Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации лечения больных распространенным перитонитом на основе использования прямой гепатотропной терапии

На правах рукописи

ИВАЧЁВ

Александр Семёнович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЁННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЯМОЙ

ГЕПАТОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

Клинико-экспериментальное исследование 14.00.27.-Хирургия

Авторефератна соисканиеученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Пензенском государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Баулин Николай Афанасьевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович.

Ведущая организация - НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится срс'.О?._2004 года в 13.00 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208. 094. 01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, Большая Казачья, 112). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Перитонит - тяжелейшее осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Развитие перитонита сопровождается выраженным эндотоксикозом, патогенетические механизмы которого изучены недостаточно. Проблема лечения больных перитонитом до настоящего времени остается одной из центральных в экстренной хирургии, так как летальность при нём достаточно высока — от 28 до 83,7% (Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И., 1999; Christen N.V., 1990; Conen J., Glauser M.P., 1991 и др.). Это объясняет повышенный интерес к идее "открытого живота", или лапаростомии (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Anderson E.D. et al., 1983; Bloechle С. et al., 1998).

Несмотря на выраженность симптоматики перитонита, своевременная диагностика этого грозного осложнения в некоторых случаях бывает затруднительной. Особенно это касается тех случаев, когда перитонит развивается в послеоперационном периоде или является продолженным (Маломан Е.Н., 1981; Совцов С.А., 2001; Nord C.E., 1989). Трудность своевременной диагностики зависит от многих причин: от генеза перитонита, от сроков поступления в стационар, от возраста, от сопутствующих заболеваний (Путов Н.В., Мелехов Е.П., 1981; Береснёв А.В., 1984; Vojvodic Hernandez Y.M., Marroquim Valz H.A., 1995).

Хирургическое вмешательство имеет первостепенное значение при лечении больных распространённым перитонитом. Существуют различные подходы к выбору хирургической тактики и, в частности, - к программ-мированной релапаротомии и лапаростомии. По мнению некоторых авторов (Никоненок А.С. и соавт., 1991; Nichols R.L., Smith J.W., 1993; Kopema Т., Schulz F., 2000), применение программированных релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных разлитым перитонитом. Ряд авторов (Красильников Д.М. и соавт., 1993; Ерамишенцев А.К., Кожокару И.Е., 1995; Richardson J.D., Polk Н.С., 1981; Teickmann W., Eggert A., Wittmann

MС. НАЦИОНАЛЬНАЯ JMW1 ПОТЕКА

D.H., 1985) отмечают уменьшение числа летальных исходов благодаря внедрению лапаростомии. М.И. Кузин и соавт., 1995; N. Demmel, G. Osterholzer, В. Gunther, 1993; Е.Н. Farthmann, U. Schoffel, 1990; A.V. Pollock, 1990 и другие в своей практике применяют программированные рслапаротомии и лапаростомии, отмечая в некоторых случаях целесообразность их сочетания.

Однако существуют и негативные высказывания относительно данных методов лечения. В частности, из-за существенных недостатков лапаростсмии, метод "открытого живота" используют по ограниченным показаниям (Комаров ИВ., Бушуев В.В., Мослагин А.С., 1998; Перминов Г.И. и соавт., 1999; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Кригер А.Г. и соавт., 2001). Показания и противопоказания к программированной релапаротомии и лапаростомии, а также сроки их выполнения остаются расплывчатыми и неопределенными. Такие показания, как "позднее поступление больного", "послеоперационный перитонит", "большое количество экссудата с неприятным коли-бациллярным запахом", "несостоятельность кишечных швов", "тяжёлый парез кишечника", "тяжёлый перитонит", "перфорация полых органов", не дают конкретного представления об интраоперационной картине. В связи с этим выбор метода хирургического лечения скорее всего будет зависеть от опыта хирурга и его индивидуальных профессиональных качеств. Недостаточно детально изучены некоторые практические вопросы ведения больных с лапаростомами. В частности, полностью не разработаны профилактические меры, направленные на предупреждение и ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений лапаротомной раны.

Санация брюшной полости является одним из основных компонентов хирургического лечения больных перитонитом. Однако предлагаемые способы санации брюшной полости имеют один существенный недостаток -значительные временные затраты. Этот недостаток особенно осложняет ситуацию в случаях многочисленных релапаротомий, когда продолжительность операции может значительно усугубить состояние больного.

Несмотря на многочисленные методы хирургического и медикаментозного лечения, частота полиорганной недостаточности остается высокой - от 33 до 80% (Дадвани С.В., 1998; Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C., 1998). Серьёзную проблему представляют профилактика и лечение печёночной недостаточности, которая развивается у больных перитонитом в 38,5-83,3% (Алексеев В.Г. и соавт., 1995; Maetani S., Tabe Т., 1981). Принимая во внимание тот факт, что печень является первым барьером на пути токсических веществ из брюшной полости, становится понятной важность нормального функционирования этого органа (Шенкман Б.З. и соавт., 1991; Mainous M.R., 1991), что объясняет необходимость проведения гепатотропной терапии больным распространённым перитонитом. Эффективность её зависит от многих причин: от лекарственных препаратов, своевременности начала терапии и способа введения лекарственных веществ (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Атясов Н.И. и соавт., 1994; Глухов А.А., Шаповалова Н.В., 1998).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных распространённым перитонитом на основе комплексного хирургического подхода и прямой гепатотропной терапии.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности архитектоники воротной венозной системы для определения оптимальной прямой интравазальной гепатотропной терапии.

2. Изучить на трупном материале варианты впадения пупочной вены в систему vena portae, а также провести рентгенологические исследования, позволяющие определить долю пупочного кровотока в воротной гемодинамике.

3. Провести экспериментальные исследования на животных (собаках, кроликах) по лечению перитонита способом прямой гепатотропной терапии.

4. Изучить показания к проведению профилактической и лечебной прямой гепа-тотропной терапии.

5. Разработать эффективный способ интраоперационной санации органов брюшной полости, позволяющий сократить длительность операции.

6. Определить показания к программированной релапаротомии и оптимальные сроки ее выполнения.

7. Разработать показания к лапаростомии у больных перитонитом.

8. Отработать принципы ведения больных с лапаростомами, методы профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений и оптимальные сроки закрытия лапаростом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на трупном материале изучены топографические особенности правой желудочно-сальниковой и средней ободочной вен при формировании воротной венозной системы.

Впервые разработаны варианты проведения прямой гепатотропной терапии на основании анатомического (на трупах), рентгенологического (антологического) исследований. Установлено, что наиболее целесообразна гепатотропная терапия при. использовании двух вен: правой желудочно-сальниковой и средней ободочной. Проведение прямой гепатотропной терапии способствует не только нормализации функции печени, но и положительно сказывается на перитонеалыюм процессе и явлениях эндотоксикоза.

Впервые на основании интраоперационной картины перитонита разработаны показания к проведению профилактической и лечебной гепатотропной терапии у больных.

Впервые был использован принцип проточной санации брюшной полости, позволивший значительно сократить время промывания органов брюшной полости и, соответственно, длительность самой операции.

Разработаны показания к проведению программированной релапа-ротомии и наложению лапаростомы. Они основываются на характере гнойно-воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства, состоянии моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта,

выраженности гнойно-деструктивного процесса в лапаротомной ране и субъективной оценке оперирующим хирургом способности организма больного справиться с процессом.

Впервые изучено содержание витаминов А и Е в ткани печени при распространённом перитоните и доказано, что низкое их содержание свидетельствует о неблагоприятном течении перитонеального процесса. И, наоборот, при достаточно высоких показателях этих витаминов в большинстве наблюдений воспалительный процесс приобретает положительное течение с благоприятным исходом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании материала клинических наблюдений определены оптимальные места наложения контрапертур брюшной стенки, разработаны методы фиксации дренажей и способы ухода за ними.

В ходе исследования сформулированы показания и противопоказания к программированной релапаротомии и срок её выполнения. Предложен комплекс мероприятий, позволяющих снизить количество раневых осложнений у больных с многократными программированными и вынужденными релапаротомиями.

Разработан ряд приемов ведения больных с лапаростомами, предупреждающих развитие раневых гнойно-воспалительных осложнений.

На основании анатомического материала и клинических данных разработан принцип прямой гепатогропной терапии. Предлагаемые подходы при проведении этой терапии позволяют до минимума снизить количество осложнений.

В процессе изучения динамики иммунологических показателей в послеоперационном периоде были определены тесты, наиболее точно реагирующие на течение перитонеального процесса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Оптимальным способом промывания брюшной полости является проточная санация, позволившая уменьшить затраты времени на эту манипуляцию с 30

до 10 минут. Применение этого способа представляет возможность значительно сократить интраоперационное время и одновременно повысить эффективность программированных релапаротомий.

2. Накладываемые на брюшную стенку контрапертуры должны способствовать дренированию пристеночных пространств, что является профилактикой образования остаточных пристеночных гнойников. Места наложения контрапертур должны максимально приближаться к дорсальной стенке живота, размеры их должны позволять установленным дренажным трубкам свободно располагаться в ране. Однако чрезмерно большие их размеры могут провоцировать эвентрацию. Контрапертуры должны быть наложены параллельно сосудисто-нервным пучкам, что позволяет свести к минимуму кровотечения.

3. Использование пупочной вены для проведения гепатотропной терапии менее эффективно по сравнению с правой желудочно-сальниковой и средней ободочной венами. Введение гепатотропных препаратов непосредственно в систему портального кровотока служит наиболее оптимальным способом профилактики и лечения печёночной недостаточности.

4. Программированная релапаротомия и лапаростомия - важные компоненты в лечении больных распространенным перитонитом. Оптимальный срок выполнения программированных релапаротомий - 24 часа. Разработанные мероприятия по уходу за лапаростомой и ушивание лапаротомиой раны при помощи провизорных швов, даже в условиях кишечной стомы, позволяют до минимума сократить количество раневых осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный способ проточной санации брюшной полости и прямая гепатотропная терапия у больных распространённым перитонитом внедрены в практику лечения больных хирургического отделения ЦГБ им. Г.А. Захарьина г. Пензы, хирургического отделения Пензенского областного онкологического

диспансера, хирургического отделения Терновской центральной районной больницы Пензенской области, МСЧ НГДУ г. Бузулука Оренбургской области, хирургического отделения ГКБ № 4 г. Саранска, хирургического отделения городской клинической больницы № 7 г. Москвы, в учебный процесс кафедры хирургии Пензенского государственного института усовершенствования врачей, кафедры нормальной анатомии и патологической анатомии Мордовского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко в 1994, 1998, 2000, 2002 гг.; научно-практических конференциях Пензенского института усовершенствования врачей 2000-2002 гг.; научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелии в 2001 и 2002 гг.; XV Пензенской областной конференции хирургов (1991); научно-практической конференции Ульяновской области (1998); научно-практических конференциях "Захарьинские чтения" (1989,1995 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 50 печатных работ, из них 28 в центральной и 22 - в местной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, содержит 39 таблицы и 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 295 названий отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ: НАБЛЮДЕНИЙ

На базе ЦГБ им. Г.А.Захарьина г. Пензы за период 1986-2001 гг. оперированы 587 больных распространённым перитонитом. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Количество Процент

<20 14 2,39

21-30 78 13,29

31-40 119 20,27

41-50 166 28.28

51-60 95 16,18

61-70 60 10,22

71-80 43 7,33

>80 12 2,04

Всего 587 100,0

Распределение больных по причине развития перитонита показано в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по причине перитонита

Причины перитонита Кол-во больных (%) Мужчины (%) Женщины (%)

Прободные язвы 187(31,86) 164(87,70) 23(12,30)

Острый аппендицит 47(8,01) 23 (48,94) 24(51,06)

Острый холецистит 29 (4,94) 8 (27,59) 21 (72,41)

Острый панкреатит 146 (24,87) 54(36,99) 92(63,01)

ОКН 14 (2,39) 5(35,71) 9(64,29)

Гинекологические заболевания 5 (0.85) 5(100)

Несостоятельность кишечных швов 29(4,94) 14 (48,28) 15(51,72)

Травма живота 52 (8,85) 33 (63,46) 19(36,54)

Опухоли ЖКТ 70(11,93) 40(57,14) 30(42,86)

Ишемическая болезнь кишечника 8 (1,36) 4 (50,0) 4(50,0)

Всего 587(100.0) 345 (58,77) 242(41,23)

У всех больных перитонит имел распространённый характер: у 398 (67,80%) - диффузный, у 189 (32,20%) - разлитой.

Из 587 больных у 173 (29,47%) течение перитонита было тяжелым, что потребовало выполнения вынужденных (69 больным), программированных (88 больным) релапаротомий и наложения лапаростом (24 больным). В некоторых случаях эти манипуляции чередовались, в результате чего у одного и того же больного могли быть выполнены как релапаротомии (программированные и вынужденные), так и лапаростомии. Кроме этого, у 19 больных наступила эвентрация. У остальных 414 больных дополнительных оперативных вмешательств не выполняли.

В период 1986-1993 гг. оперированы 288 больных распространённым перитонитом стандартным способом лечения. В этой группе умерли 54 больных (18,75%). С 1994 по 2001 гг. оперированы 299 больных распространённым перитонитом, которым были применены методы проточной санации органов брюшной полости и прямой гепатотропной терапии; умерли 39 больных (13,04%).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучены показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), ядерный индекс интоксикации (ЯИИ), СОЭ, молекулы средней массы (МСМ), фибронектин (ФН), С-реактивный белок (СРВ). Кроме этого исследовали показатель биологической токсичности плазмы тестом с одноклеточными простейшими Paramecium caudatum. Использован индекс резистентности организма (ИРО) О.С. Кочнева (1987), пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (ПЛТИИ) С.Д. Химич (1992) и интегральный показатель индекса интоксикации (ИИ) Ю.Н. Цибина (1994).

Л

ИРО рассчитывали по формуле:----,

ВхДИИ

где Л-лейкоциты крови, В-возраст, ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа,

11ЛТИИ рассчитывали по формуле: ЛИИх^хКрэ,

где Ю-температурный коэффициент, КрБ - пульсовой коэффициент, ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации.

№1-^0>240~МСМ>' + +^>2 -ЛИИУ'

где ИИ - индекс интоксикации, МСМ - молекулы средней массы, КР -креатинин, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.

У 117 наблюдаемых больных проводилось изучение показателей, характеризующих доиммунные и иммунные факторы защиты организма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Промывание брюшной полости — одно из главных составляющих в комплексном лечении больных разлитым перитонитом. От качества санации, её своевременности и длительности зависит исход заболевания..

Санацию брюшной полости по объёму и конечному результату разделили на следующие виды:

-полная, когда проводили промывание всей брюшной полости и, в особенности, зоны повышенного риска образования остаточных гнойников, для чего использовали 8-10 л антисептического раствора;

-неполная, когда по объективным причинам промывание брюшной полости ограничено временем и всеми зонами брюшной полости;

-адекватная, когда санация брюшной полости заканчивалась выздоровлением или смертью без каких-либо осложнений со стороны брюшной полости (остаточные гнойники или продолженный перитонит);

-неадекватная, когда после санации брюшной полости больного приходилось оперировать повторно по поводу продолженного перитонита или остаточных гнойников, или подобные осложнения были обнаружены во время патолого-анатомического исследования.

Полная санация брюшной полости проведена у 575 больных (97,96%); основными задачами её были ревизия и промывание брюшной полости и

решение вопроса о прекращении или продолжении повторной санации. Полная санация была окончательной, когда процесс в брюшной полости был купирован. У 88 больных (14,99%) полной однократной санации было недостаточно, в связи с чем выполняли программированные релапаротомии.

Неполная санация брюшной полости проведена у 12 больных (2,04%) при следующих обстоятельствах.

Во-первых, внезапное ухудшение состояния больных во время операции потребовало от хирургов прекращения или значительного ограничения (до 1015 минут) длительности операции.

Во-вторых, из-за опасности повреждения органов и тканей зона промывания ограничивалась определёнными топографическими областями. Данные особенности имели место в двух наблюдениях (0,34%).

Наблюдения показали, что неполную санацию нужно отнести к категории вынужденных приёмов, позволяющих завершить лечение выздоровлением.

Адекватной санацией считали случаи, когда лечение заканчивалось выздоровлением или смертью, но без развития гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Неадекватная санация была проведена у 23 больных (3,91%). Перитонит создавал ложную уверенность в эффективности однократного промывания брюшной полости. Количество санирующей жидкости было ограничено 2,0-3,0 литрами. Причиной неадекватной санации можно считать, с одной стороны, недооценку степени поражения гнойно-воспалительным процессом органов брюшной полости и сниженных сил организма, а с другой — промывание зоны деструктивного органа недостаточным количеством санирующего раствора

Полная санация брюшной полости может быть адекватной (без абдоминальных гнойно-воспалительных осложнений) и неадекватной (развившиеся абдоминальные осложнения в виде продолженного перитонита или остаточных гнойников).

Неполная санация брюшной полости может быть адекватной (несмотря на уменьшенное количество промывной жидкости, срочное прекращение операции или значительное сокращение длительности операции, а также сужение топографических областей брюшной полости, подвергшихся санации) и неадекватной (гнойно-воспалительные осложнения брюшной полости).

Традиционное промывание брюшной полости заключалось в том, что вначале в полость вливали антисептический раствор, полоскательными движениями органы промывали, а затем отсосом удаляли жидкость.

Был предложен новый приём, позволяющий значительно сократить время санации и одновременно повысить её эффективность. Операцию начинали с установки дренажей через две контрапертуры, которые формировали на уровне мезогастрия с обеих сторон. Со стороны кожи ориентиром служили средняя или задняя аксиллярные линии. Но более точный ориентир установки дренажей определяли со стороны брюшной полости, от места перехода дорсальной брюшины в боковую (рис. 1).

Рис.1. Ориентиры формирования конграпертуры на боковой стенке живота:

1 - задняя аксиллярная линия; 2 - средняя аксиллярная линия;

3 - место перехода дорсальной брюшины в боковую;

4 - восходящая ободочная кишка; 3 - нисходящая ободочная кишка

Разрез проводили по ходу подмышечных линий. Длина разреза зависела

от толщины боковой стенки живота, но была не менее 5-7 см (рис. 2). В начале

мышечные волокна раздвигали "тупым" методом, но вскоре обнаружили, что

мышцы сокращались, уменьшая размеры контрапертуры и снижая

эффективность последней. 'Тупое'* разведение мышц в двух случаях привело к

повреждению крупных сосудов. После этого при формировании контрапертур

мышцы пересекали на зажимах. Это позволило значительно увеличить просвет

самой раны и повысить её дренажный эффект. Кроме этого, перевязка мышц

14

служила профилактикой кровотечения. Оптимальный размер контрапертуры определяли путём введения в её просвет трех пальцев. Если пальцы помещались свободно, то дренирование через контрапертуры осуществлялось в достаточной степени. Чтобы контрапертура не уменьшалась в размерах и выполняла дренирование пристеночных пространств, во время ежедневных перевязок проводили инструментальную ревизию канала на всю толщу боковой стенки. В обязательном порядке дренажи устанавливали в следующих зонах: левое и правое поддиафрагмальное пространство, под печенью, малый таз. Минимальное количество дренажей - 5. При необходимости устанавливали дополнительные дренажи в боковые каналы и под корнем mesocolon.

После установки дренажей в брюшную полость вливали антисептический раствор в объёме 0,5-1,0 литра. Наложенные контрапертуры соответствовали наиболее низким (дорсальным) зонам брюшной полости, куда поступала санирующая жидкость. Расположение этих отверстий способствовало самопроизвольному вытеканию как патологического экссудата, так и введенного раствора. Как только хирург вливал антисептический раствор через лапаротомную рану, жидкость растекалась в наиболее низко расположенные места, где устанавливали дренажи. Таким образом, жидкость самотёком выливалась как по дренажам, так и через контрапертуры, причем через последние выделялась основная масса санирующей жидкости. Скорость промывания настолько высока, что не требовала перерыва между вливаниями антисептика в брюшную полость. Хирург, постоянным "полосканием"

внутренних органов, создавал условия для того, чтобы все источники инфекции (микробы, некротические массы, фибрин) находились во взвешенном состоянии и потоком жидкости уносились за пределы брюшной полости. Данный способ позволял создать проточный эффект с максимальной внутрибрюшной эрадикацией. Благодаря применению способа проточной санации время, потраченное на промывание брюшной полости, сокращалось в несколько раз и не превышало 7-10 минут. Это позволило продолжительность программированных релапаротомий, цели которых - ревизия и повторное промывание брюшной полости, сократить до 20-25 минут.

У больных, при выполнении вынужденных релапаротомий, в толще передней брюшной стенки в 37 случаях (53,62%) из 69 находили сформированные абсцессы и/или микроабсцессы (диаметр гнойников < 0,3 см), поэтому ушивание лапаротомной раны после вынужденной релапаротомии имело некоторые особенности.

Брюшину ушивали у всех больных, что препятствовало появлению спаек в послеоперационном периоде. Если брюшина во время ушивания постоянно прорезалась или рвалась, то ее ушивали вместе с апоневрозом.

Вторым слоем, на который обращали внимание, был апоневроз. Швы на апоневроз накладывали с частотой 0,5 -0,6 см и шириной захвата тканей 0,40,5 см. В случаях выраженной инфицированности предбрюшинного жирового слоя или отёчного и тусклого апоневроза наиболее рациональным было наложение редких швов (17 больных, или 24,63%) . При этом не создавался "парниковый" эффект в предбрюшинном слое и не инкубировался гнойный процесс на уровне апоневроза и подкожно-жировой клетчатки, но возникала угроза прорезывания швов, что способствовало эвентрации в 2 наблюдениях и образованию послеоперационной вентральной грыжи.

От наложения швов на подкожно-жировую клетчатку, независимо от количества лапаротомий, воздерживались.

С противовоспалительной целью область швов обкалывали антибиотиками. Инфильтрацию выполняли на уровне подкожно-жирового слоя.

При обширной некрэктомии с иссечением большей части прямых мышц живота во влагалище m. rectus abdominalis устанавливали микроирригаторы с перфорационными отверстиями (рис. 3). Через них проводили инфильтрацию мышечных тканей антибиотиками 3 раза в сутки, что позволило уменьшить болевой синдром.

Рис. 3. Антибактериальная инфильтрация прямых мышц живота

Наблюдения показали, что при первой операции адекватно отмыть брюшную полость при гнойно-фибринозном перитоните удавалось не всегда. Оставшийся фибринозный налёт, воспалительная и отёчная брюшина, паралитически раздутые петли кишечника - всё это в определённой степени поддерживало гнойный процесс. В этой связи повторные санации брюшной полости позволяли успешно решать эту проблему. Показания к программированной релапаротомии были определены на основе лечения 88 больных, которым выполняли как вынужденные, так и программированные релапаротомии.

Показания к выполнению программированных релапаротомии при перитоните:

1 — длительность перитонита свыше 24 часов терминальная фаза с компонентами неклостридиальной анаэробной инфекции;

2 - разлитой перитонит с признаками анаэробной неклостридиальной инфекции + наличие гноя более 1,0 литра + наложение фибрина на 1/4 длины кишечника + парез желудочно-кишечного тракта;

3 - более двух сформированных межорганных гнойников на фоне разлитого перитонита;

4 - неуверенность хирурга в окончательной санации брюшной полости;

5 - неустраненный источник перитонита.

Программированные релапаротомии выполняли через различные сроки: 12, 24 и 48 часов. За 12 часов гнойник не успевал четко сформироваться, скопления серозной жидкости не были выражены и не становились предметом пристального внимания во время операции. Вследствие этого выполняемая через 12 часов релапаротомия не давала объективной характеристики степени поражения брюшной полости и не выявляла потенциальных осложнений. При релапаротомиях через 48 часов находили формирующиеся или уже сформированные гнойники, что вызывало необходимость во время операции концентрировать внимание на дискредитированных участках брюшной полости. Однако за этот период возрастающая эндогенная интоксикация приводила к угнетению функций внутренних органов, что имело свои негативные последствия. Промежуток в 24 часа является тем оптимальным интервалом, когда уже можно определить формирование гнойника или опасное скопление серозной жидкости, в то же время за этот период степень эндотоксикоза существенно не нарастает.

Все релапаротомии (программированные и вынужденные) условно разделили на две большие категории: санирующие (лечебные) и контрольные. Санирующие программированные релапаротомии выполняли по нескольким показаниям и использовали более 6,0-8,0 литров антисептика. При контрольных релапаротомиях для промывания брюшной полости использовали небольшое количество антисептика. Программированная релапаротомия чаще всего носила контрольный характер во время последней операции, когда перитонеальные явления брюшной полости не требовали от хирурга пристального внимания при санации.

Интубацию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при перитоните выполняли 347 больным (59,11%) по следующим показаниям. Первое -

расширение просвета тонкой кишки свыше 5 см. Второе — отсутствие перистальтики кишки при механическом раздражении. Третье - расширение тонкой кишки до 4,5 - 5,0 см и появление перистальтики только после механического раздражения. Четвёртое - при нормальном кишечном диаметре и наличии перистальтики, но при решении хирурга о программированной релапаротомии через 24 часа.

Лапаростомия выполнена 24 больным (4,08%) с наиболее тяжелой формой перитонита. Наложенная лапаростома позволила выполнить ряд условий. Во-первых, не ушитая рана увеличивала объём брюшной полости.

Во-вторых, принимая во внимание тот факт, что при перитоните в большинстве случаев имеет место сочетание анаэробов и аэробов, аэрация брюшной полости становилась элементом неспецифической противовоспалительной терапии.

В-третьих, лапаростома выполняла функцию дренажа межпетельного пространства. Зона брюшной полости, которая практически не могла быть дренирована и представляла угрозу образования остаточных гнойников брюшной полости, с успехом дренирована через срединную рану.

Показаниями к лапаростомии служили:

1. Сочетание распространённого гнойного перитонита с выпотом неприятного запаха (неклостридиальный анаэробный процесс), массивными (до 0,5 см) фибринозными наложениями на всем протяжении кишечника, параличом органов желудочно-кишечного тракта (отсутствие перистальтики на механическое раздражение), множественными межпетельными гнойниками.

2. Сочетание неклостридиального распространённого перитонита с массивными фибринозными наложениями и параличом кишечного тракта с забрюшинной флегмоной.

3. Флегмона передней брюшной стенки на фоне перитонита.

В абсолютном большинстве случаев (у 17 больных из 24) рану оставляли открытой по показаниям первого пункта.

У 5 больных лапаростому формировали, когда кроме процесса в брюшной полости находили гнойное поражение забрюшинного пространства. Его наблюдали при панкреонекрозе, при котором- отмечали поражение парапанкреатической жировой клетчатки. У всех больных данной группы процесс в брюшной полости удавалось купировать, и основная сложность состояла в лечении забрюшинной флегмоны. У этих больных, как правило, удавалось быстро удалить фибринозный налёт, гнойный выпот из брюшной полости практически не выделялся, неприятный запах через 3-4 суток исчезал. Однако характерной особенностью был стойкий парез желудочно-кишечного тракта Новокаиновые или эпидуральные блокады были малоэффективными. Постоянный интубационный зонд желудочно-кишечного тракта на первом этапе (2-3 дня) способствовал значительной декомпрессии кишечника, но впоследствии его эффективность становилась минимальной. Если удавалось ликвидировать гнойный процесс забрюшинного пространства, то моторно-эвакуаторная • функция • восстанавливалась; если же нет - то эвакуация из кишечника происходила ретроградно через назоинтестинальный зонд.

Гепатотропная терапия - один из эффективных методов профилактики и лечения печеночной недостаточности. Е8 дальнейшее совершенствование является важной проблемой при лечении больных перитонитом. Чтобы разработать наиболее простой, безопасный и, одновременно, эффективный способ прямой гепатотропной терапии, на 52 неформализированных трупах изучены топографические особенности правой желудочно-сальниковой, собственной и общей печеночных артерий, пупочной, правой желудочно-сальниковой и средней ободочной вен.

Правая желудочно-сальниковая артерия представляла собой тяж диаметром 2-3 мм и чаще определялась пальпаторно, в большинстве случаев начиналась от желудочно-дуоденальной артерии, проходя непосредственно иод ру1огш'оМ.

Исследование проводили пугем катетеризации артерии подключичным катетером с дальнейшим пальпаторным и визуальным (препаровка сосуда на

катетере) определением хода сосудистых структур. В тех случаях, когда проведение катетера какими-либо причинами было ограничено, введение красящего вещества в артерию (насыщенный раствор бриллиантового зелёного) позволяло определить направление перемещения красителя и обозначить зону воздействия планируемой прямой гепатотропной терапии. Поступление катетера в собственную печёночную артерию отмечено только в 8-случаях (15,38%). Расстояние от места введения катетера в правую желудочно-сальниковую артерию до собственной печеночной было различным: от 6 до 13 см (в среднем — 8,8 см). Препарирование показало топографическую особенность правой желудочно-сальниковой, желудочно-дуоденальной, собственной и общей печеночных артерий. В 8 случаях собственная печеночная артерия была как бы продолжением правой желудочно-сальниковой артерии, что способствовало беспрепятственному прохождению катетера. В этом случае угол между общей и собственной печеночными артериями соответствовал 90°. В 19 наблюдениях (36,54%) после введения катетера через правую желудочно-сальниковую артерию дистальный конец его определяли в общей печеночной артерии. Расстояние от места введения до arteria hepatica commnis было различным: от 5 до 13 см (в среднем - 7,9 см). Взаимоотношение между правой желудочно-сальниковой и общей печеночной артериями было таково, что введенный катетер располагался в виде дуги. Как правило, в этих случаях утол между общей и собственной печеночными артериями был более 90°. В 20 случаях (38,46%) введение катетера ограничивалось на уровне желудочно-дуоденальной артерии. Глубина проведения катетера была не более 5-6 см. Общая, собственная печеночная и желудочно-дуоденальная артерии образовывали углы около 120°. Обе печеночные артерии вместе с желудочно-дуоденальной напоминали букву "Т", создавая "развилку", препятствующую целенаправленному ретроградному введению катетера.

Таким образом, успешная катетеризация печеночной артерии с целью проведения гепатотропной терапии возможна только в 15,38% случаев, когда

для этого имеются анатомические предпосылки. В 36,54% наблюдений возможна катетеризация общей печёночной артерии. В остальных (48,08%) наблюдениях установка катетера связана с определенными трудностями, что ставит под сомнение саму методику проведения селективной органной медикаментозной терапии.

Пупочная вена изучена методом острого препарирования её в жировой клетчатке круглой связки печени и печеночной паренхимы от пупочного кольца до места впадения в воротную вену, а также с помощью "слепого" блокирования вены пуговчатым зондом и заливки вены красящим веществом. Полная облитерация вены отмечена в 8 случаях (15,38%), и в половине из них (7,69%) проведение бужа внутри просвета заканчивалось повреждением стенки вены. Частичная облитерация в проксимальной (интрапаренхиматозной) ее части обнаружена в 15 случаях (28,85%). Протяженность облитерации равнялась 13 см и в большинстве случаев (в 8 из 15) удалось выполнить бужирование без повреждения стенок пупочной вены. Таким образом, в 23 случаях (44,23%) из 52 катетеризации вены предшествовала её реканализация.

Во всех случаях пупочная вена впадала только в левую ветвь воротной вены, уровень впадения на 1,5-2,0 см выше бифуркации воротной вены. Пупочная вена соединялась с воротной под углом 80-90°. Обнаружены мелкие вены в количестве от 2 до 5, отходящие от интрапаренхиматозной части пупочной вены в направлении к III и IV сегментам печени. В 2 случаях (3,85%) коллатерали пупочной вены не найдены. В остальных наблюдениях они чётко определялись и диаметр их равнялся 1-2 мм. В 11 наблюдениях (21,15%) направление коллатеральных вен было или к III, или IV сегменту печени. В остальных 39 случаях (75%) пупочная вена была связана коллатеральным кровообращением одновременно с двумя (III и IV) печеночными сегментами.

В 15 случаях (28,85%) для определения ее топографии использовано красящее вещество (0,4%-ный раствор индигокармина в объёме 10 мл). Во всех случаях коллатерали пупочной вены содержали краситель.

Таким образом, только в 55,77% случаев проведение катетера в пупочную вену не требовало предварительного блокирования, в остальных - эта манипуляция была необходима. В тех наблюдениях, когда облитерация пупочной вены является тотальной, в 7,69% её бужирование может сопровождаться повреждением сосудистой стенки. При невозможности полного бужирования пупочной вены, катетеризация бывает ограничена интрапаренхиматозной частью в надежде на наличие коллатералей и сообщения с III и IV сегментами печени. Введение лекарственных препаратов через пупочную вену ограничено правой долей печени, её III или IV сегментом.

При исследованиях правой желудочно-сальниковой вены в 5 наблюдениях (9,62%) катетер был проведен через желудочно-сальниковую вену в воротную, что было определено при пальпации (рис. 4). Расстояние от места введения до ствола воротной вены равнялось 6-7 см. Препарирование данной вены на катетере показало, что в 4 наблюдениях (7,69%) катетер впадал непосредственно в конечный отдел верхней брыжеечной вены у места формирования воротной. В одном случае желудочно-сальниковая вена впадала в воротную, минуя верхнюю брыжеечную. В 6 наблюдениях (11,54%) направление катетера под pilorus'oM было дорсолатеральным.

В большинстве случаев при введении катетер был направлен в медиаль-

Рис. 4. Взаиморасположение воротной и правой желулочно-сальниковой вен: 1 - верхняя брыжеечная вена; 2 - правая желудочно-сальниковая вена; 3 - нижняя брыжеечная вена; 4 - воротная вена

ную сторону (к брыжейке поперечной ободочной и тонкой кишок). Такой вариант зарегистрирован в 31 наблюдении (59,62%). Дистальная часть катетера находилась или в основном стволе верхней брыжеечной вены, или в одной из еб проксимальных ветвей. Глубина введения катетера была различной: от 5 до 12 см (в среднем - 7,3 см). В 10 наблюдениях (19,23%) направление катетера было ретроградным, однако при введении красящего вещества заполнялись как система верхней брыжеечной вены, так и сама воротная..

Выделение и катетеризация средней ободочной вены каких-либо трудностей не представляли. Только в 2 случаях (3,85%) эта вена имела рассыпной тип строения, что потребовало применения тонкого подключичного катетера. В остальных случаях, даже при выраженной жировой клетчатке, вена. хорошо визуализировалась и дифференциация с одноименной артерией не представляла каких-либо трудностей. При изучении данного сосудистого пучка было обнаружено, что вена расположена краниальнее, а артерия — каудальнее. Средняя ободочная вена, сопровождая одноимённую артерию, имела однотипную с артерией архитектонику, - разветвления в правую и левую стороны (рис. 5). По этой причине катетеризация данной вены была возможна

Ц* 1 у

Рис. 5. Взаиморасположение воротной и средней ободочной вен:

1 - верхняя брыжеечная вена; 2 - подвздошно-ободочная вена; 3 - нижняя брыжеечная вена; 4 - воротная вена; 5 - правая ободочная вена; 6 - средняя ободочная вена

как через основной ствол, так и через её ветви. В 28 случаях (53,85%) при введении катетера на глубину около 10 см конец его пальпаторно определяли в

воротной вене. В остальных 24 случаях (46,15%), несмотря на довольно глубокое введение, катетер до воротной вены не доходил и располагался только в верхней брыжеечной вене.

Таким образом, использование правой желудочно-сальниковой или средней ободочной вены дляинфузионной терапии позволит создать максимальную терапевтическую концентрацию в бассейне воротной вены.

В целях определения эффективности прямой гепатотропной терапии проведены эксперименты на 30 беспородных собаках массой 8-10 кг и на 20 серых беспородных кроликах массой 3,0-3,5 кг, содержащихся в стандартных условиях вивария. Количество самцов и самох было одинаковым. При соблюдении правил асептики под внутривенным гексеналовым наркозом в операционной выполняли лапаротомию. Длина лапаротомного разреза от 5 до 9 см. В брюшную полость вводили 30%-ную каловую смесь из расчёта 10 мл на 1 кг массы тела животного. Контроль за состоянием животных проводили через 24, 48, 96, 120 часов после операции. В половине наблюдений (15 собак и 10 кроликов) операция заканчивалась установкой сосудистых катетеров в одну из вен брыжейки тонкой кишки, через которую вводили 5%-ный раствор глюкозы, витамины и пенициллин в дозе 50 000 АЕ на 1 кг массы тела. Во второй группе животных инфузионную терапию проводили один раз в день в вену скакательных мышц задней лапы, у кроликов - в вену уха. Через сутки у животных появлялись признаки интоксикации: вялость, адинамия, отсутствие аппетита, двигательное возбуждение, усиливающееся при пальпации живота.

Через 2 суток в тех же условиях выполняли релапаротомию. Интраоперационная картина была идентична во всех наблюдениях. Выпот мутный (или геморрагический) с неприятным запахом, местами нити фибрина или фибринозные наложения в небольшом количестве. Экссудат эвакуировали, брюшную полость промывали стандартным раствором фурацилина в объёме 2 литров, и лапаротомную рану ушивали наглухо. Инфузионную терапию продолжали ещё в течение 3-4 суток.

Результаты наблюдений оказались следующими. В первой группе, где проводили прямую гепатотропную терапию, послеоперационный период протекал более благополучно. Двигательное возбуждение отмечалось в первые двое суток после релапаротомии. Адинамия, вялость, отсутствие аппетита были зафиксированы в каждом случае, но эти проявления носили слабо выраженный характер и были кратковременными. Через сутки (к концу первых - в начале вторых) животные поднимались и начинали ходить. Живот в половине случаев в первые 2-3 суток был несколько вздут, но при пальпации мягкий и слабо болезненный. Во второй группе, где инфузионную терапию проводили через периферическую вену, состояние животных было более тревожным. Проявлять активность собаки начинали не ранее 2-3 суток (уверенно ходить по клетке или вольеру), аппетит в первые 2-3 суток отсутствовал (употребляли, только жидкость). Как в первой группе, так и во второй, в течение первых суток отмечались изменения сердечно-легочной деятельности в виде нарушения ритма сердечных сокращений и тахипноэ. Но в первой группе эти проявления к концу первых суток практически исчезали, а во второй - аритмия и учащенное дыхание у половины животных наблюдались двое суток. В первой группе из 25 животных погибли 4 (16%), во второй —14 (56%).

Для проведения гепатотропной терапии нами использованы правая желудочно-сальниковая или средняя ободочная вены. В тех случаях, когда ткани были отёчными, при выделении вен ориентировались на одноимённые артерии. Чаще использовали правую желудочно-сальниковую вену. Последнюю выделяли на протяжении 1,0-1,5 см и периферический конец перевязывали. Перевязка вены ослабляла кровенаполнение сосуда, и он спадался, что осложняло катетеризацию. Вену надсекали в поперечном направлении, в просвет вводили мандрен, с помощью которого рану сосуда раздвигали и устанавливали в неб катетер. Все попытки провести катетеризацию методом Сельдингера приводили к повреждению стенки сосуда и развитию кровотечения. При небольшом диаметре вены катетер удавалось вводить на глубину менее 1,5 см, но если диаметр сосуда поззолял, то катетер

проводили на 5-8 см. Фиксацию катетера во всех случаях осуществляли по определённому принципу, позволяющему максимально уменьшить опасность кровотечения в случае преждевременного выпадения катетера из сосуда. Она выполнялась с помощью двух лигатур. Одну из лигатур обязательно прошивали вместе с окружающей тканью. Узлы завязывали на противоположных сторонах катетера. При удалении последнего фиксирующие лигатуры деформировали просвет сосуда со стороны узлов. Таким образом просвет сосуда как бы перегибался в двух местах, в результате чего достигали желаемого гемостаза. При катетеризации средней ободочной вены выведение катетера на переднюю брюшную стенку имело некоторую особенность. При раздутой поперечно-ободочной кишке, и особенно, когда она расположена ближе к мезогастрии, проведение катетера под кишкой могло вызвать её перегиб, деформацию или образование пролежня стенки кишки, поэтому в некоторых случаях, с целью профилактики осложнений, катетер выводили над кишкой, то есть через сальниковую сумку. У 23 больных при катетеризации средней ободочной вены использовали не основной ствол, а её ветви, что выполнимо в тех случаях, когда диаметр вены достаточен для введения катетера.

Инфузионную терапию в большинстве случаев начинали сразу же после катетеризации. Состав инфузионной среды: 5%-ный раствор глюкозы, 500700 мл; гептрал, 400-800 мг; аскорбиновая кислота 5%-Ю мл; никотиновая кислота 4%-4 мл; витамины группы В; антибиотики. Предпочтение отдавали антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, 1-2 млн. ед) и цефалоспоринам (цефамезин, 1-2 г). У 5 больных одногруппную нативную плазму вводили непосредственно в систему портального кровотока, но значительного эффекта (по клиническим и лабораторным данным) не наблюдалось.

Прямую гепатотропную терапию (238 больных) проводили как с целью профилактики, так и лечения уже развившейся печёночной недостаточности. Основными показаниями для проведения профилактической гепатотропной

терапии были: разлитой гнойный перитонит с элементами неклостридиальной инфекции, налётом фибрина на протяжении не менее половины длины кишечника, отсутствие перистальтики во время операции, нормальный цвет и консистенция печени, отсутствие в анамнезе заболеваний печени, нормальные или несколько увеличенные показатели печёночных проб. У 123 больных (I группа) профилактическая прямая гепатотропная терапия продолжалась 3-5 дней. Для сравнения этого способа лечения с другими у 73 больных (II группа) было проведено гепатотропное лечение путём введения лекарственных препаратов через кубитальную или подключичную вену. Показания к проведению данной терапии были те же. В течение первых 3 суток у больных обеих групп отмечались субклинические признаки печёночной недостаточности, проявляющиеся безжелтушной гипербилирубинемией, гипопротеинемией, повышением аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) трансаминаз. Нормализация анализов первой группы произошла в среднем через 3,6 суток, во второй - через 4,8. Нарушение пигментной функции во второй группе было наиболее выражено на 3 - 4-е сутки с момента операции, гипербилирубинемия обусловлена как прямой, так и непрямой фракциями билирубина, стойкая нормализация этих показателей отмечалась с 5 - 6-х суток.

В клинической симптоматике эндотоксикоза у больных этих двух групп были установлены определенные различия. В первой группе температура 3839° С отмечена у 58 больных (47,15%), во второй - у 47 (64,38%). Во второй группе субфебрильная температура держалась до 7-9 дней у каждого третьего больного, в первой группе - только у каждого четвертого. Отмечены различия и в сроках возобновления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ: у больных первой группы восстановление моторики кишечника наступало в более ранние сроки, что определялось аускультативно и по отхождению газов и кала. Уменьшение количества кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду, нормализация цвета отделяемого (от темно-коричневого и зелёного до

светло-коричневого) и удаление кишечного зонда в первой группе происходили в более ранние сроки.

Проведен анализ лабораторных показателей крови в состоянии общей интоксикации организма больных при разных вариантах гепатотропной терапии. Для этого изучены показатели: ЛИИ, ЯИИ, СОЭ, МСМ, ФН, С-реактивный белок, биологическая токсичность плазмы тестом с одноклеточными простейшими Paramecium caudatum, индекс резистентности организма, пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации и интегральный показатель индекса интоксикации, который позволил определить суммарную степень отклонения показателей гомеостаза - на трёх уровнях белкового катаболизма, продуцирующих токсины: высокомолекулярном (по ЛИИ), среднемолекулярном (по МСМ) и низкомолекулярном (по креатинину -КР). В обеих группах отмечено умеренное усиление интоксикации организма, особенно в первые трое суток после операции. Постепенно показатели интоксикации нормализовались или приближались к нормальным цифрам, что свидетельствовало об адекватной противовоспалительной терапии.

У 115 больных (48,31%) гепатотропная терапия носила лечебный характер. Её проводили по следующим показаниям: при разлитом гнойно-фибринозном перитоните (наличие 500 мл и свыше гнойного выпота); тотальном парезе или параличе кишечника; при показаниях к программированной или после вынужденной релапаротомии по поводу продолженного перитонита; при лапаростомии; макроскопических изменениях печени (увеличение органа, изменение цвета, отёчность глиссоновой капсулы, закруглённость переднего края печени, цирроз печени); желтухе. Прямую гепатотропную терапию проводили всем больным, у которых во время операции не удалось достигнуть полной санации брюшной полости. При макроскопических изменениях печени гепатотропную терапию назначали не только с целью профилактики печёночной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде, но и с целью профилактики гепатита и цирроза. Биохимические исследования указывали на необходимость

выполнения вначале профилактического, а затем лечебного комплекса мероприятий. В этих случаях длительность гепатотропной терапии составляла 7-10 дней и во многом определялась течением перитонеального процесса.

Больные, которым проводилась лечебная прямая гепатотропная терапия, разделены на следующие группы.

1а группа - 85 больных, которым выполнена одна лапаротомия.

1б группа - 18 больных, которым выполнены несколько программированных релапаротомий (1-3) по поводу продолженного перитонита.

1в группа—12 больных с лапаростомами.

Чтобы определить эффективность прямой гепатотропной терапии, сравнили послеоперационное течение у этих больных с таковым у идентичных больных (по возрасту, характеру источника перитонита, распространённости перитонеального процесса), которым проведена гепатотропная терапия через периферическое венозное русло. Они составили вторую группу и её разделили:

11а группа - 51 больной с одной ланаротомией.

11б группа — 13 больных с несколькими программированными (1-3) релапаротомиями по поводу продолженного перитонита.

11в группа- 8 больных с лапаростомиями.

Проведен анализ биохимических показателей в каждой группе при различных способах гепатотропной терапии.

У больных после лапаротомии нарушение пигментной функции отмечалось в течение трёх дней, а затем происходила нормализация этого показателя. Гиперхолестеринемия у больных На группы в течение недели оставалась на высоких цифрах (от 7,5±0,8 до 6,9±0,7 ммоль/л), в то время как у больных 1а группы этот показатель к 3-м суткам нормализовался. Во На группе умеренно выраженный цитолиз (АСТ=0,49±0,09 ммоль/г/л; АЛТ=0,75±0,04 ммоль/г/л) зарегистрирован на всем протяжении исследования. В группе 1а эти показатели нормализовались через 3-4 суток. В первые сутки у всех больных отмечалась гипопротеинемия на уровне 58,1± 1,3 г/л, которая в 1а группе была

купирована через 7-9 дней, а во На группе к этому времени оставалась ниже уровня нормальных показателей (62,1± 1,1 г/л).

При сравнении больных по способам гепатотропной терапии, которым выполняли программированные релапаротомии, получены следующие результаты. Первоначальные макроскопические изменения печени были одинаковыми, характеризовались отечностью капсулы, темно-вишневого цвета, увеличением печени и закругленностью её переднего края. У больных с прямой гепатотропной терапией (16 группа) через 2-4 дня печень внешне нормализовалась, в то время как у больных Иб группы только в 3 наблюдениях (16,67%) во время последней релапаротомии визуально была определена нормализация печени. Энцефалопатия у больных 1б группы диагностирована в 11,1%, в группе Иб - в 53,8%. Явления эндотоксикоза в период выполнения программированных релапаротомии были одинаковыми в обеих группах. После завершения санирующих оперативных вмешательств уменьшение эндо-токсикоза было неравномерным. В группе 16 многие показатели эндогенной интоксикации приблизились к норме к 7 - 9-м суткам (ЛИИ=1,9±0,3; ЯИИ= 0,073+0,001; ПЛТИИ=2,1±0,54), в то время как во Нб группе эти показатели оставались достаточно высокими (ЛИИ=3,2±0,4; ЯИИ=0,081 ±0,002; ПЛТИИ= 3,84±0,6).

Степень интоксикации у больных с лапаростомами выражена в большей степени, чем в предыдущих группах, что можно было объяснить глубиной гнойно-деструктивного процесса как в брюшной полости, так и в ране передней брюшной стенки. К 9-м суткам нормализации показателей эндогенной интоксикации не наблюдали, но разница была существенной — ЛИИ: 2,1 ±0,3 и 3,9±0,3***; ЯИИ: 0,084±0,002 и 0,098±0,003***; ФН (вд/л): 330±12,2 и 410± 12,8*** (*** - Р<0,001).

Умеренная гипербилирубинсмия у большинства больных наблюдалась за счет непрямой фракции. Уровень холестерина оставался высоким у большинства больных, однако в 1в группе он был достоверно ниже (Р<0,01) по сравнению с таковым у больных Ив группы (6,1±0,2 ммоль/л и 7,2±0,3

ммоль/л). Уровень общего белка длительное время оставался ниже нормальных величин (62,3± 1,4 г/л и 60,2± 1,2 г/л), что свидетельствовало о больших потерях белка в результате обширного воспалительного процесса и открытой раневой поверхности. Низкий уровень альбумина (57,3+1,2% и 52,3± 1,1%; Р<0,01) указывал на подавление белковообразующей функции печени. В период максимального гнойного процесса (первые 6 суток) у больных обеих групп были высокий уровень шлаков крови, но впоследствии в 1в группе эти показатели нормализовались, в то время как у больных Ив группы оставались выше нормы (мочевина: 7,2±0,6 моль/л и 9,1+0,6 моль/л). Процесс цитолиза у больных с лапаростомами более выражен по сравнению с аналогичным процессом у больных, которым выполняли программированные релапаротомии

или однократную лапаротомию. До 6-х суток

оставались высокими, но к 9-м суткам определялась тенденция к нормализации (АСТ:0,48±0,02 и 0,56±0,03, Р<0,05; АЛТ: 0,51±0,03 и 0,66±0,02, Р<0,05).

Клинические симптомы эндотоксикоза наиболее выражены во 11в группе.

Энцефалопатия среди больных 1в группы отмечена у 5 больных (41,66%)

продолжительностью не более пяти дней. Во 11в группе энцефалопатия имела

место у 6 больных (75%) и длительность её превышала 7 суток.

Принимая во внимание условия пребывания сосудистого катетера

(перитонит), у 68 больных была изучена его микробная загрязненность. Для

этого посевы выполняли из 3 мест: 1-е —с поверхности кожи вокруг катетера;

2-е - с наружной поверхности интравазальной части катетера; 3-е - с

внутренней поверхности катетера. Было изучено 204 анализа. С поверхности

кожи в большинстве случаев получен эпидермальный стафилококк. У 37

больных (54,41%) посевы с внутренней и наружной поверхностей катетера

оказались стерильными. В 31 случае (45,59%) получен рост микробной флоры.

Наиболее часто обнаружены эпидермальный стафилококк и энтеробактерии.

Кроме этого, встречались энтерококки, гамма-негемолитический стрептококк,

коринебактерии, кишечная палочка, стрептококк, цинтрабактерии. У 31

больного с положительными посевами с поверхностей катетера только в 5

32

случаях (7,35%) отмечен рост микробной флоры одновременно с обеих сторон. У 26 больных рост микрофлоры с наружной поверхности катетера выявлен у 14, а с внутренней - у 12 больных. Принимая во внимание тот факт, что у 31 больного (45,59%) извлеченный сосудистый катетер бактериально загрязнен, а установка катетера осуществляется непосредственно в систему портальной вены, угроза развития пилефлебита является реальной; поэтому одним из компонентов проводимой интрапортальной терапии должны быть антибиотики широкого спектра.

Исследованы основные эфферентные механизмы защиты от гнойной инфекции: опсоно-фагоцитарной системы и гуморального В-клеточного звена иммунитета. Выделены 3 группы больных в зависимости от течения послеоперационного периода: I группа - 73 больных, которым выполнена одна лапаротомия: II группа - 23 больных с программированными релапаротомиями; III группа — 21 больной, которому выполняли вынужденные релапаротомии по поводу продолженного перитонита.

Изучение индуцированного НСТ-теста показало, что наибольшее его снижение было у больных III группы (1-е сутки - 61,0± 1,9%; 3-й сутки -30,7±1,98%; 10-е сутки - 32,5±1,12%), что свидетельствовало о воздействии интоксикации на оксидазные ферменты нейтрофилов. Колебания индекса опсонического резерва комплемента были различными, но наиболее низкими -у больных III группы, где к 10-м суткам происходило снижение до 0,63±0,07. Понижение опсонического резерва комплемента в первую очередь связано с активным потреблением СЗ компонента комплемента в очаге гнойной инфекции. Для оценки воздействия прямой гепатотропной терапии на резерв опсонической активности комплемента в системе альтернативного пути активации комплемента (ЛПАК) проведены исследования у 55 больных. Через 10 суток у больных с прямой гепатотропной терапией этот индекс равнялся 0,89±0,03, а у больных с обычной терапией - 0,80±0,02 (Р<0,01). Такая разница объясняется усиленной выработкой СЗ компонента комплемента гепатоцитами

РОС. Ш!И40ИАЛЫМ$

печени, чему, по нашему мнению, способствовал более эффективный метод гепатотропной терапии.

При анализе динамики С-реактивного белка (СРБ) у больных различными вариантами послеоперационного течения отмечена определенная зависимость его от характера воспалительного процесса брюшной полости. СРБ реагировал на регрессирование или прогрессирование перитонеального процесса.

Наряду с традиционными показателями оценки гуморального иммунитета (концетрация JgA, ^М, ^О и уровня- ЦИК), определяли аффинность естественных антител к глюкозаминилмурамилдипептиду (ГМДП) -минимальному и общему компоненту пептидогликана. Анализ относительной аффинности антител к ГМДП во всех группах оперированных больных показал, что она достоверно ниже аналогичных показателей в группе здоровых доноров. У больных с вынужденными и программированными релапаротомиями образующиеся антитела характеризуются низким сродством к антигенам, что приводит к низкой эффективности антибактериального гуморального иммунного ответа и может стать одной из причин продолженного перитонита

Комплексный подход к лечению больных распространённым перитонитом, а именно, применение методов проточной санации органов брюшной полости и прямой гепатотропной терапии, а также определение показаний к программированной релапаротомии и лапаростомии, разработка мероприятий, направленных на снижение раневых осложнений, позволили снизить послеоперационную летальность с 18,7 до 13,04%.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью архитектоники воротной венозной системы является то, что при катетеризации правой желудочно-сальниковой вены установить сосудистый катетер в просвет воротной вены возможно в 9,62% случаев, а при катетеризации средней ободочной — в 53,85%. В остальных случаях катетер располагается в одной из вен, формирующих воротную систему.

2. Топографическое исследование пупочной вены на 52 труппах выявило следующие её особенности: она всегда впадает в левую ветвь воротной вены на 1,5-2,0 см выше бифуркации; соединена только с Ш-1У сегментами печени 2-5 коллатералями, что подтверждено при рентгенологическом исследовании; свободная катетеризация без предварительного бужирования возможна более чем в 50% случаев (55,77%).

3. Использование артериальной системы для проведения прямой гепато-тропной терапии оправдано только в 15,38%, когда взаиморасположение правой желудочно-сальниковой и собственной печбночной артерий позволяет установить катетер непосредственно в печёночный сосуд.

4. Экспериментальное исследование 50 животных с искусственным перитонитом показало, что прямая гепатотропная терапия уменьшает интоксикацию организма и снижает количество летальных исходов с 56 до 16%.

5. Профилактическую гепатотропную терапию следует проводить по следующим показаниям: разлитой гнойный перитонит с элементами неклостридиальной инфекции, налёт фибрина на протяжении не менее половины длины кишечника, отсутствие перистальтики во время операции, нормальные цвет и консистенция печени, отсутствие в анамнезе заболеваний печени, нормальные или несколько увеличенные показатели печёночных проб. Лечебную гепатотропную терапию - по показаниям: разлитой гнойно-фибринозный перитонит (наличие 500 мл и более гнойного выпота), тотальный парез кишечника, при программированных или вынужденных релапаротомиях по поводу перитонита, при лапаростомии, макроскопических изменениях печени (увеличение органа, изменение цвета, отёчность глиссоновой капсулы, закруглённость переднего края печени, цирроз печени), желгухе.

6. Разработанный способ санации органов брюшной полости благодаря наиболее оптимальным размерам и локализации сформированных

контрапертур создаёт проточный эффект, что сокращает время процедуры с 30 до 10 минут.

7. Программированную релапаротомию следует выполнять по следующим показаниям:

-длительность разлитого перитонита свыше 24 часов + терминальная его фаза с компонентами неклостридиальной анаэробной инфекции;

- разлитой перитонит с признаками анаэробной неклостридиальной инфекции + наличие гноя свыше 1,0 литра + наложение фибрина на 1/4 длины кишечника, парез желудочно-кишечного тракта;

- более 2 сформированных межорганных гнойников на фоне разлитого перитонита;

- неуверенность хирурга в окончательной санации брюшной полости;

- оставленный источник перитонита.

Оптимальным сроком выполнения программированной релапаротомии необходимо считать 24 часа.

8. Лапаростому необходимо формировать при: а) сочетании распространённого гнойного перитонита с выпотом неприятного запаха + массивными (до 0,5 см) фибринозными наложениями на всём протяжении кишечника + параличом органов желудочно-кишечного тракта + множественными межпетельными гнойниками; б) сочетании неклостридиального распространённого перитонита с массивными фибринозными наложениями и параличом кишечного тракта с забрюшинной флегмоной; в) флегмоне передней брюшной стенки на фоне перитонита.

9. Предлагаемые принципы ведения больных с лапаростомами позволили избежать образования пролежней от инородного тела (вшитая сетка); благодаря проводимым антисептическим мероприятиям и применению провизорных швов нагноение раны отмечено только в 3 наблюдениях (18,75%).

10. Используя комплексный подход к лечению больных разлитым перитонитом, удалось сократить послеоперационную летальность с 18,75 до 13,04%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санацию органов брюшной полости необходимо начинать с формирования контрапертур и установки дренажей. Контрапертуры накладывают на боковые стенки живота в мезогастральных областях по аксиллярным линиям (со стороны брюшной полости — место перехода дорсальной брюшины в боковую). Длина контрапертур 5-7 см- с обязательным пересечением мышечных волокон. Оптимальное расположение дренажей: с правой стороны - под диафрагмой и печенью и малый таз, с левой - под диафрагмой и малый таз. При необходимости устанавливают дополнительные дренажи. Проточный эффект достигается тем, что антисептический* раствор вливают через срединную рану, "полощут" органы брюшной полости, а затем жидкость через контрапертуры и дренажи самотёком выводится наружу. Время санации сокращается с 30 до 10 минут.

2. С целью профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений после многочисленных релапаротомий и лапаростомий целесообразно использовать провизорные швы через всю переднюю брюшную стенку, они способствуют адекватному дренированию межузлового пространства. При обширной некрэктомии с иссечением значительной части мышц передней брюшной стенки во влагалище m. rectus abdominalis целесообразно установить микроирригаторы с перфорационными отверстиями для последующей инфильтрации тканей антибиотиками.

3. Во избежание кровотечения из контрапертур их направление должно определяться местом формирования: в подреберьях вектор

контрапертуры должен соответствовать воображаемой проекции межреберных промежутков; в мезогастрии - поперечное направление; в каудальной зоне боковой стенки живота- ближе к точке Мак-Бурнея.

4. Прямую гепатотропную терапию целесообразно начинать на операционном столе. В состав инфузионной среды необходимо включать: 5%-ный р-р глюкозы, 500-700мл; гептрал, 400-800mg; аскорбиновая кислота 5%-10,0 мл; никотиновая кислота 4% - 4,0 мл; витамины группы В; антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, 1-2 млн. ед.) и цефалоспорины (цефамезин 1-2 г). С целью профилактики преждевременного выпадения катетера из сосуда и кровотечения после его удаления фиксацию последнего необходимо осуществлять двумя лигатурами с завязыванием нитей на противоположных сторонах катетера.

5. При лапаростомии сетку необходимо вшивать на уровне апоневроза, что способствует достаточному дренированию подкожно-жирового слоя и является надежной профилактикой эвентрации. Для предотвращения прорастания сетки грануляциями со стороны органов брюшной полости необходимо ежедневно отделять ее от предлежащих к ней внутренних органов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение острого холецистита, осложненного перитонитом, у лиц пожилого и старческого возраста / К.Г. Стружко, ММ. Беренштейн, А.С. Ивачев, А.Н. Уруджев А.Н. // I научные чтения памяти Г.А.Захарьина. Пенза, 1989. С. 114115.

2. Ивачев А.С, Баулин Н. А., Ивачева Н.А.Способ проточного промывания брюшной полости при перитоните // Клшчна нрурпя. 1992. № 4. С. 61.

3. Опыт перитонеостомий и программированных релапаротомий в неотложной хирургии / Н.А. Баулин, А.С. Ивачев, А.Л. Баулин, С.С. Беребицкий // IX научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза, 1994. С. 16-17.

4. Ивачев А.С, Ивачева Н.А., Николашин О.А. Нарушение функции печени при панкреонекрозе и метод ее коррекции // Материалы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы теории и практики медицины". Ульяновск, 1995. С. 228-229.

5. Ивачев А.С, Ивачева Н.А. Варианты топографии правых желудочно-сальниковых артерий и вен // Материалы XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Актуальные вопросы теории и практики медицины". Ульяновск, 1995. С. 48.

6. Организационные аспекты и хирургическое лечение перитонита / Н.А. Баулин, А.А. Баулин, В.А. Бегунов, И.Ф. Ганиева, А.С. Ивачев, В.П. Савельев // Материалы Первого Московского Международного конгресса хирургов. М., 1995. С. 39-41.

7. Ивачев А.С. Беренштейн М.М., Беребицкий С.С. Варианты интраопе-рационной санации брюшной полости у больных разлитым перитонитом // II Захарьинские чтения. Пенза, 1995. С. 29-30.

8. Ивачев А.С. Значение лейкоцитарной формулы крови в определении степени интоксикации больных перитонитом // II Захарьинские чтения. Пенза, 1995. С119-121.

9. Куликова Т.А., Ивачев А.С. Характеристика микробного загрязнения дренажных трубок в брюшной полости // II Захарьинские чтения. Пенза, 1995. С 125-126.

10. Ивачев А.С, Перевертов А.В., Агапова И.А. Функциональная печеночно-клеточная недостаточность при прободных гастродуоденальных язвах // Материалы Пленума научного общества гастроэнтерологов России. М., 1996. С. 49.

11. Дружинина Т.А., Ивачев А.С. Оценка некоторых иммунологических показателей в прогнозе гнойных послеоперационных осложнений //

Современные проблемы аллергологи, клинической иммунологии, иммунофармакологии: Сборник трудов. М., 1997. С. 263.

12. Ивачев А.С., Ивачева Н.А., Агапова И.А. Пути проведения гепатотропной терапии у больных в послеоперационном периоде // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию медсанчасти № 2. Пенза,

1997. С. 100-101.

13. Ивачев А.С., Баулин Н.А. Некоторые аспекты профилактики печеночной недостаточности больных перитонитом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора П.Л. Сельцовского. М.,

1998. С. 36-38.

14. Баулин Н.А., Ивачев А.С. Вынужденные и программированные релапа-ротомии при панкреонекрозе //11-е научно-практические чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза, 1998. С. 75.

15. Диагностическая значимость некоторых иммунологических показателей у больных острым аппендицитом / Т.А. Дружинина, А.С. Ивачев, Б.А. Молотилов, Ю.В. Полканов // Нижегородский медицинский журнал. 1999. № 2. С. 29-33.

16. Ивачев А.С, Агапова И.А., Николашин В.А. Характеристика морфологических изменений печени при деструкции органов брюшной полости // Материалы Пятой Российской гастроэнтерологической недели. М., 1999. С. 88.

17. Телелапароскопическое лечение больных перфоративной язвой ДПК, осложненной перитонитом / А.С. Ивачев, В.А. Николашин, И.А. Малов, С.С. Беребицкий // Материалы Пятой Российской гастроэнтерологической недели. М., 1999. С. 147.

18. Провизорные швы после релапаротомий как способ профилактики нагноения у больных перитонитом / А.С. Ивачев, Н.А. Ивачева, В.А. Николашин, ИЛ. Малов // Материалы Пятой Российской гастроэнтерологической недели. М., 1999. С. 170.

19. Ивачев А.С. Топографо-анатомические особенности пупочной вены у больных старше 50 лет // Материалы II международной научно-практической конференции. Пенза, 1999. С. 112-113.

20. Ивачев А.С., Малов И.А., Агапова И.А. Эффективность прямой гепато-тропной терапии при перитоните и острой кишечной непроходимости в эксперименте // Материалы II международной научно-практической конференции. Пенза, 1999. С. 113-115.

21. Ивачев А.С, Агапова И.А. Морфологические изменения печени при перитоните // Материалы VIII научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2000. С. 96-98.

22. Ивачев А.С., Куликова Т.В. Характеристика микробного загрязнения сосудистых катетеров брюшной полости при перитоните // Материалы VIII научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2000. С. 98-100.

23. Ивачев А.С., Агапова И.А. Морфологические изменения печени при перитоните у больных старше 60 лет // Материалы II областной научно-практической конференции. Пенза, 2000. С. 48-50.

24. Ивачев А.С. Результаты микробиологического исследования сосудистых катетеров брюшной полости при перитоните у больных старше 60 лет // Материалы II областной научно-практической конференции. Пенза, 2000. С. 5052.

25. Ивачев А.С. Профилактика раневых осложнений передней брюшной стенки после многократных релапаротомий и лапаротомий // Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза, 2000. С. 94-95.

26. Ивачев А.С, Малов И.А. Содержание витаминов А и Е в ткани печени у больных перитонитом // Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза, 2000. С. 95-96.

27. Баулин Н.А., Ивачев А.С, Беренштейн М.М. Организация и тактика лечения острой кишечной непроходимости // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 143.

28. Баулин Н.А., Ивачев А.С., Беренштейн М.М. Хирургические аспекты острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 13.

29. Ивачев А.С. К вопросу о хирургической тактике при остром панкреатите // Казанский медицинский журнал. 2000. № 6. С. 512-513.

30. Баулин Н.А., Ивачев А.С, Ивачева Н.А. Панкреонекроз: надежды и разочарования // Сборник научных трудов выездного пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России. Москва-Омск, 2000. С. 148-150.

31. Ивачев А.С. Значимость некоторых показателей эндотоксикоза при разлитых перитонитах // Прогрессивные технологии в медицине. Пенза, 2001. С. 41-42.

32. Ивачев А.С. Особенности ведения больных с лапаростомами при перитонитах//Прогрессивные технологии в медицине. Пенза, 2001. С. 42-43.

33. Содержание общего иммуноглобулина Е у больных с острым аппендицитом / ТА. Дружинина, БА. Молотилов, И.П. Баранова, А.С. Ивачев // Вестник хирургии. 2001. № 2. С. 28-29.

34. Место релапаротомии и лапаростомии в лечении больных перитонитом / А.С. Ивачев, Н.А. Ивачева, Д.М. Никитин, С.А. Курченков // Материалы III научно-практической конференции хирургов Севера-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия. Петрозаводск, 2001. Т. II. С. 66-68.

35. Уровень витаминов А и Е в ткани печени у больных распространенным перитонитом как критерий прогноза исхода заболевания / А.С. Ивачев, И.А. Малое, НА. Ивачева, Д.М. Никитин // Материалы III научно-практической конференции хирургов Севера-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия, Петрозаводск, 2001. Т. II. С. 68-69.

36. Прямая гепатотропная терапия при перитоните в эксперименте / А.С. Ивачев, НА. Ивачева, И.А. Малов, Д.М. Никитин // Материалы III научно-практической конференции хирургов Севера-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия. Петрозаводск, 2001. Т. II. С. 65-66.

37. Ивачев А.С., Бегунов В.А. Ультрафиолетовое облучение портального кровотока у больных распространённым перитонитом // Материалы III научно-практической конференции хирургов Севера-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия. Петрозаводск, 2001. Т. II. С. 64-65.

38. Ивачев А.С., Ивачева НА., Самышев ГЛ. Избранные вопросы лечения больных распространённым перитонитом: Методические рекомендации. Пенза, 2001.30 с.

39. Ивачев А.С., Баулин НА. Метод санации брюшной полости при перитоните // Материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции. Ульяновск, 2001. С. 229-230.

40. Ивачев А.С. Раневые осложнения после лапаростомы и способы их профилактики // Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза, 2002. С.85-86.

41. Ивачев А.С. Микробный пейзаж сосудистых катетеров при гепатотропной терапии у больных перитонитом // Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза, 2002. С. 86-87.

42. Ивачев А.С., Бегунов В.А. Эфферентная терапия в лечении больных распространённым перитонитом // Материалы XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2002. С. 18-19.

43. Ивачев А.С. Лечение больных панкреанекрозом, осложненным гнойным парапанкреатитом и перитонитом // Материалы международного конгресса хирургов (Петрозаводск 22-24 мая 2002 г.). С. 104-105.

44. Оценка уровня С-реактивного белка у больных с острым аппендицитом в прогнозе гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений / НА. Баулин, ТА. Дружинина, Б.А. Молотилов, А.С. Ивачев // Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза, 2002. С. 27.

45. Лечение больных с простыми послеоперационными перфоративными язвами тонкой кишки / А.С. Ивачев, В.И. Будневский, Н.А. Ивачева, П.М. Лупашин // Материалы XXXVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2003. С. 173-174.

46. Некоторые вопросы хирургического лечения больных острым панкреатитом, осложнённым перитонитом: Методические рекомендации / А.С. Ивачев, НА. Баулин, НА. Ивачева, Г .А Самышев. Пенза, 2002.48 с.

47. Ивачев А.С. Анатомические предпосылки для выбора прямой гепато-тропной терапии у больных перитонитом. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2003. № 4. С. 9-15.

48. Ивачев А.С, Будневский В.И. Диагностика и лечение больных острыми перфорационными язвами тонкой кишки в послеоперационном периоде // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2003. № 4 С. 45-48.

49. Иммунодиагностика и иммунотерапия в хирургии: Методические рекомендации / Б.А. Молотилов, Н.Ю. Алексеева, Т.А. Дружинина, Н.А. Баулин, А.С. Ивачев. Пенза, 2003.41 с.

50. Ивачев А.С, Баулии Н.А., Ивачева Н.А. Избранные вопросы лечения больных перитонитом. Пенза, 2003.217 с.

Подписано к печати 19.08.2004 г. Формат 60x84 1/16 Бумага ксероксная. Печать ризограф. Усл. печ. л. 2,75. Тираж 100. Заказ 19/08.

Отпечатано в Частной типографии Тугушева 440400, г. Пенза, ул. Московская, 74, к. 220, тел.: 56-37-16.

Р15 О 24

Перитонит является тяжелейшим осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Развитие перитонита сопровождается выраженным эндотоксикозом, патогенетические механизмы которого изучены недостаточно. Проблема лечения больных перитонитом до настоящего времени остаётся одной из центральных проблем экстренной хирургии, так как летальность при нём остается достаточно высокой - от 28 до 83,7% (Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И., 1999; Christon N.V., 1990; Conen J., Glauser M.P., 1991 и др.). Это обусловливает повышенный интерес к идеи "открытого живота" или лапаростомии (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Anderson E.D. et al., 1983; Bloechle С. et al., 1998).

Несмотря на выраженность симптоматики перитонита, своевременная диагностика этого грозного осложнения в некоторых случаях бывает затруднительной. Особенно это касается тех случаев, когда перитонит развивается в послеоперационном периоде или является продолженным (Маломан Е.Н., 1981; Совцов С.А., 2001; Nord С.Е., 1989). Трудность своевременной диагностики может зависеть от многих причин: от генеза перитонита, от сроков поступления в стационар, от возраста, от сопутствующих заболеваний (Путов Н.В., Мелехов Е.П., 1981; Береснёв А.В., 1984; Vojvodic Hernandez Y.M., Marroquim Valz H.A., 1995).

Хирургическое вмешательство является главным и первостепенным при лечении больных распространённым перитонитом. Существуют различные подходы к выбору хирургической тактики и, в частности, - к программированной релапаротомии и лапаростомии. По мнению некоторых авторов (Никоненок А.С. и соавт., 1991; Nichols R.L., Smith J.W., 1993; Koperna Т., Schulz F., 2000), применение программированных релапаротомий позволяет значительно улучшить результаты лечения больных разлитым перитонитом. Ряд авторов (Красильников Д.М. и соавт., 1993; Ерамишенцев А.К., Кожокару

И.Е., 1995; Richardson J.D., Polk H.C., 1981; Teickmann W., Eggert A., Wittmann D.H., 1985) используют лапаростомию, что способствует сокращению числа летальных исходов. Кузин М.И. и соавт., 1995; Demmel N., Osterholzer G., Gunther В., 1993; Farthmann E.H., Schoffel U., 1990; Pollock A.V., 1990 и другие в своей практике применяют программированные релапаротомии и лапаростомии, отмечая целесообразность в некоторых случаях их сочетания.

Однако, существуют и негативные высказывания относительно данных методов лечения. В частности, из-за существенных недостатков лапаростомии метод "открытого живота" используют по ограниченным показаниям (Комаров Н.В., Бушуев В.В., Мослагин А.С., 1998; Перминов Г.И. и соавт., 1999; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Кригер А.Г. и соавт., 2001). Показания и противопоказания к программированной релапаротомии и лапаростомии, а также сроки их выполнения остаются расплывчатыми и неопределенными. Такие показания, как "позднее поступление больного", "послеоперационный перитонит", "большое количество экссудата с неприятным колибациллярным запахом", "несостоятельность кишечных швов", "тяжёлый парез кишечника", "тяжёлый перитонит", "перфорация полых органов" не дают конкретного представления интраоперационной картины. Поэтому выбор метода хирургического лечения скорее всего будет зависеть от опыта хирурга и его стереотипа. Недостаточно детально изучены некоторые практические вопросы ведения больных с лапаростомами. В частности, полностью не разработаны профилактические меры, направленные на предупреждение и ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений лапаротомной раны.

Санация брюшной полости является одним из основных компонентов хирургического лечения больных перитонитом. Однако, предлагаемые способы санации брюшной полости имеют один главный недостаток - их длительность. Этот недостаток особенно важен в случаях многочисленных релапаротомий, когда продолжительность операции может значительно усугубить состояние больного.

Несмотря на многочисленные методы хирургического и медикаментозного лечения, частота полиорганной недостаточности остаётся высокой - от 33 до 80% (Дадвани С.В., 1998; Nathens А.В., Rotstein O.D., Marshall J.C., 1998). Достаточно серьёзной проблемой является профилактика и лечение печёночной недостаточности, которая развивается у больных перитонитом в 38,5-83,3% (Алексеев В.Г. и соавт., 1995; Maetani S., Tabe Т., 1981). Принимая во внимание тот факт, что печень является первым барьером на пути токсических веществ из брюшной полости, становится понятным важность нормального функционирования этого органа (Шенкман Б.З. и соавт., 1991; Mainous M.R., 1991). Этим объясняется необходимость проведения гепатотропной терапии у больных распространённым перитонитом. Эффективность последней зависит от многих причин: от лекарственных препаратов, сроков начала терапии и способа введения лекарственных веществ (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Атясов Н.И. и соавт., 1994; Глухов А.А., Шаповалова Н.В., 1998;).

Гнойно-воспалительный процесс брюшной полости часто проявляется различными нарушениями функций иммунной системы. Снижение реактивности организма или извращение иммунного ответа может способствовать генерализации процесса. В этой связи представляется интересным комплексная оценка гуморального иммунитета с использованием нового подхода к решению этого вопроса, основанного на определении аффинности естественных антител к глюкозаминилмурамилдипептиду (ГМДП) и минимальному и общему компоненту пептидогликана. Последний является главным компонентом клеточной стенки бактерий, обладающий адъювантной, иммуногенной и комплементактивирующей способностью.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных распространённым перитонитом на основе комплексного хирургического подхода и прямой гепатотропной терапии.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности архитектоники воротной венозной системы для определения оптимальной прямой интравазальной гепатотропной терапии.

2. Изучить на трупном материале варианты впадения пупочной вены в систему vena portae, а также провести рентгенологические исследования, позволяющие определить долю пупочного кровотока в воротной гемодинамике.

3. Провести экспериментальные исследования на животных (собаках, кроликах) по лечению перитонита способом прямой гепатотропной терапии.

4. Изучить показания к проведению профилактической и лечебной прямой гепатотропной терапии.

5. Разработать эффективный способ интраоперационной санации органов брюшной полости, позволяющий сократить длительность операции.

6. Определить показания к программированной релапаротомии и оптимальные сроки её выполнения.

7. Разработать показания к лапаростомии у больных перитонитом.

8. Отработать принципы ведения больных с лапаростомами, методы профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений и оптимальные сроки закрытия лапаростом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на трупном материале изучены топографические особенности правой желудочно-сальниковой и средней ободочной вен при формировании воротной венозной системы.

Впервые разработаны варианты проведения прямой гепатотропной терапии на основании анатомического (на трупах), рентгенологического (антологического) исследований. Установлено, что наиболее целесообразна гепатотропная терапия при использовании двух вен: правой желудочно-сальниковой и средней ободочной. Проведение прямой гепатотропной терапии способствует не только нормализации функции печени, но и положительно сказывается на перитонеальном процессе и явлениях эндотоксикоза.

Впервые на основании интраоперационной картины перитонита разработаны показания к проведению профилактической и лечебной гепатотропной терапии у больных.

Впервые был использован принцип проточной санации брюшной полости, позволивший значительно сократить время промывания органов брюшной полости и, соответственно, длительность самой операции.

Разработаны показания к проведению программированной релапа-ротомии и наложению лапаростомы. Они основываются на характере гнойно-воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства, состоянии моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, выраженности гнойно-деструктивного процесса в лапаротомной ране и субъективной оценке оперирующим хирургом способности организма больного справиться с процессом.

Впервые изучено содержание витаминов А и Е в ткани печени при распространённом перитоните и доказано, что низкое их содержание свидетельствует о неблагоприятном течении перитонеального процесса. И, наоборот, при достаточно высоких показателях этих витаминов в большинстве наблюдений воспалительный процесс приобретает положительное течение с благоприятным исходом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании материала клинических наблюдений определены оптимальные места наложения контрапертур брюшной стенки, разработаны методы фиксации дренажей и способы ухода за ними.

В ходе исследования сформулированы показания и противопоказания к программированной релапаротомии и срок её выполнения. Предложен комплекс мероприятий, позволяющих снизить количество раневых осложнений у больных с многократными программированными и вынужденными релапаротомиями.

Разработан ряд приемов ведения больных с лапаростомами, предупреждающих развитие раневых гнойно-воспалительных осложнений.

На основании анатомического материала и клинических данных разработан принцип прямой гепатотропной терапии. Предлагаемые подходы при проведении этой терапии позволяют до минимума снизить количество осложнений.

В процессе изучения динамики иммунологических показателей в послеоперационном периоде были определены тесты, наиболее точно реагирующие на течение перитонеального процесса.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанный нами способ проточной санации брюшной полости и прямая гепатотропная терапия у больных распространённым перитонитом внедрены в практику лечения больных хирургического отделения ЦГБ им. Г.А.Захарьина г. Пензы, хирургического отделения областного онкологического диспансера г. Пензы, хирургического отделения Терновской центральной районной больницы г. Пензы, МСЧ НГДУ г. Бузулук Оренбурской области, хирургического отделения ГКБ № 4 г. Саранска, в учебный процесс кафедры хирургии ПГИУВ, в учебный процесс кафедры нормальной анатомии ипатологической анатомии Мордовского государственного университета. Изданы методические рекомендации для врачей хирургов "Избранные вопросы лечения больных распространённым перитонитом"(2001) и "Некоторые вопросы хирургического лечения больных острым панкреатитом, осложнённым перитонитом"(2002).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко 1994, 1998, 2000, 2002 гг.; научно-практических конференциях Пензенского института усовершенствования врачей 2000-2002 гг.; на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелии, 2001, 2002 гг.; XV Пензенской областной конфе-ренцнн хирургов, 1991 г.; научно-практической конференции Ульяновской области, 1998 г.; научно-практических конференциях "Захарьинские чтения", 1989,1995 гг.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликована 50 печатных работ, из них: 28 в центральной и 22 - в местной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, содержит 38 таблицы и 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 295 отечественных и 120 зарубежных источников.

выводы

1. Особенностью архитектоники воротной венозной системы является то, что при катетеризации правой желудочно-сальниковой вены установить сосудистый катетер в просвет воротной вены возможно в 9,62% случаев, а при катетеризации средней ободочной - в 53,85%. В остальных случаях катетер располагается в одной из вен, формирующих воротную систему.

2. Топографическое исследование пупочной вены на 52 труппах выявило следующие её особенности: она всегда впадает в левую ветвь воротной вены на 1,5-2,0 см выше бифуркации; соединена только с III-IV сегментами печени 2-5 коллатералями, что подтверждено при рентгенологическом исследовании; свободная катетеризация без предварительного бужирования возможна более чем в 50% случаев (55,77%).

3. Использование артериальной системы для проведения прямой гепатотропной терапии оправдано только в 15,38%, когда взаиморасположение правой желудочно-сальниковой и собственной печёночной артерий позволяет установить катетер непосредственно в печёночный сосуд.

4. Экспериментальное исследование 50 животных с искусственным перитонитом показало, что прямая гепатотропная терапия уменьшает интоксикацию организма и снижает количество летальных исходов с 56 до 16%.

5. Профилактическую гепатотропную терапию следует проводить по следующим показаниям: разлитой гнойный перитонит с элементами неклостридиальной инфекции, налёт фибрина на протяжении не менее половины длины кишечника, отсутствие перистальтики во время операции, нормальные цвет и консистенция печени, отсутствие в анамнезе заболеваний печени, нормальные или несколько увеличенные показатели печёночных проб. Лечебную гепатотропную терапию - по показаниям: разлитой гнойно-фибринозный перитонит (наличие 500 мл и более гнойного выпота), тотальный парез кишечника, при программированных или вынужденных релапаротомиях по поводу перитонита, при лапаростомии, макроскопических изменениях печени (увеличение органа, изменение цвета, отёчность глиссоновой капсулы, закруглённость переднего края печени, цирроз печени), желтухе. 6. Разработанный способ санации органов брюшной полости благодаря наиболее оптимальным размерам и локализации сформированных контрапертур создаёт проточный эффект, что сокращает время процедуры с 30 до 10 минут.

7. Программированную релапаротомию следует выполнять по следующим показаниям:

- длительность разлитого перитонита свыше 24 часов + терминальная его фаза с компонентами неклостридиальной анаэробной инфекции;

- разлитой перитонит с признаками анаэробной неклостридиальной инфекции + наличие гноя свыше 1,0 литра + наложение фибрина на 1Л длины кишечника, парез желудочно-кишечного тракта;

- более 2 сформированных межорганных гнойников на фоне разлитого перитонита;

- неуверенность хирурга в окончательной санации брюшной полости;

- оставленный источник перитонита.

Оптимальным сроком выполнения программированной релапаротомии необходимо считать 24 часа.

8. Лапаростому необходимо формировать при: а) сочетании распространённого гнойного перитонита с выпотом неприятного запаха + массивными (до 0,5 см) фибринозными наложениями на всём протяжении кишечника + параличом органов желудочно-кишечного тракта + множественными межпетельными гнойниками; б) сочетании неклостридиального распространённого перитонита с массивными фибринозными наложениями и параличом кишечного тракта с забрюшинной флегмоной; в) флегмоне передней брюшной стенки на фоне перитонита.

9. Предлагаемые принципы ведения больных с лапаростомами позволили избежать образования пролежней от инородного тела (вшитая сетка); благодаря проводимым антисептическим мероприятиям и применению провизорных швов нагноение раны отмечено только в 3 наблюдениях (18,75%).

Ю.Используя комплексный подход к лечению больных разлитым перитонитом, удалось сократить послеоперационную летальность с 18,75 до 13,04%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санацию органов брюшной полости необходимо начинать с формирования контрапертур и установки дренажей. Контрапертуры накладывают на боковые стенки живота в мезогастральных областях по аксиллярным линиям (со стороны брюшной полости - место перехода дорсальной брюшины в боковую). Длина контрапертур 5-7 см с обязательным пересечением мышечных волокон. Оптимальное расположение дренажей: с правой стороны - под диафрагмой и печенью и малый таз, с левой - под диафрагмой и малый таз. При необходимости устанавливают дополнительные дренажи. Проточный эффект достигается тем, что антисептический раствор вливают через срединную рану, "полощут" органы брюшной полости, а затем жидкость через контрапертуры и дренажи самотёком выводится наружу. Время санации сокращается с 30 до 10 минут.

2. С целью профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений после многочисленных релапаротомий и лапаростомий целесообразно использовать провизорные швы через всю переднюю брюшную стенку, они способствуют адекватному дренированию межузлового пространства. При обширной некрэктомии с иссечением значительной части мышц передней брюшной стенки во влагалище m. rectus abdominalis целесообразно установить микроирригаторы с перфорационными отверстиями для последующей инфильтрации тканей антибиотиками.

3. Во избежание кровотечения из контрапертур их направление должно определяться местом формирования: в подреберьях вектор контрапертуры должен соответствовать воображаемой проекции межреберных промежутков; в мезогастрии - поперечное направление; в каудальной зоне боковой стенки живота - ближе к точке Мак-Бурнея.

4. Прямую гепатотропную терапию целесообразно начинать на операционном столе. В состав инфузионной среды необходимо включать: 5%-ный р-р глюкозы, 500-700мл; гептрал, 400-800mg; аскорбиновая кислота 5%-10,0 мл; никотиновая кислота 4% - 4,0 мл; витамины группы В; антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, 1-2 млн. ед.) и цефалоспорины (цефамезин 1-2 г). С целью профилактики преждевременного выпадения катетера из сосуда и кровотечения после его удаления фиксацию последнего необходимо осуществлять двумя лигатурами с завязыванием нитей на противоположных сторонах катетера.

5. При лапаростомии сетку необходимо вшивать на уровне апоневроза, что способствует достаточному дренированию подкожно-жирового слоя и является надежной профилактикой эвентрации. Для предотвращения прорастания сетки грануляциями со стороны органов брюшной полости необходимо ежедневно отделять её от предлежащих к ней внутренних органов.