Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перфторан в комплексном лечении постгеморрагической анемии и профилактике тромбоэмболических осложнений при гинекологической патологии



На правах рукописи

ии^"

и

ЛВ Г 2009

ЭФЕНДИЕВ Малик Махмудович

ПЕРФТОРАН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003475204

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский научный центр РАМН» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, ОМАРОВ

заслуженный деятель науки РФ и РД, Султан-Мурад Асланович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

КЛИМЕНКО Пётр Афанасьевич

Ведущая организация:

РОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава».

Зашита состоится <Л » шит 2009 г. в ( у часов на заседании диссертационного совета Д 208.041(06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Л

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а.).

Аш^«

Автореферат разослан <{г]_»' У\/\щМУУ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время представляет интерес исследование кровезаменителей - переносчиков кислорода, в частности перфгорана, способного в условиях дыхания реципиента газовой смесью, обогащенной кислородом, выполнять одну из важных функций крови - дыхательную, которая резко нарушается при различных экстремальных состояниях организма, в том числе и при постгеморрагической анемии в акушерско-гинекологической практике (Бирюков ДЛ., Петрова МБ., 2001; Ханевич М.Д., Лазаренко ДГ., 1997; Голубев A.M., Магомедов М.А., 1997).

Ряд исследователей отметили влияние перфгорана на микроциркуляцию и гемокоагуляцию, проявляющееся в улучшении реологических свойств крови за счет снижения ее вязкости, предотвращения агрегации и адгезии эритроцитов, стимуляции фибриналитической активности, что способствует профилактике послеоперационной тромбофилии (Лубнина А.Ю., Мороз В.В., 1999; Софронов Г.А., 1999). Реологические свойства крови в норме и при патологии определяются функционально структурным состоянием эритроцитарной мембраны и составом плазмы крови, определяющих вязкость крови и плазмы, деформационные и агрегационные свойства клеточных элементов (Викулов А.Д и др, 2003; Baskurt O.K. et. а!., 2003). Расстройства микроциркуляторной гемодинамики и связанные с ними нарушения регионарного кровообращения неблагоприятно отражаются на функциях всех органов и систем, что отягощает течение основного заболевания (Смирнова Т.А., 1996; Лиховецкая З.М. и др., 19%; Long D.S.etal., 2004).

На сегодняшний день тромбоз глубоких вен ^нижних конечностей и его последствия - тромбоэмболия легочных артерий и посттромбофлебическая болезнь -становятся доминирующими общими послеоперационными осложнениями (Баешко А А, 2000; Балуда В Л. и др., 1999; Савельев B.C., 1999; Hirsh J, Hoak J, 1996). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 14-59% бальных, т.е. практически у каждого третьего пациента (Маргулис М.С. и др., 1998; Савельев B.C., 1999; BergqvistD., 1990). Это объясняется возрастанием числа оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего наркоза с использованием миорелакеангов, увеличением среди оперируемых лиц с тяжелой сопутствующей патологией,

гиподинамией и игнорированием профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей врачами стационаров.

Преимущества перфгорана перед другими трансфузионными средами следующие: а) отсутствие проблем, связанных с групповой и Rh-несовместимостьго; б) отсутствие иммунологического конфликта; в) отсутствие опасности заражения вирусными инфекциями; г) длительная циркуляция препарата в крови с сохранением газотранспортной функции; д) возможность длительного хранения и массового производства (Кузнецов И.Н., 2001; Сафронов Г.А., 1999).

Вышеизложенное послужило для нас основанием для включения плазмозаменителя перфторана в программу инфузионно-трансфузйонной терапии при лечении постгеморрагической анемии и профилактики тромбаэмбалических осложнений в гинекологической практике.

Цслыо нашего исследования Повышение эффективности лечения и реабилитации женщин с постгеморрагической анемией, а также профилактики тромбоэмболических осложнений при гинекологической патологии. Задачи исследования

1. Изучить влияние перфторана при постгеморрагической анемии на гематологические показатели.

2. Изучить возможность воздействия перфторана на состояние- центральной и периферической гемодинамики при постгеморрагической анемии в гинекологической практике.

3. Исследовать влияние инфузий перфгорана на состояние кислотно-основного состава крови.

4. Определить характер изменений перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты после инфузий перфторана.

5. Исследовать систему гемостаза на фоне применения перфторана с целью выяснения возможности профилактики тромбоэмбслических осложнений при гинекологической патологии.

6. Отработать и рекомендовать методику применения перфторана у гинекологических больных с постгеморрагической анемией.

Научная новизна исследования

Впервые показано положительное влияние инфузии перфторана на биохимический гомеостаз при посггеморрагической анемии в гинекологической практике. Теоретически обоснована и клинически подтверждена высокая лечебная эффективность перфторана при лечении постгсморрагической анемии и профилактики тромбоэмбогтических осложнений в гинекологической практике, разработана методика его применения.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для лечения посггеморрагической анемии и профилактики тромбозов в гинекологической практике, позволят значительно повысить эффективность мер профилактики и избежать данных осложнений. Широкое применение перфторуглеродов среди гинекологических больных позволит снизить показатели заболеваемости и смертности, связанные с развитием тромбозов и тромбоэмболии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье» и «Здоровье семьи. Медико-социальное исследование» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность акушерско-гинекалогических учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения

квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии (2008).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Важным патогенетическим звеном нарушений, связанных с развитием постгеморрагической анемии в гинекологической практике является прогрессирующая гипоксия, угнетение энергообразующей функции клетки, декомпенсированные гемодинамические изменения, снижение газотранспортной функции крови, активация перекисного окисления липидов с накоплением токсичных продуктов в тканях и крови, которые вызывают выраженные изменения в тканевом и клеточном метаболизме, а также повышение вязкости, являющейся предвестником тромбообразования.

2. Доставку кислорода к тканям при лечении постгеморрагической анемии в гинекологической практике можно обеспечить путем применения искусственного переносчика кислорода- перфторана.

3. При применении перфторана значительно улучшаются гематологические, гемодинамические показатели крови, наблюдается оптимизация газообмена, кислотно-основного состояния крови, происходит быстрая ликвидация развивающегося ацидоза в условиях высокой кислородной задолженности организма.

4. Применение перфторана в комплексной профилактической противотромботической терапии способствует снижению тромбогенного потенциала крови и улучшению венозного кровотока, что приводит к существенному уменьшению риска возникновения венозных тромбозов в гинекологической практике.

Личное участие автора

Автором проведен ретроспективный анализ 169 медицинских карт бальных. Произведена инфузия перфторана 119 женщинам (основная группа) с постгеморрогической анемией различной степени тяжести и патологии, и 50 женщинам (контрольная группа) в лечении применены другие инфузионные среды и методы профилактики тромбоэмболических осложнений. Автором осуществлено динамическое наблюдение за всеми больными с исследованием состояния системы гемостаза, реологических свойств и газотранспортной функции крови.

Все исследования проводились в гинекологических отделениях №1, №2, №3 Перинатального центра на базе РКБ города Махачкалы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 работы, в том числе I работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России, а также монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 22 таблицы и 4 рисунка. Указатель литературы включает 184 источника, 122 - на русском языке и 62 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. С целью исследования влияния перфторана на различные патологические процессы, возникающие в организме женщины при развитии постгеморрагической анемии, а также возможность его применения для профилактики тромбоэмболических осложнений при гинекологической патологии было обследовано 169 женщин. Все женщины находились на стационарном лечении в гинекологических отделениях №1, №2, №3 Республиканского Перинатального центра г. Махачкала Под нашим непосредственным наблюдением находилось 169 женщин с постгеморрагической анемией. Из них 119 женщин, в лечении которых применялся перфторан - основная группа и 50 женщин, в лечении которых применялись другие икфузионные среды и методы профилактики тромбоэмболических осложнений - контрольная группа.

При формировании групп соблюдался принцип рандомизации, однако также мы обращали внимание на наличие факторов риска развития тромбоэмболических осложнений. Озолиня Л А. (1999) установила, что наиболее значимыми для развития венозных тромбоэмболических осложнений у гинекологических больных являются сочетание 8 признаков: варикозная болезнь нижних конечностей, гипокинезия, опухоль

больших размеров, возраст старше 45 лет, ожирение, терапия половыми стероидами, инвазивные методы исследования, кровопотеря более 200 мл.

В соответствии с поставленной целью и задачам и. степень объема кровопотери проводилась прямым (колориметрический, гравиметрический и объемный) и непрямым или косвенным (клинический, лабораторный, лучевой, математический и комбинации этих методов) способами. Кроме того, использовали оценку степени тяжести кровопотери, разработанной А.И. Воробьевым и соавт. (2000). Производился общий клинический анализ крови, включавший определение гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, ретикулоцитов, а также описание мазка крови в отношении морфологии эритроцитов.

Для оценки состояния системы гемостаза применяли методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза - тромбошггарное, прокоагулянтное и звено ингибиторов свертывания крови. Дополнительные исследования проводилось по клиническим показаниям. Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов проводилась на агрегометре АР 2110 с коллагеном 2 м г/л (СПбНИИ ГТ, Россия). Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза включало определение концентрации фибриногена весовым методом P.A. Ругберга (1961), фибриноген В по методике A.Commine (1948), этаналового теста по методике Goda! et al. ( 1971 ), в модификации Лычсва В.Г. (1975), время свёртывания крови по Lee White (1955). определение активированного времени рекальцификации (АВР) в присутствии каолина с помощью метода Bergerhof U. (1954), определение тромбинового времени по Э. Сирман (1957), активированного частичного тромбопластишвого времени (АЧТВ) согласно инструкции «Text юлогии-сгандарт» (Россия), определение протромбинового индекса по A.Quick (1966), толерантности плазмы к гепарину по J. Oumsen ( 1959), ретракции кровяного сгустка и фибринолитической активности по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (1961). Исследование состояния анттромбинового звена оценивали по определению активности анпггромбина III. методом хромогенных субстратов с помощью коммерческих наборов фирмы Boehringwerke (ФРГ) на приборе «Chromotimer» с длиной волны 405 нм фирмы «Behringwerke».

Об интенсивности ПОЛ судили по содержанию в сыворотке крови диеновых конъюгатов (ЦК) по УФ-спекгру поглощения раствора липидов в меганол-гексане при длине волны 233 нм и малонового диальдегида (МДА) по методу Андреевой ЛИ. (1988), о суммарной антиоксидантой активности судили по методу Демчук MJ1. (1990), об активности фермента каталазы по методу Королюк MA. (1988).

Исследование насыщения гемоглобина кислородом в артериальной (РаО;) и венозной (РвОз) крови, РаС02 и РвСО; в артериальной и венозной крови проводили на анализаторе ABL-300 (Дания). При анализе буферных систем мы ориентировались на рН крови, стандартный бикарбонат плазмы, сдвиг буферных оснований (BE).

Для анализа реологических свойств крови использован метод вискозиметрии (ротационный вискозиметр АКР-2). Вязкость крови определяли в диапазоне скоростей сдвига 20-300 об/с. В качестве стабилизатора использовали 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Общее время измерения не превышало 10 минут. На основании полученных данных рассчитывали индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) способом ИЛ. Ашкинази (1984) и индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) методом Г.Н. Карабанова (1985).

Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью динамического эхокардиографического исследования с вычислением по программе LTeicholz и соавт. интегральных показателей - ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), объема циркулирующей крови (ОЦК), общего периферического сопротивления (ОПС), центрального венозного давления (ЦВД).

С помощью ультразвукового сканирования у женщин оценивалось состояние органов малого таза. Ультразвуковое' сканирование проводилось всеМ4--бальным в динамике. Исследование осуществляли с помощью аппарата «Aloka SSD - 1700» (Япония), фирмы «Toshiba», снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного дошшеровского картирования.

ПФ вводится в/в сгруйно и капельно. Дозы рассчитываются индивидуально. Препарат вводили повторно в той же дозе с интервалом от нескольких часов (при массивной кровопотере) до 3 дней в зависимости от состояния больной, результатов от введения предыдущих доз. Перед введением основного количества препарата (если нет

премедикации и наркоза), производили постановку биологической пробы: после введения первых 5 - 30 капель ПФ делали перерыв на 15 - 20 минут для выявления возможных анафилакгоидных реакций. При отсутствии последних продолжали вливание в произвольном темпе, в среднем со скоростью 40 - 60 капель в I минуту. Эффективность действия препарата максимальна, если во время или после инфузии в течение суток багтьная вдыхала смесь, обогащенную кислородом (20%40%). Кроме того, с целью восполнения ОЦК вводили коллоидные и кристаллоидные растворы, а так же свежезамороженную плазму. Проводили неспецифическую и специфическую (антикоагулянты, дезагрегапты, низкомолекулярный гепарин) профилактику тромбоэмбалических осложнений. Пациенткам, имеющим сосудистую патологию (варикозную или посттромботаческую болезнь нижних конечностей) назначали 1-2 препарэт и, обладающие флебодинамическим действием.

Полученные результаты исследования подвергались методам статистической обработки, с использованием многофакторного дисперсионного анализа, критерия I Стьюдента, критерия '/2 (программа Биостат).

Результаты исследования и их обсуждение. Все женщины находились в возрасте от 16 до 65 лет. Средний возраст в основной группе составил 38,13±1,001 года, в контрольной группе-36,80±1,07 года.

У большинства обследованных нами женщин причиной возникновения маточного кровотечения было наличие органических поражений тела матки и придатков (76,5±2,33% в основной группе и 78,0±1,7% в контрольной), а также осложнение беременности (23,5±1,71% и 22,й£2,4% соответственно). Причем, мы указываем ведущую причину, однако в большинстве случаев наблюдалась соченная патология.

Большинство обследованных нами больных, особенно жительниц сельской местности, отмечали очень низкое качество жизни, уровень медицинского обслуживания. Пациентки с хроническими заболеваниями не находились на диспансерном учете и не получали систематического лечения.

Основными симптомами, заставившими женщин обратиться к врачу, были кровотечение из половых путей и болевой синдром. Боли преимущественно в нижней Части живота с иррадиацией в поясничную область совпадали или предшествовали

началу кровотечения. Они носили различный характер (ноющий, тянущий, схваткообразный).

У женщин с органическим поражением тела матки, длительность заболевания колебалась в пределах от 3 месяцев до 20 лет и составляла в среднем 3,89±0,72 года в основной группе и 3,44±0,58 года в контрольной группе. Причем, большинство из этих больных неоднократно лечилось по поводу имеющегося заболевания стационарно и амбулаторно.

Среди больных с органическим поражением тела матки среднее число беременностей, приходившееся на одну женщину, составило 5,241-0,42 в основной группе и 4,51 ±0,71 в контрольной группе, при патологии беременное™ - 2,55±0,43 и 1,97±0,28 соответственно. Не имели ни одной беременности 7,6±0,92% (9) женщин в основной группе и 6,0±0,86% (3) в контрольной группе.

Небольшое число беременностей на протяжении жизни при отсутствии контрацепции у большинства обследованных обусловлено, вероятно, наличием высокого процента гинекологической заболеваемости. Только 31,9±1,39% женщин в основной группе и 36,0±2,57% в контрольной применяли различные методы контрацепции в течение жизни, причем лишь 5,1±03% женщин основной группы и 8,0±0,72% в контрольной принимали оральные контрацептивы. Большинство же из них предпочитали внутриматочные средства, несмотря на то, что использование ВМС только усугубляло течение воспалительных заболеваний гениталий, имеющееся у большинства обследованных.

Подавляющее большинство пациенток обеих групп прерывало беременность, в том числе неоднократно. По мнению ряда авторов, прерывание беременности повышает риск развития органических поражений матки и придатков и всегда приводит к обострению течения хронических заболеваний по причине неблагоприятного влияния абортов на эндокринную систему и иммунный фон, что способствует развитию маточных кровотечений.

Сочетание экстрагениггальных и гинекологических заболеваний имело место у 81 (68,1±3,66%) пациенток в основной и 36 (72,0±3,53%) в контрольной группе.

При этом, доминирующей в обеих группах являласьжелезодефицитная анемия, на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания, такие как нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии и врожденные пороки сердца, затем - обменно-эндокринные нарушения, в том числе патология щитовидной железы и ожирение, а также хронические заболевания почек и мочевыводящих путей, в виде хронического пиелонефрита, цистита и хронического гломерулонефрита.

Соматическая патология в виде анемии, хронических заболеваний мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, печени, обменно-эндокринных нарушений и другой патологии оказывает определенное влияние на нейро-эндокринный фон организма, что способствует нарушению сосудисго-тромбошггарного и плазменного звеньев гемостаза и развитию маточных кровотечений, а также тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, при исследовании анамнеза женщин с постгеморрагической анемией мы выяснили, что основная группа и контрольная группа сопоставимы по основным демографическим и медицинским показателям, что дало нам возможность сравнения результатов применения различных лечебно-профилактических подходов.

Проведенные нами клинические исследования показали высокую лечебную эффективность искусственного переносчика кислорода - перфторана. Ценным является то. что препарат, наряду со способностью улучшать газотранспортную функцию крови, обладает антиоксидантным свойством и повышает антикоагуляционную и фибринолитическую способность плазмы, что, безусловно, повышает его клиническую значимость.

Инфузию препарата начинали за 10-20 минут до начала оперативного вмешательства после постановки биологической пробы: после введения первых 5-30 капель ПФ делали перерыв на 15-20 минут для выявления возможных анафилаетщдных реакций. При отсутствии последних продолжали вливание в произвольном теше, в среднем со скоростью 40-60 капель в 1 минуту. Эффективность действия препарата увеличивали за счет вдыхания обогащенной кислородом смеси (20%-40%) во время или после инфузии в течение суток. Гемотрансфузию крови и кровезаменителей производили на завершающем этапе операции по показаниям.

Восполнение кровопотери перфтораном и коллоидными растворами в исследуемых группах приводило и к восполнению ОЦК, но одновременно вызывало выраженную гемодилюцию. В связи с этим значительно снижалось содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Так, содержание гемоглобина крови через час после переливания перфторана снижалось на 17,2%. Аналогичную гемодилюцию мы наблюдали в контрольной группе. В первый час после переливания препарата содержание НЬ уменьшалось на 16,3% (р<0,05). Однако в последующем в основной фуппе концентрация НЬ оказалась выше в основной группе, чем в контрольной.

Содержание эритроцитов в крови у больных, получавших перфторан. уменьшалось с 2,8±0,14 до 2,2±0,07х10|2/л (р<0,05). Содержание эритроцитов после переливания различных кровезаменителей в контрольной группе уменьшалось с 2,9£0,05 до 23±0,13х1013/л (р<0,05). На третьи сутки количество эритроцитов в основной группе составило 3,1±0,51 хЮ1:/л в основной группе и 2,9±1,01х 1012/л в контрольной.

В обеих фуппах отмечена тенденция к снижению гематокритного показателя (№) крови. В основной группе № снизился с 2),8±0,12% до 18,6±0.24%, а в контрольной с 22,2±0,71% до 19,7±033%. С течением времени, через 3 дня в основной группе он был равен 29,7±0,94%, в контрольной - 25,0±0,85% (р<0,05).

Было отмечено, что ретикулоцитарный криз (компенсаторное увеличение концентрации ретикулоцитов после кровопотери) в основной группе наблюдался на 3-е сутки и проявлялся увеличением числа ретикулоцитов в 2,7 раза относительно исходных значений (13±0,02% и 3,47±0,05% соответственно), а в контрольной группе - в 1,4 раза (1,7±0,03% и 2,42±0,03% соответственно). Различия в динамике концентрации ретикулоцитов в основной и контрольной фуппах определялись меньшими расстройствами микроциркуляции после применения перфторана, а также улучшением газотранспортной функции 1фови, способствующей активации обменных процессов в тканях организма, в том числе и в органах кроветворения.

Наши исследования выявили, что инфузии перфторана приводят к быстрому подъему и стабилизации артериального давления и длительному удерживанию его на этом уровне (таблица 1.). Происходит также урежение частоты пульса, ликвидируется периферический . сосудистый спазм. Перфторан предупреждает развитие

гиперволемических осложнений (отека легкого), секвестрирования и депонирования крови, что позволяет быстрее и лучше восстановить кровообращение. Клинически нами отмечено увеличение наполнения пульса и подкожных вен, потепление кожных покровов и восстановление диуреза Как показали исследования центральной и периферической гемодинамики, улучшение гемодинамических показателей наблюдалось уже через 20-30 минут после начала инфузий перфгорана.

Табшша!.

Гемояинамическне показатели у женщин в обследованных группах.

Пшлштели Норма Основная группа Контрольная группе

Исходные шчения Мере! ! Черп 1 час 1 сутки' Па 3 сутки Исходные значения Черо 1 час Черо 1 сутки На 3 сутки

М|±Ш| Miimi М|±Ш| М|Я11| M2im; Mjlnií M¡im¡ Mjim>

АД сист.. мы рт. ст. 1Ш-125 97.4И5.3 ' 119,911 7.3* •I2l.5i2.4l' •|20.8±2М 99.3±8,19 108,2114,8 113,7118.6 j'-i № CS

АД.шаст.. мм рг. ст. 70-80 51.714.5 "7ó.3±9.3* •75.7il.24' ■74.111,17 1 50.8±7,5 55,415,4 •65.518,4 '753111,2

СДД. мм рт. ст. 40-11)5 74.6*2.4' '98.1 ±177' •98.6±2.44' ■97.414.7 75,018,4 81.817,3 '89.615,4 '99,l±6,2

ЧСС, удлини. 60-40 107.218.1 96.7110.4 -84.214,85* •79,412.3* I08.4H27 103Д19,! 93.617,5 '88.118,66

МОС. .тайн. 43-5.5 i 4.110.7 ■5.4±0.4 '5,610,7* ; '5.4±0.17 4.1 ±0.5 '4.8Ю.6 4.510,6 '5,li(U

УО. м.т 72-78 ! 48.9 i 1.7 i •67.2i2.4* '72.2+2.47* '70.713.1 50,413.7 52.6И.7 '66,810,8 •65,112.9

OI №. и.т'иг 63-68 50.7±1.7 '61.2*2.4 ■65.6103 '64.7±|.8 51.911.4 57.1211.8 •60.8=1.5 58,3i ¡.2

ОПС. slla кг с.'м.ч 1180175 99IJÜ36.4 1182.71213 •1241.1152,0* '12343=413 í 981.7=55.7 1Ш!.«4.7 I102&623 •1107.Ш73

1ШД. мм вод. а. 7.5-Д5 2.Л 1.2 '4311.5« ■5.811,9» ■7.111.3« : 2:412.5 '3,911,9 •4.711,6 '6Л2.1

*Pi-: <(1.05 - разница достоверна между основной к контрольной группой

'ММ5 - рааипцэ достоверна в сравнении с исходными ктамюн

При введении перфгорана частота сердечных сокращений (ЧСС) через 30 минут уменьшалась с 107,2±8,1 до 95,5±7,2 уд/мин. При дальнейшем введении переносчика кислорода она менялась незначительно и к концу инфузии составляла (через час) 96,7±10,4 уд./мин. Объем циркулирующей крови в основной группе также имел тенденцию к увеличению. Если в начале вливания перфгорана ОЦК повышался с 50,7±1,7 до 55,5±0,8 мл/кг, то в дальнейшем достигал уровня 61,2±2,4 мл/кг. Через сутки

после переливания перфторана среднее значение ОЦК было на уровне 65,6±0,5 мл/кг (р<0,05), что соответствует нормальным его значениям.

Благоприятное действие перфторана на сердечную деятельность мы связываем с его положительным влиянием непосредственно на сократительную способность миокарда. С увеличением ударного объема при переливании перфторана увеличивался и минутный объем сердца - с 4,1±0,7 до 5,4±0,4 л/мин. Через сутки после переливания перфторана МОС оставался в пределах 5,6±0,7 л/мин.

Уже через час от начала введения перфторана происходило увеличение ОПС до 1182,7±21,5 кПа кг с/мл (р<0,05). На следующие сутки после переливания перфторана ОПС продолжало достоверно увеличиваться, но не превышало нормальных показателей - 1244,1±52,0 кПа кг с/мл. Такой положительный эффект перфторана следует связать с его способностью увеличивать электрофоретическуго подвижность эритроцитов, вследствие нарастания их поверхностного заряда. Эта способность перфторана лежит в основе снижения вязкости крови, дезагрегации эритроцитов и улучшения микроциркуляции.

Даже при низкой концентрации гемоглобина напряжение кислорода в артериальной крови после инфузии перфторана увеличивается в 1,5-2 раза и составляет от 170 до 190 мм рг.ст. сутки после инфузии перфторана напряжение кислорода в артериальной крови имело тенденцию к снижению, однако оставалось на достаточно высоком уровне - 177,3±17,0 мм рт. ст. перфторана, достоверно отличаясь от значений контрольной группы.

Через сутки после инфузии перфторана повышалось напряжение кислорода в венозной крови, что можно рассматривать как признак уменьшения гипоксии тканей. Кроме этого, следует отметить, что РвОг в основной группе не превышало значений физиологической нормы (40-45 мм рт.ст.), при которых осуществляется полноценный газообмен посредством гемоглобина в тканях.

Более полное извлечение тканями кислорода из эритроцитарного гемоглобина обеспечивалось за счет его ускоренной диффузии в присутствии частиц перфторана. Другим фактом подтверждающим более высокое извлечение .кислорода из

эритроцитаого гемоглобина стало облегчение условий его дезоксигенации за счет снижения сродства НЬ к кислороду в силу увеличения РвС02 крови.

Таким образом, благодаря непосредственному участию перфторана в доставке кислорода к тоням и ускорению его диффузии из эртроцитов, увеличивается потребление его тканями. В результате влияния перфторана на ускорение диффузии ССЬ из тканей и его элиминацию происходит увеличение напряжения ССЬ в крови, что приводит к росту суммарной СО2 венозной крови. Вследствие такого участия перфторана в транспорте О2 и СО; наблюдается оптимизация газообмена в условиях высокой кислородной задолженности организма.

Таблица 2.

\ Поюштслн

Динамика показателей гаютранспортиой функции крови.

РаО:, мм рг.п.

мм рт. ст.

МО,.

»14 Р1.СТ

Р.СОГ" мм рт.ст.

Норма

Освоена« группа

Неполные ' Мера 1 час значения

80-100

40-45

34-46

42-55

97.6Щ ; "19|,2±5,4

36,8*1,8 ; '48,7±|,7

2.\1±0,5 ; "41,5±1,2

'30.4±2.6 1 "43.8±0,9

Черс] I сутки | Через 3 суток

'177,3±17,0

•45.1±1.2

•35,4±1,17

'40.7*0.8

М|1га,

'109,8±24,0 42,511,3 '

'31,1 ±2,6

\37.2±1,4

'Р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями

Наступала и коррекция кислотно-основного состояния организма В группе больных, получавших перфторан, в течение первых суток отмечена тенденция к повышению и стабилизации рН артериальной крови до 7,38-7,4. В группе больных, где производились инфузии полиглюкина подобной тенденции нами не выявлено.

На фоне введения перфторана наступает улучшение буферных свойств крови, о чем свидетельствует достоверное снижение дефицита буферных оснований крови на 38,4±0,21% и повышение истинного бикарбоната плазмы на 24,£¿1,14%. Бикарбонат плазмы достоверно повышался по сравнению с исходным уровнем, как в основной, так и в контрольной группах. Однако если в основной группе эта показатели были стабильны

на протяжении первых суток после начала интенсивной терапии, то в контрольной группе отмечена тенденция к их снижению. Таким образом, использование перфторана у бальных с постгеморрагической анемией в гинекологической практике приводит к нормализации кислсггнсюсновного состояния и ликвидирует развившийся ацидоз.

Йнфузии перфторана оказывали существенное влияние на интенсивность псрекисного окисления липидов. На фоне введения препарата происходило значительное снижение первичных и промежуточных продуктов ПОЛ плазмы крови. Так, концентрация ДК снижалась практически в 2,3 раза, а содержание МДА в 1,8 раза по сравнению с исходными данными..

При этом была отмечена зависимость изменений показателей ПОЛ от концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Чем меньше подавалось кислорода на контур, тем активнее происходила инактивация перекисноло окисления липидов. Установлено, что оптимальной концентрацией подачи кислорода в газовой смеси является 20-30%. Именно такая концентрация оказывает выраженный положительный эффект на процессы ПОЛ.

Кроме того, был установлен достаточно выраженный антиоксиданшый эффект от введения перфторана Через час от начала инфузии перфторана установлено достоверное повышение активности каталазы и CAA, соответственно до 0,063±0,009 Н?0/мл (р<0,05) и 87,2±1,8% (р<0,05). Спустя сутки после введения препарата активность каталазы уже составляла 0,057±0,006 Н20/мл (р<0,05), a CAA 90,8±2,5% (р<0,05). Следует отметить, что такие показатели состояния антиоксидантной системы сохранялись в течение трех следующих суток. По-видимому, за счет повышения антиоксидантной защиты крови происходит инактивация процессов свободнорадикального окисления, -. несмотря на активное поступление кислорода к органам и тканям организма.

С целью изучения влияния инфузий перфторана на вязкость крови и гемостаз, были проведены исследования реологических свойств крови у больных с постгеморрагической анемией при гинекологической патологии.

Во всех случаях перфторан в основной группе вводили с целью восполнения ОЦК, улучшения газотранспортной функции крови, устранения гипоксии, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, так как все эти пациентки относились к

группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по классификации Озолиня Л.А. (1999) [91 ].

В механизме регуляции системы гемостаза важная роль принадлежит эндокринной системе. Установлено, что сдвиг системы гомеостаза в сторону гиперкоагуляции вызывают АКТГ, соматотропный гормон, адреналин, кортикостероиды, тестостерон, прогестерон, экстракты задней доли гипофиза. Уменьшают свертывание крови тиреотропный гормон, тироксин, инсулин, липокаин. С другой стороны выявлено, что соматотропный гормон гипофиза, адреналин, тироксин стимулируют фибинслиз, а АКТГ, кортизол - тормозят. Так, например, усиление фибринолитической активности под действием тироксина связано с увеличением в крови содержания плазминогена, его активаторов и угнетением антиплазмиповой активности. Нами отмечена патология щитовидной железы у 5,1 -6,0% обседованных женщин, Ожирение различной этиологии и степени тяжести имели 30,3-32,0%женщин с постгеморрагической анемией.

На фоне введения инфузий перфторана в основной группе вязкость крови снижалась с 4,96±0,27 у.е. до 3,33±0,08 у .е. через I час и до 2,88±0,11 у.е. через сутки (при скорости сдвига 300 об/с)(р<0,05) значительно больше относительно показателей контрольной группы (с 4,85±0,17 до 3,751-0,25 у.е. через час и 3,11±0,34 у.е. через сутки исследования) (таблица 3).

У пациенток контрольной группы был достоверно увеличен (р<0,05) индекс агрегации эритроцитов (1,50±0,11 у.е.) по сравнению с основной группой через сутки после введения перфторана.

Деформируемость эритроцитов - одно из главных свойств, определяющих их нормальное функционирование и продолжительность жизни. Деформируемость обеспечивается структурой мембраны эритроцитов. На фоне введения перфторана регистрировалось снижение агрегации эритроцитов и одновременное увеличение их деформируемости (р<0,05). Применение обычных инфузионных растворов в контрольной группе сопровождалось снижением индекса эритроцитарной агрегации (ИЭА) и недостоверным увеличением способности этих клеток к деформации (ИДЭ).

Известно, что скорость агрегации эритроцитов пропорциональна числу связей с молекулами фибриногена и иммуноглобулинов (Каттохин ЛИ, 2001). Нарушение

деформируемости эритроцитов, в немалой степени, зависит от эластичности мембраны эритроцитов, первичную роль в которой играет спектрин, и микровязкости мембраны, которая характеризует сопротивление скорости деформации (НапЗешапМ.К. еиа1., 2003; Катюхин Л.Н., 1995; Мишук И.И. и др., 1993). В результате проведенного исследования выявлено, что перфторан достоверно (р<0,05), по отношению к контрольной группе, увеличивает скорость фильтрации эритроцитов, что свидетельствует о повышение деформабельности эритроцитов.

На фоне инфузии перфгорана отмечалось более выраженное повышение числа кровяных пластинок в венозной крови в основной группе по сравнению с аналогичным показателем у женщин контрольной группы. Агрегационная активность кровяных пластинок при стимуляции коллагеном достоверно снижалась на фоне лечения в основной фуппе относительно контрольной.

Изучение ретракшльной активности тромбоцитов показало, что у женщин контрольной группы на 3-е сутки ретракция кровяного сгустка была достоверно увеличена по сравнению с группой, в которой применялся перфторан. При оценке показателей коагулограммы у пациенток контрольной группы выявлено достоверное их увеличение относительно основной группы, особенно показателей, характеризующих внутренний путь свертывания крови: времени свертывания венозной крови, активированного времени рекалъцификапии (АВР), актированного парциального тромбопластиновош времени (АГТГВ). Концентрация фибриногена, как уже было сказано выше, до лечения превышала нормальный показатель в 1,6 раза, и это увеличение было достоверным (р<0,05). На фоне лечения уровень фибриногена понизился на 42,3% в основной группе и лишь на 15,2% в контрольной фуппе (р>0,05). В группе пациенток, не получавших перфторан, в динамике лечения выявлено статистически значимое уменьшение по сравнению с нормальными показателями и показателями основной группы прогромбинового индекса (ГТШ) (рО,05). При сравнении средней активности антигромбина ИГ в основной группе с его значением в контрольной группе, отмечена тенденция к повышению данного показателя в динамике на фоне инфузии перфгорана и в динамике дальнейшего наблюдения.

Таким образом, проведенный анализ состояния системы гемостаза у женщин с постгеморрагическими анемиями, вызванными гинекологической патологией

продемонстрировал выраженные изменения как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в гшазменно-коагулящионном звеньях. Введение перфторана в комплексном лечении данной категории больных способствовала относительной нормализации этих показателей относительно контрольной группы, в которой, несмотря на проводимую профилактику, отмечены изменения гемостатнческого статуса с тенденцией к гиперкоагуляции. Ближайший послеоперационный период у больных, получавших перфторан, протекал без осложнений, что мы связываем с ранним устранением нарушений микроциркуляции и перфузии тканей кислородом.

Таблица 3.

Изменение параметров рен.юпш криви у женщин в обследованных группах.

Нокамтелп Порча Основная группа Контрольная группа

, Исходные Черп Через На : Негодные Через Черп На

■ ¡11.1'К'ИНЯ 1 час 1 сутки .3 сутки Ш.1Ч01ШЯ 1 час 1 сутки 1 3 сутки

: М|±Ш| М|*П)| М|±п)| М)±п)| МгИЦг" Мг*т> | .Ч:±П12

НтмткрошиЛ'с 3911 1.8Ш>8 : 4.Ч6±0.27 ■i_~.li-0.ilS* '2.88*0,11 •2,16*0.15* 4.85-0.17 3.75*0.25. 1 -з,1ыш; •2.75*0.17

и» 4.9ВД7 ■3,5310.47 "2,20*0,15* 4Л0.12 3,76*0.24 •3.13.Н1.12; ■2.78=0.16

"150 . 1 .«1x0.(19 5.25*0,27 ■3.3541.08 •2;91±0.П' '2.23*0.14' 5.17*0.18 •3.80*0.15 ■3.25*0.17: "2.81*0.17

100 ' 1.45=0.00 5.69*0.27 "3,54x0.04* •3.04*0.11' '2.31*0.13* 5.55*0.27 '3,87±0,16 '3.68*0.15 : •2.94*0.15

511 2.27*0.10 6.96*0.28 ~j.85iO.IO* ■3.2710.11* '2.51*0.12* 6.44*0.18 '421±0.15 '3,97*0.16: •3,21*0.12

1З.ДН(Ш №0,32 437*0.14' ; '3,61*0.13' •2.84*0.12' 8.08*0.13 -5Л4±0,17 •4.10*0,15 1 ■3.70*0,10

НА), усл. и. 1, -'6fO.CS "чЩоГ 1,78*0,11 1.4510.05* 4,3610.02 •1.30*0.12' 1.74*0,12 1.54*0,02 "1.47*0.04 | 1.41*0,14

11Д),ус.1.м. 1.01 ±0.02 №0.01 •1.1110,03* •1,14*0,02' 1.0210,02 1.05*0,02 •1.09*0.02 I 11*0.04

*Р|.: ' (.Мб - разиши лостоисрип между основной п контрольной группой

'P-D.ll: -рашшшосшсрна в сравнении к исходными значениями

Таблица 4.

Изменение параметров системы гемостаза у женщин в обследованных группах.

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

Исвдпые значения Через 1 наг Через 1 сутки На Иеодиие 3 сутки значима Через 1 чае Через 1 сутки На 3 сутки М.-хГП'

М|±Ш| М|*Ш| М|4Ш| • М|4п1| М«т: М:4тг М;х|Т|1

Тромбоиг1ц*!Й.1 ! Э773±213 198,3:14,3 187.8415.9 209.4419,0 224.4417.8 : 191.1x12,7 ( 180,5417,5 185,849:18 198.5410.1

Фнбршюгеи ; 3.26x0.08 5,3x0.11 '4.340.05» '4.540.02 ■3.9±0.12* 5Jtd.ll 4,7±0,01 •4.540.14 '4.8±0,14

Апхгашшлш ая-г-ть! ¡85.7 сколлагакм,0/« ' 129342.9 'ШЙУ '103,4x5.1* | 128.1x4.1 I 125,844,7 '118.741.9 '114311.6

Врем» сверившим | 8.|й.08 кровпши. 9,1402 8.3-Н1.06 8,310.01 8.440.08 ' 9.2x0.1 8,4±0.07 8.0x0.12 ; 7.440.02 !

Реграинв кровяного. зя.5±] 1 атага,7» 45,340,1 41.1±0.3 42.840,1 39.740.1 ' 4;,1-.02 1 44.1402 43.9x0.1 ' 42.(ь0.2

АВР.с и-70 79,440,4 75.4=0.3 72.840,5 62.3±0.4 : 78,7x0,5 76.6±0р 74,8x0.8 , 73,840,6

АТПВ, с ' з«.з8 39,940,1 38.9x0.3 37.8±0,2 37,4x1). 1 ' 59,140.2 39,0x0.3 1 38.9x0.2 1 38,840.2 4.840.4

ПТИ,% 988±|.7 101.540.7 98.5x0.7 97,140.5 97.740.2 : 102.740.5 99,8403 | 96,740.7

Ак1ШМС1ъАТ-1П,% 97,640.02 84.540.2 86.3x0.2 92,340.7 98.7*03 ; 85.640.2 86.2±0.4 ! 86.940.17 ; 88.1x0.5 !

Фвбринолитачеош ■ ) 5,7=0 активность, % 9,440.4 9.6x0.2 11.4403 14.8=0.4 9.740.5 1 9.740.4 | 10.1x0.=. ; 11.240.4 * :

<0.05 ■ разница достоверна между основной и сотрсиьной группой

*Р<0.05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями

На 3-7 сутки после инфузии перфторана женщинам, имевшим венозную патологию (варикозную и/или гкклромботйческую болезнь), производили ультразвуковое ангиосканирование в сочетании с доптшерографией для^исключения бессимптомного тромбоза магистральных вен.

В основной группе случаев венозного тромбоза не констатировано, однако у 3,4±0,04% женщин возникли осложнения воспалительного характера (перикультит, перитонит) сочетавшиеся с гаперкоагуляцдонными изменениями в системе гемостаза Осложнения геморрагического характера возникли у 18,5±1,07% пациенток, причем более чем у половины из них (12,6±0,18%) были лишь небольшие гематомы в местах инъекций, не требовавшие лечения.

Исследования показали, что традиционная профилактика тромбоэмболических

ч

осложнений, широко применяемая во многих стационарах (методика Каккаг XV. е1 а!., 1972, и ее модификации), в большинстве случаев, не приводит к выраженной гипокоагуляции. В контрольной группе преобладали геморрагические и тромботические осложнения. Геморрагические осложнения (диапедезные кровотечения во время операции, гематомы в области послеоперационного шва и местах инъекций) встречались в 2,1 раза чаше, чем в основной группе, кроме того, наблюдались осложнения тромбогического генеза (тромбофлебит поверхностных вен) - 4,(Ж),08%.

Традиционная методика, проводима^ в контрольной группе, безусловно, снижает частоту послеоперационных тромботических осложнений, так как в отсутствии профилактики частота тромбозов после гинекологических операций, по данным Д.П. Павловского (1967) составляла 20,0±2,7%. по данным М.Ферстрате и Ж.Фсрмилена (1984) - 7-13%. Однако, применение данного метода профилактики тромботических осложнений все-таки не дает возможности привести коагуляиионный потенциал гинекологических больных с посггеморрагической анемией к нормальному состоянию, не говоря уже о том, чтобы улучшить гемостатический статус. Учитывая вышеизложенное, традиционная методика, на наш взгляд, не должна применяться у гинекологических больных с постгеморрагической анемией с высоким риском тромботических осложнений и выраженными изменениями в системе гемостаза.

Таким образом, наш опыт применения перфторана в клинике показал, что в разовой дозе 450-900 мл препарат хорошо переносится больными, не обладает антигенными и токсическими свойствами. Использование препарата при массивной кровопотере обеспечивает адекватный метаболическим потребностям организма транспорт кислорода, существенно дополняя эффект гемотрансфузий, является значимым фактором в профилактике тромбоэмболических осложнений.

В экстренных ситуациях применение перфторана в гинекологической практике имеет большие перспективы и возможности, так как устраняет необходимость определения групповой и резус совместимости крови, позволяет избежать реакции иммунокомфликта и передачи инфекционных заболеваний. Кроме того, применение перфторана позволяет практически в два раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.

ВЫВОДЫ

1. Постгеморрагические анемии в гинекологической практике остаются одним из ведущих осложнений в практике врача акушера-гинеколога. При этом в последние годы имеется тенденция к увеличению числа поступающих в стационар больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью анемии.

2. Инфузии перфторана больным с постгеморрагической анемией тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести оказывают быстрый положительный эффект на гематологические показатели крови, на центральную, и периферическую гемодинамику, в значительной степени улучшают газотранспортную функцию крови и нормализуют се кислотно-основное состояние.

3. Перфторан облапает способностью повышать антиоксидзнтную активность крови и инактивировать процессы перекисного окисления липидов.

4. Применение перфторана в комплексной профилактической преливотромботической терапии способствует снижению тромбогенного потенциала крови и улучшению венозного кровотока, что приводит к существенному уменьшению риска возникновения венозных тромбозов в гинекологической практике.

5. Результаты клинических исследований эффективности перфторана при лечении тяжелых постгеморрагической анемии в гинекологической практике позволяют рекомендовать его для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии подобных состояний. Рациональное применение перфторана дает возможность в два раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ1ЩАЦИИ

1. При лечении больных с постгеморрагической анемией среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести инфузионно-трансфузионную терапию следует начинать с внутривенных инфузий перфторана.

2. Стойкий лечебный эффект можно получить при инфузиях 900 мл перфторана в условиях содержания кислорода в подаваемой в легкие газовой смеси от 20 до 40%. При этом скорость введения препарата должна составлять от 40 до 60 капель в минуту. Такой режим инфузий способен в 1,5-2 раза увеличить кислородную емкость крови и устранить гипоксию тканей.

3. При завершении хирургического вмешательства или в ближайшем

ч

послеоперационном периоде больные с посггеморрагической анемией среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести для более длительной и стабильной компенсации кровопотери нуждаются в переливании донорской крови илиэритроцитарпой массы.

4. Всем пациенткам, входящим в группу риска по возникновению тромбозов, должно проводиться исследование гемостаза, позволяющее диагностировать тромбофилию. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена необходимо исследовать способность тромбоцитов к агрегации.

5. При наличии сосудистой патологии (варикозная или посггромботическая болезнь нижних конечностей) всем гинекологическим больным, готовящимся на операцию, следует производить комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию, для исключения бессимптомного тромбоза и определения характера, венозного кровотока. Проведение данного исследования особенно показано накануне операции, а также на 4-7 день послеоперационного периода.

СПИСОК: РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эфендиев ММ. «Влияние перфторана на процессы перекисного окисления в комплексном лечении постгеморрагических анемий в гинекологии» // В сб.: Материалы 1-го Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Казань. - 2007. - С. 368.

2. Э(|жндиев М.М. «Перфторуглеродные соединения и возможности их применения в комплексном лечении при гинекологической патологии» // Журнал «Медицина Наука и Практика». - Махачкала. - №1. - 2007.- С. 163-175.

3. Эфендиев М.М. «Способы коррекции гематологических и гемодинамических показателей у женщин с постгеморрагической анемией» // В сб.: Материалы 9-го Всеросси некого научного форума «Мать и дитя». - Москва -2007. - С. 578-579.

4. Эфендиев ММ., Омаров F1.C.-M. «Перфторан в лечении гинекологических кровотечений». Монография. - Махачкала, «Типографии ДНЦ РАН». - 2007. -126 с.

5. Эфендиев М.М. «Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений при постгеморрагических анемиях в гинекологии» II Журнал «Вестник новых медицинские технологии». - Тула. - №2. - 2007,- С. 76-79.

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать26.06.2009 Заказ № 125 тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

В настоящее время представляет интерес исследование кровезаменителей — переносчиков кислорода, в частности перфторана, способного в условиях дыхания реципиента газовой смесью, обогащенной кислородом, выполнять одну из важных функций крови — дыхательную, которая резко нарушается при различных экстремальных состояниях организма, в том числе и при постгеморрагической анемии в акушерско-гинекологической практике (Бирюков Д.Л., Петрова М.В., 2001; Ханевич М.Д., Лазаренко Д.Г., 1997; Голубев A.M., Магомедов М.А., 1997).

Ряд исследователей отметили влияние перфторана на: микроциркуляцию и гемокоагуляцию, проявляющееся в улучшении реологических свойств крови за счет снижения ее вязкости, предотвращения агрегации и адгезии эритроцитов, стимуляции фибринолити ческой активности, что способствует профилактике послеоперационной тромбофилии (Лубнина А.Ю., Мороз В.В., 1999; Софронов Г.А., 1999). Реологические свойства крови в норме и при патологии определяются функционально структурным состоянием эритроцитарной мембраны и составом плазмы крови, определяющих вязкость крови и плазмы, деформационные и агрегационные свойства клеточных элементов (Викулов А.Д. и др, 2003; Baskurt O.K. et. al., 2003). Расстройства микроциркуляторной гемодинамики и связанные с ними нарушения регионарного кровообращения неблагоприятно отражаются на функциях всех органов и систем, что отягощает течение основного заболевания (Смирнова Т.А., 1996; Лиховецкая З.М. и др., 1996; Long D.S. et al., 2004).

На сегодняшний день тромбоз глубоких вен нижних конечностей и его последствия — тромбоэмболия легочных артерий и посттромбофлебическая болезнь - становятся доминирующими общими послеоперационными осложнениями (Баешко А.А., 2000; Балуда В.П. и др., 1999; Савельев B.C.,

1999; Hirsh J., Hoak J., 1996). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 14-59% больных, т.е. практически у каждого третьего пациента (Маргулис М.С. и др., 1998; Савельев B.C., 1999; Bergqvist D., 1990). Это объясняется возрастанием числа оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего наркоза с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперируемых лиц с тяжелой сопутствующей патологией, гиподинамией и игнорированием профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей врачами стационаров.

Преимущества перфторана перед другими трансфузионными средами следующие: а) отсутствие проблем, связанных с групповой и Rh-несовместимостыо; б) отсутствие иммунологического конфликта; в) отсутствие опасности заражения вирусными инфекциями; г) длительная циркуляция препарата в крови с сохранением газотранспортной функции; д) возможность длительного хранения и массового производства (Кузнецов И.Н., 2001; Сафронов Г.А., 1999).

Вышеизложенное послужило для нас основанием для включения плазмозаменителя перфторана в программу инфузионно-трансфузионной терапии при лечении постгеморрагической анемии и профилактики тромбоэмболических осложнений в гинекологической практике.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения и реабилитации женщин с постгеморрагической анемией, а также профилактики тромбоэмболических осложнений при гинекологической патологии.

Задачи исследования

1. Изучить влияние перфторана при постгеморрагической анемии на гематологические показатели.

2. Изучить возможность воздействия перфторана на состояние центральной и периферической гемодинамики при постгеморрагической анемии в гинекологической практике.

3. Исследовать влияние инфузий перфторана на состояние кислотно-основного состава крови.

4. Определить характер изменений перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты после инфузий перфторана.

5. Исследовать систему гемостаза на фоне применения перфторана с целью выяснения возможности профилактики тромбоэмболических осложнений при гинекологической патологии.

6. Отработать и рекомендовать методику применения перфторана у гинекологических больных с постгеморрагической анемией.

Новизна исследования

Впервые показано положительное влияние инфузии перфторана на биохимический гомеостаз при постгеморрагической анемии в гинекологической практике.

Теоретически обоснована и клинически подтверждена высокая лечебная эффективность перфторана при лечении постгеморрагической анемии и профилактики тромбоэмболических осложнений в гинекологической практике, разработана методика его применения.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для лечения постгеморрагической анемии и профилактики тромбозов в гинекологической практике, позволят значительно повысить эффективность мер профилактики и избежать данных осложнений. Широкое применение перфторуглеродов среди гинекологических больных позволит снизить показатели заболеваемости и смертности, связанные с развитием тромбозов и тромбоэмболии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье» и «Здоровье семьи. Медико-социальное исследование» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном - заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Издана монография «Перфторан в лечении гинекологических кровотечений».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных

выводы

1. Постгеморрагическая анемия в гинекологической практике остается одной из важных проблем в практике врача акушера-гинеколога. При этом в последние годы имеется тенденция к увеличению числа поступающих в стационар больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью анемии.

2. Инфузии перфторана больным с постгеморрагической анемией тяжелой степени оказывают быстрый положительный эффект на гематологические показатели крови, на центральную и периферическую гемодинамику, в значительной степени улучшают газотранспортную функцию крови и нормализуют ее кислотно-основное состояние.

3. Перфторан обладает способностью повышать антиоксидантную активность крови и инактивировать процессы перекисного окисления липидов.

4. Применение перфторана в комплексной профилактической противотромботической терапии способствует снижению тромбогенного потенциала крови и улучшению венозного кровотока, что приводит к существенному уменьшению риска возникновения венозных тромбозов в гинекологической практике.

5. Результаты клинических исследований эффективности перфторана при лечении тяжелых постгеморрагической анемии в гинекологической практике позволяют рекомендовать его для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии подобных состояний. Рациональное применение перфторана дает возможность в два раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с постгеморрагической анемией среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести инфузионно-трансфузионную терапию следует начинать с внутривенных инфузий перфторана.

2. Стойкий лечебный эффект можно получить при инфузиях 900 мл перфторана в условиях содержания кислорода в подаваемой в легкие газовой смеси от 20 до 40%. При этом скорость введения препарата должна составлять от 40 до 60 капель в минуту. Такой режим инфузий способен в 1,5-2 раза увеличить кислородную емкость крови и устранить гипоксию тканей.

3. При завершении хирургического вмешательства или в ближайшем послеоперационном периоде больные с постгеморрагической анемией среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести для более длительной и стабильной компенсации кровопотери нуждаются в переливании донорской крови или эритроцитарной массы.

4. Всем пациенткам, входящим в группу риска по возникновению тромбозов, должно проводиться исследование гемостаза, позволяющее диагностировать тромбофилию. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена необходимо исследовать способность тромбоцитов к агрегации.

5. При наличии сосудистой патологии (варикозная или посттромботическая болезнь нижних конечностей) всем гинекологическим больным, готовящимся на операцию, следует производить комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию, для исключения бессимптомного тромбоза и определения характера венозного кровотока. Проведение данного исследования особенно показано накануне операции, а также на 4-7 день послеоперационного периода.