Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Периферические механизмы регуляции моторики лимфатических сосудов

акадолш медицинских наук россш

Ордена Трудового красного Знамени Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины

БОРИСОВА Римма Павловна

ГЕРШЕРИЧЕСйЖ лЕХАЯИЗМи РЕГУЛЯЦИИ МОТОРИКИ

.щкттшшш. сосудов

14.00.17 - Нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Цетербург 1992г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском санитарно-гигиеническом медицинском институте и в Санкт-Петербургском медицинском институте им. И. П. Павлова, _ „..„., Научные консультанты: илеи-«еррбедокцент-Российской Академии

естественных наук,доктор медицинских наук, профессор Р.С.Орлов

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, пробор

доктор медицинские наук, профессор А.В.Борисов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.И.Овсянников доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Пушкарев

лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук,профессор Л.В.Лебедев Ведущая организация - Институт эволюционной физиологии Запдата диссертации состоится Л^Ы-Ои.^' 1992г. в часов

на ваоедакии специализированного Совета Д 001.23.01 при НИИ экспериментальной медицины РАМН 1197376,Санкт-Петербург,ул.академика И.П.Павлова,д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ экспериментальной медицины по адресу: 197376,Санкт-Петербург,ул.академика И.П.Павлова,д.12.

Автореферат разослан ____1992г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета Д 001.23.01 Л.В.Пучкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Лимфатическая система наряду о венозной обеспечивает регулируемый транспорт жидкости и белков (а в патологии - и токсических продуктов) из интерстицяя. Недостаточность этой (функции приводит к развитии отека и нарушению деятельности органов дета при полной сохранности венозного оттока. В последние десятилетия лимфатическая система привлекает все больший интерес гслиницистоэ, о чем свидетельствуют материалы Ш Всесоюзного симпозиума по венозному кровообращению и лимфообращению /1965/, а также 1 и П Всесоюзных конференций по клинической лимфологии /19fc5,1991/. Широкоо распространение методов эндолимфатическсго воздействия -введение контрастов, красителей, антибиотиков, цитостатиков,иммуно-модуляторов, дренах лимфатических коллекторов, ллмфосорбция,лимфо-стимуляция - требует, но но имеет пока серьезного физиологического обоснования /Зедгенидзе Г.А.; Цыб А.Ф.,1977; Редер К.,1977; Пан-ченков Р.Т. и др., 1902,1984,1986; Левин w.ii., 1985,1985; Зербино Д. Д. ,1966; Алексеев A.A. и др., 1966; Выренков ¿).Е.,1986;Вуянов В.М. Алзковев A.A., 1990; джулабаев С.У., 1990/.

Используемые в клинике способы управления функциями лимфатической систему реализуются в основном через регуляции процесса лимфообразования. Способы воздействия на механизмы активного транспорта лимфы, то есть на собственную сократительную деятельность лимфатических сосудоэ, практически не разработаны. Отсутствия фундаментальные представления о механизмах ее регуляции. Решение этой задачи представляет серьезный практический интерес, те» более, что, по современным представлениям, лимфатическач система участвует практически во всех патологических процессах /Чернншенко Л.В., Сушко А.А., 1973; Левин Айтхотина 3.,1.,ISau; Левин W.M,l9ü5, 1985; Зербино Д.д.,1966; Бенда К.,1967; Джумабаев С.У.,1990/.

Различные фзрьш недостаточности лимфообращения распространены достаточно широко, охватывая, по данным 803, до 10% населения /Caftiey-s^ith, 1985; РРхзу et ¡'Д., 135? / Количество

таких больных продолжает увеличиваться в связи с успехами лечения э онкологии, лучевьыи воздействиями на организм, влиянием факторов средн. Однако, вопросы патогенеза, диагностики и лечения лим^ецемы традиционно рассматривается с позиций классической теории лпа^ооб-рздвния /ддадэрме кода if.,bV?; Вогоаатоэ А.Д., 19b7;/.

При этом не учитываются возможности сократительной деятельности самих лимфатических сосудов, что существенно ограничивает,на наш взгляд, эффективность лечения.

Перспективы клинической лимфологии р значительной ыерв вави-сят от развития фундаментальной теории лимфообращения. К началу нашего исследования господствовала классическая теория лимфообращения, признающая основным факторами лимфотока собственное давление новообразованной лимфы и внелимфатические силы, ритмически сдавливающие снаружи клапанные лимфатические сосуды /Лданов Д.А., 1952; Русньяк И.,Фельди ь1.,Сабо Д.,1957; Чернышенко Л.В., Сушко А.А., 1973; Зербино Д.Д., 1974; с»81еу-Бпт, 1976, 1983, С1ой1цв, 01ЬЪ30П,1983 /.

О возчозшой роли сократительной деятельности самих лимфатических сосудов, точнее, их клапанных сегментов - лимфангионов -в осуществлении насосной функции имелись лишь гипотетические представления/ гюнь, 19*91 Ногагпапп, 1951, 1959; Н1в11п, 1961, 1967, 1971 /. Очень многое остается

проблематичным и поныне, хотя эта идея постепенно получает все большее признание / Борисов А.В. -11964; йартихина В.А.,1989;Бол-дуев В.А.,1989,1990/.

Все это, а также отсутствие систематических исследований в области управления активным транспортом лимфы позволяет считать вопрос о периферических механизмах регуляции моторики лимфатических сосудов актуальным и перспективный. Его решение дополнит современную теорию лимфообращения, позволит разработать подходы к управлению активным транспортом лимфы в условиях клиники,с новых позиций пересмотреть вопросы патогенеза и лечения лимфвдемы.

Цель исследования. Игучить фундаментальные механизмы периферической нервной и гуморальной регуляции моторики лимфатических сосудов животных и человека. Выяснить роль сократительного аппарата лимфатических сосудов и его регуляторных механизмов в патогенезе лимфедеыы. Разработать физиологические основы управления активным транспортом лимфы.

• Основные задачи исследования.

1. Изучить основные формы моторики грудного протока и кишечного ствола крысы, а также биоптатов лимфатических сосудов человека. Выявить лимфографические корреляты моторики сосудов в норме.

2. Исследовать характер и механизмы нейрогенного и гуморального

контроля моторики грудного протока и кишечного ствола крысы, а также биоптатов лимфатических сосудов человека.

3. Изучить характер моторики и ее регуляторннх механизмов у больных лимфедемой, а также выявить лимфографические корреляты моторики при недостаточности лимфообращения. Осуществить совместно с клиницистами и морфологами комплексное клинико-морфо-функциональное исследование состояния сократительного аппарата лимфангионов нижних конечностей у больных лимфедемой, для выяснения его роли в патогенезе лимфедемы.

4. Исследовать характер прямого влияния на моторику лимфангионов человека и крысы ряда фармакологических препаратов.

Научная новизна результатов исследования. Работа представляет собой комплексное физиологическое исследоваше с использованием современных морфологических, лимфографических, статистических методов и клинических наблюдений.

Использованы новые экспериментальные модели - лимфангионы грудного протока и кишечного ствола крысы, а такта биоптаты лимфатических сосудов человека, на которых одновременно исследована фазная и тоническая моторика. На лимфатических сосудах применен метод трансмуральной стимуляции нервных сплетений, открыто явление нейрогенного торможения ритма фазных сокращений, изучены его механизмы. Исследована в сравнении роль тнаневых гормонов - гепарина, гистмина, серотонина - в регуляции моторики лимфангионов. В одних экспериментальных условиях выявили особенности моторики и еа регуляторннх механизмов в двух регионах лимфатического русла крысы.

Полученные результаты дополнили современную теорию лимфообращения радсм фундаментальных представлений: о различии функциональных свойств фазных и. тонических мяоцитов; о существовании и механизмах нейрогенного торможения, моторики лимфангионов; о механизмах сло5ной многоконтурной регуляции их деятельности; о существовании региональных особенностей регуляции активного транспорта лимфы.

Впервые наследованы моторика и механизмы ее регуляции в био-птатах сосудов, взятых у больных лимфедемой, с одновременным изучением структуры и ультраструктуры их эндотелия и миоцитов.

Разработана оригинальная методика оценки состояния сократительного аппарата лиыфзнггонов по лимфограиме и использована для анализа его сохранности у больных лимфедемой. Предпринято

комплексное морфо-функциональное и клшшчэское исследование состояния сократительного аппарата лимфатических сосудов у больных лиифедемой, клинической картины и результатов лечения.

Полученные результаты поаволили расшифровать процессы декомпенсации сократительной функции лимфангионов и механизмов ее регуляции при лимфедемо, что существенно расширяет представления о ее патогенезе. Выявлены обратили и необратимые этапы этого процесса, открывающие возможности его своевременной коррекции.

На экспериментальной и клинической основе сформулированы физиологические принципы фераакокоррекции активного транспорта лимфы. Исследовано прямое влияние на моторику лшфангионов крысы и человека ряда фармакологических препаратов.

Научно-практическая ценность результатов исследования.

Разработаны методики: - оценки оостояния сократительного аппарата лимфатического русла нижней конечности человека по лиыфограше, что необходимо для диагностики и выбора тактики лечения при недостаточности лимфообращения;

- оценки индивидуальной реактивности, биоптата лимфатического русла нижней конечности человека с целью индивидуального подбора способа фармакокоррекциа его моторики;

- комплексной морфо-функциональной и. клинической оценки оосто-яния сократительного аппарата лимфатического русла шиной конечности человека -. дня диагностики стадии декомпенсации его деятельности и: выбора оптимальной тактики лечения лимфедемы;

- электростимуляции области расположения поверхностных лимфатических коллекторов нижней конечности человека для лечения, на ранних стадиях лимфздеиы.

Сформулированы показания и противопоказания к клиническому применению для лечения лимфедемы ряда фармакологических препаратов: мезатона, солкосерила, троксевааина, трентала, компламина и др.

Основные положения, выносимые на защиту. . " '

1. Лиыфангионы грудного протока и кишечного ствола крысы, а • также лимфатических сосудов нижней конечности человека осуществляют спонтанные фаэные ритмические сокращения, поддерживают и изменяют тонус гладкомышачных структур. Фазные и тонические миоциты различаются по своим физиологическим свойствам, эволюционно приспособленным к выполнении соответственно насосной и емкостной

функции лимфангиона. Фазный пул активируется пейсмекером, развивает быстрые синхронные сокращения, подчиняющиеся закону "Все или ничего" и зависящие от внеклеточного кальция. Тонический - под влиянием медиаторов интрамуральных нервных сплетений производит медленные асинхронные сокращения и расслабления, подчиняющиеся закону "силы" и мало зависящие от внеклеточного кальция.

Выявлены лшфографотеские корреляты моторики лимфзнгионов человека: сегментация на лимфангионы и количество сокращенных лим-фангионов характеризуют насосную функцию сосуда, ыирина просвета сосуда свидетельствует о тонической функции его миоцитов.

2. Пейсмэкер лимфангиона обладает поякмодальной возбудимостью. Фазную ритмическую активность можно вызвать применением механических стимулов, электрической стимуляцией, а также активацией ряда молекулярных рецепторов 1адренергических, холинергических, серотонинергических, гистаминергичэских и др.). Ииоциты тонического пула такзгэ огаеч&от на эти раздражения, но пороговые значения стимулов при этом значительно выше, а степень синхронизации сокращения значительно ниже. Имеются регионарные и видовые особенности активации лимфангионов.

3. Нейрогенный контроль фазной ритмической активности и тонуса в исследуемых областях лимфатического русла реализуется преимущественно адренергическими сплетениями и в меньшей мере - холин-ергическкми. Активация альфа-адренорецепторов учащает ритм и повышает тонус сосуда. Выявлено два механизма нэйрогенного торможения фазных сокращений и тонуса: один - адренергический, опосредуется активацией бета-адренорецепторов, другой - неадренергический осуществляется, по-видимому, активацией пуринергическкх сплетений, так как АГ5 вызывает в исследуемых сосудах доэа-зависадое, легко воспроизводимое торможение ритма фазных сокращений и снижение тонуса. Обнаружена более высокая чувствительность- лимфангионов грудного протока к элекгростимуляцчи нервных сплетеннй, чем ликфанги-онов кишечного ствола.

4. Важнейшими местными регуляторами сократительной деятельности лиыфангиокзи исследуемых регионов лимфатического русла являются факторы тучньл клеток - гистаиин, серотонин, гепарин.

Серотонкн юаням г чаотиту фазных сокращений и тонус. Гепарин, гистачия в малюс концентрациях преимущественно стимулируют, а в более) высоких преидацествеино угнетают фазную ритмическую активность и янгыв&чл' разнообразные изменения тонуса, Ей.'.екты воз-

действия этик веществ вависят от ионного состава среды, в частности or содержания ионов калия. Пороговые концентрации этих ткана-" вых гормонов для миоцитов фазного пула на несколько порядков ниже, чем для миоцитов тонического пула. В лиыфангионах кишечного ствола преобладают стимулирующие эффекты гистамина и гепарина, в грудном протеже - преимущественно тормозные.

5. Начальным этапом в патогенезе лиыфедемы является расстройство механизмов регуляции сократительной деятельности лимфатических сосудов, вызванное повышением евдолиыфатического давления.Это приводит к нарушению механизма саморегуляции лимфангионов, изменениям их реактивности к действию других регуляторннх факторов и, в результате, к снижению насосной и емкостной функции.

Комплексное морфо-функциональное и клиническое исследование обнаружило хорошую корреляцию признаков, характеризую^« постепенное углубление патологического процесса:

1 стадия - начальных функциональных и структурных изменений: _ гиперреактивность, затем гипореактивность по отношению к регуля-торнш факторам. Начальные структурные изменения миоцитов. На лимфограмме - лдафангионы в форме "веретен" или "бус". Отек конечности - преходящий.

П стадия - утрата насосной функции лимфангионов: неспособность лимфангионов к осуществлению фазной ритмической активности, но способность к тоническим реакциям. Снижение количества миоцитов, грубые деструктивные ивменения в них. На лимфограмме - лим-фангионы в форме "бус", увеличение калибра, несостоятельность клапанов. Отек конечности - стабильный, мягкий.

Ш стадия - полная утрата сократительной функции лимфангионов, склеров сосудов: отсутствие фазных и тонических сокращений.Полное разрушение мышечного слоя, коллагеноз, склеров стенки сосуда. Утрата сегментации на лимфангионы, сосуд в форме "трубы". Отек выраженный, плотный.

1 стадия - обратимых функциональных изменений, П - переходная, 111 стадия - необратимых изменений сократительного аппарата лимфангионов и утраты их насосной и емкостной функции.

6. Фармакокоррекция насосной и емкостной функций лимфангионов должна учитывать характер нейрогенного и гуморального контроля сократительного аппарата сосудов, региональные особенности регуляции и его индивидуальную реактивность. Необходимо екать характер прямого влияния препарата на моторику лимфатических сосудов,

а такжо учитывать его действие на тонус кровеносных сосудов, проницаемость их стенок и лимфообразование. Установлено,-что мезатон, солкосерил, троксевазин стимулируют сократительную деятельность лимфангионов. АТФ, гепарин, а также коиплаыин и трентал преимущественно ее тормояят. Адреноблокаторы и антигистаминные препараты снижают гиперреактивность сократительного аппарата к соответствующим естественным регуляторам и нормализуют тонус сосудов.

Апробация работы. Результаты исследований и основные полоне-ния работы были доложены и обсуждены на 1 и II Международных симпозиумах "Физиология и фармакология гладких мышц", Варна, 1976, 1979г.; на Национальном конгресса физиологических наук, София, 1960г.; на симпозиуме XXXI Международного конгресса физиологических наук "Гладкие мышцы и сосудистый тонус", Ленинград, 1989; на ХП, ХШ, Х1У, ХУ съездах Всесоюзного общества физиологов, 1975, 1979, 1983, 1987г.; на 1, П, Ш, 1У Всесоюзных симпозиумах "Венозное кровообращение и лимфообращение", 1976, 1961, 1985, 1969г.; на Всесоюзной конференции "Физиология и биохимия медиаторных процессов", 1976г.; на республиканских съездах физиологов Молдавии, 1976г.., Казахстана, 1986г.; на 1У и У1 Всесоюзных конференциях "Физиология вегетативной системы", 1976, 1986г.; на Ш и 1У Всесоюзных симпозиумах "Центральная регуляция кровообращения", 1977, 1981г.; на Всесоюзных конференциях по функциональной лимфологии, Новосибирск, 1982, 1987г.; на ХП Всесоюзной конференции по физиологии и патологии кортико-висцеральных взаимоотношений, 1986г.; на 1У Всесоюзном съезде патофизиологов, Кишенев, 1989г.; на 1 и П Всесоюзных конференциях по клинической лимфологии, 1986,1991г.; на П Региональной научно-практической конференции по клинической лимфологии, 1990г..Андижан; на 1843 заседании Хирургического общества им.Пирогоза, Ленинград, 1969г. и др.

Публикации. Результаты работы опубликованы в более чем 60 печатных работах, список основныу из них приводится в конце реферата. Получено 2 авторских свидетельства ДНЬ72о01 от 22.02.1990; №1602466 от 01.07.1590г.; .'¡Н765322/30-14 от 20.12.1990г./.

Структура и объем диссертации, диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав,заключения, внподов, практичесшк рекомендаций, библиографического указателя, который включает 307 источников, из них отечественных - 126. Материал иллюстрирован 93 рисункам и ю таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРМНИЗ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования, исследование моторики лимфатических сосудов и анализ механизмов их регуляции выполнены на изолированных фрагментах лимфатических сосудов - лимфангионах -животных и человека. В основной использованы лимфангионы грудного протока /280/ и кишечного ствола /301/ крысы,а также лимфангионы сосудов свиней, телят, кошек, собак, кроликов /33/. Изолированные лимфангионы сосудов человека, составляющие группу "относительная корма", взяты И8 удаленных вследствие травмы тканей /14/, погибших плодов человека 7-9 месяцев /9/, а такте при лимфографии у больных,..не имеющих недостаточности лимфообращения /12/.

В плане комплексного ыорфо-функционалыюго и клинического исследования сократительного аппарата лимфатических сосудов нижних конечностей у больных лшфедемой, исследованы формы моторики, реактивность, механизмы регуляции лимфангионов, взятых при лшфо-графии или реконструктивных микрохирургических операциях наложения лиыфоЕеноЕных анастомозов /82/. У этих же больных исследована структура лимфангионов методами электронной /20/ и световой микроскопии срезов /35/ или оригинальных тотальных препаратов /31/, в сравнении с препаратами "относительной нормы" /7/.

Для разработки нового способа анализа ликфограмм с оценкой состояния сократительного аппарата лимфатических сосудов детально исследованы лимфограммы 20 больных без недостаточности, лимфообращения - "относительная норма" - и лимфограммы больных первичной и вторичной лимфедемой /66/.

Все сведения о структуре лимфангиона, характере его сократительной активности: и реактивности, о результатах оценки лимфо-грамм, обработаны методами вариационной статистики с определенней средней арифметической ( Ы ), сшибки репрезентативности ( ita ), показателя достоверности различий ( Р ).

Изолированные лимфангионы, наполненные лимфой под естественным давлением и перевязанные с двух концов, инкубировались в стабильных условиях эксперимента (натяяение, проточный, те^мостати-руемый - 38-0,2° - оксигенируемый раствор Кребса рН = 7,3) в течение 30 минут, после чего приступали к регистрации спонтанной ритмической активности и применению разнообразных воздействий.

Регистрировалось продольное укорочение препарата, работающего в изометрическом режиме, с помощью механотрона 6Ж.1Б и самописца типа Н-327 со скоростью протяжения ленты 0.1-0,2мм в секунду. Термостатирование раствора осуществлялось ультратермостатом УТ-15 в теплообменника специальной конструкции, контролировалось с помощью микросопротивления МТ-54 на стрелочном приборе и графически - на самописце.

Электрическая стимуляция препарата производилась чероз серебряные электроды прямоугольны.™ стимулами от универсального электростимулятора ЭСУ-1, позволяющего использовать одиночные стимулы или серии с параметрами, варьирующими в широких пределах. Для избирательной стимуляции нервных сплетений в стенке лимфанги-она применяли минимальные параметры раздражающих стимулов, рекомендуете для кровеносных / Ра1еггоп, 1965, ЬЗипе а1., 1Э75 / и лимфатических / мвя»1» е* о1., 198^ сосудов.

Йеханостимуляция лимфэягксноз осуществлялась дополнительным дозированным растяжением с помощью микроманипулятора, смещающего механотрон, или дозированным рывком с быстрым восстановлением исходного уровня растяжения. Величина раздражающего растяжения обычно составляла 50$ от исходного для каядой группы препаратов.

Вазоактивиые вещества разводились раствором 1{ребса непосредственно перед воздействием и вводились в камеру с препаратом так, что нужная концентрация создавалась в течение нескольких секунд и поддерживалась 10 минут, затем отливалась в течение 20 и более минут до исчезновения эффекта. При этом сохранялись стабильными температура и рН среда, скорость протока. В целом, в экспериментах соблюдались все необходимые условия, рекомендуемые для исследования гладких /Р.Блаттнэр и др.ДЭЬЗ/. .

Оценивался характер и величина изменений частота и амплитуда фазных сокращений, выражаемая в % от исходной, а таксе изменения тонуса - по максимальному отклонению кривой от .изолинии. Отмечались пороговые и оптимальные параметры воздействия, а при двуфаз-ном эффекте - для каздой из фаз.

йорфологическиэ исследования проводились на кафедре нормальной анатомии СПГШ1 (зав. - ярскЧ А. В. Борисов). Принципиально важным моментом морфологического исследования является положение о неравномерности распределения миоцитов в разных участках личфан-гиона, поэтому в основу иоохедования положена оригинальная методика изготовления тотального препарата сосуда /А.З. £ор:госв, 1973/.

После фиксации в формалине препарат окрашивался равнши красителями, чаще - галлоцианином. Оценивали в манжетке лимфангиона количество, ориентацию миоцитов, форму ядер, степень коллагениза-ции сосудистой стенки. Измеряли диаметр сосуда, ширину просвета и толщину сосудистой стенки с помощью градуированной сетки с ценой деления 0,017мм. При изготовлении поперечных срезов использовали азан и гематоксилин-эозин, измеряли те же параметры. Оценивали степень сохранности мышечного слоя по абсолютному количеству миоцитов, подсчитанному в сетке Стефанова.

Для изучения ультраструктурных изменений биоптат помещали в 2,5$ глютаровый альдегид на фосфатном буфере рН - 7,4, эатем фиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и ацетоне. Биоптат заливали в смесь епон-аралуит. Контрастирование производилось уранилацетатоа и цитратом свинца. Ультратонкие срезы выполняли на ультратоме ЛКВ-Ш /Швеция/ и просматривали в электронном микроскопе ЭА 1 ЕМ-7А /Япония/ при ускоряющем напряжении бОкВ. Особое внимание обращали на строение ендотелиоцитов и миоцитов, характер межклеточных связей, отмечали наличие или отсутствие признаков деструкции.

Лимфография выполнялась на кафедре общей хирургии 1 СЛМИ (зав, - проф.Л.В.Поташов, руководитель темы - доц.Н.А.Бубнова) по традиционной методике / Kinnonth, 19Ь2 / в модификации клиники. После предварительного окрашивания путем введения 1% метиленовой сини внутрикожно в 1-П межпальцевой промежуток выделялся в разре-8е на тыле стопы лимфатический сосуд и пунктировался под операционным микроскопом. Через иглу или катетер вводили 6-8мл водорастворимого контрастного вещества (верографин и др.) автоматическим инъектором со скоростью 1 мл в минуту. Рентгеноскопия и рентгенография лимфатического русла выполнялась сраву после введения контрастного вещества на рентгеновской аппаратуре Triplai Anglomotio юоз фирмы "Пета stiontnder" /Швеция/.

. Наряду с традиционным способом анализа лимфограммы, позволяющим оценить пропускную способность лимфатического русла (количество сосудов, их калибр, проходимость, повреждения/ использовали оригинальный разработанный нами /авторское свидетельство.:й1&0246Ь/ способ, позволяющий количественно и качественно охарактеризовать сократительную способность лимфатических сосудов кавдого отдела лимфатического русла нижней конечности. В результате прижизненного изучения под микроскопом лимфатического русла брыхейки «¡орской

свинки в условия:: его естественного наполнения лимфой на высоте пищеварения мы установили, что лимфакгионы в фазе диастолы расширены, хорошо контурируются и имеют форму веретен или бус. Ли^фан-гионы в фазе систолы, выбросив лимфу, оказываются невидимыми. Таким образом, сосуд в норме имеет четкую сегментацию на лимфангио-ны, работающие, в основном, в, противофазе,и напоминает пунктирную линию, где чередуются сокращенные и расслабленные лимфангионы.

Используя этот подход при анализе лимфограмм больных,на имеющих патологии лимфообращения, мы убедились, что при наполнении под давлением контрастным веществом сосуды нижней конечности человека отвечают на это сокращением одной части лиафангионов и расслаблением другой, так что общая картина лимфатического русла аналогична экспериментальной. С этих же позиций оценивали и дим-фограммы больных лимфедемой. Отмечали наличие сегментации на лим-фангионы, форму лимфангионов ("веретена", "бусы"). Отсутствие сегментации - сосуд в форме "трубы" - рассматривали как признак утраты способности к фазной ритмической деятельности. Определяли в процентах соотношение сосудов сегментированных и несегментиро-ванных, сохранивших и утративших способность к сокращению.

Комплексная оценка состояния сократительного аппарата лимфатических сосудов у больных лимфедемой заключалась в сопоставлении данных физиологического и морфологического исследования биопта-тов, лимфографической картины конечности с данными клинического обследования больного, результатами его оперативного и консервативного лечения. Закодированные сведения об этих исследованиях внесены в специальную карту больного, после чего обработаны на ЭВМ Ш-З в вычислительном центре 1 С1Ш. Получены двухмерные диагональные таблицы, позволяющие выявить вероятность связи менду двумя признаками. Нами проанализированы связи мевду признаками, характеризующими физиологические, морфологические и лимфогрэфи-ческие критерии оценки сократительного аппарата лимфатических сосудов в норме и у больных лимфедемой.

результат* жйлздвмш Л их. ойдвдние

Лшфангион - структурно-функциональная единица лимфатического сосуда

В лимфангионах грудного протока и кишечного ствола крысы, а так:.<е в лимфангионах человека выявлены две основные формы сокра-

тительной активности - фазные сокращения и колебания тонуса - которые могут развиваться как спонтанные или в ответ на раздражение.

Спонтанная фазная ритмическая активность представлена циклами, состоящими из быстрого сокращения, быстрого расслабления и паузы. В стабильных условиях она сохраняет постоянными основные параметры - частоту и амплитуду, величины которых характерны для данного региона и достоверно отличаются от таковых в другом регионе. Так в грудном протоке крысы (шейный отдел) частота и амплитуда составляют 19,4*0,9 з мин и 137,5*5,5 мкЯ; в кишечном стволе (средний., и дистальный отдел) - 9,9*0,35 в ыин и 246,0*11,9 мхН; в лшлфшгионах нижней конечности человека - 3,46±0,82 в мин и 1006,0*120,0 мяН соответственно.

Тонические реакции представляют собой изменении неходкого тонуса - напряжение или расслабление - и возникают спонтанно (частота волн 0,5-0,2 в мин, амплитуда - около 50 ыкН) или в ответ на раздражение. Амплитуда, продолжительность, крутизна нарастания сокращения и расслабления могут варьировать в широких пределах в зависимости от параметров раздражителя. Для некоторых отделов исследуемых сосудов крысы (грудной отдел грудного протока, проксимальный отдел кишечного ствола) характерна лишь эта -тоническая - форма сократительной активности.

В лкмфангионах шейного отдела грудного протока, средних и дистальных отделах кишечного ствола, а также в лимфатических сосудах человека имеются обе формы моторики и они могут развиваться изолированно или одновременно. В последнем случае при малых параметрах тонического сокращения фазная ритмическая активность остается высокоамплитудной и стабильной, однако, значительное увеличение тонуса приводит к снижению амплитуды фазных сокращений.

Сравнение амплитуды фазного и тонического сокращений одного лшфангиона показало, что последнее обычно имеет амплитуду в 3-5 раз большую, чем фазное. Нроме того, они имеют ряд других принципиальных отличий, что позволило нам выдвинуть гипотезу о различных по своим физиологическим свойствам, группах миоцитоз в составе ликфангисна, реализующие фазные сокращения и тонус, и выполняющих, соответственно, насосную и емкостную функцию лимфатического русла.

Так, при электростимуляции лимфангиона, прекратившего спон-ташшс сокращения, появляются вызванные сокращения, по амплитуде,

продолжительности и форме точно соответствующие спонтанным, дальнейшее увеличение параметров электростимуляции ^в определенных пределах) не сопровождается увеличением амплитуды фазных сокращений, следовательно фазный пул миоцитов реагирует по закону "Все или ничего" и представляет собою функционально однородную группу миоцитов, синхронно вовлекаемую в сокращение. Ето характерно для лимфангионов грудного протока и кишечного ствола, но пороговые значения продолжительности стимулов при этом различны -2,?*0,25мо и 6,3^0,31мс соответственно. Фазный пул ииоцитов сосудов человека также подчиняется закону "Все или ничего".

Тонический пул миоцитов лимфангиона включается в сократительные ответы лишь при раздражении серией стимулов с параметрами, значительно большими, чем для фазного. Дальнейшее увеличение частоты, продолжительности или силы стимулов приводит к выраженной потенциации тонических ответов - сокращения, расслабления или их сочетания. При этом уменьшается латентный период, нарастает крутизна, амплитуда и продолжительность ответа. Следовательно, тонический пул миоцитов представляет собой разнородную по физиологическим свойствам группу миоцитов, реагирующую по закону силы.

Важно подчеркнуть, что в спонтанно активных отделах изучаемых сосудов крысы (шейный отдел и цистерна грудного протока,средний и дистальный отдел кишечного ствола) параметры тонического сокращения и величина потенциации близки иезду собой и достоверно ниже, чем в спонтанно неактивном грудном отделе грудного протока. Например, прирост' амплитуды при увеличении порогового раздражителя в три раза составляет в этих отделах - 250-320:1, тогда как в грудном отделе грудного протока - 56056. йожно полагать,что в этом отделе функционально обусловлено более мощное развитие тонического пула миоцитов.

Помимо электрического раздражения Фазные и тонические сокращения лимфангиона могут быть вызваны увеличением растяжения препарата, повышением содержания ионов калия в растворе до 10-30 Mi или введения в камеру ряда вазоактивных веществ. Из этого следует, что мембраны миоцитов фазного и тонического пула обладают электрической, механической и химической возбудимостью. Пороговые значения всех раздражителей для Разного пула миоцитов на" несколько порядков ни;ш, чем .для тонического, то есть фазный пул значительно donee возбудил, чем тонический.

,.ля ооуетествтенил разных сокращений абсолютно необходимым

является нормальное содержание ионов внеклеточного кальция, тогда как для тонических сокращений это не имеет существенного значения. При удалении кальция из растворов или блокады кальциевых каналов мембраны миоцитов ионами марганца лимфангион немедленно утрачивал спонтанную фазную ритмическую активность, но тонические ответы на електростимуляцию или катехолампны сохранялись почти в полном объеме, ото свидетельствует о том, что миоциты фазного и тонического пула используют для электромеханического сопряжения кальций из разных источников.

Приведенный материал свидетельствует о том, что в лнмфанги-онах магистральных сосудов крысы и человека еволюционно сформировалась 2 группы миоцитов, физиологические свойства которых точно приспособлены к выполняемой функции. Фазный пул миоцитов,подобно миокарду, обладает высокой возбудимостью и проводимостью, активируется пейсмекером, развивает быстрые синхронные сокращения, подчиняющиеся закону "Все или ничего", зависящие от внеклеточного кальция. Он выполняет насосную функцию.

Тонический пул миоцитов подобно сосудистым мышцам активируется медиаторами нервных сплетений, развивает асинхронные медленные сокращения, подчиняется закону силы, мало зависит от внеклеточного кальция. Он создает тонус лимфангионов и регулирует их емкость.

Таким обрааом, совмещая в себе две группы миоцитов с разными физиологическими свойствами, ли^фангионы обрели и свойства сердца, и свойства сосуда, то есть способность осуществлять активный транспорт лимфы и способность регулировать емкость лимфатического русла. Это предполагает формирование особенностей в механизмах их нервной и гуморальной регуляции, обеспечивающее раздельное управление насосной и емкостной функцией лимфангиона.

Нейрогенный контроль моторики лимфатических сосудов

Роль нервных сплетений в регуляции моторики лимфангионов изучали путем их электростимуляции и применения модуляторов синап-тической передачи. В спонтанно активном лимфангионе пос..е оконча ния электростимуляции наблодаются двуфазные изменения ритма фазных сокращений и тонические реакции, проявляющие ярко выраженную частотную потенциацию. Хронотропные изменения фазных сокращений увеличивают свою глубину и продолжительность по мере увеличения частоты раздражающих стимулов. Латентный период при этом уменьша

ется. Пороговые значения частоты раздражающих стимулов достоверно различны для тормозного и стимулирующего эффектов: в лимфангио-нах грудного протока они составляют /в Ги/ 1,67*0,17 и о,4-0,47; в лимфангионах кишечного ствола - 3,1^0,7 и 9,5*1,5 соответственно. Оптимальные значения частоты также различны: в лимфангионах грудного протока - 4,0*0,61 и 11,5-0,66; в лимфангионах кишечного ствола - 15,2*1,44 и 22,0*2,4 соответственно. •

• Продолжительность тормозного и стимулирующего эффектов / в

мин/ составляет в грудном протоке 7,й-1,Зо и 3,05-0,42; в лимфан-

1* +

гионах кишечного ствола - 9,2_i(g и 4,1-0,48 соответственно.достоверные различия в параметрах стимуляции, вызывающих торможение или учащение ритма, а также в продолжительности каждого из эффектов позволяют предполагать участие разных механизмов регуляции.

При оптимальной частоте стимуляции для тормозного и стимулирующего эффектов частота фазных сокращений составляла в лимфангионах грудного протока 35,73*6,05% и 231,7*34,2%; в лимфангионах кишечного ствола - 38,0 ,Z/c и 203,0*24,0^ от исходной.

Хлористый калий (10 мл) и растяжение потенцирует как тормоз-ный, так и стимулирующий эффекты электростимуляции.

Тонические ответы на электростимуляцию нервных сплетений представляют собой медленно нарастающие сокращения или расслабления или их сочетания, развивающиеся после прекращения стимуляции и имеющие выраженную частотную потенциацию. Пороговые и оптимальные значения частоты для тонических ответов в каждом из сосудов в несколько раз превышают таковые для хронотропных эффектов. Характер хронотропных и тонических изменений моторики при их одновременном возникновении может совпадать по знаку или различаться. Такое независимое развитие хронотропных и тонических эффектов, а такие различия в параметрах стимуляции свидетельствуют о различии механизмов активации этих групп миоцитов.

Положительный хронотропный ответ лиыфангионов вызван активацией ацренергических сплетений и опосредуется через альфа-адрено-рецепторн. Taie, во всех исследуемых сосудах норэдреналин в концентрации з-10~®й и выше вызывает доза-зависимое учащение ритма Лазннх сокращении до 250>- от исходного, шокада альаа-адреноре-цепторов ¡гентолам.шод полностью устраняет этот эффект, a также положительный хронотропный эф}ент электростл.луляцли. Блокада оета-адренорецоптопоэ лхчералом его потэкцирует. В л.ыфангионах

крыс, предварительно получавших сублетальные дозы резерпина, не обнаружено учащения ритма спонтанных сокращений в ответ на электростимуляцию, но тормонение ритма наблюдается так же, как в ин-тактннх. Следовательно,' предварительное истощение медиатора ад-ренергических сплетений, так же, как и блокада альфа-адренорецеп-торов, предотвращают развитие стимулирующего влияния активации нервных сплетений.

Анализ механизмов торможения ритма фазных сокращений позволил заключить, что один из них имеет адренергическую, другой -неадрэнергическую природу. Адренергическое торможение реализуется путем активации бета-адренорецепторов. Так, изопреналин (4,4.10"®и) снижает частоту фазных сокращений до 40$ от исходной, при повышении концентрации - полностью ее угнетает. Индерал (3,4>10"®1я) частично или полностью устраняет тормозное влияние электростимуляции, а фентоламин потенцирует этот эффект.

О существовании механизма неадренергического торможения го-. ворит тот факт, что в лимфангионах резерпинизированных крыс торможение ритма в ответ на электростимуляцию выявилось в 75%' случаев, многократно воспроизводилось, имело выраженную частотную по-тенциацию. Частота фазных сокращений в грудном протоке уменьшилась при этом до 20,2±9,4$, в кишечном стволе - до 39,5*5,9$ от исходной, сто торможение наблвдается при полном отсутствии стимулирующего эффекта и не блокируется индералом. Оно не связано с активацией холин|ргических сплетений, так как оно не блокируется атропином 11.10 А), й. тому же, ацетилхолин оказывает в большинстве случаев стимулирующее влияние на моторику исследуемых сосудов. Наиболее вероятно, что в осуществлении неадренергического торможения принимает участие пуринергическая система. В исследуемых объектах АТй И'НГ^-^Ю па) вызывает доза-зависимое, легко устраняемое и воспроизводимое торможение ритма фазных сокращений.

В создании и регуляции тонуса лимфангионов ведущая роль также .принадлежит адренергически I сплетениям. Адреналин и норадрена-лин в высоких концентрациях повышают тонус лимфангионов, но амплитуда ответов невелика. Изопреналин несколько снижает тонус лимфангионов в '¿Ь,Ь% случаев, в остальных - не изменяет. Блокада альфа-адренорецепторов снижает исходный тонус в 53,Ь%, блокада бета-адренорецепторов его существенно повышает в 16,'?"/ случаев, сто свидетельствует об участии адренорецепторов в создании исходного тонуса лимфангионов, а так;«е об :к неравномерном распределе-

нии в лимфангионах одного рэгиона.

Блокада альфа-адренорецепторов полностью или частично устраняла тонические ответы на электростимуляцию в 69,9% случаев, амплитуда составляла при этом 26,6*12,4% от исходной. В 16,4% случаев блокада альфа-адренорецепторов увеличила сократительные ответы на электростимуляцию до 161,2^11,от исходной. Активация бета-адренорецепторов иэопреналином частично или полностью снижает сократительный ответ на электростимуляцию в большинстве исследуемых лимфангионов. Влокада бета-адренорецепторов, напротив, повышает амплитуду тонических ответов в 71,4/е лимфангионов в среднем на 75,2*21,7£ от исходной. Бти данные свидетельствуют о преимущественной роли адренергических сплетений в регуляции тонуса лимфангионов, причем повышение тонуса опосредуется активацией альфа-адренорецепторов, а снижение - активацией бета-адренорецепторов.

' В лимфангионах крыс, получавших резерпин, выявлены выраженные спонтанные колебания тонуса, а также тонические ответы на электростимуляцию. Амплитуда последних значительно ниже, чем в интактных лимфангионах (160,2*26,2 мкн и 306,6*36,1 мкй соответственно). Зги ответы нередко сочетают в себе последовательное сокращение и расслабление, обнаруживают выраженную частотную потен-циацию, не блокируются адреноблокаторами. димедрол и атропин частично или полностью блокируют их в каждом эксперименте. О некоторой роли холинергических сплетений говорят также факты увеличения продолжительности тонических ответов на электростимуляцию лимфангионов грудного протока интактных крыс при действии ацетил-холина С5,5-10 й) в 3-4 раза. Применение проверила в той же концентрации увеличивает амплитуду тонических ответов до 177,7 -31,2/ от исходной. Атропин снижает амплитуду ответов на электростимуляцию до 41,^*11,1$ от исходной.

В лимфангионах человека катехоламины высоко эффектипны, начиная с концентрации 3-10~®>1. Норадреналин инициирует фазную ритмическую активность в неактивных лимфангионах, изменяет ритм спонтанных фазных сокращений и тонус. Характер влияний преимущественно стимулирующий, глубина изменений нарастает пропорционально увеличению концентрации иещества. однако, з одном и том не л:мтчнгионе при последовательно..! применении возрастающих концентраций норадреналина череду.-отся положительные и отрицательные хронотропчые э.^еяты, нередко с противоположным по знаку измене-

нием амплитуды, йаксимальная выраженность положительного хроно-тропного эффекта достигается при концентрации 3-10"^А и составляет 232,6*22,4% , отрицательного - 23,9*14,от исходной. Адреналин и изопреналин инициируют моторику в неактивных лимфангионах, в малых концентрациях стимулируют, в больших - тормозят моторику спонтанно активных лимфангионов, снижают амплитуду.

Ацетилхолин С5,Ь-10~®й и выше) увеличивает частоту фазных сокращений до 145,2*11,1% с одновременным увеличением амплитуды до 146,0*14,3% от исходной, но лишь в Ь0% лимфангионов. дальнейшее повышение концентрации ацетилхолина приводит к преобладанию тормозных эффектов. АТа> (1-10~®-1-10"Лл.) модулирует фазные ритмические сокращения во всех лимфангионах. При этом последовательно могут сменяться положительные и отрицательные изменения частоты с противоположными по знаку изменениями амплитуды.

Тонические плавные медленные сокращения развиваются в лимфангионах человека при воздействии норадреналина в 52,9% препаратов, . имеют сравнительно небольшую амплитуду (236,3*24,2 мкН). Ди-гидроэрготамии (.4 • Ю^.л) снижает исходный тонус во всех препаратах в среднем на 592,5*39,6 мкН. Адреналин (Ь,5• 10~®-5,5• ) вызывает тонические сокращения в '¿И,&% случаев, расслабления -в 42,6;?, в остальных тонические ответы отсутствовали, несмотря на наличие .реакции фазного пула. Амплитуда сокращений в среднем -367,5^45,7 мкН, амплитуда расслаблений 208,3*20,7 мкН. Изопреналин в низких концентрациях вызывает расслабление, в высоких -. сокращение, блокируемое индералом. Но это прослеживается лишь в 40% лимфангионов. Ацетилхолин •(5,5.10~*3-Ь,5-1О~/1Ю не изменяет тонуса в интактных лимфангионах, но в условиях блокады альфа-адренорецепторов приводит к появлению медленных волнообразных колебаний тонуса. Атропин (3»10~^м) снижает тонус в 37,6% препаратов в среднем на 226,7*62,5 мкН. Снижение исходного тонуса и тонуса, создаваемого действием хлористого калия или изопреналина, происходит также при действии АТФ (1-10-^-1-10"41,1) в среднем на 329,0±2б,2 мкН, но это отмечается лишь в М/о случаев.

В ответ на электростимуляцию нервных сплетений лимГангионы человека развивают тонические сокращения, частично или полностью блокируемые дигидроэрготамином 14.10~^й). В среднем, амплитуда сокращения, оставшегося после блокады альфа-адренорецепторов, составляет 17-25Я' от исходной. Блокада Н^ рецепторов димедролом (3,5-10~^1.1) приводила к дальнейшему снижению амплитуды сокращения

в 15,7% случаев, однако при этом в bS,3S случаев амплитуда увеличилась. В тех лимфангионах, где ответ на электростимуляцию нервных сплетений был двуфазным (41,7/в случаев), тоническое сокращение также блокировалось дигидроэрготамином, при этом расслабление увеличивалось на 63-92"^. димедрол полностью устраняет тоническое расслабление, или снижает его величину на 60-70%.

В лимфангионах грудного протока плода человека 7-9 месяцев электростимуляция нервных сплетений вызывает тоническое сокращение или сочетание расслабления с сокращением. Клокада адреноре-цепторов не изменяет характера тонических ответов, йюкада Н^ рецепторов во всех случаях снижает или полностью блокирует тоническое сокращение. Применение атропина вызывало частичную блокаду сокращений в половине случаев, в других - амплитуда сокращений увеличилась. Тоническое расслабление в некоторых лимфангионах частично блокировалось атропином.

Приведенный материал свидетельствует о том, что в магистральных сосудах исследуемых регионов сформировались сложные механизмы нейрогенного контроля насосной и емкостной функции лимфан-гионов. Ведущую роль в регуляции параметров спонтанных фазных сокращений играют адренергические сплетения, опосредуя стимулирующие влияния активацией альфа-адренорецепторов, тормозные - активацией бета-адренорецепторов. Выявлено неадренергическое торможение ритма, возможным медиатором которого предполагается ATE. Хо--линергические сплетения оказывают непостоянные стимулирующие влияния. Характер и глубина изменений ритма и амплитуды фазных сокращений могут зависеть от степени растяжения лимфангиона и деполяризации его структур хлористым калием.

В создании и регуляции тонуса лимфангионов основная роль также принадлежит адренергическим сплетениям, стимулирующим через альгЬа-рецепторы моторику тонических миоцитов и тормозящим ее через бета-адренорецепторы. Некоторую роль в модуляции тонических реакций играют холинорецепторы, гистамннозые и пуриновые рецепторы, количество, соотношение и расположение которых на отдельных мышечных пучках лямг?акгиона может широко варьировать. В общих чертах механизмы активного повышения и снижения тонуса сходны в лимфангионах магистральных сосудов крысы и нижней конечности человека, хотя и обнаруживают ряд региональных особенностей. В лим-■Цан.г.юнах плода человека роль адренергической иннервации не простегивается, преобладают ллляния других сплетений.

Гуморальная регуляция сократительной деятельности лимфангиона

Исследовано влияние на моторику лимфангионов факторов, высвобождаемых тучными клетками - гепарина, гистамина, серотонина. Известью, что лаброциты располагаются в большом количестве в наружной оболочке лимфангионов, имеют тесные контакты с миоцитами /A.B.Борисов,1960/, а также адренергическдаи нервами /O.A.äaxaR-лова,19Ь4/, и служат необходимым звеном в общей реакции адаптации на клеточном уровне.

Гисталин в концентрациях 3. вызывает разнообраз-

ные, изменения параметров фазных сокращений и тонуса. В кишечном стволе происходит учащение ритма до 172,2^7,8% с одновременным увеличением амплитуды до 140,0*2,6% от исходной. Торможение ритма становится преобладающим эффектом лишь при концентрации гистамина 3.10"^1<1, при этом частота составляет 72,3*5,6% от исходной. В грудном протоке стимуляция моторики наблюдается лишь при малых концентрациях вещества /частота достигает 149,7*12,а при средних и высоких - снижение частоты до 40,7*2,1% от исходной, глалогичный двуфазный эффект с преобладанием тормозных реакций при средних и высоких концентрациях гистамина наблюдается и в лимфангионах человека, хотя в отдельных лимфангионах выявлены лишь доза-зависимые стимулирующие сдвиги, деполяризация ионами калия увеличивает выраженность тормозного и стимулирующего эффектов гистамина.

Тонические ответы на применение гистамина тоже имеют разнонаправленный характер и, в основном, совпадают по знаку с изменениями ритма фазных сокращений. В кишечном стволе преобладают сократительные ответы, в грудном протоке и лимфангионах человека -снижение исходного тонуса. Амплитуда тонических ответов в сосудах крысы колеблется в пределах 60-110 мкН. В лимфангионах человека сократительные ответы составляют в среднем 449,2^24,2 мкН, расслабление - 326,5*11,5 мкй. применение блокатора Н^ рецепторов димедрола (3,5.10~^-3,5.10~^й1) вызывает доза-зависимое увеличе-'ние частоты фазных сокраще-ий и снижение их амплитуды с дальнейшим полным прекращением фазной ритмической активности и снижением тонуса. При концентрации димедрола 3,5.10~'ivi частота и амплитуда фазных сокращений составляют в грудном протоке 16Ь,0-18,7$ -и 62,1*8,7%, в кишечном стволе - 177,1*9,7^ и 62,1*8,7$ от :юход-

ной. Снижение тонуса - преобладает в грудном протоке и достигает 122,7*14,5 мкН. В лимфангионах человека снижение тонуса наблюдается в 55,4% случаев и не изменяется в остальных.

Серотонин (2,5-10~9-2,5-10~5.л) вызывает в лимфангионах кишечного ствола крысы и лимфангионах человека доза-зависимое увеличение частоты фазных сокращений, достигающее соответственно 272,9*20,6% и 190,0*22,6% от исходной. Лрзллельно растет амплитуда до 211,6*9,7/. и 266,1*40,5% от исходной. В грудном протоке пороговая концентрация вещества на порядок выше, частота увеличивается параллельно росту концентрации, 249,9*17,7%, но амплитуда, в основном, уменьшается, составляя лишь 29,2*14,7% от исходной. При средних концентрациях регистрируются медленные волны и тонические сокращения, достигающие в лимфангионах человека 1500 мкН.

■ Влокада 5 ^ рецепторов метизергидом (1*1(Г°.1) полностью устраняет все стимулирующие эффекты серотонина, а также отрицательный инотропный эффект в лимфангионах грудного протока. Серотонин, применяемый на фоне метизергида, в части лимфангионов крыса вызывает урежение ритма и снижение тонуса.

Гепарин (0,3-25 Ед/мл) во всех лимфангионах вызывает доза-зависимые двуфазные изменения параметров фазных сокращений. В кишечном стволе максимальная частота и амплитуда наблюдаются при 2-5 Ед/мл и составляют 173,1*16,3% и 190,7*10,6;', затем уменьшаются до 49,0*6,9%- и 75,5*2,5% при 25 Ед/мл. В грудном протоке максимальный прирост частоты и амплитуды происходит при 0,62 ¡5д/мл гепарина и составляет 153,3+24,6% и 119,0*2,6%. Дальнейшее увеличение концентрации снижает частоту и амплитуду, при 2Ы£Д/ил до 17,1*5,6% и 29,0*4,4%, а в некоторых лимфангионах полностью прекращает моторику, сффекты легко устраняются при отмывании и воспроизводятся вновь. В лимфангионах человека гепарин вызывает только тормозные изменения фазных сокращений, нерегулярные,сравнительно небольшие по величине.

Гепарин в средних концентрациях вызывает расслабление лимфангионов крысы более, чем в 60% случаев, глубина его составляет в кишечнои стволе - 118,6-17,4 шй, в грудгад протоке 146,6* 22,4 икН, в лимфангионах челоиека - 270- -¡00 мкЬ.

Сочетание гепарина с электростмуляцией увеличивает 'тонические отпеты на прямое раздражение миоцитов и уненьмет газеты на стимучяцию нерпных сплетен;-:::, алокада бета-адренорецопторов полностью ппедотчра ;ает тот ючоялс ритма и рассл'гблен/е, рдеадонс*

гепарином (25 йд/мл).

Проведенные исследования выявили высокуы чувствительность лимфангионов к гистамину, серотонину, гепарину, пороговые концентрации которых ниже, чем их содержание в плазме в условиях нормы и тем более патологии /И.Л.Вайсфельд,Г.Н.Кассиль,1981; И.Н.Пиде-вич,1977/. Стимулирующие влияния серотонина, малых концентраций гистамина и гепарина приводят насосную, функцию лимфангионов в соответствие с ростом лимфообразования, но чрезмерно высокие их концентрации могут ее угнетать. Сравнение величины эффектов трех тканевых регуляторов показало, что наиболее выраженным стимулирующим влиянием обладает серотонин, а наиболее выраженным тормозным - гепарин. Особый (с преобладанием стимулирующих ответов на все три вещества) тип реагирования лимфангионов кишечного ствола можно рассматривать как важный региональный приспособительный механизм управления активным транспортом лимфы.

Состояние моторики лимфатических сосудов нижней конечности человека и ее регуляции при лимфедеме

В лш£ангионах, ввятых у больных лимфедемой, синхронная фаа-ная активность выявляется лишь в 19-23$ случаев (в норме - 75$). Амплитуда фазных сокращений достоверно ниже, чем в норме (263* 49,3 мкН. и 1006*120 мкН). Тонические ответы на раздражение наблюдаются лишь в 36-48;? случаев (в нормэ - Ь3£), их амплитуда достоверно нияе, чем в норме (2оЗ,7*2Ь,5 мкН и 6оо,6*41,6 мкН). Снижение амплитуды сокращений более выражено при первичной лимфедеме. Фазные сокращения не выявляются как спонтанные, а возникают в ответ на действие вазоактивных веществ. Часто наблюдаются асинхронные медленные фазные сокращения, переходящие в синхронные при действии хлористого калия, катехоламинов, серотонина и др.

Гуморальная регуляция лимфангионов нижней конечности при лимфедеме имеет ряд особенностей по сравнению с нормой. Так, пороговые концентрации норадреналина, серотонина, гистамина здесь ниже, так ке как и границы перехода стимулирующих влияний в тормозные. При концентрациях этих веществ, соизмеримых с физиологическими, при ли^едеме нередко происходит полное прекращение моторики лда,1ачг:юнов. Часто наблюдаются стветы контрактурного типа ня де^зтоие физиологических концентраций этих веществ, причем контрактура не пиег!>лает п;лплиту^ы разных сокращений и прекращается при отикт-анн/. или действии другого вещестрп. Нередко исход-

ноа состояние лимфангиона напоминает такую контрактуру; при устранении ее амплитуда фазные сокращений возрастает в несколько раз.

Более половины исследуемых лимфангионов не обнаружили спонтанной фазной активности и не ответили ее появлением на действие вазоактивных веществ. В других - на фоне асинхронных нерегулярных фазных сокращений.не выявлено синхронизации или иных изменений в ответ на действие вазоактивных веществ даже в высоких концентрациях.

Тонические сократительные ответы на действие катехоламинов, серотонина возникают в лимфангионах, способных к осуществлению фазной ритмической активности, а также в значительном количестве лимфангионов, не способных к ней. Пороговые концентрации веществ при этом значительно выше, чем в норме. При электростимуляции нервных сплетений в лимфангионах при лимфедеме наблюдается частотная потенциация, как и в норме, однако амплитуда тонических ответов при этом достоверно ниже. Блокада альфа-адренорецепторов снижает амплитуду тонических сокращений более,чем на 80$, значительная часть оставшегося ответа устраняется при воздействии димедрола.

Гистологически при лимфедеме выявлены деструктивные изменения мышечного слоя лимфангионов. На ранних стадиях заболевания количество миоцитов в поле сетки Стефанова составляет 237 * 98 (при норме - более 400), видны нарушения ориентации их пучков, изменения формы ядер. При дальнейшем развитии заболевания наступает атрофия миоцитов и коллагенизация стенки лимфангиона. Количество их снижается до 127*37 и ниже. При электронной микроскопии на ранних стадиях заболевания выявлено скопление глыбок гликогена, изменение расположения митохондрий, гипертрофия миофиб-рилл. В дальнейшем отмечаются грубые изменения структуры миоцитов - вакуолизация цитоплазмы, разрушение ядер, редукция миоцитов, коллагенизация. Начальные изменения структуры миоцитов отмечены в 58,4^с, грубые - в 37,5$ биоптатов,отсутствие изменений -в 4,1$.При сочетании световой и электронной микроскопии биоптатов установлено полное соответствие степени поражения сократительного аппарата,выявленное разными методиками: грубые необратимые изменения ультраструктуры миоцитов сочетаются с их редукцией <1519), отсутствие таковых - с нормальньм количеством миоцитов.

Сопоставление результатов функционального и гистологического

исследования биоптатов, выполненного у 12 больных, показало, что существует полная корреляция оценок состояния сократительного аппарата лимфангионов: морфологическая сохранность мирцитов сочетается с наличием фазной сократительной активности, а грубые деструктивные их изменения - с ее отсутствием. Начальные и грубые изменения сократительных структур составляют при первичной лимфе-деме 57$ и 43%, при вторичной - 83$ и 17% и не зависят ст давности заболевания. Установлено, что грубые морфофункциональные изменения биоптата сочетаются с гипоплазией сосудов в 80% случаев.

При анализе лимфограмм с применением оригинального метода оценки состояния сократительного аппарата лимфангионов установлено, что при лимфедеме утрачивается сегментация сосудов на лимфан-гионы. Преобладающей формой лимфангиона в нормальных сосудах являются "веретена", которые составляют более Ь0%, еще 5-10% составляют "бусы", то есть лимфангионы о признаками гипертензии, остальные сосуды не имеют сегментации на лимфангионы и напоминают "трубы". При лимфедеме наиболее выраженные изменения лимфангионов наблюдаются в голени, где "веретена" почти или полностью отсутствуют, а "трубы" составляют при первичной лимфедеме 85%, при вторичной - 67%, остальные лимфангионы напоминают "бусы". Такая картина свидетельствует об утрате способности к активному транспорту лимфы в этой области. В лимфатическом русле в области бедра лимфангионы имеют форму "веретен" в 76% сосудов при вторичной лимфедеме, что несколько ниже нормы. При первичной лимфедеме "веретена" составляют лишь 16%, остальные сосуды не сегментированы, имеют вид "трубы" и не способны к активному транспорту лимфы.

Комплексная оценка морфофункциональной и лимфографической характеристики состояния сократительного аппарата лимфатических сосудов в сопоставлении с результатами клинического обследования и лечения больного, проведенная с помощью ЗЗМ, показала, что существует четкая корреляция между степенью поражения его патологическим процессом, выраженностью клинических проявлений и результатами лечения. Так, морфологическая и функциональная сохранность биоптата сочетается с преобладанием на лимфограмме "веретен", а ее утрата - с преобладанием "труб", ото свидетельствует о достаточности катаой из методик для оценки состояния сократительного аппарата лимфангионов, а такке об их прогностической значимости.

Преобладание "веретен" на лимфограмме говорит о высокой вероятности хорошего результата лечения.

Анализ этих связей расширяет представления о патогенезе лим-федемы, дополняя его сведениями о динамике деструкции сократительного аппарата и декомпенсации лимфообращения. Процесс развивается постепенно, проходя три стадии от обратимых функциональных изменений сократительного аппарата лкмфангионов к необратимым (подробнее - в п.5 "Положений, выносимых на защиту"). Начальным этапом патогенеза лимфедемы, по нашему мнению, является нарушение регуляторных механизмов, контролирующих моторику лимфангио-нов, создающее дисбаланс мевду уровнем лимфообразования и активностью насосной функции лимфангионов и приводящее к отеку.

Сократительная деятельность лимфангиона (и лимфатического русла в целом) имеет три уровня регуляции: первый - саморегуляция ритма и силы сокращений, осуществляемая эа счет механизмов генерации Лд и электромеханического сопряжения. Решающую роль играет эндолимфатическое давление, растягивающее миоциты и,определяющее уровень деполяризации их мембран /Г\у1.Лобов,19Ь5/.Так достигается соответствие мевду диастолическям наполнением и систолическим выбросом 1рис.1,2). Второй уровень регуляции представ- • лен местными нервными и гуморальными механизмами (адренергичес-кие и прочие сплетения, тканевые гормоны). Он обеспечивает соответствие моторики лимфатического русла уровню лимфообразования в регионе. Зтому способствуют такте разнонаправленные влияния факторов среды I температура, ионный состав и др.). Третий уровень осуществляется за счет центральных механизмов нервной и гуморальной регуляции и обеспечивает объем активного транспорта лимфы,необходимый для интересоз организма в данный момент.

При действии этиологических факторов вторичной лимфедемы (травма, ожог, воспаление и др.), вызывающих обструкцию, а также при несоответствии возможностей сосуда уровню лимфообразования Сдисплазия, венозная недостаточность) в лилфангаонах повышается эндолимфатическое давление. Дополнительное растяжение изменяет баланс стимулирующих и тормозных влияний на мембране миоци-тов ^рис.1), увеличивает их деполяризацию и переводит ли».Цангиоч на новый более высокий уровень функционированич. Это сопровождается ростом его реактивности на сигналы второго и трать.го уровня (гнперреактивность), чрезмерным увеличением частоты флзш»х сокращений, тонуса и снихеижи производительности .т.илълг.км, ко-

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА МЕМБРАНЕ ЛИИФЛНГИОНА основных ФАКТОРОВ РЕГУЛЯЦИИ

ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ТКАНЕЙ

ОБЪЕМ ПОСТУПАЮЩЕЙ ЛИМФЫ

ФАКТОРЫ СРЕДЫ

энлолимфати-чвское давле-+ ние

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

ЛАБРОЦИТЫ БАЗОМЛЫ

ионный темпе- напоя-

состав ратура жение

среди *°2

НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

АТФ Гилта-мин

ЛИМФЕДЕМА ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ

Врожденная дисплазия лимфатических путей

Обструкция лимфатических путей

Венозная гипертензия

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ вАКТОРЫ:

опухоль, ожог, травма, радиация, гипоксия, воспаление, интоксикация, экологические, токсические факторы,

фармакопрепараты

НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

ПОВЫШЕНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО И ТКАНЕВОГО ДАВЛЕНИЯ

ЛЮЯАНГИОН

механизм саморегуляции _моторики_

ги

* Т

ИНТЕРСТЩИЙ:

ионный состав среда, рН, температура, осмотическое, оняотическое, гидростатическое давление, напряжение 0£, со2

I Начальные функциональные и структурные изменения Гиперреактивность Гипореактивность

П Утрата насосной функции, сохранение тонуса

И Полная утрата сократительной деятельности лимфангионов, разрушение их структуры

торое, в свою очередь, приводит к дальнейшему повышению давления, перераотяжению сосуда, дисбалансу регуляторных механизмов. Уменьшается чувствительность к сигналам второго и третьего уровня (ги-пореактивность), снижается автоматия, извращаются реакции с преобладанием тормозных ответов. Появляются начальные структурные изменения, признаки гипертензии на лимфограмме, преходящий отек. Зто первая стадия лимфедемы, обратимая при своевременной коррекции давления и реактивности. Затем структурные изменения становятся значительными, утрачивается способность к фазным сокращениям. На лимфограмме - лимфангионы в форме "бус" и "труб", отек становится постоянным. Зто вторая стадия деструктивного процесса. В дальнейшем происходит полное разрушение сократительного аппарата, склероз стенки сосуда, моторика отсутствует, отек становится плотным, сосуды полностью утрачивают сегментацию на лимфангионы -"трубы".

Таким образом, данная схема стадий декомпенсации механизмов активного транспорта лимфы раскрывает сущность начального этапа патогенеза л/ыфедемы, обозначаемого в классических схемах как "Потеря функции сосуда" / огоНиз, 01ЪЪ?оп ,1982/.

Практическое использование нового патогенетического подхода в клинике общей хирургии 1 СШЙ /зав.проф. Л.В.Поташов, исполнитель доц. Н.А.Бубнова/ привело к совместной разработке оригинальных методов диагностики и лечения лимфедемн, позволивших увеличить количество хороших результатов лечения до Ь3£ случаев (при традиционном подходе - 54$).

Физиологические принципы фармакокоррекции активного транспорта лимфы

На основании изложенных выше материалов о периферических механизмах регуляции активного транспорта лшфы и емкости лимфатического русла в норме и при лиыфедекб, а также собственных данных о прямом влиянии на эти функции ряда фармаколрепаратов, сформированы физиологические принципы фармакокоррекции активного транспорта лжлфы.

• Лим{атические сосуды принципиально отличаются от кровеносных тем, что содержат в л:&:фангионэх фазные и тонические миоциты, ви-полнляцнэ нзсоснуи и емкостную аункцни. Поэтому выбор вецества и -т-его »Зфектданаа доз^'Тйобхрдяло производить (Гучетом га. фиэибло-г.то^пк с?о( лтг. лак праг.ио, фазное х:юч'Ли-'Л ах по!:с.лэдэр

обладают более разнообразным набором молекулярные рецепторов я порогами на два порядка ниже, чем тонические.

Поскольку основной иннервацией в лимфатических сосудах является адренергическая, целесообразно использование адрепомимети-ков и адренолитиков. Так, мезатон в ликфангиоках человека эффективен начиная с концентрации 1.1СГ^г/л, вызывая учащение фазных сокращений или инициируя их в неактивных лкмфангисках. При увеличении его концентрации происходит снижение тонуса и увеличение амплитуды фазных сокращений в несколько раз, так что насосная функция и емкость лимфатического русла возрастают значительнее, чем при действии других адрекомиметиков.

Высокая реактивность лимфангионов к тканевым регуляторам го-меосгаза может служить основой для использования серотонина в качестве стимулятора, а гепарина в качестве ингибитора фазных сокращений и тонуса. В патологических ситуациях, сопровождающихся значительным увеличением уровня этих веществ ^воспаление и др.) целесообразно применение соответствующих блокаторсв, например, антигиста(,мнных препаратов, что оказалось эффективны:.! при л:с.и1х>-венозной недостаточности, осложненной рожистым воспалением..

йараакокоррекция будет оффективной только при условии предварительной оценки функционального состояния лимфангиоков и учета его при выборз и дозировке препарата. Так, увеличение растяжения сосуда или изменение ионной среда (например, содержания ионов калия) могут изменить ответную реакцию лимфангионов на препарат количественно или даже качественно, превратив, например, стимулирующий эффект вещества в ториозный. При недостаточности лимфообращения необходимо определить степень сохранности фазного и тонического сократительного аппарата лимфангионов и его реактивность, так как его деструкция ведет к утрате насосной и емкостной функции лимфатического русла.

Дня успешной фармакокоррекции, особенно при региональной 9н-долимфатической терапии езжно учитывать региональные особенности нервной и гуморальной регуляции моторики лимфангионов. Так, в грудном протоке крысы реактивность лимфангионов к стимулам кэ;1ро-генного контооля (в оснозноя, адрэ.чергического) в два-три раза выше, чем в кишечном стволе, а гисташш, гепарин и, частично, серотонин преимущественно тормозят насосную функцча, тогда как в кишечном стволе - стимулируют, для лимфангионов н;::кнвй конс-чнос-ти человека характерна высокая чувствительность к катсх01а..1.т.;^ч

и серотонину.

При фармакокоррекции активного транспорта лимфы в условиях недостаточности лимфообращения необходимо избегать применения препаратов, одновременно стимулирующих лимфообразование.

При использовании препаратов с целью оптимизации кровотока и микроциркуляции важно учитывать их возможное прямое действие на моторику лимфатических сосудов. В случае их прямого тормозного влияния на активный транспорт лимфы при одноврехиенном увеличении лимфообразования вошозкно накопление жидкости в интерстиции и отек конечности.

Исследование прямого влияния на моторику лимфангионов ряда препаратов, применяемых для оптимизации микроциркуляции, показало, что сроди них есть стимуляторы, ингибиторы активного транспорта лимфы и обладающие двуфазнш влиянием.

Солкосерил (.ЫСГ^-ЫСГ'чУл) в пороговых и высоких концентрациях увеличивает параметры разных сокращений в лимфангионах крысы и сосудов шеи человека, но в средних концентрациях снижает их частоту и повышает тонус. В лимфангионах нижней конечности человека солкосерил только увеличивает частоту адо 170*19%), не снижая при атом амплитуду фазных сокращений, инициирует моторику в спонтанно неактивных лимфангионах.

Компламин в малых концентрациях (1*10"^г/л) увеличивает,а в средних и высоких - тормозит ритм фазных сокращений^вплоть до полного прекращения моторики при концентрации 1*10~**г/л. Тормозящий эффект не блокируется, а потенцируется применением бета-адре-ноблокаторов. Аналогично действует никотиновая кислота.

Трентал в малых концентрациях 1Ы0~^-1-10~^г/л) повышает, а в средних и высоких тормозит ритм фазных сокращений и снижает их амплитуду и тонус в диыфангионах крысы и человека. Чувствительность к тормозным воздействиям более значительна в лимфангионах грудного протока, а такет в лимфангионах никней конечности, взятых у болышх лимфедемой.

Троксевазин в широком диапазоне концентраций -

1«10"°г/'л) вызывает доза-зависимое увеличение частоты и амплитуды фазных сокращений лимфанглонов крысы и человека.-начиная со средних концентраций, он сникает тонус янлфашмоноз, что способствует дальнейшему росту г-.,плитуды и уэелич&аий их нчсосной функции. В непкмгша: л.ч-.и-'нг;;онах троксевазин лниц ирудт .¡-азкыв сокращения. •Дорчознхх рличниЛ не обнаружено ци:-:е при высоких концентра-

циях вещества.

Таким образом, троксевазин и солкосерил могут быть использованы для стимуляции активного транспорта лимфы, а препараты никотиновой кислоты (трентал, ксмпламин) - для его торможения.

выводи

1. Гладкая мускулатура стенки лимфангионов состоит из фазных и тонических миоцитов. Фазные миоциты активируются потенциалом, действия. Сокращение и расслабление фазных миоцитов зависят от внеклеточного кальция, они реагируют на возбуждение по принципу "Все или ничего". Миоциты тонического пула активируются градуальной деполяризацией мембраны. Процессы сокращения и расслабления подчиняются закону силы л мало зависят от внеклеточного кальция.

2. Мембрана гладкомышечных клеток лимфангионов обладает полимодальной возбудимостью, реагируя на электрические и механические стимулы, а также на действие различны* физиологически активных веществ. Пороговые значения стимулов дая тонических миоцитов выше, чем для фазных.

3. Ритмическая электростимуляция' лимфангионов грудного протока и кишечного ствола крысы в зависимости от частоты раздражения оказывает положительное или отрицательное хронотропное влияние на их спонтанную сократительную активность. Частоты раздражений, вызывающие тормозный эффект, достоверно ниже частот, вызывающих стимулирующий эффект. Воздействие хлористого калия углубляет каздый из хронотропных эффектов.

4. Регуляция ритма спонтанных фазных сокращений лимфангио-нов осуществляется адренергическими сплетениями. Положительное хронотропное влияние электростимуляции почти полностью блокируется альфа-адреноблокаторами и потенцируется бета-здреноблокатора-ми. Отрицательное хронотропное влияние частично блокируется бета-адрэноблокаторами и потенцируется альфа-адреноблокаторами. Введение резерпина выключает положительное хронотропное влияние стимуляции нервн'х сплетений и способствует проявлению тормозных воздействий.

Ь. ЙэЧрогенное торможение спонтанных фазных сокращений лимфангионов грудного протока и кишечного ствола краен имазт кал ад-ренергическую, так и неачренергическую природу. Оно наблюдается

в препаратах животных, получавших резерпин, при полном отсутствии положительного хронотропного эффекта. АТФ вызывает в этих объектах доза-зависимое, легко устраняемое и воспроизводимое торможение ритма, нередко сочетающееся с увеличением амплитуды фазных сокращений.

6. Тонические сократительные ответы на электростимуляцию связаны, в основном, с активацией адренергических сплетений и опосредуются через аиьфа-адренорецепторы. Механизм активации имеет выраженную частотную потенциацию, реагирует выраженным снижением амплитуды ответов на применение альфа-адреноблокаторов или введение резерпина. При этом наблюдается полное угнетение тонических сокращений' атропином и димедролом.

7. Серотонин повышает частоту фазных сокращений и тонус лим-фангиона. Г'истамин и гепарин в низких концентрациях - повышают,

а в высоких снижают параметры фазных сокращений и тонус. Деполяризация мембраны ионами калия способствует проявлению тормозных реакций лимфангиона на действие гистамина.

Ъ. наряду с общими принципами регуляции сократительной деятельности лшарангионов, выявлены региональные особенности ее мз-ханиамов. В лимфангионэх грудного протока крысы оптимальные значения частоты электростямуляции, вызывающие торможение и учащение ритма, достоверно ниже, чем в лимфангионах кишечного ствола. Гистамин и гепарин в грудном протоке преимущественно тормовят, а в кишечном стволе преимущественно стимулируют сократительную активность.

Лдафангионы нижней конечности человека отличаются малой частотой спонтанного ритма сокращений, высокой чувствительностью к растякению,высокой реактивностью к катехолашнам и серотонину.

9. При лим^едеае основой патологических изменений лимфатических сосудов является расстройство механизмов регуляции их сократительной деятельности. Избыточное эвдояимфатическое давление приводит к нарушение механизма саморегуляции лимфангиона и измэ-ниниа его реактивности к другим регуляторнш воздействиям.

10. Лзучоииз механизмов возникновения лимфэдемы с позиций труюнил структуры к функции сократительного аппарата лимфангиона позволило выявить ряд закономерностей ее формирования: 1 стадлч - начальные функциональные и структурное изменения,

- гклорроэктявчозть,

- г'.г!0::0':.-:Т:1?н00ть.

П стадия - утрата фазной ритмической активности и насосной

функции лимфангиона. Ш стадия - полная утрата сократительной функции лимфангионов.

1 стадия - обратимая, возможно восстановление функции путем адекватной коррекции ее регуляторных механизмов. П и Ш стадии -необратимые.

11. Фармакокоррекция насосной и емкостной функции лимфангио-нов требует учета механизмов нейрогекного и гуморального контроля их сократительного аппарата, региональных особенностей его регуляции, а также его индивидуальной реактивности. Характер прямого влияния рада вазоактивных препаратов на сократительную деятельность лимфангионов следующий: мезатон, изадрин, серотонин, солкосерил, троксевазин стимулируют сократительную деятельность лимфангионов нижней конечности человека, а АТФ, гепарин, компла-мин, грентал преимущественно ее тормозят.

12. Лшлфангионн - морфо-функциональные единицы лимфатических сосудов - обладают сложной многоконтурной системой регуляторных механизмов, обеспечивающих соответствие'насосной и емкостной функции лимфатического русла уровню лимфообразования. Расстройство этих регуляторных механизмов приводит к недостаточности лимфообращения, а своевременная и адекватная коррекция - восстановлению активного транспорта лимфы.

ПРА1ШкЕШЕ РЕК0.*1ЙВДАЦШ1

1. Основные теоретические положения работы рекомендуется ввести в курс обучения студентов мединститутов и слушателей <МК по кафедрам - нормальная физиология и хирургия.

2. При анализе лимфограммы помимо традиционных критериев необходило оценивать состояние сократительного аппарата лимфангионов. Преобладающая форма лимфангионов типа "веретён", "бус" свидетельствует о сохранности их структуры и функции, фор.ма типа "трубы" - о грубых и часто необратимых изменениях структуры с потерей функции.

3. При лиыфографии целесообразно взятие биолтата с последующим исследованием его структуры и функции. Оценка его моторики и реактивност.. к катехоламинам, гистамину. серотонину позволяет выбрать адекватные способы фармакокоррекции активного транспорта лимфы.

4. При выборе тактики лечения лимфедочы вадацл фактора*

наряду с традиционными подходами следует считать отепень сохранности структуры и функции сократительного аппарата лшфаигионов. При его сохранности полезны все способы оптимизации его функционального состояния - фариакокоррекция, элактростимуляция, наложение лимфовеноБных анастомо sob. При необратимых структурно-функциональных изменениях эти мероприятия нецелесообразны, эато подавно увеличение пассивного транспорта лимфы, например, массаж, иневмо-uaccaz.

5. Для электростимуляции поверхностных лимфатических коллекторов целесообразно использовать предложенный нами оригинальный способ, где параметры стимуляции выбраны с учетом физиологических свойств лкмфангионов нижней конечности человека.

6. При фармакокоррекции активного транспорта лимфы полезно учитывать региональные особенности его регуляции, функциональное состояние сократительного аппарата лимфатических сосудов, характер прямого действия препарата на их моторику, а также возможное его действие на лимфообразование.

7. Среди препаратов, применяемых для оптимизации ьжкроциркуляции есть такие, которые тормозят сократительную деятельность лимфатических сосудов (комллакин, трентал, никотиновая кислота) и, следовательно, противопоказаны при недостаточности лимфообращения.

СПИСОК ПУБШДЦЛЯ ПО Ш1Е ДИССЕРТАЦИИ •

1. Спонтанная и вызванная сократительная активность гладких мышц лимфатических сосудов // доклады АН СССР. - 1974.-Т.215,

» 4.-С.1013-1015 (соавт.: Орлов P.C.).

2. Сократительная и электрическая активность гладких мышц магистральных лимфатически сосудов // Физиол. кури. СССР. -1975.-Т.617.-С.1045-1053 (соавт.: Орлов P.C.,Лакдрыко Ш.С.).

3. Електромеханическое сопряжение в гладкой мускулатуре сосудов /АП съезд Всесоюзя. физиол. общ-ва. Тбилиси, 1975.-Т.2.-С.'225-225 (соавт.: Орлов Р.С.,Мандрыко B.C.).

4. Investigation Of Contractile »na Electrical activity of Saooth Muscle of Lyiplntlc vessels// Physiology of Smooth Muscle.

E.pLlbrlns, M.7.Shub».H»ven Press,>!ew York.- 1975.- P.T47-I52.

5. Влитие медиаторов вегетативной нервной системы на сокра-тителькуя зктлнооть г-иадкомы^ечних клеток лимфатических сосудов//

Фивиология и биохимик медиаториых процессов,¿осква,1976.-С.1Ь-1Э.

6. К механизму возбуждающих и тормозных влияний на ШК лимфатических сосудов // Венозное кровообращение и лимфообращение. 1 Всесоюзн.симп. Алма-Ата,1976.-Т.1.-С.82-86.

7. Природа, механизмы регуляции и функциональная роль спонтанных сокращений лимфатических сосудов // В кн. Венозное кровообращение и лимфообращение. 1 Всесоюзн.симп. Алма-Ата,1976.-Т.2.-С.105-111 (соавт.: Орлов Р.С.,Мавдрыко Е.С.,Лобачева Т.А., Шебеко Л.В.).

8. Торможение спонтанных сокращений лимфатических сосудов, вызываемое трансмуральной стимуляцией // Физиол.зурн.СССР.-1976.-Т.62,№ 10.-С.1500-1505 (соавт.:0рлов P.C.).

9. Торможение моторики лимфатических сосудов, вызываемое стимуляцией интрамуральных нервных сплетений // Физиология вегетативной нервной системы.Ереван,1976.-С. (соавт.: Гла-дышева H.A.).

10. Ше InMMtor; Mediants™ of Smooth Muscle Of Lymphatic Systen // International Symposlun "Physiology.and Pharmacol. of Smooth »usele",Verna.- 1976.- Ï.9.

11. Механизмы активации гладких мышц лимфатических сосудов// 1 съезд физиол.йолдавии.Кишенев,1976.-С.91-9£ (соавиОрлов P.C.).

12. Возбуждающие и тормозные влияния интрамуральной стимуляции на магистральные лимфатические сосуды // Физиология вегетативной нервной системы. 1У Всесою8н.конф. Ереван,1976.-С. (соавт.:0рлов P.C.).

13. Симпатический контроль лимфатических сосудов //Центральная регуляция кровообращения. Волгоград,1977.-С.32 (соазт.:йан-дрыко Е.С.,Шебеко Л.В.).

14. Механизмы тормозящих и возбувдающях влияний на спонтанную активность лимфатических сосудов // Xiü Съезд Бсесоюзн.физиол. общ-ва,Алма-Ата,1979.-Т.1.-С.310-311 (соавт.¡Борисов A.B.).

15. Influence of tonic environment of contractility of Lyiiçh«-tlc resEels In norraal and hypoxic conaotlons // ц Symposium •S«raoth Muscles", Varna.- P.IT.

16. Адренэргический и неадренергичесий контроль спонтанного ритма сокращений лимфатических сссудов//111 национальный конгресс физиологических наук.Болгария,Пловдив,1960.-С.44-45.(соавт: Орлов P.C.).

17. Функционально-морфологические аспекты местной регуляции моторики лимфатических сосудов // IX Всесоюзный съезд анатомов, Минск,1981.-С.61-52 Ссоавт.:Борисов A.B.).

18. Тучные клетки как возможные регуляторы моторики лимфатических сосудов// Венозное кровообращение и лимфообращение. П Все-союзн.симп.,Уфа,1981.-С.64-67.

19. Тканевые факторы регуляции спонтанных сокращений лимфатических сосудов // Физиол.журн.СССР.-1981.-Т.67,№ 1.-С.137-141 (соавт:Орлов P.C.).

20. Регуляторные регионарные механизмы кровеносных и лимфатических сосудов // Центральные механизмы регуляции кровообращения,Тернополь,1981.-С.29-30 (соавт:0рлов Р.С.,Гладышева H.A., Ерофеев Н.П.,Шебеко Л.В.,Приклонская Е.Г.).

21. Сокращения лимфатических сосудов", их регуляция и функциональная роль //Вестник АМН СССР,-1982.-№ 7.-С.74-83 (соавт.: Орлов P.C.).

22. ¿1орфофизиологические особенности моторики грудного протока крысы в норме и в условиях адаптации к гиподинамии //Проблемы реактивности и адаптации,Иркутск.-С.24-26.-1982.

23. Особенности сократительной функции грудного протока плода человека //Проблемы функциональной лиифологии. Новосибирск, -1982.-С.26-27.

24. Лимфатические сосуды. Структура и механизмы сократительной активности //"Наука",Ленинграя.-19ЬЗ.-253с. (соавт:0рлов P.C., Борисов A.B.).

25. Физиологическая природа насосной функции лимфатических сосудов //Х1У съезд физиологов, тез.докл.,Баку.-1983.-С.195 (со-авт:Орлов P.C..Гладыиева H.A..Лобов Г.П.).

26. Лоторика лимфатических сосудов - основа насосной и емкостной функции лимфатических сосудов //Изучение центральных и периферических механизмов регионарной физиологии сосудов. Отчет й 02650041252,Ленинград.-1963.-С.23-32.

27. НеКрогенный контроль тонического сокращения и расслабления лимфатических сосудов //Лимфатический сосуд.Ленинград.-1984.-С.60-6ч.

Lb. лолнчесгвенные характеристики структуры и сократительной акт;!гностп л.и.^лнг.юнов э;<:пери.менталькых животных //Количественны;; методы ис'кергния морфогенеза л регенерации. Иваново.- 1984.-

с.а.

29. Функциональная морфология лимфатических оооудов //Всероссийская конф. по морфологии сосудистой сиотеш. Москва.-1985.-С. 182 (соавт:Оленева Е.Й.,Горяева H.AJ.

30. Особенности моторики и реактивности лимфатических оооудов человека //Венозное кровообращение и лимфообращение.Ш Всесо-юён.ошп. Таллин.-1985.-С. 129 (соавт. : Бубнова H.A., Васильев В.В., Суворов Д.Г.).

31. Патогенетические основы диагностики и лечения лимфедеш нютих конечностей //Клиническая лимфологияД Всесоюэн.конф.Моо-ква-Подольск.-1985.-С.100-101 (соазт.:Бубнова H.A.,Борисов A.B., Лоташов Л.В.).

. 32. Вегетативный контроль моторики лимфатических сосудов киянэй конечности человека// У1 Всесоюзн.конф. по вегетативной нервной сиотеиэ.Ереван.-1986.-С.48 (соавтгданилевич Л.М.).

33. Нервная регуляция сократительной активности лимфатически* сосудов и узлов// 12 Всесоюзн.конф. по физиологии и патологии кортико-виоцеральных взаимоотношений.Ленинград.-1936.-0. (ооавт.¡Орлов P.C..Лобов Г.И.,Зверев М.Д.,йороз В.А.,Гашэв A.A.).

34. 1ункциональная морфология лиифангионов собаку// Клини-чэская л имфол ог ия,Mо скв а.-1963.- С. 147-148 (соазт¡Горяэва H.A., Оленева E.H.).

35. Роль комплексного исследования регионарных лимфатических узлов в диагностике и1'выборе тактики лечения больных с лимфеде-мой конечностей //ЛхифэлтэсшЯ узел.1енинград.-1987.-С.87-90 (соавт.¡Бубнова H.A.,Вухтеева Г.Е.,Петров C.B.).

36. Структурно-функциональные изменения лшлфатических сосудов при лимфедеме //Морфогенез и компенсаторные возможности, сосудистой системы.Пермь.-1987.-C.65-S8 (соавт:Борисов А.В.,Варя-сина Т.Н.,Бубнова H.A.).

3(7. Морфологические основы сократительной функции лимфатических сосудов сердца млекопитающих //Проблемы лимфологии.ьово-сибирск.-1987.-С.49 (соавт:Оленева -E.H., Горяена Н.А.,Горяев П.А., Чумаков В.Ю.).

38. Клинические аспекты лимфологии /ДУ Съезд Всесоюзн.фи-зиол.общ.Кишенев.-198?.-С.195-196 (соавт:Поташов Л.В.,Борисов A.B..Бубнова H.A.).

39. Морфофункциональные основы лимф^тока при лимфедеме // Проблемы лимфологии.Новосибирск.-1987.-С.11 (соавт-.Бубнова H.A.)

40. Морфологические особенности и моторика лимфатических

сосудов //Биологические основы интенсивного животноводства.Белго-род.-19&6.-С.103-107 (соавт:Чуиаков В.Ю.,Горяева Н.А.,Горяев П.А., Мартынов Г.Н.).

41. Клинические аспекты лиыфологии //Актуальные вопросы общей хирургии.Ленинград.-1988.-С.103-106 (соаьтгБубнова H.A.).

42. Физиологические основы моторики лимфатических сосудов нижних конечностей человека //1 Республ.Съезд физиологов Казахстана. Алма-Ата. -1988.-Ч..1, С.48. (со авт: Борисов A.B.,Бубнова H.A., Петров C.B.).

43. Патогенетические основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей //Кардиология.-1989.-Т.29,»3.-С.63-66 (соавт: Поташов Л.В.,Орлов Р.С.,Борисов A.B.,Бубнова Н.А.,Варяоина Т.Н., Петров C.B.).

44. Моторика грудного протока, ее нервная и гуморальная регуляция и действие фармакологических веществ //Грудной проток и лимфатические коллекторы организма.Ленинград. -1989.-С.67-72.(соавт: дан илевич Л.ьО.

45. Йоторика лимфатических сосудов нижней конечности и ее декомпенсация при лиш$едема //Венозное кровообращение и лимфообращение. 1У Всесоюзн.симп.Алма-Ата.-1989.-4.1.-С.51-52.

46. Лимфангион - теория, факты, прикладные аспекты //Симпозиум XXXI международного конгресса физиологических наук "Гладкие мышцы и сосудистый тонус".Ленинград.-198S.-C.91 (соавт:0рдов P.C., Лобов Г.И.,Бубнова й.А.Д'ашев A.A.).

47. Состояние учения о движении лимфы и его значение в диагностике и лечении лим^едемы низших конечностей //Вестник хирургии. -19Ь9.-$7.-С.45 (соавт:Поташов Л.В.,Орлов P.C.,Борисов A.B., Бубнова Н.А.,ПетроЕ C.B.).

46. Насосная функция лимфатических сосудов при различных патологических состояниях //Нарушения механизмов регуляции и юс коррекция.1У Всесоювн. Съезд патофизиол. Кишенев.-1S69.-Т.3.-С.926-929 )соавт.:0рлов P.C.,Бубнова H.A.,Ерофеев Н.П.,Лобов Г.Й.,Пету-ноз С.Г.,Гааева A.A.).

49. Способ лечения ллмфедемы нижних конечностей //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемое в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.Ленинград.-lvcO.-Bici.äO.-С. (соавт. : Бубнова H.A., гЛишина И.ь)., ¿дирнсв П.С.,, лк-зев Н.Л.).

;.С. ;.'г;:о.-;эг:мсо1:по основы фармакокоррокцяи люфтока //

Проблемы клинической лимфологии.Андижан.-1990.-С.5-6 (соавт.¡Орлов P.C.(Ерофеев й.П.,Зверев il.Д.,Летунов С.Г.,Бубнова H.A.,Петров C.B.).

51. Теоретико-экспериментальный базис клинической лимфоло-гии //Проблемы клинической лимфологии.Андижан.-1990.-С.13-14. (соавт.¡Орлов P.C..Лобов Р.И.,Гашев A.A.,Бубнова H.A.).

52. Патогенетические подходы к лечению лимфедемы нижних конечностей //Проблемы клинической лимфологии.Андижан.-1990.-С.174-175 (соавт.¡Бубнова H.A.,Петров С.В.,Смирнов A.C.).

53. Моторика лиыфангионов магистральных сосудов крысы после воздействия вибрации //Лиыфангаон. Ленинград.-1990.-С. 62-66 (соавт. ¡Якубович Т.Г.,Паркачева Л.Н.).

54. Влияние солкосерила, компламина, троксевазина на моторику изолированных лимфатических сосудов крысы и человека //Фармакология и физиология изолированных сосудов.Ижевск.-1990.-С.36-40.

~ 55. Механизмы взаимодействия лимфангионов в процессе движения лимфы //Фиэиол.зэдэн.СССР.-1990.-Т.76,№11.-С.1489-1508. .

56. О сокращениях лимфатических сосудой //Физиологические и биохимические основы повышения продуктивности сельскохозяйственных животных, птиц и пушных эверей.Ленинград.-1991.-С. 121.

57. Комплексная оценка сократительной функции лиыфангионов в патогеневв лимфедемы нижних конечностей //Актуальные проблемы клинической лимфологии.Андижан.-1991.-С.21-22 (соавт.¡Бубнова H.A.,Потапов Л.В.,Борисов A.B.,Орлов P.C.).

58. Этапность в лечении больных лимфедемой нижних конечностей //Актуальные проблемы клинической лимфологии.Андижан.-1991.-С.129-132 (соавт.¡Бубнова H.A.,Петров C.B.»Васильев В.В.,Поташов Л.В.,Смирнов A.C.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A.C. № 1572504 "Способ прогнозирования течения лимфеде-1ш". Заявлено 09.07.87, » 4297374/30-14. Зарегистрировано 22.02. 90. Опубликовано 23.06.90, Бюл.№23 (соавт.¡Поташов Л.В.,Орлов P.C.,Борисов A.B..Бубнова Н.А.,Варясина Т.Н., Петров С.В.,..1алы-гина A.A.).

2. A.b. JA 1602468 "Способ определения функции лимфатических сосудов конечностей". Заявлено 10.03.06, й 4391703/30-14. Зарегистрировано 01.07.90. Опубликовано 30.10.90, £ш..'А40 (.соавт. Орлов Р.С.,Поташов Л.В..Борисов A.B.,Бубнова H.A..Петров с.В.,

Андреев Ю.А.,Даншгавич Л.М.).

3. Заявка на иаобр. 05.12.89, № 4762322/80-14 "Способ лечения димфедаш ниших конечностей". Положительное решение 20.12.90. (соавт.{Бубнова H.A..Мишина И.М.,Смирнов A.C.).

5М.20 тхрш 100 еа