Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Периферическая гемодинамика и функция нервно-мышечного аппарата кисти при оперативном лечении детей с врожденным недоразвитием пальцев

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНЛ

На правах рукописи

ПРОГЕР

Елена Львовна

УДК. 617.577—007— 053.2—089—07: / 0Í2.I 4-012.7

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА КИСТИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ НЕДОРАЗВИТИЕМ ПАЛЬЦЕВ

14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.17 — нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1080

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера (директор — профессор Б. Л. Андрианов).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. И. Яковлева; кандидат медицинских наук, ст. и. с. Г. С. Годунова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. В. Азолов; доктор медицинских наук А. И. Анисимов.

Ведущее учреждение: Ленинградский государственный ордена Лсшша институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится « Л3 » 1989 г.

в часов на заседании Специализированного ученого совета

К 084.20.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-

исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Врс-дсна (197046, Ленинград, парк им. В. И. Ленина, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. И. Лавров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•Актуальность проблемы. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата нуждиются в деталоном исследовании с медицинской и социальной точек зрения. Известно, что причинами из возник- ' нопенил являются как эндогенные, так и экзогенные факторы. В связи с ухудшением экологической обстановки в мире влияние экзогенных воздействий будет постоянно возрастать, в результате чего можно ожидать в. будущем увеличения этой патологии. Поэтому изучение данной проблемы является актуальным и своевременным.

Пороки развития кисти отличаются многообразием, степенью функциональных расстройств и тяжестью косметических недостатков, которые наиболее присущи больным с эктросиндактилией, симбрахй-дактилией, гипоплазией большого пальца и аплазией I луча.

Функциональная неполноценность кисти, отсутствие дифференцированных движений пальцев затрудняют самообслуживание, учебу, ограничивают выбор-будущей профессии, задерживают психомоторное, а иногда и интеллектуальное развитие ребенка, в ряде случаев приводят к 'гя'келой инвалидности, в связи с чем данная проблема приобретает социальное значение /В.Л.Андрианов и соавт.,1972; Б.Рам-довар, 1974; Г.С.Годунова, 1979; В.Д.Дедова и соавт.,1903; Г.С. Годунова, И.В.Шведовченко, 1933; А.А.Корпков, 1983; И.И.Мамай-чук, 1933; р. Со11п, Ы. Р1Ъа1пе, 1972/.

Разнообразие и сложность производимых оперативных вмешательств, а такте необходимость разработки комплекса восстановительных мероприятий, направленных на создание оптимально функционирующей кисти, обусловливают потребность изучения особенностей ее нервно-мыкечного аппарата и кровообращения.

В последние годы появились сообщения об исследованиях функционального состояния сосудов при пороках развития кисти гипер-и гипопластическо: типа, выполненных методом реографии и свидетельствующих об изменениях кровообращения при этих пороках •/В.Д.Дедова и соавт.,1930;-Е.Р.Ульмасова, 1931; А.А.Беляева, Е.Р.Ульмасова, 1903; М.НДалова, 1935/. ' .

Сведения о регионарной гемодинамике при недоразвитии пальцев в возрастном аспекте не нашли отражения в литературе.Остаются не ксследосанмыми вопросы связи особенностей периферической гемодинамики и тятестУ! поражения при тех или иных врожденных деформациях кисти, а так'«е влияния различных зидов оперативного лечения на

кровообращение кисти.

Данные о функциональном состояний нервно-мышечного аппарата кисти у детей с недоразвитием пальцев в доступной литературе отсутствуют.

'Совершенно очевидно, что изучение периферического кровообращения и функционального состояния нервно-мышечного аппарата у детей с дефектами развития пальцев кисти, а такте оценка динамики этих показателей с учетом возраста ребенка в процессе хирургического лечения имеют большое значение для разработки комплекса восстановительных мероприятий, направленных на создание-оптимально функционирующей кисти.

Цель исследования. Обосновать наиболее эффективные способы оперативных вмешательств и' оптимальные сроки их проведения у больных с пороками развития кисти в зависимости от вида патологии, возрастных особенностей регионарного кровобращения и функции нервно-мышечного аппарата.

Задачи исследования»

1. Изучить особенности и возраетную динамику кровообращения пальцев у больных с пороками развития кисти /с учетом реактивности кровеносных сосудов и температурного эквивалента кровотока/.

2. Дать электромиографическую характеристику аппарата, осуществляющего движения пальцев кисти.

3. Исследовать динамометрические показатели нервно-мышечного аппарата кисти и виды охвата.

4. Выявить влияние оперативного лечения.на кровообращение пальцев и нервно-мышечный аппарат кисти в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательств.

Б. Обосновать наиболее рациональные виды хирургических в^ -шательств и оптимальные сроки их проведения у больных с пороками развития кисти. • .

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале впервые осуществлено комплексное исследование функциональных ■ особенностей нервно-мышечного аппарата и регионарной гемодинамики у детей с недоразвитием пальцев (у. учетом'реактивности кровеносных сосудов. . ^

Впервые проведено электромиографическое исследование аппарата, осуществляющего движения пальцев кисти, у больных с эктросин-дактилией, симбрахидактилией, некоторыми пороками развития I паль-

ца, и исследованы особенности биомеханики кисти /динамометрическая характеристика нервно-мышечного аппарата пальцев и вида охвата/.

Изучены возрастнне особенности периферического кровообращения и функции мшц у данного контингента больных.

Установлена связь порогов развития кисти с диспластическими процессами в организме ребенка.

Исследовано влияние оперативного лечения на функциональное состояние сосудов и электрическую активность мъгпц при пороках развития кисти.

Практическая ценность работы. Установлено, что по мере роста ребенка имеющиеся изменения периферической гемодинамики при эктро-дактилии и симбрахидактилии усугубляются. Восстановление кровообращения и функции нервно-мииечного аппарата предплечья и кисти после хирургического,лечения у детей с недоразвитием пальцев до 11-летнего возраста происходит в более короткие сроки и сопровождается лучшими функциональными результатами, чем у стирших детей.

При восстановлении длинн недоразвитых пальцев методом дист-ракции выявлена зависимость кровообращения пальцев и электрофизио-лчгических параметров мц предплечья и кисти от сегмента, подвергнутого дистракции, и величины удлинения. Лучше результаты получены при удлинении фаланг в пределах 200^ от исходной величины.

, Выбор тактики оперативного лечения детей с тяжелыми врожденными пороками развития с целью улучшения косметического состояния и создания Функционально перспективной конечности дол-яен основываться на данных о состоянии периферической гемодинамики и Функции нервно-мншечного аппарата пораженной кисти.

Оснорнне положения,- выносиздге на защиту ®

1. У детей мт^-доего возраста с эктродактилией и симбрахидак-тилией нарушения кровообращения пальцев выратени в меньшей степени, чем у. больных П-15 лет, и усугубляются по мере роста ребенка.

2. После устранения,синдактилии и реконструктивных операций у больных до 11-летнего возраста восстанозление кровообращения и функции нарвно-мышечного аппарата кисти и пальцев происходит в белее короткие сроки, и сопровождается лучшими функциональными результатами, чем у старших детей.

•• • - 4 -

3. Динамика показателей периферического кровобращения и' нервно-мышечного аппарата кисти и пальцев зависит от йида прсизведенного хирургического вмешательства. После устранения синдак-, тилии, операции поллицизации II пальца и стабилизирующих вмешательств на I пальце указанные функции восстанавливаются до исходного уровня либо превышают его.

После удлинения недоразвитых пальцев методом дистракции наблюдается зависимость показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения от .величины удлинения и от сегмента, подвергнутого дистракции.: после удлинения фаланг функциональные результаты лучше, чем после дистракции. пястных костей.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на: ' •

- 1-й Ленинградской межвузовской научно-практической конфе- . ренции молодых ученых.по проблемам педиатрии, г.Ленинград,1931г.;

- республиканском научно-практическом семинаре-совещании по актуальным вопросам детской ортопедии.и травматологии, г.Архангельск, 1987г.;

- республиканской научной конференции молодых гравматологов--ортопедов, посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции, г.Тбилиси, 1987г.;

- заседании Совета молодых ученых и специалистов ЛНИДОИ им.Г.И.Турнера, г.Ленинград, 1907г.;

- заседании Ученого совета ЛНИДОИ им.Г.И.Турнера, п.Ленинград, 1988г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Реализация работы. •

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения патологии кисти и физиологической лаборатории ЛНИДОИ им.Г.И.Турнера, Ленинградского-ГИДУВа, включены в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии Ленинградского ГИДУВа,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на * ^страницах машинописи, включая///страниц текстовой части, и состоит, из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего труды 126 отечест-

венных.и 53 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Рабата основана на изучении результатов клинического и физиологического обследования 269 детей с пороками развития кисти в возрасте от 2 до 15 лет, лечившихся в отделении патологии кисти ЛНИДОИ им.Г.И.Турнера, которым произведено 519 оперативных вмешательств..

Наибольшее число /144/ составили дети с эктродактилией и адактилией /51,8% больных/. Пациенты с симбрахидактилией составили i5,I%, с гипоплазией большого гшльцэ ■~>221 с аплазией I луча кисти - 10,G& обследованных больных.

Больные были разделены на возрастные группы 2-5, 6-10 и II—15 лет. Наибольшее число пациентов было в возраста 6-10 лет /50,3%/. Контрольная группа состояла из 35 практически здоровых детей.

Больным, были произведены следующие виды оперативных вмешательств.

1. Устранение тотальной или базальной синдактилии с применением различных вариантов комбинированной кожной пластики - при зктросиндактилии, симбрахидактилии /150 и 57 операций соответственно/.

2. Устранение врооденных перетяжек с использованием пластики местными тканями - при эктродактилии /30 операций/.

3. Восстановление длины недоразвитых пальцев путем удлинения фаланг или пястных костей методом дистракции - при эктродактилии и адачтилии /133 операции/. Применялось два вида дистрак-ции: а/ после предварительной остеотомии костей и б/ методом дистракционнэго эпифизеолиза. У больных старшего возраста /после 13 лет/ при отсутствии ростковой зоны производили удлинение

после остеотомии костей. У младших детей, когда ростковые зоны внратень.,'применяли дистракиионипй эпи1изеолиз. При эктродактилии производили удлинение фаланг, при отсутствии пальцев или наличии мягкотканных рудиментов /ацактилия/ - удлинение пястных костей. %

4. Пластика стебельчатыми лоскутами с целью увеличения ресурсов кочннх покровов по Елохину-Конверсу - при эктродактилии

/.•:•.! операций/.

5; Пластика встречными треугольными лоскутами в области кожной перёммчки - при гипоплазии большого пальца III степени /19 операций/.

6, Стабилизирующая операция при гипоплазии I пальца, заключающая в формировании I пястной кости из отщепленного фрагмента ' II пястной кости и ауторебра /33 операции/.

7. Операция поллицизации II пальца, при которой производят перемещение на сосудисто-нервном пучке указательного пальца /вместе со II пястной костью или ее фрагментом/ с целью создания I пальца - при аплазии I луча кисти, гипоплазии I .пальца III степени /14 и 5 операций соответственно/.

Оценка результатов влияния хирургического лечения на периферическое кровообращение, и функцию нервно-мышечнотi аппарата кисти и пальцев основывалась на обследовании больных в ближайшие /1-6 месяцев/ и отдаленные /свыще б месяцев/ сроки после различных видов оперативных вмешательств.

Для изучения кровообращения пальцев были применены методы реовазографии /РГ/ и электротермометрии.

РГ-исследование проводили с помощью реографов РГ-4-01 и РПГ 2-02, в качестве регистрирующего устройства использовали 6-канальный электрокардиограф бяЕК /ГДР/. Для записи РГ пальцев у детей применяли гибкие, электроды в форме ленты из нержавеющей стальной оплетки, размеры которых составляли 5x0,Зсм.

С помощью реовазографии дана характеристика объемного кровотока, упруго-эластических свойств сосудов, их тонуса и состояния венозного оттока пальцев кисти у 239 детей с врожденной патологией кисти. Оценка, произведена по методикам, приведенные в литературе /С.В.Лохвицкий и соавт.,1977; Х.Х.Яруллин, 1983; ». Kubicek et al., 1966/.

Измерение температуры кожу ладонной поверхности концевой фаланги пальцев производили методом электротермометрии с использованием медицинского электротермометра ТПЭМ-I, На основании показателей термометрии рассчитывали индекс микроциркуляции, позволяющий косвенно оценить интенсивность кровотока в пальцах: ИМ .•= где Тк - температура' кожи, Тс - температура

среды, Тр - ректальная температура.

• Исследование функциональных особенностей нервно-мышечного аппарата кисти и пальцев производи, л с помощью электромиографии и динамометрии.

Для регистрации электромиограммы /ЭМГ/ на двухканальном электромиографе фирмы "Медикор" /ВНР/ использовали биполярные поверхностные электроды площадью 1,0x0,5см с межэлектродным расстоянием 1,5 см.

В состоянии "покоя" и при произвольном напряжении в изометрическом режиме 253 больным произведены электрофизиологическче исследования следующих мышц предплечья и кисти: глубокого и поверхностного сгибателя пальцев, общего разгибателя пальцев, длинного сгибателя и разгибателя I пальца, мьгац возвышения I и У пальцев, межкостных мышц.

С целью оценки силовых и функциональных возможностей' пальцев производили регистрацию усилий как каждого, так и одновременно всех пяти .пальцев при осуществлении схвата с помощью тензодат-чиков, соединенных с усилителем "Топаз" и осциллсграфсм Н-700.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ КИСТИ

Проведенные нами исследования показали, что изменения кровотока имели место при эктродактилии и сикбразсидактилии. Наибольшей степени выраженности изменения достигали при эктродактилии и проявлялись значительным снижением интенсивности кровотока, затруднением. венозного оттока и повышением тонуса артериол. /таблица I/.

• При этом была выявлена четкая зависимость нарушений кровообращения пальцев от тяжести патологических изменений. Особенно значительное снижение интенсивности кровотока было отмечено при эктродактилии, сочетающейся с врожденными перетяжками пальцев. Коэффициент ассиметрии, характеризующий разность кровенаполнения пораженного и инт чтного пальца, у этих больных составил 85,99 +

1,423?.

По мере роста ребенка наблюдается динамика становления периферического кровообращения. У больных с эктродактилией, как и у ■здоровых детей, интенсивность кровотока пальцев по мере роста снижалась, однако возрастные градации этого показателя были выражены в меньшей степени.

Упруго-эластические свойства сосудов недоразвитых пальцев при этой патологии были изменены лишь у детей II—15 лет.

Таблица I

Показатели кровообращения пальцев у больных с эктродактилией / М ±/п/

Возраст а ияш с, КС иг 'ДСПК ,

больных /мл/мин/ЮО /Йо/ Л/ / о /

/в годах/ см3ткани/

• I . 2 I 2 . Г • ' 2 I 2 I 2 I 2-

2-5 12,71 3,62 ' 0,628 0,225 11,85. 11,02 1,53 1«ЗЭ 63,9 99,2 0,72 0,88

0,79 0,42 . 0.-038 0,022 0,42 , 0,30 0,08 0,06.4,68 3,62 0,03 0,06

6 - 1С 9,76 3,31 0,543. 0,199 10,87 10,26 1,76 1,45 54,8 95,5 0,79 1,01

0,33. 0,26 •0,027. 0,020 0,22 0,24 0,12 0,05 2,23 2,77 0,02 0,04

■II.- 15 ' 8,26 2,23 0,360 0,159 II,25 9,50 1,71 1,30 54,8 93,0 0,80 1,14

. 0,67 0,37 0,030 0,018 0,29, ., 0,24 0,18 0,12 3,82' ч. 4,35 0,04 0,06

I.- кровообращение пальцев интактной, 2 - пораженной кисти у больных с эктродактилией.

. . - 9 -

• '. ' I .

•Тонус сосудов у здоровых детей характеризуется неустойчивость)!) и наиболее высокими значения«!« у детей младшего возраста. В отличие от здоровых детей, снижения тонуса сосудов пальцев по мере роста больных с эктродактилией не отмечено. Наоборот, повышение тонуса мелких артерйоп по мере увеличения возраста ребёнка становилось более стойким.

Различия показателя тонуса сосудов"поражённых и интактннх пальцев /закругленность вершины РГ-волны/ составили у детей младшей возрастной группы 55,2%, старшей --74^.

Венозный отток пораженных пальцев у больных с эктродактилией 2-5. лет был ниже такового в интактных пальцах на 22%, б-Ю : лет - на 27,11-15 лет - на 42,5%, что свидетельствует о нарастании затруднения венозного оттока с возрастом. .

У больных с симбрахидактилией также была,отмечена тенденция к повышению тонуса артериол в онтогенезе.

У детей с эктродактилией и симбрахидактилией, в отличие от здоровых, задерживается становление макипулятивных функций пора-' женной кисти, затрудняется совершенствование координации движений и, вероятно, тормозится возрастная динамика регуляторных влияний на сосуды кисти.

Прк гипоплазии I пальца не было отмечено изменения величины кровотока даже при крайней степени выраженности патологии. Согласно полученным нами данным, у больных с гипоплазией большого пальца.III степени объемный кровоток соответствовал показателям у детей контрольной группы /11,37 + 2,19 мл/мин/ЮО см3 ткани/. Упруго-эластические свойства сосудов, их тонус и венозный отток при этой патологии изменены не были.

Возрастная динамика показателей интенсивности кровотока и тонуса сосудов гипопластичных больших пальцев соответствовала таковой у детей контрольной группы,

У больных с аплазией I л^ча параметры кровотока вторых пальцев, подлежащих поллицизации, достоверно не отличались от таковых здоровых детей. ; •

Результаты измерения..температуры пальцев и индекса микро-циркулпции подтверждают полученные нами данные об особенностях кровотока«при изучаемых видах патологии.

Результаты нингидриновой пробы сридетёльствуют о нарушении вегетативной иннервации кисти у больных с эктродактилией и в меньшей стегзни - р симбрахидактилией.

Это подтверждают исследования реактивных свойств сосудов недоразвитых пальцэв. Отсутствие значительных изменений функции, потоотделения гиюпластичного X пальца, нарушений его кровообращения и реактивных свойств сосудов при исследованиях с применением холодовой . пробы свидетельствует о сохранной вегетативной регуляции кровеносных сосудов кисти при этом виде патологии.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА .

(ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ ПАЛЬЦЕВ У ДЕТЕЙ

При произвольных движениях у больных с врожденными пороками развития пальцев наблюдались изменения электрической активности мышц, осуществляющих движения пальцев, проявлявшиеся в снижении амплитуды электрической активности и изменения структуры ЭМГ. '

Выраженность изменений функционального состояния мышц предплечья и кисти зависела от степени и варианта недоразвития пальцев. При адактилии снижение электрической активности обследованных мышц было большим, чем при эк^родактилии с наличием сохранных фаланг и при симбрахидактилии /таблица 2/. У больных с гипоплазией I пальца III степени область проекции возвышения большого пальца была представлена ладонной межкостной мышцей II луча; электрическая активность мышц, имеющих отношение к движениям I пальца, отсутствовала или была значительно меньше, чем при этой же патологии II степени.

Особенно значительным по сравнению с соответствующими показателями у здоровых детей являлось снижение амплитуды электрической активности мышц у,больных 11-15 лет.

У здоровых детей с возрастом увеличивается средняя амш.иту- . да электрической активности мышц, обеспечивающих движения паль' цев кисти, формируются реципрокные отношения этих мышц, что необходимо для развития моторных навыков владения кистью. У детей с недоразвитием пальцев в значительной степени затруднено совершенствование манипулятивных функций кисти,.у большинства больных выявлена дисфункция мотонейронного аппарата на сегментарном уровне, в связи с чем, как показали проведенные нами исследова-' ния, достоверной возрастной динамики амплитуды электрических потенциалов мышц предплечья и кисти, имевшей место у здоровых детей, у них не отмечалось, .

• ' Таблица 2

Средняя амплитуда электрической активности мышц предплечья -и кисти у Здоровых детей и у больных с эктродактилией и адактилией /мкВ/ /\Ит/

■ Исследованные \ мышцы Возраст больных /в годах/

2-5 6-10 П-15 -

I •2 " 3 I 2 3 . I 2' 3

Поверхностный сгибатель пальцев 153,5 23,4 111,9 13,3 ■ - 234,0 11,9 124,8 12|б -70,8 9,8 248,0 28|0 206,0 31,6 80,3 13^5

Глубокий- сгибатель пальцев 109,5 11,0 103,7 10,6 - 177,4 11,5 128,5 12,2 68,7 10,0 211,0 ' 14,7 164,3 28,4 78,3 6,0

Общий разгибате'ль пальцев 109,3 9)5 ' 86,8 11,8 • - "134,8 - 6,6 122,1 П,1 74,6 ю;5 224,6 13,3 ' 198,6 21,6 68,3 16,7

Мышцы возвышения I пальца 184,1 14,9 163,4 ; 25^4 25,0 • 5,0 309,3 14,4 222,7 13,0 42,5 б!? 374,8 21,7 301,0 43,0 90,3 , 21,6

Мышцы возвышения У пальца 117,5 6,3 111,2 ' .13,0 31,0 6,6 165,0 б|5 144,0 11,0 . 45,8 4)6 252,5 13,6 183,1 17,0 87,0 ' 14,5 .

Межкостные мышцы ' 116,6-'9)9 54,4 . 9,0 25,7 <9 173,2 6,9 . 71,0 4|3 39,3 5*,1 . 195,8 13^2 73,0 18,5 35,5 °;о

1 - здоровые дети .

2 - больные дети /пораженная конечность при эктродактилии/

3 - больные дети /пораженная конечность при адактилии/

Для здоровых детей характерна также существенная возрастная динамика силовых показателей пальцев, чего не было отмечено у больных с недоразвитием пальцев. Сила пальцев при различных видах их врожденного недоразвития была снижена, особенно значительным было ослабление схвата. У больных с гипоплазией I пальца III степени и аплазией-I луча функция оппозиции отсутствовала, л связи с чем осуществление исследуемых вйдов схвата оказывалось невозможным,

У больных с различными видами пороков развития кисти наблюдались нарушения структуры ЭМГ. Выраженность последних также зависела от степени недоразвития пальцев. Наиболее значительными ' эти изменения были у больных с адактилией; у детей с гипоплазией I пальца.III степени отклонения от правильного распределения частоты ЭМГ били более выраженными, чём при этой патологии II степени.

Необходимо отметить, чтс> изменения структуры ЭМГ, выражавшиеся в снижении.частоты следования электрических потенциалов и их синхронизации, были зарегистрированы у больных с недоразвитием пальцев не только в мышцах пораженных конечностей, но и в интактных, а также в мышцах нижних конечностей и туловища. ШГ-исследования свидетельствуют об изменениях в мышцах конечностей, обусловленных дисфункцией мотонейронного аппарата на сегментарном уровне. Наличие признаков диспластииеского развития подтверждали данные рентгеновского, исследования /сегментация крестца, расщепление дужки позвонка/.и результаты неврологического обследования. • .

Таким образом, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы являются не локальной патологией, а проявлением общего дисплас^ичёского. развития организма.

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С НЕДОРАЗВИТИЕМ ' ПАЛЫЩВ КИСТИ НА. ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ К гУИИДОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МДОЕЧНОРО АППАРАТА

С целью устранения деформаций, улучшения функциональных возможностей кисти и достижения косметической коррекции в ЛНИДО'Л им.Г.И.Турнера детям с врожденным недоразвитием пальцев производили различные виды операций, включающие в себя как г.г.гешатеяьстЕа на Мягких тканях, так и более сложные реконструк-

тивные операции с вмешательством на костном аппарате и перемещением пальцев.

Изменения регионарного кровотока и функции н-рвно-мьгаечно-го аппарата предплечья и кисти, происходившие в ближайшие сроки • после хирургических вмешательств, можно рассматривать как следствие реакции сосудов, мышц и нервов на операционную травму и последующую иммобилизации конечности. После устранения синдактилии объемный кровоток увеличивался в среднем на 50,1 - 6,44%, после стабилизирующих операций на I пальце - на 56,7 - 10,8$, после операции поллицизации II пальца - на 62,2 i-12,05^.

„ В ближайши.е сроки после проведения оперативных вмешательств у детей с недоразвитием пальцев наблюдалось уменьшение средней амплитуды электрической активности и частоты следования электри-• ческих потенциалов мышц предплечья и кисти, а также снижение силы пальцев и ослабление охвата.

В отдаленные сроки функциональное состояние нервно-мшечно-.'■ го аппарата и периферическое кровообращение находилось в зависимости от вида производимого вмешательства, возраста ребенка и исходного состояния исследуемых функций. "

При вмешательствах, имевших целью устранение синдактилии .- и проводимых при эктросиндактилии и симбрахидактилии, у детей . ! -улучшались биомеханические возможности кисти* увеличивалась амплитуда движений пальцев, достигалось улучшение функции оппозиции. -

Разделение сращений сопровождалось улучшением ОМГ-характе-•ристик нервно-мышечного аппарата и силових параметров пальцев, которое у детей 2-5 и 6-10 лет было выражено в большей степени, чем у больных 11-15 лет.

Кровоток пальцев в отдаленные сроки после устранения синдактилии снижался до исходных величин, а после устранения врожденных перетяжек устанавливался на более высоком уровне, чем до операции, что связано с ликвидацией механического препятствия току крови.

После этой операции наблюдалась тенденция к нормализации изначально повышенного тонуса и уменьшению затруднения венозного оттока; литль^у больных с эктросиндактилией II—15 лет венозный отток -в течение периода наблюдения не нормализовался. >

При эктродактилии и адактилии производили также восстановление длины пальцев методом дтетракции фаланг и пястных костей. Реакция кровообращения пальцев и нервно-мышзчного аппарата предплечья и кисти на удлинение характеризовалась рядом особенностей.

Была отмечена зависимость состояния кровотока и электрических характеристик мышц от величины удлинения-и от сегмента, подвергнутого дистракции, пои одинаковом темпе удлинения. При удлинении фаланг в пределах 200(7, от исходной величины состояние кровообращения не изменялось. После удлинения свыше 200Й объема ■ ный кровоток был значительно ниже исходного, изменялись и упруго-эластические свойства сосудов.

В ближайшие сроки после применения метода дистракции наблюдалось снижение амплитуды электрической активности обследованных мышц.

В отдаленные сроки после удлинения фаланг в пределах 200% от исходной величины происходило восстановление электрической активности мышц -до предоперационных значений.

К удлинению пястных когтей прибегали при полном отсутствии пальцев или наличии мягкртканных рудиментов /адактилия/. У детей с этим пороком развития наблюдалось значительное снижение кровотока и электрической активности мышц предплечья и кисти, биомеханическое исследование им провести не удавалось в связи с отсутствием функции кисти.

■ В результате дистракции у больных -с адактилией появлялась возможность свободных движений восстановленными'пальцами, появлялась функция 'оппозиции, ранее этим детям несвойственная.

После удлинения пястных костей изменения регионарного кровотока имели стойкий характер и сохранялись длительно. Наибольшие изменения кровообращения наблюдались при удлинении пястных костей более, чем на 100% от исходной величины. •

Снижение амплитуды электрической активности мышц и спы пальцев в ближайшие сроки после завершения дистракции пястных костей было более значительным, чем после удлинения фаланг, восстановления этих показателей в течение .5-6 лет наблюдения нэ происходило.

Эти изменения были более выражены у детей старшей, возрастной группы, что приводит к выводу о том, что лучшие функциональ-

ные результаты достигаются при лечении детей с эктродактилией и адактилией в более раннем возрасте, когда компенсаторно-приспособительные возможности организма ребенка р .ализуются наиболее полно, а порочные навыки владения кистью еще не сформированы.

' После восстановления длины пальцев методом дистракции фаланг или пястных костей наблюдались также изменения структуры ЭМГ, причем после дистракции .пястных костей эти изменения были более выраженными и стойкими.

Причинами динамических изменений функционального состояния мышц можно считать операционную травму, растяжение мышц и нервов, длительную иммобилизацию в дистракционном аппарате и в последующем в гипсовой повязке, трудность адаптации нервно-мышечной системы к новым анатомо-фиэиологичееким условиям.

Реконструктивно-восстановительные вмешательства на I пальце и операция поллицизации II пальца значительно улучшали биомеханические возможности кисти. Появлялась функция оппозиции, дети могли осуществлять различные виды схвата, что до хирургического вмешательства при пороках развития I пальца оказывалось невозможным.

В отдаленные сроки после этих операций изменений кровообращения не происходило. ЭМГ-характеристики нервно-мыпечного аппарата и силовые параметры пальцев после стабилизирующей операции на I пальце значительно улучшались, причем наиболее полное восстановление этих функций происходило при проведении хирургического лечения у детей до П-летнего возраста. .

После операции поллицизации ввиду сложности оперативного вмешательства восстановление электрогенеза мышц,, имеющих отношение к перемещаемом!' пальцу, задерживалось. Через 6-12 месяцев электрическая активность мышц лишь восстанавливалась до исходного уровня."

Таким образом, несмотря на наличие изменений периферической гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата у детей с врожденными деформациями пальцев, при применении рациональных способов хирургического лечения возможно производить сложные реконструктивные «операции на кисти о благоприятными непосредствен-, ными и отдаленными результатами.

Компенсаторные возможности ц пластические свойства органио-

ма ребенка и'применение рациональной оперативной техники позволяют успешно осуществлять хирургическое лечение детей с тяжелыми врожденными пороками развития кисти.

Установлено, что по мере роста ребенка изменения периферической гемодинамики при эктродактилии и симбрахидактилии усугубляются, Восстановление кровообращения и функции нервно-мышечного аппарата предплечья и кисти после оперативного лечения у детей младшего возраста с недоразвитием пальцев происходит в более короткие сроки и сопровождается лучшими функциональными результатами, чем у старших детей.

Длительность восстановления этих функций после применения . метода дистракции не является противопоказанием к его использованию, поскольку в данном случае происходит улучшение" косметического состояния и создается функционально перспективная кисть.

ВЫВОДЫ

' I, Пороки развития пальцев - симбрахидактилии и эктросиндак-тилия, особенно сочетающаяся с врожденными перетяжками, сопровождаются снижением интенсивности кровотока, повышением тонуса сосудов и затруднением венозного оттока. С возрастом изменения нарастают. При эктродактилии наблюдается замедление онтогенетического становления кровообращения пальцег.

У больных с гипоплазией большого пальца нарушений кровообращения не отмечено. .

Z. При врожденных пороках развития пальцев наблюдаются изменения эле^тро^енеза мышц, ведающих движением пораженных пальцев, свидетельствующие о нарушении функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Изменения электрической активности мышц зависят от варианта и тяжести недоразвития пальцев.

3. У больных с исслэдованными видами недоразвития пальцев имеется значительное снижение силовых параметров изолированных пальцев и нарушение функции схвата. При гипоплазии I пальца III степени и аплазии I луча в свтаи с отсутствием оппозиции осуществление щипкового и плоскостного схв&.та невозможно.

4. У больных с врожденным недоразвитием пальцев кисти отсутствует возрастная динамика увеличения амплитуды электрической активности шпц» влдигаих движениями пальцев, а тькке их сгль', что свидетельствует о заделе онтогенетического развития

нервно-мышечного аппарата пораженной конечности.

5. В ближайшие сроки после оперативного лечения по повода' врожденных пороков развития пальцев наблюдается у. зличенио активности мышц и изменение структуры последней, а также уменьшение силы изолированных пальцев и ослабление схвата.

'б. В'отдаленные сроки после хирургических вмешательств отмечается восстановление параметров кровотока и увеличение электрической активности мышц и силы пальцев до исходных значений и выше при улучшении биомеханических возможностей кисти.

Реконструктивно-восстановительные вмешательства на I пальце операция прллицизации II пальца создают возможность оппозиции и.осуществления схвата.

7. При применении метода дистракции предпочтительным является удлинение фаланг до 200$ их исходной величины, так как обеспечивает наиболее полное восстановление кровообращения и функции нервно-мышечного аппарата кисти. После дистракции пяст-

' ных костей в течение 5 лет наблюдения не отмечено восстановления этих параметров.

8. Установлено, что возраст больных до II лет является оптимальным для достижения лучших'функциональных результатов оперативного лечения врожденного недоразвития пальцев.

9. Компенсаторные возможности периферического кровообращения й нервно-мышечного аппарата у детей, а также.применение рациональных оперативных методик позволяют успешно осуществлять

. хирургическое лечение,врожденных пороков развития кисти у.больных раннего возраста с целью улучшения косметического состояния и создания, функционально перспективной кисти.

ПРА1ГГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ■.

1. С целью повышения эффективности результатов лечения больных с врожденным недоразвитием пальцев кисти при выборе так-

■ тики хирургического лечения рекомендуется учитывать особенности состояния кровообращения и нервно-мышечного аппарата пораженных сегментов конечностей.

2. Раннее оперативное лечение детей с врожденными пороками развития пальцеё является целесообразным, поскольку восстановление кровообращения и функции нервно-мишечного аппарата пред. плечья и -кисти после хирургических вмешательств у детей младше-

го возраста, происходит в более короткие сроки и сопровождается лучшими функциональными результатами, чем у старших детей.

3. Длительность восстановления кровообращения и нервно-мышечного аппарата после применения метода дистракции фаланг и пястных костей не является противопоказанием к его использованию, так как позволяет улучшить косметическое состояние и создать функционально перспективную кисть.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО . ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние кровообращения пальцев кисти у детей с врожденной эктродактилией /Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей. - Л., 1981. -С.62-63. /в соавт. с Г.С. Годуновой/.

2. Реографический метод исследования кровотока пальцев кисти у детей.//Клинико-диагностическое,использование изобретений

в детской травматологии и ортопедии. -Л., 1934. - С.90-94. /в.соавт. с М.И.Яковлевой/.'

3. Состояние кровообращения пальцев и электрической активности мышц при хирургической реабилитации детей с эктродактилией //Вести.хирургии им.Грекова. - 1935. - \"2. - С,92-95.

/в соавт. с М.И.Яковлевой и Г.С.Годуновой/.

4. Влияние оперативных методов лечения детей с врожденными пороками развития кисти на функции охвата //Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1986.. --С.49-50. /в соавт. с И.В. Шседовченко/.

5. Электрйфизиологические признаки патологии сегментарного аппарата у детей с недоразвитием пальцев кисти //Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями. - Л., 1986. -С.74-77.

6. Кровообращение пальцев и функция нервно-мышечного, аппарата кисти у детей с врожденной гипоплазией 1 пальца //Организация помощи и лечение детей с заболеваниями и травками опорно-двигательного аппарата. - Архангельск, 1937. - С.27-20.

7. Особенности кровообращения -и функции нервно-мышечного • аппарата кисти.при врожденных пороках ее развития в ходе оперативного лечения у детей ь-.ладшего возраста //Раннее выявление,

диспансеризация и лечение детей.с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.. - Л., 1987. - С.19-24.

8. Влияние хирургического лечения на функцию мышц предплечья и кисти у детей с октродактиЗшей //Вестн.хирургии им.Грекова. - 1987. - .№. - С.109-Ш. /в соавт. с М.И.Яковлевой и Г.С.Годуновой/. ■ .

9. Влияние хирургического лечения детей с врожденным недоразвитием конечностей на периферическое кровообращение и функцию нервно-мышечного аппарата //Материалы докладов республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию, Великой Октябрьской .социалистической революции.. - Тбилиси, 1987. - 0,193-196. /в соавт. с Л.И.Нагорной/.

10. Влияние операции поллицизации на кровообращение пальцев и функцию мышц предплечья и кисти //Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей. - Л., 1988. - С.40-43.