Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечебной тактики у пациентов с акушерскими кровотечениями

На правах рукописи

Таджидинова Роза Ибрагимовна

ОПТИМАЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОК С АКУШЕРСКИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

14 00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Ростов-на-Дону 2007

003059974

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

■ доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович

■ доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

• кандидат медицинских наук Евдокимова Ирина Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «сК.Ы _2007г в «часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО «Ростовском государственном медицинском университете» (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский,29)

С диссертацией можно ознакомиться в библио1еке ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета»

Автореферат разослан <

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В А.Шовкун

Актуальность проблемы

Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20-25% Частоту данного осложнения беременности увеличивает абдоминальное родоразрешение Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в 2-20% всех родов. Наиболее частым осложнением при данной операции являются кровотечения Их частота в 3 - 5 раз выше, чем при самопроизвольных родах (В И Кулаков, А И Воробьев, Г М Бурдули, 1999)

Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин, и наиболее часто - их комбинацией Это происходит на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, а также нередким возникновением ДВС синдрома Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании последа, критических состояниях (эмболия околоплодными водами, хориоамнионит, септический шок, анафилактический шок на растворы, донорскую кровь и проч) (Ф Ф Белоярцев, 1983, ГМ Бурдули, 1994, В А Бурлева, 1998, ИИ Баранов, 1999, А И Воробьев, 2001, НЛ\ 8ее1у, 1989, Б БаПа, 1991, Н I. А^асЬ, 1995)

Многие годы проблема возмещения кровопотери решалась за счет донорской крови Недостатки трансфузии чужеродной крови общеизвестны опасность заражения вирусными инфекциями, нарушения иммунных процессов, возможность тяжелых гемотрансфузионных осложнений Следует также отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови (В И Кулаков, В Н Серов, А М Абубакирова и др , 1999)

Современное акушерство располагает достаточным арсеналом средств профилактики и лечения кровотечений, развивающихся во время и после родов Одним из них является антигипоксант — реамберин, другим -перфторан, созданный на основе перфторорганических соединений, способный обратимо связывать кислород и углекислый газ (Ф Ф Белоярцев,

АМ Голубев, 1993;ГР Иваницкий, СИ Воробьев, 1997, МИзипо Т. г1 а11, 1981) Однако их использование не нашло достаточно широкого применения в программах инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях

Следует также отметить, что в настоящее время для профилактики кровотечений совершенствуются методы ведения родов, широко применяются утеротонические вещества в третьем периоде родов Разрабатываются представления о группах высокого риска развития кровотечения среди беременных Получили дальнейшее развитие действия, направленные на этапность и последовательность оказания экстренной помощи в родовспомогательных стационарах Перечисленные мероприятия хотя и позволили уменьшить общее число кровотечений во время и после родов, но оказались достаточно разрозненными, и не позволяют полностью предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов

Следовательно, назрела необходимость в разработке комплекса мероприятий, направленного на оптимизацию лечебной тактики акушерских кровотечений у рожениц и родильниц

Цель исследования.

Повышение эффективности лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в результате акушерских кровотечений

Задачи исследования.

1 Провести ретроспективный анализ медицинской документации случаев неблагоприятных исходов беременности и родов в результате акушерских кровотечений за период 2003-2006 г г

2 Выявить наиболее значимые факторы риска развития акушерских кровотечений и оценить их влияние на возможность предотвращения неблагоприятных исходов беременности и родов

3. Оценить изменения центральной гемодинамики, газотранспортной

системы, биохимических параметров и систему гемостаза при использовании общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями

4 Разработать и обосновать целесообразность дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями

5 Оценить эффективность и практическую значимость дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, и ее влияние на состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза

Научная новизна работы.

Впервые определена структура причин акушерских кровотечений в родовспомогательных учреждениях г Махачкала за период с 2003 по 2006 г г , определяющих высокий уровень материнской смертности

Уточнены факторы риска развития акушерских кровотечений у пациенток, проживающих в сельских территориях высокий паритет, гестоз, эстрагенитальные заболевания, ожирение

Оценена значимость комбинации факторов риска акушерских кровотечений, организационных дефектов в оказании экстренной помощи, а также ограниченных возможностей традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями

Установлено, что адекватная оценка вышеуказанных факторов, раскрывает возможность своевременного прогнозирования, проведения

диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, уменьшая тем самым развитие риска акушерских кровотечений в медицинских учреждениях городского и областного уровня

Показано, что дифференцированная патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия позволяет улучшить качество лечебных мероприятий, достаточно эффективно нормализовать показатели центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза, способствуя снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями

Практическая значимость работы.

1 Включение дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, способствует значимому снижению частоты оперативных способов остановки кровотечений, уменьшению количества органоуносящих хирургических вмешательств и релапаротомий, инфекционно-воспалительных осложнений

2 Использование дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, оптимизирует состояние центральной гемодинамики, газотранспортной системы, биохимических параметров и систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре, способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза

3 Полученные данные подтверждают необходимость включения дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в состав лечебных мероприятий, позволяющих осуществлять качественно новый подход к лечению пациенток с акушерскими кровотечениями Это дает основание

рекомендовать ее к внедрению в практическую деятельность в стационарах родовспоможения различной мощности, как эффективный и безопасный лечебный комплекс.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенток с высоким паритетом, страдающих гестозом, экстрагенитальными заболеваниями, ожирением, проживающих в условиях сельских территорий следует относить в группу риска акушерских кровотечений, что раскрывает возможности их своевременного прогнозирования, проведения адекватных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в медицинских учреждениях городского и областного уровня.

2. В структуре причин акушерских кровотечений за исследуемый период лидирующие позиции занимает недооценка тяжести экстрагенитальных заболеваний, исходные коагулопатические нарушения при гестозе, нерациональная тактика ведения родов, высокая частота оперативного родоразрешения, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях.

3. Высокая частота сочетания факторов риска развития акушерских кровотечений, недостаточная квалификация специалистов, организационные дефекты в оказании экстренной помощи, и проведение традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, ограничивают возможности успешного оказания лечебных мероприятий направленных на предотвращение фатального исхода и сохранения репродуктивной функции

4 Использование дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, позволяет поддерживать на оптимальном уровне системную гемодинамику, обеспечить

7

эффективный транспорт кислорода, стабилизировать систему гемостаза, сокращает сроки пребывания в стационаре 5 Дифференцированная патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия в составе лечебных мероприятий у пациенток с акушерскими кровотечениями, в 1,8 раза снижает количество органоуносящих операций и релапаротомий, сокращает общий объем трансфузионных средств, существенно снижает частоту полиорганных дисфункций, профилактирует послеоперационные и послеродовые воспалительные осложнения, способствует снижению материнской смертности в 1,6 раза

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные принципы дифференцированной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в комплексе лечебных мероприятий по снижению материнской смертности у пациенток с акушерскими кровотечениями, внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов РПЦ, городских родильных домов г. Махачкалы

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, разработаны методические рекомендации Полученные данные используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "ДГМА ФАЗ СР"

Работа выполнена в рамках Республиканской программы "Безопасное материнство" и по плану НИР ДНЦ РАМН.

Апробация работы.

Основные положения доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПК и ППС ГОУ ВПО "ДГМА ФАЗ СР" 20 02 07 г

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 работ на русском языке и 70 на иностранных языках Работа изложена на 129 машинописных страницах, содержит 20таблици 24 рисунка Содержание работы Материал и методы исследования

Проспективно обследовано 160 пациенток, поступивших в Республиканский перинатальный клинический центр и родильные дома №1 и 2 (г Махачкала) за период с 2004 по 2006 гг, у которых течение родов и послеродовый период осложнились кровотечением При поступлении всем женщинам выполнялся стандарт обследования беременных с учетом имеющейся у них экстрагенитальной патологии Диагноз устанавливался на основании комплексных общепринятых клинических и лабораторных критериев, данных УЗИ

В зависимости от качества возмещения кровопотери все пациентки были разделении на две группы Первую (группу контроля), составили 50 женщин, которым было проведена традиционная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), предусматривающая введение коллоидов, кристаллоидов и препаратов крови В качестве препаратов крови использовали свежезамороженную плазму в дозе не менее 15 мл /кг массы тела, взвесь отмытых эритроцитов при снижении Нв< 60 г/л и Ш <25% Из коллоидных растворов вводился 6 и 10% гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) (инфукол и НАЕ5-з1еп1), из расчета 20 мг/кг массы тела, а также препараты желатина (гелофузин), кристаплоидные и солевые растворы

Вторую (основная группа), составили 110 женщин, у которых инфузионно-трансфузионная терапия строилась с учетом исходного патофизиологического фона, темпа и объема кровопотери Особенностями ИТТ, в отличие от

"традиционной", являлось патогенетическое использование ГЭК и альбумина, сочетающееся с введением перфторана в количестве 5,4±1,5 мл/кг массы тела, растворами антигипоксантов - реамберина в дозе 6,9±1,6 мл/кг

Объем кровопотери в основной группе (п=110) составил 1498,4+23,1 мл. В контрольной группе (п=50) этот показатель составил 1582,3+44,5 мл

Средний возраст пациенток составил 24,7+2,8 года в основной группе и 25,1+0,4 года в контрольной с индивидуальными колебаниями от 17 до 41 года Большая часть обследуемых находилась в возрастном интервале от 20 до 30 лет* 62 (56,4%) в основной группе и 28 (57%) в контроле Средняя масса тела пациенток в обследованных группах составила 77,5+1,4 кг и 76,49+1,3 кг. Средний рост составил 163+0,8 см и 165,4+ 0,3 см

В общей структуре сопутствующих заболеваний наиболее частой патологией во всех группах обследуемых оказалась железодефицитная анемия, выявленная у 79,1% пациенток основной группы и 72% -контрольной группы На втором по частоте сопутствующей патологии стояло алиментарное ожирение (23,6% и 24% соответственно), как правило, усугубляя фетоплацентарную недостаточность, приводя к возрастанию частоты осложнений беременности Частота заболеваний сердечнососудистой, эндокринной и мочевыделительной системы в обследованных группах не превышала допустимые пределы.

Выявленный достаточно высокий процент заболеваний желудочно-кишечного тракта, (хронический гастрит, хронический энтероколит) составивший 25,6% в основной и 22% в контрольной группе, на наш взгляд можно объяснить особенностями питания в Дагестане. Как показали проведенные нами исследования процент обследованных женщин, занимающихся физическим трудом, оказался намного выше, чем умственным В основной группе этот показатель составил 68,2% (75 женщин) и 80% (40 женщин) в контрольной Наибольшее число обследованных пациенток проживало в сельских районах Дагестана, составляя 65,4% в основной, и 65% в контрольной группе

При анализе уровня образованности выявлены следующие различия 63,6% пациенток основной группы и 90% пациенток контрольной группы имели среднее и высшее образование Во всех обследованных группах преобладали домохозяйки (51,4% и 52% соответственно) Неудовлетворительные условия жизни выявлены у 25 (22,7%) беременных основной группы и 8 (16%) — контрольной группы

Наличие частых стрессов в семейной жизни и на производстве отмечалось соответственно у 26,4% и 30% обследованных беременных, что, несомненно, неблагоприятно сказывалось на течении беременности, особенно в сочетании с условиями жизни, умственным и физическим перенапряжением. Средний возраст наступления менархе во всех группах составил 13-14 лет (13,6+0,4 года в основной группе и 13,4+0,2 — в контрольной) Средний возраст начала половой жизни составил 20,8+0,3 года в основной группе и 21,6+0,3 - в контрольной

Наиболее частыми осложнениями гинекологического анамнеза обследованных женщин были аборты (14,5% и 16%), воспалительные заболевания гениталий (19,3% и 16%), патология шейки матки (9,6% и 8%)

Гинекологические операции перенесли в прошлом 4 (3,6%) женщин из основной группы и 2 (4%) — из контрольной Показаниями к операции явились внематочная беременность, кистома яичника, поликистоз яичников

Соотношение женщин, применявших и не применявших средства контрацепции, составило 1 3 Из всех методов контрацепции и в основной и контрольной группах предпочтение отдавалось внутриматочной контрацепции (66,7% - в основной группе и 53% в контроле) На втором месте по частоте применения стоят оральные контрацептивы, на третьем — ритмический метод Огино-Кнауса

Максимальное число беременностей в обследованных группах составляет 8 в основной группе и 9 в контрольной В обеих группах преобладали повторно беременные женщины с числом беременностей от 1 до 3 (79,1% и 72% соответственно) Первые роды предстояли 33,2 (20)

беременным основной группы и 36% (18) - контрольной группы Наибольшее число родов составило 9 в основной группе и 8 в контроле

В каждой из обследованных групп преобладали повторнородящие женщины с числом родов от 1 до 3 60% и 66% Интергенетический интервал в обследованных группах составил в среднем 2,9+0,47 года в основной группе и 3,0+0,24 - в контрольной группе с индивидуальными колебаниями от 1 до 10 лет

Для определения величины кровопотери использовали гравиметрический метод Исследовали общий анализ крови рутинно на бинокулярном микроскопе "Leica" Sysmex КХ-21 и на анализаторе "Digicell-800 (США) Определение гемоглобина проводили при помощи гемоглобинометра фирмы "Ашех" (Дания) Гематокрит (Ht) - центрифугированием Реологические свойства крови на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия) Определяли вязкость крови при низких и высоких скоростях сдвига, агрегацию эритроцитов и индекс деформируемости эритроцитов Биохимические исследования — стандартные и характеризующие гемостаз - определяли общий белок, уровень билирубина, креатинина, глюкозы, ферментов (АЛТ, ACT), набором коммерческих реактивов фирмы Borghiner Mannheim (ФРГ), концентрация электролитов электролитов (Ca, Na, К, С1) - определялась методом плазменной фотометрии Кислотно-щелочное состояние крови (КЩС) и газовый состав крови - на анализаторе "Микроаструп" "Радиометр" (Дания) с расчетом транспорта кислорода. Центральная гемодинамика - по методике KUBICEK в модификации Ю.Т Пушкаря на реоплетизмографе РПГ2-02 и РПГ2-03, с регистрацией на двухканальном перьевом регистраторе Н338-2П.

Исследования проведены на 3 этапах 1-й этап — исходный - при возникновении кровотечения и начале проведения ИТТ, 2-й этап - через 6 часов после проведения ИТТ и 3-й этап - через сутки после стабилизации состояния пациенток

Обработка полученных данных проводилась на IBM PS/AT с помощью программного продукта Microsoft Excel Полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа "Биостат" Различие показателей оценивали с помощью '^''-критерия Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05

Касаясь вопросов хирургического лечения, следует отметить, что оперативному родоразрешению в прошлом были подвергнуты 18,2% и 12% обследованных беременных в обеих группах Показания к операциям в основном не носили однонаправленный характер, а были достаточно разноплановы Так отягощенный акушерский и гинекологический анамнез отмечен в 4 наблюдениях, тазовое предлежание, рубец на матке - в 5 наблюдениях, тяжелый гестоз, в т ч в 3 случаях зарегистрирована преэклампсия Преждевременная отслойка плаценты имела место в б наблюдениях, а сужение таза - в 2 наблюдениях

Так, анализ проведенных исследований показал, что наиболее частым осложнением настоящей беременности у всех обследованных женщин являлся гестоз Последний был зарегистрирован в основной и контрольной группе соответственно в 51,8% и в 42% случаев Тяжелые формы гестоза развились у 11,8% беременных основной группы и 12% - контрольной, что, на наш взгляд, объясняет высокую частоту преждевременной отслойки плаценты (у 26,4% беременных основной группы и 28% - контрольной) достаточно большой процент гипо- и атонических кровотечений в послеродовом периоде (29,1% и 22% соответственно) Предлежание плаценты выявлено в 15,5% наблюдений в основной группе ив 18% - в контроле, приращение плаценты - в 4,5 % и 6% наблюдений У 26,4% беременных основной группы и 22% контрольной группы течение беременности осложнилось угрозой прерывания

Беременность протекала при наличии рубца на матке у 10,7% беременных основной группы и 12% контрольной У 5,5% беременных основной группы и 8% контрольной была выявлена миома матки

У 2,7% и 2% беременных в силу различных причин произошла антенатальная гибель плода Своевременными родами беременность закончилась в 75,4% наблюдений в основной группе и в 82% в контрольной группе. Спонтанные роды наступили у 35,5% (39) беременных основной группы и у 36% (18) - из контрольной группы Индуцирование родов произведено в 21,8% (24) наблюдений в основной группе и в 20% (10) в контроле Показаниями к индукции явились преждевременное излитие околоплодных вод (16, 2), тяжелый гестоз (18, 8), переношенная беременность (13, 2) наблюдений соответственно

Однако кесарево сечение по-прежнему занимает ведущее место среди вариантов хирургического родоразрешения По результатам проведенных исследований оперативным путем родоразрешены 43,6% (48) рожениц основной группы и 44% (22) - контрольной группы, из них плановые операции составили 22,7% и 26%. В экстренном порядке прооперировано 20,9% (23) и 18% (9) родильниц соответственно

Первое место среди показаний к кесареву сечению во всех исследуемых группах занимал гестоз 29,2% в основной группе и 27,3% - в контроле Второе место по показаниям к оперативному родоразрешению занимал рубец на матке (в 25% и 27,3% наблюдений)

Также проведенные исследования выявили, что причиной оперативного родоразрешения в 18,8% и 8% наблюдений явилось отсутствие эффекта от родовозбуждения при дородовом излитии околоплодных вод, а также программирование родов - в 20,8% и 6% случаев в обеих группах соответственно Показанием к кесареву сечению явилась и преждевременная отслойка плаценты в 16,7% наблюдений в основной группе и в 14,6% в контрольной, а предлежание плаценты - в 18,2% и 14% случаев у обследованных женщин в обеих группах В 11,7% наблюдений в основной группе была произведена надвлагалищная ампутация матки, в 3,6% -экстирпация матки В контрольной группе эти показатели составили 24% и 6% соответственно Показаниями к надвлагалищной ампутации матки

явились преждевременная отслойка плаценты (11), приращение плаценты (6), гипо- и атоническое кровотечение (9), миома матки (3), травмы мягких родовых путей (15) Показанием к экстирпации матки во всех наблюдениях явились продолжающееся гипо- и атоническое кровотечение и присоединившийся ДВС-синдром (7) Процент послеродовых и послеоперационных осложнений был достоверно выше в контрольной группе по сравнению с основной группой Так, субинволюция в основной группе встречалась в 1,3 раза реже, чем в контроле, метрит — в 3 раза реже, мастит-в 3 раза реже, чем в контроле

Следует также отметить, что высокая частота осложнений беременности и родов неблагоприятно сказывалась на состоянии плода, способствуя развитию осложнений у новорожденного Так зарегистрировано у 25,4°/оо (3) беременных основной группы и у 18,5°/00 (1) - контрольной группы антенатальная гибель плода Причинами этого осложнения явились в четырех случаях тяжелый гестоз, в двух -отслойка плаценты

Интранатальной гибели плода в обследованных группах не наблюдалась В раннем неонатальном периоде погибли 1 новорожденный (8,5°/оо) основной группы и 1 (18,5°/00) — контрольной Причиной гибели явились недоношенность, респираторный дистресс-синдром, гипоксическо-травматическое поражение ЦНС (2) Таким образом, перинатальная смертность составила 33,9°/00 в основной группе и 37,1с/00 - в контрольной

Анализ результатов проведенных исследований показал, что первое место в структуре причин развития маточных кровотечений у обследованных женщин занимает гестоз (51,8% и 42%) Исходные коагулопатические изменения при гестозе приводили к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (26,4% родильниц основной группы и 28% контрольной) и гипо- и атоническим кровотечениям (29,1% и 22%) Далее по частоте следовало предлежащие плаценты (15,5% и 18%) и травмы мягких родовых путей - 19,1% и 18% соответственно

При анализе проведенной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) учитывался состав и объем ее компонентов, введенных с момента постановки диагноза кровотечение до момента достижения остановки кровотечения, через 6 часов после стабилизации состояния пациенток и в течение первых суток в раннем послеродовом, послеоперационном периоде Основным компонентом ИТТ при кровотечении являлось раннее введение донорской СЗП Трансфузию СЗП в контрольной группе осуществляли в дозе не менее 15 мл/кг массы тела, но не менее 1000 мл

В основной группе объем введенной СЗП оказался в 1,3 раза меньше, чем в группе контроля (р<0,05) Объем эритроцитарной массы в основной группе был меньше в 2,4 раза, чем в контрольной группе (р<0,05).

Объемы коллоидных плазмозаменителей, таких как 6 и 10% раствор гидроксиэтилированного крахмала, декстраны, вошедших в состав ИТТ в обеих группах практически не отличались Не выявлено достоверно отличий между группами и в объеме введенных кристаллоидов Качественный состав ИТТ в основной группе пациентов отличался большим содержанием альбумина, наличием синтетического газопереносчика - перфторана и антиоксиданта - реамберина Всем женщинам, вошедшим в исследование, назначались ингибиторы протеолиза и фибринолиза Общий объем ИТТ, проведенной с целью восполнения массивной кровопотери и купирования кровотечения, составил в основной группе 6463,4+155,3 мл (2630-8350 мл), а в группе сравнения 7978,4+120,7 мл (2840-14300) (р<0,001)

Особого внимания заслуживает сравнительный анализ хирургических вмешательств, проведенных для остановки кровотечения. Обращает на себя внимание большая частота надвлагалищной ампутации матки (НАМ) и экстирпации матки (ЭМ) в группе сравнения НАМ произведена 11,7% (13) пациенткам основной группы и 24% (12) в контрольной, ЭМ - 3,6% (4) и 6% (3) - соответственно Таким образом, в 1,8 раз чаще удалось реализовать органосохраняющую тактику у пациенток основной группы в сравнении с контрольной группой Частота повторных оперативных вмешательств у

родильниц контрольной группы была также выше, чем в основной группе Проведение релапаротомии вследствие развития внутрибрюшного коагулопатического кровотечения стало необходимым у 4,5% (5) родильниц основной группы и у 12% (6) родильниц контрольной группы Ре-релапаротомия была произведена у 4% (2) пациенток контрольной группы, тогда как в основной группе данная операция не проводилась

Сопоставление данных о составе и объеме ИТТ с приведенными данными об объеме и характере оперативных вмешательств при лечении акушерских кровотечений позволяют сделать вывод, что применение перфторана и реамберина в составе оптимизированной ИТТ дает возможность вдвое чаще применить органосохраняющую тактику, избежать рецидивов кровотечения и постгрансфузионных

У всех обследованных пациенток с массивной кровопотерей на первом этапе исследования установлено снижение показателей системной гемодинамики Цифры систолического АД колебались в пределах 90,6+10,5 мм рт ст в основной группе и 92,8+10,4 мм рт ст в контрольной, диастолического АД — 46,3+6,5 ммрт.ст и 45,5+5,1 мм.ртст соответственно Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивалась до 114,3+10,4 ударов в минуту у пациенток основной группы и до 112,4+12,2 ударов в минуту у пациенток контрольной группы Ударный объем (УО) сердца снижался до 42,1+1,4 мл и 41,01+2,4 мл соответственно Минутный объем сердца (МОС) снижался до 4,8+0,9 л/мин в основной группе и 4,6+0,8 л/мин (р<0,05) в контрольной группе, что свидетельствует о компенсации этого показател за счет увеличения частоты сердечных сокращений В обеих исследуемых группах отмечено снижение центрального венозного давления (ЦВД) до 0,2+2,1 мм водст в основной группе и 0,1+2,5 мм. вод ст в контрольной группе Отмечено также повышение ОПС в момент кровотечения до 1227,8±79,5 кПа кгс/мл в основной группе и 1214,8±68,4 КПА кгс/мл-в котроле

Как показали результаты исследования, в основной группе у 96,4% пациенток улучшение показателей центральной гемодинамики отмечено уже на

втором этапе исследования после проведения оптимизированной ИТТ У пациенток в контрольной группе в 78,3% случаев зарегистрировано нарушение центральной гемодинамики Так у всех пациенток основной группы, через 6 часов и концу I суток после проведения ИТТ отмечено достоверное повышение как систолического, так и диастолического давления В эти же сроки ЧСС снизилось до 98,2±6,3 и 80,3±6,9 ударов в минуту В контрольной группе пациенток цифры систолического так и диастолического давления, а так же ЧСС стабилизировались лишь к концу I суток проведения ИТТ

У пациенток с оптимизированной ИТТ, к началу второго этапа исследования УО увеличился до 54,3±0,9 мл, а к концу I суток составил 68,3±2,4 мл В контрольной группе этот показатель составил 45,5±1,2 мл и 52,2±2,6 мл соответственно МОС в основной группе через б часов после проведения ИТТ увеличивался до нормальных значений и оставался таким к концу I суток проводимой терапии В контрольной группе данный показатель повышался медленнее и только к концу I суток приближался к нормальным цифрам Уровень ОПС в основной группе пациенток, через б часов от начала ИТТ нормализовался и к окончанию I суток оставался достоверно ниже, чем в контроле (р<0,05) Центральное венозное давление в обеих исследуемых группах на втором этапе исследования повышалось - 2,8±1,7 мм водсг в основной группе и 2,1±2,4 мм водсг в контрольной (р<0,05) К окончанию I суток от начала проведения ИТТ ЦВД в основной группе пациенток, достоверно превышало таковой в контроле (р<0,05) Анализируя полученные результаты можно предположить, что отмеченный положительный эффект оптимизированной ИТТ связан с благоприятным влиянием перфторана и реамберина как на сократительную способность миокарда, так и его положительным эффектом на микроциркуляторное русло. Таким образом, проведенные результаты исследований показали, что проведение оптимизированной ИТТ приводит к более быстрому подъему и стабилизации артериального давления, увеличению ударного и минутного объемов сердца, центрального венозного давления, снижает общее периферическое

сопротивление, что более выгодно отличает ее от стандартной терапии массивных акушерских кровотечений

Из исследуемых нами биохимических показателей наиболее существенные изменения претерпели концентрация общего белка, билирубина и креатинина сыворотки крови Через 6 часов после проведения ИТТ значения общего белка снизились до 50,6±1,7 г/л в основной группе и до 52,4±1,9 г/л в контрольной Относительно более высокие значения уровня общего белка в контрольной группе объясняется, скорее всего, большим объемом трансфузии свежезамороженной плазмы

Однако через 24 часа проведения ИТТ содержание общего белка в основной группе достоверно превышало таковой в контроле на 8% (р<0,05) Более низкое содержание белка в сыворотке пациенток в контрольной группы следует расценить, на наш взгляд, как проявление функциональной недостаточности печени Это подтверждалось динамикой концентрации общего билирубина Так, в основной группе уровень общего билирубина с момента начала ИТТ составил 10,2±0,94 мкмоль/мл, через сутки - 9,27±054 мкмоль/мл В контрольной группе этот показатель достоверно выше -16,35±1,2 мкмоль/мл и 13,5±0,47 мкмоль/мл соответственно Увеличение уровня билирубина можно объяснить гемолизом части донорских эритроцитов Результаты исследования также показали достоверное повышение уровня мочевины и креатинина в контрольной группе Так, креатинин и мочевина в основной группе на пике кровотечения составил 82,62±0,15 мкмоль/мл и 3,18±0,12 мкмоль/мл В контрольной группе уровень креатинина составил 90,2±0,46 мкмоль/мл на фоне проводимой ИТТ и продолжал повышаться в течение I суток до 94,3±1,2 мкмоль/мл Уровень мочевины у родильниц контрольной группы составил 18,4±6,4 и 11,6±0,12 мкмоль/мл соответственно

На наш взгляд, динамика показателей креатинина и мочевины в контрольной группе свидетельствует о задержке азотистых шлаков, нарушении концентрационной и выделительной функций почек, как за счет

более длительной гиповолемии и гипотензии, так и за счет гемотрансфузионных осложнений на фоне проводимой им стандартной программы ИТТ В то же время выявлено положительное влияние оптимизированной ИТТ на белковосинтетическую и дезинтоксикационную функции печени, концентрационную и выделительную функции почек, что выражается в более быстрой и стойкой нормализации уровней общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, снижению цитолитических процессов

Отсутствовали существенные различия в уровне глюкозы крови и электролитов в обеих группах, за исключением концентрации натрия достоверно увеличивающегося на втором и третьем этапах исследования у контрольной группы пациенток.

О способности перфторана и реамберина уменьшать процессы цитолиза и способствовать стабилизации клеточных мембран свидетельствует динамика показателей трасаминаз В основной группе указанные ферменты с начала проведения ИТТ и к окончанию I суток оставались ниже, чем в контрольной группе свидетельствуя об уменьшении процессов цитолиза

У всех обследованных беременных с массивными акушерскими кровотечениями установлено наличие метаболического ацидоза разной степени выраженности Исходные показатели КОС в обеих группах исследования существенно не отличались друг от друга и свидетельствовали о выраженном метаболическом ацидозе Через б часов после использования оптимизированной ИТТ, в 96,3% случаев отмечено достоверное увеличение рН крови до нормальных значений в основной группе В контрольной, напротив, в 99,2% случаев рН крови не нормализовался, составляя 7,32±0,0б Бикарбонат плазмы достоверно повышался по сравнению с исходным уровнем в обеих группах исследования. Однако, в основной группе бикарбонат увеличился на 38,2% (р<0,05), а в контрольной повышение не носило достоверного характера

Так же дефицит буферных оснований в основной группе компенсировался значительно быстрее, чем в контроле Так, у пациенток, у которых использовали оптимизированную ИТТ, ВЕ достоверно снизился на 55,4% В группе пациенток, получавших стандартную ИТТ компенсация ВЕ не носила достоверного характера

Таким образом, при проведении стандартной ИТТ отмечено ухудшение показателей КОС, что может быть связано с воздействием массивного переливания донорских эритроцитов, секвестрацией крови и нарушением микроциркуляции в органах и тканях у контрольной группы пациенток Использование оптимизированной по качественному и количественному составу ИТТ, значительно улучшает кислотно-основное состояние и способствует быстрой ликвидации развивающегося при массивных кровотечениях метаболического ацидоза

Повышение вязкости крови является фактором риска расстройств микроциркуляции и, как следствие, нарушения метаболизма. Так в контрольной группе пациенток на момент развития кровотечения и начала проведения стандартной ИТТ вязкость крови в диапазоне высоких скоростей сдвига снижалась до 5,3±0,1 мПа с

В то же время, вязкость крови в диапазоне низких скоростей сдвига, отражающих текучие свойства крови при её движении по мелким сосудам и по венозным участкам капилляров, повышалась до 4,9±0,6 мПа с На первые сутки после проведения ИТТ динамика вышеуказанных показателей не претерпевала существенных изменений Следовательно, на первом этапе исследования имело место естественное снижение вязкостных свойств крови в ответ на кровопотерю В дальнейшем проведение стандартной ИТТ не способствовало снижению вязкости крови, и не улучшала ее текучесть

В основной группе пациенток на первом этапе исследования вязкость крови в диапазоне высоких скоростей сдвига также снижалась, но оставалась несколько выше, чем в контрольной группе Вязкость крови в диапазоне низких скоростей, как и в контрольной группе, была также повышена К

окончанию I суток терапии вязкость крови в диапазоне и высоких и низких скоростей сдвига в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной (6,2±0,31 и 4,0±0,1 мПа с против 5,7±0,6 и 4,4±0,2 мПа с) Такие изменения вязкостных свойств крови говорили о более выгодных условиях микроциркуляции при использовании оптимизированной ИТТ.

На наш взгляд, такая динамика вязкостных показателей может быть связана с качественным составом ИТТ в основной группе, предусматривающего введение альбумина, перфторана и антигипоксанта реамберина Следует учесть, что вязкость системы "перфторан + альбумин + кровь" гораздо ниже, чем вязкость цельной крови Следовательно, использование оптимизированной ИТТ способствовало улучшению микроциркуляции, и снабжению тканей кислородом

Результаты исследования агрегации эритроцитов показали существенное уменьшение ее в основной группе к концу 1 суток применения оптимизированной ИТТ Так, агрегация эритроцитов в основной группе в начале терапии составила 0,76±0,3 Па 10"5, в контрольной группе - 0,79±0,2 Па 10'5 К окончанию I суток терапии показатель агрегации эритроцитов в основной группе составил 0,68±0,5 Па 10'5, в контроле - 0,81±0,1 Па 10"5

Аналогичная картина получена и при изучении деформируемости эритроцитов В начале проведения ИТТ как в основной, так и в контрольной группе пациенток, индекс деформируемости эритроцитов существенно не отличался превышал таковой в группе контроля 1,91±0,86 и 2,0±0,1 уел ед соответственно К окончанию I суток терапии в основной группе индекс деформируемости существенно снижался, а в контрольной группе повышался, составляя соответственно 1,70±1,2 и 2,2±0,9 уел ед (р<0,05) Следует отметить, что деформируемость эритроцита зависит от состояния его мембраны Чем жестче мембрана, тем выше вязкость суспензии Можно предположить, что качественный состав оптимизированной ИТТ стабилизирует мембрану эритроцитов, и делает ее более эластичной и легко деформируемой В условиях гипоксии это позволяет эритроцитам

проникать в спазмированные капилляры Эта способность перфторана лежит в основе снижения вязкости крови, дезагрегации эритроцитов и улучшения микроциркуляции Таким образом, применение перфторана, альбумина и реамберина в составе ИТТ, приводит к снижению вязкости крови, уменьшению агрегации эритроцитов и улучшает деформируемость эритроцитов, что значительно улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей в условиях массивной кровопотери

Результаты исследования гемостаза на первом этапе исследования, свидетельствовало о том, что у беременных в обеих группах имеет место гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома Снижалась концентрация фибриногена и количество ПИ Возросло АЧТВ, удлинилось время свертывания Этаноловый тест был положительным у 100% обследованных женщин у 32,4% пациенток положительным и резко положительным — у 67,8%, что свидетельствует о выраженной паракоагуляционной активности

К окончанию I суток проведения ИТТ концентрация фибриногена у 83,3% пациенток основной группы увеличилась до 3,б±0,8 г/л, тромбоцитов -до 169,6±41,8х109/л, ПИ увеличился до 95,1±7,8% Время свертывания уменьшилось до 6,9±1,1 мин , АЧТВ - до 31,3±2,4 сек Приведенные данные свидетельствуют о формировании умеренной гиперкоагуляции Также наблюдалась некоторая стабилизация паракоагуляционных процессов — слабоположительный этаноловый тест у 40,2% родильниц, положительный -у 59,8% Данные, полученные в контрольной группе, наоборот, свидетельствовали о сохранение умеренной гипокоагуляции в системе гемостаза у 76,3% женщин Этаноловый тест был слабоположительным у 28,7%, положительным - у 69,2% У 2% обследованных женщин, этаноловый тест оставался резко положительным. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии качественного состава ИТТ в основной группе пациенток на стабилизацию вязкостных и агрегационных свойств крови, а также систему гемостаза

Одним из механизмов развития патогенеза синдрома острой массивной кровопотери является снижение количества эритроцитов и развитием циркуляторной гипоксии Как показали проведенные нами исследования показателей периферической крови, у пациенток обеих групп исходные значения гемоглобина (НЬ), эритроцитов (Эр), гематокрита (Ш) существенно не различались

Проведенная инфузионно-трансфузионная терапия в обеих группах приводила как к восполнению ОЦК, так и, способствовала выраженной гемодилюции В связи с этим гемоконцентрационные показатели значительно снижались Но в контрольной группе показатели красной периферической крови оставались все же выше, чем в основной группе Так, уровень НЬ в основной группе через 6 часов после проведения ИТТ снизился на 48,6% (р<0,05), а к концу I суток ИТТ его дефицит составил 37% (р<0,05) В то же время в контрольной группе через 6 часов после проведения ИТТ, дефицит концентрации НЬ составил 44,7% (р<0,05), а к окончанию I суток терапии его дефицит сократился до 23% (р<0,05)

Аналогичная динамика выявлена и с уровнем эритроцитов Так, в группе пациенток, у которых в составе ИТТ содержался перфторан, количество эритроцитов через 6 часов уменьшилось в 1,8 раз, а к концу I суток их уровень возрос на 36% (р<0,05)

В группе родильниц, получавших стандартную терапию, уровень эритроцитов через 6 часов после проведения ИТТ снизился на 37,8% (р<0,05), а на 1 сутки после проводимой терапии их дефицит составлял 13,5%, т е естественно, что количество эритроцитов было значительно выше, чем в основной группе пациенток Через 6 часов после проведения ИТТ в обеих группах пациенток отмечено снижение гематокрита в основной группе на 34,4% (р<0,05), и на 34% (р<0,05), в контрольной, что, по-видимому, было обусловлено как постгеморрагической анемией, так и возникшим состоянием гемодилюции К концу I суток после ИТТ в контрольной группе №

повысился до 24,4±0,1%, а в основной - до 26,3±0,2%, но оставался ниже исходных значений

В этих условиях значительный интерес представляет исследование значений газотранспортной функции крови Так проведенные исследования показали, что в основной группе пациенток, даже при низкой концентрации гемоглобина через 6 часов после начала ИТТ, выявлено достоверно большее повышение напряжения кислорода в артериальной крови, чем при проведении обычной инфузионно-трансфузионной терапии Значения ра02 в основной группе повысилось с 86,4+0,3 мл ртст до 121,2+0,7 мм ртст (р<0,05) через 6 часов после ИТТ в состав которой входил перфторан В контрольной группе у 89,3% пациенток, на фоне трансфузии донорских эритроцитов ра02 возросло значительно меньше с 83,1±0,9 мм рт ст до 97,3+2,8 мм рт ст.

На указанном этапе исследования отмечено увеличение содержания углекислоты как в артериальной, так и в венозной крови. В основной группе руС02 увеличилось с 27,3+0,1 мм рт ст до 34,5+0,6 мм рт ст (р<0,05), в то время как в контрольной группе этот показатель увеличился незначительно (с 29,0+0,8 мм рт ст до 30,8±0,7 мм рт ст) В артериальной крови раС02 в основной группе увеличилось с 26,5+0,2 мм ртст до 34,7+0,4 мм ртст (р<0,05), тогда как в контроле этот показатель изменялся в 1,5 раза меньше Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном действии оптимизированной ИТТ на элиминацию углекислоты из тканей и её достаточно эффективный транспорт к легким

Приведенная динамика показателей газового состава крови по всей вероятности может быть объяснена более полным извлечением тканями кислорода из эритроцитарного гемоглобина При одинаковой потребности в кислороде в группах исследования, в основной группе в присутствии частиц перфторана потребление кислорода обеспечивается за счет его ускоренной диффузии из тканей Следовательно, полученные данные свидетельствуют о достаточном насыщении артериальной крови кислородом и лучших условиях оксигенации тканей при использовании оптимизированной ИТТ

Так на фоне проведения оптимизированной ИТТ улучшилось насыщение кислородом венозной крови, что можно рассматривать как признак уменьшения гипоксии тканей Напряжение 02 в венозной крови в основной группе достоверно возросло с 33,1+0,7 мм рт.ст до 46,4+1,2 (р<0,05), а в контроле с 38,5+0,2 только до 42,2+0,1 мм ртст Как свидетельствуют результаты других исследователей, более полное извлечение тканями кислорода при переливании перфторана обеспечивается за счет ускоренной диффузии и облегчении дезоксигенации гемоглобина, а также за счет снижения сродства НЬ к кислороду и увеличения ру(Э2 крови При нормальных условиях только 50-60% кислорода, имеющегося в крови, экстрагируется тканями Для перфторана эта величина достигает 90%

Результаты исследования показали, что в основной группе пациенток, насыщение крови кислородом (802) и объемное содержания кислорода в порции крови (02ст) превышают таковые в контроле. Так в основной группе пациенток, Б02 увеличивалось с 93,9+0,56 % до 96,8+0,84% (р<0,05) В контрольной группе этот показатель колебался незначительно Такая же динамика наблюдалась при исследовании значений Ого- в основной группе пациентов, который так же достоверно возрастал на втором и третьем этапах исследования с 15,36+0,42 мл/100мл до 17,94+0,53% при проведении оптимизированной ИТТ (р<0,05) В контрольной группе этот показатель достоверно не изменялся Следовательно, можно отметить, что кислородно-траспортная функции крови у пациенток основной группы, где в составе ИТТ использовался перфторан и реамберин, функционировала гораздо лучше, чем у пациенток в контрольной группе, несмотря на то, содержание Нв и эритроцитов было гораздо меньше

Подтверждение этого положения служит исследование кислородный потока (КП) и индекс КП Результаты исследования показали, что у пациенток основной группы уже ко второму этапу исследования отмечалось достоверное увеличение КП с 501,4+78,5 мл/мин до 577,3+41,2 мл/мин и ИКП с 934,6±24,8 мл/минм2 до 1143,6+78,5 мл/мин м2 соответственно,

зарегистрированных в 98,7% случаев В контрольной группе изменения вышеуказанных значений не носило достоверного характера. Следовательно, увеличение массопереноса 02 в микроциркуляторном русле происходит за счет ускорения диффузии, что связано с более высокой константой Крога для 02 в ПФОС. Все это увеличивает полезную площадь капиллярного массобмена и обеспечивает снабжение кислородом участков тканей с обедненной сосудистой сетью и плохим кровообращением

Таким образом, сопоставление данных о качественном составе и объеме ИТТ с приведенными результатами об объеме и характере оперативных вмешательств позволяют сделать вывод, что использование оптимизированной ИТТ в комплексном лечении акушерских кровотечений дает возможность вдвое чаще использовать органосохраняющую тактику

Преимущество предложенной оптимизированной ИТТ проявилось и в снижении материнской летальности, составившей в основной группе 18,2%о

Выводы.

1 В структуре причин массивных акушерских кровотечений первое место занимает гестоз, зарегистрированный у пациенток в 46,9% случаев Другими причинами акушерских кровотечений явилось в 16,8% случаев предлежание плаценты, в 9% травмы мягких тканей родовых путей, в 6,8% миома матки в 5,3% приращение плаценты

2. У рассматриваемой категории пациенток, при проведении базисной ИТТ в 78,3% случаев отмечаются нарушение центральной гемодинамики, в 89,3% -газотранспортной функции крови, в 99,2% -метаболических процессов, в 76,% - системы гемостаза, признаки тканевой гипоксии

3. Использование перфторана и реамберина в составе оптимизированной программы ИТТ в 96,4% случаев приводит к стабилизации центральной гемодинамики и в 98,7% - газотранспортной функции крови, в 96,3% - улучшает метаболические процессы и в 83,3% положительно влияет на гемостаз

4 Использование перфторана и реамберина в оптимизированной программе ИТТ приводит к уменьшению в 1,3 раза объема вводимой свежезамороженной плазмы, в 2,4 раза эритроцитной массы и в 1,6 раза общего объема ИТТ.

5 При развитии акушерских кровотечений, оптимизированная программа ИТТ позволила снизить в 1,8 раза частоту радикальных операций, в 2 -2,5 раза количество ре- релапаротомий, способствуя уменьшению материнской летальности 1,6 раза

Практические рекомендации.

1 При развитии массивных акушерских кровотечений следует использовать оптимизированную программу ИТТ, в состав которой входит перфторан и реамберин

2 В составе оптимизированной программы ИТТ, доза перфторана должна составлять не менее 5,4±1,5 мл/кг массы тела, а реамберина не менее 6,9±1,6 мл/кг массы тела, что позволит значительно улучшить газотранспртгную функцию крови и метаболические процессы

3. В раннем послеродовом или послеоперационном периоде при завершении хирургического вмешательства для более длительной и стабильной компенсации кровопотери необходимо переливание донорской эритроцитной массы при снижении Нв< 60 г/л и Ш <25%

4 Оптимизированная программа ИТТ позволяет сократить расход СЗП и эритроцитарной массы, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Таджидинова Р И , Омаров С-М А , Нурмагомедова С С Применение перфторана при интраоперационной кровопотере // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя" - М, 2004, С 261.

2 Таджидинова Р И , Омаров С-М А Влияние перфторана на показатели гемостаза при кесаревом сечении у родильниц с массивной кровопотерей // Журнал "Медицина Наука и Практика" - Махачкала, №2, 2005, С 99-102

3 Таджидинова Р И, К вопросу изучения структуры причин кровотечений после кесарева сечения / Сб научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа (24-26 октября 2005г) "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин" - Ростов-на-Дону, 2005, С 92-94

4 Таджидинова Р И , Перфторан в инфузионной терапии при кесаревом сечении / Журнал "Медицина Наука и Практика" - Махачкала, №1, 2006, С.118-121

5 Таджидинова Р И Преимущество использования перфторана в инфузионной терапии у родильниц с массивной кровопотерей / "Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки", -Ростов-на-Дону-№1,2007, С 107-111

итт оцк

ПФ

кп

икп

отк

ПФОС ПФМЦ

опс

УО

мое пти

АПТВ

кос

рС02

р02

ЖДА

РН

Нв

т две

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

инфузионно-трансфузионная терапия объем циркулирующей крови перфторан кислородный поток индекс кислородного потока объемный транспорт кислорода перфторорганические соединения перфторметилциклогексилпиперидир общее периферическое сопротивление ударный объем минутный объем сердца протромбиновый индекс

активированное парциальное тромбиновое время

кислотно-основное состояние

парциальное давление углекислого газа

парциальное давление кислорода

железодефицитная анемия

обратный логарифм водородных ионов

гемоглобин

гематокрит

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л

Заказ N2 90 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88