Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение детей с врожденной конкресценцией пястных костей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение детей с врожденной конкресценцией пястных костей
005005920
ЗАЛЕТИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ КОНКРЕСЦЕНЦИЕЙ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
14.01.15 - Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 ДЕК 2011
Санкт-Петербург - 2011
005005920
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: кандидат медицинских наук
Голяна Сергей Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук Родоманова Любовь Анатольевна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития.
Защита состоится «27» декабря 2011 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан » 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук кУзнец0В
Актуальность
Врожденная конкресценция пястных костей встречается при различных пороках развития кисти. Клинические проявления этой аномалии разнообразны, поэтому до настоящего времени отсутствует единый подход к ее лечению. Большинство упоминаний в литературе о данной патологии носят единичный характер (Kawabata Н., 1997). Например, конкресценцию 1У-У пястных костей предлагается считать проявлением ульнарной гипоплазии пальцев кисти (Шведовченко И.В., 1993). В зарубежной литературе описаны клинические наблюдения конкресценции пястных костей при сложных формах синдактилии, центральной полидактилии, при синдроме Аперта и еще целом ряде врожденных пороков (Виск-Огатско Б. е1 а1. 1993; РоисЬег в., 2001).
Частота встречаемости врожденной конкресценции пястных костей в доступной литературе не отражена. Считается, что данный порок развития в изолированном виде довольно редок и чаще всего выявляется при комбинированном поражении.
При врожденной конкресценции пястных костей наблюдаются как нарушение функции кисти, так и косметические изменения. Сращение I и П пястных костей может препятствовать мобильности I пальца, что приводит к нарушению двустороннего схвата кисти и снижению ее функции до 50%. Конкресценция IV-V пястных костей часто сопровождается ульнарной кли-нодактилией и недоразвитием V пальца (Шведовченко И.В., 1993), что также проявляется выраженными анатомическими, функциональными и косметическими дефектами. При полидактилии сращение пястных костей также является отягощающим фактором и требует особого подхода к лечению.
Удалось встретить лишь две классификации данного врожденного порока развития. Ни в одной из описанных работ не содержится оценки всех клинико-рентгенологических вариантов врожденной конкресценции пястных
костей, а предложенные классификации являются неудобными для практического применения.
Показания к хирургическому лечению определяются характером сращения пястных костей. По данным а РоисЪег с соавторами (2001), хирургические вмешательства не показаны в тех случаях, когда эпифизы сращенных пястных костей параллельны или имеется общий пястно-фаланговый сустав (ПФС). В остальных случаях производятся различные варианты операций: продольная остеотомия общей пястной кости с костной пластикой, остеотомия в сочетании с одномоментным удлинением пястных костей (Шведовчен-ко И.В., 1993; Виск-Огатско Б. ег а1. 1993; УататоЮ N. е1 а1., 2000; Яапто1^о1 Б. & а1., 2005); устранение сращения с применением силиконового трансплантата (ЦеЬа У. е1 а1., 1997; Ногп Е. а а!., 1998); разделение пястных костей с их корригирующей остеотомией (БоисЬег О. & а1., 2001).
Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил данных о состоянии костно-суставного, сухожильно-мышечного аппарата, а также периферического кровообращения у детей с врожденной кон-кресценцией пястных костей.
В настоящее время отсутствует единый подход к определению показаний, способов хирургического лечения больных с врожденной конкресцен-цией пястных костей.
Кроме того, отсутствуют единые критерии, позволяющие оценить эффективность проведенного исследования.
В литературе недостаточно данных о результатах лечения врожденной конкресценции пястных костей.
С учетом вышеизложенного проблема хирургического лечения врожденной конкресценции актуальна и требует изучения.
Цель исследования
Разработать технологию комплексного лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей с учетом индивидуальных особенностей патологии, направленную на улучшение функциональных и косметических результатов и сокращение продолжительности лечения.
Задачи исследования
1. Изучить различные варианты и разработать рабочую классификацию конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития у детей.
2. Провести исследование костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также изучить анатомические особенности строения сосудистой сети кисти при врожденной конкресценции пястных костей у детей.
3. Уточнить показания к хирургическому лечению, разработать тактику хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей в зависимости от локализации и варианта сращения; усовершенствовать используемые и разработать новые методы хирургической коррекции указанных состояний.
4. Разработать систему оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с врожденной конкресценцией пястных костей.
5. Изучить отдаленные результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей у детей, проанализировать ошибки и осложнения, выявить причины неудовлетворительных исходов и наметить пути их профилактики.
Новизна исследования
Впервые определены различные варианты конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития. На основании проведенного анализа клинического и рентгенологического материала предложена новая рабочая классификация врожденной конкресценции пястных костей у детей.
В результате комплексного обследования пациентов определено состояние костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также особенности строения сосудистой сети кисти у детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые разработана тактика хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных, костей с учетом локализации конкресцен-ции и варианта сращения. Усовершенствованы имеющиеся методы хирургической коррекции указанных состояний. Разработан новый способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей (патент РФ № 2373880 от 27.11.2009).
Предложена система оценки результатов лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей, выявлена зависимость их от локализации сращения, а также варианта использованного хирургического вмешательства. Проанализированы ошибки и осложнения, выявлены причины неудовлетворительных исходов и намечены пути их профилактики.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику усовершенствованных и нового способа хирургического лечения сократило количество оперативных вмешательств, необходимых для восстановления функции кисти и достижения приемлемых эстетических результатов в более короткие сроки, повысило эффективность лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Врожденная конкресценция пястных костей встречается как в изолированном виде, так и в сочетании с различными врожденными пороками развития кисти и верхней конечности, а также может являться одним из симптомов синдрома.
2. Основными параметрами, определяющими тактику хирургического лечения при врожденной конкресценции пястных костей, являются: локализация, протяженность и тип сращения пястных костей, величина межпястного промежутка, состояние пястно-фаланговых суставов сращенных лучей, наличие сопутствующих деформаций кисти, а также сочетание с другими врожденными пороками развития.
3. Правильный выбор хирургического вмешательства на основе разработанной тактики, использование усовершенствованных и нового способов реконструкций у больных с врожденной конкресценцией пястных костей позволяют повысить эффективность лечения.
4. Разработанная тактика хирургического лечения позволяет расширить функциональные возможности кисти и улучшить ее эстетические характеристики.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), на конференции молодых ученых «Современные аспекты травматологии, ортопедии и вер-тебрологии» в рамках научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в травматологии и орто-
педии» (Хива, Узбекистан, 2010), на конференции Молодых ученых СевероЗападного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2011).
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале «Травматология и ортопедия России». Получен патент на изобретение: «Способ реконструкции кисти при врожденной кон-кресценции центральных пястных костей у детей» (№ 2373880 от 27.11.2009).
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 180 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 115 источников, из них 37 на русском и 78 на иностранных языках. Работа содержит 86 рисунков и 27 таблиц.
Результаты исследования
В работе представлены результаты обследования 63 детей (71 кисть) с врожденной конкресценцией пястных костей в возрасте от 4 мес. до 17 лет (средний возраст-3,5±2,6 лет), находившихся на лечении в отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турне-рас 1991 по 2010 гг.
В зависимости от локализации конкресценции, все варианты деформации были распределены на четыре группы: радиальная, центральная, ульнар-ная и сочетанная конкресценция (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по локализации конкресценции и полу
Локализация конкресценции Пол Итого больных/кистей
м ж
Радиальная 10 5 15/15
Центральная 5 6 11/13
Ульнарная 18 18 36/42
Сочетанная 1 1/1
Всего 34 29 63/71
Радиальная конкресценция встречалась у 23,8% больных, центральная - у 17,5%, ульнарная - в 57,1% случаев и сочетанная - в 1,6%.
Радиальная конкресценция чаще встречалась у мальчиков - 66,7% (10 человек), у девочек этот показатель был значительно ниже — 33,3% (5 человек). У мальчиков центральная конкресценция встречалась в 45,4% случаев (5 человек), а у девочек - 54,6 % (6 человек). Ульнарная конкресценция была выявлена одинаково у мальчиков и у девочек - 50% (по 18 человек). Сочетанная конкресценция встретилась только в одном случае. Двусторонний характер поражения отмечался при центральной и ульнарной конкресценции.
Чаще всего больные обращались за помощью в возрасте от 1 до 3-х лет (в 60,3% случаев).
При оценке состояния больных использовали клинический, рентгенологический, ультрасонографический, электрофизиологический методы исследования. Для обработки цифровых данных применен статистический метод.
На основании анализа клинического материала и результатов рентгенологического обследования больных нами была разработана рабочая классификация врожденной конкресценции пястных костей, в основу которой положены: локализация сращения пястных костей, тип сращения, сочетание с другими врожденными пороками развития, протяженность сращения, величина межпястного промежутка, состояние ПФС сращенных лучей, а также наличие сопутствующих деформаций лучей кисти.
I. По локализации сращения:
1. Радиальная - сращение 1-П пястных костей или удвоенных I лучей при полидактилии;
2. Центральная - сращение П-Ш, Ш-1У пястных костей или удвоенных центральных лучей при полидактилии;
3. Ульнарная - сращение Г/-У пястных костей или удвоенных V лучей при полидактилии;
4. Сочетанная - комбинация вышеперечисленных вариантов.
II. По типу сращения:
1. Проксимальный - область сращения начинается от основания пястных костей и распространяется дистально;
2. Дистальный - область сращения начинается от эпифизов пястных костей и распространяется проксимально.
III. По сочетанию с другими врожденными пороками развития:
1. Изолированное поражение;
2. В сочетании с другими врожденными пороками развития кисти и верхней конечности;
3. Конкресценция пястных костей как симптом синдрома.
IV. По протяженности сращения:
1. Сращение только оснований или эпифизов пястных костей;
2. Сращение оснований или эпифизов и части диафизов;
3. Тотальное сращение пястных костей.
V. По величине межпястного промежутка:
1. Нормальный;
2. Суженный;
3. Расширенный;
4. Отсутствие межпястного промежутка (при полном сращении пястных костей)
VI. По состоянию ПФС сращенных лучей:
1. Раздельные ПФС для сращенных лучей кисти;
2. Общий ПФС для сращенных лучей кисти.
VII. По наличию сопутствующих деформаций сращенных лучей кисти:
1. Без деформаций лучей кисти;
2. С деформациями лучей кисти: синдактилия, клинодактилия, укорочение.
Радиальная конкресценция (15 кистей - 21,1%) у всех больных наблюдалась только в комбинации с другими врожденными аномалиями кисти и верхней конечности (симбрахидакгшгая, локтевая косорукость, полидактилия, гипоплазия, расщепление). При этом были характерны как проксимальный (73,3%), так и дистальный типы сращения (26,7%). У 60% больных отмечалась синдактилия I и П пальцев, гипоплазия мышц thenar, нарушение функции двустороннего схвата кисти. Сформирован тератологический ряд радиальной конкресценции пястных костей:
- при проксимальном типе сращения радиальной конкресценции выделено 3 варианта: I вариант - протяженность сращения до 50% длины пястных костей, ПФС раздельные; П вариант - протяженность сращения более 50% длины пястных костей, ПФС раздельные; Ш вариант - протяженность сращения более 50% длины пястных костей, ПФС общий;
- при дистальном типе сращения радиальной конкресценции выделено 3 варианта: I вариант -1 и П пястные кости с одинаковой степенью продольной гипоплазии; П вариант - отмечается более выраженная продольная гипоплазия I пястной кости; Ш вариант - отмечается более выраженная продольная гипоплазия П пястной кости.
Центральная конкресценция (13 кистей - 18,3%) встречалась в изолированном варианте у двух пациентов (15,4%), в комбинации с другими врожденными пороками развития кисти (симбрахидактилия, полидактилия, синполидактилия) в 10 наблюдениях (76,9%), а также как симптом синдромо-
комплекса (синдром Дауна) у одного больного (7,7%). Во всех случаях имелся проксимальный тип сращения. Отмечалась синдактилия центральных лучей кисти в 76,9%; нарушение функции шарового (7,7%), цилиндрического (7,7%), щипкового (7,7%), плоскостного (7,7%), крючкового (46,2%), межпальцевого (61,5%) видов схвата кисти.
Сформирован тератологический ряд центральной конкресценции пястных костей, выделено четыре варианта: I вариант - протяженность сращения центральных пястных костей до 30% их длины, ПФС сращенных лучей раздельные, клинодактилия на уровне ПФС менее 10°, может быть базальная синдактилия; П вариант - протяженность сращения 30% - 50% длины пястных костей, ПФС раздельные, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, базальная синдактилия; Ш вариант - протяженность сращения более 50% длины пястных костей, ПФС раздельные, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, базальная синдактилия; IV вариант - тотальное сращение пястных костей, ПФС общий, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, протяженность синдактилии от базальной до тотальной.
Ульнарная конкресценции (42 кисти - 59,2%) была выявлена в изолированном варианте у 17 пациентов (40,5%), в комбинации с другими врожденными пороками развития кисти и верхней конечности (локтевая косорукость, симбрахидактилия, аплазия I луча, расщепление, полидактилия) в 20 наблюдениях (47,6%) и как симптом синдромо-комплекса (синдром Аперта, синдром Поланда) у 5 больных (11,9%). Встречался только проксимальный тип сращения. Отмечалась синдактилия IV и V пальцев в 81% случаев; нарушение функции шарового (40,5%), цилиндрического (40,5%), щипкового (40,5%), плоскостного (40,5%), крючкового (14,3%), межпальцевого (11,9%) видов схвата кисти.
Сформирован тератологический ряд ульнарной конкресценции пястных костей, выделено пять вариантов: I вариант - протяженность сращения пястных костей до 30% их длины, ПФС сращенных лучей раздельные, кли-
нодактилия на уровне ПФС отсутствует, может быть базальная синдактилия; II вариант - протяженность сращения 30% - 50% длины пястных костей, ПФС раздельные, клинодактилия на уровне ПФС менее 10°, базальная синдактилия; Ш вариант - разная протяженность сращения пястных костей, продольная гипоплазия V пястной кости больше 15% от ее нормальной длины, ПФС раздельные, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, базальная синдактилия; IV вариант - протяженность сращения более 50% длины пястных костей, ПФС раздельные, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, базальная синдактилия; V вариант - тотальное сращение пястных костей, ПФС общий, клинодактилия на уровне ПФС более 10°, протяженность синдактилии от базальной до тотальной.
Сочетанная конкресценция пястных костей была выявлена лишь в одном случае (одна кисть - 1,4%). Отмечалась синдактилия IV и V пальцев; гипоплазия мышц thenar; нарушение функции двустороннего схвата кисти.
При оценке жалоб пациентов при всех вариантах локализации конкрес-ценции пястных костей отмечено, что родители при укорочении пястных костей < 15% их нормальных размеров и клинодактилии на уровне ПФС более 10° расценивали это как косметический дефект. Жалобы на нарушение функции кисти возникали у пациентов при укорочении > 15% длины пястных костей и клинодактилии на уровне ПФС > 45°.
Наиболее выраженные функциональные изменения отмечались при радиальной конкресценции, так как при этом имелось нарушение функции двустороннего схвата кисти. Косметические дефекты были выражены при всех вариантах конкресценции пястных костей, в наибольшей степени при наличии сопутствующей патологии.
При рентгенологическом исследовании выявлено, что при всех вариантах врожденной конкресценции в большинстве случаев (91,4%) отмечалась продольная гипоплазия сросшихся пястных костей. Нормальная длина пястных костей встречалась только при радиальной и ульнарной конкресценции
пястных костей в 33,3% и 2,4% соответственно. Укорочение пястных костей составляло от 10 до 75% (22,15±13,3%). Поперечная гипоплазия пястных костей также была выявлена у большинства пациентов (72,9%). Тотальное сращение пястных костей наблюдалось только в 25,7% случаев, чаще при радиальной конкресценции - в 40% случаев. При оценке состояния межпястного промежутка установлено, что в большинстве наблюдений (75,7%) он был суженный или отсутствовал. Пястно-фаланговые суставы сращенных лучей в 71,4% наблюдений были раздельными. Пястно-фаланговые суставы были общими в большинстве случаев при радиальной конкресценции пястных костей (53,3%). При всех вариантах врожденной конкресценции пястных костей отмечено наличие клинодактилии на уровне ПФС сращенных лучей. В наибольшем количестве наблюдений (69,8%) отмечалась ульнарная клино-дактилия. Наибольшая частота патологии ростковых зон наблюдается при центральной конкресценции (94,4%), затем при ульнарной - 88,3% и радиальной - 86,7%.
Полученные данные УЗ и электрофизиологического исследований не позволяют достоверно утверждать о возможных нарушениях, но в обследуемых группах были выявлены изменения в межкостных мышцах (жировая дистрофия), снижение индекса периферического сопротивления а. те1асагр1а ёогеаНз 1-1У, гипоплазия сосудов, повышение линейной скорости кровотока до 30%; снижение амплитуды осцилляции электрической активности мышц кисти, максимально выраженное в зоне конкресценции пястных костей.
Хирургическое лечение по поводу врожденной конкресценции пястных костей было выполнено у 58 детей (64 кисти). При этом было произведено 75 операций, из которых 65 основных и 10 операций, которые выполнялись для коррекции осложнений и вторичных деформаций.
Большинство больных (53,4%) было оперировано в возрасте от 1 до 3 лет.
Основной целью хирургического лечения являлось восстановление функции схвата кисти и устранение косметического дефекта.
Показания к хирургическому лечению врожденной конкресценции пястных костей нами были разделены на функциональные и косметические.
Функциональные: отсутствие щипкового схвата или нарушение 4 других видов схватов; клинодактилия на уровне ПФС с отклонением осей пальцев > 45°; наличие тотальной синдактилии пальцев кисти; наличие расщепления кисти; укорочение синостозированных пястных костей > 15% от их нормальной длины; наличие полидактилии.
Косметические: клинодактилия на уровне ПФС с отклонением осей пальцев от 10 до 45°; суженный или расширенный межпальцевой промежуток; наличие базальной синдактилии; укорочение синостозированных пястных костей < 15% от их нормальной длины; наличие полидактилии.
При радиальной конкресценции хирургическое лечение показано при всех тератологических вариантах. При центральной конкресценции хирургическое лечение показано при П, Ш и IV вариантах. При ульнарной конкресценции хирургическое лечение показано при Ш, IV и V вариантах.
Тактика хирургического вмешательства определялась локализацией врожденной конкресценции пястных костей, наличием сопутствующих деформаций (рис. 1).
При хирургическом лечении радиальной конкресценции хирургическое вмешательство предусматривало разделение синостозированных пястных костей и восстановление оппозиции первого луча. При резком укорочении I или П пястных костей для восстановления их длины использовали костные аутотрансплантаты. При необходимости устранялась клинодактилия, синдактилия и расщепление кисти.
Хирургическое лечение центральной конкресценции заключалось в разъединении синостозированых пястных костей путем остеотомии, при необходимости - коррекция клинодактилии, укорочения и синдактилии. Новый способ устранения конкресценции центральных пястных костей заключается в одномоментном устранении конкресценции пястных костей и их
удлинении за счет использования костного трансплантата (патент РФ № 2373880 от 27.11.2009).
При лечении ульнарной конкресденции выполняли хирургическое вмешательство, заключающееся в разъединении синостозированых пястных костей и устранение сопутствующих ортопедических патологий (синдактилия, полидактилия, расщепление).
Рис. 1. Тактика лечения врожденной конкресцещии пястных костей
При продольной гипоплазии пястных костей более чем на 15% от их нормальной длины при центральной и ульнарной конкресценции производилась ее коррекция: при укорочении до 1,5 см при помощи костного трансплантата, а при укорочении более 1,5 см - с использованием дистракционно-го аппарата.
При хирургическом лечении всех локализаций конкресценции и наличии дополнительных лучей проводилось их удаление, продольная резекция общей пястной кости, корригирующая остеотомии пястных костей, устранение синдактилии и клинодаетилии
По завершению хирургического лечения производилась комплексная оценка функции кисти. Для получения объективных данных о состоянии кистей после хирургического лечения, была разработана система балльной оценки, основанная на трех основных параметрах: косметическое состояние, функциональные возможности, рентгенологические показатели (табл. 2). При оценке результатов мы выделяли отличные (сумма баллов 11-12), хорошие (810 баллов), удовлетворительные (6-7 баллов) и неудовлетворительные (сумма баллов менее 6) исходы лечения.
Оценка производилась в подсчете на количество кистей, так как встретились случаи различных результатов на разных кистях у одного больного.
Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались в сроки от 1 до 6 месяцев после выполненной операции и проведенного восстановительного периода у 27 пациентов (29 кистей - 45,3%). Отличные результаты наблюдались у 6 пациентов (20,7%), хорошие - у 20 детей (68,9%) и удовлетворительные - в 3 случаях (10,4%).
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с врожденной конкресценцией пястных костей были изучены у 43 детей (49 кистей -76,6%) в сроки от 1 до 12 лет.
Таблица 2
Оценка результатов хирургического лечения
Параметр Характеристика Баллы
Косметическое состояние полное удовлетворение 2
частичное удовлетворение 1
неудовлетворение 0
Функциональные возможности (виды схвата) шаровой 1
цилиндрический 1
щипковый 1
плоскостной 1
крючковой 1
межпальцевой 1
Рентгенологические показатели Пространственное положение лучей по отношению к продольной оси (клинодактилия) на уровне ПФС нормальное или отклонение до 5° 2
отклонение 5-10° 1
отклонение более 10° 0
Продольная гипоплазия (укорочение пястных костей) соответствие нормальным размерам 2
укорочение до 15% их нормальной длины 1
укорочение более 15% их нормальной длины 0
Эффективность лечения больных с врожденной конкресценцией пястных костей в отдаленные сроки после хирургических вмешательств представлена в таблице 3.
Таблица 3
Отдаленные результаты хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей
Локализация конкресценции Отличные Хорошие Удовлетворительные Итого
п % п % п %
Радиальная 2 18,2 5 45,5 4 36,3 11
Центральная 2 20 6 60 2 20 10
Ульнарная 5 17,9 14 50 9 32,1 28
Всего 9 18,4 25 51 15 30,6 49
Следует отметить, что существенное влияние на оценку эффективности лечения оказывала тяжесть сопутствующих ортопедических деформаций.
При оценке результатов лечения ульнарной конкресценции было выявлено, что отличные и хорошие результаты при хирургических вмешательствах с коррекцией укорочения пястных костей были получены в 1,4 раза чаще (р<0,05), чем при использовании методик без коррекции укорочения.
При оценке эффективности проведенного хирургического лечения были выделены две группы пациентов: первая - оперированные с 1991 по 2004 гг. и вторая - пролеченные с 2005 по 2010 гт. В первой группе пациентам в основном выполнялись вмешательства, направленные на устранение конкресценции без коррекции сопутствующих деформаций. Во второй группе производились операции с устранением конкресценции, а также клинодактилии и гипоплазии, коррекция производилась дифференцированно: при укорочении до 1,5 см с применением костной пластики, а более 1,5 см с использованием дистракци-онных аппаратов.
Сравнительный анализ проведенных хирургических вмешательств после применения усовершенствованных способов (с 2005 по 2010 гг.), включающих коррекцию всех компонентов деформации, показал, что отличные и хорошие результаты при этом были получены в 1,4 раза чаще (р<0,05), чем при использовании однокомпоненгных методик (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов до и после применения усовершенствованных методов лечения
Результаты Операции с 1991 по 2004 гг. (п = 35) Операции с 2005 по 2010 гг. (п = 29) Итого кистей
Отличные и хорошие 18 26 44
Удовлетворительные 17 3 20
Таким образом, проведенный анализ показал, что применение разработанной технологии хирургического лечения врожденной конкресценции пястных костей с учетом ее локализации, выраженности функциональных и кос-
метических нарушений, использование хирургических операций с коррекцией всех сопутствующих деформации обеспечивают получение отличных и хороших результатов лечения, что и являлось целью данного исследования.
Выводы
1. Радиальная конкресценция пястных костей встречается только в сочетании с другими пороками развития кисти. Центральная конкресценция в 15,4% выявляется как изолированный порок развития, в 76,9% в сочетании с другими пороками развития кисти и может наблюдаться при синдроме Дауна. Ульнарная конкресценция часто встречается в сочетании с другими врожденными пороками развития кисти (47,6%) и как изолированный порок развития (40,5%), а также при системных заболеваниях (синдром Аперта, сицдром По-ланда) — в 11,9%. На состояние кисти как функциональное, так и эстетическое при врожденной конкресценции пястных костей оказывают влияние следующие параметры: продольный и поперечный размеры сращенных пястных костей, состояние ПФС, наличие клинодактилии, величина межпястного промежутка, а также наличие сопутствующих деформаций кисти. Предложенная рабочая классификация врожденной конкресценции кисти учитывает все перечисленные факторы, что облегчает планирование хирургического вмешательства.
2. Врожденная конкресценция пястных костей сопровождается их продольной гипоплазией (91,4%), поперечной гипоплазией (72,9%), клинодакти-лией (68,8%), сужением или отсутствием межпястного промежутка (75,7%). В окружающих мягких тканях могут наблюдаться аномалии развития сосудов в виде гипоплазии или аплазии, что свидетельствует о коллатеральном типе кровообращения в заинтересованных отделах кисти; жировая дистрофия мышц и снижение их электроактивности в зоне локализации конкресценции.
3. Показания к хирургическому лечению определяются наличием возможных ввдов схвата киста, выраженностью укорочения пястных костей и
клинодактнлии, сопутствующими пороками развития. Тактика хирургического лечения при всех вариантах конкресценции должна быть индивидуальной и заключатся в выполнении костно-пластических операций для устранения конкресценции и сопутствующих деформаций. При радиальной конкресценции необходимо восстановление оппозиции первого луча. Усовершенствованы известные методы, разработан новый способ хирургической коррекции данной патологии за счет одноэтапного устранения всех ее компонентов.
4. Разработанная система оценки учитывает косметическое состояние кисти, функциональные возможности и рентгенологические показатели, что позволяет комплексно и адекватно оценить полученные результаты лечения.
5. Планирование хирургического вмешательства на основе предложенной тактики лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей, использование современных технологий лечения позволяют получить в отдаленные сроки отличные и хорошие результаты в 69,4%. Эффективность хирургического лечения повышается при сочетании устранения конкресценции с коррекцией деформаций и укорочения пястных костей.
Практические рекомендации
В ходе оперативного лечения нужно производить коррекцию угловых деформаций лучей, коррекцию их длины и ширины межпальцевого промежутка. Косметический дефект, требующий коррекции длины, возникает при укорочении более 15%. Удлинение луча до 1,5 см можно производить одномоментно с использованием костных трансплантатов. При больших степенях укорочения показано использование компрессионно-дистракционных аппаратов.
Разделение общего для двух фаланг эпифиза пястной кости может приводить к развитию тугоподвижности во вновь сформированных суставах, нарушающей функцию кисти. В этих случаях показана послеоперационная иммобилизация пальцев в функционально выгодном положении, раннее начало разработки движения. При ульнарной конкресценции с выраженной
гипоплазией и деформацией V пальца операцией выбора является его удаление, обеспечивающее хороший функциональный и косметический результат.
При планировании схемы кожных разрезов, необходимо учитывать данные ультрасонографического исследования о состоянии сосудов с целью предотвращения их повреждения и нарушения кровообращения в перемещаемых лоскутах.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Голяна С.И., Дьяченко A.B. Лечение врожденной конкресценции пястных костей у детей // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: матер, симпозиума деггских травматологов-ортопедов России с международным участием, Казань, 16-18 сентября 2008. - СПб., 2008. - С. 271-272.
2. Дьяченко A.B. Способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей у детей // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Специальный выпуск: Тезисы докладов ХШ Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб.,
2008.-№4(34)-С. 32.
3. Голяна С.И., Залетина A.B. Методы оперативного лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер, науч.-практ. конференции детских травматологов-ортопедов России. Сыктывкар, 8-10 сентября. - СПб.,
2009.-С. 106-107.
4. Голяна С.И., Залетина A.B., Агранович O.E. Полиморфизм врожденной конкресценции пястных костей у детей // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Специальный выпуск. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2009.-№3(37)-С. 89.
5. Голяна С.И., Залетина A.B., Заварухин В.И. Принципы лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей в сочетании с полидактилией, синдактилией и трехфалангизмом пальцев // Матер, научн. практ. конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Киев, 20-21 мая. - Киев, 2010. - С. 92-93.
6. Залетина A.B., Голяна СЛ. Врожденная конкресценция пястных костей (обзор литературы) II Травматология и ортопедия России. - 2010. -№3(57)-С. 166-170.
7. Залетина A.B., Заварухин В.И., Голяна С.И. Лечение врожденной конкресценции пястных костей у детей с использованием метода дистракци-онного остеосинтеза // Новые технологии в травматологии и ортопедии: сб. тез. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Узбекистан -Хива, 2010.-С. 157-158.
8. Залетина A.B., Голяна С.И. Характеристика врожденной конкресценции пястных костей у детей I/ Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов в 3 томах. - Саратов: Научная книга; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», 2010. - Т. Ш. - С. 897-898.
9. Залетина A.B. Систематизация различных вариантов врожденной конкресценции пястных костей у детей // Профилактическая и клиническая медицина: матер, конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова. - С. 317.
10. Залетина A.B. Клинико-рентгенологическая характеристика врожденной конкресценции пястных костей // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 2 (60) - С. 87-92.
11. Пат. 2373880 РФ, МПК А61В 17/56 Способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей у детей / Голяна С.И., Агранович O.E., Дьяченко A.B. (РФ). - № 2008121301/14 ; заявл. 27.05.200 8; опубл. 27.11.2009, Бюл. № 33.
Подписано в печать 25.11.11. Заказ 1739. Тираж 100. Отпечатано в типографии ООО «СПб СРП «Павел» ВОГ» 196620, Санкт-Петербург, г. Павловск, ул. Березовая, д. 16
Оглавление диссертации Залетина, Анна Владимировна :: 2011 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Полиморфизм врожденной конкресценции пястных костей.
1.2. Классификация врожденной конкресценции пястных костей.
1.3. Состояние костно-суставного, нервно-мышечного аппаратов и анатомические особенности строения сосудистой сети кисти у пациентов с врожденной конкресценцией пястных костей.
1.4. Хирургическое лечение врожденной конкресценции пястных костей.
1.5. Отдаленные результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей.
ГЛАВА
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Основные методы исследования больных с врожденной конкресценцией пястных костей.
2.2.1. Клиническое исследование.
2.2.2. Рентгенологическое исследование.
2.2.3. Ультрасонографическое исследование.
2.2.4. Электрофизиологическое исследование.
ГЛАВА
КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ
КОНКРЕСЦЕНЦИЕЙ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.
3.1. Классификация врожденной конкресценции пястных костей.
3.1.1. Радиальная конкресценция пястных костей.
3.1.2. Центральная конкресценция пястных костей.
3.1.3. Ульнарная конкресценция пястных костей.
3.1.4. Сочетанная конкресценция пястных костей.
3.2. Результаты проведенного обследования.
3.2.1. Результаты клинического обследования.
3.2.2. Результаты рентгенологического обследования.
3.2.3. Результаты ультрасонографического обследования.
3.2.4. Результаты электрофизиологического обследования.
ГЛАВА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ
КОНКРЕСЦЕНЦИИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.
4.1. Основные принципы хирургического лечения.
4.2. Общая характеристика хирургических вмешательств.
4.3. Описание основных методов устранения деформации.
4.3.1. Хирургическое лечение радиальной конкресценции.
4.3.2. Хирургическое лечение центральной конкресценции.
4.3.3. Хирургическое лечение ульнарной конкресценции.
4.3.4. Хирургическое лечение сочетанной конкресценции.
4.4. Ведение послеоперационного периода.
4.5. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении врожденной конкресценции пястных костей.
4.6. Устранение вторичных деформаций при осложнениях хирургического лечения врожденной конкресценции.
ГЛАВА
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ КОНКРЕСЦЕНЦИЕЙ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.
5.1. Состояние костно-суставного, нервно-мышечного аппаратов и периферического кровообращения у детей с врожденной конкресценцией пястных костей после хирургического лечения.
5.2. Результаты хирургического лечения врожденной конкресценции пястных костей.
5.3. Обсуждение результатов хирургического лечения врожденной конкресценции пястных костей.
5.3.1. Результаты лечения радиальной конкресценции.
5.3.2. Результаты лечения центральной конкресценции.
5.3.3. Результаты лечения ульнарной конкресценции.
5.3.4. Результаты лечения сочетанной конкресценции.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Залетина, Анна Владимировна, автореферат
Врожденная конкресценция пястных костей встречается при различных пороках развития кисти. Клинические проявления этой аномалии разнообразны, поэтому до настоящего времени отсутствует единый подход к ее лечению. Большинство упоминаний в литературе о данной патологии носят единичный характер (КаууаЬа1а Н., 1997). Например, конкресценцию 1У-У пястных костей предлагается считать проявлением ульнарной гипоплазии пальцев кисти (Шведовченко И.В., 1993). В зарубежной литературе описаны клинические наблюдения конкресценции пястных костей при сложных формах синдактилии, центральной полидактилии, при синдроме Аперта и еще целом ряде врожденных пороков (Виск-Огашско D. е1 а1. 1993, РоисЬег О., 2001).
Частота встречаемости врожденной конкресценции пястных костей в доступной литературе не отражена. Считается, что данный порок развития в изолированном виде довольно редок и чаще всего выявляется при комбинированном поражении.
При врожденной конкресценции пястных костей наблюдаются как нарушение функции кисти, так и косметические изменения. Сращение I и II пястных костей может препятствовать мобильности I пальца, что приводит к нарушению двустороннего схвата кисти и снижению ее функции до 50%. Конкресценция 1У-У пястных костей часто сопровождается ульнарной кли-нодактилией и недоразвитием V пальца (Шведовченко И.В., 1993), что также проявляется выраженными анатомическими, функциональными и косметическими дефектами. При полидактилии сращение пястных костей также является отягощающим фактором и требует особого подхода к лечению.
Удалось встретить лишь две классификации данного врожденного порока развития. Ни в одной из описанных работ не содержится оценки всех кли-нико-рентгенологических вариантов врожденной конкресценции пястных костей, а предложенные классификации являются неудобными для практического применения.
Показания к хирургическому лечению определяются характером сращения пястных костей. По данным С. РоисЬег с соавторами (2001), хирургические вмешательства не показаны в тех случаях, когда эпифизы сращенных пястных костей параллельны или имеется общий пястно-фаланговый сустав. В остальных случаях производятся различные варианты операций: продольная остеотомия общей пястной кости с костной пластикой, остеотомия в сочетании с одномоментным удлинением пястных костей (Шведовченко И.В., 1993; Виск-Огашско Б. et а1. 1993; УашашоЮ N. ег а1., 2000; Лаптог^ко1 8. & а1., 2005); устранение сращения с применением силиконового трансплантата (ИеЬа У. е1 а1., 1997; Ноги Е. е1 а1., 1998); разделение пястных костей с их корригирующей остеотомией (РоисЬег в. е! а1., 2001).
Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы не выявил данных о состоянии костно-суставного, сухожильно-мышечного аппарата, а также периферического кровообращения у детей с врожденной конкресцен-цией пястных костей.
В настоящее время отсутствует единый подход к определению показаний, способов хирургического лечения больных с врожденной конкресцен-цией пястных костей.
Кроме того, отсутствуют единые критерии, позволяющие оценить эффективность проведенного исследования.
В литературе недостаточно данных о результатах лечения врожденной конкресценции пястных костей.
С учетом вышеизложенного проблема хирургического лечения врожденной конкресценции актуальна и требует изучения.
Цель исследования
Разработать технологию комплексного лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей с учетом индивидуальных особенностей патологии, направленную на улучшение функциональных и косметических результатов и сокращение продолжительности лечения.
Задачи исследования
1. Изучить различные варианты и разработать рабочую классификацию конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития у детей.
2. Провести исследование костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также изучить анатомические особенности строения сосудистой сети кисти при врожденной конкресценции пястных костей у детей.
3. Уточнить показания к хирургическому лечению, разработать тактику хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей в зависимости от локализации и варианта сращения; усовершенствовать используемые и разработать новые методы хирургической коррекции указанных состояний.
4. Разработать систему оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с врожденной конкресценцией пястных костей.
5. Изучить отдаленные результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей у детей, проанализировать ошибки и осложнения, выявить причины неудовлетворительных исходов и наметить пути их профилактики.
Новизна исследования
Впервые определены различные варианты конкресценции пястных костей при врожденных пороках развития. На основании проведенного анализа клинического и рентгенологического материала предложена новая рабочая классификация врожденной конкресценции пястных костей у детей.
В результате комплексного обследования пациентов определено состояние костно-суставного, нервно-мышечного аппарата, а также особенности строения сосудистой сети кисти у детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые разработана тактика хирургического лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей с учетом локализации конкресценции и варианта сращения. Усовершенствованы имеющиеся методы хирургической коррекции указанных состояний. Разработан новый способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей (патент РФ № 2373880 от 27.11.2009).
Предложена система оценки результатов лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей.
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты лечения врожденной конкресценции пястных костей, выявлена зависимость их от локализации сращения, а также варианта использованного хирургического вмешательства. Проанализированы ошибки и осложнения, выявлены причины неудовлетворительных исходов и намечены пути их профилактики.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику усовершенствованных и нового способа хирургического лечения сократило количество оперативных вмешательств, необходимых для восстановления функции кисти и достижения приемлемых эстетических результатов в более короткие сроки, повысило эффективность лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Врожденная конкресценция пястных костей встречается как в изолированном виде, так и в сочетании с различными врожденными пороками развития кисти и верхней конечности, а также может являться одним из симптомов синдрома.
2. Основными параметрами, определяющими тактику хирургического лечения при врожденной конкресценции пястных костей, являются: локализация, протяженность и тип сращения пястных костей, величина межпястного промежутка, состояние пястно-фаланговых суставов сращенных лучей, наличие сопутствующих деформаций кисти, а также сочетание с другими врожденными пороками развития.
3. Правильный выбор хирургического вмешательства на основе разработанной тактики, использование усовершенствованных и нового способов реконструкций у больных с врожденной конкресценцией пястных костей позволяют повысить эффективность лечения.
4. Разработанная тактика хирургического лечения позволяет расширить функциональные возможности кисти и улучшить ее эстетические характеристики.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), на конференции молодых ученых «Современные аспекты травматологии, ортопедии и вер-тебрологии» в рамках научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Хива, Узбекистан, 2010), на конференции Молодых ученых СевероЗападного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2011).
Публикация результатов
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале «Травматология и ортопедия России». Получен патент РФ на изобретение: «Способ реконструкции кисти при врожденной конкресценции центральных пястных костей у детей» (№ 2373880 от 27.11.2009).
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 180 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 115 источников, из них 37 на русском и 78 на иностранных языках. Работа содержит 86 рисунков и 27 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение детей с врожденной конкресценцией пястных костей"
ВЫВОДЫ
1. Радиальная конкресценция пястных костей встречается только в сочетании с другими пороками развития кисти. Центральная конкресценция в 15,4% выявляется как изолированный порок развития, в 76,9% в сочетании с другими пороками развития кисти и может наблюдаться при синдроме Дауна. Ульнарная конкресценция часто встречается в сочетании с другими врожденными пороками развития кисти (47,6%) и как изолированный порок развития (40,5%), а также при системных заболеваниях (синдром Аперта, синдром Поланда) - в 11,9%. На состояние кисти как функциональное, так и эстетическое при врожденной конкресценции пястных костей оказывают влияние следующие параметры: продольный и поперечный размеры сращенных пястных костей, состояние ПФС, наличие клинодактилии, величина межпястного промежутка, а также наличие сопутствующих деформаций кисти. Предложенная рабочая классификация врожденной конкресценции кисти учитывает все перечисленные факторы, что облегчает планирование хирургического вмешательства.
2. Врожденная конкресценция пястных костей сопровождается их продольной гипоплазией (91,4%), поперечной гипоплазией (72,9%), клинодакти-лией (68,8%), сужением или отсутствием межпястного промежутка (75,7%). В окружающих мягких тканях могут наблюдаться аномалии развития сосудов в виде гипоплазии или аплазии, что свидетельствует о коллатеральном типе кровообращения в заинтересованных отделах кисти; жировая дистрофия мышц и снижение их электроактивности в зоне локализации конкресценции.
3. Показания к хирургическому лечению определяются наличием возможных видов схвата кисти, выраженностью укорочения пястных костей и клинодактилии, сопутствующими пороками развития. Тактика хирургического лечения при всех вариантах конкресценции должна быть индивидуальной и заключатся в выполнении костно-пластических операций для устранения конкресценции и сопутствующих деформаций. При радиальной конкресценции необходимо восстановление оппозиции первого луча. Усовершенствованы известные методы, разработан новый способ хирургической коррекции данной патологии за счет одноэтапного устранения всех ее компонентов.
4. Разработанная система оценки учитывает косметическое состояние кисти, функциональные возможности и рентгенологические показатели, что позволяет комплексно и адекватно оценить полученные результаты лечения.
5. Планирование хирургического вмешательства на основе предложенной тактики лечения детей с врожденной конкресценцией пястных костей, использование современных технологий лечения позволяют получить в отдаленные сроки отличные и хорошие результаты в 69,4%. Эффективность хирургического лечения повышается при сочетании устранения конкресценции с коррекцией деформаций и укорочения пястных костей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В ходе оперативного лечения нужно производить коррекцию угловых деформаций лучей, коррекцию их длины и ширины межпальцевого промежутка. Косметический дефект, требующий коррекции длины, возникает при укорочении более 15%. Удлинение луча до 1,5 см можно производить одномоментно с использованием костных трансплантатов. При больших степенях укорочения показано использование компрессионно-дистракционных аппаратов.
Разделение общего для двух фаланг эпифиза пястной кости может приводить к развитию тугоподвижности во вновь сформированных суставах, нарушающей функцию кисти. В этих случаях показана послеоперационная иммобилизация пальцев в функционально выгодном положении, раннее начало разработки движения. При ульнарной конкресценции с выраженной гипоплазией и деформацией V пальца операцией выбора является его удаление, обеспечивающее хороший функциональный и косметический результат.
При планировании схемы кожных разрезов, необходимо учитывать данные ультрасонографического исследования о состоянии сосудов с целью предотвращения их повреждения и нарушения кровообращения в перемещаемых лоскутах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Залетина, Анна Владимировна
1. A.c. 1248598 СССР. А 61 В 17/56. Способ устранения клинодакти-лии пальцев при конкресценции или отсутствии пястных костей / И.В. Шве-довченко. -№ 3615472/28-14; заявл. 04.07.83; опубл. 07.08.1986, Бюл. изобр. №29.
2. Агранович, O.E. Врожденные пороки развития первого луча кисти у детей: дис. д-ра мед. наук / Агранович O.E. СПб., 2001.- 562 с.
3. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. Екатеринбург: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991. - Т. 1. - 304 с.
4. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. Л.: Наука, 1990. - 228 с.
5. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов. Таганрог: изд-во Таганрогского гос. радиотехнического ун-та, 1997. - 367 с.
6. Гингольд, А.И. Изменения сосудов при врожденных деформациях кисти у детей / А.И. Гингольд, Ю.П. Воронцов, В.Н. Клейменов, Б. Рамбдо-вар // Ортопедия, травматология. 1975 - № 12,- С. 25-29.
7. Годунова, Г.С. Оперативное лечение детей с акроцефалосиндакти-лией / Г.С. Годунова // Пороки развития верхних и нижних конечностей: сб. науч. тр. ЛНИДОИ им Г.И. Турнера. Л., 1972. - С. 69-74.
8. Годунова, Г.С. Оперативное лечение врожденной расщепленной кисти / Г.С. Годунова // Ортопедия, травматология. 1973. - № 6. - С. 47-51.
9. Дьяченко, В.А. Рентгеноостеология (норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении) / В.А. Дьяченко. М.: Медгиз, 1954. -264 с.
10. Жуковский, М.А. Норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении / М.А. Жуковский, А.И. Бухман, Е.ИХаритонов. — М., 1979.-238 с.
11. Каманцев, В.Н. Методические основы клинической электромиографии: руководство для врачей / В.Н. Каманцев, В.А. Заболотных. СПб.: Лань, 2001.-350 с.
12. Козловский, A.A. Практическое руководство по ортопедии / A.A. Козловский. М., 1936. - 203 с.
13. Кузьменко, В.В. Рентгенологический атлас патологии кисти / В.В. Кузьменко и др. -М.: Медицина, 1987. 128 с.
14. Лагунова, И.Г. Клинико-рентгенологические диагностики диспла-зий скелета / И.Г. Лагунова. М.: Медицина, 1989. - 255 с.
15. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк / 3-е изд., доп. и перераб. М.: Реал Тайм, 2007. - 416 с.
16. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика: руководство для врачей / В.О. Маркс. М.: Наука и техника, 1978. - 511 с.
17. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. М.: Видар, 1997. - Т. 4. - 453 с.
18. Михневич, О.Э. Врожденное расщепление кистей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Михневич О.Э. Киев, 1981. - 27 с.
19. Михневич, О.Э. Балльная оценка функционального состояния кисти при врожденных пороках развития / О.Э. Михневич, В.П. Данькевич, И.М. Зазирный // Ортопедия, травматология. — 1986. — № 5. С. 32-33.
20. Николаев, С.Г. Практикум по клинической электромиографии / С.Г. Николаев. Иваново: Ивановская гос. мед. академия, 2003. - 264 с.
21. Прогер, Е.Л. Кровообращение пальцев и электрическая активность мышц у детей с полидактилией / Е.Л. Прогер, М.И. Яковлева // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: сб. научн. тр. НИДОИ им. Г.И. Турнера Л., 1988 - С. 25 - 31.
22. Прогер, Е.Л. Регионарная гемодинамика и функция нервно-мышечного аппарата кисти при оперативном лечении детей с врожденнымнедоразвитием пальцев: автореф. дис. . канд. мед. наук / Прогер E.JI. — JL, 1989.-14 с.
23. Прокопович, B.C. Варианты патологии развития кисти у больных с врожденной косорукостью / B.C. Прокопович // Травматология и ортопедия России.-1995.-№ 1.-С. 18-22.
24. Ржанникова, Ю.Г. Хирургическое лечение сложных форм врожденной синдактилии кисти у детей: дис. канд. мед. наук / Ржанникова Ю.Г. -СПб., 2002.-216 с.
25. Рохлин, Д.П. Рентгенодиагностика заболеваний суставов / Д.П. Рохлин. Д., 1939. - 237 с.
26. Садофьева, В.И. Рентгенфункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей / В.И. Садофьева. JI: Медицина. 1986.-240 с.
27. Садофьева, В.И. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. JL: Медицина, 1990. - 219 с.
28. Сафонов, A.B. Врожденное расщепление кисти у детей: дис. . канд. мед. наук / Сафонов A.B. СПб., 2000. - 151 с.
29. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я. Р. Синельников. 2-е изд. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1. - 344 с.
30. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова в 4 т. СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.2. Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности. - С. 726-730.
31. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. В.М. Шаповалова и др. СПб.: Фолиант, 2004. - 544 с.
32. Трубников, В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата / В.Ф. Трубников. Киев: Здоровье, 1984. - 328 с.
33. Тяжелков, А.П. Ангиографические особенности кровоснабжения кисти при врожденных пороках развития / А.П. Тяжелков // Заболевания иповреждения верхних конечностей у детей: сб. науч. тр. НИДОИ им. Г.И. Турнера. Л., 1988.- С. 31-39.
34. Шведовченко, И.В. Врожденные недоразвития кисти у детей: дис. . д-ра мед. наук / Шведовченко И.В. СПб., 1993- 424 с.
35. Шведовченко, И.В. Классификация врожденного расщепления кисти у детей / И.В. Шведовченко, А.В. Сафонов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 1993. - С. 89.
36. Шевцов, В.И. / Лечение врожденной аномалии развития кисти методом Илизарова / В.И. Шевцов и др. // Гений ортопедии 2002. - № 2 - с. 5-9.
37. Шевцов, В.И. / Опыт лечения больных с патологией кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов и др. // Гений ортопедии. 2001. - № 2 - С. 35-39.
38. Al-Qattan, М.М. Classification of hand anomalies in Apert's syndrome / M.M. Al-Qattan, M.A. Al-Hussain // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21-B, N 2. - P. -266-268.
39. Anderson, P.J. New classification for the hand anomalies in Apert's syndrome / P.J. Anderson, P.J. Smith, B.M. Jones // J. Hand Surg. 1997. - Vol. 22-B, N l.-P. 140-141.
40. Barrot, L.R. Early surgical intervention in Apert's syndactyly / L.R. Barrot, H.S. Caplan // Plast. Reconstr. Surg. 1986. -Vol. 77, N 2. - P. 680-684.
41. Biesecker, L.G. A maneuver to assess the presence of metacarpal or metatarsal osseous syndactyly: A physical finding useful for the differential diagnosis of Polydactyly / L.G. Biesecker // Am. J. Med. Genet. 2007. -Vol. 143-A, N 15. - P. 1788.
42. Buck-Gramcko, D. Congenital malformations of the hand: indications, operative treatment and results / D. Buck-Gramcko // J. Plast. Reconstr. Surg. — 1975. -Vol. 9, N 3. P. 190-198.
43. Buck-Gramcko, D. The treatment of metacarpal synostosis / D. Buck-Gramcko, V.E. Wood // J. Hand Surg. 1993. - Vol. 18-A, N 4. - P. 565-581.
44. Buckwalter, J.A. The absent fifth metacarpal / J.A. Buckwalter et al. // J. Hand Surg. 1981. - Vol. 6-A, N 4. - P. 364-367.
45. Dao, K. D. Synostosis of the ring-small finger metacarpal in Apert acrosyndactyly hands: Incidence and treatment / K.D. Dao, A.Y. Shin, S. Kelley, V.E. Wood // J. Pediatr. Orthop. 2001.-Vol. 21, N 4. - P. 502.
46. Dao, K.D. Thumb radial angulations correction without phalangeal osteotomy in apert's syndrome / K.D. Dao, A.Y. Shin, S. Kelley, V.E. Wood // J. Hand Surg. 2002-Vol. 27-A, N 1. - P. 125.
47. De Bastiani, G. Limb lengthening by callus distraction (callotasis) / G. De Bastiani, R. Aldegheri, L. Renzi-Bririo, G. Trivella // J. Pediatr. Orthop. -1987.-Vol. 7.-P. 129.
48. De Palma, L. Apert's syndrome: The clinico-radiographic picture / L. De Palma, F. Serra, V. Coletti // Arch. Putti Chir. Organi Mov. 1990. - Vol. 38, Nl.-P. 207.
49. De Smet, L. Unilateral longitudinal radial ray deficiency of the hand and metacarpal 4-5 synostosis / L. De Smet, K. Keymolen, J.P. Fryns // Genet. Couns. 1999. -Vol.10, N 4. - P. 369.
50. Deliss, L. Congenital metacarpal malformation // L. Deliss // Hand. -1977.-Vol. 9.-P. 275-278.
51. Dodinval, P. Oligodactyly and multiple synostoses of the extremities: Two cases in sibs. A variant of Cenani-Lenz syndactyly / P. Dodinval // Hum. Genet. 1979. - Vol. 48. -P. 183-189.
52. Drohm, D. Total Syndaktylie mit mesomeler Armverkiirzung, radioulnaren und metacarpalen Synostosen und Disorganisation der Phalangen (Cenani-Syndaktylie) / D. Drohm, W. Lenz, T.S. Yang // Klin. Paediatr. 1976. -Bd. 188.-S. 359-365.
53. Elliott, A.M. Cenani-lenz syndactyly in a patient with features of kabuki syndrome / A.M. Elliott et al. // Clin. Dysmorphol. 2004. - Vol. 13, N 3. -P.143.
54. Entin, M. Classification of congenital malformations of the hand and upper extremity / M. Entin, A.J. Barsky, A. Swanson // Hand. 1972. - Vol. 4. -P. 215-219.
55. Foucher, G. Metacarpal synostosis: a simple classification and a new treatment technique // G. Foucher, R. Navarro, J. Medina, R.K. Khouri // Plast. Reconstr. Surg.-2001.-Vol. 108,N5.-P. 1225-1231.
56. Foucher, G. Radial shift of the ulnar fingers: A new technique for special cases of longitudinal central deficiency / G. Foucher et al. // J. Hand Surg. 2006. - Vol. 31-B, N 2. - P. 156.
57. Foucher, G. The «candlestick» technique for the correction of certain types of congenital metacarpal synotosis / G. Foucher, J. Medina, V. Bollecker, P. Lorea // Chir. Main. 2002-Vol. 21, N 5. - P. 288.
58. Godunova, G.S. Hypoplasia of the thumb: reconstructive and stabilizing operations / G.S. Godunova // Acta Chir. Plast. 1982. - Vol. 24, N 2. -P. 96-106.
59. Godunova, G.S. Reconstructive surgery of the thumb hyperphalagism combined with radial polydactylia / G.S. Godunova, I.V. Schvedovchtcenko // Acta Chir. Plast. 1984. - Vol. 26, N 3. - P. 158-165.
60. Goodman, F.R. Synpolydactyly phenotypes correlate with size of expansions in HOXD13 polyalanine tract / F.R. Goodman et al. // Genetics. -1997. Vol. 94. - P. 7458-7463.
61. Guero, S.J. Algorithm for treatment of apert hand / S.J. Guero //techniques in hand and upper extremity surgery. 2005. -Vol. 9, N 3. - P. 126.
62. Guzanin, S. Surgical treatment of hand syndactyly in apert syndrome / S. Guzanin et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2001. - Vol.68, N 4. -P. 249.
63. Habighorst, L.V. Familiäre Synostosis metacarpi IV und V // L.V. Habighorst, P. Albers // Zeitschrift Ortop. 1965. - Vol. 100. - P. 521-525.
64. Harpf, C. A variant of cenani-lenz syndactyly (els): Review of the literature and attempt of classification / C. Harpf, M. Pavelka, H. Hussl // Br. J. Plast. Surg. 2005. - Vol. 58, N 2. - P. 251.
65. Harvey, F.J. Bilateral ulnar "thumbs" // F.J. Harvey // Hand. 1979. -Vol. 11.-P. 95-97.
66. Havenhill, T.G. Type V ulnar longitudinal deficiency / T.G. Havenhill, P.R. Manske, A. Patel, C.A. Goldfarb // J. Hand Surg. 2005. - Vol. 30-A, N 6. -P. 1288.
67. Hikosaka, K. Treatment for fourth and fifth metacarpal synostosis with with abduction deformity of little finger / K. Hikosaka, Y. Yabe // Proc. Ann. Meet. Jpn. Soc Surg. Hand. 1981. - P. 66-68.
68. Homles, L.B. Metacarpal 4-5 fusion with X-linked inheritance // L.B. Homles, E. Wolf, O.S. Miettinen // Am. J. Hum. Genet. 1972. - Vol. 24. - P. 562-568.
69. Hooper, G. Congenital fusion of the little and ring finger metacarpal bones / G. Hooper, D.W. Lamb // Hand. 1983. - Vol. 15. - P. 207-211.
70. Hoover, G.H. The hand and Apert's syndrome / G.H. Hoover, A.E. Flatt, M.W. Weiss // J. Bone Joint Surg. 1972. - Vol. 52. - P. 878-895.
71. Horii, E. Surgical treatment of congenital metacarpal synostosis of the ring and little fingers / E. Horii et al. // J. Hand Surg. 1998. - Vol. 23-B, N 5. -P. 691-694.
72. Iwasawa, M. The use of costal cartilage as a spacer in the treatment of congenital metacarpal fusion / M. Iwasawa, R. Hayashi, K. Matsuo, T. Hirose // Eur. J. Plast. Surg. 1988. - Vol. 11. -P. 138-142.
73. Jianmongkol, S. Congenital metacarpal synostosis treated by double bone blocks technique: a case report from Thailand / S. Jianmongkol, T. Thammaroj, K. Vipulakorn // Hand Surg. 2005. - Vol. 10, N. 1. - P. 131-134.
74. Karchinov, K. The treatment of Polydactyly of the hand / K. Karchinov // Br. J. Plast. Surg. 1962. - Vol. 15 - P. 362.
75. Kawabata, H. Treatment for congenital synostosis of the fourth and fifth metacarpals with the hemicallotasis technique / H. Kawabata, N. Yasui, Y.H. Che, A. Hirooka // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 99, N 7. - P. 2061-2065.
76. Kim, H. Apert syndrome and fetal hydrocephaly / H. Kim, V. Uppal, R. Wallach // Hum. Genet. 1986. - Vol. 73. -P. 93-95.
77. Lerch, H. Erbliche Synostosen der Ossa metacarpalia IV und V // H. Lerch // Z. Orthop. 1948 - Bd. 78. - S. 13-16.
78. Licznerski, A. Possibilities of surgical treatment of syndactyly associated with developmental anomalies of the phalanges and metacarpal bones / A. Licznerski // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1975. - Vol. 40, N 4. - P. 521-526.
79. Manske, P.R. Classification and developmental biology of congenital anomalies of the hand and upper extremity / P.R. Manske, K.C. Oberg // J. Bone Joint Surg. 2009. -Vol. 91, Suppl. 4. - P. 3.
80. Mantero, R. Digital subtraction angiography in preoperative examination of congenital hand malformations / R. Mantero, M.I. Rossello, C. Grandis // J. Hand Surg. 1989. - Vol. 14-A, N 2. - P. 351-352.
81. Maroteaux, P. La maladie des synostosis multiples / P. Maroteaux, J.P. Bouvet, M.L. Briard // Nouv. Presse Med. 1972. - T. 45. - P. 3041-3047.
82. Matsuno, T. Bone lengthening for congenital differences of the hands and digits in children / T. Matsuno et al. // J. Hand Surg. 2004. - Vol. 29-A, N4.-P. 712.
83. Miura, T. A clinical study of congenital anomalies of the hand / T. Miura//Hand. 1981. - Vol. 13, N 1. -P. 59-68.
84. Miura, T. Congenital hand anomalies, and their association with other congenital abnormalities / T. Miura // Hand. 1981. - Vol. 13, N 3. - 267-281.
85. Miura, T. Duplicated thumb / T. Miura // Plast. Reconstr. Surg. 1982. -Vol. 69, N3.-P. 470-479.
86. Ogino, T. Congenital metacarpal fusion associated with Polydactyly / T. Ogino, I. Ohshio // Handchirurgie. 1987. - Vol. 19. - P. 237-240.
87. Miura, T. Congenital synostosis between the fourth and fifth metacarpal bones / T. Miura // J. Hand Surg. 1988. - Vol. 13-A, N 1. - P. 83-88.
88. Muragaki, Y. Altered growth and branching patterns in synpolydactyly caused by mutations in HOXD13 / Y. Muragaki, S. Mundlos, J. Upton, B.R. Olsen // Science. 1996. - Vol. 272. - P. 548-551.
89. Ogino, T. Clinical features and treatment of congenital fusion of the small and ring finger metacarpals / T. Ogino, H. Kato // J. Hand Surg. 1993. -Vol. 18-A.-P. 995-1003.
90. Ogino, T. Congenital anomalies of the hand. The Asian perspective / T. Ogino // Clin. Orthop. 1996. -N 232. - P. 12-21.
91. Paneva-Holevich, E. A distraction method for lengthening of the finger metacarpals: A preliminary report / E. Pareva-Holevich, E. Yankov // J. Hand Surg.- 1980.- Vol. 18-A.-P. 995-1003.
92. Pfeiffer, R.A. Sensorineural deafness, hypospadias, and synostosis of metacarpals and metatarsals 4 and 5: A previously apparently undescribed179 It
93. MCA/MR syndrome / R.A. Pfeiffer, L. Kapferer // Am. J. Med. Genet. 1988. Vol. 31.-P. 5-10.
94. Poznanski, A.K. Metacarpophalangeal pattern profiles in the evaluation of skeletal malformations / A.K. Poznanski, S.M. Garn, J.M. Nagy, J.C. Gall // Radiology. 1972.-Vol. 104.-P. 1-11.
95. Qattan, M. Classification of hand anomalies in Apert's syndrome / M. Qattan, M. Hussian // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21-B, N 2. - P. 266-268.
96. Rayan, G.M. Ulnar Polydactyly / G.M. Rayan, B. Frey // Plast. Reconstr. Surg.-2001.-Vol. 107,N6.-P. 1449-1457.
97. Ridha, J.R. Ulnar Polydactyly with retrograde development and synostosis: Case report / J.R. Ridha, R.L. Simpson // J. Hand Surg. 2008. - Vol. 33-A, N 10. - P. 1871.
98. Robinow, M. Syndactyly type V // M. Robinow, G.F. Johnson, G.J. Broock // Am. J. Med. Genet. 1982. - Vol. 11. - P. 475-482.
99. Seitz, W.H. Callotasis lengthening in the upper extremity: Indications, techniques, and pitfalls / W.H. Seitz, A.I. Froimson // J. Hand Surg. 1991. - Vol. 16-A.-P. 932-939.
100. Sobreira, N.L. Complex toe syndactyly with characteristic facial phenotype: A new syndrome? / N.L. Sobreira, M.C. Cernach, D. Brunoni, A.B. Perez // Am. J. Med. Genet. 2008.-Vol.l46-A, N 13. - P.1725.
101. Tada, K. Central Polydactyly a review of 12 cases and their surgical treatment / K. Tada et al. // J. Hand Surg. - 1982-Vol. 7-A, N 5. - P. 460 - 465.
102. Temtamy, S. Polydactyly as an isolated malformation / S. Temtamy, V. McKusick // Original article series. 1976. - Vol. 14, N 6. - P. 363 - 392.
103. Ueba, Y. Congenital metacarpal synostosis treated by longitudinal osteotomy and placement of a silicone wedge / Y. Ueba, Y. Seto // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1997. - Vol. 29, N 6. - P. 297.
104. Wassel, H.D. The results of surgery for Polydactyly of the thumb: a reiew / H.D. Wassel // Clin. Orthop. 1969. - N 64. - P. 175-193.
105. Wood, V.E. Treatment of central Polydactyly / V.E. Wood // Clin. Orthop. 1971. -N 74. - P. 196-205.
106. Wood, V.E. Polydactyly and the triphalangeal thumb / V.E. Wood // J. Hand Surg. 1978. - Vol. 3-A, N 5. - P. 436 - 444.
107. Wood, V.E. Congenital thumb deformities / V.E. Wood // Clin. Orthop. 1985.-N195.-P. 7-25.
108. Wood, V.E. Creation of an opposable small finger by muscle transfer / V.E. Wood, D. Slutsky // J. Hand Surg. 1991. - V0I.I6-A, N 5. - P. 810.
109. Wood, V.E. Metacarpal synostosis / V.E. Wood // Operative hand surgery. New York: Churchill Livingstone, 1993. - 674 p.
110. Yamamoto, N. Congenital synostosis of the fourth and fifth metacarpals treated by free bone grafting from the fusion site / N. Yamamoto, T. Endo, Y. Nakayama // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 105, N 5. - P. 1747-1750.
111. Yildirim, S. Phalangeal osteotomy for the treatment of metacarpal synostosis: a case report // S. Yildirim, M. Akan, T. Akoz. // Hand Surg. 2003. — Vol. 8,N. l.-P. 87-91.
112. Yuan, C., Congenital metacarpal malformation: Fifth metacarpal complete absence or fourth and fifth metacarpal synostosis / C. Yuan, S. Gou, Y. OuYang // ANZ J. Surg. 2010. - Vol. 80, N 9. - P. 663.