Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта

На правах ру кописа

14

ГОЛОХВАСТОВ Сергей Юрьевич

ДИНАМИЧЕСКАЯ И ПРОГИ ОСТНЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ НЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕШ1ЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14 00 13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

Санкт-Пет ербург

р / ' г, Г о и 2007 1 ''

003059814

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

НАУЧЦЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук Вознюк Игорь Алексеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Осетров Борис Александрович доктор медицинских наук профессор Клочева Елена Георгиевна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Саньт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им Акад ИII Павлова

Защьта состоится «ЗсО> мая 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д215 002 04 п Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петсрб>рг, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинскои академии им С М Кирова

Автореферат разослан апрел* 2007 г

Ученый секретарь днссертлциошюго совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕИ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в экономически развитых странах составляет 11-12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей Среди больных ОНМК в течение первого месяца заболевания погибают 25%, и еще око то 25% погибают к концу года Более 60% остаются инвалидами и до конца аизни нуждаются в медико-социальной поддержке, а к трудовой деятельности могут вернуться не более 15% (Акимов Г А с соавт , 1990, Гайдар Б В , 1998, Одинак М М с соавт , 1998, Виберс Д с соавт , 1999, Виленский Б С , 2005) В Российской Федерации доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности составляет 21,4% - ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс человек (заболеваемость инсультом составляет 2,5-5,2 случая на 1000 населения в год), из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10 тыс населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е И, 2003, Виленский Б С , 2005)

Инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предуготованность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений (Виленский Б С , 2005) При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта — его гетерогенность Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы Так, геморрагические инсульты встречаются в 20%, ишемические - в 80% случаев В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты (Скоромец А А , 1998, Верещагин Н В , 2001, Гусев Е И., 2003)

Определение тактики лечения ишемического инсульта должно учитывать особенности течения патологического процесса с обязательным определением основной причины возникновения и механизма развития, а также временных параметров (Верещагин H В , 2003, Гусев Е И , 2003) Несмотря на то, что ише-мическое повреждение мозга являете» гетерогенным состоянием, большинством ангионеврологов признается факт, что ключевым событием в развитии инсульта является критическое нарушение церебральной гемодинамики - гемоди-намический криз, инициирующий каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта (Гусев Е И с соавт ,

1994, Верещагин H В , 2001, Kiessling M et al, 1994, Barone FC et al, 1999, Heiss W -D , 2003)

Для ишемического инсульта установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент дискретного снижения мозговой перфузии, и введены понятия «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» — функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими микро-циркуляторными расстройствами (Гусев ЕИ, 2003, Одинак ММ с соавт, 2004, Zivin J А, 1998, Baron J -С , 1999, Heiss W -D , 2003) Эти представления лежат в основе концепции «терапевтического окна», которое наиболее кратковременно для «ядра» инфаркта и достигает нескольких часов для смежных областей мозга с нарушенной перфузией (Ганнушкина И В , 1997; Fisher M. et al,

1995, Heiss W-D , 2003) Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально быстрая реставрация адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга (Гусев ЕИ, 2003, Скворцова В И, 2004, Heiss W -D , 2003, Michel Р et al., 2003) Вместе с тем, современные патофизиологические представления указывают на отрицательные эффекты форсированной реперфуши, которая может негативно сказаться на состояние перифокальной зоны и способствовать увеличению отека, геморрагическому пропитыванию или формированию внутримозговой гематомы (Li F. et al, 1999, Kidwell CS et al, 2001, Heiss W -D , 2003) На сегодняшний день

детальной клинико-инструменгальной оценки эволюции перф) знойных расстройств в период реставрации кровотока не существует, а данные по информативности различных методов диагностики критических расстройств церебральной гемодинамики крайне противоречивы (Не^э XV -И , 2000, Богепзеп А О с* а!, 2000, Ка1уасЬ Р., 2003)

Выявление и оценка характера перфузионных расстройств имеет особс^ значение в самые первые часы заболевания, когда возможно проведение наиболее эффективного на сегодняшний день терапевтического воздействия - тром-болизиса Знание характера перфузионных нарушений позволяет проводить дифференцированную терапию, в том числе инновационные методы лечения, а дальнейшее наблюдение за гемодинамическими параметрами дает возможность своевременно вносить коррекцию и выявлять осложнения (Нш§1еЬ Р А. е1 а1, 2002; Bogousslavsky 1 ег а1, 2003, А1Ьегз С \У е1 а1,2006)

Однако в доступной литературе детально освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, а перфузионные расстройства оцениваются по принципу наличия или отсутствия, а также соотношения с зоной необратимой ишемии, без детальной оценки их характера (Топ§ В 8 й а1, 199!!, Ьесот^ Р е1 а1, 1999) Изучению перфузионных расстройств в динамике посвящены немногочисленные работы, причем представленные данные во многом противоречивы и неоднозначны

Цель исследования: динамическая и прогностическая клинико-инструментальная оценка Особенностей развития перфузионных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде Задачи исследования

1 Провести сопоставление данных, полученных при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой дапплерографии, и клинических характеристик-больных в дебюте заболевания

2 Дать динамическую оценку данным, полученным при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клиническим характеристикам больных в конце острейшего и острого периодов ишемического инсульта

3 Установить ближайшую прогностическую значимость выявленных изменений церебральной гемодинамики

4 Определить зависимость между подтипами ишемических инсультов и вариантами динамики перфузионных расстройств в остром периоде заболевания

5 Установить диагностическую эффективность методов оценки церебральной гемодинамики и разработать алгоритм оптимальных методов выявления перфузионных расстройств на основании полученных в исследовании результатов

Научная новизна

Впервые на основании клинико-инструментальных данных изучены особенности неврологической картины различных этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишеми-ческим инсультом, а также выявлена их зависимость от характера эволюции зоны обратимой ишемии Произведена сравнительная оценка диагностической значимости различных методов исследования перфузионных расстройств при ишемическом инсульте, на основании которой выявлены закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов инструментальной диагностики На основании клинико-инструментальных особенностей, полученных при первичном обследовании, предложен алгоритм ближайшего прогнозирования течения заболевания и определена тактика ведения больных в острейшем и остром периодах Впервые

создана программа сравнительной математической оценки объемов обратимой и необратимой поврежденной ткани мозга, выявляемой в период постпроцессорного анализа перфузионных карт

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишеми-ческого инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике Для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии, что позволяет в ряде случаев сократить объем клинико-инструментального исследования, уменьшив таким образом финанс о-вые затраты, а также время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии Представлены оптимальные диагностические кли-ншсо-инструментальные алгоритмы, зависящие от подтипа ишемического инсульта и времени, прошедшего с момента начала заболевания

Положения, выносимые на защиту

1 Многообразие клинической картины, особенности течения, а также исход ишемического инсульта зависят от гетерогенности перфузионных расстройств

2 Особенности развития нарушений церебрального кровообращения определяют жизнеспособность и потенциальную восстановимость мозговой ткани в области обратимых ищемических изменений

3 Существующая корреляция между скоростными и объемными параметрами, отражающими особенности мозговой перфузии при инсульте, требует их оценки с применением различных клинико-инструментальных методов исследования

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им СМ Кирова Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и кафедры рентгенологии и радиологии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IX конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Афины, 2005 г ), IX Всероссийском съезде неврологов (г Ярославль, 2006 г ), X конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г Глазго, 2006 г ), заседании Санкт-Петербургского общества неврологов (г Санкт-Петербург, 2006 г), научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишемической болезни мозга» в ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского МО РФ» (г Красногорск,

2006 г ), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий МО РФ» (г Светлогорск,

2007 г ) По теме диссертации опубликованы 23 каучные работы.

Структура и объём диссертации:

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 110 иностранных источников, приложений Работа содержит 6 таблиц, 16 рисунков, 7 диаграмм МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 67 пациентов (53 мужчины, 14 женщин, в возрасте от 18 до 82 лет) с клинической картиной ОНМК по ишемическому типу, продолжительностью заболевания при первичном обследовании до 24 часов Всем больным при поступлении в стационар — в начале острейшего периода инсульта (точка А), в конце острейшего периода инсульта - на 2-10 сутки заболевания (точка Б),

а также в конце острого периода заболевания — на 21-30 сутки заболевания (точка В) проведено комплексное обследование, включавшее неврологическую оценку состояния больных, магнитно-резонансную томографию (МРТ), диффу-зионно-взвешенную МРТ (ДВ-МРТ), перфузионно-взвешенную MPT (IIB-МРТ), магнитно-резонансную ангиографию (MPА), ультразвуковую допплеро-графию (УЗДГ) (табл 1)

Таблица 1

_Характер и объем обследования больных___

Методы обследования больных Количество выполненных обследований

Точка А Точка Б Точка В Всего

Абс % Абс % Абс % Абс %

Неврологическая оценка 67 100 67 100 65 97 199 99

МРТ 67 100 67 100 65 97 199 99

ДВ-МРТ, ПВ-МРТ 67 100 67 100 32 47,8 166 82 6

МРА 67 100 60 89,5 17 25 144 71,6

УЗДГ 67 100 67 100 65 97 199 99

В первые 3 часа от дебюта инсульта обследовано 10 пациентов (14,9%), в период от 3 до 6 часов — 15 пациентов (22,4%), в период от б до 12 часов - 28 пациентов (41,8%) и в перио£ от 12 до 24 часов - 14 пациентов (20,9%)

Распределение пациентов по этиопатогенетическим вариантам (подтипам) ишемического инсульта, согласно международной классификации TOAST Stroke Subtype Classification System (Adams H P Jr , Bendixen В H, Kapelle L J et al, 1993), представлено в табл 2

Таблица 2

Подтипы ишемического инсульта у обследованных больных,,_

Подтипы инсульта Количество больных

Абс %

Атеротромботический 29 43,3

Кардиоэмболпческий 24 35,8

Лакунарный 7 10,4

Редкая причина 5 7,5

Неизвестная причина 2 3,0

Всего 67 100

Неврологический дефицит оценивали с использованием Шкалы инсульта Национального Института Здоровья (N11188), характеризующей 13 основных функций центральной нервной системы, чаще всего нарушающихся вследствие

церебрального инсульта MPT выполняли на томографе Magnetom Symphony («Siemens.», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла Последовательно получали Т2-, Т1-ВИ в различных плоскостях При выявлении патологического очага на Т1-, Т2-ВИ проводили анализ характера изменений МР-сигнала, уточняли локализацию и объем очага Для получения диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) использовали методику одноимпульсной эхо-планарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости Полученные изображения автоматически обсчитывались с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) Для количественного анализа производились измерения ИКД на диффузионных картах в области интереса Перфу-зионно-взвешенные изображения (ПВИ) получали с использованием одноимпульсной эхо-планарной последовательности Полученные данные обрабатывали с помощью встроенной постпроцессорной программы с построением перфу-зионных карт и расчетом объема мозгового кровотока (Cerebral Blood Volume — CBV), среднего времени прохождения контрастного вещества (Mean Transit Time - МТТ), мозгового кровотока (Cerebral Blood Flow - CBF=CBV/MTT), времени до пика (Time То Peak - ТТР) Для выполнения бесконтрастной МРА использовали трехмерные время-пролетные методы (3D TOF) визуализации сосудов головного мозга. УЗДГ выполняли на аппарате «Spectra SF» (ООО «Афалина», Россия) Исследовали экстракраниальные (датчиком 4 МГц) и интракра-ниальные (датчиком 2 МГц) артерии с регистрацией основных допплерографи-ческих показателей Особое внимание уделяли бассейну поражения, магистральную артерию которого лоцировали на максимально возможном участке, а основные параметры кровотока сравнивали с контрлатеральным сосудом Пациентам, у которых по данным МРА и УЗДГ были выявлены признаки стено-окклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий, с целью уточнения характера патологического процесса и уровня поражения при помощи ультразвуковых сканеров «Сономед-400» («Спектромед», Россия), «Sonolme Elegra» («S lemens», Германия) выполняли дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У всех обследованных при первичном осмотре (точка А) был выявлен неврологический дефицит, составивший по шкале инсульта М1Н от 3 до 25 баллов. Выраженность неврологического дефицита зависела от локализации и объема мнем ич ее кого повреждения: минимальный дефицит наблюдался у больных с лакупарным инсультом (3-6 баллов по шкале инсульта ЫГН), максимальный -у больных с атеротромботическим инсультом, манифестирующий двигательными, чувствительными, речевыми расстройствами, а также обще мозговым и симптомами (до 25 баллов по шкале инсульта Ы1Н). Распределение выявленных общемозговых и очаговых неврологических симптомов представлено на диаграмме I.

Диаграмма 1

Частота встречаемости неврологических симптомов у обследованных больных при первичном осмотре

Двигательные расстройства

Парез лицевой мускулатура Чувствительные рассзройсгиа

Дизартрия

Изменение уровня сознания Афалин Гемиаяопена Агнозия Тошнота

Головокружение Головная боль Атаксия Парез взора Рьота

Т" " Г _

(-...... А97

I I I |-|-;—я ^

р - 1 . -л.-. ■ ^

у: ■■■■ •■

I >

гзМ

■~4Н '

134

127

---119

ИЗ

т~1 12

20

40

60

382

, ^7

80 100

У 60 пациентов (89,5%) при сборе анамнеза и в ходе дополнительных обследований были выявлены репрезентативные клинические синдромы (Вилел-ский Б. С., 2005), способствовавшие развитию инсульта. Распределение выявленных репрезентативных синдромов подставлено на диаграмме 2,

Диаграмма 2

Частота встречаемости репрезентативных синдромов у обследованных больных

Артериальная пшертензия Атеросклероз артерий мот га Нарушение ритма сердца Коагулопатии

Т"

■ ■■ . ■ ■■■/'-. , 175

1

. ..J | 43

f 1 %

\ 28

20

40

60

80

При выполнении МРТ с получением Т1>, Т2-ВИ в дебюте заболевания у пациентов с временным интервалом до 6 часон от начала инсульта (п=25) достоверных изменений интенсивности МР-сишала, характеризующих ишемиче-ское повреждение головного мозга, выявлено не било. В группе больных с продолжительностью заболевания от 6 до 12 часов (п:=28) изменения на Т2-ВИ определялись только у 3 обследованных с формирующимися большими инфарктами мозга, В группе больных с клиникой инсульта от 12 до 24 часов (п=34) изменение интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ определялось у 12 обследованных, у 2 пациентов диагноз инфаркта мозга выставлялся по данным ДВ-МРТ и ПВ-МРТ. У 6 пациентов определялось усиление интенсивности МР-сигаала на постконтрастных Т1-ВИ в области формирующегося инфаркта мозга, что свидетельствовало о повреждении Гематоэнцефалического барьера (ГТЗБ) в пораженной области. Таким образом, традиционная МРТ оказалась неинформативной и. диагностике ишемичтокого инсульта в первые 12 часов заболевания изменения интенсивности MP-сигнала в зоне формирующегося инфаркта мозга на Т2-ВИ определялись только у 5,6% из обследованных пациен-

тов в этот промежуток времени К окончанию первых суток заболевания достоверное выявление инфаркта мозга на Т2-ВИ было возможным в 85,7% наблюдений Более информативной в выявлении острой церебральной ишемии явилась ДВ-МРТ - увеличение интенсивности МР-сигнала на ДВИ с факторами взвешивания Ь=500 и Ь=1000, снижение ИКД ниже 55х10'5мм2/с (от 28 до 53,8х10"5 мм2/с, среднее - 39,93±8,19х10'5 мм2/с) в области формирующегося инфаркта мозга выявлялись у всех больных ИКД в области формирующегося инфаркта мозга в острейшем периоде достоверно (р<0,001) отличался от ИКД симметричного участка здорового полушария (75,06±6,56х10"5 мм2/с) Объемы необратимой ишемии, рассчитываемые по данным ДВ-МРТ, оказались вариабельными и зависели от сегмента пораженной артерии В то же время, объем необратимой ишемии по данным ДВИ при лакунарных инсультах (1,34±0,36 см3) достоверно (р<0,001) отличался от аналогичного показателя при инсультах атеро громботической, кардшлмболической и другой этиологии (34,09±24,67 см3).

При выполнении ПВ-МРТ в дебюте инсутьта у всех пациентов, за исключением больных с лакунарными инсультами, выявлялась область перфузион-ных расстройств При этом перфузиошше нарушения в ядре инфаркта всегда характеризовались феноменом «обеднения» кровотока В перифокальной области перфузнонные расстройства оказались гетерогенными и зависели, в первую очередь, от времени, прошедшего от дебюта заболевания Изменения перфузии в перифокальной области у пациентов с продолжительностью заболевания до 6 часов (п=24) в 15 наблюдениях характеризовались снижением скорости кровотока и объема проходящей через ишемизированную ткань крови -CBF и CBV, увеличением временных пот азателей ТТР и МТТ (гипоперфузия), в 9 случаях — увеличением объемного (CBV) показателя кровотока, а также увеличением временных параметров - ТТР и МТТ, без достоверного изменения CBF. У больных с продолжительностью инсульта от 6 до 24 часов (п=36) в перифокальной области наблюдалась постшиемическая гиперемия с увеличением показателей МТТ, ТТР и CBV без изменения скоростных показателей кровото-

ка (CBF) Максимальный объем перфузионных расстройств определялся по картам МТТ и ТТР, характеризующим увеличенное время циркуляции крови в ишемизированной ткани и более позднюю доставку крови, и составил от 17 см3 до 312 см3 (средний объем 1б9,64±90,5б см3) и от 17 см3 до 305 см3 (средний объем 13б,35±103,29 см3) соответственно, минимальный объем перфузионных расстройств выявлялся по картам CBF При расчете объема перфузионных расстройств мы отдавали предпочтение картам МТТ и ТТР. В области перфузионных расстройств среднее время транспорта (МТТ) увеличивалось на 2-14 с (в среднем — на 5,8±4,65 с), что указывало на более длительную циркуляцию крови в ишемизированной ткани, время до пика (ТТР) в перифокальной области также увеличивалось на 1-17 с (в среднем — на 6,88±4,5 с), что характеризовало более позднюю доставку крови в область циркуляторных расстройств.

При сопоставлении результатов ДВ-МРТ и ПВ-МРТ у всех обследованных пациентов в дебюте заболевания объем необратимых ишемических изменений всегда был меньше объема перфузионных расстройств (соотношение 5/6 - 1/12), при этом была отмечена тенденция уменьшения данного соотношения в зависимости от сроков выполнения МРТ от начала заболевания

При выполнении бесконтрастной МРА в дебюте заболевания у 35 пациентов (52%) были выявлены признаки тромбоза/эмболии церебральной артерии, которые характеризовались отсутствием MP-сигнала от тока крови в магистральной артерии пораженного бассейна 23 пациента с признаками поражения СМА, 9 пациентов - с признаками поражения ВСА, 3 пациента — с признаками поражения ПМА Однако, при проведении УЗДГ у всех обследованных пациентов с отсутствием MP-сигнала от тока крови по данным МРА лоциро-вался кровоток по пораженной артерии с регистрацией допплерографических показателей дистальнее места предполагаемого тромбоза, с признаками моделированного кровотока по пораженной артерии Наиболее часто выявляемыми признаками нарушения мозгового кровотока в дебюте ишемического инсульта по данным УЗДГ были снижение цереброваскулярной реактивности в бассейне поражения (ниже 80%), увеличение периферического сопротивления и тонуса

артерий, асимметрия кровотока в пораженном и контрлатеральном бассейнах с меньшими скоростями кровотока в артерии пораженного бассейна Кроме того, у 7 пациентов по данным УЗДГ были определены признаки субокклюзии или окклюзии ВСА бассейна поражения, что коррелировало с данными МРА, а также с данными дуплексного сканирования сонных артерий При субокклюзии отмечался стенотический УЗДГ-спектр н увеличение систолической линейной скорости кровотока свыше 200 см/сек, при окклюзии выявлялись отсутствие сигнала от экстракраниального отдела пораженной ВСА (датчик 4кГц), а также напряжение системы коллатерального кровообращения системы «наружная сонная артерия — внутренняя сонная артерия» на стороне поражения Ишемиче-ский инсульт у таких больных, вероятно, развивался по двум механизмам ге-модинамическому (на фоне декомпенсации коллатерального кровотока) и тромбоэмболическому (вследствие нарушения целостности атеросклеротиче-ской бляшки — артерио-артериальная эмболия)

Диагностическими критериями для лакунарных инсультов в начале острейшего периода явились «лакунарные» неврологические симптомы (изолированный двигательный, изолированный чувствительный, атактический гемипа-рез, дизартрия и монопарез), малый неврологический дефицит по шкале инсульта NIH (3-6 баллов), а также наличие глубинных очагов малого размера на ДВИ, отсутствие перфузионных расстройств по данным ПВ-МРТ и признаков поражения магистральных артерий мозга по данным МРА, отсутствие специфических допплерографических паттернов

К окончанию острейшего периода инсульта (точка Б) по динамике состояния пациенты были разделены на II группы: I группа (п=5б) - пациенты с положительной динамикой, регрессом общемозговой и очаговой неврологи ческой симптоматики, уменьшением неврологического дефицита по NIHSS на 116 баллов (в среднем для каждого пациента — 38,8±19,6%); II группа (п=11) — пациенты с отрицательной динамикой, нарастанием общемозговой и/или утяжелением степени выраженности очаговой неврологической симптоматики, увеличением неврологического дефицита по шкале инсульта NIH, либо без от-

четливой положительной диналшки (регресс неврологического дефицита не более 10%) Для пациентов с лакунарным инсультом были характерны быстрая (на 2-3 день) стабилизация соматического состояния и существенный регресс неврологических расстройств

При повторной традиционной МРТ признаки сформировавшегося инфаркта мозга на Т2-ВИ выявлялись у всех больных (п=67) Объем сформировавшегося инфаркта мозга (по данным Т2-ВИ) у всех пациентов превышал объем выявленной в дебюте заболевания по данным ДВ-МРТ необратимой ишемии (средний прирост объема инфаркта 19,56±15,7%) однако никогда не достигал объема перфузионных расстройств острейшего периода У 9 пациентов на Т1- и Т2-ВИ были выявлены геморрагические осложнения — геморрагическое пропитывание в области ишемического очага (п=4) и внутримозговая гематома (п=5) У всех больных с внутримозговыми гематомами отмечалось клиническое ухудшение в виде нарастания общемозговой и очаговой неврологической симптоматики У пациентов с геморрагическим пропитыванием ишемического очага клинического ухудшения не наблюдалось По данным ДВ-МРТ в конце острейшего периода инсульта у всех обследованных пациентов в области сформировавшегося инфаркта мозга сохранялось повышение интенсивности МР-сигнала на ДВИ с факторами взвешивания Ь=500, Ь-1000 и снижение ИКД до 40-60x10"5мм2/с При расчете объемов конечного инфаркта в конце острейшего периода заболевания по данным ДВИ и Т2-ВИ достоверных различий между ними выявлено не было.

По данным выполненной в конце острейшзго периода инсульта ПВ-МРТ перфузионные расстройства в области сформировавшегося инфаркта мозга характеризовались сниженным или частично восстановленным кровотоком, а разнообразие обнаруженных изменений в перифокальной области позволило нам выделить 5 вариантов динамических изменений перфузионных расстройств острейшего периода

I вариант - отсутствие перфузионных расстройств (п=14) - полная реставрация кровотока Клинически у данных пацие нтов отмечалось значительное

улучшения общего состояния и достоверный регресс неврологической симптоматики При УЗДГ определялся симметричный кровоток по контрлатеральным артериям, сходные показатели тонуса артерий и периферического сопротивления, однако сохранялось тенденция к сужению диапазона цереброваскулярной реактивности в пораженном бассейне Такой вариант был обозначен нами как «нормоперфузионный»

П вариант - наблюдались признаки постишемической гиперемии с увеличением показателей СВУ, ТТР и МТТ (п=22) При этом перфузионные изменения по интенсивности и объему по сравнению с острейшим периодом были менее выражены (среднее уменьшение объема перфузионных расстройств 69,73±25,6%) Клинически у данных пациентов также отмечалась положительная динамика в виде быстрой стабилизации соматического состояния, достоверного регресса неврологической симптоматики к концу острейшего периода. При УЗДГ у данных пациентов была выявлена тенденция к увеличению ЛСК с высокими значениями периферического сопротивления и тонуса артерий в бассейне поражения. Такой вариант динамики перфузионных изменений мы обозначили как «постишемическая (реактивная) гиперемия».

Щ вариант — сохранение перфузионных нарушений с увеличением ТТР и МТТ, а в некоторых случаях и СВУ, без изменения скоростных параметров (СВР), причем перфузионные расстройства по объему соответствовали размерам обратимой ишемии в дебюте инсульта (п=7) По данным МРА у пациентов этой группы сохранялся «стоп-поток» в ВСА пораженного бассейна Отсутствие положительной динамики в отношении проходимости сосуда по данным МРА, сохраняющиеся перфузионные расстройства по данным ПВ-МРТ, а также выявленные структурные изменения сосудов по данным ДС БЦА свидетельствовали о хронической полушарной ишемии у данной группы пациентов Доп-плерографическая картина также не изменялась и характеризовалась признаками остаточного кровотока в пораженной артерии и сформировавшихся коллатеральных перетоков Такой вариант мы обозначили как «персистирующая (хроническая) гипоперфузия»

IV вариант — у 11 пациентов было выявлено восстановление кровообращения в перифокальной зоне с формированием гиперперфузиоиного феномена с увеличением скоростных и объемных параметров кровотока — СВР и СВУ, а также удлинение временных параметров МТТ и ТТР Среди пациентов с таким вариантом динамики перфузионных расстройств большую часть (п=9) составляли больные с геморрагическими осложнениями, имевшие в дебюте заболевания признаки грубого поражения гематоэнцефалг'ческого барьера Все пациенты с внутримозговыми гематомами имели признаки клинического ухудшения, преимущественно связанного с нарастанием общемозговой симптоматики При УЗДГ выявлялось увеличение ЛСК с низкими значениями периферического сопротивления и тонуса пораженной артерии Данный вариант динамики перфузионных расстройств с увеличением скорости кровотока (СВР) мы считали неблагоприятным, и обозначили его как «острая патологическая гиперперфузия»

V вариант - сохранялось снижение скоростных и объемных параметров кровотока — СВР и СВУ, а также удлинение временных параметров МТТ и ТТР (п=6), отсутствие положительной динамики в отношении восстановления параметров кровотока и стремительное нарастание объема необратимой ишемии с приближением ее к объемам перфузионных расстройств У таких больных отмечалось развитие перифокального отека и признаков дислокационного синдрома Данные пациенты тяжелее переносили острейший период заболевания, с быстрым формированием грубого неврологичеся ого дефицита уже с первых часов инсульта По данным УЗДГ отмечались достоверные признаки значительного повышения периферического сопротивле ния и тонуса лоцируемых артерий, регистрировались высокие значения ЛСК Данный вариант перфузионных расстройств мы обозначили как «феномен невосстановленной перфузии»

Обобщенные данные по пяти вариантам динамических изменений перфузионных расстройств острейшего периода ишемического инсульта представлены в табл 3

Таблица 3

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика вариантов динамики

перфузионных расстройств в острейшем периоде ишемического инсульта

Вариант динамики перфузионных расстройств I Нормопер-фузионный вариант и Постише-мическая гиперемия 111 Псрсисти-рующая гипо-перфузия IV Острая патологическая гиперперфузия V Невосстановленная перфузия

Начало острейшего периода (1-е сутки)

NIHSS (балл) 9-18 8-18 7-16 9-21 11-25

Т2-ВИ + /- + /- + /- + /- + /-

ДВИ + + + + +

МТТ т т t т т

ТТР t т Г т т

CBV m m in 1 / т 1/?

CBF 1 i 1 1 1

Повреждение ГЭБ - - - + /- -

Гематома - - - - -

Стон-поток по данным МРА +/- +/- + 4 /- + /-

Уза- асимметричный кровоток асимметричный кровоток коллатеральный кровоток асимметричный кровоток асимметричный кровоток

конен острейшего пе] >иода (2-е - 8-е сутки)

NIHSS (балл) 7-14 5-13 5-12 13-24 12-27

Т2-ВИ + + + + +

ДВИ + + + + +

МГТ 0 т Г т t

ТТР 0 т т 1 т

CBV 0 т т т 1

CBF 0 0 о/Г т 1

Повреждение ГЭБ - - - + -

Гематома - - - + /- -

Стоп-поток по данным МРА - - + - -

УЗДГ симметричный кровоток увеличение ЛСК, высокие RI, S/D коллатеральный кровоток увеличение JICK, Ш1зкие RI, S/D увеличение ЛСК, высокие RI.S/D

Ближайший прогноз благоприятный благоприятный относительно 5лш оприятный неблагоприятный неблагоприятный

+ - наличие изменений в данном режиме МРТ - - отсутствие изменений в данном режиме МРТ Т - перфузиоиный показатель повышен в перифокальной области (по сравнению с непораженным полушарием) ] - перфузиоиный показатель снижен в перифокальной области (по сравнению с непораженным полушарием)

О — перфузиоиный показатель не изменен в перифокальной области (по сравнению с непораженным полушарием)

Таким образом, на основании комплексной клинико-инструментальной оценки была определена неоднородность динамики характера перфузионных расстройств к концу острейшего периода инсульта По нашим данным двум типам клинической динамики состояния пациентов (улучшение/ухудшение) соответствовали 5 инструментально верифицированных вариантов развития перфузионных расстройств, нормоперфузионный вариант, постишемическая (реактивная) гиперемия; персистирующая (хроническая) гипоперфузия, острая патологическая гиперперфузия, невосстановленная перфузия

При этом установлено, что благоприятному течению заболевания соответствуют полное восстановление кровотока в зоне обратимой ишемии, а также восстановление кровотока через этап формирования реактивной гиперемии без признаков гиперперфузии. Неблагоприятному течению заболевания соответствует острая патологическая гиперперфузия, на фоне которой возможно развитие геморрагических осложнений, при этом формирование внутримозговой гематомы значительно утяжеляет состояние пациентов, а геморрагическое пропитывание ишемического очага, хотя и не ухудшает состояние больных, является опасным осложнением с точки зрения дальнейшей геморрагической трансформации Также неблагоприятному течению инсульта способствует феномен невосстановленной перфузии, развивающийся при обширных полушарных инсультах и характеризующийся значительным ростом ядра инфаркта в острейшем периоде заболевания

Группа пациентов с персистирующей хронической ишемией, несмотря на благоприятное течение заболевания и хорошую динамику регресса неврологических расстройств, требует особого внимания, так как при постоянно действующем факторе патогенеза (стеноз, коллатеральное кровообращение) они подвержены высокому риску повторной декомпенсации церебральной перфузии У этих больных отмечалась отчетливая зависимость клинической динамики от подбора этиопатогенетической терапии

При проведении УЗДГ для каждого варианта динамики перфузионных расстройств были выявлены неспецифические допплерографические паттерны,

сопоставляя которые с данными клинической картины и ПВ-МРТ можно было предположить характер эволюции зоны обратимой ишемии

К концу острого периода инсульта динамика изменения состояния пациентов достоверно завесила от варианта течения острейшего периода заболевания - при клиническом улучшении в первые дни заболевания сохранялась дальнейшая тенденция к хорошему восстановлению утраченных фун* ций Неблагоприятно протекающий острейший период обусловил дальнейшее течение заболевания с плохим и более медленным восстановлением утраченных неврологических функций, что повлияло на функциональный исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1 Выраженность неврологического дефицита в дебюте заболевания и особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта зависят не только от локализации и объема повреждения головного мозга, но и от характера расстройств перфузии в зоне обратимой ишемии, существующей более чем в 90% наблюдений, динамики восстановления кровотока, а также наличия повреждения гематоэнцефалического барьера, наибольшей информативностью выявления которых обладают методики диффузионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.

2 Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить два прогностически благоприятных варианта восстановления кровотока нормоперфузионный, характеризующийся полным восстановлением кровотока в зоне обратимой ишемии, а также восстановление кровотока через этап формирования реактивной гиперемии без признаков гиперперфузии

3 Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить три прогностически неблагоприятных варианта восстановления кровотока острую патологическую гаперперфузию, невосстановленную перфузию, а также персистирующую хроническую ишемию, при которой существует высокий риск повторной декомпенсации церебральной перфузии в остром периоде заболевания

4 Выявленные закономерности отсутствия перфузионных расстройств как в очаге ишемии, так и в перифокальной области при лакунарных инсультах демонстрирует нецелесообразность проведения дорогостоящих методик перфу-зионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в комплексе инструментальной диагностики данного этиопатогенетического варианта ишемического инсульта

5 Возможность ложноположительных результатов бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии определяет необходимость обязательного использования ультразвуковой допплерографии с целью диагностики характера поражения мозговой артерии, а также мониторинга возобновления кровотока при спонтанной или медикаментозной реканализации в дистальном сегменте пораженного артериального ствола на протяжении всего острейшего периода заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем пациентам с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения в острейшем периоде необходимо выполнение традиционной и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии

2 При отсутствии данных о лакунарном подтипе ишемического инсульта по результатам диффузионно-тзвешенной магнитно-резонансной томографии необходимо выполнение перфузиоЕПЮ-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в острейшем периоде

3 В остром периоде ишемического инсульта целесообразно проведение динамического клинико-инструментального обследования, включающего стандартизированную шкальную оценку состояния больных, ультразвуковую доп-плерографию и магнитно-резонансную томографию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦГО1

1 Труфанов, Г Е Диффузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная МР-томография в диагностике ишемического инсульта в острейшей стадии / Г Е Труфанов, И В Пьянов, В А Фокин, С Ю Голохвастов // Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике», 9-12 апреля 2005 года -СПб, 2005 -С 181-182

2 Голохвастов, С Ю Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга в ранней диагностике ишемического инсульта /СЮ Голохвастов, И А Воз-шок, А В Семенов // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном чечебном учреждении», 20-21 апреля 2005 года -СПб, 2005 -С 72

3. Голохвастов, С Ю Диагностический алгоритм при обследовании больного с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения /СЮ Голохвастов, И А Вознюк, С Н Янишевский, Б С Литвинцев // Материалы VII Всероссийской научно-практическои конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 20-21 апреля 2005 года - СПб, 2005 -С 72-73.

4. Семенов, А В Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики цереброваскулярных осложнений церебрального васкулита / А В Семенов, И А Возшок, С Ю Голохвастов и др II Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 20-21 апреля 2005 года - СПб, 2005 -С 137

5 Пьянов, И В Применение диффузионной и перфузионной МР-томографии в острейшей стадии ишемического инсульта / ИВ Пьянов, ГЕ Труфанов, В.А Фокин, С Ю Голохвастов // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005», 2005 г -М,2005 -С 365-367

6 Вознюк, И А Церебральная допплерография в ранней диагностике инсульта / И А Вознюк, С Ю Голохвастов // Материалы XII международной конфе-

ренции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине- Ангиодоп-2005», 16-21 мая 2005 года - Сочи, 2005 -С 40-41

7 Odinak, М Two patterns of hyperperfusion - the prognostic value / M Odinak, I. Voznyuk, S Golokhvastov, N Lupma//Abstracts of the 9th Congress of the European Federation of Neurological Societies, September, 2005. - Athens, 2005. - P. 2031 European Journal of Neurology//V 12, Supl.2,2005 -P 2031

8 Голохвастов, С Ю Мониторинг перфузионных нарушений в острейшей стадии ишемического инсульта / С.Ю Голохвастов / Конкурсная работа, посвященная 100-летию академика АМН СССР Е.В. Шмидта (ГУ НИИ Неврологии РАМН) - СПб, 2005 год

9 Одинак, М М Мониторинг перфузионных нарушений в острейшую стадию ишемического инсульта / М.М. Одинак, СЮ Голохвастов, И А Вознюк, В. А Фокин // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005 — №2(14) - С. 25-29.

10 Голохвастов, С Ю. Оценка перфузионных нарушений в острейшем периоде ишемического инсульта /СЮ Голохвастов, И.А Вознюк, В А Фокин и др // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 года. - Ярославль, 2006 -С 113

11 Голохвастов, С Ю Длительность обратимых перфузионных нарушений при ишемическом инсульте / СЮ. Голохвастов, В А Фокин, Н А Лупина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 года -Ярославль, 2006 -С 113

12. Одинак, М М Диффузионная и перфузионная MP-томография в сравнении с Т1 и Т2 взвешенными изображениями в диагностике ишемического инсульта в острейшем периоде /ММ Одинак, И.В Пьянов, В А. Фокин, С.Ю Голохвастов // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006года -Ярославль, 2006 -С 120

13 Лупина, НА Особенности кровотока при нестенозирующих поражениях сонных артерий у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Н.А Лупи-

на, И А Вознюк, С Ю. Голохвастов // Материалы IX Всероссийского сьезда неврологов, 29 мая - 2 июня 2006 года. - Ярославль, 2006 — С 433

14. Voznyuk, I Duration of reversible ischemia in the acute period of stroke / I Voznyuk, S Golokhvastov, V Fokin, I Pyanov // Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies, September 2-5, 2006. — Glasgow, 2006. - P. 2034 European Journal of Neurology, V.13, Supl 2, 2006. -P 2034

15. Voznyuk, I Characteristic features of blood flow in non-strictured injuries of carotid arteries in patients with dyscirculatory encephalopathy / I. Voznyuk, S. Golokhvastov, N Lupina // Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies, September 2-5, 2006 - Glasgow, 2006 -P 1094. European Journal of Neurology // V 13, Supl 2, 2006 - P 1094

16 Voznyuk, I Dynamic dopplerography study of cerebral blood flow in systemic vasculitis /1 Voznyuk, A Semenov, T Pirskaya, S Golokhvastov // Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies, September 2-5, 2006. - Glasgow, 2006. - P 2058 European Journal of Neurology // V 13, Supl 2, 2006 -P. 2058

17 Voznyuk, I. Features of a blood flow at nonstenosed affections of carotids at patients with vascular encephalopathy / I Voznyuk, N Lupina, S. Golokhvastov, A. Polushm//International Journal of Stroke -2006 - Vol 1, Suppl. 1 -P 102

18 Одинак, M M. Гетерогенность перфузионных расстройств в области обратимой ишемии при инсульте /ММ Одинак, И А Вознюк, С Ю Голохвастов, В А Фокин // Вестник Национального медико-хирургического центра им. НИ Пирогова -2007 -Т 2,№1 -С 72-75.

19 Одинак, ММ Ранняя нейровизуализационная диагностика как фактор оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения /ММ Одинак, И.А Вознюк, С.Ю. Голохвастов и др // Вестник Национального медико-хирургического центра им. H И Пирогова -2007 -Т 2,№1 -С 76.

20 Одипак, ММ Особенности ранней нейрови (уализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения /ММ Одинак, В А Фокин, С Ю Голохвастов и др // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2007 -№1 [21] -С 113-114.

21 Вознюк, И А Применение метода ультразвуковой допплерографии в ранней диагностике ишемического инсульта / И.А Вознюк, В А Фокин, С Ю Голохвастов и др // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» — 2007, 7-10 апреля, Санкт-Петербург, 2007 —С 16

22 Пьянов, ИВ Осгрейший ишемический инсульт применение диффузионно-взвешеннон и перфузионно-взвешепной МР-томографии /ИВ Пьянов, В А Фокин, С Ю Голохвастов, А Г Труфанов // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» - 2007, 7-10 апреля, Санкт-Петербург, 2007 -С 44.

23 Вознюк, И А Гетерогенность перфузионных нарушений в области обратимой ишемии при инсульте / И А Возшок, С Ю Голохвастов, В А Фокин и др // Материалы Невского радиологического ф орума «Новые горизонты» — 2007, 7-10 апреля, Санкт-Петербург, 2007 - С 56

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

b — фактор взвешивания при диффузно-взвешенных изображениях CBF - cerebral blood flow (мозговой кровоток) CBV - cerebral blood volume (объем мозгового кровотока) МТТ - mean transit time (срег нее время прохождения контрастного вещества) NIHSS (шкала инсульта NIH) - Шкала инсульта Национального института здоровья

RI — индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело)

S/D — систоло-диастолическое отношение (индекс Стьюарта)

ТТР — time to peak (время до пика)

ВИ — взвешенные изображения

ВСА — внутренняя сонная ар герия

ГЭБ - гематоэнцефалическии барьер

ДВИ — диффузно-взвешенные изображения

ДВ-МРТ - диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ДС БЦА - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

ИКД - измеряемый коэффициент диффузии

JICK - линейная скорость кровотока

MP — магнитно-резонансный (магнитный резонанс)

МРА - магнитно-резонансна! ангиография

МРТ— магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение .мозгового кровообращения

ПВИ — перфузионно-взвешекные изображения

ПВ-МРТ - перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ПМА — передняя мозговая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

Т1 -ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

УЗДГ — ультразвуковая доппперография

Подписано в печать 2-6. 04,01 ФсГрмат 60x84 1/,6

Объем 1 ил_Тираж 100 зкз_Заказ № 364

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в экономически развитых странах составляет 11-12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. Среди больных ОНМК в течение первого месяца заболевания погибают 25%, и еще около 25% погибают к концу года. Более 60% остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, а к трудовой деятельности могут вернуться не более 15% (Акимов Г.А. с соавт., 1990; Гайдар Б.В., 1998; Одинак М.М. с соавт., 1998; Виберс Д. с соавт., 1999; Виленский Б.С., 2005). В Российской Федерации доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности составляет 21,4% - ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (заболеваемость инсультом составляет 2,5-5,2 случая на 1000 населения в год), из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003; Виленский Б.С., 2005).

Инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предуготованность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений (Виленский Б.С., 2005). При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта - его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. Так, геморрагические инсульты встречаются в 20%, ишемические -в 80% случаев. В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты (Скоромец A.A., 1998; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И., 2003).

Определение тактики лечения ишемического инсульта должно учитывать особенности течения патологического процесса с обязательным определением основной причины возникновения и механизма развития, а также временных параметров (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003). Несмотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, большинством ангионеврологов признается факт, что ключевым событием в развитии инсульта является критическое нарушение церебральной гемодинамики - гемодинамический криз, инициирующий каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Kiessling M. et al., 1994; Barone F.C. et al., 1999; Heiss W.-D., 2003).

Для ишемического инсульта установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент дискретного снижения мозговой перфузии, и введены понятия «ядерной» зоны ишемии и «ишеми-ческой полутени» — функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими микроциркуляторными расстройствами (Гусев Е.И., 2003; Одинак М.М. с соавт., 2004; Zivin J.A., 1998; Baron J.-C., 1999; Heiss W.-D., 2003). Эти представления лежат в основе концепции «терапевтического окна», которое наиболее кратковременно для «ядра» инфаркта и достигает нескольких часов для смежных областей мозга с нарушенной перфузией (Ганнушкина И.В., 1997; Fisher M. et al., 1995; Heiss W.-D., 2003). Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально быстрая реставрация адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2004; Heiss W.-D., 2003; Michel P. et al., 2003). Вместе с тем, современные патофизиологические представления указывают на отрицательные эффекты форсированной реперфузии, которая может негативно сказаться на состояние перифокальной зоны и способствовать увеличению отека, геморрагическому пропитыванию или формированию внутримозговой гематомы (1л Р. е1 а1., 1999; 1Ш\уе11 С.8. е1 а1., 2001; ЬЫвв W.-D., 2003). На сегодняпший день детальной клинико-инструментальной оценки эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не существует, а данные по информативности различных методов диагностики критических расстройств церебральной гемодинамики крайне противоречивы (Шее 2000; Эогепвеп А.в. е1 а1., 2000; Ка1уас11 Р., 2003).

Выявление и оценка характера перфузионных расстройств имеет особое значение в самые первые часы заболевания, когда возможно проведение наиболее эффективного на сегодняпший день терапевтического воздействия - тромболизиса. Знание характера перфузионных нарушений позволяет проводить дифференцированную терапию, в том числе и инновационные методы лечения, а дальнейшее наблюдение за гемодинамическими параметрами дает возможность своевременно вносить коррекцию и выявлять осложнения (Дшв1еЬ Р.А. & а1.5 2002; Bogousslavsky I. е1 а1., 2003; АПтеге вЖ е1 а1., 2006).

Однако в доступной литературе детально освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, а перфузионные расстройства оцениваются по принципу наличия или отсутствия, а также соотношения с зоной необратимой ишемии, без детальной оценки их характера (То^ Б.С. е1 а1., 1998; ЬесотФ Б. а1., 1999). Изучению перфузионных расстройств в динамике посвящены немногочисленные работы, причем представленные данные во многом противоречивы и неоднозначны.

Целью настоящего исследования явилась динамическая и прогностическая клинико-инструментальная оценка особенностей развития перфузионных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде.

В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:

1. Провести сопоставление данных, полученных при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клинических характеристик больных в дебюте заболевания.

2. Дать динамическую оценку данным, полученным при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клиническим характеристикам больных в конце острейшего и острого периодов ишемического инсульта.

3. Установить ближайшую прогностическую значимость выявленных изменений церебральной гемодинамики.

4. Определить зависимость между подтипами ишемических инсультов и вариантами динамики перфузионных расстройств в остром периоде заболевания.

5. Установить диагностическую эффективность методов оценки церебральной гемодинамики и разработать алгоритм оптимальных методов выявления перфузионных расстройств на основании полученных в исследовании результатов.

Научная новизна и практическая значимость полученных результатов

Впервые на основании клинико-инструментальных данных изучены особенности неврологической картины различных этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга. На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишемическим инсультом, а также выявлена их зависимость от характера эволюции зоны обратимой ишемии. Произведена сравнительная оценка диагностической значимости различных методов исследования пер-фузионных расстройств при ишемическом инсульте, на основании которой выявлены закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов инструментальной диагностики. На основании клинико-инструментальных особенностей, полученных при первичном обследовании, предложен алгоритм ближайшего прогнозирования течения заболевания и определена тактика ведения больных в острейшем и остром периодах. Впервые создана программа сравнительной математической оценки объемов обратимой и необратимой поврежденной ткани мозга, выявляемой в период постпроцессорного анализа перфузионных карт.

Результаты проведённого исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии. Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике. Для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии, что позволяет в ряде случаев сократить объем клинико-инструментального исследования, уменьшив таким образом финансовые затраты, а также время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии. Представлены оптимальные диагностические клинико-инструментальные алгоритмы, зависящие от подтипа ишемического инсульта и времени, прошедшего с момента начала заболевания.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках инициативной научно-исследовательской работы (шифр «Полутень», Военно-медицинская академия, № 0609/0180).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многообразие клинической картины, особенности течения, а также исход ишемического инсульта зависят от гетерогенности перфузионных расстройств.

2. Особенности развития нарушений церебрального кровообращения определяют жизнеспособность и потенциальную восстановимость мозговой ткани в области обратимых ишемических изменений.

3. Существующая корреляция между скоростными и объемными параметрами, отражающими особенности мозговой перфузии при инсульте, требует их оценки с применением различных клинико-инструментальных методов исследования.

Данные об апробации работы и ее структуре

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IX конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Афины, 2005 г.), IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006 г.), X конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Глазго, 2006 г.), заседании Санкт-Петербургского общества неврологов (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишеми-ческой болезни мозга» в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Красногорск, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий МО РФ» (г. Светлогорск, 2007 г.). По теме диссертации опубликованы 23 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 110 иностранных источников, приложений. Работа содержит 6 таблиц, 16 рисунков, 7 диаграмм.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность неврологического дефицита в дебюте заболевания и особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта зависят не только от локализации и объема повреждения головного мозга, но и от характера расстройств перфузии в зоне обратимой ишемии, существующей более чем в 90% наблюдений, динамики восстановления кровотока, а также наличия повреждения гематоэнцефалического барьера, наибольшей информативностью выявления которых обладают методики диффу-зионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.

2. Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить два прогностически благоприятных варианта восстановления кровотока: нормоперфузионный, характеризующийся полным восстановлением кровотока в зоне обратимой ишемии, а также восстановление кровотока через этап формирования реактивной гиперемии без признаков гиперперфузии.

3. Динамическая оценка перфузионных расстройств в перифокальной области позволяет выделить три прогностически неблагоприятных варианта восстановления кровотока: острую патологическую гиперперфузию, невосстановленную перфузию, а также персистирующую хроническую ишемию, при которой существует высокий риск повторной декомпенсации церебральной перфузии в остром периоде заболевания.

4. Выявленные закономерности отсутствия перфузионных расстройств как в очаге ишемии, так и в перифокальной области при лакунар-ных инсультах демонстрирует нецелесообразность проведения дорогостоящих методик перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в комплексе инструментальной диагностики данного этиопатогенетического варианта ишемического инсульта.

5. Возможность ложноположительных результатов бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии определяет необходимость обязательного использования ультразвуковой допплерографии с целью диагностики характера поражения мозговой артерии, а также мониторинга возобновления кровотока при спонтанной или медикаментозной реканализации в дистальном сегменте пораженного артериального ствола на протяжении всего острейшего периода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения в острейшем периоде необходимо выполнение традиционной и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.

2. При отсутствии данных о лакунарном подтипе ишемического инсульта по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии необходимо выполнение перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии в острейшем периоде.

3. В остром периоде ишемического инсульта целесообразно проведение динамического клинико-инструментального обследования, включающего стандартизированную шкальную оценку состояния больных, ультразвуковую допплерографию и магнитно-резонансную томографию.