Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Передний опорный спондилодез при проникающих переломах грудных и поясничных позвонков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЕМЕРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

*Го ОД На правах рукописи

УДК 616.711: 616-001.5-089

КОРНИЛОВ Борис Михайлович

ПЕРЕДНИЙ ОПОРНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ

ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ позвонков

14.00.22 Травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-1996*

Работа выполнена в Кузбасском научно-исследовательском институте травматологии и реабилитации (г. Прокопьевск)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор Медицинских наук профессор ВОДЯНОВ Н.М.

доктор медицинских наук профессор ГОРЯЧЕВ А.Н. кандидат медицинских наук доцент АРДАШЕВ И.П.

Ведущая организация —: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им P.P. Вреден; (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится «______»_1996 год

на заседании диссертационного совета К 084.65.01 пр] Кемеровской медицинской академии по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. „.Ворошилова, 22а.

С. диссертацией можно ознакомиться в бибштиотеке Кеме ровс&ой медицинской академии.

Автореферат разослан « . »_____1996 год;

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских нау доцент Йодолужный В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В зависимое!и or механизма фавмы перс-позвоночника сосктляюг ло 20,3% or всех переломов скелета, ума я лишь ллинмым фубчагы.м косчям (Казьмин А.И. с соавт, 1980). {ссмофя на совершено нюванис Mcio.TOB лечения переломов позвоиоч-ка ко.щчсс11>о нсудов.чепюршельпмх резулыаюв осгае!ся высоким н юблегся (i пределах 8% - 58,3% (Закрсвскпй Л.К. с соав!.. 1951; зуро» H.A., 1990; Мадояи В.А.. 1994; Рамнх Э.А.. 1996; Waddcll J. et , ¡988). Первичным выход на тшалидносп. составляет 54,3% - 100% ипкопа Ii.Л., 1966; Астахова Е.И. с соав!.. 1980; Лыба P.M. с соавг., 37; Васнлпвкип Э.А., 1987; Че.мсрпсов В.В. с соавг. 1994). Ктмому .чеченце переломен позвоночника является важном мели-ископ и социальной проблемой (Мазурии В.А.. 1990; Швеи А.И., 90: Елизаров В.Г., 1991; Кленам Н.С., 1993; Мадояи В.А., 1994; ihr J. et а!.. 1985; Reid D. el al„ 1988; Zcrbi E. et al., 1993). Эсобую группу повреждений позвоночника представляют проникание переломы чел позвонков (Цивьян Я.Л., 1967). Характерной збенпостыо .чанных переломов яв.тчея повреждение одного или энх смежных межпозвонковых лиеков, длительное течение и неэф-ктивноегь ренаратмвпой регенерации, что приводит к быстрому явлению и прогреесированию дегенеративно-дистрофических про-ссов в зоне повреждения, развитию функциональной несосгоягсль-сги позвоночника (Рамих Э.А., 197.5; 1979).

Патогенетически обоснованным метолом лечения проникающих реломов позвоночника является передн'ип сиондилодез (Цивьян Я.Л., 61; Б.М.Знльберштсйп, 1993; Muhr J. et al., 1.985). Передний сиондилодез совершенствуется но нескольким направле-ям: создание оптимального ложа для трансплантата (Цивьян Я.Л.. 71; Цсрлюк Б.М., 1978; Никольский М.А., 1981; Рерих В.В. с соавт., 96; Morscher Е, 1980), профилактика миграции трансплантата ридаткевич A.B., 1976; Руке В.Р., 1983; Тиходеев С.А. с соавт., 91; Соленый В.И. с соавт., 1994; Горячев А.Н. с соавт., 1995; 1Линина С.А., 1995), поиск пластического материала, используемого ■сачестве трансплантата (Корж A.A. с соавт.; Юмашев Г.С. с соавт., 89; Герасимов О.Р., 1991; Елизаров В.Г., 1991; Зильберштсйн Б.М., 93; Савченко В.Н. с соавт., 1994; Овчинников О.Д. с соавт., 1996; Hs-Soglio J., 1988), повышение стабильности онернрованного сегмента звоночника (Ткачснко С.С. с соавг., 1977; Хвисюк H.H. с соавт..

1981; Никольский М.А., 1984; Зильберштейн Б.М., 1991; Томилов А. с соавт., 1996; Усиков В.Д., 1996; Мс Affe Р. el al„ 1985; Black 1 et al„ 1988; Bacher S. et al., 1989; Salis-Soglio J., 1989).

Общим методологическим недостатком способов переднего cnoimi лодеза является недооценка функциональной роли замыкательнь пластинок тел смежных с поврежденным позвонков, как опорных несущих анатомических образований. Всвязи с этим оперативны прием не ограничивается манипуляциями только на поврежденном смежных с ним межпозвонковых дисках. В qro сферу включаютс рядом расположенные тела интактных, здоровых позвонков с резекцие у них одной из замыкателъных пластинок и обнажением губчато кости. Кроме этого, для отдельных методик характерны сложное! технического исполнения оперативного приема, расширение объема многоэтапное™ операции, длительный срок иммобилизации позвонок ника в послеоперационном периоде. Недостаточно освещены вопрос; реклинации позвоночника на операции, критериев ее достаточное™ должного соотношения опорной поверхности трансплантата и воспрк нимаюшего ложа в телах спондилозируемых позвонков, применени специального инструментария' и технически приемов для мене травматичного и" более эффективного выпо.иТения операции.

Таким образом, проблема лечения проникающих переломов те позвонков остается актуальной, особенно для Кузбасса, где значитель ная часть трудоспособного населения занята в угольной промышлен ности и на тяжелых производствах, характеризующихся высоки] уровнем травматизма.

Решению этих1 проблем посвящено наше исследование.

Цель исследования. Оптимизация метода переднего спондилодез при проникающих неосложненных переломах тел грудного и пояснич гного отделов позвоночника, сокращение сроков лечения, снижени уровня первичной инвалидности и ее тяжести.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить способ переднего спондилодеза с форми рованием опорного ложа для трансплантата (опорный спондилодез).

2. Разработать методику расчета должной высоты поврежденног сегмента позвоночника.

3. Разработать и внедрить инструменты и оперативные приемы дл: повышения уровня технического исполнения и снижения травматич уости переднего спондилодеза.

4. Изучить операционную кровопотсрю при -опорном спондилодезе, к один из показателей, характеризующих травматичность операции.

5. Изучить и провести сравнительную характеристику исходов чения больных в зависимости от метода переднего спондилодеза.

6. Изучить и провести анализ ошибок и осложнений переднего ¡ондилодеза.

Научная новизна

1. Для повышения опорных качеств переднего спондилодеза целе-:правленно использованы замыкательные пластинки тел смежных с >в()ежденным позвонков.

2. Разработана методика расчета должной высоты поврежденного гмента позвоночника, лля более полноценной коррекции его дефор-1ции и профилактики дислокации трансплантата.

3. Обоснован оптимальный размер торцевой поверхности трансплантата я повышения его опорной функции в условиях опорного спондилодеза.

4. Разработаны инструменты и оперативные приемы, повышающие >фективность использования переднего спондилодеза и снижающие э негативные последствия.

5. Доказана возможность совмещения сроков формирования пере-!сго костного блока после опорного спондилодеза, восстановления ункции позвоночника и трудоспособности больного. Практическая значимость. Повышение эффективности лечения льных с проникающими переломами позвоночника за счет лучших чественных характеристик опорного спондилодеза и, в связи с этим, лее ранней медицинской и социальной реабилитацией. Предложений метод, инструменты и оперативные приемы для его осуществления 1еньшают травматичность операции, сокращают сроки стационарно лечения, снижают выход на инвалидность, ее тяжесть. Реализация результатов работы. Опорный спондилодез для лечения юникающих переломов позвоночника широко применяется, и омелениях ртебрологии и спинальной реабилитации областной клинической орю-■до-хирургической больницы г.Прокопьевска. Методика внедрена к авматологичсском отделении больницы N 5 г.Новокузнеика, фаимаю-тическом отделении больницы скорой помощи г.Кургана. поиро\пр\р-ческом отделении республиканского центра охраны здоровья шамеров Г1еминск-Кузнецкопо, клинике кафедры травматологии п орюпемип :меровскон медицинской академии, отделении верюбролоиш Россимско-

НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Врелсна, I .Санм -11сиро\ р|.

Апробация работы. Основные положения работы положены на:

1. 251.288.291.294,303 заседаниях научно-практческого общест ортопедов-травмаюлогов Кузбасса.

2. Итоговых сессиях Кузбасского НИИ фавмаюлогии п реабилт ним в 1985,1987,1988.1989.1991 юлах.

3. Областной научно-прам пческои конференции но охране здоров ■ руляшихся Кузбасса. Кемерово. 1981.

4. Зональной паучно-прак!нчеекон конференции "Лмуальиые во росы лечении ч медтшнекоп реабп. imammi больных с фав.ма\ опормо-деша 1СМЫЮЮ апиараia н их последствии". Прокопьевск, 198

5. Пленуме проблемно» комиссии "Хирургия" при Научном сове ГО АМН ГСП'. Новосибирск. 1986. .

Ь. Зональной конференции "Лечение больных с I понно-сен i пческ! мм осложнениями ipais\r\ Прокопьевск. 1987.

7. V с везде фавма юлогов-орюпедов СССР. Одесса. 1988.

8. Обласшои шискшке "Изобреiaic.tm н рацноналмзаюры наро.шо\ хозяиову Кузбасса". Кемерово. 1988.

9. Зональной научно-нрактческой конференции "1'еконс фуктивнь меюлы .лечения и фавма юдогии и орюпелип". Прокопьевск. 1991.

10. Всероссийской научно-нракшчсской конференции "Новое лечении повреждений и заболевании опорно-.шнгаюлыюн емсюмы' Йошкар-Ола. 1994.

Способ опорного епондп.тодеза экспонировался па НЛНХ СССР 1986 году и улосюен серебряной мелали высктк'и.

По it-Mo диссер lainin опубликовано 16 научных paooi. по.Чунен авюрское свндск-льс ino на изобретение, утверждено 8 рационализм юрских предложений.

Объем и структура работы. Дпссерщция изложена на 221 страниц (из них 61 сфашша сос1авлясм указатель лшературы и приложение Она сосюиг из (¡веления. 5 глав. заключения, выводов, указаic.'i лшературы п приложения. Иллюстрашвный материал прелегавлен 5 рисунками н 31 таблицей.

В указателе литературы приведено 367 источников,' из них 259 рабе 01ечссгвеипых н 108 pa6oi иностранных авюров.

Положения, выносимые на защиту:

I. Опорный сноилилодсз, ограничивая оперативный прием только н одном сегмопе позвоночника (тело позвонка со смежными межиозвон кокыми .дисками), является менее травматичным по исполнению.

2. Для эффективного устранения постгравмашческой кифогической теформации позвоночника, профилактики дислокации трансплантата теобходимо определять должную высоту поврежденного сегмента юзвоночника до операции, использовать для пластики дефекта зезецируемого позвонка не менее двух аутотрансплантаюв из под-¡здошной кости.

3. Оперативное лечение проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков методом опорного спондилодеза соответствует эеабилигационному принципу современной хирургии: "максимальное совмещение срока этапов лечения (формирование костного блока, зосстановлсние функции позвоночника и трудоспособности больного).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для лечения проникающих стабильных неосложпеных переломов 1ел 'рудных и поясничных позвонков мы пользуемся хирургическим методом переднего спондилодеза по типу частичной резекции тела сломанного юзвонка и смежных с ним меж позвонковых дисков с формированием игорного ложа для трансплантатов (опорный споидилодез, авторское :видетельс1во N5 1165369). Для более предметного восприятия последу- 4

ищет мсиериала прнкидим обилую слгм\ ииерлипп <.

а

о

Рис. 1. Опорный спондилодез: а - опорное ложе для трансплантатов тосле резекции тела сломанного позвонка, б - расположение трансплантатов в дефекте позвоночника.

После обнажения тела сломанного позвонка и смежных межпозво] ковых дисков производится их резекция. При этом замыкательнь пластинки тел пограничных с поврежденным позвонков (каудальн; вышележащего и краниальная нижележащего) не удаляются, а остатк межпозвонковых дисков с гиалиновой пластинкой убираются острс костной ложкой. Таким образом, в подготовленное ложе, состоящее I каудальной замыкательной пластинки тела вышележащего позвонк, сзади и с боков из ейонгиозных остатков резецированного те; позвонка, снизу из краниальной замыкательной пластинки те; нижележащего позвонка, в положении__коддекции оси позвоночниь внедряется два аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кост! расположенные параллельно друг лругу в сагиттальной плоскости.

Методологической основой разработанной методики явились даннь литературы по анатомии и биомеханике позвоночника. Кроме того, спосс опорного спондилодеза не противоречит основному положению кост не пластики: плотный контакт донорской кЬсти с костью - реципиентом.

Передний спондилодез с сохранением замыкательных пластинок т< смежных позвонкбв, служащих опорой, фундаментом для трансп/ш татов, приобретает новые качественные характеристики, позитив! отличающие его от известных методов.

Естественно, что трансплантаты при передней стабилизации перелом! позвоночника должны выполнять не только остеопластическую роль, но создаватьнеобходимую стабильность оперированного сегмеШа, сохраня-уровень 'достигнутой коррекции оси позвоночника удержанием высот межпозвонкового пространства. Соблюдение данных условий в методика связанных с удалением замыкательных пластинок, в значительной степе! проблематично. Губчатая кость тел позвонков не может в должной ме| сопротивляться давлению трансплантатов при осевой нагрузке на позв! ночник. Отсюда длительные сроки постельного режима и иммобилизащ позвоночника после операции, необходимые для начального этапа СраЩ| ния трансплантата с прилежащими телами позвонков.'

При формировании опорного ложа для костнопластического мат< риала ситуация коренным образом меняется. Трансплантаты получак прочные опорные поверхности в виде замыкательных пластинок те смежных позвонков и служат в полном смысле распоркой, удерж! вающей позвоночник в реклинированноргположёнии.

Наиболее активно процессы перестройки наблюдаются в нагруженнь трансплантатах. Нйрй'ду с тканевым кровообращением динамическа?

агрузка является одним из необходимых факторов обеспечения ормалыюй трофики кости. Трансплантаты в условиях опорного ложа гановятся нагруженными с момента их внедрения в дефект тела ломанного позвонка. Между трансплантатами и замыкателъными ластинками тел смежных позвонков устанавливается сбалансирован-ое равновесие. Тогда как при опоре трансплантатов на спонгиозную ость такого соответствия быть не может.

Кроме ранней динамической нагрузки существенному сокращению роков перестройки трансплантатов способствует уменьшение их разме-ов. Размер трансплантатов по высоте в предложенной методике является »можно наименьшим, так как соответствует нормальной высоте тела оврежленного позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков. При описании методик переднего спондилодеза мы не обнаружили ведений, касающихся оптимальной поперечной площади трансплан-1тов. В основу расчета необходимой площади поперечного сечения эапеплантата нами взято известное соотношение между пульпозным дром межпозвонкового диска и площадью замыкателыюй пластинки зла позвонка. Пульпозно.е ядро занимает около 60% площади оперечника меж позвонкового диска, является практически несжима-чым и оказывает основное силовое воздействие на тела позвонков, то соотношение, даже при больших осевых усилиях на позвоночник, •сазывается физиологичным и не вызывает разрушения тела позвонка, поэтому в практике опорного спондилодеза мы пользуемся именно гим показателем для расчета площади поперечного сечения транс-лантата. Площади поперечного сечения трансплантатов, соответству-ицей не менее 60% площади замыкательных пластинок тел позвонков, нижнегрудном и поясничном отделах, отвечают два трансплантата з гребня крыла подвздошной кости

Сочетание наименьших по высоте трансплантатов с большей совокуп-ой площадью их поперечного сечения оказалось логичным и с другой гороны. По известному в теории сопротивления материалов правилу, гиосительная жесткость стержня в той или иной конструкции (в нашем лучае а утотр а 11 с п лд н та та) прямо пропорциональна произведению модуля пругости и площади поперечного сечения стержня и обратно пропор-стержнЙ, Применительно к нашему случаю - чем трансплантата по высоте и больше по площади ия, тем больше его жесткость и, следовательно, о оперированного сегмента позвоночника. И с этой

иональна длине еньше величина оперечного сече! габилыюсть всег

точки зреиия меюдика формирования опорного ложа для трансплан тагов является целесообразной.

Не меньшее прогностическое значение для положительного исход переднего спондилодеза имеет юг факт, что при формировании опорног ложа перевязывается только одна межрёберная или поясничная артерии являющиеся основным источником кровоснабжения тела позвонка. Эт не приводит к нарушению кровоснабжения в смежных позвонках ] способствует более оптимальному течению репарагивного процесса.

Приведенные преимущества разработанного метода переднего спон дилодеза при проникающих переломах позвоночника дали наг основание для его практического применения.

После обнажения передних огделов позвоночника определяется сломан ный позвонок. Выделяется, перевязывается, пересекается одна пар межреберных или поясничных сосудов. Элеваюрами, введенными межд передней продольной связкой и превертебральной фасцией с передне поверхности тел позвонков оттесняется аорта, подвздошные сосуды нижняя полая или подвздошные вены. Во время внебрюшинного доступ брюшинный мешок стремится выйти из-под контроля элесаторот; приникает между ними в рлну, создает определенные пимсли маиииуля циям на позвоночнике. Для преодоления этого нежелательного являени* применяется специальный инструмент. Его конструкция, состоящая и двух элеваторов, предусматривает крепление расположенных между ним дополнительных пластин, длина которых варьирует в зависимости с нужного размера операционного поля. Пластина, находясь межд элеваторами, препятствует пролябированию в рану брюшинного мешкг тем самым отпадает необходимость в применении дополнительны инструментов. Распатором или осеоюмом передняя продольная связк отделяется от тела позвонка вместе с частью фиброзных колец межпо: бочковых дисков и разводится в стороны. Рассекаются межнозвонковы диски. При этом краниально расположенный диск отсекается с каудальной замыкателыюй пластинки вышележащего позвонка, а каз дальний диск - от краниальной замыкателыюй пластинки нижележащет позвонка. Производится резекция передних отделов тела сломанно1 позвонка примерно на 2/3 его передне-заднего размера. Межпозвонковь диски вместе с гиалиновыми пластинками удаляются с замыкательпы пластинок тел смежных позвонков острой костной ложкой. Сразу пос; удаления хрящевых пластинок на поверхности замыкатсльных пластинс появляются характерные капельки "кровяной росы".

После окончания формирования опорного ложа устраняется осевая деформация позвоночника. Восстановление правильной оси позвоночного столба имеет большое значение. Недостаточная реклинация приводит к неуетраненной. кнфотической деформации, избыточной нагрузке на пересаженный трансплантат, что может в дальнейшем способствовать потере коррекции оси позвоночника. Избыточная реклинация ведет к образованию дефекта трапециевидной формы, широким основанием обращенного в ничем не защищенную ветраль-ную сторону. Эга может привести к миграции и вывиху трансплантата. Меюд переднего спондилодеза с сохранением замыкательных пластинок даст возможность расчитывать должную высоту поврежденного сегмента позвоночника перед операцией по обзорным боковым спон-дилограммам. Она соответствует среднеарифметической ог суммы высот выше- и нижерасположенных тел позвонков и суммы высот краниального межпозвонкового диска вышележащего позвонка и каудального диска нижележащего позвонка. Реклинация позвоночника может быть осуществлена в трех вариантах. Сохранение замыкательных пластинок гел смежных позвонков позволяет применить специальный инс1румем1 - операционный реклима/ир шлзвиничмика. Устройство и механизм действия его сходны с винтовым ранорасшири-телсм. Он состоит из мощной рукояти, укрепленной на винтовом стержне. При вращении стержня, усилия рук хирурга с помощью специального механизма передаются на рычаги, рабочие поверхности которых укреплены на вентральных участках тел смежных позвонков. При этом происходит веерообразное расхождение позвонков, чем и достигается восстановление правильной оси позвоночника. Данный способ реклинации преимущественно применяется при повреждении грудных позвонков. При этом отпадает необходимость в повороте больного во время операции на спину для реклинации с помощью валиков, что сокращает время операции, упрощает ее проведение, исключает возможность гемодинамических расстройств. Реклинация с помощью выдвижного валика операционного стола осуществляется преимущественно у больных с переломами поясничных позвонков. При большой степени компрессии тела позвонка и осевой деформации позвоночника, при несвежих переломах и их последствиях наиболее эффективным оказывается сочетание обоих методов реклинации.

После восстановления оси позвоночника и изменения величины образовавшегося дефекта из крыла подвздошной кости берется два

трансплантата прямоугольной формы. Сформированные трансплантаты в состоянии реклинации позвоночника внедряются в образованный дефект параллельно друг другу в сагиттальной плоскости.

При значительной глубине операционной раны внедрение трансплантатов в правильном положении иногда представляет сложную задачу. В этом случае применяется специальная металлическая накладка. Она состоит из массивной ручки, к концу которой посредством резьбового соединения фиксируется углообразной формы накладка. На ее основании находятся два шипа. Они служат для крепления трансплантатов к накладке, а ее бортик позволяет регулировать направление внедрения трансплантатов и правильное расположение их в дефекте позвоночника.

После ус!ранения реклинации позвоночника гела смежных позвонков смыкаясь, прочно защемляют трансплантаты. Этому способствует естественная вогнутость замыкатель! 1ых пластинок. Восстанавливается целостность передней продольной связки. Операционная рана послойно ушивается.

С целью снижения функциональных и косметических последствий операции для больного проводится реплантация резецируемого при трансплевральном доступе ребра на свое место, пластика дефекта гребня крыла подвздошной кости после .взятия трансплантата расщепленным участком ауто или аллоребра.

Во время опорного споидилодсза нами изучена операционная кровопотеря, как один из основных показателей, характеризующих травматич-ность той или иной операции. Средний объем общей кровопотери составил 595,48 + 49 мл. Кровопотеря на костном этапе (резекция тела поврежденного позвонка, формирование опорного ложа) отмечена в пределах 286,45 + 32,23 мл (48,1% от объема общей кровопотери). По литературным данным кровопотеря на костном этапе при переднем спондилодезе с удалением замыкатсльных пластинок тел смежных позвонков составила 66,8% от общей (Д.И.Кузнецов Д.И., 1965).

Метод переднего спондилодеза с формированием опорного ложа обеспечивает хорошую фиксацию трансплантатов в дефекте позвоночника и переднюю стабилизацию позвоночника в целом.

Это даст возможность ограничиться в послеоперационном периоде только положением больного на щите. Больные приступают к лечебной гимнастике, постепенно наращивая-темп и продолжительность занятий. Получают симптоматическое физиотерапевтическое лечение, массаж

мышц нижних конечностей. Через четыре недели проводится контрольное рентгенологическое обследование и накладывается циркулярный гипсовый корсет. Через 2 месяца после наложения корсета и 3-4 месяца после операции гипсовый корсет превращается в съемный. Больные получают возможность более активно заниматься лечебной физкультурой. К шестому месяцу после операции иммобилизация позвоночника прекращается. Проводится рентгенологическое обследование (обзорная и функциональная рентгенография, томография). Начинается активное реабилитационное лечение с целью восстановления движений . и силы позвоночника. К 8-10-ти месяцам после операции формируется передний костный блок на уровне поврежденного сегмента позвоночника и восстанавливается его функция.

Материал исследования основывается на лечении .135 больных с проникающими неосложненными переломами тел грудных и поясничных позвонков. Мужчин 111 (82,2%), женщин 24 "(17,8%). Травмировались в основном люди трудоспособного возраста 20-49 лет (116 - 83,7%) и физического труда (113 - 83,7%), преимущественно шахтеры (67 - 49,6%). Превалировала производственная травма.

Доминирующим механизмом травмы явилось падение с ^>1соты (60 -44,5%), в более половине наблюдений он отмечен у шахтеров. У них же при работе в условиях вертикальных выработок встречается двойной механизм насилия - компрессионный и сгибательный (5 - 3;7%).

Наиболее часто отмечены переломы тел Thi2, Li, L2, L3 позвонков. (98 - 77,2%).

Оперативное лечение проникающих переломов позвоночника по типу частичной резекции тела сломанного позвонка и смежных дисков с последующим -спондилодезом аутйтрансплантатами из крыла подвздошной кости осуществлялось в двух вариантах: по Я.Л.Цивьяну -24 наблюдения и методом опорного спондилодеза - 111 операций.

Клиническое обследование больных позволяет выявить уровень повреждения позвоночника и, даже, предположить его характер в зависимости от механизма полученной травмы. Кифотическая деформация в подостром периоде и в отдаленнее сроки после травмы предметней выявляются в положении сгибания позвоночника (симптом "складного метра").

Ведущим методом диагностики переломов позвонков и изучения динамики формирования вентрального костного блока после опорного спондилодеза явился рентгенологический. Используя этот Метод установлено, что к 5- i месяцам после операции формируется первичное

костное сращение аутотрансплантата с замыкательными пластиками тел смежных позвонков. К 10-12 месяцам заканчивается оформление вентрального блока, однако сохраняется дифференцировка составляющих его элементов. Функциональная перестройка костного блока продолжается до 3-4 лет. При этом он трансформируется в однородный костный конгломерат.

Учитывая, что к году после операции заканчиваются основные процессы формирования переднего костного блока, мы выбрали этот срок для изучения и сравнения результатов лечения у всех пролеченных больных. Отдаленные результаты лечения в сроки от 3 до 12 лет изучены у 96 больных (71,1%).

Сравнение степени коррекции кифотической деформации по 1-критерию у больных после опорного спондилодеза и спондилодеза по Я.Л.Цивьяну в зависимости от уровня повреждения позвоночника достоверной разности не выявило (р>0,05), что говорит об эффективности сравниваемых методов лечения. При этом отмечены различия в средних значениях степени коррекции в сторону их увеличения при опорном спонднлодезе. Анализ этих различий по 1-критерию выявил достоверность их на уровне Т115-Т1111 (р<0,02) и на уроьнс Т1|12-М \р<0,03). Па поясничном уриьие достоверности различий между способами спондилодеза не получено (р>0,05) из-за малого количества наблюдений и значительного разброса данных в группе спондилодеза по 51Л .Цивьяну.

В абсолютных цифрах коррекция кифотической деформации после опорного спондилодеза составила на уровне ТЬ5-ТЬц - 6,35° + 0,64"; Т1т-1л - 5,71° ± 0,31е; - 5,72 £ 0,29°, после спондилодеза по

Я.Л.Цивьяпу: 4,33 + 0,33°; 4,21° + 0,44"; 3,57° ± 1,09° соответственно.

По анатомическому восстановлению поврежденного сегмента позвоночника хорошие результаты выявлены в 76,6% случаев при опорном спонднлодезе и в 50% - по ЯЛ. Цивьяну, удовлетворительные - в 17,1% и 41,7%, неудовлетворительные 6,3% и 8,3% наблюдений соответственно.

Восстановление движений в позвоночнике при опорном спонднлодезе соответствует по времени с окончанием формирования переднего костного блока - 83,8% и 13,5%- хороших и удовлетворительных результатов. Тогда как после спондилодеза по Я.Л.Цивьяну 54,2% и 33,3% подобных исходов.-

Восстановление становой силы в зависимости. от сроков после операции и вида спондилодеза выявляет достоверное преимущество

опорного епондп.тодеза <р<0.01). Через 1 год после опорного епондп.тодеза становая сила составила 1 1 9.1 2 +. 1,75 кг., после спондилодсза но Я.Л.Цивьяпу - 95.75 + 1,84 кг. При сравнении становой силы через 1 год после опорного епондп.тодеза и в контрольной группе (здоровые .поди) досювсриой разнос ni но получено (р>0,05), что свидстедьсг-вуег о восстановлений силы позвоночника к данному сроку.

Снижение сроков стационарного лечения при опорном спопдилодезс' (73,64 + 6;99 дней прошв 120.21 + 24,54 дней при спопдилодезс по Я.Л.Цивьяпу) лосинную за счет достоверного уменьшения послеоперационного койко-дпя (р<0,03).

Изучение отдаленных исходов лечения показало отсутствие неудовлетворительных результате» независимо от способа переднего споили-додеза, чю синде телье шуст о ею высокой эффективности при проникающих переломах позвоночника. При опорном спондилодезс хорошие результаты составили 88.3%, удовлетвори тельные - 11,7%, после спондилодсза но Я.Л.Цивьяпу - 84,2% и 15,8% соответственно.

За счет функциональной направленности опорный спопдмлодез существенно снижает выход больных па вторую группу инвалидности. Так, после спондилодсза по Я.Л.Цивьяпу она отмечена у 87.5%: больных, иоле опорного спондилодсза - в 34,1 % наблюдений. При своевременном начале лечения больным с тяжелыми условиями труда через 8-10 месяцев после опорного спондилодсза показана инвалидность третьей группы и трудоус тройево в облегченных условиях сроком на 1 тол. Пациентам с легкими условиями труда инвалидность не показана. Восстановление трудоспособности у них происходит к 8-10 месяцам после операции.

Ошибки и осложнения после переднего спондилодсза отмечены нами у 37,8% больных. Возникшие осложнения носили технический и концептуальный характеры. Для снижения уровня технических осложнений необходимо совершенствование оперативной техники, методов ухода за больными. К таким осложнениям отнесены: кровотечение во время операции, повреждение плеврального синуса, пневмония, пролежни, нагноившаяся гематома, остеомиелит, межреберная невралгия. Осложнения данной группы роставили 85,7%. Профилактика концептуальных осложнений заключается в тщательной методологической проработке всех этапов, составляющих метод лечения. К таким осложнениям мы отнесли смешение трансплантата и его миграцию в тело нижележащего позвонка (14.3%). Разработка способа расчета

должной высоты поврежденного сегмента позвоночника перед операцией, применение для опорного спондилодсза двух трансплантатов из гребня крыла подвздошной кости позволило избежать подобные осложнения на последующих этапах работы.

Встретившиеся осложнения существенно не отразились на окончательных результатах лечения, но удлинили его сроки.

ВЫВОДЫ

1. Сохранение замыкатсльных пластинок тел смежных позвонков при резекции тела поврежденного позвонка позволило разработать качественно новый тин переднего спондилодсза - опорный спондилодез.

2 Опорный спондндодсз ограничивает оперативный прием только поврежденным согмешо.м позвоночника, 'что снижает объем кровопотери и травматичность оперативного вмешательства.

3. При опорном спондилодезс более эффективно устраняется кифо-тическая деформация за счет дифференцированного способа реклинации позвоночника с применением операционного реклинатора.

4. Степень реклинации позвоночника контролируется данными расчета должной высоты поврежденного сегмента перед операцией.

Э. Площадь поперечного сечения трансплантата при опорном спондилодезс должна составлять не менее 60% от плошали замыкатель! юй пластинки на которую он опирается.

6. Специальный инструментарий (операционный рсклипагор позвоночника, модифицированный элеватор, накладка для внедредия трансплантатов) и оперативные приемы (реплантация резецируемого при трансплевральном доступе ребра, пластика дефекта крыла подвздошной кости после взятия трансплантатов) повышают технический уровень и эффективность опорного спондилодсза, снижают его негативные последствия.

7. Опорный спондилодез позволяет получить хорошие результаты лечения как и при способе переднего спондилодсза по Я.Л.Цивьяну, но, в отличие от него, сокращает .сроки стационарного лечения, иммобилизации позвоночника, функциональной реабилитации больных, нетрудоспособности, снижает уровень инвалидности, се тяжесть.

8. Для переднего спондилодсза характерен довольно высокий уровень осложнений. Возникающие осложнения не оказывают существенного отрицательного влияния на результат лечения, но удлитмют сто срок.

Практические рекомендации

1. Для лечения проникающих переломов грудных и поясничных позвонков показан передний опорный спондилодез, снижающий объем и травматичность оперативного вмешательства, период реабилитации больных, инвалидность и ее тяжесть.

2. С целью более эффективного восстановления оси позвоночника и профилактики миграции трансплантатов необходимо определять высоту поврежденного сегмента позвоночника перед операцией и применять не менее двух трансплантатов из крыла подвздошной кости.

3. Применение специального инструментария (операционный рекли-патор позвоночника, модифицированный элеватор, специальная накладка для внедрения трансплантатов), оперативных приемов (реплантация резицируемого при трансплевралыюм доступе ребра, пластика дефекта крыла подвздошной кости после забора трансплантатов) снижает травматичность операции, уменьшает неблагоприятные косметические и функциональные ее последствия.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Сочетанные неосложненные и осложненные переломы позвоночника. // IV Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. - Куйбышев, 1984. - С.314 - 315 (в соавторстве с Ниренбурпом К.Г., Краузе H.A.).

2. Восстановление трудоспособности у больных с ос кольчатым и переломами тел позвонков после переднего спондилодеза // Лечение Зольных с травмами опорно-двигательного аппарата. - Л., 1984. - С. 82 - 86.

3. Способ лечения раздробленных переломов тел позвонков // Открытия. - 1985. - N 25. - С.28 (в соавторстве с Гольдманом Б.Л.).

4. Оперативное лечение компрессионных проникающих переломов гел грудных и поясничных позвонков // Сов. мед. - 1985. - N 7. -С.112-116 (в соавторстве с Гольдманом Б.Л.).

5. Способ лечения раздробленных переломов тел позвонков // Изобр. :трап мира. - 1985. - N 34. - С.32. (в соавторстве с Гольдманом Б.Л.).

6. Комплексное лечение больных с компрессионными неосложнен-чыми проникающими переломами тел грудных и поясничных позвон-сов. - Прокопьевск, 1986. - 28 с. i

7. Исходы лечения при неосложненных проникающих переломах гел позвонков после переднего спондилодеза // Ортопед., гравматол. л протезир. - 1986. - N6. - С.11-14 (в соавторстве с Гольдманом Б.Л.).

8. Передний сионднлодсз с хирургии шейных позвонков // Пленум проблемкой комиссии "Хирургия" СО АМН СССР: Тезисы докладов. - Новосибирск, 1986. - С.53-55 (в соавторстве с Шелеповым C.B.).

9. Хирургическая коррекция граем и заболеваний позвоночника в условиях специализированного отделения // Анпотир. программа шогов. сессии КузНИИТР. - Прокопьевск. 1987. - С.7-8. (в соавторстве с Овчинниковым О.Д., Микпчсвым С.Б., Шелеповым C.B., Рощектасвым В.В.).

10. Гноино-воспалитсльные заболевания позвонков и меж позвонковых дисков // Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм. - Прокопьевск. 1987. - С.78-84 (в соавторстве с Овчинниковым О.Д., Микичевым С.Б., Шелеповым C.B.).

1 I. Расчет и мототика коррекции позвоночника при опорном сноидалодезс // Анпотир. программа итогов, сессии КузНИИТР. -Прокопьевск, 1988. - С.4 (в соавторстве с Овчинниковым О.Д.).

12. Элеватор для операции на передних отделах позвоночника // Опыт развития новаторства, изобретательства, рационализации медицинских работников в творческом содружестве с инженерно-технической общественностью Кузбасса. - Кемерово, 1988. - Т. 1. - С.1 1 9-1 21.

13. Накладка-фиксатор для костных трансплантатов // Там же. -С.121-123.

14. Хирургическое лечение нсосложпснных переломов позвоночника при множественной и сочетаиной травме // V съезд травматологов-ортопедов СССР, - М„ 1988. - С. 103-104.

15. Применение костно-металлического имплантанта при хирургическом лечении нсосложпснных пепроникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Реабилитация болных с поражениями суставов: Тезисы докладов. - Кемерово, 1992. - С.47-49.(в соавторстве с Овчинниковым О.Д.).

16. Отдаленные результаты переднего спондилодеза при лечении нсосложпснных-проникающих переломов тел-грудных и поясничных позвонков // Амбулаторная т равматолого-ортопедичеекая помощь. Новое в лечении повреждении и заболеваний опорно-двигательной-системы. - С.-Пб. - Йошкар-Ола, 1994. - С.114-115.

Изобретения по теме диссертации

A.C. № I 165369 СССР, МКП 4(51,) A6IB17/00. Способ переднего снондилодсза при раздробленных переломах тел позвонков // бгол. № 25, 1985 (в соавторстве с Гольдманом Б.Л.).

Рационализаторские предложения по теме диссертация

1. Взятие аутотрансплантата из крыла подвздошной кости без полнительного кожного разреза при переднем и передне-наружном ебрюшинных доступах к поясничному отделу позвоночника. Удостоверение № 305 от 14.04.80 г.

2. Реплантация резецированного ребра после расширенного торако-мического доступа к телам позвонков.

Удостоверение № 306 от 14.04.80 г.

3. Пластика дефекта крыла подвздошной кости после взятия 'тотрансплантата.

Удостоверение № 343 от 29.09.80 г.

4. Внеплевральный доступ к телам грудных и первому поясничному эзвонку (в соавторстве с Гольд;>аном Б.Л.)

Удостоверение № 414 от 2.11.81 г.

5. Операционный реклинагор позвоночника. Удостоверение № 55/82 от 21.12.82 г.

6. Облегченный гипсово-мет.чллический корсет. Удостоверение № 56/82 от 21.12.82 г.

7. Накладка для внедрения костных трансплантатов при переднем-пондилодезе.

Удостоверение № 54/82 от 21.12.82 г.

8. Элеватор для операций' на передних отделах' позвоночника. Удостоверение № 57/82 от 21.) 2.82 г.