Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение больных с краниофациальными повреждениями

Российским научно-исследовательский нейрохирургически» институт-им. проф. А.Л.Поленова

Р Г Б ОД

На праяах рукописи

1 3 МАП 1325

ДАНИПЕВИЧ Марина Олеговна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ Г КРАШЮФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

14.00.28 -нейрохирургия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидат;! медининскнх наук

С'анкт-Иек'рПург 19%

Работ выполнена в Российском тушо-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф. А.Л.Полиова и Александровской больнице г. Санкт-Петербурга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заслуженный

деятель науки РФ, профессор Берснев В.Г1.

Научный консультант: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Гофман В.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ■ Касумов Р.Д.

доктор медицинских наук,профессор Ревской Ю.К.

Ведущее учеревдение: Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.Поленова А.Л. (Санкт-Петербург, ул. Маяковского 12).

Автореферат разослан"_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинский наук

ЯиукС.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Бурный рост промышленности и транспорта приводит к возрастанию травматизма вообще и черепно-мозгового в частности. По статистическим данным черепно-мозговая травма составляет 25-40% общей травмы, при этом страдают лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 55 лет. (Родионов К.К., Гурчин Ф.А. 1990),

Повреждения переднего парабазального отдела черепа и черепно-мозговая травма составляют особую группу, что определено анатомическими и функциональными особенностями данной зоны. Клиническим проявлениям, способам хирургического лечения повреждений черепа, глазниц и околоносовых пазух уделялось много внимания. Методы диагностики и оперативного лечения многообразны и распределены между представителями разных специальностей нейрохирургами, офтальмологами, отоларингологами и пластическими хирургами. Не существует единой тактики лечения больных с повреждениями черепа, головного мозга, а также области глазниц и околоносовых пазух.

С точки зрения нейрохирурга показания к оперативному лечению определяются тяжестью черепно-мозговой травмы с компрессией головного мозга отломками кости, внутричерепными гематомами. Близость околоносовых пазух создает опасность инфицирования полости черепа, в связи с чей основные рекомендации сводятся к обработке плавленных переломов с удалением отломков кости (Иргер И М. 1971, Олешкевич Ф.В. 1993), закрытие костного дефекта лобной области рекомендовано через 3-5 недель после травмы (Балабанов А.Р. 1966, Олешкевич Ф.В. 11>93).

Разнообразны и способы обработки лобных пазух. Используются способы их облизераиин с помощью кусочков мышцы, широкой фасции бедра, фнбринной пленки, костной стружки, пластмасс, гпк и тцшппти

г

создания соустья с полостью носа (Иргер И.М. 1971, Матвиенко В.И., Балязин В.А. 1993).

Для восстановления дефекта черепа в лобной области, глазниц и околоносовых пазух применяются различные материалы, такие как иластмассы, декальцинированная кость, ауто- и гомокостные трансплантаты, сохранение фрагментов перелома, . связанных с надкостницей.'

Функциональные и эстетические особенности костных структур верхней зоны лица диктуют необходимость дальнейшего развития реконструктивных методик хирургического лечения повреждений этой зоны.

Цедь исследования: Усовершенствование показаний и способов хирургического лечения кранифациальных повреждений черепа, головного мозга, а также области глазниц и околоносовых пазух.

Задачи исследования:

1 .Определить оптимальные сроки и показания к реконструктивному хирургическому лечению краниофациальных повреждений.

2.Выработать критерии, определяющие объем оперативного вмешательства с учетом тяжести состояния больного.

3.Усовершенствовать методы реконструктивных операций при повреждении костных структур верхней зоны лица с использованием аутокостных трансплантатов.

4. Предложить оптимальный вариант фиксации костных фрагментов при реконструкции структур верхней зоны лица.

Научная новизна исследований:

Разработаны методики реконструктивных операций с использованием аутокостных структур (костных отломков, расщепленной лобной кости, костно-миопериостального лоскута), применяемые в остром периоде черепно-мозговой травмы. Показана возможность одномоментного комплексного хирургического вмешательства,

включающего обработку переломов, удаление гематом и локальных очагов размозжения головного мозга и реконструкцию фронто-назо-орбитального комплекса.

Практическая значимость работы.

Предложен дифференцированный подход к определению объема оперативного вмешательства у больных с повреждениями верхней зоны лица, основанный на оценке тяжести состояния больного. Показана принципиальная возможность одномоментного, комплексного хирургического вмешательства, включающего обработку переломов, удаление гематом и локальных очагов размозжения головного мозга, а также реконструкцию фронто-наэо-орбитального комплекса у больных, находящихся в компенсированном состоянии. Определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Основные положения выносимые на защиту.

1.Показана целесообразность и возможность реконструктивных хирургических вмешательств при повреждении костных структур верхней зоны лица в остром периоде травмы.

2.При компенсированном состоянии больного возможно полное восстановление костных структур верхней зоны лица.

3.Для реконструкции костных структур верхней зоны липа целесообразно использование различных внлов аутокостных трансплантатов:

а) фрагменты перелома;

б) свободный костный лоскут из растепленной лобной кос г и или передне-верхней ости подвздошной кости;

в) кос шо-иериостальный лоскут на мышечной ножке.

Рекомендации, выработанные на основании проведенных

исследовании, используются в работе нейрохирургических отделений Александровской больницы и Российского каучно-исслелопшельгкою нейрохирургического института им.проф. А.Л.Поленова. По теме

диссертации опубликовано 3 печатных работы. Материалы диссертации доложены на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Краснодар, 1992), на совместном заседании проблемной комиссии по травме центральной нервной системы РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, заседании Санкт-Петербургского общества нейрохирургов (1993), , научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Махачкала ,1993), научной конференции "Боевые поражения органа зр;ния"(Санкт-Петербург, 1993 ), заседании Санкт-Петербургского общества пластических хирургов (Санкт-Петербург, 1993).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Изложен^ на 98 страницах машинописи, содержит 16 таблиц, 29 рисунков, Указатель литературы содержит 156 источников, - из которых 80 отечественных и 76 зарубежных.

Содержание работы.

Работы выполнена в условиях нейрохирургических отделений Александровской больницы. Обследовано 63 больных с

краниофациальными повреждениями. 10 больных составили контрольную группу. Возраст пострадавших колебался от 22 до 63 лет. Преобладали лица наиболее работоспособного возраста- 80% всех больных в возрасте от 15 до 45 лет. Среди пострадавших оказалось 3% женщин и 97% мужчин. Причинами травмы явлились дорожно-транспортные происшествия и тупая травма (53%), огнестрельные ранения (3.1 % ), взрывные поражения (3.1%) , остальные - падения с высоты, производственная травма (40,8%). По характеру повреждений верхней зоны лица больные распределились следующим образом: травма черепа и глазницы - 21 (33,3%); травма черепа н околоносовык пазух - 6 (9,5%); травма черепа, глазниц и околоносовых пачух - 36 ( 57,2%). Всем больным проводили клинико-неврологическое обследование, которое включало в себя изучение анамнеза, оценку состояния сердечно-сосудистом системы, дыхания, наличие ретроградной

амнезии и утраты сознания, уровень сознания на момент поступления, состояния зрительных функций, наличие парезов и параличей, менннгиальной симптоматики. Данные ликворологического обследования, включая измерение давления спинно-мозговой жидкости, белковый и клеточный состав. Использование шкалы Глазго позволило нам объективизировать уровень нарушения сознания на момент поступления больных, что условно отражало степень повреждения головного мозга и указывало на тяжесть черепно-мозговой травмы. При обследовании всем больным применен рентгенологический метод с использованием апп-рата фирмы "Зонарк". Производили панорамную зонографию и томографию до и после оперативного вмешательства. У части больных выполнена компьютерная томография.

Результаты исследований и их обсуждение.

При планировании оперативного вмешательства и оценке его результатов основными показателями клинико-неврологического статуса являлись: балльная оценка уровня нарушения сознания по шкале Глазго, суммарная оценка неврологического статуса больного, выражающая степень тяжести черепно-мозговой травмы, состояние зрительных функций, нарушение целостности костных структур (по данным рентгенологического обследования) и состояние мягких тканей лобно-орбитальной области.

Оперативное лечение больных с повреждением черепа, головного мозга, а также области глазниц и околоносовых пазух производили по общепринятым показаниям: оперировали больных с черепно-мозговой травмой, имеющих компрессию головного мозга внутричерепными гематомами, отломками кости и назальную ликворею при обширных костных повреждениях переднего парабазального отдела. В ряде случаев показанием к операции явилась деформация стенок глазницы с нарушением зрительных функций. Реконструкцию фронто-назо-орбиталыюго комплекса производили с учетом индивидуальных

особенностнй. При выборе конкретною ыри-чта оперативного вмешательства придерживались следующих положении.

1.Полную реконструкцию фронго-назо-орбитального комплекса производили у больных, находящихся в компенсированном состоянии, с благоприятным прогнозом течения травмы. В остальных случаях объем восстановления костных структур был минимальным.

2.Для реконструкции назо-орбитального комплекса использовали аутокостные структуры в различных сочетаниях: фрагменты переломов; расщепленную лобную кость (кортикальную пластинку); передне-верхнюю ость подвздошной кости; костно-периостальный лоскут на мышечной ножке.

3. Повреждения переднего парабазального отдела черепа имеют, как известно, высокий риск гнойных осложнений, в связи с.чем за 30 мин. - 1 час до оперативного вмешательсгва больным вводили антибиотики широкого спектра действия.

Помимо уже описанных методик (использование фрагментов переломов, передневерчней ости подвздошной кости) разработан и применен способ одномоментного восстановления повреждений твердой мозговой оболочки и костных структур глазницы или передней стенки .лобной пазухи.

Суть данного способа заключается в следующем. Производят разрез кожи в области лба по линии роста волос. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают к надбровным дугам, сохраняя остающийся периост возможно более толстым. В удобном направлении намечают периостальный лоскут, с основанием направленным к височной мышце и размерами, соответствующими размерам возможного повреждения основания черепа. Периост отслаивают на 4-6 см по периметру лоскута, за исключением основания, обращенного к височной мышце. Далее производят выкраивание костного лоскута путем расслаивания лобной кости на наружную и внутреннюю пластинки. Размер костного лоскута

должен на 2-3 мм превышать предполагаемый размер дефекта верхней стенки глазницы. Тупым путем отслаивают оставшуюся надкостницу и височную мышцу от кости по направлению к основанию черепа до скуловой дуги. После осуществления бифронтальной краниотомии и обработки имеющихся повреждений точно определяют размер дефекта верхней стенки глазницы и моделируют костный лоскут. Костно-перностальный лоскут перемещают на основание черепа, где размещают таким образом, чтобы прикрыть дефект верхней стенки глазницы и разрывы твердой мозговой оболочки. Лоскут фиксируют швами ..ежду перемещенным периостом и твердой мозговой оболочкой основания передней черепной ямки. Сохранение источников кровоснабжения улучшает заживление и структурную перестройку трансплантированной кости.

Аналогичный способ использован для одномоментного восстановления дефекта передней стенки лобной пазухи и разрывов прилежащей твердой мозговой оболочки. Формирование костно-периостального лоскута на мышечной ножке аналогично вышеописанному. После краниотомии и обработки имеющихся повреждений костно-периостальный лоскут перемешается на основание черепа таким образом,чтобы костный фрагмент восполнил костный дефект передней стенки краниодизированной лобной пазухи, а периост прикрыл повреждения твердой мозговой оболочки. Костный лоскут фиксируется проволочными швами к сохранившимся костным структурам, а периост - к твердой мозговой оболочке. Таким образом, одномоменгно восстанавливаем« структура передней стенки лобной пазухи и осицсстпляется шоляция воздухоносных путей околоносопых пазух от внутричерепного содержимого. Полное поссгаиопленне структур фронт-нп кьо|н5|иалы(ого комплекса достигали ссютнным использованием ш г* неречж ичшых яутокостных структур, включающих фрагменты перелома. (чюи нунжогшый трпистгкпмп! т раппппгнной чобнои к»сш мчи

передневерхней ости подвздошной кости, костно-перисстальнмй лоскут на мышечной ножке в индивидуальных сочетаниях.

Фиксацию костных фрагментов между собой и черепом осуществляли проволочными швами и металлоконструкцией с памятью формы. . Использование выше перечисленных способов фиксации позволяло создать физиологический уровень межсегментарного давления, облегчающий остеогенез, и предотвратить возможное смещение костных' отломков. Зону остеосинтеза, особенно в местах соединения мелких костных отломков, прикрывали лоскутом надкостницы, часто как с наружной, так и с внутренней сторон. Оценку результов оперативного лечения производили по вышеуказанным параметрам до и после операции с использованием стандартных программ статистической обработки.

При лечении анализируемых больных изоляцию полости носа от внутричерепного содержимого производили пломбировкой лобно-носового канала остатками коагулированной слизистой оболочки и кусочками мышцы.

Тактика обработки полости лобной пазухи была следующей:

1.В случаях линейных переломов задней стенки лобной пазухи и линейных или оскольчатых повреждениях передней и нижней стенок с Вовлечением в патологический процесс лобно-носового канала слизистую оболочку лобной пазухи выскабливали и удаляляли, облитерацию производили фрагментами губчатой кости (подвздошная кость) или Костной стружкой. Дополнительную изоляцию лобных пазух от полости черепа осуществляли периостальным лоскутом на мышечной ножке

2.При оскольчатых повреждениям задней стенки лобной пазухи независимо от степени смещения костных отломков, производили краниализацию лобной пазухи, которая заключалась в удалении свободно лежащих костных отломков и остатков задней стенки лобной пазухи . Тампонаду лобно-носового канала осуществлями кусочками мышцы. Дополнительную изоляцию полости черепа производили периостальным

лоскутом на мышечной ножке. Реконструкцию передней стенки лобной пазухи осуществляли репозицией, костных отломков с межсегментарной фиксацией проволочным швом или металлоконструкцией с памятью формы. В случае утраты кости производили первичную костную пластику. Использовали гребень подвздошной кости в нижних отделах лобной пазухи, где толщнна кости достигает 5-7 мм. В ряде случаев применяли расщепленный фрагмент лобной кости на периостально-мышечном лоскуте, образованный по методике описанной выше.

При оперативном лечении анализируемых больных с поврежд нием костных структур глазницы придерживались следующей тактики:

1.При линейных и осколчатых переломах верхней стенки глазницы без смещения репозиция и фиксация костных отломков не производилась, Все мероприятия были направлены на предотвращение ущемления мягких тканей в линиях перелома.

2.В случаях смещения костных отломков верхней стенки глазницы обязательна их репозиция. При переломе верхне-глазничного края производилась фиксация для предотвращения вторичного смещения костных отломков. Фиксацию осуществляли металлоконструкцией с памятью формы или проволочным швом.

3.У больных с мелкооскольчатыми переломами верхней стенки глазницы, когда репозиция и сохранение отломков невозможны, производили восстановление костных структур с использованием костно-периостального лоскута на мышечной ножке, способ формирования которого описан выше или свободным костным лоскутом из расщепленной лобной кости.

Результаты лечения пострадавших с повреждением костей черепа и глазницы.

Пострадавшие с повреждением костей черепа и глазницы составили 33.3% (21) всех больных с краниофациальными повреждениями. Оскольчагые переломы лобной и височной костей с вовлечением верхне-

наружного края глазницы имсись' в 4 случаях из 17. Распределение больных по степени тяжести черепно-мозговой травмы было следующим: ушиб головного мозга тяжелой степени отмечен у 5 пострадавших ( 23%), средней степени - 11 (52%), легкой степени - 5 (23%), признаки компрессии . головного мозга выявлены у 4(19%). Зрительные нарушения отмечены у 10 больных и были представлены снижением остроты зрения п диплопией. Большинство (7 больных из 17) имело преходящие зрительные нарушения, регрессировавшие в течение 7-10 дней.

Из 21 больных 17 лечили консервативными методами, остальные 4 -оперированы в первые 24-36 часов после травмы. Показанием к оперативному лечению являлись признаки компрессии головного мозга внутричерепными гематомами и очагами размозжения. В 2 случаях произведена костно-пластическая трепанация черепа, фрагменты перелома, связанные с надкостницей сохранены и фиксированы швами за надкостницу. В 2 случаях производили декомпрессивную краниотомию, отломки кости удалены в связи со значительным объемом повреждений головного мозга и его отеком. Пластическое закрытие дефектов произведено через 1,5 мес после травмы одновременно с хирургическим лечением повреждений средней зоны лица. 17 больных лечили консервативными методами по общепринятым методикам.

В этой группе больных нарушение зрительных функций отмечено у 10 и в основном было представлено диплопией и снижением остроты зрения. У большинства эти симптомы регрессировали самостоятельно в течение первой недели. Диплопия сохранилась у 2 больных имевших сочетанные повреждения верхней и средней зон лица, в одном случае имело место повреждение зрительного нерва и восстановления зрительных функций не произошло. Деформация глазницы отмечена у 2 больных (по рентгенологическим данным), из которых один оперирован по поводу черепно-мозговой травмы и репозиция верхненаружного края глазницы произведена в процессе оперативного вмешательства. У второго больного

после уменьшения отека сохранялся косметический дефект в виде изменения контуров глазницы без нарушения зрительных функций. Больной не оперирован.

Результаты консервативного и оперативного лечения больных с повреждением черепа и глазницы свидетельствуют, что при таком характере повреждений показания к экстренному оперативному вмешательству определялись черепно-мозговой травмой. Реконструкция костных структур лобно-височной области ограничивалась сохранением фрагментов перелома и репозицией смещенного фраг [еша верхненаружного края глазницы. Необходимости в использовании трансплантатов не было.

Результаты лечения больных с повреждением черепа и околоносовых пазух.

Это группа больных, у которых повреждения локализовались в верхних отделах лобной пазухи и лобной области, состояла из 6 пострадавших (9,5%). Во всех случаях повреждения костных структур сопровождались повреждением мягких тканей. В 1 случае у больного имелся вдавленный перелом с повреждением передней и задней стенок лобной пазухи, сопровождавшийся назальной ликвореей и пневмоцефалией, что явилось показанием к операции. Произведена обработка лобной пазухи с облитерацией ее костной стружкой. Для пластики твердой мозговой оболочки применен свободный лоскут надкостницы в связи с ограниченными размерами повреждений. Для восстановления костного дефекта использованы фрагменты перелома. У 5 больных имелись повреждения лишь передней стенки лобной пазухи, у 2 отмечалось незначительное вдавлеиие отломков. Репозиция костных отломков у них произведена при первичной хирургической обработке ран. Таким образом, показанием к оперативному печению больных с повреждением черепа и околоносовых пазух явилась назальная ликворея. Учитыпая локальный харктер повреждения лобной пазухи и твердой

мозговой оболочки, оказалось возможным произвести облитерацию лобной пазухи аутокостью и пластику твердой мозговой оболочки надкостницей. Для восстановления формы черепа удалось использовать фрагменты перелома.

Результаты лечения больных с повреждением глазниц, околоносовых пазух и черепа.

Группа больных с повреждением черепа, глазниц и околоносовы:; пазух наиболее разнообразна. В нее включены наблюдения как с односторонними, так и с двусторонними повреждениями. Среди 36 больных 16 (44,4%) имели двусторонние оскольчатые переломы со смещением костных отломков интракраниально. У 7 (19,4%) -многоосЛшьчатые переломы не сопровождались смещением отломков. У 15 обследованных (36,1%) наблюдали линейные переломы лобных, височных костей с переходом на стенки глахницы и околоносовых пазух сочетанные повреждения верхней и средней зон лица отмеченыы у 10 больных (27,0%). Среди больных этой группы больше удельный вес ббльных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Так, ушиб головного мозга тяжелой степени выявлен у 16 (44,4%) больных, средней степени - 18 (50,0%), легкой степени - 2 (5,5%).

Комплексное обследование больных до _ операции отмечено следующие изменения: нарушение зрительных функций (диплопию, снижение остроты зрения, изменение положения глазных яблок), назальную ликворею, истечение мозгового детрита из раны или носовых ходов. В течение первых 3 суток оперировано 16 больных, 3- в сроки от 3

и

суток до 3 недель. Основные симптомы, выявленные до начала лечения, отражены в таблице.

Показаниями к операции в первые сутки явились признаки компрессии головного мозга костными отломками, очагами размозжения или гематомами; массивные костные повреждения фронтоорбитальной области, сопровождающиеся ликвореей и пневмоцефалией. В отдаленном

периоде обоснованием операции явились: ликворея. • нарушение зрительных функции, косметический дефект.

Таблица.

Результаты обследования больных до начала лечения.

ПРИЗНАК Количество больных %

Оценка уровня сознания по шкале Глазго 15 15 41.6

13-14 13 36.4

9-12 3 8.3

<9 5 13.8

Всего 36 100

Зрительные нарушения: 1 диплопия 13 36.1

снижение остроты зрения 2 5.5

изменение положения глазных яблок 17 47.2

не уточнены 4 11.2

Всего 36 100

Назальная ликворея •20 55.5

Все операции произведены с использованием разреза кожи в области лба по линии роста волос, с предварительным ушиванием, после первичной хирургической обработки, всех ран лица. В основе краниотомии находилась косгно-пластическая бифронтальная трепанация черепа. Дальнейший ход операции определяли исходным состоянием больного, тяжестью черепно-мозговой травмы, прогнозированием течения травматической болезни. Для унифицированной оценки использовали шкалу Глазго.

Среди оперированных 4 больных находились в тяжелом состоянии, но шкале Глазго оценивались < 9 баллов. Эти больные оперированы в первые часы мосле травмы. После удаления очагов размозжения и гематом нынонена репозиция отломков края и верхней стенки глазницы без дополнительной фиксации, обработка лобных пазух методом "краниалиищии". для пластики твердой мозговой оболочки использовали билатеральный мионсриостальный лоскут. Формирование двустороннего миопериоа ального лоскута производили до краниотомии. После удаления костных отломков и обработки повреждений оба лоскута перемещали на основание черепа, полностью закрывая разрывы твердой мозговой оболочки. Эта манипуляция значительно сокращала время операции. Объем операции у этих больных уменьшен в связи с тяжелым состоянием больных и неблагоприятным прогнозом. Поэтому в таких случаях полную реконструкцию назо-орбитального комплекса не производили.

12 больных опернрованы в течение 24-36 часов после травмы. Оперативное вмешательство включало остеосинтез лобных костей, пластику передней стенки лобной пазухи и верхней стенки глазницы. Все больные этой группы находились в компенсированном состоянии и оценивались по шкале Глазго свыше 11 баллов. После удаления ограниченных очагов размозжения и гематом больным произведены следующие манипуляции. Так у 7 больных при ревизии лобных пазух у 7 выявлены оскольчатые повреждения передней и задней стенок. Обработка лобных пазух у них произведена методом краниализации. При выявлении линейных переломов задней стенкн лобной пазухи с общим сохранением ее структуры и гемосинусом слизистую оболочку удаляли и облитерировали полость лобной пазухи костной стружкой или кусочками передне-верхней ости подвздошной кости. В результат?- этой манипуляции воздушность лобной пазухи практически утрачивалась. В некоторых случаях имелось ассимметричное поражение пазух с оскольчатым переломом передней и задней стенок лобной пазухи, с одной стороны, п линейным переломом, с

другой. В этой ситуации способы обработки ложных пазух комбинировали: с одной стороны производили краниалнзацню, с другой -•облитерацию лобной пазухи.

Во всех случаях осуществлена репозиция костных отломков передней стенки лобной пазухи с межсегментарной фиксацией металлоконструкциями с памятью формы и проволочными швами. Повреждение твердой мозговой оболочки выявлены во всех случаях. Закрытие ее разрывов производили свободным лоскутом надкостницы в 5 наблюдениях при небольших разрывах, миоперностальным лоску юм - 7 . Костно-периостальный лоскут на мышечной ножке по предложенной нами методике использовал в 5 случаях для одномоментного восстановления костных структур передней стенки лобной пазухи или верхней стенки глазницы . Декомпрессию зрительного нерва производили у 2-х больных с распространением плоскости перелома на канал зрительного нерва. Восстановление костных структур верхне-глазничного края и верхней стенки глазницы производили путем репозиции и при необходмостн -пластики костно-периосгальным лоскутом. Осуществляли фиксацию проволочным швом и металлоконструкцией с памятью формы . Во всех случаях операция завершали остеосинтезом лобных костей и передней стенки лобной пазухи. ,

Межсегментарную фиксацию осуществляли проволочным швом в 10 случаях, металлоконструкцией с памятью формы - 2, или комбинацией этих материалов. У всех 12 больных раны заживали первичным натяжением, отторжения или рцссасывания . трансплантантов не наблюдалось.

В отсроченном порядке оперировано 3 больных. Показанием к операции явилась назальная ликворея (1), зрительные нарушения и косметический дефект (2). Этим пациентам в 1 случае произведена костнопластическая трепанация черепа, обработка лобных пазух, репозиция и остеосинтез лобных костей, стенок гчазницы. В двух случаях, в связи с

расположением перелома в пределах передней стенки лобной ппзухи, произведена костно-пластическая трепанация пазухи, завершившаяся ее обработкой и облитерацией, репозицией отломков кости с межссгменгариоП фиксацией.

Этот тип повреждений чаше встречался у больных с сочетанными повреждениями верхней и средней зоны лица. Фиксация отломков передней стенки лобной пазухи, переносья являлась основой для остеосннтеза костных структур средней трети лица, выполнявшихся одновременно.

Результаты операции оценивали по количеству гнойных осложнений, рецидиву лнкворсп. сохраняющимся зрительным нарушениям, наличию косметического дефекта и необходимости повторных операций. Диплопия сохранялась у 2 больных ( ш 13) и была обусловлена повреждением нижней стенки глазницы, потребовавшей хирургической коррекции в дальнейшем. У пациентов, имевших повреждение зрительного нерва (2), восстановления зрения не произошло (у одного полная слепота, у второго центральная скотома).В одном случае ликворея сохранялась в течение 7 дней после операции, в дальнейшем выделения ликвора не отмечано. Через 3 недели после операции ликворея не наблюдалась у всех больных (13)

Положение отломков в результате остеосинтеза контролировали рентгенологически (панорамная зонография) н было удовлетворительным У 15

Грубых косметических дефектов и деформаций верхней зоны лица не отмечено. Необходимости в повторной пластической операции не было.

Консервативное лечение проводили у 17 больных по общепринятой методике (антибактериальная терапия, люмбальные пункции). Один больной погиб в течение первой недел1т, причиной смерти была тяжелая черепно-мозговая травма. У 10 больных при поступлении наблюдали назальную ликворею,которая в течение 5-7 дней прекратилась.

Оскольчатые повреждения верхней сгенки [лазннцы и верхнеглазничного края наблюдали у 2 больных, лечившихся консервативно (отсутствовали признаки компрессии головного мозга). В отдаленном периоде результатом этих повреждений явилась деформация контура глазницы, субъективных изменений зрения не отмечено. У этих больных показания к оперативному вмешательству относительные -косметический дефект.

Контрольная группа.

Контрольную группу составили 10 больных с повреждениями черепа, глазниц и околоносовых пазух, оперированные в течение первых 24 часов после травмы в связи с наличием признаков компрессии головного мозга внутричерепной гематомой, очагами размозжения или костными отломками. У всех больных имелись повреждения мягких тканей лица. Больные этой группы имели оскольчатые переломы лобных костей, околоносовых пазух и стенок глазницы (7), а также - вдавленные переломы (3). Тяжесть черепно-мозговой травмы у этих больных оценивали как ушибы головного мозга средней и тяжелой степени с оценкой по шкале Глазго свыше 10-11 баллов. Больным этой группы произведена первичная хирургическая обработка переломов с удалением костных фрагментов. У 5 больных доступ осуществлен путем расширения имеющихся ран лобной области, у других 5 - внепроекционным разрезом.

Обработку лобных пазух производили путем их выскабливания через имеющийся дефект стенок и тампонады мышцей и коллагеновой губкой. Пластика твердой мозговой оболочки производили лоскутом надкостницы или мышцы в 9 случаях, широкой фасции бедра - 1 случае. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия назначали но обычной методике. Через месяц после травмы все больные имели обезображивающие дефекты лобной области и верхней зоны липа. Зрительные нарушения отмечены у 3 больных, у 2 - диплопия, у 1 - иго:?, связанный с повреждением мышцы, поднимающей верхнее веко, во время

.чк-ратшшого лечения (разрез по надбровной дуге и удаление отлсмког. •.рая пашнцы). Все больные оперированы повторно, произведена н.шетпка дефекта черепа аллотрансплантатом или декальцинированной косило. Во время повторной операции муколиоцеле выявлено у 3 больных. Пластику дефекта черепа в 8 случаях производили протокрилом и в 2 -дскалмишнрованной костью. Преобладание аллотрансплантатов обьясняется трудностью моделирования п данной области. Всем больным после пластики дефекта черепа назначали антибактериальную терапию. Формирование выпота отмечено у 1 больного. Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 3 больных в сроки от 6 до 9 месяце», что привело к необходимости повторной операции и удалению трансплантата.

Таким образом, в процессе выполненного исследования предложены и изучены методики ранних реконструктивных операций, основанные на использовании костных фрагментов переломов, аутотрансилантантов, костпо-миопериостального лоскута с целыо восстановления структур черепа, глазниц и околоносовых пазух. Показания к экстренной операции определяются тяжестью черепно-мозговой травмы с признаками компрессии головного мозга, а также наличием назальной ликвореи на фоне грубых костных повреждений.

Наиболее рациональным доступом к поврежденной зоне является бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа, позволяющая осмотреть все пострадавшие структуры. Использование миопериостального или костно-миопериостяльного лоскута представляет возможность надежно восстановить целостность твердой мозговой оболочки основания передней черепной ямки, а при необходимости одновременно осуществить пластику верхней стенки глазницы или передней стенки лобной пазухи. Раннее восстановление структур глазницы позволяет создать благоприятные условия для улучшения зрительных функций. Использование различных способов реконструкции кос! си

черепа, стенок лобных пазух и стенок глазницы на чаперша ланч тпах операции представляет возможность осуществить одномоментное-, полноценное оперативное вмешательство, избавляет больного 01 повторных коррегирующих операций, деформаций лица, облегчаем социальную реабилитацию.

Отсутствие гнойных осложнений и реакций отторжения трансплантатов подтверждает целесообразность применения описанных методик реконструкции костей свода черепа, стенок околоносовых пазух и глазниц для хирургического лечения данной категории больных в остром периоде травмы.

Планирование объема операции в зависимости от тяжести состояния больного и прогнозирования течения травматической болезни должно основываться на использовании полного объема реконструктивных методик, включая остеосинтез лобных костей и передней стенки лобной пазухи, у больных, находящихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом течением травматической болезни. В противном случае удлинение времени операции не является оправданным.

Внедрение изученных методик в практическую работу нейрохирургического отделения позволило осуществить одномоментное полноценное хирургическое лечение 15 больных из 63, имевших крапиофациальные повреждения.

ВЫВОДЫ

1 .Показания к экстренному оперативному вмешательству у больных с сочетанными краниофациальными повреждениями опеределяют тяжестью черепно-мозговой травмы особенно с компрессией головного мозга и/или назальной ликвореей на фоне грубых костных повреждений лобных костей и околоносовых пазух.

2.У больных с сочетанными повреждениями черепа, головного мозга, а также области глазниц и околоноцовых пазух при компенсированном состоянии и благоприятном течении и прогнозе черепно-мозговой травмы

( бальная оценка по шкале Глазго свыше 10-11 баллов) экстренное оперативное вмешательство следует завершать одномоментной реконструкцией костных структур верхней зоны лица.

3.Для восстановления костных структур верхней зоны лица предпочтительнее использовать фрагменты перелома, костно-псриостальный лоскут на мышечной ножке, свободный лоскут из расщепленной лобной кости или передневерхней ости подвздошной кости.

4.Межссгментарнюу фиксацию синтезируемых костных структур лучше осуществлять комбинированными способами с использованием проволочного щва н металлоконструкций с памятью формы.

5.Применение предложенной системы лечения создает благоприятные \словня для восстановления зрительных функций, предотвращает образование грубого косметического дефекта, позволяет в 98% избежать повторных пластических операций, снижает инвалидизацию в течении первого года после травмы на 70%, облегчает социальную реабилитацию больного.

Практические рекомендации:

1.Экстренное оперативное вмешательство у больных с краниофацнальными повреждениями, производимое по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы, при компенсированном состоянии больного н благоприятном прогнозе должно завершаться восстановлением костных структур фронго-назо-орбитального комплекса, что позволяет в последующем избежать повторных операций и уменьшить койко-день в среднем на 2-3 недели.

2. При планировании полного объема реконструктивных мероприятий следует учитывать тяжесть состояния больного. При компенсированном состоянии и благоприятном прогнозе следует проводить полное восстановление костных структур, что уменьшает косметический дефект лица.

3. Для восстановления костных структур верхней зонь.лица могут быть использованы различные виды аутотрансплантатов: фрагменты перелома, свободный костный лоскут из расщепленной лобной кости или передне-верхней ости подвздошной кости, костно-периостальный лоскут на мышечной ножке. Межсегментарная фиксация синтезируемых структур желательно осуществляться комбинированными способами: проволочный шов и металлоконструкция с памятью формы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Данилевич М.О. Хирургического лечение больных с сочетаннымн краниофациальными повреждениями. II Материалы конференции нейрохирургов Северного Кавказа. - Краснодар, 1992. - с.

2. Лимберг A.A., Михаилов А.И., Фрегатов И.Д., Данилевич М.О.. Организация специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой средней зоны лица. // Материалы конференции " Боевые поражения органа зрения". - Санкт-Петербург, 1993. - с.32

3.Берснев В.П., Данилевич М.О,. Хирургическое лечение больных с кранио-орбнтальными повреждениями. // Материалы научно-практической конференции. - Махачкала, 1993. - с. 34-36.

Выражаю теплые слова благодарности проф. А.А.Лимберг за поддержку на всех эта пах. работы.

Тип. СП6ЧАП0. ZtxJÜ Тир. /-i J