Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Перфузионная компьютерная томография в диагностике пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга

На правах рукописи

Немировская Татьяна Анатольевна

4848426

Перфузионная компьютерная томография в диагностике пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ию.Ч 2011

Казань-2011

4848426

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Марс Константинович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ибатуллин Мурат Масгутович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Камалов Ильдар Исхакович доктор медицинских наук, профессор Валеев Ельгизар Касимович

Ведущее учреждение: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН.

Защита состоится «...»_2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «......»......................2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Нарушения мозгового кровообращения являются серьезной социальной и экономической проблемой (Вара-кин Ю.Я., 2005). Ежегодно в мире регистрируется 15 млн. инсультов; в РФ заболеваемость составляет 450000 в год. Инсульт занимает 2-е место в структуре причин смертности в мире и 1-е место как причина инвалидизации в РФ (Гусев Е.И., 2003). В РТ заболеваемость составила 482 на 100000 населения (Исмагилов М.Ф., 2003), Одними из самых частых причин ишемического инсульта являются стенозы ВСА (Гусев Е.И., 2008). Отмечается повышение социальной значимости хронических форм ЦВБ, обусловленных прогрессирующим снижением кровоснабжения головного мозга (Яхно H.H., 2006; Гераскина Л.А., 2008). Поэтому проблема оценки мозгового кровотока у пациентов с ишемическими поражениями головного мозга актуальна.

В настоящее время широкое развитие получают хирургические методы лечения пациентов с ишемическими поражениями головного мозга (Танашян М.М., 2008; Brott T.G., 2011): КЭАЭ, эндоваскуляр-ные методы, реваскуляризация (ЭИКМА) (Элиава Ш.Ш., 2008; Усачев Д.Ю., 2009). Остается неопределенность в отношении отбора пациентов на реваскуляризирующие операции. W.J. Powers (1991) описал концепцию ауторегуляции мозгового кровотока на основе метода ПЭТ. Выявлены предположительные показания к реваскуляризации -перфузионный дефицит, проявляющийся повышением rOEF по данным ПЭТ, уменьшение ауторегуляции, которое проявляется снижением CBF в тесте с ацетазоламидом методами ОФЭКТ, ПЭТ, ПКТ, Хе-КТ (Корниенко В.Н., 2007; Wintermark М., 2008). ПЭТ является недоступным и дорогостоящим методом (Wintermark М., 2005). В современной русскоязычной и иностранной литературе имеются ограниченные сведения о критериях перфузионного дефицита (Пронин И.Н., 2007; Wintermark М., 2001). Поэтому исследование показателей перфузии у пациентов со стенозами ВСА методом ПКТ актуально.

Цель исследования: повысить эффективность лучевой диагностики нарушений микроциркуляции у пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга на фоне стенозов внутренней сонной артерии методом перфузионной компьютерной томографии, также с целью отбора для хирургической реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. Установить место методики перфузионной компьютерной то-

мографии и ценить диагностическую ценность параметров перфузии для оценки перфузионной недостаточности в головном мозге у пациентов со стенозами и окклюзиями устья внутренней сонной артерии.

2. Определить зависимость показателей перфузии головного мозга от степени выраженности стенозирующих и окклюзирующих поражений устья внутренней сонной артерии.

3. Определить оптимальные критерии отбора пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии по данным методики перфузионной компьютерной томографии для оценки показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга.

4. Оценить динамику показателей перфузии головного мозга после хирургической реваскуляризации и разработать критерии оценки эффективности хирургической реваскуляризации методом методики перфузионной компьютерной томографии у больных с окклюзией внутренней сонной артерии в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. На большом клиническом материале проведено систематизированное исследование показателей перфузии у пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга на фоне стенозов и окклюзий устья ВСА усовершенствованным методом обработки карт ПКТ.

Проведена сравнительная характеристика показателей перфузии мозга у пациентов с различной степенью стенозирующих и окклюзирующих поражений ВСА.

На основании результатов обработки перфузионных карт разработаны критерии отбора пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии для реваскуляризации (наложение экстра-интракраниального микроанастомоза) и оценки ее эффективности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Усовершенствованная методика обработки перфузионных карт у пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии позволяет диагностировать степень перфузионного дефицита, а также производить отбор пациентов для хирургической реваскуляризации и осуществлять контроль за эффективностью.

Внедрение результатов работы в практику. Основные результаты исследования внедрены в алгоритм исследования пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга отделений неврологии и нейрохирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государствен-

ная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международном Невском Радиологическом Форуме (Санкт-Петербург, 2007, 2009); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2009); Annual Meeting of European Society for Magnetic Resonance in Biology and Medicine (25 Съезд Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии) (Валенсия, Испания, 2008); World Congress of Neurological Surgery of the World Fédération of Neurological Societies (XIV Всемирный конгресс Федерации нейрохирургических обществ) (Бостон, США, 2009); European Association of Neurosurgical Societies Annual Meeting (Ежегодный съезд Европейской ассоциации нейрохирургов) (Гронинген, Нидерланды, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011); European Association ofNeuro- surgical Societies Annual Meeting 4-th World Intracranial Hemorrhage Conférence (4-я всемирная конференция по внутримозговым кровоизлияниям Европейской ассоциации нейрохирургов) (Ньюкасл, Великобритания, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенном ВАК министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника (80 отечественных и 174 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 33 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующие поражения внутренней сонной артерии оказы-

вают различное влияние на микроциркуляцию в мозге, формируя паттерны нарушений перфузии, выявляемые на основании анализа карт перфузионной компьютерной томографии, от полной компенсации до перфузионного дефицита.

2. При односторонней окклюзии внутренней сонной артерии методом перфузионной компьютерной томографии выявляется неоднородность нарушений перфузии, которая позволяет выделить группы с относительно компенсированной гипоперфузией, с перфузионным дефицитом и со снижением энергетических потребностей мозга.

3. Хирургическая коррекция нарушений перфузии в группе пациентов с односторонней окклюзией внутренней сонной артерии с перфузионным дефицитом, выявленным методом перфузионной компьютерной томографии, является эффективной.

4. Усовершенствованный метод анализа карт перфузионной компьютерной томографии является простым и доступным инструментом для диагностики нарушений микроциркуляции в головном мозге при стенозирующих и окклюзирующих поражениях ВСА, отбора пациентов для реваскуляризации и контроля ее эффективности.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Материалом исследования являются 130 пациентов со стенози-рующими поражениями ВСА, которые проходили лечение в отделениях неврологии и нейрохирургии ГУ «Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр» с 2008 по 2010 годы. Распределение по полу: 112 мужчин, 18 женщин. Средний возраст пациентов 59,5 лет. Оценка больных выполнялась в 2009-2010 гг. Критерием отбора были показатели инструментальной диагностики магистральных сосудов (ЭКДС, МРА, КТА, ЦАГ), на основании которых выделены следующие группы: пациенты с наличием сужений менее 50% устья одной или обеих ВСА, пациенты со стенозом 50-69% устья одной из ВСА; пациенты с стенозом 70-99% устья одной из ВСА; пациенты с односторонней окклюзией ВСА (с сохранением кровотока в ипсилате-ральной СМА); пациенты с двусторонней окклюзией ВСА. Степень стеноза определялась по критериям NASCET. Контрольную группу составили пациенты с отсутствием стенозов ВСА и признаков ише-мических поражений в головном мозге по данным МРТ (7 пациентов). Оценка этой группы выполнялась в 2009-2010 гг.

В соответствии с задачами работы проводился анализ перфузион-ных карт пациентов. На первом этапе исследования определялись характеристики показателей перфузии у пациентов с различной степенью стенозирующих поражений устья ВСА. На втором этапе оценивались характеристики показателей перфузии у пациентов с односторонней окклюзией ВСА с целью выделения группы пациентов для выполнения реваскуляризации. На третьем этапе проводилась оценка динамики показателей перфузии в раннем и позднем операционном периоде у пациентов с односторонней и двусторонней окклюзией ВСА. При выполнении клинической части работы учитывали архивные данные историй болезней 130 пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями ВСА.

Методы обследования

У всех пациентов по данным ЭКДС ВСА выявлялись признаки их атеросклеротических поражений (от сужения <50% просвета устья ВСА до окклюзии). Анализировались данные визуализации ВСА методами MP А, КТА (на мультиспиральном РК-томографе Toshiba Aquilion 64, 50 мл йодсодержащего контрастного вещества, 5 мл/сек.) и ЦАГ (на ангиографической установке Advantx (GE)). Для исключения острой ишемии и оценки постишемических изменений в головном мозге анализировались МРТ изображения головного мозга. Исследования проводились на MP томографе Signa Horizon (Lx-MR/i, LOT, GE Medical Systems, USA, 1998, версия ПО 9.1).

Проводился анализ данных РКТ головного мозга в режиме перфузии. РКТ исследование проводилось на односпиральном рентгеновском компьютерном томографе GE и мультидетекторном рентгеновском компьютерном томографе Toshiba Aquilion 64 с введением 40 мл йодсодержащего контрастного вещества (4 мл/сек.). Срезы охватывали все бассейны внутримозговых артерий. Обработка ПКТ изображений проводилась на рабочей станции Advantage Windows ULTRASPARK (SUN Microsystems, Inc., версия ПО 4.0). Функция артериального притока отмечалась в проекции А2 сегмента ПМА. Функция венозного оттока - в проекции верхнего сагиттального синуса. Оценивались показатели МТТ, CBF, CBY на стороне стеноза/окклюзии и на противоположной стороне в пределах 12 РОИ площадью в среднем 72 мм2 в проекции коры больших полушарий. На каждой стороне располагалось 6 РОИ: (1) в бассейне ПМА в лобном полюсе, (2) в проекции стыка бассейнов ПМА и СМА в средней лобной извилине, (3) в бассейне СМА в нижней лобной извилине, (4) в

верхней височной извилине и (5) в средней височной извилине, (6) в бассейне ЗМА в затылочных извилинах. Значения показателей МТТ, CBF и CBV оценивались в сравнении с нормальными (в контрольной группе с учетом литературы), также оценивалась их симметричность (между полушариями) и взаимозависимость.

Статистическая обработка результатов проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием ПО Microsoft Excel (версия 7,0) и пакета SPSS v.13. Сравнение показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента и критерия Стьюдента с поправкой Бонферони.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В исследовании оценивались показатели перфузии головного мозга 130 пациентов с признаками стенозирующих поражений ВСА по данным ЭКДС, МРА, КТА, ЦАГ. Пациенты распределены по группам: стеноз менее 50% устья ВСА - 22 пациента, стеноз ВСА 5069% - 19 пациента; стеноз ВСА 70-99% - 19 пациентов; односторонняя окклюзия ВСА - 62 пациента; двусторонняя окклюзия ВСА - 8 пациентов. В группе пациентов со стенозом ВСА <50% анализировались 132 РОИ (всего 264 РОИ); в группе пациентов со стенозом ВСА 50-69% 114 РОИ (всего 228 РОИ); в группе со стенозом ВСА 70-99% 114 РОИ (всего 228 РОИ); в группе с односторонней окклюзией ВСА 372 РОИ (всего 744 РОИ); в группе с двусторонней окклюзией ВСА 48 РОИ (всего 96 РОИ). Оценивались средние полушарные значения каждого показателя (средние значения во всех 6 РОИ в полушарии), а также значения в изолированных РОИ. Анализировались средние значения в бассейне СМА (РОИ ПМА+СМА, СМА front., СМА temp. ant., СМА temp.post.). Оценивалась симметричность сравнением зеркальных значений РОИ ипсилатерального и контралатерального полушарий. Также значения соотносились с данными литературы. Отдельно оценивалась группа с односторонней окклюзией ВСА. У 17 пациентов из этой группы проведена реваскуляризирующая операция (ЭИКМА). Оценивались значения показателей перфузии в раннем послеоперационном периоде. У 3 пациентов получены данные ПКТ в позднем послеоперационном периоде.

Стенозы и окклюзии ВСА могут приводить к ишемическому инсульту вследствие дистальной эмболии и снижения СРР в микроцир-куляторном русле. Ауторегуляторные процессы в головном мозге на-

правлены на поддержание СРР, оптимального для жизнеспособности и функционирования нейронов. При острой ишемии резко снижается CBF. Инфаркт развивается при CBF ниже определенного порога в течение времени, достаточного для необратимого нарушения метаболических процессов. Также при острой окклюзии магистральной артерии возрастает МТТ. Процессы ауторегуляции проявляются возрастанием OEF и CBV (Schramm Р., 2003). При хронической гипоперфу-зии головного мозга компенсаторные реакции аналогичны, но растянуты во времени. Недостаточность притока крови через ВСА компенсируется системой коллатералей. При их неэффективности развивается вазодилатация артериол, которая проявляется повышением CBV и МТТ. При достижении порога вазодилатации происходит нарушение ауторегуляции. При снижении кровотока, когда возможности ау-торегуляторной вазодилатации для поддержания метаболизма нейронов исчерпываются, нарастает rOEF. Дальнейшее снижение СРР может приводить к прогрессирующему уменьшению rCBF и увеличению rOEF. Когда этот механизм достигает максимума, развивается ишемический инсульт. Существует также механизм селективного некроза нейронов, адаптирующий метаболические потребности головного мозга к сниженной скорости кровотока.

Целью диагностики у пациентов со стенозирующими поражениями ВСА является выявление перфузионного дефицита, поскольку он является предиктором развития ишемического инсульта. Основной подход основывается на определении гемодинамической недостаточности методом ПЭТ (Powers W.J., 1991). Гемодинамические эффекты стенозирующего поражения ВСА по данным ПЭТ классифицируются на 4 стадии. Когда СРР находится на нормальном уровне (0 стадия), значения CBF, rCBV, МТТ и rOEF не изменены. В I стадию отмечается повышение CBV и МТТ, при этом CBF и rOEF в пределах нормальных значений. Во II стадию гемодинамической недостаточности («перфузионный дефицит») ауторегуляция становится неэффективной, и CBF начинает снижаться; rCBV, МТТ и rOEF увеличены. В III стадию гипометаболизм, обусловленный селективным повреждением нейронов, проявляется снижением CBF и CBV. Второй подход заключается в установлении сниженной реактивности CBF на вазоди-латационные стимулы, такие как гиперкапния и ацетазоламид методами ПЭТ, ОФЭКТ, Хе-КТ, ТГДГ. Еще один подход основывается на установлении ауторегуляторной вазодилатации путем измерения в покое CBF и CBV методами ПЭТ, ОФЭКТ, Хе-КТ, ПКТ, рМРТ.

Предполагается, что снижение CBF в сочетании с повышением CBV может косвенно свидетельствовать о переходе во II стадию перфузи-онной недостаточности, которая характеризуется неэффективностью ауторегуляции для поддержания CBF (Vagal A.S. et al., 2009). ПЭТ является недоступным и дорогостоящим методом (Wintermark М. et al., 2008), а компьютерные томографы с перфузионной программой широко распространены (Hoeffner E.G. et al., 2004). Исследование реакции CBF на вазодилатационные стимулы ограничено отсутствием в РФ формы ацетазоламида для внутривенного введения, а методика с гиперкапнией не количественная. Поэтому в исследовании проводилась совместная оценка карт CBF, МТТ и CBV на основании адаптированной ПЭТ-концепции ауторегуляции.

При анализе показателей перфузии в в исследуемых группах отмечалось статистически значимое различие полушарных значений МТТ и CBF (таблица 1).

Таблица 1

Средние полушарные значения показателей перфузии пациентов

со стенозами и окклюзией ВСА (п=130) и в контрольной группе (п=7)

Группы пациентов МТТ (сек.) CBF (мл/100 г/мин.) CBV (мл/100 г)

сторона сторона сторона

пораженная контрала-теральная пораженная контрала-тсральная пораженная контрала-теральная

В целом 5,83± 0,09*** 4,71± 0,06*** 32,96± 0,48*** 37,04± 0,46*** 2,22± 0,03 2,18± 0,02

стеноз < 50% 5,04± 0,17* 4,66± 0,14* 38,95± 1,40** 43,30± 1,48** 2,35± 0,07 2,50± 0,09

стеноз 50-69% 5,19 ± 0,17* 4,87± 0,15* 36,55± 1,06** 39,93± 1,31** 2,29± 0,07 2,37± 0,06

стеноз 70-99% 5,62± 0,23*** 4,55± 0,13*** 32,19± 0,99** 35,89± 0,78** 2,08± 0,06 2,04± 0,04

одностороняя окклюзия 6,29± 0,14*** 4,73± 0,08*** 30,51± 0,64*** 34,84± 0,56*** 2,20t 0,03** 2,08± 0,03**

двусторонняя окклюзия 5,22± 0,29* 6,15± 0,36* 43,90± 2,97 39,06± 2,63 2,84± 0,15 2,74± 0,12

контрольная группа 4,15± 0,13 4,27± 0,19 43,86± 2,43 43,97± 2,44 2,55± 0,18 2,49± 0,14

* статистически значимое различие р < 0,05; ** статистически значимое различие р < 0,005; *** статистически значимое различие р < 0,0005

Значения МТТ с преобладали на стороне поражения ВСА, наи-

более выраженная в группе пациентов с односторонней окклюзией ВСА. Исключение составляла группа пациентов с двусторонней окклюзией ВСА, где асимметрия МТТ отсутствовала. Значения МТТ у исследуемых пациентов ив контрольной группе выше литературных.

В изолированных РОИ асимметрия МТТ наблюдалась во всех группах, а также в изолированных РОИ ПМА-СМА, СМА frontal, temp.ant. и temp.post. в группах со стенозом 70-99% и с односторонней окклюзией ВСА. Предполагается что, хотя показатель МТТ является признаком снижения СРР, в особенности при острой ишемии, у пациентов с хронической ишемией, он также отражает вклад колла-тералей. МТТ демонстрирует высокую чувствительность, специфичность его невысока, поскольку не позволяет дифференцировать компенсированный за счет коллатерального кровотока и не компенсированный перфузионный дефицит, что согласуется с литературой.

У всех пациентов с односторонним стенозом или окклюзией ВСА установлено статистически значимое межполушарное различие CBF, наименьшее в группе со стенозом ВСА 50-69%, наиболее выраженное в группе с односторонней окклюзией ВСА. Значения CBF были ниже на стороне поражения ВСА и согласуются с литературными данными. Статистически значимая асимметрия CBF наблюдалась в РОИ ПМА-СМА, СМА front., СМА temp.ant. и СМА temp.post. у пациентов с односторонней окклюзией ВСА. В РОИ СМА temp.ant. отмечалось статистически значимое различие в группе пациентов со стенозом ВСА 70-99%. В группе пациентов с двусторонней окклюзией ВСА не наблюдалась статистически значимая асимметрия CBF. Межполушарная асимметрия CBF с меньшими значениями на стороне поражения ВСА, хотя и отражает перфузионные нарушения, также представляет собой неспецифический признак, поскольку не позволяет дифференцировать пациентов со сниженной скоростью кровотока вследствие перфузионного дефицита от пациентов с дистрофическими изменениями в коре (селективная гибель нейронов).

Статистически значимая межполушарная асимметрия CBV выявлялась лишь в группе пациентов с односторонней окклюзией ВСА с преобладанием значений на стороне поражения сосуда. Статистически значимая разница показателей CBV наблюдалась в группе пациентов с односторонней окклюзией в РОИ, относящихся к бассейну СМА. Наименьшие значения CBV отмечались в группе 70-99% стеноза ВСА, наиболее высокие - в группе с двусторонней окклюзией ВСА. Показатели CBV в группах пациентов со стенозом <50% и 50-

69% ВСА практически не различались. Значения CBV в группе с односторонней окклюзией ВСА были выше значений в группе со стенозом 70-99% ВСА. При этом полученные значения CBV были меньше приводимых в ряде литературных источников, и абсолютные значения CBV не продемонстрировали специфичности. Межполушарная асимметрия CBV с преобладанием значений на стороне поражения сосуда наблюдалась исключительно в группе пациентов с односторонней окклюзией ВСА, что позволяет считать его более специфичным, по сравнению с другими, показателем для выявления нарушений перфузии, поскольку одностороннее повышение CBV может указывать на ауторегуляторную вазодилатацию. Это предполагает более значимую роль межполушарного отношения CBV по сравнению с абсолютными значениями, что согласуется с рядом публикаций.

На основании наблюдений предполагается, что выявление по-лушарной асимметрии МТТ и CBF, имеет определенное клиническое значение, поскольку она указывает на перфузионные нарушения, однако не является основополагающим, поскольку асимметрия наблюдается практически у всех пациентов со стенозирующими поражениями ВСА. Предполагается, что асимметрия CBV - более информативный показатель степени гипоперфузии, поскольку она отмечалась только у пациентов с односторонней окклюзией ВСА с преобладанием значений на стороне окклюзии, что согласуется с данными ПЭТ. При односторонних стенозах или окклюзиях ВСА отмечается межполушарная асимметрия показателей МТТ и CBF, наиболее выраженная в группе с односторонней окклюзией, в которой также наблюдается асимметрия CBV. Важно отметить, что группы пациентов со стенозом 70-99% и односторонней окклюзией отличались друг от друга по показателю CBV. Если принимать во внимание одностороннее повышение CBV как проявление активации ауторегуляции, то стеноз менее 70% просвета не приводит к развитию перфузионной недостаточности. В группе пациентов с двусторонней окклюзией ВСА отсутствие межполушарной асимметрии CBF, CBV, МТТ может быть обусловлено осуществлением коллатерального обеспечения из ВББ, вследствие чего нарушения перфузии в бассейнах ВСА распределяются более равномерно. Установлен ряд критериев, характеризующих нарушения перфузии у пациентов со стенозами устья ВСА. 1. Симметричность/асимметричность показателей: асимметрия показателя МТТ имелась у всех пациентов с односторонним стенозом свыше 50% устья ВСА. Показатель CBF демонстрировал тенденцию к

снижению на стороне поражения ВСА у всех пациентов со стенозами свыше 50% ВСА. Статистически значимая асимметрия CBV отмечалась лишь в группе пациентов с односторонней окклюзией ВСА;

2. Повышение МТТ находится в прямой зависимости от степени сте-нозирующего поражения ВСА, а снижение CBF находится в обратной зависимости от степени стеноза ВСА;

3. Межполушарное отношение значений CBV имеет большее значение по сравнению с абсолютными значениями показателя;

4. У пациентов с двусторонней окклюзией ВСА отсутствует межпо-лушарная асимметрия показателей перфузии.

5. Снижение CBF, повышение МТТ и CBV на стороне поражения ВСА может интерпретироваться как активация ауторегуляции;

6. Наиболее достоверно характеризуются изменения в бассейне СМА;

7. Для точной оценки перфузионного статуса необходим анализ всех трех перфузионных показателей с учетом степени стеноза ВСА.

По результатам предшествующих исследований установлено отсутствие стойкой связи между окклюзией ВСА и состоянием мозгового кровотока. У пациентов с симптомной окклюзией ВСА коллатеральный кровоток и метаболические потребности головного мозга определяют тяжесть гемодинамических нарушений. Поэтому в диагностике таких пациентов важную роль играет оценка реакции мозговой ткани на прогрессирование снижения СРР. Только у небольшого числа пациентов развивается хроническое снижение CBF. Выявление перфузионного дефицита позволяет определить группу пациентов с повышенным риском инсульта. Поскольку мозговая ткань в состоянии перфузионного дефицита находится под угрозой инфарктной трансформации, возникает необходимость принятия решения о целесообразности мозговой реваскуляризации. В настоящее время многие авторы сходятся на том, что реваскуляризация оправданна только у пациентов с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, то есть с возрастанием rOEF. ПЭТ является референсной методикой количественной оценки гипоперфузии с целью отбора пациентов на реваску-ляризацию. Поскольку rOEF невозможно определить методом ПКТ, сделано предположение о том, что повышение CBV и снижение CBF на стороне окклюзии ВСА может косвенно указывать на нарушение ауторегуляции и перфузионный дефицит. В литературе есть сведения о возможности оценки rCBV и rCBF методом ПКТ, а также использовании ПКТ при решении вопроса о необходимости ЭИКМА.

Изучены возможности ПКТ для выделения группы пациентов с

нарушением ауторегуляции как потенциальных кандидатов для хирургической реваскуляризации. Предложено использовать показатели перфузии по аналогии с ПЭТ-критериями перфузионного дефицита. Выделены 3 группы пациентов. В первую группу (Good) включались пациенты с высокими значениями CBV и CBF в изолированных РОИ. В группу 2 (Bad) включались пациенты с высокими значениями CBV и низкими значениями CBF. В группу 3 (Poor) включались пациенты с низкими значениями CBV и CBF (таблица 2).

Таблица 2

Средние полушарные значения показателей перфузии

в группах Bad, Good, Poor (n=62)

Показатели перфузии Группа Good (п=28) Группа Bad (п=24) Группа Poor (п=10)

сто рона _ сторона сторона

окклюзии контрала-теральная окклюзии коитрала-теральная окклюзии контрала-терадьная

МТТ (сек.) 5,36± 0,18** 4,79± 0,19** 7,27± 0,24*** 4,86 ± 0,12*** 5,65± 0,15*** 4,60± 0,11***

CBF (мл/100 г/мин.) 40,58± 1,54 42,72± 1,59 28,26± 0,95 *** 33,44± 0,78*** 28,72± 0,62*** 32,94± 0,59***

CBV (мл/100 г) 2,57± 0,07 2,52± 0,08 2,33 ± 0,05*** 2,09t 0,04*** 1,88± 0,03 1,88± 0,03

* - статистически значимое различие р<0,05; ** - статистически значимое различие р<0,005; *** - статистически значимое различие р<0,0005

С целью проверки допустимости ПЭТ-критериев для оценки нарушений перфузии методом ПКТ проведен анализ показателей перфузии на стороне окклюзии и на противоположной стороне в каждой подгруппе. В группе Good отмечалось умеренное повышение МТТ на стороне окклюзии, высокие значения CBV и CBF (отсутствие межпо-лушарной асимметрии). В группе Bad на стороне окклюзии имелось повышение МТТ и CBV, снижение CBF относительно противоположной стороны. В группе Poor на стороне окклюзии отмечалось повышение МТТ и низкие значения CBF и CBV. Значения на стороне окклюзии в бассейне СМА в группе Bad имеют статистически значимое отличие от значений в группах Good и Poor; на противоположной стороне различие не выявлено. Во всех подгруппах отмечалась статистически значимая межполушарная асимметрия показателей МТТ с преобладанием значений на стороне окклюзии. Асимметрия CBF отмечалась в группах Bad и Poor. Значения CBF ниже на стороне окклюзии. Только в группе Bad выявлена межполушарная асимметрия

CBV с преобладанием значений на стороне окклюзии, а также макси-I мальяые значения МТТ, минимальные значения CBF, и значения CBV, близкие к значениям в группе Good, преобладающие над значениями в группе Poor (рис. 1-3). Все значения статистически значимо ' отличались от значений в противоположном полушарии.

Рис. 1. Соотношение средних значений МТТ (сек.) на стороне окклюзии у пациентов в группах Bad, Good, Poor (n=62).

45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00

Рис. 2. Соотношение средних значений CBF (мл/100 г/мин.) на стороне окклюзии у пациентов в группах Bad, Good, Poor (n=62).

3.50 3.00 2.50 200 1.50 f.00 0.50 ООО

Рис. 3. Соотношение средних значений CBV (мл/100 г) на стороне окклюзии у пациентов в группах Bad, Good, Poor (n=62).

1. Имеется гетерогенность значений показателей перфузии у пациентов с односторонней окклюзией ВСА;

2. Пациентов с окклюзией ВСА по значениям показателей перфузии можно разделить на 3 подгруппы, которые, предположительно соотносятся с данными ПЭТ, предложена схема распределения пациентов с односторонней окклюзией ВСА в соответствии с ПЭТ-классификацией перфузионного дефицита (таблица 3).

Таблица 3

Схема распределения пациентов с односторонней окклюзией ВСА

в соответствии с ПЭТ-классификацией перфузионного дефицита

Подруппы пациентов Соответствие ПЭТ-классификации П оказатели пе рфузии

МТТ CBF CBV

Good 0-1 стадия повышение повышение повышение/норма

Bad II стадия повышение снижение повышение

Poor III стадия повышение снижение снижение

3. Пациенты с компенсированной перфузионной недостаточностью, соответствующей 0-1 стадиям перфузионного дефицита по классификации ПЭТ (группа Good): статистически значимое повышение МТТ на стороне окклюзии ВСА при отсутствии статистически значимой асимметрии CBV и CBF. Значения показателей в этой группе наиболее благоприятные по сравнению с другими (наименьшие значения МТТ, наибольшие значения CBF, высокие значения CBV).

4. Пациенты с наличием признаками, соответствующими II стадии перфузионного дефицита по классификации ПЭТ (группа Bad): статистически значимое повышение МТТ и CBV, снижение CBF на стороне окклюзии ВСА. Выявлены максимальные значения МТТ, минимальные значения CBF по сравнению с другими группами.

5. Пациенты с признаками снижения энергетических потребностей коры, соответствующими III стадии перфузионного дефицита по классификации ПЭТ (группа Poor): значения МТТ преобладали на стороне поражения, a CBF - на контралатеральной стороне, значения CBV низкие, не различались между полушариями.

6. Поскольку в группе Bad отмечались признаки перфузионного дефицита: снижение CBF, повышение CBV на стороне окклюзии, предполагается обоснованность реваскуляризации в этой группе.

Неоднородность ауторегуляции у пациентов с односторонней окклюзией ВСА, по данным ПКТ, проявлялась асимметричным снижением значений CBF и повышением значений МТТ на стороне окклюзии. Полушарная асимметрия МТТ и CBF указывает на наличие

нарушений перфузии, но не позволяет оценить степень перфузионной недостаточности. По данным исследования асимметрия CBV - более достоверный показатель перфузионного дефицита. Можно говорить о разной степени ауторегуляции в головном мозге у пациентов с окклюзией ВСА. Более выраженный перфузионный дефицит предполагается у пациентов с повышением МТТ и CBV, снижением CBF на стороне окклюзии. Определение гемодинамического статуса методом ПКТ имеет большой потенциал у пациентов с окклюзией ВСА, так как способствует оценке клинической значимости окклюзии магистральных артерий и планированию реваскуляризации. Методом ПКТ выявлена группа пациентов с признаками перфузионного дефицита, в соответствии с классификацией ПЭТ, у кого может быть эффективной реваскуляризация. Предложены критерии отбора пациентов с окклюзией ВСА для реваскуляризации по данным ПКТ:

1. Повышение МТТ с преобладанием на стороне окклюзии;

2. Снижение CBF на стороне окклюзии;

3. Относительное повышение CBV на стороне окклюзии.

При анализе результатов ЭИКМА как в раннем послеоперационном периоде, так и в отсроченном периоде, оценивается не только состоятельность анастомоза, но и влияние его как на СРР, так и на риск развития ишемического инсульта. В данном исследовании сравнивались значения МТТ, CBF, CBV до реваскуляризации и в раннем послеоперационном периоде (5-7-й день) у 16 пациентов из группы Bad. У всех пациентов первоначально выявлены признаки перфузионного дефицита: снижение CBF, повышение CBV и МТТ на стороне окклюзии. Анализировались средние полушарные значения показателей перфузии, а также в изолированных РОИ на стороне окклюзии ВСА и в противоположном полушарии.

На стороне окклюзии ВСА, преимущественно в бассейне СМА, отмечалось статистически значимое снижение средних значений МТТ и CBV, повышение средних значений CBF (таблица 4). Отмечалось статистически значимое снижение значений МТТ на противоположной стороне, преимущественно в бассейне СМА. Данные изменения могут указывать как на улучшение перфузии в головном мозге. Аналогичные изменения отмечались в отношении CBF: статистически значимое увеличение скорости кровотока и в контралатеральном полушарии. Тенденция к двусторонней нормализации показателей МТТ и CBF согласуется с литературными данными. Отмечалось менее выраженное снижение CBV на стороне наложения ЭИКМА, а

также отсутствие изменения значений CBV в противоположном полушарии. Ряд авторов описывает отсутствие динамики CBV после ЭИКМА как сохранение вазодилатации.

При анализе динамики показателей перфузии у 1 пациента из группы Poor, которому было проведено наложение ИКМА, не было выявлено существенного изменения показателей перфузии в раннем послеоперационном периоде, однако в позднем послеоперационном периоде отмечена нормализация CBF. На основании этого наблюдения не исключается возможность эффективности реваскуляризации и группе пациентов с признаками III стадии перфузионного дефицита.

Таблица 4

Динамика средних полушарных значений показателей перфузии на стороне окклюзии ВСА после реваскуляризации в группе Вас! (п=16'

Показатели перфузии Значения показателей перфузии

до реваскуляризации после реваскуляризации

МТТ (сек.) 7,64 ± 0,32*** 4,78 ±0,13***

CBF (мл/100 г/мин.) 27,66 ±1,01** 33,01 ±0,80**

CBV (мл/100 г) 2,30 ± 0,06* 2,06 ±0,04*

* - статистически значимое различие р<0,05; ** - статистически значимое различие р<0,005; *** - статистически значимое различие р<0,0005

При анализе динамики показателей перфузии в раннем послеоперационном периоде после наложения ЭИКМА у пациентов с двусторонней окклюзией ВСА не выявлено их статистически значимых изменений. Это может объясняться небольшим числом пациентов в выборке (5 человек) и большим диапазоном исходных значений.

Методика ПКТ потенциально может использоваться для оценки динамики показателей перфузии у пациентов в отдаленном периоде после наложения ЭИКМА. В литературе имеются указания на возможность оценки эффективности ЭИКМА в отдаленном периоде после операции перфузионными методиками, где отмечается повышение СВР, а также улучшение реактивности микроциркуляторного русла. В данном исследовании приведены наблюдения троих пациентов, которым было выполнено ПКТ исследование на отдаленном сроке после наложения ЭИКМА (6 месяцев). У всех пациентов отсутствовала отрицательной динамика СВР на стороне ЭИКМА с тенденцией к ее увеличению. У 2 пациентов отмечалось увеличение СВР.

В результате исследования подтверждена эффективность реваскуляризации у пациентов с односторонней окклюзией ВСА и при-

знаками II стадии перфузионного дефицита. Пример улучшения перфузии у пациента с окклюзией и признаками III стадии перфузионного дефицита позволяют предположить эффективность реваскуляриза-ции у ряда пациентов из этой группы, для уточнения требуется большее число наблюдений. Предложены критерии эффективности ЭИКМА по данным ПКТ в раннем послеоперационном периоде:

1. Снижение значений МТТ на стороне окклюзии;

2. Увеличение значений CBF на стороне окклюзии;

3. Уменьшение CBV на стороне окклюзии;

4. Увеличение межполушарной симметричности значений.

Продемонстрировано, что ПКТ может быть инструментом оценки перфузионной недостаточности головного мозга у пациентов со стенозирующими поражениями ВСА. Ключевое значение для выявления перфузионного дефицита играет соотношение CBV/CBF на стороне поражения сосуда: асимметричное снижение CBF и повышение CBF. При анализе показателей перфузии важны абсолютные значения МТТ и CBF, а также межполушарное соотношение CBV. Для оценки требуется комплексный анализ всех показателей перфузии с учетом вклада каждого из них в патогенез перфузионного дефицита. ПКТ представляет собой одну из стратегий отбора пациентов на хирургическое вмешательство. ПКТ позволяет оценивать результаты реваскуляризации как в раннем послеоперационном периоде, так и потенциально на отдаленных сроках.

Выводы

1. Усовершенствованный метод анализа карт перфузионной компьютерной томографии является простым и доступным инструментом количественной оценки микроциркуляции у пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга и должен осуществляться с учетом каждого из показателей (МТТ, CBF, CBV), а также степени стеноза устья внутренней сонной артерии

2. Доказано влияние выраженности стенозирующих поражений устья внутренней сонной артерии на показатели перфузии головного мозга: более высокая степень стеноза сосуда приводит к более выраженным нарушениям показателей перфузии головного мозга

3. Определены критерии отбора пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии для хирургической реваскуляризации головного мозга: асимметричное повышение МТТ, снижение CBF в сочетании с относительным повышением CBV на стороне окклюзии

4. Выделены критерии оценки эффективности хирургической ре-васкуляризации головного мозга у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии: повышение CBF, снижение CBV, восстановление симметричности показателей перфузии между полушариями.

Практические рекомендации

1. Выполнение усовершенствованной методики обработки карт перфузионной компьютерной томографии может использоваться в клинической практике для оценки перфузионной недостаточности у пациентов с ишемическими поражениями головного мозга

2. Предложенная усовершенствованная методика обработки карт перфузионной компьютерной томографии рекомендуется к использованию в алгоритме отбора пациентов с ишемическими поражениями головного мозга для хирургической реваскуляризации

3. Предложенная усовершенствованная методика обработки карт перфузионной компьютерной томографии позволяет оценить эффективность хирургической реваскуляризации у пациентов с ишемическими поражениями головного мозга

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бондарева Т.А. Современные методы нейровизуализации функциональных изменений головного мозга при инсульте / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин // Материалы 80-й Всероссийской студенческой научной конференции. - Казань, 2006. - С. 100-101.

2. Бондарева Т.А. Роль методов МРТ и РКТ в визуализации острейшего ишемического инсульта / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин // Материалы Международного невского радиологического форума «Новые горизонты». - СПб, 2007. - С. 11-12.

3. Бондарева Т.А. Использование методов МРТ и РКТ в диагностике острейшего ишемического инсульта / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин, И.М.Михайлов // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2007. - С. 232-233.

4. Бондарева Т.А. MRI-dynamics in volume of acute ischemic brain lesions (MPT динамика объема острого ишемического поражения головного мозга) / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин // Syllabus of 25th Annual Meeting of European Society for Magnetic Resonance in Biology and Medicine. - Валенсия (Испания), 2008. - Abstract №490.

5. Бондарева T.A. MPT - динамика объема очагов острой ишемии в головном мозге / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин, И.М. Михайлов, Р.Н. Хайруллин // Неврологический вестник (Ж. им.

В.М. Бехтерева). -2008. - Т. XL, №3 - С. 5-8.

6. Бондарева Т.А. Динамика очагов острой ишемии в головном мозге на первых этапах тромболитической терапии / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин // Материалы XIII Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. - С. 86.

7. Бондарева Т.А. Оценка объема очага острого ишемического инсульта и перфузионных нарушений при отборе пациентов для тромболитической терапии и динамического контроля / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин, Т.В. Дёмин, Д.Р. Хасанова // Материалы Международного невского радиологического форума «Новые горизонты». - С-Петербург, 2009. - С. 78-80.

8. Бондарева Т.А. Применение метода перфузионной РКТ для отбора пациентов на реваскуляризирующие хирургические вмешательства при хронической ишемии головного мозга / Т.А. Бондарева, М.М. Ибатуллин, В.И. Данилов, А.М. Немировский, А.Г. Алексеев // Материалы Международного невского радиологического форума «Новые горизонты». - С-Петербург, 2009. - С. 80-81.

9. Бондарева Т.А. Перфузионная РКТ при диагностике и оценке результатов лечения хронической ишемии головного мозга / Т.А. Бондарева, A.M. Немировский, В.И. Данилов, М.М. Ибатуллин // Материалы XIII Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2009. - С. 64-65.

10. Немировский A.M. Алгоритм оценки церебрального кровообращения у больных со стенозирующими и окклюзирующими поражениями экстра- и интракраниальных артерий в нейрохирургической клинике МКДЦ / A.M. Немировский, В.И. Данилов, А.Г. Алексеев, М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева, Т.Н. Обухова, Д.Ш. Ибатуллина, М.В. Яушева, Т.Г. Фалина // Материалы Всероссийского съезда нейрохирургов. - Уфа, 2009. - С. 218-219.

11. Немировский A.M. РКТ-перфузия головного мозга - ключевой метод при отборе пациентов для реваскуляризации головного мозга при окклюзии ВС А / A.M. Немировский, В.И. Данилов, А.Г. Алексеев, М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева // Материалы Всероссийского съезда нейрохирургов. - Уфа, 2009. - С. 407.

12. Немировский A.M. CT-Perfüsion as a key method for selection to the brain revascularization surgery (КТ-перфузия - ключевой метод отбора пациентов для реваскуляризации мозга)/ A.M. Немировский, Т.А. Бондарева, В.И. Данилов, М.М. Ибатуллин, А.Г. Алексеев// XIV World Congress of Neurological Surgery of the World Federation of Neu-

rological Societies. - Бостон (США), 2009. - Abstract #1452.

13. Володюхин М.Ю. Влияние объема очага ишемии на результат применения интервенционных методов лечения острого ишемическо-го инсульта - первые результаты / М.Ю. Володюхин, Т.В. Дёмин, Д.Р. Хасанова, Н.Ф. Садыкова, М.М. Ибатуллин, Т.А. Немировская (Бондарева) // Медицинская визуализация (М.). - 2010. - Спец. вып. -С. 89-90 (Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010»).

14. Ибатуллин М.М. Визуализация и лечение острого инсульта: учебно-методическое пособие / М.М. Ибатуллин, Д.Р. Хасанова, М.Ю. Володюхин, М.В. Сайхунов, Т.В. Дёмин, Т.А. Бондарева. - Казань: КГМУ, 2008.-30 с.

15. Немировская (Бондарева) Т.А. Оценка перфузионных характеристик головного мозга у пациентов с различными типами атеросклеротнческих поражений ВСА / Т.А. Немировская (Бондарева), А.М. Немировский, В.И. Данилов, М.М. Ибатуллин, М.К. Михайлов, А.Г. Алексеев // Неврологический вестник (Ж. им. В.М. Бехтерева). - 2010. - T. XLII, вып. 43. - С. 32-36.

16. Немировская (Бондарева) Т.А. Оценка нарушений перфузии головного мозга методом рентгеновской компьютерной томографии в перфузионном режиме у пациентов с односторонней окклюзией ВСА / Т.А. Немировская (Бондарева), А.М. Немировский, В.И. Данилов, М.К. Михайлов, М.М. Ибатуллин, А.Г. Алексеев // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. - Т. 2, вып. 2, - С. 45-49.

17. Немировский А.М. Brain CT-perfusion application for EC-IC bypass surgery choice in patients with ICA occlusion (Применение ПКТ для отбора пациентов с окклюзией ВСА на ЭИКМА) / А.М. Немировский, Т.А. Немировская (Бондарева), В.И. Данилов, М.М. Ибатуллин, А.Г. Алексеев // The European Association of Neurosurgical Societies Annual Meeting. - Гронинген (Нидерланды), 2010. - Abstract №272.

18. Немировская (Бондарева) T.A. Влияние гемодинамически значимых стенозов и окклюзий ВСА на показатели перфузии головного мозга, оцениваемые методом перфузионной рентгеновской компьютерной томографии / Т.А. Немировская (Бондарева), А.М. Немировский, В.И. Данилов, М.К. Михайлов., М.М. Ибатуллин, А.Г.Алексеев //Каз. мед. журнал. - 2011. - №3. - С.360-363.

19. Немировский А.М. Алгоритм обследования пациентов с окклю-зиями и стенозами ВСА в подготовке к хирургическому лечению в нейрохирургической клинике МКДЦ / А.М. Немировский, В.И. Да-

нилов, Т.А. Немировская (Бондарева), А.Г. Алексеев, М.М. Ибатул-лнн, Е.Е.Фомина, Т.Н. Обухова // Российский нейрохирургический журнал им. A.JI. ГТоленова (СПб.). - 2011. - T.III - С. 273 (Материалы Всероссийской конференции «Поленовские чтения». - С-Пб, 2011). 20. Немировский A.M. Application of brain CT-perfusion deficit patterns for EC-IC bypass choice in patients with unilateral carotid occlusion (оценка паттернов перфузионного дефицита в головном мозге по данным РКТ-перфузии с целью отбора на хирургическую реваскуля-ризацию пациентов с окклюзией ВСА) / A.M. Немировский, Т.А. Немировская (Бондарева), В.И. Данилов, М.К. Михайлов., М.М. Иба-туллин, А.Г. Алексеев // The European Association of Neurosurgical Societies Annual Meeting - 4th World Intracranial Hemorrhage Conference (4 Всемирная конференция по внутримозговым кровоизлияниям). -Ньюкасл (Великобритания), 2011)

Список условных сокращений и обозначений CBF - скорость мозгового кровотока CBV - объем мозгового кровотока СРР - церебральное перфузионное давление МТТ - среднее время транзита

NASCET - Североамериканское исследование по эндартерэктомии

рМРТ - МРТ в перфузионном режиме

rOEF - региональная фракция экстракции кислорода

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Хе-КТ - КТ со стабильным ксеноном

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

КТА - компьютерная томография в режиме ангиографии

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПКТ - перфузионная рентгеновская компьютерная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

РОИ - регион интереса

СМА - средняя мозговая артерия

ЦАГ - церебральная рентгеновская ангиография

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЭИКМА - экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз

Подписано в печать 11.05.2011 г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 1,5 Тираж 100шт. Заказ № 1105/1 Отпечатано с готового оригинал - макета в ИП Колесов В.Н. г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 260-38-41,292-98-92

Актуальность темы. Нарушения мозгового кровообращения занимают одно из первых мест в ряду причин тяжелой инвалидизации и смертности больных в большинстве развитых стран и являются не только медицинской, но также серьезной социальной и экономической проблемой (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996). Ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов; в России заболеваемость инсультом составляет более 450000 новых инсультов в год. Инсульт занимает второе место в мире в структуре причин смертности и первое место в качестве причины инвалидизации населения Российской Федерации (Гусев Е.И., 2003; Варакин Ю.Я., 2005). Одними из самых частых причин ишемического инсульта являются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза (Гусев Е.И., 2003; Танашян М.М., Лагода О.В., Домашенко М.А., 2008). Изучение регистров инсульта различных регионов России показало относительную стабильность заболеваемости ОНМК на протяжении последних 30 лет (Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2005; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Гераски-на Л.А., 2008). В Республике Татарстан заболеваемость инсультом, будучи выше по сравнению с общероссийскими показателями, ежегодно растет, составляя в 2001 году 482 на 100000 населения (Исмагилов М.Ф., 2003). В Татарстане по сравнению со среднероссийскими данными отмечается низкая стационарная летальность при инсульте, что приводит к повышению показателя инвалидизации (Исмагилов М.Ф., 2003).

В последнее десятилетие отмечается повышение медицинской и социальной значимости хронических форм ЦВБ (Яхно H.H., 2003). Наиболее тяжелые клинические формы ЦВБ, сопряженные с выраженными неврологическими и когнитивными расстройствами, обусловлены прогрессирующим снижением кровоснабжения головного мозга (Яхно H.H., 2006). Уточнение состояния составляющих резерва ауторегуляции мозгового кровотока будет способствовать раскрытию механизмов прогрессирования хронической ишемической ЦВБ (Гераскина JI.A., 2008). Поэтому проблема диагностики состояния ауторегуляции мозгового вещества у пациентов с ишемическими поражениями головного мозга актуальна.

В настоящее время широкое развитие получают хирургические методы лечения пациентов с ишемическими поражениями головного мозга (Танашян М.М., Лагода О.В., Домашенко М.А., 2008): КЭАЭ, эндоваскулярные методы, а также реваскуляризация путем наложения ЭИКМА (Элиава Ш.Ш., Мартиросян Н.Л., 2008; Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Яковлев С.Б. и др., 2009). Тем не менее, остается неопределенность в отношении отбора пациентов на реваскуляризирующие хирургические вмешательства. W.J. Powers (1991) предложил концепцию ауторегуляции мозгового кровотока, которую возможно оценить такими диагностическими методиками, как ОФЭКТ, ПЭТ, ПКТ, Хе-КТ и др. Также были выявлены предположительные показания к реваскуляризации - перфузионный дефицит, который диагностируется при повышении OEF методом ПЭТ, а также снижение ауторегуляции, которое устанавливается на основании снижения CBF в тесте с внутривенным введением ацетазоламида методами ОФЭКТ, ПЭТ, ПКТ, Хе-КТ (Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Пьяных И.С. и др., 2007; Олин П.В., Томашевский И.О., Ахме-тов В.В., Синякова О.Г., 2008; Wintermark M., Sincic R., Sridhar D., Chien J.D., 2008). Однако ПЭТ является недоступным и дорогостоящим методом исследования (Herold S., Brown М.М., Frackowiak R.S.J, et al., 1988; Wintermark M., Sesay M., Barbier E. et al., 2005), а форма ацетазоламида для внутривенного введения не зарегистрирована в Российской Федерации (Справочник лекарств РЛС. Диакарб). Кроме того, в современной русскоязычной и иностранной литературе имеются достаточно ограниченные сведения относительно критериев повышения или понижения перфузионных показателей у больных с ишемическими поражениями головного мозга, а также широкий диапазон их нормальных значений, в зависимости от используемой методики и обработки диагностических изображений (Пронин И.Н., Фадеева Л.М., Захарова Н.Е., и др., 2007; Wintermerk М.„ Maeder P., Thiran J.P. et al., 2001).

Поэтому исследование перфузионных показателей у пациентов со стенози-рующими пораженими брахиоцефальных артерий методом ПКТ актуально.

В связи с этим была сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: повысить эффективность лучевой диагностики нарушений микроциркуляции в головном мозге у пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга на фоне стенозов внутренней сонной артерии методом ПКТ, в том числе с целью отбора пациентов для хирургической реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. Установить место методики перфузионной компьютерной томографии и ценить диагностическую ценность параметров перфузии для оценки перфузионной недостаточности в головном мозге у пациентов со стенозами и окк-люзиями устья внутренней сонной артерии.

2. Определить зависимость показателей перфузии головного мозга от степени выраженности стенозирующих и окклюзирующих поражений устья внутренней сонной артерии.

3. Определить оптимальные критерии отбора пациентов с окклюзией ВСА по данным методики перфузионной компьютерной томографии для оценки показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга.

4. Оценить динамику показателей перфузии головного мозга после хирургической реваскуляризации и разработать критерии оценки эффективности хирургической реваскуляризации методом методики перфузионной компьютерной томографии у больных с окклюзией внутренней сонной артерии в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. На большом клиническом материале проведено систематизированное исследование показателей перфузии у пациентов с хроническими ишемическими поражениями головного мозга на фоне стенозов и окклюзий ВСА усовершенствованным методом обработки карт ПКТ.

Проведена сравнительная характеристика показателей перфузии мозга у пациентов с различной степенью стенозирующих и окклюзирующих поражений ВСА.

На основании результатов обработки перфузионных карт разработаны критерии отбора пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии для ре-васкуляризации (наложение экстра-интракраниального микроанастомоза) и оценки ее эффективности.

Практическая значимость заключается в том, что усовершенствованная методика обработки перфузионных карт у пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии позволяет диагностировать степень перфузионного дефицита, а также производить отбор пациентов для хирургической реваскуляризации и осуществлять контроль за эффективностью.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международном Невском Радиологическом Форуме (Санкт-Петербург, 2007, 2009); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008, 2009); Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2009); Annual Meeting of European Society for Magnetic Resonance in Biology and Medicine (25 Съезд Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии) (Валенсия, Испания, 2008); World Congress of Neurological Surgery of the World Federation of Neurological Societies (XIV Всемирный конгресс Федерации нейрохирургических обществ) (Бостон, США, 2009); European Association of Neurosurgical Societies Annual Meeting (Ежегодный съезд Европейской ассоциации нейрохирургов) (Гро-нинген, Нидерланды, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011); European Association of Neurosurgical Societies Annual Meeting 4th World Intracranial Hemorrhage Conference (4-я всемирная конференция по внутримозговым кровоизлияниям Европейской ассоциации нейрохирургов) (Ньюкасл, Великобритания, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующие поражения внутренней сонной артерии оказывают различное влияние на микроциркуляцию в мозге, формируя паттерны нарушений перфузии, выявляемые на основании анализа карт перфузионной компьютерной томографии, от полной компенсации до перфузионного дефицита.

2. При односторонней окклюзии внутренней сонной артерии методом перфузионной компьютерной томографии выявляется неоднородность нарушений перфузии, которая позволяет выделить группы с относительно компенсированной гипоперфузией, с перфузионным дефицитом и со снижением энергетических потребностей мозга.

3. Хирургическая коррекция нарушений перфузии в группе пациентов с односторонней окклюзией ВСА с перфузионным дефицитом, выявленным методом перфузионной компьютерной томографии, является эффективной.

4. Усовершенствованный метод анализа карт перфузионной компьютерной томографии является простым и доступным инструментом для диагностики нарушений микроциркуляции в головном мозге при стенозирующих и окклюзирующих поражениях ВСА, отбора пациентов для реваскуляризации и контроля ее эффективности.

10

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный метод анализа карт перфузионной компьютерной томографии является простым и доступным инструментом количественной оценки микроциркуляции у пациентов с хроническими ишемически-ми поражениями головного мозга и должен осуществляться с учетом каждого из показателей (МТТ, CBF, CBV), а также степени стеноза устья внутренней сонной артерии

2. Доказано влияние выраженности стенозирующих поражений устья внутренней сонной артерии на показатели перфузии головного мозга: более высокая степень стеноза сосуда приводит к более выраженным нарушениям показателей перфузии головного мозга

3. Определены критерии отбора пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии для хирургической реваскуляризации головного мозга: асимметричное повышение МТТ, снижение CBF в сочетании с относительным повышением CBV на стороне окклюзии

4. Выделены критерии оценки эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии: повышение CBF, снижение CBV, восстановление симметричности показателей перфузии между полушариями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение усовершенствованной методики обработки карт перфу-зионной компьютерной томографии может использоваться в клинической практике для оценки перфузионной недостаточности у пациентов с ишеми-ческими поражениями головного мозга

2. Предложенная усовершенствованная методика обработки карт перфузионной компьютерной томографии рекомендуется к использованию в алгоритме отбора пациентов с ишемическими поражениями головного мозга для хирургической реваскуляризации

3. Предложенная усовершенствованная методика обработки карт перфузионной компьютерной томографии позволяет оценить эффективность хирургической реваскуляризации у пациентов с ишемическими поражениями головного мозга