Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная профилактика ранних тромбоэмболических осложнений с использованием перфторуглеродных соединений у больных после гинекологических операций

На правах рукописи

РАГИМОВА РАФИЯ ИДАЕТОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫХ СОЕДИНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)

2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005570403

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты:

Гуриев Таймураз Дудаевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры акушерства и гинекологии института профессионального образования.

Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифо-совского» ДЗМ»), заведующий научным отделением острых гинекологических заболеваний ГБУЗ г. Москвы. Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» ГБУЗ Московской области

Защита состоится « »_2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, Делегатская ул., д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Акуленко Лариса Вениаминовна

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В оперативной гинекологии особо опасные проявления в виде тромбоэмболий, встречаются от 0,5 до 6,4% случаев [Вдо-виченко Ю.П. и соавт., 1990; Бородулин Б.П., 1991, Макаров A.B., Озолиня JI.A., 1990; Сенчук А .Я., Венцковский Б.М., 2003]. После гинекологических операций тромбоэмболических осложнений (ТЭО) возникают у 19% прооперированных женщин, а массивная тромбоэмболия диагностируется в ходе аутопсии - у 11,2% умерших в гинекологических стационарах [Савельев B.C., 1990].

Среди гинекологических больных наиболее высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений отмечается при гистерэктомии с придатками и без них, операции по поводу выпадения матки и миомэктомия с удалением большого количества узлов и других по данным [Озолиня Л.А., 2006].

По данным [Павловского Д.П., 1987, Jefries W.S., Boodner F., 1994], общая частота ТЭО после гинекологических вмешательств составляет от 4 до 42%. Частой причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Венозный тромбоз развивается у 36% оперированных больных. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет соответственно 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год. Летальность среди нелеченных больных достигает 30%, но при рано начатой терапии антикоагулянтами не превышает -10% (S. Rich).

Риск возникновения ТЭО возрастает у больных с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, нарушение жирового обмена [Будрин Ю.В., 2002; Озолиня Л.А., 2011]. Применение комбинированных оральных контрацептивов приводит к снижению активности АТ-111 на 80%, тем самым значительно увеличивает риск тромбоза за счет снижения содержания АТ-111 на 10% [Айламазян К.Э., 1987; Макаров О.В., 1998; Daly Е„ Vessey М.А., Hawkins М.М.,1996]. Создание пневмоперитонеума во время лапароскопических операций увеличивает риск ТЭО вследствие нарушения оттока крови в системе НПВ, так как он снижает кровоток на 37% в глубоких венах бедра [Carpini J. А. et. al., 1994].

Современная профилактика послеоперационных венозных ТЭО предлагает использование фраксипарина, клексана [Макаров A.B., Озолиня Л.А., 2011; Кириенко А.И., 2000], бемипарина [Духин А.О., 2014], применение комплексной терапии, включающей в себя дезагреганты, антикоагулянты и другие способы: сдавливание конечностей эластичными чулками, применение интер-миттируюшей пневматической компрессии и установка кава - фильтра [Мурашко А.О., 2010; Сенчук А.Я., 2003; Поташов Л.В. и соавт., Малиновский H.H., 2001].

Наше внимание привлёк отечественный кровеплазмозаменитель - перфто-ран (ПФ), обладающий полифункциональными свойствами. ПФ улучшает реологические свойства крови, что связано с увеличением поверхностного заряда эритроцитов. Это в свою очередь предотвращает агрегацию эритро-

цитов, улучшает их проходимость через капилляры [Мороз В.В. и соавт., 1999]. Вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает ФА крови, снижает концентрацию фибриногена, фактора XI11. [Барышев Б. А., 2005].

Таким образом, проблема ранней профилактики послеоперационных ТЭО в гинекологической практике актуальна и представляет как теоретический, так и практический интерес.

Цель исследования: улучшить результаты профилактики ранних тромбо-эмболических осложнений у больных после гинекологических операций. Задачи исследования:

1. Изучить состояние показателей реологии крови и изменения в системе гемостаза до и после расширенных оперативных вмешательств на матке с придатками в динамике раннего послеоперационного периода (до 14 дней).

2. Разработать надежный способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

3. Оценить в эксперименте эффективность инфузии перфторуглеродных соединений в комплексной профилактике тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде после гистерэктомии с придатками и аднексэктомии.

4. Провести сравнительный анализ традиционной и комплексной с использованием перфторуглеродных соединений профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде после операций на матке и придатках.

5. Апробировать разработанный способ профилактики в клинических условиях при операциях на матке с придатками.

6. Разработать практические рекомендации по использованию перфторана в комплексной профилактике ранних послеоперационных ТЭО.

Научная новизна

1. Впервые изучены динамические изменения в системе реологии крови в ранние сроки после объемных гинекологических операций.

2. Получены данные, свидетельствующие об активации свертывающей и угнетении фибринолитической систем крови в динамике раннего послеоперационного периода после гинекологических операций.

3. Разработан способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

4. Впервые научно доказана эффективность применения инфузии перфторуглеродных соединений (ПФУС) в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений после объемных гинекологических операций по сравнению с традиционной схемой лечения.

5. Экспериментально обоснована и клинически подтверждена высокая эффективность перфторуглеродных соединений при профилактике ранних послеоперационных ТЭО в гинекологии.

6. Сформирована научно-методическая база для клинического использования ПФУС в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений в гинекологической практике.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные результаты могут стать основой для последующих клинических исследований, положительные результаты которых дадут возможность рекомендовать данный способ при проведении лечебных мероприятий больным после гинекологических операций у больных с высокой степенью риска. Изучены изменения в системе гемореологии и гемостаза и необходимость коррекции этих изменений в ранние сроки после операции. Предложен для использования в клинику способ профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Использование предложенного способа позволяет значительно повысить эффективность лечения больных после объемных гинекологических операций и сократить сроки их медицинской, трудовой и социальной реабилитации. Полученные результаты исследований могут быть полезными и учтены: при составлении практических рекомендаций и при проведении профилактических мероприятий в предупреждении ТЭО после объемных гинекологических операций у больных с высокой степенью риска их возникновения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обширные операции на матке с придатками вызывают изменения в реологии крови оперированных животных в виде повышения вязкости и гемато-крита крови и уменьшения скорости (линейного) кровотока.

2. Гистерэктомия с придатками вызывает изменения в системе гемостаза, характеризующиеся в виде активации его показателей и угнетением фибри-нолитической системы в ранние сроки (до 7-х суток).

3. Разработанный способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений позволяет значительно снизить их риск путем улучшения гемореологии и активации противосвертывающей системы крови.

4. Использование инфузий перфторуглеродных соединений в комплексе ранней профилактики ТЭО после операций на матке с придатками способствует ранней (до 5 суток) коррекции показателей гемореологии и системы гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА. Предложенный способ профилактики внедрен в клиническую практику отделений гинекологии Республиканской клинической больницы и отделений гинекологии Родильного дома №2, о чем имеются акты внедрения.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на 72-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения проф. П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008); на V научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала,2008); на IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Владивосток, 2008); на 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции (Махачкала, 2014, 2015). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ с участием кафедр: акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС и НИИ ЭМ ДГМА 31 марта 2015 г., протокол №15.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично выполнила экспериментальный раздел работы. Автор выполняла операции: гистерэктомию с придатками, аднексэктомию. Проводила исследования гемореологии и показателей системы гемостаза до операции и в динамике раннего послеоперационного периода с последующей статистической обработкой полученных результатов. Разработанный способ комплексной профилактики ранних тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций автором внедрен в клиническую практику.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий», «Фундаментальные исследования»). Автором получен 1 патент РФ на изобретение и 1 патент РФ на полезную модель и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц и иллюстрирована 41 рисунком. Список литературы включает 272 источника, в том числе 161 отечественных, 111 иностранных.

Настоящая работа является частью комплексных исследований, проводимых на базе ЦНИИ Дагестанской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования включают: экспериментальная часть и клиническое внедрение

Экспериментальные исследования выполнены на 57 беспородных собаках-самках (возраста от 3 до 8 лет и веса от 15-23 кг в двух сериях, каждая из которых включала 3 группы (А, Б, В) (табл. 1).

1 серия (30 собак) - операции на матке (гистерэктомия с придатками).

2 серия (27 собак) - операции на придатках (аднексэктомия с обеих сторон).

Таблица 1

Распределение животных по сериям экспериментов

Серии опытов Характер операции Количество Животных

1 серия Операции на матке - (гистерэктомия с придатками) 30

2 серия Операции на придатках - удаление (аднексэктомия) 27

Итого 57

Методика эксперимента: Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными (Principes of Laboratory animal care, 1985, издание Национального института здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утвержденными приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и № 742 от 13.11.84 г. (приложения № 3 и 4), и с согласия этического комитета ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ России. Операции животным проводились после премедикации. За 40-45 минут до начала опыта внутримышечно вводили дроперидол (0,2 мл на 1 кг веса животного) и 0,05 мг 0,1% раствора атропина. Все эксперименты проводились под тиопенталовым наркозом (0,2-0,25 мг на 1 кг веса), путем введения тиопентала натрия в плевральную полость. Операционное поле обрабатывали 3% спиртовой настой-кой йода, затем 70% спиртом. Брюшную полость вскрывали разрезом по срединной линии живота ниже пупка. В операционную рану выводили матку с придатками.

В первой серии опытов (30 собак - самок) всем животным выполняли гистерэктомию с придатками. Во второй серии опытов (27 собак - самок) - всем животным производили аднексэктомию (удаление маточных труб и яичников) с обеих сторон.

В группе А первой серии - (10), и во второй серии - (9) изучали состояние показателей реологии, свертывающей и противосвертывающей систем крови до и на 1, 3, 5- 7,14-е сутки (без коррекции).

В группе Б первой серии - (10), во второй - (9) после операции в целях коррекции гемореологических нарушений и показателей системы гемостаза использовали традиционный метод терапии (реополиглюкин внутривенно, капельно в дозе 7-8 мл на 1 кг веса + раствор гепарина в дозе 5 тыс. ЕД 2 раза в день, в первые три дня после операции) - контрольная группа.

В группе В первой серии - (10), во второй - (9) после операции применялся комплексный метод профилактики, суть которого заключался в следующем: перед зашиванием операционной раны в боковую клетчатку таза вводили раствор озонированного перфторана (10-15 мл). В первые три дня после операции вводили раствор гепарина в дозе 1,5-2,0 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, внутривенно капельно вводили раствор реополиглюкина в дозе 7-8 мл на 1 кг веса. На 1, 3, 5-е сутки после операции проводили внутривенную инфузию перфторана (ПФ) из расчета 10-15 мл на 1 кг веса животного, 1 раз в

сутки (патент РФ на изобретение № 2375066 от 10 декабря 2009 г.) - основная группа. Параллельно у этих животных изучали показатели реологии крови: (гематокрит, вязкость крови и скорость линейного кровотока) и системы гемостаза ВСК по Ли-Уайту; ПТИ по Квику (в %); ТВ в сек.; АЧТВ (в сек.); РФМК (мг/100мл); ФА по Доннеру (в мин.); ФА (мг/л) по Рутбергу; количество тромбоцитов по Фонио (в тыс.); реакция на фибриноген «В» по Лейоноу (в степени выраженности) (-, +, ++); AT -111 (в %); наличие продуктов паракоагуляции оценивали путем этанолового теста (-, +,++) до и на 1, 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции.

Динамические исследования проведены в течение месяца. Клинические наблюдения за подопытными животными включали ежедневные осмотры области операционной раны с оценкой общего состояния собак.

Клинический раздел работы включает исследование 46 больных. Больные после операции, получающие наряду с традиционным лечением и инфузии перфторана -25.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 5,0». Определяли следующие статистические показатели для нормально распределенного признака: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (±SD), ошибку средней арифметической (±т). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (t) с применением критериев Бонферони и Тьюки. Различия считались значимыми при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В первой серии опытов в крови оперированных животных спустя 1-е сутки выявили значимое повышение вязкости крови на 86 % (8,2± 0,51) (мм.вод ст.) и гематокрита на 34,5 % (53,9±4,7 %). Спустя 3-й сутки после операции вязкость составила 6,8±0,4 (мм.вод.ст.), что на 54,89% больше, чем исходные данные. Показатель гематокрита через 3 суток увеличился на 39,47% до 55,9± 4,2 % (табл. 2).

Таблица 2

Динамика некоторых показателей реологии крови после гистерэктомии с придатками (1-серия) без коррекции (М±ш; п=10; __ р<0,05)___

Показатели реологии Ед. измерения Исходные данные На 1 сутки На 3 сутки На 5 -7 сутки На 15 сутки

Вязкость крови мм. ВОД. CT '4,39±0,39 * 8,2±0,51 '6,8±0,4 '5,97±0,48 4,61±0,34

Гематокрит % '40,08±3,7 ' 53,9±4,7 *55,9±4,2 ' 47,25±5,7 42,75±3,2

Скорость кровотока в усл. ед. '18,42±1,88 Ч5,25±1,76 Ч3,25±1,7 Ч6,75±1,4 18,3±1,2

Примечание: ' р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями.

Через 7 дней эти показатели составили соответственно 5,97±0,48 (мм.вод. ст.) и 47,25±5,7 (%), что больше на 35,9% и 17,88%. К концу 2-й недели вязкость имела тенденция к снижению до 4,6±0,3 (мм.рт. ст.), а гематокрит составил 42,7±3,2(%), что ещё больше на 6,66% чем исходный показатель. Скорость кровотока достоверно снижалась в динамике до 5-7 суток: на 1-е сутки после операции снижение скорости кровотока составила 17,2% - 15,25±1,76 (у.е.), на 3-й - на 28,07% - 13,25±1,7 (у.е.). Начиная с 7-й сутки в динамике, наблюдали тенденцию к восстановлению и скорость кровотока составила 16,75±1,4 (у.е.), что ещё ниже исходных данных на 9,07%. На 14-е сутки после операции этот показатель составил 18,3±1,2 (у.е.).

Исследования показали, что после гистерэктомии с придатками в крови оперированных животных выявили выраженные изменения в реологии крови в виде повышения вязкости, увеличения гематокрита и уменьшения скорости капиллярного кровотока в динамике до 5-7 суток (р<0,05) с последующей нормализацией в динамике.

Во второй серии опытов (группе А) - аднексэктомия, в крови оперированных животных выявили менее выраженные изменения в реологии крови в ви-де повышения вязкости, увеличения гематокрита и уменьшения скорости капиллярного кровотока в динамике до 5-7 суток (р<0,05) с последующей тенденцией к восстановлению (табл.3).

Таблица 3

Динамика некоторых показателей реологии крови после аднексэктомии (2-серия) без коррекции (М±т; п=9; р<0,05)

оказатели еологии Ед. Измере ния Исходные данные На 1-е сутки На 3 сутки На 5 -7 сутки На 15 сутки

язкость крови мм. вод.с. '4,42±0,45 ' 8,05±0,66 '6,56±0,62 '5,81±0,38 4,58±0,32

ематокрит % '39,2±3,08 ' 52,2±3,7 '55,1±3,4 ' 47±3,2 41,4±2,76

корость овотока в усл. ед. '18,1±1,19 '15±1,25 '13,1±1,19 '16,2±1,48 17,8±1,23

Примечание: ' р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями.

Наряду с гемореологическими нарушениями у оперированных животных наб людали и изменения в системе гемостаза (табл.4).

Исследования показали, что гистерэктомия с придатками у экспериментальных животных приводит к изменениям в системе гемостаза, сопровождающимся повышением активности свертывающей системы крови в сроки до 2-х недель.

Таблица 4

Динамика показателей системы гемостаза после гистерэктомии с придатками (М±ш; п=10; р<0,05)

Показатели Исходные данные На 1 сутки На 3-е сутки На 5-7 сутки На 14 сутки

М+ш М+т М+ш М+т М+т

Тромбоциты, тыс. 275±14,4 '365,3±18,6 ' 410,5±15,7 ' 456,4±16,9 ' 294±9,8

Фибриноген А, г/л 4,3±1,14 ' 7,15±0,57 ' 7,2±0,77 ' 6,64±0,31 ' 6,38±0,32

Фибриноген В — ++(34,4%) +(66,6%) ++(75%) +(25%) ++(58,3%) +(41,7%) ++(41,6%) + (58,4%)

ВСК, сек. 174,4±11,58 '151,7±7,2' '141±12,86 '104,2±8,15' 163,3±7,08'

Этаноловый тест ++(25%) +(75%) ++(66,6%) +(34,6%) ++(66,6%) +(34,6%) ++(41,6%) +(58,4%)

РФМК, мг/100мл 22,3±2,57 '25,67±1,55 '27,08±1,16' '27,58±1,24 23,8±1,74'

АЧТВ, сек. 29,2±3,49 24,5±2,99 21,7±3,02 22,8±2,57 26±2,539

ПТИ, % 98,75±7,85 '120,6±5,5' 107,3±9,65 98,3±8,89 90,5±6,09'

AT- 111,% 85,1±6,8 70,9±5,8 63,1±4,38 69±6,45 73,1±4,33

ФА, (в мин.) 90,4±4,6 ' 98,4±5,2' ' 110,4±4,6' ' 125±3,4 ' 96,2±3,8

ТВ, сек. 13,67±1,3 '11,42±1,37 '9,17±1,34' '11,17±1,26* '12,08±1,17

Примечание: ' - р<0,05 -разница достоверна в сравнении с исходными значениями;

р<0,05' - разница достоверна при сравнении в динамике.

До конца 1-й недели после операции в первой серии опытов (группа А) выявили значимое укорочение ВСК и ТВ с последующей тенденцией к восстановлению: через 1-е сутки ВСК укоротилось на 13,2% и составило (151,7±7,2) (сек.), ТВ - на 16,5% (11,4±1,38 (сек.) (р<0,05), на 3- и соответственно на 19,2% - до (141±12,86) (сек.) при контроле (174,4±11,58) и (ТВ) -на 32,9% (9,17±1,3) (сек.) (р<0,05). Спустя 5-7 дней после операции ВСК было укорочено до 104,2± 8,16 (сек.), что меньше по сравнению с контрольными показателями на 40,3%. Начиная с 7-го дня и далее, отмечено достоверное удлинение ВСК с последующей тенденцией к восстановлению и к 2-м неделям после операции составило - (163,3±7,08) (сек.). Спустя неделю отмечали тенденцию к восстановлению и ТВ (р<0,05) до - 11,17±1,26 (сек.) и к14 дню после операции составило - 12,08± 1,16 (сек.), что достоверно выше, чем исходные данные (при контроле 13,67± 1,3). Наряду с этим наблюдали и значимое увеличение концентрации Ф «А» в ранние сроки после операции и превысила: на 1- е сутки на 65,8% до (7,2±0,57 (мг/л), на 3-е сутки на 67%, что составила 7,2±0,77 (мг/л) (р<0,05). Начиная с 7-го дня и далее, наблюдали тенденцию к снижению количества, что составила (6,6±0,3). В динамике до 2-х недель отмечено дальнейшее значимое снижение концентрации Ф «А» у оперированных животных до (6,38±0,3) (мг/л) (р<0,05). Колебания Ф «А» во все сроки после операции достоверны по сравнению с исходными показателями (до операции 4,3±1,14).

Так же отмечали через сутки в этой серии опытов значимое уменьшение АЧТВ на 16, 1% и составило (24,5±2,9) (р<0,05). Спустя 3 и 5-е сутки соответственно на 25,67% - (21,7±3,02) и 21,8% - (22,8±2,57) и к 2 -м неделям все ещё ниже на 10,96% (26±2,5) по сравнению с исходным (29,2± 3,5) (сек.). После гистерэктомии с придатками отмечали значимое (р<0,05) снижение в динамике АЧТВ. Уровень АТ-111 значимо снижается (р<0,05) в динамике до 2-х недель после операции. После гистерэктомии с придатками выявили достоверное снижение уровня АТ-111 и спустя сутки снижение составило 16,69% - (70,9± 5,8 %), на 3-й, 7-е сутки соответственно на 25,86% (63,1± 4,38 %) и 18,9% (69±6,45 %) и к 14 суткам составил - (73,1±4,3 %), что ниже на 14,1% по сравнению с исходными данными (85,1± 6,8) (%).

Значимое увеличение ПТИ наблюдали на 1-е сутки после операции на 22,1%, и составил 120,6±5,5 (норма 98,75±7,85 (%)) (р<0,05). В дальнейшем наблюдали снижение ПТИ: на 3-й сутки на 8,6% (107,3±9,65) (%) (р<0,05), на 7-е на 0,5% - (98,33±8,89) (%) и с последующей нормализацией к 2-м неделям, что составил - (90,5±6,09 %).

В динамике до 7-го дня в первой серии опытов группе А отмечали значимое увеличение уровня РФМК: на 1-е сутки составил - (25,67±1,55), на 3-й сутки -(27,08±1,2), что значимо (р<0,05) выше, чем исходные данные на 15,1% и 21,4% соответственно, через 5-7 дней на 23,67%, что составил - (27,58±1,2) в сравнении с контролем (р<0,05) (норма -22,3± 2,57). Через 7 дней отмечали тенденцию к снижению уровня РФМК, и к 14 дню составил -(23,8± 1,75) (мг/100мл) (р<0,05).

Как видно из таблицы 4 наблюдали, значимое замедление ФА (р<0,05) до 7-го дня после операции в последующем имеет тенденцию к восстановлению: через 1-е сутки на 8, 8% и составила - (98,4±5,2 мин.), 3-й - на 22,1 % (110,4±4,6 мин.) и спустя 5-7-е на 38,27 % (125±3,4 мин.). Начиная с 7-го дня после операции, отмечали тенденцию к удлинению ФА крови, и к 14 дню составила-(96,2±3,8 мин.), что ещё выше на 6,4% по сравнению с нормой (90,4 ±4,6 мин.). Количество тромбоцитов значимо увеличивается до 7-го дня после операции с последующей тенденцией к нормализации. Через 1-е сутки увеличение составило 32,8%, спустя 5-7-е сутки- 65,96% по сравнению с исходными (275+14,4 тыс.) (р<0,05).

Уже через 1-е сутки после операции в крови оперированных животных обнаруживали Ф «В» (++) у 33,3%, ( +) у 66,7%; на 3-7-е сутки - (++) соответственно у 75% и (+) у (25%) и на 14-е сутки - (++) у 41,6%, (+) - у 58,4%. Положительный этаноловый тест обнаруживали после операции на 1-е сутки: (+) у 75%, (++) - у 25%; 3-7-е сутки (++) у 66,6%, (+) - у 34,4% и 2 недели соответственно (++) у 41,6% и (+) - (58,4%).

Свертывающая система крови после гистерэктомии с придатками претерпевала изменения в виде: укорочения ВСК, ТВ, повышения ПТИ и концентрации Ф «А», увеличения уровня РФМК и укорочения АЧТВ, угнетения ФА и обнаружения продуктов паракоагуляции в виде положительного этанолового

теста и обнаружения Ф «В» до 5-7 суток после операции с последующей тенденцией к восстановлению.

Свертывающая система крови после аднексэктомии (2 серия опытов) (группа А) претерпевала аналогичные изменения, но менее выраженные с последующей тенденцией к восстановлению.

В ходе работы нами разработан новый способ комплексной профилактики ранних послеоперационных ТЭО. Сущность, которого заключается в следующем: по окончании операции на матке с придатками для профилактики ранних послеоперационных ТЭО перед зашиванием операционной раны вводят дополнительно раствор озонированного перфторана (ПФ) в боковую клетчатку таза. Вводят гепарин в дозе 1,5-2,0 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, реополиглюкин вводят внутривенно капельно в дозе 7-8 мл на 1 кг массы тела в первые три дня после операции и переливают раствор ПФ внутривенно капельно в дозе 10-15 мл на 1 кг веса в 1, 3, 5-е сутки после операции (патент РФ № 2375066).

Показатели реологии крови после коррекции. В первой серии опытов группе В (основной) на фоне инфузий ПФ вязкость крови снижалась на 21,86% с 8,19±0,17 (мм.вод.ст.) до 6,4±0,66 (мм. вод.ст.) через сутки (р<0,05) значительно относительно показателей контрольной группы на 8,86% (с 8,13±0,21 до 7,4±0,9 (мм.вод.ст.) через сутки исследования (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей реологии крови у животных после коррекции (1-серия опытов, группы Б и В) (М±ш; п=10; р<0,05)

Основная группа Контрольная группа

Пока за- тели Норма Исход ные значен ия На 1 сутки На 3 сутки На 5-7 сутки На 15 сутки Исход ные значен ия На 1 сутки На 3 сутки На 5-7 сутки На 15 сутки

Вязко сть крови 4,39±0 ,39 8,19±0 ,17 '6,4±0, 66* '4,91± 0,51* '4,16±0, 57* '3,58±0, 8* 8,13±0 ,21 '7,41± 0,9* '6,08± 0,66* '5,33± 0,66* '4,75± 0,62*

Гема то- крит 40,0б± 3,73 55,92± 4,18 '52±1, 75* '49,4± 1,56* '45,9±1, 5* '42,8±1, 52* 55,73± 3,85 '54,8± 1,9* '52,17 ±1,6* '49,3± 1,5* '46,5± 1,5*

Скорость крово тока 18,42± 1,88 14,9±0 ,2 '15,3± 0,65* '16,58 ±0,9* '17,58± 0,98* Ч8,08± 0,64* 14,7±0 ,4 '14,3± 0,8* '15,5± 1,0* '16,3± 0,88* '16,58 ±0,9*

Примечание: ' - р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными

значениями;

*- Р<0,05 -разница достоверна между основной и контрольной группой.

Вязкость крови животных получавших традиционное лечение (группа Б) на 3-й сутки после операции составила 6,08±0,66 (мм.вод.ст.) против животных получавших в комплексе и раствор ПФ - 4,9±0,5 (мм.вод.ст.) (р<0,05). Через неделю показатели достоверно снижались соответственно в контрольной группе на 34% - 5,3±0,65 (мм.вод.ст.) и основной на 40,05% -4,16±0,57 (мм. вод.ст.) (р<0,05). Спустя 2 недели после операции вязкость крови у животных

основной группы составила 3,58±0,8, что ниже на 56,3% от исходных данных, против контрольной группы - 4,75±0,6 (мм.вод. ст.) (р<0,05) (при контроле 4,39±0,4). Показатель гематокрита на 1-е сутки после операции в контрольной (группа Б) снижение составило 1,67% - 54,8± 1,9 (%) в основной группе на 7,12% - 52±1,75 (%) (р<0,05). На 3-й сутки после операции отмечали тенденцию к снижению показателя гематокрита в контрольной группе 52,17±1,6 (%) на 6,5 %, основной группе на 12% до 49,4±1,56 (%) (р <0,05). Спустя неделю показатель гематокрита достоверно (р<0,05) снижался в основной группе по сравнению с контрольной группой на 17,9% - 45,9± 1,5 (%) и на 11,5% - 49,3±1,5 (%). К концу 2-й недели после гистерэктомии с придатками отмечено дальнейшее снижение показателя гематокрита, особенно выражено оно в основной группе животных - 42,8± 1,5 (%), что достоверно ниже, чем в контрольной группе -46,5± 1,5 (%). На фоне введения ПФ через 1-е сутки после операции отмечали увеличение скорости кровотока 15,3±0,65 (у.е.) (р<0,05) против контрольной (группа Б) - 14,3±0,8 (у.е.). Спустя 5-7 дней после операции отмечено достоверное увеличение скорости кровотока в основной (группа В) - на 17,98%, что составила 17,58 ±0,98 (у.е.), а в контрольной группе на 10,8% - 16,3±0,88 (у.е.) (р<0,05). Через 2 недели после гистерэктомии с придатками в динамике отмечали более раннюю нормализацию скорости кровотока у оперированных животных в основной группе (В) - (18,08±0,6 (у.е.), а в группе (Б) - (16,58±0,9 (у.е.))(р<0,05).

Во второй серии опытов после удаления придатков матки показатели реологии крови после коррекции претерпевали подобные изменения, но с ранней нормализацией (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей реологии крови у животных после коррекции (2-серия опытов, группы Б и В) (М±ш; п=9; р<0,05)

Основная группа Контрольная группа

Пока за- тели Норма Исход ные значен ия На 1 сутки На 3 сутки На 5-7 сутки На 15 сутки Исход ные значен ия На 1 сутки На 3 сутки На 5-7 сутки На 15 сутки

Вязко сть крови 4,42±0 ,45 8,1±0, 34 '6,3±0, 47* '4,79±0 ,5* '4,04± 0,33* '3,42± 0,38* 8,13±0 ,21 '7,32± 0,8* '6,04± 0,71* '5,25± 0,46* '4,58± 0,47*

Гема то- крстт 40,06± 3,73 55,92± 4,18 '52±1, 75* '49,4±1 ,56* '45,9± 1,5* '42,8± 1,52* 55,73± 3,85 '54,8± 1,9* '52,17 ±1,6* '49,3± 1,5* '46,5± 1,5*

Скорость крово тока 18,1±1 ,19 14,9±0 ,2 '15,5± 0,97* 16,50± 1,18* '17,4± 0,96* '18,5± 0,85* 14,7±0 ,4 '14,1± 0,73* 15,1±0, 56* '16±0, 81* '16,2± 1,03*

Примечание: ' - р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями;

*- р<0,05 -разница достоверна между основной и контрольной группой

Результаты исследования показали, что в контрольной группе животных имела тенденция к медленному восстановлению и показатели приближаются к исходным показателям лишь к концу 2-й недели после лечения. В основной группе оперированных животных при использовании в комплексе и инфузии ПФ наблюдали значительно раннюю нормализацию нарушенных показателей реологии крови и системы гемостаза.

Показатели системы гемостаза после коррекции. ТВ на 1-е сутки после гистерэктомии с придатками в контрольной (группа Б) - составило 10,4± 1,2 (при контроле 11,4±1,37 сек.), а в основной (группа В) отмечено удлинение на 4,3% -11,9±1,38 (%) (р<0,05) (норма-13,67± 1,3 сек). Через 3 суток после операции отмечали тенденцию к удлинению ТВ в контрольной группе на 27,3% - (11,7±2,3) (сек.), основной группе на 44,5% до 13,25± 0,97 (сек.) (р<0,05). Спустя неделю ТВ значимо (р<0,05) удлинялось в основной группе на 25,3% -(14±0,7) (сек) по сравнению с контрольной группой - на 6,7% - (11,9±1,16). К концу 2-й недели после операции гистерэктомии с придатками отмечено дальнейшее удлинение ТВ, особенно оно, выражено в основной (группа В) животных - (14,4±0,67), что значимо выше, чем в группе Б - (13,3 ±0,88). На фоне введения ПФ спустя 1-е сутки после операции выявили значимое снижение концентрации Ф «А» на 14,5% до 6,12±0,5 (г/л) (р<0,05) против контрольной группы, где снижение составило 1,4% - 7,05±0,5 (г/л). Спустя 5-7 дней после операции отмечено дальнейшее снижение его концентрации в основной группе на 27,1%, что составила 4,8 ±0,46, а в контрольной группе на 3,7% до 6,4±0,7 (г/л) (р<0,05). Количество тромбоцитов значимо уменьшалось в группе В спустя 1-е сутки после операции на 3,4% по сравнению с контролем на 1,09%, через 5-7-е сутки соответственно на 27,5% и 10% (р<0,05). Через 2 недели после операции более раннюю нормализацию концентрации Ф «А» у животных выявляли в основной группе, где снижение было на 37,5% -(3,9±0,75), против в контрольной группе на 8,7% - (5,8±0,35 (г/л)(р<0,05). Норма (4,3± 1,14). ПТИ на 1-е сутки после операции в контрольной группе составил 120,8±4,76 (%), что выше, чем исходные данные на 0,16% в основной группе на 0,5% - 115,2 ± 3,59 (%) (р <0,05). ЧерезЗ дня после операции отмечали статистически значимое снижение показателя ПТИ в группе (Б) на 0,8% -117,2±4,36 (%), основной группы (В) на 2,6% до 104,6± 3,8 (%). Через неделю и далее показатель ПТИ значимо (р<0,05) снижался в основной группе на 2,6% и составил - 95,75±3,7%, а в контрольной группе -111,2± 3,28,что все ещё выше на 13, 12%. К концу 2-й недели ПТИ снижался в основной группе животных до 91,3±3,85 (%), что значимо ниже, чем в группе (Б) -101,5± 5,05(%). Норма -(98,75±7,85) (табл.7). На фоне введения ПФ отмечали значимое снижение уровня РФМК, начиная со 7-й сутки после операции. На 1-е сутки после операции отмечено снижение его уровня на 13,6 %, что составил 22,17± 1,95(мг/100мл) в основной - (В), а в контрольной - на 12,7% - 22,4±1,7 (мг/100мл). Спустя 5-7 дней после операции отмечено статистически значимое снижение РФМК в основной группе на 18,2%, что составила 22,58±1,88, а в контрольной (группа Б) на 6,02% до 25,9 ±1,17 (мг/100мл) (р<0,05).

Через 2 недели после гистерэктомии с придатками наблюдали значимое снижение РФМК, более выраженное в основной группе оперированных животных на 14,7% - (20,3± 1,37), а в контрольной группе на 2,3% - 23,3± 1,(мг/100мл) (р<0,05). Норма - (22,3±2,57).

Таблица 7

Динамика показателей системы гемостаза у животных после коррекции (1-серия опытов, группы Б и В) (М±ш; п=10; р<0,05)

Показ атели Исхо дные данн ые Основная группа Контрольная группа

На 1-е сутки На 3-е сутки На 5-7 сутки На 14 сутки На 1-сутки На 3-е сутки На 5-7 сутки На 14 сутки

М± m М± m М± m М± m М± m М± m М± m М± m М± m

Тромб -ты (в тыс.) 275± 14,4 *'341,2 ±10,3' *'359, 4±12,7 *330,4 ±8,9 *'281, 3±5,7' *362 ±16,6 *'402, 3±14,5 *410,4 ±19,2 *'304,7 ±13,4'

Ф «А» (г/л) 4,3±1 ,14 *6,11± 0,5' *5,55± 0,41 *'4,8±0 ,46' *'3,9± 0,75' *7,05 ±0,53 *6,4±0 ,5 *'6,4±0,7 *'5,8± 0,35'

Ф «В» ++(18, 8%) +(81,8 %) +(54,5 %) +(27,3 ++(36 ,4%) +(63, 6%) ++(36, 4%) +(63,4 %) ++(9,09% ) +81,8%) ++(9,09% ) +(36,4%)

век, сек 174,4 ±11,6 '157,1± 5,9' *'165,8 ±4,76' *'175,8 ±5,04' *'178, 7±4,16 151,2 ±8,1 *156,5 ±5,6 *'161,4 ±4,8 *' 166,8 ±5,2'

Этан, тест (%) ++(8,3) +(75) +(66,6) +(8,3) +(8,3) ++(25 +(75) ++(16) +(83,4) ++(8,3) +(83,3) ++(8,3) +(41,6)

РФМК Мг/ 100мл 22,3± 2,57 *22,17 ±1,9 *22,58 ±1,6 *22,58 ±1,88 *20,3± 1,37 *24,4 ±1,7 *25,4± 1,4 *25,9±1,6 5' *23,3±1,3 Т

АЧТВ, сек 29,2± 3,49 *28,1± 2,5 *26,8± 1,93 26,2± 3,22 *29± 1,05 *24,2 ±2,8 *22,1± 1,7 23,5±2,4 *24, ±1,17

ПТИ % 98,75 ±7,85 *115,2 ±3,58' ♦404,6 ±3,8' *'95,75 ±3,7' *'91,3 ±3,8 ♦120, 8±4,7 * 117,2 ±4,36' *'111,2 ±3,27' *'101,5 ±5,05

АТ-111,% 85,1± 6,8 75,8± 2,61 ' *80,5± 4,4 *81± 5,8 *83,8± 4,13 ' 70,9± 2,47 *71,6± 4,35 *71,2±5,9 *73,8± 4,56

ФА (в мин.) 90,4± 4,6 *95,3± 2,98 * 100,5 ±3,03 *105± 2,4 *88,2± 1,4 *98,2 ±3,3 * 107,2 ±3,8 *'115,5± 2,7 *'94,3± 2,6

ТВ, Сек 13,67 ±1,3 »11,9 ±1,37 * 13,25 ±0,96 *'14± 0,74' '14,4± 0,66 *10,4 ±1,2 * 11,67 ±1,2 *'11,9± 1,16' '13,3± 0,88'

Примечание: ' - р<0,05 - разница достоверна в сравнении с исходными значениями;

р<0,05 ' - разница достоверна в сравнении в динамике в пределах одной группы; * - 05 -разница достоверна между основной и контрольной группой при одинаковых сроках наблюдения

Через 2 недели после гистерэктомии с придатками наблюдали значимое снижение РФМК, более выраженное в основной группе оперированных животных на 14,7% - (20,3± 1,37), а в контрольной группе на 2,3% - 23,3± 1,37 (мг/100мл) (р<0,05). Норма - (22,3±2,57).

ВСК животных первой серии опытов, получавших традиционное лечение (группа Б), на 3-й сутки после операции удлинено на 10,9%, что составила-156,5±5,6 (сек.), против животных, получавших в комплексе и инфузии ПФ на 17,58% до 165,8± 4,76 (сек.) (р<0,05). Через неделю показатель ВСК значимо удлинялось соответственно в основной (группа В) 175,8±5,048 (сек.) и контрольной - 161,4±4,78 (сек.). К концу 2-й недели после операции отмечено дальнейшее удлинение ВСК, особенно, выражено оно в основной группе животных - 178,7±4,16 (сек.), что достоверно выше, чем в группе Б - 166,8±5,2 (сек.). После использования традиционного метода лечения отмечали не зна чимое увеличение активности АТ-111, и на 7-е сутки составила -71,2± 5,9% , а при применении ПФ увеличение составило- 13,5% (80,5±4,4). При сравнении между собой в сравниваемых группах показатели АТ-111 при использовании ПФ статистически выше (р<0,05), чем при традиционном методе профилактики во все сроки исследования.

При использовании ПФ спустя сутки отмечено удлинение АЧТВ на 14,7% и составило - (28,1±2,5) (сек.) и на 3-й сутки на 9,38% - 26,8±1,9 и к 2-м неделям на 18,36%- (29±1,05) (сек.). В группе, где животные получали в комплексе и инфузии ПФ, ФА крови достоверно ускорялось, чем при использовании традиционного способа лечения при сравнении между собой при одинаковых сроках наблюдения. На фоне комплексной профилактики отмечали уменьшение Ф «В» до ++ (18,8%) на 1-е сутки после операции и +(81,8%) - против контрольной (группа Б), где ++ (36,4%) и + (63,6%). Начиная со 3-й сутки в основной (группе В) отмечали отсутствие ++, а + обнаруживали - у 54,5% в основной группе против контрольной группы 63,6%. К 5-7 дню после операции обнаруживали Ф «В» только у 27,3% животных основной группы, против контрольной (группа Б) - 81,8%.

На фоне комплексной профилактики отмечали уменьшение показателя этанолового теста до ++ (8,3%) на 1-е сутки после операции против группы контроля- (25%). В группе животных, получавших в комплексе и ПФ, к 2-м неделям у 91,7% показатели были нормальные, тогда как в контрольной группе животных этот показатель составил соответственно 50,1%. Во второй серии опытов наблюдали аналогичные изменения после коррекции в системе гемостаза с использованием ПФ. При использовании ПФ в комплексной профилактике ТЭО улучшается реология крови, микроциркуляция и нормализуются показатели системы гемостаза за счет снижения фибриногена, ВСК, и активации фибринолитической системы крови. Необходимо подчеркнуть, что после комплексной терапии с использованием ПФ достоверная коррекция показателей реологии и системы гемостаза развиваются значительно раньше, чем при контрольной терапии традиционным способом.

Разработанный нами способ позволяет снизить дозу гепарина втрое (т.к. малые дозы гепарина стимулируют выход эндогенного гепарина), по сравнению с общепринятой методикой, значительно замедлить процессы свертывания за счет начальных фаз свертывания крови улучшения реологии и снижения вязкости крови, угнетение активности тромбина в раннем послеоперационном периоде, снижения концентрации фибриногена, повышения фибринолитичес-кой активности и АТ- 111, риска инфицирования.

Использование раствора озонированного ПФ, который вводят параллельно по окончании операции в боковую пристеночную клетчатку таза до ушивания операционной раны, улучшает реологию, снижает вязкость крови, содержание липидов в крови за счет созданного депо озонированного ПФ около «бассейна» системы внутренних подвздошных сосудов. Озон улучшает микроциркуляцию, снижает риск инфицирования после операции, (т.к. инфекция увеличивает риск ТЭО) и обладает антиоксидантными свойствами.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Предложенный нами способ комплексной профилактики ранних ТЭО внедрен в клиническую практику отделений гинекологии Республиканской клинической больницы, Родильного дома №2 г. Махачкалы после операций у больных с патологией матки и придатков в период с 2008 по 2014 гг.

Распределение больных по возрастным группам: до 45 лет - 12 больных (26,1%), от 46 до 55 лет - 27 (58,7%); от 56 до 65 - 6 (13,04%) и более 66 лет - 1 (2,17%). Средний возраст больных составил 49,4 лет.

Распределение больных по характеру патологии: миома матки (18) -39,13%, эндометриоз (6) - 13,04%, миома матки и эндометриоз (1) - 2,17%; киста яичника (7) - 15,22%; миома матки и киста яичника (3) - 6,52%; полное выпадение матки (5) - 10,87%; миома матки множественная, ДМК (3) - 6,52%; ДМК, предклимактерический синдром, киста яичника (1) - 2,17%; эрозия шейки матки, выпадение задней стенки влагалища (1) - 2,17%; правостронний оофо-рит и гидросальпинкс левосторонний (1) - 2,17% (табл.8).

Как видно из таблицы 8, преобладают больные с патологией: миома матки -39,13%, на втором месте больные с кистой яичника - 15,22%.

Сочетание экстрагенитальных и гинекологических заболеваний имело место: анемия у 12 больных (36,36%), артериальная гипертония у 5-ти -(15,15%), ожирение у трех - (9,09%), сахарный диабет 4 - (12,12%), варикозное расширение вен нижних конечностей 2 - (6,06%), тромбофлебит левой вены плеча 1 - (3,03%), НЦД -1 (3,03%), нефроптоз-1 (3,03%), гастрит и пиелонефрит -2 (6,06%), грыжи паховые -1 (3,03%), ишемическая болезнь сердца и недостаточность митрального клапана -1 (3,03%), узловой зоб -1 (3,03%), коксоартроз - 1 (3,03%), неврит лицевого нерва -1 (3,03%), спаечная болезнь -1 (3,03%). При этом, преобладает железодефицитная анемия -12 (36,36%), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония и ишемическая болезнь и пороки сердца, затем обменно-эндокринные нарушения - патология щитовидной железы и диабет, ожирение, а также заболевания почек.

Таблица 8

Распределение больных по характеру патологии

Характер патологии Количество больных

Миома матки 18(39,13%)

Эндометриоз матки 6 (13,04%)

Миома матки и эндометриоз 1 (2,17%)

Киста яичника 7 (15,22%)

Миома матки и киста яичника 3 (6,52%)

Выпадение матки полное 5 (10,87%)

Миома матки множественная, ДМК 3 (6,52%)

ДМК, предклимактерический синдром, киста левого яичника 1 (2,17%)

Эрозия шейки матки, выпадение задней стенки влагалища 1(2,17%)

Правосторонний оофорит и левосторонний гидросальпинкс 1(2,17%)

Итого 46 (100%)

Оперативное вмешательство осуществлено у 46 больных с заболеваниями матки и придатков (табл. 9):

Таблица 9

Распределение больных по способу выполненных операций на матке и

придатках

Характер операции Количество больных

Надвлагалищная ампутация матки с придатками 23 (50%)

Надвлагалшцная ампутация матки без придатков 8(17,39%)

Гистерэктомия тотальная с придатками 7(15,21%)

Гистерэктомия тотальная без придатков 2 (4,34%)

Экстирпация матки с задней кольпорафией и леваторопластикой 2(7,14%)

Удаление яичников с 2-х сторон (аднексэктомия) 3 (6,52%)

Лапароскопическая резекция правого яичника и рассечение спаек 1 (2,17%)

Итого: 18 46

надвлагалищная ампутация матки с придатками — 23 (50 %), надвлагалищная ампутация матки без придатков — 8 (17,39%), гистерэктомия тотальная с придатками - 7 (15,21%), гистерэктомия тотальная без придатков - 2 (4,34%), экстирпация матки с задней кольпорафией и леваторопластикой - 2 (4,34%), аднексэктомия- 3 (6,52%); лапароскопическая резекция правого яичника -1 (2,17%).

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз у 33 больных - (71,74%) и периду-ральная анестезия у 13 - (28,26%). Время операции составило в среднем 63 минуты: до 40 минут 8- (17,4%), от 40-до 60 минут-28 (60,87%), более 60 минут - 10(21,73%.

Кровопотеря составила в среднем: до 100 мл - у 14 больных (30,44%), от 100 до 150 мл у 22 - (47,8%), до 200мл - 8 (17,4%), и более 250 мл - 2 (4,4%). Сроки пребывания больных в стационаре в среднем: до 8 дней- 4 больные (8,69%), до 10 дней - 23 (65,71%), до 14 дней - 17 (36,9%) и более 14 дней - 2 (4,35%).

В послеоперационном периоде больные после гистерэктомии с придатками и без них, аднексэктомии получали следующее лечение: антибиотики, инфузи-онную терапию, общеукрепляющие и симптоматическую терапию. Результаты послеоперационного ведения больных после объемных гинекологических операций во многом зависят от правильного и своевременного решения многих тактических задач, важнейшей из которых является выявление больных с высокой степенью риска развития ранних ТЭО.

Разработанный нами способ использовали у 25 больных в возрасте от 45 до 56 лет с диагнозом: миома матки - 11 (44%), множественная миома матки - 4 (16%), миома матки, ДМК -2 (8%), множественная миома матки и киста яичника -1(4%), эндометриоз и миома матки - 1(4%), полное выпадение матки -3 (12%), киста яичника - 3(12%). После операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками у 11 больных (44%), надвлагалищная ампутация матки без придатков - 5 (20%), экстирпация матки с кольпорафией и леваторопластикой -2 (8%) и гистерэктомия тотальная с придатками -4 (16%), и аднексэктомия - у трех (12%) (табл.10).

Таблица 10

Распределение больных по характеру операции

Характер операции Кол-во больных

Надвлагалищная ампутация матки с придатками 11 (44%)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков 5 (20%)

Гистерэктомия тотальная с придатками 4(16%)

Экстирпация матки с задней кольпорафией и леваторопластикой 2 (8%)

Удаление яичников с 2-х сторон (аднексэктомия) 3 (12%)

Итого: 25

Во всех случаях удалось нормализовать после операции в первую неделю показатели реологии крови и системы гемостаза и тем самым предупредить ранние послеоперационные тромбоэмболические осложнения.

Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали эффективность предложенного способа профилактики ранних тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций, что позволило значительно улучшить результаты операций на матке и придатках.

ВЫВОДЫ

1. Удаление матки с придатками вызывает изменения в реологии крови оперированных животных в ранние сроки, выражающиеся повышением вязкости, гематокрита и снижением скорости капиллярного кровотока, что создает риск возникновения ранних тромбоэмболических осложнений.

2. Гистерэктомия с придатками (обширные гинекологические операции) характеризуется активацией свертывающей и угнетением противосвертывающей систем крови оперированных животных после операции до 2-х недель.

3. Разработанный способ комплексной профилактики ранних послеоперационных ТЭО повышает эффективность и значительно снижает риск их возникновения после гинекологических операций за счет нормализации показателей реологии крови и снижения активности системы гемостаза.

4. Перспективность использования ПФ в комплексе мероприятий, направленных на профилактику ранних послеоперационных ТЭО, обоснована более эффективным по сравнению с традиционным способом влиянием на реологию крови и микроциркуляцию, снижает активность свертывающей системы крови тем самым уменьшает риск возникновения ранних ТЭО.

5. Использование разработанного способа в гинекологической практике позволяет значительно улучшить результаты профилактики ранних послеоперационных ТЭО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После гистерэктомии с придатками, аднексэктомии перед зашиванием операционной раны в боковую клетчатку таза вводят раствор озонированного перфторана, в первые три дня после операции водят гепарин в дозе 1,5-2,0 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, внутривенно капельно вводят раствор рео-полиглюкина в дозе 7-8 мл на 1 кг веса, также на 1, 3, 5-е сутки после операции внутривенно капельно вводят раствор перфторана в дозе 10-15 мл на 1 кг веса.

2. Обширные операции в гинекологической практике характеризуются нарушениями в реологии крови и активацией системы гемостаза в ранние сроки после операции (до 7 дней). Для предупреждения ранних ТЭО после обширных операций на матке с придатками необходима коррекция этих показателей в первую неделю после операции.

3. Информация о высокой эффективности ПФ при коррекции реологических нарушений, связанных с обширными операциями на матке с придатками могут стать основой для последующих клинических и экспериментальных исследований, положительные результаты которых позволять рекомендовать включение ПФ в состав лечебных мероприятий в послеоперационном периоде

при комплексной профилактике ранних ТЭО после гинекологических операций у больных с высокой степенью риска возникновения.

4. Результаты исследований рекомендуются использовать при составлении учебно-методических пособий, в лекциях по гинекологии, трансфузиологии, хирургии, онкологии и урологии для студентов медицинских вузов и слушателей ФПК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рагимова, Р.И. Влияние расширенных оперативных вмешательств на органах таза на показатели коагулограммы //Р.И. Рагимова, З.С. Рагимова / Сборник материалов 72-й итоговой студенческой научно-практ. конференции с международным участием имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвящ., 100-летию со дня рождения проф. П.Г. Подзолкова (22-25 апреля). - Красноярск. - 2008. - с. 460-461.

2. Рагимова, Р.И. Гемореологические нарушения после операций на органах таза (соавт. Рамазанов М.М.). Тезисы докладов 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА,- Махачкала. - 2008. - с. 130-131.

3. Рагимова, Р.И. Влияние удаления матки с придатками на показатели свертывающей системы крови.//Р.И. Рагимова/ Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины (Тез. докл. IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых - 22 сентября 2008г). Медицина ДВ. - Владивосток. - 2008. - с. 225-226.

4. Рагимова, Р.И. Использование перфторана в комплексной профилактике ранних гемореологических нарушений после операции удаления матки с придатками //Р.И. Рагимова/ Вестник новых медицинских технологий. -2010.- Т. XVII. - № 3. - с.83-85.

5. Магомедов, М.М. Влияние удаления матки с придатками на гемореоло-гию и показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови // М.М. Магомедов, Н.С-М. Омаров, Р.И. Рагимова, З.М. Магомедова / Пироговские чтения. Матер, конф., посвященной 200-летию Н.И. Пирогова (24 сентября 2010 г). Махачкала, 2010, с. 76-78.

6. Рагимова, Р.И. Использование перфторана в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений после операции удаления матки с придатками // Р.И. Рагимова / Оренбург. Ж. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия (Ежегодник).- 2010. №. - с.

7. Рагимова, Р.И. Комплексная профилактика ранних гемореологических нарушений после операции удаления матки с придатками //З.С. Рагимова, Р.И. Рагимова / Сборник материалов научно-прак. конферен.с международным участием, посвящ. 100-летию со дня рождения проф. A.M. Дыхно (20-23 апреля 2010).-Красноярск,- 2010. - с. 39.

8. Рагимова, Р.И. Комплексная профилактика ранних тромбоэмболических осложнений после операции удаления матки с придатками//Р.И. Рагимова / Сборник научных трудов, посвященный 85-летию со дня рождения А.О. Махачева, Махачкала, 2012.-. С. 147-152.

9. Рагимова, Р.И. Использование перфторана в комплексной профилактике ранних ТЭО после удаления матки с придатками //Р.И. Рагимова / Ж. Фундаментальные исследования. -2011.- № 3.- С. 119-124.

10. Рагимова, Р.И. Гемореологические нарушения крови после аднексэкто-мии //Р.И. Рагимова, Н.С-М. Омаров, М.А. Магомедов/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции 30 мая 2014 г. Инновации в образовании и медицине. Махачкала. - Том 2,- 2014.- с.222-225.

11. Рагимова, Р.И. Влияние аднексэктомии на показатели свертывающей системы крови//Р.И. Рагимова, Н. С-М. Омаров, М.А. Магомедов, З.М. Маго-медова/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции 30 мая 2014 г. Инновации в образовании и медицине. Махачкала. - Том 2,2014.- с. 225- 230.

12. Рагимова, Р.И. Комплексная профилактика нарушений в системе гемостаза после аднексэктомии //Р.И. Рагимова/ Материалы 111 Республиканской научно-практической конференции (27.11. 2014 г.). Проблемы экологической медицины. Махачкала,- Часть 1,- 2014.-е. 195-206.

13. Рагимова, Р.И. Коррекция ранних гемореологических нарушений после удаления придатков матки//Р.И. Рагимова/ Материалы 111 Республиканской научно-практической конференции (27.11.2014 г.). Проблемы экологической медицины. Махачкала.- Часть 1.- 2014.-е. 210-217.

Патенты на изобретения по теме диссертации

1. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия, наложения лигатуры и пункции сосудов / Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, Г.М. Патахов // (патент РФ на полезную модель № 70622 от 10.02.2008 г.

2. Магомедов М.М. Способ профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений / М.М. Магомедов, Р.И. Рагимова, Г.С. Рагимов // (патент РФ на изобретение № 2375066 от 10.12. 2009. Опуб. Бюл. № 34 от 27.06.2009 г.

Удостоверения на рацпредложения по теме диссертации

1. Рагимова Р.И. Способ коррекции гемореологических нарушений после обширных операций на органах таза / Р.И.Рагимова // Удостоверение на рацпредложение № 08-1409, выданное ДГМА от 12.11.2008г.

2. Рагимова Р.И. Способ комплексной профилактики ранних тромбоэмболических осложнений после операций на органах таза / Р.И. Рагимова // Удостоверение на рацпредложение № 08-1414, выданное ДГМА от 12.01.2009г.

МЕДАЛЬ

1. Серебряная медаль с вручением диплома 2 степени за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в ХУ международной выставке-конгрессе «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ИННОВАЦИЯ, ИНВЕСТИЦИИ» в номинации «Лучший инновационный проект в области технологий живых систем (биотехнология и медицина), 10-13 марта 2009 года, Санкт-Петербург.

Список сокращений

1. AT - 111 - антитромбин 111

2. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

3. ВСК - время свертывания крови

4. ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

5. РФМК — растворимые фибрин мономерные комплексы

6. ПФ — перфторан

7. ПФУС - перфторуглеродные соединения

8. ТВ - тромбиновое время

9. ТГВ - тромбоз глубоких вен

10. ТГВНК — тромбоз глубоких вен нижних конечностей

11. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

12. ТЭО - тромбоэмболические осложнения

13. Ф «А» - фибриноген А

14. ФА — фибринолитическая активность

15. ФВ - фибриноген В

Подписано в печать: 25.06.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 945 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.