Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль перекисного окисления липидов в патогенезе холецистита и особенности хирургического лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 61 МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШАЕ1III ОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГб од

На правах рукописи

• О ОН!

КАРПОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РОЛЬ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ D ПАТОГЕНЕЗЕ ХОЛЕЦИСТИТА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирурпш

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-па-Дону

1994 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

- доктор медицинских наук профессор Шапошников Л. Р

- доктор медицинских наук профессор Вилков Г. А.

Официальные оппоненты;

- доктор йедицинских наук профессор Нефедов R И.

- доктор медицинских наук профессор Бордюипюв Ю. 11

Ведущая организация:

- Институт хирургии им. A. R Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита состоится "__" _ 1994 г. в _ часов

на заседании диссертационного совет& К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дэну, neo. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"________1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент

Отавокая Е. А.

- 3 -

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAEOTU ,

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБАМИ. В последние десятилетия наблюдается отчетливый неуклонный рост числа больных с'острым и хроническим холециститом во всех странах (Г. Я Рогачев, 1981, С. И. Бабичев и соавт., 1984; Л. В. Шапошников, 1984; Е А. Полянский и соавт., 1994; Б. И. ^ Мирошников и соавт., 1994; Bell D. в. а, 1972; Hunt, 1972; F. Babin е. а , 1988). По частоте эта патология уступает лишь острому аппендициту ( В, И. Филин, II А. Элышн, 1978; O.G. Кочнев, 1990). ' '

Вместе с тем увеличивается количество осложненных форм холецистита, в том числе холедохолитиаза, который встречается у 13.S - 43.6 %.больных (ЕГ. Зайцев ч соавт., 1981; КИЕ. Дворяшин И соавт., 1985; B.C. Земсков и со;.вт. , 1987; Duff е. а, 1974, Bauer-Н., '1984, В. С. кривицкий и соавт., 1986; A.A. Шалимов, С. А. Шалимов и соавт., 1993; Батвинков Е Ii и соавт., 1993).

Этиологические моменты, приводящие к воспалительному процессу в желчном пузыре, различные аспекты патогенеза подвергались всестороннему и тщательному изучению (Е Ф. Стручков, С. Е Лохвицкий, ЕИ. Шсннк, 1978; ¡0. М. Дедерер и соавт., 1983; A. R Шапошников, 1984; Я.Д Витебский, 1986; О. Б.\Милонов, 1986; Б. А. Королев, Д. JL* Пиковский, 1990; O.G. Кочнев и чсоавт., 1992; С. Г. Шапо-вальянц и соавт., 1992).

Одним из аспектов патогенеза острого и хронического холецистита является участие иммуно-аллергического компонента ( А. М. Но-галлер, 1975-1981; М.И. Кузин и соавт, , 1982; А. Е Шапошников, 1978;1984). В последние годы все большее значение придается пере-кисному окислению липидов (ПОЛ), усиление которого является одним из вероятных повреждающих факторов в генезе воспаления в желчном пузыре (Ii Ii Шилина, 1980; Г. Л. Феофилов, 1890; И. Е Люлько, 1990; KL X. Мараховский, 1990; I. M. Braganza о. а , 1983; D. Z. Tribblo а. а , 1987).

Проведенные немногочисленные исследования перекисного окисления липидов и ..итюксидантной системы при холециститах касаются в основном обЩ!Х проявлений и реакций организма на процесс воспаления в келчном пузыре, однако не дают представление о местном процессе. Поэтому изучение перекисного окисления липидов и онтн-оксидантной активности непосредственно в патологическом очаге ь комплексе с изучением этих процессов в крови на наш взгляд пр-де

тавляет чрезвычайный интерес.

С другой стороны, остаются актуальными вопросы тактики, сроков оперативных вмешательств, адекватности проводимой терапии при остром и хроническом холециститах (ЕЙ. Нефедов и соавт., 1987). Несмотря на то, что появились работы по лизису конкрементов (A.C. Логинов, 1981; Park е.а., 1981; .Igimi Н. е.а, 1985), экстракор-1 поральной литотрипсии ( Criner е.а, 1987; I.Т. Ferruccte е.а, 1988; ЕА. Алиев и .соавт., 1990), хирургическое лечение холецистита в настоящее время остается ведущим у подавляющего количества ¿ояьных. Но результаты хирургического лечения больных с холециститом зависят не только от технических приемов во время операции и восстановления адекватной билидинамики, но также от обадзго исходного фона больных, имеющих нередко сопутствующую патологию, сроков операции, объема и качества до- и послеоперационного лечения, своевременной качественной диагностики.

Эти стороны всестороннего комплексного подхода к хирургическому лечению еще не нашли полного отражения, а Потому заслуживают внимания.

ДЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является многосторонняя клинико-биохимическай оценка больных острым и хроническим холециститом,, изучений процессов перекисного окисления липидов, состояние местной и общей антиокислительной активности в динамике, проведение патогенетической терапии в пред- и послеоперационном периоде. Разработка на основании изучения указанных процессов научно обоснованных способов отведения токсичной яедчи у больных с механической желтухой.

Для достижения указанной цели в, работе были поставлены следующие задачи:

1) Определить уровень перекисного окисления липидов и анти-оксидантной активности в стенке желчного' пузыря.

2) Исследовать процессы липопероксидации и антиокислительной активности пузырной и печеночной желчи во время операции и в послеоперационном периоде.

3) Изучить характер процессов ГОЛ в сыворотке крови у больных с различными формами холецистита, обтурационными желтухами в послеоперационном периоде.

4) Сопоставить активность ПОЛ с данными о содержании аммиака, "средних" молекул в желчи у больных обтурационными желтухами

и разработать способ отведения токсичных продуктов ПОЛ в послео перационном периоде.

5) Рассмотреть неюторые вопросы техники и тактики операций при остром и хроническом холецистите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые проведено исследование переписного окисления ли-пидов и антиокеидантной активности в стенке желчного пузыря и в желчи в сопоставлении с данными исследования крови у больных с острым и хрониче^сим холециститом.

2. Впервые исследованы корреляционгме показатели перекисного окисления липидов и антиокеидантной активности в крови и печеночной желчи в динамике.

3. Впервые представлены данные о сопоставлении процессов ПОЛ с уровнем аммиака и "средних" молекул при оСтурационных желтухах до и после операции в крови и желчи, что позволило выявить высокую токсичность желчи у этих больных.

■ 4. Предложен новый способ отведения токсичных продуктов ПОЛ и их детоксикации в желчи у больных с обтурационной желтухой и проявлениями гепатоцеребралыюй недостаточности.

5. Уточнены некоторые вопросы тактики в ведении и подготовке больных с острым холециститом с учетом\ показателей ПОЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные в работе результаты позволяют сделать следующие практические рекомендации:

1) Для определения характера и величины воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих протоках при остром и хроническом холецистите использовать разработанный нами ряд биохимических тестов, и в первую очередь; определение уровня перекисного окисления липидов и антиокислительной активности в крови, пузырной желчи, печеночной желчи в послеоперационном периоде.

2) В пред- и послеоперационном периоде испольвовать антиок-сидантную терапию в комплексном лечении острого и хронического холецистита

3) У больных с обтурационными желтухами в послеоперационном периоде использовать научно обоснованные сроки пребывания наружных дренажей обшего желчного протока для отведения токсичной желчи с учетом показателей ПОЛ, аммиака, "средних" молекул.

4) При технически сложной холоцистэктомии с гемостатической

. - 6 -

целью целесообразно применение пневмотермокоагулятора ПГК-1 нашей конструкции.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ. Рекомендации автора по способу отведения токсичной желчи у больных обтурационными желтухами злокачественного генеза (приоритетная справка N 93016704/14 oí 31.03.93 г.) внедрены в хирургическом отделении медико-санитарной части Акционерного общества "РОСТСЕЛЬМАШ", в учебный процесс на кафедре хирургических болезней N4 2>УВ РЫУ. '

■ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ! Основные положения диссертации доложены:

1. На дне науки студентов, молодых ученых и специалистов РОДНМИ (Ростов-на-Дону, 1992);

2. На дне науки студенты., молодых ученых и специалистов РОДНМИ (ростов-на-Дону, 1393);

3. На конференции- хирургов, посвященной 100-летию со днл рождения профессора R3. Гутникова.(Ростов-на-Дону, 1993);

4. На межрегиональной конференции хирургов, посвященной проблеме "Механическая желтуха" (Москва, 1993).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, принято в печать 2 статьи, получена приоритетная справка на "Способ дренирования маячного пузыря N 93016704/14 - приоритет от 31.03.S3 г.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 124 .страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 340 источника, из них 231 отечественных и 89 зарубежных. Работа содержит 37 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками, 4 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ НООЩОВАШШ.

Клиническая характеристика больных. В основу работы положен анализ 909 оперированных больных по поводу острого и хронического холецистита и обтурациоьной желтухи в клинике хирургических болезней N 4 факультета усовершенствования врачей Ростовского медицинского института на базе хирургических отделений N1 и N2 медико-санитарной части АО "РОСТСЕЛЬМАДГ в период с 1 января 1991 г. и по 31 декабря 1993 г. ' Возраст больных находился в пределах от

18 до 92 лет.

Подавляющее большинство пациентов •составляли женщины - 804 (88.45 %). Мужчин было 105 (11.55 %). Индекс женщны/мужчины составил 7. 6:1.

• Наибольшее количество больных как мужчин, так и женщин с холециститом- приходится на возраст от 50-59 до 60-69 лет - 50% всех больных с острым холециститом.

37% всех больных составили лица наиболее социально-активного возраста, т. е; от 30 до 49 лет.

Контингент всех оперированных представлен Сольными с острым холециститом - 318 (35.07»), хроническим - '447 (49.1%), механической желтухой - 144 (15.9)%.

Из числа больных с острым холец'лотитом чаще встречался флег-монозный процесс - у 150 (47.17%), палее катаральный - 123 (38.68%), гангренозный холецистит - у 45 больных (14.15%).

Из 447 пациентов с хроническим холециститом наиболее часто наблюдалось слабовыраженноа воспаление с имевшимся калькулезом -у 288 (64.43%) пациентов. Явления холестероза и склерозируюший холецистит встречались одинаково часто - у 84 (18.79%) и 75 (16.78%) соответственно.

Наиболее часто при доброкачественной механической желтухе встречался холедохолитиаэ - у 67 пациентов (46.5%). Несколько реке - у 34 больных (23.6%) - стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Острый панкреатит, осложнившийся механической желтухой встречался - у 7(4.78%) больных. При механической желтухе злокачественного генеза наиболее часто отмечались опухолевые процессы в головке поджелудочной железы - 24 пациента (16.6%), Оластоматозкыо поражения гепатикохоледоха наблюдались у 10 больных (6. 9%).

Клинические и лабораторные методы исследования. Госпитализированные больные подверглись многостороннему клинико-лаборатор-но-инструментальному обследованию. Помимо общеизвестных методов оценки состояния пациентов,учета сопутствующих заболеваний, всем больном определялись индексы операционного риска по Е Е Малиновскому (1W5) в модификации, схеме Доманига (1981), индекс риска госпитальной инфекции по А. В. Шапошникову (1981).

Лабораторное обследование включало в себя стандартные методики определения общего анализа крови, мочи, общего белка с Фракциями, билирубина сыворотки кр^'и по Ван-дер-Еергу, амилазы кро

ви, холестерина, мочевины, креатинина, глисозы, щелочной фосфата-зы, трансамшгаз, коагулограммы, исследование мочи на желчные пигменты.

Ультразвуковое исследование проведено 891 (98%) больному. Исключение составляли пациенты с деструктивным холециститом с развитием разлитого перитонита. •

Больным с механической желтухой проводилась также фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС). Подобное исследование 'выполнено у 125 (£7%) больных.

Методы биохимических исследований. Биохимические исследования выполнены у 185 больных острым (78) и хроническим (107) холециститом и у 34 больных с обтурационными йЕ.лтухами доброкачественно - 25 и злокачественного генеза - 9, всего у 211 человек.

Изучены уровень' хемилюминесцентного свечения, диеновых конъюгатов в сыворотке крови, пузырной.и печеночной желчи, стенке желчного пузыря во время оперативного вмешательства, а у больных с обтурационными желтухами - исследованы сыворотка крови и печеночная желчь в динамике в течении первых 10 дней (1,3,5,7,10 суток) послеоперационного периода

Определение уровня ПОЛ и антиоксидантной активности в крови, келчи и стенке желчного Пузыря проводилось хемилюминесцентным методом, концентрацию диеновых конъюгатов определяли по методу И. Д. «талыгой (1977), аммиака - по Зелингсон в модификации А. И. Сила-Iсовой (1962), "средних" молекул - по 'методу Е И. Габриэлян (1983). ' '

Контрольные исследования биохимических показателей сызоротю! крови выполнены у 17 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 23 до 49 Лет.

Интенсивности процессов ПОЛ и состояние антиоксидантной сис-. темы определялись в биохимическом отделе ЩШ (Заведующий -д.м.н. Б. В. Страдомский) Ростовского медицинского института, исследования уровня аммиака и "средних" молекул проводились на кафедре хирургических болезней N4 ФУК

При разделении различных форм холецистита и его осложнений использовали классификацию И. Л. Роткова, М. В. Лукаша (1982).

Материалы диссертации обработаны методом вариационной.статистики с определением показателя достоверности на компьютере IBM PC AT.

ргзтатлта коглвдоашия цЕгашсиого сгшсяишя лшшдоз

ПРЗЗ ХОЛЕЦНСТЙЗ'АХ.

Суммарные данные показателей ' ПОЛ при остром холецистите представлены в таблице 1.

В сыворотке крови при остром холецистите наблюдается повышение показателей ПОЛ, в сравнении с хроническим, где процессы ПОЛ ке интенсифицируются или повышаются слабо, оставаясь в пределах верхней границы нормальных значений.

При различных формах острого воспаления в желчном пузыре по-разному изменяются показатели ПОЛ. Резкое повыиение количества свободных радикалов, диеновых конъюгатов при всех формах, уровень гидроперекисей липидов при катар.' чьном холецистите повышается умеренно. При развитии деструктивных из энений в стенке желчного пузыря, в сыворотке крови в 2.1-3. 3 раза усиливаются' процессы ПОЛ параллельно с развитием тяжести процесса.

Антиоксидантная активность в сыворотке крови при остром холецистите снижается. Но если при катаральном воспалении снижение антиоксидантов умеренное, то при флегмоноаном и гангренозном антиоксидантная система резко угнетена - в 5. 3-6. 2 раза.

В пузырной желчи при остром холецистите наблюдается резкое усиление (в 2.9-5.4 раза) образования,свободных радикалов, диеновых гознъюгатов, гидроперекисей при флегмонозных и гангренозных изменениях ь желчном пузыре. При катаральном воспалении повышение свободных радикалов и гидроперекисей умеренное - только в 1.4 раза.

В стенке желчного пузыря изменения при остром холецистите напоминают по интенсивности процессы ПОЛ в пузырной хелчи. Высокий уровень образования продуктов ПОЛ, свободных радшсалоз прослеживается при всех формах острого воспаления. Однако при развитии гангренозных изменений интенсивность процесса падает как в желчи, так и в стенке желчного пузыря, а в сыворотке' крови, наоборот, наблюдается максимальное повышение ПОЛ. Антиоксидантная система в патологическом очаге угнетена значительно.

Оценив;« изменения процессов ПОЛ, протекающие в крови, пу-зурной желчи и стенке желчного пузыря, необходимо отметить метку» зависимость интенсивности ПОЛ от степени остроты процесса.

На нашем материгиш наивысшие показатели Гк>Л (ДК, сьободниэ радикалы, колччэдтно гидг-оп^ре. -юей и т.д.) отмечались при ганг-

Таблица 1. Нэказетеди ПОЛ при остро« холецистите

СЫВОРОТКА КРОВИ

I

ПУЗЫРНАЯ ЖЕЛЧЬ

СТЕНКА ШЧНОГО ПУЗЫРЯ

I I- I I I-1-1 > I---- 'Г-1—-1-

I КОНТРОЛЬ [КАТ АР АЛЬ | ФЛЕГМО*1 ГАНГЕ-1 КОНТРОЛЬ | КАТ АРАЛЬ | ШГи> ¡ГАНГРЁ-1 КОНТРОЛЬ! КАТАРАЛЫвЛЕГЮ- 1ГАЕГРЕ-

I | -вьа |Еоешй |шзш | 1 -шя |вэеныя |юзш | | -ж цюзшя |юзшя

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

СВОБОДНЫЕ | 1С03.0+! 3206.0+14132.0+14552. СИ;( «20.0+1 1273.0+14937.0+12714.0+1 2053.0+13400.0+13091.0+12894.0+ РАДИКАЛЫ | 15.621 4.631 2.68] &4 | 2.051 4.30| 6.27| 2.041 1а64 | 4.3*1 1.60) 6.16

-;-Н

дишоав ' I

КШГАШ I --

-12.6+1 0. 2 | -5-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

-Н

-4.56+1 0.С2 | -4-

4-

4-

4.50+1 7.52+1 а 43+| 2.10+1

аоз | а02 | аоз | асе |

6.40+1 12.80+1 1а 0+| ап | аоз | ао7|

7.60+1 10.40+1

аоз | ао2|

ао+ а 04

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

шропершот! 1га311 1б5.оо+иоаео+| 210.0+1

Г 3.301 5.71 | 4.431 7.15 |

66.4+1 04.60+1204.-70+1 02.40+1 112.0+1 161.6+1160.00+1 145.4+Г 1.12 I 1.60 | 1.64 | 1.63 1 1.66 1 1.63 1 1.16! 1.74

4"

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

4-

АНГИЖСШНТЫ! 0.20+1 0.49+1 1.56+1 1.Е0+1 а 26+1

I а ООО! ао2| о..оз I о.оз| аоо5|

0.40+1 1.65+1 1.09+1 а 79+|

аог | о.оз | аоз | 0.01 I

1.14+1 1.21+1 1.20+

0.02 1 0.01 I а 02

Р< 0.001

ренознон холецистите. Одновременно с этим у этой группы больных клинически и лабораторно имелись признаки инт ксикации и разграничения вЬспалительного процесса Оценивая исследования уровня ПОЛ в крови, можно констатировать, что при остром холецистите, чем выраженнее процесс деструкции в желчном пузыре, чем выше интоксикация - тем выше активность ШЛ и теЦ ниже количество анти-оксидангор. То есть, прослеживается прямая Зависимость.

Рассматривая процессы ШЛ в стенке желчного пузыря и пуг тр-ной желчи, т. е. з очаге воспаления, ггеорходимо отметить значительное усиление интенсивности ПОЛ в 1.5 раза при' флегмонозном холецистите.. Однако по мере развития деструктивного процесса до гангренозных измененений активность ПОЛ уменьшается, стенке иелч-^оро^пузыря, превышая нормальные показатели в 1.4-1.7 раза. .

. В атом случае ослабление процесса ПОЛ может происходить не только эа счет антиоксидантов, поскольку их количество уменьшается, а также вследствие истощения субстрата для ПОЛ, при развитии -деструктивных изменений, приводящих к гибели клеток и ткани в целом.

Проведенные комплексные исследования процессов ПОЛ в сыворотке крови, пузырной желчи и стенке желчного пузыря при остром холецистите и выявленные изменения интенсивности ПОЛ, а также имеющиеся сведения в литературе позволяют предположить переклснто концепцию развития острого холецистита (рис. 1).

Под влиянием инфекции, попадающей в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путем, при имеющейся обтура-ции пузырного протока - происходит нарушение микроциркуляции , п стенке желчного пузыря. Нарушение микроциркуляции возможно и при воздействий различных аллергенов при сенсибилизации организма.

приводит к развитию ишемии в стенке желчного пузыря, ■ повышению проницаемости сосудистой стешси, нарушению капиллярного кровообращения.

Развитие пиемии в пузырной стенки приводит к акуивации процессов перекисного окисления липидов, снижению антиоксидантной активности. Динамическое равновесие, между процессом ШЛ и антиок-сидантнпй системой нарушается в сторону гагсенеификации липоперо-¡сисления. Повышение ПОЛ приводит к повышению количества свободных радикалов, продуктов ПОЛ (диеновых конъпгатов и малонового дшдь-дегида). которые, обладая высокой токсичностью и активностью, разрушают клеточную мембрану и проникают в клетку, разрушая г,

Рис.! Схема патогенеза острого холецистита

инфекция

(еакт. токсины )

I

к-к

N1

- 13 -

последующем и мембраны брганелл.

Разрушение мембраны -лизосон приводит к bi :оду лизосомалышх ферментой, которые в комплексе с продуктами ПОЛ-воздействуют на следующие клетга, разрушают Их, что приводит к деструкции всей ткани желчного пузыря и в комплексе с другими факторами генериру-от острый деструктивный холецистит.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЖДОЗШВ! ПРИ ОБТУРЛЩШШХ ПЗЛТУХЛХ В группе больных с сбтурационншл "Уздтухами проведено исследование уровня свободных радикалов, антиоксидантной активности, диеновых коньюгатов, а тагасе аммиака и средних молекул.

Общеежоличество пациентов - 34. Из них у 25 - обтурационная з&дтуха вызвана развитием либо холедохолитиаза - 17, либо стрик-v¥5poй ЁСДК - 8. У 9 больных причиной желтухи явился злокачественный процесс: у б - опухоль головки поджелудочной железы и у 3 -опухоль терминального отдела холедоха.

В зависимости от срока появления иелтухи, уровня билирубине-мни на момент оперативного лечения контингент больных был разделен на 3 группы. Такое деление на паи взгляд представляется целесообразным, поскольку полученные биохимические показатели также изменялись в зависимости от уровня билирубина сыворотки крови и длительности желтушного периода. _ ■

П^пвая группа составила - б чел век, длительность периода желтухи - 7 дней, билирубинемия - до 100 ммоль/л.

. Вторая группа - 20 больных, жг тгушный период - от 7 до 12 суток, билирубинемия 100-180 ммоль/л..

ТреТ^я группа - из 8 пациентов с 'длительным желтушным периодом бол(?б, 15-20 суток и билирубинёмией от 180 до 250 ммоль/л, с клгяичесгами проявлениями гепатоцеребральной недостаточности.

исследования процессов ПОЛ, концентрации а).шизка и средних молекул в сыворотке крови и печеночной желчи представлены таблицах 2 и 3. . *'

При оценке интенсивности. ПОЛ, прироста концентрации аммиака и "средних" молекул в крови в день оперативного вмешательства следует особо выделить показатели у II и III групп.

ß I группе с сыворотке крови.отмечалось умеренное повыжени? в 1.2-1.7 раза уровня свободных радикалов, ДК, аммиака. "Средние" молекулы значительно повышены - в 1. 8 раза, антисксидантная активность умеренно снижена.

Таблица £. Показатели БОЛ. аммиака, средних молекул у больных обтурационными желтухами в • сыворотке крови. - - 1

Т

' ГОЛ

т-Г""*—-------1

аммиак, ыгХ | СМ, ед

(Споят, свечение I 1Н-160Э! имп/мин|

te

N-0.299

ДК

N»2.50 ед

I—^-т-1-1-1-1-1--1-1-

II 1 II I ПИ I |' II |ПГ | I III |111

н—ь

ч—н

ч—н

Исходный фон | | II | I | | | (день операции) |2019|2564|3012|0.44|0.58|0.69|4.40|5.40|7.20 ........ | 4-1- ■■ I - '1-1--I-!-1-

3 сутки

12468128891338810. 5210. 5710.7314. 9316.5015. 60

5 сутки

|2108|2213|&14|0. 4410. 50|0. 5114. 00|5. 40|4.90

-------- 1-1.......-[--■ | |-1-1-1-

7 сучи [2950120031£308|б. 3?|0. 4б|0. 5б|3.30|4. 0014.00

4-

10 сутки |1782118831202610.33|0.40|0.48|2.53|а25|&90

■ I I . I ... I I I I I

Н-0.07

| N-0. 28 .

-——I—:——Г-1-1-1-

I | II | III | I | II | III

н—ь

11111 0.090|0.13010.154|0. 5110.63|0.70

0.124|0.15510.168|0. 55|0. 68|0. 72

0.09610.14010.15110. 4810.57|0. 65

0.09310.11510.12710.4110. 4? 10.55

+

+

а 08610.10010.11210.3010.4110.49

_I_I_!____ ' '

I

•е.

Табгицз 3. Показатели ПОЛ, аммиака, средних уайенуд у богьййХ обтурационныни желтухами в печеночной желчи.

Сходный фон (день операции)

ПОЛ

—-1---- " I-

Спонт. свечение | I ДК

N"1015 имп/мин) К-0.40 | N-1.60 ЕД

-1-1-1-" I '1-1-1-1-

I I П I Ш| I I п ЦП | I 'III |Ш —I—I—]—-1—1 ■ 1—I—I— 11111,111 2217126831281310. 811^11.2113. 5014. 8014. 95

4-Ь

аммиак, мг2

N-0.28

-1-1-

I | II | III

0. 4610. 6610.82

СИ. ЕД

N-0.90

1 | II | III -1-1-

1.30|1.40|1.68

3 сутки

246312912)301110. 0011.1§Ц. 28|4.00|5.10|5. 30

0. 6210.7210.95

1.4911.92Ц.79

Н—Ь

-Ь

5 сутки

2105125881276910. 7010. 9? 11.2013. 3014. 6014. 90

0. 50|0. 6010.81

1.35|1.43|1.41

1-- 1

7 сутки

180712415|269910. 5010. 86|1-. 00|2. 50|2.80|а90

0. 3910. 49|0.73

1.09|1.42|1.26

---! )-1 I Т-1-1-—т-1-—

10 сутки |1468|2366|24В0|0. 44|0. 70|0.82|1.70|2.00|2. 60

-.-1-1_1_1______..!__I_ 1 , I_

0.3310. 42|0. 60

I__I__

1.06|1.23|1.22

На 3-й сутки у больных II к III групп' отмечается самые высокие показатели ПОЛ, аммиака, "средних" молекул как в сыворотка крови, так и в печеночной желчи. Уровень токсшпт продуктов в крови и желчи выше контрольных цифр в 2.0 и 2. S раза соответственно. Одновременно происходит усиление билирубияешш в этот период. <

Высокий уровень токсичности крови - и желчи можно объяснить с одной стороны срывом компенсаторных реакций организма, с другой как следствие-операционной травмы, наркоза

В д льиейшем наблюдается снижение продуктов ПОЛ аммиака, "средних" молекул.

На 10-е сутки послеоперационного периода в сыворотке крови и в желчи наблюдается снижение концентрации токсичных продуктов. Причем темпы нормализации в крови и в йэлчи эависят от исходного Фона больных. ^ '

Так у больных I группы отмечено к 10-му дню снижение концентрации токсичных веществ до контрольных значений. Лишь антиоксидантная активность имеет слабую тенденцию к восстановлению. Количество антиоксидантов в 1.3-1.8 раза ниже нормальных значений.

У больных II группы к 10-м суткам снижение концентрации продуктов ПОЛ, "средних" молекул, аммиака до нормы не наблюдается. Однако темп еншюния токсичности в крови выше на 25-30%, чем в ' печеночной желчи. Это по-видимому, связано с деструкцией гепато-цитов и выведением продуктов распада клеток через билиарный тракт, с другой стороны; функционально действующие гепатоцити снижают токсичность крови.

В III группе больных восстановление функции печеночной ткани, уменьшение токсичности крови и келчи наблюдается крайне медленно. К 10-м суткам показатели ПОЛ, аммиака, средних молекул на 15-30Z превышаю^ нормальные значения. Такой ' факт красноречиво подтверждает глубокие и обширные повреждения*печеночной ткани'при холестазе.

Полученные в ходе исследований данные дают возможность в ином аспекте трактовать патогенез измененения в печеночной ткани при желчной гипертензии и холестазе (рис. 2).

При развитии обтурации в желчевнводявднх путях происходит уменьшение кровенаполнения, нарушение микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции приводит к развитию ишемии печеночной клетки (ткани). Развитие: ишемии приводит к активации процесса НОЛ. сни-

'Рис. 2 Развитие функциональных нарушений

В ПЕЧЕНОЧНОЙ КЛЕТКЕ

- 1в -

жению активности антиоксидантной системы, чао в свою очередь ведет к накоплению токсичных продуктов ПОЛ.

Воздействие их (свободных радикалов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида) образующихся в больших ■ количествах на мембране гепатоцита приводит к её разрушению.

Разрушение мембраны гепатоцита делает возможным беспрепятственное проникновение токсичных продуктов ПОЛ в клетку с разрушением мембран органелл.

Повреждение лизосомальной мембраны приводит к активации и lнхояу лизсеомальных ферментов, которые в комплексе с токсичными продуктами ПОЛ воздействуют на мембраны других клеток.

При имеющейся обтурации и желчной гилертензии часть. токсичных продуктов фильтруется в желчь и накапливаясь в желчевыводящих путях оказывает вновь токсичное действие на печеночную ткан?».

С другой стороны при сбросе токсичной желчи в желудочно-кишечный тракт (при неполной обтурации или после ликвидации обструкции в желчных путях оперативным путем) происходит обратное всасывание из кишечника, токсичных ' продуктов ГОЛ, аммишса и "средних" молекул в сосудистое русло. Это приводит к повышению токсичности крови, что в свою очередь, обусловливает развитие интоксикации. '

Нарастание концентрации токсичных продуктов и крови приводит К угнетению функции печени и почек! Появляется "порочный" круг в ,, .эеитии функциональных и морфологических нарушений в печеночной ткани. . • •

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Оперативному лечению по по поводу холецистита и его осложнений подьорглось 909 больных. Характер и объем оперативных вмешательств представлю в таблице 4.

Изолированная холецистзктомия выполнена у подавляющего количества больных - у 718 (78. 77.).

Холедоходуоденостомия выполнена у 5 больных (0.55%). Отрицательным моментом является наличие "слепого" мешка и, как следствие, развитие острого панкреатита.

Холецистзктомия с трансдуоденалыюй папиллосфинктеротомией -у 69 (7. 577.).

Этот вид оперативного вмешательства нам представляется более

Таблица 4. Характер и объем оперативных вмешательств.

I---- i N НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ — ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ! "I _ ВСЕГО | абс| % j

| 1 ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ХЭ) 306 412 г --------1 718|78. 721

1 2 ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА •а 34 ■......f.....1 421 4.60)

1 э ХЭ, ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, . ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА 2 43 1 I 1 1 451 4.93|

!•' - Хэ/ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, ТРАШДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАЛИЛ-ЛОСФИККТЕРОТОМИЯ (ТДПСТ), ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА 2 67 1 1 1 I 1 I 691 7.57| 1 1 I 1

1 5 Х0ЛЕЦИСТ0ЭН?ЕР0АНАСТ0М03 С ТРАНСПЕЧЕНОЧНЫМ, ТРАНС-ВЕЗИКАЛЬНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ _ 1 1 1 1 1 1 9| 0.991 1 I

1 б ХЭ, ХОЛЕДОХОТОМИЯ С НАРУЖНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ ХОЛЕДОХА ПО.ПРАДЕРИ - 2 » 1 1 1 1 2| 0.221 . 1 1

1 7 ХОЛЕДОХОТОМИЯ, ТДПСТ ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА - 8 ! 1 8| 0.88| 1 1

1 8 ХЭ,Х0ЛЕД0Х0ДУ0ДЕН0АНАСТ0М03 (ХДА), ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА 5 Ч 1 1 1 1 5| Р 55| ] ... 1

1 9 1 w 'ЕГШИКОЕЮНОАНАСТОШЗ ТРАНСПЕЧЕНОЧНЫМ ДРЕНИРО-РОВАЙЙЕМ ЦРОТОКОВ ГО ПРАДЕРИ - , 1 1 1 . 1 1 1| 0.11| 1 1

|10 ХЭ, + ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ' : 10 | ..... | 101 1.10| 1 ■ ■■ 1

Iii ХЭ, + КОМБИНИРОВАННАЯ. СЕРОЗНО-МЫШЕЧНАЯ ВАГОТОМИЯ' - 2 1 1 1 1 2| 0.22| _______j......

1Л J + АППЕНДЭКТОМИЯ • 1 1| 0.11| |- |

I ИТОГО: 1 ----------- -Л- 320 1 580 3121100. 0|

физиологичным, чем холедоходуоденостомия, обеспечивающий в большинстве случаев хорошие результаты.

При неудалимых опухолях поджелудочной железы наложение х'оле-цистоэнтероанастомоза дополняли трансвезикальным, транспеченочлым дренированием желчного пузыря (заявка на изобретение, приоритет от 31.03.93 г.).

Описание способа: желчный пузырь вскрываем в области дна поперечным разрезом длиной 3.0 см. , содержимое его эвак;'Ируем._ Затем с помощью изогнутого маточного зонда перфорируем заднюю стен-■ ку желчного пузыря в ее средней трети и ткань печени так, что конец зонда выводим на переднюю поверхность печени на расстоянии 5-7 см от ее края. Ш конце зонда фиксируем дренажную трубку диаметром п.з см с одним дополнительным боковым отверстием и заводим в желчный-пузырь. Зонд удаляем. Дренаж, его нижний конец, распо-' латаем у шейки желчного пузыря. Выполняем наложение холецистоэн-тероанастомоза обычным способом.

В послеоперационном периоде по дренажу имеет. место сброс ' желчи 300-360 мл в сутки.

Исследование это": желчи выявило увеличение концентрации в 2. 2-2.6 раза средних молекул, аммиака, продуктов перекисного окисления липидов, свидетельствующее о высокой токсичности желчи. Сброс желчи в кишечник приводит к всасыванию токсичных продуктов, усилению интоксикации и развитию острой гепатоцеребральной недостаточности, что отмечено -как нами, так и другими авторами -13. И. Гальперин и соаьт. , 1988, 1993; Н. И. Габриэлян и соавт, 1985; А. II Краковский и соавт, 19?б>. По нашей методике дренаж удаляем на 7-10 сутки после фистулографии, в зависимости от биохимических показателей и состояния больного. Выполнение фистулографии позволяет контролировать функционирование холецистоэнтероанастошза и состоятельность его швов.

По данному способу оперировано 9 больных; осложнений и летальных исходов не было.

За период с 1984-1989 годы в клинике проводилось наложение холеикотоэнтероанастомоза без трансвьзикального дренирования у 52 больных. Послеоперационная летальность составила 9. ех Все больные умерли от развития гепатоцеребральной недостаточности.

При технически трудной холецистэктомии, а также rip операциях по Prihi'ap, сыпрщэнном желчном пузыре, использовался пневмо-Терц^Тграгулятор собственной конструкции. Принцип дествия его ос-

нован на уплотнении тканей струей горячего воздуха с t=300-550 С. Горячий воздух подается направленно через разнообразные насадки с расстояния 1.0-1.5 см от обрабатываемой ткани. Экспериментальные данные, проведенные на кроликах показали, что .глубина некроза тканей не превышает 1.55 мм.

В качестве нагревательного элемента в*аппарате использованы' спирали из нихромовой проволоки. Спирали Уложены в кварцег :е трубки, закрепленные ё корпусе. Воздух, продуваемый встроенным вентилятором аппарата по каналам медду трубками, нагревается до требуемой температуры и через выходную насадку малого'диаметра выбрасывается наружу.

Указанный прибор значительно сокращает время оперативного ^Мейатёльства, позволяет быстро и наделаю остановить кровотечение из ¿пока желчного пузыря.

Аппарат использован у 18 больных, которым выполнялась опера. ция по Pribram по поводу острого деструктивного холецистита и при сморщенном яелчном пузыре.

Применение пневмотермокоагулятора позволило избежать развития кровотечений из лоха печени в послеоперационном периоде, в то время 1сак без применения пневмотермокоагулятора наблюдались кровотечения из лота желчного пузыря - у 4-х (0. AAZ) больных и длительное келчеистечение у 9 (0.99%) болы-чх.

И сегодня остается серьезной проблемой развитие различных послеоперационных осложенений. На налим материале наиболее часто наблюдались инфицирование послеоперационной раны -•4.07%, острый панкреатит - 0.88Z. Применение в комплексной, терапии острого панкреатит^, препаратов гастроцепина и соматостатина позволило в последний Мд избежать этого грозного осложнения.

ЪлогаюЙ' проблемой остается определение сроков удаления дренажей из обфго келчного протока. С целью обоснования более раннего дренирования лэлчпых путей и удаления дреналгй нгмгг проведено исследование уровня продуктов ПОЛ в послеоперационном периоде в сопоставлении с концентрацией-известных токсичных продуктов аммиака и "средних" молекул.

Исследования показали, что концентрация токсивдых продуктов ИОЛ, аммиака и "средних" молекул в ,■'■<?л'Ш снигаетсп медленнее, чем в кроги. Необходимо отметить, что'к традиционным с ротам удаления дренаяей концентрация токсичных веществ в делчи пригашает нормальные показатели в 1.4-1.6 раза

Ш полагаем, что для удаления дренажей из общего желчного протока, необходимо учитывать данные фистудографии, снижение'суточного дебита желчи, и главное, снижение токсичных продуктов 'более чем на 60% от необходимого уровня. Чаще всего падение указанной концентрации приходится на срок от 8 до 10 суток. При более • медленном снижении концентрации в желчи < 50Х возможно развитие" гепатоцеребральной недостаточности при удалении дренажа. Поэтому необходимо далее проводить дренирование общего желчного протока с обязательным динамическим контролем концентрации продуктов ПОЛ, аммиака и "средних" молекул.

В то „же время длительная потеря желчи приводит к уменьшению электролитов, нарушению водно-солевого равновесия. Важнейшим моментом при удалений дренажей считаем регрессирование гепатоцеребральной недостаточности.

Общая послеоперационная летальность составила 2.64Х, при острой холецистите 1 2. 50%, при хроническом холецистите- 0. 832.

Причиной смерти больных с острым холециститом явились разлитой перитонит (2), тромбоэмболия лёгочной артерии (2), тотальный панкреонекроз (2), острая почечная недостаточность (1), инфаркт миокарда (1).

Из 4-х умерших после холецистэктомии по поводу хронического холецистита у 1 пациента - тромбоэмболия легочной артерии, у 1 -'разитой перитонит, в 1 случае - инфаркт миокарда и печеночно-по-чечная недостаточность в 1 наблюдении.

Необходимо отметить, что процент летальности при хроническом холецистите на нашем материале приближается к 1. Большинство этой группы - лица пожилого возраста с различной сопутствующей патологией

Применение в комлексной терапии дезагрегационных средств, профилактического введения антибиотиков позволило уменьшить летальность за 1992-1993 г. г. в 2 раза.

ВЫВОД)'

1. При остром холецистите в сыворотке крови, в пузырной желчи и стенке желчного пузыря наблюдается значительное увеличение |«ицс,-нтрации продуктов переписного окисления липидов.

Нарастание; уровня свободных радикалов прегмшало норму в h-Е.З раза, диеновых конъюгатов - в 1.8-6.1 райи, гидропер^ки-

сей липидов - в 1.3-3.2 раза Антиоксидантная активность снижалась в 1.7-2.4 раза.

Наиболее интенсивно процессы липопероксидации протекают при фяегмонозных изменениях в желчном пузыре.

При хроническом холецистите и холестерозе процессы перекидного окисления липидов происходят на более низком уровне и незначительно отличаются от таковых в норме.

2. У больных с обтурационной желтухой-различного генеза выявлены высокие концентрации продуктов лерекисного окисления липидов, аммиака, "средних" молекул как в сыворотке крови, так и в желчи, особо значимые показатели наблюдаются в печеночной желчи. ?£!Ку концентрации свободных радикалов - в 2.2-2.8 раза, диеновых коИъюгатоз - в 2.1-3.1 раза, аммиака - в 1.6-2.9 раза, "средних молекул" - в 1.4-1.8 раза превышают норму. Влияние этих продуктов на развитие гепатоцеребралыюй недостаточности требует дальнейшего изучения.

3. В послеоперационном периоде у больных с обтурационной желтухой снижение уровней Продуктов лерекисного окисления липидов, аммиака и "средних" молекул в крови происходит быстрее, чем в печеночной желчи. Указанные изменения находятся в прямой вавь' симости от уровня билирубинемии и свидетельствуют о целесообразности наружного отведения желчи, продолжительность и 'интенсивность которого должна контролироваться темпами их выведения.

4. Использование пневмотермокоагулятора нашей конструкции для обработки ложа желчного пузыря при технически сложных'холе-цистэктомиях является эффективным способом остановки кровотечений.

5. При неудалимых опухолях' головки поджелудочной железы транспеченочное наружное дренирование желчного пузыря в качестве дополнения холецистоэнтероанастомозу позволяет профилактировать несостоятельность швов анастомоза и снизить развитие гепатоцероб-ральной недостаточности.

6. Продолжительность временного наружного дренирования мл-чевыводящих путей после операций по поводу обтурационшн желтух

. доброкачественного генеза определяется, наряду с ой1ф клиническими параметрами, темпами снижения в отводимой желчи концентрации свободных радикалов, диеновых конъюгатов, аммиака и "средних" иолэ-кул, являясь основным критерием сроков удаления дренажей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEHS ДЮСЕРТАЦИИ

1. Перекисное окисление липидов при холециститах. //Пригласительный билет, программа и,аннотации докладов Дня науки студентов, ученых и молодых специалистов РОДНШ (47-я итоговая'научная студенческая конференция). Ростов-на-Дону, 1993.-с. 76.

2. использование теста "уровень "срЬдних" молекул" в клинике хирургич^ких болезней. //Пригласительный билет, программа и аннотации докладов Дня науки студентов, ученых, и молодых специалио-' тов РОДНМИ (47-я итоговая научная студенческая конференция). Ростов-на-Дону, 1993. *с. 76. ,

3. ГЬрекисное окисление липидрв у больных острым кальку лез-' ным холециститом. {А. R !1]апошников, 1\ А. Вилков.-//Материалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Б. 3. Гутникова Ростов-на-Дону.-1993.-С. 66-67.

4. Процессы перекисного окисления липи^в в крови и жвлчи при обтурационных желтухах <Д. В. Шапошников,. Г. А. Вилков. -//"Механическая желтуха" (Материалы межрегиональной конференции хирургов). М. ,1993. -С. 80-81.

Подпиоано к печати . 09.9*/ ь.

.Формат бумага 6Q х В4. 1Д6, Бумага ^оетная. Печать о$оетная. Веч. лног - 4

Заказ тира % ~iOO <Р$'Л1У.