Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей

Травков, Алексей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Травков, Алексей Анатольевич Новосибирск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ТРАВКОВ АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АКСИЛЛЯРНОГО БЛОКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Прутовых Надежда Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Фомичев Владимир Аркадьевич

доктор медицинских наук Ломиворотов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрав

Защита состоится «_» декабря 2005 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» ноября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

21Ш26

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С появлением новых знаний и опыта происходит переоценка методов в сторону их оптимизации. Так в ортопедии и травматологии у взрослых за последние 15 лет предпочтение получила регионарная анестезия с использованием различного вида блоков.

Блокада сплетений имеет определенные преимущества для пациента, хирурга и анестезиолога, которые не может обеспечить общая анестезия. Тем не менее, техника блокады периферических нервов и сплетений до сих пор не получила широкого признания в педиатрии и используется спорадически несмотря на очевидные преимущества.

Имеются и слабые стороны РА. Длительный латентный период -необходимость ждать 20-30 минут до развития полного блока. На данном этапе развития региональной анестезии, можно уменьшить время латентного периода с помощью добавления некоторых адъювантов к раствору местных анестетиков. Значимым решением данной проблемы пока остается организационное решение -выполнение блока до поступления пациента в операционную комнату за 20-30 минут.

Извлечение парестезии было классическим методом локализовать нерв. Большинство трудностей применения РА у детей преодолено за счет использования методик, не требующих извлечения парестезий для локализации нервных стволов: методики с ощущением утраты сопротивления или использования нейростимулята. Методика нейростимуляции нервных стволов и сплетений должна позволить более точно идентифицировать расположение нервов, снизить процент неудач, позволит проводить процедуру под вводным наркозом. Тем более, что концепция сбалансированной региональной анестезии предусматривает выключение сознания у детей поверхностным наркозом.

Аксиллярный блок называют одним из самых простых в исполнении и одним из самых безопасных периферических регионарных блоков. Он позволяет сделать анестезиологическое пособие, для операций на верхней конечности, соответствующим степени операционного вмешательства, а не избыточным, что иллюстрируют операции на кисти, - относительно малотравматичные, но с большой длительностью.

Ограничение популярности аксилгирного блока из-за невысокой частоты полной блокады препятствует широкому распространению этого блока и связана с тем, что некоторые нервы часто не могут быть блокированы. Большое количество неудач связанно с приданием малого значения дополнительным

блокам.

Цель исследования. Создание эффективной программы сбалансированной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности у детей путем сочетания аксиллярного блока и интраоперационной седации.

Задачи исследования:

1. Изучить различные технологии регионарного аксиллярного блока для выбора наиболее рационального варианта анестезиологического обеспечения операций на верхней конечности у детей.

2. Изучить переносимость нейростимуляции больными в полном сознании и её возможность в повышении эффективности аксиллярного блока.

3. Исследовать параметры скорости наступления и эффективности аксиллярного блока при использовании различных местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.

4. Изучить показатели гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.

5. Исследовать степень интра- и послеоперационной седации в группах с различными гипнотическими компонентами (тиопентал, мидазолам, гтрогтофол) и без них дня выбора оптимального метода выключения сознания.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу сбалансированной регионарной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и интраоперационной седации при операциях на верхней конечности.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности анестезии при применении аксиллярного блока разными анестетиками и методиками у детей с травматическими повреждениями и заболеваниями верхней конечности. Выполнено сравнение длительности действия блока для различных местных анестетиков. Подтверждено местное влияние клофелина, в концентрации 2 мкг/кг, на скорость развития и длительность аксиллярного блока и его системное влияние на гемодинамику. Установлена эффективность применения периферического нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока у детей.

Практическая значимость. Разработанная программа анестезиологической защиты с применением аксиллярного блока в сочетании с гипнотическим компонентом обеспечивает адекватность обезболивания больных при оперативных вмешательствах и болезненных манипуляциях на кисти, предплечье и в области локтевого сустава; уменьшает частоту посленаркозных осложнений, гарантирует большую безопасность послеоперационного периода у детей различных возрастных групп. Использование данной регионарной техники у

детей существенно упрощает послеоперационный уход и улучшает качество послеоперационного обезболивания.

Положения, выносимые на защиту;

1. В сравнительном плане проанализированы две технологии проведения аксиллярного блока (периваскулярный метод и методика с нейросгимулятором) у детей при операциях на верхних конечностях.

2. Применение аксиллярного блока обеспечивает высокую стабильность гемодинамики у детей при операциях на верхних конечностях.

3. Анализ системного влияния местных анестетиков в допустимых, рекомендованных дозах при проведении аксиллярного блока у детей.

4. Применение клофелина в составе раствора местных анестетиков ускоряет развитие блокады плечевого сплетения и удлиняет время действия блока.

5. Препаратом максимально близким к идеальному гипнотическому компоненту, для применения в составе сбалансированной региональной анестезии в детском возрасте, является пропофол.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику ортопедо-травматологического отделения муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3 города Новосибирска.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2002); VIII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции "Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии" (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на 142 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 18 рисунков. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея проведения исследования, выполнение сбалансированного анестезиологического пособия с применением аксиллярного блока у всех пациентов и статистическая обработка материала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ортопедо-травматологическом отделении муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии НГМА.

Нами проанализированы наблюдения над 100 пациентами, которым был выполнен аксиллярный блок для проведения операций и манипуляций на локтевом суставе, предплечье и кисти. Возраст пациентов - от 7 до 15 лет. По экстренным показаниям выполнено 59 (59%) манипуляций. Из них, закрытых репозиций - 11, оперировано 48 пациентов. В плановом порядке прооперировано 41 больных (41%) (табл. 1). То есть, среди наших пациентов преобладали дети в возрасте 10-14 лет; по полу - мальчики (75%); по локализации, на первом месте -область кисти (41%), на втором - область локтевого сустава (35%). По виду оперативного вмешательства чаще всего проводилась открытая репозиция с остеометалосинтезом (41%); затем, тендопластика (23 %); и закрытая репозиция (11%).

Противопоказанием для аксиллярного блока было: локальное увеличение лимфатических узлов и/или локальная инфекция в месте инъекции, коагулопатии.

Таблица 1

Распределение больных по виду оперативного вмешательства, возрасту и полу_

Вид оперативного вмешательства Количество больных Итого

7-9 лет 10-12 лег 13-15 лет

м/д м/д м/д м/д

Открытая репозиция. Остеометаллосинтез 5/1 12/5 14/4 31/10

Первичная хирургическая обработка с тендопласгикой 3/2 3/1 4/3 10/6

Тендопластика 1/- 2/1 2/1 5/2

Первичная хирургическая обработка 1/- 4/2 1/- 6/2

Закрытая репозиция 2/- 3 /- 5/1 10/1

Коррекция врожденных пороков 2/1 1/3 -/- 3/4

Удаление остеохоццромы 1/- 1/- 4/- 61-

Удаление металлоконструкции -/- 1/- 21- 3/-

Удаление гигромы лучезапястного сустава -/- -/- 1/- 1/-

Всего 15/4 27/12 33/9 75/25

Для опенки пред- и интраоперационной гемодинамики у больного нами проводился следующий мониторинг: - 1) пульсоксиметрия (пульс, транскутанная сатурация кислорода) - Pulse Oximeter MPLS, MN Model 8600 (Фирма - Nonin Medical INC); 2) неинвазивное измерение артериального давления. Рассчитывались следующие интегральные параметры гемодинамики: АД среднее, У ОС, МОК, ОПС. Отмечалась частота дыхания (ЧД). Кроме этого проводился интраоперационный ЭКГ- мониторинг - Cardiorespiromonitor RMN-201A фирмы Temed (Польша).

Исследование гемодинамических показателей проводилось через каждые 10 минут и фиксировалось, для статистического анализа, на следующих этапах анестезии и оперативного вмешательства:

1) в операционной - после премедикации;

2) после выполнения аксиллярной блокады (через 20 минут);

3) начало операции - кожный разрез (через 40 минут после выполнения блока);

4) наиболее травматичный момент операции (например, - остеотомия);

5) конец операции или манипуляции.

Для проведения аксиллярного блока периваскулярным методом использовались иглы Plexufíx 24G, длиной 35 мм. Для проведения аксиллярного блока методом нейростимуляции использовался нейростимулятор Stimuplex Dig RC (фирма ВЛЗгаип Melsungen) и экранированные иглы Stimuplex А (фирма B.Braun Melsungen) 22G, длиной 35 мм.

По мере развития блока оценивались: время его начала и степень выраженности его сенсорной и двигательной составляющих после введения местного анестетика. Подсчитывало«. количество удачных и неудачных блоков, количество пациентов с эффективным первичным блоком. Послеоперационно проводилось наблюдение за длительностью сенсорной и двигательной компонентами блокады и времени требования первого обезболивания.

С помощью визуальной аналоговой шкалы (visual analogue scale - Price & Harkins, 1987), у пациентов оценивалась степень послеоперационной боли. Оценка выраженности послеоперационной анальгезии проводилась сразу же, после перевода в палату, и затем, через один или три часа в зависимости от применяемого местного анестетика. Прекращение анальгезии фиксировалось при установлении пациентом "движка" на уровне более 20 мм.

Степень остаточной послеоперационной седации оценивалась при переводе в палату по телу Bidway (через 15 мин после окончания операции) (табл. 4).

Фармакологическое обеспечение периодов анестезии. Премедикацию у всех детей осуществляли в/м за 30 мин: реланиумом 0,25 мг/кг (до 10 мг) или мидазоламом 0,2 мг/кг (до 10 мг), и промедолом (2%) - 0,25 мг/кг (до 20 мг). После установки периферического в/в катетера в контрлатеральную руку, мониторирования пульсоксиметрии (Ps и Sp02) и измерения АД проводилась аксиллярная блокада.

Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от применяемого местного анестетика. В группу пациентов с применением лидокаина (группа JI) входили 50 пациентов. В группе Л использовался 1%-ый раствор лидокаина. В качестве адъюванта использовали адреналин - 5 мкг на мл раствора МА. Группа JI была поделена на 2 подгруппы: 1) подгруппа JI4 (чистый лидокаин) - 25 пациентов и 2) подгруппа Ж (лидокаин + клофелин) - 25 пациентов. В подгруппе Ж использовался 1% раствор лидокаина с добавлением клофелина (2 мкг/кг, до 100 мкг).

В группу пациентов с применением бупивакаина (группа Б) входили 26 пациентов. В группе Б использовался 0,5% раствор бупивакаина (маркаин; флаконы 0,5% - 20 мл; фирма Astra-Zeneca) разбавленный изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,4%. В качестве адъюванта использовали адреналин - 5 мкг/мл раствора МА.

В группу пациентов с применением ропивакаина (группа Р) входили 24 пациентов. В группе Р использовался 0,75% раствор ропивакаина (наропин, фирма Astra-Zeneca), разбавленный изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,4%. В качестве адъюванта использовали адреналин - 5 мкг/мл раствора МА.

Методики проведения исследуемого аксиллярного блока. Было проведено сравнение эффективности двух методик аксиллярной блокады у 90 пациентов. Все пациенты были рандомизированно разделены на две равные группы. В первой группе, аксиллярный блок был проведен периваскулярной техникой, по клик-признаку (группа ПВ) (п = 45). Во второй группе применялась техника с использованием периферического нейростимулятора (группа НС) (п= 45).

Периваскулярная техника. Периваскулярная техника аксиллярного блока проводилась одиночной инъекцией анестетика (Single-Injection Technique). В аксиллярной области пальпировалась одноименная артерия и производилось обезболивание кожи над местом пульсации. Игла вводилась и медленно продвигалась к вершине подмышечной впадины. Подтверждением входа в нейроваскулярное влагалище являлся "фасциальный щелчок" и передаточные

движения иглы, производимые артериальной пульсацией. Чтобы избежать перемещения иглы в течение инъекции раствора местного анестетика к игле присоединялась удлинительная трубка. Раствор местного анестетика вводился медленно, с частыми аспирационными пробами. После завершения введения раствора местного анестетика рука больного приводилась к туловищу.

Техника нейростямуляции. Мы использовали единичную инъекцию большого объема местного анестетика. Кожный электрод прикреплялся к грудной клетке пациента, на стороне проведения блокады, в подключичной области. Установочные параметры были следующими: начальная сила тока - 0,7-0,8 мА, частота импульсов - 1 Гц. При продвижении экранированной иглы, после получения сокращения мышц, иннервируемых одним из 3-х нервов плечевого сплетения (лучевой, локтевой, медиальный) сила тока уменьшалась до 0,5-0,3 мА и продвижение иглы продолжалось. После достижения оптимального мышечного сокращения вводилась основная часть раствора анестетика с частыми аспирационными пробами.

В обеих методиках максимальная доза лидокаина для аксиллярного блока была 6 мг/кг; бупивакаина - 2,5 мг/кг; ропивакаина - 2,5 мг/кг. Объем раствора для аксиллярного блока рассчитывался по формуле 0,6 мл/кг. В качестве обязательного адъюванта использовался адреналин - 5 мкг на 1 мл местного анестетика.

Дополнительные блоки. В обеих группах, несколько миллилитров раствора местного анестетика вводились веерообразно в подкожную ткань при извлечении иглы, чтобы заблокировать п. intercostobrachialis и его связи с п. cutaneous brachii medialis (дополнительный «манжеточный блок»).

Аксиллярный блок не всегда обеспечивал блокаду п. musculocutaneus, что связано с его более проксимальным выходом из сосудисто-нервного влагалища. Так как n.musculocutaneus интернирует латеральную часть предплечья и ш. biceps, очень часто возникала необходимость дополнительной его блокады, особенно при операциях на предплечье. Если после 10 минут отсутствовали признаки хотя бы частичной блокады n.musculocutaneus, выполнялась его отдельная блокада. Дополнительная блокада п. musculocutaneus осуществлялась в подмышечной ямке, введением в тело m. coracobrachialis соответствующего МА (5-7 мл, = 0,15 мл/кг). В группе без нейростимулятора раствор МА просто вводился в брюшко т. coracobrachialis. В группе с использованием нейростимулятора раствор местного анестетика вводился в m.coracobrachialis после получения сокращения m.biceps (сгибание в локте). Достаточным считался ток нейростимуляции 1 мА. Суммарная доза местного анестетика (аксиллярный блок + дополнительные блоки) не

превышала, по лидокаину 7,5 мг/кг (с адреналином) и 3 мг/кг для бупивакаина или ропивакаина (с адреналином).

После выполнения аксиллярной блокады и дополнительных блоков (если было необходимо), блок оценивался как успешный при полной сенсорно-двигательной блокаде или полной сенсорной и частичной двигательной.

Гипнотический компонент при сбалансированной плексусной анестезии

Как наиболее приемлемые для использования совместно с регионарной анестезией были выбраны: тиопентал (болюсы, по мере необходимости); дормикум (болюс и титрование); пропофол (болюс и титрование) (табл. 2).

Таблица 2

Количество пациентов с различными вариантами гипнотических

компонентов

Гипнотический компонент Количество пациентов п (%)

Тиопентал (болюсное введение по 1-2,5 мг/кг, через 15-20 минут или по необходимости) 14 (14%)

Титрование дормикума со средней скоростью 0,1-0,5 мг/кг в час (после болюсного введения 0,1-0,2 мг/кг) 15 (15%)

Титрование пропофола со средней скоростью 5-8 мг/кг в час (после болюсного введения 2,5-5 мг/кг) 17(17%)

Нет гипнотического компонента 54 (54%)

Всего 100(100%)

Степень остаточной послеоперационной седации оценивалась при переводе в палату по тесту В1(1уга.у через 15 мин после окончания операции.

Методы статистической обработки результатов. Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением ^критерия Стьюдента программой ВШ1вЦса 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ групп и подгрупп с различными местными анестетиками показал, что латентный период был достоверно больше в группах с длительнодействующими анестетиками (группа Б - 24,29±0,6б минуты; группа Р

- 23,1±0,87 минут), в сравнении с подгруппой ЛЧ (20,09±0,71 минуты). Добавление клофелина к раствору лидокаина (подгруппа ЛК) привело к недостоверному уменьшению длительности латентного периода до 19,31±0,55 минут (р-0,4). Кроме того, уменьшение длительности латентного периода на 47 секунд не имеет большого клинического значения. Эффективность первичного блока была самой высокой в подгруппе ЛК (80%), по сравнению с 68% в подгруппе ЛЧ и 54,2 % в группе Р. Наиболее низкий показатель эффективности первичного блока был в группе Б (53,9%). Количество неполных блоков было наименьшее в группах ЛК и Б (по 8% и 7,7%, соответственно), в то время как в подгруппе ЛЧ показатель составлял 12%, а в группе Р - 12,5%. Тем не менее, величины потребности в дополнительных блоках и количества успешных блоков, по сравнению с группой ЛЧ недостоверны, что требует проведения дополнительных исследований с большим количеством пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Скорость наступления блокады, потребность в дополнительных блоках и количество неудач у пациентов при использовании различных местных анестетиков

Местный анестетик Скорость Потребность в Количество

+ адъювант(ы) наступления дополнительных неполных

блока (мин) блоках п (%) блокад/ неудач

М±ш п(%)

Лидокаин 20,09± 0,71 8 (32 %) 3/1 (12/4%)

+ адреналин

Лидокаин+клофелин 1931± 0,55 5 (20%)" 2/0 (8/0%)

+адреналин

Маркаин 24,29± 0,64* 12 (46,1%)* 2/0(7,7/0%)

+ адреналин

Наропин 23,04± 0,87* И (45,8%)" 3/1 (12,5/4,2%)

+ адреналин

Всего - 36(36%) 10/2(10/2%)

* — достоверные различия, в сравнении с подгруппой ЛЧ (р < 0,05)

Сравнение гемодинамических величин показало, что у пациентов всех групп имеется тенденция к умеренному, в допустимых пределах, снижению систолического и диастолического АД, величины среднего АД, связанного со снижением ОПСС. Наиболее выраженное влияние местной анестезии наблюдалось у пациентов в подгруппе Л К (лидокаин + клофелин).

В этой подгруппе наблюдалось 5 (20%) случаев систолического АД < 90 мм рт ст. (минимальное систолическое АД было 80 мм рт ст), в то время как в других группах наблюдался только 1 случай систолического АД меньше 90 мм рт ст. (группа Б).

Длительность сенсорного и двигательного компонентов блокады в

группах больных при применении различных местных анестетиков представлена в таблице 4.

Таблица 4

Длительность сенсорной, двигательной и анальгетической блокды в различных группах местных анестетиков

Местный анестетик Сенсорный блок (ч) Двигательный блок (ч) Просьба первого обезболивания

лидокаин + адреналин 2,6±0,14 2,7±0,08 3,05±0,34

лидокаин + клофелин +адреналин ЗД+0,17* 2,9±0,12* 4,0±0,14*

Маркаин + адреналин 8,1+0,32* 8,0±0,26* 8,22±0,20*

Наропин + адреналин 7,94±0,30* 7,83±0,32* 8,01±0,32*

* - достоверные различия, между подгруппой ЛЧ и другими группами (р < 0,05)

Добавление к раствору 1%-го раствора лидокаина с адреналином (подгруппа ЛЧ) адъюванта клофелина (подгруппа ЛК) привело к достоверному увеличению длительности всех компонентов аксиллярного блока: на 23,08% увеличилась длительность сенсорного компонента блока; на 31,15% -длительность анальгезии. Наиболее незначительно увеличилась длительность двигательного блока, — всего на 7,4%. Длительность сенсорного, двигательного и анальгетического компонентов аксиллярной блокады в группах Б и Р существенно не отличалась. Различия между двумя группами длительнодействующих МА при сравнении друг с другом были недостоверны. Тем не менее, длительность аксиллярной блокады была больше в группе Б: на 2,01 % (на 9,6 минут) - по сенсорному компоненту; на 2,20% (на 10,2 минуты) - по двигательному компоненту; и на 2,62% (12,6 минут) - по анальгетическому компонешу.

Сравнительный анализ двух различных техник выполнения аксиллярной блокады (с- и без нейростимулятора) показал, что время, затраченное на выполнение блока в обеих группах приблизительно одинаковое (группа ПВ - 6,55+0,18 минут; группа НС - 6,82+0,18 минут).

Эффективность первичного блока в группе НС, - 66,8%. В группе ПВ частота эффективности первичного блока была 64,4%. Различия между группами недостоверны (р>0,2). Количество успешных блокад в группе НС составило 100%, хотя четыре пациента имели полный сенсорный и неполный двигательный блоки. В группе ПВ было 95,56% успешных блокад (рис. 1).

Как видно из рисунка применение периферического нейростимулятора не является 100%-ой гарантией развития полного сенсорно-двигательного блока. Наиболее удобно его использовать у пациентов с избыточной массой тела, когда пульсация плечевой артерии не выражена. Методика с нейростимулятором дает анестезиологу ещё один надежный признак убедиться в правильности её позиционирования: по мышечному сокращению на электрический импульс.

12 3 4

Рисунок 1. Оценка эффективности использования нейростимулятора Сравнение количества полных первичных блоков и количества успешных блокад между группами НС и ПВ (с- и без нейростимулятора). По вертикальной оси: количество пациентов По горизонтальной оси: 1 -эффективность первичного блока в группе НС - 66,7% (30/45); 2 - эффективность первичного блока в группе ПВ - 62,2% (28/45); 3 - количество полных блокад в группе НС - 91,1% (41/45), количество полных сенсорных и частичных двигательных блокад - 8,9% (4/45), все блокады в группе НС были успешными; 4 - количество полных блокад в группе ПВ - 91,1% (41/45), количество полных сенсорных и частичных двигательных блокад - 4,45% (2/45); количество неполных блоков - 4,45% (2/45).

Ни один из пациентов группы с нейростимулятором не отметил болезненных или неприятных ощущений при мышечных подергиваниях. Необходимо отметить, как контраргумент к бытующему мнению о неприемлемости проведения региональных анестезий у детей без выключения сознания, что процедура проведения аксиллярной блокады представляется безболезненной и не доставляет сильной тревоги для ребенка, с которым заранее была проведена предоперационная беседа и объяснены основные моменты процедуры.

Из условных осложнений, во время выполнения блокады, в двух случаях, при продвижении иглы, была непреднамеренно получена парестезия (в группе НС). В одном случае наблюдалась непреднамеренная пункция вены (в группе ПВ). Послеоперационно, неврологических осложнений, связанных с проведением аксиллярной блокады, ни в группе ПВ, ни в группе НС не было.

Анализ гипнотического компонента при сбалансированной регионарной анестезии у детей показал, что при применении тиопентала степень послеоперационной седации через 15 минут после окончания операции, по тесту В1с1\гау, была 1,64±0,12 балла, в то время как при применении мидазолама -1,53±0,19 балла. Тем не менее, именно при применении мидазолама в 20% случаев было сложно управлять поведением ребенка из-за проблемы позиционного комфорта, (табл. 5)

Таблица 5

Степень интра- и послеоперационной седации в группах с различными гипнотическими компонентами

Гипнотический Интраоперационная Послеоперационная седация

компонент седация (на IV этапе) через 15 минут после окончания

баллы операции баллы

Тиопентал (п=14) 2,82±0,18" 1,64±0,12*

Мидазолам 2,4±0,23" 1,53±0,19"

(п=15)

Пропофол (п=17) 3,3±0,11 1,06±0,10

Без седации 0,57±0,10* 0,2±0,0б"

(п=52)

* - достоверные различия, между группой пропофола и другими группами (р<0,05)

Наличие седации в контрольной группе, где не применялись препараты для общей анестезии, было связано с системным действием клофелина, применяемого в составе раствора местного анестетика и также остаточным действием премедикационной седации.

Использование пропофола обеспечивало надежный уровень интраоперационной седации и быстрое восстановление сознания после окончания операции (1,06±0,11 балла), что характеризует его как вдеальный препарат для сбалансированной регионарной анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Статистический анализ двух технологий проведения аксиллярного блока у детей (периваскулярного метода и методики с нейростимулятором) показал, что их эффективность одинакова, так как, несмотря на достаточное количество наблюдений, и отсутствия неудач в группе с нейростимулятором, различия между двумя технологиями были не достоверны.

2. Процедура нейростимуляции хорошо переносится детьми в сознании: болезненные или неприятные ощущения при мышечных подергиваниях отсутствовали у 100 % пациентов. Показанием для использования нейростимулятора являлось отсутствие или слабовыраженная пульсация подмышечной артерии.

3. Применение нейростимулятора позволяло увеличить эффективность первичного блока до 66,8%, по сравнению с 62,22% при периваскулярной технологии (р>0,2). Тем не менее, в обеих группах этот процент остается низким. Поэтому рационально всегда осуществлять дополнительнную блокаду п. П1шси1ос1йапеи5 отдельной инъекцией местного анестетика.

4. Аксиллярная блокада при применении лидокаина, в сравнении с местными анестетиками длительного действия (бупивакаин, ропивакаин), характеризовалась достоверно большей скоростью наступления блока и

г достоверно меньшей потребностью в дополнительных блоках. Добавление клофелина к раствору лидокаина в дозе 2 мкг/кг, приводило к уменьшению к времени начала развития блока на 46,8 секунд, увеличению эффективности первичного блока на 12% (р<0,05) и количества успешных блоков на 4% (р>0,05). Количество неудач было недостоверно меньше в группе с бупивакаином и в подгруппе с добавлением клофелина.

5. Интраоперационное мониторирование гемодинамики, во всех группах местных анестетиков, показало тенденцию к умеренному снижению

артериального давления, связанному, главным образом, с уменьшением общего периферического сопротивления, на основных этапах наблюдения. Максимальное уменьшение артериального давления наблюдалось в подгруппе с клофелином, но различие с исходным артериальным давлением не превышало 12%.

6. Использование пропофола обеспечивало надежный уровень интраоперационной седации и быстрое восстановление сознания после окончания операции (1,06±0,47 балла), что характеризует его как идеальный препарат для сбалансированной регионарной анестезии.

7. Разработанный алгоритм сбалансированной регионарной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и гипнотического компонента обеспечивает адекватную интраоперационную анестезию, стабильность гемодинамики и послеоперационную анальгезию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора при оперативных вмешательствах на верхней конечности от кисти до нижней трети плеча у детей старше 7 лет является сбалансированная региональная анестезия: аксиллярный блок с седацией.

2. Как перед любой инвазивной процедурой, необходимо объяснить ребенку последовательность действий при выполнении аксиллярного блока, доступными его пониманию словами, для того, чтобы максимально уменьшить беспокойство и волнение от ожидания сильной боли, установить доверительные отношения.

3. Обязательно использовать поверхностное обезболивание кожи в месте основной инъекции: либо подкожной инъекцией лидокаина 1%-0,5-1 мл, самой тонкой иглой (27С), либо применяя ЕМЬА-крем. Это делает выполнение самого аксиллярного блока практически безболезненным.

4. В связи с частым отсутствием блокады по плпизсЫоайапеиз, для значительного увеличения эффективности аксиллярного блока необходимо обязательное проведение дополнительных блоков этого нерва. Особенно у пациентов в состоянии глубокой седации, когда отсутствует возможность достоверного определения эффективности развития блока.

5. При малотравматичных и недлительных операциях (например, операции на кисти), можно предоставить ребенку возможность самому решить, необходим для него гипнотический компонент ("снотворное") или нет. Бьггь готовым, по желанию ребенка, при признаках его волнения применить или усилить уровень седации, вплоть до полного "отключения" сознания.

6. Лучшим гипнотическим компонентом для сбалансированной региональной анестезии является титрование пропофола со средним расходом препарата - 7-7,5 мг/кг в час.

7. Периваскулярная методика остается одной из лучших и безопасных для проведения аксиллярного блока с высоким показателем удачных блоков (95,6%) в детском возрасте. Применение нейростимулятора показано при отсутствии или слабой выраженности пульсации подмышечной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Травков A.A. Вопросы безопасности периферических региональных анестезий// Материалы II научно-практической конференции. - Новосибирск, 2005.-С. 67-68.

2. Травков A.A., Прутовых H.H. Периферическая региональная анестезия у детей// Сибирский Консилиум. - 2004. -№ 5. - С.53-59.

3. Травков А.А , Прутовых H.H. Применение нейростимулятора для проведения аксиллярного блока у детей// Вестник интенсивной терапии. - 2003. -№4.-С. 54-59.

4. Травков A.A., Прутовых H.H. Проведение аксиллярного блока у детей с использованием нейростимулятора// Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реашшатологов. - Омск, 2002. - С. 88.

5. Прутовых H.H., Травков A.A. Региональная анестезия у детей с использованием нейростмулятора// Материалы XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». -Новосибирск, 2002. - С. 119.

6. Прутовых H.H., Травков A.A., Останина В.А. Сбалансированная региональная анестезия у детей при операциях на верхних конечностях с использование клофелина// Материалы II Российской конференции педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. -Москва. - 2001.-С. 182-183.

7. Травков A.A. Применение клофелина в составе сбалансированной региональной анестезии у детей при операциях на верхних конечностях// Материалы Юбилейной конференции детских хирургов посвященная 70-летию кафедры Российского Гос. Мед. Университета. - Москва, 2001 - С. 214.

8. Прутовых H.H., Травков A.A. Сбалансированная региональная анестезия у детей с использованием аксиллярного блока при операциях на верхних

конечностях// Материалы XI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001. - С. 102

9. Травков A.A., Останина В.А., Соловьев A.B. Сбалансированная плексусная анестезия верхних конечностей аксиллярным доступом у детей// Материалы Материалы X научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2000. - С. 98

Соискатель _Травков A.A.

Список сокращений

АД д - диастолическое артериальное давление АД с - систолическое артериальное давление АД ср - среднее артериальное давление БПН - блокада периферических нервов Б - бупивакаин ^

Л - лидокаин

НС - методика с периферическим нейростимулятором

ПВ - периваскулярная методика

Р — ропивакаин

МА - местный анестетик

МОС - минутный объем сердца

ОМС - остеометаллосинтез

ОПС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПКА- пациент-контролируемая анальгезия

ПКС - пациент-контролируемая седация

ЛЧ -лидокаин "чистый", без добавления клофелина

Ж - лидокаин с добавлением клофелина

ПХО - первичная хирургическая обработка

РА - региональная анестезия

УОС - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

рК» — отрицательный логарифм константы ионизации местного анестетика Ре —пульс

Бр02 - сатурация (насыщение) кислородом

Корректор С. В. Локтин

Подписано в печать 22.11.05 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 156п/05. Заказ № 179п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел : (383) 225-24-29

РНБ Русский фонд

2006-4 28717

5 2 92

Оглавление диссертации Травков, Алексей Анатольевич :: 2005 :: Новосибирск

Введение --------------------------------—------------------------------------ 6—11 стр.

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Регионарная анестезия -.---------------------------------------12 — 24 стр.

1.2 Различные техники блокады плечевого сплетения ------------- 24-38 стр.

1.3 Выбор гипнотического компонента при сбалансированной плексусной анестезии ------------------------------------------------------38-40 стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Травков, Алексей Анатольевич, автореферат

Актуальность темы. В настоящее время выбор технологии анестезиологического обеспечения операций зависит не только от определенной методики, характера и локализации оперативного вмешательства, но и от профессионализма и личного предпочтения анестезиолога.

С появлением новых знаний и опыта происходит переоценка методов в сторону их оптимизации. Так в ортопедии и травматологии у взрослых за последние 15 лет предпочтение получила регионарная анестезия с использованием различного вида блоков (Даленс Б.Д.,1998; Giaufre Е., Dalens В., Gombert А., 1996).

Большинство методик регионарной анестезии, применяемых у взрослых пациентов, заняли свое место и в педиатрической анестезиологии, и область их применения продолжает расширяться. Блокада сплетений имеет определенные преимущества для пациента, хирурга и анестезиолога, которые не может обеспечить общая анестезия (Пащук А.Ю., 1987; Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев C.B., 2000).

Тем не менее, техника блокады периферических нервов и сплетений до сих пор не получила достаточно широкого признания в педиатрии и используется спорадически, несмотря на очевидные преимущества.

Имеются и слабые стороны регионарной анестезии. Длительный латентный период - необходимость ждать 20-30 минут до развития полного блока. На данном этапе развития регионарной анестезии, можно уменьшить время латентного периода с помощью добавления некоторых адъювантов к раствору местных анестетиков. Значимым решением данной проблемы пока остается организационное решение - выполнение блока до поступления пациента в операционную комнату за 20-30 минут.

Современные местные анестетики значительно расширяют возможности регионарной анестезии. Фармакологические свойства применяемых на данный момент местных анестетиков являются полностью исследованными даже для новорожденных (Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Dalens В .J., 2000).

В истории регионарной анестезии, извлечение парестезии было классическим методом локализовать нерв. Это создавало трудности применения регионарной анестезии у детей и было преодолено за счет использования методик, не требующих получения парестезий для локализации нервных стволов. Например, применение техники с ощущением утраты сопротивления или использование нейростимулятора для получения сокращения мышц, делает необязательным наличие сознания у маленького пациента. Методика нейростимуляции нервных стволов и сплетений должна позволить более точно идентифицировать расположение нервов, снизить процент неудач, позволит проводить процедуру под вводным наркозом. Тем более, что концепция сбалансированной регионарной анестезии предусматривает выключение сознания у детей поверхностным наркозом (Riegler F.X., 1992; Vloka J.D., Hadzic А„ Kuroda М.М., 1997).

Ограничение популярности аксиллярного блока из-за невысокой частоты полной блокады препятствует широкому распространению этого блока и связано с тем, что некоторые нервы часто не могут быть блокированы. Большое количество неудач связано с приданием малого значения дополнительным блокам.

Разработка схемы (рекомендаций), для выполнения аксиллярного блока с дополнительными блоками (селективный блок п.тизсЫосШлпеиБ, и "манжеточный " блок) в пределах допустимых доз местного анестетика поможет существенно увеличить количество полных блоков.

Дополнительно к чувству прокола фасции и пульсации иглы, которые являются основой для периваскулярной методики аксиллярного блока, методика с нейростимулятором дает анестезиологу ещё один надежный признак убедиться в правильности позиции кончика иглы: по мышечному сокращению на электрический импульс. Но пока нет точных данных об эффективности использования нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока у детей.

Все вышеперечисленное позволяет использовать методики аксиллярного блока в детской хирургической практике, но требует изучения и анализа их технологий и эффективности.

Цель исследования - Создание эффективной программы сбалансированной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности у детей путем сочетания аксиллярного блока и интраоперационной седации.

Задачи исследования

2. Изучить переносимость нейростимуляции больными в сознании и её возможность в повышении эффективности аксиллярного блока.

5. Исследовать степень интра- и послеоперационной седации в группах с различными гипнотическими компонентами (тиопентал, мидазолам, пропофол) и без них для выбора оптимального метода выключения сознания.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности анестезии у детей при применении аксиллярного блока разными анестетиками и методиками. Выполнено сравнение длительности действия блока для различных местных анестетиков. Подтверждено положительное местное влияние клофелина, в концентрации 2 мкг/кг, на скорость развития и длительность аксиллярного блока и его системное влияние на гемодинамику. Установлена эффективность применения периферического нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока. Составлен алгоритм проведения анестезиологического пособия с использованием аксиллярного блока у детей.

Положения выносимые на защиту:

1. В сравнительном плане анализируются две технологии проведения аксиллярного блока (периваскулярный метод и методика с нейростимулятором) у детей при операциях на верхних конечностях.

Апробация результатов диссертации: основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2002); VIII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); научно-практической конференции "Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии" (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику ортопедо-травматологического отделения муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3 города Новосибирска.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея проведения исследования, создание и выполнение оригинальной программы сбалансированного анестезиологического пособия с применением аксиллярного блока у всех пациентов и статистическая обработка материала с анализом всех результатов исследования.

Заключение диссертационного исследования на тему "Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей"

Выводы

2. Процедура нейростимуляции хорошо переносится детьми в сознании. Болезненные или неприятные ощущения при мышечных подергиваниях отсутствовали у 100% пациентов.

3. Применение нейростимулятора позволяет увеличить эффективность первичного блока до 66,8%, по сравнению с 62,22% при периваскулярной технологии (р>0,2), когда п. пшБсЫоайапеиз блокируется без дополнительной инъекции. Тем не менее, в обеих группах этот процент остается низким. Поэтому рационально всегда осуществлять дополнительную блокаду п. тиБси1оси1апеи8 отдельной инъекцией местного анестетика.

4. Аксиллярная блокада при применении лидокаина, в сравнении с местными анестетиками длительного действия (бупивакаин, ропивакаин), характеризуется достоверно большей скоростью наступления блока и достоверно меньшей потребностью в дополнительных блоках. Добавление клофелина в дозе 2 мкг/кг к раствору лидокаина приводило к уменьшению времени начала развития полного блока на 46,8 секунд (р=0,4), увеличению эффективности первичного блока на 12% (р<0,05) и количества успешных блоков на 4% (р>0,05). Количество неудач было недостоверно меньше в группе с бупивакаином и в подгруппе с добавлением клофелина.

5. Интраоперационное мониторирование гемодинамики во всех группах больных с различными местными анестетиками показало тенденцию к умеренному снижению артериального давления, связанному, главным образом, с уменьшением общего периферического сопротивления, на основных этапах наблюдения. Максимальное уменьшение артериального давления наблюдалось в подгруппе с клофелином, но различие с исходным артериальным давлением не превышало 12%.

6. Использование пропофола обеспечивало надежный уровень интраоперационной седации и быстрое восстановление сознания после окончания операции, что характеризует его как идеальный препарат для сбалансированной региональной анестезии.

7. Разработаный алгоритм сбалансированной региональной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и гипнотического компонента обеспечивает адекватную интраоперационную анестезию, стабильность гемодинамики и послеоперационную анальгезию.

Практические рекомендации

1. Метод выбора при оперативных вмешательствах на верхней конечности от кисти до нижней трети плеча, у детей старше 7 лет - сбалансированная регионарная анестезия — аксиллярный блок с седацией.

3. Обязательно использовать поверхностное обезболивание кожи, в месте основной инъекции, либо подкожной инъекцией лидокаина 1%-0,5-1 мл, самой тонкой иглой (27С), либо применяя ЕМЬА-крем. Это делает выполнение самого аксиллярного блока практически безболезненным.

4. В связи с частым отсутствием блокады по п.тшсЫосЩапеш, для значительного увеличения эффективности аксиллярного блока необходимо обязательное проведение дополнительных блоков этого нерва. Особенно это показано у пациентов в состоянии глубокой седации, когда не представляется возможности достоверного определения эффективности развития блока.

5. При малотравматичных и недлительных операциях (например, операции на кисти), предоставить ребенку возможность самому решить, необходим для него гипнотический компонент ("снотворное") или нет. Быть готовым, по желанию ребенка, при признаках его волнения применить или усилить уровень седации, вплоть до полного "отключения" сознания.

6. Лучшим гипнотическим компонентом для сбалансированной регионарной анестезии является титрование пропофола со средним расходом препарата - 77,5 мг/кг в час.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Травков, Алексей Анатольевич

1. Айзенберг B.JL, Цыпин JI.E. Региональная анестезия у детей. М.: Олимп, 2001.-58-60 с.

2. Айзенберг B.JI. Региональная анестезия у детей современное состояние вопроса // Материалы Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». - 2001. - С. 32-35.

3. Айзенберг В. Л., Цыпин Л. Е., Лянная Г. Ф. Регионарная анестезия при репозициях плечевой кости в области локтевого сустава у детей// Анестезиология и Реаниматология. 2003. - №1 - С. 53-59.

4. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Михельсон В.А. и др. Региональные анестезии у детей: концепция, преимущества и общие принципы// Анестезиология и Реаниматология. 1998. № 1- С. 22-24.

5. Балагин В.М. Самостоятельный и комбинированный фторотановый наркоз в детской анестезиологии. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 1966. 28 с.

6. Белогуб И.Г., Компаниец И.Е., Сыроватка Я.А. и др. Преимущества бупивакаина при блокадах периферических нервов у детей// Материалы Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». 2001. - С. 56-57.

7. Геодакян О.С. Применение клофелина в сочетании с бупивакаином и промедолом для каудальной анестезии у детей. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2000. 29 с.

8. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Клиническое использование клонидина (клофелина) в анестезиологии// Вестник интенсивной терапии. — 2000. №4.- С.76-82.

9. Голубев Б.А., Ишмухаметов А.Б., Вивдыч Л.В. Опыт применения проводниковой анестезии у детей в амбулаторных условиях// Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002.- С.64.

10. Даленс Б.Дж. Блокада периферических нервов у детей // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций: Пер. с англ./ Под ред. Э.В.Недашковского Архангельск - Тромсё. 1998,-вып. 5. - С. 103-109

11. Жаба 3., Гарстка Е., Дыдерски С., Юрчик В. Концентрация лидокаина в сыворотке крови в анальгезии плечевого сплетения // Новости фармации и медицины. 1997. - № 4 - С. 59-64

12. Илларионов Ю.В., Салтанов А.И., Матинян Н.В. и др. Спинальная и каудальная анестезия в комбинации с медикаментозной седацией при операциях в детской онкологии// Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. С.68.

13. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.С. и др. Первый опыт использования в России наропина (ропивакаина гидрохлорида) в сосудистой и пластической хирургии // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 2. - С. 36-40.

14. Консепсион М. Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации // Послеоперационное обезболивание: Пер. с англ./ Под ред. Ферранте Ф.М. М., Медицина, 1998. - 98-110 с.

15. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Справочное пособие врача анестезиолога. -Санкт-Петербург: "ЛСП", 1999. 8-9 с.

16. Кузьменко В.В., Скороглядов A.B., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М., Медицина, 1996. - 94-95 с.

17. Лекманов А.У., Розанов Е.М. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии// Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 1 - С. 27-30.

18. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. — М., «БИНОМ»: Т. 1 гл.14 253 с.

19. Овечкин A.M., Гнездилов A.A. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3 - С. 37.

20. Осипов С.А., Рябчиков М.М., Филипова Т.А. Опыт применения нового длительно действующего местного анестетика наропина в травматологии и ортопедии // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3 - С. 42-44.

21. Острейков И.Ф., Ершов В.Л., Селин В.А. и др. Изменения центральной гемодинамики у детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе операции и наркоза// Анестезиология и Реаниматология. 1998. -№ 1- С. 30.

22. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.; Медицина, 1987. — 82с.

23. Ражев C.B., Степаненко С.М., Геодакян О.С. и др. Педиатрическая регионарная анестезия: рациональные подходы и практические аспекты// Анестезиология и Реаниматология. 1999. № 4- С. 53-59

24. Ражев C.B. и др. Этюды региональной анестезии у детей / C.B. Ражев, С.М. Степанченко, А.И. Лешкевич, О.С. Геодокян, Э.Г. Агавелян М.: Олма Пресс, 2001.-С. 123-152

25. Руководство по клинической лабораторной диагностике под ред. проф. М.А. Бодарковой, проф. В.Т. Морозовой. Киев: "Вища школа", - 1986. — 278 с.

26. Салтанов А.И., Лекманов А.У. Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии // Анестезиология и Реаниматология — 1999.-№4- С. 62-67.

27. Светлов В. А., Зайцев А. Ю., Марков А. Г. и др. Новый метод мониторинга психоэмоционального состояния пациентов во время сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад// Анестезиология и Реаниматология 2004.- № 5- С. 64-69.

28. Светлов В.А., Козлов С.П. Региональная (проводниковая) анестезия — новое решение старых проблем // Анестезиология и реаниматология — 1996. № 4. -С.53-62.

29. Светлов В.А., Козлов С.П., Зайцев А.Ю. Узловые проблемы региональной анестезии психоэмоциональный и позиционный комфорт // VII Всероссийский Съезд Анестезиологов-Реаниматологов: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 87-88.

30. Слива В.И., Снисарь В.И., Белогуб И.Г. и др. Многокомпонентная регионарная анестезия у детей// Материалы Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». -2001. С. 86-87.

31. Шелохович Ю.В. Неопиатная адренергическая проводниковая анестезия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1999. -21-22 с.

32. Штабницкий A.M. Ропивакаин — альтернатива бупивакаину в акушерстве// Вестник интенсивной терапии. 2001. - № 1. — С. 51-55.

33. Фанциолло Г.Дж., Ферранте Ф.М. Аналгезия после ортопедических операций // Послеоперационное обезболивание: Пер. с англ./ Под ред. Ферранте Ф.М. М., Медицина, - 1998. -69-90 с.

34. Фомичев В.А. Методика паравертебральной аналгезии опиатами// Тез. докл. научн. конф. Новокузнецк, 1996. - С. 88-89.

35. Фомичев В.А., Валеева В.А., Подлинова А.Ю. Длительная паравертебралная аналгезия опиатами// Учебное пособие. Новосибирск, 1997. — 22 с.

36. Фомичев В.А., Хроменков И.Е., Ровина А.К. и др. Длительная эпидуральная анестезия опиатами // Анестезиология и Реаниматология. — 1986. № 4- С. 4850.

37. Фомичев В.А. Экстрадуральные блокады при общей анестезии в хирургической практике: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Новосибирск, 1997.-25-28 с.

38. Цыпин JI.E., Острейков И.Ф., Айзенберг В.Л. Послеоперационное обезболивание у детей. М., 1999. — 206 с.

39. Arthur G.R., Denson D.D., Coyle D.E. Effect of sodium thiopental on the serum protein binding of bupivacaine // Reg. Anesth., 1984, Vol. 9 P. 171.

40. Benhamou D. Axillary Plexus Block Using Multiple Nerve Stimulation: A European View// Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - Vol.26(6) - P. 495-498.

41. Ben-David B., Stahl S. Axillary block complicated by hematoma and radial nerve injury // Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999. - Vol.24(3). - P. 181-187.

42. Berde CB: Convulsions associated with pediatric regional anesthesia// Anesth Analg. 1992. - Vol. 31. - P. 435-441.

43. Bernard J.M., Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block // Anesthesiology. 1997 Aug. - Vol. 85. - P. 586-89.

44. Bokesch P.M., Raymond S.A., Strichartz G.R. Dependence of lidocaine potency on pH and PC02. // Anesth Analg. 1987. - Vol. 66. - P. 9-17

45. Bone H.G., Van Aken H., Booke M., Bürkle H. Enhancement of axillary brachial plexus block anesthesia by coadministration of neostigmine // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1999. - 71(4); P. 1012-1020

46. Bosenberg A.T., Ivani G. Regional anaesthesia children are different // Paediatric Anaesthesia. - 1998. -Vol. 48(11) - P. 447.

47. Boogaerts J.G., Lafont N.D., Declercq A.G., et all. Epidural administration of liposome-associated bupivacaine for the management of postsurgical pain: a first study. J Clin Anesth. 1994. - Vol. 45(4) .P. 315-320.

48. Bridenbaugh L.D. The upper extremity: somatic blockade // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (Second Edition) / Edited by Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. J.B.Lippincott Company, 1988. - 400 p.

49. Broadman L.M., Hannallah R.S. Regional anesthesia in children an analysis of risk and parental acceptence // Reg Anesth 1985. - Vol. 33(2). - P.836-39.

50. Brown D.L. Upper Extremity Blocks // Regional Anesthesia and Analgesia. 1 st ed. / Edited by Brown D.L. Saunders; Philadelphia - 1996. - Vol. 52(5). - P. 254-278.

51. Campbell R.J., Ilett K.F., Dusci L. Plasma bupivacaine concentrations after axillary block in children // Anesth Intensive Care. 1986, Nov. - Vol. 14(4). - P. 343-346.

52. Candido K.D., Franco C.D., Khan M.A., Winnie A.P., Raja D.S. Buprenorphine added to the local anesthetic for brachial plexus block to provide postoperative analgesia in out patients // Reg Anesth Pain Med. 2001. - Vol. 26(2). - P. 352356.

53. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P. Effects of Perioperative Analgesic Technique on the Surgical Outcome and Duration of Rehabilitation After Major Knee Surgery // Anesthesiology. 1999. - Vol. 8(4). - P. 249-52.

54. Caride V, Twickler J, Zaret B. Liposomes as carriers of cardioactive drugs: Factors affecting incorporation of lidocaine and propranolol abstract A786. Circulation. 1979. - Vol. 60(2). - P. 200.

55. Carli F., Phil M., Gary Bennett J., Pain and Postoperative Recovery // Anesthesiology. 2001. - Vol. 95(3). - P.570-573.

56. Carre P., Joly A., Cluzelfield B., Wodey E., Lucas M.M. Ecoffey C. Axillary block in children: single or multiple injection? // Paediatric Anaesthesia. 2000. Vol. 58(10). P. 35-39.

57. Carrón H., Korbon G.A., Rowlingson J.C. Regional Anesthesia Thechniques and Clinical Applications. Grune&Stratton Inc., Orlando, Florida - 1984. - 354-355 P

58. Christensen P., Brandt M.R., Rem J., Kehlet H. Influence of extradural morphine on the adrenocortical and hyperglycaemic response to surgery // British Journal of Anaethesia. 1982. - Vol. 54. - P. 24 -28.

59. Chow M.Y., Sia A.T., Koay C.K., Chan Y.W. Alkalization of lidocaine does not hasten the onset of axillary brachial plexus block // Anesth Analg. 1998. - Vol. 56(1). P. 362-368.

60. Choyce A., Chan V., Middleton W.J., Knight P.R., Peng P., McCartney C. What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial plexus block? // Regional Anesthesia and Pain Medicine. — 2001, March-April. -P. 441-47.

61. Cockings E., Moore P.L., Lewis R.C. Transarterial brachial plexus blockade using high doses of 1.5% mepivacaine // Regional Anesthesia and Pain Medicine. -1987. Vol 44(12). - P. 159-64.

62. Collins S.L., Moore R.A., McQuay H.J. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? // Pain. 1997. Vol.72(4). P. 95-97.

63. Covino B.G. Clinical Pharmacology of Local Anesthetic Agents //Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (Second Edition) / Edited by Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. J.B.Lippincott Company. - 1988. -113-123 p.

64. Dalens B.J. Pediatric Regional Anesthesia //CKC Press Ration. Florida, 1990. -491 p.

65. Dalens B.J. Regional Anesthesia in Children // Anesthesia (Fifth Edition)/ Edited by Miller R.D. Lippincott, N.Y., - 2000. - 1553 p.

66. D'Angelo R., James R.L. Is ropivacaine less potent than bupivacaine? // Anesthesiology. 1999. - Vol.90. - P. 941-943.

67. De Andreas J., Sala-Blanch X. Peripheral Nerve Stimulation in the Practice of Brachial Plexus Anesthesia: A Review // Regional Anesthesia and Pain Medicine. -2001, Sept.-Oct.; Vol 26(5). P. 478-483.

68. De Jong R.H. Axillary block of the brachial plexus // Anesthesiology. 1961.

69. Denson D.D., Myers J.A., Thompson G.A., Coyle D.E. The influence of diazepam on the serum protein binding of bupivacaine at normal and acidic pH // Anesth. Analg. 1984. - Vol.63. - P. 980.

70. Eckstein K.L., Vincente-Eckstein A., Steiner R., Missler V. Klinische erprobung von bupivacaine C02. // Anaesthesist. 1978. - Vol. 27(1). - P.23-30.

71. Eyres R.L., Kidd J., Oppenheim R. et all. Local anaesthetic plasma levels in children // Anesth. Intenc. Care. 1978. - Vol.38(6). - P. 243.

72. Feely J., Wilkinson G.R., McAllister C.B., Wood A.J.J. Increased toxicity and reduced clearance of lidocaine by cimetidine // Ann. Intern. Med. 1982. - Vol.96. P.592.

73. Fink B.R. History of Neural Blockade //Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (Second Edition) / Edited by Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. J.B.Lippincott Company, N-Y., - 1988. 21 p.

74. Fleck J.W., Moorthy S.S., Daniel J., Dierdorf S.F. Brachial plexus block. A comparison of the supraclavicular lateral paravascular and axillary // Reg Anesth.-1994.-Vol.19. P. 14-17.

75. Ford D.J., Pither C., Raj P.P. Comparison of insulated and uninsulated needles for locating peripheral nerves with a peripheral nerve stimulator // Anesth. Analg. -1984. Vol.56(2). - P.423-28.

76. Galindo A., Schou M., Witcher T. pH adjusted local anesthetics// Proceedings of the American Society of Regional Anesthesia. 1981. - Vol. 41(2). - P. 50.

77. Gaumann D.M., Brunet P.C., Jirounek P. Clonidine enhances the effects of lidocaine on C-fiber action potential // Anesth Analg. 1992. Vol.74. - P. 719725.

78. Gesztes A, Mezei M. Topical anesthesia of the skin by liposome-encapsulated tetracaine. Anesth Analg. 1988. - Vol. 67(5). - P. 1079-1081.

79. Giaufre E., Dalens B, Gombert A: Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: A one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF)// Anesth Analg. 1996. Vol 83. P. 904.

80. Gjessing J., Tomlin P.J. Intravenous sedation and regional analgesia // Anaesthesia. 1984. - Vol. 32. - P. 66.

81. Goldberg M.E., Gregg C., Larijani G.E. A comparison of three methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66. - P. 814-6

82. Goolkasian D.L., Slaughter R.L., Edwards D.J., Lalka D. Displacement of lidocaine from serum alpha 1 -acid glycoprotein binding sites by basic drugs // Eur. J. Clin. Pharma-col. 1983. - Vol.25(8). - P. 413.

83. Grant S.A., Nielsen K.C., Greengrass R.A., Steele S. M., Klein S. M. Continuous peripheral nerve block for ambulatory surgery // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - 65(4); P. 382-388.

84. Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator:nerve blocks with a new instrument for location of nerves. Anesth Analg. 1962. - Vol. 41. - P. 599602.

85. Greisen J, Juhl CB, Grofte T, Vilstrup H, Jensen TS, Schmitz O: Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology. 2001. Vol. 92(10). - P. 1118-1214.

86. Grant G.J., Bansinath M. Liposomal delivery systems for local anesthetics // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - 58(1); P. 45-51.

87. Gutshe B.B. Performance epidural anaesthesia // The University of Pennsylvania Medical Center, ASA Refresher Courses on Anesthesiology, Volume 22, Chapter 11.- 1994.-217 p.

88. Hadzic A., Vloka J.D., Kuroda M.M., Koorn R., Birnbach D.J. The practice of peripheral nerve blocks in the United States. A national survey. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998. - Vol.98(6). - P. 589-593.

89. Hilgier, M.: Alkalinization of bupivacaine for brachial plexus block. Reg. Anaesth. 1985. - Vol. 87(4). - P. 499-453.

90. Hill G.E., Stenlay T.H. Physostigmine reversal of postoperative somnolence // -1977. Vol. 24(6).- P.707-711.

91. Hopcroft S.C. The axillary approach to brachial plexus anaesthesia // Anaesth. Intensive Care. 1973. - P. 533-560.

92. Huskisson E.C. Visual analogue scales // Pain Measurement and Assessment / Edited by Melzack R. Raven Press, New York, 1983. - 674 p.

93. Ilfeld B.M., Enneking F.K. Paresthesia or No Paresthesia ? // American Society of Regional Anesthesia and Pain Mediceine. News. 2001. - P. 3-4.

94. Inberg P., Annila I., Annila P. Double-injection method using peripheral nerve stimulator is superior to single injection in axillary plexus block // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1999. - Vol. 24(6). - P. 509-513.

95. Insberg P., Kassila M., Vilkki S., Tarkkala P., Neuvinen P. Anaesthesia for microvascular surgery in children: A combination of general anaesthesia and axillary plexus block // Acta Anaesthesiol Scand. 1995. - Vol. 39. - P. 519-22.

96. Ivani G, Mereto N, Lampugnani E, DeNegri P, Torre M, Mattioli G, Jasonni V, Lonnqvist PA. Ropivacaine in paediatric surgery: preliminary results. Paediatr Anaesth. 1998. - Vol. 8. - P. 127-129.

97. Ivani G, De Negri P, Conio A, Amati M, Reero S, Giannone S, Lonnqvist PA. Ropivacaine-clonidine combination for caudal blockade in children. Acta Anaesth Scand. 2000. - Vol. 44. - P. 446-449.

98. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrom B., Post C. Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers // Acta Anaesthesiol. Scand. 1979. - Vol. 23. - P. 567.

99. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrom B., Post C. Lung uptake of lidocaine in man as influenced by anaesthesia, mepivacaine infusion or lung insufficiency // Acta Anaesthesiol. Scand. 1983. - Vol. 27(1). - P. 5-6.

100. Kadry M.A. et all Regionai anaesthesia for Limb surgery before or after general anaesthesia // Anaesthesia. - 2001. -Vol. 94(5). - P. 888-901.

101. Kappagoda C., Schell D.N., Hanson R.M., Hutchins P. Clonidine overdose in childhood: Implications of increased prescribing // J Paediatr Child Health. — 1998. -Vol.34(3). P.508-512.

102. Karakaya D., Buyukgoz F., Barys S., Guldog^us F., Tur A. Addition of Fentanyl to Bupivacaine Prolongs Anesthesia and Analgesia in Axillary Brachial Plexus Block // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - Vol. 26(5). - P. 434-438.

103. Kirno K, Lundin S, Elam M. Effects of intrathecal morphine and spinal anaesthesia on sympathetic nerve activity in humans // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1993. - Vol. 37 - P. 54 -57.

104. Koscielniak-Nielsen Z.J., Stens-Pedersen H.L., Lippert F.K. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques // Eur J Anaesth.- 1997.

105. Lafont ND, Legros FJ, Boogaerts JG. Use of liposome-associated bupivacaine in a cancer pain syndrome// Anaesthesia 1996. - Vol. 51. - P. 578-579.

106. March X., Pardina B., Torres-Bahy S., Navarro M., Villalonga A. A Comparison of a Triple-Injection Axillary Brachial Plexus Block With the Humeral Approach // Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003. - Vol 28(6) -P.504—508.

107. Matuszczak M.E., Sciard D., Gebhard R.E., Vorweg M., Wolf M.J. Upper Extremity Continuous Perineural Blocks in Children // Anesthesiology. 2001. -Vol.94(5). - P. 321-326.

108. Miller R.D. Anesthesia. Fifth Edition, Lippincott N.Y., 2000. - ch.44. - 1549 P

109. Montgomery S .J., Raj P.P., Netties D., Jenkins M.T. The use of the nerve stimulator with standard unsheathed needles in nerve blockade // Anesth. Analg. -1973.

110. Morton N.S. Ropivacaine in children // British Journal of Anaesthesia, 2000. -Vol. 85(3).-P. 344-346.

111. Murat I. Pharmacology of local anaesthetics // Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition / Edited by Dalens B., Williams & Wilkins, 1995.-67-100 p.

112. Murphy, T.M., Mather, L.E., Zachariah, P., Buffer, S.H., etal.: Effects of premedication on the blood concentrations and cardiovascular effects of lidocaine used in epidural block. Anesth. Analg. 1984. - Vol. 62. - P. 32-49.

113. Neal J.M., Hebl J.R., Gerancher J.C., Hogan Q.H. Brachial Plexus Anesthesia: Essentials Of Our Current Understanding // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2002. - Vol. 27(4). - P. 402-428.

114. Okano T., Haga M, Watanabe Y, Yoshimura K. Duration of the local anesthetic action of dibucaine by liposomes and its mechanism// Yakugaku Zasshi. — 1980. -Vol.100.- P. 1097-1103.

115. Peng P.W.H., Coleman M.M. Comparison of Anesthetic Effect Between 0.375% Ropivacaine Versus 0.5% Lidocaine in Forearm Intravenous Regional Anesthesia // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2002. - Vol.27(6). - P. 595-597.

116. Petronella R.M., Janzen F.R., Vipond A.J., Bush D.J., Hopkins P.M. A Comparison of 1% Prilocaine with 0.5% Ropivacaine for Outpatient-Based Surgery Under Axillary Brachial Plexus Block // Anesth Analg. 2001. -Vol. 93. -P. 187-191.

117. Peutrell J.M., Mather S.J. Regional Anaesthesia for Babies and Children. -Oxford University press, 1997. — 259 p.

118. Pither C.E., Raj P.P., Ford D.J. The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia // Reg Anesth. 1985. - Vol.10(1). - P.49.

119. Price D.D., Harkins S.W. Combined use of experimental pain and visual analogue scales in providing standardized measurement of clinical pain // Clinical Journal of Pain 1987. - Vol.3(l). - P. 8.

120. PontenJ., Biber B., Henriksson B.A., Jonsteg C. Bupivacaine for intercostal nerve blockade in patients on long-term beta-receptor blocking therapy // Acta Anaesthesiol. Scand. 1982. - Vol. 76(Suppl.). - P.70.

121. Rice L.J., Britton J.T. Neural Blockade for Pediatric Pain Management // Acute Pain. Mechanisms and Management / Edited by Sinatra R.S., Hord A.H. N.Y., 1992.-483-484 p.

122. Riegler F.X. Brachial plexus block with the nerve stimulator: Motor response characteristics at three sites // Reg Anesth. 1992. - Vol.17. - P. 295-299.

123. Rowland M. Local anesthetic absorption, distribution and elimination. In Eger, E., II.(ed.): Anesthetic Uptake and Action, Baltimore, Williams & Wilkins, -1974.-P. 332-366.

124. Selander D. Axillary plexus block: paresthetic or perivascular // Anesthesiology. 1987. - Vol.44(3). - P.263-267.

125. Selander D. Catheter technique in axillary plexus block presentation of new method // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 1977. - Vol. 21(3). - P. 324.

126. Selander D., Druner K.G., Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anaesthesia an experimental study of the acute effects of needle point trauma // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. -1977.-Vol. 21.-P. 182.

127. Selander D., Edshage S., Wolff T. Paresthesiae or no paresthesiae? Nerve lesions after axillary blocks // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1979. - P. 23-27.

128. Sia S., Bartoli M. Selective ulnar nerve localization is not essential for axillary brachial plexus block using a multiple nerve stimulation technique // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - Vol. 26(1). - P. 12-17.

129. Singelyn F.J., Gouverneur J.M., Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block // Anesth Analg. 1996. Vol. 83 - P. 1046-1050.

130. Singelyn F.J., Seguy S., Gouverneur J.M. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery: Continuous versus patient-controlled infusion//Anesth Analg. 1999.-Vol.89.-P. 1216-1220.

131. Sinnott C.J., Garfield J.M., Thalhammer J.G., Strichartz G.R. Addition of Sodium Bicarbonate to Lidocaine Decreases the Duration of Peripheral Nerve Block in the Rat // Anesthesiology 2000, Oct; P. 1201-06.

132. Strichartz G.R. Neural Physiology and Local Anesthetic Action // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (Second Edition) / Edited by Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. J.B.Lippincott Company, 1988. P. 2543.

133. Thompson GE., Rorie D.H. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths // Anesthesiology. 1983. - Vol.34(2). -P.233-237.

134. Tobias J.D. Brachial plexus anaesthesia in children: Review article // Paediatric Anaesthesia-2001.-Vol. 11.-P. 265-275.

135. Tucker G.T., and Mather, L.E. Plasma protein binding of bupivacaine and its interaction with other drugs in man // Br. J. Anaesth. 1975. - Vol. 47. - P. 1029.

136. Van Elstraete A. C., Pastureau F., Lebrun T., Mehdaoui H. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus block for postoperative analgesia // European Journal of Anaesthesiology 2000. - Vol. 18(4). - P. 257-260.

137. Vester-Andersen T. et al.: Perivascular axillary block: Influence of injected volume of local anaesthetic on neural blockade // Acta Anaesth. Scand. 1983.

138. Vloka J.D., Hadzic A., Kuroda M.M., Koorn R., Birnbach D.J. Practice patterns in the use of peripheral nerve stimulators in peripheral nerve blockade. A national survey // Regional Anesthesia. 1997. - Vol 22(2S). - P. 61.

139. Wansbrough S., White P. Sedation scales: measures of calmness or somnolence? // Anesth Analg. 1993. - Vol. 76. - P. 219-221.

140. Webb T.D., Ward D.S. Elimination of lidocaine following regional block is inhibited by cimetidine // Anesthesiology 1983. - Vol.59. - P.213.

141. Winnie A.P. Plexus Anesthesia: Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. W.B.Saunders, -Philadelphia; - 1990. - 69-71 p.

142. Winnie A.P., and Collins V.J. The subclavian perivascular technique to brachial plexus anaesthesia// Anesthesiology, 1964. - 110 p.

143. Wulf H., Behnke H., Vogel I., Schroder J. Clinical Usefulness, Safety, and Plasma Concentration of Ropivacaine 0.5% for Inguinal Hernia Repair in Regional Anesthesia // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2001. - Vol 26(4). - P. 348-351

144. Yamamoto K., Tsubokawa T., Ohmura S., Kobayashi T. The effects of arm position on central spread of local anesthetics and on quality of the block with axillary brachial plexus block // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1999. -Vol 24(1).-P. 36-42.

Оглавление диссертации Травков, Алексей Анатольевич :: 2005 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Травков, Алексей Анатольевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Травков, Алексей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций