Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Периартериальная криосимпатодеструкция сосудов предплечья и кисти в комплексном лечении больных с контрактурой дюпюитрена

Направахрукописи

ВИНОГРАДСКАЯ Мария Вячеславовна

ПЕРИАРТЕРИАЛЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРОЙ ДЮПЮИТРЕНА

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.27-Хирургия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе городской клинической больницы № 23, НПО «Бо-нум» и ОАО МСЧ «УЭТМ» г. Екатеринбурга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Н. Л.

Научный руководитель: академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Черкасов В. А

Официальные оппоненты: лауреат государственной премии

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Денисов А. С.

доктор медицинских наук, профессор Ходаков В. В.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится: «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000 Пермь, ул. Коммунистичекая, 26.

Автореферат разослан: «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время контрактура Дю-пюитрена составляет 6,3% ^Ьш^п G., 1999) в структуре повреждений и заболеваний кисти. Заболевание, прогрессируя к 40-50 годам, приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению профессиональной трудоспособности у 66% больных, к инвалидности в 3% (А. М. Волкова, 1993).

Данные литературы (С. Г. Герасименко, 1982, Rurst L С, 1999) отражают изучение локальной клинической картины заболевания. В настоящее время известные способы лечения контрактуры Дюпюит-рена считаются симптоматическими и не гарантируют от рецидива заболевания в 28-32% наблюдений ^Ьш^п G., 1999). Ряд авторов (Кузнецова Н. Л., 1995, Meinel А., 1999) предполагают - одна из главных причин фиброзирования тканей кисти декомпенсация периферическою кровообращения в связи с нарушением центральных механизмов регуляции. Н. Л. Кузнецова (1995), выявила у больных с контрактурой Дюпюитрена преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы с констриктивной реакцией сосудов. Использование симпатэктомий в комплексном лечении различных сосудистых заболеваний верхних конечностей (Л. М. Миро-любов и др., 1994, В. А. Козлов, 1998) приводит к нормализации кровотока на уровне периферического кровообращения и микроциркуляции. Учитывая патогенитические особенности контрактуры Дюпю-итрена, такой подход к лечению заболевания может быть полезен для достижения положительных результатов.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена путем усовершенствования методов коррекции периферического кровообращения посредством периартериальной кри-осимпатодеструкции (ПКСД) сосудов предплечья и кисти.

Задачи исследования

1. Изучить характер и степень выраженности патологических изменений системы кровообращения и вегетативной нервной системы у больных с контрактурой Дюпюитрена.

2. Обосновать целесообразность применения ПКСД сосудов предплечья и кисти в комплексном лечения больных с контрактурой Дюпюитрена.

3. Разработать методы комплексного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена, включающие ПКСД сосудов предплечья и кисти в зависимости от степени и клинической

СПетс; О»

Научная новизна

Впервые при начальных признаках заболевания с целью предупреждения его прогрессировакия была выполнена ПКСД лучевой артерии в нижней трети предплечья. С целью сокращения числа послеоперационных осложнений и рецидивов в комплексном лечении у больных с 11-IV степенями контрактуры Дюпюитрена субтотальная резекция ладонного апоневроза дополнена ПКСД поверхностной ладонной дуги. Доказано, что результатом ПКСД сосудов предплечья и кисти является нормализация периферического кровообращения кисти и систем регуляции вегетативной нервной системы у больных с контрактурой Дюпюитрена.

Практическая значимость

Использование предложенного метода ПКСД сосудов предплечья и кисти в комплексном лечении контрактуры Дюпюитрена позволяет улучшить результаты оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения, достичь длительной ремиссии заболевания и сократить частоту рецидивов до минимума.

Метод ПКСД лучевой артерии в нижней трети предплечья в начальной стадии заболевания способствует предотвращению прогрес-сирования контрактуры Дюпюитрена у большинства пациентов и сохранению профессиональной трудоспособности, что позволяет считать его профилактическим.

Результаты исследования могут найти широкое применение в практической работе хирургов, ортопедо-травматологов, а также в специализированных центрах «хирургии кисти» и работе МСЭК.

Значительное сокращение сроков лечения и временной нетрудоспособности при 11-IV степени заболевания позволяет получить выраженный медико-социальный эффект.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти ГКБ № 23 и МСЧ ОАО «УЭТМ» г. Екатеринбурга, а также Министерства социальной защиты населения Свердловской области.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (2000, 2003), и посвященной 50-летию больницы (2001 г.); на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003 г.); на Российской конференции «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии» (Пермь; 2003 г.), а также на заседаниях общества травма-

тологов Свердловской области (2002 г., 2003 г.), на республиканской научно-практической конференции (Екатеринбург- Ревда, 2003 г.) «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы».

Публикации

По теме диссертации имеется 9 публикаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех разделов, выводов, заключения, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 5 фотографиями, 19 рисунками, 20 таблицами, 7 схемами. Список литературы включает 129 отечественных и 77 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточная эффективность традиционных методов лечения больных с контрактурой Дюпюитрена связана с невозможностью устранения основных патогенетических факторов (нарушения периферического кровообращения, микроциркуляции и вегетативного гомеостаза) способствующих возникновению и развитию заболевания.

2. ПКСД лучевой артерии в нижней трети предплечья, выполненная при начальной стадии заболевания, позволяет считать этот метод лечения профилактическим, так как компенсация периферического кровообращения и вегетативного гомеостаза способствует длительной ремиссии заболевания.

3. ПКСД поверхностной ладонной дуги, дополняющая традиционную операцию, выполненная при 11-IV степенях контрактуры Дю-пюитрена, позволяет достичь компенсации регионального кровообращения и вегетативного профиля, тем самым сократить число осложнений и длительность лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование основано на опыте лечения 200 больных с —IV степенью контрактуры Дюпюитрена в возрасте от 24 до 83 лет включительно, которым выполнено 215 операции в отделении хирургии кисти ГКБ № 23 с 1998 по 2002 годы.

Среди обследованных мужчин было 96%, женщин - 4% . Двустороннее поражение отмечено в 85% случаев, и лишь у 15% больных патологический процесс был односторонним. Лица, занятые умствен-

5

ным трудом, составили 41,4% наблюдений, физическим - 58,6%. При распределении больных на клинические формы установлена первичная форма заболевания в 68% случаев, вторичная - в 29%, смешанная - в 3%. По степени сгибательной контрактуры I степень составляет 15% наблюдений, М-45%, 111-28%, !У-24%.

В диссертационной работе обобщен опыт комплексного обследования и лечения 70 больных с ! - IV степенями контрактуры Дюпю-итрена. Все больные были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 40 пациентов, в комплексное лечение которым была включена ПКСД сосудов предплечья и кисти. Группу сравнения составили 30 пациентов, которые получили (оперативное и консервативное) традиционное комплексное лечение. В зависимости от степени сгибательной контрактуры группы были разделены на подгруппы: больные с ! степенью и !!-М степенями заболевания. Группы идентичны по возрасту, полу и степени заболевания и различны по способу лечения. Контрольную группу составили 10 пациентов ортопедического отделения с заболеваниями нижних конечностей.

Все исследования мы проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993 г.).

Сравнительную оценку лечения у больных основной, контрольной и группы сравнения проводили по результатам исследований периферического кровообращения на кисти и вегетативного статуса. Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш» и научно-практического объединения «Бонум».

Реовазография сосудов верхних конечностей выполнена на реог-рафе РГ-02. Оценка реовазограмм проведена по: а) реографическо-му индексу Яи, - отражающему как высоту максимальной амплитуды кровенаполнения сегмента, так и степень раскрытия сосудистого русл; б) коэффициенту асимметрии (КА) - показателю разницы между большей и меньшей величинами амплитуды симметричных областей (норма от 0,1 до 0,27ом); в) функциональным пробам (по приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицирина); г) углу а- показателю сосудистого тонуса (в норме от 75° до 85°).

Капилляроскопия выполнена на телевизионном капилляроскопе ТМ-! для оценки состояния микроциркуляторного русла. Исследование проведено по ногтевому ложу 2 и 4 пальцев кисти. Результаты капилляроскопии ногтевого ложа оценивались по стандартной методике (Ре^а! 1968).

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) и электротермометрии кожи кисти. Кардиоинтервалография (КИГ) - по автоматической компьютеризированной системе диагностического анализа электрокардио-сигналов в реальном масштабе времени «Реокард» на японском аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Программное обеспечение реализовано на персональном компьютере в операционной системе MS-DOS. В данном варианте автоматизированной компьютерной системы диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени для общей характеристики активности регуляторных систем предполагается интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) -показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывается отдельно сумма положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС. Норма (0-4 балла) представляет собой состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции, что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Состояние функционального напряжения (46 баллов) проявляется мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатоадреналовой системы и системы гипофиз надпочечники. Для состояния перенапряжения (6-8 баллов) характерно недостаточность адаптационных защитно-приспособительных механизмов и их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды. Состояние истощения (астенизации) регуляторных механизмов (8-10 баллов) может проявляться отдельными характерными синдромами предболезни. Вычисление интегрального показателя - ПАРС позволило максимально упростить общую оценку значений КИГ в каждом конкретном случае.

Сравнительная электротермометрия кожного покрова в точках Остроумова выполнена термисторным датчиком по показателю термоасимметрии (С. Е. Львов, 1979).

Для унификации системы оценок нами разработана схема, в основу которой положены наиболее информативные клинические, функциональные, электрофизиологические показатели, каждый из которых оценивался по четырехбалльной системе.

ПЕРВАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ позволяет оценить амплитуду движений дистальных, средних, основных фаланг пальцев: 3 балла - амплитуда движений 90°; 2 балла - амплитуда 60°; 1 балл - амплитуда 30°; 0 баллов - нет движений.

ВТОРАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ дает возможность определить дефицит сгибания и разгибания пальцев: 3 балла -дефицита нет; 2 балла - дефицит 2-3 см; 1 балл - дефицит 3-5см; 0 баллов - дефицит более 5 см.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ позволяет установить степень компенсации нарушений кровообращения кисти и состояние вегетативной нервной системы:

1. Оценку состояния кровообращения кисти проводим по данным реовазографии (коэффициенту асимметрии и углу наклона реогра-фической кривой): 3 балла -КА=0-0,25, а>75°; 2 балла - КА=0,25-0,35,а=73°-75°; 1 балл-КА=0,35-0,5, а=71°-73°;0 баллов - КА> 0,5, а<71°.

2. Микроциркуляторные нарушения устанавливаем по данным капилляроскопия: 3 балла - нормальная капилляроскопическая картина; 2 балла - компенсация кровообращения; 1 балл - субкомпенсация кровообращения; 0 баллов-декомпенсация кровообращения.

3. Функциональное состояние вегетативной нервной системы оцениваем по компьютерной КИГ с помощью показателя активности регуляторных систем: 3 балла - ПАРС - 0-4; 2 балла - ПАРС - 4-6; 1 балл - ПАРС - 6-8; 0 баллов - ПАРС - 8-10.

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ позволят дать трудовую характеристику на основании оценки выполняемой работы до и после операции: 3 балла -трудоспособность полная, работает на своей прежней работе; 2 балла - трудоспособность кисти ограничена, но остается на своей прежней работе, испытывая ограничение функции кисти; 1 балл - профессиональная трудоспособность утрачена, но может выполнять другую, менее сложную работу, инвалидности не имеет; 0 баллов - трудоспособность утрачена, больной на инвалидности.

Таким образом, каждый из 6 показателей оценивается по четырехбалльной системе. Наиболее высокая оценка каждого показателя - 3 балла, наиболее низкая оценка - 0 баллов. Общая сумма шести показателей составляет цифровой индекс: 15-18, свидетельствующий об отличном исходе проведенного лечения. При индексе 12-15 -хороший исход, при индексе 6-12-удовлетворительный исход, при индексе 0-6 - неудовлетворительный результат.

Для оценки функции кисти в основной группе с 1 степенью контрактуры Дюпюитрена использовали только показатели III группы. До и после операции определяли цифровой индекс. Его увеличение свидетельствует о положительном эффекте проведенного лечения, уменьшение - об отрицательном.

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ ЗА/Б фирмы «Хирана» (ЧССР). Криокаутер состоит из операционного прибора, электронного блока индикации и регулирования, с которым прибор соединен гибким кабелем. В операционный набор входит съемный операционный инструмент, вертикальная часть которого вставлена в резервуар жидким азотом.

Результаты клинических и объективных методов исследований обработаны с помощью специализированного пакета статистических программ «Statgraphics» на персональном компьютере IBM PC/AT 486. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение (5) и стандартная ошибка (m). Проведен регрессионный и дискриминан-тный анализ. Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки «р» меньше или равно 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Комплексное обследование 25 больных с I степенью контрактуры Дюпюитрена выявило особенности периферического кровообращения, микроциркуляции и вегетативного профиля, по сравнению с контрольной группой. По данным РВГ установлено: 1) нормальный магистральный кровоток на кисти при первичной форме заболевания и достоверное (р<0,05) уменьшение реографического индекса при вторичной и смешанной формах по сравнению с контролем; 2) достоверное снижение (р<0,05) ниже контрольных при всех формах заболевания ко-

Таблица№1

Реографические показатели у больных с I степенью контрактуры Дюпюитрена и контрольной группы

Показатели РВГ Больные с 1 ст. КД, п=25 Контрольная, п=10

Первичная, М±т Вторичная, М±т Смешанная, М±т М±т

RUd 2,65±0,02*** 2,25±0,04*, *** 1,7±0,02*,**,*** 2,9±0,02

RUs 2,8±0,03 2,53±0,04*, "* 2,2±0,03*,**,*** 2,8±0,02

КА 0,25±0,04*** 0,28±0,03*" 0,5±0,05*.**,*** 0,1 ±0,05

ad 77+0,5 73±0,3*** 71 ±0,5*** 82±0,4

as 75,5±0,2*** 75 ±0,2"* 73±0,3*** 81 ±0,4

*- р<0,05 - достоверность отличий от первичной формы ** - р<0,05 - достоверность отличий от вторичной формы *** - р<0,05 - достоверность отличий от группы здоровых Показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА- коэффициент асимметрии, а - угол наклона реокривой, d - правый, s - левый.

эффициента асимметрии; 3) угол наклона реокривой -а достоверно (р<0,05) снижен меньше при вторичной форме, больше при смешанной, при первичной достоверности не выявлено; 4) отрицательные функциональные пробы (табл. № 1).

По данным РВГ, у больных с ! степенью контрактуры Дюпюитрена при первичной форме заболевания установлен достаточный уровень магистрального и коллатерального кровообращения кисти с нормальным тонусом сосудистой стенки. При вторичной и смешанной форме выявлено достоверное снижение, по сравнению с контрольной группой, этих уровней с повышением тонуса сосудистой стенки. Не зависимо от клинической формы функциональные пробы были отрицательны.

По данным капилляроскопии ногтевого ложа, у 25 больных с ! степенью контрактуры Дюпюитрена имеются умеренные функциональные нарушения микроциркуляции у 16 пациентов, у 6 обсле-дованных-субкомпенсации, у 3-декомпенсации. В контрольной группе отклонений от нормы по данным капилляроскопии не выявлено.

У 60% больных с начальными признаками заболевания показатели компьютерной кардиоинтервалографии свидетельствуют о функциональном напряжении системы регуляции (4-6 баллов). После проведения функциональных проб (орто- и клиностатических) найдено достоверное (р<0,05) отклонение интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) в 93,7% наблюдений, что соответствует умеренному преобладанию активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. У всех лиц контрольной группы выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции, что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды (0-4 балла) (табл. № 2).

Таблица № 2

Показатели КИГ у больных с ! степенью контрактуры Дюпюитрена и у лиц контрольной группы

Показатели ПАРС (баллы) Больные с 1 ст. контрактуры Дюпюитрена, п=25 Контрольная группа, п=10

Фон Функциональные пробы Фон Функциональные пробы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

0-4 10 40 1 6.3 10 100 10 100

4-6 15 60 24 93,7

По данным электротермометрии, у больных с 1 степенью контрактуры Дюпюитрена выявлена достоверная (р<0,05) термоасимметрия в 72% случаев (табл. № 3).

Таблица № 3

Средние величины температурных показателей по данным ЭТМ у больных с 1 степенью заболевания и контрольной группы

Показатели Больные с 1 степенью контрактуры Дюпюитрена, п =25, М±т Контрольная группа, п=10, М±т

Коэффициент асимметрии 0,8±0,05* 0,1±0,05

Разница температур 0,6±0,05* 0,1±0,05

*р<0,05 - достоверность отличий от контрольной группы

Комплексное обследование больных с начальными признаками заболевания показало умеренные вегетативные сдвиги с преобладанием симпатической активности, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции на кисти, как правило, функционального характера.

С целью компенсации выявленных нарушений, являющихся ведущими причинами развития заболевания, нами использован новый подход к созданию в организме условий, способствующих длительной ремиссии.

Основанием для применения ПКСД сосудов предплечья и кисти в комплексном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена послужили: 1) анатомо-физиологические особенности кровоснабжения и иннервации ладонного апоневроза; 2) эффект от симпатэктомии, проявляющийся в ускорении внутрикожного и замедлении внутритканевого кровотока (Прохоров А. В., Алентьев А. А., Сухов В. К. 1989).

Для лечения больных с начальными признаками контрактуры Дюпюитрена, нами использована методика В. А. Козлова (1998) с собственным техническим решением (приоритетная справка № 99119690/20 (020834) от 1999 г.).

Методика криохирургического воздействия: в проекции лучевой артерии в нижней трети предплечья из продольного разреза длиной до 2 см., без выделения ее из окружающих тканей, выполняется пе-риартериальная криосимпатодеструкция с помощью криодеструкто-ра, 2-х кратным воздействием с экспозицией 10 секунд и температурой -186°, с последующим послойным ушиванием раны. Данный спо-

соб применен в комплексном лечении 15 больных с I степенью контрактуры Дюпюитрена.

Нами разработан алгоритм комплексного лечения больных с I степенью контрактуры Дюпюитрена с использованием диспансерного метода наблюдения (схема № 1).

Всем больным основной группы и группы сравнения проводили комплексное курсовое лечение (общее и местное). При начальных признаках заболевания общее лечение в основной группе проводили с целью закрепления эффекта от ПКСД лучевой артерии, в группе сравнения - с учетом клинических форм и особенности периферического кровообращения, два раза в год без освобождения от работы. Местное лечение не имело межгрупповых различий, было направлено на улучшение периферического кровообращения.

Ближайшие результаты в основной группе при ! степени заболевания мы наблюдали на операционном столе. У всех пациентов отмечено усиление пульсации лучевой артерии, повышении кровоточивости краев операционной раны и изменение окраски кожного покрова. В первые сутки после операции субъективно 14 из 15 пациентов отметили «потепление» ладоней и исчезновение парестезий и болей. Полученный результат стойко сохранялся на фоне комплексного лечения.

В группе сравнения после проведенного комплексного лечения положительные субъективные ощущения (исчезновения парестезий и болей) отмечала половина больных через месяц после начала терапии.

Сравнительная оценка ближайших результатов лечения пациентов обеих групп проведена на 3,7 и 30 сутки.

По данным реовазографии, в основной группе компенсация периферического кровообращения достигнута в 100% случаев на 7-е сутки, в группе сравнения - на 30-е сутки -у 2/3 пациентов (рис. №1). Аналогичные данные получены при изучении результатов капилляроскопии

Компенсация периферического кровообращения по данным рео-вазографии на фоне проводимого комплексного лечения с применением ПКСД лучевой артерии у всех в основной группе достигнута на 7-е сутки, в группе сравнения - на 30-е сутки - у 2/3 пациентов. sí 100 ■

м 2 х л с о ю

' /

* S \ Í г- "

— щ г - ЯЯЯшеь íW " /

а

i ш'1 Ш*

До лечения | 7 сутки | 30 сучки Без применения ПКСД ЛА Да лечения 1 7 сутки | 30 сутки С применением ПКСД ЛА

□ ПАРС 4-0 и ПАРС 4-6 ]

Рис. № 2. Эффективность комплексного лечения больных с 1 степенью контрактурыДюпюитрена с помощью КИГ

При оценке вегетативного статуса после комплексного лечения у больных основной группы отмечена нормализация напряжения систем регуляции (0-4 балла) с 7-х суток у 14 обследованных, у 1 паци-ента-функциональное напряжение системы регуляции (4-6 баллов), во всех наблюдениях нормализация ПАРС достигнута через 1 месяц с момента лечения. Во группе сравнения показатели интегральной активности регуляторных систем (ПАРС) мало изменились (р<0,05) по сравнению с исходными. При электротермометрии кожи кисти у 15 больных основной группы к 3 суткам определялась нормализация показателей кожной температуры.

Отдаленные результаты изучены через 1 год и 3 года после проведения комплексного лечения. У всех 15 пациентов основной группы выявлена компенсация периферического кровообращения и микроциркуляции, у 14 пациентов - нормализация ПАРС. В группе сравнения нормализация показателей регионального кровообращения установлена у 6 из 10 человек, ПАРС - остались без изменений по отношению к исходным. Прогрессирование заболевания в основной группе в течение 3-х лет не выявлено. У 3 пациентов группы сравнения сгибательная контрактура прогрессировала, что было связано с декомпенсацией периферического кровообращения и микроциркуляции, на фоне стабильных показателей функционального напряжения систем регуляции (4-6 баллов)

Вторая часть исследования была посвящена оценке выраженности

патологических нарушений периферического кровообращения на кисти и вегетативного профиля с II - IV степенями контрактуры Дюпюитрена.

Анализ реовазографии у 45 больных с II - IV степенями контрактуры Дюпюитрена, выполненный с учетом степени сгибательной контрактуры и клинической формы заболевания, показал: 1) достаточный уровень периферического кровотока на кисти при II-III степенях первичной формы и достоверное (р<0,05) незначительное снижение реографического индекса при IV степени первичной и II степени вторичной формах, при смешанной форме, независимо от степени сги-бательной контрактуры, его значение минимально; 2) достоверное снижение (р<0,05) коэффициента асимметрии наименьшее у больных при II степени первичной формы и возрастающее при нарастании степени сгибательной контрактуры при вторичной и смешанной формах заболевания; 3) угол наклона реокривой - а достоверно (р<0,05) ниже контрольного при II-IV степенях смешанной и вторичной, а так же при IV степени первичной форме заболевания; 5) во всех случаях отрицательные функциональные пробы (табл. № 4).

Таблица№4

Средние величины реографических показателей у больных с II-IV степенью контрактуры Дюпюитрена

Больные Больные Больные Контроль-

с первичной формой с вторичной формой со смешенной формой ная фуппа

М±т М±т М±т М±т

II RU (Б) 2,410,03"* 2,25±0,03*, *** 1,7±0,02*,**,*** 2,9±0,0б

RU (3) 2,6±0,04*** 2,4±0,02*** 2,0±0,03*** 2,8±0,06

КА 0,28±0,04*** 0,35±0,05*** 0,47±0,04*,*** 0,1 ±0,05

а (Б) 73,7±0,5*** 70±0,6*** 70±0,2*** 82±0,4

а(3) 76,8±0,6*** 73±0,5*** 71±0,3*** 81 ±0,4

III RU (Б) 2,4±0,02*** 2,01 ±0,02*,*** 1,64±0,03*,**,***

RU (3) 2,6±0,03 2,28±0,04*,*** 1,7±0,04*,**,***

КА 0,3±0,03"* 0,47±0,04*,*** 0,5±0,04*,**,***

а (Б) 75±0,5*** 71 ±0,2*,*** 70±0,5*,***

а(3) 76±0,6*** 73±0,3*,*** 68±0,6*,**,***

IV RU (Б) 2,38±0,02*** 1,7±0,04*,*** 1,48 ±0,03*,**,***

RU (3) 2,2±0,04*** 2,0±0,03*,*** 1,6±0,02*,**,***

КА 0,37±0,04*** 0,54 ±0,06*,*** 0,58±0,02*,***

а (Б) 73±0,5*** 70±0,6*,*** 70±0,6*,***

а(3) 75±0,6*** 68±0,5*,*** 68±0,5*,***

* - р<0,05 - достоверность отличий от первичной формы р<0,05 - достоверность отличий от вторичной формы *** _ р<0,05 - достоверность отличий от группы здоровых

Анализ реовазографии у 45 больных при запущенных стадиях заболевания на фоне повышенного тонуса сосудистой стенки у всех пациентов показал рост КА в уровнях кровообращения больной и здоровой руки при II-III степенях первичной формы. При смешанной и вторичной форме имеется достоверное снижение магистрального кровотока. При (V степени, независимо от клинической формы, найдены грубые нарушения, как магистрального, так и коллатерального кровообращения.

Минимальное напряжения систем регуляции характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды отмечено у 2-х больных со II степенью первичной формы контрактуры Дюпюитрена. Функциональное напряжения систем регуляции (4-6 баллов) найдено в 80% наблюдений. Состояние перенапряжения (6-8 баллов) выявлено в 16% случаях при IV степени у больных с вторичной формой заболевания и у всех пациентов со смешанной формой. Состояния истощения (астенизации) систем регуляции (8-10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) у лиц при запущенных формах заболевания дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 71 % случае; и состояние перенапряжения (6-8 баллов) в 29% наблюдений (табл. № 5).

Таблица № 5 Показатели КИГ у больных с II-IV степенью контрактуры Дюпюитрена

Показатели ПАРС, баллы Больные с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена, п=45 Контрольная группа, п=10

Фон Фунхци ные л ональ-робы Фон Функциональные пробы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

0-4 2 4 0 10 100 10 100

4-6 36 80 32 71

6-8 7 16 13 29

Измерение температуры в симметричных точках выявило термоасимметрию в исследуемой группе в 93, 7% (р<0,05) случаев, а средняя разница температуры кожи превышала 1,8°С (табл. № 6).

Данные компьютерной КИГ и сравнительной ЭТМ кожи кисти при М-М степенях контрактуры Дюпюитрена свидетельствуют о несос-

Таблица № 6

Средние величины температурных показателей у больных

с М-М степенями контрактуры Дюпюитрена по данным ЭТМ

Показатели Больные с 1Н\/ степенями контрактуры Дюпюитрена, п=45 Контрольная группа, п=10

Коэффициент асимметрии 2,4±0,1* 0,1 ±0,05

Р.азница температур 1,8±0,1* 0,1±0,05

*р<0,05-достоверность отличий от контрольной группы

тоятельности регулирующих систем, преобладании симпатической активности и перенапряжении вегетативного гомеостаза.

Анализ характера выявленных нарушений позволил обосновать целесообразность нового подхода к лечению больных с выраженными признаками заболевания, независимо от сгибательной контрактуры и клинической его формы. Отличительной особенностью алгоритма традиционного метода является обязательный учет компенсации кровообращения и вегетативного статуса. В случае вегетативных сдвигов, суб- и декомпенсации периферического кровообращения до проведения оперативного лечения назначалось консервативная коррекция выявленных нарушений.

Отличительная особенность разработанного нами алгоритма -это возможность его использования без учета степени сгибательной контрактуры, клинической формы заболевания, а также степени компенсации периферического кровообращения и вегетативного статуса. Оперативное лечение, включающее субтотальное иссечение ладонного апоневроза при II—IV степени контрактуры Дюпюитрена, было дополнено нами ПКСД поверхностной ладонной дуги в области ее разветвления на пальцевые ветви. После выделения, сосуд брали на резиновую держалку и проводили его криосимпатодеструкцию путем двукратного воздействия по 10 секунд, Т (-186°С).

Восстановительное лечение в послеоперационном периоде также имело межгрупповые различия. У пациентов группы сравнения проводили общее и местное лечение, направленное на компенсацию периферического кровообращения, микроциркуляцию и коррекцию вегето-гормонального профиля. Больные основной группы в этом не нуждались. Их лечение включало поддерживающую терапию, направленную на нормализацию гормонального профиля и на рассасывание послеоперационного рубца.

Схема Na 2. Алгоритм диспансерного наблюдения больных с Н-^ степенью контрактурыДюпюитрена (группа сравнения)

Ближайшие результаты лечения у пациентов основной группы при !ЫУ степени мы наблюдали на операционном столе. У всех больных отмечено усиление пульсации поверхностной ладонной дуги, повышении кровоточивости краев операционной раны, изменение окраски кожного покрова. В первые сутки после операции субъективно 23 из 25 пациентов отметили «потепление» ладоней, исчезновение па-рестезий и болей. Полученный результат длительно оставался на одном уровне.

В группе сравнения ни в одном случае визуально не было выявлено вышеперечисленных изменений. Пять из 20 больных к 7 суткам отмечали исчезновение парестезии и болей.

Разработанным нами способом лечения позволило компенсировать периферическое кровообращение с 3-х суток у 24 пациентов, а с

Схема № 2. Алгоритм диспансерного наблюдения больных с Н-^ степенью контрактуры Дюпюитрена '(основная группа)

Рис. № 3. Эффективность комплексного лечения больных с II-IV степенью контрактуры Дюпюитрена по данным реовазографии

7-х - у всех больных, независимо от клинической формы заболевания и степени сгибательной контрактуры. В группе сравнения к 30 суткам только в двух случаях достигнута компенсация и в 15 - субкомпенсация периферического кровообращения и микроциркуляции, у трех пациентов, несмотря на проводимое комплексное лечение, сохранились признаки их декомпенсации.

Нормализация ПАРС по данным компьютерной КИГ установлена на 30 сутки после начала лечения у 24 больных основной группы. В группе сравнения ПАРС практически не изменились по отношению к исходным.

У всех пациентов основной группы, у 11 больных группы сравнения результаты лечения оценены индексом 12-18, что свидетельствует об отличном и хорошем исходе лечения с восстановлением формы и функции кисти и профессиональной трудоспособности через 1,5 месяца после операции

Исход лечения в 6-12 баллов в группе сравнения отмечен у 7 больных (из них у троих с вторичной и одного со смешанной формами), сохранение индекса 0-6 баллов у двух пациентов с IV степенью сгибательной контрактуры, тех же клинических форм При анализе причин, приводящих к снижению результатов лечения в этой группе, следует отметить более позднее восстановление кровообращения кисти на фоне неизменных показателей нарушения вегетативного профиля

Оценку отдаленных результатов лечения проводили в сроки 6-12 месяцев, через 3 года, 5 лет. На фоне проводимого курса комплекс-

Таблица № 7

Балльная оценка эффективности комплексного лечения в ближайшем периоде у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена основной группы и группы сравнения

Баллы Количество больных

С применением ПКСД ПЛД Без применения ПКСД ПДЦ

После лечения До лечения После лечения До лечения

12-18 25 0 11 0

6-12 0 14 7 9

0-6 0 11 2 11

ного противорецидивного лечения у всех больных основной группы показатели периферического кровообращения и микроциркулляции остаются на уровне компенсации, ПАРС соответствует минимальному напряжению систем регуляции вегетативного гомеостаза. В группе сравнения, не смотря на проводимое комплексное лечение с учетом степени и формы заболевания, у 1/3 пациентов происходит декомпенсация показателей периферического кровообращения и мик-роциркулляции на фоне вегетативных сдвигов. У всех пациентов основной группы и у 2/3 больных группы сравнения в отдаленном периоде цифровой индекс составил 12-18 баллов, что соответствует хорошим и отличным результатам лечения.

У 4 больных группы сравнения отмечены удовлетворительные результаты лечения, у 2-х- неудовлетворительные. Удовлетворительные результаты установлены у пациентов с выраженными II степенями сгибательной контрактуры при вторичной форме заболевания. Неудовлетворительные результаты отмечены в случаях смешанной формы заболевания. Проведение традиционного комплексного лечения не предотвратило срыв компенсации периферического кровообращения и вегетативного гомеостаза, что привело к послеоперационным осложнениям и рецидиву заболевания. Попытки дополнительной оперативной коррекции у этих больных не дали улучшения.

Объективными методами обследования при оценке ближайших и отдаленных результатов использование комплексного лечения в основной фуппе позволило при I степени контрактуры Дюпюитрена добиться стойкой ремиссии заболевания, при П-М степенях заболевания улучшить результаты лечения (на 10% сократить число после-

операционных осложнений, на 20% - рецидивов) по сравнению с традиционными методами коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Степень компенсации периферического кровообращения и вегетативного гомеостаза у больных с контрактурой Дюпюитрена определяет скорость прогрессирования заболевания и функциональный результат лечения.

2. При использовании традиционных методов лечения при I степени контрактуры Дюпюитрена у одной трети пациентов наблюдается прогрессирование заболевания. Применение в комплексном лечении периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии в нижней трети предплечья способствует нормализации регуляции вегетативного звена и компенсации периферического кровообращения кисти у всех больных с начальными проявлениями, обеспечивая длительную ремиссию заболевания.

3. Периартериальная криосимпатодеструкция поверхностной ладонной дуги в комплексном лечении больных с степенями контрактуры Дюпюитрена позволяет сократить число неудовлетворительных результатов: послеоперационных осложнений на 10%, рецидивов заболевания на 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение комплексного метода лечения с применением ПКСД лучевой артерии в н/3 предплечья у больных с 1 степенью контрактуры Дюпюитрена позволит проводить профилактику прогрессироза-ния заболевания и предотвратить возникновение деформаций кисти.

2. Использование комплексного метода лечения с применением ПКСД поверхностной ладонной дуги у пациентов с степенью заболевания позволит улучшить результаты лечения, сократить число послеоперационных осложнений и рецидивов.

3. Проведение динамического диспансерного наблюдения будет способствовать своевременной коррекции выявленных нарушений и проведению контроля эффективности лечения больных данного профиля.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Основные принципы реабилитации кисти // Реабилитация больных ортопедо-травматологи-ческого профиля: Материалы научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2000. С. 33-34.

2. Козлов В. А., Кузнецова Н. Л., Виноградская М. В. Криодесим-патизация в лечении контрактуры Дюпюитрена // Полвека на страже здоровья. Материалы юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 23 г Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2001. С. 89-94.

3. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Результаты лечения контрактуры Дюпюитрена с исследованием патогенетически обоснованным методом лечения //Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. - Москва, апрель 2003. С. 45.

4. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Криодесимпатизация артерий предплечья как способ лечения контрактуры Дюпюитрена I степени // Российская конференция «Актуальные вопрсы малоинвазив-ной хирургии». - Пермь, 2003.

5. Юшкова О. А., Виноградская М. В., Гаев А. В. Капилляроскопия в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата // Материалы юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 23 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2003. С. 45-48.

6. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Криохирургический метод профилактики начальной степени контрактуры Дюпюитрена // Мало-инвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Материалы Российской научно-практической конференции. - Пермь, 2003. С. 25-26.

7. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л., Козлов В. А. Варианты использования криохирургического метода лечения больных с контрактурой Дюпюитрена // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург-Ревда, 2003. С.135-136.

8. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Криохирургический метод профилактики начальной степени контрактуры Дюпюитрена // В сб.: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей»: Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, октябрь 2003 г. С. 52-53.

9. Виноградская М. В., Кузнецова Н. Л. Периартериальная крио-симпатодеструкция сосудов предплечья и кисти в комплексном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена // Пермский медицинский журнал. Т. 21. № 1. 2004. С. 56-59.

»3- 42 28

Подписано в печать 26.02.04. Формат 60x84/16. Бумага ВХИ. Усл. печ. л. 1,5. Заказ 499 .Тираж 100. Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.