Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирурга при лечении больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом

На правах рукописи

Адыширин-Заде Эльхан Эмруллаевич

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АКСИАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вачев Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Белоконев Владимир Иванович

доктор медицинских наук Колесников Владимир Владимирович.

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет».

Защита состоится //^¿^£«■2005 г. в if часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в настоящее время считается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта. По распространенности среди гастроэнтерологической патологии ГПОД занимает 2-3 место, конкурируя лишь с такими заболеваниями, как язвенная болезнь желудка и холецистит (Трухманов А.С., 1999; Пучков К.В., 2003; Kahrilas P.J., 1996).

Основным клинико-морфологическим проявлением ГПОД, особенно на начальной стадии развития заболевания, большинство исследователей называют эзофагит (Шептулин А.А., 1995; Полуэктов В, 1995; Lundell L.

1998). Так по данным А.А. Залевского (2002) клинические симптомы эзофагита выявляются почти у 25%, а морфологические признаки более чем у 6-12% взрослого населения. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (Крылов А.А., 1997; Ивашкин В.Т., 2002; Adamek R.J., 1993). Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что если двадцатый век в гастроэнтерологии был веком язвенной болезни, то двадцать первый век будет веком гастроэзофагеальной болезни, которая чаще всего развивается на фоне ГПОД (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; L.F.Johnson, P.R. McNally

1999).

Нередко течение рефлюкс-эзофагита при ГПОД происходит очень агрессивно и приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как пептическая язва или стриктура пищевода, укорочение пищевода, развитие пищевода Barrett (Монахов Б.В., 1987; Черноусое А.Ф., 2001; Давыдов П.С.,2003; S.Mayrand, 1997).

Несмотря на достаточно длительную историю развития учения о ГПОД до настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения

пациентов, страдающих от этого заболевания. Так ряд авторов считает, что лечение у большинства больных данной группы должно быть консервативным (Тамулявичуте Д.И., 1986; Пиманов СИ., 2000; G.N.J Tutgat 1999). Такое мнение основано на том, что при использовании современных препаратов можно достичь стойкой ремиссии рефлюкс-эзофагита, а значит и предотвратить прогрессирование заболевания и развитие осложнений. По мнению сторонников консервативной терапии, операцию следует выполнять лишь при развитии таких осложнений, как короткий пищевод, язва пищевода, пищевод Barrett (Демченко П.С, 1991; Григорьев П.Я., 1993; Ивашкин В.Т., 2002).

Другие исследователи отстаивают более активную хирургическую тактику, указывая при этом на достаточно большой процент резистентного к терапии течения рефлюкс-эзофагита (Черноусое А.Ф., 1991; Залевский А.А., 1999; Соловьев Г.М.,2000). При этом, все авторы приводят различные данные об эффективности различных видов лечения. Это лишний раз показывает неоднозначность проблемы выбора тактики при ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом.

Комплекс консервативных мероприятий, применяемых при ГПОД в целом отработан и не вызывает каких-либо дискуссий. Этого нельзя сказать об оперативных методах лечения. Уже сам по себе факт наличия более 40 различных вариантов операций указывает на неудовлетворенность результатами и сложность выбора конкретного вмешательства у каждого больного (Васильев В.Н., Бобылев Н.В., 1992; S.Horgan, 1997).

Таким образом, учитывая большую распространенность данного заболевания, нерешенность выбора тактики в отношении этих пациентов, одной из актуальных задач в современной гастрооэнтерологии следует признать лечение больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем прогнозирования течения заболевания, выбора оптимальной хирургической тактики и способа оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить результаты консервативного лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

2. Оценить эффективность операции терескардиопексии в сочетании с задней крурорафией у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Провести сравнительный анализ отдал енных результатов консервативного и оперативного способов лечения пациентов при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности.

4. Обосновать выбор метода лечения пациентов с ГПОД при различной степени выраженности эзофагита.

Научная новизна

Определены показания к хирургическому лечению пациентов с ГПОД в зависимости от различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Доказано, что консервативное лечение РЭ тяжелой степени неэффективно.

Впервые доказано, что оперативное лечение больных с ГПОД при легкой и средней степенях выраженности эзофагита, показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев.

Определено, что операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективной в плане коррекции ГПОД, и лечения рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость

Полученные данные доказывают необходимость эндоскопического контроля, при оценке результатов лечения.

Полученные в работе данные помогут врачам гастроэнтерологических отделений, врачам общей практики полноценно оценивать течение заболевания у больных с ГПОД и своевременно направлять их на оперативное лечение.

Выработанная в работе тактика, позволит хирургам четко устанавливать показания к хирургическому лечению больных с ГПОД осложненной РЭ и ориентироваться при этом, прежде всего на морфологические изменения слизистой пищевода.

Данные, полученные об эффективности операции терескардиогастропексии и простота ее выполнения, позволят более широко применять данное вмешательство в хирургических отделениях.

Реализация результатов работы

Пропагандируемый в работе активный хирургический подход к тактике и способу оперативной коррекции ГПОД внедрен в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Результаты исследования включены в учебный план занятий студентов на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (г. Ульяновск, 2003), на научно-

практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» (г. Москва, 2004).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, имеется 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы

Работа изложена на 122 страницах, содержит 12 таблиц, 19 рисунков и состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Список литературы содержит 108 отечественных источников и 71 иностранных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Применение активной хирургической тактики при лечении пациентов с ГПОД осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом.

2. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения пациентов с ГПОД при рефлюкс-эзофагите легкой и средней степени выраженности.

3. Обоснованность оперативного лечения больных с ГПОД в объеме задней крурорафии, терескардигастропексии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 больных с аксиальной ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности.

Все пациенты находились на лечении в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы включительно. Какой либо специальной выборки пациентов не производилось. Мужчин было 217 (56%), женщин 165 (44%) человек.

Возраст больных, при первом обращении в клинику, колебался от 19 до 79 лет и составил в среднем 48,1- У всех пациентов при поступлении была установлена клиническая картина рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности, развившегося на фоне ГПОД. Диагноз ГПОД у всех больных был подтвержден рентгенологическими методами исследования. На основании данных анамнеза длительность заболевания при первом поступлении больных в клинику, колебалась от 1 года до 20 лет.

Степень выраженности эзофагита у пациентов устанавливали согласно классификации А.Ф. Черноусова (1973) и определяли на основании данных эндоскопического метода исследования.

Выбор нами этой классификации среди прочих был обусловлен ее морфологической направленностью.

Согласно этой классификации к больным с эзофагитом легкой степени выраженности мы относили тех, у которых при ФГДС определяли отек и умеренную гиперемию слизистой пищевода.

К больным с эзофагитом средней степени выраженности относили тех, у кого выявлялся выраженный отек и гиперемия слизистой. При этом плохо дифференцировалась зубчатая линия и отмечалась контактная кровоточивость.

К пациентам с тяжелым эзофагитом относили тех, у кого были эрозии пищевода, налет фибрина или язвенные поражения.

Наибольшую группу составили пациенты с рефлюкс-эзофагиптом средней и тяжелой степенью выраженности. Рефлюкс-эзофагит легкой степени выраженности наблюдался лишь у 20% больных.

Распределение больных по степени выраженности эзофагита при первом поступлении в клинику представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов впервые поступивших в клинику, в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита

Степень выраженности эзофагита Количество больных

Абс %

Эзофагит легкой степени 78 20

Эзофагит средней степени 158 41.8

Эзофагит тяжелой степени 146 38.2

Итого 382 100

Всем больным было проведено тщательное физикальное обследование. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие таких клинических признаков недостаточности пищеводно-желудочного перехода, как изжога, отрыжка, боль за грудиной возникающая в горизонтальном положении тела больного и при наклоне туловища вперед.

Для определения степени выраженности эзофагита в обязательном порядке выполняли фиброэзофагогастроскопию всем больным. Посредством этого исследования выявляли и сопутствующие основному заболеванию язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме этого больным выполнялась РН-метрия желудочного содержимого. Оценивали глубину морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, их распространенность. Кислотопродуцирующую функцию желудка при

метрии устанавливали согласно критериям А.С. Логинова и А.А. Ильченко (1995).

Распределение больных в зависимости от выявленного уровня кислотности представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от уровня кислотности желудочного содержимого

Уровень кислотности Количество больных

Абс %

Низкая кислотность (рН 2.1-5.9) 69 18,0

Нормальная кислотность (рН 1.6-2.0) 104 27,2

Высокая кислотность (рН 1.5 и ниже) 209 54,8

Итого 382 100

Для верификации диагноза ГПОД выполняли контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка, двенадцатиперстной кишки в вертикальном и горизонтальном положениях.

Исследование было полипозиционным. Выполняли как тугое контрастирование пищевода и желудка, так и двойное контрастирование для лучшей визуализации слизистой оболочки. При этом оценивали размеры «выпадающей» части желудка, фиксацию «выпавшей» части, укорочение пищевода, выраженность дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса.

Распределение больных в зависимости от размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Характеристика размеров ГПОД Количество больных

Абс %

Пищеводная ГПОД 51 13,3

Кардиальная ГПОД 288 75,4

Кардиофундальная ГПОД 43 11,3

Итого 382 100

В зависимости от выбранной тактики лечения все пациенты были разделены нами на группы и подгруппы.

Первую группу составили больные, у которых при первом поступлении в клинику были установлены показания к консервативному лечению. Это были больные со средней и легкой степенью выраженности эзофагита. Таких больных было 236 человек (61,8%).

Вторую группу составили больные, у которых уже при первом поступлении в клинику были установлены показания к хирургическому лечению. Это были больные с эзофагитом тяжелой степени выраженности. Таких больных было 146 человек (38,2%).

По результатам ретроспективной оценки результатов лечения больных первой группы они, дополнительно были разделены нами на подгруппы А и Б. В подгруппу А первой группы вошли больные, у которых через 3-6 месяцев после выписки из стационара сохранялись или усиливались клинические проявления рефлюкс-эзофагита, при контрольной ФГДС сохранялись воспалительные изменения слизистой пищевода. Таких больных было 178 человек. Всем им было предложено оперативное лечение.

В подгруппу Б первой группы вошли пациенты, у которых через 3-6 месяцев после курса стационарного консервативного лечения клинические проявления заболевания значительно уменьшились и при контрольной ФГДС был отмечен регресс воспалительных изменений слизистой пищевода. Эти больные продолжали получать консервативное лечение. Таких пациентов было 58 человек. Следует отметить, что эти больные были все с эзофагитом легкой степени выраженности.

Отдельно в работе были исследованы отдаленные результаты лечения у 102 больных из 178 подгруппы «А» первой группы. В зависимости от того, хирургическое или консервативное лечение продолжали получать эти больные, они были разделены дополнительно на контрольную и основную группы.

Контрольную группу составили 49 пациенов, которые отказались от операции и продолжали получать консервативное лечение.

В основную группу были включены 53 пациента, у которых не было эффекта от консервативного лечения, и им была выполнена хирургическая коррекция ГПОД.

Деление пациентов на группы и подгруппы представлено на схеме 1.

При этом основным критерием сравнения была оценка именно степени выраженности рефлюкс-эзофагита, установленного посредством эндоскопической диагностики. Сроки наблюдения за этими больными составили от 2 до 5 лет.

При повторном поступлении больных в клинику им производили аналогичный комплекс исследований с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим исследованием для оценки эффективности выполненной хирургической коррекции или проводимого консервативного лечения.

Результаты как консервативного, так и хирургического методов лечения оценивали по следующим критериям:

- Хорошим результат лечения считали тогда, когда у пациента исчезали клинические проявления рефлюкс-эзофагита и при контрольной ФГДС обнаруживали нормализацию состояния слизистой пищевода. Необходимости в постоянном приеме лекарственных препаратов не было.

- Удовлетворительным результат лечения признавали тогда, когда у пациента стихали, но полностью не исчезали клинические проявления рефлюкс-эзофагита, при контрольной ФГДС обнаруживали уменьшение степени воспалительных изменений слизистой пищевода. Но при этом у пациента сохранялась необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.

- Неудовлетворительным результат лечения признавали тогда, когда у пациента сохранялись как клинические, так и морфологические проявления рефлюкс-эзофагита без положительной динамики.

Медикаментозное лечение было направлено на улучшение моторики пищевода и желудка для уменьшения гастро-эзофагеального рефлюкса, усиление защитных факторов слизистой пищевода и снижение агрессивности желудочного содержимого.

Для улучшения моторной функции пищевода и желудка назначали церукал или мотилиум. Первый препарат вводили по 2 мл (10 мг) 3 раза в

сутки внутримышечно или назначали по одной таблетке перед каждым приемом пиши. Мотилиум назначали в таблетках по 1 таблетке (10 мг) перед каждым приемом пищи за 20-30 минут.

Антациды - маалокс, альмагель назначали так же перед каждым приемом пищи за 15-20 минут. Предпочтительным считалось назначение препаратов в форме суспензий.

Омепразол назначался по 20 мг 2 раза в день на протяжении первых двух недель, затем по 20 мг в день еще в течение двух недель.

У больных с высокими цифрами кислотности желудочного сока ранитидин, фамотидин первые две недели назначали в дозе 300 мг 2 раза в сутки, затем в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Общая продолжительность курса лечения была не менее одного месяца. Перерыв между курсами лечения составлял 2 мес.

В плане подготовки к операции консервативные мероприятия включали в себя назначения антацидных препаратов и омепразола. Продолжительность подготовки не превышала 7-12 суток. При этом в стационар пациент поступал за 2-3 дня до операции. Если явления эзофагита стихали, то считали выполнение операции допустимой. При сохранении явлений рефлюкс-эзофагита больному предлагали госпитализацию для подготовки к операции.

Показанием к хирургическому лечению считали наличие у больного ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени (вторая группа), а так же если проводимое консервативное лечение у больных с Эзофагитом легкой и средней степенью выраженности (первой группы) было неэффективным в плане купирования проявлений рефлюкс-эзофагита.

Всем больным была выполнена операция в объеме терескардиопексии, тересгастропексии, задней крурорафии. Методика операции заключалась в следующем.

В положении больного на спине с подложенным на уровне мечевидного отростка валиком выполнялась верхнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости проводили ее ревизию. Обязательно пальпаторно исследовали желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку. Проводилось исследование пищеводного отверстия диафрагмы. Для контурирования пищевода в желудок устанавливали толстый зонд.

Вторым этапом пересекали круглую связку печени от пупочного кольца, отделяли ее от передней брюшной стенки на всем протяжении до печени. После выделения связки её элементы освобождали от излишков жировой ткани и тщательно перитонизировали.

Следующим этапом выполняли мобилизацию левой доли печени путем рассечения треугольной связки. После этого доступ к пищеводу был свободный.

Четвертым этапом выделяли абдоминальный отдел пищевода и выполняли заднюю крурорафию. При этом, ориентировались на зонд, установленный в желудок. У большинства больных достаточным было наложения одного шва на ножки диафрагмы. Для этой цели использовали лавсановую или капроновую нить № 6 или 7. После затягивания шва на ножках диафрагмы, между пищеводом и ножками диафрагмы, оставлялось расстояние 1-2 см.

Пятым этапом операции проводили сформированную круглую связку печени вокруг пищевода справа налево, затем производили фиксацию связки в виде петли вокруг пищевода - выполняли терескардиопексию. Заключительным этапом выполняли фиксацию малой кривизны желудка к круглой связке печени отдельными узловыми швами — выполняли тересгастропексию (Рац. предложение № 621/04 принято 22.10.04). Дополнительным показанием к операции считали установленные у больного до операции такие сопутствующие заболевания, как калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим

больным выполняли одномоментную холецистэктомию и (или) стволовую ваготомию в сочетании с антрумрезекцией по типу БильротЛ или пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Таких пациентов было 54 (22%). Техника коррекции ГПОД при этом не менялась

Количество и характер выполненных операций представлен в таблице 4.

Таблица 4

Способы операций, выполненных у больных с ГПОД

Способ оперативного вмешательства Количество больных

Абс %

Изолированная коррекция ГПОД 192 78

Коррекция ГПОД, ваготомия, пилоропластика 12 4,8

Коррекция ГПОД, ваготомия, антрумрезекция 5 2

Коррекция ГПОД, ваготомия, антрумрезекция, холецистэктомия 2 0,8

Коррекция ГПОД, ваготомия, пилоропластика, холецистэктомия 7 2,8

Коррекция ГПОД, холецистэктомия 28 11,6

Итого 246 100

Результаты консервативного лечения больных первой группы

При оценке результатов консервативного лечения за основу принимали гипотезу о том, что больные с легкой и средней степенью рефлюкс-эзофагита

при консервативном методе лечения должны иметь стойкое клиническое и морфологическое улучшение длительностью не менее 6 месяцев

Оценка результатов консервативного лечения проводилась ретроспективно через 3-6 месяцев после стационарного (14-16 дней) и последующего амбулаторного, консервативного лечения.

Хороший результат был, достигнут у 47 (19,9%) пациентов из 236 больных первой группы - в течение 6 месяцев отмечалось как клиническое, так и морфологическое улучшение.

Удовлетворительный результат от консервативного лечения был получен у 80 пациентов (34%). Но среди них были больные у которых клиническое улучшение не соответствовало морфологическому, то есть у них на фоне уменьшения жалоб сохранялись эндоскопически определяемые явления эзофагита. Таких больных было 69 (29%). Они обозначены нами, как «ложноположительный» результат.

Другие 11 пациентов из группы с удовлетворительным результатом от консервативного лечения не отметили улучшения, но при контрольной ФГДС у них наблюдались снижение выраженности проявлений РЭ. Результат лечения этих пациентов был обозначен, как «ложноотрицательный».

Остальные 109 (46,3%) пациентов первой группы испытывали лишь кратковременное клиническое улучшение и при этом через 3-6 месяцев у них вновь появлялись отчетливые клинические и эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Результат их лечения был расценен, как «неудовлетворительный».

Результаты консервативного лечения больных с легкой и средней степенью выраженности эзофагита (первой группы) представлены на рис 1.

Рис 1. Результаты консервативного лечения пациентов с легкой и средней степенью выраженности эзофагита

Пациенты с хорошим результатом (1).

Пациенты с удовлетворительным результатом (2).

Пациенты с неудовлетворительным результатом (3).

В работе была произведена оценка прогностической значимости диагностических показателей. Для этого мы проводили вычисление операционных характеристик при качественной оценке референтного и изучаемого теста.

Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными группами считали достоверными при вероятности безошибочного прогноза

Так, назначая консервативное лечение больным с легкой и средней степенью выраженности рефлюкс-эзофагита, мы предполагали, что оно должно привести к клиническому и морфологическому улучшению, а проявления рефлюкс-эзофагита будут купированы.

Для проверки этого положения нами были расчитаны прогностичность ожиданмого положительного результата - PVP, и прогностичность ожидаемого отрицательного результата — PVW. Получили результат PVP=40%, что указывает на низкую прогностичность положительного результата консервативного лечения у пациентов с рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степенью тяжести.

Прогностичность же отрицательного результата, PVW, оказалась = 90%.

Результаты оперативного лечения больных второй группы

Для определения эффективности операции терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией у пациентов с рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени при аксиальной ГПОД мы изучили отдаленные результаты лечения у 96 пациентов, из 124 второй группы - больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом. Сроки наблюдения за этими больными после операции составили от 1 до 9 лет. Оценку результатов оперативного лечения проводили ретроспективно по тем же критериям, что и у пациентов прошедших курс консервативного лечения.

При ретроспективном анализе были получены следующие результаты.

Хороший результат от операции был отмечен у 70 пациентов (73%).

Удовлетворительный результат был отмечен у 14 больных (14,5%).

Неудовлетворительный результат отмечен у 12 пациентов (12,5%).

Таким образом, уровень хороших и удовлетворительных результатов оказался достаточно высок - 80,2%. Это позволило сделать промежуточный вывод о высокой эффективности операции терескардиогастропексии в сочетании с задней крурорафией в плане купирования рефлюкс-эзофагита у больных с ГПОД..

Результаты оперативного лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени выраженности представлены на рис 2.

Рис 2. Результаты оперативного лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени

13,5%

Пациенты с хорошим результатом (1).

Пациенты с удовлетворительным результатом (2).

Пациенты с неудовлетворительным результатом (3).

Для проверки гипотезы о том, что, предлагая пациенту с тяжелым рефлюкс-эзофагитом операцию терескардиогастропексии в сочетании с задней крурорафией, мы можем ожидать стойкого купирования клинических и морфологических проявлений рефлюкс-эзофагита при ГПОД, были расчитаны ожидаемые прогностичности как положительного, так и отрицательного результатов хирургического лечения. Оказалось, что ожидаемая прогностичность положительного результата PVP = 89%, а прогностичность отрицательного результата PVW = 66%.

Для проверки гипотезы о целесообразности выполнения ранней хирургической коррекции ГПОД, осложненной рефлюкс-эзфагитом легкой и средней степени выраженности мы проанализировали исходы различных видов лечения среди больных со средней и легкой степенью выраженности рефлюкс-эзофагита. Для этого мы проанализировали результаты лечения 102

пациентов из подгруппы А первой группы, у которых не было достигнуто ни клинического, ни морфологического улучшения после проведенного консервативного лечения.

Всем 102 пациентам было предложено оперативное лечение. 53 пациента дали согласие на операцию, и были оперированы (основная группа), а 49 больных отказались от операции, и им было продолжено консервативное лечение (контрольная группа).

Оценка результатов лечения в основной и контрольной группе больных проводилась ретроспективно по клиническому состоянию пациентов, необходимости и частоте приема препаратов, но основным критерием была оценка эндоскопической картины слизистой пищевода

Из 53 пациентов вошедших в основную группу у 44 (83%) после оперативного лечения был достигнут стойкий эффект, в виде исчезновения или значительного уменьшения дооперационных жалоб, характерных для рефлюкс-эзофагита, нормализации эндоскопической картины слизистой пищевода. Важно отметить то, что необходимости в приеме лекарственных препаратов, направленных на купирование рефлюкс-эзофагита у них не было. Результаты их лечения были расценены, как хорошие.

У 9 пациентов основной группы (17%) сохранялись жалобы на боли, изжогу. Но у 7 из них (13%) при ФГДС контрольном исследовании были отмечены явления катарального эзофагита. Данный результат мы расценили, как удовлетворительный.

Только у 2 больных (4%) морфологическое состояние слизистой пищевода осталось без положительной динамики. Результат операции, у этих 2 больных был расценен нами, как неудовлетворительный.

При изучении отдаленных результатов среди пациентов контрольной группы у 15 из них (30%) был отмечен хороший результат. Однако, следует отметить, что пациенты данной группы были вынуждены принимать медикаментозное лечение полноценными курсами постоянно. На этом фоне

их самочувствие, активность и морфологическое состояние слизистой пищевода было удовлетворительным. При прекращении лечения клинические проявления заболевания возобновлялись.

У 26 пациентов контрольной группы (53%) отдаленные результаты были признаны удовлетворительными.

У 8 больных (16%), несмотря, на проводимую терапию, состояние ухудшилось. Результаты лечения этих 8 больных были расценены нами, как неудовлетворительные.

Сравнительные показатели отдаленных результатов лечения у пациентов основной и контрольных групп представлены на рис 3.

Рис 3. Результаты лечения пациентов контрольной и основной группы.

овдз

га-прсгьная основная

Пациенты с хорошим результатом (1). Пациенты с удовлетворительным результатом (2). Пациенты с неудовлетворительным результатом (3).

В итоге было получено, что результаты оперативного лечения оказались на 53% лучше результатов консервативного лечения.

Оценка результатов исследования проведена по критерию (хи-квадрат) с использованием нулевой гипотезы. Нулевая гипотеза носила предположение, что различий в результатах лечения обеих групп пациентов нет.

Получили что отвергает нулевую гипотезу и указывает на

достоверность в различии результатов лечения обеих групп больных.

ВЫВОДЫ

1. При выборе метода лечения пациента с ГПОД в первую очередь необходимо учитывать степень выраженности развившегося рефлюкс-эзофагита.

2. Консервативное лечение больных с ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени следует признать малоэффективным так, как прогностичность отрицательного результата достигает 90%, а прогностичность положительного результата не превышает 40%.

3. Показанием к операции у больных с эзофагитом легкой и средней степени является отсутствие клинического и морфологического улучшения состояния слизистой пищевода после проведенного консервативного лечения.

4. Наличие у пациента с ГПОД тяжелого рефлюкс-эзофагита является показанием к хирургической коррекции ГПОД.

5. Операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективным способом коррекции ГПОД в плане лечения рефлюкс -эзофагита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента клинических проявлений эзофагита, ему необходимо выполнить эндоскопическое исследование для определения характера и степени выраженности изменений слизистой оболочки пищевода.

2. При выполнении ФГДС больному с эзофагитом необходимым является определение рН-желудочного содержимого.

3. При выявлении клинических или полученных при ФГДС данных о наличии у больного аксиальной ГПОД обязательным и единственно подтверждающим это заболевание исследованием является полипозиционная контрастная рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка.

4. Если, при первичном поступлении, у больного была выявлена изолированная ГПОД осложненная рефлюкс-эзофагитом легкой или средней степени выраженности ему показано проведение курса консервативной терапии.

5. Медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов улучшающих моторную функцию пищевода и желудка, антацидных препаратов, блокаторов протонной помпы или при повышенной кислотности желудочного сока Н2- блокаторов.

6. Кроме медикаментозного лечения большое значение имеет соблюдение пациентом диеты, режима питания и рекомендаций поведенческого характера на все время консервативного лечения больного (антирефлюксный режим).

7. Консервативное лечение должно начинаться с максимальных доз медикаментозных препаратов с последующим их снижением через 14 дней и продолжаться непрерывно в течение 1,5-2 мес.

8. Оценка результатов консервативного лечения должна проводиться через 3-6 месяцев от его начала.

9. При оценке результатов консервативного лечения ориентироваться только на характер клинического течения заболевания

недостаточно. Обязательно выполнение ФГДС с оценкой состояния слизистой пищевода.

10.С точки зрения морфологического состояния слизистой оболочки пищевода оперативное лечение больных с аксиальной ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом показано:

- при отсутствии эффекта от консервативного лечения у пациентов с легкой и средней степенью выраженности рефлюкс-эзофагита;

- при наличии рефлюкс-эзофагита тяжелой степени выраженности;

11. После операции важно рекомендовать пациенту соблюдение режима. Это необходимо для укрепления вновь сформированных анатомических соотношений и препятствует развитию рецидива заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечебно-диагностическая тактика при рефлюкс-эзофагите //Актуальные вопросы хирургии: Сб. тез. межобластной конференции хирургов. — Бугуруслан, 2001. - С. 31-32 (в соавт. с А.Г. Габбазовым).

2. Дисфагия при рефлюкс-эзофагите //Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. работ и тезисов Всероссийской научн.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 63-65 (в соавт. с ЕА Корымасовым).

3. Морфологические аспекты хирургического лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы //Материалы юбилейной научн.-практ. конф., посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. - Самара, 2002. - С. 202-204 (в соавт. с А.Н. Вачевым, А.Г. Габбазовым, Л.Ф. Подтяжкиной).

4. Хирургическая тактика в лечении больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 261-262 (в соавт. с А.Н. Вачевым).

5. Профилактика осложнений рефлюкс-эзофагита //Профилактика - основа современного здравоохранения: Материалы XXXVШ межрегиональной

научн.-практ. конф. врачей. — Ульяновск, 2003. — С. 149-151 (в соавт. с Л.Ф. Подтяжкиной).

6. Тактика хирурга при различных формах рефлюкс-эзофагита на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Ратнеровские чтения: Сб. работ научн.-практ. конф. / Под. Общ. Ред. А.Н. Вачева. -Самара, 2003. - С. 8-9.

7. Выбор способа лечения больных с рефлюкс-эзофагитом // Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии: Материалы конференции к 100-летию Г.Е. Островерхова. Вестник РГМУ - Москва, 2004. - № 8. - С. 59-60 (в соавт. с А.Н. Вачевым).

8. Хирургическое лечение пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры хирургических болезней № 2. - Самара, 2004. - С. 12-13.

9. Эффективность консервативного лечения пациентов с легкой и средней степенью выраженности рефлюкс - эзофагита // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры хирургических болезней № 2. - Самара, 2004. - С. 14-15.

10. Определение показаний к хирургическому лечению у больных рефлюкс-эзофагитом при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы// Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры хирургических болезней № 2. - Самара, 2004. - С. 50-51 (в соавт. с А.Н. Вачевым).

Рационализаторское предложение

1. Способ фиксации желудка при выполнении операции терескардиопексии по

поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Удостоверение № 621/04.

выданное 22.10.04. БРИЗ Клиник СамГМУ (соавт. А.Г. Габбазов).

Подписано в печать 05.01.2005. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,58 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1081.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ОФОРТ» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. Тел. 35-37-01,35-37-45,79-08-22.

с

«•ir i l

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сегодня, по мнению многих авторов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Крылов В.Т., Землянов А.Г., Михайлович В .А., Иванов A.M., 1997; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999). В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2001; Adamek R.J., Wegener М., Wienbeck М., 1993). Доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2-3 место, конкурируя лишь со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь желудка и холецистит. Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что если двадцатый век в гастроэнтерологии был веком язвенной болезни, то двадцать первый век будет веком гастроэзофагеальной болезни, которая чаще всего развивается на фоне ГПОД (Соловьев Г.М., Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Наумов Б.А., Котаев А.Ю., 2000; Tutgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. С., WienbeckM. N., 1996). Подобное предположение основано, прежде всего, на широком распространении этого заболевания во многих странах.

Нередко течение ГПОД происходит очень агрессивно и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, является причиной таких тяжелых осложнений, как пептическая язва или стриктура пищевода, укорочение пищевода, развитие пищевода Barrett (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., 2001; Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С., 2003).

По данным А.А.Залевского (2002), рефлюкс-эзофагит при ГПОД различной степени выраженности имеется у 30 % населения. Данное заболевание независимо от возраста одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин (Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2000; Ивашкин В.Т., 2002).

Несмотря на достаточно длительную историю развития учения о ГПОД, до настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов страдающих от этого заболевания. Так, ряд авторов считает, что лечение у большинства больных данной группы должно быть консервативным (Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Пиманов С.И., 2000; Rubin Е., Farber J., 1994). Такое мнение обосновывается тем, что при использовании современных препаратов можно достичь стойкой ремиссии заболевания. По мнению сторонников консервативной терапии, операцию следует выполнять лишь при развитии каких-либо осложнений.

Другие исследователи отстаивают более активную хирургическую тактику, указывая при этом на достаточно большой процент резистентного к терапии течения заболевания (Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Ручкин Д.В., 1997; Залевский A.A., 2002). При этом все авторы приводят различные данные об эффективности того, или иного вида лечения, что лишний раз показывает неоднозначность проблемы выбора тактики при этом заболевании.

Комплекс консервативных мероприятий, применяемых при ГПОД, в целом отработан и не вызывает каких-либо дискуссий. Этого нельзя сказать об оперативных методах лечения. Уже сам по себе факт наличия более 40 различных вариантов операций указывает на неудовлетворенность результатами и сложность выбора конкретного вмешательства при этом заболевании (Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Donahue P.E., 1997). Внедрение эндоскопических методик оперативного пособия при ГПОД также пока не привело к отчетливому улучшению результатов лечения (Кубышкин В.А., Корняк B.C., Вуколов A.B., 1998; Aye R.W., Hill L.D., Kraemer S.J., Snopkowski P., 1994; Rey Moreno A., Oliva Muñoz H., Navarro Pinero A., 1996).

Таким образом, учитывая большую распространенность данного заболевания, задача лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем прогнозирования течения заболевания, выбора оптимальной хирургической тактики и способа оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить результаты консервативного лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

2. Оценить эффективность операции терескардиопексии в сочетании с задней крурорафией у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и оперативного способов лечения пациентов при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности.

4. Обосновать выбор метода лечения пациентов с ГПОД при различной степени выраженности эзофагита.

4. Объем и методика работы

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы осложненных рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности. Все пациенты прошли лечение в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы.

Научная новизна

Определены показания к хирургическому лечению пациентов с ГПОД в зависимости от различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Доказано, что консервативное лечение РЭ тяжелой степени неэффективно.

Впервые доказано, что оперативное лечение больных с ГПОД при легкой и средней степенях выраженности эзофагита, показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев.

Определено, что операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективной как в плане коррекции ГПОД, так и лечения рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость

Полученные данные доказывают необходимость эндоскопического контроля, при оценке результатов лечения.

Полученные в работе данные помогут врачам гастроэнтерологических отделений, врачам общей практики полноценно оценивать течение заболевания у больных с ГПОД и своевременно направлять их на оперативное лечение.

Выработанная тактика, позволит хирургам четко устанавливать показания к хирургическому лечению больных с ГПОД осложненной РЭ и ориентироваться при этом, прежде всего на морфологические изменения слизистой пищевода.

Данные, полученные об эффективности операции терескардиогастропексии и простота ее выполнения, позволят более широко применять данное вмешательство в хирургических отделениях.

Реализация результатов работы

Пропагандируемый в работе активный хирургический подход к тактике и способу оперативной коррекции ГПОД внедрен в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Результаты исследования включены в учебный план занятий студентов на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 122 страницах, содержит 12 таблиц, 19 рисунков и состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Список литературы содержит 108 отечественных источников и 71 иностранных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Применение активной хирургической тактики при лечении пациентов с ГПОД осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом.

2. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения пациентов с ГПОД при рефлюкс-эзофагите легкой и средней степрни выраженности.

3. Обоснованность оперативного лечения больных с ГПОД в объеме задней 1фурор$фии, терескардигастропексии.

ВЫВОДЫ:

1. При выборе метода лечения пациента с ГПОД в первую очередь необходимо учитывать степень выраженности развившегося рефлюкс-эзофагита.

2. Консервативное лечение больных с ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени следует признать малоэффективным так, как прогностичность отрицательного результата достигает 90%, а прогностичность положительного результата не превышает 40%.

3. Показанием к операции у больных с эзофагитом легкой и средней степени является отсутствие клинического эффекта и морфологического улучшения состояния слизистой пищевода после проведенного консервативного лечения в течение 6 месяцев.

4. Наличие у пациента с ГПОД тяжелого рефлюкс-эзофагита является показанием к хирургической коррекции ГПОД.

5. Операция терескардиогастрогхексия в сочетании с задней крурорафией является эффективным способом коррекции ГПОД в плане лечения рефлюкс-эзофагита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента клинических проявлений эзофагита, ему необходимо выполнить эндоскопическое исследование для определения характера и степени выраженности изменений слизистой оболочки пищевода.

2. При выполнении ФГДС больному с эзофагитом необходимым является определение рН-желудочного содержимого.

3. При выявлении клинических или полученных при ФГДС данных о наличии у больного аксиальной ГПОД обязательным и единственно подтверждающим это заболевание исследованием является полипозиционная контрастная рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка.

4. Если, при первичном поступлении, у больного была выявлена изолированная ГПОД осложненная рефлюкс-эзофагитом легкой или средней степени выраженности ему показано проведение курса консервативной терапии.

5. Медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов улучшающих моторную функцию пищевода и желудка, антацидных препаратов, блокаторов протонной помпы или при повышенной кислотности желудочного сока Н2- блокаторов.

6. Кроме медикаментозного лечения большое значение имеет соблюдение пациентом диеты, режима питания и рекомендаций поведенческого характера на все время консервативного лечения больного (антирефлюксный режим).

7. Консервативное лечение должно начинаться с максимальных доз медикаментозных препаратов с последующим их снижением через 14 дней и продолжаться непрерывно в течении 1,5-2 мес.

8. Оценка результатов консервативного лечения должна проводиться через 3-6 месяцев от его начала.

9. При оценке результатов консервативного лечения ориентироваться только на характер клинического течения заболевания недостаточно. Обязательно выполнение ФГДС с оценкой состояния слизистой пищевода.

10. С точки зрения морфологического состояния слизистой оболочки пищевода оперативное лечение больных с аксиальной ГТ10Д, осложненной рефлюкс-эзофагитом показано:

- при отсутствии эффекта от консервативного лечения у пациентов с легкой и средней степенью выраженности рефлюкс-эзофагита;

- при наличии рефлюкс-эзофагита тяжелой степени выраженности.

11.После операции важно рекомендовать пациенту соблюдение режима. Это необходимо для укрепления вновь сформированных анатомических соотношений и препятствует развитию рецидива заболевания