожирением
Возрастные группы
Рисунок 2. Возрастная динамика ППС КИМ ОСА у мужчин с ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела.
С возрастом внутрипросветный диастолический диаметр ОСА увеличивался как в группе с ожирением и дислипидемией (IV группа) - с 5,7+0,5 мм до 6,2+0,4 мм (р<0,05), так и в группе сравнения(1 группа) - с 5,4+0,5 мм до 5,8+0,3 мм (р<0,05). Внутрипросветный систолический диаметр ОСА также увеличивался с возрастом у мужчин IV группы с 6,2+0,6 мм до 6,7+0,4 мм (р<0,05), а также у мужчин из I группы - с 6,0+0,4 мм до 6,4+0,3 мм (р<0,05), во II (с артериальной гипертонией и дислипидемией) и III (с
артериальной гипертонией и ожирением) группах также определялась тенденция к увеличению внутрипросветного диаметра ОСА (р>0,05).
Растяжимость ОСА с возрастом ухудшалась: у мужчин с ожирением и дислипидемией ( IV группа) - с 9,6 мм до 9,1 мм, р<0,05, III группы с 11,1 мм до 9,2 мм, II группы с 11,8 мм до 9,4 мм, а у мужчин с нормальной массой тела (I группа) - с 12,0 мм до 9,5 мм, р<0,05.
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ОСА была достоверно ниже у мужчин IV группы, чем в группе сравнения: 78,8+15,8 см/с и 90,6+18,0 г см/с соответственно (р<0,05), а также имела тенденцию к снижению ниже у пациентов II и III групп. Причем данная особенность более характерна для старших возрастных подгрупп.
Мы также провели анализ изменения пиковой систолической скорости кровотока в ОСА в сравнении с десятилетним интервалом по возрасту у мужчин с АГ и нормальной массой тела и у мужчин с АГ в сочетании с дислипидемией и ожирением, представленный на рисунке 3.
Таким образом, для мужчин с избыточной массой тела и дислипидемией характерно снижение Vps, значения которой сравнимы со значениями Vps у мужчин с АГ и нормальной массой тела, которые наступают на 15 лет позже.
Vps ОСА, см/с
Возраст, годы
Рисунок 3. Возрастная динамика пиковой систолической скорости кровотока в ОСА у мужчин с артериальной гипертонией и факторами риска.
Некоторые показатели кровотока в плечевых артериях у мужчин с АГ, ожирением, диелипидемией и нормальной массой тела представлены в таблицах 3.
Таблица 3.
Линейные и объемные показатели кровотока в плечевых артериях у мужчин с АГ, ожирением, диелипидемией и нормальной массой тела (M+Sd, кроме показателей Ved ПА, ТАМХ ПА - Ме (25% и 75% перцентиль)).
Показатели I (п=42) II (п=67) III (п=70) IV (п=68)
d ПА, мм 3,48+0,33 3,5+0,32 3,53+0,36 3,63+0,4*
Vps ПА, см/с 106,6+22,6 106,1+22,6 105,2+22,3 98,2+20,3*
Ved ПА, см/с 7,5 (1,6-12,1) 7,5(1,6-12,1) 7,53 (1,612,3) 7,6(1,5-13,7)
ТАМХ ПА, см/с 21,6(16,3-29,8) 21,8(16,4-29,9) 22,2(16,8-29,9) 23,5 (18,429,9)
*- различия достоверны с группой сравнения (I группа), р<0,05
При сравнении I и IV групп мужчин выявили достоверное увеличение внутрипросветного диаметра ПА: с 3,48+0,33 мм до 3,63+0,4 мм соответственно (р<0,05), при сравнении II и III групп с I группой достоверных различий не выявлено. Причем, в процессе старения, наиболее выраженная разница наблюдалась в старшей возрастной подгруппе (старше 45 лет).
Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ПА в IV группе была достоверно ниже, чем в I группе - 98,2+20,3 см/с и 106,6+22,6 см/с соответственно (р<0,05).
Основными показателями кровотока, исследовавшимися при помощи компрессионной осциллометрии были: диаметр плечевой артерии, податливость плечевой артерии, скорость распространения пульсовой волны и общее сопротивление периферических сосудов.
При сравнении II, III, IV групп с I группой (контроль) значимых отличий между показателями ППА, СПВ и ОПСС не выявлено. Достоверно различались
показатели диаметра ПА: в группе ожирения и дислипидемии (IV группа) -0,45+0,02 см и группы сравнения (I группа) - 0,43+0,02 см (р=0,01), при сравнении II и III групп с I группой (контроль) достоверных различий не обнаружено.
Так, диаметр ПА с возрастом увеличивался во всех группах, однако, достоверными различия были в I группе (с артериальной гипертонией и нормальной массой тела) - наблюдалось увеличение среднего показателя с 0,42+0,03 см (пациенты моложе 44 лет) до 0,44+0,02 см (пациенты старше 45 лет) (р=0,046). Кроме того, у мужчин моложе 44 лет (I подгруппа) выявлены достоверное расширение диаметра ПА в IV группе (с артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением) по сравнению с пациентами I группы - 0,44+0,02 см против 0,42+0,02 см соответственно, р=0,02.
Податливость плечевой артерии, характеризующая эластические свойства артериальной стенки, в возрастом снижалась, достоверно в IV группе с: с 0,062+0,016 мл/мм рт.ст (мужчины моложе 44 лет) до 0,05+0,014 мл/мм рт.ст, (мужчины старше 45 лет) р<0,05.
СПВ, отражающая степень жесткости сосудов, с возрастом имела тенденцию к увеличению, однако, отличия не были статистически значимыми.
Показатель общего сопротивления периферических сосудов также с возрастом увеличивался в IV группе (с 1388±247,4 дин/см/с"5 до 1556+424,6 дин/см/с"5, р<0,05), в III группе (с 1365±238 дин/см/с"5 до 1550+422,1 дин/см/с"5, р<0,05), II группе (с 1316+150 дин/см/с"5 до 1543+274,5 дин/см/с"5, р<0,05) и в I группе (с 1310+151,5 дин/см/с"5 до 1540+274,5 дин/см/с"5, р<0,05).
При проведении корреляционного анализа были выявлены сильные прямые корреляционные связи ТКИМ ОСА и ППС КИМ ОСА с возрастом (г=0,83и 0,77, р<0,05). На рисунке 4 представлена корреляционная зависимость между показателями ТКИМ и возрастом у пациентов IV группы. На рисунке 5 показана корреляционная зависимость между показателями Vps ОСА и возрастом у пациентов IV группы I и II подгруппы.
Рисунок 4. Корреляционная связь между показателями ТКИМ и возрастом у мужчин IV группы.
=-0,76
180 160 о 140 120
О
й 100 с.
> 80 60 40
у^,В524х+Ж,55
р<0,05
20
30 40
Возраст, годы
180 160 и 140 1 120 £ 100 > 80 60 40
г=-0,69
у =-2,4306х + 238,78 Р<0,05
40 50 60
Возраст, годы
70
Рисунок 5. Корреляционная связь между показателями Vps ОСА и возрастом у мужчин IV группы.
Статистически значимыми показателями корреляции средней силы обладает связь возраста с диаметром ПА (г=0,56, р<0,05).
У всех показателей ожирения (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) выявлены средние положительные корреляционные связи с ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, внутрипросветными диаметрами ОСА, а также средние отрицательные связи - с пиковой систолической скоростью кровотока в ОСА. Выявлены прямые корреляционные связи средней силы между показателями давности ожирения и ТКИМ, а также ППС КИМ.
Кроме того, анализу подвергались и другие факторы риска ССЗ у мужчин - уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, уровень САД и ДАД.
Уровень холестерина прямо коррелировал с КИМ ОСА (г=0,34), ППС КИМ ОСА (г=0,34) и индексом периферического сопротивления (г=0,33). Уровень триглицеридов крови практически не коррелировал с показателями кровотока, в то время как уровень глюкозы крови и уровень САД имели среднюю положительную корреляционную связь с КИМ ОСА (г=0,43, 0,44), ППС ОСА (г=0,4, 0,43 соответсвенно).
Сильная положительная корреляционная связь обнаружена между показателями ИМТ и ОТ (г=0,85, р<0,0001), представленная на рисунке 6. Кроме того, средняя положительная связь обнаружена между ИМТ и ОТ/ОБ (г=0,51, р<0,0001), ИМТ и уровнем триглицеридов (1=0,32, р=0,001).
г=0,85
15 20 25 30 35 40 45
ИМТ, кг/м2
Рисунок 6. Корреляционная связь между показателями ИМТ и ОТ (I подгруппа пациентов).
Сильная положительная корреляционная связь обнаружена между ТКИМ ОСА и ППС КИМ ОСА (г=0,96, р<0,0001). Показатель ТКИМ ОСА также имел среднюю положительную связь со всеми диаметрами ОСА (с с1диаст - г=0,43, р<0,0001; с ёвнеш - г=0,33, р<0,0001; с с1СИС1 - г=0,40, р<0,0001) и среднюю отрицательную связь с пиковой систолической скоростью кровотока в ОСА (г=-0,50, р<0,0001).
Показатели суточного профиля ВСР представлены в таблице 4. При анализе среднесуточных показателей в сравнении с контрольной группой пациенты с АГ и ожирением имели сниженное значение среднеквадратичного отклонения 80№4, что указывает на снижение общей вариабельности сердечного ритма. Таблица 4
Основные показатели вариабельности сердечного ритма в группах
обследованных в течение суток (М±т)
Показатели I (n=42) II (n=67) III (n=70) IV (n=68)
Среднесуточные
SDNN, мс 138,4±18 136,9±11 101,2±12 93,4±10,8
RMSSD, мс 42±U 30,2±9,5 38±8,9 34±8,4
pNN50, % 21,2±8 17±7,2 11±7,5 18±6,9
AMo, % 36±2,4 34,7±3,4 42±2,1 48,7±1,5
HF, мс2 995±154 483±89 876±141 322±52
LF, мс2 1167±321 1210±302 1944±341 1734±524
VLF, мс2 784±211 991±198 1555±345 1412±241
VB, y.e. 1,7±0,3 4,08±0,5 2,4±0,78 5,8±1,4
Дневные
SDNN, мс 133±11 118±10 92±10 98±10
RMSSD, мс 34±8 36±8 37±7 29,6±8
pNN50, % 15±7 18±6 19±5,8 12±5
AMo, % 35±3,7 45±4,2 44±4,2 45±5,1
HF, мс2 897±123 292±47 644±96 227±42
LF, мс2 1258±221 1024±211 1851±214 1527±432
VB, y.e. 1,7±0,4 4,1±0,6 3,6±0,8 6,4±1,7
Ночные
SDNN, мс 152±20 147±12 111±14 114±14
RMSSD, мс 48±14 36,5±8 38±9 39±8
pNN50, % 25±8,4 18,4±7 16,2±6 19±5,2
AMo, % 38±2,8 36,4±3,1 35±3,5 47±4,2
HF, мс2 1258±178 783±121 945±134 552±119
LF, мс2 1126±287 1449±331 1851±302 1428±432
VB, y.e. 1,1±0,2 3,12±0,47 1,8±0,4 4,2±0,8
Показатель RMSSD, характеризующий активность парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы, у пациентов с АГ и дислипидемией также был ниже, чем в группе сравнения (I группа), достоверные изменения были выявлены при сравнении IV и III групп с пациентами I группы (р=0,0032,
р=0,041 соответственно), а также при сравнении II и IV, II и III групп (р=0,042, р=0,044 соответственно).
Изменение среднесуточных показателей спектрального анализа, представленных в виде мощности волн высокой частоты (HF), низкой частоты (LF), очень низкой частоты (VLF), индекса вегетативного баланса (VB) по сравнению с пациентами с АГ и нормальной массой тела наиболее выраженным было в IV группе.
У пациентов с ожирением на фоне небольшого снижения общей вариабельности заметно увеличение доли волн VLF и LF, что характеризует усиление симпатических влияний.
У всех пациентов выявлены сильные отрицательные корреляционные связи САД и ЧСС с показателями SDNN и RMSSD. При этом показатель диастолического АД был менее связан с показателями ВСР. Индекс вегетативного баланса VB имел наибольший коэффициент корреляции с САД в IV группе (г=0,67).
Таким образом, при оценке суточных показателей ВСР у исследуемых пациентов наибольшую выраженность изменений в виде угнетения общей вариабельности ритма сердца имели пациенты с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией.
При проведении ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных и плечевых артерий у пациентов с АГ в комбинации с ожирением и дислипидемией по сравнению с больными АГ, имеющими нормальную массу тела, было выявлено утолщение КИМ ОСА, увеличение ППС КИМ ОСА, увеличение внутрипросветных диаметров ОСА и ПА, снижение пиковых систолических скоростей кровотока в ОСА и ПА и усредненной по времени максимальной скорости кровотока в ОСА, ухудшение растяжимости ОСА.
Развитие вышеперечисленных изменений сосудов у пациентов с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией отмечается в более раннем возрасте (в среднем на 15 лет раньше), чем у мужчин с АГ и нормальной массой тела.
У пациентов с АГ в комбинации с ожирением и дислипидемией возрастные изменения сосудов выражены в большей степени и развиваются в более молодом возрасте по сравнению с мужчинами, имеющими нормальную массу тела или мужчинами с одним фактором риска. В отличие от группы контроля, у мужчин с АГ в сочетании с избытком массы тела и дислипидемией в возрасте старше 45 лет выявлено значимое утолщение КИМ ОСА, превышающее возрастную норму, сопровождающееся компенсаторным расширением диаметра сонных артерий.
С возрастом наблюдалось достоверное снижение податливости ПА у мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией, что свидетельствует об ухудшении эластичности сосудов, а также тенденция к увеличению СПВ, отражающей степень жесткости сосудов.
Настоящее исследование ВСР выявило снижение общей вариабельности сердечного ритма в течение 24 часов, что проявилось уменьшением БОМ^ и общей мощности спектра ТР в большей степени у пациентов с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией (IV группа) по сравнению с пациентами других групп.
Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости обследования функционального состояния сосудов у мужчин с артериальной гипертонией и нарушением жирового обмена, не имеющих клинически значимых проявлений атеросклероза и других ССЗ. Проведенное исследование является важным направлением в диагностике ранних проявлений атеросклероза, благодаря которой возможна профилактика и лечение на ранних стадиях его развития. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что скорость и выраженность атеросклеротического процесса зависит не только от возраста, но и от наличия таких факторов риска как ожирение, дислипидемия, а суммация факторов риска приводит к более интенсивному прогрессированию атеросклероза.
ВЫВОДЫ
1. У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается более значимое изменение показателей толщины, площади поперечного сечения комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТКИМ, ППС КИМ ОСА), внутрипросветных диаметров сосудов, скоростных сосудистых показателей, растяжимости ОСА по сравнению с больными АГ и нормальной массой тела.
2. Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием их жесткости и ОПСС имеет возрастную зависимость и достигает максимальных значений у больных АГ при сочетании ожирения и дислипидемии.
3. Возрастная динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в среднем на 15 лет раньше, чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
4. При сочетании дислипидемии с ожирением у мужчин с АГ формируются вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и угнетением общей вариабельности ритма сердца.
5. Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной гипертонии подтверждается достоверной прямой связью уровня АД, вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
6. Среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели ожирения, из которых наиболее информативным является показатель ОТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Исследование сосудов при помощи методов дуплексного сканирования и объемной компрессионной осциллометрии необходимо рекомендовать всем мужчинам с повышенной массой тела моложе 45 лет даже при отсутствии клинических проявлений ССЗ. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных артерий и плечевых артерий обязательным для пациентов с избыточной массой тела
является определение следующих показателей: ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, диаметров сосудов.
2. Для мужчин с повышенной массой тела, вне зависимости от возраста, при обследовании наряду с измерением ИМТ обязательным является определение окружности талии и окружности бедер, исследование уровня липидов крови, глюкозы и определение уровня АД. Даже при отсутствии клинических проявлений ССЗ для мужчин с абдоминальным типом ожирения необходимо рекомендовать мероприятия, направленные на снижение массы тела (например, гипохолестериновая и с ограниченным содержанием углеводов диета, увеличение физической активности).
3. Метод объемной компрессионной осциллометрии может использоваться в амбулаторно-поликлинической практике при скрининговых исследованиях как информативная и доступная методика для выявления начальных проявлений атеросклеротических изменений сосудов.
4. Анализ вариабельности ритма сердца, отражающий состояние вегетативной регуляции и уровень адаптивных резервов организма, предпочтительно использовать в диагностике АГ у пациентов любого возраста независимо от индекса массы тела и типа ожирения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. H.H. Никитина, А.Г. Автандилов, K.P. Петросян, СЛ. Петросов. Артериальная гипертензия у молодых: эффективность симпатолитической терапии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии №2 2007. с. 43-47.
2. C.JI. Петросов, Е.В. Иргисова, O.E. Куликова, К.Г. Цагурия, З.Н. Богатырева. Особенности периферического кровообращения у молодых мужчин с ожирением и артериальной гипертонией. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы,-Москва,- 2007 г. с. 375-379.
3. И.И. Бсенова, А.Г. Автандилов, СЛ. Петросов. Оценка эффективности применения лизиноприла у молодых мужчин с артериальной гипертензией и алиментарным ожирением. // Фарматека №4 (178), 2009. с. 69-72.
4. C.JI. Петросов, И.И. Есенова. Влияние ожирения и нарушений липидного обмена на вариабельность сердечного ритма у молодых больных с артериальной гипертонией. // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва,- 2009 г. с. 215.
5. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Влияние ожирения на периферический кровоток у молодых мужчин с артериальной гипертонией. // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство».-Москва,- 2009 г. с. 215.
6. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Опыт применения периндоприла у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением. // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: реалии и перспективы. Материалы конгресса. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8(6). - Москва. -2009. с. 276.
7. С.Л. Петросов, И.И. Есенова. Рилменидин в лечении артериальной гипертонии у молодых мужчин с метаболическим синдромом. // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: реалии и перспективы. Материалы конгресса. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8(6). - Москва. -2009. с. 276-277.
8. А.Г. Автандилов, С.Л. Петросов, В.А. Домарацкий. Влияние лизиноприла на показатели центральной гемодинамики. // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство».- Москва,- 2009 г. с. 15.
9. А.Г. Автандилов, С.Л. Петросов, В.А. Домарацкий. Опыт применения лизиноприла у молодых мужчин с артериальной гипертонией и
ожирением. // Материалы XVI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2009 г. с. 16. 10. А.Г. Автандилов, И.И. Есенова, С.Л. Петросов. Эффективность и безопасность бисопролола у молодых мужчин с артериальной гипертонией и ожирением. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 7 (2), 2011. с. 193-198.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 325. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Петросов, Сурен Левонович :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Ожирение и дислипидемия как факторы риска развития и становления артериальной гипертонии.
1.2. Некоторые аспекты патогенеза артериальной гипертонии. Роль вегетативных нарушений и ожирения.
1.3. Структурно-функциональная перестройка (ремоделирование) сосудов при артериальной гипертонии.
1.4. Вариабельность сердечного ритма как показатель вегетативной дисфункции при артериальной гипертензии.
1.5. Ультразвуковые методы исследования в диагностике состояния сосудистой системы.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика групп больных, включенных в исследование.
2.2. Определение структурно-функциональных характеристик и показателей кровотока по общим сонным артериям и плечевым артериям методом ультразвукового дуплексного сканирования.
2.3. Определение показателей суточной вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии.
2.4. Исследование сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии.
2.5. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. Возрастная динамика показателей дуплексного сканирования сосудов у мужчин.
3.1. Сравнительная оценка параметров дуплексного сканирования общих сонных артерий у мужчин с артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в разных возрастных группах.
3.1.1. Анализ линейных показателей кровотока в общих сонных артериях.
3.1.2. Анализ скоростных показателей и показателей периферического сопротивления кровотока в общих сонных артериях.
3.2. Сравнительная характеристика показателей ультразвукового дуплексного сканирования плечевых артерий у мужчин с артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в разных возрастных группах.
ГЛАВА 4. Объемная компрессионная осциллометрия в оценке динамики сосудистых показателей у мужчин с артериальной гипертонией, дислипидемией и ожирением.
ГЛАВА 5. Анализ взаимосвязи различных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и основных сосудистых показателей у мужчин.
ГЛАВА 6. Анализ суточной вариабельности ритма сердца.
6.1. Взаимосвязь артериального давления и вариабельности ритма сердца.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Петросов, Сурен Левонович, автореферат
Актуальность проблемы.
Эпидемия' избыточного веса» охватила весь мир: ожирением страдает почти каждый третий житель планеты [184]. Известно, что ожирение является независимым фактором риска артериальной гипертонии и,сердечно-сосудистой смертности [106]. Сочетание ожирения« и артериальной гипертонии- значимо влияет на продолжительность и качество жизни больных [119]. Эти состояния являются* не только* наиболее- распространенными,, но* и, важными модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистой заболеваемости.
Основной, концепцией; объясняющей причины неблагоприятного воздействия- ожирения на сердечно-сосудистую систему человека, явилась метаболическая теория G.M: Raven [168].
Многочисленными исследованиями различных* авторов! выявлена четкая связь частоты* артериальной гипертонии с возрастом и увеличением массы тела [126]; установлено также, что у больных с ожирением; но без артериальной гипертонии, артериальное давление выше, чем у лиц без ожирения. Впервые выявленная артериальная гипертония в 70% случаев сочетается« с ожирением или избыточной массой тела. Более того, развитие сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета и смерти от других причин^ зависит от типа' ожирения [84, 179].
У лиц с ожирением при прибавке в весе, по данным различных авторов, наблюдалось увеличение ЧСС в покое и сердечного выброса при неизмененном ударном объеме [89, 94, 150], также выявляется более высокие уровень АД, ЧСС и вариабельность ритма сердца, а также экскреция норадреналина с мочой по сравнению с лицами с нормальной массой тела [122,128, 150, 184]. Известно, что у больных артериальной, гипертонией изменение показателей вариабельности ритма сердца не зависит от пола, но зависит от возраста обследуемых. Достоверное снижение показателей происходит в возрастной группе старше 40 лет. Давность артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца. При длительности заболевания более 5 лет увеличивается вероятность снижения вариабельности ритма сердца, которая* зависит от степени тяжести гипертонии, при умеренной! степени артериальной гипертонии снижение вариабельности ритма сердца встречается достоверно чаще; чем4 при- мягкой. При наличии умеренной, гипертрофии* левого желудочка у больных артериальной- гипертонией вариабельность^ ритма, сердца оказывается сниженной значительно чаще, чем при отсутствии гипертрофии либо при наличии ее начальных признаков. Генез артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность-ритма сердца, снижение которой чаще, наблюдается при эссенциальной гипертонии.
Несмотря на то, что взаимосвязь ожирения и артериальной* гипертонии давно установлена, патофизиологические механизмы развития* артериальной гипертонии у больных с ожирением, до сих пор до конца не изучены. В многочисленных исследованиях показано повышение активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением. Так, например, высококалорийное питание способствует повышению'уровня норадреналина в плазме крови и его экскреции [149,5 194], а снижение массы тела уменьшению активности симпатической нервной системы [88, 109,139,140480].
Наряду с .установлением традиционных факторов- риска развития сердечно-сосудистой патологии важно- определение роли симпатической нервной системы в развитии артериальной гипертонии у больных ожирением, поскольку повышение ее тонуса не только отрицательно влияет на течение болезни, но и повышает риск смерти больных. Несмотря на проведенные ранее исследования по изучению параметров вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии [160, 168], в настоящее время имеется недостаточное количество данных об их взаимосвязи.
В частности, мало внимания уделено изучению очень низкочастотной составляющей (VLF) вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и патогенетическим механизмом связанных с нею. Недостаточно изучены особенности спектральных и нелинейных показателей у больных артериальной гипертонией, которые- отражают метаболическое» и нейровегетативное обеспечение. В' литературе практически отсутствуют данные об особенностях вариабельности ритма сердца при ожирении:
Ожирение сопровождается* увеличением, ОЦК и сердечного выброса, нарушениями системной- гемодинамики и структурными изменениями миокарда и сосудов, изменением реактивности сосудистой, стенки, внеклеточной и внутриклеточной концентрации электролитов, показателей КХЦР [23, 24, 66, 80, 183, 189]. Ожирение приводит к изменению резистивных сосудов,[129, 151, 177], природакоторого окончательно не установлена.
Противоречивость сведений об особенностях регионарного кровотока при артериальной гипертонии у больных с ожирением не позволяет использовать соответствующие данные при' выработке стратегии гипотензивной терапии для этой наиболее многочисленной группы-больных.
Известно, что периферическое кровообращение страдает при артериальной' гипертонии4 и особенно у больных с ожирением- [51]. Расстройства кровообращения в нижних конечностях у молодых с ожирением выражаются' в основном в виде- нарушений микроциркуляции, причиной которых является высокая частота пониженной толерантности к углеводам и отягощенной наследственности по сахарному диабету.
Таким образом, ожирение является одним из наиболее значимых и распространенных факторов риска развития и становления артериальной гипертонии, которая при длительном существовании приводит к поражению органов-мишеней, к которым относятся сердце, мозг, почки и сосуды. Однако изменения структуры и функций последних у больных с ожирением в сочетании' и без артериальной гипертонии наименее изучены и освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Актуальность и практическая* значимость проведения современных исследований регионарного кровотока и механизмов, его* регуляции при ожирении иартериальной гипертонии является очевидной.
Цельисследовання.
Оценить динамику структурно-функциональных изменений сосудов,у мужчин е артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и» дислипидемией'в возрастном аспекте.
Задачи исследования.
1. Определить, и сравнить качественные и количественные параметры кровотока по общим сонным и плечевым артериям (ПА), ■ измеренные методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
2. Определить и сравнить сосудистые показатели, измеренные методом, объемной компрессионной осциллометрии, у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
3. Оценить взаимосвязь различных факторов риска СОЗ и основных сосудистых показателей и их изменения в зависимости от возраста у мужчин.
4. Оценить взаимосвязь уровня АД и вариабельности сердечного ритма у обследуемого контингента больных.
5. Выявить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у мужчин с АГ с ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела путем оценки показателей вариабельности ритма сердца.
6. Сравнить вклад различных факторов риска, в процесс ремоделирования сосудов.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчине АГ, ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте. При помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов и объемной компрессионной осциллометрии определены показатели линейного и объемного кровотока, особенности структуры сосудов, характерные для мужчин с разными факторами риска. Впервые дана оценка вклада таких факторов риска ССЗ как ожирение, нарушение липидного обмена и возраст в процесс ремоделирования сосудов.
Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной гипертонии подтверждена достоверной прямой связью уровня А'Д, вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
Выявлено, что среди.изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели ожирения, из которых наиболее информативным является показатель ОТ. I
Положения, выносимые на защиту.
У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается более значимое изменение параметров кровотока, чем у мужчин с АГ без нарушений жирового обмена. I
Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием-их жесткости имеет возрастную зависимость и достигает максимальных значений у больных АГ и нарушенным жировым обменом.
Динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в более раннем возрасте (в среднем на 15 лет), чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
У мужчин с АГ и нарушенным жировым обменом формируются вегетативные нарушения, сопровождающиеся*повышением тонуса СНС и угнетением общей вариабельности ритма сердца. 1
Практическая значимость.
Полученные результаты по оценке динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин в различных возрастных группах позволят разработать диагностические критерии в обследовании больных с факторами риска с целью принятия мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Внедрение в-практику.
Разработанные в диссертации положения внедрены в- педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии» и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 81 и ФГУ «6 ЦВКГМОРФ».
Апробация диссертации» состоялась 8 декабря 2010 г. на совместной^ научной конференции кафедры терапии и подростковой« медицины, Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской« академии последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения^ высшего профессионального образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов:
Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, ультразвуковое допплеровское исследование, исследование вариабельности сердечного ритма и объемную компрессионную осциллографию, производил статистическую обработку результатов.
Конкретное участие автора в получении результатов исследования подтверждается представленными: актом проверки первичного материала; протоколами исследований, проведенными автором лично: УЗДГ, ВСР, ОКО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15 таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 65 отечественных и 131 зарубежных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Периферическое кровообращение и его регуляция у мужчин с артериальной гипертонией и нарушением жирового обмена"
ВЫВОДЫ!
1. У мужчин; с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается« более; значимое изменение показателей/ ТКИМ ОСА, ППС КИМ ОСА, внутрипросветных диаметров сосудов, скоростных сосудистых показателей; растяжимости ОСА по сравнению с больными А1' и нормальной массой тела^
2. Ухудшение эластических свойств сосудов: с нарастанием их жесткости и ОПСС имеет возрастную зависимость и достигает максимальных; значений у больных АГ при сочетании ожирения и дислипидемии.
3 . Возрастная динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в среднем на 15 лет раньше, чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
4. При сочетании дислипидемии с ожирением у мужчин с АГ формируются вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и угнетением общей вариабельности ритма сердца.
5. Вёдущая роль ожирения; и дислипидемии в развитии артериальной гипертонии подтверждается достоверной прямой связью; уровня АД, вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
6: Среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена » показатели: ожирения, из которых наиболее информативным является; показатель ОТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ!
1. Исследование сосудов при помощи методов дуплексного сканирования и объемной компрессионной осциллометрии необходимо/ рекомендовать всем:- мужчинам с: повышенной* массой? тела моложе 45: лет даже? при4 отсутствии; клинических, проявлению. ОС31 При проведении« ультразвукового дуплексного; сканирования общих- сонных артерий и плечевых,артерий?обязательным для пациентов с избыточной массой тела является определение: следующих- показателей;;: ТКИМ ОСА, ГШС КИМ ОСА, диаметров сосудов.
2. Для мужчин с повышенной массой тела, вне зависимости от возраста, при обследовании наряду с. измерением ИМТ обязательным; является определение;окружности талиюи окружности бедер, исследование уровня липидов кровщ глюкозы и определение уровня АД. Даже при отсутствии клинических проявлений ССЗ для; мужчин с абдоминальным! типом ожирения необходимо рекомендовать., мероприятия,, направленные на снижение массы тела (например, гипохолестериновая и с ограниченным содержанием углеводов диета, увеличение физической активности).
3. Метод объемной компрессионной; осциллометрии может использоваться в амбулаторно-1 юликлинической практике при скрининговых исследованиях как информативная и доступная методика для выявления начальных проявлений атеросклеротических изменению сосудов;
4. Анализ вариабельности ритма сердца, отражающий состояние вегетативной регуляции и уровень адаптивных резервов организма,, предпочтительно использовать в диагностике АГ у пациентов любого возраста независимо от индекса массы тела и типа ожирения;
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петросов, Сурен Левонович
1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.-М.:Наука:-1984.- 220с.
2. Бабунц И.В:, Мириджанян Э.М1, Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма.-Ставрополь: Принт-мастер.- 2002.-112 с.
3. Бахталиев А.Б., Гаджиев Р.Ф., Ланымина О.Е. Изменение гемодинамики и функционального) состояния сердца при умеренном ограничениипотребления поваренной соли у больных гипертонической болезнью. // Тер. арх. 1988. №12, с. 21-25; .
4. Бельгов А.Ю. Особенности, патогенеза* артериальной гипертензиш у юношей с ожирением (гемодинамические и обмено-гормональные механизмы). // Автореф. дисс. на соиск.уч: ; степ!;, канд:, мед: наук. Санкт-Петербург, 1994^ 16 с. ; ;
5. И.Беюл Е.А. , Попова Ю.П. Ожирение как социальная; проблема современности;//Тер.,арх., 1984, №1, с. 106-109.
6. Бондарчук; А.В! Заболевание периферических* сосудов: 7/ Л.: Медицина,1969, с. 9-168.
7. Бубнов Ю.И. Популяционно-генетическое изучение артериальной гипертонии. // Тер. арх., 1987, №1, с. 45-47.
8. Бугрова С.А. Синдром;ИР при абдоминальном ожирении// Леч.врач-1999.-7.-С. 26-29.
9. Гинзбург М.М., Козу пи ца Г.С. Значение распределения жира; при ожирении//Пробл.эндокринологии. 1996:-Т.42, №6-С.30-34.
10. ГлазерГ.А:, Глазер М.Г. Артериальная/гипертония.// М: Авиценна:.1996:с. 12-16.
11. Гринштейн А.М., Попова И.А. Вегетативные синдромы. //М.: Медицина. 1971. с. 117-132. ' ' .'
12. Дедов И.И., Мельниченко- Г.А. Ожирение: этиология; патогенез, клинические аспекты. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. — 456 с.
13. Каспарова Э.А. Состояние артериальной периферической реактивности у пациентов с синдромом вегетативной дистонии. // Дисс. На соиск. учен. Степени канд. мед. наук. Москва, 2002, с. 138.
14. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? // Клиническая фармакология и терапия. 2000, 9(3), с. 35-39.
15. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечение. // М. Фортэ-АРТ., 2001, с. 208.
16. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвуковых исследований сосудов. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Под ред. Митькова В.В., М.: Видар. 1997, с. 185-220.
17. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. II М.: Реальное время.1999, с.71-143.
18. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка изменетао^й периферической сосудистой» системы при системных васкулитах. КрасгЕз:^^-системная волчанка. // Эхография, 2000. Т.1. №1, с.7-16.
19. Лелюк С.Э;, Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка измене^^всй периферической сосудистой системы при системных васкулитх-^>с Неспецифический' аортоартериит и облитерирующий тромбангиит // Эхография. 2000: Т.1. №1, с. 45-57.
20. Лелюк В:Г., Лелюк С.Э. Методические аспекты ультразвукоз^^ос ангиологических исследований. // М., 2002, с.40.
21. Медик В.А., Токмачев М:С., Фишман Б.Б. Статистика в медицин:^ ц биологии. Руководство в 2-х томах. М.: Медицина, 2001.-455 с.
22. Люсов В.А., Евсиков Е.М. Базальная гиперинсулинемия у 6олзе»:вселх эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью). // Российс^хеий кардиол. Журнал 1997, №2, с. 18-27.
23. Мамедов М.Н., Перова* ШВ., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального* типа ожирения' и синдрома инсулинорезистентносши; у больных артериальной гипертонией.// Кардиология.-1999.-№9.-С. 18—.
24. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в» медицра^ые и биологии. Руководство в 2-х томах.-М.:Медицина.-2001.-455с.,352с.
25. Метелица В .И., Оганов Р.Г. (под. ред.). // Профилактическая фармакология в кардиологии. М. Медицина. 1988, с.384.
26. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практиче^с^ьсого применения.-Иваново: Иван.гос.мед.академия.-2002.-290с.
27. Морман Д., Хеллер Р. Физиология сердечно-сосудистой системы. /УСГ^ГТБ.: Питер. 2000, с.120-150.
28. Осипов JT .В. Физика и техника ультразвуковых' диагностических систем. // Мед. визуализ. 1997. №3, с. 38-50.
29. Попов Д., Авронин Е. Использование количественного индекса отношения толщины1 комплекса- интима-медия к диаметру при» ультразвуковых исследованиях каротидных артерий для ранней диагностики микроангиопатии.
30. Рафальский Я.Д., Лойко В.И: Артериальная гипертония при ожирении: Артериальные гипертонии. Сб. науч. тр., Ленинградский Сан-гигиен, институт. 1988, с: 112-116.
31. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. // М. Медицина. 1981, с. 153-214
32. Реброва О.Ю. Статистический1 анализ медицинских данных. Применение-пакета прикладных nporpaMM'STATISTICA. М.:МедиаСфера.-2002.-312с.
33. Реклайкене P.A., Баубинене A.B., Домаркене С.Д. и.< др: Распространенность фактора риска и показателей'смертности у мужчин^ 40-59 лет с различными факторами ИБС (по данным 5 летнего проспективного наблюдения). //Кардиология. 1989, №8, с. 39-42.
34. Ровда Ю.И., Ровда Т.С. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического синдрома у подростков // Педиатрия.- 2002.-№4. С.83-86.
35. Рябыкина F.B., Соболев А.В: Вариабельность ритма сердца. -М. :Стар'Ко.-1998 —196с.
36. Соколина JI., Тверская Л.В., Вермель А.Е. Распространенность артериальной гипертонии, ИБС и факторов риска у лиц геологических профессий в различных регионах страны. // Тер. арх. 1988, №9, с. 91-94.
37. Старкова Н. Т., Бирюкова Е. В., Дворяшина И. В., Мураховская Е. В. Нарушение толерантности < к жиру как фактор« развития инсулинрезистентности при ожирении у лиц молодого возраста // Клиническая медицина.-2004.-№5 .-С.42-47.
38. Старкова Н.Т., Хованская1 Т.П., Дворяшина И.В. и др. Состояние симпато-адреналовой» системы у юношей при ожирении // Проблемы эндокринологии.-1998.-Т.44.-№5 .-С.26-30.
39. Титков Ю.С., Минкин С.Р. Некоторые показатели центральной гемодинамики у здоровых людей с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни. //Кардиология. 1988, №1,с. 84-85.
40. Физиология человека: Под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. // М.: Медицина. 1998, с. 378-387.
41. Халтаев Н.Г. Ишемическая болезнь сердца и питание по данным популяционных исследований. // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М. 1986, с.29.
42. Хохлова О. И., Белогорцева Е. А., Протопопова Г. М. и-др. Особенности метаболизма у подростков с артериальной гипертензией // Российский педиатрический журнал.-2004.~ №4.-С.10-13.
43. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения. // М. Медицина 1997, с. 313-316.
44. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония //Consilium medicum.-2002.-№l 1.-С.587 590.
45. Шапарова Ж.Б. Гормональные, гемодинамические и водно-электролитные механизмы развития артериальной гипертензии у больныхс ожирением. // Автореф. Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва 2001», c.20i
46. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром.-М: :Реафарм:- 141с.
47. Шелофаст Т.Я., Игнатьев А.Ю., Александров А.А. Взаимосвязь показателей* артериального давления и массы тела у, больных* с, пограничной артериальной гипертонией. // Материалы УП съезда терапевтов Грузии. Кутаиси, 26 окт. 1988, с. 350-353.
48. Шлятхо Е.В., Моисеев О.М. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов пр» артериальной гипертензии. // Артериальная- гипертензия. 2002, том 8,№2,с. 45-49.
49. Шулутко Б.И., Перов Ю.Л. Артериальная гипертензия. // С.-Петербург 1993, с. 15-67.
50. Яблучанский М.И., Мартыненко А.В., Исаева А.С. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека.-Харьков:Основа.-2000.-88с.
51. Amad K. Brennan J., Alexander J. The cardiac pathology of chronic exogenous obesity. // Circulation, 1965, Vol. 32, P. 740-745.
52. Anonymous. Sxercise for health. WHO/FIMS Committee on Physical« activity for Health. // World Health Organ. 1995. Vol. 733. P. 135-136.
53. Anonymous Recommendation No R (95) 17 of the Committee of Ministers to • the Member States on the significance of sport for society. // Strasbourg: Council of Europe, 1995.-P. 8-10.
54. Barriere H., Litoux P., Berger M. Scleroderma: peripheral vascular exploration by Doppler ultrasound. I I J. Ann; Dcrmotol. 1980. № I. P. 27-34.
55. Bjorntorp P. Metabolic implications of body, fat distribution// Diabetes care. -1991.-Vol.l4.-P.l 132-1143.
56. Boaak V., Marmot; M., East West Mortality divide and its potential explanations: proposed^researchiagenda; // Br. Med. J.-1996. Vol. 312. P. 421425.
57. Bobik A., Grinpukel S., Little P.J. et al. Angiotensin II and noradrenaline increace PDGF BB receptors and potentiate PDGF BB stimulated DNA synthesis in vascular smooth muscle. // Biochem Biophys Res Commun 1990, 166:580-588:
58. Bonadonna R.C., Groop L., Kraemer N. Et al. Obesity and insulin resistance in humans: a-dose-response study// Metabolism. —1990. Vol! 39;. №5.-P.452-459.
59. Bond J.R., Charboneau J.W., Stanson A.W. Takayasu's arthritis. Carotid duplex; sonographic appearance. Including color Doppler imaging; // J. Ultrasound med. 1990. № 11. P. 25-29.
60. Bonithon-Kopp C., Touboul P;J., Berr G. Factors of , carotid arterial enlargement in a population aged 59 to 71 years: The EVA study// Srtoke.-1996.-V.27.-P. 654-660.
61. BrightR. Selected reports of medical cases.//London: Longmans, 1827.
62. Bunag R.D, Knizan-Aghas D., Iton H. Sympethetic activation by chronic insulin treatment in concious rats // J.Pharmacol Exp Ther.- 1991.-259:131-138.
63. Burke A.P., Tracy R.P., Kolodgie F., Malkom G.T., Zieske A., Kutys R., Pestaner J. et al. Elevated C-reactive protein values and' atherosclerosis in sudden coronary death: association with'different pathologies// Circulation. -2002.-105». P. 2019-2023.
64. Caro J.F. Obesity. McGraw-Hill Yearbook of Science and Technology. — 2000:
65. Cassano P., Segal M., Vokovas P., Weiss S. Body fat distribution, blood pressure and hypertension: a prospective cohort study of men in,the normative aging study. // Ann. Epidemiol., 1990; 01, P. 33-48
66. Chakko S., Mulingtapang R.F., Huikuri H.V*. et al Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease// Am Heart J.- 1993,-126(6): 1364-721
67. Ciccone M., Maiorano A., De Pergola G., Minenna A., Giorgino R., Rizzon P. Microcirculatory damage-of common carotid'artery wall in* obese and non obese subjects// Clin. Hemorheol. Microcirc.-1999.-21(3-4). P. 365-374.
68. Clinical, applications of Doppler ultrasound. 2nd ed. / Ed. by. Taylor, J1W., Burns P.N. Wells P.N.T. // Raven Press. New York. 1995. P. 35-53.
69. Cohn J:N. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and' its pharmacological inhibition. // Circulation. 1995. Vol. 91, P. 504-507.
70. Colvey A.W. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. // In: Topics in hypertension ed: Laragh J.Hi, New York: York Medical Books. 1980. P. 184-200.
71. Corrado E., Muratori I., Tantillo R., Contorno F., Coppola G., Strano A., Novo S. Relationship between endothelial dysfunction, intima mediathickness and cardiovascular risk factors in asymptomatic subjects// Int. Angiol.-2005.-24(1). P. 52-8.
72. Cusi K., Maezono K., Osman A. et al. Insulin resistance differentially affects the PI-3-kinase and MAP kinase mediated signaling in human muscle// J. Clin. Invest. -2000.- 105. P. 311-320.
73. Daniels, S.R., Arnett D.K., Eckel R.H. et al. Overweight in Children^ and Adolescents Pathophysiology, Consequences, Prevention, and Treatment // Circulation.-2005.-111 .-1999-2012
74. De Fronzo R.A, Ferrannini E. Insulin resistance, a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease// Diabetes Care—1991.- 14(№3).- P. 173-194.
75. Deng L.Y., Schiffrin F.L., Larochelle P. Morphology of resistance arteries of DOCA-salt hypertensives rats. // Amer. J. Physiol. 1992. 262: 1782-1787.
76. Diagnosis and Manadment eds: Laragh J.H. and Brenner B.M., Raven Press, Cud., New York. 1990, P. 565-581.
77. Dominiczak A.F., Devlin A.M., Lee W.K. et al. Vascular smooth muscle polyploidy and cardiac hypertrophy in genetic hypertension. // Hypertension 1996, Vol. 27: 752-759.
78. Ehrlich R.J., Dutoit D., Jordan E. et al. Risk factors for chood astma and wheezing. Importance of maternal and household smoking. // A.M J. Respire. Crt. Care Med. 1996. Vol. 154, № 3, Pt. 1. P. 681-688.
79. Elser M. The sympathetic system and hypertension // AM J. Hypertens.- 2000.-№13: 99S—105S.
80. Erici I., Folkow B., Uvras B. Sympathetic vasodilatator nerves to the tongue of the cat. //Astma Physiol. Scand. 1952. Vol. 25. P. 1-9.
81. Ertl G., Kloner R.A., Wavne A.R., Braumvald E. Limitation < of experiment al infarct size by an angiotensin-converting enzyme inhibition. // Circulation. 1982. Vol. 65, P. 40-48.
82. European Heart Network. Food!, Nutrition and cardiovascular Disease Prevention: Report« prepared" by the European Heart Network's Expert Nutrition Group Brusels. 1998.
83. Felber J:P. et al. Insulin? and* blood pressure in the obesity // Diabetologia.-1995: 1220-8;
84. Folkow B. Physiology cal aspects of primary hypertension. // Physiol. Rev. 1982. Vol. 62. P. 347-504.
85. Furlan R., Guzzetti S., Crivellaro W. et al.Continuous 24 hours assessment of the neural regulation of systemic arterial» pressure and RR variabilities in ambulant subjects // Circulation.-l990.-81:537-547.
86. Gasser P. vasospasm-a genercolized vascular event. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1994. Vol. 83. № 6. P. 149-153.
87. Geisterfer A.T-., Peach M.J., Owens G.K. Angiotensin II induces hypertrophy, not hyperplasia, in cultured rat aortic smooth muscle cells. // Circ. Res. 1988. Vol. 62. P. 749-756.
88. Gordon D., Reidy M.A., Benditt E.P., Schwartz S.M. Cell proliferation in human coronary aperies. // Proc. Natl. Acad. SciUSA 1990, 87: 4600-4604.
89. Greenfield A.D. Survery of evidence for active neurogenic vasodilatation,in man. // Fed. Proc. 1996. Vol. 25. P. 1607-1610:
90. Grossmann W., Lorell B.H. Homodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction. // Circulation. 1993. Vol. 87. P. 28-30.
91. Guyton A.C. Kidneys and fluids in pressure regulation (small* volume but large pressure changes) //Hypertension.-1992:19: 12-18'.
92. Guzzetti S., Dassi S., Pecis et al. Altered pattern of circadian neural control of heart rate period in mild hypertension// J Hypertens.-l 991 ;9:831-838
93. Guzzetti S., Piccaluga E., Casati R. et al Sympathetic predominance in essential* hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability// J. Hypertension.-1988; 6: 711-8.
94. Haffner S.M. Progress in population analyses of the insulin resistance syndrome. // In: Lipids and syndromes insulin resistance. Eds. T. Klimes, S.M. Haffner, E. Sebo Kovae, et al. // New York; the New York Academy of Sciences. 1997. P. 1-12.
95. Julius S. Jameson^ K.,. Mejia A. et; all The association- of bordering hypertension with target organ changes and higher coronary risk: Tecumseh blood pressure study. // JAMA, 1990, 264, 354-358.
96. Ann. Intern; Med: 1976, .67, 48-59.
97. Kannel W.B., Sorlie P. Hypertension in Framingham. In Epidemiology and Control of Hypertension. New York:Stratton; 1975; 553-92.
98. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper body obesity^ glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. // Arch. Intern. Med: 1989: Vol. 149, P. 1514-1520.
99. Langewitz W., Ruddel H., Schachinger H. Reduced parasym-pathetic cardiac control in patients with hypertension at rest and under mental stress // Am Heart J.-1994; 127: 122-8.
100. Lansberg L. Pathophysiology of obesity related hypertension role of insulin and the sympathetic nervous system // J. Cardiovasc. Pharmacol.-1994; 23(ll):l-8.
101. Licata G., Scaglione., Capuana G. et al. Hypertension in obese subjects: Distinct hypertensives subgroup. // J. Hum. Hypertens. 1990, 4, P. 37-41.
102. Leon D., Chent L., Shkolnikov V. Metal. Hude variation in Russian mortality rates in 1989-94: artery/act., alcohol or what? // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 383-388.
103. Lyall F., Morton J.J., Lever A.F., Cragoe F.J. Angiotensin II activates NA-H ex change and stimulates growth in vascular smooth mused cells. // Hypertension 1988: 6 (suppl. 14): P. 438-441.
104. Majesky M.W., Daemen V.J., Schwartz S.M. Alpha 1-adrenergic stimulation of platelet-derived growth factor A — chain gene expression in rat aorta. // J. Biol. Chem. 1990, 265: 1082-1088.
105. Malik M., Gamm A.J., Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publishing Company, Inc., 1995.
106. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory mechanisms. In: Heart Rate Variability. Malic Ml, Camm A.J. (eds.), Armonk, NY, Futura Publishing Company Inc., 1995 ppl73-188.
107. Manica G., Dirienzo M., Paratig., Grassi G. Sympathetic activity, BP variability and organ damage in hypertension. // J. Human Hypertens., 1997, (Suppl 1), S3-S8.
108. Masuo K., Mikami H., Pgilhara T., Tuck M. Sympathetivity precedes hyperinsulinemia and BP elevation in a young, no obese Japanese population. //Am. J. Hypertens. 1997, 10, 77-83.
109. Milnor W.R. Haemodinamics 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins Co; 1989.
110. Moneta G. I., Strandness D.E. Peripheral arterial duplex scanning. // J. Clin. Ultrasound'Vol: 15. P. 645-651.
111. Mulvany M.J., Aalkjaer C., Heagerty A.M. et al. Histology of sub-coetaneous small arteries from patients with essential hypertension. // Hypertension. 1993, 22: 523-526.
112. Mulvany M.J., Baumbach G.L., Aalkjaer C. et al. Vascular, remotely. // Hypertension 1996:28:505-506.154. " Mulvany M J. The structure of the resistance vasculature in essential hypertension// J. Hypertens.-1987.-5. P. 129-136.
113. Najjar S.S., Scuteri A., Lakatta G.E. Arterial Aging. Is It an Immutable Cardiovascular Risk Factor?//Hypertension.-2005.-46. — P. 454.
114. NHI Consensus development panel on physical activity and cardio vascular health: // JMA, Vol. 276. P. 241-246.
115. Nichols W.W., O'Rourke M.F. (1998). Vascular impedance. // In McDonald's blood low arteries: theoretatical, experimental and clinical principles, 4th edn., Edward Arnold, London: Arnold, 1998.
116. O'Rourke M.F, Kelly R.P. Wave reflection in the systemic circulation! and its implications in ventricular function. // J. Hypertension. 1993. Vol. 11. P. 327-337.
117. O'Rourke M.F. Arterial function in health and disease Edinburgh: Churchill Livingstone, Inc, 1982.
118. Owens G. K., Schwartz S.M. Alternations in vascular smooth muscle absinthe spontaneously hypertensives rat. Role of cellular hypertrophy, hyperploidy and hyperplasia. // Circ. Res. 1982. 51: 280-289.
119. Owens G.K. Influence of blood pressure on development of aortic medical smooth muscle hypertrophy in spontaneously hypertensives rats. // Hypertension. 1987, 9: 178-187.
120. Owens G. K., Schwartz S.M., McCanna M. Evaluation of medial hypertrophy in resistance vessels of spontaneously hypertensives rats. // Hypertension. 1988. 11: 198-207.
121. Owens G. K. Control of hypertrophic versus hyperplastic growth of vascular smooth muscle cells. // J. Physiol. 1989,2570: P. 1753-1765.
122. Pate R.R., Prat M., Blair S.N. et al. Physical activity and public health: A recommendation from the Centers for Disease Control for Prevention and the College of sports medicine. // 1995. Vol. 273, P. 402-407.
123. Peron D.R., Saino A., Tio R.A. et al. ACE inhibition attenuates sympathetic coronary vasoconstriction in patients with coronary heart disease. // Circulation. 1992. Vol. 85, P. 2004-2013.
124. Piccirilo G., Viola E., Nocco M. et al. Autonomic modulation of heart rate and blood pressure variability in normotensive offspring of hypertensive subjects // J Lab Clin Med.- 2000;135: 145-52.
125. Puttemans T., Nemry C. Diabetes: the use of color Doppler sonography for the assessment of vascular complications. // Eur. J. of Ultras. 1998. №7 P. 15-22.
126. Raven G., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the sympathoadrenal, system. //N. Engl. J. Med., 1996, 334, 374-381.
127. Reisin E., Abel R., Modan M. et al. Effect of weight loss Wilmot salt restriction on thereduetion of blood pressure in overweight hypertensive patients. //N. Engl. J. Med. 1978, 298, 1-6.
128. Rizzoni D.', Porteri E., Castellano; Mi et alL Vascular, hypertrophy and; remodeling in secondary hypertension. // Hypertension. 1996, 22: 785-790.
129. Rizzoni* D:, Porteri; E:, Guefi Dl et*; alL Cellular hypertrophy in; subjections small arteries of patients with renovascular hypertension. // Hypertension. 2000, 35: 931.
130. Skidmore R., Woodcock; J.P. Physiological; interpretations of Doppler sMft*wavefoims;7/ptrasora^
131. StouffèrG.A., Ovens G.K. Angiotensin II induced mitogenesis of spontaneously hypertensives rad-derived cultured smooth muscle; cells is dependent on autocrine production of transforming growth factor-b. // Circ. Res., 1992,70: 820-828. .
132. Trultzsch M.N. Color Doppler study in patients with,reumation arthritis and Scleroderma. // Z. Reumatol. 1994. № 2. P. 2-6.
133. Tuck M.L., Sowers J., Dorffeld L. et al; The effect of weight reduction; " on blood pressure, plasma rennin activity and plaaldosterone levels in obesepatients. //Engl. Med., 1981. 304, 930-933.
134. U.S. Physical activity health: a report of the surgeon general. 11 Atlanta: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Disease Control and Prevention. 1996.
135. Uvras R. C. Lysergic vasodilatator nerves. // Fed. Proc. 1966. Vol. 25. P. 1618-1622.
136. Van Itallie T.B. Heaeth imnplications of overweight and obesity in the United States. Ann Intern Med 1985; 103: 983-988.
137. Vannucchi P.L., Cipriani M., Montigiani A. Blood pressure and heart rate relationship in normotensive and hypertensive subjects.//Angiology-1993 ;44(2): 146-151.
138. Ward K., Sparrow D., Landsberg L. et al. Influence of insulin sympathetic nervous system activity and obesity on BP: the normative aging study. // J. Hypertens. 1996, 14 (3), 301-308.
139. Young J.B., Landsberg L. The role of the sympathoadrenal system in modulating energy expenditure // Clin. Endocrinol. Metab.-1984; 13:475—99.