Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическая реабилитация лобных пазух после удаления остеом

На правах рукописи

Захарова Наталья Александровна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛОБНЫХ ПАЗУХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОСТЕОМ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2005

ДИСССЕРТАЦИЯ ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ (РЕКТОР УНИВЕРСИТЕТА- ПРОФЕССОР В.Н.ЧЕРНЫШОВ)

Научный руководитель: Научный консультант:

-доктор медицинских наук, Н.В.Бойко

-доктор медицинских наук Л.Н.Ващенко

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Г.И.Чиж

-доктор медицинских наук Т.В.Золотова

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

«//» ¿7.^ 2005 г. в^

Защита состоится « /' » СУ > _ 2005 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А.Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Количество доброкачественных опухолей околоносовых пазух с каждым десятилетием не уменьшается, а остается относительно стабильным. К таким образованиям можно прежде всего отнести остеомы - костные опухоли, локализующиеся в просвете околоносовых пазух. Остеомы не являются редкими опухолями, они развиваются в пазухах медленно среди полного здоровья, с непредсказуемым направлением роста. Некоторые остеомы растут в сторону околоносовых пазух и орбиту, другие - в полость черепа. И то и другое направление роста вызывает осложнения, проявляющиеся разнообразными клиническими признаками, не имеющими прямого отношения к наличию и развитию остеом. Об этом свидетельствуют рентгенограммы черепа или околоносовых пазух, на которых случайно во время обследования обнаруживают остеомы (Вербицкая Л.П., Новосядлая Н.В., 1997; Не-har S.S., Jones N.S., 1997). Чаще всего остеомы локализуются в одной из пазух передней группы - лобной (Волков А.Г., 2000; Винников А.К., Гунчиков М.В., 2002; Торопова И.А., 2004; Chang S.C. et al., 1997). При росте остеом разрушаются близлежащие костные структуры лицевого и мозгового скелета, а мягкие ткани подвергаются длительному сдавливанию с формированием как дегенеративно-дистрофических изменений, так и признаков, свойственных хроническому воспалению (Санжаровская Н.К., 1997; Пискунов С.З. и соавт., 2004). Остеомы лобных пазух или лобно-решетчатой области во время своего роста разрушают, преимущественно, орбитальную и лицевую стенки. Нередко остеомы могут локализоваться в клетках решетчатой пазухи и затем прорастать в просвет лобной пазухи (Скопинцев В.А. и соавт., 1990; Извин А.И. и соавт., 2004; Лопатин А.С. и соавт., 2004).

Разрушения наиболее тонкой - орбитальной стенки лобной пазухи не только приводят к изменению конфигурации верхней стенки орбиты, деформации надбровной дуги, верхнего века, косметическому дефекту этой области, стойкому нарушению проходимости сообщения лобной пазухи с полостью но-

са, но и создают предпосылки для развития частых рецидивов воспалительного процесса в послеоперационном периоде (Кузьменко Е.Я. и соавт., 2002; Kim A.W. et al., 2000).

Лечение остеом лобных пазух - только хирургическое. Для удаления этих костных опухолевых образований доступ к ним осуществляется через мягкие ткани лица и структуры черепа, преимущественно - лицевую стенку пазухи (Neil-Dwyer G. et al., 1995). После удаления остеом больших размеров образуются весьма значительные дефекты стенок лобных и решетчатых пазух, требующие хирургической коррекции их и пограничных образований лицевого скелета (Hasegawa M. et al., 1995).

Такие разрушения требуют проведения сложных хирургических реконструктивных вмешательств с непредсказуемым результатом. Зарубежными хирургами в подобных случаях применяется операция «назализация» (Schwartz M.S., Crockett D.M., 1990; Constantinidis J. et al., 2000) с дополнительным разрушением костных структур полости носа во время вмешательства.

Ринохирурги используют для закрытия дефектов поврежденных лобных пазух различные гетеро-, гомо- и аутотрансплантаты, количество которых постоянно увеличивается. С точки зрения ряда клиницистов (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Зотов Ю.В. и соавт., 1998), наиболее перспективным материалом для пластики стенок лобных пазух являются деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ). ДКТ с большим постоянством индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. Они обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. В последнем случае наибольший эффект достигается при использовании деминерализованной кости в размельченном виде. Лишенные минеральной основы ДКТ быстрее васку-ляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью (Савельев В.И., 1984). Ю.В.Зотов и соавт. (1998) относят трансплантацию ДКТ к перспективным направлениям развития костной пластики. Кроме указанных свойств, ДКТ обладают и свойством сохранять свои качества

при наличии в ране гнойного процесса. ДКТ довольно широко и успешно используются для пластики стенок околоносовых пазух при наличии в них дефектов различного происхождения (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Сивач В. А., 1990; Neigel J.M., Ruzicka P.O., 1996).

Таким образом, в ринохирургии по-прежнему остро стоит проблема как восстановления поврежденных опухолевым процессом или разрушенных после удаления остеом стенок лобных пазух, так и выбора материала для закрытия таких костных дефектов.

Цель исследования: совершенствование способов хирургического восстановления анатомических структур и функций лобных пазух после удаления остеом.

Задачи исследования

1. сравнить частоту распространенности остеом в Ростовской области с другими регионами по данным литературных источников;

2. разработать и внедрить методику восстановления анатомической конфигурации лобной пазухи и ее функций при тотальном разрушении орбитальной стенки;

3. предложить методики одновременного формирования лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;

4. представить и внедрить щадящий способ формирования соустья лобной пазухи с полостью носа при значительных разрушениях лобно-носового канала;

5. определить возможности использования куриного яичного белка для улучшения репаративных процессов в тканях.

Научная новизна исследования В диссертационной работе впервые определяется проведен сравнительный анализ эпидемиологии остеом лобных пазух в различных регионах Российской Федерации и зарубежья (по литературным публикациям) в сравнении с данными Ростовской ЛОР клиники; предложены оригинальные способы пластики: формирования орбитальной стенки лобной пазухи при ее массивных разрушениях (патент РФ № 2165741, бюл. №12 от 27.04.2001), способ форми-

рования лобно-носового соустья при разрушениях лобно-носового канала и дна лобной пазухи после удаления крупных остеом (патент РФ № 2155005, бюл. № 24 от 27.08.2000). Разработан и внедрен способ пластики стенок лобных пазух при одновременном разрушении лицевой и орбитальной стенок лобных пазух после удаления остеом.

Практическая значимость исследования

• появилась возможность хирургической реабилитации поврежденных стенок лобных пазух и близлежащих структур после удаления остеом;

• разработан способ замещения полностью разрушенной орбитальной стенки пазухи с восстановлением ее анатомической структуры и функции;

• разработан, апробирован и внедрен способ пластики разрушенного лобно-носового канала или дна лобной пазухи в результате роста опухоли или после ее удаления;

• предложен новый оригинальный способ восстановления анатомии и функции лобной пазухи при значительных повреждениях ее лицевой и орбитальной стенок;

• предложено использование в послеоперационном периоде для ускорения процессов остеогенеза природно-органического препарата - нативного куриного яичного белка.

Внедрение результатов исследования в практику Разработаны практические рекомендации по хирургическому лечению остеом лобных пазух, внедренные в практику работу ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» и областной детской клинической больницы г.Ростова-на-Дону.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При значительных разрушениях орбитальной стенки лобной пазухи показана ее пластика деминерализованным костным трансплантатом с формированием лобно-носового соустья.

2. Восстановление во время хирургического вмешательства разрушенных лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи необходимо проводить поэтапно в зависимости от объема повреждений с формированием их из фрагментов деминерализованных костных трансплантатов.

3. Создание функционирующего лобно-носового соустья при значительных разрушениях его или дна лобной пазухи целесообразно проводить с помощью предложенной нами комбинированной дренажной трубки.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на расширенной кафедральной конференции кафедры ЛОР болезней РостГМУ и клиник МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» 29.12.2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 184 отечественных и 88 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 1 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В клиниках ЛОР болезней Ростовского Государственного Медицинского Университета (РостГМУ) на базе ЛОР отделении МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко», нейрохирургии и ЛОР отделения областной детской больницы в период с 1994 по 2004гг были оперированы 33 больных, среди них 21 человек - с большими размерами остеом лобных и решетчатых пазух и 8 - с остеомами лобных пазух средних размеров, 4 - с малыми размерами остеом лобных пазух.

Из 30 взрослых больных — 18 мужчин, 12 - женщин; возраст от 16 до 74 лет, больные распределялись следующим образом: от 16 до 20 лет - 1 человек,

от 21 до 30лет-3, от 31 до 40 лет- 15, от 41 до 50 лет-5, от 51 до 60 лет-4, от 61 до 70 - 2. 3 больных - мальчики в возрасте 9, 12 и 13 лет. Следовательно, 26 из 30 больных (86,7%) были старше 30 лет (рис. 1).

16-20 пет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

Рис. 1. Возрастной состав взрослых больных с остеомами лобных пазух и лобно-решетчатой области (абс. ч.).

В анамнезе заболевания у 25 (83,3%) взрослых больных в анамнезе имелись травмы черепа различной давности (2-6 лет), из них у 14 - травмы лобной области, в основном, во время автомобильных аварий (у 12). 5 больных появление остеом не связывали с какой-либо причиной. Длительность заболевания - от 2 месяцев до 5 лет, последнее обострение в срок - от 2 дней до 1,5 месяцев.

В группе 1 из 18 больных с большими размерами остеом лобных и/или решетчатых пазух у 14 были жалобы на головную боль в области пораженной лобной пазухи с проекцией в надбровье, с иррадиацией боли в висок - у 2.

У 8 больных имелся экзофтальм на стороне наибольшего роста опухоли, экзофтальм со снижением зрения - у 4. Во время осмотра у 8 больных выявлена деформация области лба в сочетании с выпячиванием орбитальной стенки лобной пазухи - у 6, эти же признаки в сочетании со смещением глазного яблока и ограничением его подвижности - у 5. У 2 больных имелось постоянное слезотечение на стороне экзофтальма. Гиперемия, отек и инфильтрация мягких тканей надбровья и верхнего века выявлены у 5 больных. При дотрагивании к области надбровья у этих больных отмечалась выраженная боль. Пальпация и перкуссия лобной области выявили боль у 7 больных. Пальпация орбиталь-

ной/ных стенки лобной пазухи была болезненна только у 7 больных (из 18). В полости носа этой группы (18) больных при риноскопии выявлено: выраженная гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки -у 3, гнойное отделяемое в полости носа в виде «полоски» из переднего отдела среднего носового хода на стороне поражения - у 2 больных, деформации перегородки - у 7, из них в сторону поражения - у 3. Гипертрофия носовых раковин, в том числе и средних, отмечена у 4 больных.

В группе 2 - из 8 больных с остеомами средних размеров, по данным рентгенографии, расположенных в области лобного устья лобно-носового канала или вблизи него, головная боль была у 4 - нестерпимой; у 4 - умеренной, из них у 2 она распространялась и в противоположную лобную область, а у 2 ир-радиировала в височную область на стороне поражения. 6 больных отмечали значительное усиление боли при наклоне головы и появление нарастающего «давления» или «тяжести» за глазным яблоком на стороне расположения остеомы. Во время пальпации и перкуссии передних стенок лобных пазух боль различной степени интенсивности обнаружена у 6 больных, причем у 4 — резкая боль при дотрагивании к стенкам пазухи (выраженный локальный болевой симптом), боль только во время перкуссии - у 2. Во время передней риноскопии обнаружено: гиперемия и отек слизистой оболочки - у 3 больных, отделяемого в полости носа и носоглотки не обнаружено, деформация перегородки носа в сторону поражения — у 2, гипертрофия нижних носовых раковин — у 2.

Группа 3 состояла из 4 больных с остеомами малых размеров. У 3 больных из 4 головная боль в области надбровья была постоянной, во время наклонов головы, 2 - во время физической нагрузки и значительно усиливающейся в вечернее время. При появлении признаков респираторного заболевания в осенне-весенний период у всех больных головная боль становилась очень сильной, делая необходимым постоянный прием анальгетиков, а уменьшение признаков ОРВИ вызывало значительное снижение интенсивности болевого симптома. У 1 больного локальная боль носила переменный, приступообразный и бессис-

темный характер, во время приступа боль распространялась в соседнюю лобную область, а также в виски и темя. Осмотр не выявил каких-либо изменений. Перкуссия и пальпация лицевых стенок лобных пазух была болезненна у 3 больных, у 1 - умеренно выражена.

Вес удаленных остеом у всех больных был 2,3-12,7 - 46,5Г.

У 29 из 33 (87,9%) больных остеомы повреждали орбитальную стенку лобной пазухи, решетчатая пазуха была вовлечена в процесс у 13 (39,4%), причем у 4 - остеома прорастала решетчатые пазухи вплоть до передней стенки клиновидной пазухи. Остеома разрушала решетчатую пазуху слева и лобные пазухи - у 1 больного.

Межпазушная перегородка была разрушена у 5 больных и остеомы распространялись в соседнюю лобную пазуху.

У 8 больных (из 33 - 24,2%) имелись разрушения задней (мозговой) стенки, однако воспалительных внутричерепных осложнений не наблюдалось.

Из всех групп нами выделены 2 больных, которым из просвета правых лобных пазух было удалено несколько остеом, что, по данным литературы, встречается не так часто.

В литературе упоминается (Ataliah N., Jay M., 1981; Богданов В.В., 1992), что остеомы лобных пазух крайне редко встречаются у детей. А.Г.Волков, (2000) описывал остеомы у наблюдаемых нами мальчиков 9 и 12 лет. В материалы нашего исследования включен также мальчик 13 лет с остеомой в левой лобной пазухе. Опухоль была обнаружена случайно во время диспансеризации в школе из-за жалоб на периодическую боль в левой лобной области. На рент-гено- и томограммах остеома располагалась медиально в просвете пазухи, вблизи лобно-носового канала и, вероятно, способствовала нарушению аэрации пазухи. Компактная остеома в форме виноградной грозди, исходящая из межпазушной перегородки, была удалена хирургическим путем, ее вес 4,75 Г. У 2 других детей имелись также компактные остеомы, у одного - опухоль была больших размеров, исходящая из клеток решетчатой пазухи и разрушившая

орбитальную и, частично - лицевую стенки, а также - межпазушную перегородку. У другого мальчика удалена компактная остеома, среднего размера, расположенная вблизи лобного устья лобно-носового канала.

Для сравнения результатов лечения нами катамнестически была обследована группа из 30 больных с остеомами лобных пазух, оперированных в другом лечебном учреждении.

Всем больным проводили стандартное эндоскопическое исследование ЛОР органов, включающее осмотр, пальпацию и перкуссию доступных стенок околоносовых пазух, переднюю и заднюю риноскопии, орофарингоскопию и отоскопию. При необходимости, в послеоперационном периоде проводили эндоскопическое исследование с помощью жестких эндоскопов фирмы «Storz» диаметром 4 мм под углом зрения в 0° и 30°.

Рентгеновское исследование большей части больных проводили в рентгеновском кабинете ЛОР клиники РостГМУ. Рентгенограммы выполнялись в одной из полуаксиальных и боковой проекциях, иногда (у 9 больных - до 1997г.) дополняясь модификацией задней аксиальной проекции по S.Welin. Иногда проводили рентгенотопографическую разметку лобной области для уточнения локализации остеом малых размеров. Значительной части больным проводили компьютерную томографию в ГУ «Южный окружной медицинский центр» на аппарате Somatom Smile фирмы «Simmens»-spiral (Германия) или магниторезонансную томографию с помощью МР-томографа «Tomikon S-50 avans» с индукцией магнитного поля 0,5 Т1 производства фирмы «Bruker» (Германия) в Центре реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при РостГМУ. Некоторым больным томограммы на этом же аппарате проводились серийно в течение 1 года после хирургического вмешательства.

Всем больным проведено хирургическое удаление остеом с последующим восстановлением структуры и функции пораженной пазухи/х по нашим методикам (патенты РФ №2165741, №2155005). Для удаления остеом любого размера у преобладающего большинства больных (у 29 из 33) использовали

первоначальный подход к лобной пазухе через лицевую стенку по О.РоЛшапп (1951).

При полных разрушениях орбитальных стенок изолированно, в сочетании с разрушениями лицевых стенок, а также дна лобной пазухи или лобно-носового канала хирургическую пластику выполняли с восстановлением анатомической структуры и функции лобных пазух по нашим методикам вмешательства.

В качестве материала для формирования стенок лобных пазух в ЛОР клинике РостГМУ мы использовали ДКТ из большеберцовых костей, приготовленные в отделении консервации тканей (ЛКТО) Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург).

Результаты исследований

Сравнительный анализ литературных данных и наших клинических наблюдений за количеством остеом лобных пазух в Ростовской области показывает их значительное количество, что определяет актуальность и необходимость данного исследования.

Нами предложен способ восстановления анатомической структуры самых тонких - орбитальных стенок лобных пазух при их тотальном разрушении с восстановлением функционирования лобных пазух и предотвращением косметических дефектов лица. Способ защищен Патентом РФ № 2165741.

Этот способ использован у 15 (22,0%) больных со значительными разрушениями орбитальных стенок лобных пазух после удаления остеом вмешательство осуществляли по следующей методике. Под эндотрахеальным наркозом через разрез по верхнему краю брови вскрывали лобную пазуху, мобилизовали и удаляли остеому, после чего восстанавливали воздухоносность и функции пазухи следующим образом: формировали ложе лобно-носового соустья из остатков его костных структур, затем в него вводили конусовидную дренажную трубку из термопластической массы. Нам представляется достаточно перепек-

тивным использование в качестве дренажа трубчатого проводника трубки для интубации детей из термопластической массы (фирмы «РоЛех»), не вызывающего дегенеративно-дистрофических изменений в тканях при длительном нахождении его в просвете сформированного соустья.

Затем в нижнем отделе оперируемой лобной пазухи с обеих сторон дренажной трубки устанавливали гемостатическую губку в виде брусков, которые пропитывали кровью и обрабатывали измельченным заранее до консистенции муки ДКТ. Фрагмент ДКТ, необходимый для пластики, замачивали в теплом физиологическом растворе за 2 часа до операции. Этот крупный фрагмент ДКТ, приготовленный из продольного среза трубчатой кости (соответствующей конфигурации), моделировали по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки (рис.2).

Его устанавливали выпуклостью компактного слоя наружу в область отсутствующей орбитальной стенки так, чтобы верхняя часть боковой поверхности ДКТ была расположена вдоль края лицевой стенки (ориентировочно - в области края надбровной дуги).

Рис 2 Подготовка ДКТ для пластики Рис 3 Подготовка дренажной трубки

Затем верхний отдел ДКТ, который должен примыкать к лицевой стенке, несколько истончали, симметрично накладывали в нем и нижних отделах лицевой стенки лобной пазухи отверстия, причем в кости - с помощью фрезы, а в ДКТ - специальным пробойником (по типу пуансона А Г Волкова,

А.А.Тумбакова, 1982). ДКТ вводили под надкостницу и через наложенные отверстия фиксировали к лицевой стенке с помощью нитей викрила. Во внутреннем крае ДКТ и нижнем отделе носовой кости соответствующей стороны накладывали два отверстия, через которые из полости носа в просвет раны П-образно вводили нить викрила. Нить выводили на поверхность ДКТ через отверстия в нем и постепенно затягивали. При этом ДКТ сближался в нижних отделах с задней стенкой пазухи, образуя жесткое соединение, одновременно фиксируя дренажную трубку и гемостатическую губку, обработанную костной мукой из ДКТ (рис. 3). Надкостницу ушивали, усиливая фиксацию и жесткость позиции ДКТ. На кожу накладывали швы (рис. 4).

На 7 день с раны мягких тканей снимали швы. На 7-9 день после операции количество раневого отделяемого из дренажной трубки значительно уменьшалось и ее укорачивали до уровня средней носовой раковины. Больного выписывали на 9-10 день для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства. Удаление дренажной трубки производили через 55-70 дней. Срок нахождения дренажной трубки в искусственно сформированном лобно-носовом соустье удлинен в 2 раза (по сравнению с обычным временем) для того, чтобы сформировавшаяся во время репаративных процессов костная мозоль и соединительная ткань усилили соединение ДКТ и задней стенки лобной пазухи.

Рис. 4. Фиксация фрагмента из ДКТ. Рецидива остеом или развития воспалительных процессов в лобных пазухах в послеоперационном периоде у всех больных данной группы за период наблюдения не отмечено. Ранний и отдаленный послеоперационный периоды у

всех больных протекали гладко, косметических дефектов лица не было. Важно заметить, что все больные приступали к работе до удаления дренажной трубки из полости носа.

Преимущества данного способа пластики заключаются в следующем: 1) сохраняется анатомическая и функциональная структура оперированной лобной пазухи, форма орбитальной стенки становится близкой по своим анатомическим параметрам к естественной; 2) отсутствуют косметические дефекты лица; 3) трансплантат из ДКТ жестко фиксируется в месте отсутствующей орбитальной стенки лобной пазухи; 4) фиксированная трансплантатом стационарная дренажная трубка позволяет полноценно функционировать лобной пазухе и удалять раневое отделяемое в ранний и поздний послеоперационные периоды; 5) использование ДКТ в виде муки ускоряет процессы остеогенеза на уровне соединения орбитальной и мозговой стенок пазухи.

У 14 (из 33 - 42,4%) больных остеомами были разрушены на большом протяжении лицевые и глазничные стенки одной из лобных пазух, у 4 из них имелись дефекты и задних стенок, у 1 — разрушения всех стенок одной из лобных пазух, кроме задней. У 3 больных разрушения распространялись на лицевую стенку противоположной лобной пазухи. Повреждения межпазушной перегородки различного размера обнаружены у 8 больных. Ширина остатков костных стенок была в пределах 1,0-2,2 мм от наружных границ пазух, что создавало неблагоприятные условия для их пластики. Большие трудности возникали при пластике тонких орбитальных стенок лобных пазух в сочетании с разрушениями лицевых стенок.

Наличие значительных по объему (тотальных) разрушений орбитальной и лицевой стенок лобных пазух у 4 больных мы считали показанием к проведению двухэтапного хирургического вмешательства.

Первый этап вмешательства начинали с удаления остеомы: под эндотра-хеальным наркозом разрезом мягких тканей в области надбровья вскрывали лобную пазуху через лицевую стенку. Резекцию костных фрагментов стенок

лобной пазухи и близлежащих образований лицевого скелета осуществляли с помощью фрезы или долота до появления подвижности опухоли, обнаружения ножки остеомы и, в последующем, возможности ее смещения и вывихивания. К сожалению, фрагментирование или расщепление компактных остеом было невозможно осуществить из-за их плотности. Иногда для фиксации и удаления остеом использовали специальные щипцы с массивными браншами, на рабочих поверхностях которых имелись острые шипы конусовидной формы. Наибольшую трудность для удаления представляли остеомы, соприкасающиеся с задней стенкой лобной пазухи или разрушившие ее. Во время удаления крупных остеом необходимо исключить движения инструмента в сагиттальной плоскости для предупреждения смещения опухоли в полость черепа, на что обращают внимание многие клиницисты. При удалении опухолей подобной локализации объем костных разрушений увеличивался.

После 2 часов предварительного замачивания ДКТ, во время операции подготавливали из него два фрагмента трансплантата различной формы (соответственно форме и размерам костных дефектов) - «орбитальный» и «лицевой», предназначенные для пластики соответствующих стенок пазухи. Трансплантаты заготавливали из такого расчета, чтобы они на 15-20% превышали размеры костных дефектов в стенках пазухи. Истончали наружные края трансплантатов и, отступив от них на 2-3 мм, накладывали отверстия. Вначале отверстия накладывали цилиндрической фрезой, что нередко вызывало расслоение заготовленных фрагментов трансплантатов из ДКТ и приводило к их непригодности для целей пластики. В дальнейшем мы стали применять специальные пробойники диаметром 1,5 мм. В участках лицевой и орбитальной стенок пазухи, доступных для производства манипуляций, также накладывали отверстия, симметричные отверстиям в трансплантате. При отсутствии лицевой и орбитальной стенок вначале формировали последнюю, истончая наружные края трансплантата и кости остатков стенок пазухи реципиента. «Орбитальный» трансплантат выкраивали из наружного сегмента компактного слоя

большеберцовой кости ДКТ, используя ее естественный изгиб. Подготавливали ложе лобно-носового соустья и вводили в него конусообразную стационарную дренажную трубку. Трансплантат вводили поднадкостнично и, совмещая сквозные отверстия в ДКТ и стенках пазухи, фиксировали викрилом к неподвижным фрагментам лицевого скелета. Затем трансплантат дополнительно закрепляли в местах предполагаемого стыка трансплантатов - заранее размеченных и подготовленных краях нижней части лицевой стенки. После этого заготавливали «лицевой» трансплантат такой конфигурации, при которой его верхний фрагмент закрывал бы с небольшим превышением просвет пазухи, оставляя свободным ее латеральную часть, а нижний отдел дугообразно изгибался, накладываясь на небольшой участок верхнего отдела «орбитального» трансплантата. «Лицевой» трансплантат укладывали поднадкостнично и фиксировали кетгутом также через отверстия в нем и лобной кости, а затем - и в орбитальном трансплантате. Через окно в латеральном отделе лобной пазухи операционную полость рыхло тампонировали марлевыми тампонами, пропитанными нативным куриным яичным белком. В раннем послеоперационном периоде ежедневно производили смену в ране тампонов, пропитанных нативным куриным яичным белком до тех пор, пока не устранялась подвижность между фрагментами ДКТ (рис. 5-7).

Нативный куриный яичный белок использовался нами на этапе стимуляции и ускорения репаративных процессов в ране оперированной лобной пазухи, что подтверждено данными наших клинических наблюдений и опытов с экспериментальными животными. Еще одним подтверждением наших выводов послужили результаты лечения больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости (Волков А.Г., 1992, 2000; Volkov A.G., 1998), которые согласовывались с выводами работ А.А. Яроша (1960) и других авторов об ускорении регенерации тканей организма при воздействии на них куриным яичным белком.

Перед использованием КЯБ мы тщательно опрашивали больных на возможное наличие у них аллергии к куриному яичному белку, также были прове-

дены бактериологические исследования кур-доноров и смывы со свежих яиц (РНИИ МП) Во время вмешательства скорлупа яиц обрабатывалась растворами антисептиков. Стерильность КЯБ после вскрытия скорлупы доказана (Гир-фанова Х.Н.,1949).

После формирования элементов костной мозоли и устранения подвижности трансплантатов в местах соединения их со структурами лицевого скелета и между собой (9-14 дней) приступали ко второму этапу.

Рис 5 1-Н этапы пластики Рис 6 Введение тампонов

Рис 7. Окончательный результат пластики стенок лобной пазух.

Моделировали небольшой фрагмент трансплантата из ДКТ для закрытия костного дефекта в наружном отделе лобной пазухи. Иссекали и мобилизовы-вали свободные края мягких тканей, поднадкостнично вводили трансплантат из ДКТ, а мягкие ткани послойно ушивали наглухо.

Больным без значительных разрушений орбитальной и лицевой стенок лобной пазухи операцию производили одноэтапно. При этом «лицевой» фрагмент трансплантата из ДКТ выкраивали таким образом, чтобы он превышал размер костного дефекта в соответствующей стенке пазухи, укладывали под надкостницу и фиксировали, а стационарную дренажную трубку с коническим расширением в просвете пазухи выводили в преддверие носа и фиксировали на щеке. Через 9-11 дней, при уменьшении количества отделяемого из пазухи, дренажную трубку значительно укорачивали, а удаляли через 28-35 дней после операции.

В послеоперационном периоде воспалительных процессов у всей группы больных не отмечалось, косметический результат был хорошим.

У 5 больных остеомы лобных пазух (или лобно-решетчатого комплекса) осложнялись гнойным фронтитом, что не изменило порядка операции. В послеоперационном периоде этим больным в комплексе терапии вводили антимикробные препараты направленного действия. Остальным больным назначали препараты, стимулирующие репаративные процессы и иммуномодуляторы. 7 больных выписаны на 10-12 дни после операции, 4 - на 12-16. Как правило, уже на 7-9 день после операции отек и инфильтрация мягких тканей в области операционной раны исчезали. У 2 больных при наложении на раны вторичных швов попытки смещения трансплантатов из ДКТ были безуспешны, что указывает на их хорошую фиксацию и раннюю консолидацию костной мозолью в месте стыка собственной кости больного и трансплантата.

Рецидива остеом или развития воспалительных процессов в лобных пазухах в послеоперационном периоде у всей группы больных в течение 6 мес- 5 лет наблюдения не отмечено.

У 4 больных из 2 и 3 групп после удаления остеом разрушенным оказалось дно лобной пазухи и, соответственно - все структуры лобно-носового канала.

Нами для подобных случаев у этих больных предложен способ формирования лобно-носового соустья (патент РФ № 2155005).

Положения, которые легли в основу способа, состоят в следующем. Для уменьшения количества рецидивов заболеваний и лучшего дренирования просвета лобных пазух после операций на них стали применяли комбинированные трубчатые дренажи, состоящие из жесткой трубчатой основы, необходимой для фиксации, и тканевого материала из гомо- или гетероткани. Все виды указанных дренажных трубок находились в соустье от 7-8 дней до нескольких лет послеоперационного периода, после чего извлекались из него.

При переломах нижних стенок лобных пазух, после удаления доброкачественных опухолей, довольно часто происходит разрушение структур лобно-носового канала, что во время хирургического вмешательства вызывает необходимость формирования лобно-носового соустья особой формы (в виде отверстия) и значительно меньшей протяженности, чем лобно-носовой канал.

Мы стали использовать комбинированную дренажную трубку для формирования лобно-носового соустья. Ее жесткую основу составляла трубка фирмы «Ройех» из термопластической массы. В качестве тканевого компонента использовали фрагмент лиофилизированной бедренной артерии. За 2-3 часа до начала операции фрагмент лиофилизированной бедренной артерии замачивали в теплом физиологическом растворе с добавлением антибиотика широкого спектра действия. На дренажной трубке фиксировали фрагмент артерии диаметром равным диаметру трубки. Артерия при этом незначительно растягивалась за счет эластичности стенки. Затем инструментом придавали трубке форму песочных часов. При этом формировались верхний и нижний «раструбы» и узкая центральная часть - «поясок». На нижнем раструбе комбинированной дренажной трубки делали насечки на стенке артерии и трубки, формируя «нижние лепестки». Затем комбинированную дренажную трубку через полость носа вводили в сформированное лобно-носовое соустье, устанавливали в лобной пазухе и полости носа, расправляли «нижние лепестки» артерии, которые затем фиксировались «лепестками» трубки за счет формы и эластичности. Следующий этап состоял в наложении аналогичных насечек на верхнем раструбе комбинированной дренажной трубки. Ее вводили

комбинированной дренажной трубки. Ее вводили в просвет пазухи, не повреждая трубчатого дренажа, рассекали верхние отделы артерии и расправляли образовавшиеся «верхние лепестки» артерии, фиксируя их кольцами из гемоста-тической губки. Такая фиксация комбинированной дренажной трубки обеспечивала ее стабильное положение в соустье и хорошие условия оттока раневого содержимого из пазухи. В дальнейшем, из пазухи удаляли сгустки крови, проводили пластику костных дефектов адекватными фрагментами ДКТ, которые вводили под надкостницу, а мягкие ткани послойно зашивали (рис. 8).

Рис. 8. 1,3 и 6 этапы формирования комбинированной дренажной трубки.

На 7 сутки послеоперационного периода контролировали состояние соустья и области среднего носового хода с помощью эндоскопа. На 8-9 день после операции больных выписывали для амбулаторного наблюдения по месту жительства.

По завершению формирования лобно-носового соустья (через 60-80 дней) жесткую часть комбинированной дренажной трубки легко удаляли потягиванием за нить-флажок, а сосудистый фрагмент становился частью стенки функционирующего лобно-носового соустья. Рецидивов заболевания и гнойных осложнений у оперированной группы больных не было.

Предлагаемый способ показал положительные результаты - обеспечивается фиксацию «лепестков» артерии лепестками трубки в полости носа, верхний отдел лобно-носового соустья формируется путем прижатия верхних «лепестков» тканевой части комбинированной дренажной трубки - артерии коль-

цами из гемостатической губки. Отсутствие дренажной трубки в общем носовом ходе сохраняет свободным носовое дыхание.

Вся группа оперированных больных осматривалась нами через 1, 3, 6 месяцев и спустя 3 года после выписки из стационара. За указанный период рецидива остеом или воспалительного процесса в оперированных лобных пазухах не наблюдалось. Косметический эффект удовлетворительный, деформаций лица ни у одного больного не было.

Для сравнения результатов вмешательства по различным методикам удаления остеом и косметической реабилитации костных структур лобных пазух нами проведено катамнестическое обследование 30 больных после удаления остеом лобных пазух и лобно-решетчатой области, оперированных в ЛОР отделении областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону в период с 1986 по 2000гг.: возраст больных колебался в пределах от 27 до 70 лет; время с момента удаления опухоли составило во всей группе больных - 4-19 лет; вмешательство осуществляли 22 различных хирурга; 28 больных были оперированы традиционным доступом, при этом локальный болевой симптом сохранился после удаления опухоли у 5 (16,7%) больных. Лечение по этому поводу у врачей различных специальностей эффекта не дало всем этим больным; повторные вмешательства на оперированных лобных пазухах по поводу воспалительного процесса в них были проведены у 3 (10%) больных. Причинами необходимости вскрытия лобных пазух у 2 больных была облитерация просвета сформированного лобно-носового соустья и образования мукоцеле в просвете пазух в сроки от 2 до 4,5 лет после удаления остеом. У 1 больного причиной необходимости повторного вскрытия лобной пазухи явился воспалительный процесс; жалобы на косметический дефект оперированной зоны лица были у 11 (36,7%) больных. Они включали в себя: резкое втяжение или западение кожного рубца в области верхнего века у 9 больных, с нарушением подвижности глазного яблока — у 2, значительное втяжение и западение кожи лобной области вблизи кожного послеоперационного рубца — у 3; у 3 больных с момента

удаления опухоли до времени осмотра (или ответа на вопросы анкеты) сохранилось нарушение подвижности глазного яблока; у 2 больных в течение 3 и 5,5 лет после операции отмечается постоянное слезотечение.

Данные катамнестического исследования еще раз подтверждают преимущество методик, предложенных нами для восстановления анатомических структур лобных пазух и близлежащих образований лицевого скелета, их полноценного функционирования, что позволяет предотвратить формирование в лобных пазухах мукоцеле и воспалительных процессов. Немаловажным обстоятельством является и сохранение полноценного косметического статуса больных после удаления остеом различного размера из лобных пазух и лобно-решетчатой области.

ВЫВОДЫ

1. Анализ наблюдений показывает, что в сравнении с другими регионами Российской Федерации и ряда стран зарубежья в наблюдаемой нами зоне Северного Кавказа в течение 10 лет представлено достаточно большое количество остеом лобных пазух и лобно-решетчатой области (3,3 в 1 год), что доказывает необходимость и актуальность данного исследования.

2. Использование деминерализованного костного трансплантата для пластики орбитальной стенки лобной пазухи рационально осуществлять установкой его вдоль лицевой стенки и фиксацией к близлежащим структурам лобно-решетчатой области и носовой кости. В область лобно-носового соустья, между трансплантатом и задней стенкой пазухи, устанавливается конусовидная дренажная трубка из термопластической массы, окружается брусками гемостати-ческой губки и обрабатывается мукой из трансплантата. Предложенная методика позволяет сохранить анатомическую структуру и функцию лобной пазухи при хорошем косметическом эффекте.

3. Наилучшие анатомические, функциональные и косметические эффекты, в случаях сочетанных разрушений орбитальной и лицевой стенок лобных па-

зух, достигаются при использовании двух фрагментов деминерализованных костных трансплантатов, установленных взамен отсутствующих стенок и скрепленных между собой и сохраненными структурами лицевого скелета. В зависимости от объема разрушений применяется одно- или двухэтапная методика вмешательства.

4. Формирование лобно-носового соустья при разрушениях дна лобной пазухи и лобно-носового канала обеспечивается установкой комбинированного трубчатого дренажа, состоящего из термопластической трубки и бедренного сосуда, укрепленного в лобной пазухе и полости носа, а в лобном устье - фиксированного дополнительно кольцами из гемостатической губки. Наша методика позволяет создать длительно функционирующее лобно-носовое соустье, предотвращая развитие воспалительного процесса в пазухе.

5. Использование нативного куриного яичного белка при открытом ведении раны в послеоперационном периоде позволяет ускорять репаративные процессы в тканях, в особенности — формирование костной мозоли, уменьшая время ведения открытой раны, ускоряя сроки выздоровления и сокращая пребывание больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии значительных разрушений орбитальной стенки лобной пазухи крупный фрагмент ДКТ установить в область отсутствующей орбитальной стенки вдоль ее края. В верхнем отделе трансплантата, лицевой стенке пазухи и носовой кости наложить отверстия и фиксировать их между собой. Между ДКТ и задней стенкой пазухи установить дренажную трубку, обложить ге-мостатической губкой, обработанной костной мукой из ДКТ и фиксировать до сближения ДКТ с задней стенкой пазухи.

2. При сочетанных массивных разрушениях орбитальной и лицевой стенок лобных пазух проводится двухэтапная операция. Первый этап: подготовка фрагментов трансплантата, истончение их краев с наложением отверстий в них

и в остатках лицевой и орбитальной стенок пазухи. Затем их вводить под надкостницу и совмещать сквозные отверстия в ДКТ и стенках пазухи, фиксируя швами. В нижний отдел стыка кости и «орбитального» трансплантата установить дренажную трубку. «Лицевой» трансплантат уложить поднадкостнично и фиксировать через отверстия в нем и лобной кости и с «орбитальным» трансплантатом. Через свободный участок латеральной части пазухи в ее просвет ежедневно вводить тампоны с нативным куриным белком до формирования устойчивой связи между структурами. Второй этап: установить фрагмент ДКТ под надкостницу, закрывая костный дефект.

Больным с наличием остатков орбитальной и лицевой стенок лобных пазух после удаления остеом пластику проводить одноэтапно с поочередным выполнением всех означенных выше позиций.

3. При разрушенияхлобно-носового канала или дна лобной пазухи послеуда-ления остеом использовать комбинированную дренажную трубку. На дренаже из термопластической трубки фиксировать фрагмент артерии и придать трубке форму песочных часов. На нижнем раструбе комбинированной дренажной трубки сделать насечки на стенке артерии и трубки, формируя «нижние лепестки». Ввести комбинированную дренажную трубку в сформированное лобно-носовое соустье, установив в лобной пазухе и полости носа, расправляли «нижние лепестки» артерии, которые фиксируются «лепестками» трубки. Провести насечки на верхнем отделе артерии, расправить образовавшиеся «верхние лепестки» артерии, фиксируя их кольцами из гемостатической губки. Удаление жесткой части дренажной трубки производить через 60-80 дней после вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пластика костей черепа у экспериментальных животных // В сб. матер. III научн. конф. студ.и мол. ученых. Ростов н/Д, 1997. С. 54.

2. Использование куриного яичного белка для ускорения регенерации костной раны верхнечелюстной пазухи // В сб. матер. 52 научн. итог. конф. Ростов н/Д, 1998. С. 57.

3. Влияние оксигенации куриного яичного белка (КЯБ) на скорость регенерации мягких тканей в эксперименте // В сб. матер. II научн. сессии Рост. гос. мед. универс. Ростов н/Д, 1998. С. 26-27 (соавт. С.Н.Панченко).

4. Остеомы лобных и решетчатых пазух // В сб. тезисов 53 итог. научн. конф. Ростов н/Д, 1999. С. 247.

5. Пластика стенок лобных пазух после удаления остеом // В сб. «Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике». Ростов н/Д, 1999. С. 261.

6. Восстановление анатомической структуры и функции лобных пазух после удаления крупных остеом // Новости оторинолар.и логопатол. 1999. №4(20). С. 70-72 (соавт. А.Г.Волков).

7. Фиксация комбинированной дренажной трубки в лобно-носовом соустье // В сб. матер. III мед. Конгресса (Тр. молодых ученых России). Ижевск, 2000. С. 136-137.

8. Восстановление анатомической структуры и функции лобных пазух после удаления остеом //Новости оторинолар.и логопатол. 2001. № 1(25). С. 49-50.

9. Способ лечения заболеваний лобных пазух // Патент РФ № 2155005. Бюл. № 24 от 27.08.2000 (соавт. А.Г.Волков).

10. Остеома задней стенки лобной пазухи // В сб. матер, научн.- практ. конф. «Акт. вопр. железнодорожной медицины». Ростов н/Д, 2001. С. 172. (соавт. А.Г.Волков).

11. Восстановление анатомической структуры и функции лобной пазухи при значительных дефектах ее стенок // В Юбил. сб. научн. трудов «Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей». М. Владимир, 2001. С. 190-192 (соавт. А.Г.Волков).

12. Fronto-nasal canal reconstruction after damage // Folia Otorhinol. et Path.Resp. 2001.V.7.№3-4.P. 85.

13. Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух // Патент РФ № 2165741. Бюл.№ 12 от 27.04.2001 (соавт. А.Г.Волков).

14. Множественные остеомы лобных пазух // Новости оторинолар. и логопатол. 2002. №1(29). С. 65-66.

15. Выбор материала для фиксации дренажа при формировании лобно-носового соустья // В сб. матер. 56 научн. итог. конф. Ростов н/Д, 2002. С. 75.

16. Альтернатива операции «назализация» во время экстраназального вскрытия лобной пазухи // В сб. научн. работ, посв. 60-летию кафедры ЛОР-болезней КрасГМА «Новые технологии в оториноларингологии». Красноярск, 2003. С. 56-59 (соавт. А.Г.Волков).

17. Ошибки в диагностике остеом лобных и решетчатых пазух // В сб. матер. 57 научн. итог. конф. студентов и молод. ученых. Ростов н/Д, 2003. С. 88-89.

18. Особенности клиники и лечения остеом лобных пазух небольших размеров // В сб. матер. Всерос. научно-практ. конф. «Н.П. Симановский -основоположник отечественной оториноларингологии». СПб, 2004. С. 256-257 (соавт. А.Г.Волков).

19. Остеомы лобных пазух у детей // В сб. матер. 58 научн. итог. конф. студентов и мол. ученых. Ростов н/Д, 2004. С. 91.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л.

Заказ № 429. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

1* r> Ú

( - г 1801

1 о OE3 2CÏ5-.: ^ /'

Г

Актуальность исследования.

Количество доброкачественных опухолей околоносовых пазух с каждым десятилетием не уменьшается, а остаётся относительно стабильным. К таким образованиям можно прежде всего отнести остеомы - костные опухоли, локализующиеся в просвете околоносовых пазух. Остеомы не являются редкими опухолями, они развиваются в пазухах медленно среди полного здоровья, с совершенно непредсказуемым направлением роста. Некоторые остеомы растут в сторону околоносовых пазух и орбиту, другие — в полость черепа. И то и другое направление роста вызывает различные осложнения, проявляющиеся разнообразными клиническими признаками, прямо не имеющими отношения к наличию и развитию остеом. Об этом свидетельствуют рентгенограммы черепа или околоносовых пазух, на которых случайно во время обследования обнаруживают остеомы (Вербицкая Л.П., Новосядлая Н.В., 1997; Hehar S.S., Jones N.S., 1997). Такие находки были нередки во время массовых флюорографических исследований лицевого скелета (Лурье А.З. и соавт., 1979). Чаще всего остеомы локализуются в одной из пазух передней группы - лобной (Волков А.Г., 2000; Винников А.К., Гунчиков М.В., 2002; Торопова И.А., 2004; Chang S.C.et al., 1997). При росте остеом разрушаются близлежащие костные структуры лицевого и мозгового скелета, а мягкие ткани подвергаются длительному сдавлению с формированием как дегенеративно-дистрофических изменений, так и признаков, свойственных хроническому воспалению (Санжаровская Н.К., 1997; Пискунов С.З. и соавт., 2004). Остеомы лобных пазух или лобно-решётчатой области во время своего роста разрушают, преимущественно, орбитальную и лицевую стенки. Нередко остеомы могут локализоваться в клетках решётчатой пазухи и затем прорастать в просвет лобной пазухи (Скопинцев В.А. и соавт., 1990; Извин А.И. и соавт., 2004; Naraghi М., Kashfi А., 2003). Бессимптомное течение опухолевого процесса в ряде случаев приводит к развитию осложнений, связанных с прорастанием остеом в орбиту и окружающие её костные структуры или полость черепа (Благовещенская Н.С., 1969; Bartnik W. et al., 1998; Kim A.W. et al., 2000).

Разрушения орбитальной стенки лобной пазухи не только приводит к изменению конфигурации верхней стенки орбиты, деформации надбровной дуги, верхнего века, косметическому дефекту этой области, стойкому нарушению проходимости сообщения лобной пазухи с полостью носа, но и создают предпосылки для развития частых рецидивов воспалительного процесса в послеоперационном периоде (Кузьменко Е.Я. и соавт., 2002; Kim A.W. et al., 2000).

Лечение остеом лобных пазух - только хирургическое. Для удаления этих костных опухолевых образований доступ к ним осуществляется через мягкие ткани лица и структуры черепа. Непосредственное удаление остеом, плотность большинства которых равна плотности слоновой кости, происходит только после создания возможности вывихивания их в костных структурах. Подход к опухоли чаще всего осуществляется через лицевую стенку пазухи (Neil-Dwyer G. et al., 1995). После удаления остеом больших размеров образуются весьма значительные дефекты стенок лобных и решётчатых пазух, требующие хирургической коррекции их и пограничных образований лицевого скелета (Hasegawa М. et al., 1995). Дефекты, образовавшиеся в орбитальной, лицевой или мозговой стенках лобных пазух после удаления остеом, ведут не только к появлению косметических недостатков, но и к нарушению функции поражённой пазухи или группы пазух. Очень сложной задачей становится восстановление структуры, конфигурации и функции лобной пазухи в случаях разрушения лобно-носового канала, а иногда и в сочетании с повреждениями дна пазухи.

Такие разрушения требуют проведения сложных хирургических реконструктивных вмешательств с непредсказуемым результатом. Зарубежными хирургами в подобных случаях применяется операция «назализация» (Schwartz M.S., Crockett D.M., 1990; Constantinidis J. et al., 2000) с дополнительным разрушением костных структур полости носа во время вмешательства и формированием очень широкого сообщения просвета пазухи с полостью носа.

Следовательно, оптимальным вариантом хирургического лечения остеом является одномоментное их удаление с восстановлением анатомической структуры и функций повреждённой лобной пазухи.

В литературе мы не встретили публикаций, которые указывали бы на возможность восстановления разрушенной орбитальной стенки с сохранением анатомической конфигурации и функции лобной пазухи. Это же можно сказать об одновременных повреждениях лицевой и орбитальной стенок.

Ринохирурги используют для закрытия дефектов повреждённых лобных пазух различные гетеро-, гомо- и аутотрансплантаты, количество которых постоянно увеличивается. С точки зрения ряда клиницистов (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Зотов Ю.В. и соавт., 1998), наиболее перспективным материалом для пластики стенок лобных пазух являются деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ). ДКТ с большим постоянством индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. Они обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. В последнем случае наибольший эффект достигается при использовании деминерализованной кости в размельченном виде. Лишённые минеральной основы ДКТ быстрее васкуля-ризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью (Савельев В.И., 1984). Ю.В.Зотов и соавт. (1998) относят трансплантацию ДКТ к перспективным направлениям развития костной пластики. Кроме указанных свойств, ДКТ обладают и свойством сохранять свои качества при наличии в ране гнойного процесса. ДКТ довольно широко и успешно используются для пластики стенок околоносовых пазух при наличии в них дефектов различного происхождения (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Сивач В.А., 1990; Neigel J.M., Ruzicka P.O., 1996).

Таким образом, в ринохирургии по-прежнему остро стоит проблема как восстановления повреждённых опухолевым процессом или разрушенных после удаления остеом стенок лобных пазух, так и выбора материала для закрытия таких костных дефектов.

Цель исследования: совершенствование способов хирургического восстановления анатомических структур и функций лобных пазух после удаления остеом.

Задачи исследования:

1. сравнить частоту распространённости остеом в Ростовской области с другими регионами по данным литературных источников;

2. разработать и внедрить методику восстановления анатомической конфигурации лобной пазухи и её функций при тотальном разрушении орбитальной стенки;

3. предложить методики одновременного формирования лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;

4. представить и внедрить щадящий способ формирования соустья лобной пазухи с полостью носа при значительных разрушениях лобно-носового канала;

5. определить возможности использования куриного яичного белка для улучшения репаративных процессов в тканях.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые проведён сравнительный анализ эпидемиологии остеом лобных пазух в различных регионах Российской Федерации и зарубежья (по литературным публикациям) в сравнении с данными Ростовской ЛОР клиники; предложены оригинальные способы пластики: формирования орбитальной стенки лобной пазухи при ее массивных разрушениях (Патент РФ на изобретение № 2165741, опубл.27.04.2001.-Бгол.№12), способ формирования лобно-носового соустья при разрушениях лобно-носового канала и дна лобной пазухи после удаления крупных остеом (Патент на изобретение № 2155005, опубл. в БИ.- 2000.- № 24). Разработан и внедрен способ пластики стенок лобных пазух при одновременном разрушении лицевой и орбитальной стенок лобных пазух после удаления остеом.

Практическая значимость исследования:

• появилась возможность хирургической реабилитации повреждённых стенок лобных пазух и близлежащих структур после удаления остеом;

• разработан способ замещения полностью разрушенной орбитальной стенки пазухи с восстановлением её анатомической структуры и функции;

• разработан, апробирован и внедрён способ пластики разрушенного лоб-но-носового канала или дна лобной пазухи в результате роста опухоли или после её удаления;

• предложен новый оригинальный способ восстановления анатомии и функции лобной пазухи при значительных повреждениях её лицевой и орбитальной стенок;

• предложено использование в послеоперационном периоде для ускорения процессов остеогенеза природно-органического препарата - нативного куриного яичного белка.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработаны практические рекомендации по хирургическому лечению остеом лобных пазух, внедрённые в практику работу ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» и областной детской клинической больницы г.Ростова-на-Дону.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При значительных разрушениях орбитальной стенки лобной пазухи показана ее пластика деминерализованным костным трансплантатом с формированием лобно-носового соустья.

2. Восстановление во время хирургического вмешательства разрушенных лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи необходимо проводить поэтапно в зависимости от объема повреждений с формированием их из фрагментов деминерализованных костных трансплантатов.

3. Создание функционирующего лобно-носового соустья при значительных разрушениях его или дна лобной пазухи целесообразно проводить с помощью предложенной нами комбинированной дренажной трубки.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на расширенной кафедральной конференции кафедры JIOP болезней РостГМУ и клиник МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» 29.12.2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 — в центральной и 1 — в международной печати. Получены 2 Патента Российской Федерации на изобретения: Патент РФ № 2155005 «Способ лечения заболеваний лобных пазух», опубл.27.08.200!0в Бюл. № 24 и Патент РФ № 2165741 «Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух», опубл.27.04.2001 в Бюл. №12.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 184 отечественных и 88 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 1 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ наблюдений показывает, что в сравнении с другими регионами Российской Федерации и ряда стран зарубежья в наблюдаемой нами зоне Северного Кавказа в течение 10 лет представлено достаточно большое количество остеом лобных пазух и лобно-решетчатой области (3,3 в 1 год), что доказывает необходимость и актуальность данного исследования.

2. Использование деминерализованного костного трансплантата для пластики орбитальной стенки лобной пазухи рационально осуществлять установкой его вдоль лицевой стенки и фиксацией к близлежащим структурам лобно-решетчатой области и носовой кости. В область лобно-носового соустья, между трансплантатом и задней стенкой пазухи, устанавливается конусовидная дренажная трубка из термопластической массы, окружается брусками гемостати-ческой губки и обрабатывается мукой из трансплантата. Предложенная методика позволяет сохранить анатомическую структуру и функцию лобной пазухи при хорошем косметическом эффекте.

3. Наилучшие анатомические, функциональные и косметические эффекты, в случаях сочетанных разрушений орбитальной и лицевой стенок лобных пазух, достигаются при использовании двух фрагментов деминерализованных костных трансплантатов, установленных взамен отсутствующих стенок и скрепленных между собой и сохраненными структурами лицевого скелета. В зависимости от объема разрушений применяется одно- или двухэтапная методика вмешательства.

4. Формирование лобно-носового соустья при разрушениях дна лобной пазухи и лобно-носового канала обеспечивается установкой комбинированного трубчатого дренажа, состоящего из термопластической трубки и бедренного сосуда, укрепленного в лобной пазухе и полости носа, а в лобном устье - фиксированного дополнительно кольцами из гемостатической губки. Наша методика позволяет создать длительно функционирующее лобно-носовое соустье, предотвращая развитие воспалительного процесса в пазухе.

5. Использование нативного куриного яичного белка при открытом ведении раны в послеоперационном периоде позволяет ускорять репаративные процессы в тканях, в особенности - формирование костной мозоли, уменьшая время ведения открытой раны, ускоряя сроки выздоровления и сокращая пребывание больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии значительных разрушений орбитальной стенки лобной пазухи после удаления остеомы из продольного среза трубчатой кости приготовить крупный фрагмент ДКТ, смоделировать его по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки в форме полуцилиндра. Затем трансплантат установить выпуклостью компактного слоя наружу в область отсутствующей орбитальной стенки так, чтобы верхняя часть боковой поверхности ДКТ была расположена вдоль края лицевой стенки. Верхний отдел ДКТ, который должен примыкать к лицевой стенке, несколько истончить, наложить в нём и нижних отделах лицевой стенки лобной пазухи несколько симметричных отверстий, причём в кости - с помощью фрезы, а в ДКТ - пробойником. ДКТ вводить под надкостницу и через наложенные отверстия фиксировать к лицевой стенке с помощью нитей викрила. Во внутреннем крае ДКТ и нижнем отделе носовой кости соответствующей стороны фрезой наложить два отверстия, через которые из полости носа в просвет раны П-образно провести нить викрила. Нить вывести на поверхность ДКТ через отверстия в нём. Между трансплантатом и задней стенкой лобной пазухи установить конусовидную дренажную трубку, со всех ее сторон обложить брусками из гемостатической губки, обработанных костной мукой из ДКТ. Постепенно затягивать нить викрила до сближения ДКТ в нижних отделах с задней стенкой пазухи с одновременной фиксацией дренажной трубки. Надкостницу ушить, усиливая фиксацию и жёсткость позиции ДКТ и дренажной трубки.

При сочетанных разрушениях орбитальной и лицевой стенок лобных пазух после удаления очень крупных или гигантских остеом проводится двухэтапная операция. Первый этап начинается после удаления остеомы и санации операционной раны. После этого, подготовить два фрагмента трансплантата из ДКТ, несколько превышающие размеры костных дефектов — «орбитальный» и «лицевой», предназначенных для формирования соответствующих стенок пазухи. Трансплантаты заготавливать из такого расчёта, чтобы они на 1520% превышали размеры костных дефектов в стенках пазухи. Затем несколько истончить наружные края трансплантатов по периметру и, отступя на 2-3 мм, наложить в них отверстия пробойником. В участках остатков лицевой и орбитальной стенок пазухи, доступных для производства манипуляций, с помощью фрезы наложить симметричные аналогичным в ДКТ отверстия. «Орбитальный» трансплантат ввести под надкостницу и, совмещая сквозные отверстия в ДКТ и стенках пазухи, фиксировать кетгутом (или викрилом) к неподвижным фрагментам лицевого скелета. Затем трансплантат дополнительно закрепить в местах предполагаемого стыка трансплантатов на заранее размеченных и подготовленных наружном и внутреннем краях нижней части лицевой стенки пазухи. При заготовке «лицевого» трансплантата следует помнить, что его размер и конфигурация должны быть такие, чтобы верхний участок его с превышением закрывал весь медиальный отдел просвета пазухи, а нижний край дугообразно изгибался, накладываясь на небольшой участок верхней части «орбитального» трансплантата. При этом латеральный отдел пазухи должен оставаться свободным и не прикрытым трансплантатом. В нижний отдел предполагаемого стыка кости и трансплантатов установить конусовидную стационарную дренажную трубку, которую вывести в преддверие носа. «Лицевой» трансплантат укладывать поднадкостнично и фиксировать кетгутом (или викрилом) через отверстия в нём и лобной кости. После введения и установки трансплантатов их следует фиксировать между собой, а через свободный участок латеральной части пазухи в её просвет рыхло ввести тампоны, пропитанные нативным куриным белком. Рану вести открытым способом и в раннем послеоперационном периоде ежедневно производить перевязки со сменой в ране марлевых тампонов, пропитанных куриным яичным белком.

Второй этап пластики производить после того, как установленные ранее фрагменты ДКТ теряют свою подвижность при попытках их смещения (через 10-14 дней). Иссечь края мягких тканей, смоделировать трансплантат из ДКТ и поднадкостнично установить, закрывая дефект в латеральной части лицевой стенке лобной пазухи. Тщательно ушить надкостницу, тем самым улучшая качество стыков трансплантатов и кости повреждённой пазухи.

Больным без тотальных разрушений орбитальной и лицевой стенок лобных пазух после удаления остеом можно пластику проводить одноэтапно с поочередным выполнением всех означенных выше позиций. Перед установкой трансплантатов в полость носа вывести стационарную дренажную трубку с коническим расширением в просвете пазухи. Через 9-11 дней, при уменьшении количества раневого отделяемого из просвета пазухи, стационарную дренажную трубку укоротить до нижнего края средней носовой раковины, удаление произвести через 28-35 дней после операции.

При разрушениях лобно-носоеого канала или дна лобной пазухи после удаления остеом использовать комбинированную дренажную трубку для формирования лобно-носового соустья. Изготовить жесткую часть дренажа из термопластической трубки. В качестве тканевого компонента рекомендуется использовать фрагмент бедренной артерии, который замочить в тёплом физиологическом растворе с добавлением антибиотика широкого спектра действия за 23 часа до начала операции. На дренажной трубке из термопластической массы фиксировать фрагмент артерии диаметром равным диаметру трубки. Затем трубке придать форму песочных часов. В результате этого формируются верхний и нижний «раструбы» и узкая центральная часть — «поясок». На нижнем раструбе комбинированной дренажной трубки сделать насечки на стенке артерии и трубки, формируя «нижние лепестки». Ввести комбинированную дренажную трубку в сформированное, лобно-носовое соустье, установив в лобной пазухе и полости носа, расправляли «нижние лепестки» артерии, которые затем фиксируются «лепестками» трубки. Затем произвести аналогичные насечки на верхнем раструбе комбинированной дренажной трубки. Расправить образовавшиеся «верхние лепестки» артерии, фиксируя их специальным кольцом (кольцами) из гемостатической губки. Удаление жёсткой части дренажной трубки производить потягиванием за специальную нить, укреплённую на пояске, не менее чем через 60-80 дней после вмешательства.