Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пересадка островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении синдрома "диабетической стопы"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. АКАДЕЛ\и|ЭДвБвА}()1Д,ОВА

3 О СЕН та

На правах рукописи

УДК 616.37-089.843 : 616.379-008.64-06

ДЖАМАЛОВ Собир Илхомович

ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1999 г.

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Р. Э. АСАМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. И. ИСМАИЛОВ доктор медицинских наук Н. У. ШАРАПОВ

Ведущее учреждение:

Второй Ташкентский Государственный медицинский институт

Защита состоится «_»_____1999 г.

часов на заседании Специализированного Совета

Д 087.51.01 при Научном Центре хирургии имени академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул. Фархад-ская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им. академика В. Вахидова МЗ РУз.

Дляре.Чр - ^ - ' с__*____

I С,

Ученый секретарь Специализированного Совета: доктор медицинских наук А- ИСМАИЛОВ

р 1/9"? .¿6 0

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы'. Синдром "диабетической стопы" (ДС) являете* одннм из грозных осложнений сахарного диабета (СД) и возникновение е1*о связано с периферической микро- и макроаигиопатией, полинейропатией и присоединением вторичной инфекции. Частота его развития у диабетиков колеблется от 30 до 90% (М.Б.Анциферов и др., 1996; О.А.Ким н др., 1996; Б.Г.Спнвак и др., 1996), а приблизительно 25-70% всех ампутаций нижних конечностей обусловлены прогрессиро-ванием гнойно-воспалительного процесса, начавшегося на стопе у больного диабетом (А.К.Георгадзе, Б.М.Газетов, 1985; А.Г.Хуршудян, 1988; В-А.Батрашов и др., 1996; В.М.Бенсман, М.С.Кумар, 1996; Л.А.Блатун, Н.А.Ляпунов, 1996; Г.Р.Галстяи, М.Б.Анциферов, 1996; А.В.Покровский• и др., 1996). В тоже время, летальность после ампутации у больных с гангреной конечности крайне высока и достигает 30-50% (Р.Махбубур, 1988; Ш.И.Каримов, Б.Д.Еабаджаноо, 1996; Е.П.Кохан и др., 1996; А.М.Светухин, АДЗемляной, 1996).

На сегодняшний день основным методом нормализации гликемии является инсулинотерапия, которая к сожалению не предотвращает возникновения поздних осложнений. К тому же не всегда с помощью инъекций инсулина удастся предотвратить к стабилизировать резкие колебания гликемии в течение сутки.

'Неудовлетворенность ученых результатами лечения СД и поиск новых путей решения данной проблемы привели к внедрению альтернативных методов лечению СД - пересадки поджелудочной железы или ее фрагментов (О.С.Белорусов, 1991; Ю.А.Тарасов, Л.М.Ульянов, 1991; Е.ОшБиаиБеп, 8.Мз<1зЬас1, 1992), а также культур островковых клеток поджелудочной железы (ОКПЖ) плодов, человека или животных (В.И.Шумаков и др., 1982-1987; РЛ.Розеиталь и рд., 1988; Н.И.БоЯко, М.П.Павловский, 1990; Н.И.Бойко, 1991; У.А.Арнпов и др., 1989-1997; М.А.Алиев и др., 1998; W.M.Fr¡tschy е< а!.,-1991). По мнению этих авто-, ров, пересадка ОКПЖ способствует нормализации гликемии, стабилизации течения СД снижению дозы экзогенного инсулина на 50-60%, улучшению общего состояния!пациентов, а главное, приостановлению вторичных осложнений СД, и в некоторых случаях, даже обратному их развитию. ' •

Данная работа явилась продолжением большого научного труда коллектива Научно-специализирапашют-о Центрз гепато-ианкреато-I' бштарной хирургии (КСЦ ГЛБХ) МЗ РУз и проблемной иаучно-| исследовательской, лаборатории (ПННЛ) тканевой несовместимости I ТашГосММ. Экспериментальными исследованиями Ш.Х.Мамадалиева (1994), Р.К.Ахмсдооой (1996)- и кликико-экспернментальной работой

Б.Ф.Исламова (1998) были доказаны преимущества пересадки ОКПЖ каракульских ягнят и поросят в лечении иисулинзависимогЬ СД. Высог кая эффективность пересадки ОКПЖ в нормализации и стабилизации гликемии, а главное значительное улучшение состояния больных и поворот болезни в сторону благоприятного течения, стали *ой широкой платформой, давшей основание изучить лечебное влияние!транспланта-цин островковых культур при синдроме "диабетической ст^пы".

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с синдромом "диабетической стопы".

Задачи: ;

1. Определить необходимый комплекс методов исследования и их диагностическую ценность в объективизации нарушений кровообращения у больных с синдромом ДС (ТсРОг, УЗДГ и др.),

2. Определить роль и место пересадки ОКПЖ в комплексном лечении синдрома ДС.

3. Оценить непосредственные результаты лечебного эффекта пересадки ОКПЖ у больных с синдромом ДС (в течение 1 года).

Научная новизна исследования: Применена пересадка ОКПЖ ягнят и поросят под апоневроз прямой мышцы живота в комплексном лечении и для профилактики возникновения диабетических ангиопатий нижних конечностей у больных СД. Впервые в сравнительном аспекте изучены результаты комплексного лечения синдрома ДС с пересадкой ■ ОКПЖ и традиционных методов лечения. Изучены и доказаны патогенетические механизмы лечебного воздействия .пересаженных ОКПЖ на течение диабетических ангиопатий нижних конечностей. Изучены диагностические возможности «еинвазивных методов в определении степени тяжести диабетических микро- и макроангиопатий нижних конечностей в сравнительном аспекте (ТсРОг, УЗДГ и т.д.), доказана их высокая чувствительность и информативность в оценке наступающих позитивных изменений в состоянии конечности.

Практическая значимость работы: Активное использование описанных диагностических методов позволит добиться более раннего выявления диабетических осложнений, в частности диабетической стопы, и тем самым, несомненно, будет способствовать улучшению результатов лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при данном заболевании. Применение пересадки ОКПЖ в комплексном лечении больных СД приостанавливает развитие вторичных осложнений (ДС), а у больных с уже сформированным синдромом ДС способствует улучшению микрогемодинамики в нижних конечностях и регрессу гнойно-некротических процессов. Все это, на наш взгляд, в конечном итоге приведет к снижению частоты ампутаций нижних конечностей и инвалидизации больных с ДС.

Полои/сния, выносимые на защиту:

1. Причиной высокой частоты запущенных гнойно-некрогических форм синдрома ДС и связанных с ними ампутаций нижних конечностей является несвоевременная диагностика начальных признаков синдрома ДС.

2. Применение пересадки (ЖГШ в комплексе лечения с обязательным местным лечением приводит к обратному развитию неГфотро-фнческих изменений кожного покрова и ногтей стоп при синдроме ДС и уменьшению объёма оперативных вмешательств на нижних конечностях.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты работы внедрены в лечебную практику НСЦ ГПБХ и Клинической больнице N1 МЗ РУз при лечении больных с синдромом ДС.

Апробация работы: Материалы научного исследования доложены на: I конгрессе хирургов ассоциации им. Н.П.Пнрогова (Ташкент, 1596); II Конгрессе диабегологоп Ц<.'»щ)ил1,ноц Азии (Ташкент, 1996); конференции молодых ученых I ТаилГосМИ (Ташкент, 1996); Республиканской конференции _"Хирургичес^ая патология на фоне сахарного диабета" (Ташкент, 1996); научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом" (Москва, 1996); Республиканской научно-практической конференции "Вахидонские чтения" (Ташкент, 1997); межкафедралыюп научной конференции кафедр хирургических болезней стоматологического факультета, хиругических болезней VI-VII курса, общей хирургии I ТашГосМИ (Ташкент, 1998); научном межкафедральном семинаре кафедр хирургических болезней ТашПМИ, хирургического и эндокринологического отделении Ташкентской областной больницы (Ташкент, 1999); межотделенческой научной конференции ИЦХ им. акад. В.Вахидова МЗ РУз с участием кафедры хирургии ТашЛУВ (Ташкент, 199?).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (4 журнальных статей и 8 тезисов). За фрагмент научной работы автор стал лауреатом премии им.Мкрзо Уяутбека (1997). Поиучен патент ГКИ РУз N4987 (1998). i

Объш и структура диссертации: Диссертация состоит нз введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 28 таблицами. ■ Список литературы включает 180 работ авторов СНГ и 12 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И. МЕТОД А ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа является, клиническим исследованием и основана на анализе результатов лечения 124 больных СД с признаками синдрома ДС, находившихся на стационарном лечении в НСЦ ГПБХ МЗ РУз с 1991 по 1998 гг. У 95 (76,6%) больных диагностирован ИЗСД, а у 29 (23,4%) - ИНСД.

82 больных составили основную группу, кому в комплексе лечения была выполнена пересадка ОКПЖ под передний листок апоневроза прямой мышцы живота.

Больным контрольной группы (42 человек) проведено традиционное лечение (т.е. комплексное лечение без пересадки ОКПЖ).

Большинство больных составили лица в наиболее активном и трудоспособном возрасте. В возрастном и полоном аспекте больные-срав-ннваемых групп были сходными (Таблица..!).

Распределение больных по, полу и возрасту

ПОЛ Возрастные группы. ВСЕГО (%)

12-18 18-35 35-45. 45-60 и

лет • лет лет старше

Мужчины I 7 11 4, 2304,8).

3 15 18. 8 : 44(53,7)

Женщииы - 5 13 I ' 19(45,2)

2 12 20 4, . 38(46,3)

ИТОГО абс 6 39 62 17 124 .

в% 4,8 31,5 50,0 13,7 100.

Обозначение: в числителе указана контрольная группа, в знаменателе - основная ,

группа

Учитывая то, что понятие."синдром ДС" включает в себя все па-, тологаческие изменения, выявляемые на нижних конечностях больного СД и существующие классификации отличаются громоздкостью. (А.П.Калинин, М.И.Ахунбаев*. 19.92; М.Б.Анциферов и др., 1995; М.И.Ахунбаев и др., 1996; А.Б,Земляшш и др., 1996; Я.Р.Шакулисва я . Б.А.Акиева, ¡996), мы для упрощения, оптимизации диагностики и тактики лечения данной категории больных в зависимости от выраженности патологических изменений на стопе условно разделили их на три группы (рабочая классификация): ДС) степени, ДСП степени и ДСШ степени (Таблица 2).

'Распределена» больных но степени ДС

Грун-.ш ДС k'oii(pb!;.VfD.4%); Основная rp.'(%) rtcHiW^

ДС ! ступени 51(62,2) '

ДС И степени l'l'(2G,2) : гУ<20) ¡ 34l(27,Ü) ■

ДС ¡lí ciciitim г, г 14,3) jj W('n,3) '

ИТОГО 42 (ítitó?; S2'<lÓao5 jj Ъ4(Тоо,()) :

Рее ио j.íH. а о:;:- -рс»:ма C!>¿,"< /;.)k.ví:ki, и сроки »it/pes !. 3, б и '12 Mscaiiei: нрсл'г "tí.Vffoiei >.4'oru голи«!. Кроме общепринятых методов иссл^яоес'-ч'« 'ót'o%s »•«.••...jen-« у;:.»т:л<г пелешшракяенному осмотру cioii ка •"■ i' r.-'i-":¡;r¡ пр.: ¡¡ns.i.s синдрома ДС, ультрачпукочой

дош'дерогрй )¿i*!? (УЗДГ) сосуд;:;! ¡í't.:; ;!<ч кглечнистен и определению Tp3HC!:yiai!!ioro нгтряймкия м-с.'чоод:». Cl'cVO;) иа стопах. При прозелени« комплексного лечения осеС-ог зиаченке придавал» местному ле«е-

!Ш;0. ПрОГ*П/Ч|ЫО; Г/ 3 Г1.1яг-.Ч1КО^тя ОТ LV;H,'«'i| m'C ГЦ ¡¡."-¡ГужНЫХ плтоло

11!ч'ч-кмх :т;ене;;й Ouimuuí:" г, jiC! стонет:).

Глюкозу Knast лирнягяаяч го гн-'гшм! резкци'! <• »рточолундиь'ом. Кроме тога дня более о(ии;.'альнпго келчреяп 1лпке.\ы. у больных 'после псрссадкп доиолштглзо »¡спольаоп; гта шгаарит "ДИЛТОСУ" (Чехии).

СоД?~''У':чпе •щяагснчо*'> ■'■'¡cyni'i'.n о;¡peп¡ t комо;:у :o набора реактигон для радшиммужмсптесхого опред'..-)|е>иж инсулина >н»и-ИНС-1,?< ГПелым»,", М,(иск. 19S5).

У3/(Г сосудоа нцучкх Еоисвичтуй креведкя« !Ы ¿öpr.n-йте Vasoflou - 3 (Веянкгтританнс) с кспольаои шием 4.0 МИ л датп^и-ж При этом обращали вннмшше на изменяя»ч млксашиы'сЯ «лрестч кровотока (Мах А) и индекса периффшеаля о сопрогвсжиця (RH.

ТсРО- иа стопах определил» ка апгадатг ТСМ-2 TRadieW»«" (Дания). Для выявления спастического ко«аго№и «дополнительно проводили шпрогл'.шеринопую пробу (бипьному джпси i тзблетка нитроглицерина под язык и через 5 минут фиксируется показатель пробы, чатем больной переводится в ка.кйхьЙйе с'ртэстача и через 5 минут фиксируется показа!ель пробы). '

Комплексное лечение п;;ц?0чало в себе, кроме пЬреспдкн ок11ж, обязательное местное лечение, применение ангиопротекторов, нейро-•гропннх препаратов, а также препаратов; улучшающих функцию печени, почек, сердечно-сосудистой системы !i иммунной системы.

Местное лечение проводилось следующим образом:

1. У больных с ДС1 степени:

- ежедневные теплые ножные ванночки,

- растирание кремами для восстановления тургора кож^и стол (при сухости, шелушении кожного покрова),

- использование талька (при большой влажности кожного покрова стоп), ''., •■

- массаж нижних конечностей.

2. У больных с ДСП степени:

- ежедневная санация трофической язвы озонированным физиологическим раствором, слабыми антисептиками (фурациллин),примочки с комплексом "инсулнн+солкосерил",

- обкалывание вокруг язвы ; комплексом "инсулин-новокаин-антибиотик" (клафоран, кефзол и др.),

- массаж нижних конечностей, а также местный массаж.

3. У больных с ДСП! степени:

- санация пораженной части стопы антисептиками, озонированным физиологическим раствором, i

- экономная некрэктомия,

- перевязки с ферментсодержащими водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, ируксол и др.),

- после очищения ран и появления вялой грануляции проведение мероприятий, каклри ДСП степени.

Все больные обследовались в НСЦ ГПБХ МЗ РУз через 1, 3, 6, 12 месяцев после проведенного комплексного лечения пересадкой ОКПЖ, при котором проводили по возможности все те исследования, которые были выполнены в ходе подготовки больных, к пересадке. Об эффективность проведенного комплексного лечения в динамике судили путем сравнения результатов повторных исследований и инструментальных данных в вышеуказанные сроки наблюдения за больными.

Полученные цифровые данные обработаны методом программирования на PC IBM "Pentium"-100 (США). Достоверность различий ые- ' жду сравниваемыми параметрами определяли с помощью критерия Стьюдента по Ойвину (1960). Достоверными считали те значення, при которых Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При целенаправленном осмотре у больных с ДС1 степени (76 чел.) выявлены следующие специфические диабетические изменения, которые по сути дела являются начальными проявлениями синдрома "диабетической стопы". Это сухость, шелушение кожного покрова сто-

пы, наличие' зон де- или пшерпигментацин (следы от перенесенных гнойничковых заболеваний, от царапин и т.д.), омозолелость, трещины, утолщение н ломкость ногтей, "губчатя деформация" ногтей, изменение цвета. Бее перечисленные патологические изменения являются результатом микроаншонатии и нерушения нервной трофики тканей стопы.

У пациент о» с ДС]1-0Ш!£1Ш (34 чел.) часто выявляли псе тс патологические изменения, которые имели место при ДС1 степени, а также наличие одной или дьух'трофических язв без паглоительных процессов. Язвы обычно располагались на подошвенной поверхности стопы и больше имели харэ.-тго п.-^ролатичееких. Иногда наблюдались изолированные трофнчсск.'с язя»: без признаков ДО eienemi, и в основном эти язвы возникали ьеледет:;;:.; трапм-лтн.зма. Как уже было выше сказано, больные с ДСП стеисш» имеют дестоточио нысокий риск перехода в более тяжелую группу больних с гкойцо-иекр'пичсскнмн процессами на стонах, т.к. здесь нм.чог место гее ("редраепечитощне фактор»! (входные ворота для инфекции, понижение местного иммунитета н т.д.). Пульсация сосудов стопы часю окичыьхпсь сниженной.

У больных с Д.СЩ_стег1е]щ (14 чел.) при вокальном осмотре выям-ляли вес вышсисречисленнкз нейротрофическис ¡пм::;еиия и i нойш»-некротические процессы а ииде нагноения. трофической язвы, огранн-'К'нных сухих некрозов илльцев попы, сгрг.п^счшые некрозы подошвенной иоперхио-ти стопы, а тгк*«е у 3 бодми.« (2Ы%) влажную гзн-ípeny стопы. Тсм'тсрл гура сгог.и на огаупь у лаииой катсюрни Солышх часто была резко сшг-нешгаП и пульсация на сготных артериях не определялась у ! 1 5оль!'«\ (7Ч,6в/о). Следует oímíthu, что у чсох больных с ДСШ степени roiр«.'боналис:> тс им >:::ь:г о!»-.-'>а-иганмч имешд-тельста, о которых сообщено шгле. Глэ та, щ-.гЛожс тжееяея, категория больных,' у которых нередко наблюдасгсг совугстсуюшее акросклеро-тическос поражение сосудов, т:е. имеются рюиш1:; ме только микро-, но и макроангиогипш.

Выяснение я-ааоб больных при поступлении поймало, что появление вторичных осложнений, в .часгкссто сиилрома ДС, утя,келлет течение сахарного диабета, т.е. выраженность жалоб пар.кга<ог с лрофес-спрованием патологических процессов на ни жяик коне-тост ях. У боть-ных с ДСШ степени жалобы 6owt выраягеннме, что объясняется прежде всего декомпеисйдией сахарка о диабета при присоединении вторичных процессов. а iar.se s cscio очередь npot рсссирозанием (или утяжелением) вторичных диабетических осложнении, вследствие час-ru х колебалай суточной пгокемпт.

Говор* о воздсйстьин üOMSbíoi спою лечения е пересадкой ОКПЖ на наружные трофические юменекия или на трофические язпы и той-

но-некротнческие процессы, т.е. на признаки синдрома "диабетической стопы" нужно отмстить, что: *

- у 36 из 51 больного (70,6%) с ДС1 степени удалось добиться исчезновения специфических нейротрофических наружных изменении на коже и ноггях стоп и нормализации тканевого тургора (т.р. исчезновение сухости, шелушавости, трещин, омозолелости на кож1о, исчезновение ломкости, "губчатой деформации" в ногтях п их нормальный рост);

- у 16 из 23 больных (69,6%) с ДСП степени удалось добиться уменьшения размеров язв с появлением грануляции и последующим их заживлением в сроки 3-6 месяцев после начала комплексного лечения с пересадкой ОКПЖ;

- у большинства больных - 77,7% (у 6 из 8) с ДСШ степени удалось добиться приостановления гнойно-нскротнчсских процессов после комплексного лечения с пересадкой ОКПЖ и уменьшить объем оперативных вмешательств.

У больных же контрольной группы после традиционных методов лечения удалось достичь улучшения местного статус.., особенно у больных с ДСП и ДСШ степени, но следует сказать, что за период наблюдения ни у одного больного с ДС1 степени обратного развития специфических нейротрофических наружных изменений не происходило, а у больных с ДСП степени полного заживления трофических язв не было. И наконец у больных с ДСШ степени удалось приостановить прогрессировать гнойно-иекрогнческих процессов посредством различных оперативных вмешательств, вплоть до ампутации на уровне нижней трети бедра. Динамика средней гликемии натощак после комплексного лечения в основной группе резко отличалась от контрольной (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика гликемии натощак после пересадки ОКПЖ (ммоль/л)

Труп. ДС Сроки наблюдения, месяцы

исходи. 1 3 6 12

ДС1 13,0±0,46 9,5±0,42** 11,4±0,38*' 12,2±0,43 12,4±0,45

13,0±0,46 7,2±0,36** 6,1±0,45** 6,5*0,42** 8,2±0,44**

ДСП 14,8±0,68 11,5±0,64* 1 1,8±0,57* 12,6±0,69* 13,8±0,67

14,8±0,68 8,1±0,58** 6,5±0,54** 7,5±0,47** 9,6±0,55**

ДСШ 18,3±0,60 12.4±0,62** 12.ШМ** 14,6±0,64* 14,8±0,62*

18.3±0,60 12,4±0,42** П,2±0,45** 8,6±0,51** 11,5±0,54**

Обозначение, ъ числителе.- контрольная группа, в знаменателе - основная; «*»• -Г<0,05; «**» - Р<0,001.- .•' ■ .

Для оценки функциональной акпшлостп пересаженных ОКПЖ нами у больных основной группы определено содержание эндогенного инсулина и вышеуказанные сроки после пересадки ОКПЖ. Естественно, что после традиционных методов лечения у 6ojii.ht.ix содержание эндогенного инсулина практически не меняется, поэтому данное исследование у больных контрольной группы в динамике не проведено. В таблице 4 представлено изменение содержания эндогенного инсулина у некоторых больных с ДС после пересадки ОКПЖ.

Таблица 4.

Динамика изменения содержания эндогенного инсулина (мкед/мл)

Груп. ДС Сроки на'илодемип, месяцы

Исходи. (п-=!4) 1 (п-П) 3 (п-Х) С Or--») 12 (п-7)

ДС I 3,4.1.0,5 6 ! 9,0.11,30* I6,5i0,54* 15,011,25*

ДСП 3,8i-0,6 3 17,0±1,8б* 23,3d-1,02* не исслед. 9,6±1,22*

Оболшчсние: «*» - FO.OOI.

Проведение УЗДГ сосудов шин«1, конечностей после комплексного лечения с пересадкой ОКПЖ и традиционного лечи.чия у больных с ДС показало, что положительные еднпгн на допплереграммах отмечались п основном у больных без сопутствующего атеросклеротического поражения сосудов. Лечебной влияние пересадки OK ГПК выражалось в нормализации Мах Л, сниже нии ноказакмн RI', а тнюке уменьшением или исчезновением ¡¡вленпй сазоспазма о сосудах нижних конечностей. После традиционных методой лечения иа допплерограммах нормализация вышеуказанных показателей имела иремгмный характер (максимум до 3 месяцев). Б таблице 5 отображена динамика Мах А и RP па a.tibialis posterior у больных с ДС контрольной группы.

При оценке результатов УЗДГ у больных с ДС основной группы мы определили, что наибольший эффект получен в течение первых 6 месяцев. Через 12 месяцев после комплексного-лечения с пересадкой ОКПЖ показатели гемодинамики ческотько ухудшались, но все тзкл были лучше, чем до операции. В таблице б.цредстапнена динамика Мах А и RP после пересадки ОКПЖ у больны:; с ДС осношгой группы.

Контрольная группа

Пок-ль Сроки наблюдения, месяцы

исходи. (п=35) 1 ■ (ч~22) 3 (п=19) 6 (п-16) I1 12 (п=12)

Мах А (КНг) 2,2±0.3 1,3±0,2 1,8±0,2* 1,7±0,1* 1,9±0,3* 1,6±0,1* 2,0±0,2* 1,4±0,2* 2,1±0,3* 1,2±0,14*

ЯР 0,88±0,01 0,82±0,02 0,85±0,01 0,80±0,03 0,8.3±0.03 0,83±0,02 0,88±0.01 0,85±0,02 0,89±0,02 0,86±0,03

Обозначение: в числителе больные с исходными явлениями вазоспазма, в знаменателе - без вазосшзма; «*» - Р>0,05.

Таблица 6.

Основная группа

Пок-ль Сроки наблюдения, месяцы

исходи. 1 3 6 12

(п=78) (п=66) (п=68) (п=59) (п=46)

Мах А 2.2±0.3 ) ,9±0,1 ] ,8±0,2 1,7±0,1 1,9±0,1

(КШ) 1,3±0,2 1,6±0,1 1,8±0,1* 1,7±0,2 1,8±0,1*

ар 0,88±0.01 0,86±0,02 0,83±0,01** 0,81±0,02** 0,83±0,02*

0,82±0,02 0,81±0,03 0,82±0,01 . 0,81±0,01 0,82±0,01

Обозначение: в числителе больные с исходными явлениями вазоспазма, в знаменателе - без вазоспазма; «*» -1'<0,05; «**» - Р<0,001.

При оценке результатов лечения и при сравнении обоих фупп мы все таки больше ориентировались на показатели ТсР02, как наиболее чувствительному методу исследования в отношении диагностики диабетической стопы. Оказалось, что после комплексного лечения с пересадкой ОКПЖ у больных с ДС ТсР02 на стопе повышается, следовательно кровоснабжение стопы (микроциркуляция) улучшается, что коррелирует с нормализацией наружных трофических изменений, тогда как после традиционного лечения повышение ТсР02 на стопе носит временный характер. В таблице 7 представлена динамика показателей ТсРОа в различные сроки наблюдения после лечения в сравнительном аспекте.

Как видно из таблицы, наиболее высокий подъем показателей наблюдается к б-му месяцу после проведенного лечения, что указывает на благополучное функционирование пересаженных ОКПЖ. Через 1 год наблюдается некоторый спад показателей ТсР02, а также у некоторых больных вновь возникали или усиливались отдельные симптомы болезни, что видимо связано с угасанием функционирования ОКПЖ.

Динамика ТсРОг (мм. рт. ст) ___/

Груп. ДС Сроки наблюдения, месяцы

исходи. (п=-И) 1 (п=21) 3 (п-18) 6 (п=15) 12 (п=28)

ДС I "дсУТГ ЖбУл?. 37,411,4 45,ЗИ,4** 44,211,2** 39,4*-Ь8 52,111,9** 38,211,9 58,410,9** 37,511,2 46,512,1**

24,5±1,1 25,2 ¿1,2 36,8+1,4** 38,111,3** 26,51:1,3 47,1 ±0,8** 25,711,1 52,211,1** 24.111.2 42,811,3**

ДС III 19,110,9 19,410,9 22,ЗЮ,8* 20,1 ±0,7* 19.4Ю.6 28,4И,2** 19,210.7 29,211,1** 18,610,8 23,710,9*

Обозначение: в числителе - контрольная группа, в знаменателе ~ основная; «*» -Р<0,05; «* *» - Р'0,001.

Полученные результаты комплексного лечения с применением пересадки ОКПЖ указывают, что наряду с улучшением общего самочувствия, стабилизацией гликемии, уменьшением дозы экзогенного инсулина, снижением и го многих случаях исчезновением симптомов декомпенсации болезнн, проявлений поздних осложнений СД (в частности ДС), оптимизируются и показатели инструментальных исследований (УЗ ДГ, Тс Р02).

В таблице 8 представлены "виды оперативных вмешательств, выполненные у больных с ДСП! степени в обоих группах.

Таблица 8.

Виды операций Группы ВСЕГО (п—14)

Контрольная (п=6) Основная (п=Н)

Экономная некрэктомия 4 7 11

Поясничная сим-патэктомня 3 1 4

Экзартнкуляция стопы по Лис-(Ьранку V 1 3 4

Ампутация на уровне н/3 бедра "4 0 4

ВСЕГО (%) 12(52,2) 11(47,8) . 23(100,0)

Как видно из таблицы, у больных основной грунт.! число "экономных" операций было больше, чем в контрольной. К сокалепию, н контрольной группе 4 больным пришлось выполнить ампутацию..-ценности на уровне нижней трети бедра.

V больных кошрольной фуппы проведенное лечение но схеме "инсулннотерапия или сахароснижающие таблетки + ангиопротекторы + строгая диета + местное лечение + симптоматическая терапия" оказывает общий лечебный эффект у больных с ДС с максимальным сроком до 3 месяцев. В тоже ьремя, приостановления и (или) обратного развития местных специфических нейрозрофичсских изменений, заживлении трофических язи и регресса гнойно-нскрогнческих процессов не наблюдается.

ВЫВОДЫ;

1. Существующие на'сегодняшний день традиционные методы лечения сахарного диабета не предотвращают возникновения и прогрессировать поздних диабетических осложнений '

2. Ранняя диагностика синдрома "диабетической стопы" и свое-пременныс лечебно-профилактические мероприятия позволяют избежать развития запущенных форм болезни и необходимости вынужденных оперативных вмешательств. Б ранней диагностикесиндрома "диабетической стопы" и выявлении наступающих мнкроциркулятор-них изменении наибольшей информативностью обладает определение ТсР02 на стопе.

3. УЗДГ сосудов нижних конечностей лишь косвенно указывает на микрогемодинамические нарушения, имеющие место при сахарном диабете, поэтому использование этого метода целесообразно и случаях сочетаннсго атеросклеротнческого поражения сосудов.

4. Пересадка ОКПЖ, создан постоянный источник эндогенных гормонов, действующих по принципу "обратной связи", оказывает положительное патогенетическое влияние на клиническое течение СД. У больных с синдромом ДС это способствует обратному развитию на- ■ чальных нейротрофическнх изменении на период функционирования имплантированных ОКПЖ (12 мес и более).

5. Пересадка ОКПЖ п комплексе лечения запущенных форм "диабетической стопы" с признаками гнойно-деструктивных изменений способствует уменьшению объема оперативною пмешательства и уровня усечения конечности при необходимости ампутации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В целях ранней диагностики синдрома "диабетической стопы" у больных сахарным диабетом, целесообразно уделять пристальное внимание состоянию стоп, даже при отсутствии каких-либо характерных жалоб.

2. Больным СД с проявлениями нейротрофичсских и микроцирку-ляторных изменений на стопах целесообразно определение ТсРОг н УЗДГ артерий нижних конечностей.

3. Больным сахарным диабетом целесообразна пересадка ОКПЖ. способствующая стабилизации течения болезни и предотвращению, а с ряде случаев обратному развитию такого специфического осложнения как синдром ДС.

ОПУБЛИКОВАН НЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечение больных "диабетической стопой" ксекогрансплатацн-ей островковых клеток поджелудочной железы И "И101 и научных исследований по актуальны*: вопросам медицинской науки". Тез. докл научи, кокф. молодых ученых Узбекистана. - Ташкент. - 1996. - с. 50-52.

2. Современная тактика лечения бои.иых с "диабетической стопой" II Мат. И Международного конгресса диабет ологов Центральной Азии. - Ташкент. - 1996. - с. 41-42.

3. Новые подходы к лечению "диабетической стопы" '// "Региональные проблемы пнутрсниёП меднциин". Сборн. научи. труде/, конф. молодых ученых. РУз. - Ташкент. - ! УУ6. - с. 117-118.

4. Комплексное лвчлчие "диабетической стопы" // "Хирургическая патология на фоне сахарного диабета". Тез. докл. научи, нракт. 1;онф. хирургов, анестезиологаь и ргашматологоо. - Ташкент. - 1996. - с. 1214. (соавт. У.А.Аркпив).

5. Новые пертпектншл в лечении диабетичесгои сгошг // "Современные аспекты днатостики, лечения, нрофилаетнкч поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом". Сбор.';, труди научи. практ. копф. - Москва, - 1996. - с. 15-17. (соавт. У.А.Лрииоз, Р.Э.Асамов).

6. Комбинированное лечение больных сахарным диьбегам с п-..^-,-ио-иекротическимн осложнениями нижних конечностей // Маг. I н-фесса ассоц. хирургов им. Н.И.ГГнрогова (Тез. докл.), - Тшпке.чг. - 19%. -с. 8.(соавт. У.А.Арипов).

7. Новые направления г. лечении больных-с диабогичгскн-лл аи-гиопатияыи нижних коисчносгсй // "Актуальные вопросы хг.;-лри;я и

и

трансплантологии" (посвящ. к 70 летию академика У.А.Арипова). Сборн. научи, трудов. - Ташкент. - 1997. - с. 102-103. (соавт. Р.Э.Асамов). ' /

8. Пути профилактики поздних осложнений сахарною диабета // "Современные аспекты реконструктивно-восстановителынлх операций в сердечно-сосудистой хирургии". Тез. докл. Респ. научн. практ. конф. "ВзхидоЕские чтения". - Ташкент. - 1997. - с. 332-133. (соавт, У.А-Арипов, Р.Э.Асамов). /

9. Оеклар диабегик ангиопатиясининг комплекс давосц ва профи-лактикаси // Узбекистан тиббиёт журнали. - 1998. - №6. - 38-40 б,

10. "Диабетик товон" синдромини латогенетик даволашда махал-лий муолажаларнинг ахамияти // Узбекистон тиббиёт журнали. - 1999. -№1.-30-316.

11. Кандли диабетни янгича даволаш усули: янги тугилган хай-вонлар меъда ости безининг оролча хужайраларинн куЧлрнб утказищ-нинг самарадорлигини клиник-экспериментал асослаш // Узбекистон тиббиёт журнали. - 1999. - №N1. - 90-92 б. (хаммуал. Ш.Х.Мамадалиев, З.У.Арипова). .

12. Пересадка островковых клеток поджелудочной железы в комплексном лечении синдрома «диабетической стопы» // Хирургия Узбек-', ситана. - 1999. - №2. - 13-15. (соавт. У.А.Арнпов, Р.Э.Асамов, А.А.Имамов). , ■■*.'.'•.-

13. "Способ лечения инсулинзависимого сахарного диабета". Патент ГКИ РУз N4987 // Расмий ахборотнома. - Тошкент. - 1998. - N2(20). - с. 22-23. (соавт. Ф.П.Назиров, Н.У.'Арипова, З.А.Рузметова).

ХУЛОСА.

«ДИ UiETflK 'ГОВОН» С'ИНДРОЛШИИ ДА ВОЛА Ш ДА ШС'ЬДА ОСТИ БЕШ'ОГШЧА ХУЖАЙ РАДАРШ Ш КУЧИРИК VTKA'iHUi

С.И.Жамялов

Ушбу илмии ишда "диабетик товоп" (ДТ) сш-щроми булга»! 124 та кдндли диабет (КД) бшюи огритан бсморларна комплекс даволаш натнжалири ургашшган. 82 та бемор асосий гурухни -гашкнл кшпап, 42 та - назорат гурухшш -¡ашкил килглн.

ДТ синдром» косил бужан бемордарга ташхяс Rhinitis ва ударяй давшшоща яншча амалий тглмнФ кулландн, унта мусоф^к ДТ сшщроми 3 та даражага булииди: ■

I даражалн ДТ - терида па тирпе«ларда неГ.ротрофпк узгарлшлар булиши (кри курукдашиши, "пуст ташласш", ёрилиб кстнши, кадокланиши, ' тнрпохларипнг хааншишниш, "лукакснмои" деформацняга учраши, рагатшинг узгариб кеттш. sa х,.к.);

II даражалн ДТ' - шкорида курсатилгал .¡атолотх уларншлардаи ташкари йнршпламшаа т.рофик яра х,оснл булиыи (куаинча яра товоннниг остки кшспДа жойлашгап буладн);

III даражалн Д!Г - кг.ржнли-некротик. /¡сарибнларшшг куп:шшш.

Беморларип теппл^игаДа умумий кабуя кдчикган усуллардак

ташкари товошшрнн cnft'fKOM^x 'билан кури-дпн угкизма, obi; артерияларшш улграшвушпи AcfnrwfcpoipaifHM .-,шшш (УТДТ) иа товонларда кнслороднн траискутаи босимшш (TcPOJ аингушы кулланилдн. УТДГ - Vasoiloü-4 (!Букж Врйттпи:), ТсРОгкн аииздаш -Radiometer ТСМ-2(Да»иы) шш&ДОлари 'ердамида бажаршщи.

Комплекс давома ьгеъцг. сети 'и<::;л сролча хужапраларинн (МОБОХ) кушриб уткчзин; csepaiyracM йсосий урин тутдн [УзР Патент N156, 199.5 it.], Еумя&п ташкари беморяарга ангионротекторлар, кеЗротрга мрлгарашр, -сюытомагак воситашш ds маздолмй муалажасар кшшкцк.

Олннган нгтижаларга Караганда acocuif гурухда ! йил кузлгуь мобайннда назорат lypyxurc нисбатаи' анча яхшн клиник фойда аникданди. Беморлари;шг умумий aw-олн яхшялйшгшн, КДга хос белгиларшшг камайиши (нукогшши), гликемшшннг туртуялашэта.-« билан бир кдторда товоиларда ТсР02 курсаишчлари оищи. Назорс; 1урух,вда умумнн к.аСул едшшнан даволгипшнг клиник фоДчасн купинча 3 ойгача сакланиб турдч.

SUMMARY

TRANSPLANTATION OK PANCREATIC ISLET CELLS IN COMPLEX TREATMENT. OR SYNDROME OF MADETIC FOOT.

S. 1/ I>j:,U!ialov

The thesis analyzes the results of complex treatment of 124 patients by diabetes mellitus (DM) with a syndrome of diabetic foot (DF) during 1 year. R2 patients hsve made main group, 42 - control.

For diagnostics and treatment of patients with a syndrome of DF a new "working" classification is applied,, according to which ti)e syndrome of DF depending on expressiveness of outside pathological changes is divided into 3 decreet:

.OF, of I degree - prcser.ce of specific neuro-trophic changes of a skin and nails of foots (dryness, hulling, cracks, blisters, thickening and «sponsions deformation^ of.the nails, change of their,colour, fragility and etc.);

DF of II; degree - connection to. above-stated sip.ns a trophic ulser without the p»rn)snt process;

DF.oflU degree - presence ofpurulent-nscrotic processes,

Inspection of.pjitientfs included with generally accepted methods, purposeful examination of foots, ultrasonic dopplerography (USDG) of vessels of lower extremities,and'dafinition of transcutaneous power of oxygen (TcPOj) on foots. USDG is executed on the vehicle Vasoflou-4 (Great Britan), definition ofTcPOi - o.o,Radiometer TCM-2 (Denmark).

On.the basis of complex treatment there was the transplantation of pancreatic islet cells (PIC) (Patent of the Republic of Uzbekistan №156, 1993). Moreover the patient"; received angioproteetors, neurotrophic preparations, symptomatic therapy and local treatment.

Dynamic observation for patients during 1 year has shown, that in htain group the best.clinical effect in comparison with control was marked. Alongside with improvement of general states, reduction (disappearance) of diabetic symptoms, stabilization ofglycemia, observed increasing of TcP02.

In control -group after generally accepted methods of treatment the effect was saved in most cases till 3 months.