Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Применение интравагинальной пелоидотерапии в комплексе лечения женского бесплодия

005004236

УСТИНОВА Татьяна Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАВАГИНАЛЬНОЙ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14.01.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Омск-2011

005004236

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Артымук Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Россини

кандидат медицинских наук Заведующий гинекологическим отделением МУЗ «Клинический родильный дом № 1»

Баринов Сергей Владимирович

Лихачев Андрей Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2011г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»_2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета /

доктор медицинских наук, профессор Клинышкова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение числа бесплодных браков во всем мире, в том числе в нашей стране [Карпухин И.В., 2011; Barnhart К.Т., 2011]. Процессы депопуляции в Российской Федерации приобрели уровень национальной проблемы, поскольку затронули практически все регионы и этнические группы [Улумбекова Г.Э., 2011; Акопян A.C., 2008].

Программой ВОЗ по репродукции человека было рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить частоту и этиологическую структуру бесплодия, стандартизировать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке [Овсянникова Т.В., 2001].

Наряду с общемировыми тенденциями в развитии эпидемиологической ситуации относительно бесплодия, не вызывает сомнения наличие региональной специфики. Кузбасс является крупнейшим угледобывающим регионом страны и центром металлургической и химической промышленности Сибири, что позволяет предполагать высокий процент инфертильности. Однако эпидемиологические исследования бесплодного брака в Кемеровской области ранее не проводились. Унифицированные подходы на основании стандартов ВОЗ при изучении эпидемиологических и медико-социальных особенностей бесплодного брака позволяют оценить данную проблему в регионе и оптимизировать существующие методы лечения бесплодия в соответствии с региональной спецификой [Акопян A.C., 2008].

Лечение бесплодия включает методы восстановления естественной фертильности (МВЕФ) и методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Частота применения ВРТ прогрессивно увеличивается, достигая в некоторых странах 10% (Австралия) [Herbert D.L., 2010]. Однако беременности, наступившие вследствие ЭКО, характеризуются рядом серьезных проблем: высокой частотой осложнений беременности и родов, а у детей - более высокой частотой врожденных пороков развития и злокачественных новообразований [Kallén В., 2010]. С этих позиций, применение МВЕФ считается наиболее рациональным. По данным литературы, эффективность различных методов лечения бесплодия невысока: при трубно-перитонеальном не превышает 10-25%, при эндокринных формах бесплодия достигает 50-80%, при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий на один лечебный цикл составляет 20-35% [Кулаков В.И., 2008; Назаренко Т.А., 2005]. Это диктует необходимость поиска новых направлений в лечении бесплодия.

Одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов лечения гинекологических больных является грязелечение (пелоидотерапия). Мощнейшим целебным эффектом обладает лечебная грязь Мертвого моря благодаря уникальному составу. Клиническое изучение грязей Мертвого моря для лечения гинекологических больных показало их высокую эффективность и

безопасность [Радзинский В.Е., 2011; Кира Е.Ф., 2008]. Тем не менее, количество исследований отечественных и зарубежных авторов по изучению эффективности, безопасности, механизмов воздействия пелоидов при различных гинекологических заболеваниях незначительно. Механизм влияния лечебных грязей на репродуктивную функцию женщин в настоящее время до конца не изучен.

Цель исследования: повышение эффективности лечения трубного и эндокринного бесплодия у женщин путем применения интравагинальной пелоидотерапии.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность, структуру, основные клинические формы и факторы риска женского бесплодия в браке в городской и сельской местности Кемеровской области.

2. Оценить влияние интравагинальной пелоидотерапии на уровень половых гормонов, кровоток в маточных и яичниковых артериях, микробиоценоз влагалища у женщин с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием.

3. Установить влияние интравагинальной пелоидотерапии у женщин с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием после оперативного лечения на состояние менструальной и репродуктивной функций.

4. Определить эффективность применения интравагинальной пелоидотерапии у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы и бесплодием.

Научная новизна. Впервые в Кемеровской области проведено эпидемиологическое исследование бесплодия в браке, установлены его распространенность, структура, основные клинические формы и факторы риска в городской и сельской местности.

В проспективном, сравнительном, простом слепом плацебо-контролируемом исследовании впервые установлено, что интравагинальная пелоидотерапия способствует двукратному увеличению уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови и улучшению яичникового кровотока на стороне образования желтого тела у пациенток с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием.

Впервые доказано, что через 3 месяца после однократного курса интравагинальной пелоидотерапии имеет место снижение рН влагалищного содержимого, увеличение высеваемости лактобактерий и снижение роста некоторых штаммов условно-патогенной флоры в отличие от группы плацебо.

Впервые эффективность и безопасность интравагинальной пелоидотерапии у пациенток с НЛФ и бесплодием доказана в плацебо-контролируемом РКИ.

Практическая значимость работы. Проведенное эпидемиологическое исследование позволило установить высокую распространенность бесплодия в браке в Кемеровской области, его основные факторы риска, особенности у городских и сельских жительниц.

Результаты проведенного исследования позволили патогенетически обосновать применение интравагинальной пелоидотерапии при лечении различных форм бесплодия.

Доказаны эффективность и безопасность применения интравагинальной пелоидотерапии у пациенток с трубно-перитонеальным и эндокринным бесплодием, в том числе при недостаточности лютеиновой фазы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность бесплодия в браке в Кемеровской области составляет 202,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста и значительно не различается в городе и селе. Женское бесплодие имеет место в 56%, мужское - в 27,2%, сочетанное - в 16,8% случаев. Ведущими причинами женского бесплодия являются трубный фактор, нарушение овуляции и эндометриоз. Основные факторы риска женского бесплодия: наличие в анамнезе внематочной беременности, эндометриоза, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания органов малого таза, возраст старше 35 лет, осложненный аборт, гинекологические полостные операции и ожирение (ИМТ>30 кг/м2).

2. Интравагинальная пелоидотерапия способствует повышению уровней эстрадиола и прогестерона, улучшению кровотока в яичниковых артериях, нормализации микробиоценоза влагалища, повышению частоты овуляторных менструальных циклов и наступления беременности в комплексе лечения пациенток с эндокринным и трубно-перитонеальным бесплодием.

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации представлены в докладах научно-практической конференции «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Пермь, 2008), 12-й Российской научно-практической конференции «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008), 3-й Международной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008); на международных конгрессах: 11th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Paris, 2008), 13th World Congress on Human Reproduction (Venezia, 2009), III International congress on reproductive medicine (Moscow, 2009), Phytoneering research & experience summit (PRES), (Majorca, 2011).

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования оформлены в методические рекомендации «Применение пелоидотерапии в гинекологии», которые утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области и внедрены в практику работы женских консультаций Кемеровской области, а также гинекологического отделения ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО Кем ГМА Минздравсоцразвития России. В РОСПАТЕНТ подана заявка на выдачу патента на изобретение (приоритет №2011126407-039070 от 27.06.11г.).

Публикации: по материалам выполненных исследований опубликовано 20 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ, 3 публикации в зарубежных изданиях и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст диссертации написан на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 211 источников, из них 75 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и дизайн исследования. Работа выполнялась в пять этапов на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Одобрена Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1 этап. Эпидемиологическое одномоментное исследование распространенности бесплодия в Кемеровской области (п=1500)

2 этап. Выявление основных факторов риска бесплодия (исследование случай-к^тро^л1=600)

3 этап. Комплексное исследование причин бесплодия в браке (одномоментное, п-250)

4 этап. Проспективное, сравнительное, простое слепое плацебо-контролируемое исследование влияния интравагинальной пелоидотерапии на содержание гормонов, состояние кровотока в маточных и яичниковых артериях, микробиоценоз влагалища, менструальную и репродуктивную функции в комплексе лечения эндокринного и трубного бес!]Лодия_(п=120)

5 этап. Проспективное, рандомизированное слепое (single-blind) штацебо-контролируемое исследование эффективности полостной пелоидотерапии в комплексе лечения пациенток с НЛФ и бесплодием (п=40)

Рис. 1. Дизайн исследования

На первом этапе проведено исследование распространенности бесплодия в браке методом анкетного опроса 1500 женщин репродуктивного возраста в городах (Кемерово, Гурьевск, Ленинск-Кузнецкий) и сельской местности (п. Яя, п. Тяжин), которые стали объектом исследования.

Второй этап включал выявление факторов риска бесплодия путем анализа данных анкетирования 600 женщин фертилыюго возраста (из выборки 1500 женщин) и их амбулаторных карт (учетная форма 252) с изучением социального статуса, анамнеза, гинекологической и соматической патологии и других факторов. Первую группу (случай) составили 300 инфертильных женщин (201 - горожанка, 99 - жительниц села). Вторую группу (контроль) составили 300 фертильных респонденток (201 - горожанка, 99 - сельских жительниц).

На третьем этапе проведено исследование причин женского бесплодия в различных районах Кемеровской области путем анализа данных обследования 250 инфертильных супружеских пар. Причина бесплодия устанавливалась на основании данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования по протоколу ВОЗ (№84914), включая лапароскопию.

Четвертый этап включал проспективное, сравнительное, простое слепое плацебо-контролируемое исследование влияния интравагинальной пелоидотерапии на содержание гормонов, состояние кровотока в маточных и яичниковых артериях и микробиоценоз влагалища, менструальную и репродуктивную функции в комплексе лечения 120 пациенток с бесплодием.

Критерии включения: установленный диагноз трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия (с применением лапароскопии); подписание информированного согласия.

Основную группу (I) составили 100 женщин, которым были назначены одноразовые полимерные инъекторы с гелем на основе грязи Мертвого моря интравагинально 12 процедур по 30 минут («БиЛайфМед», Россия). В группу сравнения (II) включены 20 женщин, которым были назначены по аналогичной схеме одноразовые полимерные инъекторы, содержащие плацебо. Плацебо-препарат представляет собой индифферентный водорастворимый гель на основе гидроксиэтилцеллюлозы и красителя, по консистенции, цвету и запаху идентичный оригинальному. Пелоидотерапия назначалась на 6-7 день после эндоскопической операции.

Основная доля эндокринных нарушений (90%) была представлена СПКЯ и НЛФ.

Пятый этап. Проспективное, рандомизированное слепое (single-blind) плацебо-контролируемое исследование эффективности полостной пелоидотерапии в комплексе лечения 40 пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и бесплодием.

Критерии включения: установленный диагноз НЛФ и бесплодия; подписание информированного согласия.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Дизайн исследования эффективности интравагинальной пелоидотерапии у пациенток с НЛФ и бесплодием (проспективное, рандомизированное слепое (б^ЬЬНпс!) плацебо-контролируемое, 5 этап работы)

Включение пациенток в исследование проводилось с сентября по декабрь 2008 года, с последующим наблюдением в течение 1 года.

Методом стратификационной рандомизации сформированы две группы наблюдения. Стратифицирующим признаком являлась причина бесплодия. Основную группу (I) составили 20 женщин, которым были назначены одноразовые полимерные инъекторы с гелем на основе грязи Мертвого моря интравагинально 12 процедур по 30 минут ежедневно («БиЛайфМед», Россия). В группу сравнения (II) включены 20 женщин, которым были назначены по аналогичной схеме одноразовые полимерные инъекторы, содержащие плацебо.

Критериями исключения на четвертом и пятом этапе являлись: общие заболевания, исключающие санаторно-курортное лечение; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза; наличие ИППП; предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, эндометрия; мочеполовые и кишечнополовые свищи; лактация и все сроки беременности; гиперпластические процессы эндометрия; доброкачественные опухоли половых органов; эндометриоз; ДМК; отказ пациентки от участия в исследовании.

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в гинекологическом отделении (зав. к.м.н. Власова В .В.), отделении УЗИ (зав. к.м.н. Архангельский В.В.), отделении общей и инфекционной патологии (зав. Маслова О.М.), бактериологической (зав. Ефимова Т.В.) и иммунологической лабораториях (зав. Лукоянычева Е.Б.). Методы исследования. Эпидемиологические: Сбор информации проводился путем анкетирования, выкопировки данных из первичных медицинских документов. Лабораторные:

1. Бактериоскопический и бактериологический методы с определением трихомонад, гонококков, титров анаэробных и микроаэрофильных лактобацилл, строгих неспорообразующих анаэробов и грибов рода Candida;

2. ПЦР (полимеразной цепной реакции) с использованием набора «Евроген» (Россия) для диагностики Ur. urealiticum, М. genitaüum, Chi. trachomatis в материале, взятом из цервикального канала и уретры;

3. Определение концентраций гормонов: ПРЛ, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови на 5-6 день менструального цикла, прогестерона в середине лютеиновой фазы методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «DSL» (USA);

4. рН-метрия влагалищного содержимого (с применением тестовых полосок «Радуга ПИЮ», 000 «Дапьмедико», г. Владивосток).

Инструментал ьные методы:

1. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось вагинальным датчиком в режиме двухмерной визуализации аппаратом «Voluson 730 pro» (Япония), щитовидной железы - «Aloka-5500» (Япония);

2. Гистеросальпингография выполнялась с использованием цифрового рентгеновского аппарата PHILIPS «DIAGNOST-94» (Япония);

3. Лапароскопия и гистероскопия осуществлялись в первой фазе менструального цикла с использованием оборудования фирмы «OLIMPUS» (Япония);

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась с использованием аппарата PHILIPS «GIROSCAN T5-NT» (Япония);

5. Допплероэхография органов малого таза выполнялась с использованием аппарата «Voluson 730 pro» (Япония) трансвагинальным датчиком. Регистрировали кровоток в маточной и яичниковой артериях. Для оценки кривых скоростей кровотока анализировали индексы сосудистого сопротивления: индекс резистентности - ИР (1R), пульсационный индекс - ПИ (PI) и систолическое отношение - С/Д (S/D);

6. Пайпель-биопсия эндометрия осуществлялась через 2 дня с середины лютеиновой фазы менструального цикла с использованием одноразового внутриматочного зонда («Jiangsu Suyun Medical Materials Co., ltd», КНР). Статистический анализ данных проводился с использованием пакета

прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. В зависимости от вида распределения данных применялись различные алгоритмы статистического анализа. Для представления количественных данных приводили описательную статистику: среднее (М), стандартное отклонение (a), a также медиана (Me) и межквартильный размах (25-й и 75-й процентиль) в случае распределения величин отличающегося от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Для анализа внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся критерий Вилкоксона (Wilcoxon-test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2), в случае парных наблюдений - критерий МакНемара (McNemar %2). При частотах меньше 5 применялся точный критерий Фишера (Fisher exact р) (двусторонний тест).

Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска бесплодия оценивался по величине отношения шансов (ОШ) по формуле: ОШ= AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий между группами использовался у2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ) для ОШ по методу Woolf [Реброва О.Ю., 2002; Банержи А., 2007]. Для этого рассчитывали нижнюю и верхнюю границы ДИ по формуле:

In (ОШ) ± txVl/A+1/B+l/C+l/D, где t - коэффициент доверия (t=l,96 при V=95%). После преобразования нижней и верхней границы путем обратного логарифмирования (ехр), получали ДИ. Если ДИ для ОШ включал 1,0, то анализируемый признак не

имел рисковой значимости. Если все значения ДИ были выше 1,0, то изучаемый признак являлся фактором риска. При ДИ ниже 1,0 - признак являлся фактором устойчивости.

Необходимый объем выборок рассчитывался по номограмме Альтмана.

Для оценки эффективности полостной пелоидотерапии в лечении пациенток с НЛФ и бесплодием проводилось определение показателей повышения вероятности развития благоприятного исхода (беременности): частоты исходов в основной группе (ЧИЛ), частоты исходов в группе плацебо (ЧИК), повышения относительной пользы (ПОП), повышения абсолютной пользы (ПАП), числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ), отношения шансов (ОШ) с расчетом 95% ДИ по формулам: ПОП=(ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК; ПАП=ЧИЛ-ЧИК; ЧБНЛ=!/ПАП; ОШ=АБ/ВС [Котельников Г. П., Шпигель А. С., 2009].

Выбранный критический уровень значимости равнялся 5% (0,05), что является общепринятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе в результате анализа данных одномоментного анкетного опроса 1500 женщин репродуктивного возраста установлена распространенность бесплодия в Кузбассе, которая составила 202,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста, что значительно превышает установленный ВОЗ критический уровень. При сравнении показателей распространенности бесплодия в городе (205) и селе (198) статистически значимого различия не обнаружено (р=0,75). Распределение женщин по группам фертильности представлено на рисунке 3.

40,7%

□Первичное бесплодие Нвторичное бесплодие

Вфертильные ^¡Предположительно фертильные

ВС неизвестной фертильностью

Рис. 3. Распределение женщин Кемеровской области по группам фертильности (п=1500)

Установлено, что в Кузбассе, как и в целом по России, преобладает вторичное бесплодие, составляя 55,9%.

На втором этапе работы установлены основные факторы риска бесплодия в браке в городской и сельской среде' Кемеровской области (по величине ОШ): наличие в анамнезе внематочной беременности (0111=6,6 [1,627,2]), нарушения менструального цикла (0111=4,8 [1,8-13,1]), воспалительные заболевания органов малого таза (0111=3,9 [2,7-5,6]), осложненный аборт (ОШ=2,5 [1,6-3,9]) и ожирение (ИМТ>30 кг/м2) (0Ш=2,1 [1,3-3,5]). Кроме того, у городских жительниц к факторам риска относятся возраст старше 35 лет (0Ш=3,6 [2,2-5,8]) и наличие в анамнезе эндометриоза (0Ш=7,1 [2,5-17,1]); у женщин, проживающих в сельской местности, - полостные гинекологические операции (ОШ=4,4 [1,9-10,8]) (табл. 1).

Таблица 1

Основные факторы риска бесплодия в городской и сельской среде

Кемеровской области (п=600)

Факторы риска бесплодия Частота фактора Р город р село ОШ (город) (95% ДИ] ОШ (село) |95% ДИ|

Бесплодные (п=300) Фертильные (п=300)

Город (п=20 Село (п=99) Город (п=20 Село (п=99)

Возраст старше 35 лет 78 20 30 15 <0,001 0,35 3,6 |2,2 - 5,8| 1,4 [0,7-2,9]

Низкий уровень образования 25 24 34 18 0,20 0,30 0,7 [0,4-1,2] 1,2 [0,6-2,4]

Низкий уровень доходов (ниже 4 тыс. на чел.) 22 21 23 22 0,87 0,86 0,9 [0,5-6,7] 0,9 [0,5-1,9]

Наличие вредных факторов на производстве 104 50 112 47 0,42 0,67 0,9 [0,6-1,3] 1,1 [0,7-1,9]

ИМТ>30 кг/м2 33 15 19 6 0,04 0,04 2,2 11,2-4,2] 3,0 11,1-8,2]

Нарушения менструального цикла 83 45 27 13 <0,001 <0,001 4,5 12,7-7,4] 5,5 12,7-11]

Осложненный аборт 43 22 20 10 0,002 0,02 2,5 11,4-4,4] 2,5 |1,1-5,6]

ВЗОМТ 100 52 43 20 <0,001 <0,001 3,6 |2,5-5,4| 4,4 12,4-8,2]

Внематочная беременность 20 10 3 2 <0,001 0,03 7,3 [2,1-25,1| 5,4 |1,2-24,6]

Эндометриоз 36 6 6 2 <0,001 0,28 7,1 12,5-17,1] 3,1 [0,6-15,8]

Гинекологические операции (полостные) 20 25 15 7 0,38 <0,001 1,4 [0,7-2,8] 4,4 [1,9-10,8]

На третьем этапе на основании комплексного обследования 250 инфертильных пар установлены причины женского бесплодия (рис. 4). Женское бесплодие трубного происхождения было выявлено у 62% пациенток без значимых различий в городе и селе. Это самая распространенная причина бесплодия в Кузбассе, как и в других регионах России (Сутурина J1.B., 2008; Филиппов О.С., 1999).

Женское бесплодие неясного генеза

Женское бесплодие маточного происхождения

Бесплодие, связанное с мужским фактором

Эндометриоз

Женское бесплодие, связанное с нарушением овуляции

Женское бесплодие трубного происхождения

2% г%

□Село ■ Город

И 62% ШИ2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Примечание: * - статистически значимые различия между городом и селом Рис. 4. Структура женского бесплодия по данным углубленного обследования 250 супружеских пар в Кемеровской области

Вторым по частоте являлся эндокринный фактор бесплодия - 52,8%. Распространенность эндокринного фактора бесплодия в городской среде была статистически значимо выше (р=0,04) по сравнению с селом. В структуре эндокринных факторов бесплодия ведущее место занимали СПЬСЯ (37,9%), гиперпролактинемический гипогонадизм (34,1%) и нормогонадотропная дисфункция яичников (18,2%) (рис. 5).

Надпочечниковая гилерандрогения

Гипергонадотролная гипофункция яичников

Гипогонадотролная гипофункция яичников Нормогонадотропная дисфункция яичников Гиперпролактинемический гипогонадизм

СПКЯ

I 5% ■Р 3%

ZD 4%

и 1%

□ Село ■ Город

Z1 40%

37%

0%

10%

40%

50%

Примечание: * - р=0,038 между городом и селом Рис. 5. Распространенность эндокринного фактора бесплодия в городе и селе Кемеровской области (п=132)

При анализе структуры эндокринного фактора бесплодия установлено, что гиперпролактинемический гипогонадизм в городской среде наблюдается статистически значимо чаще (40,2% против 22,2%) (р=0,038).

Третье место среди причин бесплодия у женщин Кузбасса занимает эндометриоз, который выявлен у 35,6% обследованных. В городской среде эндометриоз встречался статистически значимо чаще в сравнении с селом (40,7% против 28%) (р=0,04). Наиболее распространенными формами являлись эндометриоз брюшины (59,6%) и эндометриоидные кисты яичников (22,5%).

У большинства пациенток (70%) наблюдалось сочетание двух и более причин бесплодия. У обследованных супружеских пар бесплодие было связано с нарушением репродуктивной функции женщины в 56% случаев, мужчины в 27,2%, с нарушением фертильности у обоих супругов в 16,8% случаев.

На четвертом этапе исследования в результате сравнительного анализа содержания гормонов в сыворотке крови у 120 пациенток с эндокринным и трубно-перитонеальным бесплодием после проведенной пелоидотерапии (визит 1) в основной группе отмечено статистически значимое повышение уровней эстрадиола и прогестерона (рис. 6 и 7). И вторичное снижение ФСГ и ЛГ относительно аналогичных показателей группы плацебо (р<0,001 и р=0,03 соответственно). Через 3 месяца после курса лечения (визит 2) уровни эстрадиола и прогестерона снижались, но оставались статистически значимо выше показателей группы плацебо. Уровни ФСГ и ЛГ ко 2-му визиту не отличались от аналогичных показателей группы сравнения. В группе плацебо значимых изменений содержания изучаемых гормонов в процессе исследования не установлено (р>0,05).

Медиана; Ящик: 25-75 процентиль, Отрезки: М|п-Ма*

1-1 группа (пелоидотерапия),

2- II группа (плацебо)

ПЛ Визит 0

Визит 1 (р<0,001)

Визит 2 (р<0.001)

Рис. 6. Уровень эстрадиола до и после пелоидотерапии

ШЗ Визит 0 И Визит 1 (р<0,001)

В Визит 2 (р<0,001)

1 -1 фуппа (пелоидотерапия),

2 ■ II группа (плацебо)

Рис. 7. Уровень прогестерона до и после пелоидотерапии

При изучении показателей допплерометрического исследования кровотока в яичниковых артериях после курса пелоидотерапии (визит I) у пациенток основной группы установлено снижение систоло-диастолического отношения на стороне яичника, содержащего желтое тело, с 2,8±0,3 до 2,3±0,3 (р=0,03) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели допплерометрического исследования кровотока в

яичниковой артерии в середине лютеиновой фазы до (визит 0) и после пелоидотерапии (визит 1), (М± а, Ме (25-и и 75-й процентиль))

Показатели До лечения (визит 0) После лечения (визит 1) Р (МаппЛУЬИпеу 1МЫ)

I (п=15) II (в=15) I (п=15) 11 (п=15) Визит 0 Визит 1

Ж(на стороне желтого тела) 0,77±0,07 0,78 0,70 0,81 0,77±0,06 0,77 0,70 0,80 0,78±0,05 0,78 0,74 0,81 0,76±0,06 0,76 0,73 0,80 0,90 0,32

1Я (противоположная сторона) 0,78±0,07 0,78 0,70 0,81 0,78±0,06 0,78 0,72 0,81 0,79±0,06 0,78 0,74 0,81 0,78±0,06 0,78 0,72 0,80 0,91 0,85

Р!(на стороне желтого тела) 2,3±0,4 2,3 2,1 2,8 2,3±0,5 2,3 1,9 2,8 2,4±0,5 2,3 2,1 2,8 2,3±0,5 2,3 2,2 2,9 0,9 0,85

Р1 (противоположная сторона) 2,2±0,5 2,1 1,6 2,8 2,1 ±0,6 2,1 1,6 2,6 2,3±0,6 2,3 1,8 2,8 2,2±0,6 2,2 1,9 2,9 0,87 0,83

БШ (на стороне желтого тела) 2,8±0,3 2,6 2,6 3,0 2,7±0,2 2,6 2,5 2,8 2,3±0,3 2,3 2,1 2,5 2,5±0,2 2,5 2,5 2,6 0,24 0,03

БШ (противоположная сторона) 2,7±0,3 2.6 2,5 3,0 2,6±0,3 2,6 2,5 2,8 2,6±0,3 2,6 2,5 2,8 2,6±0,3 2,6 2,5 2,9 0,65 0,9

35 | М

| 25 х

I 20

3»

| 15

а С 10

5

!

■ т

а

т

!

Это свидетельствует о снижении сосудистого сопротивления на стороне указанного яичника и улучшении внутриорганного кровотока после пелоидотерапии.

При сравнительном анализе показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях до пелоидотерапии (визит 0) и после грязелечения (визит 1) у 30 пациенток с эндокринным и трубно-перитонеальным бесплодием у пациенток обеих групп статистически значимых различий не выявлено.

При сравнительном анализе результатов рН-метрии, микроскопии мазков и бактериологического исследования содержимого влагалища до пелоидотерапии (визит 0), после грязелечения (визит 1) и через 3 месяца после лечения (визит 2) у 120 пациенток с эндокринным и трубно-перитонеальным бесплодием после курса терапии у пациенток основной группы установлено кратковременное повышение значения рН с 4,5±0,40 до 5,5±0,38 (р<0,001) с последующим его значимым снижением к третьему месяцу до 4,0±0,34 (р<0,001).

Через 3 месяца после пелоидотерапии у пациенток основной группы отмечено увеличение частоты микроскопии лактофлоры (71%) относительно группы плацебо (25%) (р=0,04). Частота микроскопии условно-патогенной микрофлоры в основной группе через 3 месяца после лечения составила 11%, что было статистически значимо ниже относительно группы сравнения - 40% (р=0,04).

Динамика высеваемости лактобацилл до и после пелоидотерапии представлена на рисунке 8.

70% 60% 50% 40% 30% " 20% " 10% " 0% л

62%*

37% 37%

■ I группа

ОЦ группа (ппацебо)

Визит 0

Визит 1

Визит 2

Примечание: * - р=0,04 между 1 и 11 группами (визит 2) Рис. 8. Динамика высеваемости лактобацилл до и после пелоидотерапии

После курса пелоидотерапии в основной группе выявлено некоторое снижение (статистически незначимое, р (МсЫегпаг х2)=0,09) частоты выявления лактобацилл с 37% до 28% случаев. Через 3 месяца после пелоидотерпии в основной группе уровень выявления лактобацилл значительно увеличивался и

составил 62%, что статистически значимо выше аналогичного показателя группы сравнения - 42% (р=0,04) .

При анализе микробного состава условно-патогенной флоры влагалища установлено, что у пациенток основной группы через 3 месяца после пелоидотерапии число некоторых штаммов условно-патогенных бактерий значительно снижалось и было статистически значимо ниже аналогичных показателей группы сравнения (р=0,04 по уровню G. Vaginalis; р=0,04 по уровню Bacterioides spp.; р=0,04 по уровню Staphylococcus spp. и р=0,03 по уровню Esh. Coll). Число выявления грибов рода Candida в обеих группах в результате лечения практически не менялось.

По данным графиков базальной температуры и результатов ультразвукового сканирования органов малого таза частота ановуляции у пациенток основной группы после проведенной вагинальной пелоидотерапии статистически значимо снижалась с 42% до 15% (р (McNemar х2)<0,001), в группе плацебо - снижалась статистически незначимо и составила 35% (р (McNemar %2)=0,67). При сравнении частоты ановуляции в обеих группах после пелоидотерапии установлено, что в основной группе частота ановуляции была значимо ниже относительно группы сравнения (р=0,04).

Кроме того, по результатам пайпель-биопсии эндометрия у пациенток основной группы после курса пелоидотерапии статистически значимо повышалась частота полноценной секреторной трансформации эндометрия с 34% до 72% (р (McNemar -/2)<0,001), а в группе, получавшей плацебо, частота полноценной секреторной фазы повышалась статистически незначимо с 25% до 45% (р (McNemar х2)=0,21). При сравнении указанного показателя в обеих группах после лечения установлено, что частота полноценной секреторной фазы в основной группе была значимо выше относительно группы сравнения (р=0,04).

В течение 1 года после пелоидотерпии у 44% пациенток основной группы наступила беременность. В группе, получавшей плацебо, беременность диагностирована у 20% (р=0,049). Более высокая частота наступления беременности наблюдалась у женщин с эндокринным фактором бесплодия (66% и 75%), чем с трубно-перитонеальным (34% и 25%).

Около половины беременностей (47,7%) наступили в первые 3 месяца после курса лечения.

На пятом этапе проведено проспективное, рандомизированное плацебо-контролируемое (single-blinde) исследование эффективности полостной пелоидотерапии в комплексе лечения 40 пациенток с НЛФ и бесплодием. Показатели уровней гормонов в 1 и И группе до (визит 0) и после пелоидотерапии (визит 1,2) представлены в таблице 3.

При сравнении гормонального гомеостаза после курса пелоидотерапии (визит 1) в обеих группах установлено, что содержание эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови статистически значимо выше в основной группе. Уровень ФСГ после курса лечения (визит 1) снижался и был значимо ниже аналогичного показателя группы сравнения.

Таблица 3

Показатели уровней гормонов el и II группе до пелоидотерапии (визит 0), после пелоидотерапии (визит 1) и через 3 месяца (визит 2) (М±а, Ме, 25-й и 75-й процентиль)

Уровень гормона До лечения (0) Р Мапп-Whitncy U-Test После лечения (I) Р Мапп-Whitney U-Test После лечения (2) Р Мапп-Whitney U-Test

I группа (п=20) II группа (ч=20) 1 группа (п=20) И группа (п=20) I группа (п=20) II группа (п=20)

ттг, мкМЕ/мл 1,7±0,4 1,7 1,5 2,1 1,7±0,4 1,7 1,5 1,8 0,87 1,7±0,4 1,7 1,5 2,0 1,7±0,3 1,7 1,5 1,8 0,85 1,7±0,4 1,7 1,5 2,0 1,7±0,7 1,6 1,2 2,0 0,80

Пролактин, МЕ/л 215,2±45,9 225,0 168,0 250,0 253,0±84,6 234,9 215,0 269,1 0,22 215,0±53,6 215,0 169,0 245,0 248,1±71,0 240,0 217,0267,0 0,06 223,9±62,7 215,0 164.0 261.5 244,7±53,9 245,0 215,0 263.0 0,14

ФСГ, МЕ/л 7,1±1,7 7,0 5,0 7,7 7,1±1,8 7,2 5,4 8,0 0,45 5,1±1,3 4,6 4,3 6,5 6,4±2,3 7,2 4,8 7,2 0,02 6,5±1,6 6,9 5,0 7,7 6,6±2,0 6,2 5,4 7,8 0,88

ЛГ, МЕ/л 6,6±1,6 6,3 5,5 7,5 6,4±2,1 7,0 5,0 8,0 0,93 5,2±1,3 5,0 5,0 7,0 6,3±2, 4 6,2 4,5 7,3 0,19 6,3±1,5 6,0 5,0 7,0 6,3±1,6 6,0 5,0 7,5 0,97

Эстрадиол, пг/мл 30,2±9,8 32,2 30,3 36,3 31,1±9,7 30,2 25,1 36,6 0,64 62,2±13,2 59,6 54,1 65,5 33,8±8,3 33,9 30,0 35,9 <0,001 46,9± 14,6 44,0 35,0 45,5 32,9±8,6 30,5 . 28,1 37,0 0,002

Прогестерон, нмоль/л 13,8±8,0 12,0 5,0 15,7 11,7±4,9 10,0 8,5 (5,1 0,25 27,9±6,4 26,0 25,2 28,4 12,2±5,6 11,0 9,5 14,3 <0,001 18,4±4,3 17,2 15,8 20,0 12,3±5,0 11,5 8,5 16,9 0,005

Тестостерон, нмоль/л 1,9±0,7 1,9 1,2 2,1 1,8±0,7 1,8 1,2 2,3 0,85 1,7±0,7 1,75 1,2 2,3 1,7±0,7 1,8 1,1 2,3 0,95 1,8±0,7 1,8 0,9 2,3 1,8±0,7 1,8 1,2 2,3 0,93

Через 3 месяца после лечения (визит 2) уровни эстрадиола и прогестерона в основной группе оставались также статистически значимо выше аналогичных показателей группы плацебо.

Анализируя результаты пайпель-биопсии эндометрия до и после курса лечения установлено увеличение частоты полноценной секреторной фазы в основной группе после проведенной терапии, которая составила 45%. В группе сравнения этот показатель составил 10% (р=0,03). В течение года беременность диагностирована у 50% пациенток основной группы; в группе, получавшей плацебо, у 15% женщин (р=0,04). Повышение абсолютной пользы (ПАП) при применении интравагинальной пелоидотерапии составило 35%. Повышение относительной пользы (ПОП) - 230%. Чтобы достичь беременности у одной женщины в течение 1 года необходимо лечить данным способом трёх пациенток. Отношение шансов вероятности получения положительного результата (ОШ) при использовании указанного метода лечения по сравнению с плацебо составило 5,7 [1,3 - 24,6]. В ходе исследования не зарегистрировано ни одного нежелательного явления.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность бесплодия в браке в Кемеровской области составляет 202,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста. Установлено преобладание вторичного бесплодия - 55,9%. Ведущими причинами женского бесплодия являются трубный фактор (62%), нарушение овуляции (52,8%) и эндометриоз (35,6%). Основными клиническими формами нарушений овуляции установлены СПКЯ (37,9%) и гиперпролактинемический гипогонадизм (34,1%). Основными факторами риска бесплодия в браке (по величине 0111) являются наличие в анамнезе внематочной беременностн, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания органов малого таза, осложненный аборт и ожирение (ИМ1>30 кг/м2).

2. Распространенность бесплодия у городских и сельских жительниц Кемеровской области не различается и составляет соответственно 205 и 198 на 1000 женщин репродуктивного возраста. Для городских жительниц характерна более высокая доля эндокринного бесплодия (58%) относительно жительниц села (45%), в том числе гиперпролактинемического гипогонадизма (40,2% и 22,2% соответственно), а также эндометриоза - 40,7% и 28%. Дополнительными факторами риска бесплодия у городских жительниц является возраст старше 35 лет; для сельских женщин - гинекологические полостные операции.

3. Применение интравагинальной пелоидотерапии в комплексе лечения пациенток с трубно-перитонеапьным и эндокринным факторами бесплодия приводит к статистически значимому увеличению уровней эстрадиола и прогестерона, снижению систоло-диастолического отношения в яичниковой артерии на стороне яичника, содержащего желтое тело (до лечения - 2,8±0,3,

после лечения - 2,3±0,3, р=0,03), и не влияет на кровоток в маточных артериях, а также способствует снижению рН влагалищного содержимого, повышению высеваемости лактобактерий и снижению роста некоторых штаммов условно-патогенной микрофлоры.

4. Интравагинальная пелоидотерапия у пациенток с трубно-перитонеальным и эндокринным факторами бесплодия (после оперативного вмешательства) приводит к статистически значимому увеличению частоты овуляторных циклов, полноценной секреторной трансформации эндометрия и наступления беременности.

5. По данным рандомизированного слепого плацебо-контролируемого исследования, интравагинальная пелоидотерапия в комплексе лечения пациенток с НЛФ и бесплодием способствует двукратному повышению в сыворотке крови уровней эстрадиола и прогестерона, увеличению частоты полноценной секреторной трансформации эндометрия (45%) и наступления беременности (50%). Отношение шансов вероятности получения положительного результата (ОШ) при использовании данного метода лечения по сравнению с плацебо составляет 5,7 [1,3 - 24,6].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение геля, изготовленного на основе грязи Мертвого моря, следует начинать с 6-7 дня менструального цикла (или после оперативной лапароскопии), продолжительность процедуры - 30 минут, длительность курса лечения -12 дней (ежедневно).

Разработанный метод интравагинальной пелоидотерапии следует применять в комплексе лечения пациенток с бесплодием, сопровождающимся недостаточностью лютеиновой фазы (эффективность лечения составляет 50%), у пациенток с СПКЯ после эндоскопического дриллинга яичников (эффективность лечения составляет 62%), а также при трубном бесплодии после оперативного вмешательства (эффективность лечения - 29%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность лапароскопической диагностики бесплодия при генитальном эндометриозе / А.П. Шин, Т.А. Кондратьева, В.В. Власова // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи : сб. науч.-практ. работ. Кемеровская областная клиническая больница. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 250-251.

2. Кондратьева, Т.А. Влияние интравагинальной пелоидотерапии на гормональный профиль женщин с бесплодием / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук // Материалы конф., посвящ. 50-летию кафедры акушерства и гинекологии №1 Алтайского государственного медицинского университета и памяти профессора Соломона Натановича Хейфеца. - Белокуриха, 2008. -С. 76-78.

3. Возможности пелоидотерапии в реабилитации гинекологических больных / Т.А. Кондратьева, В.В. Власова., Н.В. Артымук // Современные аспекты этиопатогенеза и лечения заболеваний шейки матки : Сб. материалов межрегиональной науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов. - Иркутск, 2008. - С. 34-39.

4. Кондратьева, Т.А. Динамика биоценоза влагалища у пациенток после применения пелоидотерапии / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук // Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии : материалы 12 Российской науч.-практ. конф. // Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №4,2008. - С. 42-43.

5. Возможности пелоидотерапии в реабилитации гинекологических больных / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук, В.В. Власова // Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях : материалы конф. - Пермь, 2008. - С. 38-39.

6. Влияние интравагинальной пелоидотерапии на гормональный гомеостаз женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук, В.В. Власова // Сибирский медицинский журнал, №4 (выпуск 1), том 23, 2008. - С. 22-23.

7. Are there any alternative approaches to management of luteal phase deficiency? / N.V. Artymuk, E.F. Kira, T.A. Kondratieva // Abstract of the 11th World Congress on controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility, Paris, 2008. -P. 45A.

8. Пелоидотерапия в реабилитации женщин с трубным бесплодием / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук, В.В. Власова// Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья : сб. тезисов. Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2009. - С. 114-115.

9. Применение пелоидотерапии в реабилитации женщин с бесплодием / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук, Н.М. Орлов, В.В. Власова // Здоровая мать -здоровое поколение : материалы науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 167-168.

10.Возможности пелоидотерапии в лечении недостаточности лютеиновой фазы / Н.В. Артымук, Т.А. Кондратьева, В.В. Власова // Проблемы репродукции : материалы Ш междун. конгр. по репродуктив. медицине. - М., 2009. - С. 164-165.

11.The alternative approaches to the management of female infertility / N.V. Artymuk, E.F. Kira, T.A. Kondratieva // Abstract of the 13 World Congress on Human Reproduction, Venezia, 2009. - P. 299.

12.Принципы терапии пациенток с бесплодием и недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла / Н.В. Артымук, Т.А. Кондратьева, О.А. Тачкова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, том 8, №4,2009. - С. 31-34.

13.Влияние полостной пелоидотерапии на функцию яичников пациенток с трубным бесплодием / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук, В.В. Власова // Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии :

материалы 13 Российской науч.-практ. конф. // Медицина в Кузбассе, спец. выпуск №4,2009. - С. 32-33.

14.Кондратьева, Т,А. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Т.А. Кондратьева, Н.В. Артымук // Мать и дитя в Кузбассе,

2009.-№2(37).-С. 3-7.

15. Intravaginal gel prepared from Dead Sea peloid for treating luteal-phase defect / N.V. Artymuk, E.F. Kira, T.A. Kondratieva // International Journal of Gynecology & Obstetrics, volume 108, January 2010. - P. 72-73.

16.Эффективность и безопасность интравагинального применения геля, изготовленного на основе грязи Мертвого моря, у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы / Н.В. Артымук, Е.Ф. Кира, Т.А. Кондратьева // Журнал Акушерства и женских болезней, выпуск LIX,

2010.-С. 24-29.

17.Бесплодие в Кемеровской области / Т.А. Устинова, Н.В. Артымук, В.В. Власова, АЛ. Пыжов // Мать и дитя в Кузбассе, №1 (40), 2010. - С. 37-39.

18.Устинова, Т.А. Влияние интравагинальной пелоидотерапии на биоценоз влагалища у пациенток с бесплодием / Т.А. Устинова // Мать и Дитя в Кузбассе, №1 (44), 2011. - С. 323-327.

19,Опыт применения Vitex Agnus Castus в комплексе лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и бесплодием / Н.В. Артымук, Т.А. Устинова, В.В. Власова // Российский вестник акушера-гинеколога, №2,

2011.-С. 65-68.

20.Применение пелоидотерапии в гинекологии: методические рекомендации / Н.В. Артымук, Т.А. Устинова, В.В. Власова. - Кемерово, 2011. - 48 с.

ВОЗ ВРТ

дмк имт иппп

лг

МВЕФ

МРТ

НЛФ

ПРЛ

РКИ

СПКЯ

ттг

УЗИ ФСГ ЭКО

взомт

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

воспалительные заболевания органов малого таза Всемирная Организация Здравоохранения вспомогательные репродуктивные технологии дисфункциональные маточные кровотечения индекс массы тела

инфекции, передающиеся половым путем лютеинизирующий гормон

методы восстановления естественной фертильности магнитно-резонансная томография недостаточность лютеиновой фазы пролактин

рандомизированное клиническое испытание синдром поликистозных яичников тиреотропный гормон ультразвуковое исследование фолликулостимулирующий гормон экстракорпоральное оплодотворение

На правах рукописи

УСТИНОВА Татьяна Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАВАГИНАЛЫЮЙ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 13.11.11. Формат 60x84/16. Пл.- 1,0. Бумага офсетная №1. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 1311. Издательско-оперативный центр «Лира», 650000 г. Кемерово, пр. Советский 60/6 Т. 8 (3842) 36-39-78.