Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца при бронхиальной астме

На правах рукописи

КАЛМЫКОВА Анна Владимировна

□ОЗОБ2Э81

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПЕИСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Работа выполнена на кафедре профпатологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Миронова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николай Константинович Вознесенский доктор медицинских наук, профессор Галина Львовна Игнатова

!

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится^'^2007 г. в .^часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», с авторефератом - на сайте: www.vita.chel.su

февраля 2007

Автореферат разослан 3

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, д.м.н.

Кривохижина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Распространённость бронхиальной астмы (БА), осложнения, утрата трудоспособности, инвалидизация и смертность являются серьезной медико-социальной проблемой, несмотря на современный высокий уровень диагностики и лечения астмы (Чучалин А.Г. и соавт., 1997, 2001, 2005; Федосеев Г.Б., 2002; Цибулькина В.Н., 2005; Намазова JI.C. и соавт., 2006; GINA, 2002). Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% (Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Овчаренко С., 2002; Княжеская Н.П., 2006). По показателям смертности от БА Россия занимает одно из лидирующих мест (28,6 на 100 тысяч при среднем показателе 7,9 на 100 тысяч населения). По данным МЗ РФ (2002г.) распространенность БА в России - 0,66% (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). В реалиях же в стране БА страдают около 7 млн человек. В связи с этим требуется оптимизация методов диагностики и дифференциальной диагностики БА (Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Федосеев Г.Б., 2002; Княжеская Н.П., 2006; Кобылянский В.И. и соавт., 2006). Нейрогенный компонент, а именно, участие вегетативной нервной системы (ВНС) в формировании БА не изучен, судя по литературным данным. Между тем, имеются прямые и косвенные предпосылки, свидетельствующие о том, что в симптомообразовании при БА облигатно участвует ВНС, в том числе ее периферические отделы, от начала заболевания до легочно-сердечной недостаточности с ремоделированием сердца и риском летального исхода. Изучение автономной дизрегуляции при БА представляется актуальным, поскольку может уточнить особенности формирования клиники заболевания, характер дизрегуляторных нарушений, определить дополнительные дифференциально-диагностические маркеры клинических вариантов БА и стать основой для уточнения терапии заболевания. За последние годы инструментальные методы кардиодиагностики пополнились компьютерным анализом вариабельности синусового ритма сердца (ВСР) для исследования периферической регуляции пейсме-керной функции синоаурикулярного узла (СУ) сердца (Жемайтиге Д., 1989-1999; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998, 2006; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002; Соболев А.В. и соавт., 2002; Malik М., 1995; Schwartz et al., 1995; Malliani A., 1998; Mironova Т. et al., 2000 и др.). Недостаточность знаний о состоянии периферической вегетативной регуляции сердца при БА, а также современные возможности решить соответствующую задачу, обусловили цель представляемой научной работы.

Цель исследования

С помощью анализа волновой вариабельности сердечного ритма изучить периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности синоаурикулярного узла сердца при бронхиальной астме. На основе полученных результатов научно обосновать особенности дизрегуляторных нарушений в синоаурикуляр-ном узле, их патогенетическую роль, а также диагностическую значимость для практической пульмонологии при бронхиальной астме.

Задачи

1. Методом ритмокардиографии (РКГ) с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца в динамике на-

правленной стимуляции оценить состояние периферической вегетативной регуляции СУ у пациентов с БА.

2. Дать оценку автономной регуляции пейсмекерной активности СУ и ее вариантов у больных БА. Определить особенности связи регуляции СУ с клиникой заболевания, функцией внешнего дыхания, иммунным статусом и структурными характеристиками сердца при БА.

3. Определить возможности метода РКГ для неспецифической интранозологиче-ской диагностики клинических вариантов БА.

4. Оценить полезность клинической РКГ высокого разрешения для практического использования в пульмонологии при БА.

Новизна исследования

Впервые методом высокоразрешающей РКГ изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности СУ сердца при БА.

Определены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции хро-нотропной функции пейсмекеров СУ при БА, определено их патогенетическое участие в клиническом формировании заболевания.

Результатами РКГ - исследования в динамике направленной стимуляции в пробах выявлены новые данные, свидетельствующие о многовариантной периферической вегетативной дизрегуляции пейсмекерной активности СУ при БА. Выделены ритмокардиографические маркеры бронхообструктивного синдрома, воспалительных нарушений, а также ритмокардиографические предикторы структурных нарушений в сердце, предшествующие формированию легочного сердца.

Получены новые результаты исследования, свидетельствующие о дифференцированном патогенетически обусловленном формировании дизрегуляции пейсмекерной функции СУ при БА.

Определены новые, ранее не описанные, диагностические возможности высокоразрешающего анализа вариабельности синусового ритма сердца в интрано-зологической, неспецифической диагностике особенностей БА.

Изучено и описано одно из патогенетических звеньев нейрогенного компонента БА.

Практическая ценность результатов исследования

На основе полученных результатов исследования доказана необходимость специализированного обследования больных БА для выявления нарушений периферической вегетативной регуляции СУ сердца.

Выделены маркёры волновой вариабельности синусового ритма сердца при РКГ - исследовании, способные уточнить дополнительную неспецифическую дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома, воспалительных нарушений и автономной кардионейропатии при БА.

Доказана полезность высокоразрешающего РКГ - исследования, как неин-вазивного метода неспецифической диагностики БА.

У больных БА доказана целесообразность РКГ — обследования, позволяющего определить периферическую дизрегуляцию СУ сердца, вариант и степень её выраженности, что может обосновать и уточнить характер терапевтического вмешательства.

Апробация работы

По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых печатных изданиях, и выполнен постерный доклад, представленный на конкурсе молодых ученых в рамках 6 съезда пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального Округа в 2006 г.

Структура и объём диссертации Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 26 таблицами и 5 рисунками. Изложена на 188 страницах машинописного текста, из них 49 страниц - список литературы, состоящий из 378 источников (175 отечественных и 203 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. Методом РКГ - исследования в коротких записях в динамике контролируемого тестирования, временного статистического и спектрального видов анализа волновой структуры синусового ритма сердца выявлена периферическая дизрегу-ляция пейсмекерной хронотропной функции СУ сердца при БА.

2. Установлены неспецифические дифференциально-диагностические РКГ -особенности дизрегуляции СУ, характерные для всех вариантов БА, а именно снижение общей вариабельности за счет угнетения быстрого симпато-парасимпатического влияния и повышенного гуморально-метаболического, уменьшение реакции на разнонаправленные стимулы в пробах с удлинением времени достижения максимальной реакции и времени восстановления.

3. Найдены у больных БА с выраженным бронхообструктивным синдромом очень низкочастотные волны с периодом 35,332±8,773 сек., «пиком» мощности спектральной плотности в диапазоне 0,021±0,005 Гц, что доказано сравнительным анализом вариабельности синусового ритма сердца до и после применения брон-ходилататора и корреляционной связью соответствующих ВСР - данных с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и пикфлоуметрии.

4. Найдена корреляция высокочастотной непарасимпатической периодики синусового ритма с иммунными и гематологическими показателями при выраженном воспалении в бронхах у пациентов с БА.

5. Данные РКГ - исследования у больных персистирующей Б А тяжелого течения позволили определить дифференциальные ВСР - признаки автономной кар-дионейропатии, которые коррелировали с изменениями эхокардиографических показателей правых отделов сердца и предшествовали формированию легочного сердца при БА.

6. Ремоделированию бронхиального дерева при БА соответствует параллельное функциональное и глобальное ремоделирование в тканях сердца, что, прежде всего, проявляется дизрегуляторными нарушениями в СУ, как сверхинтегральной структуре кардиореспираторной системы. Возможность доказать данный феномен с помощью неинвазивного вмешательства появился благодаря методу ритмо-кардиографии высокого разрешения.

7. Результатами РКГ - исследования больных БА доказана многовариантность периферической дизрегуляции СУ, соответствующей патогенетическому форми-

рованию клинических особенностей этого заболевания, а также его выраженности.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 347 больных из числа, госпитализированных в отделение пульмонологии Челябинской ОКБ за 2004-2005 по поводу обострения БА, подтверждённого стандартным пульмонологическим обследованием, и 21 больной БА, обследовавшийся в условиях поликлиники ОКБ. По р§зультатам мног<апрофильного обследования, наблюдения, по критериям включения и исключения в исследование включено 265 пациентов - средний возраст которых 41,92±1,36 лет. Все отобранные больные находились на диспансерном учете по месту жительства и были неоднократно обследованы в пульмонологическом отделении ЧОКБ gg^ поводу БА в полном объеме инструментальных исследований. Диагноз БА не вызывал сомнений. Группу контроля (К) составили 68 практически здоровых лиц (41,23+3,62 лет) отобранных среди работников предприятий г. Челябинска во время многопрофильных осмотров с применением анализа ВСР. Все обследованные мужчины. От всех лиц, включенных в исследование, было получено добровольное информирование согласие. Исследуемые были подвергнуты разнопрофильному и пульмонологическому обследованию в амбулаторных условиях для группы К и в стационарных в отделении пульмонологии для больных БА. РКГ регистрировалась всем пациентам, как и большинство инструментальных исследований, на 1-3 сутки с момента госпитализации на фоне отмены лекарственных средств с учетом их фармакокинетических свойств. Разработаны специальные критерии включения и исключения при отборе больных БА, в основу которых были заложены полнота клинических, инструментальных и лабораторных исследований, а также исключение влияния сопутствующей патологии на результаты специализированного метода, а именно, высокоразрешающего анализа ВСР для оценки автономной регуляции СУ сердца.

Стандартные методы исследования в обеих группах включали: физикальное обследование по общепринятой схеме; клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты по общепринятым методикам); спирометрию, в т.ч. бронходилатационные тесты, на приборах SPIROSlST(flnoHHH) и Erich Jaeger (Германия); бодиплетизмографию (Erich Jaeger, Германия); пикфлоуметрию; фибробронхоскопию с гистологическим исследованием биоптата; рентгенографию грудной клетки; эхокардиографию (А! ока SSD-650, Япония), иммунологическое исследование.

В качестве специального метода во всех группах для анализа вариабельности синусового ритма сердца применялась ритмокардиография высокого разрешения на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-"Микор". Показатели РКГ соответствовали Российским рекомендациям (2002) и Task Force (1996). При временном статистическом анализе определены: RR (NN) - среднее значение межсистолических интервалов, о RR (SDNN) - средняя величина квад-ратического отклонения от RR, ARA - амплитуда дыхательной аритмии - средняя всех высокочастотных удлинений интервалов, а также дисперсии парасимпатических (as), симпатических (от) и гуморальных (al) флуктуаций ВСР. Был осуществлен также спектральный анализ с вычислением мощности спектральной плотности непараметрическим периодограммным методом с применением в спектральном разложении последовательности величин интервалов коэффициентов

быстрого преобразованием Фурье, спектральных окон Хамминга и Парсена. Спектральные показатели определяют соотношение регулирующих факторов в СУ: ol% (VLF%), am% (LF%), as% (HF%) - вклад очень низкочастотной (гумо-рально-метаболической), низкочастотной (симпатической), высокочастотной (парасимпатической) волновой периодики, соответственно, в общий спектр мощности спектральной плотности ВСР. При РКГ-исследовании применялся клинико-экспериментальный метод (Вейн A.M. и соавт., 2002) с регистрацией ВСР в покое (Ph) и пробах, стимулирующих преимущественно один из факторов регуляции в СУ - Вальсальвы с глубоким вдохом (Vm), Ашнера (рА), активной ортостатиче-ской (Аор) и PWC120 с нагрузкой на велоэргометре. Периоды стимуляции в пробах оценивались по показателям: tAB - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул; ARR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tr - абсолютное время восстановления после действия стимула до 95% величины исходного среднего интервала (в Аор - 75 %). Для учета закона «исходного уровня» W. Wielder (1957) использовались также нормированные значения РКГ показателей в тестах, то есть разница между значениями показателя в Ph и его величиной в период стимуляции, отнесенная к исходному значению. В диссертации представлены показатели, предоставившие достоверную информацию по абсолютным и нормированным значениям. Программа компьютерной статобработки цифрового материала соответствовала требованиям вариационной статистики для оценки достоверности различий при сравнительном анализе по критерию Student с определением средней, дисперсии, среднего квадратического отклонения, коэффициентов вариации, асимметрии и эксцесса по В.Е. Гмурман (1975), В.М. Ивановой (1981), M.J1. Петрович и соавт. (1989). За уровень статистически значимой разницы вариационных рядов принимали (t>l,98-2,00, то есть р < 0,05 - 0,001). Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0, корреляция считалась значимой на уровне 0,01 и 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование было одномоментное, поперечное, пассивное, контролируемое, случай-контроль.

1. Клинико-инструментальные данные у больных бронхиальной астмой У всех 265 больных БА были рецидивирующие приступообразные свистящие хрипы в грудной клетке, с усилением на выдохе; рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке и эпизоды экспираторной одышки, которые усиливались ночью чаще 1 раза в неделю у 120, еженощно - у 56 больных. Кашель был приступообразный сухой или со скудной мокротой. У 104 пациентов кашель был с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Приступы удушья, купируемые бронходилататорами, были у всех пациентов от 1 раза в неделю до нескольких раз в сутки (у 169). При спирометрии - ОФВ1 (70,38±23,09%), ФЖЕЛ (86,72±12,74%), ЖЕЛ (85,35±20,45%), МОС25 (55,32±15,49%), МОС50 (62,51±16,85%), МОС75 (69,81±14,775), ОФВ1/ФЖЕЛ (77,99±7,64%) - соотношение градаций изменений соответствовало обструктивному типу вентиляционных нарушений. Бронходилатационные тесты были положительными: с сальбутамо-лом ОФВ1 увеличился в среднем на 15,35±4,05% от исхода; с фенотеролом - на 14,36±2,48%; с ипратропия бромидом - на 12,39±4,68%. При бодиплетизмогра-фии было некоторое увеличение легочных объемов: внутригрудного объема (ВГО) (137,01±34,21%), остаточного объема легких (ООЛ) (170,87±28,26%), общей емкости легких (ОЕЛ) (117,12±22,64%), ООЛ/ОЕЛ (139,71±14,82%). При

пикфлоуметрии зарегистрированы более низкие утренние (308,06±53,13) значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), чем вечерние (401,79^32,59) с суточной вариабельностью ПСВ 23,89±3,67%. При микроскопическом исследовании мокроты (п=265) определено 6,17±14,77 лейкоцитов в поле зрения; 2,42±6,75 - эритроцитов; 8,53±8,11 - эпителиальных и 10,45±8,56 - альвеолярных клеток. В общем анализе крови (OAK) количество эозинофилов было увеличено (6,21±0,98%). При анализе показателей эхокардиографии (Эхо-КГ) больных БА (п=265) было найдено достоверное увеличение размеров правого предсердия (ПП) (3,5110,38 см; 3,55±0,29 см) и систолического давления в правом желудочке (СДПЖ) (27,36± 2,51 мм рт ст) в сравнении с группой К. Таким образом, 21 пациент имел интер-митирующее течение БА, 88 - легкое персистирующее, 100 - средней степени тяжести и 56 - тяжелое(ОГЫА, 2002). По классификации БА в МКБ X пересмотра (1992г.) у 52 больных - экзогенная астма, у 101 - эндогенная, у 112 - смешанная.

По данным анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований (табл. 1) группа БА была разделена на 2 подгруппы. Во-первых, больные БА без признаков воспалительного компонента (п=164), в этой подгруппе выделены больные без симптомов хронического легочного сердца (ХЛС) - БА1 (п=117) и пациенты с начальными симптомами XJIC - БА с XJIC (n=47), ВСР которых была проанализирована отдельно. Во-вторых, была выделена подгруппа больных БА (БА2) по клининико-параклиническим данным, имевшая признаки воспаленного компонента (п=101), и эта подгруппа также была проанализирована отдельно. В подгруппе БА1 при спирометрии снижены - ФЖЕЛ, ОФВ1, ЖЕЛ. Бронходилатационные тесты положительные: с сальбутамолом - ОФВ1 увеличился в среднем на 17,85±2,4% от исхода; с фенотеролом - на 18,68±4,21%; с ип-ратропия бромидом - на 15,6±1,12%. При бодиплетизмографии легочные объемы увеличены - ВГО, ООЛ, ОЕЛ, ООЛ/ОЕЛ. При пикфлоуметрии - высокая суточная вариабельность ПСВ. У больных БА1 не найдены клинико-лабораторные признаки воспалительного компонента и клинико-функциональные (Эхо-КГ) симптомы ХЛС. У больных подгруппы БА с ХЛС были тяжелые симптомы бронхо-обструкции, в т.ч. ежедневные приступы удушья более 1 раза в сутки и каждую ночь. Потребность в бронходилататорах короткого действия до 6-8 раз в сутки. Сниженная толерантность к физической нагрузкие. Объективно: дистанционные хрипы, гиперэкспансия грудной клетки, при аускультации жесткое дыхание с сухими хрипами, при перкуссии коробочный звук, перкуторно смещение правых границ сердца вправо на 1,5-2 см. Вентиляционные показатели были достоверно наименьшими, а легочные объемы при бодиплетизмографии наибольшими, то есть, вентиляционные нарушения у больных БА с ХЛС были самые значительные среди всех обследованных. Бронходилатационные тесты - положительные с увеличением ОФВ1 на сальбутамол, фенотерол и ипратропия бромид в среднем на 15,06±1,4%, 15,46±1,21%, 12,6±2,24% от исхода, соответственно. У 27 пациентов БА с ХЛС была тяжелая, у 20 - средней степени тяжести персистирующая форма БА. Воспалительный компонент по клинико-лабораторным данным не установлен. При Эхо-КГ в подгруппе БА с ХЛС найдены структурные и функциональные изменения правых камер сердца. Достоверно наибольшими в сравнении с больными без симптомов ХЛС (БА1, БА2) были конечный диастолический размер ПЖ (КДР ПЖ), поперечный и продольный размеры ПП (ПП1 и ПП2, соответственно), толщина передней стенки ПЖ (Тпс ПЖ), систолическое давление в ПЖ. Таким образом, в подгруппе БА с ХЛС подтверждена инструментальными методами

наиболее тяжелая обратимая бронхиальная обструкция, а так же начальные симптомы XJIC. В подгруппе БА2, кроме клинически характерных респираторных нарушений, у больных был приступообразный кашель с трудно отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой. У 52 больных был субфебрилитет в вечерние часы, анамнестически - частые острые респираторные инфекции. Данные спирометрии, бодиплетизмографии, пикфлоуметрии и бронходилатационных тестов подтверждали у пациентов БА2 обратимую бронхообструкцию. В пробе с сальбутамолом ОФВ1 увеличился в среднем на 14,86±2,05% от исхода; с феноте-ролом - на 13,36±3,48%; с ипратропия бромидом - на 12,04±3,87%. В OAK количество лейкоцитов (11,3±1,8х109/л), палочкоядерных нейтрофилов (5,65±1,32%), СОЭ (10,3±1,4 мм/час) и лейкоцитов в мокроте (27,17±3,77 в поле зрения) были достоверно выше, чем у больных в первой подгруппе, без воспалительного компонента. Таким образом, у больных в подгруппе БА2 были обратимая бронхиальная обструкция и воспалительный компонент по клинико-лабораторным данным.

Таблица 1

Средние значения лабораторных и инструментальных показателей

у больных в подгруппах БА1, БА2 и Б А с ХЛС, М±т

Показатель, единица измерения БА1, (п=117) t, БА1-БА2 БА2, (п=101) t, БА2-БА ХЛС БА с ХЛС, (п=47) t, ЕА1-БА ХЛС

Общий анализ крови

Лейкоциты, х10у/л 5,18±0,65 3,2* 11,3±1,8 2,91* 5,98±0,34 1,09

Палочкоядерные, % 1,51±0,83 2,65* 5,65±1,32 1,99* 2,81±0,58 1,23

Сегменгоядерные,% 50,35±1,01 2,01* 53,87±0,94 1,41 51,17±1,67 0,42

СОЭ, мм/час 3,21±0,45 4,8* 10,3±1,4 4,03* 4,62±0,18 1,86

Анализ мокроты

Лейкоциты, ед в п/зр | 2,56±1,98 | 5,9* | 27,17±3,77 | 5,38* | 4,11±2,06 | 0,54

Спирометрия

ЖЕЛ 81,7± 4,57 2,14* 94,56± 3,89 5,87* 56,8± 5,12 3,63*

ФЖЕЛ 80,72±1,74 2,53* 96,4±2,44 6,85* 59,34±4,83 4,17*

ОФВ1 65,78± 4,10 1,76 76,26± 3,53 2,78* 51,63± 8,10 2,02*

ОФВ1/ФЖЕЛ 76,84±2,37 0,85 79,4± 1,96 3,58* 70,84±1,37 2,19*

Бодиплетизмография

ВГО 165,51±10,3 3,13* 127,25±6,52 6,32* 193,14 ±8,12 2,02*

ООЛ 216,34±6,89 4,44* 124,43±5,49 5,18* 221,3±12,34 0,35

ОЕЛ 127,86±3,64 1,95 110,56±4,12 4,14* 142,27±4,58 2,46*

ООЛ/ОЕЛ(%) 167,4±6,82 2,23* 120,53±3,18 2,18* 160,4±5,18 0,82

Пикфлоуметрия

суточный размах ПСВ(%) 28,65±2,5 2,14* 20,12±1,85 2,45* 30,12±3,6 0,34

Эхокардиография

КДР ПЖ, см 2,01 + 0,22 0,63 2,16 ±0,07 2,43* 2,63 ±0,08 2,65*

Тпс ПЖ, см 0,48 ± 0,06 0,12 0,50 ±0,16 1,82 0,64 ± 0,06 2,01*

Выходной тракт ПЖ 2,11 ±0,08 0,09 2,12 ±0,07 0,87 2,25 ±0,13 0,91

ПП 1, см 3,25 ± 0,24 0,06 3,3 ±0,14 2,01* 3,63 ±0,12 2,12*

ПП 2, см 3,29 ±0,16 0,27 3,36 ±0,19 3,69* 4,21 ±0,13 4,46*

СДПЖ, мм рг ст 24,45 ±2,01 0,23 23,63 ± 2,87 3,51* 34,41 ± 1,09 4,35*

Примечание Здесь и в других таблицах 1) *-средние значения показателей достоверно отвергающие гипотезу равенства в группах сравнения по меритерию и р<0,05 - 0,001 (Реброва О.Ю, 2002) 2) Проверка выборок на нормальность распределения производилась с помощью вычисления коэффициента Колмогорова с аппроксимацией по Ю Н Тюрину (1978)

2. Результаты ритмо кардиографического исследования в контрольной группе здоровых лиц

о. о -

сек

■ф V. * » К

VI,г КУ

и

Ут

;

ч .1

Аор __

Рис ] Пример РКГ и спектрограмм морового человека (здесь и на других рисунках периоды стимуляции отмечены вертикальными стрелками).

Статистические временные и спектральные показатели ВСР в группе К демонстрировали трех компонентную волновую структуру с хорошо выраженными показателями, достаточно и адекватно изменяющимися на действие разнонаправленных стимулов в пробах с быстрым достижением максимальной реакции и достаточно быстрым восстановлением ВСР. Во всех пробах реагирование формировалось преимущественно за счет парасимпатического влияния в СУ, которое в соотношении всех факторов регуляции было преобладающим. Данные ВСР соответствовали норме(М^отила Т., Мтлют V., 2000) (рис. 1).

3. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца в группе больных бронхиальной астмой

Периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной функции СУ сердца у больных БА существенно, по всем характеристикам ВСР отличалась от К (табл. 2). Общая дисперсия (аЯИ. - ЭОЫМ) была ниже нормальной, за счет снижения показателей симпато-парасимпатической (стэ, от) регуляции в СУ (критерий I до 59,38) По данным спектрального анализа утрачено нормальное парасимпатическое преобладание в СУ (<к%) во всех позициях, увеличена с1%(У[^) - доля гуморальном етабо.п и ч ее ко го влияния с очень высокой достоверностью. Таким образом, периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной функции СУ сердца у больных БА с высокой достоверностью, по всем характеристикам ВСР отличалась от К,

Таблица 2

Сравнение РКГ-показателей вариабельности сердечного ритма в группе контроля (верхняя строка, п=68) и у больных БА (нижняя строка, п=265)

РКГ показатели, М+а Ph Vm pA Aop PWC120

с Средний интервал 0,980+0.15 0,847±0 14 t=7,06* 0,94810,12 0,84410,13 t=5,91* 1,00310,13 0,85010,13 t=7,45* 0,74610,12 0.66510 11 t=4,64* 0,97510,15 0,83610,13 t=7,19*

аЯЩБОШХс Среднеквадр отклон интервалов 0 057±0 02 0 031±0 01 t=12,77* 0,052Ю,01 0,02810,01 t=12,00* 0,05410,02 0,029+0,01 t=10,75* 0,04010,01 0.02210.01 t=9,79* 0,05910,01 0,02910.01 t=15,10*

АКА, с Амплитуда дыхательной аритмии 0.099+0 04 0 038±0 02 t= 16,32* 0,08810,03 0,03310,02 t=16,99* 0,08410,04 0,03610,02 t=13,64* 0,04810,02 0.02210.01 t=10,13* 0,10210,04 0,03710,02 t=17,61*

о1, с Среднеквадр. отклонение 0.024±0 01 0 021±0.01 t=2,07* 0,02210,02 0 02010,01 t=l,33 0,02710,01 0,02010 01 t=3,85* 0,02410,02 0 01510 01 t=6,56* 0,025+0,02 0 01910 01 t=4,81*

0т, с Среднеквадр отклонение 0 022±0.01 0.014+0 01 t=7,30* 0,02110,01 0,01310,01 t=7,45* 0,02610,02 0,013+0.01 t=9,94* 0,02710,01 0 01310,01 t=10,59* 0,020+0,01 0,01410 01 t=5,86*

ов, с Среднеквадр отклонение 0 045±0 02 0.015±0.01 t=18,24* 0,03910,02 0.01310,01 t=18,48* 0,037+0,02 0 01410.01 t=14,67* 0,01410,01 0,00810,01 t=6,98* 0,04710,02 0,01610,01 t=19,38*

о1% Спектральная до-ля(УЬР), в % 19,223±9,83 50,721118,15 t= 13,79* 19,431111,53 51,190+18,54 t=13,55* 25,288111,46 50,024+18,36 t=9,00* 37,565118,70 50,001120,54 t=3,87* 22,245115,14 45,180+17,93 t=9,51*

от% Спектральная доля (ЬР), в % 16,375+10,18 21,740111,24 t=3,58* 20,234114,18 24,358113,43 t=2,24* 24,493113,06 22,538111,78 t=l,04 48,122117,55 35,261119,21 t=4,28* 13,15619,75 23,928112,73 t=6,37*

Спектральная доля (НК), в % 64,402+ 16,42 27,539117,46 t=15,71* 60,335117,74 24,453115,06 t=16,97* 50,220116,79 27,438117,84 t=8,19* 14,31319,24 14,738113,14 t=0,21 64,599+19,23 30,892117,74 t=13,49*

АЯИ, % 15,707112,35 12,500110,59 t=2,16* 13,985110,67 9,72516,14 t=3,84* 33,975112,88 29,35319,17 t=2,97* 42,639114,44 32,947+10,96 t=5,97*

1дв, с время достижения макс реакции 8,53913,95 11,95514,37 t=6,21* 8,83415,78 12,68512,81 t=4,53* 13,42516,17 15,95216,62 t=2,43* 32,265+17,49 33,99319,71 t=l,07

V с время восстановления 16,013114,85 20,968111,97 t=2,54* 22,995125,94 26,763112,45 t=0,98 8,82715,34 15,118115,39 t=2,77* 62,147129,49 78,356125,87 t=4,40*

В группе БА по сравнению с К периферическая симпато-парасимпатическая регуляция была значительно угнетена в целом. Судя по статистическим показателям ARA, as, а также частотным cs% (HF), автономное угнетение относилось прежде всего к парасимпатическому фактору регуляции в СУ. В условиях угнетения симпато-парасимпатической регуляции СУ, обеспечивающей быстрые и адекватные изменения хронотропной функции пейсмекерных клеток, у больных БА сформировано недостаточное вегетативное обеспечение в виде снижения измене-

ний ВСР показателей, медленного достижения максимальных реакций на стимулы и более продолжительного, чем в норме, восстановление. Направленность изменений ВСР в пробах тоже отличалась от нормы, при БА был сформирован патологический паттерн реагирования и восстановления. У больных БА, таким образом, найдены доказательства периферической вегетативной дизрегуляции в СУ с угнетением симпато-парасимпатического влияния на пейсмекерную функцию.

4. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца в подгруппе больных бронхиальной астмой без признаков воспалительного компонента

Подгруппа пациентов (БА1) на момент РКГ-исследования имела обратимую бронхиальную обструкцию по клиническим и параклиническим данным без признаков воспалительного компонента и симптомов ХЛС. При оценке ВСР у больных БА1 преобладающей периодикой были очень низкочастотные волны (ОНВ) (рис. 2) с гарантированной девиацией вверх в связи с медленным увеличением RR интервалов и таким же медленным снижением до исходного уровня. Период ОНВ в среднем составлял 35,332±8,773 сек, «пик» мощности спектральной плотности находился в очень низкочастотном диапазоне в среднем 0,021±0,005 Гц (M±m, п - 50). Результат анализа ВСР свидетельствовал об угнетении быстрой симпато-парасимпатической регуляции в СУ, обеспечивающей в норме адекватное и достаточное реагирование. В наибольшей степени эти отклонения от нормы касались парасимпатических ARA и as. В БА1, как и у всех больных БА, были снижены реакции на стимулы в пробах, увеличено время достижения максимальной реакции и восстановления после нее, были патологические паттерны реагирования в посг-стимульных периодах проб. По результатам спектрального анализа симпато-парасимпатическая регуляция была угнетена и низкореактивна в ответ на разнонаправленные стимулы. Регулирующая роль очень низкочастотной периодики ритма была достоверно преобладающей за счет снижения регулирующей роли результативного вегетативного фактора. ВСР в БА1 отличалась тем, что по иному нежели у остальных больных БА, была представлена амплитуда al во временных показателях ВСР, а так же их спектральная доля (al%) в общем спектре ВСР. Средняя амплитуда 1-волн (al) во временном анализе была достоверно выше в подгруппе БА1 по сравнению с остальными больными (БА2 и Б А с ХЛС) во всех позициях (табл. 3). Достоверно выше была и их спектральная доля (al%) в Ph, Vm, рА и PWC120. Предполагалось, что эти показатели были выше, потому что при используемом быстром преобразовании Фурье в диапазон очень низкочастотных колебаний включаются и вышеописанные волны с девиацией вверх, так как при разложении волновой структуры на разночастотные гармоники направление флуктуаций волн ВСР не учитывалось.

В поисках прямых доказательств связи ОНВ с бронхиальной обструкцией был проведен бронходилатационный тест с сальбутамолом (в дозе до 400 мкг). У 92 больных РКГ регистрировалась до ингаляции сальбутамола и через 10-12 минут после нее. Данные ВСР до и после сальбутамола были сопоставлены (табл. 3). На РКГ после бронходилататора даже визуально было заметно исчезновение описанных волн СР (рис. 3), что временным и спектральным анализом. Во всех пробах на постстимульных стационарных РКГ с высокой достоверностью после

сальбутамола снижалась суммарная амплитуда волн очень длинного периода (о1). В значительно меньшей степени изменилась или вовсе не изменились амплитуда симпатических (от) и парасимпатических (оя) колебаний интервалов. Этот факт вызывает особый интерес, поскольку общепризнанным считается ваголитический эффект сальбутамола. По крайней мере, ставит вопрос о путях реализации такого эффекта - рефлекторном или гуморальном. В спектральном анализе значительно, с высокой достоверностью (1=7,78-12,88) после сальбутамола снизилась доля очень низкочастотной периодики (Ы% - УЬР%), которая и включала в свой диапазон преимущественно описанные волны очень длинного периода с девиацией вверх.

».о

Рис. 2. Пример РКГ и спектрограмм больного БА без признаний воспалительного компонента и симптомов ХЛС. Преобладают очень низкочастотные волны с девиацией вверх (ОНВ)

чи и нт

о:г чг»

X .О- да

РЬ

1.0'

о.о

ыяЪ'.г.....и ¿.'ч ¿г-.

А' Г ¿.'16.1

Рис. 3, Пример РКГ и спектрограмм того же пациента с БД) через 10 минут после ингаляции двух доз сальбутамола. Очень низкочастотные волны с девиацией вверх исчезли.

Таблица 3

Сравнение основных РКГ- показателей подгруппы БА1 (1-ая строка, п=117) с остальными больными БА<ЕАМАсхлс)(2-ая строка, п=148)и после ингаляции сальбугамола (3-я строка, п==92)

РКГ Ph Vm pA Aop PWC120

показатели, Mía

Временные статистические показатели ВСР

RR(NN), с 0,888±0 14 0,886+0,14 I 0,890+0,14 0 68910 11 0,87710,14

Средний интервал 0,816±0,12 0,808±0,11 0,82410,12 0,64810,11 0,80310,12

0,861+0.13 0,85910,12 0,86610,12 0 67510.09 0,84010,13

ti—4,39* tl=5,43* tl=3,90* tl=3,15* tl=5,25*

t2=0,59 t2=0,56 t2=0,35 t2=0,39 t2=l,18

aRR(SDNN), с 0 035±0 01 0,032+0,01 0,034+0,01 0 02610 01 0,03110 01

Среднеквадр отк 0,02710,01 0,026±0,01 0,02610,01 0,01910,01 0,02910,01

интервалов 0 025+0 01 0,021+0,01 0,022+0,01 0.01810 01 0,02010.01

tl=4,76* tl=4,33* tl=4,40* 11=4,90* tl=l,l 7

t2—5,25* t2=5,24* t2=3,36* t2=2,26* t2=5,26*

ARA, с 0 036±0 02 0,032+0,02 0,035+0,02 0 02610 02 0,032+0,01

Амплитуда 0,040±0,03 0,03410,02 0,03710,02 0,01910,01 0,04210,03

дыхат аритмии 0 030±0 01 0,02610,01 0,027+0,01 0 020+0 01 0,02510,01

tl=l,53 tl=0,84 tl=0,71 tl=3,39* tl=3,62*

t2=2,20* t2=2,23* t2=l,98* t2=0,61 t2=2,95*

al, с 0.027±0 01 0.02410,01 0,02510 01 0 01810 01 0 02210 01

Среднеквадр 0,016±0,01 0,016+0,01 0,017+0,01 0,01310,01 0,017+0,01

отклонение 0 016±0 01 0 012±0,01 0,01210 01 0 00910.01 0 01110 01

tl=9,76* tl=6,79* tl=6,69* tl=6,00* tl=4,85*

t2=7,76* t2=8,44* t2=5,33* t2=6,16* t2=7,73*

am, с 0 016+0 01 0,016±0,01 0,016Ю01 0 01610,01 0,01510 01

Среднеквадр 0,012+0,01 0,01210,01 0,011+0,01 0,011+0,01 0,013Ю 01

отклонение 0 014+0 01 0,01410,01 0,01410 01 0.014+0,01 0,013Ю01

tí=5,01 * tl=4,92* tl=5,33* tl=5,53* tl=2,81*

t2=l,02 t2=0,26 t2=0,14 t2=0,21 t2=0,69

as, с 0 014±0 01 0 01210,01 0 01310 01 0,00910,01 0,01310,01

Среднеквадр 0,017±0,01 0,01410,01 0,01510,01 0,00710,01 0,01810,01

отклонение 0 012±0 01 0.00910,01 0 01110.01 0,006+0,01 0,01010,01

tl=2,38* tl=2,03* tl=l,66 tl=l,6 tl=4,08*

t2=2,58* t2=3,54* t2=2,25* t2=0,83 t2=4,25*

Спектральные показатели ВСР

al% 59,275115,41 56,264116,05 56,993+15,91 49,528119,77 51,917115,66

Спектральная 43,878±17,35 46,930119,33 44,749118,66 50,810120,87 39,680117,89

доля VLF, в % 41,582±14,86 31,757113,45 29,257118,39 29,823115,61 30,752113,91

tl=7,60* tl=4,32* ti =5,43* ti=0,2 5 tl=6,27*

t2=8,12* t2-12,88* t2=8,60* t2=7,78* t2=10,14*

am% 24,202+13,08 26,950114,45 24,868113,39 38,122120,13 27,018113,81

Спектральная доля 19,98019,56 22,265+12,23 20,592+10,11 32,270118,12 21,452111,68

LF, в % 33,547+13,55 46,489113,05 45,140116,93 53,717+17,13 44,826+11,37

tl=2,92* tl=2,99* tl=3,23* ti =2,42* tl=3,67*

£2=7,47* t2=13,12* t2=8,72* t2=6,23* t2=12,18*

as% 16,52318,16 16,78619,36 18,140110,86 12,360+10,62 21,065110,91

Спектральная 36,142118,05 30,805115,87 34,659+18,96 16,920115,31 38,868118,44

доля HF, в % 24,871±11,66 21,754±9,99 25,604±13,31 16,460+10,63 24,423110,89

tl=10,82* tl=8,82* tl=8,32* tl=3,ll* tl=9,91*

t2=3,07* t2=2,57* t2=l,97* t2=2,38* t2=0,95

Примечание 11 - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении подгруппы БА1 с остальными больными 12- критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении больных БА1 до и после ингаляции сальбугамола

Для доказательства связи названных ОНВ с обратимой бронхообструкцией был проведен корреляционный анализ между РКГ-показателями и стандартными для бронхообструкции показателями спирометрии, пикфлоуметрии и бодипле-тизмографии. Найдена значимая корреляция между величинами показателей ВСР и данными инструментальных исследований. ЖЕЛ и ФЖЕЛ отрицательно коррелировали с ARA, oRR, от в Аор; ЖЕЛ так же отрицательно коррелировала os в Аор и os% рА в силу патологической связи бронхообструкции с парасимпатической ВНС; а ФЖЕЛ отрицательно коррелировала с ol% (VLF%) в Vm. Время восстановления (tr) после физической нагрузки отрицательно коррелировало с большинством показателей спирометрии и пикфлоуметрии, а именно с ФЖЕЛ, ОФВ1, ПЭП, МОС25, МОС50, МОС75, ПСВ в утренние часы. Определена обратная корреляционная связь значений ol и ol% (VLF%) с «традиционными» показателями бронхообструктавного синдрома - емкостью вдоха, ФЖЕЛ, резервным объемом выдоха, ПСВ в утренние и вечерние часы. Суточная же вариабельность ПСВ прямо коррелировала с ol% (VLF%). То есть, при увеличении al и al% уменьшались емкостью вдоха, ФЖЕЛ, резервный объем выдоха, ПСВ; суточная же вариабельность ПСВ возрастала. Значения ol в Аор, cl% в Vm и Аор положительно коррелировали с ДОФВ1% в пробах с сальбутамолом, то есть, у больных Б А с повышением реакции ОФВ1 на сальбутамол отмечалось увеличение амплитуды и доли спектральной плотности ОНВ.

Таким образом, в высокоразрешающем РКГ исследовании ВСР найдены симптомы бронхообструктивного синдрома. Визуально на РКГ они были представлены волнами очень длинного периода (ol) с девиацией вверх с периодом 35,332±8,773 сек (М±т) и спектральным «пиком» мощности в очень низкочастотном диапазоне 0,021 ±0,005 Гц (М±т). Физиологически они, по-видимому, связаны с ирритацией механических, юкстакапиллярных и ирритантных рецепторов легочной паренхимы при бронхообструкции в бронхах выше 15-16 генерации, то есть в дистальных отделах бронхиального дерева, где один мелкий бронх связан с пакетом альвеолярных мешочков. Медленный выход воздуха из альвеолярных мешочков длительно сохраняет ирритацию рецепторов с последующим реци-прокным усилением вагусной эфферентации, что вызывает волны увеличения RR очень длинного периода. В статистическом временном анализе они увеличивали значения показателя ol. В спектральном же анализе они включались в очень низкочастотный диапазон флуктуаций ВСР и увеличивали среднее значение вклада ol% в общий энергетический спектр мощности плотности волн ВСР. Эти флуктуации al% исчезали в ответ на введение бронходилататора и коррелировали с данными спирометрии, бодиплетизмографии и пикфлоуметрии, свидетельствующими о бронхообструкции. Найден, таким образом, дополнительный инструментальный признак бронхообструкции. Чувствительность этого РКГ-симптома составила 71,2%, специфичность - 44,2%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата - 76,3% и 51,1%, соответственно (Власов В.В., 1997).

5. Результаты анализа вариабельности сердечного ритма у больных бронхиальной астмой с начальными симптомами хронического легочного сердца

У больных БА с ХЛС (47 чел.) при Эхо-КГ обнаружены структурные и функциональные изменения со стороны правых камер сердца, интерпретированные в совокупности с клиническими данными как начальные симптомы ХЛС. У этих пациентов по данным Эхо-КГ найдены признаки дилатации (КДР ПЖ -2,63±0,08 см) и гипертрофии ПЖ (Тпс ПЖ - 0,б4±0,06 см), дилатация ПП (ПП1 -3,63+0,12 и ПП2 - 4,21±0,13 см). Достоверное повышение (t=6,82) СДПЖ (34,41±1,09), в сравнении с К (18,65±2,04), при отсутствии стеноза легочной артерии равняющееся систолическому давлению в этой же артерии {Струтынский А.В, 2003), свидетельствовало о легочной гипертензии. У этих больных ВСР отличалась выраженной стабилизацией (рис. 4). Такая стабилизация по данным J, Ewing (1978-2000), М Bosner et al. (1995), Camm J. et al. (1995), M. Malik et al. (1995-20021 и др. сопряжена с высоким риском летального исхода.

а.о, КК«> VLF LF HF

Рис. 4. 1 |рнмер РКГ и спектрограмм больного БЛ тяжелого персиL-тирующсго течения с симптомами XJIC. Периоды стабилизации ВСР отмечены горизонтальными стрелками.

При временном анализе ВСР подгруппа БА с ХЛС характеризовалась наиболее низкими РКГ показателями, достоверно по всем позициям отличающимися от больных БА без симптомов ХЛС (табл. 4), По результатам статистического временного анализа в подгруппе БА с ХЛС ВСР была самой низкой В БА с ХЛС cRR (SDNN) в 2 раза ниже, ARA - в 2,5 раза ниже, значения показателей рефлекторной симпато-парасимпатической регуляции в СУ (от, os) были наименьшими. Достоверность этой стабилизации ВСР в сравнении с больными без ХЛС оказалась высокой при t-5,11 - 8,26. Спектральные соотношения регулирующих факторов в подгруппе БА с ХЛС свидетельствовали о максимальной, по всем сравниваемым группам и позициям, доле очень низкочастотных ^моральных колебаний

ВСР (а1% -УЬР%), доли же парасимпатического и симпатического воздействий (<тт% и С5% - Ъ¥% и №%) в СУ были минимальными. ВСР была представлена низкоамплитудной очень низкочастотной гуморальной периодикой.

Таблица 4

Сравнение основных РКГ показателей подгруппы больных БА с ХЛС (1-ая строка, п=47) и Б А без симптомов ХЛС (2-ая строка, п=218)

РКГ показатели, М±о Ph Vm рА Аор PWC120

Временные статистические показатели ВСР

RR (NN), с Средний интервал 0,752±0.11 0,871+0,13 t=6,48» 0,761 ±0,11 0,861±0,02 t=4,79* 0,768±0,11 0,868±0,13 t=4,78* 0.64310.09 0,673+0,11 t=2,34* 0,74810,13 0,85010,13 t=7,99*

aRR (SDNN), с Среднеквадр откл интервалов 0.016±0.01 0,03410,01 t=9,24* 0,016±0,01 0,031±0,01 t=8,03* 0,016±0,01 0,032±0,01 t=12,01* 0.013Ю01 0,02410,01 t=7,14* 0,01710 01 0,03210,01 t=8,96*

ARA, с Амплитуда дыхат. аритмии 0 01610 01 0,042+0,02 t=7,55» 0,01510,02 0,037±0,02 t=7,72* 0,017±0,01 0,040+0,02 t=7,39* 0.011+0 01 0,02510,01 t=6,16* 0,01810,01 0,04210,02 t=7,ll*

al, с Среднеквадр. отклонение 0.012±0 01 0,023+0,01 t=7,49* 0.013±0,01 0,021±0,01 t=5,48* 0,012±0 01 0,022±0,01 t=5,39* 0 010Ю.01 0,01610,01 t=5,30* 0.012+0 01 0,02110,01 t=6,88*

от, с Среднеквадр. отклонение 0.007+0.01 0,015+0,01 t=7,62* 0,007+0,01 0,015±0,01 t=8,26* 0,007±0 01 0,015±0,01 1=7,09* 0.00610,01 0,01410,01 t=6,73* 0,00810 01 0,01510,01 t=7,57*

as, с Среднеквадр отклонение 0 007±001 0,017±0,01 t=7,12* 0 007±0,01 0,015±0,01 t=7,ll* 0 007±0.01 0,016±0,01 t=6,69* 0,00410,01 0,00910,01 t=5,l 1* 0,00810,01 0,01810,01 t=6,96*

Спектральные показатели ВСР

al% Спектральная доля VLF, в % 60,417±13,27 48,774±18,38 t=3,84* 62,682±15,71 48,636±18,04 t=4,96* 57,370+13,71 48,233±18,64 t=3,36* 62,059116,79 48,131120,33 t=4,23* 51,303117,04 44,094118,03 t=2,10*

am% Спектральная доля LF, в % 19,62919,11 22,146±11,65 21,740111,24 t=U5 19,322±11,57 25,588±13,52 24,358±13,43 t=3,12* 19,62918,04 23,211112,24 22,538111,78 t=l,62 24,970112,95 36,824119,46 35,261119,21 t=3,76* 22,726111,90 24,116112,89 23,928112,73 t=0,80

as% Спектральная доля HF, в % 19,954±10,62 29,081±18,17 t=3,14* 17,997±8,28 25,776±15,82 t=3,15* 23,001113,81 28,556118,37 t=2,34* 12,97119,44 15,045113,84 t=0,98 25,971114,96 31,790118,19 t=l,54

При корреляционном анализе данных ВСР и ЭХО-КГ в подгруппе больных БА с ХЛС найдена значимая корреляция преимущественно между изменениями правых камер сердца и ВСР. Поперечный размер ПП имел значимую положительную корреляцию в Vm с as и ARA, а отрицательную - с ош% в Vm, в рА с tAB. Продольный размер ПП обратно коррелировал с aRR, ARA, al и as в Аор; с as и ARR в рА; с tr в Vm. КДР ПЖ значимо отрицательно коррелировал с ВСР -показателями периодов стимуляции. Чем выше было среднее значение КДР ПЖ, тем меньше было реагирование на стимул и продолжительнее время достижения максимальной реакции в рА, которая добавляет влияние фактора, и без того преобладающего. СДПЖ было достоверно высоким относительно нормы и обратно

коррелировало с oRR, art, al% и от в PWC120; с tAB и tr в pA; с tr в Vm, а прямо -с ARA, os в рА и cs% в рА и PWC. То есть, при увеличении систолического давления в ПЖ снижается общая ВСР. Результаты этой части корреляционного анализа в подгруппе БА с XJIC свидетельствовали, что увеличение размеров хронически переполняемого ПП сопутствовало угнетение парасимпатического звена регуляции СУ на синаптическом уровне. А также, что существуют опосредованные патогенетические связи между ремоделированием правых камер сердца и автономной дизрегуляцией в СУ. Найдена прямая корреляция ФВ и ФУ ЛЖ их с парасимпатическими показателями ВСР (ARA, as, as%) и обратная с долей очень низкочастотных волн (al% - VLE%), отражающих гуморальное влияние в СУ. То есть, чем больше была ФВ и ФУ ЛЖ, тем в большей степени этому соответствовало усиление парасимпатического влияния и снижение гуморального. В целом, чем сохраннее была автономная симпато-парасимпатическая регуляция хроно-тропной функции СУ, тем лучше были и ЭХО-КГ данные у больных БА с ХЛС. И наоборот. Отмечается, что выраженность ВСР- показателей в сторону дизрегуля-торных расстройств в СУ опережала структурные изменения в сердце. ВСР - данные у больных БА с ХЛС могут считаться предвестниками клинических проявлений сердечной недостаточности, включенной в понятие легочно-сердечной недостаточности. Периферическое вегетативное обеспечение реакций на стимулы и восстановления в подгруппе БА с ХЛС было крайне недостаточным и наихудшим среди всех подгрупп. Комплекс ВСР-симптомов - предельно выраженное снижение ВСР, снижение реакций CP в пробах: медленное достижение максимальной реакции и медленное восстановление после стимулов, соответствует автономной кардионейропатии (АКН). Доказано исследованиями М Malik et al. (1995-2002), G. Casolo (1995), R. Kleiger et al. (2002), что стабилизация ВСР связана со структурными нарушениями в СУ. Патофизиологически это автономная денервация (Mal-liani А., 1998) на пресинаптическом уровне и функциональная недостаточность пейсмекерных клеток в СУ - на постсинаптическом эффекторном уровне (Миронов М.В., 2003). Таким образом, в подгруппе больных БА среднего и тяжелого персистирующего течения найдены периферические автономные нарушения регуляции пейсмекерной активности СУ сердца, характерные для синдрома АКН, который в исследованиях М. Malik et al. (1995-2002), R. Kleiger et al. (1995, 2001) и других связывают с ремоделированием сердца. Основным проявлением этого синдрома было предельно выраженное снижение общей ВСР. Особенно достоверно оно проявилось в исчезновении волн ВСР, связанных с рефлекторной сим-пато-парасимпатической регуляцией в СУ, снижении реагирования на разнонаправленные стимулы в пробах, увеличении времени достижения максимальной реакции и восстановления ВСР после нее. Гипореакгивность и стабилизация продолжительности интервалов связаны с угнетением симпато-парасимпатической быстрой и достаточной регуляции (am, os, от%, as%), что и доказано анализом цифрового материала. В условиях выраженного снижения автономных влияний на пеймекеры СУ, регуляция синусового ритма сердца переключается на филогенетически низкий, медленно и недостаточно реагирующий, гуморально-метаболический уровень. Опыт наблюдения больных БА и многочисленные литературные данные свидетельствовали о сопряженности АКН с процессом ремоде-лирования пейсмекерных клеток СУ. Результаты этой части исследования позволяют предполагать связь процессов ремоделирования в бронхах с ремоделированием в сердце (Casolo G., 1995; Lu Fei, 1995). Однако, для окончательного решения этого вопроса необходимы дополнительные фундаментальные исследования.

Вполне доказанной же можно считать дизрегуляцию в СУ с формированием АКН у части больных БА. Диагностическая ценность АКН, как предиктора ХЛС, была проверена: чувствительность - 87,4%, специфичность - 42,5%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата - 79,5% и 64,8%, соответственно (Власов В.В., 1997).

6. Результаты анализа вариабельности синусового ритма сердца ритма у больных бронхиальной астмой с признаками воспалительного компонента

Больные второй подгруппы (БА2) (101 чел.) имели подтвержденную инструментальными методами исследования вариабельную бронхиальную обструкцию и воспалительный компонент по клиническим и лабораторным данным. Симптомов ХЛС клинически и при Эхо-КГ не обнаружено. Больные БА2 имели особенности ВСР, связанные с формированием высокочастотных непарасимпатических волн (ВНП) в виде удлинения 3-5 рядом стоящих интервалов на фоне очень низкочастотной периодики (рис. 5), ВНП волны не имели отношения к нормальному парасимпатическому удлинению 1 или (реже) 2-х интервалов. Патогенетически формирование этих волн, по-видимому, связано с замедленным реагированием пейсмекерных клеток СУ на поступающие эфферентные импульсы в условиях эндогенной интоксикации (Миронова Т.Ф., Миронов В А., 1998), когда концентрация низко- и среднемолекулярных веществ в биосредах повышается. ВНП на спектрограмме имели «пик» мощности спектральной плотности в диапазоне 0,21 ±0,02 Ги (М±ш).

VLF LF HF

Рис. 5. Пример РКГ п спектрограмм больного БА с признаками воспалительного компонента (ВА2)

Во временном статистическом анализе (табл. 5) эти колебания увеличивали значения ARA, os и os% с относительно умеренной достоверностью (t=3,75 -6,00), Но особенно выраженным было отличие ВСР этой подгруппы в спектральном анализе. Эти флуктуации попадали в высокочастотный диапазон и поэтому спектральная плотность мощности этих колебаний была выше, чем у больных без признаков воспалительного компонента. Доля os% (HF%) была наибольшей, чем в сравниваемой подгруппе, с очень высокой достоверностью по t- критерию. При этом она вовсе не отражала большее благополучие, ведь конфигурация этих волн

не была связана с нормальным парасимпатическим влиянием, что требовало визуального контроля РКГ.

Таблица 5

Сравнения основных РКГ показателей в подгруппе БА2 (1-ая строка, п=101) и больных БА без признаков воспалительного компонента (2-ая строка, п=164)

РКГ показатели, М±ст Ph Vm pA Aop PWC120

Временные статистические показатели ВСР

RR(NN), с Средний интервал 0,845±0 12 0,845±0,15 t=0,28 0,833+0,11 0,852±0,14 t=l,26 0,844±0,11 0,854+0,14 t=0,50 0 65210 11 0,67410,11 t=l,44 0,82810,11 0,84110,15 t=0,45

ctRR(SDNN), С Среднеквадр, откл интервалов 0.032±0 01 0,030±0,01 t=l,28 0,030+0,01 0,028±0,0l t=l,52 0,031±0,01 0,02910,01 t=0,95 0 02210 01 0,02310,01 t=0,82 0,03310.01 0,026+0,01 t=4,91*

ARA, с Амплитуда дыхат. аритмии 0 050±0 03 0,030+0,02 t=7,14* 0,043±0,02 0,027±0,02 t=7,04* 0,04510,02 0,03010,02 1=6,19* 0 023Ю01 0,02210,02 t=0,55 0,051+0,03 0,02810,01 t=9,78»

<т1, с Среднеквадр отклонение 00)8±0 01 0,022+0,01 t=3,51* 0 018+0,01 0,021±0,01 t=2,19* 0,01810 01 0,02210,01 t=2,35* 0014+0 01 0,01610,01 t=l,78 0 01810.01 0,01910,01 t=0,47

сгт, с Среднеквадр. отклонение 0 014±0.01 0,014±0,01 1=0,08 0,01410,01 0,013±0,01 t=l,ll 0,013+0.01 0,01310,01 t=0,21 0 01310,01 0,01310,01 t=0,63 0,014Ю 01 0,01310,01 t=l,60

as, с Среднеквадр отклонение 0.021±0 01 0,012±0,01 t=8,25* 0 018±0,01 0,011±0,01 t=8,12* 0 019+0 01 0,01210,01 t=6,90* 0,00910,01 0,00810,01 t=l,38 0,02210,01 0,01210,01 t=10,62*

Спектральные показатели ВСР

al% Спектральная доля VLF, в % 36,301±13,17 59,214±14,99 1=12,10* 39,911±16,54 58,465+15,86 t=9,59* 39,262117,56 56,976115,27 t=8,56* 45,265120,71 52,754+19,97 t=2,27* 34,588115,69 50,925116,29 1=7,21 ♦

ст% Спектральная доля LF, в % 19,869±9,16 23,048±12,14 t=2,43* 23,680±12,29 24,623±13,99 t=0,32 20,981110,54 23,864+12,52 t=2,02* 36,482118,56 34,399+19,68 t=0,43 20,895110,97 26,430113,42 t=4,37*

CTS% Спектральная доля HF, в % 43,830115,47 17,738+9,37 t=16.65* 36,409+15,19 16,912±8,92 t=13,58* 39,757+18,47 19,16011,78 t=ll,06* 18,253116,13 12,847111,53 t=2,86* 44,517116,66 22,645112,46 t=12,01*

Для получения доказательств связи описываемых изменений ВСР с воспалительным процессом в бронхиальном дереве проведен корреляционный анализ показателей HF - диапазона с данными иммунологического исследования и др. лабораторными показателями. С04(%)значимо отрицательно коррелировал с ARA, os, в Vm и с cRR, ARA, ош в рА. CD8(%) имел отрицательную корреляционную связь с шп% в Ph, с ош в Vm. Отношение CD4/CD8 имело положительную корреляционную связь с аш% в Ph, с ol% в Vm, с а1% в PWC120, a отрицательную - с as% в Vm, с os% в PWC120. Число лейкоцитов - с aRR, al, am в Аор и с al% в Ph. Количество лимфоцитов коррелировало значимо отрицательно с cl% в Ph. То есть, была установлена корреляционная связь ВСР - данных с иммунными сдвигами. Наиболее сильная прямая корреляционная связь найдена у средних значений ARA, as, as% и показателей фагоцитоза. АФ% положительно корре-

лировал с 03% в Р\УС120, с <ге% и об в Аор, отрицательно же - с о1% в PWC120 и Ут. АФП (10/л) имел положительную корреляционную связь в РЬ с аБ%; в рА с <яп; в PWC120 с ста, и АЯА, а отрицательную - с о1% в РАУС120. Те же ВСР -индексы обратно коррелировали с числом и размерами циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и количеством лейкоцитов в мокроте. Количество ЦИК отрицательно коррелировало с ош% в Ут, с с1 и с1% в рА, а положительно - с оз% в рА. Размер же ЦИК отрицательно коррелировал в РЬ с оШ1, АИЛ и о1; в Аор с АЯА, от. Количество лейкоцитов в мокроте отрицательно коррелировало в РЬ с Ш1; в рА с о1; в Аор с о1 и об, а положительно - с от% в РЬ, рА и РАУС 120. Результаты корреляционного анализа средних ВСР-показателей с данными иммунного статуса свидетельствовали: о сильной обратно-пропорциональной зависимости АФ% и факторов гуморальной регуляции в СУ; о средней и сильной корреляционной связи ВСР-показателей быстрой симпато-парасимпатической регуляции в СУ об, ов% (НР%), от с АФП, числом ЦИК и количеством лейкоцитов в мокроте. Таким образом, были получены доказательства опосредованной связи ВНП волн при БА с иммунным статусом пациентов и воспалительным компонентом патогенеза болезни. Анализ и интерпретация ВСР данных у больных БА требуют дифференцированного выделения больных с высокочастотной непарасимпатической периодикой на момент регистрации ВСР, как клинически актуальным воспалительным компонентом БА, что в конечном итоге диктует подробности терапевтического вмешательства. Оценена диагностическая значимость ВСР симптома ВНП периодики: чувствительность - 82,2%, специфичность - 37,7%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата - 76,2% и 41,1%, соответственно (Власов В.В., 1997)

ВЫВОДЫ

1. По данным временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма БА сопровождалась нарушениями автономной регуляции пейсмекерной активности СУ. Данные анализа ВСР свидетельствовали об угнетении периферической вегетативной регуляции хронотропной функции СУ и функциональной недостаточности пейсмекерных клеток.

2. Особенности нарушений вариабельности синусового ритма сердца у больных БА были разновариантны и соответствовали клиническим и параклиническим особенностям заболевания. При БА с бронхообструкцией без симптомов воспаления на фоне умеренного снижения ВСР выделены очень низкочастотные волны, связанные с бронхиальной обструкцией. При воспалительных изменениях при БА ВСР характеризовалась высокочастотными непарасимпатическими колебаниями, которые коррелировали с иммунными сдвигами и изменениями в периферической крови. При средней и тяжелой персистирующей БА выявлена автономная кардио-нейропатия, коррелировавшая со структурными нарушениями в сердце.

3. Высокоразрешающий анализ вариабельности синусового ритма сердца содержит диагностическую информацию о нарушениях регуляции пейсмекерной функции СУ. Варианты дизрегуляции сопоставимы с особенностями клиники БА, что может служить целям дополнительной неспецифической диагностики бронхооб-структивного синдрома, воспалительных изменений и предикторов легочного сердца у больных БА.

4. Периферическая вегетативная дизрегуляция и функциональная недостаточность пейсмекеров СУ являются патогенетическим звеном поражения сердца у больных БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании выявления периферической дизрегуляции пейсмекерной активности СУ с помощью высокоразрешающего метода ритмокардиографии рекомендуется в практической пульмонологии использовать у больных БА для диагностики дизрегуляторных нарушений в СУ временной статистический и частотный анализ ВСР.

2. Данные анализа вариабельности синусового ритма сердца позволяют провести дополнительную дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома и воспалительных изменений у больных БА.

3. При РКГ - исследовании вариабельности синусовго ритма сердца определены дополнительные маркеры тяжелого персистирующего течения БА, которые являются предикторами формирования легочного сердца.

4. Неинвазивный метод ритмокардиографии на основании конкретных результатов представляемого исследования может быть рекомендован для применения в практической пульмонологии. Он позволяет определить варианты периферической вегетативной дизрегуляции в СУ при БА, содержит маркеры клинических вариантов БА и выраженности нарушений, отражает особенности патологического процесса на момент обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миронова, Т Ф Практическая нейрокардиологня Возможности клинического ашлгоа вариабельности сердечного ритма / Т Ф Миронова, В А Миронов, Ю С Шамуров, A JI Журавлев, И В Локтионова, M В. Миронов, Е В. Давыдова, А.В Саночкин, Г Р Зарипова, Т.С Барыкова, И М. Уточкина, А В Калмыкова, Т А Соколова, А.Ю. Тюрин // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения' труды науч сессии посвящ. 60 - летаю мед академии - Челябинск Изд-воЧелГМА, 2004 -С 134-141

2. Калмыкова, A.B. Особенности вариабельности синусового ритма сердца у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом / А В. Калмыкова // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения, труды науч. сессии посвящ 60 - летаю мед академии - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2004. - С. 22-25

3 Миронова, 'Г Ф Клинический анализ вариабельности сердечного ритма и его аппаратно-программное обеспечение / ТФ. Миронова, В А Миронов, Ю С Шамуров, И М. Уточкина, А.В Калмыкова, В.Л Кодкин, А H Тарасов, Е В Давыдова, М.В. Миронов, A M Дубель // Клиническая информатика и телемедицина - 2004 -Т 1,№2 -С. 189-196

4 Калмыкова, А В Патофизиологические особенности вариабельности синусового ритма сердца у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / А.В Калмыкова // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии: материалы межрегион науч -практ конф, посвящ 60-легнему юбилею Челябинской гос мед акад и 30-летию каф внутренних болезней и военно-полевой терапии - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005 -С.165-168

5 Калмыкова, А В Особенности вариабельности синусового ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких / А В. Калмыкова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования - Челябинск Иероглиф, 2005 - Т 2 -С 81-83

6 Миронова, Т.Ф Периферические вегетотропные эффекты некоторых кардиологических препаратов / Т Ф Миронова, В А Миронов, А В Калмыкова, Э А Сафронова // Вестник арит-мологии -2006 -С 161.-Прил А

7 Миронова, Т Ф Клинико-физиологический анализ вариабельности сердечного ритма / Т Ф Миронова, В А Миронов, Ю С Шамуров, А В Калмыкова, Е.В Давыдова, M В Миронов // Вестник уральской медицинской академической науки -2006 - №4 - С 71-78

КАЛМЫКОВА Анна Владимировна

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага ВХИ 80 гр. Объем 1,3 усл. п. л. Тираж 100 экз.

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «Издательство «РЕКПОЛ»

Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 11-0029 от 18.02 2000 года 454048, г. Челябинск, пр Ленина, 77 тел. (351) 265-41-09

Актуальность изучения бронхиальной астмы (БА) не имеет контраргументов, поскольку её растущая распространённость, осложнения, утрата трудоспособности, инвалидизация и смертность у людей работоспособного возраста являются серьезной медико-социальной проблемой, несмотря на современный высокий уровень диагностики и лечения, а также проводимые кооперативные программы (Чучалин А.Г. и соавт., 1997, 2001, 2005; Федосеев Г.Б., 2002; Нама-зова JI.C. и соавт., 2006; GINA, 2002). Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5%; дети болеют еще чаще - в пределах 10% (Игнатова Г.Л. и соавт., 2000; Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Овчаренко С., 2002; Княжеская Н.П., 2006). По некоторым же данным распространенность БА у детей варьирует до 26-30% (Цибулькина В.Н., 2005). Ежегодно от БА в мире умирают 180 тысяч человек, причем, по показателям смертности Россия занимает одно из лидирующих мест (28,6 на 100 тысяч при среднем показателе 7,9 на 100 тысяч населения). В последние годы обществом пульмонологов России были проведены эпидемиологические исследования, по рекомендациям Европейского респираторного общества. Оказалось, что распространенность БА среди взрослого населения колебалась от 5,6% до 7,3%. По данным МЗ РФ (2002г.) официальный показатель распространенности БА в России составил 0,66% (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). В реалиях же в России астмой страдают около 7 млн человек, хотя на учете состоит не более 1 млн. Причем, речь идет лишь о пациентах с тяжелой и средней степенями тяжести БА (Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Княжеская Н.П., 2006).

На фоне роста числа больных с БА заметна устойчивая тенденция к увеличению числа лиц, нуждающихся в оказании неотложной помощи. Они требуют госпитализации в стационары в связи с тяжестью заболевания. В США за последнее десятилетие смертельные исходы от БА возросли почти в 2 раза. В последние тридцать лет описаны эпидемии смертей в Великобритании и Новой

Зеландии (Чучалин А.Г., 2000). Причины неблагоприятной динамики распространенности и тяжести БА многообразны. В их числе - недостаточный уровень знаний о патогенезе БА и, соответственно, неадекватный выбор терапевтического вмешательства. В связи с этим требуется оптимизация методов диагностики и дифференциальной диагностики БА (Федосеев Г.Б., 2002; Княжеская Н.П., 2006; Кобылянский В.И. и соавт., 2006). Особенно это касается тяжелых форм БА, которые по сути представляют собой кардиореспираторный синдро-мокомплекс, часто с необратимыми изменениями в бронхолегочной системе и в сердце. Последнее связано с процессами ремоделирования в бронхах и миокарде, непосредственно предшествующими формированию легочного сердца с последующей неуклонно прогрессирующей декомпенсацией. Этот терминальный период БА связан с регуляторными расстройствами как бронхиальной проходимости, так и хронотропной деятельности сердца, включающегося в патологический процесс через посредство вегетативной нервной системы (ВНС).

Хроническая бронхиальная обструкция сопровождается изменениями правых и, затем, левых камер сердца (Бобров и соавт., 2003; Соболев В.А. и соавт., 2003; Schena М. et al., 1996; Larrazet F. et al., 1997; Vizza C.D. et al., 1998; Tutar E. et al., 1999). При этом, влияние обструкции бронхов на внутрисердеч-ную гемодинамику недостаточно изучено, хотя клинически очевидно (Игнатова Г.Л. и соавт., 1996).

Прогноз БА неблагоприятен при стабилизации легочной гипертензии и развитии сердечной недостаточности, 2/3 больных БА и хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) умирают в среднем в течение 5 лет после появления начальных симптомов декомпенсации кровообращения. Легочная гемодинамика в контексте связи с правыми и левыми отделами сердца всегда привлекала внимание исследователей, поскольку своевременное выявление их изменений важно для оценки состояния больного и, соответственно, выбора терапии, а также для прогноза жизни при БА. Исследованиями А.П. Реброва и соавт. (2002), Н.А. Кароли и соавт. (2002, 2003), В.А. Соболева и соавт. (2003),

JI.J1. Боброва и соавт. (2003) доказана связь структурных нарушений в сердце с увеличением систолического давления в легочной артерии при персистирую-щей БА, а также со спирометрическими показателями функции внешнего дыхания. Доказано, кроме того, что бронхиальная обструкция отягощает течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), например, нарастают частота и степень градации наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий, учащаются болевые эпизоды ишемии миокарда, появляются пароксизмы желудочковой тахикардии, фибриляции и трепетания предсердий на фоне тяжелой БА (Сасикова М.М. и соавт., 2003; Чичерина Е.Н. и соавт., 2004). Регуляторные расстройства в синоаурикулярном узле (СУ), главном пейсмекере первого порядка, опережают и структурные нарушения, и клинику участия ССС в процессе при БА. Для контроля за эффективностью терапевтического вмешательства при БА предложено использовать анализ вариабельности синусового ритма сердца (ВСР) (Lehrer P. et al., 2004; Vaschillo E.G. et al., 2006).

Невозможно представить интегральные функции сердца без оценки мно-гокофакторных регуляторных интра- и экстракардиальных влияний на его сократительную деятельность, обеспечивающую кровоснабжение всей соматической сферы. За последние годы инструментальные методы кардиодиагностики пополнились компьютерным анализом ВСР, позволяющим исследовать периферическую регуляцию пейсмекерной функции СУ сердца (Жемайтите Д., 1989-1999; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998, 2006; Баевский P.M. и соавт., 2001, 2002; Соболев А.В. и соавт., 2002; Malik М., 1995; Schwartz et al., 1995; Malliani A., 1998; Mironova T. et al., 2000 и др.).

Изучение автономной дизрегуляции при БА представляется актуальным, поскольку может уточнить патогенез формирования клиники заболевания, характер дизрегуляторных нарушений, определить дифференциально-диагностические особенности клиники БА и стать основой для уточнения терапевтических вмешательств.

Цель настоящего исследования.

С помощью анализа волновой вариабельности сердечного ритма изучить периферическую вегетативную регуляцию пейсмекерной активности синоаури-кулярного узла сердца при бронхиальной астме. На основе полученных результатов научно обосновать особенности дизрегуляторных нарушений в синоаури-кулярном узле, их патогенетическую роль, а также диагностическую значимость для практической пульмонологии при бронхиальной астме.

Задачи

1. Методом ритмокардиографии (РКГ) с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца в динамике направленной стимуляции оценить состояние периферической вегетативной регуляции синусового узла у пациентов с бронхиальной астмой.

2. Дать оценку автономной регуляции пейсмекерной активности СУ и ее вариантов у больных бронхиальной астмой. Определить особенности связи регуляции синусового узла с клиникой заболевания, функцией внешнего дыхания, иммунным статусом и структурными характеристиками сердца при бронхиальной астме.

3. Определить возможности метода ритмокардиографии для неспецифической интранозологической диагностики клинических вариантов бронхиальной астмы.

4. Оценить полезность клинической ритмокардиографии высокого разрешения для практического использования в пульмонологии при бронхиальной астме.

Новизна исследования

Впервые методом высокоразрешающей ритмокардиографии изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца при бронхиальной астме.

Определены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции хронотропной функции пейсмекеров синусового узла при бронхиальной астме, определено их патогенетическое участие в клиническом формировании заболевания.

Результатами РКГ - исследования в динамике направленной стимуляции в пробах выявлены новые данные, свидетельствующие о многовариантной периферической вегетативной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла при бронхиальной астме. Выделены ритмокардиографические маркеры бронхообструктивного синдрома, воспалительных нарушений, а также ритмокардиографические предикторы структурных нарушений в сердце, предшествующие формированию легочного сердца.

Получены новые результаты исследования, свидетельствующие о дифференцированном патогенетически обусловленном формировании дизрегуляции пейсмекерной функции синусового узла при бронхиальной астме.

Определены новые, ранее не описанные, диагностические возможности высокоразрешающего анализа вариабельности синусового ритма сердца в ин-транозологической, неспецифической диагностике особенностей бронхиальной астмы.

Изучено и описано одно из патогенетических звеньев нейрогенного компонента бронхиальной астмы.

Положения, выносимые на защиту

1. Методом РКГ - исследования в коротких записях в динамике контролируемого тестирования, временного статистического и спектрального видов анализа волновой структуры синусового ритма сердца выявлена периферическая дизрегуляция пейсмекерной хронотропной функции синусового узла сердца при бронхиальной астме.

2. Установлены неспецифические дифференциально-диагностические РКГ -особенности дизрегуляции синусового узла, характерные для всех вариантов

БА, а именно снижение общей вариабельности за счет угнетения быстрого симпато-парасимпатического влияния и повышенного гуморально-метаболи-ческого, уменьшение реакции на разнонаправленые стимулы в пробах с удлинением времени достижения максимальной реакции и времени восстановления.

3. Найдены у больных бронхиальной астмой с выраженным бронхообструк-тивным синдромом очень низкочастотные волны с периодом 35,332±8,773 сек., «пиком» мощности спектральной плотности в диапазоне 0,021±0,005 Гц, что доказано сравнительным анализом вариабельности синусового ритма сердца до и после применения бронходилататора и корреляционной связью соответствующих ВСР - данных с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и пикфлоуметрии.

4. Найдена корреляция высокочастотной непарасимпатической периодики синусового ритма с иммунными и гематологическими показателями при выраженном воспалении в бронхах у пациентов с бронхиальной астмой.

5. Данные РКГ - исследования у больных персистирующей бронхиальной астмой тяжелого течения позволили определить дифференциальные ВСР — признаки автономной кардионейропатии, которые коррелировали с изменениями эхокардиографических показателей правых отделов сердца и предшествовали формированию легочного сердца при бронхиальной астме.

6. Ремоделированию бронхиального дерева при бронхиальной астме соответствует параллельное функциональное и глобальное ремоделирование в тканях сердца, что, прежде всего, проявляется дизрегуляторными нарушениями в синусовом узле, как сверхинтегральной структуре кардиореспираторной системы. Феномен определён неинвазивным методом ритмокардиографии высокого разрешения.

7. Результатами РКГ - исследования больных бронхиальной астмой доказана многовариантность периферической дизрегуляции синусового узла, соответствующей патогенетическому формированию клинических особенностей этого заболевания, а также его выраженности.

Практическая ценность результатов исследования

На основе полученных результатов исследования для дополнительной диагностики доказана необходимость специализированного обследования больных бронхиальной астмой для выявления нарушений периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца.

Выделены маркёры волновой вариабельности синусового ритма сердца при РКГ - исследовании, способные уточнить дополнительную неспецифическую дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома, воспалительных нарушений и автономной кардионейропатии при бронхиальной астме.

Доказана полезность высокоразрешающего РКГ - исследования, как не-инвазивного метода неспецифической диагностики при бронхиальной астме.

У больных бронхиальной астмой выявлена целесообразность РКГ — обследования, позволяющего определить периферическую дизрегуляцию синусового узла сердца, вариант и степень её выраженности, что может обосновать и уточнить диагноз и характер терапевтического вмешательства.

Объём и структура диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы, содержит 26 таблиц и 5 рисунков. Изложена на 188 страницах машинописного текста, из них 49 страниц - список используемой литературы. Список литературы содержит 378 источников (175 отечественных и 203 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. По данным временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма сердца бронхиальная астма сопровождалась нарушениями автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца. Данные анализа ВСР свидетельствовали об угнетении периферической вегетативной регуляции хронотропной функции синусового узла и функциональной недостаточности пейсмекерных клеток.

2. Особенности нарушений вариабельности синусового ритма сердца у больных бронхиальной астмой были разновариантны и соответствовали клиническим и параклиническим особенностям заболевания. При бронхиальной астме с брон-хообструкцией без симптомов воспаления на фоне умеренного снижения ВСР выделены очень низкочастотные волны, связанные с бронхиальной обструкцией. При воспалительных изменениях при бронхиальной астме ВСР характеризовалась высокочастотными непарасимпатическими колебаниями, которые коррелировали с иммунными сдвигами и изменениями в периферической крови. При средней и тяжелой персистирующей бронхиальной астме выявлена автономная кардионейропатия, коррелировавшая со структурными нарушениями в сердце.

3. Высокоразрешающий анализ вариабельности синусового ритма сердца содержит диагностическую информацию о нарушениях регуляции пейсмекерной функции синусового узла. Варианты дизрегуляции сопоставимы с особенностями клиники бронхиальной астмы, что может служить целям дополнительной неспецифической диагностики бронхообструктивного синдрома, воспалительных изменений и предикторов легочного сердца у больных бронхиальной астмой.

4. Периферическая вегетативная дизрегуляция и функциональная недостаточность пейсмекеров синусового узла являются патогенетическим звеном поражения сердца у больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании выявления периферической дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла с помощью высокоразрешающего метода ритмокар-диографии рекомендуется в практической пульмонологии использовать у больных бронхиальной астмой для диагностики дизрегуляторных нарушений в синусовом узле временной статистический и частотный анализ вариабельности сердечного ритма.

2. Данные анализа вариабельности синусового ритма сердца позволяют провести дополнительную дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома и воспалительных изменений у больных бронхиальной астмой.

3. При РКГ - исследовании вариабельности синусового ритма сердца определены дополнительные маркеры тяжелого персистирующего течения бронхиальной астмы, которые являются предикторами формирования легочного сердца.

4. Неинвазивный метод ритмокардиографии на основании конкретных результатов представляемого исследования может быть рекомендован для применения в практической пульмонологии. Он позволяет определить варианты периферической вегетативной дизрегуляции в синусовом узле при бронхиальной астме, содержит маркеры клинических вариантов БА и выраженности нарушений, отражает особенности патологического процесса на момент обследования.