Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: факторы риска, современные методы диагностики и хирургического лечения

На правах рукописи

0030675 10

Гелимова Рсзида Маратовна

Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: ккторы риска, современные методы диагностики и хирургического

лсчгнкя

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2006

003067510

Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гумеров Айтбай Ахметович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баиров Владимир Гиреевич доктор медицинских наук, профессор Климатов Владимир Владимирович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится / ¿3/ 2007 года на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан: декабря 2006 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Нигматуллин Р.Т.

Список сокращений

АД Артериальное давление

БА Бронхиальная астма

БЛД Бронхолегочная дисплазия

вжк Внутрижелудочковое кровоизлияние

ивк Интравентрикулярное кровоизлияние

ивл Искусственная вентиляция легких

кт Компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

нсг Нейросонография

ОАП Открытый артериальный проток

ООО Открытое овальное окно

ОРВИ Острая респираторно-вирусная инфекция

пивк Пери- и интравентрикулярное кровоизлияние

РДКБ Республиканская детская клиническая больница

РДС Респираторный дистресс-синдром

УЗИ Ультразвуковое исследование

цнс Центральная нервная система

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Наиболее тяжелыми среди церебральных поражений у недоношенных новорожденных являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК), частота которых составляет 55-60% при гестационном сроке 24-30 педель (Барашнев Ю.И, 2001, Шалина Р.И., 2004, Murphy, D.J., 1997, Levy M.L., 1997, Volpe J.J., 1997, Bernstein, I.M., 2001). В последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению летальности детей при данной патологии, но она все же остается высокой и колеблется от 25% до 65% (Ожиганова И.Н., 1996, Голосная И.Р., 2004, Whitelaw А., 1999, De Vries L.S., 2002, Leung А., 2005). Этиопатогеиез ПИВК у новорожденных в современной отечественной литературе освещен недостаточно, многие авторы продолжают связывать данное повреждение с натальной травмой и классифицировать как черепно-мозговую травму (Марушенко Л.Л., 2002, Пашаев Б.Ю., 2002, Орлов Ю.А., 2003).

Тяжесть состояния новорожденных при пери- и интравентрикулярных кровоизлияниях третьей и четвертой степени тяжести обусловлена развитием постгеморрагической гидроцефалии в 50-60% случаев (Зиненко Д.Ю., 2001, Ларионов С.Н., 2002, Скоромец А.П., 2003, Hudgins R.J., 1994, Savman К., 2001, Thoresen М., 2004). Проведение вентрикулоперитонеалыюго шунтирования как при обычной окклюзионной гидроцефалии не представляется возможным, поскольку грубое повреждение центральной нервной системы с тампонадой желудочков мозга тромботическими массами, необходимость предварительной санации геморрагического ликвора и выраженные нарушения витальных функций определяют сложность эффективного лечения данных больных. Исходя из этого, возрастает роль хирургической коррекции интравентрикулярных кровоизлияний с целью санации ликвора и восстановления ликвороциркуляции, снижения частоты развития гидроцефалии, уменьшения летальности, улучшения качества жизни таких больных. Несмотря на значительное количество работ, выбор способа

хирургического лечения ПИВК остается спорным и предложенные методы не всегда имеют положительный результат, отмечается высокая частота осложнений в связи с отсутствием единой тактики ведения данной группы пациентов, показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, анализу отдаленных результатов (Иова A.C., 2000, Тарабрин В.И., 2003, Pople I.K., 1995, Punt J., 1996, Luciano R., 1997, Vermeulen G.M., 2001, Whitelaw A., 2005).

Все вышеизложенное послужило поводом для углубленного изучения проблем, направленных на улучшение диагностики и хирургического лечения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на развитие пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

2. Изучить особенности клинической картины и методов диагностики пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

3. Исследовать механизмы развития прогрессирующей постгсморрагической гидроцефалии как наиболее тяжелого осложнения интравентрикулярных кровоизлияний.

4. Разработать методику и показания для проведения патогенетически обоснованного способа дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных.

5. Дать сравнительную оценку эффективности разработанного и традиционного способов лечения интравентрикулярных кровоизлияний.

Научная новизна

1. Впервые выявлено, что одним из механизмов развития постгеморрагической гидроцефалии является повышение коллоидно-осмотического давления в вентрикулярной системе. Разработан «Способ

прогнозирования интравентрикулярного давления и его динамики в системе желудочков мозга» у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (приоритетная справка №2006114540/14 от 27.04.06).

2. Разработан открытый способ дренирования вентрикулярной системы у новорожденных (решение о выдаче патента на заявку №200514184/14 от 15.11.2006 г.), который позволяет сократить продолжительность дренирования боковых желудочков в три раза и пребывание больного в стационаре в два раза, достоверно улучшить показатели нервно-психического развития детей по сравнению с традиционным методом лечения.

Практическая значимость работы

1. Выявлены этиологические факторы, свидетельствующие о высоком риске интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных новорожденных, которые позволяют осуществлять профилактические мероприятия и своевременную диагностику.

2. Выявлены особенности клинической картины интравентрикулярных кровоизлияний при наличии кровоизлияния в третьем и четвертом желудочках головного мозга и предложены диагностические исследования для полной визуализации геморрагических сгустков.

3. Определены показания для проведения дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных

4. Разработанный способ открытого дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных приводит к раннему выздоровлению детей и улучшению отдаленных результатов лечения.

5. Способ прогнозирования интравентрикулярного давления и его динамики в вентрикулярной системе позволяет оценить степень повышения внутричерепного давления и определить продолжительность дренирования боковых желудочков головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из механизмов развития постгеморрагической гидроцефалии в первые дни после интравентрикулярного кровоизлияния является повышение коллоидно-осмотического давления в вентрикулярной системе.

2. Использование математической модели прогнозирования интравентрикулярного давления позволяет определить необходимость продолжения дренирования боковых желудочков головного мозга.

3. Открытое дренирование вентрикулярной системы головного мозга способствует улучшению показателей выживаемости и уменьшению неврологического дефицита у новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ассоциации детских хирургов (Уфа, 2006 г.), ассоциации нейрохирургов РБ (Уфа, 2006 г.), Республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения травматологических повреждений у детей» (Уфа, 2006 г), Conference of Asian Academic Neurosurgeons (Shanghai, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии новорожденных, отделения реанимации новорожденных, нейрохирургического отделения РДКБ г. Уфы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано четыре печатные работы, получено решение о выдаче патента на заявку №200514184/14 от 15.11.2006 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 54 рисунками. Указатель литературы включает 210 источников (64 отечественных, 146 иностранных авторов).

Содержание диссертации

Общая характеристика клинических наблюдений

77 новорожденных с пери- и интравентрикулярными кровоизлияниями третьей и четвертой степени тяжести, находившихся в клинике детской хирургии на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) в 2000-2005 годы, включены в проспективное исследование. Гестационный возраст детей колебался от 24 до 38 недель, средний гестационный возраст составил 30,4±2,7 недель. На момент поступления в стационар средняя масса тела детей составляла 1637,2±64,7 г. (от 500 до 3900 г). В исследуемой группе преобладали дети с интравентрикулярными кровоизлияниями третьей степени, что составило 57 (74%). Интравентрикулярныс кровоизлияния выявлены у данной группы детей на первой неделе постнатального периода. В среднем кровоизлияния диагностировались на 5,2±2,5 сутки.

Методы исследования

Все 77 детей с интравентрикулярными кровоизлияниями были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало стандартное клинико-неврологическое исследование, лабораторные методы диагностики, нейросонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковую доплерографию, офтальмоскопическое исследование.

Клиническое обследование соматического и неврологического статусов новорожденных проводилось по общепринятой схеме (Барашнев Ю.И., 2001).

Лабораторные методы обследования включали в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ ликвора. Данные исследования проводились рутинными способами в условиях клинической лаборатории РДКБ. В качестве нормативных лабораторных показателей использовались сводные данные у недоношенных новорожденных (Ахмадеева Э.Н., Въяскова М.Г., 1995).

Нейросонография (НСГ) была проведена всем детям в момент поступления в РДКБ на аппарате «А1ока ББВ -2000» (Алока, Япония).

Ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга (УЗДГ) осуществлялась на аппарате Companion 3 (Nikolet, США). Компьютерная томография (КТ) производилась томографом Somatom AR (Siemens, Германия), магнитно-резонансная томография (МРТ) - на аппарате «Magnetom Open» (Siemens, Германия).

Офтальмоскопическое исследование глазного дна проводилось всем детям. Оценивалось состояние диска зрительного нерва, калибр сосудов сетчатки.

Собранный материал был внесен в научную карту и в научную таблицу. Оформленный таким образом материал подвергнут статистической обработке, включая сравнения зависимых и независимых групп, корреляционный анализ, нелинейное оценивание. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение при условии равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах, обрабатывались параметрическими методами, в остальных случаях использовались непараметрические аналоги. Равенство генеральных дисперсий проверялось с помощью Г-критерия Фишера. Сравнение независимых групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, в случае невозможности его использования вследствие характера материала (отсутствие нормальности распределения, неравенство генеральных дисперсий) применялся непараметрический аналог по Mann-Whitney. Сравнение зависимых групп производилось с помощью непараметрического теста по Wilcoxon. Кроме вышеизложенных статистических методов часто использовался графический анализ материала. Для оценки достоверности придерживались уровня значимости р<0,05.

Клинические проявления интравентрикулярнмх кровоизлияний у новорожденных

Синдром катастрофического прогрессирования клинических проявлений наблюдали у 27 новорожденных. Неврологические нарушения у данной группы детей развивались в течение 4-6 часов в виде ухудшения уровня сознания до комы, генерализованных тонических (16) и тонико-клонических (4) судорог, эпистатуса (2). Фиксированные зрачки без активной реакции на свет

выявлялись в первые часы после ухудшения состояния у 17, плавающие движения глазных яблок - у четырех детей. Проявления в виде выбухания родничка наблюдались через три часа после ухудшения состояния у четырех детей, к концу суток - у всех оставшихся новорожденных.

Сальтаторный синдром наблюдали у 39 новорожденных. Изменение состояния происходило скачкообразно, с периодами относительной стабилизации и последующим ухудшением состояния. Основными симптомами в период ухудшения состояния являлись изменение уровня сознания до сопора (31), снижение спонтанпой двигательной активности (36), гипотония (36), глазодвигательные нарушения (23). Подобное ухудшение состояния продолжалось у 12 в течение одного часа, у 27 - последующие 5-6 часов. Межприступный период варьировал от 5-6 часов у 19 новорожденных, до 24-42 часов - у 20. У 23 детей определялось 2-3 подобных приступа, у 16 - 5-6 синдромов ухудшения состояния.

У 11 (14%) детей клинические проявления были скудными, ПИВК диагностировалось по данным нейросонографии в последующие дни.

Из 77 наблюдаемых новорожденных с ПИВК третьей и четвертой степени тяжести у 10 выявлено наличие тромботических масс в третьем желудочке, у 12 - в проекции четвертого желудочка, а у двух новорожденных наблюдались сгустки в обоих желудочках. При наличии тромботических масс в третьем желудочке, помимо выше описанной клинической картины, длительное время наблюдалась гипертермия центрального генеза, плохо поддающаяся терапевтическим мероприятиям. Кровоизлияние в просвет четвертого желудочка характеризовалось синдромом бульбарных нарушений в виде отсутствия глотательного рефлекса более 3-4 недель, афонии при плаче в течение 1-2 недель. 10 новорожденных данной группы длительно находились на искусственной вентиляции легких (более 12 дней), восемь недоношенных в течение недели нуждались в кардиотонической поддержке. У трех детей данной группы новорожденных выявлялся синдром Брунса.

При проведении анализа зависимости летальных исходов у детей от выявления кровоизлияния в третий желудочек мозга по критерию Хи-квадраг Пирсона не выявлено статистически значимых различий по данному фактору (р=0,243). При выявлении тромбов в четверток! желудочке летальность статистически значимо увеличивалась (р<0,01), что говорит о влиянии ка неблагоприятный исход наличия поражения имению четвертого желудочка.

Новое в диагностике пери- и нитравентрнкулпрных кровоизлияний

В качестве скринингового метода исследования использовали нейросонографию. Трудность диагностики при проведении нейроеонографии заключалась в сложности дифференцирования геморрагического очага от ишемического перивентрикулярного некроза, имеющего аналогичную эхогенность в случае, когда область некроза прилежала к области кровоизлияния при подозрении на развитие ПИВ К 4 степени тяжести.

При компьютерной томографии у всех новорожденных через 5-7 дней после кровоизлияния тромбы имели ту же плотность, что и ткань мозга в результате распада гемоглобина в сгустках. На 14-20 сутки перивентрикулярная гематома определялась гиподенсной и выглядела как ишемический очаг большой давности, поэтому информативность компьютерной томографии является высокой в течение пяти первых дней после внутрижелудочкового кровоизлияния. Магнитнорезонансная томография головного мозга по сравнению с КТ была более информативной с 5-7 дня после регистрации геморрагических изменений в ЦНС.

Тромбы в просвете 3 желудочка четко выявлялись при проведении НСГ, КТ и МРТ головного мозга, в то время как при кровоизлиянии в 4 желудочек наиболее информативными методами визуализации являлись МРТ головного мозга и нейросонография.

Оценка факторов, влияющих на развитие ннтравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных в перинатальном периоде

Для выявления факторов риска развития ПИВ К проводилось сравнение двух групп недоношенных детей. К первой группе были отнесены дети с

внутрижелудочковыми кровоизлияниями (77), во вторую группу включены новорожденные (35), в постнатальном периоде которых не наблюдалось развития ПИВК. Дети сравниваемых групп не различались по полу, массе тела, гестационному возрасту, тяжести состояния по шкале Апгар, возрасту родителей.

В постнатальном периоде выявлена корреляция между сроком возникновения интравентрикулярного кровоизлияния и пневмотораксом (р=0,0052). И кровоизлияние, и пневмоторакс наблюдались в 15 (19,5%) случаях, только в одном из 15 случаев наблюдалось ПИВ К до пневмоторакса, в остальных - позже. Одностороннее направление зависимости и высокий коэффициент корреляции (11=0,5) говорит о возможной причастности пневмоторакса к возникновению ПЙВК.

Более выраженное колебание глюкозы в крови наблюдалось до развития кровоизлияния в группе новорожденных с ПИВК по сравнению с контрольной (р=0,0057), поскольку гипогликемия (< 2,2 ммоль/л) ведет к компенсаторному повышению кровотока в сосудах головного мозга, а гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8.9 ммоль/л в любое время) вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей крови и повышает мозговой кровоток (Барашнев Ю.И., 2001).

Наблюдалось также более выраженное колебание артериального давления (АД) в группе новорожденных с ПИВК до развития геморрагических изменений в ЦНС по сравнению с контрольной (р=0,000002).

Анемия новорожденных, потребовавшая переливания эритроцитарной массы (р=0,0092) и гипопротеинемия с инфузией 10% раствора альбумина (р=0,006) встречались чаще в группе детей с ПИВК.

Сопутствующие патологии, как бронхолегочная дисплазия и внутриутробное инфицирование, чаще наблюдались в группе детей с кровоизлияниями, р=0,004 и р=0,02 соответственно.

Из настоящего исследования следует, что существуют факторы риска развития, реализующиеся в раннем постнатальном периоде, которые

необходимо контролировать и учитывать при ведении недоношенных новорожденных с целью профилактики ПИВК.

Исследование патогенеза развития постгеморрагическон гидроцефалии при интравентрикулярных кровоизлияниях

В результате общего анализа ликвора 67 новорожденных с картиной интравентрикулярных кровоизлияний различной степени тяжести установлены значительные изменения состава цереброспинальной жидкости при третьей и четвертой степени тяжести с увеличением в составе ликвора белкового компонента и появлением элементов крови. Только при третьей и четвертой степени ивтравентрикулярного кровоизлияния наблюдается картина прогрессирующей вентрикуломегалии с ростом интравентрикулярного давления с первых дней после геморрагических изменений. Увеличение осмотического давления вследствие возрастания коллоидно-осмотической составляющей ликвора значительно влияет на давление в ликвородииамической системе в целом, являясь одним из факторов развития внутрижелудочковон гипертензии. Повышение осмотического давления ликвора приводит к смещению равновесия в пользу его образования. В связи с тем. что выведение белков крови из ликвора естественными механизмами затруднительно, градиент осмотического давления на приток жидкости в вентрикулярную систему сохраняется. Для восстановления равновесия образование ликвора продолжается до тех пор, пока гидростатическое давление не уравновесит систему. Для снижения внутрижелудочковой гипертензии необходимо корригировать колллоидно-осмотическое давление в системе. Без медицинского воздействия на состав ликвора с уменьшением коллоидно-осмотической составляющей патологические изменения приводят к тяжелой прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии. Это, по нашему мнению, является патогенетическим обоснованием необходимости дренирования ликворной системы при ИВК третьй и четвертой степени тяжести.

На основании вышеизложенного представляется возможным объяснить

отсутствие эффекта от применения фибринолитической терапии с закрытым методом дренирования боковых желудочков, описанное в работах R. Luciano и А, Whitelaw (Luciano R 1997, A. Whitelaw 2000): фибринолиз приводит к разрушению молекулы фибрина на несколько мелких белковых молекул. Это увеличивает молярность ликвора и тем самым еще больше повышает осмотическое давление и ухудшает состояние больного. Этим же механизмом обусловлено дальнейшее развитие прогрессирующей гидроцефалии с необходимостью последующего вентрикулоперитонеального шунтирования у большинства детей с ИВ К при использовании субгалеального метода дренирования в период новорожденное™, которое отмечено рядом авторов (Иова A.C., 2000, Семенков O.P., 2003, Скоромец А.П., 2003). Сформированное замкнутое пространство позволяет только снизить временно интравентрикулярное давление, но не корригирует состав цереброспинальной жидкости и не оказывает влияния на механизмы развития патологических изменений.

На основании вышеизложенной идеи нами разработан способ («Способ прогнозирования интравентрикулярного давления и его динамики в системе желудочков мозга», приоритетная справка №2006114540/14 от 27.04.06), позволяющий оценивать роль нарушения состава ликвора в патогенезе развития интравентрикулярной гипертензии и гидроцефалии. Результат достигается расчете?.! осмотических давлений ликвора и крови по закону Вант-Гоффа:

ОДЛл = Cn * R * Т / 0.133, где Сл концентрация в моль/л п-ого элемента, R - универсальная газовая постоянная 8,31 Дж/моль, Т - температура в К. 0.133 — коэффициент перевода кПа - мм. рт. ст.

Аналогично рассчитывается осмотическое давление (ОДК1, ОДК2, ОДКЗ,...ОДКп) каждого из элементов плазмы крови.

Составляется таблица для элементов крови и ликвора отдельно, где определяют сумму всех осмотических давлений.

ОДЛ = £ от „ одк = £ одк „

ОДЛ - общее осмотическое давление ликвора (мм.рт.ст.), ОДК - общее осмотическое давление крови (мм.рт.ст.).

Векторная сумма (градиент) осмотического давления (ГОД): ГОД = ОДК - ОДЛ, так как векторы разнонаправленна. Градиент осмотического давления в норме положителен и направлен на отток жидкости из ликвора.

Гидростатическое давление на приток из артериол в ликвор (ДП мм рт. ст.)

ДП =- ДА - ДЛ,

где ДА - давление в артериоле (30 мм рт. ст.), ДЛ - гидростатическое давление ликвора (в норме около 10 мм рт. ст.).

Гидростатическое давление на отток из ликвора в вены ДО (мм рг. ст.) вычисляется по формуле:

ДО = ДЛ - ЦВД где ЦВД - центральное венозное давление (мм рт. ст.).

Векторная сумма гидростатического давления (ГДО): ГДО = (ДА - ДЛ) - (ДЛ - ЦВД) = ДА + ЦВД - 2 * ДЛ (мм рт. ст.), так как векторы разнонаправлены. Векторная сумма гидростатического давления в норме положительна и направлена на приток жидкости в ликвор. При повышении ДЛ ГДО уменьшается (изменяется в пользу оттока).

Результирующее давление (РД мм рт, ст.)

РД - ГДО - ГОД (мм рт. ст.).

В состоянии равновесия РД=0. Если РД>0, система находится в неравновесном состоянии, в системе будет преобладать приток до тех пор, пока за счет ДЛ не компенсируется разность давлений. Прогнозируемое давление ликвора в желудочках (ПД) после установления равновесия:

ПД=ДЛ+РД, ПД - ДЛ - ДА + ЦВД - 2 * ДЛ - ГОД, ПД - ДА + ЦВД - ДЛ - ОДК + ОДЛ.

ДА - давление в артериоле (30 мм рт. ст.), ЦВД - центральное венозное давление (мм рт. ст.), ДЛ - гидростатическое давление ликвора, ОДЛ - общее осмотическое давление ликвора (мм рт.ст.), ОДК - общее осмотическое давление крови (мм рт.ст.).

Согласно предложенным расчетам по результатам анализов ликвора определяли прогнозируемое давление в вентрикулярной системе. При отсутствии патологических белков в составе ликвора прогнозируемое давление цереброспинальной жидкости составляло 10,5 мм рт. ст., система образования и резорбции ликвора находилась в равновесном состоянии у здорового новорожденного. При обнаружении патологических белковых примесей данная система приходила в неравновесное состояние и наблюдалось повышение прогнозируемого давления.

Патогенетически обоснованное хирургическое лечение интравентрикулярных кровоизлияний

На основании предложенного способа прогнозирования и наблюдений за развитием постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии был разработан открытый способ дренирования боковых желудочков («Способ дренирования боковых желудочков после интравентрикулярного кровоизлияния у новорожденных детей», решение о выдаче патента на заявку №200514184/14 от 15.11.2006 г.), являющийся патогенетически обоснованным в лечении внутрижелудочковых кровоизлияний. После проведения стандартной вентрикулостомии одна из дренажных трубок подключается к системе притока посредством инфузионного насоса со скоростью 1-2 мл в час, вторая дренажная трубка подсоединяется к системе оттока, представляющей флакон с мерными данными. Активная инфузия раствора осуществляется непрерывно до полной санации ликвора. Схема разработанного способа представлена на рисунке 1.

Рис.1. Новорожденный А., проводится санация вентрикулярной системы по разработанному открытому способу.

Показания и противопоказания к дренированию боковых желудочков головного мозга

Показания к дренированию боковых желудочков при имгравентрикулярных кровоизлияниях необходимо рассматривать с точки зрения клинических и диагностических позиций. На основании анализа результатов лечения 77 новорожденных с 1ГИВК тяжелой степени нами разработаны показания к дренированию боковых желудочков головного мозга,

Показаниями для проведения дренирования боковых желудочков головного мозга являются документально подтвержденные тромботичеекие массы в вентрикулярной системе при уверенности в остановившемся Кровотечении или через 24 часа после своевременной диагностики ИВК.

Следующие состояния требуют срочных диагностических мероприятий, направленных на целенаправленное документальное выявление ПИВК:

1. Получение при выполнении диагностической вентрикулопункции красно-бурого ликвора, вытекающего по игле частыми каплями (более 60 капель в минуту), повышение прогнозируемого давления согласно способу определения Градиента интравеитршулярного давления более ] 1 мм рт, ст,

2. Синдром катастрофического прогрессирования клинических проявлений;

3. Сальтаторный синдром;

4. Синдром бульбарных нарушений;

5. Судорожные приступы.

Поскольку напряжение большого родничка, диастаз швов и выраженность сосудистого рисунка мягких тканей головы наблюдаются при развитии выраженной постгеморрагической гидроцефалии, не стоит дожидаться данных симптомов при принятии решения.

Повышение интравентрикулярного давления, как правило, сопровождается тяжелым нарушением витальных функций, и показания к хирургическому лечению ИВК являются жизненными, а потому противопоказания относительны. В таких случаях необходимо соотносить пользу от операции и риск перед проведением вмешательства.

Сравнительные результаты лечения новорожденных с ПИВ К способом открытого и закрытого дренирования

С целью оценки эффективности хирургической коррекции по предложенному способу дренирования проведен сравнительный анализ результатов в основной и контрольной группах пациентов. Первую (основную) группу составили 34 ребенка, которым производилось открытое дренирование боковых желудочков разработанным в клинике способом. Вторую (контрольную) группу составили 43 новорожденных, которым в послеоперационном периоде производилось традиционное закрытое дренирование с периодической санацией вентрикулярной системы. Состав больных в группах не отличался по массе тела, гестационному возрасту, полу, степени тяжести кровоизлияния, дате установления диагноза и вентрикулостомии.

Всем больным в условиях операционной установлены дренажи в передние рога боковых желудочков по стандартной методике. В основной группе вентрикулостомия выполнена на 8,4+1,2 сутки, в контрольной группе - 9,5±1,7 сутки после рождения (р=КБ). Методика выполнения вентрикулостомии в обеих группах была идентичной.

Для санации ликворных пространств в обеих группах использовали физиологический раствор с фибринолитическим препаратом Стрептокиназа (Behhringwerke Ag., Германия) в разведении 50 ME на 50 мл раствора с антибактериальным препаратом Ванкомицин 5 мг (Alpharma Kft., Венгрия). Ванкомицин разрешен для иитравентрикулярного использования у новорожденных согласно работе Smith A.L. et al. (Smith A.L., Haas J. 1991). Указанный объем раствора взят из расчета, что объем циркулирующей цереброспинальной жидкости у новорожденного составляет 60-70 мл/сутки.

Через 2-3 часа после оперативного вмешательства и стабилизации состояния пациента дренажные трубки в основной группе подключали к системе открытым способом. В теченне суток объем санацконного раствора составил 48 мл. Больным контрольной группы санация производилась каждые 24 часа путем дробного промывания при помощи шприца данным раствором в объеме 50 мл.

Сравнение ранних результатов лечения новорожденных с ПИВК в группах

Анализ результатов хирургического лечения больных основной и контрольной групп позволил установить эффективность разработанного в клинике способа по сравнению с традиционным. В раннем послеоперационном периоде восстановление неврологического статуса у новорожденных основной группы наблюдалось раньше по сравнению с контрольной: спонтанное открывание глаз в среднем через 12,31=2,6 часов в первой группе, во второй - 48,2±2,8 часов (р<0,05), спонтанная двигательная активность в группе открытого дренирования через 16,4=2,4 часов, в сравниваемой группе - через 28,0±3,6 часов (р<0,05).

Основным показателем эффективности проводимой терапии являлся темп санации ликвора в группах. У больных в основной группе на 4 сутки послеоперационного периода наблюдалось уменьшение количества белков в ликворе до 4,3±1,6 г/л, изменение цвета цереброспинальной жидкости до желтого. В контрольной группе уровень белка сохранялся еысоким до 13,4=2,5

г/л (р<0,05), цвет ликвора был мутным, клеточный состав был представлен эритроцитами в большом количестве. Через 7-8 суток после открытого дренирования показатели ликвора у новорожденных основной группы были приближены к нормальным показателям цереброспинальной жидкости, В контрольной группе к концу первой недели после санации наблюдалось изменение показателей в виде уменьшения количества патологического белка до 9,3±1,3 г/л, изменения цвета до светло-бурого. Согласно лабораторным данным анализов ликвора санация в основной группе была достигнута в среднем на 8,6±0,6 сутки после установки дренажей, в то время как в контрольной группе это наблюдалось на 24,9±4.2 день (р<0,05).

Темпы санации цереброспинальной жидкости оказали влияние на последующее развитие постгеморрагической гидроцефалии в послеоперационном периоде. Прогрессирующая гидроцефалия с последующим проведением вентрикулоперитонеального шунтирования диагностирована у 4 (5%) среди новорожденных основной группы и у 24 (31%) в контрольной группе. При статистическом анализе показателей по критерию Хи квадрат Пирсона р<0,01. Не прогрессирующая гидроцефалия развилась в 11 (14%) случаях в первой группе и в 16 (21%) во второй группе, полную компенсацию без гидроцефалии наблюдали у 19 (25%) детей в последующие месяцы в основной группе, у 3 (4%) - в контрольной. Таким образом, согласно данным настоящего исследования среди пациентов контрольной группы наблюдалось статистически значимое более частое развитие прогрессирующей гидроцефалии, требующей вентрикулоперитонеального шунтирования.

В обеих группах наблюдались осложнения в период дренирования. В основной группе вследствие контроля за интравентрикулярньш давлением и постоянного притока санационного раствора не наблюдалось таких осложнений, как гипердренажное состояние и обтурация дренажной трубки тромботическими массами. Гипердренажное состояние в группе с периодической санацией зарегистрировано у трож пациентов. В контрольной группе детей в двух случаях также выявлялась обтурация дренажной трубки

тромбошческими массами. Вентрикулит среди новорожденных основной группы был диагностирован у двоих и у четверых - в контрольной группе. Дальнейшее прогрессирование кровоизлияния выявлено у одного в первой группе и у троих во второй группе.

Летальный исход в основной группе наблюдался в 5 (14,7%) случаях, в контрольной группе - в 11 (25,6%). При статистическом анализе показателей по критерию Хи-квадрат Пирсона р=0,24. При анализе летальности в группах неблагоприятный исход наблюдался у глубоко недоношенных новорожденных с гестационном сроком менее 27 недель, массой тела менее 1200 г, с сопутствующей патологией со стороны других органов и систем.

Уменьшение продолжительности дренирования боковых желудочков в основной группе отразилось и на продолжительности нахождения пациентов в стационаре. Средняя продолжительность нахождения больных в стационаре в основной группе составила 32,3±1,8 дней, в контрольной группе - 60,0±4,3 дней, (р<0.05).

Таким образом, частота осложнений и летальность при применении разработанного способа открытого дренирования не превышает по сравнению с традиционным, что свидетельствует о его безопасности и возможности использования в детской хирургии.

Сравнение отдаленных результатов лечения больных в группах

Для оценки эффективности способов хирургического лечении новорожденных, перенесших в постнатальном периоде ПИВК, была проведена оценка развития 29 пациентов основной группы и 32 детей контрольной. Новорожденные обеих групп осматривались ежемесячно в первое полугодие 15 каждые два месяца в последующем. Производились осмотр педиатра, невролога, нейрохирурга, рутинные лабораторные методы исследования, нейросонография, что позволило наблюдать за соматическим и психомоторным развитием каждого ребенка. Окончательная оценка психомоторного развития была произведена в возрасте 18 месяцев, в качестве нормативных данных

использовали показатели у недоношенных детей (Кунькина Л.З.. Хазанов А.И., 1987).

С целью сравнения становления функций нервной системы в группах был применен метод анализа выживаемости с использованием таблиц по Каплану-Майеру со сравнением независимых групп по Гехану-Вилкоксону.

Из рисунков три и четыре, отражающих становление зрительно-слухового сосредоточения и анализа речевой функции в группах, следует, что раннее восстановление функции зарегистрировано среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Становление самостоятельного сидения и ходьбы раньше зарегистрировано в группе пациентов после открытого дренирования (рисунок 5, 6).

Двигательные нарушения были отдельно проанализированы в обеих группах в возрасте 18 месяцев. У 8 пациентов в основной группе и двух в контрольной группе не определялось двигательных нарушений, монопарез в основной группе регистрирован у девяти пациентов, в контрольной группе - у одного малыша. В основной группе парапарез диагностирован в 16% (10) случаев и тетрапарез в 2% (1). Во второй группе количество парапарезов и тетрапарезов составило соответственно 21% (13) и 11% (7). Различия частоты проявления дисфункции (либо есть, либо нет ни одной) в контрольной и основной группах оценивалось критерием Хи-квадрат Пирсона. Отсутствие любых дисфункций встречалось статистически значимо чаще в основной группе 8 (13%) по сравнению с контрольной 2 (3%), где Хи-квадрат Пирсона 5,48 (р=0,019).

Частым осложнением геморрагических поражений ЦНС являются глазодвигательные нарушения у детей, которые выявлялись чаше после закрытого дренирования в контрольной группе 26 (78,8%) и в 14 (46,7%) случаях после открытого дренирования в основной группе. При проведении анализа данных по критерию Хи-квадрат Пирсона, Хи-квадрат составил 7,0 (р=0,008).

В результате анализа полученных данных при изучении детей, перенесших ПИВК в период новорожденное™, следует, что влияние на дальнейшее психомоторное развитие ребенка оказывает способ лечения в постнатальном периоде.

Таким образом, открытая санация ликворных пространств после ПИВК позволяет улучшить результаты лечения пациентов, так как обеспечивает более раннее выздоровление и сокращение пребывания новорожденного в стационаре без увеличеЕшя летальности у данной категории больных. Кроме того, открытая санация обеспечивает своевременное физическое и нервно-психическое развитие детей и является эффективной профилактикой развития постгеморрагической гидроцефалии.

Анализ восстановления функции (Кгр1ап-Ме1ег) о полное + цензурирование

о 0) § х о

§1

1- о

О X

* л

4 о

к Ъ о

§ § I

К г т

5 аО

о о. а. о ' со о

1,0 Г

0,9 !•■ 0,8 0.7 0,5 0.5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

е с

о------

о

1.0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4.5 5.0 5,5

время (месяцы) Сейап'г Л'Исохоп Теь! (р<0,01)

- контрольная группа ■ основная группа

Рис. 2. Анализ зритсльно-слухового сосредоточения в группах детей.

Анализ восстановления функции (Кар!ап-Ме1ег) о полное + цензурованное

о&

1,0 0,9 0.8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 ( 0,1 0.1 0.0 -0.1

10 11 12 13

15 16 17 13 19 20

время (месяцы)

беЬгп'в \Л'Псохоп Тев! (р<0,01)

- контрольная группа

- основная группа

Рис. 3. Анализ становления речевой функции в группах детей.

Анализ восстановления функции (Kaplan-Meier)

о полное +■ цечзурировзнное

время(месяцы) Gehan's Wilcoxon Test (р<0,01)

• контрольная группа основная группа

Рис. 4. Анализ становления функции самостоятельного сидения.

Анализ восстановления функции (Kaplan-Meier)

о полное + цензурирсБанное

1,0 0,9 0.8 0,? о,е 0,5 0,4

о,г 0,2 0,1 0,0 -0,1

—i—,

12 13

14 15 16 17

время(месяцы) Gehan's Wilcoxon Test (р<0,01)

— контрольная группа основная группа

Рис. 5. Анализ становления самостоятельной ходьбы.

Выводы

1. В результате проведенных исследований с внедрением современных технологий в диагностику и хирургическое лечение ПИВК улучшены результаты лечения новрожденных с данной патологией.

2. Основные факторы риска пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных реализуются в перинатальном периоде. К ним относятся выраженные колебания сахара и артериального давления, инфузии 10% раствора альбумина и эритроцитарной массы, регистрация пневмоторакса в раннем постнатальном периоде.

3. Особенностью клинической картины при наличии кровоизлияния в третьем желудочке является гипертермия, в четвертом желудочке - синдром бульбарных нарушений в виде отсутствия глотательного рефлекса, афонии при плаче, синдрома Брунса. Среди диагностических методов исследования наиболее информативными являются нейросонография и МРТ головного мозга.

4. Одним из механизмов развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии является изменение коллоидно-осмотической составляющей цереброспинальной жидкости в результате появления белков крови в вентрикулярной системе.

5. Разработан способ открытого дренирования вентрикулярной системы, который позволяет корригировать коллоидно-осмотическое состояние цереброспинальной жидкости. Показаниями для проведения дренирования боковых желудочков головного мозга являются документально подтвержденные тромботические массы в вентрикулярной системе при уверенности в остановившемся кровотечении или через 24 часа после своевременной диагностики пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

6. Предлагаемый открытый способ дренирования эффективен по сравнению с традиционным. Использование разработанного способа дренирования боковых желудочков головного мозга способствует ранней санации цереброспинальной жидкости, раннему восстановлению нервно-психического статуса детей, сокращению пребывания пациента в стационаре вдвое, уменьшению

количества прогрессирующей окклюзионной постгеморрагической гидроцефалии, требующей дальнейшего оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. При ведении недоношенных новорожденных в раннем постнатальном периоде следует соблюдать строгий охранительный режим, исключить колебания уровня глюкозы и артериального давления, проводить профилактические мероприятия по предотвращению РДС, БЛД, пневмоторакса. Переливание эритроцитарной массы и 10% раствора альбумина необходимо осуществлять по строгим показаниям, соблюдая при этом скорость инфузии растворов.

2. Для своевременной диагностики ПИВК у новорожденных необходимо проведение динамического нейросонографического исследования на первые, третьи, пятые и восьмые сутки после рождения. При подозрении на наличие кровоизлияния в просвете третьего и четвертого желудочков следует проводить МРТ головного мозга.

3. При выявлении интравентрикулярных кровоизлияний необходима срочная консультация нейрохирурга и перевод пациента в республиканские и областные центры детской хирургии для своевременного оказания патогенетической хирургической помощи.

4. Показаниями к проведению открытого дренирования желудочков головного мозга следует считать документально подтвержденные тромботические массы в вентрикулярной системе при уверенности в остановившемся кровотечении или через 24 часа после своевременной диагностики ИВК.

5. Для определения продолжительности дренирования и его прекращения следует ежедневно проводить анализ ликвора и расчет градиента интравентрикулярного давления с помощью математической модели прогнозирования градиента интравентрикулярного давления и его динамики. При установлении интравентрикулярного давления на уровне 10, 5 мм рт. ст. рекомендуется удаление дренажных систем.

6. Диспансерное наблюдение за неврологическим и соматическим статусом пациентов после ИВК необходимо проводить ежемесячно в течение первого года с использованием нейросонографического метода исследования и реабилитационной терапии. В связи с риском развития гидроцефалии в последующие годы наблюдение за пациентом целесообразно осуществлять каждые три месяца с выполнением КТ или МРТ головного мозга не реже одного раза в год.

Список научных трудов, опубликованных но теме диссертации

1. Галимова P.M. Опыт использования способа открытого непрерывного дренирования при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных /' P.M. Галимова, A.A. Гумеров, А.Г. Тимершин // Российский Биомедицинский журнал,- 2006.-Т.7,- ст. 38,- С. 388-397.

2. Галимова P.M. Опыт использования способа открытого непрерывного дренирования при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных / P.M. Галимова, A.A. Гумеров, А.Г. Тимершин // Казанский медицинский журнал, III Региональная научно-практическая конференция Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе».- 2006.- Т. 87.- С. 21-22.

3. Galimova R.M. Treatment of intraventricular hemorrhage in the premature infants with continuous irrigation of ventricular system / R.M.Galimova, A.A. Gumerov // Mathireals of the Conference of Asia Academic Neurosurgeons, Shanghai. - 2006.

4. Галимова P.M. Способ непрерывного дренирования при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных детей / P.M. Галимова, A.A. Гумеров, А.Г. Тимершин /У Материалы 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа,-2006,-С. 220-221.

Галимова Резида Маратовна

Пери- интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: факторы риска, современные методы диагностики и хирургического

лечения

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой чтепени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0827 от 15.05.2001г. Подписано в печать 20.12.2006 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16. Усл. -печ. л. Уч. -изд. л 3,03 Тираж 100 экз. Заказ № 689

450000 г. Уфа, Верхнеторговая пл. 3 ООО ТПФ "Итал-Контракт"

Наиболее тяжелыми среди церебральных поражений у недоношенных новорожденных являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК), частота которых составляет 55-60% при гестационном сроке 24-30 недель (Барашнев Ю.И, 2001, Шалина Р.И., 2004, Murphy, D.J., 1997, Levy M.L., 1997, Volpe J.J., 1997, Bernstein, I.M., 2001). В последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению летальности детей при данной патологии, но она все же остается высокой и колеблется от 25% до 65% (Ожиганова И.Н., 1996, Голосная И.Р., 2004, Whitelaw А., 1999, De Vries L.S., 2002, Leung А., 2005). Этиопатогенез ПИВК у новорожденных в современной отечественной литературе освещен недостаточно, многие авторы продолжают связывать данное повреждение с натальной травмой и классифицировать как черепно-мозговую травму (Марущенко JI.JI., 2002, Пашаев Б.Ю., 2002, Орлов Ю.А., 2003).

Тяжесть состояния новорожденных при пери- и интравентрикулярных кровоизлияниях третьей и четвертой степени тяжести обусловлена развитием постгеморрагической гидроцефалии в 50-60% случаев (Зиненко Д.Ю., 2001, Ларионов С.Н., 2002, Скоромец А.П., 2003, Hudgins R.J., 1994, Savman К., 2001, Thoresen М., 2004). Проведение вентрикулоперитонеального шунтирования как при обычной окклюзионной гидроцефалии не представляется возможным, поскольку грубое повреждение центральной нервной системы с тампонадой желудочков мозга тромботическими массами, необходимость предварительной санации геморрагического ликвора и выраженные нарушения витальных функций определяют сложность эффективного лечения данных больных. Исходя из этого, возрастает роль хирургической коррекции интравентрикулярных кровоизлияний с целью санации ликвора и восстановления ликвороциркуляции, снижения частоты развития гидроцефалии, уменьшения летальности, улучшения качества жизни таких больных. Несмотря на значительное количество работ, выбор способа хирургического лечения ПИВК остается спорным и предложенные методы не всегда имеют положительный результат, отмечается высокая частота осложнений в связи с отсутствием единой тактики ведения данной группы пациентов, показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, анализу отдаленных результатов (Иова A.C., 2000, Тарабрин В.И., 2003, Pople I.K., 1995, Punt J., 1996, Luciano R., 1997, Vermeulen G.M., 2001, Whitelaw A., 2005).

Все вышеизложенное послужило поводом для углубленного изучения проблем, направленных на улучшение диагностики и хирургического лечения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных

Задачи исследования

1. Определить факторы, влияющие на развитие пери - и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

2. Изучить особенности клинической картины и методов диагностики пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных.

3. Исследовать механизмы развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии, как наиболее тяжелого осложнения интравентрикулярных кровоизлияний.

4. Разработать методику и показания для проведения патогенетически обоснованного способа дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных.

5. Дать сравнительную оценку эффективности традиционного и разработанного способов лечения интравентрикулярных кровоизлияний.

Научная новизна

1. Впервые выявлено, что одним из механизмов развития постгеморрагической гидроцефалии является повышение коллоидно-осмотического давления в вентрикулярной системе. Разработан «Способ прогнозирования интравентрикулярного давления и его динамики в системе желудочков мозга» у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (приоритетная справка №2006114540/14 от 27.04.06).

2. Разработан открытый способ дренирования вентрикулярной системы у новорожденных (решение о выдаче патента на заявку №200514184/14 от 15.11.2006 г.), который позволяет сократить продолжительность дренирования боковых желудочков в три раза и пребывание больного в стационаре в два раза, достоверно улучшить показатели нервно-психического развития детей по сравнению с традиционным методом лечения.

Практическая значимость работы

1. Выявлены этиологические факторы, свидетельствующие о высоком риске интравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных новорожденных, которые позволяют осуществлять профилактические мероприятия и своевременную диагностику.

2. Выявлены особенности клинической картины интравентрикулярных кровоизлияний при наличии кровоизлияния в третьем и четвертом желудочках головного мозга и предложены диагностические исследования для полной визуализации геморрагических сгустков.

3. Определены показания для проведения дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных

4. Разработанный способ открытого дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных приводит к раннему выздоровлению детей и улучшению отдаленных результатов лечения.

5. Способ прогнозирования интравентрикулярного давления и его динамики в вентрикулярной системе позволяет оценить степень повышения внутричерепного давления и определить продолжительность дренирования боковых желудочков головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из механизмов развития постгеморрагической гидроцефалии в первые дни после интравентрикулярного кровоизлияния является повышение коллоидно-осмотического давления в вентрикулярной системе.

2. Использование математической модели прогнозирования интравентрикулярного давления позволяет определить необходимость продолжения дренирования боковых желудочков головного мозга.

3. Открытое дренирование вентрикулярной системы головного мозга способствует улучшению показателей выживаемости и уменьшению неврологического дефицита у новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии новорожденных, отделения реанимации новорожденных детей, нейрохирургического отделения РДКБ г. Уфа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ассоциации детских хирургов (Уфа, 2006г.), ассоциации нейрохирургов РБ (Уфа, 2006г.), Республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения травматологических повреждений у детей» (Уфа, 2006 г), Conference of Asian Academic Neurosurgeons (Shanghai, 2006r.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 46 рисунками. Указатель литературы включает источников 210 (64 отечественных, 146 иностранных авторов).

Выводы

1. В результате проведенных исследований с внедрением современных технологий в диагностику и хирургическое лечение ПИВК улучшены результаты лечения новорожденных с данной патологией

2. Основные факторы риска пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных реализуются в перинатальном периоде. К ним относятся выраженные колебания сахара и артериального давления, инфузии 10% раствора альбумина и эритроцитарной массы, регистрация пневмоторакса в раннем постнатальном периоде.

3. Особенностью клинической картины при наличии кровоизлияния в третьем желудочке является гипертермия, в четвертом желудочке - синдром бульбарных нарушений в виде отсутствия глотательного рефлекса, афонии при плаче, синдрома Брунса. Среди диагностических методов исследования наиболее информативными являются нейросонография и МРТ головного мозга.

4. Одним из механизмов развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии является изменение коллоидно-осмотической составляющей цереброспинальной жидкости в результате появления белков крови в вентрикулярной системе.

5. Разработан способ открытого дренирования вентрикулярной системы, который позволяет корригировать коллоидно-осмотическое состояние цереброспинальной жидкости. Показаниями для проведения дренирования боковых желудочков головного мозга являются документально подтвержденные тромботические массы в вентрикулярной системе при уверенности в остановившемся кровотечении или через 24 часа после своевременной диагностики пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

6. Открытый способ дренирования эффективен по сравнению с традиционным. Использование разработанного способа дренирования боковых желудочков головного мозга способствует ранней санации цереброспинальной жидкости, раннему восстановлению нервно-психического статуса детей, сокращению пребывания пациента в стационаре вдвое, уменьшению количества прогрессирующей окклюзионной постгеморрагической гидроцефалии, требующей дальнейшего оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. При ведении недоношенных новорожденных в раннем постнатальном периоде следует соблюдать строгий охранительный режим, исключить колебания уровня глюкозы и артериального давления, проводить профилактические мероприятия по предотвращению РДС, БЛД, пневмоторакса, а переливание эритроцитарной массы и 10% раствора альбумина осуществлять по строгим показаниям, соблюдая при этом скорость инфузии растворов.

2. Для своевременной диагностики ПИВК у новорожденных необходимо проведение динамического нейросонографического исследования на первые, третьи, пятые и восьмые сутки после рождения. При подозрении на наличие кровоизлияния в просвет третьего и четвертого желудочков следует проводить МРТ головного мозга.

3. При выявлении интравентрикулярных кровоизлияний необходима срочная консультация нейрохирурга и перевод пациента в республиканские и областные центры детской хирургии для своевременного оказания патогенетической хирургической помощи.

4. Показаниями к проведению открытого дренирования желудочков головного мозга следует считать документально подтвержденные тромботические массы в вентрикулярной системе при уверенности в остановившемся кровотечении или через 24 часа после своевременной диагностики ПИВК.

5. Для определения продолжительности дренирования и его прекращения следует ежедневно проводить анализ ликвора и расчет градиента интравентрикулярного давления с помощью математической модели прогнозирования градиента интравентрикулярного давления и его динамики. При установлении интравентрикулярного давления на уровне 10, 5 мм рт. ст., рекомендуется удаление дренажных систем.

6. Диспансерное наблюдение за неврологическим и соматическим статусом пациентов после ПИВК необходимо проводить ежемесячно в течение первого года с использованием нейросонографического метода исследования и реабилитационной терапии. В связи с риском развития гидроцефалии в последующие годы наблюдение за пациентом целесообразно осуществлять каждые три месяца с выполнением KT или МРТ головного мозга не реже одного раза в год.