Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности лечения больных с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков

На правах рукописи

Рерих

Виктор Викторович

Особенности лечения больных с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков

14.00.22 Травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.-о

/

/

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском .институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.А.Рамих Научный консультант: засл. деятель наук РФ

доктор медицинских наук, профессор A.M. Зайдман Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

член-корреспондент АЕ, профессор Д.И.Глазырин доктор медицинских наук Б.М.Зильберштейн

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

. ¿о

Защита диссертации состоится "/& "Utvfrf 1999г. в час, на заседании диссертационного совета Д 084.43.01 в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ по адресу: 630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе 17. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "_" _ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.Н.Родюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Из всего многообразия форм повреждений позвоночника многие исследователи выделяют группу сгибательных переломов тел позвонков, сопровождающихся проникновением вещества одного из смежных межпозвонковых дисков (Я.Л.Цивьян, 1967; В.Г.Елизаров, 1990; Г.Д.Никитин, 1998; O.Baad, 1951; Е.Morscher, 1980; F.Magerl, 1994), как правило расположенного краниально, между костными фрагментами , что пролонгирует процессы консолидации в этой области (Я.Л.Цивьян, 1971; Э.А.Рамих, 1975). В группе проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков (Я.Л.Цивьян.Э.А.Рамиха, 1985) до 45% составляют те, при которых разрушается только один смежный межпозвонковый диск.

Существуют различные подходы к выбору метода лечения этих видов повреждений тел позвонков. Одинаково широко используются как консервативные, так и оперативные методы лечения (А.И.Швец, 1988; В.М.Шимон, 1989; Г.М.Коржавин, 1990; В.А.Мадоян, 1994; М.Ж.Азизов, 1997; В.Д.Усиков, 1998; J.Trojan, 1972; B.Malcolm, 1981; F.Denis, 1984; J.Weinstein, 1988; и другие.). Ряд авторов (В.Д.Усиков, 1998; А.М.Лавруков, 1998; Е.Morscher, 1980; H.Daniaux, 1986; W.Dick, 1989; M.Blaus,1992; J.Harms, 1992,1997; D.Stolze, 1997.) защищают позицию оперативных методов лечения на уровне только поврежденного отдела позвоночника. Важную роль в различных видах оперативного лечения отводят вентральному спондилодезу. Однако сторонники как оперативных, так и консервативных методов лечения не дают обоснований того или иного метода печения компрессионных проникающих в области одной замыкательной пластинки переломов тел позвонков с позиций изменений смежных неповрежденных двигательных сегментов.

Недостаточно изучены изменения костной структуры тела позвонка и прилежащих межпозвонковых дисков при проникающем переломе в области краниального или каудального его отделов.

В конечном счете решающим в выборе метода оперативного лечения компрессионных проникающих в области одной замыкательной пластики переломов тел позвонков могут стать

определение степени разрушения замыкательной пластинки с прилежащей частью тела позвонка и величина части тела позвонка, не подвергшаяся разрушению. Рассмотрение такого вида переломов позвонков продиктовано принципиальными различиями в оценке тяжести повреждения позвоночника и является основанием для разработки лечебной тактики, позволяющей сохранить функцию двигательного сегмента позвоночника, прилежащего к сломанному телу позвонка.

Возможность сохранения двигательного сегмента, прилежащего к сломанному телу позвонка, зависит от морфологической сохранности диска до и после костно-пластической резекции тела в пределах одного сегмента. Необходимым условием оперативного лечения при этом является восстановление анатомической оси позвоночника. Не изучен характер изменений в сохраняемом межпозвонковом диске в зависимости от величины костной пластики. Сохранность или повреждение смежного диска являются решающим в выборе оперативной тактики при соответствующих повреждениях. Решение этих вопросов позволит патогенетически обосновать и предложить оптимальный способ эффективного оперативного лечения проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков методом вентрального спондилодеза только в пределах поврежденного двигательного сегмента. В результате будут оптимизированы условия репаративной регенерации в области костной пластики тела сломанного позвонка и сроки восстановления функциональной способности позвоночника.

Цель исследования

Разработка и обоснование щадящего, ограниченного только зоной поврежденного сегмента, оперативного способа лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков с сохранением функциональной активности смежного диска, позволяющего существенно улучшить исходы лечения и сократить сроки восстановления трудоспосбности у пострадавших.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте особенности репаративного остео-генеза после 1/2, 3/4, субтотальной (в пределах одного

позвоночного сегмента) резекции тела, позвонка и костной аутопластики в сроки 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.

2. Изучить в эксперименте изменения межпозвонкового диска, прилежащего к резецированному телу позвонка, и диска ближайшего двигательного сегмента позвоночника в те же сроки после костно-пластической резекции.

3. Определить удельный вес проникающих переломов тел позвонков с повреждением одной замыкательной пластинки в структуре компрессионных проникающих переломов тел позвонков.

4. Изучить результаты оперативного лечения позвоночника у больных с компрессионными проникающими в области одного двигательного сегмента тел грудных и поясничных позвонков.

5. На основании полученных результатов обосновать дифференцированный подход к выбору хирургического метода лечения компрессионных проникающих в области одной замыкательной пластинки переломов тел грудных и поясничных позвонков.

На защиту выносятся следующие положения

1. Величина разрушения вертикального размера тела позвонка при компрессионных проникающих переломах его в области одной замыкательной пластинки является объективным критерием в выборе объема костнопластической резекции .

2. Уменьшение объема костно-пластической резекции тела сломанного позвонка позволяет сохранить достигнутую коррекцию посттравматической деформации.

3. Применение корригирующего спондилодеза у больных с проникающими в области одной замыкательной пластинки переломами тел грудных и поясничных позвонков позволяет сохранить функциональную активность смежного межпозвонкового диска в ближайших и отдаленных периодах.

4. Увеличение резекции тела сломанного позвонка более 3/4 вертикального размера не влечет за собой дегенерации сохраняемого межпозвонкового диска, но увеличивает

возможность перелома сохраняемой вентральной части тела с последующей потерей достигнутой коррекции и функции диска, что делает необходимым заднюю внутреннюю фиксацию тел смежных позвонков.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности репаративной регенерации после различного объема костно-пластической резекции тела позвонка в пределах одного сегмента и изменения межпозвонкового диска, прилегающего к телу, подвергнутому костнопластической резекции, и диска, расположенного на отдалении. Впервые выявлены закономерности изменения анатомии тел позвонков при компрессионных проникающих переломах тел грудных и поясничных в области одной замыкательной пластинки. Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору хирургического лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков методом костно-пластической резекции в пределах одного пораженного сегмента.

Практическая значимость.

Предложен патогенетически обоснованный способ оперативного лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков, позволяющий ограничить хирургическое воздействие только зоной повреждения позвонка, корригировать посттравматическую деформацию и надежно стабилизировать травмированный сегмент на весь период репарации, существенно сократить сроки стационарного лечения и общего периода восстановления.

Материал и методы.

В эксперименте на 40 животных (беспородных собаках) проведено моделирование моносегментарного спондилодеза с резекцией тела позвонка на 1/2,3/4 и субтотальную величину вертикального размера. Формирование костного блока и состояние межпозвонковых дисков оценивалось по рентгенологическим, гистоморфометрическим данным через 2 недели,

1,3,6,12 месяцев после операции.. Изолированные препараты оперированной вентральной колонны позвоночника подвергались фиксации не менее 2 недель в 12% растворе формалина. После обезжиривания стандартным способом и декальцинации трилоном готовились гистологические срезы. Окрашивание гистологических срезов дисков и костных блоков проводилось гематоксилин-эозином и по методике Ван-Гизон. С целью гистохимического исследования межпозвонковых дисков окраска гистологических срезов осуществлялась альциановым синим. Качественная характеристика синтеза глюкозаминогли-канов, клеточных форм хрящевой ткани, являющихся одним из показателей дегенерации межпозвонкового диска (А.И.Верес, 1986 г.), позволило оценить их функциональное состояние.

Проведен анализ 1202 историй болезни пациентов, имевших неосложненные компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, лечившихся в 1990-1994гг. в клинике вертебрологии Новосибирского НИИТО. Изучался уровень повреждения позвоночника, характер перелома тел позвонков на основании рентгенологических данных обследования больных. Уточнение характера разрушения тела позвонка у больных с компрессионными проникающими переломами тел позвонков (грудных или поясничных) с повреждением одной краниальной замыкательной пластинки проводилось по данным компьтерной томографии (КТ).

221 больной с компрессионными проникающими переломами в области одного двигательного сегмента тел грудных и поясничных позвонков подвергнуты оперативному лечению методом вентрального спондилодеза. Результаты лечения оценены по шкале Б.М.Зильберштейна (1976г.).

Состояние межпозвонковых дисков у 65 больных, которым проведено оперативное лечение методом корригирующего спондилодеза, оценивалось по данным магнитной резонансной томографии. Гидрофильные свойства межпозвонковых дисков использовались в качестве оценки их дегенеративных изменений.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на заседаниях Новосибирского научного общества травматологов-ортопедов (1992;

1993; 1997; 1998гг.); Всероссийской конференции, посвященной проблемам хирургии позвоночника и спинного мозга (Новосибирск, 1996 г.); IV российско-немецком конгрессе по реабилитационной медицине (Новосибирск, 1996 г.); VII научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1997г.); Ill конгрессе европейского обьединения национальных ассоциаций ортопедов и травматологов (Барселона, 1997г.); VI Всероссийском съезде травматологов и ортопедов (Нижний-Новгород, 1997г.).

Публикации и внедрение.

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Поданы 2 заявки на изобретения, получены решения о выдаче патентов: заявка на изобретение №95110385/14. Приоритет 20.06.1995. Решение о выдаче патента 2 октября 1998г.; заявка на изобретение № 96117076/14. Приоритет 21.08.1996. Решение о выдаче патента 22.01.1999.

Подготовлены методические рекомендации.

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения, содержит [{(!} страниц машинописного текста, 57 рисунков, 12 таблиц. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Новосибирского НИИТО, тема N 005, государственная регистрация N 0193.0007030.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Гпава 1.

Представлен обзор литературы по вопросам диагностики и лечения больных с компрессионными проникающими переломами тел грудных и поясничных позвонков, экспериментальных исследований моделирования вентральных спондилодезов и дегенеративных изменений межпозвонковых дисков.

На экспериментальных моделях изучены варианты вентральных спондилодезов и периоды формирования костных блоков позвонков (Л.Н.Полляк, 1987; Б.М.Зильберштейн, 1992 и др.).

Экспериментальное моделирование дегенеративных изменений межпозвонковых дисков осуществлено при сегментарном

нарушении кровообращения или формировании деформаций позвоночника (А.И.Казьмин, 1974; Ф.С.Барер, 1980; А.А.Кпад-ченко, 1984; В.В.Григоровский, 1985; Э.А.Рамих, 1986; М.Н.Павлова, 1988; В.П.Славич, 1990 и др.). Влияние различной величины моносегментарной костно-пластической резекции тела позвонка на состояние сохраняемого смежного межпозвонкового диска и диски других двигательных сегментов не определено. Не изучены особенности формирования костных блоков в этих условиях.

Отмечено, что компрессионные переломы тел позвонков представляют подавляющее большинство повреждений позвоночника (М.А.Никольский, 1979; Б.Н.Крюков, 1980; Г.С.Юмашев, 1984; Э.А.Рамих, 1992,1994; F.Morscher, 1980; F.Denis, 1983; J.Weinstein, 1988; F.Magerl, 1994; J.Harms, 1997 и др.)

В этой группе повреждений Я.Л.Цивьян (1967) выделил компрессионные проникающие переломы тел позвонков, как более тяжелые, сопровождающиеся внедрением ткани смежных дисков между костными фрагментами тела.

Современные диагностические средства (KT, MPT), используемые для исследования повреждений позвоночника, расширяют наши представления о разнообразии видов компрессионных переломов тел позвонков (А.Л.Косовой, 1988; И.Р.Во-ронович, 1990; А.Н.Горячев, 1992; В.В.Никитин, 1998; P.Ny-kamp, 1978; H.Genant, 1980; P.Macfee, 1983; W.Huk, 1990; R.Brigthman, 1992 и др.).

В существующих различных классификациях повреждений позвоночника (В.Г.Вайнштейн, 1932; М.К.Афанасьев, 1934;

A.К.Приходько, 1934; М.И.Каган, 1937; М.И.Левантовский, 1937; Н.Н.Приоров, 1939; Н.П.Новаченко, 1955; Ли Ци-Хун, 1957;

B.И.Кондратенко, 1958; И.Е.Казакевич, 1959; Я.Л.Цивьян, 1967; Г.П.Салдун, 1983; В.Г.Елизаров, 1990; E.Nicoll, 1949; O.Baad, 1951; A.Lob, 1954; F.Holdsworth, 1963; J.RobertsJ, 1970; R.Louis, 1975; T.Witesides, 1977; E.Morscher, 1980; F.Denis, 1983; MagerlF.1994 и др.) не обращено должного внимания на значимость компрессионных проникающих в области одной замыкательной пластинки переломы тел грудных и поясничных позвонков. Нечетко определен удельный вес их в структуре компрессионных переломов тел позвонков. Следует отметить, что подобные повреждения тел позвонков классифицируются

рядом авторов в зависимости от разрушения тела позвонка в горизонтальной плоскости (F.Denis, 1983; F.Magerl, 1994). Компрессионные проникающие в области одной замыкатепьной пластинки переломы тел позвонков включают в себя проникающие переломы с отрывом кранио-вентрального угла, переломы краниального отдела тела позвонка до межпедикулярной части тела и разрушением тела в горизонтальной плоскости на полный диаметр - "неполные взрывные переломы". Однако нет отчетливого представления об изменениях костной структуры тела позвонка в вертикальном размере при таких переломах, что в конечном итоге влияет на выбор тактики оперативного лечения с позиций сохранения функциональной активности смежного неповрежденного межпозвонкового диска.

Имеющаяся тенденция к оперативным вмешательствам только на уровне поврежденного отдела позвоночника, исходит из позиции максимального сохранения функции его двигательных сегментов (В.Д.Усиков, 1998; А.М.Лавруков, 1998; Е.Morscher, 1980; H.Daniaux, 1986; W.Dick, 1989; M.Blaus,1992; J.Harms, 1992,1997; D.Stolze, 1997.). Однако методы оперативных моносегментарных вмешательств как на вентральных (Е.Morscher, 1980; M.Naohisa, 1999) , так и на дорсальных (M.Biauth, 1992; A.Junge, 1996; D.Stolze, 1997) отделах грудных и поясничных позвонков не всегда являются эффективными в силу недооценки характера перелома тела позвонка и функционального состояния сохраняемого межпозвонкового диска. В связи с этим возникает необходимость детализации показаний к оперативному лечению компрессионных проникающих в области одного двигательного сегмента переломов тел грудных и поясничных позвонков и разработке метода, позволяющего сохранить анатомию и функцию смежного позвоночного сегмента. Глава 2.

Представлены методика и результаты экспериметального исследования. Методика операции. В эксперименте на животных создана модель моносегментарного спондилодеза с величиной резекции тела поясничного позвонка на 1/2, 3/4 и субтотального кранио-каудального размера. Для приближения условий нагружения трансплантата к вертикальным, учитывая

квадрипедальность оперируемых животных, была использована передняя внутренняя фиксация скобами из металла с памятью формы. После устранения разгибания при субтотальной резекции тела, в смежных резецированному тепах позвонков, по средней линии в саггитальной плоскости, отступя соответственно от уровня лимбов на 3-4 мм, формировались шилом на полный диаметр тела каналы, в которые внедрялись ножки охлажденной скобы из металла с памятью формы. После нагревания скобы теплым физиологическим раствором она принимала заданную ей ранее форму. При этом возникали нагрузки, соответствовавшие вертикальным нагрузкам на трансплантат в ложе, и одновременно осуществлялась жесткая фиксация его в ложе. При резекции краниальной части тела позвонка на 1/2 и 3/4 кранио-каудального размера нижняя ножка скобы вводилась в канал, сформированный в сохраненной каудальной части тела. В остальном манипуляции осуществлялись типично для данного способа. Операция завершалась послойным ушиванием раны. Рентгенологические данные

Каждый из образцов рентгенографически был экспонирован дважды: сразу же после операции с целью контроля правильности выполнения манипуляции, непосредственно после выведения животного из эксперимента и подготовки образца для исследования. В связи с тем, что рентгенография проводилась контактным способом при малой толщине препарата (5мм), проекционное искажение не учитывалось. Рентгенограммы использовались для изучения визуально выявляемых изменений при формировании блока тел позвонков и состояния межпозвонковых дисков.

В качестве оценки формирования костного блока по рентгенологическим данным были приняты следующие критерии:

1) четкость контуров трансплантата;

2) четкость контуров пожа;

3) размытость контуров трансплантата с признаками слияния с пожем;

4) спонгизация трансплантата, переход его костной структуры в ложе;

5) склерозирование и несращение трансплантата с ложем.

Рентгенологическая картина формирования костного блока после костно-пластической резекции тела позвонка в пределах одного позвоночного сегмента одинакова для всех серий эксперимента независимо от величины резекции тела позвонка (1/2; 3/4; субтотально). Уже к 3 месяцам после операции отчетливы рентгенологические признаки слияния костного трансплантата и ложа в каудальном отделе формирующегося костного блока, в краниальных отделах эти признаки менее выражены и еще преобладают процессы резорбции. Через 6 месяцев констатируется костный блок в каудальном отделе области трансплантации. Признаки костного спаяния наблюдаются и в краниальной части формирующегося блока, хотя взаимоперехода костных трабекул "трансплантат-ложе" мало. По истечении года рентгенологически определяется монолитный костный блок позвонков. Рентгенологических признаков дегенерации межпозвонкового диска, прилежащего к области костно-пластической резекции тела позвонка, и дисков других ближайших позвоночных сегментов не выявлено.

Морфологические данные исследования формирования костного блока

При морфологическом исследовании формирования вентрального костного блока во всех трех сериях эксперимента различий не отмечалось. Процессы репаративной регенерации закономерно протекали во времени.

Через две недели после пластики трансплантат частично подвергался остеопластической резорбции и был окружен остеоген-ной тканью, через месяц имелось частичное "спаяние" с материнским ложем. Через три месяца наблюдалось формирование примитивных костных структур в месте бывшей пластики. Особенностью процесса перестройки трансплантата является преобладание процессов резорбции в проксимальном отделе формируемого костного блока, в дистальном отделе ложе-трансплантат уже к этому сроку можно констатировать наличие взаимопереходящих молодых костных структур, что делает трудным определение границ трансплантата. При моносегментарном спондилодезе с субтотальной резекцией тела позвонка границы трансплантата определяются по зоне склероза, обращенной к субхондральной зоне, которая в последующем приобретает тканеспецифичность. Через шесть месяцев формируется

костный блок, границы трансплантации практически не определяются. Через год продолжается процесс формирования органо-специфической костной ткани. Процесс перестройки продолжается. Морфологические данные исследования межпозвонковых дисков

Морфологические исследования всех серий эксперимента показали, что межпозвонковые диски 13-4 (смежного телу позвонка, подвергнутого костно-пластической резекции) и 14-5 (расположенного на отдалении от резецированного позвонка) сохраняют структурно-фунциональные особенности. Цитоплазма клеток рыхловолокнистой части диска окрашивается базофипьно. В ядрах хорошо контурируются ядрышки, что свидетельствует о синтетической активности клеток. Фиброзное кольцо не изменено. Между волокнистыми структурами контурируются базо-фильные прослойки. Формирование хрящевой ткани в пульпоз-ном ядре в возрасте от 6 месяцев до 1 года может быть трактовано как этап структурной дифференцировки, своеобразной адаптации к биомеханическим нагрузкам. Более того, формирование хрящевой ткани предотвращает процесс коллабиро-вания межпозвонковых дисков.

Гчстохимические данные исследования межпозвонковых дисков

Во всех трех сериях эксперимента гистохимические исследования дисков (диска 13-4, прилежащего к телу позвонка, подвергнутого костно-пластической резекции, и диска ближайшего каудального двигательного сегмента 14-5) в сроки от 2 недель до 1 года свидетельствуют о функциональной активности их структурных компонентов. Синтез глюкозаминогликанов, неколлагенового и коллагенового белка (компонентов матрикса) сохранен. В сроки до 3 месяцев клетки хорды сохраняют свою структуру и синтетическую активность, что подтверждается выраженными гистохимическими реакциями в клетках и основном веществе.Через 3 месяца функция клеток хорды падает (выявляются редкие хордальные элементы), но синтетическая активность хондроцитов внутренних порций диска и гиалиновой пластинки, сохранена. Через год в пульпозном ядре появляются участки гиалинового хряща с признаками активного синтеза глюкозаминогликанов. Все это свидетельствует о полноценной функции дисков. По морфологическим данным и результатам

гистохимических реакций величина резекции тела позвонка с последующей костной пластикой в пределах одного двигательного сегмента не оказывает существенного влияния на метаболические процессы в межпозвонковом диске, прилежащему к области пластики. Аналогичные изменения прослеживаются и в интактном межпозвонковом диске, ближайшего двигательного сегмента. Очевидно, что через год после костно-пластической резекции тела позвонка, участки гиалинового хряща, формирующиеся в пульпозном ядре, представляют собой процесс возрастных изменений. Клетки хрящевой ткани, сформированной в пульпозном ядре, синтезируют глюкозаминогликаны. Выраженные гистохимические реакции в гиалиновых пластинках и в диске (в клетках и в матриксе) свидетельствуют о функциональной полноценности этих структур. Глава 3.

Проведен анализ историй болезни 1202 больных с неослож-ненными компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков, поступивших в травматологическую клинику за период 1990-1994 гг. в возрасте от 16 до 59 лет.

Из них 649 (54%) имели непроникающий и 553 (46%) проникающий характер переломов тел позвонков. В структуре проникающих переломов тел позвонков 66,4% (367 больных) составили изолированные компрессионные клиновидные проникающие переломы; 29% (161 больной) имели одновременно переломы двух и более тел позвонков; 3,8% (21 больной) имели оскольчатый характер перелома; 0,8% (4 больных) -флексионно-дистракиионное повреждение одного позвонка.

В группе компрессионных клиновидных проникающих переломов тел позвонков выделены 290 больных , имевших перелом одного тела и только одной замыкательной пластинки. При этом все эти пациенты имели перелом только в области краниальной части тела позвонка.

Выделение такой группы больных важно для решения выбора тактики оперативного лечения данной тяжелой клинической формы повреждения позвоночника. Удельный вес их в общей структуре (1202 больных) составил 24%, а в структуре проникающих переломов - 52,4% (553 больных).

Применение КТ обследования, наряду с рутинной рентгенографией позвоночника, позволяет не только уточнить характер

перелома (проникающий или непроникающий), но и определить величину разрушения тела позвонка в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Поданным КТ четко определен характер и величина разрушения вертикального размера тела позвонка при компрессионных проникающих переломах в области одного позвоночного сегмента. Выявлены определенные последовательные зоны поврежденной костной структуры тела позвонка: - зона с костными фрагментами, расположенная кра-ниально; И2 - зона разрушения с уплотнением или неоднородностью костной структуры и микропереломами; ИЗ - зона каудальной части, имеющей структуру костной ткани неповрежденного смежного тела позвонка, с которым проводилось сравнение. Выявление закономерной структуры перелома тела позвонка дало возможность в показанных случаях определить при предоперационном планировании объем резекции тела сломанного позвонка, т.е. определить показания к вентральному спондилодезу на уровне одного двигательного сегмента -корригирующему спондилодезу (моносегментарному). Глава 4.

Проведен анализ оперативного лечения компрессионных проникающих в области одной замыкатепьной пластинки переломов тел грудных и поясничных позвонков методом вентрального спондилодеза. Материалом для исследования послужили 229 истории болезни больных с компрессионными проникающими в области одной покровной замыкательной пластинки тел грудных и поясничных позвонков, которым было проведено оперативное лечение методами вентрального спондилодеза : частичное замещение тела позвонка по Я.Л.Цивьяну (43) - 56 больных; корригирующий спондилодез моносегментарный (КСМ) -102 больных; корригирующий спондилодез (моносегментарный), выполненной одномоментно в один этап с задней внутренней фиксацией стяжкой Цивьяна-Рамиха - 28 больных (КСМ+ЗФ); моносегментарный спондилодез с эндофиксаторм и аутокостью (МСЭ) - 43 больных.

Результаты оперативного лечения методом частичного замещения тела позвонка по ЯЛ.Цивьяну

Радикальным и более эффективным из операций на вентральных отделах поврежденного позвоночника считалось частичное замещение сломанного тела позвонка с резекцией смежных дисков, в том числе и того, который прилегал к несло-

манной части тела. В качестве трансплантата использовалась аутокость из гребня крыла подвздошной кости. Анализ 56 историй болезни пациентов, с проникающими переломами в области одной замыкательной пластинки тел грудных и поясничных позвонков, которым проведено оперативное лечение в виде 43 тела сломанного позвонка аутокостью с одномоментной коррекцией кифоза, показал, что посттравматический кифоз был от 5° до 28°^ (в среднем 15,6°±1,4°) перед операцией, а на момент формирования костного блока (в среднем через 11,2 мес.) - от 0° до 25° (в среднем 9,6°±1,8°). Среднестатистический возраст в этой группе больных составил 29,6 лет. Удовлетворительные и хорошие результаты лечения были у 54 больных, неудовлетворительные - у 2.

Подобные исходы оперативного лечения и остаточная кифо-тическая деформация позвоночника обусловлены длительным постельным режимом, процессами резорбции при репаратив-ной регенерации костной ткани "трансплантат-ложе" в процессе формирования костного блока. У 22 больных резорбция наступила на одном из торцов трансплантата. У 6 больных остаточная кифотическая деформация достигла исходной, а у 2 превысила, так как наступившая резорбция костной ткани на обеих торцах формирующегося костного конгломерата, привела к внедрению трансплантата в соседние тела позвонков на различную глубину. Исходный кифоз в этой группе составил 11,2°±2,5°, тогда как к формированию костного блока он был 12,7°±1,8е. И лишь у 26 больных остаточная кифотическая деформация - 3,2°±1,2С (при исходной 15,2°±2,1°), резорбция была минимальной. Результаты оперативного лечения методом корригирующего спондилодеза

Морфологическая и функциональная сохранность смежного, как правило, каудального межпозвонкового диска не учитывалась. Тактика лечения была продиктована ограниченностью диагностических возможностей определения степени разрушения тела позвонка и смежных дисков и направлена на восстановление анатомической оси позвоночного столба без учета функциональной сохранности одного из удаляемых межпозвонковых дисков. Применение различных модификаций задней внутренней фиксации, в том числе и транспедикулярной, при

лечении тяжелых переломов тел грудных и поясничных позвонков приводит к выключению из функционирования смежные неповрежденные диски. Часто при выборе такого метода оперативного лечения анатомическая ось позвоночника к сроку консолидации перелома и в последующем не восстанавливается в полной мере (Myllynen,1990; Robert,1993; и др.).

Нами был предложен и использован у 102 больных с проникающими в области одной замыкательной пластинки переломами тел грудных и поясничных позвонков способ костнопластической резекции тела сломанного позвонка в пределах одного сегмента позвоночника - корригирующий спондиподез моносегментарный (КСМ). Он заключался в резекции тела сломанного позвонка в пределах разрушения по вертикальному размеру и переднего спондилодеза аутокостью из гребня крыла подвздошной кости, осуществляемого таким образом, что трансплантат полностью выполняет сформированный дефект, а кортикальная кость переднего края его опирается на кортикальную вентральную пластинку, сохраненной части сломанного позвонка, а с противоположной стороны на кортикальную вентральную пластинку в области лимба соседнего тела позвонка. Произведена операция КСМ с резекцией сломанной части тела позвонка в пределах до 1/2 -56 больным, от 1/2 до 3/4 -30, 3/4 - 15, более 3/4 - 1 больному. В группе 30 больных, которым осуществлен КСМ от 1/2 до 3/4, у трех был выявлен сагиттальный перелом сохраняемой каудапьной части тела. Эти переломы были диагностированы предоперационно по данным КТ, однако визуально не выявлялись во время оперативного вмешательства.

Анализ историй болезни показал, что исходы оперативного лечения были хорошими и удовлетворительными. Получены лучшие результаты по исправлению посттравматического кифоза, оценивающихся к моменту формирования костного блока (в среднем к 8,9 мес). Кифотическая деформация ранжировала до операции в пределах от 10° до 25° (в среднем 14,7°±1,5°), после оперативного лечения величина ее ранжировала от 0°до 15°. Средний остаточный кифоз - 2,5°±1,1°. Средний возраст больных 35,7 лет. Потеря коррекции, в силу наступившей резорбции, в послеоперационном периоде наблюдалась ко времени первого контрольного обследования (6 месяцев), как прави-

ло, в краниальной части формирующегося костного конгломерата "ложе-трансплантат", т.е. на уровне резецированного межпозвонкового диска. На уровне дистального отдела "ложе-трансплантат" определялось у 28 больных, обследованных при помощи КТ, полноценное костное сращение, с взаимопереходящими костными структурами. Окончательное формирование костного блока констатировано от 8 до 13 мес. У 30 больных наблюдался остаточный кифоз 7,3°±2,8°, при исходной кифотической деформации 17,4°±1,9°. В раннем послеоперационном периоде коррекция деформации была достаточно полной у этих больных. Остаточная кифотическая деформация, на уровне проведенного КОМ, была обусловлена потерей прочности трансплантата в процессе ремоделирования и выявлена к первому контрольному обследованию, т.е. к 6 месяцам.

Наряду с изучением отдаленных результатов лечения (они прослежены от 14 месяцев до 5,5 лет со дня операции) больных, подвергнутых КСМ, проведено исследование состояния межпозвонковых дисков, прилежащих непосредственно к сломанному телу, и дисков, расположенных на отдалении. Проведено МРТ и рентгенологическое обследование 48 пациентам. На основании полученных данных отмечено, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, прилежащих к телу резецированного позвонка, выявлены у 9 больных, из них у 3 больных с сагиттальными переломами каудальной части тела, при полной коррекции кифотической деформации в условиях вентрального костного блока. У двух больных с остаточной кифотической деформацией (12° и 15°) дегенеративные изменения межпозвонкового диска, смежного телу позвонка, подвергнутого костно-ппастической резекции, по данным МРТ, выявлены через 3,6 года после операции, наряду с начальными дегенеративными изменениями нижерасположенных двигательных сегментов позвоночника. У 3 больных дегенеративные изменения межпозвонковых дисков определялись на всех уровнях обследуемого отдела позвоночника. Надо отметить, что средний возраст больных, имевших дегенеративные изменения дисков, составил 49,3 года (от 46 до 52 лет). Это указывает на снижение с возрастом регенераторных способностей организма при тяжелых повреждениях позвоночника, что требует в показанных случаях более ранней оперативной

тактики печения. Подобные изменения дисков нрсят характер возрастных и не являются следствием объема костнопластической резекции тела сломанного позвонка. У 1 больной, которой осуществлен КСМ с субтотальной резекцией тела, произошел перелом каудальной части тела и наступила дегенерация прилежащего диска.

Достаточно четкой корреляции между результатами оперативного лечения и выраженностью дегенеративных изменений обследованных дисков не выявлено. Результаты оперативного лечения методом моносегментарного корригирующего спондилодеза и задней внутренней фиксации

Длительность постельного режима и внешней иммобилизации, потеря достигнутой коррекции деформации позвоночника в результате потери прочности костной ткани в области пластики продиктовали нам необходимость дополнить способ КСМ задней внутренней фиксацией стяжкой Цивьяна-Рамиха (ЗФ). Вмешательство выполнено одномоментно в один этап у 28 пациентов. Это позволило активизировать больных в ранние сроки.

Произведена операция КСМ+ЗФ с резекцией сломанной части тела позвонка в пределах до 1/2 у 13, от 1/2 до 3/4 у 10, 3/4 у 3, более 3/4 у 2 больных.

Результаты проведенного лечения у этих 28 больных прослежены на момент удаления задних фиксаторов (от 12 до 25 месяцев). Исходы оперативного лечения хорошие и удовлетворительные. Посттравматическая деформация позвоночника до операции была от 10° до 32° (в среднем 14,7°±2,3°), после операции ранжировала от 0° до 10° (средний остаточный кифоз 3,1°±1,6°).

Наряду с изучением отдаленных результатов лечения у больных, подвергнутых костно-пластической резекции кранио-вентральной сломанной части тела позвонка, проведено исследование состояния межпозвонковых дисков, прилежащих непосредственно к сломанному телу, и дисков, расположенных на отдалении. Обследовано 17 человек. Им проведено МРТ и рентгенологическое обследование. Дегенеративные изменения межпозвонкового диска, прилежащих к телу резецированного позвонка и дисков, расположенных на отдалении, выявлены у 1

больного. Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоили больного и до оперативного лечения.Корреляции между результатами оперативного лечения и выраженностью дегенеративных изменений в дисках не обнаружено. Результаты оперативного лечения методом моносегментарного спондилодеза эндофиксатором и аутокостью

Нами предложен и применяется для лечения больных с проникающими переломами в области одной замыкательной пластинки тел грудных и поясничных позвонков моносегментарный эндофиксатор, имеющий конструктивные особенности, отличающие его от известных аналогов как отечественных, так и зарубежных авторов. Эндофиксатор выполнен в виде полого тела с зубцами по торцам. Верхняя часть эндофиксатора выполнена с консолевидным выступом. В корпусе эндофиксатора имеются овальной формы технологические отверстия для внедрения в него трансплантата, формирующего впоследствии костный блок тел позвонков, и удобства его установки. Консоле-видная часть, помещенная в межтеловом промежутке между дорсальными частями резецированного и несломанного тел позвонков, обеспечивает увеличение площади опоры, степень фиксации позвонков, а также устойчивость самого эндофиксатора. Конструктивная особенность фиксатора позволяет перенести нагрузку на него ближе к фронтальной оси, вокруг которой на уровне сегмента происходят в норме экстензионно-флексионные движения, а также уменьшить нагрузку на ауто-кость, которая применяется вместе с ним в качестве пластического материала, и надежно фиксировать оперируемый сегмент позвоночника.

Произведена операция МСЭ с резекцией сломанной части тепа позвонка в пределах до 1/2 у 17 больных, от 1/2 до 3/4 у 16, 3/4 у 8, более 3/4 у 2. В результате проведенного оперативного лечения у 43 больных с использованием эндофиксатора практически полностью исправлена посттравматическая деформация позвоночника. До операции кифотическая деформация была в пределах от 10° до 30° (в среднем 16,1°±2,5°), в послеоперационном периоде - от 0° до 5°. Применение эндофиксатора позволяет активизировать больных в раннем послеоперационном периоде; через две недели мобилизовать и

выписать их на амбулаторное лечение с иммобипизацией съемным корсетом.

Таким образом, в эксперименте на модели моносегментарного спондилодеза установлено, что формирование костного блока протекает закономерно при различном объеме резекции тела позвонка. Более интенсивны процессы репаратив-ной регенерации отмечены в каудальной части от 2 недель до 3 месяцев. В силу ранней ассимиляции каудального отдела трансплантата, по-видимому, возникает биомеханическая перегрузка его в краниальной части на уровне резецированного диска. К 3 месяцам процессы резорбции преобладают в краниальной части "трансплантат-ложе". К 6 месяцам сформированный костный блок имеет неоднородную структуру. Процессы перестройки структуры костного блока продолжаются. По морфологическим данным и результатам гистохимических реакций величина резекции тела позвонка с последующей костной пластикой в пределах одного двигательного сегмента не оказывает существенного влияния на метаболические процессы в межпозвонковом диске, прилежащему к области пластики, так как аналогичные изменения прослеживаются и в межпозвонковом диске ближайшего двигательного сегмента. Очевидно, что через год после костно-пластической резекции тела позвонка, участки гиалинового хряща, формирующиеся в пульпозном ядре, представляют собой процесс адаптационных и возрастных изменений. Клетки хрящевой ткани, сформированной в пульпозном ядре, синтезируют глюкозамино-гликаны. Выраженные гистохимические реакции клеток и мат-рикса гиалиновых пластинок, диска свидетельствуют о его функциональной полноценности.

Установлено, что больные с компрессионными проникающими в области одного двигательного сегмента переломами тел грудных и поясничных позвонков состаляют большую половину в общей группе пострадаших с проникающими переломами. Детальное изучение по данным КТ костной структуры проникающего в области одной замыкательной пластинки перелома тела позвонка, позволило выявить определенную закономерность характера разрушений и определить величину сохранившейся его части. Это дает возможность еще в предоперационном периоде определить объем костно-пластической резекции

тела сломанного позвонка. Разработанный способ моносегментарного корригирующего спондилодеза и примененный, в показанных случаях, позволил ограничить объем костно-пласти-ческой резекции только одним позвоночный сегментом у больных с компрессионными клиновидными проникающими в области одной замыкатепьной пластинки переломами тел позвонков. По сравнению с применяемым ранее в таких случаях частичным замещением сломанного тела позвонка достигается наиболее полное восстаноление анатомической оси позвоночника; сохраяется функциональная активность неповрежденного смежного межпозвонкового диска; сокращается период формирования костного блока позвонков; и как следствие - лучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения. Дополнение моносегментарного корригирующего спондилодеза одномоментной задней внутренней фиксацией улучшило фиксацию поврежденного отдела позвоночника, позволило оптимизировать ранний и поздний послеоперационные периоды лечения больных. Использование разработанного эндофиксатора при моносегментарном спондилодезе у больных с проникающими в области одного позвоночного сегмента переломами тел грудных и поясничных позвонков позволило в один этап оперативного лечения корригировать посттравматическую деформацию, надежно фиксировать поврежденный уровень позвоночника. Выше перечисленное обеспечивает благоприятные условия репа-ративной регенерации в области костной пластики, предотвращает потерю достигнутой коррекции кифотической деформации позвоночника, определяет раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, более быстрое восстаноление функциональной активности, социальной реабилитации и трудоспособности пострадавших. Сочетание моносегментарного корригирующего спондилодеза (с и без эндофиксатора позвоночника) в один этап с одномоментной задней внутренней фиксацией позволяет в показанных случаях увеличить объем резекции, сломанной части тела позвонка, без риска перелома, сохраняемой части тела, и рецидива постравматической деформации позвоночника.

Выводы

1. Среди многочисленной группы пострадавших с тяжелыми компрессионными проникающими переломами тел позвонков грудо-поясничной локализации у 52,4% повреждения ограничены одним позвоночным сегментом.

2. При проникающих компрессионных переломах тел позвонков с переломами только одной замыкательной пластинки методом выбора является костно-пластическая резекция, коррекция кифоза и аутопластика в пределах пораженного двигательного сегмента.

3. Величина и характер разрушения вертикального размера тела позвонка при компрессионных проникающих переломах его в области одного позвоночного сегмента является объективным критерием в выборе объема костно-пласти-ческой резекции.

4. Уменьшение объема костно-пластической резекции тела сломанного позвонка в пределах пораженного сегмента позволяет сохранить достигнутую коррекцию посттравматической деформации в ближайших и отдаленных периодах после операции.

5. Применение корригирующего спондилодеза у больных с проникающими в области одной замыкательной пластинки переломами тел грудных и поясничных позвонков позволяет сохранить функциональную активность смежного межпозвонкового диска в ближайших и отдаленных периодах.

6. Увеличение резекции тела сломанного позвонка более 3/4 вертикального размера не влечет за собой дегенерации сохраняемого межпозвонкового диска, но увеличивает возможность перелома сохраняемой вентральной части тела с последующей потерей достигнутой коррекции и функции диска, что делает необходимым заднюю внутреннюю фиксацию тел смежных позвонков.

7. Костно-пластическая резекция, аутопластика с вентральной эндофиксацией в пределах пораженного позвоночного сегмента, применяемая нами при лечении проникающих компрессионных переломов тел позвонков, позволяет в итоге сократить сроки восстановления функциональной способности позвоночника и трудоспособности пострадавшего.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Рерих В.В.,Рамих ЭЛ., Паутов И.Ю. Компьютерная томография в диагностике переломов теп позвонков //Патология позвоночника. -Санкт-Петербург, 1992. -С.26-30.

2. Рерих В.В., Рамих ЭЛ., Паутов И.Ю. Формирование костных блоков по данным компьютерной томографии //Диагностическая медицинская ассоциация. Опыт деятельности диагностических центров. Материалы 6-ой научно-практической конференции членов диагностической медицинской ассоциации (21-23/09-1993 гАнапа). -Омск, 1993. -С.45-46

3. Рамих ЭЛ., Атаманенко М.Т., Рерих В.В., Пронских И.В. Специализированный травматологический вертеброло-гический клинический центр //Травматология и ортопедия России. -1994. -N3. -С.13-22.

4. Рерих В.В., Рамих Э.А., Стрыгин A.B., Паутов И.Ю. Диагностика и результаты хирургического лечения компрессионных проникающих переломов грудных и поясничных позвонков в эксперименте //Тез. докл. Всеросс. науч.-практич. конф. "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга", посвященная 50-летию Новосибирского НИИТО; 75-летию со дня рождения заел деятеля наук РФ ЯЛ.Цивьяна; 80-летию со дня рождения заел деятеля наук РФ К.И.Харитоновой. -Новосибирск, 1996. -С.45-46.

5. Рерих В.В., Зайдман A.M., Рамих Э.А., Зильберштейн Б.М. Состояние межпозвонковых дисков и формирование костных блоков после костно-пластической резекции тела позвонка в эксперименте //Тез. докл. Всеросс. науч.-практич. конф. "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга", посвященная 50-летию Новосибирского НИИТО; 75-летию со дня рождения заел деятеля наук РФ ЯЛ.Цивьяна; 80-летию со дня рождения заел деятеля наук РФ К.И.Харитоновой. -Новосибирск, 1996. -С.157-158.

6. Рерих В.В., Рамих Э.А. Тактика оперативного печения в зависимости от проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков. //Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов VII научно-практической

конференции врачей 21-22 мая 1997 года. Управление здравоохранения мэрии г.Новосибирска, управление здравоохранения Новосибирской области. Новосибирский медицинский институт. Сибирское отделение РАМН. -Новосибирск, 1997. -С. 174-175.

7. Рерих В.В. Лечение проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков //Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга. Сборник научных работ симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. Новосибирск., Издатель., 1997. -С.124-127.

8. Рерих В.В., Рамих ЭЛ., Атаманенко М.Т., Пронских И.В. Костная пластика и фиксация поврежденного сегмента грудо-поясничного отдела позвоночника //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов (8-12 сентября 1997г.). -Нижний Новгород, 1997. -С.750.

9. Ramikh Е., Rerikh V. Surgical treatment of severe compression burst fractures of vertebral bodies //II Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT (July 4-7th 1995), Munich, Germany, 1995., Abstracts, -P.205.

10. Rerikh V., Ramikh E. Treatment of severe fractures of thoracic and lumbar vertebral bodies by ventral spinal fusion //III Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT (April, 4-7th 1997), Barcelona, 1997., Abstracts, -P.0991.

Решения о выдаче патентов на изобретения

1. Заявка на изобретение № 95110385/14. Приоритет

20.06.1995. "Способ коорригирующего спондилодеза" Авторы: В.В.Рерих, Э.А.Рамих. Решение о выдаче патента 2.10.1998.

2. Заявка на изобретение № 96117076/14. Приоритет

21.08.1996. "Эндофиксатор позвоночника" Авторы: В.В.Рерих, ЭЛ.Рамих. Решение о выдаче патента 22.01.1999.

Методические рекомендации

"Диагностика и лечение копрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков подготовлены и направлены с положительной рецензией на утверждение в УМС МЗ РФ.