Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти у детей

Балашов, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Балашов, Алексей Владимирович Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти у детей

БАЛАШОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ БРАХИДАКТИЛИИ КИСТИ

УДЕТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

1 7 МАЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: к.м.н. Голяна Сергей Иванович Официальные оппонен- генеральный директор ФГБУ СПб НЦЭПР ты: им. Г.А. Альбрехта ФМБА России, д.м.н., про-

фессор Шведовченко Игорь Владимирович зав. науч. отделением хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России, д.м.н. Родоманова Любовь Анатольевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится «29» мая 2012 г. в /£часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195427, СПб, ул. акад. Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан Q-t*/-РЛЛЦЪМ года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Одной из наиболее сложных и высокоразвитых в функциональном отношении частей опорно-двигательного аппарата человека является кисть. У ребенка ее роль заключается и в том, что кисть является посредником в изучении окружающего мира, строительницей мозга в процессе роста, воспитательницей сознания (Мамайчук И.И., Мендоса Х.Р., 1988). В связи с этим проблема врожденного недоразвития кисти имеет огромное значение как с медицинской, так и социальной точек зрения.

Врожденные недоразвития кисти представляют собой одну из наиболее сложных проблем детской ортопедии и приносят пациентам значительные функциональные и косметические нарушения. Среди пороков кисти особое место занимает врожденная брахидактилия. Ее частота достигает от 9,3 до 37,6% среди всех недоразвитии верхней конечности (Зинченко Р. А. и соавт., 2004; Го-ляна С.И. и соавт., 2009, 2010). В зарубежной и отечественной литературе имеется много вариантов классификации данного порока. Наиболее удобной и полной является классификация брахидактилии, предложенная И.В. Шведовченко (1993), в основе которой лежит концепция тератологических рядов. Но данная классификация не дает представления о показаниях и необходимом объеме микрохирургического вмешательства

В коррекции врожденных пороков кисти, а именно при лечении врожденной брахидактилии, получила широкое распространение микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы в позицию пальцев кисти. Данный метод реконструкции позволяет за один этап оперативного вмешательства восстановить палец кисти со всеми его структурами и функциональными возможностями (Шведовченко И.В., 1993, Голяна С.И., 1996). Но у данной методики, кроме неоспоримых достоинств, имеются недостатки. Вмешательство технически очень сложное, продолжительное по времени, что одинаково тяжело как для больного, так и для хирурга, требует применения специального оснащения операционной и микрохирургического инструментария. Вмешательство связано с заимствованием пальца на нижней конечности и перемещением его на кисть, поэтому в

случае неудачи и гибели аутотрансплантата, к имеющемуся врожденному дефекту на кисти добавляется ущерб на стопе, возникший в результате операции.

Поэтому на первое место выходит вопрос о показаниях к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы и профилактике возможных осложнений. Не менее важно изучение последующего роста фаланг аутотрансплантата, его реиннервация, а также варианты сосудистого строения донорской области.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и необходимость дальнейшего изучения вопроса микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти.

Цель исследования

Разработать комплекс хирургического лечения и реабилитации детей с врожденной брахидактилией кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы.

Задачи исследования

1. Изучить тератологический ряд врожденной брахидактилии кисти, основой лечения которой явилась микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы.

2. Определить показания к использованию метода аутотрансплантации пальцев стоп у детей с учетом характера и тяжести имеющейся у них врожденной брахидактилии кисти.

3. Разработать алгоритм хирургического лечения детей, предполагающий использование в качестве основы аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть, в зависимости от характера деформаций и цели хирургической реабилитации.

4. Изучить и систематизировать интраоперационные данные артериального снабжения аутотрансплантатов на стопе с целью уменьшения безвозвратных потерь; оптимизировать интраоперационную тактику микрохирургической аутотрансплатации пальцев стоп и раннее послеоперационное ведение детей с врожденной брахидактилией.

5. Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденной брахидактили-ей кисти, а также динамику роста пересаженных аутотрансплантатов после микрохирургических пересадок пальцев стопы.

6. Изучить функциональное и эстетическое состояние донорской области.

Научная новизна исследования

1. Выявлены новые формы врожденной брахидактилии кисти, благодаря чему был модифицирован и дополнен имеющийся тератологический ряд данного варианта недоразвития верхней конечности.

2. Разработана рабочая классификация недоразвития трехфаланговых пальцев кисти, учитывающая уровень дефекта и состояние окружающих мягких тканей кисти.

3. Разработан способ реконструкции пальцев методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при недоразвитии на уровне костей запястья (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: A.B. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).

4. Разработана формула позволяющая определить темпы роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть.

5. Проведенное рентгенологическое и физиологическое исследование в послеоперационном периоде позволило выявить закономерности изменения темпов роста каждой из фаланг перемещенного аутотрансплантата пальца стопы в новых условиях кровоснабжения и иннервации.

6. Проведенное исследование стоп в раннем и позднем периоде после оперативного лечения позволило определить функциональное состояние донорской области, которое характеризовалось незначительными изменениями при заимствовании трансплантата одного пальца и последующим быстрым восстановлением биомеханических показателей стопы.

Практическая значимость

1. Определение степени недоразвития врожденной брахидактилии кисти и принадлежность ее к тому или иному варианту тератологического ряда поз-

воляет определить оптимальный объем реконструкции и последовательность этапов хирургического лечения.

2. Разработанная рабочая классификация уровней недоразвития трехфапанго-вых пальцев кисти позволяет определить показания для выполнения микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, а также определяет технические особенности при заимствовании аутотрансплантата.

3. Проведенное исследование сосудистого строения донорской области и систематизация этих данных снижает риск возникновения сосудистых осложнений в результате погрешностей на этапе формирования аутотрансплантата и повышает эффективность микрохирургического вмешательства.

4. Результаты исследования функции донорской области в раннем и позднем послеоперационном периоде позволяют расширить показания для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в детской практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы является наиболее оптимальным методом реконструкции кисти при локализации недоразвития на уровне пястно-фалангового сустава.

2. Для определения объема и способа реконструктивного вмешательства целесообразно руководствоваться разработанной классификацией уровней недоразвития пальцев кисти, а также классификацией, основанной на принципе тератологических рядов.

3. Физиологическое исследование состояния кровообращения и нервно-мышечного аппарата, биомеханическое исследование функции стоп в послеоперационном периоде показали целесообразность использования микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп для реконструкции кисти при врожденной брахидактилии.

4. При микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, трансплантат необходимо формировать на всех имеющихся в наличии питающих артериях для максимального снижения риска возникновения осложнений, связанных с недостаточностью кровообращения в перемещенном сегменте.

Апробация и реализация диссертационной работы

Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Хива, Узбекистан, 2010), на XVI-м Всемирном конгрессе по хирургии кисти FESSH, совмещенном с Х-м конгрессом EFSHT (Осло, Норвегия, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ. По теме диссертации дана 1 заявка на патент, находится на рассмотрении (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: A.B. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 206 стр., в том числе 182 стр. составляют собственно текст диссертации. Она состоит из введения, 4-х глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 62 больных с врожденной брахидактилией кисти, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 73 рисунка и 28 таблиц. Список литературы включает 247 источников, из них 104 на русском и 143 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой главе (обзоре литературы) дан исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме врожденной брахидактилии кисти у детей. Рассмотрены варианты классификации данного порока, способы оперативного лечения этой патологии. Выполнен детальный литературный обзор метода микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть: история возникновения и технические особенности вмешательства, показания, возможные осложнения и способы их профилактики.

Во второй главе представлены использованные методы обследования больных, дана характеристика клинического материала.

Обследование и лечение по поводу врожденной брахидактилии кисти проведено 62 детям с поражением 62 кистей за период с 2002 по 2010 годы. Из них 39 мальчиков и 23 девочки в возрасте от 10 мес. до 12 лет. Во всех случаях основным методом лечения была микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы. В ходе изучения тератологического ряда врожденной брахидактилии кисти у 19 пациентов были выявлены формы брахидактилии, которые ранее не были описаны. В связи с этим мы модифицировали и дополнили имеющийся тератологический ряд заболевания.

Гр.1 Гр. 11

Гр. III

Таблица 1

Распределение пациентов с врожденной брахндактплией кисти по группам

Группа Подгруппа Всего:

I А - 4

Б 1

В 3

II А 4 34

Б1,Б2 15

В1,В2 13

Г 2

III А1, А2 8 24

Б 1

В1,В2,ВЗ,В4 9

Г1, Г2, ГЗ, Г4, Г5 6

Всего: 62

При оценке состояния больных использовали клинический, рентгенологический, физиологический методы исследования. Для обработки цифровых данных применен статистический метод.

В третьей главе определены показания к применению микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, алгоритм хирургического лечения детей с врожденной брахидактилией кисти, особенности кровоснабжения трансплантатов пальцев стоп, анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства и послеоперационное ведение, а также послеоперационные осложнения.

При определении показаний к микрохирургической пересадке пальцев стопы, мы учитывали следующие факторы: 1) уровень дефекта и количество недоразвитых лучей кисти; 2) функциональное состояние кисти; 3) внешний вид кисти и парамедицинские факторы. Для систематизации уровней дефекта разработали рабочую классификацию:

Рис. 2. Схематическое изображение уровней расположения недоразвития трехфаланговых пальцев кисти.

При дефекте на 1 и 2-м уровнях абсолютных показаний для микрохирургической пересадки нет. У больных с дефектом с 3-го по 6-й уровни единственным возможным способом реконструкции является микрохирургическая пересадка пальцев стопы на кисть, альтернативой которой является протезирование, и актуальность его использования увеличивается по мере утяжеления патологии. Наиболее подходящими больными для реконструкции кисти методом микрохирургической пересадки пальцев стопы являются пациенты с дефектом в области пястно-фалангового сустава (3-й и 4-й уровни).

Используя в качестве критерия функциональное состояние кисти, мы исходили из того, что для осуществления минимальной функциональной активности необходимо наличие двухстороннего схвата. Полное отсутствие функции кисти является прямым показанием к микрохирургической реконструкции.

Определяя объем вмешательства, мы руководствовались принципом минимально необходимого объема реконструкции. Данное понятие включает в себя заимствование такого количества аутотрансплантатов пальцев стопы, которое необходимо для создания как минимум четырехпалой кисти. Это объясняется тем, что четыре пальца кисти обеспечивают не только необходимый функциональный, но и приемлемый эстетический результат. В соответствии с разработанной нами классификацией врожденной брахидактилии в большинстве случаев поставленную задачу создания 4-х палой кисти удается решить путем перемещения всего лишь одного или двух пальцев с обеих стоп, а заимствование блока 2-3 пальцев необходимо лишь в очень ограниченном количестве вариантов недоразвития, когда отсутствуют все длинные пальцы кисти (брахидактилия ША2, В4 и Г5 подгрупп).

62 пациентам с врожденной брахидактилией кисти выполнено 217 хирургических вмешательств для реконструкции 62 кистей. Все операции разделены на 3 группы: а) подготовительные; б) основные (микрохирургическая ауто-трансплантация пальцев стопы); в) завершающие.

Подготовительные операции выполнялись с целью улучшения условий для последующей микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы (выполнение данных вмешательств возможно одномоментно с основным этапом). Показанием служили сложная форма синдактилии и выраженное приведение 1-го пальца кисти. Всего было выполнено 6 таких вмешательств, среди которых было выполнено 3 операции по отведению и противопоставлению 1-го пальца кисти и 3 вмешательства с целью устранения врожденной синдактилии.

Под основным этапом хирургического лечения мы понимали реконструкцию кисти путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы. Всего выполнено 67 подобных вмешательств. В 52 случаях (104 аутотрансплантата) одномоментно выполняли перемещение аутотрансплантатов 2-го пальца с обеих стоп, причем в одном случае с одной стопы был использован трансплантат 2-го пальца, а с противоположной - блок 2 и 3-го пальцев. Изолированно аутотранс-плантат 2-го пальца с одной стопы был использован в 7 случаях. И в 8 случаях выполняли заимствование блока 2-3 пальцев с одной стопы.

В ходе формирования трансплантата пальца стопы в состав сосудистой ножки включали большую подкожную вену, тыльную артерию стопы и ее продолжение в виде 1-й тыльной и подошвенных плюсневых артерий. Тыльную артерию стопы и 1-ю тыльную плюсневую артерию выделяли через тыльный доступ в дистальном направлении. Для подошвенных плюсневых артерий использовали подошвенный доступ, и выделение производили от дистального конца в проксимальном направлении.

Целью завершающих операций являлась окончательная хирургическая коррекция кисти. У 62 пациентов с врожденной брахидактилией, основой лечения которых являлась микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы на кисть, было выполнено 144 завершающих операций. Из них на мягких тканях было выполнено 127 оперативных вмешательств и остальные 17 включали one-

рации на костях. Самыми распространенными были такие вмешательства, как устранение синдактилии, иссечение избытков мягких тканей, а также отведение и противопоставление 1-го пальца кисти.

Основываясь на опыте пересадки 633 аутотрансплантатов пальцев стопы у 492 детей, выполненных за период с 1992 по 2010 годы, были проанализированы варианты артериального строения донорской области (стопы). При кровоснабжении трансплантатов из бассейна передней болылеберцовой артерии (79%), в 68% определялась достаточно развитая тыльная плюсневая артерия (диаметр не меньше Уг диаметра тыльной артерии стопы). Несмотря на огромное разнообразие вариантов кровоснабжения донорской области, тактика хирургического выделения трансплантата не менялась. Заимствование трансплантата 2-го или блока 2-3 пальцев стопы осуществляли на всех питающих трансплантат артериях - тыльных и подошвенных, что обеспечивало максимальное кровоснабжение аутотрансплантата и, тем самым, снижало риск возникновения нарушений кровообращения в нем в послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие при микрохирургической аутотранспланта-ции пальцев стопы преследовало следующие цели: 1) обезболивание, 2) профилактика тромбозов, 3) улучшение реологических свойств крови, 4) профилактика сосудистого спазма. При выполнении микрохирургической аутотранспланта-ции пальцев стопы мы использовали комбинированное обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с общей ингаляционной анестезией у детей младшего возраста (до 5лет) и тотальной внутривенной анестезией у детей старшей возрастной группы. Профилактику тромбообразования осуществляли при помощи антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин натрий), антиагрегантов (аспирин, трентал), гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в составе инфузионной терапии. Для обезболивания в послеоперационном периоде и профилактики ан-гиоспазма применяли продленные периферические блокады.

Был проведен анализ осложнений. По данным обследования и лечения 62 детей с врожденной брахидактилией кисти, сосудистые осложнения после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть возникли у 5 больных (8,06%). В 3-х случаях в ходе повторных вмешательств удалось вое-

становить кровообращение в аутотрансплантате, но у двоих пациентов (3,23%) произошел некроз одного из двух перемещенных трансплантатов вторых пальцев стоп, что составило 1,68% от общего количества перемещенных аутотранс-плантатов (119).

Для объективизации осложнений при лечении данным методом мы расширили выборку пациентов, увеличив при этом период исследования и рассмотрев все случаи хирургического лечения данным методом. Таким образом, за период с 2001 по 2010 годы сосудистые осложнения в перемещенных ауто-трансплантатах возникли в 19 (6,2%) случаях из 306. В 5 из них удалось ликвидировать нарушение кровообращения в пересаженных пальцах в ходе повторного оперативного вмешательства. В 14 случаях попытки восстановления кровообращения оказались безуспешными, что составило 4,6 % от общего количества перемещенных аутотрансплантатов. Большинство осложнений возникло в раннем послеоперационном периоде (84,2%). Основной причиной нарушения кровообращения послужил тромбоз венозных или артериальных сосудов (8 случаев). У 6 пациентов сосудистые нарушения возникли в результате тромбоза ауто-венозных вставок. Компрессию сосудов из-за отека окружающих тканей или образовавшейся гематомы мы отметили в 3-х клинических наблюдениях.

Для минимизации количества неудовлетворительных результатов лечения после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы нами был разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, которые мы разделили на 3 группы, в зависимости от точки их приложения: 1. Сосуды - умеренное обескровливание конечности для лучшей визуализации сосудов; атравматичное выделение сосудов с использованием оптического увеличения; заимствование трансплантата на всех возможных артериях -тыльных и подошвенных; пролонгированная проводниковая анестезия для профилактики ангиоспазма; перфузия аутотрансплантата между прекращением турникетной ишемии нижней конечности и отсечением сосудистой ножки.

2. Состояние реологических свойств крови - проведение инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периодах под контролем лабораторных показателей крови (свертываемость крови, тромбоэластограмма);

3. Окружающие мягкие ткани - тщательный гемостаз для исключения возникновения гематомы; зашивание раны без натяжения.

При возникновении нарушения кровообращения в аутотрансплантате применяли консервативные мероприятия (коррекция антикоагуляционной терапии, трудотерапия). Отсутствие результата от консервативной терапии в течение 2 часов являлось показанием для ревизионного вмешательства, целью которого было устранение причин возникновения нарушения кровообращения в< аутотрансплантате.

В результате применения данных профилактических мероприятий и использования всех методов лечения сосудистых осложнений при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть нам удалось снизить количество повторных оперативных вмешательств с 19,1% (Шведовченко И.В., 1993) до 6,2% (р<0,05), а количество некрозов уменьшилось с 6,2% до 4,6% (р<0,05).

В четвертой главе рассмотрены результаты обследования и лечения детей с врожденной брахидактилией кисти.

Оценка отдаленных результатов была основана на следующих критериях:

1. Эстетический результат

2. Функциональный результат лечения детей основывался на восстановлении кистью как минимум двухстороннего схвата, а также восстановлением

' нервной чувствительности перемещенного аутотрансплантата.

3. Данные функциональных методов исследования (реовазография, ЭМГ,

ЭНМГ)-

4. Данные биомеханического исследования, а также субъективное восприятие функции стопы пациентом.

Проводилась бальная оценка каждого из вышеперечисленных критериев, после чего баллы суммировались, и определялась количественная характеристика отделенных результатов.

Таблица 2

Характеристика и бальная оценка отдаленных результатов лечения больных с врожденной брахидактилией кисти

Количество баллов Характеристика

Отличные 9 • полное удовлетворение результатами • восстановление 2 и более видов захватов • Восстановление чувствительности • нормализация электрофизиологических показателей • восстановление функции донорской зоны

Хорошие 6-8 • полное удовлетворение родителей и пациентов исходом лечения • восстановление 1 вида захватов • Восстановление чувствительности • сохранение на исходном уровне, или снижение до 10% показателей физиологического исследования мышц • восстановление исходных показателей биомеханического исследования стоп --

Удовлетворительные 2-5 • неудовлетворение эстетическим результатом вмешательств с возможностью последующей коррекции • отсутствие захватов кисти или отсутствие чувствительности • снижением физиологических показателей на 10-20% от исходной величины • изменение показателей биомеханического исследования стоп -----

Неудовлетворительные до 2 • неудовлетворение результатами лечения без возможности последующей коррекции • отсутствие функции кисти • снижение электрофизиологических показателей более чем на 20% • изменение показателей биомеханического исследования стоп

На основании указанных критериев оценки отдаленных результатов лече-

ния детей с врожденной брахидактилией кисти отличные результаты были достигнуты у 20 больных (32,26%), хорошие результаты лечения были получены в 28 случаях (45,16%), удовлетворительные - у 12 детей (19,35%) и неудовлетворительные результаты были отмечены у 2-х пациентов (3,23%), у которых не удалось сохранить жизнеспособность пересаженных пальцев.

Для определения темпов роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть была разработана формула, куда заносили значения размеров фаланг, и получали результат, выраженный в процентах:

х - рост фаланги исследуемого пальца, выраженный в процентах Ь - длина фаланги исследуемого пальца до аутотрансплантации І2 - длина фаланги исследуемого пальца после аутотрансплантации Ь - длина фаланги контрольного пальца до аутотрансплантации Ц - длина фаланги контрольного пальца после аутотрансплантации Изучение роста фаланг перемещенных пальцев показало, что наиболее интенсивный рост всех фаланг перемещенных аутотрансплантатов пальцев стопы отмечался в первый год после проведенного оперативного лечения. Через год после перемещения аутотрансплантатов на кисть рост основной фаланги составил в среднем 266,6% по сравнению со здоровыми пальцами, средней фаланги - в среднем 171,5% и дистальной фаланги - в среднем 164,8%. В отдаленном послеоперационном периоде (больше 2-х лет) мы отметили снижение темпов роста всех фаланг перемещенных пальцев, причем, по сравнению с ростом фаланг контрольных пальцев стопы, скорость их роста оказалась ниже (в среднем 49,6%), а по сравнению с фалангами пальцев кисти — рост основной фаланги стал ниже (61,38%), средней фаланги остался таким же (108,33%) и дистальной фаланги оказался чуть выше роста аналогичной фаланги пальца кисти (129,19%).

Исследование чувствительности в перемещенных аутотрансплантатах пальцев стоп у больных с врожденной брахидактилией кисти при помощи нин-гидриновой пробы и дискриминационного теста Вебера не выявило отклонений от нормальных показателей.

В результате исследования кровообращения были сделаны следующие выводы: у пациентов с врожденной брахидактилией изначально отмечается

где:

снижение показателей объемного и пульсового кровотока, наиболее выраженное в сегментах верхней конечности: пальцы кисти и кисть. В результате проведенного оперативного лечения эти показатели значительно повышались и в отдаленные сроки (6-18мес) приближались к нормативным значениям. Повышение показателей тонуса сосудистой стенки непосредственно связано с увеличением объемного кровотока сегмента и является адаптационным механизмом. Нарушения венозного оттока имели четкую тенденцию к снижению в более отдаленные сроки наблюдения.

Показатели кровоснабжения нижней конечности на уровне пальцев стопы и стопы в сроки 6 и более месяцев после проведенного оперативного лечения незначительно отличались от нормативных значений.

Проведенное нейрофизиологическое исследование позволило выявить снижение сократительной способности исследованных мышц предплечья и наиболее выраженное межкостных мышц кисти у пациентов с брахидактилией. Так как нарушений невральной проводимости на сегменте ладонь-запястье-предплечье не выявлено, снижение показателей электрогенеза обусловлено частичной гипотрофией исследованных мышц и отсутствием необходимой двигательной активности пациентов.

После проведенного оперативного лечения отмечалось улучшение амплитудных и частотных показателей ЭМГ, что может быть связано с разнообразием и расширением возможности физической активности мышц кисти.

Для оценки степени функциональных нарушений стопы после микрохирургической пересадки пачьца на кисть нами проведено биомеханическое исследование у 42 больных со сроками наблюдения от 6 месяцев до 5 лет после хирургического лечения.

После заимствования второго пальца со стопы произошло уменьшение подошвенного угла стопы в среднем с 15,9° до 12,5° (на 23%). При использовании блока 2-3-го пальцев угол стопы в среднем стал составлять 5,1° (68%). Отсюда следует, что заимствование блока 2-3-го пальцев существенно меняет угловые анатомические параметры стопы, что проявляется сужением ее переднего отдела.

После заимствования со стопы только одного 2-го пальца ширина переднего отдела уменьшилась в среднем на 8,2%, а в том случае, когда в состав трансплантата были включены 2 пальца, уменьшение ширины стопы составило уже 17,4%. Эстетическое состояние стоп в оценке пациентов и их родителей было удовлетворительным. Перемещение блока 2-3 пальцев, несомненно, приносило ухудшение внешнего вида стопы, но по субъективным ощущениям ни один из пациентов не жаловался на ограничение подвижности и боли при ходьбе.

Анализ распределения нагрузок на стопы показал, что стабилизация распределения давления между стопами наступала через 2-3 года после хирургического вмешательства. При этом, после заимствования одного пальца опорность оперированной стопы уменьшалась, в среднем, на 14,8+1,2%, после заимствования блока 2-3-го пальцев - на 2б,2±1,4%.

Стабилографическое обследование было проведено у 13 больных до операции и у 11 - после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп в позицию пальцев кисти. По результатам обследования после оперативных вмешательств существенных нарушений выявлено не было. Таким образом, при заимствовании пальцев с донорских стоп включаются компенсаторные механизмы поддержания опороспособности и баланса тела, которые нивелируют последствия травмы, возникающей в результате указанного хирургического вмешательства.

Выводы

1. Анализ вошедших в исследование вариантов врожденной брахидактилии кисти выявил тенденцию к увеличению количества клинических форм указанной патологии по сопоставлению с предыдущими исследованиями и классификациями, что может свидетельствовать об изменении тератологического фона, определяющего развитие патологии.

2. Показания к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы зависят от: уровня недоразвития, функционального и эстетического состояния кисти, социальных факторов. Дистальная или проксимальная форма недоразвития может предполагать использование альтернативных методов орто-

педического лечения (дистракционное удлинение фаланг пальцев, протезирование).

3. В зависимости от характера деформаций и цели хирургической реабилитации целесообразно выделение подготовительных, основных и завершающих вмешательств. При этом подготовительные операции улучшают условия проведения микрохирургической аутотрансплантации, основные - обеспечивают восстановление отсутствующих сегментов кисти со всеми их структурами и свойствами, завершающие - дают возможность окончательной коррекции порока развития.

4. Интраоперационные данные по строению артерий трансплантатов показали, что наиболее адекватное кровоснабжение пересаженных пальцев в послеоперационном периоде обеспечивается при включении в состав питающей ножки подошвенных и тыльных плюсневых артерий. Для профилактики сосудистых осложнений большое значение имеют: атравматичная техника выделения и переноса аутотрансплантата, адекватное анестезиологическое сопровождение и эффективная инфузионная терапия под динамическим контролем лабораторных показателей крови.

5. Отдаленные результаты лечения: хорошие и отличные были отмечены в 77,42% случаев, удовлетворительные - 19,35%, неудовлетворительные -3,23%. К неудовлетворительным результатам были отнесены 2 случая некроза одного из двух перемещенных аутотрансплантатов. Данные функциональных методов исследования указывают на повышение уровня кровоснабжения аутотрансплантата в течение первого года после проведенного оперативного вмешательства (на сегментах пальцы кисти и кисть показатели объемного кровотока увеличивались на 45% и 32%, пульсового кровотока на 65% и 48%) и последующее его снижение до нормативных значений. Это также обусловливает ускоренные темпы роста фаланг (основная фаланга до 214,45-318,77%) перемещенных пальцев в первые 12 месяцев после микрохирургической аутотрансплантации.

6. Снижение опорности стопы при заимствовании трансплантата 2-го пальца составляет 14,8±1,2%. Трехпалая стопа утрачивает опороспособность на

26,2±1,4%. Результаты функционального обследования стоп после заимствования аутотрансплантатов свидетельствуют о наличии у детей компенсаторных механизмов, которые в течение 2-3 лет после операции способствуют восстановлению опороспособности стопы и равномерному распределению давления между стопами.

Практические рекомендации

1. При локализации недоразвития у детей с врожденной брахидактилией кисти на уровне пястно-фалангового сустава реконструкцию следует производить путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в позицию пальцев кисти. При сохраненном пястно-фаланговом суставе перемещение следует производить на основание проксимальной фаланги пальца (III уровень локализации дефекта). Если сустав не сохранен (IV уровень), необходимо формировать новый пястно-фаланговый сустав или в состав ауто-трансплантата включать плюснефаланговый сустав. Если уровень дефекта находится проксимальнее пястно-фалангового сустава (V, VI уровень), методом выбора является протезирование. Более дистальная локализация дефекта относительно пястно-фалангового сустава (II уровень) позволяет применение традиционных методов ортопедо-хирургического лечения, например, дистракционное удлинение фаланг пальцев.

2. Использование в качестве аутотрансплантата блока двух пальцев одной стопы должно иметь твердые показания и может быть оправдано при реконструкции всех длинных пальцев кисти (врожденная брахидактилия ША2, В4 и Г5 подгрупп), либо при настойчивом желании родителей воссоздать кисть со всеми пятью пальцами.

3. Для профилактики сосудистых осложнений в аутотрансплантате в интра - и послеоперационном периоде необходимо использовать пред- и послеоперационную пролонгированную периферическую блокаду, перфузию аутотрансплантата между прекращением турникетной ишемии нижней конечности и отсечением сосудистой ножки, для контроля и коррекции показателей крови в послеоперационном периоде применять тромбоэластографию и лабораторный контроль показателей свертываемости крови, для снижения

натяжения тканей при зашивании операционной раны использовать комбинированную кожную пластику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голяна С.И. Ошибки и осложнения при использовании микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп у детей при врожденной патологии кисти / С.И. Голяна, A.B. Балашов, А.Б. Орешков, A.B. Сафонов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, научно-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 2009. -С. 102-104.

2. Орешков А.Б. Опыт применения термопластического материала «Турбо-каст» в отделении хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии / А.Б. Орешков, С.И. Голяна, O.E. Агранович, A.B. Сафонов, Р.Н. Полозов, A.B. Говоров, A.B. Залетина, A.B. Балашов, B.C. Прокопович // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, научно-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 2009. -С. 345-347.

3. Голяна С.И. Анализ результатов использования микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы у детей при врожденных пороках кисти за последние 10 лет / С.И. Голяна, A.B. Балашов, А.Б. Орешков, A.B. Говоров: тез. XIV Росс. нац. конгресса «Человек и его здоровье» // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. - СПб., 2009. -№ 3(37) - С. 86-87.

4. Голяна С.И. Использование микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп в позицию пальцев кисти в комплексном лечении детей с врожденной брахидактилией / С.И. Голяна, A.B. Балашов, А.Б. Орешков, A.B. Говоров // Актуальні питання хірургії врхньої кінцівки: матер, наук.-практ. конф. з міжнар. участ. - Київ, 2010. - С. 88-89.

5. Балашов A.B. Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стоп при лечении детей с врожденной брахидактилией кисти / A.B. Балашов, С.И. Голяна, А.Б. Орешков // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов (Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина). - Саратов: Тисар, 2010. - Т. III. - С. 856-857.

6. Балашов A.B. Целесообразность использования метода микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при дефектах пальцев кисти у детей / A.B. Балашов, С.И. Голяна: Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» II Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - СПб, 2010. - спец. вып. - С. 70-71.

7. Балашов A.B. Показания к использованию метода микрохирургической пересадки пальцев со стопы на кисть при дефектах верхней конечности у детей / A.B. Балашов, С.И. Голяна // Новые технологии в травматологии и ортопедии: сб. тез. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Узбекистан. - Хива, 2010. - С. 137-138.

8. Заболотский Д.В. Анестезия при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть у детей с врожденной и посттравматической патологией / Д.В. Заболотский, С.И. Голяна, Н.В. Зайцева, A.B. Говоров, А.Г. Кулев, A.B. Балашов И Травматология и ортопедия России. -2010. -№1(55). - С. 43-47.

9. Голяна С.И. Значение ангиоархитектоники стопы и кисти при микрохирургической аутотрансплантации пальцев у детей / С.И. Голяна, A.B. Балашов,

A.Б. Орешков II Материалы научно-практической конференции с международным участием «Елизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО»,- Курган, 2011. - С. 77.

10. Орешков А.Б. Применение технологий внешней иммобилизации низкотемпературными термопластами в ортопедии и травматологии / А.Б. Орешков, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров, В.Е. Барсуков, A.B. Балашов, A.B. Говоров,

B.И. Заварухин, С.М. Белянчиков, А.Д. Овсянникова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Елизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - С. 547548.

П.Балашов A.B. Осложнения при лечении детей с патологией кисти методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы / A.B. Балашов,

С.И. Голяна, А.Б. Орешков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти».- СПб., 2011. - С. 16.

12. Гусева И.А. Исследование периферического кровоснабжения верхних и нижних конечностей у детей с врожденной брахидактилией кисти при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы / И.А. Гусева, А.В. Балашов, С.И. Голяна: Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - СПб, 2011. - С. 61.

13.Балашов А.В. Функциональное состояние донорской области после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при врожденной патологии верхней конечности у детей / А.В. Балашов, С.И. Голяна, А.А. Патлатов, И.Е. Никитюк // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №4. — С. 154-160.

14.Balashov A.V. Indications for toe to hand transfer in children with congénital abnormalities of the hand / A.V. Balashov, S.I. Golyana, A.B. Oreshkov // J. Hand Surg. -2011.- Eur. Vol. 36E, Suppl. I. - P. 27.

15.Заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011.

Оглавление диссертации Балашов, Алексей Владимирович :: 2012 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

1 ГЛАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Историческая справка.

1.2. Классификация:.

1.3. Методы хирургического лечения врожденной брахидактилии кисти.

1.3.1. Кожно-костная реконструкция:.

1.3.2. Дистракционное удлинение.

1.3.3. Пересадка пальцев стопы на кисть.

1.4. Микрохирургическая аутотрансплантация.

1.4.1. История метода.

1.4.2. Технические особенности метода.

1.4.3. Показания.

1.4.4. Сосудистое строение донорской области.

1.4.5. Иннервация.

1.4.6. Рост костей трансплантата.

1.4.7. Исследование кровообращения в аутотрансплантате.

1.4.8. Анестезиологическая поддержка микрохирургических операций.

1.4.9. Осложнения при микрохирургических операциях.

2 ГЛАВА МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика клинического материала.

2.3. Основные методы исследования детей с врожденной брахидактилией.

2.3.1. Клиническое исследование.

2.3.2. Лабораторный метод обследования.

2.3.3. Рентгенологический метод.

2.3.4. Функциональные методы исследования.

3 ГЛАВА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

3.1. Показания для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть.

3.1.1. Уровень дефекта.

3.1.2. Функциональное состояние кисти.

3.1.3. Внешний вид кисти, парамедицинские факторы.

3.1.4. Объем реконструкции.

3.2. Хирургическое лечение.

3.2.1. Подготовительные операции.

3.2.2. Восстановление пальцев кисти при помощи микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы.

3.2.3. Завершающие операции.

3.3. Особенности сосудистого строения донорской области.

3.4. Интра- и послеоперационное анестезиологическое ведение.

3.5. Осложнения при микрохирургических аутотрансплантациях пальцев стопы.

4 ГЛАВА. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Оценка результатов лечения детей.

4.2. Изучение роста фаланг пересаженных пальцев.

4.3. Результаты изучения чувствительности пересаженных пальцев.

4.4. Результаты исследования кровообращения в аутотрансплантатах пальцев стоп.

4.5. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у пациентов с врожденной брахидактилией.

4.6. Результаты исследования биомеханических показателей функции стоп после заимствования трансплантатов пальцев для пересадки на кисть.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Балашов, Алексей Владимирович, автореферат

Актуальность исследования

Рука является важным органом познания окружающей действительности, особенно в преддошкольном возрасте. Активное манипулирование предметами на первом году жизни способствует формированию у ребенка пространственных восприятий и представлений, развитию мыслительных операций (Мамай-чук И.И., Мендоса Х.Р., 1988).

Врожденные недоразвития кисти представляют собой одну из наиболее сложных проблем детской ортопедии и приносят пациентам значительные функциональные и косметические нарушения. Частота указанных деформаций весьма значительна и составляет 3-7 на 10000 родившихся (Шведовченко И.В., 1993). Увеличение частоты и тяжести патологии и функциональных нарушений при врожденных комбинированных пороках развития опорно-двигательной системы у детей на сегодняшний день является общемировой тенденцией (Шведовченко И.В., 1993; Журавлев С. М., 1997).

Это заставляет ортопедов, занимающихся хирургией кисти у детей, постоянно совершенствовать методы диагностики, лечения и реабилитации врожденных пороков верхней конечности. Новые перспективы открывает внедрение в детскую ортопедическую хирургию микрохирургической техники, которая позволяет выполнять пересадку кровоснабжаемых комплексов тканей в самые различные области с обеспечением последующего роста, значительно сокращать сроки лечения, одномоментно ликвидировать имеющиеся дефекты с получением хороших отдаленных эстетических и функциональных результатов (Кичемасов С.Х. и соавт., 1991; Вавилов В.Н. и соавт., 1982).

Среди пороков верхней конечности особое место занимает врожденная брахидактилия кисти. Данное недоразвитие характеризуется укорочением пальцев кисти за счет их проксимальных отделов. Частота, по данным некоторых авторов, достигает 1:14894 человек (Зинченко Р. А. и соавт., 2004). Таким образом, брахидактилия составляет от 9,3 до 22,4% среди всех врожденных пороков кисти. По данным, полученным в ходе оперативного лечения детей с врожденной патологией кисти в ФГУ "НИДОИ им. Г.И. ТУРНЕРА" Минздрав-соцразвития России, частота встречаемости брахидактилии кисти составила 37,6% (Голяна С.И. и соавт., 2009, 2010), что помещает ее на первое место среди общего количества недоразвитой верхней конечности.

Применение, для лечения тяжелых форм данного порока, микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть позволяет одномоментно решить задачи, невыполнимые ранее, и, в сочетании с традиционными методами хирургической коррекции, повышает эффективность проводимого лечения. Однако, зарубежная и отечественная литература, посвященная этому виду вмешательств у детей, немногочисленна и основана на незначительном количестве (1-10) наблюдений (Buncke H.J., Harris G.D., 1984; Крылов B.C., Перадзе Т.Я., 1986; Шведовченко И.В. и соавт., 1991; Eaton C.J., Lister G.D., 1991; Голяна С.И., 1996; Boyer M.I., Mih A.D., 1998; Jones N.F. et al., 2007).

Следует отметить, что до сегодняшнего дня отсутствуют единые мнения как в отношении показаний для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, так и возможного объема вмешательства (Шведовченко И.В., Голяна С.И., 1996).

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил достоверных данных о состоянии сосудистой системы донорской и рецепиент-ных областей у детей с врожденными пороками кисти.

Нет четких данных, в литературе встречаются единичные, разрозненные публикации об интраоперационном анестезиологическом сопровождении больных после пересадки пальцев. Не выработан рациональный режим послеоперационного медикаментозного ведения таких больных, не указаны сроки последующей реабилитации, количество и виды последующих оперативных вмешательств.

Недостаточно изученным остается вопрос изменения активности ростковых зон костных трансплантатов в новых условиях кровоснабжения и иннервации на кисти у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах (Шведовченко И.В. и соавт., 1995; Голяна С.И., 1996; Шп1еу 1.А. е1 а1., 1987).

Сообщения, посвященные состоянию донорской зоны после заимствования трансплантатов при оценке результатов лечения, основаны, как правило, на материале обследования взрослых пациентов. Сообщения об аналогичных исследованиях у детей в доступной нам литературе немногочисленны (Голяна С.И., 1996), вместе с тем данная проблема является весьма актуальной в условиях растущего организма.

Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, проблема лечения детей с врожденной патологией кисти с использованием аутотрансплантации пальцев стопы остается актуальной на сегодняшний день и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Разработать комплекс ортопедо-хирургического лечения детей с врожденной брахидактилией кисти на основе микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп.

Задачи исследования

4. Изучить и систематизировать интраоперационные данные артериального снабжения аутотрансплантатов на стопе с целью уменьшения безвозвратных потерь; оптимизировать интраоперационную тактику микрохирургической аутотраисплатации пальцев стоп и раннее послеоперационное ведение детей с врожденной брахидактилией.

5. Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденной брахидактилией кисти, а также динамику роста пересаженных аутотрансплантатов в отдаленные сроки после микрохирургических пересадок пальцев стопы.

6. Изучить функциональное и эстетическое состояние донорской области. Научная новизна исследования

Выявлены новые формы врожденной брахидактилии кисти, благодаря чему был модифицирован и дополнен имеющийся тератологический ряд данного варианта недоразвития верхней конечности.

Разработана рабочая классификация недоразвития трехфаланговых пальцев кисти, учитывающая уровень дефекта и состояние окружающих мягких тканей кисти.

Разработан способ реконструкции пальцев методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при недоразвитии на уровне костей запястья (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: A.B. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).

Разработана формула позволяющая определить темпы роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть.

Проведенное рентгенологическое и физиологическое исследование в послеоперационном периоде позволило выявить закономерности изменения темпов роста каждой из фаланг перемещенного аутотрансплантата пальца стопы в новых условиях кровоснабжения и иннервации.

Проведенное исследование стоп в раннем и позднем периоде после оперативного лечения позволило определить функциональное состояние донорской области, которое характеризовалось незначительными изменениями при заимствовании трансплантата одного пальца и последующим быстрым восстановлением биомеханических показателей стопы. Практическая значимость исследования

Определение степени недоразвития врожденной брахидактилии кисти и принадлежность ее к тому или иному варианту тератологического ряда позволяет определить оптимальный объем реконструкции и последовательность этапов хирургического лечения.

Разработанная рабочая классификация уровней недоразвития трехфалан-говых пальцев кисти позволяет определить показания для выполнения микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, а также определяет технические особенности при заимствовании аутотрансплантата.

Проведенное исследование сосудистого строения донорской области и систематизация этих данных снижает риск возникновения сосудистых осложнений в результате погрешностей на этапе формирования аутотрансплантата и повышает эффективность микрохирургического вмешательства.

Результаты исследования функции донорской области в раннем и позднем послеоперационном периоде позволяют расширить показания для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в детской практике. Основные положения, выносимые на защиту

Результаты исследования внедрены в работу федерального государственного учреждения "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГБУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства, детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга. Апробация работы и публикации

Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Хива, Узбекистан, 2010), на ХУ1-м Всемирном конгрессе по хирургии кисти РЕ88Н, совмещенном с Х-м конгрессом ЕР8НТ (Осло, Норвегия, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ и 12 тезисов докладов на научных съездах и конференциях, 3 за рубежом, в том числе в европейском издании журнала «The Journal of Hand Surgery». По теме диссертации дана 1 заявка на патент, находится на рассмотрении (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: A.B. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти у детей"

ВЫВОДЫ

4. Интраоперационные данные по строению артерий трансплантатов показали, что наиболее адекватное кровоснабжение пересаженных пальцев в послеоперационном периоде обеспечивается при включении в состав питающей ножки подошвенных и тыльных плюсневых артерий. Для профилактики сосудистых осложнений большое значение имеют: атравматич-ная техника выделения и переноса аутотрансплантата, адекватное анестезиологическое сопровождение и эффективная инфузионная терапия под динамическим контролем лабораторных показателей крови.

5. Отдаленные результаты лечения: хорошие и отличные были отмечены в 77,42% случаев, удовлетворительные - 19,35%, неудовлетворительные

3,23%. К неудовлетворительным результатам были отнесены 2 случая некроза одного из двух перемещенных аутотрансплантатов. Данные функциональных методов исследования указывают на повышение уровня кровоснабжения аутотрансплантата в течение первого года после проведенного оперативного вмешательства (на сегментах пальцы кисти и кисть показатели объемного кровотока увеличивались на 45% и 32%, пульсового кровотока на 65% и 48%) и последующее его снижение до нормативных значений. Это также обусловливает ускоренные темпы роста фаланг (основная фаланга до 214,45-318,77%) перемещенных пальцев в первые 12 месяцев после микрохирургической аутотрансплантации.

6. Снижение опорности стопы при заимствовании трансплантата 2-го пальца составляет 14,8±1,2%. Трехпалая стопа утрачивает опороспособность на 26,2±1,4%. Результаты функционального обследования стоп после заимствования аутотрансплантатов свидетельствуют о наличии у детей компенсаторных механизмов, которые в течение 2-3 лет после операции способствуют восстановлению опороспособности стопы и равномерному распределению давления между стопами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При локализации недоразвития у детей с врожденной брахидактилией кисти на уровне пястно-фалангового сустава реконструкцию следует производить путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в позицию пальцев кисти. При сохраненном пястно-фаланговом суставе перемещение следует производить на основание проксимальной фаланги пальца (III уровень локализации дефекта). Если сустав не сохранен (IV уровень), необходимо формировать новый пястно-фаланговый сустав или в состав аутотрансплантата включать плюснефаланговый сустав. Если уровень дефекта находится проксимальнее пястно-фалангового сустава (V, VI уровень), методом выбора является протезирование. Более дистальная локализация дефекта относительно пястно-фалангового сустава (II уровень) позволяет применение традиционных методов ортопедо-хирургического лечения, например, дистракционное удлинение фаланг пальцев.

3. Для профилактики сосудистых осложнений в аутотрансплантате в интра -и послеоперационном периоде необходимо использовать пред- и послеоперационную пролонгированную периферическую блокаду, перфузию аутотрансплантата между прекращением турникетной ишемии нижней конечности и отсечением сосудистой ножки, для контроля и коррекции показателей крови в послеоперационном периоде применять тромбоэла-стографию и лабораторный контроль показателей свертываемости крови, для снижения натяжения тканей при зашивании операционной раны использовать комбинированную кожную пластику.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Балашов, Алексей Владимирович

1. Агранович, O.E. Врожденные пороки развития первого луча кисти у детей: дис. . .д-ра мед. наук / O.E. Агранович. СПб., 2007. - 338 с.

2. Азолов, В.В. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате кисти и некоторые социально-экономические аспекты этой проблемы : авто-реф. дис. . .д-ра мед. наук / В.В. Азолов. М., 1977. - 44 с.

3. Азолов, В.В. Реконструкция пальцев кисти (Достижения, перспективы, проблемы) / В.В. Азолов // Ортопед, травматол. 1980. - № 4. - С. 6-9.

4. Азолов, В.В. Реконструктивно-восстановительные операции при отсутствии пальцев кисти / В.В. Азолов, C.B. Петров, Н.М. Александров // Ортопед, травматол. 1993. -№ 3. - С. 18-25.

5. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия у детей / В.Л. Айзенберг, Л.Е. Цыпин. М.: Олимп, 2001. - 240 с.

6. Акчурин, P.C. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / P.C. Акчурин. М., 1984. - 26 с.

7. Акчурин, A.C. Значение ангиоархитектоники стопы в свободной микрососудистой трансплантации ее тканей на кисть / A.C. Акчурин, A.A. Ширяев, Я.Б. Бранд, В.Ю. Халатов // Проблемы микрохирургии. М., 1985. -С.11-13.

8. Андрианов, В.Л. Врожденные деформации верхних конечностей / В.Л. Андрианов, В.Д. Дедова, В.Г. Колядицкий, В.В. Кузьменко. М.: Медицина, 1972.- 104 с.

9. A.c. 1158173 СССР, МКИ А61В17/18. Способ определения повреждения нервов при травмах пальцев кисти и стопы / Бландинский В.Ф. и др.; опубл. 1985, Бюл. № 20.

10. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Л.: Медицина, 1988. - 224 с.

11. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

12. Богов, A.A. Хирургическое лечение повреждений верхней конечности с применением метода микрохирургии и аппарата Илизарова : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / A.A. Богов. М., 1991. - 47 с.

13. Болдырев, А.И. Реконструктивные операции и протезирование при дефектах кисти : автореф. дис. . .канд. мед. наук / А.И. Болдырев. Л., 1980. - 16 с.

14. Болдырев, А.И. Пластические операции с учетом протезирования при посттравматических дефектах кисти / А.И. Болдырев // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии. СПб., 1995. - С. 29-31.

15. Боровиков, A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация в лечении повреждений верхней конечности : дис. . .д-ра мед. наук / A.M. Боровиков. -М., 1991.-386 с.

16. Боровиков, A.M. Новые виды пересадки пальцев стопы / A.M. Боровиков // Проблемы микрохирургии. М., 1991. - С. 66-68.

17. Бочков, Н.П. Медицинская генетика : учебник / Н.П. Бочков, А.Ю. Асанов, H.A. Жученко и др.. -М.: Мастерство, 2001. 192 с.

18. Брянцева, Л.Н. Восстановление формы и функции кисти при дефектах пястных костей : метод, рекоменд. / Л.Н. Брянцева; Ленинградский НИИТО им. Р.Р.Вредена. Л., 1981.- Юс.

19. Вавилов, В.Н. Свободная пересадка пальцев стопы на кисть с применением микрохирургической техники / В.Н. Вавилов, Г.Н. Горбунов, М.И. Дадалов,

20. B.В. Шломин // Актуальные вопросы восстановительной хирургии. JI., 1982.-С. 52-54.

21. Виткус, K.M. Эстетическое и функциональное восстановление длинных пальцев кисти: свободная пересадка вторых пальцев стопы с использованием лоскута тыла стопы / K.M. Виткус // Проблемы микрохирургии. М., 1985.1. C. 16-17.

22. Водянов, Н.М. Лечение больных с отрывами и ампутационными культями пальцев и кисти : автореф. дис. .д-ра мед. наук / Н.М. Водянов. -М., 1979. -51 с.

23. Волков, М.В. Врожденные деформации конечностей / М.В. Волков // Рук-во по педиатрии. М.: Медицина, 1964. - Т. IX, Гл. II. - С. 460-470.

24. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. Екатеринбург: ИПП "Уральский рабочий", 1996. - Т. 3. - 208 с.

25. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф.Касаткина, М.И.Самойлов. Таганрог: Изд-во Таганрогского госуд. радиотехнического университета, 1997. - 367 с.

26. Говенько, Ф.С. Чувствительность и функция кисти после повреждений и шва срединного и локтевого нервов : дис. .канд. мед. наук / Ф.С. Говенько. Л., 1981.-216с.

27. Говенько, Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждения нервов у детей / Ф.С. Говенько. СПб., 1998. - 181 с.

28. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф.С. Говенько. СПб.: Феникс, 2010.-384 с.

29. Годунов, С.Ф. О конфигурации подошвы стопы и обуви / С.Ф. Годунов // Ортопед, травматол. 1971. - Т. 7. - С. 31-35.

30. Годунова, Г.С. Оперативное лечение врожденных деформаций кисти у детей / Г.С. Годунова, И.В. Шведовченко // Клин, аспекты травматологии и ортопедии. 1981.-№2.-С. 236-238.

31. Годунова, Г.С. Применение метода дистракции в хирургическом лечении детей и подростков с деформациями пальцев кисти / Г.С. Годунова, И.В. Шведовченко // Ортопед, травматол. 1983. - № 1. - С. 12-15.

32. Голобородько, С.А. Удлинение культей пальцев кисти аппаратами наружной фиксации / С.А. Голобородько // Ортопед, травматол. 1991. - № 4. - С. 5254.

33. Голяна, С.И. Лечение детей с врожденными и приобретенными дефектами большого пальца кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы : дис. . .канд. мед. наук / С.И. Голяна. -СПб., 1996.-210 с.

34. Гришин, И.Г. Методы реконструкции беспалой кисти / И.Г. Гришин, А.Г. Азолов, A.A. Саркисян // Ортопед, травматол. 1983. - № 9. - С. 53-54.

35. Гурфинкель, B.C. Регуляция позы человека / B.C. Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик. М.: Наука, 1965. - 255 с.

36. Дадалов, М.И. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате большого пальца кисти : автореф. дис. .канд. мед. наук / М.И. Дадалов. JL, 1990.-51 с.

37. Дегтярева, С.И. Хирургическое лечение деформаций кисти и пальцев с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна / С.И. Дегтярева, О.В. Оганесян, И.Н. Шинкаренко // Ортопед, травматол. 1978. - № 4. - С. 24-30

38. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь на заседании уч. совета. - М.: ЦИТО, 1997. - 44 с.

39. Исаакян, И.Г. Восстановительные операции пальцев кисти / И.Г. Исаакян // Сб. научных трудов I. Ереван, 1949. - С. 9-12.

40. Капанджи, А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов / А.И. Капанджи. Изд. 6-е, доп. - М.: Эксмо, 2009. - Т. 1. - 368 с.

41. Карванен, Э.С. Биомеханическое соответствие сосудистых трансплантатов артериям зоны реконструкции / Э.С. Карванен // Клиническая хирургия. -1984.-№7. -С. 19-22.

42. Кичемасов, С.Х. Аутотрансплантация сложных кожных лоскутов у детей / С.Х. Кичемасов, А.Ю. Кочнш, В.Д. Пинчук, Ю.Р. Скворцов // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. СПб., 1991. - С. 114-117.

43. Команцев, В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных. СПб., 2001. - 350 с.

44. Коршунов, В.Ф. Лечение повреждений и последствий повреждений кисти методом дистракции : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / В.Ф. Коршунов. М., 1983.-32 с.

45. Корюков, A.A. Возможности современных методов реабилитации больных с дефектами кисти / A.A. Корюков // Ортопед, травматол. 1993. - № 3. -С. 25-32.

46. Крылов, B.C. Синдром отсутствия оттока как осложнение микрохирургической аутотрансплантации / B.C. Крылов, Н.О. Миланов, A.M. Боровиков, К.С. Артыков // Применение медицинской техники в хирургии. -Иркутск, 1985. Ч. 2. - С. 53-54.

47. Крылов, B.C. Множественная пересадка пальцев стопы на кисть / B.C. Крылов, Н.О. Миланов, A.M. Боровиков, О. Чи Кым // Тез. докладов XXXI Всесоюзного сьезда хирургов. Ташкент, 1986. - С. 35-36.

48. Крылов, B.C. Одномоментная пересадка вторых пальцев с обеих стоп на кисть / B.C. Крылов, Г.А. Степанов, P.C. Акчурин // Хирургия. 1982. - № 2. -С. 101-102.

49. Крылов, B.C. Множественная пересадка пальцев стопы на кисть / B.C. Крылов, Г.А. Степанов, P.C. Акчурин, Н.О. Миланов // Клиническая хирургия. 1984. - № 7. - С. 35-37.

50. Крылов, B.C. Свободная пересадка пальцев стопы на кисть у детей и подростков / B.C. Крылов, Т.Я. Перадзе, Н.О. Миланов // Хирургия. 1986. -№8.-С. 112-115.

51. Кузьменко, B.B. Рентгенологический атлас патологии кисти / В.В. Кузьменко, Е.С. Айзенштейн, A.A. Лазарев, A.B. Скороглядов. М., 1987. -128 с.

52. Курка, A.B. Показания к восстановлению длинных пальцев кисти путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы : дис. .канд. мед. наук / A.B. Курка. М., 1988. - 171 с.

53. Ленц, В. Медицинская генетика : пер. с нем. / В. Ленц. М.: Медицина, 1984. -447 с.

54. Лешкевич, А.И. Продленная блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом у детей / А.И. Лешкевич, C.B. Ражев, Г.И. Лукин, В.А. Сидоров // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №4. - С.41-43.

55. Малыгин, Г.Д. Показания и противопоказания к дистракции пястных костей при деформациях пальцев / Г.Д. Малыгин // Теорет. и практ. аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Курган, 1976. - С. 117119.

56. Мамайчук, И.И. Учет психологических особенностей детей с аномалиями верхних конечностей в процессе ортопедо-хирургического лечения / И.И. Мамайчук, Х.Р. Мендоса // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей. Л., 1988.- С. 7-12.

57. Mapкс, В. О. Ортопедическая диагностика: руководство-справочник / В. О. Маркс. Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.

58. Оганесян, О.В. Восстановление формы и функции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрескожной фиксации / О.В. Оганесян, И.Н. Шинкаренко, В.Г. Абельцев. М.: Медицина, 1984. - 91 с.

59. Парин, Б.В. Реконструкция пальцев руки / Б.В. Парин. М.: Медгиз, 1944. -30 с.

60. Перадзе, Т.Я., Реконструктивная микрохирургия конечностей у детей и подростков: дис. .д-ра мед. наук / Т.Я. Перадзе. -М., 1986. -443 с.

61. Петровский, Б.В. Микрохирургия / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. М.: Наука, 1976.-187 с.

62. Петровский, Б.В. Пересадка большого пальца со стопы на кисть с применением микрохирургической техники / Б.В. Петровский, B.C. Крылов, Г.А. Степанов и др. // Хирургия. 1978. - № 6. - С. 15-21.

63. Петровский, Б.В. Достижения и перспективы микрохирургической аутотрансплантации / Б.В. Петровский, B.C. Крылов // Проблемы микрохирургии. М., 1987. - С. 3-5.

64. Попов, И.В. Сравнительная оценка микрохирургических методик восстановления большого пальца кисти : автореф. дис. .канд. мед. наук / И.В. Попов. М., 1989. - 19 с.

65. Рамбдовар, Б.Ч. Клиника и лечение основных врожденных пороков развития кисти и пальцев у детей : автореф. дис. .канд. мед. наук / Б.Ч. Рамбдовар. -М., 1974.-24 с.

66. Родоманова, JI.A. Восстановление первого пальца кисти с использованием микрохирургических методов : дис. .канд. мед. наук / JI.A. Родоманова. -СПб., 1999.-232 с.

67. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. JL: Медицина, 1990. - 216 с.

68. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия / Д.В. Скворцов. М.: Антидор, 2000. - 190 с.

69. Соловьева, Н.В. Микрохирургическая коррекция врожденных дефектов пальцев кисти : дис. . .канд. мед. наук / Н.В. Соловьева. М., 1988. - 143 с.

70. Степанов, Г.А. Пересадка пальцев стопы на кисть при ампутации 1 пальца кисти / Г.А. Степанов, P.C. Акчурин, P.O. Датиашвили // Ортопед, травматол. 1983.-№9.-С. 51-53.

71. Степанов, Г.А. Коррекция стопы после пересадки пальцев и тканей стопы на кисть / Г.А. Степанов, P.C. Акчурин, A.A. Ширяев, В.П. Боярская // Вестник хирургии. 1983.-№ 11.-С. 120-126.

72. Степанов, Г.А. Современные аспекты свободной аутотрансплантации пальцев / Г.А. Степанов, P.O. Датиашвили, А.Р. Ванцян // Хирургия. 1987. -№ 11.-С. 101-105.

73. Стрелков, Р.Б. Статистические таблицы для экспресс обработки экспериментального и клинического материала / Р.Б. Стрелков. Обнинск: АМН СССР, НИИ Медицинской Радиологии, 1980. - 18 с.

74. Терновский, С.Д. Хирургия детского возраста / С.Д. Терновский. М., 1959. -496 с.

75. Трубников, В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата / В.Ф. Трубников. Киев: Здоров'я, 1984. - 328 с.

76. Тяжелков, А.П. Метод дистракции при оперативном лечении врожденных недоразвитий пальцев кисти у детей / А.П. Тяжелков // Вестник хирургии. -1987.-№2.-С. 94-99.

77. Тяжелков, А.П. Врожденное недоразвитие пальцев кисти у детей : дис. . .канд. мед. наук / А.П. Тяжелков. Л., 1989. - 302 с.

78. Ульмасова, Е.Р. Врожденные пороки развития кисти у детей и их оперативное лечение : автореф. дис. . .канд. мед. наук / Е.Р. Ульмасова. М., 1981.-24 с.

79. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. М.: Медицина, 1978. - 336 с.

80. Фогель, Ф. Генетика человека / Ф. Фогель, А. Мотульски. М.: Мир, 1989. -Т. 1.-312 с.

81. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. Изд. 2-е, доп. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.

82. Шведовченко, И.В. Врожденное недоразвитие кисти у детей : дис. .д-ра мед. наук / И.В. Шведовченко. СПб., 1993. - 424 с.

83. Шведовченко, И.В. Лечение детей с врожденными пороками развития верхних конечностей / И.В. Корнилов // Травматология и ортопедия: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2005. - Т. 2. - С. 634-768

84. Шведовченко, И.В. Ошибки и осложнения при микрохирургической пересадке пальцев стопы на кисть / И.В. Шведовченко, С.И. Голяна // Проблемы микрохирургии. -М., 1991. С. 125-127.

85. Шведовченко, И.В. Микрохирургическая пересадка пальцев стопы у детей с врожденной и приобретенной патологией кисти : метод, рекоменд. / И.В. Шведовченко, С.И. Голяна; Российский НИДОИ им. Г.И. Турнера. СПб., 1996.-27 с.

86. Ширяев, А.А. Стопа как донорский орган в реконструктивной микрохирургии кисти : автореф. дис. .канд. мед. наук / А.А. Ширяев. М., 1984.-22 с.

87. Щербакова, А.А. Некоторые особенности в распределении артерий и нервов стопы человека / А.А. Щербакова // Арх. анат. 1955. - Т. 32, № 3. -С. 38-92.

88. Янсон, Х.А. Биомеханика нижней конечности человека / Х.А. Янсон. -Рига: Зинатие, 1975. 324 с.

89. Acland, R.D. Direct in vivo observations of embolic events in the microcirculation distal to a small vessel anastomosis / R.D. Acland, G. Anderson, M. Siemionow, S. McCabe // Plast. reconstr. surg. 1989. - Vol.84, N2. -P. 280-288.

90. Acland, R.D. Thrombus formation in microvascular surgery: an experimental study of the effects of surgical trauma / R.D. Acland // Surgery. 1973. - Vol. 73, N5.-P. 766-771.

91. Adams, H. Postoperative course and endocrine response of geriatric patients with fractured neck of femur / H. Adams, C. Wolf, G. Michaelis, G. Hempellman // Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 1990. - Vol. 25. - P. 263-270.

92. Ansbro, F.P. Method of continuous brachial plexus block / F.P. Ansbro // Am. J. Surg. 1946.-Vol. 71.-P. 716.

93. Awwad, A.M. The effect of blood viscosity on blood flow in the experimental saphenous flap model / A.M. Awwad, R.J. White, G.D.O. Lowe, C.D. Forbes // Brit. J. plast. surg. 1983. - Vol. 36, N 3. - P. 383-386.

94. Awwad, A.M. The measurement of blood flow in small blood vessels using electromagnetic flowmeter and its experimental application / A.M. Awwad., R.J. White, M.H.C. Webster, J.P. Vance // Brit. J. plast. surg. 1983. - Vol. 36, N 2. -P. 217.

95. Beasley, R.W. Hand and finger prostheses / R.W. Beasley // J. Hand Surg. -1987.-Vol. 12A, N 1. P. 144-147.

96. Bell, J. On brachydactyly and symphalangism / J. Bell // In Treasury of Human Inheritance / ed. by L.S. Pensore. London: Cambridge University Press, 1951. -Vol. 5.-P. 1-31.

97. Biemer, E. Two-toe-en-bloc transfer transactions / E. Biemer // IX Internat. Congres of Plastic Reconstructive Surgery. - New Delhi: Tata McCraw-Hill Publishing Company, 1987.-P. 530-531.

98. Blauth, W. Morphology and classification of symbrachydactylia / W. Blauth, J. Gekeler // Hand. -1971.-N3.-P. 123-128.

99. Bo GAO Answering a century old riddle: brachydactyly type A1 / Bo GAO, H.E. Lin//Cell Research. 2004. - Vol. 14, N3.-P. 179-187.

100. Bowen, C.V.A. Experimental microvascular grouth plate transfers. Part 1 -investigation of vascularity, part 2 investigation of feasibility / C.V.A. Bowen, C.P. Erthridge et al. // J. Bone Jt. Surg. - 1988. - Vol. 70-B, N 2. - P. 305-314.

101. Boyer, M.I. Microvascular surgery in the reconstruction of congenital hand anomalies / M.I. Boyer, A.D. Mih // Hand Clin. 1998. - N 14. - P. 135-142.

102. Buck-Gramcko, D. The role of non-vascularized toe phalanx transplantation / D. Buck-Gramcko // Hand Clin. 1990. - Vol. 6. - P. 642-659.

103. Buckley, P.D. Thumb amputation: A review of reconstructive alternatives / P.D. Buckley, P. Smith, P.C. Dell // Microsurgery. 1987. - Vol. 8, N 3. - P. 140145.

104. Buncke, H.J. Microsurgery retrospective / H.J. Buncke // Clin. Plast. Surg. -1986.-Vol. 13, N2.-P. 311-318.

105. Buncke, H.J. The vasoplegic effects of chlorpromazine / H.J. Buncke, H.M. Blackfield // Plast, and Reconstr. Surg. 1963. - Vol. 31. - P. 353-362.

106. Buncke, H.J. Immediate Nicoladoni procedure in the rhesus monkey, or hallux -to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses / H.J. Buncke, C.M. Buncke, W.P. Schultz // Br. J. Plast. Surg. 1966. - Vol. 19. -P. 332-337.

107. Buncke, H.J. The fate of autogenous whole Jt.s transplanted by microvascular anastomoses / H.J. Buncke, A. Daniller, W.P. Schultz, R. Chase // Plast, and Reconstr. Surg. 1967. - Vol. 39. - P. 333-341.

108. Buncke, H.J. Toe-to-hand transplantation in children / H.J. Buncke, G.D. Harris // Pediatric plastic surgery / ed. by D. SeraQi, N.G. Georgiade. -St. Louis (MO): CV Mosby, 1984. P. 1187-1199.

109. Buncke, H.J. Thumb replacement: great toe transplantation by microvascular anastomosis / H.J. Buncke, D.H. Mc'Lean, P.T. George et al. // Br. J. Plast. Surg. 1973.-Vol. 26.-P. 194-201.

110. Buncke, H.J. Experimental digital amputation / H.J. Buncke, W.P. Schulz // Plast. Reconstr. Surg. 1965. - Vol. 36. - P. 62-69.

111. Cavallo, A.V. Non-vascularized free toe phalanx transfers in congenital hand deformities: the Great Ormond Street experience / A.V. Cavallo, P.J. Smith, S. Morley et al. // J. Hand Surg. [Br], 2003. - Vol. 6. - P. 520-527.

112. Chang, J. Radiographic analysis of growth in pediatric microsurgical toe-to-hand transfers / J. Chang, N.F. Jones // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 109. -P. 576-582.

113. Chen, Y.Y. Microsurgical anatomy of the lesser toe proximal interfalangeal Jt.s / Y.Y. Chen , P.A. Cook, M.A. Mc Clinton // J. Hand Surg. 1998. - Vol. 23A, N2.-P. 256-260.

114. Chen, Z.W. Changhai scientific and technical publishers / Z.W. Chen et al. // Microsurgery. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1982. - P. 320.

115. Chen, Z.W. Microsurgery in China / Chen Zhong-Wei, Bao Yuch-Se // Clinic Plastic Surgery. 1980. - Vol. 7, N 4. - P. 437-474.

116. Cobbett, J.R. Free digital transfer: report of case of transfer of a greate toe to replace an amputated thumb / J.R. Cobbett // J.Bone Jt. Surg. 1969. - Vol. 5 IB, N4.-P. 677-679.

117. Crosby, M.P. Comparison of two-point discrimination testing devices / M.P. Crosby, A.L. Dellon //Microsurgery. 1989. - Vol. 10. - P. 134-137.

118. Dalens, B. Regional anesthesia in Children / B. Dalens // J. Anesth. Analg. -1989.-Vol. 68.-P. 654-672.

119. Davis, J.E. Toe-to-hand transfers (pedochyrodactoplasty) / J.E. Davis // Plast. Reconstr. Surg. 1964. - Vol. 33. - P. 422-436.

120. Dohlman, G. Carl Olof Nylen and the birth of otomicroscope and microsurgery / G. Dohlman // Acta Oto-Laring. (Stockh.). 1969. - Vol. 90. - P. 813-817.

121. Doi, K. Reconstruction of the thumb with a free wrap-around flap from the big toe and an iliac-bone graft / K. Doi, N. Kuwata, S.A. Kawai // J.Bone Jt. Surg. -1985. Vol. 67, N 3. - P. 439-445.

122. Dongyue, Y. Thumb reconstruction utilizing second toe transplantation by microvascular anastomosis: Report of 78 cases / Y. Dongyue, G. Yudong // Chin. Med. J. 1979. - Vol. 92. - P. 295-309.

123. Dormandy, J.A. Haemorheology and thrombosis / J.A. Dormandy // Haemostasis and Thrombosis: 1-st edition / ed. by Bloom A.L., Thomas D.P. -Edinburg: Churchill Livingctone, 1981.

124. Eaton, C.J. Toe transfer for congenital hand defects / C.J. Eaton, G.D. Lister // Microsurgery. 1991.-N 12.-P. 186-195.

125. Edwards, W. Autogenous vein patch reconstruction of small leg arteries after endarterectomy / W. Edwards // J. Cardiovasc. Surg. 1962. - Vol. 3. - P. 161164.

126. Egloff, D.V. Transfert microchirurgical du 2e orteil: indications / D.V. Egloff // Helv. Chir. Acta. 1983. - Vol. 50, N 4. - P. 343-346.

127. Farabee, W.C. Hereditary and Sexual Influence in Meristic Variation: A Study of Digital Malformations in Man / W.C. Farabee // Thesis. Harvard University, 1903.

128. Finseth, F. Thumb and digit reconstruction: toe-to-hand microvascular composit. Tissue transplantation / F. Finseth, H.J. Buncke // Int. Surg. 1981. -Vol. 66, N 1. - P. 13-18.

129. Fitch, N. Classification and identification of inherited brachydactylies / N. Fitch//J. Med. Genet. 1979. - Vol. 16, N 1. - P. 36-44.

130. Flatt, A.E. The care of congenital hand anomalies / A.E. Flatt. St.Louis (MO): Quality Medical, 1994.

131. Foucher, G. Custom-made free vascularized compound toe transfer for traumatic dorsal loss of the thumb / G. Foucher, F.M. Braun, D.J. Smith // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87, N 2. - P. 310-314.

132. Foucher, G. The Hueston flap in reconstruction of fingertip skin loss: results in a series of 41 patients / G. Foucher, M. Dallaserra, B. Tilquin, E. Lenoble, D. Sammut // J. Hand Surg. 1994. - Vol. 19A, N 3. - P. 508-515.

133. Foucher, G. Toe transfer in congenital hand malformations / G. Foucher, J. Medina, R. Navarro // J. Reconstr. Microsurg. 2001. - Vol. 17. - P. 1-7.

134. Foucher, G. Microsurgical free partial toe trnsfer in hand reconstruction: A report of 12 cases / G. Foucher, M. Merle, M. Maneauc, J. Michon // Plast. Reconstr. Surg. 1980. - Vol. 65, N 5. - P. 616-627.

135. Foucher, G. The dorsal approach in harvesting the second toe / G. Foucher, R.W. Norris // J. Reconstr. Microsurgery. 1988. - Vol. 4, N 3. - P. 185-190.

136. Frykman, G.K. Functional results of thumb reconstruction by microneurovascular wrap-around flap / G.K. Frykman, W.A. Morrison, B.McC. O'Brien et al. // January Meeting of the American Society of Reconstructive Microsurgery. 1985. - P. 36.

137. Frykman, G.K. Functional evolution of the hand and foot after one-stage toe-to-hand transfer / G.K. Frykman, B.McC. O'Brien, W.A. Morrison et al. // J. Hand Surg. 1986.-Vol. 11A.-P. 9-17.

138. Fujino, T. Microvascular surgery in reconstructive plastic surgery / T. Fujino // Keio J. Med. 1974. - Vol. 23, N 3. - P. 137-163.

139. Gellis, M. Two point discrimination distances in the normal hand and forearm / M. Gellis, R. Pool // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 59, N 1. - P. 57-63.

140. Gilbert, A. Composite tissue transfer from the foot: Anatomic basis and surgical technique / A. Gilbert // Symphosium on Microsurgery / Daniller and Strauch. St.Louis: Mosby, 1976. - Ch. 25. - P. 230-242.

141. Gilbert, A. Toe transfers for congenital hand defects / A. Gilbert // J. Hand. Surg. Am.- 1982.-Vol. 7.-P. 118-124.

142. Gilbert, A. Reconstruction of congenital hand defects with microvascular toe transfers/A. Gilbert//Hand Clin. 1985. - Vol. l.-P. 351-360.

143. Gillies, H. Autograft of the amputated digit / H. Gillies, D. Reid // Br. J. Plast. Surg. 1955. - Vol. 7. - P. 338-342.

144. Goldberg, N.H. Composite toe (phalanx and epiphyses) transfers and reconstruction of the aphalangic hand / N.H. Goldberg, H.K. Watson // J. Hand Surg. Am. 1982. - Vol. 7. - P. 454-459.

145. Graham, B. Pulse oximetry for vascular monitoring in upper extremity replantation surgery / B. Graham, D.A. Paulus, H.H. Caffee // J. Hand surg. -1986. Vol. 11-A, N 5. - P. 687-692.

146. Inoue, G. Closure of big toe defects after wrap-around flap transfer using the arterialised venous flap / G. Inoue, N. Maeda, K. Suzuki // J Reconstr. Microsurg. -1991.-Vol. 7, N 1. P. 1-3.

147. Inoue, T. Early thrombogenesis after microvascular anastomosis / T. Inoue, I. Tanaka, T. Harashina // J. Reconstr. microsurg. 1988. - Vol. 4, N 5. - P. 443443.

148. Jacobson, J.H. Microsurgery in anastomosis of small vessels / J.H. Jacobson, F.L. Suarez // Surgical Forum. 1960. - Vol. 11. - P. 243-245.

149. Jones, N.F. Toe-to-Hand Transfers for Congenital Anomalies of the Hand / N.F. Jones, S.L. Hansen, S.J. Bates // Hand Clin. 2007. - Vol. 23. - P. 129-136.

150. Kay, S.P. Toe to hand transfer in children. Part 1. Technical aspects / S.P. Kay, M. Wiberg // J. Hand. Surg. Br. 1996. - Vol. 21, N 6. - P. 723-734.

151. Kerrigan, C.L. Critical ischemia time and the failing skin flap / C.L. Kerrigan, R.K. Daniel // Plast. reconstr. surg. 1982. - Vol. 69. - P. 986.

152. Kerrigan, C.L. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps / C.L. Kerrigan, R.G. Zelt, R.K. Daniel // Plast. reconstr. surg. 1984. - Vol. 74, N4.-P. 522-524.

153. Kessler, I. Experience with distraction lengthening of digital rays in congenital anomalies / I. Kessler, A. Baruch, O. Hecht // J. Hand Surg. 1977. -N2. -P. 394-401.

154. Kolaz, L. Anticoagulation in microvascular surgery / L. Kolaz, J. Wieberdink, R. Reneman // Europ. Surg. Res. 1973. - Vol. 5. - P. 52-57.

155. Krag, C. Experience with transplantation of composite tissues by means of microsurgical vascular anastomoses / C. Krag // Scand. J. Plast. Reconstr. 1985. -Vol. 19.-P. 157-173.

156. Laporte, G. Type A1 branchydactyly. Study of one family / G. Laporte, F. Serville, J. Peant // Nouv Presse Med. 1979. - Vol. 8, N 50. - P. 4095-4097.

157. Lendvay, P.G. The role of flow in thrombogenesis / P.G. Lendvay // Bulletin of the New York Academy of Medicine. 1972. - Vol. 48. - P. 273-280.

158. Lenz, W. Medizinische Genetik / W. Lenz. New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart. - 1981.

159. Le-Quang, C. Microvascular tissue transfer in plastic surgery / C. Le-Quang // Proc. V International Congress of the International Microsurgical Society. 1978. -N465.

160. Leung, P.C. Thumb reconstruction using second toe transfer / P.C. Leung // J. Hand Surg. 1983.-Vol. 15, N3,-P. 15-21.

161. Leung, P.C. Pincer reconstruction using second-toe trasplantation / P.C. Leung //J. Hand Surg. 1987.-Vol. 12B. - P. 159-161.

162. Leung, P.C. Transplantation of the second toe to the hand. A preliminary report of sixteen cases / P.C. Leung, Lai Chi Kok, Kowloon // J. Bone Jt. Surgery. -1980. Vol. 62A, N 6. - P. 990-996.

163. Leung, P.C. The Vessels of the First Metatarsal Web Space / P.C. Leung, W.L. Wong, Lai Chi Kok // J.Bone Jt. Surg. 1983. - Vol. 65-A, N 2. - P. 235-238.

164. Lipton, H.A. Preoperative and postoperative gait analysis of patients undergoing great toe-to-thumb transfer / H.A. Lipton et al. // J. Hand Surg. -1987.-Vol. 12A, N 1. P. 66-69.

165. Lister, G.D. Reconstruction of the hypoplastic thumb / G.D. Lister // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. - Vol. 195. - P. 52-65.

166. Lister, G.D. Microsurgical transfer of the second toe for congenital deCiiency of the thumb / G.D. Lister // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 82. - P. 658-665.

167. Lister, G.D. Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe-to-hand transfer: experience with 54 toe transfers / G.D. Lister, M. Kalisman, T.M. Tsai // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 71, N 3. - P. 372-384.

168. Massengill, J.B. Mechanical analysis of Kirschner wire fixation in a phalangeal model / J.B. Massengill, H. Alexander, J.P Parson et al. // J. of Hand Surgery. -1979. Vol. 2, N 4. - P. 351-356.

169. Matev, I.B. Thumb reconstruction after amputation at the metacarpophalangeal Jt. by bone lengthening. A preliminary report of three cases / I.B. Matev // J. Bone Jt. Surg. 1970. - Vol. 52-A, N. 5. - P. 957-965.

170. McKusick, V. Mendelian Inheritance in Man / V. McKusick. Johns Hopkins University Press, 1975.

171. Mehl, R.L. Patency of the microcirculation in the traumatically amputated limb- a comparison of common perfusates / R.L. Mehl, H.A. Paul, W.D. Shorcy // J. Traumat. 1964. - Vol. 4. - P. 495-505.

172. Merle, M. Toe transfer for thumb reconstruction / M. Merle, C. Bour, G. Foucher // January meeting of the American Society of Reconstructive Microsurgery. 1985. - P. 35-36.

173. Miehlke, A. Geschichte der Mikrochirurgie / A. Miehlke. München - Wien -Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1996. - 176 s.

174. Minami, A. Thumb reconstruction by free sensory flaps from the foot using microsurgical techniques / A. Minami, M. Vsui, H. Katch, S. Ishii // J. Hand Surg.- 1984. Vol. 9B, N 3. - P. 239-244.

175. Moberg, E. Objective methods for determining the functional value of sensibility in the hand / E. Moberg // J. Bone Jt. Surg. 1958. - Vol. 40-B, N. 3. -P. 454-476.

176. Moberg, E. Methods for Examing Sensibility of the Hand / E. Moberg // Hand surg. / ed. by J. Flynn. Baltimore, 1966. - P. 435-449.

177. Morrison, W.A. Thumb reconstruction: a review and philosofy of management / W.A. Morrison // J. Hand Surg. 1992. - Vol. 17B, N 4. - P. 383-390.

178. Morrison, W.A. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe / W.A. Morrison, B.McC. O'Brien, MacLeod A.M. // J. Hand Surg. 1980. - Vol. 5, N 6. - P. 575-583.

179. Morrison, W.A. Experience with thumb reconstruction / W.A. Morrison, B.McC. O'Brien, MacLeod A.M. // J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9B, N 3. - P. 223233.

180. Muchon, J. Thumb reconstruction pollicisation or toe-to-hand transfers / J. Muchon, M. Merle, G. Bouchen // Annales de chirurgie de la main. 1985. -Vol. 4, N. 3.-P. 98-110.

181. Nguyen, M.L. Undergrowth: Brachydactyly / M.L. Nguyen, N.F. Jones // Hand Clin. 2009. - Vol. 25. - P. 247-255.

182. Nicoladoni, C. Daumenplastik und organischer ersatz der Chgerspitze (Anticheiroplastik und dactyloplastic) / C. Nicoladoni // Archiv fur Klinische Chirurgie. 1900. - H. 61. - S. 606-614.

183. Nunley, J.A. Thumb reconstruction by the wrap-around method / J.A. Nunley, B.D. Goldner, J.R. Urbaniak // Clin. Orthop. 1985. - Vol. 195. - P. 97-103.

184. Nunley, J.A. Longitudinal epiphiseal growth after replantation and transplantation in children / J.A. Nunley, P.V. Spiegl, R.D. Goldner, J. Urbaniak // J.Hand Surg. 1987. - Vol. 12A, N 2. - P. 274-279.

185. Nyarady, J. Toe-to-thumb transfer in congenital grade III thumb hypoplasia / J. Nyarady, P. Szekeres, Z. Vilmos // J. Hand. Surg. Am. 1983. - Vol. 8. -P. 898-901.

186. O'Brien, B.M. Microvascular great toe transfer for congenital absence of the thumb / B.M. O'Brien, M.J. Black, W.A. Morrison // Hand. 1978. - Vol. 10, N 1. -P. 113-124.

187. O'Brien, B.M. Hal lux-to-hand transfer / B.M. O'Brien, A.M. MacLeod, F.J. Sykes, S. Donahue // Hand. 1975. - Vol. 7. - P. 128-133.

188. O'Brien, B.M. Microvascular second toe transfer for digital reconstruction / B.M. O'Brien, A.M. MacLeod, F.J. Sykes, Y.N. Treefall, F. Browning // J. Hand Surg. 1978. - Vol. 3. - P. 123-130.

189. Ohmori, K. Transplantation of a toe to amputated finger / K. Ohmori, K. Harii // Hand. 1978. - Vol. 7, N 2. - P. 134-138.

190. Ohnishi, N. Thumb reconstruction with wrap-around flap method / N. Ohnishi, S. Ishii, M. Usui et al. // Seikegeka Orthopaedy Surgery. 1983. - N 34. -P. 1069.

191. Ohtsuka, H. Angiographic Analysis of the first metatarsal. Arteries and its Clinical Application / H. Ohtsuka // Ann. Plast. Surg. 1981. - Vol. 7, N 1. - P. 217.

192. Ostrup, L.T. Reconstructive microsurgery a review / L.T. Ostrup, S.K. Vikki // Acta Orthop. Scand. - 1986. - Vol. 57. - P. 395-401.

193. Piussan, C. Regular dominance of thumb ankylosis with mental retardation transmitted over 3 generations / C. Piussan, C. Lenaerts, M. Mathieu, B. Boudailliez // J. Genet. Hum. 1983. - Vol. 31, N 2. - P. 107-114.

194. Radocha, R.F. Toe phalangeal grafts in congenital hand anomalies / R.F. Radocha, D. Netscher, H.E. Kleiner // J. Hand Surg. 1993. - Vol. 18A. - P. 833841.

195. Replantation surgery in China: report of the American replantation mission to China // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 52. - P. 476-489.

196. Richardson, P.W. Toe-to-hand transfer in symbrachydactyly / P.W. Richardson, B.R. Johnstone, C.J. Coombs // Hand Surg. 2004. - Vol. 9. - P. 1118.

197. Schenker, M. Precision grip function after free toe transfer in children with hypoplastic digits / M. Schenker, M. Wiberg, S.P. Kay // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007. - Vol. 60. - P. 13-23.

198. Seddon, H. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves / H. Seddon. London, 1975.-338 p.

199. Seki, T. Reconstruction by combined second and third toe-to-hand transfer / T. Seki, T. Yoshizu, Y. Suzuki et al. // J. Reconstr. Microsurgery. 1986. - Vol. 85. -P. 1862-1870.

200. Solonen, K.A. Toe-to-hand transfer / K.A. Solonen, M. Vastamaki, T. Telaranta // Ann. Chir. et Gynaecol. 1982. - Vol. 71, N 1. - P. 28-33.

201. Steele, S.M. Epidural anaesthesia and analgesia: implications for perioperative coagulability / S.M. Steele, T.F. Slaughter, C.S. Greenberg // Anesth. Analg. -1991.-Vol. 73.-P. 683-685.

202. Strach, B. The foot. A versatile source of donor tissue / B. Strach, B.B. Shafiroff // Microsurgical tissue transplantation. St.Louis: Mosby, 1979. -P. 345-356.

203. Sunderland, S. Nerves and Nerve Injuries / S. Sunderland. London, 1978. -1116 p.

204. Swanson, A.B. Severe congenital malformations of the upper limb. Considerations for classification and treatment (author's transi) / A.B. Swanson // Ann. Chir. 1975. - Vol. 29, N 5. - P. 433-462.

205. Swanson, A.B. A classification for congenital limb malformation / A.B. Swanson // J. Hand Surg. 1976. -N 1. - P. 8-22.

206. Swanson, A.B. Classification of limb malformations on the basis of embryological failures / A.B. Swanson, A.J. Barsky, M.A. Entin // Surg. Clin. North Am. 1968. - Vol. 48, N 5. - P. 1169-1179.

207. Swanson, A.B. A classification for congenital limb malformation / A.B. Swanson, G.D. Swanson, K. Tada // J. Hand Surg. Am. 1983. - Vol. 8, N 5/2. -P. 693-702.

208. Tamai, S. Hallux-to-thumb transfer with microsurgical technique: A case report in a 45 year old woman / S. Tamai, Y. Hori, Y. Tatsumi, H. Okuda // J. Ptb Surg. 1977,-V. 2.-P. 152-155.

209. Temtamy, S.A. Brachydactyly / S.A. Temtamy, M.S. Aglan // Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008. - Vol. 3, N 15. - P. 1-16.

210. Temtamy, S.A. The genetics of hand malformations / S.A. Temtamy, V.A. McKusick // Birth Defects Orig. Artie. Ser. 1978. - Vol. 14, N 3. - P. 1-619.

211. Temtamy, S.A. The Genetics of Hand Malformations / S.A. Temtamy, V.A. McKusick. New York: Alan R Liss, INC., 1978.

212. Tonkin, M.A. Long term follow-up of composite non-vascularized toe phalanx transfers for aphalangia / M.A. Tonkin, A.K. Deva, S.L. Filan // J. Hand Surg. Br. 2005. - Vol. 30. - P. 452-458.

213. Toth, B.A. Aesthetic refinements in reconstructive microsurgery / B.A. Toth, L.F. Elliott // Ann. Plast. Surg. 1989. - Vol. 22, N 2. - P. 117-125.

214. Tsai, T.M. Vascularized autogenous whole Jt. transfer in the hand. A clinical study / T.M. Tsai, J.B. Jupiter, J.E. Kutz et al. // J. Hand Surg. 1982. - Vol. 7, N4.-P. 335-342.

215. Tsukahara, M. Type Al brachydactyly, dwarfism, ptosis, mixed partial hearing loss, microcephaly, and mental retardation / M. Tsukahara, Y. Azuno, T. Kajii // Am. J. Med. Genet. 1989. - Vol. 33, N 1. - P. 7-9.

216. Tuman, K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery / K. Tuman, R. McCarthy, R. March et al. // Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73. - P. 696-704.

217. Unglaub, F. Outcome analysis, including patient and parental satisfaction, regarding nonvascularized free toe phalanx transfer in congenital hand deformities / F. Unglaub, U. Lanz, P. Hahn // Ann. Plast. Surg. 2006. - Vol. 56. - P. 87-92.

218. Van Beck, A. Microvascular surgery in young children / A. Van Beck, P. Wavak, E. Zook // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - Vol. 63, N 4. - P. 457-462.

219. Van Holder, C. Double second toe transfer in congenital hand anomalies / C. Van Holder, H. Giele, A. Gilbert // J. Hand. Surg. Br., 1999. - Vol. 24. -p. 471-475.

220. Vilkki, S. Advances in microsurgical reconstruction of the congenitally adactylous hand / S. Vilkki // Clin. Orthop. Relat. Res. 1995. - N. 314. - P. 4548.

221. Vitkus, K. Long-term measurement of innervation density in second toe-to-thumb transfers receiving immediate postoperative sensory reeducation / K. Vitkus, M. Vitcus, A. Krivulin // Microsurgery. 1989. - Vol. 10, N. 2. - P. 245247.

222. Wang, W. Keys to successful second toe-to-hand transfer: a review of 30 cases / W. Wang // J. Hand Surg. Am. 1983. - Vol. 8, N 6. - P. 902-906.

223. Wei, F.C. Second toe wrap-around flap / F.C. Wei, H.C. Chen, C.C. Chuang et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, N 5. - P. 837-843.

224. Wei, W. Keys to successful second toe-to-hand transfer: a review of 30 cases / W. Wei // J. Hand Surg. 1983. - Vol. 8A. - P. 902-906.

225. Winfroy, E. Prevention of arterial thrombosis with a negatively charged wire suture / E. Winfroy, J. Foster // Surg. Forum. 1962. - Vol. 13. - P. 229.

226. Wood, M.B. Upper extremity reconstruction by free tissue transfer / M.B. Wood et al. // Minnesota Med. 1983. - Vol. 66, N 8. - P. 503-508.

227. Yoshimura, M. Toe-to hand transfer / M. Yoshimura // Plast. Reconstr. Surg. -1984. Vol. 73, N 5. - P. 851-852.

228. Yu-Chuan Pan. Recent microsurgical advances in China / Yu-Chuan Pan, W.P.A. Lee // Microsurgery. 1988. - Vol. 9, N 3. - P. 65-74.

229. Zdeblick, T.A. An ischemia-induces model of revascularization failure of replanted limb / T.A. Zdeblick, J.W. Shaffer, G.A. Field // J.Hand Surg. 1985. -Vol. 10-A, N l.-P. 125-130.