Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ксеноперфузия в комплексной терапии гнойных хирургических заболеваний

^ 0 Я 9 8'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ- И- М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616-002.3-08.004.55:612-411 МКИ А617,00

Б с щ в н к о Владимир Витальевич

КСЕНОПЕРФУЗИЯ 'В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (1400.27 —Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1991 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Тульской областной больнице н городской больнице № 1 г. Новомосковска Тульской области.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Гостищсв

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук В. П. Сажин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Успенский

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич Ведущая организация — институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится « // » '¿¿<£■¿1 1992 г. в /(/ часов на заседании специализированного совета Д.074.05.09 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, ул. Б. Пироговская, д 2Д>)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии,-

Автореферат разослан «^ » -^¿^^С^5 г.

Ученый секретарь специализированного совета Д.074.05.09, доктор медицинских

наук, профессор Н. С> Королева

^Актуальность проблемы. Прогресс'* совремейной- гэЬфур»-"

М1ПщЭД1гстсз11олопш и реаниматологии," развитие новых мет"о->: дов^йтракораоральной детоксикацин, постоянное расширение возможностей антибактериальной терапии позволило зна-чнтслыю улучшить результаты лечения'больных'различными, гноимыми, хирургическими заболеваниями..Несмотря на ~это лечение острых гпонно-во.спалптельных: заболевании продол-! жает оставаться трудно;! и до коииа не решенной проблемой.

Достаточно отметить высокую летальность (12-85 проц.) при сепсисе и эндотоксическом шоке, разлитом перитоните и панкреонекрозе, обширных ранах и сдавлениях, абсцессах, флегмонах, остеомиелитах и'других заболеваниях, протекающих с эиодотокепкозом (И. А. Ергохип и соавт., 1982; Al. И. Кузин и соавт., 1983; II. И. Затсва'хин II соавт., 1984; В. К. Гостищев п соавт., 1986).

Критический анализ последних достижений в разработке методов диагностики, лечения и профилактики гнойных заболеваний показывает, что, хотя этим вопросам и посвящсн ряд " ценнейших работ (В. И. Стручков и соавт., 1984; А. М. Сазонов и соавт., 1986; В. В. Рыбачков, 1988; Н. А. Лопаткин и Ю. М. Лопухин, 1989; В. П. Сажии, 1990; В. М. Буянов и Л. А. Алексеев, 1990), тем не менее окончательного, всеобъемлющего решения они пока не получили. Это требует продолжения поиска и разработки новых методов лечения, позволяющих не только успешно лечить интоксикацию, бактериемию, но и коррегпровать иммунные нарушения у большого.

Многолетние поиски путей для эффективного лечения интоксикации привели к созданию искусственных систем деток-:нкацин крови и других биологических жидкостей вне организма. В результате проведенных исследовании возникла принципиально новая область лечебной медицины — эфферентная медицина, которая объединяет экстракорпоральные методы лечения: гемодиализ (ГД), гемосорбцшо: (ГС),: гемо-фильтрацию, плазмаферез (ПФ) и плазмосорбШпо,г':лНм<фо-:орбцию (ЛС), лнкворосорбцшо; облучение крови <лучем";Ла-.; ¡ера, ультрафиолетовыми лучами; перфузия крови через под:" <люченные к сосудам больного алло- или ксеногенные почки, 1ечень, селезенку, плаценту, легкие; электрохимическое окис—

ление (прямое и непрямое) (А. Б. Цыпин, 1986; 10. Н. Белокуров, 1986; В. М. Буянов и соавт., 1989).

Однако применяемые методы детоксикации отличаются отсутствием селективности и удаляют из крови большое количество метаболитов, независимо от биологической ценности удаляемых соединений, при этом происходит травматизация форменных элементов крови, сдвиг рН в сторону ацидоза, нарушение свертываемости крови. В связи с этим появляется необходимость разработки новых методов детоксикации, лишенных указанных недостатков.

Первые экспериментальные и клинические исследования показали, что данным условиям отвечает метод экстракорпорального подключения донорской селезенки свиньи (ЭКПДС) (А. Б. Цыпин и соавт., 1986; В. И. Шумаков и соавт.. 1984, 1985; А. А. Макаров, 1986), позволяющий не только сорбировать микробы и их токсины, но и оказывать иммунодули-рующпй эффект. Поэтому дальнейшая разработка и усовершенствование метода ЭКПДС при лечении больных острыми гнойно-септическими заболеваниями является весьма актуальной проблемой.

Цель исследования- Целью исследования является повышение эффективности лечения прн экстракорпоральном подключении донорской селезенки свиньи (ЭКПДС) у больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями и снижение летальности при этой патологии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный клинико-биохимическнй и иммунологический анализ результатов применения ЭКПДС и I смосорбции при лечении гиойно-септических заболеваний.

2. Отработать оптимальный режим ЭКПДС в сочетании с другими методами лечения.

. 3. Разработать показания и противопоказания для применения ЭКПДС при гнойно-септических заболеваниях.

Научная, новизну работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику метода экстракорпорального подключения донорской селезенки свиньи (ЭКПДС) при лечении больных, распространенным перитонитом, сепсисом, гнойными заболезаниями легких.

На основе клинико-биохимичсских, иммунологических и микробиологических методов исследования проведен сравнительный анализ действия ЭКПДС и гемосорбцин, а также, разработаны ногазапня н противопоказания к применению ЭКПДС при различных гнойпо-септнчсских заболеваниях.

Практическая ценность работы-

13 результате проведенных исследовании разработан метод экстракорпорального подключения донорской селезенки свиньи при лечении боль::ых распространенным перитонитом, сепсисом, гнойными заболеваниями легких, позволивший снизить летальность при этой патологии, а также разработать показания и противопоказания к применению ЭКПДС.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в повседневную практику хирургических и реанимационных' -отделений Тульской, областной больницы, городской больницы № 23 им. «Мед; саптруд» гор. Москвы, Новомоскстзской горболышцы-№ 1.

Исследования проведены на кафедре общей хирургии лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, в Тульской областной больнице и город- „ ской больнице А1« 1 г. Новомосковска Тульской области.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции по сепсису Тула, 1989, Тбилиси, 1990; на совместном заседании кафедры общей хирургии и пропедевтики внутренних болезнен Мое- ■ ковской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 1991.

Публикации результатов исследования. По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 159 страницах машинописи, иллюстрирована 11 рисунками, 19 таблицами. Библиографический' указатель содержит 217 отечественных и 52 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов лечения.

Для выполнения поставленных в работе задач было изучено течение эндогенной интоксикации у 276 больных различными гнойными заболеваниями.

Основную группу составили 126 больных, у которых в комплексе лечения произвели экстракорпоральное подключение донорской селезенки свиньи (ЭКПДС). В качестве контрольной группы использовали 150 больных, в комплекс лечения которых включили гемосорбцию. Этот метод выбран для лечения больных контрольной группы в связи с известным его влиянием на течение эндотоксикации из-за активной элиминации конечных и промежуточных метаболитов.

Изучение влияния ЭКПДС на течение эндотоксикации про-ведёно при распространенном перитоните, сепсисе и гнойных заболеваниях легких. К ведущим причинам развития этих осложнений и в основной и в контрольной группе отнесены: послеоперационный перитонит, флегмоны мягких тканей, аб-сцедирующая пневмония, гнойный плеврит, эмпиема плевры.

Возраст наблюдаемых пациентов колебался в пределах от 2 лет до 71 года.

У больных распространенным перитонитом более чем е 39 проц. случаев встретили нарушение функции ЦНС, i 52,2 проц. — функции кишечника и в 13,7 проц. — нарушение функции печени. В совокупности эти данные евпдетельет вуют о тяжелом течении воспалительных процессов и наличии полиорганной недостаточности (ПОН). Аналогичные из менения с развитием ПОН при сепсисе установлены более чем в 50 проц. случаев, а при гнойных заболеваниях легки? почти у 27 проц. больных.

Техника забора селезенки свиньи.

Забор селезенки производили на мясокомбинате. В про цессе выполнения работы мы усовершенствовали методик; отмывания и транспортировки селезенки. После канюляцнн промывания селезенки и наложения сосудистой клеммы не венозную магистраль через артерию селезенка заполняете; охлажденным до t = 5°C 0,9 проц. раствором NaCl в объем< Q

50-80 мл (с добавлением на 400 мл 0,9 upon. NaCl 10 тыс. ел. гепарина) и -10 мл 40 ироц. раствора глюкозы), затем о;1,споется заглушка па артериальную магистраль и селезенка помещается в стсрпльпын пакет с охлажденным до 1 = 5°С раствором 0,9 проц. NaCl между двух пузырен со льдом.

Подготовка к ЭКПДС состоит из трех компонентов: подготовки больного, подготовки магистралей и аппаратуры, подготовки ксеноселезенкн.

Подготовку больного начинали с выделения или катетеризации сосудов для забора и возврата . крови. Применяли вено-вспознын и артерно-вспозиын способы подключения, чаще — вено-венозный.

Вторым компонентом при проведении ЭКПДС является подготовка перфузионной системы, состоящей из приводящей магистрали, роликового насоса, нагнетающего кровь в ксено-селсзенку, и отводящей магистрали.

Третьим компонентом подготовки к проведению ЭКПДС является подготовка ксеноселезенкн к перфузии. Он включает в себя кашоляцшо артерии н вены селезенки и промывание ее сосудистой сети.

После завершения подготовки больного, магистралей, аппаратуры, ксеноселезенкн приступали к проведению ЭКПДС в одном из вариантов. У взрослых, достаточно компенсированных больных, наиболее часто применяли первый вариант. При этом перфузнонная система состояла нз приводящей магистрали, роликового насоса, нагнетающего кровь в ксеносе-лезенку, собственно селезенки, отводящей магистрали.

У детей и крайне тяжелых больных применяли второй вариант перфузионной системы. Для этого использовали два роликовых насоса и промежуточный флакон. Принципиальное отличие второго варпнта от первого состоит в том, что венозный отток от селезенки осуществляется с помощью роликового насоса через промежуточный флакон. Первый насос нагнетает кровь от пациента в селезенку, второй устанавливали на венозной магистрали, при этом скорость работы обоих насосов уравнивали.

Гемосорбцию (ГС) осуществляли с использованием роликового насоса от аппарата искусственного кровообращения,

системы гемодиализа СГД-^02 и другой модификации. В ходе ГС у группы больных применили гемосорбенты марки СКН-1М, СКН-2М, СКН-4М. Подключение системы для ГС осуществляли как вено-венозным, так и аргерио-вспозным путями, в среднем объеме перфузии достигал 10 л, а скорость ее достигала 160 мл/'мин.

Одним из важных компонентов подготовки больного к ГС и ЭКПДС являлась хирургическая санация очага гнойной инфекции. Принцип предшествующего хирургического лечения осуществлялся во всех случаях.

Хирургическая тактика при перитоните зависела от распространенности процесса и вида возбудителя. При леченш распространенного перитонита в поздних стадиях использовали метод лапаростомии.

Лечение гнойных ран Проводили в соответствии с основ цыми принципами активного хирургического лечения, разработанного М. И. Кузиным и соавт. (1983).

Показанием к оперативному лечению абсцесса легкой служило отсутствие эффекта от интенсивных консервативны; мероприятий в течение 6-8 недель от начала заболевания. И; оперативных вмешательств применяли пункцию и дренирование под контролем УЗИ и рентгена, пневмотомию с активньи проточным дренированием полости абсцесса или абсцессэкто мшо и лобэктомию. Выбор метода лечения зависел от лока лнзации и размера абсцесса, а также от состояния больного

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ II МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЭКПДС

Для уточнения механизма действия ЭКПДС проведенс морфологическое исследование 50 ксеноселезенок свиньи пос ле проведения сеанса ЭКПДС. Выявленные изменения срав ипли с морфологическим строением селезенки свиньи после е( отмывания физиологическим раствором с гепарином, что слу жило контролем (п = 47). Из селезенки на трех разных уров иях вырезали блоки для гистологического исследования.

Морфометрпческне изменения изучали на основе величши лимфатических фолликулов, количества их в 10 полях зрения диаметра лимфондных влагалищ вокруг трабекуляриой арте

рин, а также светлого центра лимфатического фолликул; &

(незрелые лимфоциты) к темной периферии (зрелые лимфоциты) .

При контрольных исследованиях селезенки установлено, по капсула се сохранена, при обзорном осмотре в белой пульпе сохраняются фолликулы с ' неширокими светлыми .хентрами. Вокруг трабекулярных артерий имеется широкое лимфатическое влагалище. Красная пульпа селезенки содержит небольшое количество эритроцитов. В единичных случаях встречены кровоизлияния, стенки сосудов не изменены, в ряде случаев отмечено умеренное полнокровие вен. Строма селезенки, как правило, не содержит изменений.

Изменения в ткани селезенки после ЭКПДС в основном эднотипны.

В белой пульпе селезенки изменения установлены в 90,5 троц. случаев. В первую очередь обнаружено обеднение белой пульпы лимфатическими фолликулами, которое установлено з 85,7 проц. случаев, а также разрежение лимфоидных элементов в оставшихся фолликулах. В 76,2 проц. случаев вокруг трабекулярных артерий уменьшение ширины лнмфоид-ного влагалища и разрежение лимфоидных элементов.

Красная пульпа селезенки в абсолютном большинстве случаев полностью отмыта от эритроцитов, которые встречаются в единичных полях зрения.

В строме селезенки почти в половине наблюдений (42,9 проц. случаев) отмечен отек, а в 23,9 проц. случаев различные включения в виде разрушенных клеток или бесструктурной массы.

Стенки артерий в большинстве случаев (90,5 проц.) не изменены и лишь в единичных случаях установлено фнбриио-1дное их набухание. В просвете артерий только в 28,6 проц. :лучаев-установлен стаз и в 4,8 проц. — тромбоз. Вены полнокровны (90,5 проц.), в 57,1 проц. случаев обнаружена дн-лятация просвета. В 19 проц. выявлен венозный стаз, в 4,8 проц. тромбоз венозных сосудов.

Изменения структуры лимфондной ткани селезенки, как правило, касаются Т- и В-лимфоцптов, так как лпмфопдные фолликулы селезенки представлены скоплениями разной степени зрелости В-лимфоцитов. В этой ситуации по периферии расположены зрелые В-лимфоциты, а в светлом центре — ие-

зрелые. Лпмфондпые скопления вокруг трабекулярион артерии представлены Т-лпмфоцптамп.

Морфоыстрическпе данные свидетельствуют об уменьшения количества лимфатических фолликулов в 10 полях зрения более чем в половину (Р >95 проц.). Наряду с обеднением ткани селезенки в 2 раза уменьшаются размеры лимфатических фолликулов (Р >99,9 проц.).

В процессе наблюдения отмечено вымывание лимфоцитов из лнмфоидиых фолликулов и лимфатических влагалищ тра-бекулярных артерий, в основном их зрелых форм, о чем свидетельствует изменение соотношения ширины светлого центра фолликула к темной периферической зоне с 2:1 (в контроле) до 3:1 (в основной группе). Изменение размеров фолликулов и лимфатических влагалищ вокруг трабекуляр-ных артерий свидетельствует о равномерном выделении из ксеноселезенки и переходе в сосудистое русло больного лимфоцитов и их иммуностимулирующем действии.

ТЕЧЕНИЕ ЭНДОИНТОКСИКАЦИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЭКДПС

В процессе исследования изучено течение эидоннтоксика-ции под влиянием ЭКПДС и гемосорбшш в сравнении.

В первые сутки у наблюдаемых больных, независимо от того, применяется ЭКПДС или гемосорбция, состояние пациентов остается тяжелым. Клинически преобладают признаки тяжелой эндоинтокенкацин.

Под влиянием ЭКПДС и гемосорбция через 1 сутки после однократного применения каждого метода прослеживается общая тенденция в снижении показателей токсичности плазмы.

Под влиянием гемосорбция выявлено достоверное снижение билирубина во всех трех группах больных.

3 сутки после применения в комплексе лечения ЭКПДС и гемосорбцни характеризуются некоторыми отличиями в клиническом проявлении эндоинтокенкацин.

У больных перитонитом в основной и контрольной^группах при благоприятном течения заболевания происходит стабилизация состояния. Прежде всего восстанавливается гемодинамика.

Положительным клиническим проявлением в этот период является восстановление .функции кишечника при перитоните, снижение до субфебрпльных цифр температуры при сепсисе и гнойной патологии легких.

В то же время через 3 дня после ЭКПДС также как и > при гемосорбции наблюдается некоторое нарастание анемии при перитоните и при сепсисе.

При перитоните под влиянием ЭКПДС уровень некоторых показателен, включая креатиннн. ЛИИ, СМ, приближается к нормальному значению. Однако статистически достоверно снижается только уровень некротических тел (ИТ). В отличие от этого влияние гемосорбции на течение эндонптоксика-ции при перитоните более значимо. Уровень большинства показателей эндоннтоксикации снижается в 2-5 раз. Наиболее существенно и статистически достоверно уменьшаются ЛИИ, концентрация СМ, билирубина и креатинина.

Влияние ЭКПДС на течение эндоннтоксикации при сепсисе выражено в большей степени, чем при перитоните. В результате ЭКПДС и комплексной терапии стабильно восстанавливается уровень СМ, билирубина, ИТ.

Применение гемосорбции при сепсисе имеют те же тенденции, что и при перитоните.

При гнойных заболеваниях легких в течении эндоннтоксикации под влиянием ЭКПДС п гемосорбции сохраняются те же тенденции, что н при перитоните н сепсисе. Разница лишь в том, что ЭКПДС оказывает влияние на различные компоненты эндоннтоксикации, но при этом уменьшает уровень НТ, что свидетельствует о снижении скорости распада полинук-лсопротеидов крови.

К 5 суткам лечения в клиническом течении эндоннтоксикации при различных заболеваниях продолжают нарастать различия, которые зависят от особенностей течения воспалительного процесса.

При перитоните чаще возможен путь благоприятного течения болезни с ликвидацией острого воспалительного процесса. К 5 дню применения ЭКПДС и гемосорбции состояние больных стабильно улучшается, восстанавливается гемодинамика, функция кишечника, снижается интенсивность местного воспаления в брюшной полости.

Применение ЭКПДС при перитоните, независимо от количества сеансов, приводит к незначительному снижению гемоглобина (95,2±5,5 г/л) при стабильном уровне эритроцитов и постепенном снижении СОЭ. При гемосорбцин эти же показатели имеют выраженную отрицательную динамику, что в большей степени связано с особенностями выполнения метода.

Течение эндоинтоксикации при перитоните к 5 суткам лечения в меньшей мере зависит от применяемого метода. При ЭКПДС, также как при гемосорбцни, происходит достоверное снижение СМ, НТ, ЛИИ и т. д.

При сепсисе к 5 суткам после ЭКПДС состояние больных стабилизируется. В основном это проявляется улучшением общего состояния больных, нормализацией температуры, активизацией регенеративного процесса в случае местной раневой инфекции. Также как и У больных перитонитом появляются некоторые признаки анемии, в основном за счет снижения гемоглобина (96,3±2,0 г/л, Р >95 нроц.).

После ЭКПДС у больных сепсисом восстанавливаются показатели эндоинтоксикации. В большинстве случаев ил этом фоне снижается уровень общего белка и его фракции за счет альбуминовой. В то же время повышенный 'в 3 раза уровень ЛИИ и в 8-^-10 раз — СОЭ свидетельствуют о некупнрованпом воспалительном процессе.

В контрольной группе больных общей тенденцией является статистически достоверное снижение уровня интоксикации и почти полное восстановление показателен.

При гнойных заболеваниях легких у больных продолжается интенсивный воспалительный процесс, который поддерживает высокий уровень интоксикации О сочетании воспалительного процесса в легких и высокой эндонптокепка-цнн свидетельствуют высокий уровень НТ, СМ, ЛИИ, СОЭ (45,3±11,5 мм/ч) у больных основной группы.

В контрольной группе больных гемоеорбцпя позволяет добиваться к 5 суткам более выраженного снижения показателей интоксикации. В большинстве случаев их уровень изменяется статистически достоверно по сравнению с исходным статусом, при этом некоторые показатели в 1,5—2 раза ниже по значению в сравнении с такими же показателями основной группы.

К 7 суткам лечения после ЭКПДС проявляется общая тенденция к снижению эндоннтокенкацни в целом во всей группе больных, а также в группах пациентсв с отдельно изучаемой нозологической патологией. Постепеннее, но нестабильное снижение эндоинтоксикацпн к 5. суткам применения ЭКПДС, в дальнейшем (к 7 дню] сменяется стойким уменьшением всех показателей и, в большинстве случаев, : тенденцией к нормализации.

Важным показателем, характеризующим течение эндоинтоксикацпн, является определение связывающей емкости альбумина (СЕЛ) и связывающей способности альбумина (ССЛ) по Ю| И. Миллер и соавт. (1989).

Чаще изменение СЕА и ССА выявлено у больных перитонитом и гнойными заболеваниями легких. По всей вероятности, печень в этих условиях не справляется с потоком веществ, которые необходимо элиминировать из крови. В результате комплекс метаболитов и токсинов крови приводит к перегрузке альбумина и нарушению функции гепа-тоцнта.

При гемосорбции, уже после одного сеанса, происходит повышение ССА па 43,3 проц. Однако через сутки после гемосорбции ССЛ уменьшается на 30 проц и затем восстанавливается до нормального значения.

Под влиянием ЭКПДС значение ССЛ колебалось or полило отсутствия изменений до его значительного увеличения. Возрастание ССЛ чаще наблюдается в виде кратковремен-Ю1 о подьема па 60 проц. через 1 день после ЭКПДС и затем снижается до исходного уровня. Это может свидетельства гь как об истинном элиминирующем действии ЭКПДС, так и о его стимулирующем влиянии на функцию печени Сольного, возможно за счет разблокир: паиня и ак-¡".¡гпчацин гепатоцнтоп.

иШЯПИЕ ЭКПДС НА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И НА ВОЗБУДИТЕЛЕН ИНФЕКЦИИ

Иммунологические изменения под влиянием ЭКПДС

Изменения и ксепосе.чезенке, обнаруженные при морфо-югнчеч-ких исследованиях, предполагают определенную динамику иммунологических показателей у больных гнойными аболеваниями.

. Через 1 сутки под влиянием ЭКПДС в основной группе больных увеличивается уровень ^ С с 13,3=1=1,5 до 14,9=1= ±2,3 г/л, В-лимфоцитов с 262,2±35,2 до 448.8+130,6 клеток; абсолютное количество О-лимфоцитов с 442,2=ь 102 до 502,2±138,0 клеток. Одновременно уменьшается до 66,3± 12,6 уел* ед. ЦИК и абсолютное количество Т-лнмфо-цптов с 834,6±85.4 до 706,2±200,5 клеток. Несмотря па имеющуюся динамику показателен, изменения статистически не достоверны.

В контрольной группе больных влияние гемосорбции через 1 сутки мало заметно.

К 3 суткам после ЭКПДС в основной группе больных выявлена тенденция к нормализации показателен иммунитета. Среди иммуноглобулинов отмечается увеличение ^ О до 1б,2±2,7 г/л и незначительные колебания от нормального уровня А (1,7=1=0,2 г/л) и ^ М (1,2±0,09 1/л).

Повышение нммупоглобулппа к 3 суткам после ЭКПДС у больных основной группы дает право предполагать повышение антшшфекциоипон резистентности организма благодаря использованию ксспоселезепкн, В клеточном звене иммунитета по-прежнему наблюдается напряженно за счет повышения В- н О-лимфоцитов, нормализации абсолютного количества Т-лимфоцнтов (960,2±244). Однако колебания Т-лимфоцитов значительны и статистически недостоверны. Постепенно уменьшается уровень ЦИК (69,4± 15,6 усл. ед) н нормализуется активность комплемента (АК).

В контрольной группе больных благодаря гемосорбции также нормализуется гуморальное звено иммунитета, но остается высоким ЦИК (97,3±10,8 усл. ед). Уменьшается абсолютное и относительное число Т- и В-лимфоцитов — нарастает депрессия клеточного звена иммунитета.

При перитоните под влиянием ЭКПДС намечается выравнивание показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета. К нормальному уровню приходят иммуноглобулины С и М, но несколько снижается уровень А. Восстанавливается уровень Т- и В-лимфоцитов, в 4,2 раза увеличивается относительное количество Т-активных лимфоцитов. На этом фоне снижается уровень «нулевых» лимфоцитов в абсолютном их значении.

У больных контрольной группы имеется тенденция к дперегуляцни иммуноглобулина н депрессии клеточного звена иммунитета с нарастанием дефицита Т- п В-лимфо-цитон.

В основной греппе больных сепсисом и определенной степени активизируется и гуморальное и клеточное звено иммунитета. О высоком уровне антнинфекционнон готовности организма свидетельствует высокий уровень всех классов иммуноглобулинов. Благодаря ЭКПДС на уровне нормы поддерживается активность комплемента, в 1,4 раза возрастает количество Т-лпмфоцитон, нормализуется содержание В-клеток, по мало изменяется уровень «пулевых» лимфоцитов. Однако на этом фоне статистически достоверно, более чем в 3 раза снижаются Т-актнвные лимфоциты, что может свидетельствовать о высокой антшеинон настроенности организма. Это подтверждается увеличением в 1,3 раза ЦИК:

У больных сепсисом в контрольной группе нарастает тенденция к депрессии клеточного и гуморального иммунитета.

Применение ЭКПДС у больных с гнойным заболеваниями легких к 3 суткам дает наибольшее число статистически значимых различий по сравнению с исходными и нормальными их значениями: активация иммуноглобулинов С н А, увеличение абсолютного значения Т-лимфоцитов и их сублопуляций. На этом фоне остается высоким (в 2,0 раза) ур» вень В-клеток и «нулевых» лимфоцитов.

В контрольном группе больных прослеживаются те же тенденции, что н при перитоните и сепсисе—нарастает депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

К 5 суткам применения ЭКПДС и гемосорбцни в гуморальном звене иммунитета колеблются показатели ^ А — 1,5=Ь0,2 г/л и М—1,6±0,4 т(л. По всей вероятности, именно кснольлсзапие в лечении больных ЭКПДС позволяет стабиль;! > поддерживать и даже увеличивать с 51,6±5,5 до С5,0±9,3 ед. комплементарную активность. В клеточном звене почти в 2 раза ниже нормального и исходного значения количество Т- и В-лпмфоцитов, 4(>2,6±63,б и 187,6±37,2 лимф, соответственно. Высокую антигенную настроенность организма подтверждает высокое значение ЦИК — 92,0±

¿14,9 усл. ед. и «пулевых» лимфоцитов — 583,3,±261,4 клеток.

В контрольной группе колебания тех же показателей более значимы и отличаются от результатов основной группы по количественному уровню.

После ЭКПДС при перитоните восстановлен уровень гуморального иммунитета. Остается сниженным содержание Ти В-лимфоцитов. Однако при снижении абсолютного числа этих клеток относительное их содержание восстанавливается до нормального уровня, при этом в стабильном состоянии остаются субпопуляцпн 'Г-хелпеоов и Т-супрессоров, что удерживает в равновесии индекс иммунной регуляции (2,6). Обращает на себя внимание стойкое снижение субпопуляции Т-активных лимфоцитов, обеспечивающих активность метаболических процессов, протекающих в клетках.

Наряду со снижением Т- и В-лимфоцитов продолжает оставаться высоким уровень «нулевых» лимфоцитов.

У больных перитонитом в контрольной группе выражена депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

В двух других группах пацпептов, т. е. при сепсисе и гнойных заболеваниях легких, прослеживают однотипные изменения, для которых характерно восстановление О и депрессия иммуноглобулинов А в обеих группах пациентов, снижение М при сепсисе и гиперпродукцпя этого иммуноглобулина при гнойных заболеваниях легких.

В клеточном иммунитете наблюдается депрессия Т- и В-лимфоцитов и гиперфункция «нулевых» лимфоцитов. Однако при этом остается на нормальном уровне актнвпость комплемента.

В контрольной группе больных значительней выражена депрессия гуморального н клеточного звеньев иммунитета при снижении активности комплемента и тенденции к снижению уровня «нулевых» лимфоцитов.

К 7 суткам лечения после ЭКПДС и гемосорбции проявляются более заметные различия в уровне иммунитета. Вновь заметно возрастает продукция иммуноглобулинов всех классов: 1д й— 16,9±1,4 г/л; ^ А— 1,9±0,2 г/л; М — 1,4±0,2 т/л. По сравнению с 5 сутками лечения при использовании ЭКПДС снижается уровень ЦИК с 92,0± 14,9 до 16

74,С±6,5 усл. ед. Одновременно снижается и приближается к нижнему нормальному уровню активность комплемента — 45,7±5,1 ед. В 1,5 раза по сравнению с 5 сутками возрастает абсолютное содержание Т- и В-лимфоцитов, при этом относительный уровень Т-лнмфоцитов снижается с (>9,0±2б,7 до 45.4±4,2 проц., а В-лимфоцнтов возрастает до 20-7±3,4 проц., т. е. остается на уровне нормального значения. В этот же срок до 189,7±68,4 возрастает уровень субпопуляции Т-активных лимфоцитов, а уровень «нулевых»' лимфоцитов хотя и превышает нормальное его значение, псе же возвращается к исходному — 470,2± 117,2.

В контрольной группе после гемосорбцпи нарастает депрессия в обоих звеньях иммунитета.

Среди больных отдельными нозологическими формами заболеваний прослеживаются аналогичные изменения с^ небольшими вариантами в цифровом значении показателей.

Для уточнения механизма действия ЭКГ1ДС па уровень инфекции и определения степени положительного влияния ксеноперфузии проведено две серии опытов у 30 пациентов. В опытах было изучено бактериостэтическое действие сыворотки больного после перфузии через свиную селезенку. Определенный уровень бактерпостатпчсского действия сыворотки крови больных на рост золотистого стафилококка отмечен у всех пациентов, о чем судили по изменению бакте-риостатического индекса. В среднем до проведения ЭКПДС он был равен 1,07. Сразу после проведения сеанса ЭКПДС отмечено, что отношение количества микробных тел в сыворотке крови больного к количеству микробных тел в среде, т. е. индекс бактериостатнческого действия сыворотки составил 1,15, т. с. возрастал в среднем па 7,5 проц.

ОСЛОЖНЕНИЯ II ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЭКПДС

При проведении ЭК.ПДС иерфузпоппые реакции, осложнения в различных вариантах встретились у 82 больных (05 проц). Встретившиеся реакции и осложнения разделены на 3 группы: перфузнонпые реакции, медицинские осложнения и технические осложнения.

Из перфузиопных реакций наиболее часто развивался озноб и повышение температуры тела — у 49,2 проц. больных- Наиболее часто озноб развивался в течение первого

часа или тотчас по окончании сеанса ЭКПДС (ранний послеперфузионный озноб)- Спустя 6 часов после сеанса ЭКПДС (поздний послеперфузионный озноб) эта рсагч-!; развилась в 3 раза реже.

К медицинским осложнениям отнесены ранняя н .п' зднят гипотонии

Озноб и гипотония, составившие 88 нроц. всех осложнений и реакций, представляли по сути споен легко купируемые состояния и не представляли опасности для здоровья пациентов,

Из осложнений, утяжеливших состояние пациента, встретились: анафилаксия с приступом удушья н гппокоагулн-ционное кровотечение после сеанса ЭКПДС из иеднагносцн-рованной язвы 12-перстной кишки.

В двух случаях развились осложнения, похожие на реакции групповой несовместимости при переливании чужеродной крови- Осложнения сопровождались появлением интенсивных болей в области поясницы и живота, чувством страха, головокружением, снижением артериального давления, появлением розеолезной сыпи.

Технические осложнения, не оказавшие влияния на состояние больного, проявились в виде тромбоза сосудов селезенки (2,4 проц) н тромбоза нерфузпоипых магистралей (2,4 проц.)| Для исправления технических осложнений потребовалась замена или ксепоселезенкп, или только магистралей в зависимости от осложнения. Во всех случаях проводили дополнительную регионарную н общую гспарн-низацшо, после чего сеансы ЭКПДС продолжал п(

Клиническое использование метода, изучение его влияния на организм больного позволяет считать показаниями к проведению ЭКПДС следующие ситуации:

1. Для иммуностимулирующего влияния при развитии вторичного иммунодефицита вследствие тяжелых гнойных хирургических заболеваний.

2 Для токснносорбции и усиления дстоксицнрующей функции естественных органов.

3. С целью достижения бактериостатпческого эффекта для профилактики . и лечения гнойной хирургической инфекции 18

Несмотря на высокую лечебную эффективность, доступность в применении, хорошую переносимость больными, метод ЭКПДС имеет следующие противопоказания:

1. Пераднкальная предшествующая хирургическая санация очага гнойной хирургической инфекции.

2) Декомпенсация функций органов жизнеобеспечения, в. том числе генерализация онкологического процесса.

3. Пекупированный геморрагический синдром.

4. Склонность к аллергии.

5. Открытые язвы 12-псрстной кишки, желудка, эрозивные поражения слизистой желудка.

6. Снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст.

Неблагоприятное течение заболевания при перитоните,

сепсисе и гнойных заболеваниях легких мало зависит от особенностей проведения ЭКПДС н в большей степени зависит от индивидуальных особенностей течения каждого вида патологии-

В различных вариантах среди летальных исходов преобладали следующие причины: запущенные воспалительные процессы, несвоевременная или неадекватная хирургическая операция, неполная санация гнойных очагов, ограничение комплексов лечения и другие.

При условии адекватности выполненной хирургической операции летальность у больных основной группы при перитоните составила 6,97 проц., при сепсисе — 17,3 проц., при гнойных заболеваниях легких — 25,8 проц.

В контрольной группе летальность при перитоните, сепсисе, гнойных заболеваниях легких достигала 17,1 проц.; 28,2 проц.; 39,7 проц.; соответственно, т. е- в 1,5—2 раза превышала уровень летальности в основной группе больных-

выводы

1. Применение ЭКПДС при гнойных заболеваниях основано на изменении структуры лимфоидной ткани ксеноселе-зенки, уменьшении размеров лимфоидных фолликулов в 1.9 раза, изменении диаметра скоплений лимфоидной ткани в 2,4 раза, при этом количество лимфоцитов в ксеносслезенке уменьшается в 2,3 раза, в основном за счет Т- и П-лпмфоци-тов. В основе лечебного действия лежит вымывание иммунологических структур донорской селезенки.

2. Влияние ЭКПДС на уровень эндоин юксикацни нарастает с 5 суток лечении, более существенно оно проявляется при перитоните и сепсисе: снижается уровень таких метаболитов как билирубина и креатннипа в 1,7 раза, мочевины в 2,1 раза, средних молекул и некротических тел в 1,3 раза, при этом другие методы экстракорпоральной дстоксикацнн (гемосорбцин) снижают уровень тех же метаболитов к 5 суткам лечения более чем в 2 раза.

3; ЭКПДС способствует кратковременному росту \(иа СО проц.) такого объективного критерия эндошпоксикации, как связывающая способность альбумина, что свидетельствует о стимуляции функции печени.

4. Сеанс ЭКПДС способствует активизации клеточного иммунитета с ростом Т-лимфоцитов в 1,3 раза, В-лимфоцитов в 1,7 раза, а через 3 суток в 1,8 и 1,9 раза соответственно, начиная со следующего дня после сеанса.

5. Под влиянием ЭКПДС происходит гпиерп'родукция всех классов иммуноглобулинов с нормализацией показателей к 5 суткам лечения и последующим умеренным повышением их уровня к 7 дню лечения.

6. ЭКПДС способствует стабильно нормальному уровню активности комплемента независимо от интенсивности гнойно-воспалительного процесса.

7. ЭКПДС обладает бактерностатнческпм действием, бак-териостатпческий индекс возрастает па 7,5 проц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для иммуностимулирующего и бакгерностатнческого действия ЭКПДС следует назначать в первые дни от начала гнойно-воспалительного процесса.

2. ЭК.ПДС следует применять при гнойных заболеваниях, цслыо усиления детоксирующего эффекта, после гемосорб-

,ни в сочетании с другими методами детоксикации.

3. Наряду с прочими показаниями для применения ЭКПДС являются критические состояния, сопровождающие-я депрессией функции печени и полиорганной ледостаточ-остыо.

4. Повторные сеансы ЭКГ1ДС необходимо проводить при ;лителыю протекающих гнойных хирургических заболева-1иях, начиная с 3 дня после первого сеанса.

:ПИСОК РАБОТ- ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогрессирующее 'Течение анаэробной неклостридиаль-ной инфекции мягких тканей В. кн.: Анаэробная некло-стридиальная инфекция в гнойной хирургии- Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума хирургов. Терно-поль, 1989, с. 5—6- (Соавторы: В П. Сажин, А. Н- Рукшь А- Л. Авдовенко)-

2. Прогрессирующая анаэробная пеклострнднальнап флегмона после аппендэктомии Там же- С. 48—49. (Соавторы: Л. Л. Петушков, В- IV Иванов).

3- Открытый метод лечения аэробно-анаэробного перитонита. Там же. С. 133—135. (Соавторы: В. П. Сажин, О. К- Алексеева, А. Л- Авдовенко, С- С. Маскин).

4. Криптогеиный сепсис как причина летальных исходов в хирургическом стационара В ки-: Хирургический сепсис. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции хирургов- Тула, 1989, С. 45—46. (Соавторы: В- Б Иванов, А. В- Лоссв)-

5. Программа лечения генерализованной гнойной хирургической инфекции. Там же С- 80-82- (Соавтор Б. Л. Кулагин)-

6.- Место экстракорпорального подключения свиной селезенки (ЭКПДС) в комплексном лечении больных с гиойпо-септнческими заболеваниями Там же. С. 135— 136. (Соавторы: В. А- Пугапов, Г- В. Фролов, В- В. Скичко и другие)-

7- Сепсис как послеоперационное осложнение -при хирургической патологии органов брюшной полости. Там же. С- 174—,175. (Соавторы: В, В- Иванов, А. В- Лосеву

8. Выбор- метода лечения эндогенной интоксикации при перитоните. Методические рекомендации МЗ СССР. Москва, 1989, 13с (Соавторы: В. К. Гостнщев, П. М. Фе-

. доровскнй, В- П. Сажнн), . "

9. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ЭКПДС) в комплексном лечении больных хирургнчес-

■ кнмн заболеваниями- В кн-: Актуальные вопросы сеп-~ сисологпи. Тезисы Всесоюзной конференции хирургов. Тбилиси. 1990, о- 355—357. (Соавторы: В П- Сажип, - ■-В.'А; Пуганов, А-Л-Авдовенко н другие).

10- .Место уросепсиса в структуре летальных неходов. Там же- С. 479—480. (Соавторы: В. Б. Иванов, . А| В. Лосев).

11. Принципы дифференцированного применения эфферентной терапии при перитоните- В кн-: Сборник науч: пых трудов съезда хирургов Средней Азии и Казахстана, 1991, с. 172—174. (Соавторы В. П. Сажнн, В. М. Савельев, А. Л. Авдовенко и другие).

Тип. ГП «ТУЛАТОЧМАШ» Тир. 100, Зак. 38-92 г.