Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемореологические нарушения и гемолиз у больных с тяжелой травмой и кровопотерей и их коррекция перфтораном

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ ЛЕВ ВЛАДИМИРОВИЧ

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ГЕМОЛИЗ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМОЙ И КРОВОПОТЕРЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

ПЕРФТОРАНОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Мороз Виктор Васильевич;

доктор биологических наук Молчанова Лидия Васильевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-Стоматологический университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 2,2 » £ И ^А Я 2005 г. в « \ Ч » часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

Автореферат разослан « 49» аЛ с, 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Решетняк В И.

Список использованных в автореферате сокращений АЭ - агрегация эритроцитов ВК - вязкость крови ВП - вязкость плазмы ВС - фракция высокостойких эритроцитов ГР - гемореология

ГС - гемолитическая активность сыворотки ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИР - индекс ригидности НС - фракция низкостойких эритроцитов ОЦК - объем циркулирующей крови ПАВ - поверхностно-активные вещества ПОН - полиорганная недостаточность ПФ - перфторан

ПФОС - перфторорганические соединения

СГ - свободный гемоглобин плазмы

СР - суммарная резистентность эритроцитов

СС - фракция среднестойких эритроцитов

ТСТ - тяжёлая сочетанная травма

ФГ - фибриноген

ФЗ - физиологический раствор

№ - гематокрит

Ь - длительность гемолиза

- время (точка) максимального гемолиза *тах (%) - процент гемолиза в точке максимального гемолиза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из важнейших проблем современной реаниматологии является терапия тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся кровопотерей. Смертность в результате механических повреждений различной этиологии в настоящее время занимает третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжелая сочетанная травма стала ведущей причиной гибели лиц в возрасте 18-45 лет (Гуманенко Е.К. с соавт., 1997; Картавенко В.И. с соавт., 2001).

Изменение реологических свойств крови является важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих в раннем посттравматическом периоде. При этом наибольшее значение имеют изменения микрореологических параметров - снижение деформируемости эритроцитов, усиление агрегации, увеличение местного гематокрита и повышение вязкости плазмы, поскольку именно эти показатели определяют текучесть крови на уровне микрососудов (Неговский В.А., 1986; Березина T.JL, 1989; Малышев В Д. с соавт., 1994; Гологорский В.А., 1998).

Изменение свойств эритроцитов (объём, диаметр, деформируемость, электрофоретическая подвижность, степень агрегации) свидетельствует об их повреждении и повышенном разрушении (Горбунова H.A., 1985; Березина ТЛ., 1989; Ершова Л.И., 1992). Процесс повреждения и разрушения эритроцитов - эритродиерез - приводит к уменьшению абсолютного количества клеток, способных переносить кислород, ухудшению функциональных качеств оставшихся эритроцитов и активации каскада патологических реакций в системе гемостаза. Развивающиеся при этом процессы сладжирования и тромбообразования приводят к формированию циркуляторной и гемической гипоксии, от выраженности и длительности которой зависит, в конечном счёте, вероятность развития септических осложнений, полиорганной недостаточности и летальность в

постгравматическом периоде (Рябов Г.А., 1988, Золотокрылина Е.С. с соавт., 1995).

Основным методом терапии гемореоло1 ических нарушений в остром периоде травмы является проведение пормоволемической гемодилюции В ю же время, относительно стабильные показатели структурной вязкости крови, сочетающиеся с гемодилтоцией, сопровождаются латентными микрореологическими нарушениями - увеличением агрегатдионной активности эритроцитов, снижением их деформируемости, повышением вязкости плазмы (Малышев В.Д., Плесков А.П., 1994; Рябова С.С. с соавт., 1996). Поэтому вторым направлением реокоррекции является терапия, направленная на снижение ригидности и агрегируемости эритроцитов. Ряд инфузионных коллоидных растворов, помимо волемического, обладает некоторым дезагрегантным действием, но при этом они в той или иной мере ухудшают деформируемость эритроцитов и не влияют на вязкость плазмы (Ройтман Е.В., Морозов Ю.А., 2003). Кроме того, коллоидные растворы оказывают отрицательное влияние на гемостаз, вызывая в зависимоеш ох дозы гипокоагуляцию (Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., и соавт., 2004).

Неоднозначность действия применяемых в настоящее время в составе инфузионной терапии растворов на состояние крови, её текучесть и свёртываемость, вынуждает к поиску дополнительных возможностей для коррекции реологических нарушений. Перфторан является полифункциональным препаратом, обладающим, в том числе, реологическими и мембранопротекторными свойствами. В ряде клинических исследований показано его положительное влияние на деформируемость и агрегацию эритроцитов у различных категорий реанимационных больных (Мороз В.В., 1992, Карпун H.A., 2000; Лазаренко Д.Ю., Ханевич М.Д., Софронов Г.А., 2002). В то же время, работы по изучению влияния перфторана на гемореолоппо у больных в остром периоде травмы и кровопотери крайне малочисленны, а большинство исследований, подтверждающих эффективность

перфторана для профилактики гемолиза, носят экспериментальный и инвитровый характер.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей путём коррекции гемореологических расстройств в остром посттравматическом периоде с использованием перфторана.

Задачи исследования 1 Определить изменения параметров реологии и показателей гемолиза у больных в остром периоде тяжелой травмы и кровопотери.

2. Установить зависимость между тяжестью состояния больных, нарушениями гемореологии и выраженностью гемолиза.

3. Изучить влияние перфторана на реологические свойства крови в остром периоде травмы.

4. Определить изменения гемостаза, развивающиеся при введении перфторана.

5. Изучить возможность использования перфторана для профилактики гемолиза у больных с травмой и кровопотерей.

Научная новизна работы

Впервые получены данные о взаимосвязи показателей микрореологии и параметров гемолиза у больных с травмой и кровопотерей, выявлена достоверная корреляционная связь между индексом ригидности эритроцитов и показателями гемолиза. Установлено, что в остром периоде травмы (до 48 часов) на фоне стандартной инфузионно-трансфузионной терапии у больных сохраняются и прогрессируют микрореологические нарушения, чю проявляется в первую очередь усилением агрегации эритроцитов, увеличением их ригидности и ростом вязкости плазмы. Показано, что наиболее чувствительными к тяжести состояния больных являются показатели ригидности эритроцитов и вязкости плазмы.

Установлено, что в остром периоде травмы в кровотоке преобладают высокостойкие, высокоригидные формы эритроцитов. Впервые показано, что изменения в соотношении форм эритроцитов по степени зрелости в раннем

посттравматическом, постгеморрагическом периоде зависит от тяжести состояния больных.

Впервые получены данные о снижении вязкости плазмы под влиянием перфторана, что, наряду со снижением ритдности и агрегирусмости эритроцитов, лежит в основе его реологического действия.

Впервые у больных в остром периоде травмы и кровопотери установлено, что при использовании перфторана в дозе 6-10 мл/кг процессы гемолиза идут менее активно.

Практическая значимость

Определены характерные изменения реологических свойств крови в остром периоде травмы и кровопотери. Показано, что проведение стандартной инфузионно-трансфузионной терапии не устраняет нарушения

микрогемореологии. Введение же перфторана не только снижает вязкость цельной крови, но и улучшает её микрореологические характеристики. В серии опытов in vitro и у больных доказана эффективность использования перфторана для профилактики гемолиза Установлено, чго применение перфторана в рекомендуемой дозе не вызывает выраженных изменений в состоянии системы гемостаза. При использовании перфторана уменьшается количество гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений и улучшаются результат лечения больных с травмой и кровопотерей.

Положения, выносимые на защиту

1. В остром периоде травмы на фоне стандартной терапии микрореологические параметры прогрессивно ухудшаются.

2. В посттравматическом периоде наблюдается ускоренное старение и разрушение эритроцитов, выраженность которого зависит от тяжести травмы.

3. Перфторан является эффективным препаратом для коррекции макро- и микрореологических нарушений в остром периоде травмы и кровопотери.

4. Перфторан обладает гемопротекторным действием, предупреждая разрушение эритроцитов и улучшая их функциональное состояние

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике работы 18-го отделения реанимации больницы им. СП. Боткина ДЗ г. Москвы и в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Апробация работы Материалы исследования были представлены в виде докладов на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 года), международной научной конференции «Реаниматология. Её роль в современной медицине» (Москва, 13-15 мая, 2004 года) и российской научной конференции «Перфторуглеродпые соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 8-10 сентября 2004 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 14 июня 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы.

Объем и структура работы Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 126 отечественных и 95 зарубежных источников, иллюстрирована 6 рисунками и 14 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений

Исследование включает 64 больных (41 мужчина и 23 женщины) в

возрасте 43,8±8,2 лет с ТСТ и кровопотерей. Тяжесть состояния больных при поступлении составила 26±1,3 балла по шкале APACHE II. Больные были с клиническими признаками травматического шока II-1I1 степени. Общая кровопотеря составила 20 - 45 мл/кг массы тела. Величину кровопотери определяли косвенно - в соответствии с объемом травмы, и непосредственно -на основании данных, полученных в результате оперативных вмешательств. Структура травмы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характер повреждения п %

Скелетная травма Трубчатые кости 48 75,9

Кости таза 54 43 85,2 66,7

Тупая травма груди 46 72,2

Тупая травма живота 33 51,8

ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) 40 63

Перелом позвоночника 4 5,6

Ампутация конечностей 6 9,2

Больные были разделены на две группы, которые достоверно не различались по всем исходным параметрам. Больным основной фуппы (33 человека) в комплекс проводимой интенсивной терапии было включено внутривенное введение перфторана в дозе 6-10 мл/кг. Контрольную группу составил 31 пострадавший, которым проводилась традиционная интенсивная терапия без применения перфторана. В процессе исследования в каждой из групп были выделены подгруппы больных в зависимости от тяжести (табл. 2). В 1-ю подгруппу вошли больные, тяжесть состояния которых по шкале

APACHE 2 составляла 24±1,2 балла, во 2-ю - больные, оцениваемые в 27,9±0,9 баллов.

Таблица 2

Характеристика больных основной и контрольной групп с подгруппами

более лёгких (1) и более тяжёлых (2) больных.

^ Значения ""----показателей Показатели Основная группа Контрольная группа

1 2 1 2

Число больных 33 31

15 18 16 15

Возраст (М+т) 43,7±4,6 44,1 ±7,9

43,9+4,8 43,5±4,9 44,5+8,2 43,8±7,2

Тяжесть по APACHE II (M±m) 26,1+0,61 26±0,64

24,1±0,51 * 27,9±0,48 24±0,46 * 28±0,5

Объём кровопотери, мл/кг (М±т) 37,6+6,9 37,3+7,2

32,6+1,9 * 43,2+2,1 32,8±2,2 * 43,3+2,1

Летальность, % 31,1 42,9

31,3 46,8 36,2 48,1

Терапия Стандартная+Перфторан Стандартная

Прим.: * - р(<0,05 по сравнению со 2-й подгруппой

Исследование начинали в первые сутки, в сроки 12±3 часа после травмы после восполнения ОЦК путём проведения нормоволемической гемодилюции. Проводимая инфузионная терапия включала свежезамороженную плазму, растворы коллоидов (реополиглкжин, желатиноль, р-ры гидроксиэгилкрахмала), кристаллоиды (полиионные солевые расворы).

Перфторан переливали через 8-16 часов после перенесённой травмы и проведения нормоволемической гемодилюции.

В основной группе перфторан вводили внутривенно со скоростью 40 кап/мин в дозе 6-10 мл/кг веса на фоне инфузионной терапии, скорость проведения которой при обследовании не изменяли. Пробы крови в основной группе брали до, через 10 мин, 2 часа и через сутки после введения перфторана, в контрольной группе - в аналогичные промежутки времени (1,2, 3 и 4 этапы исследования). Для исключения эффекта разведения в контрольной группе пробы брали на фоне инфузии физиологического

раствора. Оценку биохимических показателей плазмы крови (общий белок, AJIT, ACT, КФК) производили на 1-е (до введения перфт орана), 3-й, 5-е и 7-е сутки.

Характеристика методов исследования

Определение вязкости крови и плазмы производили с помощью ротационного вискозиметра АКР-2. Исследования проводили при скоростях сдвига 130, 150 и 250 сек-1, т.е оценивали асимптотическую вязкость. Агрегацию эритроцитов определяли фотометрически. Деформируемое гь эритроцитов оценивали по индексу ригидности (фильграциоппым методом с помощью аппарата ИДА-1).

Гемолиз эритроцитов исследовали по параметрам кислотных эритрофамм по Г.П. Григорьеву с графической записью эритрограмм с подсчетом индекса суммарной резистентности (CP), процента низко-, средне-, и высокостойких эритроцитов (НС, СС, ВС), времени (точки) максимального гемолиза (t шах), длительности гемолиза (L). Показатели строматолиза эритроцитов оценивали по выходу свободного гемоглобина плазмы (СГ), измеряемого фотометрически. Гуморальное звено эритродиереза оценивали по показателю гемолитической активности сыворотки крови (ГС) в тесге инкубации гомологичных эритроцитов с исследуемой и контрольной сыворотками с подсчетом ГС в единицах активности.

Для оценки параметров гемостаза венозную кровь, набранную самотёком, стабилизировали добавлением 3,8%-го раствора цитрата натрия в соси ношении 9:1. Исследовали: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), тромбиповое время (ТВ), фибриноген по методу Клаусса, Хагеман-зависимый фибринолиз. Афегационную функцию тромбоцитов оценивали по ристоцетин - индуцированной агрегации по методу Вот, при этом оценивали максимальную амплитуду агрегации (%).

Для изучения воздействия перфторана на эритроциты in vitro венозная кровь здоровых доноров (п=10) собиралась в 4 гепаринизироваппых вакутейнера по 1 мл. Один из них (№1 - исход) сразу же подвергали исследованию. Другой (№2)

инкубировали при 37°С в течение 2-х часов для оценки изменений параметров гемолиза в процессе инкубации В третий вакутейнер (№3) добавляли 0,28 мл физиологического раствора, в четвёртый (№4) - 0,28 мл перфт орана и затем также инкубировали при 37°С в течение 2-х часов. Во всех исследуемых образцах определяли свободный гемоглобин и записывали кислотные эритрограммы.

В программу обследования входило также определение показателей гемодинамики, газообмена, кислотно-щелочного состояния и других параметров, используемых для оценки тяжести состояния по шкале APACHE II.

Стгистическая обработка результатов произведена в среде Windows - 98 с использованием пакета компьютерных программ BIOSTAT версии 3.03. При оценке достоверности различий между массивами значений использовали t-критерий Стьюдента (pt), а также U-тест Уилкоксона (pw) и Манна-Уитни (ри) Различие расценивалось как достоверное при вероятности различия сравниваемых величин более 95 % (р < 0,05). Для характеристики зависимостей параметров определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика параметров реологии, гемостаза и гемолиза у больных контрольной группы.

При анализе проб крови у больных контрольной |руппы исходно наблюдалось снижение по сравнению с физиологической нормой показателей вязкости крови, плазмы и гематокрита, что, вероятно, было следствием гемодилюции (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей реологии, гемостаза и гемолиза у больных контрольной _____группы (М±ш)._____

Показатели Значения показателей на этапах исследования

I этап II этап III этап IV этап

№ (0,41± 0,015) 0,26+0,02 0,25+0,02 0,25±0,02 0,24+0,01

ВК (3,85± 0,15 мПас) 2,7±0,1 2,6±0,1 2,5±0,1 2,6±0,12

ВП(1,38± 0,02 мПас) 1,28±0,03 1,24+0,02 1,22±0,02 1,3 ±0,02 *

ИР (28+ 3 усл.ед.) 52± 10,28 65,9±14,28 64,8±16,25 94,5±13,5 *

АЭ (58± 4,7 мм) 38,5±3,39 36,3±3,91 43,5±5,33 52,914,42 *

АЧТВ (35-45 сек) 32,2+1,85 32,2±1,3 32,6+1,41 27,5±1,2 *

Индекс АЧТВ 0,93+0,04 0,92+0,04 0,94±0,04 0,82±0,02 *

1В (15-18 сек) 12,2±0,38 11,8+0,4 12,2+0,49 14±1,6

Индекс ТВ 0,88+0,05 0,86+0,06 0,87+0,04 0,99+0,09

ПТИ (85-105 %) 74,4+3,45 75±3,05 73±2,22 78,3+2,44

Фибриноген (2-4 г/л) 2,4+0,15 2,6±0,19 2,6±0,21 4,4±0,3 ***

ХИ-а фибринолиз (612 мин) 21,5±3,85 24±4,11 26,9+3,06 47,2±6,71 80,5±8,67 **♦

Агрегация тромб-ов (48,1-91,7%) 47,8+9 79,8+7,32 * 42,2±7,19

СР (610+15 мин%) 641,1 ±14,57 612,9±13,83 * 609,1±12,49 * 683,9±13,14 *

НС (13,7+2,6 %) 14,1±1,8 18,24 2,26 * 18,2±2,19 * 10,2+1,88 *

СС (77,1±2 %) 71,6+1,19 69+1,16 70±1,31 69,7+1,19

ВС (9,1 ±0,3 %) 14,3+1,91 12,8±1,59 11,8+1,45 20,1+1,47 ♦

^ах (5,8±0,1 мин) 5,65±0,19 5,3+0,14 5,43+0,17 5,88±0,2

1 (10,8±0,3 мин) 11,8±0,3 11,510,26 11,4±0,35 13,2±0,66 *

СГ(до 7 г/л) 1,59+0,18 1,98±0,32 2+0,26 2,73±0,4 *

ГС (5,5±0,2 усл.ед.) 8+1,19 7,7±1,08 7,9+1,18 12,1+1,57 *

Прим.: * - ри < 0,05 по сравнению с 1-м этапом; ** - р» < 0,01 по сравнению с 1-м этапом; *** - р, < 0,001 по сравнению с 1-м этапом;

В то же время ригидность эритроцитов на 86% превышала нормальные значения. Невысокая степень внугрисосудистой агрегации эритроцитов, по всей видимости, связана с тем, что наиболее активные клетки агрегировали и

осели в капиллярном русле, при этом в кровотоке остались менее активные форменные элементы (Т)а\У1с1зоп .ГА. й а1., 1980). На этапах исследования значения гематокрита и вязкости крови не менялись. В то же время наблюдали отчётливое ухудшение микрореологичсских показателей. Так, через сутки от начала исследования АЭ увеличивалась на 40 % по сравнению с исходом, а ИР - на 80% (р„ < 0,05). Также наблюдали достоверный рост вязкости плазмы (р№ < 0,05), обусловленный, в том числе, значительным (в два раза) увеличением концентрации фибриногена. Усилению вязкости плазмы при шоке, помимо гиперфибрипогенемии, способствуют мобилизация липопротеинов из очагов переломов костей, а также и иммуноглобулинов, как представителей немедленного антителогенеза (Ве^еЫг Я.Н., ОеПп Ь.Е., И-иёег^ат С М., 1963).

У более тяжелых больных (2-я контрольная подгруппа) определяли достоверно более высокие показатели вязкости плазмы, ригидности эритроцитов, уровня фибриногена и степени внутрисосудистой агрегации соответственно на 6%, 90%, 20% и 50% (ри < 0,05) (табл. 4).

Таким образом, проведение нормоволемической гемодилюции приводило к снижению вязкости цельной крови и гематокрита, маскируя ухудшение микрореологических параметров и увеличение вязкости плазмы, что согласуется с данными других исследований, проведенных у аналогичного контингента больных (Рябова С.С., Хватов В.Б. и соавт , 1996).

Параметры плазменного гемостаза исходно не выходили за пределы нормальных значений, за исключением некоторого укорочения АЧТВ (табл.3). К концу вторых суток нарастала гиперкоагуляция, что проявлялось дальнейшим укорочением АЧТВ на 15% (р( < 0,05) и ростом концентрации ФГ в 1,9 раза. Это сопровождалось увеличением продолжительности фибринолиза в 8 раз. При этом у более тяжелых больных показатели уровня фибриногена и продолжительности фибринолиза были выше (табл. 4). Исходно сниженная агрегация тромбоцитов объясняется предшествующей активацией I емостаза в ответ на кровопотерю, когда часть тромбоцитов агрегировала, по механизму

обратной связи тормозя агре) ационный ответ оставшихся в кровотоке клеток (ЛычёвВ.Г, 1998; Лошкарёва Л.С., 1999).

Таблица 4

Динамика показателей реологии, гемостаза и I емолиза у больных 1 и 2

подгрупп контрольной группы (М+т).

Показатели Под- Значения показателей на этапах исследования

(норма) груп па I этап II этап III этап IV этап

№ (0,41± 0,015) 1 0,25+0,02 0,24±0,02 0,25+0,02 0,24+0,02

2 0,27±0,03 0,26+0,02 0,24±0,03 0,25±0,02

ВК (3,85+ 0,15 1 2,6+0,13 2,6+0,11 2,5±0,13 2,5±0,14

мПас) 2 2,8±0,13 2,6±0,12 2,5+0,14 2,7+0,15

В11 (1,38± 0,02 1 1,24±0,02 1,23±0,03 1,21 ±0,04 1,26±0,03 *

мПас) 2 1,32+0,03 л 1,25±0,04 1,23±0,04 1,34±0,02 * л

ИР (28± 3 1 37,1+7,19 61,1±16,25 63,1+15,42 67,2±7,24 *

усл.ед.) 2 71,3+14,67 л 65+15,8 56+16,4 130+18,6 * "

АЭ (58+ 4,7 мм) 1 42,8+3,86 43,8±3,67 42,6±5,09 43,2±3,25

2 34,9+6,19 28,4+4,8 45,9±9,76 64,6 + 6,7 * л

Фибриноген (2- 1 2,3±0,15 2,6±0,11 2,6±0,15 4+0,21 ***

4 г/л) 2 2,5±0,15 2,6+0,19 2,6±0,21 4,8+0,27 *** л

Х11-а-фибрино- 1 16,6+3,21 17±4,25 21,4±4,17 60,3±7,86 **

лиз (6-12 мин) 2 26,5+3,38 л 31,3±4,42 л 32,9+3,17 л 98,8±8,13 ** л

СР (610+15 1 616,2+17,5 576,4+15,33 * 573,2±15,4 * 670,4± 10,17*

%мин) 2 666112,47 л 642,1±12,8 *л 637,4±7,23 *л 697,4± 16,03

Ъ (10,8±0,3 1 11,2+0,33 11±0,36 10,7+0,37 12,8+0,17 *

мин) 2 12,4±0,3 А 11,8±0,15 12±0,33 13,8+1,2

СГ (до 7 г/л) 1 1,46+0,04 2,18±0,53 2,12+0,33 3,35±1,17 *

2 1,72+0,31 1,9±0,31 2+0,33 3,7+0,9 *

1 С (до 5,5± 1 6,8±1,63 6,8+1,73 7,2+2,19 8,8+2,03

0,2 усл.ед) 2 9,5+1,77 9,1±1,83 8,5+1,7 15,4±2,12 * л

Прим : * - < 0,05 по сравнению с 1-м этапом; *** - р, < 0,001 по сравнению с 1-м этапом, А - р„ < 0,05 по сравнению с первой подкупной.

Сразу после введения физиологического раствора агрегация увеличивалась в 1,7 раза (ри < 0,05), что, вероятно, обусловлено самой инфузией, поскольку любая инфузия сопровождается повреждением и активацией эндотелия и, как следствие, усилением агрегации громбоциюв (Аква 8 , е1 а1., 2002).

Динамика показателей гемостаза у больных контрольной группы совпадала с данными Е.С. Золотокрылиной (1977, 1997), в соответствии с

которыми у больных с тяжелым травматическим шоком к концу первых суток отмечается тенденция к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза, которая достигает максимума к 4-м суткам. Указанные изменения рассматриваются рядом исследователей как компенсаторная реакция заключительной (восстановительной) фазы ДВС - синдрома (Балуда В.П., 1976). В то же время, основываясь на данных о том, что окислительный стресс активирует гемокоагуляцию и ингибирует фибринолиз (Азизова О.А., Ройтман Е.В., 1997; Ральченко И.В., 1998; Park K.J. et al, 1999; Watanabe R. et al., 2001), эти изменения можно рассматривать как проявление процессов реперфузии и реоксигенации. Характерно, что динамика параметров гемостаза совпадала с изменением реологических показателей, что подтверждает патогенетическую роль геморелогических расстройств в формировании нарушений коагуляции и развитии микротромбообразования.

По данным эритрограмм, в контрольной группе исходно отмечали преобладание высокорезистентных форм эритроцитов (увеличение в 1,6 раза по сравнению с физиологической нормой), что проявлялось в повышении общей суммарной резистентности эритроцитов и продолжительности гемолиза (табл. 3). Это отражает наличие в общем пуле эритроцитов значительного количества новообразованных клеток (сфероцитов, ретикулоцитов), которые характеризуются повышенной устойчивостью к действию гемолитиков. Вышеописанные изменения сопровождались увеличением в 1,8 раза по сравнению с нормой гемолитической активности сыворотки крови. После инфузии ФР отмечали равномерный сдвиг эритрограмм влево (нарастание низкостойких, предгемолизных форм за счёт уменьшения высокостойких), что проявлялось также снижением общей кислотной резистентности и отражало ухудшение качества всей популяции эритроцитов, как зрелых, так и молодых. Через сутки на фоне повышения активности эритродиеретических факторов (рост ГС в 1,5 раза) наблюдали резкий сдвиг эритрограмм вправо в сторону высокостойких фракций вследствие полного разрушения части низкостойких эритроцитов, что подтверждается увеличением содержания свободного

гемоглобина плазмы в 1,7 раза как результата строматолиза При анализе корреляционной зависимости между показателями гемолиза и реологии выявлена прямая достоверная связь средней степени между индексом ригидности эритроцитов и одним из интегральных параметров 1СМолиза суммарной кислотной резистентностью (г = 0, 56, р < 0,05). Индекс ригидности также коррелировал с величиной времени максимального гемолиза - 1тах (г ~ 0, 46, р < 0,05) и продолжительностью гемолиза - Ь (г - 0, 45, р < 0,05). При этом максимальный уровень связи ИР и СР (г = 0, 68) отмечался на 4-ом этапе исследования, то есть на фоне выраженного сдвига в сторону высокорезистентных фракций, что свидетельствует о сниженной деформируемости новообразованных молодых эритроцитов

Эритрограммы больных существенно различались в зависимости от тяжести состояния (рис. 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

11

68 I

¡23

ши

,24,

1-

18

I

1

18

16

Р

70;

14

I

,13

21

Р 1

Ш

□ ВС нее

□ НС

1-

1(1) 1(2) 1(3) 1(4) 2(1) 2(2) 2(3) 2(4)

подгруппа (этап исследования)

Рисунок 1. Распределение эритроцитов по фракциям в 1-й и 2-й подгруппах

контрольной группы на этапах исследования.^1 - р1 <0,05 по сравнению со второй

подгруппой.

Так, в первой подгруппе исходно отмечался сдвиг в сторону низкостойких предгемолизных форм, количество которых на 2-м и 3-м этапах нарастало. Через сутки наблюдался сдвиг вправо с увеличением высокое юйких фракций за счёт снижения низкостойких. Эти изменения сопровождались увеличением концентрации СГ в 2,5 раза. Во 2-й подгруппе контрольной

группы сдвиг эритрограмм вправо отмечался уже на 1-м этапе исследования, на всех последующих этапах также преобладали высокостойкие формы. Это свидетельствует о большей активности гемолиза во 2-й подгруппе, что привело к разрушению низкостойких эритроцитов уже через 10-16 часов после травмы (1-й этап), тогда как у более лёгких больных сдвиг вправо произошёл через 3648 часов (4-й этап). Эти различия связаны в том числе с более высокой гемолитической активностью сыворотки у больных 2-й подгруппы (ри < 0,05).

Как известно, наибольшая выраженность процессов гемолиза отмечается в течение первых 3-х суток после кровопотери (Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1978; Веппе! 8.Н. с! а1., 1973; Ужанский Я.Г., 1981). При этом исследователи обнаруживают в кровотоке большое количество низкостойких, предгемолизных форм эритроцитов. С другой стороны, установлено, что при действии экстремальных факторов, в том числе при кровопотере, повышается продукция молодых стрессорных клеток (Микашинович З.И., 1984). Полученные нами данные говорят о том, что значительное увеличение количества предгемолизных форм в 1-е сутки после травмы определяется только у более лёгких больных, тогда как у более тяжелых больных (2-я подгруппа), напротив, отмечается отчётливый сдвиг эритрофамм в сторону молодых высокостойких эритроцитов, хотя к концу 2-х суток эти различия нивелируются. Это свидетельствует, во-иервых, о связи между интенсивностью эритродиереза и тяжестью кровопотери (Фёдоров Н.А., 1976; Ужанский Я.Г., 1981; АзЬчеп N. е1 а1., 1999), а во вторых, о неодновременности вовлечения в патологический процесс различных популяций эритроцитов (Шепотиновский В.И. с соавт., 1981). Полученные нами данные выявили одновременное существенное ухудшение реологических параметров (усиление агрегации, снижение деформируемости, рост концентрации фибриногена) и увеличение гемолитической активности сыворотки в 1,5 раза на 4-м этапе исследования. Это свидетельствует о связи эритродиереза с изменением реологических свойств крови.

Таким образом, в остром периоде тяжелой сочетанной фавмм отмечается, во-первых - тесная сопряженность изменений реологии, гемостаза и гемолиза, а во-вторых - фазность происходящих изменений, что следует, вероятно, соотнести с процессами ишемии-реперфузии.

Динамика параметров реологии, гемостаза и гемолиза у больных основной группы.

По сравнению с показателями реологии в контрольной группе, на фоне введения перфторана отмечали стабилизацию микрореологических показателей - деформируемости и агрегационной способности эрифоцитов на 4-м этапе исследования и снижение вязкости плазмы на 8% на всех этапах исследования (рж < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей реологии, гемостаза и гемолиза у больных основной ________ группы (М±ш).________

1 Указатели Значения показателей на п апах исследования

I этап II этап III этап IV этап

Ht (0,41+0,015) 0,27+0,01 0,24±0,02 0,2710,01 0,24±0,02

ВК (3,85+0,15 мПа-с) 2,8+0,09 2,4+0,07 * # 2,6±0,09 2,410,1

ВП (1,38+0,02 Па с) 1,31+0,04 1,2+0,02 * 1,21 ±0,03 * 1,210,03 *#

ИР (28+ 3 усл.ед.) 50,4+8,58 44,4±6,62 60,6±9,1 55,817,3 #

АЭ (58+4,7 мм) 40,8 И, 38 39,9+2,42 40,813,96 40,813,13 #

АЧ1В (35-45 сек) 30,4±1,28 27,5+1,1 29,911,89 26,7± 1,18 *

Индекс АЧТВ 0,87±0,03 0,79±0,03 0,87±0,03 0,7710,03 *

ТВ (15-18 сск) 13,810,56 12,8±0,54 14i0,49 1610,94

Индекс ТВ 0,95±0,02 0,9±0,02 0,9610,02 0,910,06

Г1ТИ (85-105%) 73,2±2,45 67,8±2,1 64±2,35 *# 72,812,34

Фибриноген (2-4 г/л) 2,4+0,15 2+0,18 # 2,110,2 3,75+0,35 ***

XII-а фибринолиз (612 мин) 22,1 ±3,64 26,2±3,81 28,513,15 78,717,65

Агрегация тромб-ов (48,1-91,7%) 57,6±5,82 36,2±5,46 *### 4615,38 54,715,79

СР (610+15 мин%) 640,7+10,87 618,7+13,98 609±14,39 * 647,9+13,3 #

НС (13,7±2,6 %) 13,2+0,89 16,4+1,7 16,811,44 * 11,611,35

СС (77,1 ±2 %) 72,1±1,35 70,6± 1,74 70,8т 2 72,211,78

ВС (9,1+0,3 %) 15,2±1,78 13,7+2,29 12,3+2,22 16,2±1,98 #

L (10,8+0,3 мин) 11,8±0,32 11,7±0,38 11,5+0,3 11,710,31 #

СГ(до 7 г/л) 1,64±0,17 1,48+0,18 2,1410,33 1.8+0,17 #

ГС (5,5+0,2 усл.ед.) 8,2±1,21 8,910,98 8,2±1 27 6,611,5 ё

Прим. * - р* < 0,05 ко сравнению с 1 м этапом: *** - р*^ 0,001 по сравнению с 1-м этапом; # - ри < 0,05 по сравнению с контрольной группой; # # # - ри < 0 001 ко сравнению с контрольной группой.

Снижение вязкости крови на 2-м этапе на 11 % обусловлено, видимо, совпадением эффектов разведения и снижения вязкости плазмы, чего не наблюдалось на последующих этапах исследования. В отношении влияния ПФ на систему гемостаза наибольшие изменения наблюдали в ближайшем постинфузионном периоде: снижение фибриногена на 11% на 2-м этапе и протромбинового индекса на 17% - на 3-м (pw < 0,05). Снижение ФГ, помимо разведения обусловлено, вероятно, сорбционным действием ПФ в отношении плазменных белков (Образцов В.В. и соавт., 1984). Прирост фибриногена через сутки (53%) был также ниже, чем в контроле (84%), хотя и недостоверно. Снижение ПТИ также может быть вызвано сорбционным действием эмульсии в отношении белков протромбинового комплекса. В то же время указанные эффекты не приводят к изменению АЧТВ и ТВ. Влияние ПФ на тромбоцитарный гемостаз проявлялось выраженным, но кратковременным снижением агрегационной способности тромбоцитов.При проведении исследования in vitro (табл. 6) в образце крови №1 определялся значительный сдвиг эритрограмм в сторону низкостойких эритроцитов вследствие некоторой механической травматизации форменных элементов во время забора анализа. При исследовании образца №2 выявлен сдвиг эритрограмм вправо с уменьшением количества ПС на 19% (pt < 0,05) и рост уровня свободного гемоглобина в 1,7 раза (pt < 0,05), что говорило об активно протекающих процессах эритродиереза вследствие окисления белков и липидов эритроцитарных мембран в процессе инкубации (Левтов В.А., Регирер С.А., 1982). Подобные изменения отмечали и при исследовании образца №3 (кровь+ФР): уменьшение НС на 15% (pt < 0,05), рост СГ в 1,6 раза (р, < 0,05), несмотря на эффект разведения. В образце №4 (кровь+ПФ), напротив, исследуемые параметры достоверно не отличались от таковых в образце №1, за исключением снижения СГ в 1,6 раза вследствие разведения. Следовательно, добавление перфторана предотвращало разрушение повреждённых эритроцитов in vitro.

Таблица 6

Параметры гемолиза при инкубации крови доноров (п=10) с добавлением __перфторана и физиологического раствора ш vitro (М±ш)._

Параметры Значения показателей в пробах крови

I II III IV

CP 542,2±11,69 577,8+11,25* 574,6±6,51 * 547+7,42 *

НС 30,8±1,44 25,15±2,03 * 26,3+1,5* 31,8' 1,76"

СС 64,3+4,03 65,9+1,88 67,8+1,62* 60,8±2,04 *

ВС 4,8+1,5 8,9+1,2 * 6,4±1,52 7,4+1,58

tmax 4,7+0,15 4,7±0,18 4,8+0,13 4,5±0,21

W (%) 29,8±2,1 27,6+1,15 27,4±0,54 29,2±1,5

L 10±0,61 11 ±0,44 10,5+0,25 11,2+0,4

СГ 7,6±1,1 13,3+2,4* 11,912,27* 2,8±0,69 **'*

Прим проба I - кровь до инкубации, проба II - кровь после инкубации, проба III - кровь > физ. р-р после инкубации; проба IV - кровь + перфторан после инкубации; * - р», < 0,05 по сравнению с пробой I; - pw < 0,01 по сравнению с пробой I; * - р, < 0,05 по сравнению с пробой III; - pt < 0,001 по сравнению с пробой III

При анализе проб крови у больных основной группы исходно, как и в контрольной, отмечали увеличение количества высокорезистентных форм (табл. 5). Но если в контрольной группе сдвиг эритрограмм влево, отражающий постепенное снижение кислотной устойчивости клеток, наблюдали уже на 2-м этапе, то в основной группе эти изменения становились достоверными только на 3-м этапе. Через сутки сдвиг эритрограмм вправо был выражен меньше, чем в контрольной группе. Выявленные различия свидетельствовали о меньшей активности протекания процессов гемолиза и их крайнего проявления -стромаголиза в основной группе. Ото подтверждалось отсутствием роста свободного гемоглобина на 4-м этапе (рис 3). Выявленное отсутствие увеличения ГС в основной группе свидетельствовало о том, что снижение гемолиза при использовании Г1Ф обусловлено как его непосредственным протекторным действием в отношении эритроцитов, так и снижением уровня и (или) активности гуморальных эритродиеретических факторов.

1 -1-1-1-м

12 3 4

этапы

Я СГ основная - СГ контроль ♦ ГС основная - -А - ГС контроль

Рисунок 3. Динамика показателей свободного гемоглобина плазмы и гемолитической активности сыворотки на этапах исследования у больных основной и контрольной групп. Прим.: з - Pw <0,05 по сравнению с 1-м этапом; р, <0,05 по сравнению с контролем.

Динамика показателей реологии, гемос!аза и гемолиза на этапах исследования в обеих подгруппах основной группы совпадала, что свидетельствовало о том, что реологический и гемопротекторный эффекты перфторана не зависят от исходной тяжести состояния больных.

Данные, получешше при исследовании влияния перфторана на реологические параметры, совпадают с данными других исследователей (Мороз В.В., 1999, Карпун H.A., 2000; Софронов Г.А. и соавт., 2003) и объясняются наличием у него таких свойств, как гиперосмолярносгь, низкая вязкость, наличие в его составе поверхностно-активного вещества проксанола. Улучшение деформируемости эритроцитов при действии ПФ связано с растворимостью перфторуглеродов в липидах (Иваницкий Г.Р., 2001). Встраиваясь в мембраны эритроцитов, перфторуглероды делают их более эластичными (в частности, через блокаду медленных кальциевых каналов). Вероятно, это г же эффект лежит и в основе 1емопрогекторного действия перфторана. Выраженное антигемолитическое действие обнаружено

также у проксанола (Воробьёв С.И., Кузнецов А.И и соавт., 1993) Предполагается, что молекулы ПАВ, адсорбнруясь на мембране -эритроцитов, структурируют воду с образованием защитного «вязкою» барьера, препятствующего диффузии гемолитика в клетку

В отношении выявленного в основной группе по сравнению с контролем снижения гемолитической активности сыворотки представляются два возможных механизма: 1 - уменьшается продукция эритродиерсгических факторов вследствие реализации перфтораном реологических эффектов на уровне микроциркуляции; 2 - перфторан прямо связывает плазменные гемолитические агенты, имеющие липоидный компонент.

Результаты лечения больных основной и контрольной групп.

На фоне введения ПФ отмечено увеличение (р, < 0,05) содержания общего белка в плазме крови на 5 сутки до нормальных значений (табл. 7), что, вероятно, связано с уменьшением катаболизма и улучшением белок-синтезирующей функции печени Отмечено снижение (р( 0,05) активности АЛТ на 5-е сутки с момента травмы, тогда как в контроле - лишь на 7-е. Уровень АСТ также достоверно снижался на 5-е сутки и был в 2,2 раза меньше показателя контрольной группы (р, < 0,05).

Таблица 7

Динамика биохимических показателей у больных основной и контрольной ___ групп (М±т).____

Показатели Груп- Значения показателей на этапах исследования

па исходные 2-е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Общий белок (66- К 47,2±3,12 53,4±3,18 58,5+4,33 6014,93 *

86, г/л) О 47,9+2,98 52,2+3,48 67,4+4,12 * 72+4.93 **

АЛТ (8-38, ЕД/л) к 105+36,34 125±44,5 86,9120,16 54+14,1 *

о 110+26,2 125±34,5 53±8,9 * 48114,1 *

АСТ (9-37, ЕД/л) к 206144,7 267±32,6 154+37,3 85122,6 *

О 211 ±42,1 271+48,3 71±11,7 * # 54± 12,5 *

КФК (40-370, к 1395±198,3 2513+223,4* 2590± 325,3 * 20651365,1

ЕД/л) О 1217+215,6 1053+192.6# 540193,5 **## 256154,1 **Иё

Прим * - р( <0,05 по сравнению с 1-м этапом; ** - р1 < 0,01 по сравнению с 1-м этапом, # - р, ^ 0,05 по сравнению с контрольной группой, # # 0.01 по сравнению с контрольной группой

Установлено снижение (р, < 0,01) активности КФК к 5-м суткам с момента травмы, при этом достоверные (pt < 0,01) различия с контролем наблюдаются, начиная со 2-х суток на протяжении всего наблюдения.

При оценке состояния больных в процессе лечения по шкале APACHE II получены следующие данные. В 1-е сутки больные по тяжести не различались: в основной группе оценивались в 26,1 ±0,61 баллов, в контрольной - в 26+0,64 баллов. На 3-й сутки в группе с перфтораном больные оценивались в 22,3±0,69 балла, что достоверно ниже (pt<0,05), чем в контрольной (24,4+0,66 балла). Различия (pt <0,05) сохранялись также на 5-е (20±0,71- в основной и 22,3±0,68 -в контрольной) и 7-е сутки (18±0,64 - в основной и 20,1 ±0,62 - в контрольной группе).

В структуре осложнений (таблица 8) раннего посттравматического периода у больных основной группы значительно реже отмечалось развитие гнойно-ссптических и тромбоэмболических осложнений.

Таблица 8

Количество осложнений у больных основной и контрольной групп.

Осложнения Количество осложнений по группам

Основная; п-33 Контрольная; п=31

п % п %

Двусторонняя пневмония 20 60,6 23 74,2

Гнойный трахеобронхи! 21 63,6 20 64,5

Тромбоэмболические осложнения 9 27,3 13 41,9

Сепсис и ПОН 7 20,2 9 28

Рефрактерный ток 2 6 4 12,9

ОПН 1 3 2 6,4

Фибринозно-гнойный перитонит 3 9,1 2 6,5

Эти различия нашли своё отражение в результатах лечения исследуемых больных. Так, продолжительность респираторной поддержки в основной группе составляла в среднем 7,1±0,68 суток, а в контрольной -8,5±0,32 суток. Длительность пребывания в отделении реанимации в группе с перфтораном также была меньше в среднем на сутки. Наконец, летальность в основной группе была на 11% ниже, чем в контрольной.

выводы

1. В остром периоде травмы и кровопотери отмечается ухудшение

микрореологических показателей и усиление эритродиереза, что проявляется повышением индекса ригидности эритроцитов в 1,8 раза, нарушением соотношения форм эритроциюв но степени зрелости с увеличением количества высокостойких форм эритроцитов в 2,2 раза, а также повышением гемолической активносш сыворотки крови в 1,5-2 раза.

2. Увеличение тяжести больных сопровождается повышением вязкости

плазмы, индекса ригидности эритроцитов, степени внутрисосудистой агрегации, а также ростом гемолитической активности сыворотки крови и количества высокостойких эритроцитов.

3. Применение перфторана в дозе 6-10 мл/кг у больных с тяжелой травмой и

кровопотерей улучшает реологические свойства крови за счёт стабилизации микрореологических показателей - ригидности и агрегируемости эритроцитов, а также снижения вязкости плазмы.

4. Введение перфторана в дозе 6-10 мл/кг вызывав! снижение уровня

фибриногена на 17% и протромбинового индекса на 11% через 10 мин и 2 часа после инфузии соотвегственно. Показатели активированного частичного громбопластинового времени, тромбинового времени и ' продолжительность фибринолиза не меняются при использовании

перф1 орана.

5. При использовании перфторана в остром периоде травмы не происходит

увеличения концентрации свободного гемоглобина, гемолитической активности сыворогки и количества высокостойких эритроцитов, что свидетельствует о его гемопротскторном действии.

6. При использовании перфторана в остром периоде травмы количество

гнойно-септических осложнений уменьшилось на 14 %, тромбоэмболических осложнений - на 15%, сроки пребывания в

отделении реанимации сократились на сутки, летальность уменьшилась на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью коррекции реологических нарушений больным с тяжелой травмой и кровопотерей показано применение перфторана в дозе 6-10 мл/кг массы тела.

2. Перфторан в дозе 6-10 мл/кг является эффективным гемопротекторным средством, позволяющим уменьшить разрушение эритроцитов и улучшить их функциональное состояние.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Остапченко Д.А., Радаев С.М., Герасимов JI.B., Немцова Е.Р., Сергеева Т.В., Власенко A.B. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей // Анестезиология и реаниматологая. - 2003. - №6. - С. 13-15

2. Остапченко Д.А., Герасимов JI.B., Власенко A.B. Применение перфторана в острый период тяжелой сочетаиной травмы // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 19-23 апреля 2004г. - С. 618-619.

3. Мороз В.В., Герасимов Л.В., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Остапченко Д.А., Горбунова H.A. Влияние перфторана на гемореологические показатели у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. // Пефторуглеродные соединения в экспериментальнной и клинической медицине. Материалы Российской научной конференции - Санкт-Петербург, 2004г. - С. 9-11.

4. Герасимов Л.В., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Горбунова H.A., Мороз В.В. Влияние перфторана на реологические свойства крови и гемолиз у больных при травме и кровопотере // Новое в трансфузиопогии. - Москва, 2004. - Вып. 39-С. 33-40.

Подписано в печати. 18.08.2005 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 580

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

» 1 4 7 7 3

РНБ Русский фонд

2006-4 11452

Актуальность темы.

Одной из важнейших проблем современной реаниматологии остается терапия тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся кровопотерей. Смертность в результате механических повреждений различной этиологии занимает в настоящее время третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжелая сочетанная травма стала ведущей причиной гибели лиц в возрасте 18-45 лет [23].

Основными звеньями в патогенезе нарушений периферического кровообращения, возникающих в раннем посттравматическом периоде, являются изменения реологических свойств крови и патологическая вазоконстрикция.

В свою очередь, главными патогенетическими факторами нарушений реологии крови в системе микроциркуляции являются усиленная агрегация и пониженная деформируемость эритроцитов, высокий местный гематокрит и повышенная вязкость плазмы [79]. При этом наибольшее значение имеют микрореологические свойства крови, которые определяют состояние ее текучести на уровне капилляров [8,63,69,80].

Изменение свойств эритроцитов (объём, диаметр, деформируемость, электрофоретическая подвижность, степень агрегации) свидетельствует об их повреждении и повышенном разрушении - эритродиерезе (гемолизе). В механизме посттравматического гемолиза большое значение имеют неспецифические изменения показателей крови - рН, повышение грубодисперсных белков [8,21]. Кроме того, в повреждении эритроцитов велика роль активных форм кислорода, которые инициируют процессы перекисного окисления липидов [1,93]. Установлено также, что развитие гемолиза в раннем посттравматическом периоде связано с почечнозависимым гуморальным, аутоиммунным и локально-почечным процессами разрушения эритроцитов [28]. При травматическом шоке, несмотря на естественную гемодилюцию, происходит закономерное увеличение динамической вязкости крови, обусловленное нарушением физиологических свойств эритроцитов: уменьшением их объема, увеличение*м жесткости, снижением деформируемости и повышением агрегации [59,188]. Внутрисосудистые изменения в системе гемомикроциркуляции включают в себя также нарушения коагуляции крови, сопровождающиеся микротромбообразованием [38]. Следствием процессов сладжирования и микротромбообразования являются микроциркуляторный блок [125], увеличение артериовенозного шунтирования и тканевая гипоксия. В конечном счёте, от выраженности и длительности гипоксии зависит вероятность развития септических осложнений, полиорганной недостаточности и летальность в посттравматическом периоде [34,96].

Учитывая вышесказанное, одной из важнейших составляющих лечения больных с травмой и кровопотерей является использование препаратов реологического действия. Основным методом терапии гемореологических нарушений в остром периоде травмы является проведение нормоволемической гемодилюции. В то же время, относительно стабильные показатели структурной вязкости крови, сочетающиеся с гемодилюцией, сопровождаются латентными микрореологическими нарушениями. Поэтому вторым направлением реокоррекции является терапия, направленная на снижение ригидности и агрегируемости эритроцитов. Ряд инфузионных коллоидных растворов, помимо волемического, обладает некоторым дезагрегантным действием, но при этом они в той или иной мере ухудшают деформируемость эритроцитов и не влияют на вязкость плазмы [94]. Кроме того, коллоидные растворы оказывают отрицательное влияние на"гемостаз, вызывая в зависимости от дозы гипокоагуляцию [12].

Неоднозначность действия применяемых в настоящее время в составе инфузионной терапии растворов на состояние крови, её текучесть и свёртываемость, вынуждает к поиску дополнительных возможностей для коррекции реологических нарушений. Перфторан является полифункциональным препаратом, обладающим, в том числе, реологическими и мембранопротекторными свойствами [55,75]. В литературе имеется немало сведений о влиянии перфторана на гемореологию и микроциркуляцию у различных категорий больных [8,15,17,25,46,61,112]. В то же время, работы по изучению влияния перфторана на гемореологию у больных в остром периоде травмы и кровопотери крайне малочисленны, а большинство исследований, подтверждающих эффективность перфторана для профилактики гемолиза, носят экспериментальный характер.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей путём коррекции гемореологических расстройств у больных в остром посттравматическом периоде с использованием перфторана.

Задачи:

1. Определить изменения параметров реологии и показателей гемолиза у больных в остром периоде тяжелой травмы и кровопотери.

2. Установить зависимость между тяжестью состояния больных, нарушениями гемореологии и выраженностью гемолиза.

3. Изучить влияние перфторана на реологические свойства крови в остром периоде травмы.

4. Определить изменения гемостаза, развивающиеся при введении перфторана.

5. Изучить возможность использования перфторана для профилактики гемолиза у больных с травмой и кровопотерей.

Научная новизна.

Впервые получены данные о взаимосвязи показателей гемореологии и параметров гемолиза у больных с травмой и кровопотерей, выявлена корреляционная связь между индексом ригидности эритроцитов и показателями гемолиза. Установлено, что в остром периоде травмы (до 48 часов) на фоне стандартной инфузионно-трансфузионной терапии у больных сохраняются и прогрессируют микрореологические нарушения, что проявляется в первую очередь усилением агрегации эритроцитов, увеличением их ригидности и ростом вязкости плазмы. Показано, что наиболее чувствительными к тяжести состояния больных являются показатели ригидности эритроцитов и вязкости плазмы.

Установлено, что в остром периоде травмы в кровотоке преобладают высокостойкие, высокоригидные формы эритроцитов. Показано, что изменения в соотношении форм эритроцитов по степени зрелости в раннем посттравматическом, постгеморрагическом периоде зависит от тяжести состояния больных.

Впервые получены данные о снижении вязкости плазмы под влиянием перфторана, уточнены другие механизмы его реологического действия, в частности, стабилизация микрореологических параметров.

Впервые в клинике получены данные о влиянии перфторана на показатели гемолиза у больных в остром периоде травмы и кровопотери. Установлено, что при использовании перфторана в дозе 6-10 мл/кг процессы гемолиза идут менее активно.

Практическая значимость.

Определены характерные изменения реологических свойств крови в остром периоде травмы и кровопотери. Показано, что проведение стандартной инфузионно-трансфузионной терапии не устраняет нарушения микрогемореологии. Введение же перфторана не только снижает вязкость цельной крови, но и улучшает её микрореологические характеристики. В серии опытов in vitro и у больных доказана эффективность использования перфторана для профилактики гемолиза. Установлено, что применение перфторана в рекомендуемой дозе не вызывает выраженных изменений в состоянии системы гемостаза. При использовании перфторана уменьшается количество гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений и улучшаются результаты лечения больных с травмой и кровопотерей.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 126 отечественных и 94 зарубежных источника, иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

1. В остром периоде травмы на фоне стандартной терапии микрореологические параметры прогрессивно ухудшаются.

2. В посттравматическом периоде наблюдается ускоренное старение и разрушение эритроцитов, выраженность которого зависит от тяжести травмы.

3. Перфторан является эффективным препаратом для коррекции макро-и микрореологических нарушений в остром периоде травмы и кровопотери.

4. Перфторан обладает гемопротекторным действием, предупреждая разрушение эритроцитов и улучшая их функциональное состояние.

Публикации

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Остапченко Д.А., Радаев С.М., Герасимов JT.B., Немцова Е.Р., Сергеева Т.В., Власенко А.В. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №6. - С. 13-15.

2. Остапченко Д.А., Герасимов J1.B., Власенко А.В. Применение перфторана в острый период тяжелой сочетанной травмы // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. - Москва, 19-23 апреля 2004г. - С. 618-619.

3. Мороз В.В., Герасимов Л.В., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Остапченко ДА., Горбунова Н.А. Влияние перфторана на гемореологические показатели у больных с тяжелой травмой и кровопотерей//Перфторуглеродные соединения в экспериментальнной и клинической медицине. Тез. докл. Российской научной конференции - Санкт-Петербург, 2004 г. - С. 9-11.

4. Герасимов Л.В., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Мороз В.В. Влияние перфторана на реологические свойства крови и гемолиз у больных при травме и кровопотере // Новое в трансфузиологии. - Москва, 2004.-Вып. 39-С. 33-40.

11

ВЫВОДЫ.

1. В остром периоде травмы и кровопотери отмечается ухудшение микрореологических показателей и усиление эритродиереза, что проявляется повышением индекса ригидности эритроцитов в 1,8 раза, нарушением соотношения форм эритроцитов по степени зрелости с увеличением количества высокостойких форм эритроцитов в 2,2 раза, а также повышением гемолической активности сыворотки крови в 1,5-2 раза.

2. Увеличение тяжести больных сопровождается повышением вязкости плазмы, индекса ригидности эритроцитов, степени внутрисосудистой агрегации, а также ростом гемолитической активности сыворотки крови и количества высокостойких эритроцитов.

3. Применение перфторана в дозе 6-10 мл/кг у больных с тяжелой травмой и кровопотерей улучшает реологические свойства крови за счёт стабилизации микрореологических показателей - ригидности и агрегируем ости эритроцитов, а также снижения вязкости плазмы.

4. Введение перфторана в дозе 6-10 мл/кг вызывает снижение уровня фибриногена на 17% и протромбинового индекса на 11% через 10 мин и 2 часа после инфузии соответственно. Показатели активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени и продолжительность фибринолиза не меняются при использовании перфторана.

5. При использовании перфторана в остром периоде травмы не происходит увеличения концентрации свободного гемоглобина, гемолитической активности сыворотки и количества высокостойких эритроцитов, что свидетельствует о его гемопротекторном действии.

6. При использовании перфторана в остром периоде травмы количество гнойно-септических осложнений уменьшилось на 14 %, тромбоэмболических осложнений - на 15%, сроки пребывания в отделении реанимации сократились на сутки, летальность уменьшилась на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью коррекции реологических нарушений больным с тяжелой травмой и кровопотерей показано применение перфторана в дозе 6-10 мл/кг массы тела.

2. Перфторан в дозе 6-10 мл/кг является эффективным гемопротекторным средством, позволяющим уменьшить разрушение эритроцитов и улучшить их функциональное состояние.