Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Перфторан и реамберин в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии острых массивных кровопотерь у больных хирургического профиля

На правах рукописи

СПИНЁВА Олеся Викторовна

ПЕРФТОРАН И РЕАМБЕРИН В КОМПЛЕКСЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ МАССИВНЫХ КРОВОПОТЕРЬ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.21. — гематология и переливание крови 14.01.17. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ДПР 2013

Барнаул-2013

005057889

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ на базе МУЗ «Бичурская ЦРБ» Республики Бурятия.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Елыкомов Валерий Анатольевич

Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент

Кузнецов Сергей Миронович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

директор Алтайского филиала ФГБ «Гематологический научный центр» Момот Андрей Павлович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. профессора И. И. Неймарка ГОУ ВПО АГМУ Устинов Геннадий Георгиевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится «_»_г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул ул. Папа-нинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_г.

Учёный секретарь,

доктор медицинских наук, профессор

Е. И. Буевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Разработка вопросов эффективного лечения острых массивных кровопотерь с неостановленным кровотечением одна из актуальных проблем клинической медицины. Хирургические подходы, являющиеся в абсолютном большинстве случаев основой лечения критических состояний, нередко отличаются сложностью технического выполнения, тяжестью послеоперационного течения и всегда имеют высокий операционно-анестезиологический риск. (Селиванов Е.А. и соавт., 2008; Силуянов C.B., 2009; Рагимов Г.С., 2010; Яковлев А.Ю., 2010; Громова В.В., 2010; Krismer А., 2005; Cauwels А., 2007; Poloujadoff M.Р., 2007). В частности, при желудочно-кишечных кровотечениях средние величины послеоперационной летальности сохраняются на уровне 4-12 %. При тяжелых и рецидивирующих кровотечениях послеоперационная летальность увеличивается и колеблется в диапазоне 15-60% (Тимербулатов Ш. В. и соавт., 2009; Турма-ханов С.Т. и соавт., 2009; Лебедев Н. В. и соавт., 2009; Алиев С.А. и соавт., 2010; Репин В.Н. и соавт., 2010; Марутян З.Г. и соавт., 2010). Кровопотери с продолжающимся кровотечением являются одной из основных причин высокой летальности пострадавших при тяжелых механических травмах (В. Н. Цибуляк, Г. Н. Цибуляк, 1994).

Одно из главных направлений улучшения результатов хирургического лечения кровопотерь с продолжающимся кровотечением — совершенствование периоперационного инфузионно-транс-фузионного обеспечения (Брюсов П.Г., 1997; Назыров Ф.Г. и соавт., 2010).

Планируя настоящее исследование, основываясь на данных отечественной литературы, мы полагали, что результаты хирургического лечения массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением будут улучшены включением в традиционное периоперацион-ное инфузионно-трансфузионное обеспечение инфузий перфторана и реамберина — новых отечественных инфузионных препаратов.

Перфторан — перфторуглеродный кровезаменитель обладает кислородотранспортной функцией, свободно проникает в капилляры (в том числе в спазмированные и плазматические), улучшает захват кислорода гемоглобином в капиллярах легких и его отдачу клеткам в тканях, является цитопротектором, имеет детоксикационный и мочегонный эффект (Кармен Н.Б. и соавт., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2007; Закаров А.М. и соавт., 2007; Сухоруков В.П.и соавт., 2008).

Реамберин — инфузионый препарат на основе производного янтарной кислоты — 1,5% раствора сукцината натрия. Реамберин относится к новому классу лекарственных препаратов — регуляторов энергетического обмена на основе янтарной кислоты. Доказано реабилитирующее воздействие янтарной кислоты и ее производных на поврежденные митохондрии с увеличением в органах и тканях энергопродукции, что сопровождается антигипоксическими и детоксикационными эффектами, увеличением адаптационных резервов организма, повышением его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям (Афанасьев В. В., 2005, 2011; Яковлев АЛО., 2007).

Вместе с тем, результатов клинического применения перфтора-на совместно с реамберином при острых массивных кровопотерях с неостановленным кровотечением в доступной нам литературе не обнаружено, таким образом исследование применения отечественных кровезаменителей и регуляторов энергетического обмена является актуальной задачей клинической медицины.

Цель исследования

Изучить роль инфузий перфторана и реамберина при хирургическом лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением.

Задачи исследования

1. Разработать методику подготовки перфторана к переливанию, позволяющую осуществить его экстренную инфузию в любой момент без нарушения инструктивно- детерминированного режима хранения препарата.

2. Разработать алгоритм клинического применения инфузий перфторана, а также комплексного применения инфузий перфторана и реамберина при интраоперационном инфузионно-трансфузионном обеспечении экстренного хирургического лечения больных с острой массивной кровопотерей и продолжающимся кровотечением.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма инфузионно-трансфузионной терапии и традиционной схемы терапии в периоперационном обеспечении экстренных операций при острых массивных кровопотерях.

4. Установить фармако-экономическую эффективность разрабо-

тайного алгоритма применения инфузий перфторана и реам-берина при экстренном лечении больных с острой массивной кровопотерей и продолжающимся кровотечением.

Научная новизна исследования

Разработана методика подготовки перфторана к переливанию, позволяющая в условиях сельской больницы экстренно проводить инфузии препарата, не нарушая инструктивные режимы хранения препарата.

Разработан алгоритм инфузий перфторана, реамберина и их совместного применения в периоперационном обеспечении хирургического лечения острых кровопотерь с продолжающимся кровотечением, обеспечивающий реализацию положительных эффектов препаратов.

Установлено, что применение перфторана более эффективно после остановки кровотечения в процессе респираторной поддержки кислородом в течении 6-8 часов.

Отмечено взаимное дополнение положительных эффектов перфторана и реамберина при лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением, заключающееся в улучшении кислород отранспортпой функции крови и уменьшении метаболического ацидоза.

Определен положительный фармако-экономический эффект применения по разработанной программе инфузий перфторана и реамберина при лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением.

Теоретическая и практическая значимость

Впервые показана эффективность лечения острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением посредством включения в периоперационное обеспечите совместного применения двух отечественных препаратов перфторана и реамберина по разработанному автором алгоритму применения (от Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» получено решение о выдаче патента от 06.09.12, заявка №2011118797/20(027790)).

Предложена методика подготовки к экстренному применению в условиях сельской больницы перфторана без нарушения инструктивного режима его хранения.

Выявлен существенный положительный фармако-экономический эффект применения разработанного алгоритма инфузий перфто-рана и реамберина при хирургическом лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением, снижение объема необходимых донорских гемотрансфузий и количества назначаемых в послеоперационном периоде медикаментозных средств.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм подготовки перфторана к экстренной инфузии и программа терапии массивной кровопотери с использованием перфторана и реамберина внедрен в работу анестезиолого-реанимационной бригады экстренного реагирования Территориального Центра Медицины Катастроф республики Бурятия, в хирургических отделениях МУЗ «Бичурская ЦРБ», Кировской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе врачей-курсантов хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также ординаторов и интернов на кафедре хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кировской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика подготовки перфторана к инфузии обеспечивает возможность экстренного клинического применения препарата без нарушения инструктивно детерминированного режима хранения препарата.

2. Разработан алгоритм клинического применения перфторана после остановки кровотечений хирургическим путём на фоне высокой оксигенации организма.

3. Комплексное применение перфторана и реамберина при хирургическом лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением улучшает течение операционного и послеоперационного периодов в виде улучшения гемодинами-ческих показателей, параметров газотранспортной функции крови, восстановления кислотно-основного состояния крови, а также уменьшения числа послеоперационных осложнений в виде снижения случаев полиорганной недостаточности на 35,3%. Уменьшает интенсивность инфузионно-трансфузион-ной терапии и объем гемотрансфузионных сред.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции врачей-трансфузиологов Республики Бурятия (г. Улан-Удэ, 2007), на VIII международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (г. Иркутск

2007), на научно-практической конференции Республиканской станции переливания крови «Актуальные вопросы службы крови» (г. Улан-Удэ, 2008).

Результаты диссертации неоднократно представлялись на форумах Ассоциации хирургов Иркутской области, на первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (г.Москва,

2008), на Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007), а также на XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 3 — в журналах, рекомендуемых ВАК, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, в которых проведён сравнительный анализ предлагаемого алгоритма инфузионно-транс-фузионной терапии с традиционной инфузионно-трансфузионной терапией при хирургическом лечении массивной кровопотери, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 282 источников, из них 100 — зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на наблюдениях автора за 101 пациентом, экстренно оперированных в связи с острой или подострой массивной кровопо-терей и продолжающимся кровотечением различной этиологии, в возрасте от 18 до 74 лет, с медианой 47 лет и интерквартильным размахом 27,0 - 58,0. Из них мужчины - 76 (75,2%), женщины - 25 (24,8%).

Пациенты методом случайного подбора подразделялись на 3 группы. Статистически группы больных значимо не различались между собой по этиологии кровотечения, по полу (pF>0,l) и возрасту (pU>0,l), тяжести состояния, числу повторных кровотечений, частоте и тяжести сопутствующих заболеваний, шкале ASA, APACHE II.

Группа клинического наблюдешга II (п= 29) с дефицитом ОЦК 53,5 (50,6-60,0)% с включением в иитраоперационпую ИТТ

однократного введения перфторана (2-4 мл/кг) и реамберина (400 мл), а также ежедневное втечение 4 суток после операции в/в переливание реамберина в дозе 400 мл в составе традиционной ИТТ.

Рис. 1. Дизайн исследования

Группа клинического сравнения (п=40) с дефицитом ОЦК 52,6 (48,6-57,3)%

с традиционной

периоперацшшиой

ИТТ в 1-й и последующие дни.

Группа клинического наблюдения I (п=32) с дефицитом ОЦК 54,1 (50,9-59,1)%

с включением в интраоперациопную ИТТ однократного введения перфторана

(2-4 мл/кг), с продолжением ИТТ.

Таблица 1. Характеристика обследуемого контингента

ГКС (11=40) ГКН I (п=32) ГКН II (п=29)

Количество больных 40 32 29

Мужчины 30 24 22

Женщины 10 8 7

Возраст 48 (18-74) 47 (18-69) 47 (22-70)

Вес (кг) 79 (64-98) 81 (71-100) 78 (65-89)

Площадь тела (м1) 1,82 (1,61-2,0) 1,86 (1,72-2,1) 1,81 (1,63-1,9)

Должный ОЦК (мл) 5372 (4760-6060) 5712 (4970-6260) 5390 (5040-5950)

Дефицит ОЦК (%) 35,8 (31,8-40,8) 36,1 (31,7-40,7) 36,8 (33,2-40,1)

Первая группа больных (40 пациентов) в возрасте от 18 до 74 лет с медианой 48 лет и интерквартильным размахом 27,0—62,0; из них мужчины - 30 чел. (75,5%), женщины - 10 (24,5%), Группа имела традиционную периоперационную ИТТ восполнения кровопотери по П. Г. Брюсову, где эритроцитарная масса, СЗП, коллоиды, кристаллоиды составили соотношение при III уровне кровезамещения 0,3:0,1:0,3:0,3. Эта группа была в последующем обозначена как группа клинического сравнения (ГКС).

Вторая группа больных (32 пациента) в возрасте от 18 до 69 лет с медианой 47 лет и интерквартильным размахом 26,0-60,0. Мужчины — 24 чел. (75,0%), женщины - (25,0%), отличалась от ГКС включением в интраоперационное ИТТ перфторана в дозе (2-4 мл/кг), который применяли после надежной хирургической остановки кровотечения и на фоне высокой оксигенации организма с FiOz 70-85%. Эта группа была обозначена как группа клинического наблюдения I (ГКН I).

Третья группа больных (29 пациентов) в возрасте от 22 до 70 лет с медианой 47 лет и интерквартильныи размахом 29,0-60,0. Мужчины 22 чел. (75,0%), женщины - 7 (25,0%). В программу периоперационного обеспечения после остановки кровотечения включали инфузии перфторана (2-4 мл/кг) и реамберина (400 мл), а также втечение 4 суток после операции ежесуточно переливали реамберин в дозе 400 мл в составе общего объёма инфузионно-трансфузионной терапии (от Федерального государственного уч-

реждения «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» получено решение о вьщаче патента от 06.09.12 заявка №2011118797/20(027790)). Эта группа больных обозначена как группа клинического наблюдения I (ГКН II).

Во всех группах преобладающей патологией являлись гастродуо-денальные кровотечения различной этиологии — 21 случай (52,5%), в ГКС, 17 случаев (53,1 %), - в ГКН I и 15 случаев (51,7%) - в ГКН II. Травмы органов брюшной полости и акушерские кровотечения встречались в 19 случаях (47,5%) в группе клинического сравнения, в 15 случаях (46,9%) в ГКН I и 14 случаев (48,3%) в ГКН II.

Сопутствующая патология встречалась у больных ГКС (25,0%), ГКН I (25%), ГКН II (24,1 %), что объясняется включением в группы больных возрастных пациентов.

Среди сопутствующих заболеваний у больных преобладают болезни сердечно-сосудистой системы: в ГКС 5 больных — ИБС (5,0%), гипертоническая болезнь (7,5%); в ГКН I 5 больных — ИБС (9,3%), гипертоническая болезнь (6,2%); в ГКН II 4 пациента — ИБС (6,8%), гипертоническая болезнь (6,8%) от общего числа больных. Значительно меньшую долю составили заболевания органов дыхания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма). В ГКС - 3 пациента (7,5%), в ГКН I - 2 пациента (6,2%), в ГКН II — 2 больных (6,8%). Заболевания печени в ГКС — 2 (5,0%), в ГКН I - 1 (3,1%). Заболевания почек в ГКН II - у 1 пациента (3,4%).

Этапы исследования: при поступлении в больницу, после переливания перфторана и реамберина; 1, 3, 7-е сутки после операции.

Для раскрытия и объяснения получаемых клинических эффектов различных вариантов периоперационной ИТТ в сравниваемых группах больных в динамике проводились следующие исследования.

Определение АД, ЧСС, ЧД осуществляли с использованием кардиомониторного комплекса «Kenz-Cardioscope 2016» фирмы «Suzuken» (Япония) и цифрового монитора кровяного давления «Omron Ml Classic» (Япония). Определяли ЦВД. Рассчитывали АД среднее, шоковый индекс Аллговера и Бури, индекс Кердо, ударный объём сердца (УО), минутный объём кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Контролировали изменения ЭКГ.

Осуществляли лабораторное обследование больных с использованием унифицированных лабораторных методик. В крови определяли содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита, среднего объёма клеток эритроцитов, лейкоцитоз, лейкоцитарную формулу, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание в крови протромбина, фибриногена, общего белка, альбумина, билирубина и его фракций, активность ACT, АЛТ, ЩФ и др.

Контролировалось содержание глюкозы и лактата в сыворотке крови.

Исследовалось кислотно-основное состояние крови (рН, АВ, BE) и газы крови (насыщение кислородом гемоглобина и парциальное давление кислорода и углекислоты в артериальной и венозной крови), с использованием газоанализатора «ABL-5» фирмы «Radiometer» (Дания) с расходными материалами и химическими реактивами производства «RADIOMETER Medical ApS» (Дания).

Проведена фармако-экономическая оценка разработанных алгоритмов периоперационной ИТТ. Источниками экономической информации служили: общая стоимость сложной медицинской услуги в виде койко-дней, проведенных больным в реанимационном и в хирургическом отделениях (по данным экономических анализов Бичурской районной больницы); средняя оптовая стоимость лекарственных средств в период проведения исследований по данным ОАО «Бурятфармация».

Учитывая инструктивное хранение перфторана в замороженном состоянии и достаточно длительную его подготовку к переливанию, что исключает экстренное применение хранящегося в электрохолодильнике препарата, решался вопрос о возможности экстренной инфузии перфторана. В ходе исследования разработан инструктивно обоснованный алгоритм подготовки перфторана к экстренной инфузии. Замороженный перфторан (в количестве 200-400 мл) медленно размораживают при комнатной температуре и хранят до момента переливания в размороженном состоянии в бытовом холодильнике при температуре +4°С сроком до 2 недель. Не использованный в течение 2 недель размороженный перфторан подвергается повторному замораживанию при температуре -18°С и одновременно размораживают другие 200-400 мл замороженного перфторана. Инструкция МЗ разрешает 5-кратное размораживание-замораживание.

Статистическая обработка данных исследования

В работе применены методы непараметрической статистики, необходимость их использования связана с динамическим исследованием каждого из поступивших больных: при поступлении, во время оперативного вмешательства, в конце первых суток после операции, на 3-е и 7-е сутки после операции. Значимость различий оценивали с помощью критерия Вилкоксона (W), Манна-Уитни (U). Различия считались значимыми при р<0,05. Для качественных показателей значимость различий определяли с помощью двустороннего точного метода Фишера (F) для четырехпольной таблицы.

Полученные данные обработаны с использованием программ Microsoft Excel-2005 и Statistica for Windows — v. 7.0.

Клинические исследования

Все больные были оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии (основные анестезирующие препараты калипсол, фентанил, листенон) с искусственной вентиляцией легких с FiO, от 70 до 85%.

Во всех трех группах больных операции выполнялись в три этапа: доступ к месту кровотечения с последующим незамедлительным временным или окончательным гемостазом, прекращение манипуляций с предоставлением времени для устранения декомпенсированных нарушений; выполнение хирургического вмешательства в полном объеме.

Интраоперациопная ИТТ строилась с учетом указанных грех этапов операций. На начальном этапе операции ИТТ проводилась в малом объеме, обеспечивающим лишь минимально допустимый безопасный уровень систолического АД (порядка 70-80 мм рт. ст.). После надежной хирургической остановки кровотечения ИТТ проводили в режиме, обеспечивающем умеренную гиперволемическую гемодилюцию (ге-матокритное число порядка 30%), нормальные величины АД и ЦВД, форсированный в 1,5—2 раза диурез. Для сохранения при лечении массивной кровопотери гемостатического потенциала циркулирующей крови во всех случаях переливали свежезамороженную плазму в объеме 20-30% от общего объема интраоперационного ИТО. Для восполнения утраченных эритроцитов применялась донорская эритроцитарная масса в количестве, необходимом для поддержания избранного уровня гемо-дилюции (гематокрит в пределах 25—30%, гемоглобин крови 70—90 г/л). В ГКН I переливали перфторан в дозе (2—4 мл/кг), который применяли после надежной хирургической остановки кровотечения и на фоне высокой оксигенации организма с FiO, 70-85%. В ГКН II после

остановки кровотечения включали инфузии перфторана (2-4 мл/кг) и реамберина (400 мл), а так же втечение 4 суток после операции ежесуточно переливали реамберин в дозе 400 мл в составе общего объёма инфузионно-трансфузионной терапии.

На I этапе при оценке объёма кровопотери у бальных, поступивших с кровотечениями различного генеза было выявлено, что во всех группах объём кровопотери и шоковый индекс были одинаковыми в силу однотипной ИТТ.

Таблица 2.

Изменение шокового индекса Аллговера и Бурри при периоперационной кровопотере

3 При поступлении В конце операции

к с о. (-, Кровопотеря % ОЦК Шоковый индекс Кровопотеря % ОЦК Шоковый индекс

ГКС (п=40) 35 8 (31,8-40,8) 1,37 (1,24-1,58) 52,6 (48,6-57,3) р<0,001 1,16 (0,82-1,22) р=0,009

ГКН I (п=32) 36.1 (31,7-40,7) р,=0,603 1,40 (1,27-1,60) р,=0,643 54,1 (50,9 - 59,1) р<0,001 р,=0,472 0,78 (0,70-0,90) р<0,001 р,=0,009

ГКН II (п=29) 36,8 (33,2-40,1) р =0,645 р2= 0,722 1,39 (1,25-1,61) р =0,606 р,= 0,689 53,5 (50,6 - 60,0) р<0,001 р,=0,515 р =0,699 0,72 (0,68-0,85) р<0,001 р =0,515 р,=0,699

После остановки кровотечения оперативным путём общий объём кровопотери с учётом изначальной и продолжающейся во время операции составил в ГКС - 52,6 (48,6-57,3)%, при этом шоковый индекс снижался до 1,16 (0,82—1,22). Клиническое состояние больных после остановки кровотечения улучшалось: стабилизировалась гемодинамика, наблюдалось потепление кожных покровов, улучшение наполнения периферических вен, увеличение БрО, 98-100%. При применении перфторана (ГКН I) так же, как и перфторана с реамберином (ГКН II), шоковый индекс в конце операции был меньше 1,0 (соответственно, 0,78 и 0,72), что достоверно отличалось от шокового индекса при традиционной ИТТ при общем равном объёме кровопотери во всех группах (рис. 2).

Наши исследования показали, что инфузии перфторана и реамберина приводят к быстрому подъему и стабилизации артериального давления и длительному удерживанию его на этом уровне. Происходит также урежение частоты пульса, ликвидируется периферический сосудистый спазм.

Рис. 2. Изменение шокового индекса Лллговера и Бурри при периоперационной кровопотере

Как показали исследования, улучшение гемодинамических показателей в ГКН I и ГКН II наблюдались в течение часа от начала инфузий перфторана (табл. 3).

После переливания препарата отмечено повышение артериального давления относительно исходного уровня. В ГКН I средняя величина АДс статистически достоверно возрастала на 37% (р=0,007), АДср. — также на 37% (р=0,007). В ГКН II после инфузий перфторана и реамберина средняя величина АДс увеличилась на 41 % (р = 0,006) и АДср. — на 41 % (р = 0,006) по сравнению с исходными данными.

Как показали исследования, улучшение гемодинамических показателей в ГКН I и ГКН II наблюдались в течение часа от начала инфузий перфторана (табл. 3).

После переливания препарата отмечено повышение артериального давления относительно исходного уровня. В ГКН1 средняя величина АДс статистически достоверно возрастала на 37% (р=0,007), АДср. — так же на 37% (р=0,007). В ГКН II после инфузий перфторана и реамберина средняя величина АДс увеличилась на 41 % (р=0,006) и АДср. — на 41 % (р = 0,006) по сравнению с исходными данными.

После введения перфторана (в ГКН I) и переливания реамберина (в ГКН II) частота сердечных сокращений уменьшалась в обеих группах: в ГКН I - на 16% (р = 0,001), в ГКН II - на 20% (р<0,001) против ГКС, где ЧСС снижалась на 11,8% (р = 0,065).

Положительная динамика показателей системной гемодинамики (УО, МОК, СИ) свидетельствовала о благоприятном влиянии инфузий перфторана и реамберина на сердечную деятельность (табл. 4).

Таблица 3.

Изменения параметров центральной гемодинамики

Этапы исследования

Показатель 2 С & £• 1§ После переливания перфторана и реамберииа 1 сутки 3 сутки 7 сутки

ГКС п=40 82,0 (75-105) 99,5" (94-118) р=0,029 108,0* (102-115) р=0,0И 115,0х (105-125) р=0,009 120,0х (115-125) р=0,007

н ¿т н 2 ГКН I п = 32 86,2 (77-102) 120,5» (106-125) р<0,001 р,=0,016 119,0х5' (110-125) р<0,001 р,=0,045 120,0х (110-127) р<0,001 120,0х (115-125) р<0,001

а и ГКН II п=29 86,0 (75,5-102) 122,0"' (110-130) р<0,001 р,=0,012 р,=0,023 т.О** (110-130) р<0,001 р,=0,028 120,5 (110-130) р<0,001 р,=0,129 120,0 (117-127) р<0,001

и Ё. ГКС п=40 71,2 (66-78) 78,5 (70-84) р=0,0б3 85,0 (76-96) р=0,012 91,5 (83,7-100) р=0,005 92,2 (89-101,5) р=0,004

12 ГКН I п = 32 70,2 (65,5-77) 96,2 (88,5-101) р<0,001 р,<0,001 95,5 (88-103) р<0,001 р,=0,035 92,9 (90-102) р<0,001 93,5 (90- 102) р>0,001

О о. о 5 ГКН II п=29 73,0 (65,7-78) 97,0 (90,5-102) р, р,<0,001 98,5 (90-105) р<0,001 р1=0,019 93,5 (90,5-100) р<0,001 95,0 (91-105) р<0,001

ГКС п=40 114,0 (99-119) 100,5 (97-102) 94,5 (86-00) р=0,004 88,0 (80-92,5) р<0,001 78,0 (70-86) р<0,001

ЧСС (уд в мш 60-80 ГКН I п=32 112,0 (100-119) 94,0 (89,5-97) р=0,001 р1 =0,002 90,0 (82,5-97) р<0,001 82,2 (78-89,5) р<0,001 76,0 (70-81) р<0,001

ГКН II п=29 112,5 (99,5-20) 90,0 (89-94) р<0,001 р1=0,006 88,0 (78-95,5) р<0,001 р1=0,049 79,3 (72-87,5) р<0,001 р1=0,031 75,2 (70,5-80) р<0,001

Примечание.

Здесь и далее р — значимость различий между группами ГКС, ГКН I, ГКН II: р — значимость различий с исходными данными (\У-критерий Вилкоксона); р, - значимость различий между группой клинического сравнения и группой клинического наблюдения I (и-критерий Манна-Уигои);

р2 - значимость различий между группой клинического наблюдения I и группой клинического наблюдения II (и-критерий Манна-Уитни).

Таблица 4.

Изменение параметров системной гемодинамики

Показатель Группы Этапы исследования

я к й Е а" После перишвания перфторана и реамберина 1 сутки 3 сутки 7 сутки

УО (мл/уд.) 66-100 гкс п=40 45,5 (42,0-50,2) 47,7 (46-53,7) п=0.030 56,2 (51-60,7) 13=0.001 71,2 (67-77,2) с=0.009 78,8 (75,9-87,8) о=0.007

ГКН I п=32 46,3 (42,7-52,0) 55,0 (51,7-59,5) р=0,001 р =0.021 60,8 (59,6-62,0) р<0,001 р,=0.045 76,9 (73,5-78,2) р<0,001 83,5 (76,9-89,7) р<0,001

ГКН и п=29 44 5 (40,7-47,2) 57,1 (54- 62,0) р<0,001 р,=0,014 1^=0.050 61,5 (59,3-65) р<0,001 р,=0,028 79,6 (77,7-89,7) р<0,001 84,6 (82,1-91) р<0,001

-5-1 О""1 2 ГКС п=40 4,56 (4,32-4,97) 5,22 (4,83-5,67) п=0.012 5,43 (5,08-5,82) В=0.001 5,78 (5,34-6,24) П<0.001 5,87 (5,43-6,18) 1)<0,001

ГКН I п= 32 4,44 (4,0-4,84) 5,67 (5,27-6,2) р<0,001 0,=0.035 5,78 (5,33-6,29) р<0,001 5,78 (5,41-6,28) р<0,001 5,90 (5,45-6,45) р<0,001

пени п=29 4,32 (4,12-4,77) 5,54 (5,4-6,24) р<0,001 в,=0,019 6,19 (5,67-6,55) р<0,001 р,=0,031 5,88 (5.44-6,62) р<0,001 6,17 (5,78-6,76) р<0,001

ОПСС (дин/с.см-5) 900-1400 ГКС п=40 1545 1332-1658 1374 (1167-1478) п=0.022 1332 (1120-1468) п=0.001 1289 1119-1381 п<0,001 1236 1096-1291 п<0.001

ГКН I 11=32 1514 1335-1651 1216 (1054-1337) р=0,001 р =001?. 1127 1002-1304 р<0,001 р=П,018 1136 1105-1308 р<0,001 р=0,047 1129 988-1286 р<0,001

ГКН II 11=20 1538 1389-1680 '1124 (986-1218) р<0,001 р,=0,009, п.=0.019 1112 (971-1215) р<0,001 р,=0,006 1130 975-1219 р<0,001 р,=0,014 1117 972-1216 р<0,001 р,=0,024

Индекс Кердо (у.е.) +5-7 ГКС п=40 27,5 (14,5-33,7) 26,0 (20,1-34,7) 17.2 (12,1-24) р=0,01Я 9,2 (2,1-15,2) р<0.001 5,2 (1,0-12,1) р<0.001

ГКН 1 п=32 26,0 (17,5-31,5) 17,0 (13-28,5) р=0,030 р,=0,032 13,1 (6-21,5) р<0,001 р1 =0,050 7,5 (2,0-14,1) р<0,001 4,8 (1,0-10,0) р<0,001

ГКН II п=29 25,5 (16,7-30,2) 16,5 (11,2-26,2) р=0,015, п,=0,024 12,8 (8,5-17,5) р<0,001 Р.-0.001 6,8 (1,0-14,0) р<0,001 5,0 (0-12,2) р<0,001

С увеличением ударного объема при переливании перфторана и реамберина увеличивался и минутный объем кровообращения: в ГКС на 12,6% (р = 0,012), в ГКН I на 21,6% (р<0,001) и в ГКН II на 23,4% (р<0,001). Последующие наблюдения в 1-е, 3-е, 7-е сутки после операции показали увеличение МОК во всех исследуемых группах, более выраженные в ГКН I и ГКН II.

Введение перфторана и реамберина вызывало снижение ОПСС. Уже через 1 час от начала введения перфторана и ремберина происходило снижение ОПСС на 19,6% (р = 0,001) в ГКН I и соответственно на 21,7% (р<0,001) в ГКН II. В ГКС общее периферическое сопротивление сосудов сохранялось на высоком уровне, снижаясь на 2,6% (р=0,022).

Установленная динамика снижения индекса Кердо свидетельствовала о более быстром устранении стрессового напряжения симпатической нервной системы при включении в схемы инфузионно-трансфузи-онного лечения массивных кровопотерь перфторана и реамберина.

Восполнение кровопотери перфтораном, реамберином и коллоидными растворами в исследуемых группах приводило к восполнению ОЦК, но одновременно вызывало выраженную гемодилюцию (табл. 5). В связи с этим значительно снижалось содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Так, содержание гемоглобина крови через час после переливания перфторана снижалось на 19,4%. Аналогичную гемодилюцию мы наблюдали в ГКС и в ГКН II. Однако в последующем в ГКН I и ГКН II концентрация гемоглобина оказалась выше, чем в ГКС.

Содержание эритроцитов в крови у больных, получавших пер-фторан и реамберин уменьшалось в ГКН 1 на 22,4% (р=0,055) и в ГКН II на 21,6% (р = 0,069). Содержание эритроцитов после переливания в группе клинического сравнения уменьшалось на 16,7% (р = 0,408). Но, начиная с третьих суток, отмечается тенденция к увеличению количества эритроцитов, достигая к седьмым суткам в группах с использованием перфторана и реамберина, нормальных значений, что нельзя сказать о ГКС.

Кроме выше сказанного, перфторан и реамберин опосредованно влияют на объём эритроцита в целом. К концу раннего послеоперационного периода в ГКС средний эритроцитарный объем был ниже по сравнению с ГКН I и ГКН II в среднем на 11,9%, т.е. сохранялась тенденция к анемизации.

Даже при низкой концентрации гемоглобина напряжение кислорода в артериальной крови после инфузии перфторана увеличивается в 1,5 — 2 раза (табл. 6).

Таблица 5.

Изменение гематологических показателей

Показатель Эта! ты исследования

При поступлении станд. ИТТ После перел. перфторана и реамберина о* г СО § о г-

Гемоглобин (г/л), 120-145 ГКС п=40 86,5 (65,5-99,0) 78,2 (64,1-93,2) 84,5 (72,3-98,7) 79,2 (71,2-91,5) 89 5 (81,7-95,7)

ГКН I п=432 83,5 (62,2-100) 67,3 (52,2-90,7) 75,2 (65,2-87,2) 79,5 (70,2-92,5) 91,0 (85,2-106) р=0,02Я

ГКН II п=429 85,5 (64,7-100) 68,5 (64,7-91,2) 77,5 (69,0-93,5) 80,5 (72,5-95,7) 97,5 (90,2 -112) р=0,005 р,=0,014

Эритроциты (* ю12/л), 3,5-4,5 ГКС п=440 2,92 (2,3-3,3) 2,43 (2,0-3,0) 2,85 (2,2-3,5) 2,30 (2,2-3,4) 3,21 (3,0-3,5) р=0,008

ГКН I п=432 2,85 (2,1-3,4) 2,21 (1,9-2,8) 2,64 (2,0-3,3) 2,84 (2,3-,4) 3,63 (3,3-3,9) р=0,002 р,=0.017

ГКН п п=429 3,0 (2,3-3,5) 2,35 (2,1-2,8) 2,76 (2,2-3,4) 3,0 (2,4-3,6) 3,70 (3,4-3,9) р=0,001 р,=0,007

Средний объем клеток (мкм>), 82-96 ГКС п=440 70,7 (68,1-73,3) 70,6 (68,8-72,8) 72,6 (71,6-74,1) в=0,016 72.3 (71,2-74,8) п=0.019 86,2 (83,1-88,7) о<0.001

ГКН I п=432 69,9 (67,3 -73,5) 75,7 (74,0-76,8) р=0,017 р, =0,019 77,5 (75,5—80,1) р=0,008 р,=0,006 80,2 (78,1-83,2) р=0,001 р,=0,002 87,5 (84,2-89,9) р<0,001 р,=0,786

ГКН II п=429 70,1 (67,9-73,0) 76,0 (74,6-76,8) р=0,012 р,=0,009 78,4 (75,9-81,4) р=0,007 р,=0,005 81,3 (79,3-83,9) р<0,001 р,<0,001 88,4 (85,1-90,4) р<0,001 р,=0,027

Через сутки после операции напряжение кислорода в артериальной крови имело тенденцию к снижению, однако, оставалось на достаточно высоком уровне, достоверно отличаясь от значений группы клинического сравнения.

Через час в ГКН I и ГКН II повышалось напряжение кислорода в венозной крови, что можно рассматривать как признак уменьшения гипоксии тканей. Кроме этого, следует отметить, что Рв02 в

Таблица 6.

Изменение показателей газотранспортной функции

Показатель Группы Этапы исследования

При поступл. станд. ИТТ После перел. перфторана и реамберина 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Напряжение кислорода РаО (мм рт.ст.) 83-108 гкс (п=40) 91,2 (86,5-94,8) 100,1 (97,1-101,6) р=0,003 87,6 (84,8-90,3) 89,2 (80,2-92,2) 92,8 (89,6-94,8)

ГКН I (п=32) 90,1 (86,0-94,1) 170,4 (164-180) р, р,<0,0001 117,3 (98,2-132) р, р,<0,001 100,3 (88,1-106) р=0,034 р,=0,010 97,6 (95,0-100) р<0,001 р,=0,009

ГКН II (п=29) 90,6 (86,1-94,0) 171,0 (168-180) р, р,<0,0001 130,0 (108-144) р, р,<0,0001 110,8 (90,2-116) р=0,004 р,=0,040 97,8 (96,0-100) р<0,001 р,<0,009

Напряжение кислорода РвО, (мм рт.ст.) 37— 42 ГКС (п=40) 32,9 (30,0- 34,8) 33,8 (30,6-37,2) 35,7 (32,3-38,6) р=0,018 37,5 (34,3-40,1) р=0,006 37,4 (34,8-41,2) р<0,001

ГКН I (п=32) 32,2 (29,8-35,2) 46,1 (43,9-48,6) р, р,<0,001 42,6 (39,8-45,6) р, р,<0,001 41,4 (38,5-43,8) р=0,034 п,=0.010 39,9 (36,8-42,9) р<0,001 р, =0.147

ГКН II (п=29) 31,9 (29,1-34,9) 46,9 (44,2-48,9) р, р1<0,001 45,7 (43,8-47,6) р, р,<0,001 42,8 (40,5 -45,9) р, р,<0,001 40,2 (37,1-43,0) р<0,001 р, =0,026

Напряжение двуокиси углерода РаСО, (мм рт.ст.) 35-45 ГКС (п=40) 29,2 (27,6-32,1) 31,9 (29,8-35,1) 30,1 (28,1-32,1) 38,8 (34,2-42,6) р<0,001 39,6 (36,2-40,8) р=0,П01

ГКН I (п=32) 28,9 (27,9-31,9) 41,4 (37,3-43,8) р, р,<0,001 36,0 (35,5-37,6) р, р,<0,001 39,8 (36,1-42,8) р<0,001 40,1 (37,1-41,0) р<0,001

ГКН II (п-29) 30,7 (27,0-33,0) 41,3 (37,2-43,4) р, р,<0,001 39,2 (36,7-41,2) р, р,<0,001 р2=0,049 40,0х (36,8-43,8) р<0,001 39,8х (36,4-41,0) р<0,001

Напряжение двуокиси углерода РвСО, (мм рг.с т.) 42-55 ГКС (п=40) 27,4 (23,0 -1,5) 29,0 (24,6-32,9) 33,1 (29,0-36,0) р=0,003 35,2 (31,2-39,7) р=П,0П1 40,7 (38,5-43,1) р<0,001

ГКН I (п=32) 27,7 (23,2-31,8) 42,2 (38,0-45,8) р, р,<0,001 40,8 (36,9-44,3) р, р,<0,001 39,3 (35,5-43,9) р<0,001 р,=0,050 42,6 (40,9-44,8) р<0,001

ГКН II (11=29) 26,9 (22,8-31,2) 43,8 (39,8-46,4) р, р,<0,001 44,2 (39,2-47,5) р, р,<0,001 40,9 (38,1-45,1) р<0,001 р,=0,003 43,5 (41,7-46,3) р<0,001 р,=0,043

ГКС не превышало значений физиологической нормы (40-45 мм рт. ст.), при которых осуществляется полноценный газообмен посредством гемоглобина в тканях. В результате влияния препаратов на ускорение диффузии СО, из тканей и его элиминацию, происходит увеличение напряжения СО, в крови, что приводит к росту суммарной С02 венозной крови с оптимизацией газообмена в условиях высокой кислородной задолженности организма.

Наступала и коррекция кислотно-основного состояния организма. В группах больных, получавших перфторан и реаберин, в течение первых суток отмечена тенденция к повышению и стабилизации рН артериальной крови до 7,39 — 7,40. В группе больных, где производилась традиционная ИТТ, подобной тенденции нами не выявлено (табл. 7).

На фоне введения перфторана и реаберина наступает улучшение буферных свойств крови, о чем свидетельствует достоверное снижение дефицита буферных оснований крови через 24 часа после операции: в ГКН I на 45,4% (р<0,001) и в ГКН II на 47,5% (р<0,001). В то же время у больных группы клинического сравнения на фоне общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии дефицит буферных оснований снижался незначительно — на 13,1 % (р=0,089) от исходных значений.

Бикарбонат плазмы достоверно повышался по сравнению с исходным уровнем как в ГКН I, ГКН II, так и в ГКС. Однако если в группах с переливанием перфторана и реамберина эти показатели были стабильны на протяжении первых суток после начала интенсивной терапии, то в группе клинического сравнения отмечено их снижение.

Таким образом, использование перфторана и реамберина у больных с массивной кровопотерей в хирургической практике приводит к нормализации кислотно-основного состояния и ликвидирует развившийся ацидоз.

Перфторан и реамберин оказывал положительное влияние на динамику ряда показателей гомеостаза (табл. 8) Уровень гликемии, как показатель стресс-реакции организма, при поступлении во всех группах значительно превышал нормальные значения. После проведённого оперативного вмешательства в группе клинического сравнения отмечается повышение уровня сахара крови через 24 часа после операции на 17% (р=0,016). В ГКН I и ГКН II отмечается противоположная тенденция — снижение уровня гликемии в ГКН I на 25,7% (р=0,006) и в ГКН II на 27,5% (р=0,006).

Таблица 7.

Изменение показателей кислотно-основного состояния

Показатель Группы Этапы исследования

При поступл. станд. ИТТ После перед, перфторана и реамбе-рина 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Водородный показатель рН 7,35—7,45 гкс (п=40) 7,30 (7,28-7,31) 7,32 (7,31-7,33) р=0,023 7,35 (7,33-7,38) р=0,008 7,34 (7,32-7,36) р=0,006 7.36 (7,34-7,39) р<0,001

ГКН I (п=32) 7,30 (7,29-7,31) 7,40 (7,37-7,42) р<0,001 р,<0,001 7,39 (7,37-7,40) р<0,001 р,=0,004 7,39 (7,36-7,41) р<0,001 р,=0,003 7,39 (7,36-7,40) р<0,001 р,=0,018

ГКН II (п=29) 7,29 (7,28-7,30) 7,42 (7,40-7,45) р, р,<0,001 рг=0,050 7,40 (7,38-7,42) р<0,001 р, <0,001 7,40 (7,37-7,42) р<0,001 р,<0,001 7,39 (7,37-7,40) р<0,001 р,=0,009

Дефицит буферных оснований ВЕ (ммоль/л), ± 2,3 ГКС (11=40) -9,9 (-8,5-11,4) -8,9 (-7,9 -10,1) -8,6 (-7,2-10,0) -9,0 (-7,4-10,3) -2,9 (-2,1-3,4) р<0,001

ГКН I (п=32) - 9,9 (-8,4-11,5) -6,9 (-5,7-8,2) р<0,001 р,=0,006 -5,4 (-4,1-6,7) р<0,001 р,<0,001 -3,8 (-2,6-5,0) р<0,001 р,<0,001 -2,2 (-1,2-2,9) р<0,001 р,=0,014

ГКН II (п=29) -10,1 (-8,6-11,5) -6,3 (-5,1-7,1) р<0,001, р,<0,001 р2=0,041 -4,8 (-3,7-5,8) р<0,001 р, <0,001 -3,2 (-2,0-4,1) р<0,001 р,<0,001 -2,1 ("1,7-,5) р<0,001

Актуальный бикарбонат плазмы АВ (ммоль/л), 19—25 ГКС (п=40) П,9 (11,1-12,8) 13,1 (11,6-14,8) р=0,041 12,9 (11,3-14,5) 15,1 (14,2-16,0) р<0,001 18,1 (17,3-19,3) р<0,001

ГКН I (п=32) 11,7 (10,9-12,6) 14,9 (13,9-15,7) р<0,001 р,=0,007 17,5 (16,7-18,1) р<0,00| р, <0,001 18,3 (18,0-18,9) р<0,001 р,<0,001 19,2 (18,0-20,1) р<0,001

ГКН и (п=29) 12,0 (11,2-12,9) 14,9 (13,8-15,9) р<0,001 р=0,004 19,7 (18,8-20,6) р<0,001 р,<0,001 р2=0,001 19,9 (19,1-20,9) р<0,001 р,<0,001 рг=о,оог 20,5 (19,2-21,5) р<0,001 р=0,004

Таблица 8.

Изменение показателей глюкозы крови и лактата

Показатель Группы Этапы исследования

При поступлении станд. ИТГ После переливания перфторана и реамберина 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Глюкоза крови (ммоль/л) ГКС (п=40) 7,6 (5,8-9,9) 9,0 (6,5-12,2) р=0,011 8,2 (6,1-11,4) р=0,016 4,8 (4,2-5,4) р=0,014 4,6 (4,1-5,1)

ГКН 1 (п=32) 7,8 (6,0-9,8) 6,1 (5,2-7,8) р,=0,007 5,2 (4,6-5,9) р=0,006 р=0,004 4,4 (4,0-5,0) р<0,00Х 4,6 (4,0-5,2) р<0,001

ГКН и (ц=29) 7,8 (5,7-9,8) 5,9 (4,7-7,0) р,=0,004 5,0 (4,8-5,5) р=0,006 р<0,001 4,4 (3,9 —,1) р<0,001 р,=0,121 4,5 (4,0-5,2) р<0,001

Лактат (ммоль/л) ГКС (п=40) 3,62 (2,55-4,58) 4,27 (2,91-5,45) 4,55 (3,51-5,73) р=0,028 3,00 (1,76-4,05) 2,40 (1,18-3,0) р=0,008

ГКН I (п=32) 3,59 (2,31-4,63) 4,06 (2,84-5,16) 3,26 (2,15-4,44) р=0,012 1,92 (1,00-2,74) р=0,013 р,=0,034 1,33 (0,95-1,92) р<0,001 р,=0,016

ГКН II (п=29) 3,61 (2,49-4,66) 4,03 (2,68-5,11) 2,63 (1,88-3,64) р=0,021 р=0,003 р2=0,050 1,55 (0,98-2,15) р<0,001 р,=0,009 1,31 (0,91-1,84) р<0,001 р,=0,010

Также у больных всех групп при поступлении отмечалось повышение уровня лактата. Но уже через 24 часа концентрация лактата в ГКН II снизилась на 27,1 % (р=0,021), в ГКН I на 9,1 % (р=0,358) против ГКС, где отмечается повышение показателей по сравнению с исходными данными на 20,4% (р=0,028). В группе клинического сравнения к концу исследования лактат оставался выше в 1,8 раза по сравнению с ГКН I (р=0,016) и ГКН II (р,=0,010).

Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют о благоприятном воздействии на состояние гемостаза у больных с массивной кровопотерей применение в схемах лечения перфторана и реамберина.

Включение инфузий реамберина в схемы интраоперационного и послеоперационного обеспечения проявлялось сокращением необходимого объема инфузионно-трансфузионной терапии, возможностью более ранней послеоперационной активизации больных. Сокращалась длительность пребывания больных в стационаре после операций, уменьшалось развитие осложнений и процентом летальности (табл. 9).

Таблица 9.

Клинические критерии эффективности перфтораиа и реамберина

Показатель ГКС (п=40) ГКН I (п=32) ГКН II (п=29)

Длительность нахождения пациентов в ОРИТ (сутки) 5,9 (5,0-6,9) 4,7 (4,0-,0) р,=0,001 4Д (3,5-4,4) р,<0,001, рг=0,002

Частота развития синдромов полиорганной недостаточности (%) 65,3 37,5 р,<0,001 30,0 р,<0,001, р,=0,003

Летальность (%) 15 6,25 3,4

Средний койко-день пребывания в ОРИТ у больных ГКН 1 на 19,2% (р=0,001), а в ГКН II на 28,0% (р<0,001) меньше, чем в группе клинического сравнения.

Количество рахтичных осложнений развившихся в послеоперационном периоде в ГКН I на 42,5% (р<0,001), а в ГКН II - 51,3% (р<0,001) менее, чем ГКС. В группе клинического сравнения умерло 6 пациентов, составив летальность 15,0%. В ГКН I умерло 2 пациента — летальность 6,25%. В ГКН II умер 1 пациент — летальность 3,4%.

Изучение инфузионно-трансфузионной терапии, проводившейся пациентам с острой массивной кровопотерей, выявило объёмы инфузионных и трансфузионных сред, необходимых для восполнения ОЦК в течение 24 часов периоперационного периода (табл. 10).

При сравнительно небольшом количественном различии ИТТ, её качественный состав существенно различается.

В ГКС восполнение кровопотери соответствовало III уровню кровезамещению и составило соотношение (эритроцитарная масса, СЗП, коллоиды, кристаллоиды) 0,34+0,22+0,17+0,27. В группе с переливанием перфторана с идентичным дефицитом ОЦК соотношение инфузионно-трансфузионных сред изменилось, составив 0,15+0,21+0,16+0,48 и, соответственно, в группе с переливанием перфторана и реамберина составило 0,15+0,19+0,15+0,51.

Таблица 10.

Периоперационное инфузионно-трансфузионное восполнение кровопотери в течение первых суток

Группы Эритроцитарная масса, (мл) СЗП, (мл) Коллоидные плазмозамещ. растворы (мл) Кристаллоидные растворы (мл) Всего (мл)

ГКС (п=40) 1190 (998-1300) 774 (630-850) 598 (450-650) 958 (850-1120) 3520 (2928-3920)

ГКН I (п=32) 510 (350-680) р,<0,001 710 (590-860) р=0,178 540 (400-650) р=0,199 1620 (1550-1750) р,=0,009 3380 (2890-3940) р,=0,090

ГКН и (п=29) 516 (345-678) р,<0,001 650 (550-790) р =0,099 525 (400- 595) р~0,198 1709 (1570-710) р,=0,008 3400 (2865-3773) р,=0,090

Использование перфторана и реамберина повышает эффективность лечения острой массивной кровопотери и сокращает объём необходимых при этом инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов, позволяя получить фармако-экономичес-кий эффект (табл. 11). Средняя стоимость лекарственных препаратов, использованных для лечения одного пациента в хирургическом отделении, и в палате интенсивной терапии и реанимации (цены 2010 года): в ГКС (п=40) равна 48437 рублей, в ГКН I (п=32) - 38596 рублей (р<0,001), что на 25% меньше чем в ГКС; в ГКН II (п=29) стоимость составила 36041 рубль (р<0,001), что на 32,3% меньше чем в ГКС.

Таблица 11.

Фармакоэкоиомический эффект

ГКС (п=49) ГКН I (п=32) ГКН II (п=20)

Стоимость лекарственных препаратов (руб.) 48437 (46483-50302) 38596 (36791-40359) р,<0,001 36041 (35473-36929) р,<0,001 р2=0,004

Следовательно, применение перфторана и реамберина в пе-риоперационном обеспечении (при остановленном кровотечении) хирургического лечения массивной кровопотери показал, что в разовой дозе 200—400 мл перфторан хорошо переносится больными,

не обладает антигенными и токсическими свойствами. Совместное использование препаратов обеспечивает адекватный метаболическим потребностям организма транспорт кислорода, существенно дополняя эффект гемотрансфузий, и являются значимым фактором в профилактике опасных осложнений.

В экстренных ситуациях применение перфторана в хирургической практике имеет большие перспективы и возможности, так как устраняет необходимость определения групповой и резус совместимости крови, позволяет избежать реакции иммуноконфликта и передачи инфекционных заболеваний. Кроме того, применение перфторана позволяет 2,3 раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика подготовки перфторана для экстренных инфузий обеспечивает возможность его своевременного переливания при поступлении больного с массивной кровопотерей, так как всегда имеется препарат в размороженном состоянии.

2. Включение перфторана в традиционную программу инфузионно-трансфузионной терапии при хиругическом лечении острых массивных кровопотерь требует достаточной оксигенации организма для улучшения доставки кислорода в ткани. Последовательное применение перфторана и реамберина позволяет восстановить метаболизм в тканях и предотвратить развитие тяжёлых осложнений, что подтверждается снижением концентрации лактата до 27,1%. Для получения клинического эффекта достаточно переливания перфторана в малых объемах.

3. При сравнительном анализе традиционной инфузионно-транс-фузионной и терапии с включением перфторана и реамберина отмечается увеличение гемодинамических показателей — повышение ударного объема на 22%, минутного объема кровообращения на 23,4%, снижение общего перефирического сосудистого сопротивления на 21,7%; в значительной степени улучшается газотранспортная функция крови с увеличением парциального напряжение кислорода в артериальной крови на 88,7% и увеличением парциального напряжения углекислоты в венозной крови на 38,5%; нормализуется ее кислотно-основное состояние, о чем свидетельствует снижение дефицита буферных оснований крови на 47,5%, повышение бикарбоната плазмы на 39,1 %.

4. Использование перфторана и реамберина в программе инфу-зионно-трансфузионной терапии при хирургическом лечении массивных кровопотерь способствует повышению клинической и фармакоэкономической эффективности хирургических вмешательств за счет ускорения реабилитации, сокращения длительности их пребывания в палатах интенсивной терапии на 28,0% и расходов на медикаменты на 32,3%. Своевременное применение перфторана дает возможность в 2,3 раза сократить расход донорской крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Замороженный перфторан (в количестве 200-400 мл) медленно размораживают при комнатной температуре и хранят до момента переливания в размороженном состоянии в бытовом холодильнике при температуре +4°С до 2 недель. Не использованный в течение 2 недель размороженный перфторан подвергается повторному замораживанию при температуре — 18°С и одновременно размораживают другие 200-400 мл замороженного перфторана. Инструкция МЗ разрешает 5-кратное размораживание—замораживание.

2. Во время операции вводят перфторан по 2-4 мл/кг внутривенно капельно после механической остановки продолжающегося кровотечения на фоне восстанавливаемого объема циркулирующей крови, высокой оксигенации организма при исключении ингаляции закиси азота, а реамберин переливают в среднетерапевтичес-кой дозе — 400 мл в конце операции и в первые трое суток после оперативного вмешательства.

3. Для реализации положительных эффектов перфторана достаточно вводить малые дозы. Применение инфузий энергопротектора реамберина в комплексе с препаратами рибоксин, рибофлавин, глюкоза 5% усиливает положительные эффекты инфузий перфторана и способствует ускорению реабилитации больных после операции.

4. При завершении хирургического вмешательства или в ближайшем послеоперационном периоде больные нуждаются в переливании донорской крови или эритроцитарной массы. Расход компонентов крови возможно уменьшить в 2—3 раза.

Список публикаций

1. Сухоруков В. П. Некоторые аспекты организации экстренной помощи пациентам с острой массивной кровопотерей в условиях районной больницы/В. П.Сухоруков, О. В.Спинёва//Материалы научно-практической конференции хирургов Иркутской области. — Иркутск, 2007. — С. 10.

2. Сухоруков В. П. Принципы трансфузиологической помощи больным с острыми и подострыми массивными кровопотерями при продолжающихся кровотечениях/В. П. Сухоруков, О. В. Спинёва//Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Курск 17-18 октября 2007 года. Москва-Курск, 2007. - С. 241-242.

3. Сухоруков В. П. Принципы инфузионно-трансфузионного лечения массивных кровопотерь при тяжелых травмах печени/В.П. Сухоруков, В. Б. Южанин, В. П.Макин, О. В. Спинёва//Анналы хирургической гепа-тологии. - 2007. - т. 12., №3. - С. 204.

4. Сухоруков В. П. Экстренные инфузии перфторана при лечении острых и подострых массивных кровопотерь в условиях сельской районной больницы/В. П. Сухоруков, О. В. Спинёва, В.Ф.Зеленцова//Вестник службы крови России. — 2007. — №4, ноябрь. — С. 28-30.

5. Сухоруков В. П. О целесообразном режиме применения перфторана/

B. IT Сухоруков, О.В.Спинёва//Медицинская помощь. — 2008. — № 1. —

C. 28-29.

6. Сухоруков В. П. Разработка алгоритма инфузий перфторана и реамбери-на при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением/В.П. Сухоруков, О. В.Спинёва//Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3.(53) - С. 120-121.

7. Сухоруков В. П. Тактика применения перфторана и реамберина при инфузионно-трансфузионном обеспечении хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза/В.П. Сухоруков, О. В. Спинёва//Нигахдории тандурустии Точикистон Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №2. - С. 48-50.

8. Сухоруков В. П. Оптимизация инфузий перфторана н реамберина при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровогечением/В. П. Сухоруков, О. В. Спинёва//Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б. В. Петровского. 5-6 июня 2008 г., Москва. — С. 175-176.

9. Сухоруков В. П. Перфторан и его применение в клинической трансфу-зиологии: Пособие для врачей/В. П.Сухоруков, О.В.Спинёва//Киров, Бичура, Иркутск, Улан-Удэ: Изд-во Иркутского Государственного Университета. - 2009. - 24 с. ISBN 978-59624-0325-0.

10. Спинёва О. В. Перфторан и реамберин при лечении пациентов с острой массивной кровопотерей в условиях районной больницы/О. В. Спинёва, С.М.Кузнецов, К. С. Толкачёв, Е. С. Нетесин//Веста. Общественной «Ассоциации хирургов Иркутской области». — 2009. — С. 181-182.

11. Сухоруков В. П. Выбор инфузионно трансфузионной тактики при хирургическом лечении больных с продолжающимся кровотечением на фоне острой и подострой массивной кровопотери/В. П. Сухоруков, О. В. Спинёва С. М.Кузнецов//Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - №3. - С. 60-66.

Условные обозначения и сокращения

АД — артериальное давление

АДс — артериальное систолическое давление

АДср — артериальное среднее давление

ГКН I — группа клинического наблюдения I

ГКН II — группа клинического наблюдения II

ГКО — группа клинического сравнения

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КОС — кислотно-основное состояние

МОК — минутный объём кровообращения

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

СЗП — свежезамороженная плазма

СОК — средний объем клеток эритроцитов

УО — ударный объем сердца

ЦВД — центральное венозное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

АБ — истинный (актуальный) бикарбонат плазмы

ВЕ — дефицит буферных оснований

НЪ — гемоглобин

Ш — гематокрит

Ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови РаС02 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови Рв О, — парциального давления кислорода в венозной крови Рв СО, — парциальное давление углекислоты в венозной крови рН — водородный показатель

Типография ИГУ. Подписано в печать 27.12.12. Формат 60x90, 1/16. Усл.печ.л. 2,44. Уч.-изд.л. 2,47. Тираж 100 экз. Заказ 27.

Массивная кровопотеря - распространённое патологическое состояние, сопровождающее оперативные вмешательства, травмы и ряд других заболеваний (Селиваное Е.А. и соавт., 2008; Силуянов C.B., 2009; Рагимов Г.С., 2010; Яковлев А.Ю., 2010; Громова В.В., 2010; Krismer А., 2005; Cauwels А., 2007; Poloujadoff М.Р., 2007).

Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии, интенсивной терапии и трансфузиологии, эффективное обеспечение хирургического лечения массивных кровопотерь остается одной из самых актуальных проблем современной медицины ( Жибурт Е.Б., 2009; Феофанова A.B., 2009; Ханевич М.Д., 2009; Исраелян J1. А., 2009; Boldt J. et al., 2007; Meybohm P. et al., 2007; Kühne С. et al., 2008. Wang P. et al., 2009 ).

Хирургические вмешательства, как правило, имеют высокий операционно-анестезиологический риск, послеоперационный период нередко отличается тяжестью течения, сохраняется высокая послеоперационная летальность (Любошевский П.А. и соавт., 2009; Вачев А.Н. и соавт., 2010; Ступин В.А. и соавт., 2010; Kühne С. et al., 2008; Fenger-Eriksen С. et al., 2009). Так, при желудочно-кишечных кровотечениях средние величины послеоперационной летальности сохранюгся на уровне 12 %. При тяжелых и рецидивирующих кровотечениях послеоперационная летальность увеличивается от 15% до 60% (Валетова В. В. и соавт., 2009; Тимербулатов Ш. В. и соавт., 2009; Турмаханов С. Т. и соавт., 2009; Лебедев Н. В. и соавт., 2009; Алиев С. А. и соавт., 2010; Репин В.Н. и соавт., 2010; Марутян 3. Г. и соавт., 2010).

Одной из задач улучшения результатов хирургического лечения кровопотерь является оптимизация периоперационного инфузионно-трансфузионного обеспечения, направленного на улучшение тканевой и органной оксигенации (Бондарь О.Г. и соавт., 2008; Назыров Ф. Г. и соавт., 2010; Meybohm P. et al., 2007).

Для лечения больных в критических состояниях в настоящее время находят применение отечественные препараты перфторан и реамберин. Алгоритм их применения при лечении острых и подострых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением не разработан.

Целесообразность использования данных препаратов оправдана тем, что любое критическое состояние связано с гипоксией, при которой нарушается доставка и утилизация кислорода тканями. При этом возникает митохондриальная дисфункция, сопровождающаяся дефицитом макроэргических соединений (Вавин Г.В. и соавт., 2007; Spahn D.R. et al., 2007)

Перфторан - перфторуглеродный кровезаменитель обладает кислородотранспортной функцией, свободно проникает в капилляры (в том числе - в спазмированные и плазматические). Препарат улучшает захват кислорода гемоглобином в капиллярах легких и его отдачу клеткам в тканях, является цитопротек тором, имеет детоксикационный и мочегонный эффект (Мороз В.В. и соавт., 2007; Закаров A.M. и соавт., 2007; Сухоруков В.П.и соавт., 2008; Эфендиев М.М., 2009 ).

Реамберин - инфузионый препарат на основе производного янтарной кислоты - 1,5% раствора сукцината натрия. Реамберин относится к новому классу лекарственных препаратов - регуляторов энергетического обмена. Доказано реабилитирующее воздействие янтарной кислоты и ее производных на поврежденные митохондрии с увеличением в органах и тканях энергопродукции, что сопровождается антигипоксическими и детоксикационными эффектами, увеличением адаптационных резервов организма, повышением его устойчивости к любым неблагопритятным воздействиям (Афанасьев В.В., 2005; Яковлев А.Ю., 2007).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить роль инфузий перфторана и реамберина при хирургическом лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику подготовки перфторана к переливанию, позволяющую осуществить его экстренную инфузию в любой момент без нарушения инструктивно детерминированного режима хранения препарата.

2. Разработать алгоритм клинического применения инфузий перфторана, а также комплексного применения инфузий перфторана и реамберина при интраоперационном инфузионно-трансфузионном обеспечении экстренного хирургического лечения больных с острой массивной кровопотерей и продолжающимся кровотечением.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма ИТТ и традиционной схемы терапии в периоперационном обеспечении экстренных операций при острых массивных кровопотерях.

4. Установить фармако-экономическую эффективность разработанного алгоритма применения инфузий перфторана и реамберина при экстренном лечении больных с острой массивной кровопотерей и продолжающимся кровотечением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана методика подготовки перфторана к переливанию, позволяющая в условиях сельской больницы экстренно проводить инфузии препарата, не нарушая инструктивные режимы хранения препарата.

Разработан алгоритм инфузий перфторана, реамберина и их совместного применения в периоперационном обеспечении хирургического лечения острых кровопотерь с продолжающимся кровотечением, обеспечивающая реализацию положительных эффектов препаратов.

Установлено что применение перфторана более эффективно после остановки кровотечения в процессе респираторной поддержки кислородом в течении 6-8 часов.

Отмечено взаимное потенцирование положительных эффектов перфторана и реамберина при лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением.

Определен положительный фармако-экономический эффект применения по разработанной программе инфузий перфторана и реамберина при лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружено повышение эффективности лечения острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением посредством включения в периоперациопное обеспечение инфузий перфторана и реамберина по разработанному алгоритму применения.

Выявлен существенный положительный фармако-экономический эффект применения разработанного алгоритма инфузий перфторана и реамберина при хирургическом лечении острых массивных кровопотерь с продолжающимся кровотечением, снижение объема необходимых донорских гемотрансфузий и количества назначаемых в послеоперационном периоде медикаментозных средств.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный алгоритм подготовки перфторана к экстренной инфузии и программа терапии массивной кровопотери с использованием перфторана и реамберина внедрена в работу анестезиолого-реапимационной бригады экстренного реагирования Территориального

Центра Медицины Катастроф республики Бурятия, в хирургических отделениях МУЗ «Бичурская ЦРБ», Кировской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе врачей-курсантов хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также ординаторов и интернов на кафедре хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО КГМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная методика подготовки перфторана к инфузии обеспечивает возможность экстренного клинического применения препарата без нарушения инструктивно детерминированного режима хранения препарата.

2. Разработан алгоритм клинического применения перфторана после остановки кровотечений хирургическим путём на фоне высокой оксигенации организма.

3. Комплексное применение перфторана и реамберипа при хирургическом лечении острых массивных кровопогерь с продолжающимся кровотечением улучшает течение операционного и послеоперационного периодов в виде улучшения гематологических показателей, увеличение газотранспортной функции крови, улучшение кислотно-основного состояния крови, снижает количество послеоперационных осложнений в виде уменьшения случаев полиорганной недостаточности на 35,3%, уменьшает интенсивность инфузионно-трансфузионной терапии и объем гемотрансфузионных сред.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции врачей трансфузиологов Республики Бурятия (г. Улан-Удэ 2007), на VIII международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (г. Иркутск 2007), на научнои практической конференции Республиканской станции переливания крови «Актуальные вопросы службы крови» (г. Улан-Удэ 2008).

Результаты диссертации неоднократно представлялись на форумах Ассоциации хирургов Иркутской области, на первой международная конференция по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), на Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Курск, 2007), а также на XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 3 в журналах рекомендуемых ВАК, в которых изложены основные положения диссертации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, в которых проведён сравнительный анализ предлагаемой программы ИТТ с традиционной ИТТ при хирургическом лечении массивной кровопотери, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 282 источников, из них 100 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика подготовки перфторана для экстренных инфузий обеспечивает возможность его своевременного переливания при поступлении больного с массивной кровопотерей, гак как всегда имеется препарат в размороженном состоянии.

2. Включения перфторана в традиционную программу инфузионно -трансфузионной терапии при хиругическом лечении острых массивных кровопотерь требует достаточной оксигенации организма для улучшения доставки кислорода в ткани. Последовательное применение перфторана и реамберина позволяет восстановить метаболизм в тканях и предотвратить развитие тяжёлых осложнений, что подтверждается снижением концентрации лактата до 27,1 %. Для получения клинического эффекта достаточно переливания перфторана в малых объемах.

3. При сравнительном анализе традиционной инфузионно-трансфузионной и терапии с включением перфторана и реамберина отмечается увеличение гемодинамических показателей - повышение ударного объема на 22%, минутного объема кровообращения на 23,4 %, снижение общего перефирического сосудистого сопротивления на 21,7 % в значительной степени улучшается газотранспортная функция крови с увеличением парциального напряжение кислорода в артериальной крови на 88,7 %, и увеличением парциального напряжение углекислоты в венозной крови на 38,5% и нормализуется ее кислотно-основное состояние, о чем свидетельствует снижение дефицита буферных оснований крови на 47,5%, повышение бикарбоната плазмы на 39,1 %.

4. Использование перфторана и реамберина в программе инфузионно-трансфузионной терапии при хирургическом лечении массивных кровопотерь способствует повышению клинической и фармакоэкономической эффективности хирургических вмешательств за счет ускорения реабилитации, сокращения длительности их пребывания в палатах интенсивной терапии на 28,0 %, и расходов на медикаменты на 32,3%. Своевременное применение перфторана дает возможность в 2,3 раза сократить расход донорской крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Замороженный перфторан (в количестве 200-400 мл) медленно размораживают при комнатной температуре и хранят до момента переливания в размороженном состоянии в бытовом холодильнике при температуре +4°С до 2 недель. Не использованный в течение 2 недель размороженный перфторан подвергается повторному замораживанию при температуре —18°С и одновременно размораживают другие 200-400 мл замороженного перфторана. Инструкция МЗ разрешает 5-кратное размораживание-замораживание.

2. Во время операции вводят перфторан по 2-4 мл/кг внутривенно капельно после механической остановки продолжающегося кровотечения на фоне восстанавливаемого объема циркулирующей крови, высокой оксигенации организма при исключении ингаляции закиси азота, а реамберин переливают в среднетерапевтической дозе - 400 мл в конце операции и в первые трое суток после оперативного вмешательства.

3. Для реализации положительных эффектов перфторана достаточно вводить малые дозы. Применение инфузий энергопротектора реамберина в комплексе с препаратами рибоксин, рибофлавин, глюкоза 5 % усиливает положительные эффекты инфузий перфторана и способствует ускорению реабилитации больных после операции.

4. При завершении хирургического вмешательства или в ближайшем послеоперационном периоде больные нуждаются в переливании донорской крови или эритроцитарной массы. Расход компонентов крови возможно уменьшить в 2 - 3 раза.