Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник

РГ 6 од

На правах рукописи

БОГДАН Марианна Наумовна

ПАЦИЕНТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК

(КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1997

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В.Г. Ротштейн

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Мазаева

доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственный научный центр психиатрии и наркологии МЗ РФ

Защита состоится " "_1997 г.

на заседании диссертационного совета D.001.30.01 при НЦПЗ РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Ю. Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия все большее значение приобретает проблема помощи так называемому внедиспансерному контингенту больных. Расстройства у этих пациентов носят клинически невыраженный стертый характер и поэтому длительно остаются нераспознанными (А.К. Ануфриев, 1978; В.Н. Козырев, А.Б. Смуле-вич, 1982; О.П. Вертоградова с соавт., 1992; Л.К. Хохлов, Я.Л. Хохлов, 1995; D.P. Goldberg, 1995; J.C. Coyne et al., 1995). Больные годами безуспешно лечатся у врачей других специальностей, прежде чем, наконец, попадают в поле зрения психиатров.

По данным отечественной литературы (А.К. Ануфриев, 1979; В.Г. Остроглазов, 1979; А.Б. Смулевич, 1987; Т.М. Сиряченко, 1985; Л.М. Шмаонова, 1992), число пациентов с психическими нарушениями подобного рода составляет до 50% среди обращающихся в поликлиники общего профиля. Исследование группы больных в психиатрических кабинетах ряда городских поликлиник Москвы, организованных НЦПЗ РАМН, указывает на ее значительное своеобразие; некоторыми своими особенностями она схожа с наблюдающимися в ПНД, другие же особенности резко отличают ее от диспансерного контингента. Поэтому подробное клинико-эпиде-миологическое описание указанной группы представляет большой интерес.

Цель и задачи исследования

Цель работы заключается в том, чтобы дать клинико-эпидемио-логическую и социо-демографическую характеристику пациентов психиатрического кабинета городской поликлиники; со-

поставив ее с характеристиками контингента ПНД, выяснить, происходит ли в психиатрическом кабинете городской поликлиники довыявление обычного внебольничного контингента психически больных (за счет тех, которые по тем или иным причинам не обращались в ПНД) или выявляется принципиально новый контингент лиц с психическими расстройствами.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Сопоставить изучаемый контингент с диспансерным по ряду показателей (уровень образования, профессия, трудоспособность, формирование семьи, срок первого обращения к психиатру).

2. Выделить критерии, подходящие для интегральной эпидемиологической характеристики отдельных контингентов психически больных.

3. На основе выбранного критерия решить вопрос о сходстве или различии сравниваемых контингентов.

4. Сопоставить разные диагностические систематики для оценки поликлинического психиатрического контингента и выбрать наиболее адекватную.

5. С помощью эпидемиологических методов верифицирован надежность клинических критериев диагностики психических расстройств, наблюдающихся у пациентов городской поликлиники.

6. Установить показатели заболеваемости и распространен ности психических нарушений, характерных для пациентов психи атрических кабинетов городских поликлиник.

7. Проанализировать зависимость результатов лечения па циентов психиатрических кабинетов городских поликлиник от уело вий организации помощи и на основе полученных данных сформу

пировать практические рекомендации, направленные на наиболее полное выявление и максимальную эффективность помощи соответствующему контингенту больных.

Материал и методы исследования В работе использованы следующие материалы: данные о пациентах, обратившихся в психиатрические кабинеты двух московских городских поликлиник1. В исследование включено 700 человек из числа пациентов П_84, обследованных лично автором работы, что сделало возможным достаточно надежно формулировать критерии диагностики и квалификации психопатологических синдромов, определявших состояние больных, и данные о всех 1927 пациентах П_127, которые черпались, в основном, из историй болезни. Для диагностической и синдромальной характеристики больных использовались сведения об их состоянии в момент обращения к психиатру;

данные, составляющие часть эпидемиологического архива отдела организации психиатрических служб: о 1781 больных эндогенными психозами, наблюдавшихся в психоневрологическом диспансере № 10 (главный врач А.Е. Огнев), о 3172 больных, наблюдавшихся в психоневрологическом диспансере № 18 (главный врач А.В.Украинский)2; о 209 больных, выявленных при поголовном

1 Поликлиника №84 бывшего Севастопольского района, всюду далее называемая П_84, и поликлиника N2127 бывшего Пролетарского района, всюду далее называемая П_84. К началу исследования (1994г.) число пациентов в первом из кабинетов составляло 2100 человек, во втором - 1927. В обоих кабинетах прием вели сотрудники НЦПЗ РАМН: в П_127 - группа из отдела внебольничной психиатрии НИИ профилактической психиатрии, в Л_127 - из отдела организации служб психического здоровья.

2 Эти данные охватывают всех больных, проживавших в период обследования на соответствующих территориях.

осмотре невыборочной группы взрослого населения (М.Н. Либер-ман, 1984).

Все сведения о больных были представлены в виде компьютерных баз данных. Обработка данных производилась с помощью программных продуктов Microsoft FoxPro, Microsoft Excel 5.0, а также разработанной в отделе эпидемиологии ЦИСППЗ НЦПЗ РАМН программы TF, предназначенной для проверки достоверности статистических различий.

Научная новизна

Впервые проведен полный кпинико-эпидемиологический анализ пациентов городских поликлиник с психическими расстройствами. Эпидемиологические исследования, проведенные на этом материале ранее (Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г. и соавт., 1990), касались лишь отдельных аспектов характеристики этой группы больных. Также впервые предпринята попытка сопоставить клиническую характеристику изучаемых групп с помощью диагностических критериев МКБ-10. В качестве одного из критериев, характеризующих изучаемый контингент психически больных, использовано так называемое медицинское поведение. С помощью этого критерия установлено, что контингент психиатрических кабинетов поликлиник отличается от контингента пациентов ПНД. Приведена подробная эпидемиологическая характеристика амбулаторного "внедиспансерного" контингента психически больных; показано, что диагностические расхождения при работе с ним зависят в основном от клинической позиции лечащего врача.

Практическая значимость работы заключается в отграничении и описании нового контингента психически больных, нуждающегося в специализированной помощи не в рамках психиатри-

ческой службы, а в учреждениях общесоматической сети. Сформулированы рекомендации, касающиеся организации помощи таким больным и условий, необходимых для ее оказания. Приведены данные для расчета нагрузки на врачей психиатрических кабинетов городских поликлиник. Определены основные клинические и социо-демографические характеристики "внедислансерного" контингента психически больных. Кроме того, предложена методика, позволяющая добиться сопоставимости текущих данных официальной статистики с теми, которые будут формироваться после внедрения в практику МКБ-10.

Результаты работы опубликованы в 7 печатных изданиях, а также доложены и обсуждены:

• на конференции НЦПЗ РАМН "Депрессии и коморбидные расстройства" 31 октября 1996 г.;

• на межотделенческой научной конференции Научного центра психического здоровья РАМН 17 апреля 1997 г.;

• на X Всемирном конгрессе психиатров 23-28 августа 1996 г. в Мадриде.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на/^-Гстраницах машинописного текста (основной текст 109 стр.) и состоит из введения, пяти глав3, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 51 таблицу, 13 рисунков.

3 Глава 1 - Обзор литературы; глава 2 - Материал и методика исследования; социально-демографический анализ; глава 3 - Кпинико-эпидемиологический анализ; глава

4 - Вопросы заболеваемости и распространенности; глава 5 - Эпидемиологический анализ результатов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общепризнанно, что клинические проявления психических расстройств у пациентов психиатрических кабинетов городских поликлиник и у пациентов психоневрологических диспансеров различаются (Смулевич А.Б., Козырев В.Н., 1982; Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г. с соавт., 1990; Costello C.G., 1990 и др.). Однако до сих пор было неизвестно, происходит ли в процессе работы психиатрических кабинетов в поликлиниках довыявление больных, которые по тем или иным причинам не обращались в диспансер, или организация таких кабинетов приводит к выявлению нового контингента лиц с психическими расстройствами4. Решение этого вопроса осложнялось противоречивостью данных о клинической структуре "внедиспансерного контингента".

Хотя кпинико-эпидемиологический метод не дает возможности разрешить диагностические разногласия, он позволяет судить о сходстве или различии изучаемых групп больных и помогает определить критерии разграничения отдельных контингентов.

Анализ полученного материала обнаружил значительные расхождения в частоте диагнозов, поставленных пациентам П_84 и П_127, (таблица 1).

4 Под термином "контингент больных" подразумевается группа, все члены которой объединены важным общим признаком, определяющим их однородность с той или иной точки зрения. Например, с клинической точки зрения таким признаком может быть выраженность тенденции болезни к хроническому течению, которая делит больных на контингента острых больных и хроников; с организационной точки зрения, наиболее тяжелые больные могут быть разделены на контингент стационара и интерната, в зависимости от степени курабельности их состояния.

Таблица 1

Распределение по диагнозам пациентов П_84 и П_127

Диагноз П 84 П 127

абс % абс %

Циклотимия 212 30.29% 234 12.14%

Вялотекущая шиз. 129 18.43% 61 3.17%

Невротич. депр. 124 17.71% 364 18.89%

Психоген. депр. 48 6.86% 176 9.13%

Невр.реакции 34 4.86% 218 11.31%

Атеросклероз 34 4.86% 93 4.83%

Орг.пор.ЦНС. 23 3.29% 108 5.60%

Соматог.псих.р-во 16 2.29% 124 6.43%

Психопатии 4 0.57% 147 7.63%

Неврастения 11 1.57% 192 9.96%

Параноидная шиз. 6 0.86% 8 0.42%

Приступообр.шиз. 6 0.86% 24 1.25%

Резидуальная шиз. 6 0.86% 3 0.16%

Неврозы 3 0.43% 94 4.88%

Прочие 44 6.29% 81 4.20%

Всего 700 100.00% 1927 100.00%

Поэтому прежде всего необходимо было уточнить, составляют ли пациенты П_84 и П_127 единый контингент. Только в таком случае правомерно было бы назвать его "поликлиническим" и сравнивать с другими.

Сопоставление обеих групп больных по возрастно-половой структуре и по социально-демографическим характеристикам обнаружило почти полную их идентичность. Так, соотношение числа обратившихся мужчин и женщин составили в П_127 18,94% и 80,59%, а в П_84 - 22% и 78% соответственно. Среди лиц обоего пола преобладали средние возрастные группы: от 30 до 39 лет (22,09% - 22,89%), 40-49 и 50-59 лет (от 20,37% до 22,31%). Большинство больных состояло в браке (41,71% пациентов П_84 и 58,83% - П_127). Вдовых было больше среди женщин (в П_127

9,99% вдов против 2,92% вдовцов), так же как и разведенных (в П_84 12,43% среди женщин против 5,23% среди мужчин; в П_127 -17,70% против 8,45% соответственно).

Пациенты обеих поликлиник были сопоставимы по уровню образования и профессиональному составу. И в П_84, и в П_127 преобладали лица со средним специальным (23,86% в П_84 и 39,21% в П_127) и высшим (26,71% в П_84 и 30,98% в П_127) образованием. Среди тех и других преобладали служащие (24,29% в П_84 и 31,93% в П_127) и квалифицированные рабочие (18,57% и 23,98% соответственно).

Таким образом, социо-демографический анализ выявил значительное сходство групп пациентов психиатрических кабинетов обеих поликлиник. Это подтвердило предположение, что несовпадение диагнозов, обнаруженное между группами пациентов П_84 и П_127, является артефактом, возникшим из-за значительных трудностей в диагностике и синдромологической квалификации расстройств, характерных для изучаемого контингента.

Нами была проведена диагностика .всех изучаемых случаев по критериям МКБ-10. Субъективность при этом профилактирова-лась двумя путями: во-первых, сами критерии МКБ-10 достаточно стандартны, во-вторых, диагностика проводилась с помощью компьютерной программы5 по данным, содержащимся в историях болезни; "диагноз" компьютера не корректировался.

При таком подходе диагностические различия между П_84 и П_127 полностью нивелировались.

Наиболее распространенными в обеих поликлиниках оказались невротические, связанные со стрессом и соматоформные

2 "Экспертная программа МКБ-10", разработанная д м.н. Ю.Л. Метелицей

расстройства, относящиеся к рубрике Я4 и составившие 45,99% в П_84 и 40,23% — в П_127, а также аффективные расстройства (рубрика РЗ), на долю которых пришлось соответственно 34,10% и 33,33% случаев. Не выявлено различий между пациентами поликлиник и при сравнении их диагнозов по большинству других рубрик.

Примечательно, что невротические расстройства (рубрика Р4) превалировали над аффективными (рубрика РЗ) в рамках любой традиционной нозологии6. Только при циклотимии большинство случаев попало в рубрику аффективных расстройств (66,04%).

Отмечено, что наибольшие диагностические трудности вызывают наименее выраженные, стертые расстройства. Так, состояния, традиционно квалифицированные как депрессии, в большем проценте случаев (55,84%) соответствовали рубрике РЗ (аффективные расстройства), чем субдепрессии (43,24%). Большая часть субдепресий (51,18%), наоборот, попала в рубрику Р4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства).

Таким образом, было доказано, что пациенты психиатрического кабинета П_84 и П_127 не различаются ни по социально-демо-графической, ни по клинической характеристике и составляют единый контингент.

Сопоставление его с контингентом ПНД обнаружило существенные различия.

Если среди пациентов ПНД доля мужчин и женщин была почти одинакова, то в психиатрическом кабинете поликлиники — женщин было почти в 4 раза больше, чем мужчин.

° Из числа свойственных изучаемому контингенту.

Оказалось также, что наибольшая часть больных молодого возраста (до 30 лет), в особенности мужчин, впервые встречается с психиатром в диспансере. В поликлинике в момент первого обращения среди больных преобладали лица среднего возраста (от 30 до 59 лет), преимущественно женщины.

Что касается образовательного уровня больных, то если среди пациентов ПНД преобладали лица с начальным образованием! среди поликлинического контингента было гораздо больше лиц с высшим образованием7. Отмечена существенная разница в профессиональном составе контингента ПНД и больных, наблюдающихся в психиатрическом кабинете поликлиники: среди последних было значительно больше служащих (24,29%, по сравнению с 3,8% в ПНД) и работников квалифицированного умственного труда (22,00% против 6,3% соответственно). Доля инвалидов в контингенте ПНД составила 32,9%, а в контингенте психиатрического кабинета П_84 — 8,43%.

Таким образом, оказалось, что по таким характеристикам, как возраст, пол, образовательный и профессиональный уровень, а также уровень трудоспособности пациенты психиатрического кабинета поликлиники существенно отличаются от пациентов диспансера, в том числе от тех, которые страдают пограничными расстройствами. Однако судить о клинических различиях тех и других было затруднительно, поскольку ни диагноз, ни синдромальная характеристика не дают возможности достоверно сравнить тяжесть расстройств. Поэтому для решения вопроса о принадлежности пациентов ПНД и психиатрического кабинета поликлиник к одному

7 Сравнивались группы больных с одинаковыми диагнозами и психопатологическими проявлениями.

и тому же или к разным контингентам был необходим критерий, позволивший бы более тонко уловить разницу в тяжести состояния больных. В качестве такого критерия было использовано так называемое медицинское поведение (Лисицын Ю.П., 1993), — понятие, отражающее особенности взаимоотношений пациентов с медицинскими службами. Был изучен такой важный элемент медицинского поведения, как срок обращения за помощью после начала заболевания, для чего были отобраны пациенты ПНД и П_84, страдавшие формально одинаковыми (в том числе и по тяжести) расстройствами. Выяснилось, что пациенты ПНД впервые обратились за помощью гораздо быстрее — в основном в течение первого года болезни (44,6%). Из числа пациентов поликлиники таких было только 8,5%, а 62,2% обратились более мог.! -¡срез 1С лег после возникновения первых признаков болезни. Отсюда следует, что больные из поликлиники не обращались к психиатру, пока в ней не открылся психиатрический кабинет и, таким образом, не представилась подходящая возможность. Пациенты ПНД были вынуждены обратиться за помощью, как только заболели, и даже распространенная в обществе предубежденность против обращения в диспансер не была тому препятствием. Иными словами, если срок обращения к психиатру пациентов ПНД определяется фактом возникновением болезни, то у пациентов поликлиники — открытием удобной для них организационной формы. Это, с нашей точки зрения, убедительно свидетельствует о меньшей тяжести состояния последних.

Таким образом, сравнительный анализ групп больных с пограничными психическими расстройствами, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере и психиатрическом кабинете городской поликлиники, показывает, что в этих организационных формах

выявляются контингенты больных, различающиеся тяжестью своего состояния. Создание новой организационной формы помощи психически больным может привести к выявлению новых контин-гентов больных, а не просто увеличить численность уже известных.

Удалось установить, что на вероятность войти в состав того или иного контингента, помимо клинических особенностей заболевания, влияют возраст и пол больного.

Так, молодой возраст увеличивает шансы больного попасть в ПНД; средний возраст — в психиатрический кабинет поликлиники. Что касается пожилого возраста, то для этой возрастной группы пока нет подходящих организационных форм помощи: при поголовных осмотрах населения выявляется значительно больше пожилых больных, страдающих пограничными расстройствами, чем в ПНД и даже в поликлинике. Если рассматривать изолированно фактор пола, то принадлежность к женскому полу существенно увеличивает вероятность попасть в контингент психиатрического кабинета поликлиники. Принадлежность к мужскому полу такого влияния не оказывает: оно обнаруживается только в сочетании с возрастом. Так, молодые мужчины с наибольшей вероятностью становятся пациентами ПНД, мужчины старше 50 лет — пациентами психиатрического кабинета поликлиники, а мужчины среднего возраста вообще плохо выявляются в рамках существующих организационных форм; большая их часть обнаруживается при поголовных осмотрах населения.

Поскольку пациенты психиатрического кабинета городской поликлиники составляют самостоятельный контингент, целесообразно сравнить его с населением в целом.

Процент инвалидов среди пациентов психиатрического кабинета поликлиники составляет 8,43%. Среди всех пациентов той же поликлиники доля инвалидов соответствует 2,1%. Поскольку все пациенты поликлиники представляют, в сущности, взрослое население города, можно заключить, что контингент психиатрического кабинета страдает более дезадаптирующими расстройствами, чем население в целом. На более тонких показателях социальной адаптации (вступление в брак и дальнейшее формирование семьи) эти различия не сказываются: доля женщин, состоящих в браке, в изучаемом контингенте составляет 57,44% (аналогичный показатель для женского населения Москвы равен 58%)8. Доля женщин, достигших 50 лет и никогда не вступавших в брак9, среди пациентов поликлиники составляет 5,1% (в развитых европейских странах этот показатель колеблется от 5 до 13%). Другие характеристики социальной адаптации изучаемого контингента (семейное положение, уровень образования, профессиональная структура) также схожи с таковыми в населении.

Таким образом, адаптация контингента поликлиники только по критерию трудоспособности несколько хуже, чем у нанаселения в целом, в то время как по другим показателям она такая же. Это принципиально отличает изучаемый контингент от контингента ПНД.

Выявление нового контингента лиц с психическими расстройствами ставит вопрос об изучении показателей их распространенности и заболеваемости. Заметим, что приведенные пока-

8 Народонаселение стран мира, Справочник. М., 1974.

9 В демографической литературе это важнейший показатель, характеризующий процесс формирования семьи.

затели характеризуют скорее не уровень заболеваемости и распространенности обсуждаемых расстройств, а уровень их выявления при созданных в П_84 и П_127 условиях оказания помощи.

Согласно полученным данным, распространенность психических расстройств, характеризующих изучаемый контингент, составляет 32,45 случаев на 1000 населения. В возрастной группе 41-50 лет она наибольшая (42,10 на 1000 населения соответствующего возраста), чуть меньше — в соседних возрастных группах (40,56 на 1000 населения в возрасте 51-60 лет и 38,88 на 1000 в возрасте от 31 до 40 лет). В остальных возрастных группах показатель существенно меньше и колеблется от 21,43 на 1000 в возрастной группе 21-30 лет до 26,21 на 1000 в группе до 20 лет. У мужчин пик болезненности приходится на возраст от 51 до 60 лет (21,49 на 1000 мужчин этого возраста), а у женщин она достигает наивысшего уровня в возрастной группе 41-50 лет (68,42 на 1000).

Отмечены значительные различия в болезненности мужчин и женщин (46,91 случаев на 1000 женщин и 14,03 на 1000 мужчин), особенно в возрастной группе 41-50 лет (68,42 на 1000 женщин и 11,81 на 1000 мужчин). Удалось показать, что эти различия, по всей вероятности, связаны не только с истинной разницей в болезненности мужчин и женщин, но и с различиями в медицинском поведении лиц разного пола, а также с тем, что часть пограничных расстройств у мужчин маскируется другими состояниями (в частности, симптоматическим алкоголизмом).

С учетом численности населения, обслуживаемого поликлиникой, показатель заболеваемости психическими расстройствами, характеризующими контингент психиатрических кабинетов, составил 1,34 на 1000 населения в год. Подчеркнем, что эта оценка ка-

сается суммарной заболеваемости всеми встретившимися у наших пациентов расстройствами. Оценить показатели повозрастной заболеваемости, а также соответствующие показатели для каждого отдельного заболевания не представляется возможным и в связи со сравнительно небольшим материалом, и в связи с недостаточной определенностью нозологической принадлежности больных.

Эпидемиологическое исследование результатов лечения пациентов П_84 и П_127 обнаружило значительную его эффективность (в большинстве случаев — больше 70% в П_84 — достигнуто улучшение состояния больных). Обнаружено также, что выдача больничного листа пациентам психиатрического кабинета поликлиники — важное условие оказания помощи, так как отсутствие такой возможности делает условия оказания помощи неприемлемыми для части этого контингента, и в первую очередь для наиболее тяжелой его части.

Обнаружена также несомненная связь между числом обращений и результатом лечения. Оказалось, что с ростом числа обращений растет процент больных, в состоянии которых достигнуто улучшение, и, соответственно, уменьшается число пациентов, состояние которых не изменилось. Для достижения максимального терапевтического эффекта целесообразно, чтобы пациент посетил кабинет, по крайней мере, 6-10 раз. С другой стороны, затягивание лечения также не оправдано. Среди тех, у кого не достигается терапевтический эффект при числе посещений более 10, преобладают наименее курабельные больные.

Практические рекомендации: помощь описанному контингенту больных следует осуществлять в условиях, которые, с одной стороны, исключают социальное стигматизирование пациентов

(поэтому рамки собственно психиатрических учреждений неприемлемы), а с другой стороны, она должна быть специализированной и комплексной, с участием (в структуре городских поликлиник и активно развивающихся в последнее время центрах медико-психологической помощи) психиатров и психологов.

выводы

1. Организация психиатрического кабинета городской поликлиники позволяет выявить новый, остающийся мало исследованным контингент лиц с психическими расстройствами, который лишь частично соотносится с наблюдаемым в психоневрологическом диспансере и определяется рядом отличительных особенностей:

1.1. Медицинское поведение (характер отношений между пациентом и лечебными учреждениями) контингента психиатрического кабинета городской поликлиники отличается тем, что пациенты обращаются к психиатру только тогда, когда им предоставляются удовлетворяющие их условия помощи.

1.2. По общепринятым в эпидемиологических исследованиях критериям оценки социальной адаптации психически больных (формирование и стабильность семьи, семейное положение, уровень образования, профессиональная структура) выявленный контингент сопоставим с населением в целом. Имеющиеся различия касаются более тонких параметров (степени удовлетворенности больных различными аспектами их жизни: финансовым положением, профессиональной деятельностью, взаимоотношениями в семье и т.д.), обнаруживаемых с помощью социально-психологических методик.

1.3. Клиническая структура выявленного контингента характеризуется расстройствами, относящимися к относительно легким регистрам, преимущественно непсихотического уровня, с преобладанием нарушений аффективного и невротического круга.

2. Диагностическая оценка расстройств, характерных для поликлинического контингента, неоднозначна и в значительной мере определяется научными воззрениями исследователей.

2.1. Особенно заметны диагностические различия при использовании традиционной, нозологически ориентированной классификации МКБ-9, тогда как диагностика по МКБ-10, более синдро-мально ориентированной системе, подобные различия нивелирует.

2.2. Наибольшие дифференциально-диагностические затруднения вызывают аффективные и невротические состояния, что находит отражение в существующих расхождениях частоты их диагностики в разных поликлиниках.

3. Демографическая характеристика изученного контингента определяется значительным преобладанием женщин во всех возрастных группах (от 1,95:1 в возрасте до 20 лет до 5,81:1 в возрасте 40-49 лет), что обусловлено тремя основными факторами:

3.1. Среди женщин истинная распространенность аффективных расстройств выше, чем среди мужчин.

3.2. У мужчин депрессии чаще маскируются другими расстройствами, в частности, симптоматическим алкоголизмом.

3.3. Мужчины и женщины характеризуются разным медицинским поведением: женщины значительно чаще мужчин обращаются за медицинской помощью (по данным В.П. Корчагина, "потребительная сила" женщин при использовании ресурсов здравоохранения в среднем на 26,5% больше, чем у мужчин).

4. Полученные суммарные показатели заболеваемости и распространенности психических нарушений, характерных для изученного контингента, являясь минимальными (поскольку они основаны только на сведениях о числе обратившихся при существующих условиях больных), свидетельствуют о чрезвычайно большой распространенности указанных нарушений.

4.1. Распространенность психических расстройств у изученного контингента составляет 32,45 случаев на 1000 населения (46,91 на 1000 у женщин и 14,03 на 1000 у мужчин). Максимальные показатели распространенности у мужчин приходятся на возраст 51-60 лет (21,49 на 1000 лиц соответствующего возраста и пола), у женщин — 41-50 лет (68,42 на 1000 лиц соответствующего возраста и пола). Минимальные показатели наблюдаются у мужчин в возрастном интервале 21-30 лет (9,13 на 1000 лиц соответствующего возраста и пола), у женщин — старше 60 лет (27,58 на 1000 лиц соответствующего возраста и пола).

4.2. Заболеваемость психическими расстройствами, характерными для контингента городской поликлиники, составляет 1,34 новых случаев болезни на 1000 населения в год.

5. При организации психиатрической помощи контингенту городской поликлиники и определении ее масштаба следует учитывать, что пациенты поликлиники обращаются за помощью к психиатру только при наличии приемлемых для них условий ее оказания. Несмотря на относительную легкость болезненных расстройств, представляется необходимой выдача больничного листа нуждающимся в этом больным, так как в противном случае более 35% из них отказываются от помощи. Оптимальное число посещений, необходимое для достижения терапевтического эффекта, составляет от 6 до 10 на одного больного. Эти данные могут служить основой для разработки стандартов деятельности психиатрического кабинета городской поликлиники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ обращаемости пациентов в психоневрологические кабинет городской поликлиники //Материалы конференции с международным участием, посвященной 15-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Современные проблемы пограничных v аддиктивных состояний. Томск, 1996. - С.12-13

2. Проблема распространенности пограничных психически* расстройств у лиц разного пола //Журн. невропатол. и психиатр им. С.С. Корсакова. - 1997. - Том 97. - № 5. - С.66-68

3. Borderline psychiatry in primary medical care //Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. Madrid, August 23-28, 1996. - Vol.2. • P.173

4. Пациенты психиатрического кабинета поликлиники: недо-выявленные диспансером больные или новый контингент? (в соавт с В.Г. Ротштейном, С.А. Долговым) //Журн. невропатол. и психиатр им. С.С. Корсакова. - 1997. - Том 97,- № 3. - С.53-56

5. Эпидемиология депрессий (в соавт. с В.Г. Ротштейном С.А. Долговым) //Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред А.Б.Смулевича. М., 1997. - С.139-164

6. Вопросы охраны психического здоровья в работе X Всемирного конгресса психиатров (в соавт. с А.Ю. Сосновским, Э.Г Рытик) //Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1997. -Том 97. - № 4. - С.74-76

7. Эпидемиологический аспект проблемы диагностики пограничных психических расстройств //Журн. невропатологии и психиатр. им. С.С. Корсакова 1997. - принята к печати.