Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Периферические поражения VII, VIII и X черепно-мозговых нервов в оториноларингологии: современные методы диагностики и консервативного лечения

На правах рукописи

НИКИТИН Константин Александрович

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ VII,VIII и Х

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ:СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.04 -болезни уха горла и носа 14.00.25-фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.ГШавлова.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки России, академик

РАЕН, доктор медицинских наук ,профессор

Мариус Стефанович Плужников,

доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Лосев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гофман Виктор Робертович доктор медицинских наук профессор Накатис Яков Александрович доктор медицинских наук профессор Цирлин Виталий Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО « Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

Актуальность проблемы

Оториноларингологические заболевания часто связаны с поражениями черепномозговых нервов. По статистическим данным наиболее часто наблюдаются поражения слухового нерва -до 8% взрослого населения промышленно развитых стран страдает сенсоневральной тугоухостью, причем заболеваемость имеет тенденцию к росту ( Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л.,1989 ;Kellerhals B.,Zogg R.,1996; Соддатов И.Б., 1997) .Среди больных, страдающих тугоухостью 74 % составляют пациенты с невритами слухового нерва (Соддатов И.Б., 1997) . Заболеваемость невритами лицевого нерва составляет 18-20 случаев на 100000 населения (May M.,1983; Podvinec M, 1984; Пузин М.Н.,1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М.,1991 ). Невриты возвратного нерва встречаются в основном как осложнения операций на шее -в 66% случаев, также причиной может быть травма гортани-20% , инфекция (грипп, дифтерия)-7%, идиопатические невриты составляют 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого)-3% (Шустер М.А., 1989; Банарь И.М., 1989; Плужников М.С.,1999; Sittel C.et al,.2002).

Поражения лицевого нерва нередко заканчиваются стойким парезом мимической мускулатуры, поражения возвратного нерва- парезом гортани, который приводит к развитию хронического паралитического стеноза при двустороннем повреждении, а невриты слухового нерва являются основной причиной сенсоневральной тугоухости. Поражения черепномозговых нервов представлены как отдельными нозологическими формами, так и осложнениями других заболеваний, поэтому диагностика должна носить комплексный характер и учитывать как уровень, так и тяжесть поражения нерва.

Лечение периферических поражений черепномозговых нервов носит комплексный характер и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения (Гришптейн А.Б.,1980; Шустер М.А., 1989;Фарбер М.А.,Фарбер Ф.М,1991;Бабияк В.И.и др., 2002; Jungehulsing Metal., 2001).

Одним и важнейших элементов медикаментозного лечения периферических поражений черепномозговых нервов является терапия, направленная на восстановление нервной проводимости. В последние десятилетия был обнаружен ранее неизвестный феномен реципрокности взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами в пределах единой холинергической системы организма (Лосев Н.А. ,1980). В связи с этим возникает целесообразность использования сннергичности эффектов ингибитора ацетилхолинэстеразы и М-холиноблокатора, что предполагает усиление Н-холиномиметического эффекта. Кроме того при подобной комбинации холшютропных препаратов ОТСУТСТВУЮТ проявления нежелательной парасимпатическо!

БИБЛИОТЕКА |

На основании современных исследований выявлены реципрокные взаимоотношения М- и Н- холинергических механизмов не только в нервных терминалях, но и в аксональных мембранах двигательных нервов, что позволяет для восстановления нервной проводимости использовать комбинацию антихолинэстеразного препарата с М-холинолитиком (Лосев Н.А., 1985).

Наряду с медикаментозным воздействием в последние годы для восстановления нервной проводимости в двигательных нервах стал использоваться метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), который имеет множество преимуществ перед традиционной электростимуляцией (Скоромец А.А.,1991).

Реабилитация больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов остается сложной проблемой. В связи с этим представляется весьма важным и актуальным поиск и создание новых медикаментозных и немедикаментозных способов лечения , а также методов мониторинга за восстановлением нервной проводимости у оториноларингологических больных.

Цель работы. Создание и клиническая апробация методов медикаментозного лечения, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н- холинергическими механизмами, у больных с поражениями лицевого, возвратного и слухового нервов . Изучение диагностических и терапевтических возможностей метода транскраниальной магнитной стимуляции у больных с невритами лицевого нерва.

Задачи исследования:

1.Создать диагностический комплекс для обследования больных с поражениями лицевого нерва, включающий топическую диагностику, электронейрографию, транскраниальную магнитную епшуляцию.

2.Провести сравнительный анализ методов мониторинга восстановления нервной проводимости у больных с невритами лицевого нерва: электронейрографии, транскраниалыюй магнитной стимуляции, импедансной акустической рефлексометрии.

3.Разработать комплексную схему лечения больных с невритами лицевого нерва путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и транскраниальной магнитной стимуляции.

4.Разработать комплексную схему лечения больных с поражениями возвратного нерва, используя холинотропные средства, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и мошггоринг с применением компьютерного спектрального анализа голоса.

5.Разработать комплексную схему лечения больных с невритами слухового нерва, путем применения холинотропных средств, с учетом

реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами и аудиометрический мониторинг восстановления слуховой функции.

Исследование выполнено в соответствии с планами НИР Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им . акад. И.П. Павлова (регистрационный номер 01.200.2 12877 ) на базе кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского

Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Научная новизна заключается в разработке новых методов лечения больных с поражениями лицевого, слухового, возвратного нервов, направленных на восстановление нервной проводимости путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами. Разработана методика лечения больных с периферическими поражениями лицевого нерва с использованием транскраниальной магнитной стимуляции. Созданы диагностические алгоритмы для периферических уровней поражения лицевого нерва. Проведен сравнительный анализ методов по оценке степени нарушения нервной проводимости при невритах лицевого нерва. Проведена оценка диагностических возможностей компьютерного исследования голоса при парезах гортани.

Практическая значимость. Разработанные методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов являются более эффективными по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов и могут использоваться как в комплексном лечении, так и изолированно. Созданный и апробированный метод ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва может использоваться при парезах средней тяжести и тяжелой степени как этап реабилитационных мероприятий после медикаментозного лечения, позволяя воздействовать на интратемпоральный участок ствола лицевого нерва. Выделены 6 уровней поражения лицевого нерва, для которых разработаны диагностические алгоритмы. Создана схема топической диагностики периферических поражений лицевого нерва. Показана важность объективного анализа голосовой функции при диагностике и лечении фонаторных расстройств при неврите возвратного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту 1.Разработаны методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов.

2.Разработан метод лечения ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва, который позволяет воздействовать на интратемпоральную часть нерва.

3. Создан диагностический комплекс, позволяющий оценивать как уровень поражения, так и тяжесть нарушения нервной проводимости при периферических поражениях лицевого нерва.

4.0босновано применение различных методов лечения при периферических парезах лицевого нерва в зависимости от этиологии, уровня поражения и тяжести нарушения нервной проводимости.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы диагностики и лечения при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов внедрены в работу ЛОР-клиники СПоТМУ им. акад. И.П. Павлова, ЛОР-отделения МСЧ №122, ЛОР-отделения больницы №3 Санкт-Петербурга. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клшшческих ординаторов оториноларингологов СПоТМУ им. акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практики в Институте реформ здравоохранения, доложены на Семинаре отор1шоларингологов взрослой сети Санкт-Петербурга в 1998г.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на IV Symposium fur Neuro-Otology -Berlin, October 1989, at the International Symposium Voice and Hearing Rehabilitation Problems 17-20 October 1989 , в Вильнюсе, Научно-практической Конференции оториноларингологов и Расширенного Пленума РНОЛО в Иркутске в 1990, Научно-практической Конференции оториноларингологов в Ленинграде в 1990, 3 Съезде оториноларингологов республики Беларусь в Минске в 1992 , на Конференции «The Jubilee 100 Years of Otorhinolaringlogy at Tartu University» в Эстонии в 1993, 7 Съезде оториноларингологов Украины в Киеве в 1995, Научно-практической Конференции оториноларингологов Ростовской области в Ростове на Дону в 1998, Международной конференции « Актуальные вопросы оториноларингологии-хирургии головы и шеи» в Бишкеке в 1999, Годагчном Собрании Международной Академии Оториноларингологии-Хирургии Головы и Шеи в Астане в 2001.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получено 3 патента на изобретение.

Личным вклад автора. Автором осуществлялось планирование , набор клинического материала, разработка методик, лечение больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов, обобщение и статистический анализ результатов исследования.

Доля участия автора в накоплении материала -100%, в обобщении и анализе материала-100%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения 1 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 291 источников, в том числе 126 отечественных и 111 иностранных. В работе 44 рисунка и 23 таблицы.

Содержание работы.

Материал. В основу работу легли результаты обследования и лечения 150 больных с периферическими поражениями лицевого нерва, 100 больных с острой сенсоневральной тугоухостью, 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва, находившихся на лечении в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с 1988 по 2001 год. Возраст больных от 18 до 15 лет.

Распределение больных с поражениями лицевого нерва было следующим: 12 пациента с ишемическими невритами, 21-е острыми отитами, осложненными отогенными парезами лицевого нерва, 16-е хроническими отитами , осложненными отогенными невритами лицевого нерва, 20-е herpes zoster oticus,ll- с травматическими поражениями лицевого нерва, 10- с поражениями лицевого нерва в мягких тканях околоушной области ( 6-е злокачественной опухолью околоушной железы, 4-е послеоперационной травмой лицевого нерва). Среди обследуемых были 19 женщины и 11 мужчина в возрасте от 18 до 19 лет.

Причинами нарушения подвижности голосовой связки у 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва являлись: операции на щитовидной железе у 34 человек, операции по поводу опухолей шеи - у 3 , идиопатический неврит возвратного нерва диагностирован у 13. Одностороннее поражение наблюдалось у 42 больных, двустороннее - у 8. Среди обследуемых были 41 женщина и 9 мужчин, в возрасте от 30 до 15 лет.

Среди обследованных 100 больных с острым невритом слухового нерва инфекционный фактор прослеживался у 46 больных, акустическая травма- у 4,механическая травма -у 1,сосудистый фактор- у 30, у оставшихся больных диагностирован идиопатический неврит слухового нерва. Одностороннее поражение выявлено у 84 больных, у 14 — двустороннее. Длительность заболевания колебалась от одних суток до 3 недель. Среди обследованных были 58 мужчины и 42 женщины в возрасте от 20 до 66 лет.

Методы исследования. Всем больпым с периферическими поражениями лицевого нерва проводилась топическая диагностика, включавшая исследование спонтанного слезоотделения (тест Ширмера),

_ электрогустометрию и аудиологическое исследование: пороговую тональную аудиометрию, тест Фовлера, определение порогов дискомфорта, импедансную аудиометрию; электронейрографическое обследование, транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) Кроме того, выполнялось неврологическое обследование и оториноларинголопгческий осмотр. Пациентам с отогенными и травматическими поражениями лицевого нерва проводилась

компьютерная томография височных костей.

Всем больным с периферическими парезами возвратного нерва выполнялось УЗИ шеи, щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, томография гортани и средостения, ЭКГ, компьютерный анализ голосовой функции. Также больные обследовались терапевтом, эндокринологом и невропатологом. Для дифференциальной диагностики паралича и анкилоза перстнечерпаловидного сустава, применялись стробоскопия, томография гортани.

У больных с острой сенсоневральной тугоухостью выполнялось аудиологическое обследование: пороговая тональная аудиометрия, надпороговая аудиометрия: тест Люшера, определение порогов дискомфорта, импедансная аудиометрия. Кроме того, всем больным проводился оториноларингологический осмотр, неврологическое обследование, выполнялась рентгенограмма височных костей по Стенверсу при одностороннем поражении слухового нерва.

Результаты исследований у больных с периферическими поражениями лицевого нерва

Топическая диагностика

Исходя из современных представлений об анатомии лицевого нерва и его канала, мы выделили шесть уровней поражения лицевого нерва: меатальный- от продолговатого мозга до меатального отверстия в области дна внутреннего слухового прохода; супрагеникулярный - от меатального отверстия до коленчатого узла включительно; инфрагеникулярный - от коленчатого узла до места отхождения стапедальной ветки; инфрастапедальньш - от стапедальной ветки до места отхождения барабанной струны; инфрахордальньш - от барабанной струны до шилососцевидного отверстия; инфрафораменальный- ниже

шилососцевидного отверстия (рис. 1).

Меатальный уровень установлен у 3 больных с травматическими поражениями лицевого нерва в результате продольного перелома височной кости. У всех больных наряду с клиническими признаками периферического пареза имелись признаки поражения парасимпатического и вкусового

компонентов лицевого нерва, которые проявлялись феноменом «сухого глаза» и гипо- или агеузией. Самым характерным аудиологическим симптомом выступала звуковоспринимающая тугоухость по ретрокохлеарному ищу.

Существует точка зрения (J. Helms, 1982) , что у больных с herpes zoster oticus поражение слухового нерва связано с распространением отека ствола лицевого нерва вплоть до внутреннего слухового прохода, где вследствии компресии и развиваются процессы нарушения нервной проводимости в стволе слухового нерва. Это позволило нам отнести к меатальному уровню поражения также 7 больных с herpes zoster oticus,

у которых имелись признаки поражения слухового нерва по ретрокохлеарному типу.

Супрагеникулярный уровень установлен у 23 больных: у 10 - с ишемическими парезами лицевого нерва и у 13 - с herpes zoster oticus .Для herpes zoster oticus данный уровень патогномоничен, так как вирус опоясывающего герпеса поражает в основном нервные ганглии, а при herpes zoster oticus- соответственно коленчатый узел. При супрагеникулярном уровне всегда имеется парез мимических мышц, пшосекреция слезной жидкости на стороне поражения, гипогеузия (агеузия), пороги слуха обычно находятся в пределах нормы. Гиперакузис был выявлен у 9 больных с herpes zoster oticus и у 8 больных с ишемическими парезами. В остром периоде у всех пациентов акустический рефлекс (АР) всегда отсутствовал, а в периоде восстановления пороги акустического рефлекса (ПАР) резко повышались, амплитудная характеристика (АХР) была снижена, латентный период (ЛПАР) удлинен.

Иифрагеникулярный уровень поражения был выявлен у 89 больных: у 21 - с отогенными парезами при остром отите, у 16 - с отогенными парезами при хроническом отите, у 44 - с ишемическими невритами и у 8 - с травматическими повреждениями. Для отогенных парезов по локализации данный уровень постоянен, так как он соответствует барабанному отделу канала лицевого нерва. Травматические поражения, как правило, связаны с прохождением линии перелома височной кости в проекции барабанной полости, а также с ятрогенными повреждениями в этой зоне. При инфрагеникулярном уровне отмечались парез мимических мышц, гиперсекреция слезной жидкости на стороне поражения, гипо- или агеузия, пороги слуха находились в пределах нормы, за исключением пациентов с отогенными и травматическими невритами, у которых имелась звукопроводящая тугоухость. Гиперакузис был выявлен у 9 больных только с

ишемическими невритами лицевого нерва. АР в остром периоде заболевания не регистрировался.

Инфрастапедальный уровень поражения был установлен у 13 больных с ишемическими невритами лицевого нерва. Для этого уровня были патогномоничны парез мимических мышц, гиперсекреция слезной жидкости на стороне поражения, гипо- или агеузия, пороги слуха находились в пределах нормы. Параметры АР: ПАР, АХР, ЛПАР не отличались от здоровой стороны и соответствовали нормальным значениям.

Инфрахордальньш уровень был установлен у 5 пациентов с ишемическими невритами лицевого нерва. При этой локализации на стороне поражения имелись парез мимических мышц, гиперсекрепия

слезной жидкости, нарушения вкуса отсутствовали, пороги слуха находились в пределах нормы. Параметры АР: ПАР, АХР, ЛПАР не отличались от показателей здоровой стороны и соответствовали нормальным значениям.

Инфрафораменальный уровень установлен у 10 больных с повреждениями лицевого нерва в мягких тканях околоушной области. По своим характеристикам инфрафораменальный уровень не отличался от инфрахордального. Для дифференциальной диагностики большое значение здесь имели клинические методы обследования: пальпация, сиалография, рентгенологическое исследование, ультразвуковая и радиоизотопная диагностика.

В целом среди обследованных 150 больных с периферическими поражениями лицевого нерва меатальный уровень был выявлен у 1%, супрагеникулярный у 15%, инфрагеникулярный у 9%, инфрастапедальный у 9%, инфрахордальный у 3%, инфрафораменальный у 1%.

Таким образом, для определенных форм поражения лицевого нерва характерен постоянный уровень поражения: супрагеникулярный -для herpes zoster oticus, инфрагеникулярный - для отогенных невритов, инфрафораменальный - при поражениях, вызванных агрессивным ростом злокачественной опухоли околоушной слюнной железы. При ишемических невритах внутриканальный отек может локализоваться на любом участке канала лицевого нерва. Следует отметить ,что в клинической практике при периферических невритах лицевого нерва наиболее часто встречается инфрагеникулярный уровень поражения.

Электронейрографическое обследование и ТКМС

Определение тяжести поражения лицевого нерва является важнейшим элементом диагностики для лечения и прогноза заболевания. При этом следует учитывать , что в первые дни заболевания имеется несоответствие между степенью поражения нерва и выраженностью пареза мимических мышц. Учитывая отсутствие четких критериев определения тяжести поражения , нами была использована методика Ф.МФарбера (1984) по оценке выраженности функциональных нарушений мимических мышц при периферических поражениях лицевого нерва. По оценочной шкале данной методики при поступлении у 42% больных диагностирована легкая степень пареза мимических мышц, у 38% - парез средней степени, тяжелая степень пареза у 20%. В таблице 1 приведены соотношения тяжести пареза с уровнем поражения лицевого нерва.

Таблица 1.

Зависимость тяжести поражения от уровня поражения

Уровень Легкая Парез Тяжелая

поражения степень средней степень

пареза тяжести пареза

Меатальный 0 5 5

Супрагепикуляриый 0 12 11

Ннфрагеникулярпый 49 31 9

Нпфрастапедальный 10 3 0

Инфрахордальный 4 1 0

Инфрафораменальный 0 5 5

Как видно из таблицы тяжелые формы пареза мимических мышц преобладали при меатальном и супрагеникулярном уровнях поражения, а легкие- при инфрастапедальном и инфрахордальном.

Электрофизиологическое исследование проводилось при поступлении пациента, а также в динамике на протяжении первого месяца заболевания еженедельно, в последующем 1 раз в месяц. Электронейрографическое обследование включало стимуляционную ЭНМГ с регистрацией М-ответа, исследование тригемино-фациального рефлекса (ТФР), транскраниальную магнитную стимуляцию с регистрацией вызванных суммарных двигательных потенциалов . Исследования проводились с помощью 4-х канального электромиографа «Медикор» (Венгрия) и магнитного стимулятора АВИМП (г. Минск).

Стимуляционная ЭНМГ. Были обследованы все больные и контрольная группа (30 здоровых человек). Проводили регистрацию М-ответа с круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта после супрамаксимальной стимуляции электрическим током с прямоугольными импульсами длительностью 1 мс и частотой 2 Гц. Максимальная амплитуда М-ответа достигалась стимуляцией с интенсивностью 130 % от максимальной силы раздражения. Анализировали амплитуду и латентность М-ответа.

По данным электронейрографического обследования в контрольной группе амплитуда М- ответа для круговой мышцы глаза составила -2083,6±91,8мкВ, латентный период -2,70 ±0,05мс, для круговой мышцы рта амплитуда -1748,6±61,8мкВ, латентный период -2,88±0,04мс. У пациентов с парезом мимических мышц легкой степени амплитуда М-ответа (М) на стороне поражения для круговой мышцы глаза составила 1210±120,3 мкВ, латентный период (ЛМ)-3,35±0,07 мс,

для круговой мышцы рта амплитуда -1028,3±62,7мкВ, латентный период -3,41±0,08мс.

В группе пациентов с парезом мимических мышц средней степени тяжести амплитуда М-ответа (М) на стороне поражения для круговой мышцы глаза составила 544,6±41,5мкВ, латентный период (ЛМ)-4,01±0,18мс, для круговой мышцы рта амплитуда -690,3±45,9мкВ, латентный период -4,25 ±0,11мс.

В группе пациентов с парезом мимических мышц тяжелой степени амплитуда М-ответа (М) на стороне поражения для круговой мышцы глаза составила 164±21,ЗмкВ, латентный период (ЛМ)-4,26±0,07мс,для круговой мышцы рта амплитуда -179,6±19,1мкВ, латентный период -4,49±0,10мс.

Разница в значениях амплитуды М-ответа и латентного периода на здоровой и пораженной сторонах у всех больных была статистически достоверной (р<0,001).

При анализе полученных данных отмечена четкая тенденция значительного снижения амплитуды в зависимости от тяжести пареза и удлинения латентного периода.

Таким образом, стимуляционная ЭНМГ является методом объективной количественной оценки тяжести поражения двигательных нервных волокон у больных с поражениями лицевого нерва.

Исследование ТФР. Лицевой нерв являясь преимущественно двигательным нервом, обеспечивающим мимические движения, имеет тесные связи с чувствстельными центрами тройничного нерва. Это взаимодействие получило название тригемино-фациального рефлекса. При исследовании тригеминофациального рефлекса (ТФР) стимулирующий электрод устанавливался в точке выхода

нижнеглазничной ветви тройничного, а отводящие электроды располагались также как и при стимуляционной электронеирографии для регистрации М-ответа с круговой мышцы глаза.

В отличии от прямого ответа круговой мышцы глаза, регистрируемому при стимуляции лицевого нерва, ТФР является рефлекторным ответом и состоит из двух компонентов : раннего ) и позднего ^2).

Исследование ТФР проведено у 30 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 46 лет (контрольная группа). Производились измерения следующих параметров ТФР : амплитуды и латентных периодов ипси- и контралатеральных R1- и 112-ответов.

Параметры ТФР в контрольной группе представлены в таблице 2.

Таблица 2

Параметры ТФР в контрольной группе (М±ш)

Параметр Н1 Ипсилате-ральный И2 Контрлатеральный К2

Латентный период (мс) 11,3±0,6 32,1±1,4 32,7±1,2

Амплитуда (мкВ) 480,5±42,2 523,8±31,4 503,1±33,4

Среди больных с периферическими парезами лицевого нерва ТФР в острой стадии заболевания регистрировался только у 22 больных с легкой степенью пареза, при средней тяжести и при тяжелой степени пареза ТФР отсутствовал. Параметры ТФР у больных с легкой степенью пареза лицевого нерва представлены в таблице 3.

Таблица 3

Параметры ТФР в группе больных с парезами лицевого нерва легкой степени (М±т)

Параметр К1 Ипсилате-ральный И2 Контр ала-теральный И2

Латентный период (мс) 12,9±0,6 38,5±2,7 32,1±2,9

Амплитуда (мкВ) 192,2±32,1 282,2±31,4 291,2±33,4

При сравнении параметров ТФР больных с контрольной группой выявлялось статистически достоверное увеличение латентных периодов Ю - и ипсилатерального Я2-ответов (р<0,001) . Латентный период контралатерального Я2 -ответа не отличается от контрольной группы(р>0,05). Амплитуда ипсилатеральных Я1 и Я2 - ответов была статистически достоверно снижена (р<0,001).

ТКМС. С середины 80-х годов для исследования нервной проводимости в качестве стимулирующего сигнала было предложено использовать не электрический ток, а импульсное магнитное поле. Это позволило исследовать как участок лицевого нерва ниже шилососцевидного отверстия, так и 'Производить транскраниальную магнитную спекуляцию интратемпоральной части лицевого нерва.

При исследовании действия импульсного магнитного поля создается индукционный ток непосредственно у мембран нервных клеток (Крылов О.А.,1990), вследствие чего возбуждение возникает почти во всех нервных волокнах, расположенных не только на поверхности, но и в глубине нервного ствола.

В качестве раздражающего сигнала использовано импульсное магнитное поле с амплитудой магнитной индукции 1,5 Тл и длительностью импульса 140 мс. Всем больным осуществлялось два режима стимуляции- транстемпоральный и шилососцевидный. При транстемпоральной стимуляции индуктор магнитного поля располагался над поверхностью ушной раковины, при шилососцевидной стимуляции-в зоне верхушки сосцевидного отростка. Регистрация М-ответа осуществлялась с помощью биполярных электродов с круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта. Исследование сначала проводилось на здоровой стороне, а потом на стороне поражения стороне. В качестве контрольной группы было исследовано 30 практически здоровых людей в возрасте от 20 до 42 лет. Определялись параметры М-ответа (латентный период и амплитуда М-ответа) круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта при стимуляции импульсным магнитным полем. В таблице 4 представлены параметры М-ответа в контрольной группе при темпоральной и шилососцевидной стимуляциях: амплитуда М-ответа в мкВ и латентный период М-ответа в мс.

Таблица 4

Параметры М-ответа при ТКМС в контрольной группе при шилососцевидной и темпоральной стимуляциях(М±т)

Параметры М-ответа М. orbicul. oculi dex. М. orbicul. oris dex. М. orbicul. Oculi sin. М. orbicul. oris sin.

Темпоральная стимуляция

Амплитуда (мкВ) 10бб,6±94.3 1006±76,7 1098,4±102,5 964,8±83

ЛМ (мс) 4,19±0,13 4,36±0,1 4,21 ±0,14 4,41±0,11

Шилососцевидная стимуляция

Амплитуда (мкВ) 1503,3±И1,6 1381,7±98,7 1561,4±121,2 1335,7±103,5

ЛМ (мс) 4,05±0,11 4,23±0,1 4,1210,12 4,19±0,13

При шилососцевидной стимуляции отмечается статистически достоверное (р<0,001) увеличение амплитуды по сравнению с

темпоральной стимуляцией, значения латентного периода существенно не менялись в зависимости от вида стимуляции.

Среди обследованных больных с периферическими поражениями лицевого нерва в остром периоде М-ответ был зарегистрирован у 31 больного с легкой степенью пареза. У больных с парезом средней и тяжелой степенями М-ответ отсутствовал. Параметры М-ответа при темпоральной и шилососцевидной стимуляциях у пациентов с периферическими поражениями лицевого нерва представлены в таблице 5.

Таблица 5

Параметры М-ответа при ТКМС у больных с периферическими невритами лицевого нерва на стороне поражения при шилососцевидной и темпоральной стимуляциях(М±т)

Параметры М-ответа М. огЫсиЬ осиН М. огЫси1. 0118 М. огЫси). осиН М. огЫси!. оп$

Темпоральная стимуляция Шилососцевцдная стимуляция

М (мВ) 48б,6±58,б 358,3±37,9 690±62,9 616,6±64,6

ЛМ (мс) 6,23±0,34 6,38±0,34 6,06±0,36 6,24±0,35

При анализе полученных данных следует отметить статистически достоверное снижение амплшуды М-ответа (р<0,001) у больных с парезами лицевого нерва при темпоральной и шилососцевидной стимуляциях по сравнению с контрольной группой .При этом снижение амплитуды было более знач1ггельным при темпоральной стимуляции. Латентный период у больных с парезами лицевого нерва также статистически достоверно увеличивался (р<0,001) .

Сравнительная оценка методов электронейрографии указывает на их важность при выявлении парезов средней тяжести и тяжелой степени. При этом каждый метод дополняет общий обьем диагностической информации: стимуляционная электронейрография дает наиболее детальную информацию о параметрах М-ответа, сохранение ТФР и регистрация М-ответа при темпоральной стимуляции при ТКМС свидетельствует о легкой форме поражения.

Результаты исследований у больных с невритом слухового нерва в остром периоде.

Наиболее достоверную информацию о характере поражения слухового анализатора дает тональная аудиометрия. Для сенсоневральной

тугоухости характерно повышение порогов слышимости по воздушной и по костной проводимости с отсутствием костпо-воздушного интервала.По данным В.А.Гукович (1959), А.И.Коломийченко и Н.С.Шеймана (1962) выделяют 6 типов аудиометрических кривых при острой сенсоневральной тугоухости(ОСЭТ) обрывистый, исходящий, горизонтальный,

восходящий, выпуклый, вогнутый. Наиболее часто встречался нисходящий тип аудиограммы - у 50 больных. Из них у 38 диагностирована легкая форма тугоухости, у 6 -средней тяжести, у 6-тяжелая. Горизонтальный тип аудиограммы выявлен у 15 пациентов. Из них у 10 диагностирована легкая степень тугоухости, у 3- средней тяжести, у 2-тяжелая. Обрывистый тип аудиограммы выявлен у 10 пациентов. Из них у 5 пациентов выявлена легкая форма тугоухости, у 2-средней тяжести, у 3-тяжелая. Обрыв аудиограммы наблюдался почти у всех больных в зоне высоких частот (4кГц - 8 кГц). Вогнутый тип аудиограммы имел место у 5 пациентов. Из них у 4 установлена легкая форма тугоухости, у 1- средней тяжести. Выпуклый тип аудиограммы выявлен у 12 больных. Из них у 7 отмечена легкая степень тугоухости, у 3 -средней тяжести, у 2- тяжелая. Восходящий тип аудиограммы выявлен у 8 больных. Из которых у 5 имелась тугоухость легкой степени, у 2 средней тяжести, у 1-тяжелая.

Важнейшее значение для определения ур°вня поражения слухового анализатора имеют надпороговые тесты. В нашем исследовании мы использовали тесты Люшера и Фовлера ( при одностороннем поражении) для выявления рекруитмента, патогномоничного симптома для внутриулиткового поражения и декруитмета, характерного для ретрокохлеарного поражения. Достоверным критерием наличия рекруитмента у больного в тесте Люшера было снижение дифференциального порога силы звука (ДПС) менее 0,6дБ, а декруитмета увеличение ДПО 1,5 дБ. Рекруитмент выявлен у 49 больных. Из них у 29 пациентов причиной ОСНТ явился инфекционный фактор, у 10-сосудистый, у 8 - идиопатический, у 3- акустическая травма. Декрутмент выявлен у 26 больных. Их них у 13 причиной ОСНТ явился инфекционный фактор, у 3- идиопатический, у 5 - механическая травма, сосудистая патология-у 5.

Учитывая субъективность психоакустических методов, нами для объективизации нарушения функции громкости использована методика импедансной аудиометрии, которая выполнялась только пациентам с ИБГ типа А ( классификация А.И.Лопотко, 1976), при других типах ИБГ акустический рефлекс не регистрировался. У больных с ОСНТ выявить нарушения функции громкости можно определив динамический диапазон, который является разницей между порогом

акустического рефлекса и порогом слышимости на данной частоте. В норме его величина составляет от 60 до 90 дБ. Снижение значения динамического диапазона менее 40 дБ указывает на наличие рекруитмента, который был диагностирован у 49 % больных. Помимо порогов, определялись также амплшудная характеристика (АХР) и латентный период акустического рефлекса. У больных с рекруитментом отмечается более выраженное нарастание амплитуды по сравнению с нормой. Разница в значениях ЛПАР при одностороннем неврите слухового нерва между здоровой и пораженной сторонами оказалась статистически недостоверной на всех уровнях надпороговых интенсивностей. Таким образом, среди больных с сенсоневральной тугоухостью можно выделить группы больных как с особенностями рельефа аудиограммы и степенью снижения слуха , так и больных с внутриулитковыми и ретрокохлеарньши поражениями. Кохлеарное поражение характеризуется нисходящей в сторону высоких частот аудиограммой при отсутствии костно-воздушного разрыва, снижением ДПС < 0,6дБ, сужением динамического диапазона между ПАР слуховыми порогами < 40дБ.

При патологическом процессе, локализующемся в

ретрокохлеарном отделе (уровень слухового нерва) наблюдается также в основном нисходящая в сторону высоких частот тональная аудиограмма без костно-воздушного разрыва. При надпороговой аудиометрии выявляются признаки замедленного нарастания громкости- декруитмента, при котором ДПС > 1,5 дБ и отсутствует сужение динамического диапазона между ПАР и порогами слуха.

Результаты акустического исследования фонаторной функции при неврите возвратного нерва.

Проведено акустическое исследование голоса у 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва. Результаты акустического анализа голоса у пациентов с периферическими парезами гортани представлены в таблице 6. Средние величины показателей представлены отдельно среди мужчин и женщин.

Таблица 6

Акустический анализ голоса у пациентов с периферическими

парезами гортани различной этнологии (М±т)

Название группы Время исследо -вания Пол Время максимальной фонации, с Частота основного тона, Гц Интенсивность, дБ

Больные с парезами гортани До лечения Ж 5,8±1,42 199,2±3б,2 53,5±8,9

М 7,5±2,4 105,3±33 56,1±17,2

Время максимальной фонации - показатель, косвенно характеризующий проходимость верхних дыхательных путей, в норме у женщин составляет 15 секунд, у мужчин 20 секунд (Максимов И., 1987). У всех больных этот показатель при первичном исследовании был снижен у женщин на 61%, составив 5,8±1,42 с, у мужчин на 62%, составив 7,5±2,4 с.

Частота основного тона - показатель, характеризующий частоту колебаний голосовых складок.У всех больных с периферическими парезами гортани отмечается снижение параметра основного тона в остром периоде: у мужчин -105,3±33 Гц, у женщин -199,2+36,2 Гц.

Интенсивность голоса - показатель, характеризующий громкость, что во многом определяет социальную приемлемость голоса. Интенсивность голоса больше 60 дБ считается социально комфортной. До лечения у всех пациентов с парезами гортани интенсивность голоса была меньше 60 дБ: у мужчин- 56,1+17,2 дБ, у женщин-53,5+8,9 дБ.

Спектральный анализ голоса у больных с парезами гортани в остром периоде характерен для неполного смыкания голосовых складок, когда появляются шумовые компоненты , начиная со второй форманты гласной *А*.

Таким образом, при периферическом парезе гортани у всех больных имеются существенные фонаторные расстройства: охриплость, монотонность и слабость голоса, придыхание, невозможность управлять оттенками голоса. Данные симптомы характерны для неполного смыкания голосовых складок. Объективизация нарушений голосовой функции позволяет более детально диагностировать как степень расстройства голосообразования, так и контролировать результаты лечения. У всех 50 пациентов с парезами гортани выявлен диагностический алгоритм, включающий снижение максимального времени фонации, частоты основного тона, интенсивности голоса, появление шумовых компонентов в гласных звуках.

Особенности лечебной тактики при периферических поражениях лицевого нерва в зависимости от уровня поражения и тяжести нарушения нервной проводимости

Метод лечения периферических парезов лицевого нерва, направленный на восстановление нервной проводимости, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами был применен у 120 больных. Из них 55 страдали ишемическими невритами, 32 - отогенными (14 - в результате обострения хронического и 18 - острого отитов), 16 - herpes zoster oticus , 9 -травматическими тимпаногенными невритами, у 8 больных имелось поражение лицевого нерва в мягких тканях околоушной области. Для

сравнительной оценки эффективности предлагаемого метода контрольная группа пациентов в количестве 30 человек была составлена с учетом удельного веса каждого вида и тяжести поражения лицевого нерва . В этой группе пациенты в качестве терапии, направленной на восстановление нервной проводимости, получали только прозерин. На первой стадии лечение проводилось с учетом этиологических факторов, вызвавших парез. Отогенный неврит лицевого нерва, как известно, является осложнением острого и хронического среднего отита, при котором показано хирургическое лечение. Восстановление нервной проводимости зависит от многих причин, в том числе и от продолжительности контакта ствола нерва с очагом гнойного воспаления. Консервативное лечение допустимо при острых средних отитах, когда отогенный неврит развивается в первые дни заболевания. Во всех остальных случаях показано хирургическое лечение: при остром среднем отите- антромастоидотомия, при хроническом отите - радикальная общеполостная операция на среднем ухе с ревизией канала лицевого нерва. Из группы больных с отогенными невритами лицевого нерва при остром среднем отите консервативная тактика ведения применена у 6 больных. Основанием для этого явились такие признаки, как развитие пареза в начальной стадии отита ( первые 4-5 дней) и легкая степень нарушения нервной проводимости. 15 больным выполнена антромастоидотомия. Всем 16 больным с отогенными парезами при хроническом отите выполнена радикальная общеполостная операция на среднем ухе с ревизией стенки канала на барабанном участке и в области адитуса. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию.Больные с herpes zoster oticus в качестве противовирусной терапии получали ацикловир ( зовиракс) по 800мг 4 раза в день в течение не менее 20 дней.

В качестве этиотропной терапии антибактериальная терапия назначалась больным с инфекционно-аллергическими ишемическими и травматическими невритами лицевого нерва.

Практически при всех периферических поражениях лицевого нерва обязательным элементом лечения является дегидратационная терапия, так как она устраняет отек ствола нерва и предупреждает гибель аксонов в результате внутриканальной компрессии. Для этих целей использовались препараты, оказывающие прямое действие на почечные канальцы - лазикс (40 мг внутривенно),блокирующий реадсорбцию натрия и хлора в восходящем колене петли Генле или осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). Дегидратационная терапия осуществлялась в течение 5-7 дней. При ее проведении контролировалось состояние электролитного баланса крови для предупреждения гипокалиемии.

Кроме того, все пациенты в ходе лечения получали витамины Bi, Вб, для улучшения микроциркуляции - эуфиллин, трентал, для активизации обмена веществ в поврежденном нерве и реваскуляризации шпемизированных участков нерва назначались солкосерил (2 мл внутривенно) и АТФ (2мл внутривенно). Из физиотерапевтических процедур использовались соллюкс, ультразвуковая терапия.

Восстановление нервной проводимости является решающим моментом в исходе периферических поражений лицевого нерва. Исходя из современных представлений о реципрокности взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов в организме, Н.А. Лосев (1982, 1986) предложил для лечения периферических поражений нервов использовать ингибитор ацетилхолинэстеразы -прозерин и М-холинолитик - метацин. При этом предполагалось, что блокада М-холшгорецепторов сочетается со стимуляцией Н-холинорецепторов. С учетом изложенного данный принцип лечения использовался нами для восстановления нервной проводимости у больных с периферическими поражениями лицевого нерва. Метод лечения заключался в подкожном введении прозерина и метацина с дополнительным подведением первого в барабанную полость интратубарно (а.с.№1416121 СССР, МКИ 4 А 61 31/21 от 15.05.1988). Дополнительное интратубарное введение прозерина улучшает проведение нервных импульсов со стапедальной ветки лицевого нерва на стременную мышцу, что способствует устранению пареза последней. Лечению холинотропными препаратами предшествовал курс дегидратационной терапии в течение 5-1 дней. Схема введения препаратов с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов заключалась в следующем: в первые 5 дней после проведения дегидратационной терапии - введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,0 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; в последующие 5 дней - 0,15 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11-15 день -1,0 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 2,0 мл 0,05% раствора прозерина. Следует отметить, что дозы вводимых препаратов повышались при отсутствии эффекта от лечения.. При ишемических парезах лицевого нерва и при herpes zoster oticus спустя 5 дней после завершения дегидратационной терапии прозерин вводится интратубарно в дозе 1,0 мл 0,05% раствора в количестве 4-5 процедур через день для лечения мышечного гиперакузиса.

Из 55 пациентов с ишемическими парезами после проведения лечения полное клиническое выздоровление достигнуто у 43 человек, улучшение - у 1, не отмечено эффекта у 2 человек. Из 18 больных с отогенными поражениями лицевого нерва при остром отите двигательная функция была полностью восстановлена у 13, улучшение получено у 3, без эффекта - у 2 пациентов. Из 14 больных с отогенными невритами при

обострении хронических отитов полное клиническое выздоровление достигнуто у 8, улучшение - у 4, без эффекта - у двоих. Из 16 больных с herpes zoster oticus с выздоровление достигнуто у 8, улучшение у 4 , без эффекта у 4 пациентов. У 9 пациентов с травматическими повреждениями лицевого нерва достигнуто полное клиническое выздоровление у 5 больных, улучшение у 2, без эффекта у 2. У 8 больных с поражениями лицевого нерва ниже шилососцевидного отверстия выздоровление достигнуто у 4 больных, улучшение у 2 , без эффекта у 2.

Таким образом, из 120 пациентов с периферическими поражениями лицевого нерва полное клиническое выздоровление достигнуто у 81 (68%), улучшение - у 22 (18%), не отмечено эффекта у 17 человек (14%). Средняя длителыюсть пребывания больного в стационаре составила 23,2 ±1,2 дня. Следует отметить, что при острых и хронических отитах длительность пребывания в стационаре зависела и от таких факторов, как заживление раны после антромастоидотомии или эпидермгоация полости после радикальной операции.

В контрольной группе полное клиническое выздоровление достигнуто у 16 (54%) человек, улучшение - у 10 (33%), не отмечено эффекта у 4 (13%) .Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 32,4±2,2 дня.

По данным клинических и электрофизиологических исследований Н.А. Лосева и др. (1985), B.C. Лобзина и др..(1986) использование терапии с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов повышает эффективность лечения закрытых повреждений периферических нервов в 1,5-2 раза. Полученные нами данные у 120 пациентов, получавших по предложенной схеме вышеуказанное лечение, подтверждают этот вывод. Так, количество больных с полным клиническим выздоровлением в этой группе составляет 68%, а в контрольной группе - 54%. Кроме того удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре :разница в показателях длительности пребывания в стационаре статистически достоверна (р<0,001). Таким образом, эффективность медикаментозной терапии, направленной на восстановление нервной проводимости, с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов выше по сравнению с традиционным использованием прозерина.

При сравнении результатов лечения в зависимости от уровня поражения лицевого нерва следует отметить, что наиболее плохие результаты получены в группе больных с супрагеникулярным уровнем поражения, наилучшие - у больных с инфарастапедальным и инфрахордальным уровнями поражения: у большинства пациентов достигнуто полное клиническое выздоровление. При наиболее часто встречающемся инфрагеникулярном уровне поражения полное

выздоровление отмечено у 71%, улучшение - у 20%, без эффекта у 9%.Из других факторов, которые негативно сказываются на прогнозе заболевания, следует выделить тяжелую степень нарушения нервной проводимости, пожилой возраст, сопутствующую сосудистую патологию: гипертоническую болезнь и сахарный диабет.

Транскраниальная магнитная стимуляция как метод лечения периферических поражений лицевого нерва. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к действию импульсного магнитного поля как диагностического , так и лечебного метода при заболеваниях нервной системы ( Скоромец А.А., Никитина В.В., Берснев В.П., 1995). Как известно , причины тяжелых нарушений периферической нервной системы связаны с повреждением структурных элементов нервной ткани и торможением морфологически сохранных нейронов рядом с очагом поражения. Регенерация пораженных элементов нервной ткани происходит медленно и не всегда полноценно. Известно, что способы лечения, основанные на электрической и магнитной стимуляции денервированных органов, ускоряют регенеративные процессы в них. При этом следует отметить, что при электрической стимуляции наивысшая плотность электрического тока находится непосредственно в месте контакта электрода с тканью и дальнейшее распространение электрического тока идет по средам с большей электропроводностью, не концентрируясь у мембран нервных клеток. При воздействии импульсного поля в нервном стволе возбуждаются не только поверхностно расположенные нервные волокна, но и находящиеся в глубине нервного ствола. На основании изложенного был разработан метод лечения периферических поражений лицевого нерва с использованием импульсного магнитного поля, на который получен патент на изобретение №2134131 РФ 6 А 61 2/04 от 10 августа 1999года . Метод заключается в воздействии импульсным магнитным полем по всему протяжению хода нерва, первоначально- на область проекции прецентральной извилины, затем на сосцевидный отросток, после- на область ниже наружного слухового прохода . Интенсивность магнитного поля 1,5-3,0 Тл. Продолжительность воздействия на каждую область 1,53,5 мин. Сущность данного метода лечения заключается в воздействии импульсным магнитным полем не только на место поражения, но и стимуляцию нервных волокон по всему ходу лицевого нерва. Продолжительность курса составляла 10-12 процедур. Лечение с использованием ТКМС проведено у 30 больных , у которых не было достигнуто выздоровление после курса медикаментозной терапии: ю них у 15 отмечалось улучшение, у 15 эффекта от проводимой терапии не было. В результате лечения методом ТКМС полного клинического выздоровления удалось достичь у 17 больных, улучшения - у 7, без

эффекта -у 6. Полученные результаты у больных позволяют

рассматривать метод ТКМС , как достаточно эффективный, неинвазивный, который можно использовать на поздних стадиях заболевания, когда арсенал имеющихся лечебных мероприятий ограничен.

Особенности лечебной тактики при неврите слухового нерва

Терапия острой сенсоневральной тугоухости должна быть направлена как на устранение причины заболевания, так и на улучшение функционального состояния слухового рецептора. Успех терапии зависит от степени сохранности воспринимающих элементов рецептора и нервной проводимости слухового нерва. При лечении сенсоневральной тугоухости в основном используется комплексный подход с учетом всех возможных звеньев патогенеза. Для восстановления нервной проводимости в поврежденном стволе слухового нерва традиционно используются антихолинэстеразные препараты ( прозерин и галантамин). Известно, что ацетилхолин и ферменты его синтезирующие и инактивирующие, имеются как в органе Корти, так и в нервных волокнах слухового нерва. Установлено, что М- и Н-холинергические механизмы находятся в реципрокном взаимодействии (Н.А.Лосев, 1982). Применительно к слуховому анализатору известен из клинической практики положительный эффект при лечении ушного шума на фоне ОСНТ с использованием М-холинолитиков (атропин,препараты красавки) (Солдатов И.Б. и др., 1984), кроме того М-холинолитики широко используются для купирования кохлео-вестибулярных нарушений. Вышеизложенное позволяет предположить наличие тормозных М-холинорецепторов в составе и периферического отдела слухового анализатора. На основании этого и была преложена комбинация антихолинэстеразного препарата с М- холинолитиком для лечения неврита слухового нерва. Устранение сенсоневральной тугоухости, вызванной невритом слухового нерва, происходит благодаря действию практически одновременно на Н- и М-холинорецепторы комбинацией метацина и прозерина, то есть синергичных по направленности действия препаратов. Предложенную схему подкожного введения метацина и прозерина осуществляют с традиционной внутривенной терапией (реополиглюкин, АТФ, кокарбоксилаза, солкосерил, витамины В1 и В6). Курс антихолинэстеразного препарата в сочетании с М-холинолитиком продолжается 8-10 дней.. Способ лечения осуществляли по схеме: больному с установленным диагнозом ежедневно, один раз в сутки, сначала вводят 0,5 мл 0,1% раствора метацина подкожно, затем, через 1525 минут, тоже подкожно вводят 1,0 мл 0,05% раствора прозерина.. Курс внутривенной парентеральной терапии включал внутривенное введение реополиглюкина 400мл, АТФ 1% 2,0 мл, кокарбоксилазы 50мг,

солкосерила 2,0 мл в течение 8 дней. Реополиглюкин использовался для улучшения капиллярного кровотока , АТФ и кокарбоксилаза- для улучшения процессов тканевого и клеточного обмена, солкосерил для ускорения регенерации поврежденных клеток .На данный метод лечения получен патент на изобретение № 2195272 РФ А61 К 31/14,А61 Р 27/16 от 27 декабря 2002года. Больные с ОСНТ, причиной которой был инфекционный фактор, получали агтибактериальную терапию преимущественно препаратами пенициллинового ряда. Больные с herpes zoster oticus в качестве этиотропной терапии получали ацикловир.

Из общей выборки выделены две группы больных. В первую группу вошли 70 пациентов, которые получали лечение с учетом реципрокного взамодействия М- и Н-холинергических механизмов . Во вторую группу вошли 30 пациентов, которые для восстановления нервной проводимости получали только прозерин в традиционной дозировке 1,0 мл 0,05% раствора подкожно один раз в день. Группы составлялись с учетом одинакового удельного веса различных этиологических факторов в каждой выборке.

Как известно эффективность лечения острой сенсоневральной тугоухости падает пропорционально времени с момента начала заболевания в следующей последовательности: "эффективный'1 период - 35 дней, "неопределенный" - 1-12 недель, "неэффективный или "малоэффективный11 период - 3 месяца и более. Среди 100 больных с ОНСТ 65 больным лечение начато в «эффективный» период и 35 -в «неопределенный» период.

В целом по выборке выздоровление удалось достичь у 65 больных, улучшение - у 24, без эффекта- у 11. В группе больных, получавших лечение с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов выздоровление достигнуто у 70% больных (49человек), улучшение у 23% (16 человек), без эффекта у 7%(5человек). В контрольной группе выздоровление достигнуто у 53% больных, улучшение у 27%, без эффекта у 20%. Средний койко-день в контрольной группе составил 11,26+1,51, а в основной 9,04+1,29 , разница показателей была статистически достоверной (р<0,001).Таким образом в основной группе удалось достичь увеличения эффективности медикаментозного лечения при ОСНТ и сокращения срока госпитализации.

При сравнении результатов лечения у больных с кохлеарной и ретрокохлеарной патологией, следует отметить, что ретрокохлеарное поражение приводит к несколько более худшему прогнозу: из 26 больных выздоровление достигнуто у 12 пациентов (46%),улучшение у 8 (31%), без эффекта у 6 (23%). Возможно, это связано с процессами демиелинизации волокон слухового нерва, которые могут происходить при инфекционном генезе процесса (herpes zoster oticus, грипп). Также

прогностически неблагоприятным признаком следует считать появление вестибулярных нарушений у больных с ОСНТ.

Особенности лечебной тактики при неврите возвратного нерва

На основании современных представлений о реципрокности взаимодействия М- и Н- холинергических механизмов при лечении периферических парезов гортани нами использовано сочетанное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы - прозерина и М-холшюлитика -метацина. При этом предполагалось, что блокада М-холинрецепторов сочетается со стимуляцией Н-холинорецепторов.

Медикаментозное лечение холинотропными препаратами проведено 50 пациентам по следующей схеме: в первые 5 дней - введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин 1,0 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; в последующие 5 дней - 0,75 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11-15 день -1,0 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 2,0 мл 0,05% раствора прозерина. Следует отметить, что дозы вводимых препаратов повышались при отсутствии эффекта от лечения. Так же все больные получали витамины Б1, Вб, АТФ и эуфиллин для улучшения микроциркуляции. Побочных эффектов и непереносимости препаратов ни у одного из больных не наблюдалось. Для оценки динамики состояния голосового аппарата применялись непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, ларингостробоскопия, томография гортани, компьютерный спектральный анализ голоса. На фоне лечения улучшение или восстановление подвижности голосовой складки отмечалось у 29 го 50 больных.. У 21 больного эффекта от лечения не отмечено.

Как известно, типичными признаками пареза гортани являются охриплость, монотонность и слабость голоса, придыхание, изменение высоты тона и невозможность управления оттенками голоса. Эти проявления пареза у всех больных с положительной динамикой в ходе лечения претерпевали обратное развитие. Отрицательный результат во всех 21 случаях наблюдался у больных с отведенной голосовой связкой. Контакт голосовых связок не мог быть достигнут даже за счет развития компенсаторного механизма перехода подвижной половины гортани за среднюю линию.

Таким образом, можно сделать вывод, что придерживаясь активной тактики при обследовании и лечении больных с периферическими поражениями возвратного нерва можно добиться значимых положительных результатов, не прибегая к хирургическому вмешательству. Выбранный нами метод лечения может быть применен как на самых ранних, так и на поздних сроках заболевания, не имеет особых противопоказаний, дает хорошие результаты, легко переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях.

27

Выводы

1. Предложен и обоснован новый подход к проведению патогенетической терапии, направленной на восстановление нервной проводимости, с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов у больных с периферическими поражениями лицевого, слухового и возвратного нервов Разработанные новые методы медикаментозного лечения больных с периферическими поражениями лицевого, слухового и возвратного нервов обладают большей эффективностью по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией и могут использоваться как в комплексном лечении, так и самостоятельно.

2. Разработан метод лечения периферических поражений лицевого нерва при тяжелых формах нарушения нервной проводимости с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

3. Разработаны диагностические алгоритмы для всех уровней периферических поражений лицевого нерва: меатального, супрагеникулярного, инфрагеникулярного, инфрастапедального, инфрахордального, инфрафораменального.

4. Установлено, что для отдельных форм периферических поражений лицевого нерва характерен определенный уровень поражения: для herpes zoster oticus- супрагениккулярный, для отогенных невритов-инфрагеникулярный; при ишемических невритах внутриканальный отек может локализоваться на любом участке канала, но наиболее часто- на инфрагеникулярном уровне.

5. Наиболее тяжелые формы нарушения нервной проводимости у больных с периферическими поражениями лицевого нерва наблюдаются при супрагеникулярном уровне поражения лицевого нерва.

6. При электронейрографическом исследовании для установления степени нарушения нервной проводимости самым важным показателем является амплитуда М-ответа.

7. Установлено, что при сравнительном анализе методов по оценке нервной проводимости импедансная акустическая рефлексометрия имеет относительное значение, потому что изменения в стапедальной ветке и остальных двигательных волокнах происходят гетерохронно.

8. Сохранение ТФР во время острой стадии пареза лицевого нерва свидетельствует о легкой стадии пареза, его появление в ходе лечения является благоприятным прогностическим признаком.

9. ТКМС позволяет в отличие от электронейрографгии исследовать интратемпоральную часть лицевого нерва, причем амплитуда М-ответа при темпоральной стимуляции ниже, чем при шилососцевидной.

10. Установлено, что важнейшим элементом в дифференциальной диагностике внутригулитковых и ретрокохлеарных поражений

являются нарушения функции громкости- рекруитмент и декруитмент. 11.Методика компьютерной регистрации с цифровой обработкой и анализом голоса позволяет объективизировать фонаторные расстройства при поражениях возвратного нерва и осуществлять мониторинг в ходе лечения.

Практические рекомендации

1. Подбор доз холинотропных препаратов-прозерина и метацина-производится индивидуально с учетом их переносимости и терапевтического эффекта, при этом важно применять прозерин на фоне блокады М-холшюрецепторов.

2. По мере достижения терапевтического эффекта дозы холинотропных препаратов в последующем не увеличиваются.

3. В начальном периоде при периферических парезах лицевого нерва перед назначением холинергической терапии для устранения внутриканальной компрессии должен проводиться курс дегидратационной терапии.

4. При проведении топической диагностики следует учитывать следующие моменты:

-при выполнении теста Ширмера необходимо следить, чтобы коньюнктивальный мешок на стороне поражения не был заполнен слезной жидкостью;

- исследование электровкуса следует проводить не ранее чем через 2 часа после приема пищи; так как натощак пороги электровкуса ниже, а после еды выше нормы;

-импедансную акустическую рефлексометрию выполняют в тех случаях, когда импедансбарограмма соответствует типам А1 или А2.

5. При проведении ТКМС темпоральная стимуляция осуществляется при локализации индуктора магнитного стимулятора над ушной раковиной, пшлососцевидная - в области проекции верхушки сосцевидного отростка.

6. При исследовании ТФР наиболее убедительные результаты отмечаются при стимуляции нижнеглазничной ветви тройничного нерва по сравнению с верхнеглазничной и нижнечелюстной.

Список научпых работ, оп)блнковаиных по теме диссертации

1. Никитин К. А Лечение больных при периферических поражениях лицевого нерва с учетом взаимодействия М- и Н-холинэргических механизмов / Н.А Лосев, А.И. Лопотко, К.А Никитин, М.С. Плужников // Журн. ушных,носовых и горловых болезней.-1988.-№5.-С.37-39.

2. А.с. 1416124 СССР, МКИ 4 А 61 К 31/21 Способ лечения неврита лицевого нерва/ К. А. Никитин, НА Лосев, А.И .Лопотко, М.С. Плужников(СССР).-№ 4199895 / 28-14; Заявлено 04.03.87; Опубл. 15.08.88. Бюл. №30.-С.-14.

3. Nikitin K.A. Die topische Diagnose bei Facialisparesen / K.A. Nikitin, A.I. Lopotko // In Buch "4 Symposium fur Neuro-Otology ".-Berlin, 1989.-S.68.

4. Никитин К.А. Реабилитация слуха при некоторых формах неперфоративных отитов/А.И..Лопотко, К.А. Никитин , В.Г. Меркулов, М.Ю. Бобошко //В кн. " Voice and Hearing Rehabilitation problems. Materials of international symposium 17-20 October 1989".-Вильнюс,1989.-C.21-26.

5. Никитин К.А Тест Ширмера при пересечении видиева нерва / С.В.Рязанцев, Н.А. Русских, К.А Никитин //В кн. "Материалы научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленумаРНОЛО" .-Иркутск-М., 1990.-С.110-Ш.

6. Никитин К.А Эффективность медикаментозного лечения фонаторных расстройств при периферических неврогенных парезах гортани и миастении с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н-холинэргических механизмов/Л.А.Лопотко, К.А Никитин // В кн." Тезисы докладов научно-практической конференции оториноларингологов". -Л.,1990.-С. 126-127.

7. Никитин К.А. Топическая диагностика при периферических поражениях лицевого нерва// В га."Оториноларингология. Сб. научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения В.Ф. Ундрица".-Л.,1991.- С.79-88.

8. Nikitin К.А Topische Diagnostik bei Facialisparesen / К.А. Nikitin ,A.I. Lopotko // Wissenschaftlische Zeitschrift der Humbolt-Universitet zu Berlin.-.1991,№40.-S.39-40.

9. Никитин К.А Herpes zoster oticus// Вест. оториноларшщ)логии.-1991.-№6.-C.33-35.

10. Никитин К.А Диагностическое значение исследования слезной секреции в оториноларингологии / К.А. Никитин, С.В.Рязанцев ,Н.А. Русских //Вест. оториноларингологии. -1992.-№2.-С.14-16.

11. Никитин К.А Новые принщшы лечения периферических поражений двигательных черепно-мозговых нервов у оториноларингологических больных с учетом реципрокного взаимодействия М- и Н-холинэргических механизмов/ К.А.Никитин, АИ.Лопотко // В кн. "3 сьезд оториноларингологов республики Беларусь. Тезисы докладов. "-MifflCK,1992.-C. 104-106.

12. .Nikitin К.А. Serous otitis media and periferal facial palsy//In Book" 100 Years of Otorinolaringlogy at Tartu Universitetu. Proceedings of the MeetingVTartu, 1993.-P.29-30.

13. Никитин К.А. .Назо-лакримальный рефлекс// Рос. ринология.-1994.-Прил. 2 .-С.16-17.

14. Никитин К.А. Диагностика периферических поражений лицевого нерва / К.А Никитин, А.И. Лопотко// Вест. оториноларингологии.-1994.-№4.-С.15-18.

15. Никитин К.А Гиперакузис // В кн. "7 съезд оториноларингологов Украины".- Киев,1995.-С420.

16. Никитин К.А Диагностика и лечение при некоторых формах неперфоративных отитов / А.И. Лопотко , К.А Никитин ,В.Г. Меркулов ,М.Ю. Бобошко //Folia Otorhinolaringol .-1996.-vol.2.,№3-4.-P.47-52.

17. Никитин К.А. Импульсное магнитное поле в диагностике поражений черепных нервов/АА. Скоромец, К.А Никитин, В.В. Никитина // СПб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 1996. -10 с. - Деп. в ГЦНМБ, № Д-25162.

18. Никитин К.А Диагностические возможности магнитной стимуляции при поражениях лицевого нерва / А.А. Скоромец, КА. Никитин, В.В Никитина, Д.И. Руденко// Неврол. журнал.-1997.-№5.-С29-31.

19. Никитин К.А Нарушение функции громкости при периферических поражениях лицевого нерва / К.А. Никитин ,В.П. Ковальчук// В кн. " Актуальные вопросы микрохирургии уха и верхних дыхательных путей". - Киев, 1997.-С.72-73.

20. Никитин К.А Диагностические возможности импульсного магнитного поля при поражениях лицевого нерва / К.А. Никитин ,В.В. Никитина ,Д.И. Руденко ,О.В. Посохина // В кн. "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии".- СПб,1997.-.СЛ89.

21. Никитин К.А Магнитная стимуляция при периферических поражениях лицевого нерва / К.А. Никитин, В.В. Никитина ,Е.Б .Руденко , СЮ. Мунирова // Веста. оториноларингологии.-1997.-№1.-С.49-51.

22.Никитин К.А.Тригегмино-фациальный рефлекс/К.А.Никитин, М.А. Шавгулидзе//В кн." Труды юбилейной гаучно-практической конференции

оториноларингологов Ростовской области".-Ростов на/Д.,1998.-СЛ74-75.

23. Никитин К.А Компьютерная томография в изучении строения канала лицевого нерва в норме и при периферических его поражениях / К.А. Никитин, СВ. Брызгалова//В кн. " Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области". -Ростов на/Д.Д998.-С 172-174.

24. Никитин К.А. Консервативное лечение односторонних парезов и параличей гортани/М. С. Плужников, К.А. Никитин, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко //В кн. " Актуальные вопросы отоларингологии- хирургии головы и шеи".-Бшпкек, 1999.-С28-34.

25. Пат. 2134131 РФ, МПК 6 А 61 N 2/04 Способ лечения поражений лицевого нерва / К.А .Никитин, В.Ю. Вероман, В.В.Никитина, Д.И.Руденко, В.Г.Скиба, А.А.Скоромец (РФ).-№4432222/14; Заявлено 16.04.96; Опубл. 10.08.99, Бюл. № 22.- С.48.

26. Никитин К.А. Поражения лицевого нерва : диагностика и методы консервативного лечения// Новости оториноларингологии и логопатологии .-2000.-№ 3 (23).-С. 172-179.

27. Никитин К.А .Современные методы диагностики периферических поражений лицевого нерва/ М.С. Плужников, К.А. Никитин //В кн. " Очерки оториноларингологии-хирургии головы и шеи".-Астана,2000.-С.84-97.

28.Никитин К.А. Клиническая анатомия уха. /М.С. Плужников, КА. Никитин, С.А. Климанцев. - СПб.:СПбГМУ, 2ООО.-ЗОс.

29. Пат. 2195272 РФ, МПК 7 А 61К 31/14, А 61Р 27/16. Способ лечения неврита слухового нерва / К.А. Никитин, НА. Лосев, А.И. Лопотко, М.С. Плужников, М.А. Шавгулидзе (РФ).- № 2001120665/14; Заявлено 23.07.2001; Опубл. 27.12.2002, Бюл № 36.-С.53.

30. Никитин К.А. Нейросенсорная тугоухость / Е.Ю. Глухова , К.А Никитин // Новые Санкт-Петерб. Врачеб. ведомости.-2003.- №2.-С.74-79

II -7 93 7

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 02.03.2004 Усл. печ л. 2,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 250/04 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Оториноларингологические заболевания часто связаны с поражениями черепномозговых нервов. В данной работе будут рассматриваться поражения только лицевого, слухового и возвратного нервов в связи с их частотой встречаемости и тяжестью последующих нарушений. По статистическим данным наиболее часто наблюдаются поражения слухового нерва: по современным данным до 8% взрослого населения страдает сенсоневральной тугоухостью, причем заболеваемость имеет тенденцию к росту ( Солдатов И.Б. и др.,1984; Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л.Д989; Пальчун В.Т.,Петухова H.A,2001;Kellerhals B.,Zogg R.,1996) .Среди больных, страдающих тугоухостью 63 % составляют пациенты с невритами слухового нерва. Заболеваемость невритами лицевого нерва составляет 18-20 случаев на 100000 населения ( Пузин М.Н. и др., 1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М.,1991 ; May М.,1983; Podvinec М. 1984; Streppel М. et al.,1995). Невриты возвратного нерва встречаются в основном как осложнения операций на шее-66% случаев, в результате травмы гортани-20% ,также причиной может быть инфекция (грипп, дифтерия)-7%, идиопатические невриты- 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого)-3% ( Шустер М.А., 1989; Банарь И.М., 1989; Плужников М.С. и др. 1999; Sittel С. et al.,2002).

Поражения лицевого нерва нередко заканчиваются стойким парезом мимической мускулатуры, поражения возвратного нерва -парезом гортани, который приводит к развитию хронического паралитического стеноза(при двустороннем повреждении) и наконец невриты слухового нерва являются основной причиной сенсоневральной тугоухости. Поражения черепномозговых нервов представлены как отдельными нозологическими формами, так и осложнениями других заболеваний ,поэтому диагностика должна носить комплексный характер и учитывать как уровень, так и тяжесть поражения нерва

Топическая диагностика периферических поражений лицевого нерва выполняется посредством комплекса методик по оценке вкусовой функции, слезо- и слюноотделения и регистрации параметров акустического рефлекса.

Степень тяжести нарушения нервной проводимости определяется с помощью электронейрографического обследования (Сергеев В.В. 1998; Команцев В.Н., Заболотных В.А. 2001; Sittel C.,Stennert Е. 2002). Однако до последнего времени изучались те изменения, которые происходили в отрезке нерва, после его выхода из шилососцевидного отверстия. С момента появления транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) появилась возможность осуществлять стимуляцию как центрального представительства лицевого нерва , так и ствола нерва по ходу костного канала (Dressier D., 1988, Rosier К.М. et al.,1989; Крылов О.А. и др.,1990; Скоромец А.А. и др. ,1993; Dressier D., 1988, Rosier К.М. et al.,1989; Helms I.,1998).

Главным основанием для диагностики парезов гортани является ларингоскопическая картина, однако для дифференциальной диагностики с анкилозом перстне-черпаловидных суставов используются стробоскопия, электронейрография исследование пассивной подвижности черпаловидного хряща. Тактика ведения и прогноз парезов гортани во многом зависят от причины и давности их возникновения. Спонтанное восстановление подвижности парализованной голосовой складки наблюдается нечасто (Карпова О.Ю. 1989; Антонив В.Ф. и др., 1988, Benninger M.S et al., 1998). К сожалению хирургическая реиннервация гортани пока не дает ощутимых результатов, поэтому консервативное лечение на ранних сроках заболевания является определяющим в прогнозе заболевания.

Неврит слухового нерва - это полиэтиологическое заболевание, при котором может поражаться как нейроэпителиальный аппарат органа Корти, так и волокна слухового нерва(Лопотко А.И. и др. 1986; Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л.,1989;Бабияк В.И. и др.,2002; Streppel М. et al.,2001). Причины подобных поражений могут быть различными: инфекция (корь, грипп, дифтерия, эпидемический паротит и др), ототоксические препараты, промышленные яды, шум, акустическая травма. Поражение слуха как правило носит стойкий характер и нередко сопровождается ушным шумом. Аудиологическая диагностика (пороговая и надпороговая аудиометрия) позволяет сразу выявить данную патологию. Однако добиться эффективных результатов лечения молено только при раннем обращении больного не позднее 2-3 недель от момента заболевания .

Лечение периферических поражений черепномозговых нервов носит комплексный характер и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения (Гринштейн А.Б.,1980; Шустер М.А., 1989; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М.,1991;Бабияк В.И. и др.,2002, Jungehulsing М. etal.,2001).

Одним и важнейших элементов медикаментозного лечения периферических поражений черепномозговых нервов является терапия, направленная на восстановление нервной проводимости. Для этих целей традиционно применяются антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин, убретид и др.).Вместе с тем по данным Н.Н.Аносова (1968) ингибиторы ацетилхолинэстеразы мало эффективны в обычно принятых дозах при лечении парезов двигательных нервов. Поэтому было рекомендовано повышать дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы до появления выраженной парасимпатической реакции (М-холиномиметический эффект) при поражениях двигательных нервов, предполагая, что лечебный эффект наступает только после введения такой дозы антихолинэстеразного вещества, которая вызывает фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц (Н- холиномиметический эффект).

В последние десятилетия был обнаружен ранее не известный феномен реципрокности взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами в пределах единой холинергической системы организма ( Лосев Н.А.,1982). В связи с этим возникает целесообразность использования синергичности эффектов ингибитора ацетилхолинэстеразы и М-холиноблокатора, что предполагает усиление Н-холиномиметического эффекта. Кроме того при подобной комбинации холинотропных препаратов отсутствуют проявления нежелательной парасимпатической реакции.

На основании современных исследований выявлены реципрокные взаимоотношения М- и Н- холинергических механизмов не только в нервных терминалях, но и в аксональных мембранах двигательных нервов, что позволяет для восстановления нервной проводимости использовать комбинацию антихолинэстеразного препарата с М-холинолитиком (Лосев Н.А. 1985).

Применительно к слуховому нерву, следует отметить, что М-холинолитики широко используются для купирования периферических кохлео-вестибулярных нарушений ( Лукомская Н.Я. ,Никольская М.И.,1971; Солдатов И.Б. и др.,1984; Еремей А.А.,1984;Сагалович Б.М., Пальчун В.Т.,1999), поэтому и здесь можно предположить наличие холинорецепторов в составе вестибулярной и слуховой порций слухового нерва.

Наряду с медикаментозным воздействием в последние годы для восстановления нервной проводимости в двигательных нервах стал использоваться метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), который имеет множество преимуществ перед традиционной электростимуляцией (Скоромец А.А., 1991).

Таким образом, реабилитация больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов остается сложной проблемой, Поиск и создание новых медикаментозных и немедикаментозных способов лечения и методов мониторинга за восстановлением нервной проводимости у оториноларингологических больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов представляется весьма важным и актуальным.

Целью работы является создание и клиническая апробация методов медикаментозного лечения, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н- холинергическими механизмами, у больных с поражениями лицевого, возвратного и слухового нервов, а также диагностических и терапевтических возможностей метода ТКМС у больных с невритами лицевого нерва.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Создать диагностический комплекс для обследования больных с поражениями лицевого нерва, включающий топическую диагностику ,электронейрографию, ТКМС.

2. Провести сравнительный анализ методов мониторинга восстановления нервной проводимости у больных с невритами лицевого нерва: электронейрографии, ТКМС, импедансной акустической рефлексометрии.

3. Разработать комлексную схему лечения больных с невритами лицевого нерва путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и ТКМС.

4. Разработать комплексную схему лечения больных с поражениями возвратного нерва, используя холинотропные средства, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и мониторинг с применением компьютерного спектрального анализа голоса.

5. Разработать комплексную схему лечения больных с невритами слухового нерва, путем применения холинотропных средств, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами.

Научная новизна заключается в разработке новых методов лечения больных с поражениями лицевого, слухового, возвратного нерва, направленных на восстановление нервной проводимости путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами. Разработана методика лечения больных с периферическими поражениями лицевого нерва с использованием транскраниальной магнитной стимуляции. Созданы диагностические алгоритмы для периферических уровней поражения лицевого нерва. Проведен сравнительный анализ методов по оценке степени нарушения нервной проводимости при невритах лицевого нерва. Проведена оценка диагностических возможностей компьютерного исследования голоса при парезах гортани.

Практическая значимость. Разработанные методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов, являются более эффективными по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией при периферических поражениях лицевого возвратного и слухового нервов и могут использоваться как в комплексном лечении, так и изолированно. Созданный и апробированный метод ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва может использоваться при парезах средней тяжести и тяжелой степени как этап реабилитационных мероприятий после медикаментозного лечения, позволяя воздействовать на интратемпоральный участок ствола лицевого нерва. Выделены 6 уровней поражения лицевого нерва, для которых разработаны диагностические алгоритмы. Создана схема топической диагностики периферических поражений лицевого нерва. Показана важность объективного анализа голосовой функции при диагностике и лечении фонаторных расстройств при неврите возвратного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту 1 .Разработаны методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов.

2.Разработан метод лечения ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва, который позволяет воздействовать на интратемпоральную часть нерва.

3. Создан диагностический комплекс, позволяющий оценивать как уровень поражения, так и тяжесть нарушения нервной проводимости при периферических поражениях лицевого нерва.

4.Обосновано применение различных методов лечения при периферических парезах лицевого нерва в зависимости от этиологии, уровня поражения и тяжести нарушения нервной проводимости.

Реализация результатов работы. Разработанные методы диагностики и лечения при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов внедрены в работу JIOP-клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ЛОР-отделения МСЧ №122, ЛОР-отделения больницы №3 Санкт-Петербурга. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практике в Институте реформ здравоохранения, доложены на Семинаре оториноларингологов взрослой сети Санкт-Петербурга в 1998г. Апробация диссертации: Основные материалы диссертации доложены на l.IV Symposium fur Neuro-Otology -Berlin, October 1989, 2. at the International Symposium Voice and Hearing Rehabilitation Problems 17-20 October 1989 , Вильнюс,

3 .Научно-практической Конференции оториноларингологов и Расширенного Пленума РНОЛО в Иркутске в 1990,

4. Научно-практической Конференции оториноларингологов в Ленинграде в 1990,

5. Съезде оториноларингологов республики Беларусь в Минске в 1992 ,

6. Конференции «The Jubilee 100 Years of Otorhinolaringlogy at Tartu University» в Эстонии в 1993,

7. 7 Съезде оториноларингологов Украины в Киеве в 1995,

8. Научно-практической Конференции оториноларингологов Ростовской области в Ростове на Дону в 1998,

9. Международной конференции « Актуальные вопросы оториноларингологии-хирургии головы и шеи» Бишкек в 1999,

10. Годичном Собрании Международной Академии Оториноларингологии

Хирургии Головы и Шеи в Астане в 2001.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения 7 глав, заключения , выводов , практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 297 источника, в том числе 126 отечественных и 171 иностранных. В работе 44 рисунка и 23 таблицы.

172 Выводы

1. Разработаны методы медикаментозного лечения больных с периферическими поражениями лицевого, слухового и возвратного нервов, направленные на восстановление нервной проводимости, с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов, обладающие большей эффективностью по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией, которые могут использоваться как в комплексном лечении так и самостоятельно.

2. Разработан метод лечения периферических поражений лицевого нерва при тяжелых формах нарушения нервной проводимости с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

3. Разработаны диагностические алгоритмы для всех уровней периферических поражений лицевого нерва: меатального, супрагеникулярного, инфрагеникулярного,инфрастапедального, инфрахордального, инфрафораменального.

4. Установлено, что для различных форм периферических поражений лицевого нерва характерен определенный уровень поражения:для herpes zoster oticus- супрагеникулярный, для отогенных парезов-инфрагеникулярный; при ишемических парезах внутриканальный отек может локализоваться на любом участке канала, но наиболее часто- на инфрагеникулярном уровне.

5. Установлено, что наиболее тяжелые формы нарушения нервной проводимости наблюдаются при супрагеникулярном уровне поражения лицевого нерва.

6. Установлено, что при электронейрографическом исследовании для определения степени нарушения нервной проводимости самым важным показателем является амплитуда М-ответа.

7. Установлено, что при сравнительном анализе методов по оценке нервной проводимости импедансная акустическая рефлексометрия имеет относительное значение, потому что изменения в стапедальной ветке и двигательных волокнах происходят гетерохронно.

8. Установлено, что сохранение ТФР во время острой стадии пареза лицевого нерва свидетельствует о легкой стадии пареза,а его появление в ходе лечения является благоприятным прогностическим признаком.

9. Установлено, что ТКМС позволяет в отличие от электронейрографии исследовать интратемпоральную часть лицевого нерва, причем амплитуда М-ответа при темпоральной стимуляции ниже чем при шилососцевидной.

10.Установлено, что важнейшим элементом в дифференциальной диагностике внутриулитковых и ретрокохлеарных поражений являются нарушения функции громкости- рекруитмент и декруитмент.

11. Установлено, что методика компьютерной регистрации с цифровой обработкой и анализом голоса позволяет объективизировать фонаторные расстройства при поражениях возвратного нерва и осуществлять мониторинг в ходе лечения.

174

Практические рекомендации

1. Подбор доз холинергических препаратов-прозерина и метацина-производится индивидуально с учетом их переносимости и терапевтического эффекта, при этом важно применять прозерин на фоне блокады М-холинорецепторов.

2. По мере достижения терапевтического эффекта дозы холинотропных препаратов в последующем не увеличиваются.

3. В начальном периоде при периферических парезах лицевого нерва перед назначением холинотропной терапии для устранения внутриканальной компрессии должен проводиться курс дегидратационной терапии.

4. При проведении топической диагностики следует учитывать следующие моменты:

-при проведении теста Ширмера необходимо следить, чтобы коньюнктивальный мешок на стороне поражения не был заполнен слезной жидкостью;

-исследование электровкуса следует проводить не ранее чем через 2 часа после приема пищи, так как натощак пороги электровкуса ниже, а после еды выше нормы.

-импедансную акустическую рефлексометрию выполняют в тех случаях, когда импедансбарограмма соответствует типам А1 или А2.

5. При проведении ТКМС темпоральная стимуляция осуществляется при локализации индуктора магнитного стимулятора над ушной раковиной, шилососцевидная- в области проекции верхушки сосцевидного отростка.

6. ТКМС не проводится больным с эпилепсией, с имплантированным кардиостимулятором, с фиксированными металлическими фрагментами в тканях черепа и орбиты ,исключая зубные протезы.

7. При исследовании ТФР наиболее убедительные результаты отмечаются при стимуляции нижнеглазничной ветви тройничного нерва по сравнению с верхнеглазничной и нижнечелюстной.