Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма при комплексном лечении острого осложненного холецистита

На правах рукописи

Кадиров Абдулкадир Магомедович

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма при комплексном лечении острого осложненного холецистита

14 00 27 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

003177799

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Магомедов Мухума Магомедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алиев Сайгид Алиевич,

доктор медицинских наук, Алиев Меджид Алиевич

Ведущая организация государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 25 декабря 2007 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В.И Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 23 ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Острый холецистит (ОХ) остается актуальной проблемой и в наши дни Связано это с неуклонным ростом заболеваемости ОХ (M А Алиев и соавт, 2002, Ю А. Нестеренко и соавт, 2003, Е A.Rauws et al, 2004; Б С Брискин и соавт, 2005, Б А Сотниченко и соавт., 2007) и продолжающимися спорами между разными школами хирургов о тактике его лечения

В последние годы, в связи с внедрением в хирургическую практику новых миниинвазивных технологий, отмечается значительное снижение летальности и частоты послеоперационных осложнений при оперативном лечении острого холецистита (M А Алиев и соавт, 2002, Y -С Wang, et al., 2006; В В Васильев, 2007) Но при некоторых видах осложнений ОХ, таких как перивезикальный инфильтрат, абсцесс, применение миниинвазивных технологий, в частности лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), ограничено в связи с техническими трудностями их выполнения (H А Кузнецов и соавт ,2003, Nachnani et al, 2005, M С Магомедов и соавт , 2007) Традиционная холецистэк-томия (ТХЭ) остается в арсенале хирурга

У больных с ОХ при ТХЭ, произведенной по срочным и экстренным показаниям, летальность доходит до 5,7% (H M Кузин и соавт, 2003, П.С Ветшев и соавт, 2005), а частота послеоперационных осложнений - до 27,9% (H А Кузнецов и соавт, 2003)

При ОХ, особенно при наличии гнойно-воспалительных осложнений, в до- и послеоперационном периоде имеет место хирургический инфекционный эндотоксикоз (ХИЭ), важную роль в развитии которого играют нарушения антиоксидантной системы (АОС) организма и перекисного окисления липидов (ПОЛ) (D R Janero, 2000, А П Власов и соавт, 2003, ММ Магомедов и соавт, 2007). Борьба с ХИЭ имеет решающее значение в течении послеоперационного периода и исходе острого осложненного холецистита (ООХ) При этом традиционные методы детоксикации малоэффективны

Большие возможности открывает внедрение в хирургическую практику лимфогенных методов лечения и воздействия на очаг поражения с помощью физических полей (ЮЕ Выренков и соавт, 1996, РТ Меджидов и соавт, 1998, О H Воронцов, 1999, С W Ко et al, 2005, Н.В Мальгина, 2006).

Желчный пузырь имеет хорошо развитую внутри-и внеорганную лимфатическую систему. Обширность связей лимфатических сосудов

создает возможность перехода инфекции с одного слоя желчного пузыря на другой, а также на окружающие ткани с возникновением осложнений Но в то же время это даёт возможность для более тесного и пролонгированного контакта лекарственных средств с желчным пузырем.

Коррекция нарушений ПОЛ и АОС при помощи антиоксидантов (АО) в комплексном лечении ООХ, сравнительная эффективность лимфогенных методов лечения нуждается в дальнейшем изучении

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных ООХ путем включения в комплексное лечение эндолимфатической и регионарной лимфотроп-ной терапии в комбинации с внутриполостным лазерным облучением (ВПЛО).

Задачи исследования

1 Провести оценку состояния ПОЛ и АОС у больных ООХ

2 Определить прогностическую значимость факторов ПОЛ и АОС при ООХ

3 Дать сравнительную оценку и выбрать более оптимальный лим-фогенный метод лечения при ООХ

4 Изучить эффективность и дать сравнительную оценку сочетан-ному применению ВПЛО и лимфогенных методов лечения при ООХ

5. Разработать дифференцированную лечебную тактику, принципы и схемы антиоксидантной терапии при комплексном лечении больных ООХ

Научная новизна

Впервые разработан и применен в клинике метод регионарной лимфотропной лекарственной терапии (РЛТ) путем канюляции круглой связки печени (КСП) под контролем УЗИ (удостоверение на рац предложение №03-1244, выданное ДГМА 9.07 03 г). Разработан и применен в клинике метод длительной лечебной параперитонеальной новокаиновой блокады (ДЛПБ) через КСП (удостоверения на рац предложения №03 -1228, №04-1279, выданные ДГМА 3 04.03 г и 16.06.04 г.) Разработаны, применены в клинике и дана сравнительная оценка эффективности сочетания внутриполостного использования различных видов физических полей с РЛТ при комплексном лечении больных ООХ (удостоверения на рац. предложения №04-1275, №041284, выданные ДГМА 11 06 04 г и 30 12 04 г.), а также на основании

клинических исследований дана сравнительная оценка эффективности ЭЛТ и РЛТ Обоснована целесообразность РЛТ в сочетании с ВГОЮ при комплексном лечении больных ООХ

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в практику новый метод канюляции КСП под контролем УЗИ, который может быть широко использован в практической хирургии, как технически несложный, доступный и наиболее эффективный способ введения лекарственных средств в регионарную лимфатическую систему при комплексном лечении воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны

Полученные в ходе работы данные расширяют представления клиницистов о состоянии АОС в процессе активации ПОЛ у больных ООХ, указывают новые пути коррекции АОС и ПОЛ в комплексной терапии этих больных

Предложены техника, схемы и объем рациональной ЭЛТ и РЛТ в сочетании с ВПЛО при лечении больных ООХ

На основании клинических исследований доказано преимущество РЛТ по сравнению с ЭЛТ.

Предложенная методика сочетания РЛТ с ВПЛО в комплексном лечении ООХ позволяет добиться улучшения результатов лечения, существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор оперировал или ассистировал при всех холецистэктомиях, проводил клинические наблюдения за всеми 138 больными, обследовал и лечил их, разработал схемы лекарственных препаратов для ЭЛТ и РЛТ, предложил оригинальную методику канюляции КСП под контролем УЗИ, методику ДЛПБ, провел сравнительный анализ эффективности различных способов введения лекарственных препаратов в лимфатические пути Обобщил полученные результаты, проводил их анализ, статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации, а также внедрил их в клинику.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Канюляция КСП позволяет осуществить эффективнуюРЛТ.

2 Введение лекарственных средств в регионарную лимфатическую систему создает высокую пролонгированную концентрацию препарата в очаге воспаления и имеет преимущество по сравнению с ЭЛТ

3 Сочетание лимфогенных методов лечения с ВПЛО оказывает выраженный положительный эффект, приводит к нормализации продуктов ПОЛ, АОС и снижению эндогенной интоксикации при ООХ

4 РЛТ и ЭЛТ улучшают результаты лечения ООХ, а при их сочетании с ВПЛО происходит взаимопотенцирование их лечебных действий и усиление позитивного эффекта лечения, уменьшаются послеоперационные осложнения, снижается летальность

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с ООХ в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице (РММБ) поселка Шамилькала, на клинических базах кафедры госпитальной хирургии ДГМА. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чём имеются акты внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены. на III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003); Республиканских научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод ( Кисловодск, 2003), XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), II съезде лимфологов России (СПб, 2005) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции «ДГМА ФАЗ СР» (23 06 2006 г., протокол № 15)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 работы напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

МОН РФ (Анналы хирургической гепатологии, 2004 -Т9 - №2 -С.127, Сибирский медицинский журнал, 2007 - Т.22. - №3 - С 107-111).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 209 работ, в т ч 154 - на русском и 55 - на иностранных языках

Содержание работы.

Материал и методы исследования

В работе анализированы клинические наблюдения, охватывающие 138 больных с ООХ, получивших комплексную терапию в послеоперационном периоде в РММБ поселка Шамилькала с 1998 по 2007 гг

Настоящее исследование одобрено этическим комитетом ДГМА, пациенты давали информированное письменное согласие на дополнительные манипуляции

Из 78 больных основной группы в послеоперационном периоде в комплексе лечения применено сочетание ВПЛО с РЛТ - 42 больньм и с ЭЛТ - 36 больным Остальные 60 больных (контрольная группа) получали в послеоперационном периоде традиционную терапию Обе группы рандомизированы по основной и сопутствующей патологиям, возрасту и полу

Распределение больных по возрасту и полу отражено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу._

Пол Возраст

<45 лет 46-59, 60-75, >76 лег Всего ко- %

молодой средний пожилой старческий личество

Мужчи- 0 (п=78) 2 3 10 5 20 26

ны К (п=60) 1 2 8 4 15 25

Женщи- О (п=78) 9 16 22 11 58 74

ны К (п=60) 6 13 19 7 45 75

Итого О (п=78) 11 19 32 16 78 100

К (п=60) 7 15 27 11 60 100

% О (п=78) 14 25 41 20 100

К (п=60) 12 25 45 18 100

Примечание О - основная группа, К - контрольная группа

Из табл.1 видно, что осложненными формами ОХ чаще страдали женщины, среди больных преобладали лица пожилого возраста

7

Распределение больных по характеру осложнений ОХ представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от видов осложнений ОХ

Виды осложнений Воз1 эасг

<45 лет 46-59 60-75 >76 Всего %

Перивезикальный инфильтрат 0 (п=78) 8 12 18 9 47 60

К (п=60) 5 10 15 7 37 62

Перивезикальный абсцесс 0 (п=78) 3 7 3 13 17

К (п=60) 2 5 3 10 16

Местный перитонит 0 (п=78) 2 2 5 3 12 15

К (п=60) 2 2 3 2 9 15

Разлитой перитонит 0 (п=78) 1 2 2 1 6 8

К (п=60) 1 2 1 4 7

Итого 0 (п=78) 11 19 32 16 78 100

К (п=60) 7 15 25 13 60 100

% 0 (п=78) 14 25 41 20 100

К (п=60) 12 25 42 21 100

Примечание. О - основная группа, К — контрольная группа

Наиболее частым из осложнений, как видно из табл 2, являлся пе-ривезикальный инфильтрат.

Рассматриваемые в нашем исследовании осложнения ОХ развиваются в более поздние сроки от начала заболевания (3-5 сут), что подтверждается и нашими данными 70% больных было госпитализировано позже 24 ч , 51% - позже 48 ч от начала заболевания

Большинство больных были оперированы по срочным показаниям (24-72 ч.). В контрольной и основной группах они составили 60% По экстренным показаниям оперированы все больные, поступившие с клиникой перитонита Среди больных основной группы их было 18 (23%), в контрольной группе -13 (22%)

Наша работа посвящена изучению эффективности сочетанного применения ВПЛО и лимфогенных методов при лечении осложнений ОХ. перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный и разлитой перитонит Эти виды осложнений ОХ часто требовали оперативного вмешательства В 96,4% случаев имел место острый калькулезный холецистит Гистологически в 72% случаев наблюдался флегмонозный холецистит, в 28% - гангренозный

Общие клинико-лабораторные методы исследования

Для оценки тяжести течения ООХ, а также сравнительной эффективности лимфогенных методов лечения с традиционными определяли количество лейкоцитов в периферической крови, СОЭ, ЛИИ, содержание продуктов ПОЛ и АОС в сыворотке крови в динамике в 1-35-7-е сутки от начала предложенного нами метода лечения Всем больным проводилось УЗИ в динамике

РЛТ осуществлялась путем введения лекарственных средств по разработанным нами схемам в КСП Для этого производилась каню-ляция КСП либо во время операции по общепринятой методике, либо чрескожная катетеризация круглой связки печени (ЧККСП). На начальных этапах исследования ЧККСП производилась по Сельдингеру (удостоверение на рацпредложение № 03-1227, выданное ДГМА 3 04 03 г) В дальнейшем по мере освоения методики была разработана и внедрена в практику канюляция КСП под контролем УЗИ (удостоверение на рацпредложение №03-1244, выданное ДГМА 9.07 03 г) Канюляция КСП под контролем УЗИ Положение больного на спине, место пункции - середина расстояния между мечевидным отростком и пупком на 2-3 см правее белой линии живота Эту область обрабатывали раствором антисептиков, на месте пункции производили анестезию мягких тканей до брюшины 0,5% раствором новокаина Прикладывали датчик аппарата УЗИ к эпи-гастральной области выше места пункции. При фронтальном расположении датчика виден поперечный срез круглой связки печени между правой и левой ее долями диаметром =0,7-1,0 см. При сагиттальном расположении датчика четко виден длинник круглой связки печени на протяжении ~1,5-2,0 см Из той же точки для пункции под контролем УЗИ иглой Сельдингера 1,6/16 ОхЮО мм попадали в поперечный срез КСП, затем датчик поворачивали в сагиттальную плоскость и под его контролем продвигали иглу по длиннику КСП на 1,5-2,0 см Через иглу проводили проводник, а по последнему после извлечения иглы - полихлорвиниловый катетер, который фиксировали к коже.

РЛТ проводилась 2 раза в сутки в течении 5-6 дней по следующим схемам Схема 1 Схема 2

Лидаза - 32 ед Лидаза - 32 ед

Мексидол - 5%-200мг Полиоксидоний - 3 мг

Фраксипарин - 0,4 мл Гепарин - 2500 ед.

Гентамицин - 80 мг Клафоран - 1,0 г

После внедрения УЗ-визуализации КСП неудач и осложнений при выполнении этой манипуляции не было.

Канюлированная КСП использовалась также для проведения ДЛПБ (удостоверение на рац.предложение №03-1228, выданное ДГМА 3.04.03 г) ДЛПБ проводилась 2 раза в сутки с целью купирования болей и улучшения трофики тканей гепатопанкреатодуоденальной зоны

Для ЭЛТ производилась катетеризация периферического лимфатического сосуда (ПЛС) на тыле стопы по общепринятой методике ЭЛТ проводилась по тем же схемам 2 раза в сутки в течении 5-6 дней.

Методика внутриполостного лазерного облучения

После лапаротомии, холецистэктомии подпеченочное пространство санировали и дренировали КСП канюлировали подключичным катетером для проведения РЛТ. Со 2-го дня после операции с помощью стерильного лазерного световода, заведенного через дренажную трубку, проводилось лазерное облучение подпеченочного пространства продолжительностью 15 мин 1 раз в сутки в течении 5-6 дней Для этого использовали лазер «Алок-1», излучающий в красной области спектра (А~632,8 мм) с мощностью излучения 5 мВт

ВПЛО в сочетании с РЛТ и ЭЛТ применено нами в комплексном лечении 78 больных с ООХ- у 42 больных - в сочетании с РЛТ, у 36 больных - в сочетании с ЭЛТ (удостоверение на рацпредложение №04-1275, выданное ДГМА 11.06.04 г )

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили согласно рекомендациям для медико-биологических исследований на ПК IBM Pentium-IV с использованием программ Statistica v.5.5 А и SPSS v 10 0.5 for Windows. Для сравнения количественных показателей между группами использовали t-тест Стьюдента, а также его непараметрический аналог - непарный U-тест Манна-Уитни в случае анализа данных, представленных в ранговой (балльной) шкале При сравнении качественных данных использовали угловое преобразование Фишера Различия считали достоверными на уровне значимости р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение

В нашем исследовании оценивалась эффективность РЛТ и ЭЛТ в сочетании с ВПЛТ при послеоперационном лечении больных ООХ

Эффективность лечения оценивали по общему состоянию больных, данным УЗИ в динамике, а также по результатам лабораторных анализов динамика ПОЛ, активность АОС, степень интоксикации по ЛИИ, количеству осложнений и летальности.

Изучено состояние ПОЛ и АОС в зависимости от методов лечения ООХ

В сыворотке крови определяли показатели ПОЛ по малоновому диальдегиду (МД) и диеновым конъюгатам (ДК), АОС - по уровню концентрации основного липидного антиоксиданта альфа-токоферола (а-ТФ), супероксиддисмутазы (СОД) и антиокислительной активности (АОА) плазмы Все эти показатели исследовали в 1,3,5, 7-е сутки после начала предложенного нами метода лечения.

У всех оперированных больных было отмечено статистически достоверное изменение показателей ПОЛ и АОС в 1-е сутки после операции по сравнению с показателями до начала лечения: ПОЛ - в сторону повышения, АОС - в сторону понижения. Объясняется это стрессом, связанным с операционной травмой и наркозом Учитывая закономерный характер вышеуказанного, а также имея ввиду, что ключевым моментом работы является оценка эффективности сочетания лимфо-генных методов лечения с ВПЛТ, мы не отразили в таблицах показатели ПОЛ и АОС до операции.

Проводилось сравнение эффективности лимфогенных методов лечения не только с традиционным лечением, но и между собой

При анализе результатов лечения у больных обеих групп в сравнительном аспекте были выявлены существенные различия.

У больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдается улучшение общего состояния и уменьшение признаков интоксикации в более ранние сроки, о чем свидетельствовали нормализация лейкоцитоза, СОЭ, нейтрофилеза и ЛИИ У больных основной группы нормализация этих показателей, кроме СОЭ, происходила в среднем на 3 сут раньше

СОЭ у больных обеих групп снижалась медленнее, и на 7-е сутки оставалась еще далекой от нормы

Регресс признаков гнойной интоксикации был прямо пропорционален изменениям показателей ПОЛ и АОС в процессе лечения (табл 3,4)

И

Таблица 3

Показатели ПОЛ на этапах обследования у больных сравниваемых групп в послеоперационном периоде (М±т)_

Показатели Контрольная группа Основная группа

Дни после операции Дни после операции

1 3 5 7 1 3 5 7

ДК ■^•Дгззишмг 2,35± 0,9 2,24± 0,9 2,01± 0,6* 1,75± 0,6* 2,57± 0,4 2,20± 0,7* 1,75± 0,88* 0,98± 0,5*

МДА нмоль<л 7,41± 0,7 6,91± 1,2 6,32± 0,5* 5,35± 1,1* 7,72± 1,5 6,84± 1,2* 5,30± 0,5* 3,85± 0,5*

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с исходным значением (р<0,05)

Данные табл.3 свидетельствуют о том, что показатели ПОЛ при использовании лимфогенных методов лечения восстанавливаются быстрее, чем при традиционном лечении

Таблица 4

Показатели АОС на этапах обследования у больных сравни-

Показатели Контрольная группа Основная группа

Дни после операции Дни после операции

1 3 5 7 1 3 5 7

а-ТФ ми/мл мг 2,54± 0,3 3,21± 0,5 3,58± 0,9* 4,25± 0,8* 1,95± 0,6 3,25± 0,7* 3,76± 0,3* 4,45± 0,8*

АОА мМ аскор-батных ед 0,65± 0,5 0,7&Ь 0,4 0,85± 0,5 0,9бь 0,3* 0,41± 0,2 0,78± 0,5* 0,95± 0,4* 1,17± 0,4*

СОД 1УмгНв 9,27± 0,6 9,56± 0,2 9,81± 1,4* 10,54± 0,5* 9,05± 1,1 9,604 0,8* 10,12± 1,5* 10,80± 1,2*

Примечание * - достоверность различий по сравнению с исходным значением (р<0,05)

Как видно из табл4, активация АОС при использовании лимфогенных методов лечения также происходит быстрее

При поступлении в клинику и в первые сутки после операции у больных обеих групп отмечались высокие показатели ПОЛ и низкие показатели АОС. В процессе применения РЛТ и ЭЛТ, а также при их сочетании с ВПЛТ достоверное улучшение показателей ПОЛ и АОС у больных основной группы отмечено начиная с 3 сут., а у больных контрольной группы — только начиная с 5 сут

При использовании лимфогенных методов лечения и ВПЛТ также отмечено существенное сокращение продолжительности некоторых объективных симптомов ООХ в послеоперационном периоде у больных основной группы Так, тахикардия и парез кишечника у больных основной группы исчезли на 2 суток раньше, гипертермия - на 3 суток раньше, чем у больных контрольной группы. Частота послеоперационных осложнений снизилась в 3,5 раза, летальность - в 3,3 раза Сроки пребывания больных в стационаре снизились на 3 дня при использовании ЭЛТ и ВПЛТ и на 3,5 дня при использовании РЛТ и ВПЛТ

Применение лимфогенных методов лечения в сочетании с ВПЛО в комплексном лечении ООХ наряду с медицинским и социальным дает ощутимый экономический эффект.

Мы проводили сравнение эффективности лимфогенных методов лечения не только с традиционным, но и между собой Оказалось, что у больных, получавших РЛТ, восстановление показателей ПОЛ и АОС в процессе лечения происходило лучше, чем у больных, получавших ЭЛТ Также разница в пользу РЛТ обнаружилась в сроках пребывания больных в стационарен в частоте послеоперационных осложнений (8,3% при ЭЛТ и 7,14% при РЛТ)

Таким образом, РЛТ и ЭЛТ в сочетании с ВПЛО являются достаточно эффективными методами в комплексном лечении ООХ. Данные методы позволяют существенно улучшить результаты лечения больных с ООХ, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, снизить количество осложнений и летальность

Выводы

1 В результате клинических и лабораторных исследований установлено, что регионарная лимфотропная терапия по эффективности обладает преимуществами над эндолимфатической лекарственной терапией, что делает ее более предпочтительной для использования в хирургической практике

2 Применение лимфогенных методов в комплексе лечения больных с острым осложненным холециститом повышает эффективность лечения, активизирует антиоксидантные системы организма, что приводит к быстрой утилизации продуктов перекисного окисления липи-дов в обменных процессах, способствуя этим самым снижению эндо-токсикоза

3 Внутриполостное лазерное облучение потенцирует лечебный эффект лимфогенной терапии за счет улучшения микрогемо- и лим-

фоциркуляции в области ложа желчного пузыря и окружающей его ткани печени.

4. Эндолимфатическая и регионарная лимфотропная лекарственная терапия в сочетании с внутриполостной лазеротерапией при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом способствовала снижению числа послеоперационных осложнений от 21,7% до 7,7%, сокращению сроков пребывания больных в стационаре с 14±1,7 до 10,5±0,5 койко-дней и уменьшению числа летальных исходов с 3,3% до 0%

5. Интегральная оценка влияния антиоксиданта мексидол на состояние системы ПОЛ-АОС у больных с острым осложненным холециститом позволила выявить его корригирующее действие на дисбаланс в системе ПОЛ-АОС, обусловленное повышением содержания альфа-токоферола в сыворотке крови при эндолимфатической лекарственной и регионарной лимфотропной терапии.

Практические рекомендации

1 В случае канюляции круглой связки печени, с целью быстрого купирования болей и улучшения трофики тканей рекомендуется, кроме РЛТ, проводить также длительную лечебную параперитонеальную новокаиновую блокаду (ДЛПБ) введение в круглую связку печени 60 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день

2. В послеоперационном периоде у больных с острым осложненным холециститом рекомендуется комбинация ЭЛТ или РЛТ с внут-риполостным лазерным облучением, которое проводится со второго дня после операции ежедневно 1 раз в день в течении 5-7 дней

3. С учетом простоты в техническом исполнении и доступности, РЛТ, имеющей преимущество в эффективности перед ЭЛТ, должно отдаваться предпочтение в применении в хирургической практике

4 На основании клинических данных разработаны и рекомендуются схемы лекарственных препаратов для эндолимфатического и регионарного лимфотропного введения при остром осложненном холецистите

Схема 1 Схема 2

Лидаза-32 ед Лидаза-32 ед.

Мексидол 5%-200 мг Полиоксидоний-бмг

Гентамицин-80 мг. Клафоран-0,5 г

Фраксипарин-0,4 мл Гепарин-2500 ед

4 Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кадиров А М, Магомедов М М. Внутриполостное лазерное облучение в сочетании с регионарной лимфотропной антиоксидантной терапией в комплексном лечении острого осложненного холецистита // Анналы хирургической гепатологии, 2004 -Т9 - №2 -С 127

2 Магомедов М М., Кадиров А.М, Магомедова П М Внутриполостное лазерное облучение с эндолимфатическим введением полиок-сидония в комплексном лечении острого осложненного холецистита // Сибирский медицинский журнал, 2007. - Т 22. - №3 - С. 107-111

3. Кадиров А.М., Магомедов М М Регионарная лимфотропная терапия и длительная лечебная параперитонеальная блокада в консервативном лечении острого холецистопанкреатита// III Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана». -Махачкала, 2003 -с.23-25

4 Кадиров А М, Магомедов М М Аппаратная коррекция хирургического доступа с помощью ретрактора Сигала при операциях на органах брюшной полости в условиях ЦРБ // Там же - С 25-27.

5 Кадиров А М, Магомедов М.М Внутриполостной электрофорез в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении острого осложненного холецистита // Там же - С 27-29

6 Кадиров А.М, Магомедов ММ., Амиров AM., Рамазанов М М, Газимагомедов Г-М А Чрескожная катетеризация круглой связки печени // Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» - Махачкала, 2003 -С 177-178.

7 Кадиров А М., Магомедов М М, Амиров А М, Рамазанов М.М, Газимагомедов Г-М А Внутриполостное лазерное облучение в сочетании с регионарной лимфотропной антиоксидантной терапией в комплексном лечении острого соложненного холецистита // Там же -с 179-181

8 Кадиров А.М., Магомедов М М., Амиров А М, Рамазанов М М, Газимагомедов Г-М А. Канюляция круглой связки печени под контролем УЗИ//Там же - С 182-183

9 Магомедов М М Кадиров А.М, Магомедова 3 А Внутриполостное лазерное излучение с эндолимфатическим введением полиоксидония в комплексном лечении острого осложненного холецистита // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод - Кисловодск, 2003 - С 56-57

10 Кадиров А.М, Магомедов М М Длительная лечебная парале-ритонеальная блокада в комплексном лечении воспалительных заболеваний панкреатогепатодуоденальной зоны // Новые технологии в медицине. Сб.статей - Махачкала, 2004 - С 210-212

11 Кадиров А М, Магомедов М М, Амиров А М, Рамазанов ММ., Газимагомедов Г-МА Сочетанное применение регионарной лимфотропной антиоксидантной терапии и длительной лечебной пара-перитонеальной блокады в консервативном лечении острого холеци-стопанкреатита//IIсъездлимфологовРоссии - СПб,2005 -С 124-125

12 Кадиров А М., Магомедов М М., Амиров А.М, Рамазанов ММ, Газимагомедов Г-М.А Регионарная лимфотропная терапия в комбинации с внутриполостным лазерным облучением в лечении острого осложненного холецистита // Там же - с 125-126

13 Кадиров AM, Магомедов ММ Канюляция круглой связки печени под контролем УЗИ // Там же - С 126-128

14 Кадиров А.М, Магомедов ММ. Эндолимфатическое введение полиоксидония в сочетании с внутриполостным лазерным облучением в комплексном лечении острого осложненного холецистита // Там же - С.128-129.

Список удостоверений на рационализаторские предложения по теме диссертации

1 Кадиров А.М., Магомедов М.М Длительная лечебная парапери-тонеальная блокада Удостоверение на рацпредложение №03-1228, выданное ДГМА 03 04 2003г

2 Кадиров А.М., Магомедов ММ. Чрескожная катетеризация круглой связки печени Удостоверение на рацпредложение №03-1227, выданное ДГМА 03 04 2003г.

3. Кадиров А.М., Магомедов М.М Внутриполостной электрофорез в комплексном лечении острого осложненного холецистита Удостоверение на рацпредложение №03-1232, выданное ДГМА 04 04.2003г

4. Кадиров A.M., Магомедов М М Канюляция круглой связки печени под контролем УЗИ Удостоверение на рацпредложение №031244, выданное ДГМА 09 07.2003г

5 Кадиров А.М., Магомедов М.М. Регионарная лимфотропная ан-тиоксидантная терапия в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны Удостоверение на рацпредложение №03-1253, выданное ДГМА 23.12 2003г.

6 Кадиров А.М., Магомедов М М Внутриполостное лазерное облучение в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении острого осложненного холецистита Удостоверение на рацпредложение №04-1275, выданное ДГМА 11 06.2004г

7 Кадиров А.М., Магомедов М М Сочетание регионарной лимфотропной терапии с длительной лечебной параперитонеальной блокадой в консервативном лечении острого холецистопанкреатита Удостоверение на рацпредложение №04-1279, выданное ДГМА 16 06 2004г

8. Кадиров А.М., Магомедов М.М. Внутриполостной электрофорез в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении острого осложненного холецистита Удостоверение на рацпредложение №04-1284, выданное ДГМА 30 12 2004г

Список сокращений

АО - антиоксидант.

АОА — антиоксидантная активность

АОС - антиоксидантная система.

ВПЛО - внутриполостное лазерное облучение.

ВПЛТ - внутриполостная лазеротерапия

ГЛП - грудной лимфатический проток.

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы. ДК - диеновые конъюгаты

ДЛПБ - длительная лечебная параперитонеальная блокада

КСП - круглая связка печени.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МДА - малоновый диальдегид

МПК - минимальные подавляющие концентрации.

ООХ - острый осложненный холецистит

ОХ - острый холецистит

ПЛС - периферический лимфатический сосуд

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РЛТ - регионарная лимфотропная терапия.

РММБ - Республиканская межрайонная многопрофильная больница

СОД - супероксиддисмутаза

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

УЗИ - ульгразвуковое исследование

ХИЭ - хирургический инфекционный эндотоксикоз

ЧККСП - чрескожная катетеризация круглой связки печени

ЭЛТ - эндолимфатическая лекарственная терапия

а-ТФ - альфатокоферол

Сдано в набор 16 11 07 Подписано в печать 19 11 07 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,5 Тираж 100 Заказ 152

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, у л Ш Алиева,!

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения и значительные успехи, достигнутые в последние годы в хирургии заболеваний желчевыводящей системы, проблема лечения острого холецистита полностью сохраняет свою актуальность. Это обусловлено главным образом тем, что в нашей стране также, как и в других развитых странах мира, уже в течение многих лет отмечается неуклонный рост заболеваемости острым холециститом и желчнокаменной болезнью (2,8,25,32,55,114,127,200,203) и продолжающимися между разными школами хирургов спорами- по поводу тактики его лечения (48,51,114,207).

Наибольшее внимание уделяется острому деструктивному холециститу, на который приходится большинство случаев оперативного лечения в экстренном и срочном порядке, а также высокий процент; послеоперационных осложнений и летальных исходов, составляя 5,7% по данным некоторых авторов (32, 37, 82, 114):

Многие специалисты, занимающиеся данной патологией, полагают, что безопаснее всего для пациента в плане профилактики послеоперационных осложнений и обеспечения благоприятных исходов лечения проводить оперативное лечение после купирования острых воспалительных явлений (5,37,63,80,165).

Однако, несмотря на применение современных высокоэффективных антибиотиков, противовоспалительных средств, мощных средств детоксикации, далеко не всегда удается купировать острые воспалительные явления в желчном пузыре, что обуславливает необходимость проведения оперативного лечения на высоте приступа. А при некоторых видах осложнений острого деструктивного холецистита, таких как перивезикальный инфильтрат, абсцесс, перитонит приходится прибегнуть к экстренному или срочному оперативному вмешательству. И хотя преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) перед традиционной холецистэктомией (ТХЭ) налицо, при оперативном лечении острого осложненного холецистита применение миниинвазивных технологий ограничено в связи с техническими трудностями их выполнения по причине плохой дифференцировки анатомических структур и высокого риска повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. (82,86,198,200). По данным некоторых авторов у больных с острым осложненным холециститом основной операцией остается ТХЭ, составляя 63% от всех операций; выполняемых при этой патологии (61, 75, 114). Несмотря, на то, что по данным литературы последних лет, в связи с внедрением новых технологий, отмечается- значительное снижение летальности' и частоты.' осложнений; при острых холециститах (2, 105), неэффективность консервативного лечения побуждает изыскивать, новые пути воздействия на очаг воспаления в.желчном пузыре и окружающих его тканях,, в том числе неиспользование новых способов введения лекарственных препаратов для. повышения эффективности проводимой терапии (37,47,63).

В патогенезе гнойно-воспалительных процессов трудно переоценить роль лимфатической системы (37,98,111,116). В фундаментальных трудах по анатомии и физиологии лимфообращения (15,40,64,67, 151) убедительно показано, что микробы и большинство токсинов из очага воспаления транспортируются в кровяное русло по лимфатической системе. Р.Т. Панченковым, Ю.Е. Выренковым и др.(1988) было выяснено, что возбудители из очага воспаления распространяются по лимфатическим путям поэтапно и центростремительно, поражая вначале лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, а затем и более крупные лимфатические стволы и отдаленные лимфатические узлы.

Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течении возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков не обеспечивают создания в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций (МПК) препаратов* (20, 37, 39, 54, 63, 111, 116). Наиболее благоприятные с этой точки зрения условия создаются при эндолимфатическом введении препарата (37, 39, 47, 63, 174). Наибольшую важность при этом представляет тот факт, что в регионарных желчному пузырю лимфатических узлах создается-наибольшая концентрация препарата. В связи с тем, что дренирование интерстициальной жидкости стенки желчного пузыря осуществляется через субсерозное* лимфатическое сплетение в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки желчного пузыря, в области ворот печени и вдоль общего желчного протока, увеличенные лимфоузлы при воспалительном процессе в желчном пузыре могут сдавливать холедох (перихоледохеальный лимфаденит) и затруднять пассаж желчи вплоть до развития обтурационной желтухи (63, 126). Кроме того, большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, плохо проникают через гистогематический барьер лимфатических узлов (67, 98). Следовательно, высокая концентрация антибактериального препарата в указанных лимфоузлах способствует быстрому уничтожению микробных тел, ликвидации гипертрофии лимфоузлов и опосредованно снижает внутриполостное давление (ликвидация обтурации для движения желчи) и давление в интерстиции стенки желчного пузыря (ускорение лимфоотведения по системе лимфатических сосудов). Кроме того, у места вхождения пузырной артерии в стенку желчного пузыря почти постоянно имеется лимфатический узел, получивший название у хирургов "страж" пузырной артерии. Увеличение его в объеме при лимфадените приводит к сдавливанию основного артериального ствола, питающего ткани стенок желчного пузыря, а ликвидация воспалительного процесса улучшает трофику органа (37). Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика оказывает благоприятное сочетание этиологического (уничтожение непосредственных возбудителей инфекции) и патогенетического (улучшение трофики) лечения. Однако, клинико-экспериментальными работами некоторых авторов доказано, что при эндолимфатическом введении в периферический лимфатический сосуд лекарственных препаратов их концентрация в регионарных лимфоузлах желчного пузыря существенно ниже, чем при регионарном лимфотропном их введении- через круглую связку печени или перихоледохеальный лимфоузел (47, 63). Это объясняется оседанием части препарата в лимфоузлах по пути.физиологического продвижения лимфы.швторичным поступлением с током крови.

По данным ряда авторов - при любом воспалении в организме* происходит накопление продуктов перекисного окисления> липидов (ПОЛ), которое приводит к структурной перестройке и необратимым изменениям-в, клетках, вплоть до их гибели (34,41,52, 69,71,81,91,99,121, 164,181,187). При этом в процесс вовлекается и антиоксидантная система (АОС), регулирующая- процессы ПОЛ Развивается дисбаланс системы ПОЛ-АОС. Применение антиоксидантных препаратов позволяет воздействовать на метаболические процессы, ингибировать ПОЛ, нормализовать окислительно - восстановительные реакции и энергетический потенциал клетки, обеспечивать рациональное функционирование собственной АОС. Кроме того, антиоксиданты повышают устойчивость мембран клеток к гипоксии и цитотоксическому действию самих лекарственных препаратов, снижая их токсичность.

Целым рядом экспериментальных и клинических исследований доказано, что под влиянием лазерных лучей' происходит активация эндотелиальных клеток, усиление транскапиллярного кровообращения и улучшение тканевого дыхания, увеличение интенсивности обменных процессов, структурно — функциональное обновление биомембран (3, 10, 24,42,57,71,88,135,172,192,195).

В литературе имеются многочисленные сообщения о применении лазерных лучей и введении лекарственных средств в лимфатические пути в отдельно взятом виде при лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации (42,44,105,111,116,128, 129,135,174,201,209). Однако мало работ, посвященных сочетанному их применению. Комбинация этих двух направлений нам представляется особенно эффективной и привлекательной при лечении больных с осложненными формами острого холецистита. При совместном, использовании антиоксидантов и лазерных лучей при лечении воспалительных заболеваний наблюдается потенцирование их вышеуказанных действий.

Вышесказанное побудило нас изучить ПОЛ и антиоксидантную защиту организма при комплексном лечении больных острым. осложненным холециститом. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы - 0120.0600180.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных острым осложненным холециститом путем использования эндолимфати-ческой и регионарной лимфотропной терапии в комбинации с внутриполостным лазерным облучением (ВПЛО).

Для выполнения поставленной цели нами были выполнены следующие задачи:

1. Провести оценку состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у больных с острым осложненным холециститом.

2. Определить прогностическую значимость факторов ПОЛ и АОС при остром осложненном холецистите.

3. Дать сравнительную оценку и выбрать более оптимальный лимфогенный метод лечения при остром осложненном холецистите.

4. Изучить эффективность сочетанного применения ВПЛО и лимфогенных методов лечения при остром осложненном холецистите.

5. Разработать дифференцированную лечебную тактику, принципы и схемы антиоксидантной терапии при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом.

Научная новизна

1. Впервые разработан и применен в клинике метод регионарной лимфотропной лекарственной терапии (РЛТ) путем канюляции круглой связки печени (КСП) под контролем УЗИ (удостоверение на рац. предложение №03-1244, выданное ДГМА 9.07.03 г.).

2. Разработан и применен в клинике метод длительной лечебной параперитонеальной новокаиновой блокады (ДЛПБ) через круглую связку печени (удостоверения на рац. предложения №03 -1228, №04-1279, выданные ДГМА 3.04.03 г. и 16.06.04 г.).

3. Разработаны, применены в клинике и дана сравнительная оценка эффективности сочетания внутриполостного использования различных видов физических полей с РЛТ при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом (удостоверения на рац. предложения №04-1275, №04-1284, выданные ДГМА 11.06.04 г. и 30.12.04 г.),

4. На основании клинических исследований дана сравнительная оценка эффективности ЭЛТ и РЛТ.

5. Обоснована целесообразность РЛТ в сочетании с ВПЛО при комплексном лечении больных острым осложненным холециститом.

Практическая ценность работы

1. Разработан и внедрен, в практику новый метод канюляции круглой связки печени под контролем УЗИ, который может быть широко использован в практической хирургии, как технически несложный* доступный и наиболее эффективный способ введения лекарственных средств в регионарную лимфатическую систему, при комплексном лечении воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной-зоны.

2. Полученные в ходе; работы данные расширяют представления клиницистов о состоянии АОС в процессе активации ПОЛ у больных острым осложненным холециститом* указывают новые пути коррекции АОС и ПОЛ в комплексной терапии этих больных.

3. Предложены техника, схемы и объем рациональной ЭЛТ и РЛТ в сочетании с ВПЛО при лечении больных острым осложненным холециститом.

4: На основании клинических исследований доказано преимущество РЛТ по сравнению с ЭЛТ.

5. Предложенная методика сочетания РЛТ с ВПЛО в комплексном лечении острым осложненным холециститом позволяет добиться улучшения результатов лечения, существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор оперировал или ассистировал при всех холецистэктомиях, проводил клиническое наблюдение за всеми 138 больными, их обследование и лечение, разработал схемы-лекарственных препаратов для эндолимфатической и лимфотропной терапии, новую методику канюляции круглой связки печени под контролем УЗИ, методику длительной лечебной параперитонеальной новокаиновой блокады, провел сравнительный анализ эффективности различных способов введения лекарственных препаратов в лимфатические пути. Обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Канюляция круглой связки печени (интраоперационная, чрескожная под контролем УЗИ) позволяет осуществить регионарную лимфотропную лекарственную терапию (РЛТ).

2. Введение лекарственных средств в регионарную лимфатическую систему создает высокую концентрацию препарата в очаге воспаления и имеет преимущество по сравнению с эндолимфатической лекарственной терапией (ЭЛТ).

3. Сочетание введения лекарственных средств в лимфатическую систему с внутриполостным лазерным облучением оказывает выраженный положительный эффект, приводит к нормализации содержания продуктов ПОЛ, состояния АОС и снижению эндогенной интоксикации организма при остром осложненном холецистите.

4. Регионарная лимфотропная и эндолимфатическая лекарственная терапия улучшают результаты лечения острого осложненного холецистита, а при их сочетании с внутриполостным лазерным облучением происходит взаимопотенцирование их лечебных действий и усиление позитивного эффекта, уменьшаются послеоперационные осложнения, снижается летальность.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с острым осложненным холециститом в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице (РММБ) поселка Шамилькала, на клинических базах кафедры госпитальной хирургии ДГМА. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК ППС ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на ПЬ Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003,); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2003); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (2003); Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2004); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2004); в журнале «Анналы хирургической гепатологии» (2004); II съезде лимфологов России (2005); Сибирском медицинском журнале (2007). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции «ДГМА ФАЗ СР» (23.06.2006 г., протокол № 15).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 работы напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Анналы хирургической гепатологии, 2004. — Т.9. - №2. - С. 127; Сибирский медицинский журнал, 2007. — Т.22. - №3. - С. 107-11 Г).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 209 работ, в том числе 154 на русском и 55 на иностранном языках.

Выводы.

1. Острый осложненный холецистит сопровождается выраженными явлениями эндотоксикоза, одним из патогенетических звеньев которого является активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной активности организма.

2. В результате клинических и лабораторных исследований установлено, что чем выраженнее воспалительный процесс в области желчного пузыря, тем выраженнее изменения, которые претерпевают процессы ПОЛ и АОС, и наоборот, по показателям последних можно судить о тяжести гнойно-воспалительного процесса, глубине эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения.

3. В процессе исследования установлено, что регионарная лимфотропная лекарственная терапия по эффективности обладает преимуществом перед эндолимфатической лекарственной терапией.

4. Эндолимфатическая и регионарная лимфотропная лекарственная терапия в сочетании с внутриполостной лазеротерапией в комплексном лечении больных острым осложненным холециститом способствовала снижению числа послеоперационных осложнений от 26,7% до 9 %, сокращению сроков пребывания больных в стационаре с 14±1,7 до 10,5±0,5 койко-дней и уменьшению числа летальных исходов с 3,3% до 0%.

5. На основании клинико-лабораторных данных разработаны лечебная'; тактика, принципы и схемы антиоксидантной терапии при комплексном лечении острого осложненного холецистита.

Практические рекомендации

1.В случае канюляции круглой связки печени, с целью быстрого купирования болей и улучшения трофики тканей рекомендуется, кроме РЛТ, проводить также длительную лечебную параперитонеальную новокаиновую блокаду (ДЛПБ): введение в круглую связку печени 60 мл. 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.

2. В послеоперационном периоде у больных с острым осложненным холециститом рекомендуется комбинация ЭЛТ или РЛТ с внутриполостным лазерным облучением, которое проводится со второго дня после операции ежедневно 1 раз в день в течении 5-6 дней.

3.С учетом простоты в техническом исполнении и доступности, РЛТ, имеющей преимущество в эффективности перед ЭЛТ, должно отдаваться предпочтение в применении в хирургической практике.

4. Учитывая, что ООХ сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, всем больным с тяжелой степенью эндотоксикоза рекомендуется проводить лечение по схеме 2 в сочетании с ВПЛТ, а больным с легкой и средней степенью — по схеме 1:

Схема 1 Схема 2

Лидаза-32 ед. Лидаза-32 ед.

Мексидол 5%-200 мг. Полиоксидоний-бмг.

Гентамицин-80 мг. Клафоран-0,5 г.

Фраксипарин-0,4 мл. Гепарин-2500 ед. г