Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная оценка роли лимфатических узлов при острой гнойной хирургической инфекции

На правах рукописи

Завойкина Евгения Борисовна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01 Л7 - хирургия 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва - 2013

005540375

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема) в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Ярема Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальная хирургия лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Царев Виктор Николаевич заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Вторенко Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГКБ №52 ДЗ г. Москвы.

Меркулов Игорь Александрович доктор медицинских наук, руководитель онкологического центра ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.

Защита состоится «_»_2013 в 14:00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острая гнойная хирургическая инфекция и её осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают довольно важное место ввиду трудности их диагностики и лечения, а также сопровождается высокой летальностью, о (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин A.M., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; WalenkampG.H., Van-RoermundP.M., 1998). Летальность в отделениях хирургии многопрофильных стационаров в среднем составляет от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он увеличивается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин A.M., 1999; Кулаков A.B. и соавт., 2001; Останин A.A., Черных Е.Р., 2002; CristonN.V., 1995; GimermanM., 1999; FamularoG. etal., 2000; Kubler-Kieldetal., 2000).

Известно, что в лимфатических узлах происходит формирование первичного иммунного ответа, лимфатическая система является барьером первичному патогену и мощным дезинтоксикационным звеном в организме. (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000).

Лимфатические узлы не только механически задерживают микробы, но и включают биологические факторы защиты.Исключение барьерной функции лимфатической системы в результате декомпенсации чревато прямым воздействием микробного фактора на кровь с развитием септического шока. Имеются данные об основных вариантах функционирования лимфатических узлов в условиях гнойно-воспалительной инфекции:

1. Лимфатические узлы задерживают микроорганизмы и, обладая рядом свойств, борются с инфекцией, уничтожая её.

2.Микроорганизмы существуют в сожительстве с лимфатической системой в благоприятных условиях.

3. Микроорганизмы повреждают лимфатический узел вплоть до его абсцедирования.

Давно уже доказана роль лимфатической системы при острых гнойных хирургических заболеваниях, как в их развитии, так и в лечении. Но роль эта не до конца ясна.Нерешенными остаются вопросы определения изменений свойств лимфатических узлов при острой хирургической инфекции и коррекции данных нарушений.

Цель исследования Определить роль лимфатических узлов при острой гнойной хирургической инфекции для направленной коррекции гомеокинеза организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Выявить способность лимфатических узлов задерживать микроорганизмы в норме.

2. Оценить степень адсорбции микроорганизмы лимфатическими узлами в норме и при острой гнойной инфекции.

3. Провести комплексную медикаментозную коррекцию нарушений функции лимфатических узлов.

4. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с острой гнойной хирургической инфекцией, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.

Научная новизна исследования Впервые проводится комплексный анализ изменений физических, химических и морфологических свойств лимфатических узлов у больных при острой гнойной хирургической патологии, на основании которого разработаны меры профилактики и коррекции выявленных нарушений для повышения результатов лечения данной патологии.

Практическая значимость

Подтверждены в основном три варианта функционирования лимфоузлов в условиях гнойно-хирургических заболеваниях:

Лимфатические узлы задерживают микробы и, обладая рядом свойств, борются с инфекцией, уничтожая её (полное уничтожение инфекции и достижение клинического эффекта)

Микробы могут сосуществовать в лимфатической системе в благоприятных условиях.

Микробы могут повреждать лимфатический узел вплоть до его абсцедирования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений физических, химических и морфологических свойств лимфатических узлов у больных при острой гнойной хирургической патологии, на основании которого разработаны и внедрены в практическое здравоохранение меры профилактики и коррекции выявленных нарушений для повышения результатов лечения данной патологии.

Подтверждено, что санация лимфатической системы и повышение ее барьерной функции является актуальной проблемой при гнойно-воспалительных заболеваниях, в связи с чем наиболее перспективным является разработка методов эндолимфатической терапии.

Показано, что проведение комплексной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции выявленных нарушений функции лимфоузлов, основанной на катетеризации афферентных коллекторных лимфатических сосудов является важнейшим звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существуют в основном три варианта функционирования лимфатических узлов в условиях гнойно-хирургических заболеваниях:

- лимфатические узлы задерживают микроорганизмы и борются с инфекцией, уничтожая её.

- микроорганизмы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях (сожительствовать).

- микроорганизмы могут повреждать лимфатический узел вплоть до его абсцедирования.

2. Повысить концентрацию антибиотиков в лимфе и лимфатических узлах можно с помощью введения их непосредственно в лимфу через катетеризированный периферический лимфатический сосуд или лимфотропно.

Предварительная экспертиза диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, 2011;

- научной конференции молодых ученых НИМСИ «Инновации в клинической медицине» (г. Москва, 29 сентября 2011 г);

- научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012.

- предварительная экспертиза диссертации состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, микробиологии, вирусологии и иммунологии, клинической и производственной трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России 22 июня 2013 года.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Проведённый нами комплексный анализ изменений физических, химических и морфологических свойств лимфатических узлов у больных при острой гнойной хирургической патологии дал возможность разработать меры профилактики и коррекции выявленных нарушений для повышения результатов лечения данной патологии.

Полученные в результате проведенной работы данные вполне доступны и нашли широкое применение в хирургических, травматологических,

гинекологических, онкологических и реанимационных отделениях Московской городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко (ул. Стромынка д.7).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертациисоставляет более 80% и основано на непосредственном выполнении экспериментальных исследований, а именно катетеризации лимфатических протоков, перфузии лимфатических узлов микробной взвесью, участии в микробиологической части работы; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 2 из них - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 14 рисунками, 2 схемами и 5 таблицами.

Указатель литературы включает 123 источника отечественной и 91 источник зарубежной литературы.

Диссертация выполнена на кафедрах: госпитальной хирургии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич), микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав. кафедрой — доктор

медицинских наук, профессор В.Н. Царев) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и основана на экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях в ГКБ № 14 имени В.Г. Короленко ДЗ г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование представлено результатами экспериментов на свежих трупах, животных и биопсийном материале.

Экспериментальные исследования выполнены на 218 лимфатических узлах человеческих свежих трупов, 16 лимфатических узлах кроликов и 9 лимфатических узлах биопсийного материала.Их цель была направлена на выявление способности лимфатических узлов задерживать микроорганизмы в норме, оценку степени адсорбции микроорганизмов лимфатическими узлами в норме и при острой гнойной инфекции.

Материалы и методы эксперимента Приготовление суспензии из суточной агаровой культуры Stahpyloccocus aureus контрольного штамма № 6538 Р NCTC 7447/ATCCMicrotrolDises:

В пробирку с 5 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия (NaCl) вносим культуру до достижения плотности инокулята 2,0 по стандарту мутности «McFarlandStandart» производства «Biomerieux» (Франция).

Данная плотность инокулята соответствует бактериальной концентрации 6,0x108/мл и является стандартом разведения микробной взвеси St. aureus при определении всхожести питательных сред.

Приготовление суспензии из суточной агаровой культуры Escherichiacoli контрольный штамм NCTC 12241/АТСС® 25922:

Из суточной агаровой культуры со среды Эндо в физиологическом растворе готовят суспензию мутностью в 1,0 по шкале McFarland, что соответствует 3.0x108 мл бактериальной концентрации.

Приготовленный инокулят оценивали с помощью денситометра (DensitometrM-F-Units (Biosan) Calibrationford 18мм glosstubes).

Денситометр БЕ1Ч-1 предназначен для измерения мутности клеточных суспензий в пределах диапазона 0.3 - 5.0 единиц Мак-Фарланда (100x106 -150x107 клетка/мл). Возможности прибора предусматривают измерение мутности суспензий и в более широких пределах (5.0 - 15.0 единиц Мак-Фарланда), но следует учитывать, что при этом возрастает и ошибка измерений.

Денситометр БЕ]Ч-1 используют для определения концентрации клеток (бактериальных, дрожжевых) в процессе ферментации, при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, идентификации микроорганизмов при помощи различных тест-систем, для измерения абсорбции при фиксированной длине волны, а также для количественной оценки концентрации окрашенных растворов, абсорбирующих зеленый свет.

Принцип работы прибора основан на измерении оптической плотности с последующим цифровым представлением результатов в виде единиц Мак-Фарланда (табл. 1).

Таблица 1

Стандарты мутности по Мак-Фарланда

Стандарты Мак- Интерпретация

Фарланда Концентрация бактерий Теоретическая оптическая плотность при 550 nm

0,5 150х106 клеток/мл 0,125

1 300x106 клеток/мл 0,25

2 600x106 клеток/мл 0,50

3 900x106 клеток/мл 0,75

4 1200x106 клеток/мл 1,00

5 1500х106 клеток/мл 1,25

Прибор откалиброван изготовителем и сохраняет данные калибровки. При необходимости, возможно выполнение калибровки по 2-6 точкам в пределах диапазона 0.5 - 5.0 единиц Мак-Фарланда.

Для выполнения калибровки можно использовать как коммерческие стандарты (напр. ЫоМепеих, ЬасЬеша и т.д.), так и клеточные суспензии, приготовленные непосредственно в лаборатории).

Стандарт мутности по МсРаг1апс1 (сульфат бария) используется при приготовлении бактериальной суспензии определенной мутности.

Приготовление стандарта мутности по МсРаг1ап<1 (МсР):

- готовятся растворы:

ВаС12 х 2Н20 - 1% Н2804 - 1%

- готовятся пробирки с диаметром одинаковым с пробирками, которые используются для приготовления бактериальных суспензий.

- добавляются обозначенные в таблице растворы в указанных количествах для получения общего объема 10 мл, осадок ВаБС^ при встряхивании создает необходимую мутность для оценки бактериальных суспензий.

- тщательно закрываются пробирки.

Стабильность стандарта МсР (сульфат бария) - 6 месяцев при хранении в темном месте.

Перед приготовлением бактериальной суспензии необходимо тщательно встряхнуть пробирки со стандартом МсР для создания гомогенной мутности. Сравнивается визуально мутность бактериальной суспензии с мутностью предполагаемой пробирки стандарта МсБ (или ближайщих по мутности пробирок, т.е. для приготовления бактериальной суспензии 6x108 микробных тел/мл, производится сравнение их с пробирками МсБ номер 1, 2, 3 и т.д.) (табл. 2).

Таблица 2

Приготовление стандарта мутности по МсГ;1г|;1гп1

Номер по шкале Мер Приблизительное количество Мт/мл ВаС12 (мл) Н^О, (мл)

0,5 1х108/мл 0,05 9,95

1 Зх108/мл 0,1 9,9

2 6х10!/мл 0,2 9,8

3 9х10"/мл 0,3 9,7

4 12х108/мл 0,4 9,6

5 15х10"/мл 0,5 9,5

6 18x107мл 0,6 9,4

7 21х10'/мл 0,7 9,3

8 24х10"/мл 0,8 9,2

9 27х108/мл 0,9 9,1

10 30х108/мл 1,0 9,0

Из исходной взвеси готовился ряд десятикратных разведений до 103-102 условного количества микробных клеток в 1мл. Конечная посевная доза исследуемого микроорганизма на поверхности питательной среды должна составлять 104 степени КОЕ (колонии образующая единица). Контроль чистоты суспензии микроорганизма, использованной для инокуляции, проводился путем высева на селективные питательные среды: ЖСА (желточно-солевой ) и МСА (маннит-солевой) агары для стафилококка и среда Эндо для эшерихий. Непременным условием посевов является получение изолированных колоний. Для оценки уровня бактериальной обсемененности лимфатического узла использовали объемный метод посева подготовленных разведений. Для чистоты эксперимента из образцалимфатического узла перед внесением инокулята готовился мазок отпечаток в окраске по Граму, для определения наличия или отсутствия микрофлоры.

Экспериментальные исследования

Серия I.

Цель: оценить способность лимфатического узла адсорбировать микробы при его перфузии микробной взвесью у трупа человека.

Исследования проводились как на вовлечённых в гнойный процесс узлах, лимфатических узлах организмов, причиной смерти которых стали заболевания, не повредившие лимфатические узлы и на лимфатических узлах, которые ранее были вовлечены в процесс лимфаденита, на момент смерти пациента воспалительный процесс регрессировал. Оценка состояния лимфоузлов проводилась исключительно при выделении последних хирургическим путём.

Хирургическим путём выделялся паховый лимфатический узел, обрабатывался снаружи физиологическим раствором и 70% раствором этилового спирта для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры. Далее катетеризировались приводящий и отводящий протоки лимфатического узла силиконовыми катетерами. С соблюдением всех

необходимых правил асептики в опыт брали 5 и 6 разведения инокулята, что соответствовало 104 и 103 КОЕ в 1мл. С помощью стерильного шприца из данного разведения инокулят в количестве 1,0мл вводился в катетеризированный проток. Из отводящего катетеризированного протока лимфатического узла инокулят собирался в стерильную посуду и доставлялся в лабораторию в течение 1 -2 часов. При невозможности доставки в указанные сроки биоматериал хранился в условиях холодильника 12 часов при температуре +4 -+5° С и доставлялся в лабораторию.После поступления образца в лабораторию он немедленно засевался на плотные селективно-ингибирующие среды: ЖСА, МСА и Эндо, в зависимости от использованной суспензии.

Учитывая широкий спектр микроорганизмов, играющих роль в возникновении инфекционного процесса, приоритеты были отданы Staphylococcusaureus. Использование в опыте параллельно двух сред (ЖСА и МСА) позволило выбраковывать контаминированные чашки и в дальнейшем не учитывать их в опыте, повышая достоверность проводимого исследования.

12 лимфатических узлов были исследованы с инокулятомЕясЬепсЫасоН в разведении 6x103 в 1 мл.

В микробную взвесь St. Aureus и Е. Coli внесли 1% раствор метиленовый синий 0,1мл на 10 мл взвеси, что позволило проверить правильность введения инокулята в проток. Лимфатический узел четко прокрашивался (рис. 1).

Рис. 1. Срез лимфоузла, прокрашенного синькой (микропрепарат)

Посев исследованного инокулята на чашки Петри с ЖСА, МСА и со средой Эндо соответственно во всех образцах роста не дал.

Посевы контрольных образцов соответствовали росту засеянных разведений в среднем 50-80 КОЕ в 0,1мл взвеси. Вероятнее предположить, что отсутствие роста микроорганизмов в исследуемых образцах связано с дезинфицирующим или антисептическим эффектом введенного метиленового синего. Последующие исследования проводились с культурой стафилококка ауреус.

В опыт взяты 218 лимфатических узлов. 42 исследования не учитывались, так как в посевах присутствовала смешанная микрофлора. Так же не учитывались опыты с поздней доставкой исследуемого образца в лабораторию. В 25 опытах на чашках отмечался сплошной рост культуры не подлежащей учету. Такие анализы выбраковывались. (Рис. 2).

□ Лимфатические узлы с инокулятомЕ. coli

□ опыты со сплошным ростом культуры на чашках

□ посевы, гдеприсутствоваласмешаннаямикрофлора

■ Лимфатические узлы с инокулятомЗ^аигеиэ

Рис. 2. Лимфатические узлы, подвергшиеся исследованию.

Для получения более достоверных результатов посевы на питательные среды стали проводить непосредственно на месте, где собирался исследуемый инокулят сразу после его сбора. Чашки с засеянными образцами транспортировались в лабораторию. Посевы инкубировались в термостате при температуре 37° С в течение 24-48 часов. Подсчёт выросших на чашках колоний проводился с помощью прибора Со1опусоип1ег (счетчика колоний). Исследования 151 узла представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Количество выросших колоний до и после введения в лимфатический узел микробной суспензии и процент условно задержанных микробных клеток у трупов

Условный объём микробной суспензии в 1 мл взвеси по Макфарланд Количество выросших колоний (КОЕ) в 0,1 мл Условно задержанные микробные клетки (%) Количество опытов с полученными результатами

до введения в лимфоузел после введения в лимфоузел

6x103 720 453 37 1

6x103 300 165 45 1

6x103 766 312 59 1

6x1О3 900 360 60 1

6x10J 660 220 66,7 1

6x1О3 620 119 81 2

6x103 580 112 89 3

6x103 900 36 96 1

6x103 320 6 98,1 1

6x104 450 420 7 1

6x104 270 200 26 4

6x104 450 300 33 5

6x104 750 450 40 11

6x104 793 420 47 9

6x104 240 225 60 8

6x104 180 65 64 10

6x104 600 210 65 12

6x104 290 100 66 14

6x104 200 60 70 16

6x104 700 190 73 21

6x104 320 36 89 28

Серия II.

Цель - определить степень задержки микробов в лимфатическом узле в эксперименте с применением перфузии лимфатического узла микробной взвесью.

Экспериментальные животные - кролики (п = 6), весом от 2,5 до 5 кг, (16 лимфоузлов).

Ход эксперимента:*.ирургическим путём выделялись подмышечные лимфатические узлы, катетеризировались приводящие и отводящие лимфатические протоки, и через узел пропускалась микробная взвесь (St. aureus, Е. coli).

Наркоз - Золетил. Далее пропущенная через лимфатический узел микробная взвесь сеялась на питательную среду и отправлялась в лабораторию на исследование. Результаты экспериментов на кроликах представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Количество выросших колоний до и после введения в лимфатический узел микробной суспензии и процент условно задержанных микробных

клеток у кроликов

Условный объём количество выросших колоний (КОЕ) в Условно

микробной 0,1 мл задержанные

суспензии в 1 мл до введения в после введения в микробные клетки

взвеси по лимфатический лимфатический узел (%)

Макфарланд узел

6x10J 650 416 36

6x103 142 83 41,5

6x10J 1240 414 66,5

6x10J 342 110 67,8

6x10J 142 22 84,5

6x10J 672 85 87,3

6x104 288 220 23,6

6x104 255 170 33,3

6x104 280 176 37,2

6x104 340 163 52

6x10" 400 170 57,5

6x104 964 267 72,3

6x104 600 158 73,6

6x104 720 180 75

6x104 680 150 78

6x104 684 100 85

Серия III.

Цель: определить способность лимфатического узла адсорбировать микробы и степень их задержки при его перфузии микробной взвесью лимфатических узлов биопсийного материала людей.

Во время хирургических операций (плановые, срочные, экстренные)у пациента удалялся лимфатический узел либо вместе с удаляемым органом или его частью, в резецируемом большом сальнике, либо в опухолевом конгломерате, либо удалялся лимфатический узел, подозрительный на метастатическое поражение (Рис. 3).

Рис. 3. Паховый лимфатический узел на разрезе.

Далее в ближайшие минуты проводилась перфузия узлов микробной взвесью St. aureus, Е. coli. Результаты опытов с лимфатическими узлами кроликов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Количество выросших колоний до и после введения в лимфатическийузел микробной суспензии и процент условно задержанных микробных клеток в биопсийном материале лимфатических узлах людей.

Условный объём микробной суспензии в 1 мл взвеси по Макфарланд количество выросших колоний (КОЕ) в 0,1 мл Условно задержанные микробные клетки Количество опытов с полученными результатами

до введения в лимфатический узел после введения в лиматическийузел

6x104 280 25 91 1

6x104 280 36 87 1

6x104 964 162 83,2 1

6x104 964 173 82 2

6x104 280 45 83,9 1

6x104 700 120 83 1

6x104 800 140 82,5 1

6x104 340 42 87,7 1

Результаты и обсуждение.

В результате исследования полученного инокулята при перфузии лимфатических узлов микробной суспензией, содержащей в 1 мл взвеси по Макфарланд 6x103 - 6x104 микробных тел, были получены следующие данные:

Лимфатические узлы, исследуемые на трупе, способны задерживать от 7% до 98,1% микробов.

Лимфатические узлы, исследуемые на кроликах при сохранённом кровообращении, способны задерживать от 23,6% до 87,3% микробов.

Лимфатические узлы, исследуемые на биопсийном материале, способны задерживать от 82% до 91% микробов (рис. 4).

у трупов людей

у кроликов

в биопсийном материале

Рис. 4. Задержка микробных клеток в лимфатических узлах (%)

Таким образом, лимфатические узлы биопсийного материала (в среднем задерживают 85,8% микробов) обладают в 1,5 раза большей способностью задерживать микробы, чем лимфатические узлы трупов (в среднем задерживают 59,1% микробов).

Если при использовании субпатогенных доз возбудителя гнойной инфекции в лимфатические узлы (ЛУ) активизируются процессы иммунной защиты, то введение патогенных доз приводит к ослаблению реакции лимфоузлов на антигенный раздражитель (Ярема И.В., Евдокимов В.В., 2003).

Известно, что одно из центральных мест в лимфоидной ткани занимает лимфатический узел, где сосредоточены все основные структурно-функциональные единицы необходимые для

осуществления иммунологических реакций. Среди морфологов, иммунологов и практических лимфологов прочно утвердился взгляд, что для поддержания иммунного гомеостаза важнейшими функциями

лимфатического узла являются гемопоэтическая (пролиферация и накопление лимфоцитов), иммунопоэтическая (антителообразование), и функция обеспечения рециркулирующего пула лимфоцитов путем миграции через стенки посткапиллярных венул и синусов. Изменение параметров этих

функций может явиться адекватным тестом в определении действия лекарственных веществ, непосредственно вводимых в лимфатическое русло. Статистическая обработка результатов

Обработка результатов счета бактерий под микроскопом и подсчета колоний на плотных питательных средах.

Точность определения количества микроорганизмов методами прямого счета под микроскопом или путем подсчета колоний на питательных средах определяется двумя основными параметрами:

• неизбежной ошибкой выборочного метода (далее неизбежная ошибка);

• технической ошибкой.

Существование неизбежной ошибки обусловлено тем обстоятельством, что мы исследуем только некую часть от большого объема, в котором микробные клетки распределены беспорядочно, неравномерно. В связи с этим, если взять два объема по 1 мл из флакона с речной водой, то количество бактерий в них будет неизбежно отличаться на некоторую величину.

Варьирование количества микробов в этом случае подчиняется статистическое закону Пуассона. В этом случае величина квадратичного отклонения может быть определена по формуле:

а = ^"Х где N - число непосредственно подсчитанных микробных клеток или колоний.

При отсутствии технической ошибки, истинное количество микроорганизмов можно определить по следующему алгоритму:

1. подсчитывают количество микроорганизмов (колоний) в каждом отдельном разведении

(например, при посеве разведения 1/10 - 0,1 смЗ, выросло 102 колонии, а из разведения 1/100 - 0,01 смЗ - 30 колоний);

2. подсчитывают суммарное количество микроорганизмов (колоний) и суммарный исследуемый объем (в данном примере N = 102+30 = 132 колоний, а У=0,1 + 0,01 = 0,11 смЗ);

3. рассчитывают количество микроорганизмов в единице объема (массы) исходного материала: в 1 дмЗ, 1 смЗ или 1 г по формуле:

С х, где УО — объем, в котором хотят определить количество

микроорганизмов;

V - исследованный объем.

В нашем примере: С = 132 х 1/0,11 = 1200 кл./ смЗ.

4. рассчитывают величину систематической ошибки по формуле: сг = УО/У

лГN

В нашем примере: а = 1,0/0,11 V-132 = 104 кл/смЗ

5. рассчитывают величину доверительного интервала:

195 = С ± 2о (1200 ± 208 кл/смЗ); 199 = С ± 2,7о (1200±281 кл/смЗ)

При строгом соблюдении техники определения количества микроорганизмов неизбежная ошибка оказывает более существенное влияние на общий результат по сравнению с технической ошибкой. Однако, в ряде случаев в силу объективных и субъективных причин техническая ошибка может превысит систематическую. К таким причинам относятся:

1. ошибки при приготовлении разведений.

2. наличие в материале конгломератов, содержащих 2 более микробные клетки;

3. присутствие сублетально-поврежденных клеток; 4. ошибки в дозировании материала при посеве и т.д.

Выявить технические ошибки можно, проведя серию параллельных исследований одного вида материала и рассчитав при этом среднюю арифметическую и среднее квадратичное отклонение обычным методом. На наличие технической ошибки указывает существенное превышение величины ошибки средней арифметической над ошибкой Пуассона.

При необходимости определения достоверности различий в концентрации микроорганизмов в двух пробах могут быт использованы неравенства, соблюдение которых указывает на достоверность различий: |Са - СЬ[>2л/~~С2а/Та + С2Ь/ТЬ для уровня достоверности 95% и

[Са - Cb|>2.7V~С2 а/Та + C2b/Tb для уровня достоверности 99% где: Са,Ь - концентрации микроорганизмов в пробах а и Ь;

Та,Ь - общее количество микроорганизмов (колоний), подсчитанных при исследовании проб а и Ь.

Например, при посеве двух проб речной воды в разведениях 1/10 в пробе а выросло 125 колоний

(Та), а в пробе b - 250 (Tb). Тогда Са= 1250 кл/смЗ , а СЬ=250 кл/смЗ Са-СЬ = 1250-2500= 1250

С2а/Та + C2b/Tb =2,7V~~12502/125+25002/250=522,9 1250>522,9

ВЫВОДЫ

1. Лимфатические узлы не только механически задерживают до 90% микробов, но и включают биологические факторы защиты.

2. Локальное воздействие на лимфатический узел, накопление в нём антибактериального препарата будет способствовать большей элиминации микробных клеток и, соответственно, улучшит результаты комплексного лечения гнойно-хирургических заболеваний.

3. Для успешной борьбы с инфекцией необходимо создать высокую концентрацию антибиотиков в самом лимфатическом узле, что можно достичь только эндолимфатическим введением препарата.

4. Перспективным направлением является дальнейшая разработка новых методик регионарного лимфотропного введения (в частности, интраоперационным) лекарственных препаратов.

5. Существуют 3 основных варианта функционирования лимфатических узлов в условиях гнойно-воспалительной инфекции:

- лимфатические узлы задерживают микроорганизмы и, обладая рядом свойств, борются с инфекцией, уничтожая её.

- микроорганизмы существуют в сожительстве с лимфатической системой в благоприятных условиях.

- микроорганизмы повреждают лимфатический узел вплоть до его абсцедирования.

6. Проведение комплексной патогенетически обоснованной

медикаментозной коррекции выявленных нарушений функции лимфоузлов, основанной на катетеризации афферентных коллекторных лимфатических сосудов является важнейшим звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездившейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, необходимо применение эндолимфатической лекарственной терапии, основанной на введении лекарственных препаратов в лимфу антеградно через катетеризированные периферические коллекторные лимфатические сосуды или ретроградно через дренированный грудной лимфатический проток на шее.

2. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины можно при выходе из грудного лимфатического русла с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной проток, а для борьбы с проникшими в кровяное русло микробами и токсинами необходимо усилить генерализованную защиту организма при сепсисе проведением экстракорпоральных методов детоксикации (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ярема, И.В. Клиническое наблюдение перфорации подвздошной кишки умышленно проглоченными металлическими гвоздями. / И.В. Ярема, Л.А. Феодосиади, B.C. Фомин, О.В. Данилевская, А.Ю. Евстифеев, Е.Б. Завойкина // Научно-практический журнал «Хирург». 2009.- №1,- с. 70-75

2. Ярема, И.В. Синдром гиперстимуляции яичников как причина окклюзионной гидроцефалии головного мозга. Клиническое наблюдение

тяжелого осложнения ЭКО. / И.В. Ярема, А.И. Марченко, B.C. Суряхин, М.Н. Фомина, С.Н. Любимов, C.B. Голачев, Е.Б. Завойкина // Научно-практический журнал «Хирург». 2009,- №2,- с.71-77.

3. Гришина, О.В. Лимфатический патогенез сепсиса / О.В. Гришина, Р.В. Басанов, В.И. Ярема, А.И. Марченко, Р.И. Ярема, Г.М. Королюк, Е.Б. Завойкина/ Материалы 6-ой совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2013. - С. 26-28.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 340. Тираж 100 экз.