Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Пелоиды в комплексном курортном лечении больных остеоартрозом

На правд^^^ишси

Радченко Ирина Олеговна

ПЕЛОИДЫ В КОМПЛЕКСНОМ КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2004

Работа выполнена в ГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии МЗ РФ» ЛПУП «Санаторий «Родник»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шляпак Е.А. доктор медицинских наук Боряк В.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабина Л.М. кандидат медицинских наук Евсеева С.Н.

Ведущая организация:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (г. Москва)

Защита диссертации состоится 2004 года

в -/¿Ь часов на заседании диссертационного совета Д 208015.01 при Пятигорском государственном ПИИ курортологии (357501, г.Пятигорск, проспект Кирова, 30).

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Е.НЛалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С целью оказания действенной помощи людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в 2000-2010 годах под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной Организацией Здравоохранения при поддержке правительств 120 стран мира и более чем 750 международных организаций проводится Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Dekaqe, 2000-2010).

Актуальность проблемы связана с широким распространением заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводящим к инвалидности, ухудшению качества жизни и ограничению самообслуживания. В группе ревматических болезней значительно превалирует остеоартроз (ОА) - 15,8 на 1000 населения (В.А.Насонова и соавт., 2003). ОА коленных суставов привлекает к себе особое внимание как наиболее распространенное и прогрессирующее заболевание, характеризующееся постоянством болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность (В .А.Насонова, ,2003; И.Е.Букина, 2003; Н.В .Бунчук, 2003), а также тем, что реактивный синовит чаще всего развивается в коленных суставах (Е.С.Цветкова, 1997).

Курортные факторы давно и успешно используются в лечении остео-артроза. Хорошо зарекомендовали себя аппликации грязи на пораженные суставы (В.ПКессель, 1969; Е.А.Смирнов-Каменский, 1969; П.Г.Царфис и соавт., 1986; Г.А.Горчакова, 1991; А.Ф.Лещинский, 1991; S.ChlebaroV, 1987). Сероводородные ванны воздействуют на окислительно-восстановительные процессы, нормализуют обмен серы в организме, улучшают трофику при ОА (В.Г.Олефиренко, 1977; В.ДГригорьева, 1985; M.Boulanqe, 1982; K.Evers, 1984 и др.). Однако эмпирически наиболее популярным методом курортного лечения при ОА в условиях Пятигорска является комбинация грязевых аппликаций с бальнеофакторами (сероводородными или радоновыми). Однако ряд проблем теоретического и практического значения комплексной бальне-огрязетерапии при О А остаются открытыми: нет данных об эффективности грязелечения в зависимости от температуры пелоида, с одной стороны, и особенностей характера воспалительного процесса в суставах, с другой; не решен вопрос о возможности ограниченных по площади грязевых аппликаций оказывать саногенетический эффект на организм, в том числе и на суставы, не подвергнувшиеся непосредственному воздействию пелоидов; не изучена возможность курортного лечения больных ОА в поздней стадии болезни и наличии выпота в суставах. Изучению приведенных вопросов посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованные эффективные методики лечения больных остеоартрозом с комплексным использованием грязевых аппликаций различной температуры на коленные суставы и углекисло-сероводородных ванн.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления гонартроза с балльной оценкой суставной симптоматики, состояние клеточного и гуморального иммунитета, периферической гемодинамики, тепло- и алгезиметрии.

2. Оценить в четырех группах больных динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

3. Сравнить терапевтический эффект грязевых аппликаций разной температуры (40-42°С и 30-32°С) и электрогрязи (40-42°С) на коленные суставы в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами.

4. Изучить отдаленные результаты комплексного курортного лечения больных ГОА (анкетным методом).

5. Определить оптимальную методику бальнеогрязевого лечения в зависимости от клинических особенностей гонартроза.

6. Уточнить груты больных ГОА, не показанных бальнеогрязевому лечению

Научная новизна

Впервые разработана оптимальная методика локальной терапии грязевыми аппликациями на коленные суставы в зависимости от клинических особенностей гонартроза: при наличии реактивного синовита применение грязи низкой температуры (30-32°С) в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами оказывает более выраженный противовоспалительный, иммуномодулирующий и общий терапевтический эффект; это свидетельствует о преимуществе химических факторов лечебной грязи (липидный комплекс, гуминовые кислоты и др) перед тепловым. Установлено положительное влияние аппликации грязи на коленные суставы в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами на патологический процесс в других суставах, при этом лучшие результаты получены также при использовании грязи низкой температуры. Доказано достоверное преимущество гальваногрязи перед грязевыми лепешками одинаковой температуры (40-42°С) по аналгезирую-щему эффекту» по улучшению болевой чувствительности и, в меньшей степени, по уменьшению пролиферации и контрактур, что, объясняется суммацией действия физических факторов.

Практическая значимость_

1, При ГОА установлен терапевтический эффект бальнеогрязевого комплекса с температурой пелоида 40-42°С, 30-32°С и электрохрязи лри про-лифера! ивнь^ьвздонешшсвсусуавах.

2. Показано преимущество применения грязи низкой температуры (30-32°С) у больных с наличием реактивного синовита.

3. Сульфидная терапия может успешно использоваться при ОА с определенным ограничением при наличии реактивного синовита и иммунных нарушений. При наличии только пролиферативных изменений и контрактур включение в лечебный комплекс грязи (независимо от температуры) достоверно уменьшает их проявления.

4. Доказано, что больным с наличием выпота в суставах (2 балла) и в поздней стадии (IV) гонартроза бальнеогрязевое лечение не показано.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное курортное лечение больных ГО А, включающее грязевые аппликации на коленные суставы и углекисло-сероводородные ванны, оказывает благоприятное влияние на суставной синдром, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, улучшает периферическое кровообращение и болевую рецепцию, повышает клеточную неспецифическую резистентность организма.

2. При наличии реактивного синовита применение прохладной грязи (30-32°С) оказывает более выраженный противовоспалительный, иммуномо-дулирующий и общий терапевтический эффект; это свидетельствует о преимуществе химических факторов (лилидный комплекс, гуминовые кислоты и др.) перед тепловым в механизме лечебного действия грязи на воспалительный процесс в суставах.

3. Результаты лечения углекисло-сероводородными ваннами (контрольная группа) существенно уступают по большинству параметров комплексной терапии с аппликациями грязи малой площади и низкой температуры, иллюстрируя эффекты суммации, потенцирования и субординантной рефлексотерапии.

4. Лечебный комплекс, включающий электрогрязь в сравнении с грязевыми лепешками той же температуры (40-42°С) имеет преимущество по аналгезирующему эффекту, улучшению болевой чувствительности и, в меньшей степени, по воздействию на пролиферативные проявления и контрактуры.

5. Оценка результатов лечения в послекурортный период свидетельствует о стойкости терапевтического эффекта и однонаправленности непосредственных и отдаленных результатов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на конференции в Пятиг горской клинике ГУ Пятигорского НИИ курортологии, в санатории «Родник» (2004 г.) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Практические рекомендации внедрены в санаториях «Родник», «имени М.Ю.Лермонтова»? «Лесная поляна».

Объем и структура работы_

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 43 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 137 источников, из них отечественных 97 и 40 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Наблюдалось 106 больных в возрасте от 36 до 69 лет. Давность заболевания 11,3±4,8 лет, Из них мужчин - 48, женщин - 58 человек. Отмечено поражение 210 коленных суставов (99%), значительно реже (42%) - тазобедренных и с меньшей частотой - голеностопных, межфаланговых, а также локтевых и плечевых суставов. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались болезни органов пищеварения, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Оценивались в динамике клинико-лабораторно-инструмёнтальные исследования.

а) Изучена воспалительная и иммунологическая активность процесса. Кроме СОЭ учитывались уровень фибриногена плазмы крови (гравиметрическим методом, норма 2,0-3,0 г/л); С-реактивного белка (диагностической сывороткой); белковых фракций сыворотки крови (методом осаждения нейтральными солями). Определение иммуноглобулинов сыворотки крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; циркулирующие иммунные комплексы - методом селективной преципитации в 4,16% ПЭГ 6000 (норма - 30 у.е.). Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась методом восстановления нитросинего тетразолия в диформазан; нормативы в усл. ед.: спонтанный 90±4,5, стимулированный 140±6,0, коэффициент стимуляции 1,78±0,36. Фенотип лимфоцитов изучен с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием мышиных монокло-нальных антител и козьих антител'к ^О мыши, меченных ФИТЦ; содержание в норме составляло (в %). СБ3- 72±2,5; СБ4 - 39±4,0; СБ8 - 23±3,2; СБ16 -12±3,5;СБ72-10±3,0.

б) Исследование показателей жирового обмена и метаболизма. Содержание холестерина определялось методом ферментативного гидролиза и окисления (норма - 3,0-6,3 ммоль/л), уровень Р-липопротеидов определялся методом Бурштейна-Самая по осаждению с гепарином (норма - 3,3-6,5 г/л), а щелочная фосфатаза сыворотки крови - методом гидролиза п-нитрофенилфосфата (норма- 139-360 ммоль/л).

в) Инструментальные методы. Степень выраженности остеоартроза определялась проведением рентгенографических исследований пораженных

суставов (по классификации I.Kollgren и I.Lawrence). Реовазография нижних конечностей проводилась при помощи «Рео-Спектр-НС 1005». Анализировались реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДИ). Нормативные величины РВГ-показателей составляли для голени: РИ - 0,8-1,2, ДИ - 3045%. Алгезиметрия определялась с помощью прибора алгезиметра С.Г.Исаева (нормальные показатели составляли 9-12 баллов). Температура кожи над коленными суставами измерялась с помощью электротермометра ТПЭМ-1 (нормальные показатели в пределах 30-31,5°С).

С целью объективизации патологии коленных суставов использовалась балльная оценка: учитывались болевой, воспалительный, суставной индексы, окружность сустава и амплитуда движения; незначительные изменения оценивались в 1 балл, умеренные - в 2 балла, выраженные - в 3 балла. На всех больных заполнялись индивидуальные план-карты с балльной оценкой состояния суставов, исчислялись средние значения баллов до и после лечения.

Методики лечения

На фоне санаторного режима, диетического питания, питьевого лечения с учетом сопутствующей патологии, лечебной физкультуры и массажа больным назначались углекисло-сероводородные ванны в комплексе с грязевыми процедурами на коленные суставы. Использованы 4 лечебных комплекса (Ж).

1-я группа -(назначались грязевые аппликации на коленные суставы числом 7-8, через день, температура грязи 40-42°С, экспозиция 10-15 минут и углекисло-сероводородные ванны через день, числом 7-8, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут-,

2-я группа - грязевые аппликации на коленные суставы назначались через день, числом 7-8, температура грязи 30-32°С, экспозиция 10-15 минут и углекисло-сероводородные ванны через день, числом 7-8, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут.

3-я группа - назначалась гальваногрязь на коленные суставы через день, при температуре 40-42°С, числом 7-8, экспозиция 10-15 минут и угле-кисло-сероводородные ванны через день, числом 7-8, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут.

4-я группа (контрольная) - углекисло-сероводородные ванны назначались через день, числом 14, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут.

Группы были репрезентативны по возрасту, полу, длительности и тяжести заболевания. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программ «STAT IAND» (США). Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стьюдента.

Оценка эффективности курортного лечения проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей, При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось значительное уменьшение

всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства биохимических, иммунологических и функциональных показателей; «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» регистрировалась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих признаков болезни.

Отдаленные результаты бальнеотерапии оценивались (методом анкетирования) по длительности сохранения эффекта, кратности и тяжести последующих периодов обострения, необходимости применения или повышения дозировки базисных препаратов и НПВП. Отдаленные результаты курортного лечения оценивались по следующему принципу: хороший - отсутствие обострений болезни в течение 9-12 месяцев, уменьшение дозы или отмена НПВП, сохранение трудоспособности; удовлетворительный - положительный эффект от 4 до 8 месяцев; неудовлетворительный - обострение болезни в течение 3 месяцев после бальнеогрязевой терапии.

Результаты собственных исследований и обсуждение

Как указывалось, часто отмечалось множественное поражение суставов конечностей (у 75% пациентов) Вместе с тем, тяжесть заболевания, снижение качества жизни, наличие реактивного синовита (почти в половине наблюдений), в основном, были обусловлены гонартрозом.

В клинической картине преобладал болевой синдром, недлительная утренняя скованность, ограничение подвижности в суставах; изолированные пролиферативные изменения в коленных суставах отмечены несколько чаще, чем в половине наблюдений, в остальных случаях они сочетались с экссуда-тивными признаками (реактивным синовитом).

Данные термометрии в области коленных суставов характеризовались гипертермией во всех случаях при наличии реактивного синовита, при изолированных продиферативных изменениях в 71,2% наблюдений имела место гипотермия, а в остальных случаях; - нормальный уровень температуры кожи. Полученные результаты отражают, с одной стороны, выраженность воспалительного процесса, с другой, - состояние микроциркуляции.

Алгезиметрия в области коленньрЛ суставов выявила почти в 2/3 наблюдений отклонение от нормальных значений, причем достоверно, преобладала гипестезия в сравнении с гицерестезией (55,6% против 15,3%). При значительном увеличении объема сустава болевая чувствительность снижалась, при небольших изменениях периартикулярных тканей - довышалась, В первом случае, видимо, играет роль блокада болевых рецепторов, во втором - их раздражение.

Проведен коррелятивный анализ физиолргических доказателен, отражающих выраженность патологического процессу в суставах. Установлена достоверная зависимость между изученными, параметрами ,(РИ/ДИЛ г=Л),55;

р<0,01; РИ/Т: г=0,44; р<0,05; РИ/Алг.: г=0,49; р<0,01; ДИ/Алг.: г=-0,65; р<0,001; ДИ/Т: г=-0,56; р<0,01;). Таким образом, проведенные исследования установили коррелятивные связи между периферическим кровообращением, локальной температурой, болевой чувствительностью и тонусом сосудов у больных ГОА. Иными словами артроз является своего рода «моделью» воспалительного процесса, отражающего взаимосвязь патологии сосудов, локальной температуры кожи и рецепторного аппарата.

Были изучены общий анализ крови, биохимические и иммунологические исследования, которые имеют большое значение для определения активности процесса (Таблица 1)

Лабораторные показатели (СОЭ, фибриноген, а] и с^-глобулины) выявили активность патологического процесса менее чем в 1/3 наблюдений. Наличие реактивного синовита слабо коррелировало с общими показателями воспаления (г=0,28; р>0,05). Видимо, изолированный синовит недостаточен для выраженного формирования белков острой фазы.

Таблица 1

Характеристика лабораторных показателей при ОА (п=108)

Показатель Нормальные % Измененные %

СЭз, %% 32 53 29 47

СЭ4, %% 23 41 26 59

СБ8, %% , 34 54 29 46

со16, %% 27 56 21 44

со72, %% 30 4? 33 52

^А, г/л 46 69 21 31

г/л 40 63 24 37

ДО, г/л 38 59 27 41

ЦИК, уел ед 27 51 26 49

СОЭ, мм/час 71 74 25 26

Холестерин, ммоль/л 75 76 23 24

Р-протеиды, г/л 74 76 24 24

Щелочная фосфатаза, ммоль/л 72 75 24 25

Альбумино-глобулиновый коэффициент 66 65 36 35

у-глобулины, %% 68 70 30 30

Пг-глобулины, %% 70 71 29 29

а^глобулины, %% 69 70 30 30

Фибриноген, г/л 64 68 30 33

Иммунные нарушения обычно также были умеренно выражены и, конечно, несопоставимы с такими иммунокомплексными болезнями как СКВ, РА и др. Вместе с тем, изменения иммунного статуса не так уж редки. Образующиеся при повреждении хряща антигенные участки индуцируют аутоиммунный ответ организма, который в свою очередь усиливает и поддерживает синовиальное воспаление и развитие дегенеративных изменений в суставном хряще (Е.С.Цветкова, 1997).

Изученное нами состояние иммунитета при ОА позволило выявить снижение клеточной неспецифической резистентности организма, нарушение иммунокомпетентных клеток и гуморального иммунитета. Причем, чаще всего регистрировалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (65%), затем изменение количества Т-клеток (42%) и далее - уровня иммуноглобулинов (35%). Что касается клеточного иммунитета, то установлено снижение СБ3, СБ8, СБ 16 и повышение уровня СБ4, СБ72, т.е. имеет место по некоторым популяциям Т-лимфоцитов дефицит, по другим - их увеличение. Гуморальный статус во многом зависит от хелперно-супрессивного индекса (норма: 1,3-2,3), который составил у наблюдаемых больных 2,72. Следствием этого явилось повышение стимуляции выработки иммуноглобулинов.

Что касается повышения уровня холестерина и р-липопротеидов, то они не имели прямого отношения к ОА, а связаны, в основном, с сопутствующими заболеваниями (ожирением, ГБ, ИБС и др.). Действительно, патология сердечно-сосудистой системы констатирована у 43% больных, желудочно-кишечного тракта - у 57%, нервной системы - у 40%, ожирение - у 38% и др. Практически у каждого пациента имелось по 1-2 сопутствующих заболевания, что явилось предпосылкой к проведению пелоидотерапии по щадящей методике.

Изучена эффективность 4-х лечебных комплексов, включающих угле-кисло-сероводородные ванны (4-я группа - контроль) и их комплексирование с электрогрязью (40-42 С, 3 группа), с грязевыми лепешками температуры 30-32 С (2 группа) и 40-42 С (1 группа). Как указывалось, использовались аппликации грязи только на коленные суставы.

-ой труппой

Рис. 1. Уменьшение болевого синдрома в зависимости от методики лечения (в%)

Комплексное курортное лечение оказывало выраженное обезболивающее действие (Рис. 1), причем положительный эффект во 2-ой и 3-ей группах достигал 89-88%, а в 1-ой - 67% (р<0,05); контрольная группа (4-я) заняла промежуточное положение (75%).

Рис. 2. Уменьшение пролиферативных изменений в зависимости от методики лечения (в%)

Столь же высоки оказались результаты при оценке выраженности пролиферации (Рис. 2) - она уменьшилась-соответственно по группам в 81, 85, 90 и 60% (преимущество в первых трех группах в сравнении с ваннами достоверно выше; Р<0,05).

Рис. 3. Уменьшение контрактур в зависимости от методики лечений (в%)

Наличие контрактур имело прямую корреляцию (г=0,52, р<0,05) с выраженностью пролиферативных изменений Отсюда закономерно улучшение подвижности суставов (Рис. 3), которое соответственно группам составило 63,78,73 и 42% (преимущество комплексного лечения выше, чем в контроле; р<0,05)

Особый интерес представляли больные с наличием реактивного сино-вита, иначе с пролиферативно-экссудативными изменениями в суставах. Почти в половине суставов выявлялась такая патология и, как оказалось, она требует к себе особого внимания из-за низких результатов лечения. Уменьшение экссудативного компонента воспаления в контрольной группе отмечено лишь в 29% случаев, а в 1-ой и 3-ей группах и того меньше - в 18 и 25% соответственно С другой стороны, при назначении прохладной грязи (2-ая группа) положительный эффект достиг 77%, что значительно выше (р<0,01), чем при других методиках лечения (Рис. 4)

I

18% 77%* 25 %1. ,

29%

* Р< 0,01 в сравнении с 1,2, 4-ой группами

Рис. 4. Уменьшение реактивного синовита в зависимости от методики лечения (в%)

С целью объективизации результатов воздействия на суставы при различных лечебных методиках проведена балльная оценка состояния коленных суставов. Достоверные сдвиги отмечены по 4 показателям в 1-ой и 3-ей группе, по 3 - в 4-ой и по всем параметрам - во 2-ой группе Вновь подтверждена роль температурного фактора грязи в терапевтическом эффекте на воспалительный индекс, т е. при наличии синовита.

У небольшой группы пациентов в 15 коленных суставах определялся умеренный выпот. Только в 2-х (13%) из этих наблюдений получен небольшой положительный результат, в 9 случаях выпот не изменился, а в 4 - стал более выраженным. Отсюда следует, что при наличии выпота в суставе бальнеогрязевое лечение и сероводородные ванны не показаны.

Представляет интерес реакция на проведенное лечение не только коленных суставов, но и прочих с наличием ОА. Установлено уменьшение болевого синдрома, скованности и пролиферативных изменений (у 50-75% больных), улучшение функции суставов (у 38-52%).

Большую роль полученных результатов в других суставах сыграли, естественно, такие общие процедуры как сероводородные ванны. Однако сопоставление комплексной терапии (аппликации прохладной грязи и ванн) имело преимущество перед контролем по степени уменьшения скованности (р<0,05), общей эффективности лечения (р<0,05) и в меньшей степени (р>0,05) в динамике болевого синдрома (на 14%), контрактур (на 14%), пролиферации (на 17%). Таким образом, локальные аппликации грязи небольшой площади оказывают общее воздействие на суставной синдром при по-лиостеоартрозе.

Индикатором выраженности реактивного синовита является температура кожи в области пораженного сустава. Ее достоверное снижение (р<0,01) после лечения отмечено только во 2-ой группе, что подтверждает клинические данные. С другой стороны, при наличии только пролиферативных изменений с существенной их выраженностью нарушается микроциркуляция в приартикулярных тканях, что находит свое отражение в снижении местной температуры. Комплексное курортное лечение и сульфидные ванны в этих случаях достоверно (р<0,05) повышали показатели локальной термометрии до нормативных значений, указывая на улучшение микроциркуляции. Подтверждением этому являются данные РВГ.

При исследовании болевой чувствительности в динамике достоверное уменьшение гипестезии установлено во 2-ой и 3-ей группах (р<0,05), а гиперестезии - независимо от методики лечения во всех группах. В первом слу-

чае «снимается» блокада болевых рецепторов как следствие уменьшения выраженных пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, во втором (при небольших морфологических изменениях) - становятся менее значительными симптомы раздражения нервных окончаний. В целом, наибольшее положительное влияние на рецепторный аппарат оказали лечебные комплексы, включающие прохладную грязь и электрогрязь.

1-я группа

2-я группа

3-я группа

4-я группа

Рис. 5. Частота благоприятной динамики иммунологических ' ■ показателей (в%)

В развитии воспалительного процесса при ОА определенную роль играют иммунные нарушения. Анализ последних в процессе курортной терапии позволил оценить динамику клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от методики лечения (Таблица 2). Из 9 изученных показателей достоверная динамика установлена соответственно по группам в 33, 56, 33 и 10% случаев (Рис. 5). Отсюда следует, что сероводородные ванны обладают слабым иммуномодулирующим действием при ОА, в комбинации с грязевыми аппликациями эффект существенно повышается, особенно при использовании прохладной грязи (р<0,01).

Комплексное бальнеогрязевое лечение оказывало благоприятное воздействие на фагоцитарную активность нейтрофилов (См. табл. 2). Независимо от методики лечения во всех группах отмечено достоверное увеличение спонтанного и стимулированного латексом фагоцитоза, а также коэффициента стимуляции. Это указывает на повышение клеточной неспецифической резистентности организма.

* Р< 0,05 в сравнении с 4-ой группой

Как следует из таблицы 2, одинаковые данные получены при анализе результатов 1-ой и 3-ей групп (температура грязи 40-42°С и электрогрязь). Здесь достоверно снизились СБ3, ¡яО и увеличились СБя. Наилучшие результаты оказались во второй группе (температура грязи 30-32°С), где, наряду с нормализацией СБ3, возросли СБ8 (р<0,05), снизились СБ12 (р<0,05), ¡ЯЛ (р<0,03), 1яО (р<0,05), заметно уменьшились СБ4 (р>0,05).

Исходя из приведенных материалов, можно сделать следующие обобщения: иммунокоррекция слабо выражена при использовании сульфидных ванн (контрольная группа) у больных ОА; небольшие по площади аппликации грязи на область коленных суставов значительно усиливает иммуномо-дулирующий эффект сульфидных ванн; воздействие на иммунный статус зависит от температуры грязи, при низких температурных показателях оно более выражено.

Обратила на себя внимание стойкость таких показателей как СОЭ и фибриноген, что, видимо, связано с незначительным исходным увеличением параметров, а также свойственным им «отставанием от клиники», что часто констатируется не только при хронических, но и острых заболеваниях.

В целом, проведенный анализ свидетельствует о существенном преимуществе комплексной терапии в сравнении с контролем. Вместе с тем, нельзя игнорировать, что под влиянием сероводородных ванн боли и скованность в суставах уменьшились в 75% наблюдений, пролиферативные изменения - в 60%, контрактуры - в 42%, достоверно при балльной оценке снизились болевой индекс (р<0,001), окружность суставов (р<0,001), увеличилась амплитуда движений (р<0,05), улучшилась периферическая гемодинамика (по данным РБР) и др.

Таким образом, сульфидная терапия может с успехом использоваться при ОА на курортах, не располагающих лечебной грязью, с определенным ограничением при наличии реактивного синовита, в т.ч. выпота в суставах, и выраженных иммунных нарушениях.

Приведем анализ общей эффективности лечения (Рис. 6) в зависимости от лечебной методики.

Положительный результат (значительное улучшение и улучшение) в 1-ой группе составил 50%, во 2-ой - 92%, в 3-ей - 62%, в 4-ой - 50%. Преимущество лечебной методики с прохладной грязью достоверно выше (р<0,05; р<0,01) в сравнении с остальными.

Таблица 2

Динамика основных лабораторных показателей при остеоартрозе в зависимости от методики лечения (М±т)

Лабораторный показатель ЛК I лкн лкш ЛК IV (контр.)

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

СОЭ, мм/час 21,4±1,7 20,5±2,6 24,5±3,9 20,4±1,4 19,5±2,6 16,5±1,3 16,5±2Д 16,1±2,4

Фибриноген, г/л 3,4±0,2 2,9±0,3 3,0±0,1 3,2±0,15 3,5±0,3 3,0±0,2 3,4±0,4 3,9±0,6

«Н-глобулин, г/л 5,1±0,4 3,9±0,6 4,12±0,4 2,75±0,3* 5,3±0,4 4,0±0,3* 6,1±0,4 4,1 ±0,3*

в2-глобулин, г/л 11,9±0,4 10,1±0,4» 12,4±0,9 9,7±0,2* 11,7±0,5 9,8±0,4* 10,7±0,6 7,4±0,4*

у-глобулины, г/л 19,1±0,5 18,1±0,3 19,4±0,8 15,4±2,1* 19,0±0,8 17,7±0,3 20,8±0,6 18,5±1,2

Альбумино-глобулиновый коэффициент 1,21±0,03 1,38±0,04* 1,24±0,02 1,42±0,03* 1,23±0,4 1,40±0,05* 1,18±0,03 1,28±0,04*

СВ] (зрелые Т-леткн), % 68,9±0,5 72,1±0,6* 69,3±0,2 70,5±0,1 * 69,7±0,2 71,8±0,3* 68,5±0,4 71,5±0,5*

С04 (Т-хелперы), % 47,9±0,4 46,8±0,7 49,5±0,3 48,3±0,5 48,5±1,1 49,5±1,2 48,7±0,4 47,0±0,7

СБ8 (Т-супрессоры), % 17,2±0,4 19,3±0,3* 16,5±0,3 18,8±0,3* 17,6±0,3 18,9±0,2* 18,б±0,3 19,7±0,4*

СО,6 (Т-киллеры), % 9,6±0,2 9,8±0,4 8,3±0,4 8,2±0,5 7,2±0,9 7,5±0,8 8,2±0,2 8,0±0,2

С072 (В-клетки), % 20,6±0,4 19,9±0,3 22,5±0,3 19,6±0,4* 21,5±0,3 20,6±0,4 22,3±0,3 20,6±0,4

IgA, г/л 5,3±0,09 5,1±0,2 5,0±0,1 3,7±0,3* 5,1±0,3 4,8±0,5 5,1±0,3 4,9±0,4

IgM, г/л 2,7±0,3 2,5±0,2 2,4±0,6 2,2±0,4 2,6±0,2 2,4±0,2 2,7±0,3 2,1±0,3

ДО, г/л 18,9±0,4 15,0±0,3* 16,8±0,3 14,1±0,5* 19,6±0,6 15,4±0,8* 19,2±0,5 18,1±0,4

ЦИК, усл. ед. 32,б±1,2 30,8±0,9 35,2±1,8 32,8±1,7 33,8±1,2 34,1±1,7 36,8±2,1 29,5±3,1

Фагоцитоз спонтанный, усл. ед. 72,8±1,2 78,6±1,6* 81,6±0,6 84,5±0,7* 79,0±0,5 82,5±0,6* 73,6±0,4 75,9±0,3*

Фагоцитоз стимулированный, усл.ед. 99,8±1,4 105,1±1,5* 103,1±0,7 106,1±0,3* 10б,0±0,4 109,9±0,6* 105,0±1,1 110,1±1,2*

Коэффициент 1,27±0,02 1,57±0,03* 1,21 ±0,01 1,24±0,01* 1,39±0,01 1,45±0,01* 1,29±0,01 1,32±0,01*

Холестерин, ммоль/л 7,4±0,2 5,4±0,2* 6,87±0,14 5,83±0,29* 6,5±0,4 5,1±0,3* 6,4±0,3 5,3±0,2*

р-липопротеиды, г/л 6,9±0,3 5,9±0,1* 7,8±0,3 ' 6,5±0,4* 6,8±0,3 5,7±0,4* 6,7±0,1 6,8±0,1*

Щелочная фосфатаза, 116,6±7,2 132,3±9,3 103,6±8,9 148,1±11,3* 121,3±2,3 126,1±1,9 119,6±6,3 116,5±5,9

* - Р<0,05

Еще более очевидной становится разница у пациентов с налйЧйей'Ле-активного синовита значительное улучшение, установлено в 27% наблюдений и только во 2-ой группе Следует отметить, что использование горячей грязи в комплексе с сероводородными ваннами при еиновите снижает чистоту улучшения при назначении пелоида с 40% до 18-20%

Таким образом, можно сделать вывод о том1, что горячая грязь (40-42°С) не показана больным ТОА\с наличием тсиновитй. Предпочтение в этих случаях отдается прохладной грязи Можно полагать, что горячая грязь, обладая высокой теплоемкостыо, способна усиливать процессы экссудации

Заслуживает внимание вопрос о зависимости терапевтического эффекта от стадии; болезни Если при II и III R-стадии результаты фактически не отличаются, то при IV- ни в одном случае не отмечено улучшения, что свидетельствует о нецелесообразности направления таких больных на Курорт Как правило, им показано хирургическое лечение.

Одной из предпосылок к использованию в работе локальной методики грязелечения явилось стремление уменьшёния нагрузочности курортного комплекса у больных ОА зрелого возраста в связи с с наличим сопутствующих заболеваний

Бальнеогрязевая терапия привела АД (как систолическое, так и диасто-лическое) к достоверному снижению в первых трех группах (р<0,05; р<0,01), в 4-ой отмечено также снижение параметров давления, но менее выраженное (р>0,05). Отмечено также улучшение показателей ЭКГ: во 2-ой группе нарушение реполяризации уменьшилось у 75% больных, ритма - у 88%, внутри-желудочковой проводимости - у 50%; в 4-ой (контрольной) группе параметры соответственно составили 50,62 и 44%. Динамика в других группах (1-ой и 3-ей) заняла промежуточное место между 2-ой и 4-ой. Таким образом, более адекватным методом лечения при сопутствующей ГБ оказалась комплексная терапия с использованием прохладной грязи, иллюстрируя эффект суммации терапевтического действия природных факторов. Отмечено также при использовании всех Ж существенные снижения уровня липидов (См. табл. 2).

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе, мочеполовой системы в подавляющем большинстве случаев получены хорошие результаты, что в определенной мере связано с внутренним приемом минеральной воды, использованием грязевых тампонов, массажа и др. В целом, сопутствующие заболевания не снизили общей эффективности лечения.

Результаты локальной пелоидотерапии недостаточно освещены в литературе. В обзоре В.М.Боголюбова и В.С.Улащика (1985), с одной стороны, подчеркивается, что регионарные проявления характерны при небольшой площади воздействия; с другой - допускается возможность распространенных реакций при локальных аппликациях грязи. Наш материал подтверждает последнюю точку зрения с учетом уменьшения патологии не только в коленных сочленениях, но и в других суставах, изменения периферической гемодинамики, иммунного статуса, неспецифической резистентности организма и пр.

Как свидетельствуют проведенные нами исследования, лечебный эффект пелоидов связан не только (а, вернее, не столько) с температурным фактором, а скорее с химическими веществами грязи (минеральных солей, органических кислот, гуминовых соединений, микроэлементов, липидов и др.). При этом они могут действовать непосредственно на кожу, рефлекторным и гуморальным путем. Из органического вещества грязи особое внимание уделено липидам (А.Л.Шинкаренко, Н.Г.Миленина, 1973). В эксперименте доказано их противовоспалительное действие, а также влияние на иммунный статус (С.В.Низкодубова, 1985).

Д.Ф.Мамиляева (1995), В.Д.Григорьева (1997) при ревматоидном артрите назначали тамбуканскую грязь при температуре 23-25°С с положительным эффектом. Полученные результаты можно экстраполировать на реак-

тивный синовит при ОА. Это подтвердилось в последних публикациях В.К.Орус-оол и В.Д.Григорьевой (2003), в которых при ОА использование грязи при Т 20-24°С и даже 10-14°С сопровождалось снижением воспаления, в т.ч. выраженности синовита в суставах, улучшением периферического кровообращения.

Естественно, нельзя исключить положительной роли химических факторов и при назначении грязи высокой температуры. Однако в этих случаях тепловой фактор не только не улучшает течения экссудативного воспаления (синовита), но может способствовать его усугублению за счет усиления тканевой проницаемости. Более того, учитывая системные проявления прохладной грязи, можно предположить большую её стимуляцию химических ингредиентов пелоидов.

Отдаленные результаты лечения методом анкетирования изучены у 64 больных, в среднем, через год после пребывания в санатории. Проведенное лечение и в отдаленные сроки подтверждает свой анальгезирующий, противовоспалительный и улучшающий функцию суставов эффекты. Число обострений в послекурортный период уменьшилось на 17,5% в сравнении с предыдущим годом, причем наиболее высокий показатель отмечен во 2-ой группе (на 50%), что достоверно превышает эффективность при других Ж. Общее число дней нетрудоспособности вновь подтвердило наибольшую эффективность использования грязей с низкой температурой, оно уменьшилось на 20%, достоверно (Р<0,05) превосходя контроль и горячую грязь. Представляет также интерес преимущество в эффективности во 2-ой группе у пациентов с реактивным синовитом (Р<0,05), т е. отмечена прямая зависимость между непосредственными и отдаленными результатами лечения.

Таким образом, комбинированное лечение слабосульфидными ваннами в комплексе с грязевыми аппликациями на коленные суставы является эффективным методом терапии гонартроза. Разработанные методики могут широко использоваться на курортах, располагающих сульфидными ваннами и лечебной грязью. Отдаленные результаты „свидетельствуют об экономическом эффекте проведенной терапии, наряду с сохраненной трудоспособностью, снижаются расходы по приобретению лекарственных препаратов.

Выводы

1. У больных гоноартрозом наиболее часто встречаются боли в коленных суставах (у 100%), контрактуры (у 56%), скованность (у 64%), пролйферативные (у 100%) и экссудативные (у 47%) проявления. У большинства больных отмечено снижение клеточной неспецифической резистентности организма, нарушение периферической гемодинамики, болевой рецепции и местной температуры, у половины -патология клеточного и гуморального иммунитета.

2. Грязевые аппликации малой площади в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами уменьшают пролиферативные изменения и реактивные синовиты в коленных суставах, улучшают их функцию, благоприятно влияют на иммунно-воспалительную активность процесса, нормализуют периферическое кровообращение и болевую чувствительность. Аналгезирую-щий эффект и динамика болевой рецепции при воздействии электрогрязи выше, чем при аппликации пелоида той же температуры.

3. Эффективность комплексного курортного лечения больных ГОА с экссудативными проявлениями зависит от температуры грязи. Наиболее высокие результаты (по клиническим, лабораторным и инстументальным данным) отмечены при использовании грязи низких температур (30-32°), что свидетельствует о существенной роли химических ингредиентов пелоидов в противовоспалительном действии.

4. Установлена однонаправленность терапевтического эффекта баль-неогрязелечения со стороны коленных и других суставов (тазобедренных, голеностопных и пр.), что позволяет рекомендовать ограниченные аппликации грязи больным полиостеоартрозом. Полученные результаты расширяют также возможность курортного лечения больных с сопутствующими заболеваниями (ГБ, ИБС и др ).

5. Малые площади грязевых аппликаций существенно изменяют течение ГОА, повышают результативность углекисло-сероюдородных ванн, иллюстрируя эффекты синергизма, потенцирования и субординантной рефлексотерапии.

6. Отдаленные результаты комплексного курортного лечения свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта у большинства больных Установлено уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленных суставов и опорно-двигательного аппарата в целом, сократилось число обострений и обращаемость за медицинской помощью, сократился прием НПВП, не наблюдалось утяжеления течения заболвания и новых случаев инвалидизации.

7. При ГО А с выраженными экссудативными проявлениями (выпот в суставе 2-3 балла) и с IV рентгенологической стадией болезни бальнеогрязевое лечение не показано.

Практические рекомендации

1. Углекисло-сероводородные ванны (36-37°С, 10-15 минут) и грязевые аппликации на коленные суставы (40-42°С, 30-32°С, \5 минут) или электрогрязь (40-42°С, 15 минут) назначаются в чередовании (всего 14-16 на курс), процедуры принимаются 2 дня подряд с последующим однодневным перерывом.

2. При наличии только пролиферативных изменений в суставах и контрактур показано комплексное лечение слабосульфидными ваннами и грязевыми аппликациями на коленные суставы независимо от температуры пелоида.

3. Грязи низкой температуры (30-32°С) на коленные суставы в комплексном курортном лечении предпочтительней у больных ГОА с наличием реактивного синовита, иммунологическими нарушениями.

4. Больным с ГОА без синовита при наличии значительного болевого синдрома и болезненности суставов при пальпации следует назначать электрогрязь (40-42°С), дающей более высокий эффект, чем грязь той же температуры.

5. При сопутствующей патологии в лечебный комплекс по показаниям включается внутренний прием минеральной воды, микроклизмы, гинекологические орошения и др.

6. Сульфидная терапия при ОА на курортах, не располагающих лечебной грязью, может использоваться при пролиферативных изменениях в суставах, отсутствии реактивных синовитов и выраженных иммунных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Радченко И.О., Шляпак ЕА, Зинченко Н.Ю. и др. Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении больных остероартрозом. // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Пятигорск, 1999. - С. 268-269.

2. Радченко И.О., Шляпак ЕА, Михайленко Л.В. и др. Балльная оценка грязевых аппликаций низкой температуры в комплексном лечении остео-артроза. // Материалы международной конференции «Здравница 2002». -«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии».- Москва, 2002. - С. 67.

3. Радченко ИО., Боряк В Л, Шляпак ЕА Грязевые аппликации низких температур (30-32°С) в комплексном лечении при остеоартрозе. // Журн. «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры». - 2003. - № 6. - С. 33-34.

4. Радченко И.О. Грязевые аппликации в сочетании с углекисло-сероводородными ваннами при остеоартрозе. // Материалы международной научно-практической конференции «Курортология на рубеже веков». - Ессентуки, 2003. - С. 37.

5. Радченко И.О., Шляпак ЕА, Ляшева В.П. и др. Электрогрязь в комплексе с сульфидными ваннами при остеоартрозе. // Материалы II научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах детского и семейного отдыха РФ». -Анапа,2004.-С. 58-59.

6. Радченко И.О., Шляпак ЕА, Боряк В.П. Оценка отдаленных результатов комплексного курортного лечения больных остероартрозом. // Материалы международного конгресса «Здравница-2004». «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» -С-Петербург, 2004. - С.206

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

АЛГ - алгезиметрия

ГАГ - гликозамингликаны

ГБ - гипертоническая болезнь

ГОА - гонартроз

ДИ - дикротический индекс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КОА - коксартроз

ЛГ - лечебная гимнастика

Ж - лечебный комплекс

ЛФК - лечебная физкультура

Ш - сероводород

НПВП - неспецифические противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РА -ревматоидный артрит

РВГ - реовазография

РЙ - реографический индекс

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СКВ -системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УСВ - углекисло-сероводородные ванны

ФИТЦ - флюоресцеинизотиоционат

ФК - функциональный класс

ХС - хондроитин сульфат

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

Издание подготовлено и отпечатано в издательско-полиграфическом отделе санатория «Родник» Пятигорск, б Гагарина, 2 Тел 97-87 87 Гарнитура «Тайме» Бумага офсетная №1 Печать офсетная. Формат 60X84/16 Объем уч. издл. 1,1 Тираж 100 экз Заказ № 385

»23799

Актуальность проблемы

С целью оказания действенной помощи людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в 2000-2010 годах под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной Организацией Здравоохранения при поддержке правительств 120 стран мира и более чем 750 международных организаций проводится Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Dekaqe, 2000-2010).

Актуальность проблемы связана с широким распространением заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводящим к инвалидности, ухудшению качества жизни и ограничению самообслуживания. Частота развития различных заболеваний в популяции в настоящее время (US National Health Interview Survey, 1999) свидетельствует о преобладании артрита (сводное понятие) - у 15% населения, что превосходит гипертоническую болезнь, диабет (соответственно 13,8 и 2,9%). В группе ревматических болезней значительно превалирует остеоартроз (OA) - 15,8 на 1000 населения (В.А.Насонова и со-авт., 2003). OA коленных суставов привлекает к себе особое внимание как наиболее распространенное и прогрессирующее заболевание, характеризующееся постоянством болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность (В.А.Насонова, 2003; И.Е.Букина, 2003; Н.В.Бунчук, 2003), а также тем, что реактивный синовит чаще всего развивается в коленных суставах (Е.С.Цветкова, 1997).

Курортные факторы давно и успешно используются в лечении остео-артроза. Хорошо зарекомендовали себя аппликации грязи на пораженные суставы (В.П.Кессель, 1969; Е.А.Смирнов-Каменский, 1969; П.Г.Царфис и соавт., 1986; Г.А.Горчакова, 1991; А.Ф.Лещинский, 1991; S.Chlebarov, 1987), установлено повышение биоэнергетического обеспечения организма, нормализация функции соединительной ткани и др. Сероводородные ванны воздействуют на окислительно-восстановительные процессы, нормализуют обмен серы в организме, улучшают трофику при ОА (В.Г.Олефиренко, 1977; В.Д.Григорьева, 1985; M.Boulanqe, 1982; K.Evers, 1984 и др.). Однако эмпирически наиболее популярным методом курортного лечения при ОА в условиях Пятигорска является комбинация грязевых аппликаций с бальнеофакто-рами (сероводородными или радоновыми). Положительный эффект отметили у большинства больных при комплексной терапии М.И.Арчинова и соавт. (1968), Т.А.Кушнарев, М.Б.Кушнарев и соавт. (1986), Л.Г.Терешина (2002), В.Д.Гордеева (2003), О.Ш.Мамишев и др. (2003).

Однако ряд проблем теоретического и практического значения комплексной бальнеогрязетерапии при ОА остаются открытыми:

- нет данных об эффективности грязелечения в зависимости от температуры пелоида, с одной стороны, и особенностей характера воспалительного процесса в суставах, с другой;

- не решен вопрос о возможности ограниченных по площади грязевых аппликаций оказывать саногенетический эффект на организм, в том числе и на суставы, не подвергнувшиеся непосредственному воздействию пе-лоидов;

- не изучена возможность курортного лечения больных ОА в поздней стадии болезни и наличии выпота в суставах;

- недостаточно данных в литературе о термометрии и алгезиметрии пораженных суставов, а также интерпретации этих показателей в процессе курортного лечения;

- недостаточно освещены вопросы влияния комплексного курортного лечения на клеточную неспецифическую резистентность организма, субпо-ляцию Т-лимфоцитов, периферическую гемодинамику, сопутствующие заболевания.

Изучению приведенных вопросов посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованные эффективные методики лечения больных остеоартрозом с комплексным использованием грязевых аппликаций различной температуры на коленные суставы и углекисло-сероводородных ванн.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления гонартроза с балльной оценкой суставной симптоматики, состояние клеточного и гуморального иммунитета, периферической гемодинамики, тепло- и алгезиметрии.

2. Оценить в четырех группах больных динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

3. Сравнить терапевтический эффект грязевых аппликаций разной температуры (40-42°С и 30-32°С) и электрогрязи (40-42°С) на коленные суставы в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами.

4. Изучить отдаленные результаты комплексного курортного лечения больных ГО А (анкетным методом).

5. Определить оптимальную методику бальнеогрязевого лечения в зависимости от клинических особенностей гонартроза.

6. Уточнить группы больных ГОА, не показанных бальнеогрязевому лечению.

Научная новизна

Впервые разработана оптимальная методика локальной терапии грязевыми аппликациями на коленные суставы в зависимости от клинических особенностей гонартроза: при наличии реактивного синовита применение грязи низкой температуры (30-32°С) в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами оказывает более выраженный противовоспалительный, иммуномодулирующий и общий терапевтический эффект; это свидетельствует о преимуществе химических факторов лечебной грязи (липид ный комплекс, гуминовые кислоты и др.) перед тепловым. Установлено положительное влияние дополнительной аппликации грязи на коленные суставы в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами на патологический процесс в других суставах, при этом лучшие результаты получены также при использовании грязи низкой температуры. Доказано достоверное преимущество гальваногрязи перед грязевыми лепешками одинаковой температуры (40-42°С) по аналгезирующему эффекту, по улучшению болевой чувствительности и, в меньшей степени, по уменьшению пролиферации и контрактур, что, объясняется суммацией действия физических факторов.

Практическая значимость

1. Доказана целесообразность дифференцированного назначения грязевых аппликаций разной температуры на коленные суставы в комплексе с сероводородными ваннами при реактивных синовитах.

2. Показано преимущество применения грязи низкой температуры (30-32°С) у больных с наличием реактивного синовита.

3. Установлен терапевтический эффект при пролиферативных изменениях в суставах бальнеогрязевого комплекса при температуре пелоида 40-42°С, 30-32°С и электрогрязи.

4. Сульфидная терапия может успешно использоваться при ОА с определенным ограничением при наличии реактивного синовита и иммунных нарушений. При наличии только пролиферативных изменений и контрактур включение в лечебный комплекс грязи (независимо от температуры) достоверно уменьшает их проявления.

5. Доказано, что больным с наличием выпота в суставах (2 балла) и в поздней стадии (IV) гонартроза бальнеогрязевое лечение не показано.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное курортное лечение больных ГОА, включающее грязевые аппликации на коленные суставы и углекисло-сероводородные ванны, оказывает благоприятное влияние на суставной синдром, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, улучшает периферическое кровообращение и болевую рецепцию, повышает клеточную неспецифическую резистентность организма.

2. При наличии реактивного синовита применение прохладной грязи (30-32°С) оказывает более выраженный противовоспалительный, иммуномо-дулирующий и общий терапевтический эффект; это свидетельствует о преимуществе химических факторов (липидный комплекс, гуминовые кислоты и др.) перед тепловым в механизме лечебного действия грязи на воспалительный процесс в суставах.

3. Результаты лечения углекисло-сероводородными ваннами (контрольная группа) существенно уступают по большинству параметров комплексной терапии с аппликациями грязи малой площади и низкой температуры, иллюстрируя эффекты суммации, потенцирования и субординантной рефлексотерапии.

4. Лечебный комплекс, включающий электрогрязь, в сравнении с грязевыми лепешками той же температуры (40-42°С) имеет преимущество по аналгезирующему эффекту, улучшению болевой чувствительности и, в меньшей степени, по воздействию на пролиферативные проявления и контрактуры.

5. Оценка результатов лечения в послекурортный период свидетельствует о стойкости терапевтического эффекта и однонаправленности непосредственных и отдаленных результатов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на конференции в Пятигорской клинике ГУ Пятигорского НИИ курортологии, в санатории «Родник»

2004 г.) По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Практические рекомендации внедрены в санаториях «Родник», «имени М.Ю.Лермонтова», «Лесная поляна».

Объем и структура работы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 43 таблицами и 13 рисунками. Список использованной литературы содержит 137 источников, из них отечественных 97 и 40 зарубежных.

10

ВЫВОДЫ

1. У больных гоноартрозом наиболее часто встречаются боли в коленных суставах (у 100%), контрактуры (у 56%), скованность (у 64%), пролифе-ративные (у 100%) и экссудативные (у 47%) проявления. У большинства больных отмечено снижение клеточной неспецифической резистентности организма, нарушение периферической гемодинамики, болевой рецепции и местной температуры, у половины - патология клеточного и гуморального иммунитета.

2. Грязевые аппликации малой площади в комплексе с углекисло-сероводородными ваннами уменьшают пролиферативные изменения и реактивные синовиты в коленных суставах, улучшают их функцию, благоприятно влияют на иммунно-воспалительную активность процесса, нормализуют периферическое кровообращение и болевую чувствительность. Аналгезирую-щий эффект и динамика болевой рецепции при воздействии электрогрязи выше, чем при аппликации пелоида той же температуры.

3. Эффективность комплексного курортного лечения больных ГОА с экссудативными проявлениями зависит от температуры грязи. Наиболее высокие результаты (по клиническим, лабораторным и инстументальным данным) отмечены при использовании грязи низких температур (30-32°), что свидетельствует о существенной роли химических ингредиентов пелоидов в противовоспалительном действии.

4. Установлена однонаправленность терапевтического эффекта бальне-олечения со стороны коленных и других суставов (тазобедренных, голеностопных и пр.), что позволяет рекомендовать ограниченные аппликации грязи больным полиостеоартрозом. Полученные результаты расширяют также возможность курортного лечения больных с сопутствующими заболеваниями (ГБ, ИБС и др.).

5. Малые площади грязевых аппликаций существенно изменяют течение ГОА, повышают результативность углекисло-сероводородных ванн, иллюстрируя эффекты синергизма и субординантной рефлексотерапии.

6. Отдаленные результаты комплексного курортного лечения свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта у большинства больных: хороший результат установлен у 43 пациентов, удовлетворительный - у 16, неудовлетворительный - у 5. Установлено уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленных суставов и опорно-двигательного аппарата в целом, сократилось число обострений и обращаемость за медицинской помощью, сократился прием НПВП; не наблюдалось утяжеления течения заболевания и новых случаев инвалидности.

7. При ГОА с выраженными экссудативными проявлениями (выпот в суставе 2-3 балла) и с IV рентгенологической стадией болезни бальнеогрязевое лечение не показано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углекисло-сероводородные ванны (36-37°С, 10-15 минут) и грязевые аппликации на коленные суставы (40-42°С, 30-32°С, 15 минут) или электрогрязь (40-42°С, 15 минут) назначаются в чередовании (всего 14-16 на курс), процедуры принимаются 2 дня подряд с последующим однодневным перерывом.

2. При наличии только пролиферативных изменений в суставах и контрактур показано комплексное лечение слабосульфидными ваннами и грязевыми аппликациями на коленные суставы независимо от температуры пелоида.

3. Грязи низкой температуры (30-32°С) на коленные суставы в комплексном курортном лечении предпочтительней у больных ГОА с наличием реактивного синовита, иммунологическими нарушениями.

4. Больным с ГОА без синовита при наличии значительного болевого синдрома и болезненности суставов при пальпации следует назначать электрогрязь (40-42°С), дающей более высокий эффект, чем грязь той же температуры.

5. При сопутствующей патологии в лечебный комплекс по показаниям включается внутренний прием минеральной воды, микроклизмы, гинекологические орошения и др.

6. Сульфидная терапия при ОА на курортах, не располагающих лечебной грязью, может использоваться при пролиферативных изменениях в суставах, отсутствии реактивных синовитов и выраженных иммунных нарушений.