Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена

ГОУ впо

Российский государственный медицинский университет

МЗРФ

На правах рукописи

Тарик Ясин Мохамед

»

Оперативное лечение тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена

14.00.22 - травматология-ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Коршунов

Москва, 2005г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» (ГОУ ВПО РГМУ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коршунов

Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Фшценко Петр Яковлевич

д.м.н., Мигулева Ирина Юрьевна

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-

Стоматологический Университет (МГМСУ).

со

Зашита состоится » о ¿^_2005 г. в « » час. на заседании

диссертационного совета Д 208.049.01 при Московском Областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2,15 корп., конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан «А » ° 3>_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

П. В. Астахов.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Лечение контрактуры Дюпюитрена, описанной еще в 1832 году Дюгаоитреном как прогрессирующая десмогенная контрактура пальцев кисти, на сегодня представляет собой одну из нерешенных проблем. Она поражает 1,6-19,2% населения, при этом подавляющее большинство больных относится к европеоидной расе (Л. Н. Брянцева, 1963; А. P. Saboeiro и соавт., 2000). По данным К. И. Шапиро (1976) контрактура Дюпюитрена составляет 11,8 % от всех заболеваний кисти. Неуклонно прогрессирующее течение болезни в 67% случаев приводит к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% случаев - к инвалидности.

Несмотря на большое количество работ, посвященных контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени не выработано единое мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания. Ряд авторов, включая самого Дюпюитрена, предполагает наследственный характер патологии (R.S.M.Ling, 1963; L.S Benson и соавт., 1998; P. Dal Cin и соавт., 1999; D.Pan, 2003), другие указывают на важную роль хронической профессиональной травмы в развитии контрактуры Дюпюитрена (Б. П. Грейда, 1987; RWeickert, 1975; S. А. Kelly и соавт., 1992) третьи придают особое значение поражению периферической нервной системы (неврит локтевого нерва), ранению и заболеванию центральной нервной системы (В.В.Котенко и соавт., 1983; M.Szendroi и соавт., 1968), последняя теория, однако, не нашла подтверждения в последующих исследованиях (М. В. Fagiani и соавт., 1995). Существует несколько теорий и относительно патогенеза контрактуры Дюпюитрена. Большинство авторов считают, что в ее основе лежит наследственно

РОС. НАЦИОНАЛЬН\Я обусловленный аутоим лутпод ЙРЯЧ^Я- Я различными триггерными

Петербург

200 J PK i

>

факторами, приводящий к перерождению фибробластов в миофибробласты, обладающие повышенной контрактильностью (G. A. Miirrell, 1992; R. J. Alioto и соавт., 1994; M. A. Badalamente и соавт., 1996; A. Bayat и соавт., 2002).

Так как проблема этиологии и патогенеза контрактуры Дюпюитрена до конца не изучена, отсутствует единая тактика в лечении различных форм этого заболевания, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.

По мнению подавляющего большинства авторов в нашей стране и за рубежом наиболее радикальным является хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена с иссечением ладонного апоневроза как основного морфологического субстрата заболевания.

Однако на сегодняшний день среди хирургов нет единогласия в вопросах оперативных доступов при различных формах контрактуры Дюпюитрена, объемов иссечения патологически измененного ладонного апоневроза (частичное или полное), не разработаны способы оптимальной анестезии, данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных очень разноречивы.

Продольные разрезы дают хороший обзор, но они пересекают силовые линии кожи, приводя к возникновению грубых рубцов в послеоперационном периоде, кроме того, некоторые авторы отмечают большое количество осложнений - гематомы, нагноения, рубцовые контрактуры (А.Г.Мельников и соавт., 1990, C.B. Сиваконь, 2003).

В отношении объема иссечения ладонного апоневроза существуют две точки зрения. Некоторые авторы (В.Н.Воробьев, 1957; Т.Ь.Сагт, 1974; A.Bertani и соавт., 1980; J. G. Andrew и соавт., 1991; L. R. Chick и соавт., 1991) предпочитают только частичное

иссечение патологически измененных тяжей ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей. Другие (А. М. Волкова, 1993; E.Weckesser, 1965; W.Klug, 1974; K.Wellner, 1985; MStranecki, 1987) предлагают тотальное иссечение всех участков ладонного апоневроза как анатомического субстрата контрактуры Дюгаоитрена.

Для устранения дефектов кожных покровов в литературе описываются в основном метод «открытая кисть» и пластика различными лоскутами и местными тканями. Неудовлетворенность хирургов методами пластического замещения дефектов покровных тканей после иссечения ладонного апоневроза привело к появлению метода открытого ведения послеоперационных ран предложенного Ch.R. Мс Cash (1964). Однако длительно заживающие операционные раны значительно ухудшают качество жизни пациентов. При заживлении ран вторичным натяжением иногда развиваются невриты пальцевых нервов. Открытые раны являются входными воротами для инфекции. После присоединения инфекции происходит образование грубых рубцов с развитием контрактуры пальцев (К.Г.Абалмасов и соавт., 1997; Т.М.Иванцова и соавт.,1994; G.Cicero et al., 1989).

Для эффективного результата большое значение имеет лечение в послеоперационном периоде и вопросы реабилитации больных, хотя, как показывают данные литературы, единой тактики в этом направлении на сегодня также не существует.

Таким образом, по-прежнему актуальным остается вопрос об оптимизации методов оперативного лечения различных форм контрактуры Дюгаоитрена и реабилитации больных с целью по возможности полного восстановления функции кисти.

Цель данной работы - улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюгаоитрена путем разработки оперативных методов и последующей реабилитации больных. Для ее достижения нужно было решить следующие задачи:

1. Определить показания к оперативным вмешательствам при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.

2. Разработать проведение анестезии при оперативном лечении.

3. Разработать оперативные вмешательства при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.

4. Разработать тактику послеоперационного ведения больных.

5. Изучить и оценить отдаленные результаты лечения.

Материалы и методы исследования. В работе проведено исследование лечения 584 больных с контрактурой Дюпюитрена различной степени тяжести, обратившихся в ГКБ №4 Москвы в период с 1998 по 2003 гг. В основу работы положено исследование результатов лечения тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена у 567 больных.

При выполнении работы использовали клинический метод исследования. Была составлена специальная анкета, включающая в себя, как паспортные данные больного, жалобы, данные анамнеза и наследственности, так и описание тактики и результатов лечения и последующей реабилитации больного. Результаты обрабатывались статистически с помощью программы 81айзйса 6.0.

Научная новизна.

> Для оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена разработано применение проводниковой анестезии у основания кисти, простой в выполнении.

> Разработаны оперативные доступы при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена параллельно ладонным складкам.

> Разработана тактика оперативного вмешательства при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена с иссечением патологически измененного апоневроза, наложением швов на рану и ранним применением функциональных шин.

> Определены показания и техника проведения 2-пластики и наложения дистракционного аппарата.

> Разработана схема послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных с применением ЛФК, функциональных шин и методов физиотерапии.

Практическая значимость работы. Применение проводниковой анестезии у основания кисти с использованием небольшого количества анестетика (15-20 мл 1% раствора новокаина) позволяет добиться полного обезболивания, упрощает оперативное вмешательство при иссечении патологически измененного апоневроза. Использование разрезов параллельно ладонным складкам, отсепаровка кожи от измененного апоневроза с последующим наложением швов на рану и ранним применением функциональных шин позволяет достичь расправления (удлинения) кожи, способствуя заживлению раны и восстановлению функции кисти в короткие сроки. Для предотвращения некрозов г-пластика выполняется без иссечения апоневроза в области треугольных лоскутов. Наличие артрогенной контрактуры, ригидности тканей

является показанием к наложению дистракционного аппарата, а при наличии рубцов производится их косое рассечение.

Разработаны послеоперационное ведение больных и последующая реабилитация в комплексе с применением функциональных шин, ЛФК, физиотерапии, которые способствуют наиболее полному восстановлению функции кисти.

Применение предлагаемых методов оперативного лечения, послеоперационного лечения и реабилитации больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена позволило достичь в большинстве случаев хороших результатов в отношении восстановления функции кисти.

Внедрение в практику

Метод стабильного интрамедуллярного остеосинтеза фаланг и пястных костей используется в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти Московского ордена Трудового Красного Знамени Городской клинической больницы №4 (главный врач -С.К.Романов).

Основные положения научного исследования включены в учебный процесс на кафедре травмотологии и военно-полевой хирургии (зав.кафедрой - А.В.Скороглядов); Российского государственного медицинского университета, используется при обучении слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• заседании общества травматологов и ортопедов Московской области. Москва МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, декабрь, 2004г.;

• международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (г. Москва, 5-7 октября 2004г.).

• обсуждение диссертации состоялось на заседании кафедры травматологии-ортопедии и ВПХ. РГМУ (февраль, 2005г.).

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 141 страницах печатного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 276 источник (из них 117 отечественных и 159 зарубежных).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 ь зарубежной печати.

Содержание работы.

В работе проведено исследование лечения 584 больных с контрактурой Дюгаоитрена различной степени тяжести, обратившихся в ГКБ №4 Москвы в период с 1998 по 2003 гг. В основу работы положено исследование результатов лечения тяжелых форм контрактуры Дюгаоитрена (Ш, IV, V степени) у 567 больных. Среди больных преобладали люди среднего и старшего I возраста (78% составляют пациенты в возрасте от 40 до 70 лет).

Чаще всего мы наблюдали больных с контрактурой Дюгаоитрена в возрасте от 60 до 70 лет (почти 32%). Кроме того, большинство больных с контрактурой Дюгаоитрена - это мужчины (87,84%), что соответствует литературным данным. Что касается трудовой

деятельности, среди больных преобладали люди, чьи профессии связаны с физическим трудом и длительным напряжением кистей рук (65% всех больных).

Для оценки тяжести сгибательной контрактуры пальцев мы использовали классификацию по пяти степеням ТиЫапа в нашей модификации. При I степени заболевания имеется ограниченное поражение ладонного апоневроза, и таким больным оперативное лечение не производилось. Начиная со II степени контрактуры, функция пальцев нарушается. Степень контрактуры пальцев определяли по следующей методике. С помощью линейки-угломера измеряли угол контрактуры в суставах пальцев. Затем полученные величины складывали с результатами вычисления суммарного угла сгибательной контрактуры всех суставов пальца. После этого добавляли величину угла нарушенного сгибания в суставах пальца в градусах, а при патологическом переразгибании фаланги в дистальном межфаланговом суставе добавляли и величину угла переразгибания. В зависимости от полученного результата классифицировали контрактуру Дюгаоитрена. Мы выделяли пять степеней контрактуры Дютоитрена:

> I степень - до 0°

> II степень - до 45°

> 1П степень - от 45° до 90°

> IV степень-от 90°до 135°

> V степень-свыше 135°

В большинстве своем больные были прооперированы при контрактуре IV степени (55,13%). Начало заболевания чаще развивалось на IV пальце (40,78%). Контрактуры тяжелых степеней развивались преимущественно на 4 и 5 пальцах и поражали чаще

всего один или два пальца. Правая и левая кисти поражались примерно с одинаковой частотой. При этом развитие и прогрессирование контрактуры Дюпюитрена у большей части больных происходило в течение нескольких лет, 42,39% больных страдают контрактурой Дюпюитрена более 10 лет. Из-за случаев позднего обращения частота встречаемости пациентов с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена весьма значительна.

I

При определении показаний к оперативному лечению ' контрактуры Дюпюитрена мы исходили из того, что уже при

1 наличии у больного контрактуры Дюпюитрена II степени ему

показано оперативное лечение с иссечением патологически измененного ладонного апоневроза. Противопоказанием к оперативному лечению контрактуры Дюпюитрена может быть тяжелая сопутствующая патология, при которой риск самой операции несопоставим с ожидаемым функциональным эффектом.

В этих случаях при тяжелых сопутствующих патологиях или в старческом возрасте некоторым пациентам показано рассечение перерожденных тяжей ладонного апоневроза с частичной дисталъной апоневрэктомией. Функция кисти после такой операции частично улучшается.

Для проведения оперативного вмешательства при лечении контрактуры Дюпюитрена мы разработали наиболее оптимальный, с 1 нашей точки зрения, способ анестезии - проводниковая анестезия у

1 основания кисти. Она проста в выполнении, дает полное

I обезболивание как пальцев, так и кисти и облегчает оперативный

доступ на кисти при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена. Техника проводниковой анестезии в данном случае заключается во введении 1% раствора новокаина в количестве 15-20 мл с локтевой стороны над и под апоневроз у основания кисти дистальнее

гороховидной кости. Применение такого способа дает возможность из одного вкола блокировать ветви локтевого и срединного нервов. На верхнюю треть предплечья накладывается жгут, под которым проводится футлярная анестезия 0,25% раствором новокаина в количестве 40-60 мл. Необходимо отметить, что наложение жгута на нижнюю треть предплечья является ошибкой и может привести к развитию в послеоперационном периоде таких осложнений, как тугой отек кисти, невриты, синдром Зудека, которые мы наблюдали при поступлении больных из других лечебных учреждений.

Для лучшего операционного доступа к апоневрозу предложено на сегодня множество разрезов. До сих пор нет полного единогласия в выборе кожного разреза, который позволил бы осуществить радикальное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. Мы использовали разрезы параллельно ладонным складкам кисти и пальцев. Применение поперечных разрезов параллельно ладонным складкам на протяжении измененного ладонного апоневроза с последующей отсепаровкой кожи от ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей позволяет наиболее полно удалить рубцовые тяжи и расправить кожу от воронкообразных втяжений.

Введение анестетика под апоневроз и шпателя под него предотвращает повреждение сосудов и нервов. Патологически измененный апоневроз должен быть полностью удален с предварительной ревизией нервов и сосудов. Иссечение апоневроза производится в пределах неизмененных тканей с отсечением поперечных и вертикальных тяжей от основания кисти в дистальном направлении одним конгломератом.

При распространении патологических тканей на пальцах делаются поперечные разрезы параллельно ладонно-пальцевым

складкам с отсепаровыванием кожи от ладонного апоневроза и ревизией пальцевых нервов на уровне основных фаланг. Производится поперечное рассечение рубца на уровне средней трети основной фаланги (капсулотомия, редрессация). В этих случаях пальцевой нерв доступен к осмотру в дистальных отделах пальца.

В процессе выделения тяжа апоневроза контрактура пальцев постепенно ликвидируется. При незначительных изменениях в суставах во время операции палец должен быть выведен из контрактуры в межфаланговых суставах (с использованием редрессации и капсулотомии). При тяжелых формах контрактуры Дютоитрена редрессацию межфаланговых сосудов производят при согнутых в пястно-фаланговых суставах пальцах (при необходимости производится капсулотомия), после этого палец выводится из контрактуры в пястно-фаланговом суставе при максимальном сгибании в межфаланговых суставах.

При дефектах кожи и опасности натяжения сосудисто-нервных пучков после операции при наложении давящей повязки палец должен быть выпрямлен в межфаланговых суставах и согнут в пястно-фаланговом суставе.

На заключительном этапе операции после иссечения Рубцовых тяжей апоневроза на рану накладываются швы.

При тяжистых формах и рецидивах контрактуры Дютоитрена с наличием келоидных тяжей показана 2-пластика. При этом Ъ-пластика перемещенными лоскутами производится как на пальцах, так и на кисти без иссечения апоневроза в области треугольных лоскутов. Для того, чтобы предотвратить развитие некрозов, лоскуты выкраиваются вместе с апоневрозом,. В результате изменения силовых линий в перемещенных тканях патологический

процесс в апоневрозе приобретает тенденцию к обратному развитию.

Проведено лечение по предложенной методике 32 больным. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений.

При выраженных артрогенных изменениях, ригидности тканей показано наложение дистракционного аппарата с дистракцией по 2-3 мм в сутки в три этапа. Спица проводятся на как можно большем расстоянии от поврежденного сустава. При наличии стягивающего рубца, выраженной ригидности тканей, спаянии рубцово-измененной кожи с подлежащими тканями показано косое рассечение рубца перед наложением дистракционного аппарата.

При выведении пальца из контрактуры целесообразно прежде всего вывести из контрактуры проксимальный межфаланговый сустав. Другие суставы выводятся из контрактуры с помощью резиновых тяг и функциональных шин при наложенном дистракционном аппарате. Фиксация в аппарате продолжается до 2 месяцев.

Наложение дистракционного аппарата по показаниям мы проводили 39 больным. Во всех случаях примененный метод лечения оказался весьма эффективным.

Важнейшую роль в лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюгаоитрена играет комплексное, последовательное ведение послеоперационного лечения. Его можно разделить на несколько этапов.

1) На операционном столе палец должен быть полностью выведен из контрактуры с фиксацией давящей повязки в положении полного разгибания в межфаланговых суставах и сгибания в пястнофаланговых суставах. В первые сутки назначаются обезболивающие средства.

2) Больным сразу назначается возвышенное положение кисти, местно холод и строгий постельный режим, что в значительно степени снимает отек и болевой синдром, а также способствует восстановлению микроциркуляции в тканях. На основании нашего клинического опыта, холод местно и постельный режим целесообразно использовать до 6 суток.

3) После стихания болей на 2-3 сутки назначаются активные и пассивные движения в пальцах кисти, магнито-лазеротерапия, активные движения в локтевом и плечевом суставах (в положении лежа). Движения назначаются вначале на здоровых пальцах, затем на оперированных пальцах и не должны вызывать резких болей.

4) На 5-6 сутки делается первая перевязка и накладывается функциональная шина на разгибание оперированного пальца с постепенным выведением его из сгибательной контрактуры в пястнофаланговом суставе. Раннее применение функциональных шин позволяет полностью вывести пальцы из контрактуры к 10-14 дню после операции с последующей периодической фиксацией на шинах до 2-3 месяцев с переразгибанием пальцев. В этот период активно-пассивная гимнастика назначается во всех суставах пальцев кисти.

6) На 14 день снимаются швы и накладывается повязка с раствором риваноля и вазелинового масла, функциональная шина на разгибание оперированного пальца, назначается активно-пассивная гимнастика.

7) На 18-21 дни лечения назначаются содовые ручные ванны = 37° по 20-30 минут 3 раза в день) с одновременным проведением лечебной гимнастики. Проводятся физиотерапевтические процедуры (повязки и фонофорез с гидрокортизоновой мазью, грязевые аппликации на ночь).

8) Через 4-6 недель больной может приступить к физическому труду без нагрузки на оперированную кисть. В этом периоде больной использует функциональную шину на разгибание пальцев периодически в течение дня с обязательной фиксацией пальцев в положении разгибания на ночь.

9) Через 2-2,5 месяца больные полностью трудоспособны и могут приступить к физическому труду.

Перед выпиской всем больным наряду с самостоятельным продолжением реабилитационного лечения должно быть рекомендовано воздерживаться от тяжелой физической работы, связанной с вибрационными и пневматическими инструментами, с давлением на ладонную поверхность кисти, а также тщательно соблюдать режим труда и предохранять кисти от травматизации.

Отдаленные результаты операций изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет у 82% больных. Следует отметить, что у 9,7% больных мы наблюдали неудовлетворительный результат, однако практически у всех этих больных мы получили улучшение функции кисти.

Оценка результатов лечения нами проводилась только у тяжелой группы больных (Ш, IV, V степени контрактуры Дюпюитрена), так как при II степени наблюдались, как правило, положительные исходы лечения.

Наши данные представлены в таблицах 1,2 и 3.

Осложнения оперативного лечения тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена. Таблица №. 1

Вид осложнения III степень IV степень V степень Всего

Повреждения нервов 3 (0,53%) 1 (0,18%) 2 (0,35%) 6(1,06%)

Краевые некрозы - 1 (0,18%) 4 (0,71%) 5 (0,89%)

Гематомы 110,18%) 1 (0,18%) 2 (0,35%) 4(0,71%)

Нагноение - - - 0(0%)

Неврит пальцевых нервов 2 (0,35%) 2 (0,35%) 4 (0,71%) 8 (1,41%)

Вялое заживление 1 (0,18%) 2 (0,35%) 3 (0,53%) 6(1,06%)

Тугой отек кисти - 2 (0,35%) 3 (0,53%) 5 (0,89%)

Всего 7 (1,24%) 9 (1,59%) 18 (3,18%) 34(6,01%)

Всего больных 184 322 61 567

Отдаленные результаты лечения различных степеней контрактуры Дюпюитрена. Таблица Ж 2.

Результат лечения Хороший Удовлетворительный Плохой

Ш степень 80,0% 15,0% 5,0%

IV степень 69,0% 22,0% 9,0%

V степень 49,0% 36,0% 15,0%

Итого 66,0% 24,3% 9,7%

Суммируя вышеизложенное при лечении тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена хорошие результаты получены в 66 % , удовлетворительные - в 24,3%, неудовлетворительные - в 9,7 % всех случаев

Отдаленные результаты лечения в зависимости от вида произведенной операции. ( включая повторные

операции) Таблица № 3.

Методы С частичным Иссечение Ъ- Днстракцнон- Всего

рассечением апоневроза пластика ный аппарат

апоневроза

Хороший 5 254 29 30 318

(23,8%) (68,2%) (90,6%) (76,9%) (68,4%

Удовлетвори- 12 102 3 8 125

тельный (57,2%) (27,3%) (9,4%) (20,5%) (27,0%

Плохой 4 17 0 1 22

(19,0%) (4,5%) (0%) (2,6%) (4,6%)

Всего 21 (100%) 373 (100%) 32 (100%) 39(100%) 465

Осложнения мы отмечали у 34 больных (6,01%), из них неудовлетворительные исходы в отдаленный период были у 14 больных, что было связано с повреждением нервов у 6 больных, развитием артрогенных изменений у 8 больных. У остальных больных получены положительные результаты лечения.

У 22 больных с неудовлетворительными результатами лечения произведены повторные оперативные вмешательства: г-пластика у 7 больных, наложение дистракционного аппарата у 5 больных, иссечение рубцово-измененного апоневроза у 10 больных с положительными исходами лечения. В итоге мы получили 95,4% положительных результатов.

Выводы

1. Оперативное лечение при контрактуре Дюпюитрена чаще выполнялось у мужчин (87,84% случаев) преимущественно в 5070-летнем возрасте (60,44% случаев) на IV стадии заболевания (55,14%). Начало заболевания чаще развивалось на IV пальце (40,78%).

2. Проводниковая анестезия у основания кисти, простая в выполнении, дает полное обезболивание как пальцев, так и кисти и облегчает оперативный доступ на кисти при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.

3. Доступ при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена должен осуществляться разрезами параллельно ладонным складкам кисти и пальцев с отсепаровкой кожи от измененного апоневроза.

4. Патологически измененный апоневроз должен быть полностью удален с предварительной ревизией нервов и сосудов. При наличии соматических заболеваний производится рассечение тяжей с частичной апоневрэктомией. После иссечения рубцовых тяжей апоневроза на рану накладываются швы.

5. При незначительных изменениях в суставах во время операции палец должен быть выведен из контрактуры в межфаланговых суставах (с использованием редрессации и капсулотомии).

6. При тяжистых формах, рецидивах с наличием келоидных тяжей показана г-пластика, при этом для предотвращения некрозов треугольные лоскуты выкраиваются вместе с апоневрозом.

7. При наличии выраженных ригидных тканей и артрогенных изменений показано наложение дистракционного аппарата с дистракцией по 2-3 мм в сутки в 3 этапа. При стягивающих рубцах производится их рассечение.

8. Раннее применение функциональных шин позволяет полностью вывести пальцы из порочного положения к 10-14 дню с последующей периодической фиксацией на шинах до 2-3 месяцев.

9. Назначение со 2-3 дня ЛФК, магнито-лазеротерапии, а по заживлению ран грязевых аппликаций, фонофореза с гидрокортизоном способствует полноценному восстановлению функции кисти.

10. Полученные в 90,3% случаев положительные результаты лечения свидетельствуют об эффективности предлагаемых методов лечения.

Практические рекомендации

1. Применение проводниковой анестезии 1% раствора новокаина в количестве 15-20 мл с локтевой стороны у основания кисти дистальнее гороховидной кости дает возможность из одного вкола блокировать ветви локтевого и срединного нервов.

2. Введение новокаина под ладонный апоневроз упрощает технику оперативного вмешательства. На верхнюю треть предплечья накладывается жгут, под которым проводится футлярная анестезия 0,25% раствором новокаина в количестве 40-60 мл.

3. Применение поперечных разрезов параллельно ладонным складкам на протяжении измененного ладонного апоневроза с последующей отсепаровкой кожи от ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей позволяет наиболее полно удалить рубцовые тяжи и расправить кожу от воронкообразных втяжений.

4. Анестезия у основания кисти и введение шпателя под апоневроз предотвращает повреждение сосудов и нервов. Отсечение апоневроза производится у основания кисти.

5. Апоневроз захватывается зажимом Кохера, после чего проводится ревизия нервов (невролиз), сосудов кисти. Иссечение апоневроза производится в пределах неизмененных тканей с отсечением поперечных и вертикальных тяжей от основания кисти в дистальном направлении одним конгломератом.

6. При распространении патологических тканей на пальцах делаются поперечные разрезы параллельно ладонно-пальцевым складкам с отсепаровыванием кожи от ладонного апоневроза и ревизией пальцевых нервов на уровне основных фаланг. Производится поперечное рассечение рубца на уровне средней трети основной фаланги (капсулотомия, редрессация). В этих случаях пальцевой нерв доступен к осмотру в дистальных отделах пальца.

7. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена редрессацию межфаланговых суставов производят при согнутых в пястно-фаланговых суставах пальцах (при необходимости производится капсулотомия), после этого палец выводится из контрактуры в пястно-фаланговом суставе при максимальном сгибании в межфаланговых суставах.

8. В случаях дефектов кожи и опасности натяжения сосудисто-нервных пучков после операции при наложении давящей повязки палец должен быть выпрямлен в межфаланговых суставах и согнут в пястно-фаланговом суставе.

9. 7-пластика перемещенными лоскутами при тяжистых формах и рецидивах контрактуры Дюпюитрена с наличием келоидных стягивающих рубцов производится как на пальцах, так и на кисти без иссечения апоневроза в области треугольных лоскутов. Для того, чтобы предотвратить развитие некрозов, лоскуты выкраиваются вместе с апоневрозом.

10.При выраженных сгибательной контрактуре и артрогенных изменениях, ригидности тканей показано наложение дистракционного аппарата с дистракцией по 2-3 мм в сутки в три этапа. При этом спица проводятся на как можно большем расстоянии от поврежденного сустава. Фиксация в аппарате осуществляется до 2 месяцев. При наличии стягивающего рубца, выраженной ригидности тканей, спаянии рубцово-измененной кожи с подлежащими тканями показано косое рассечение рубца перед наложением дистракционного аппарата.

11. Для предупреждения образования гематом первая перевязка делается на 5-6 сутки, накладываются функциональные шины на разгибательную поверхность, что в сочетании с ЛФК (на 2-3 сутки) дает благоприятный эффект. При этом палец должен быть выведен из контрактуры к 10-14 дню, фиксация на функциональной шине продолжается до 3 месяцев с переразгибанием пальцев.

12.После заживления ран назначаются грязевые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, компрессы с гидрокортизоновой мазью, содовые ванны (£=37°С) и другие вспомогательные процедуры, способствующие восстановлению функции кисти.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

По теме диссертации опубликованы 5 статей.

1. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохаммед «Ошибки и осложнения при лечении контрактуры Дюпюитрена» //Сборник научных материалов Международного конгресса «Современные технологии в

травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение». - Москва, 2004. - С. 65.

2. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохаммед «Пластика встречными лоскутами и метод дистракции при рецидивах контрактуры Дюгпоитрена» //Сборник научных материалов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - Москва, 2004. - С. 66.

3. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохаммед «Лечение рецидивов контрактуры Дюпюитрена» // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниеями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». -Москва, 2004. - С. 231.

4. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохаммед «Реабилитация больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена» // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниеями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». - Москва, 2004. - С. 480-481.

5. Prof. Korshunov B.F., Prof. Magdaev G.A., Tank Yasin Mohamed "Surgical Treatment in Dupuytren's Disease and its Functional Effects in Severe Deformity" // Sudan-Vision Human Development. - 2005. - P. 9.

РНБ Русский фонд

2005-4 47790

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджониквдзе, д. 3

Подписано в печать д. 05. ¿??>. Формат 60x84/16. Тираж-Й? экз. Усл. печ. л.^ Заказ

22 (при 2534