Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия туберкулеза легких на Крайнем Севере в современных условиях

Г 5 ОЛ

На правах рукописи

БАШАРИН Карл Георгиевич

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена на кафедре анатомии медицинского института Якутского государственного университета им. М.К.Аммосова.

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор в.в.Ерохин

- лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор в.п.Туманов

- академик МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор

Д.И.Медведев

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится С^&^й ^ 1997 г, в Л? часов на

заседании диссертационного совета % 053.22.01 в Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корпус теоретических кафедр медицинского факультета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Г.А.Дроздова

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Изучение туберкулеза в разных географических зонах имеет актуальное значение. Это обусловлено тем, что с середины 80-х годов эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире стала ухудшаться, но многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не ю.чько в экономически отсталых, но и в государствах Западной Европы, а также США. Не случайно в мае 1991 г. Генеральная ассамблея ВОЗ подтвердила прежнее решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы как составного и приоритетного раздела первичной медицинской помощи населению (А.Г.Хоменко, 1994). В Российской Федерации в те же годы, па фоне значительною замедления темпов снижения заболеваемости туберкулеюм, учащайся выявление распространенных, осложненных и тяжелопрозекающих форм заболевания, туберкулез молодеез, начинает увеличиваться смерпюеп, населения от него. В начале 90-х годов, впервые за послевоенный период, в Российской Федерации отмечен устойчивый рост заболеваемости туберкулезом, продолжающийся до настоящего времени, причем темпы прироста заболеваемости в России существенно выше, чем Тв других промышленно развитых странах (Б.П.Бубочкин, 1995; В.С.Денисов, Н.Н.Китов, 1995; З.С.Земскова В.В.,

B.В.Ерохин, О.А.Уварова и др., 1996; Г.А.Козлов, А.Ф.Гуляева 1995; А.В.Козлова, А.В.Челидзе и др., 1995; Е.С.Овсянников, 1996; Е.Е.Подушкина, И.И.Шайнуров, Р.В.Газизуллина, 1995; А.А.Приймак, 1995; А.С.Толстых,

C.А.Галимов, 1995; И.Г.Урсов, 1995; А.Г.Хоменко, 1996; М.В.Шилова, 1995; М.В.Шилова, И.М.Сон, 1995). Так, с 1991 по 1993 г. показатель общей заболеваемости туберкулезом в РФ увеличился на 26,2%, показатель смертности с 1989 по 1993 г. вырос на 63,6% (О.Б.Нечаев, В.А.Аренский, 1995).

При обсуждении причин роста заболеваемости и смертности в России, как правило, сразу же указывается на действие разнообразных негативных социальных факторов, обусловленных тем положением, в котором оказалась страна и ее здравоохранение в результате перестройки и перехода к рынку: снижение уровня жизни и показателей здоровья населения, неблагоприятные демографические изменения, рост безработицы, преступности, вынужденной миграции, ухудшения ресурсного обеспечения здравоохранения и т.д. и т.п. Называются и такие факторы, как экологический, поведенческий населения, недостаточность существующей нормативной базы для эффективной противотуберкулезной работы, децентрализация здравоохранения.

В странах дальнего зарубежья с высоким жизненным уровнем рост заболеваемости туберкулезом объясняют свертыванием национальных противотуберкулезных программ "под гипнозом" достигнутых успехов. К факторам, обеспечивающим активизацию эпидпроцесса туберкулеза в этих странах, от носят также появление более вирулентных штаммов возбудителя с наличием множественной лекарственной устойчивости, СПИД (Нью-Йорк, Париж), иммиграцию (Дания, Швейцария, Нидерланды, Швеция, Норвегия) и др. (Clarity L et al., 1991; Davies P.D.O. et al., 1992; Jereb A. et al., 1990; de March Asuela P.,

1991; de Meer G., van Gcuns N.A., 1992; Migiiori G.B. et al., 1991; Quenum B. et al., 1989; Pohl S., ScharkoflT H., 1989; Salmaso S. et al., 1988; Snider D.E., 1992; Styblo K.., 1990; 1987; Watson J.M. et al., 1991).

Интенсивное освоение природных богатств, которое проводилось без учета интересов коренных жителей Севера, нарушило традиционную систему жизни аборигенов, способствовало росту иждивенческих настроений среди них, социальной дезадаптации и алкоголизма. Сравнительный анализ динамики эпидемиологических показателей в семи национальных территориальных образованиях Крайнего Севера, проведенный В.Б.Галкиным (1995), показал, что несмотря на выраженные различия социально-экономических условий, уровня медицинской помощи и исходной эпидемиологической обстановки, во всех территориях отмечены негативные тенденции. По данным А.В.Васильева (1995), отмечена высокая пораженность туберкулезе, -.боригенов Севера (21%), которая, поданным автора, в 6-10 раз выше, чем у пришлого населения. Им же отмечено, что длительность и массивность выделения МВТ у аборигенов в 2-3 раза выше, чем у приезжих. Микобактерни туберкулеза ж. Крайнем Севере отличаются повышенной вирулентностью, адаптированы к воздействию внешней среды, имеют высокий уровень первичной (15%) и вторичной (41%) устойчивости к лтиотропным препаратам.

В Республике Саха (Якутия) туберкулез был и остается серьезной социальной и медицинской проблемой (И.В.Анисимов, М.В.Ищенко, 1992; К.Г.Башарнн, 1978; Б.А.Егоров, В.П.Николаев, 1995; А.П.Иванова, 1992;. Т.И.Крылова, 1967; М.А.Тырылгин, 1995). В связи с ухудшением в последние годы экономической, социальной и экологической ситуации основные эпидемиологические показатели в республике по туберкулезу в 1,3-1,5 раза превышают данные Российской Федерации. Так, анализ динамики эпидемиологических показателей туберкулеза за 1983-1994 гг. в Якутии (М.Н.Кондратьева, Е.А.Иванов, А.А.Корнилов и др., 1995) показал, что в последние 3-4 года отмечается утяжеление клинического течения туберкулеза среди впервые выявленных больных, увеличение в структуре заболеваемости распространенных форм с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани. Растет число умерших на первом году диспансерного наблюдения (с II до 19 ежегодно). Смертность от туберкулеза за последние 4 года имеет тенденцию к росту с 7,1 до 8,3 на 100 тыс. населения.

Рост заболеваемости туберкулезом в Якутии за 1990-1994 гг. отмечают Е.А.Иванов, М.Н.Кондратьева, Р.В.Попова (1995). Так, в 1990 г. заболеваемость на 100 тыс. населения составила 45,4, в 1991 г. — 56,0, в 1992 г. — 48,6, в 1993 г. — 57,2 и в 1994 г. — 55,9. Туберкулезом заболевает в большинстве случаев взрослое население (76,2-88,6%), подростки (3,7-4,0%), дети (7,9-20,1%). Мужчины в 1,5 раза чаше заболевают туберкулезом, чем женщины.

Высокая заболеваемость туберкулезом в эти годы наблюдается в г. Якутске; среди городских жителей районного уровня она также имеет тенденцию к росту: с 64,3 до 88,0 на 100 тыс. населения.

Более высокие показатели заболеваемости туберкулезом наблюдаются в сельскохозяйственных улусах Заречья и Вилюйской группы: в Амгинском улусе в 1994 г. заболеваемость 110,8, в Чурапчинском — 68,6, в Мегино-Кангаласском — 64,1, в Верхневилюйском — 86,0 и Олекминском — 124,0. Высокая заболеваемость постоянно отмечается в северных оленеводческих улусах: в Абыйском — 73,2, в Нижнеколымском — 85,5, в Оленекском — 90,3 и п Эве-но-Бытантайском — 131,4 на 100 тыс. Самая низкая заболеваемость отмечается в крупных промышленных улусах: в 1994 г. в Нерюнгринском — 13,7, и Мир-нинском — 19,1, в Алданском — 39,7.

Приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайном актуальности всестороннего изучения особенностей современного туберкулеза в различных климатогеографических зонах Земли с учетом экологических, социальных и экономических условий.

Актуальность изучения особенностей клиники и морфологии туберкулеза обусловливается также его патоморфозом. Несмотря на многочисленные публикации, патоморфоз как один из важных разделов современной клинической патологий не нашел достаточного освещения в систематических исследованиях, посвященных изучению его особенностей в различных климатогеографических, экологических и социально-экономических условиях (К.Г.Башарин, 1978; В.И.Пузик, О.А.Уварова, М.М.Авербах, 1973; Я.П.Рапопорт, 1962; И.Э.Сорокин, 1968; А.И.Струков, И.А.Кусевицкий, 1964; А.И.Струков, И.П.Соловьева, 1986).

В связи с этим представляется необходимым углубленное изучение особенностей туберкулеза и его патоморфоза в современных условиях Крайнего Севера, в частности Якутии. Уместно отметить, что если по вопросам клиники, эпидемиологии туберкулеза легких на Крайнем Севере имеется сравнительно большое количество работ, то вопросы патологической анатомии туберкулеза легких освещены крайне недостаточно. Об этом свидетельствует проведенным нами анализ электронной картотеки Государственной центральной научной медицинской библиотеки России с 1988 по 1996 год, в которой отражена библиографическая база данных по всей научной медицинской литературе. За этот период защищены 104 диссертации по вопросам туберкулеза легких. Однако по проблеме патологической анатомии туберкулеза легких и его паю-морфоза среди них не было ни одной.

Цель работы: Выявить закономерности развития патоморфоза, дазь структуру летальных исходов и научно обоснованное описание патологической анатомии туберкулеза легких на Крайнем Севере в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить отечественную и зарубежную научную литературу по проблемам патоморфоза и патологической анатомии туберкулеза легких для определения состояния вопроса и анализа теоретических основ и направлений.

з

2. Собрать и провести систематизацию протоколов вскрытий, аутопсий, операционного материала, относящихся к больным туберкулезом легких, с 1946 по 1995 г.

3. Определить соотношение полов и возрастных групп в структуре летальных исходов от легочного туберкулеза в доантибактериальный и антибактериальный периоды.

4. Выявить патоморфоз форм туберкулеза легких по архивным материалам прозектуры.

5. Детально изучить проявления, специфические и неспецифические осложнения, а также непосредственные причины смерти в доантибактериальный и антибактериальный периоды.

6. Определить структуру летальных исходов от легочного туберкулеза по данным аутопсий в современных условиях.

7. Дать описание макро- н> микроскопических изменений легких больных, умерших 01 разных форм легочного туберкулеза.

8. Выявить морфологические особенности операционного материала больных разными формами туберкулеза легких.

Основные научные положении, выносимые на защиту:

1. Патоморфоз туберкулеза легких — сложное многофакторное явление, которое в клнматогеографическнх, экологических, социально-экономических условиях Северо-Востока России имеет существенные особенности своего проявления.

2. Целенаправленное сравнительное изучение аутопсий больных, умерших от туберкулеза легких в доантибактериальный и антибактериальный периоды, является основным методом выявления проявлений эволюции болезней, в частности туберкулеза легких.

3. Особенности патологической анатомии туберкулеза легких на Крайнем Севере в значительной мере определяются экстремальными климатическими условиями и применением антибактериальных противотуберкулезных препаратов.

4. В современных условиях Крайнего Севера структура летальных исходов больных легочным туберкулезом свидетельствует об экологической и социальной обусловленности проявления закономерности увеличения тяжелых форм и прогрессировать процесса.

Научная новизна. Впервые на большом фактическом материале выявлены проявления и особенности патоморфоза туберкулеза легких по данным аутопсий в клнматогеографическнх, экологических, социальных и экономических условиях Северо-Востока России на примере Якутии. Установлено, что харак-. терной особенностью патоморфоза туберкулеза в Якутии по сравнению с другими регионам») является высокий процент летальных исходов от первичного туберкулеза.

Сравнительным анализом аутопсий впервые установлено, что в современный антибактериальный период наблюдается уменьшение летальных исходов (в 2,5 раза) и изменяется количественное соотношение возрастных групп,

умерших от туберкулеза, что выражается в уменьшении летальных исходов в детской и молодой возрастных группах и относительном увеличении в старших возрастных группах, по сравнению с доантнбактериальным.

Установлено, что в доантибактериальный период в Якутии больные преимущественно умирали от первичного туберкулеза, диссемннированной и острых форм вторичного туберкулеза. В современный антибактериальный период, напротив, происходит уменьшение легальных исходов от первичного туберкулеза. В то же время увеличиваются смертельные исходы от хронических форм, в особенности от фиброзно-кавернозной.

Впервые установлено, что в Якутии в доантибактериальный период легочный туберкулезный процесс характеризовался значительной распространенностью и большим количеством специфических осложнений, таких как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулезный менингит, туберкулез гортани. В современный антибактериальный период отмечается ограничение процесса и уменьшение указанных специфических осложнений.

Установлено, что в Якутии в современный период отмечается увеличение таких неспецифических осложнений, как фиброз плевры, бронхо'жтм, пнев-москлероз, легочное сердце, амилоидоз органов, легочное кровотечение, кою-рые в доантибактериальный период встречались в единичных случаях.

Установлены особенности танатогенеза больных, умерших от туберкулеза легких, который заключается в том, что в современный период непосредственными причинами смерти в большинстве случаев (69,4%) являются неспецифические осложнения: легочно-сердечная недостаточность с образованием легочного сердца, амилоидоз органов, сочетание легочна-сердечной недостаточности с амилоидозом, легочное кровотечение. В доантибактериальный период в 95% непосредственными причинами смерти больных туберкулезом легких были основной процесс и его специфические осложнения.

Впервые определено, что характерной особенностью патоморфолопш ¡у-беркулеза легких в условиях Якутии является вовлечение в процесс лимфатической системы легких. Этот факт во многом определяет своеобразие течения туберкулезного процесса в Якутии, характеризующееся выраженными сенсибилизацией организма, длительным течением заболевания. В то же время развивается облитерация лимфатических путей, которая в конечном итоге может приводить к выключению лимфатической системы и острому прогресеирова-ншо процесса в претерминальной фазе.

Впервые установлено, что в современный антибактериальный период мужчины коренного населения умирают от туберкулеза легких чаще женщин в 4,3 раза, а некоренные — соответственно в 7,7. раза по сравнению с доантибак-териальным.

Теоретическая ценность работы заключается в выявлении ряда, закономерностей. В частности, нами выявлена закономерность морфогенеза туберкулеза легких в экстремальных климатических условиях Крайнего Севера, выражаю-

щаяся в значительной вовлеченности лимфатической системы при всех формах легочного туберкулеза.

Установлена закономерность утяжеления течения туберкулезного процесса в современный период применения специфических противотуберкулезных препаратов неспецифичссккми осложнениями, такими как пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце, амилоидоз.

Сравнительный анализ доантибактериального и антибактериального периодов лечения туберкулеза легких выявил эффективность противотуберкулезных препаратов при ее некоторой амбивалентности, выражающейся в нарастании склеротических процессов в тканях и уменьшении чувствительности мнко-бактсрий к препаратам.

В современных условиях Крайнего Севера структура летальных исходов больных легочным туберкулезом свидетельствует об экологической и социальной обусловленности проявления закономерности увеличения тяжелых форм и прогрсссирования процесса.

Выявленные закономерности, положения и выводы работы могут лечь в основу развития нового направления в науке — северной фтизиатрии.

Практическая ценность работы заключается в том, что впервые на большом ретроспективном и презентативном фактическом материале дана полная характеристика патологической анатомии всех форм легочного туберкулеза на Крайнем Севере.

Выявленное нами увеличение пневмосклероза позволит клиницистам скорректировать лечение туберкулеза легких путем применения рассасывающей медикаментозной и инструментальной терапии.

Выявленная устойчивость мнкобактерий к противотуберкулезным препаратам, приводящая к тяжелым осложнениям, должна учитываться фтизиатрами при подборе лечения и диктует необходимость постоянного контроля и корректировки лечения.

Полученные результаты представляют ценность для патологической анатомии, фтизиатрии, инфекционных болезней, судебной медицины, организации здравоохранения и будут способствовать своевременной диагностике, эффективному лечению и профилактике туберкулеза легких на Крайнем Севере.

Факты, положения и выводы исследования могут использоваться для теоретических разработок по изучению особенностей патоморфоза туберкулеза легких в различных регионах и климатических зонах.

Внедрение в практику. Исходя из особенностей патоморфологии туберкулеза легких, разработан способ лечения, получен патент N 2022572. Способ внедрен в клиническую практику Научно-практического объединения "Фтизиатрия" МЗ РС (Я). Материалы исследований используются в лекционных и лабораторных занятиях студентов медицинского института Якутского госуниверситета. Написан и опубликован раздел по патоморфологии туберкулеза легких в учебном пособии.

Публикации. Факты, положения и выводы диссертации изложены в монографии и 26 научных работах, опубликованных в разных изданиях: сборниках 6

научных трудов медицинского института ЯГУ, материалах съездов, симпозиумов и конференций.

Апробация. Положения и выводы, отраженные в опубликованных работах соискателя, были доложены и обсуждены на V Всесоюзном съезде патологоанатомов (Ереван, 1971); на научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (Магадан, 1977); на VI симпозиуме "Биологические проблемы Севера" (Якутск, 1978); на IV международном симпозиуме по приполярной медицине (Новосибирск, 1978); на научно-практической конференции "Особенности заболеваний терапевтического профиля коренного и пришлого населения Чукотки" 10-12 апреля 1984 года, г. Анадырь; на научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Якутского республиканского клинико-консультативного и организационно-методического здравоохранения (Якутск, 1993); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию со дня основания ЯНИИТ (Якутск, 1995); на республиканской научно-практической конференции медицинского института ЯГУ (Якутск, 1996); на Первой международной конференции "Знание — на службу нуждам Севера" (Якутск, 1996).

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 218 страницах машинописи и состоит из введения, б-ти глав, в которых представлены обзор литературы, материал и методы исследования, четыре главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 54 рисунками (макро-, микрофотографиями) и 19 таблицами. В списке литературы приведена 321 работа, в том числе 222 — на русском и 99—на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы и следований. Патоморфоз болезней, в частности туберкулеза, изучают в разных аспектах и направлениях. Первые изменения в клинической картине болезней были зафиксированы в конце третьего десятилетия этого века клиницистами и эпидемиологами. Важным и эффективным методом в исследовании патоморфоза должен быть сравнительный анализ аутопсий больных, умерших от туберкулеза. К сожалению, в последние годы отмечается некоторый скепсис в отношении вскрытий, что проявляется в снижении процента аутопсий. Между тем только вскрытие позволяет получить представление о панораме болезни, роли и участии в ней различных органов и систем (Д.С.Саркисов, 1996). Поэтому с целью выявления патоморфоза туберкулеза легких нами проведен сравнительный анализ аутопсий больных, умерших от легочного туберкулеза. Именно сравнительный анализ аутопсий дает возможность объективно оценить характер и особенности патологии в отдельный период времени и тем самым ответить на основной вопрос: какова суть проявлений патоморфоза туберкулеза легких в условиях Якутии? Исходя из этого нами в сравнительном плане изучены архивы объединенной прозектуры г. Якутска за 15 лет, относящиеся к больным, умершим от легочного туберкулеза.

При этом выделены два периода, а именно: первый период - 1946-1950 гг. (556 аутопсий); второй (разделен на два пятилетия) — 1963-1967 гг. (222) и 1982-1986 гг. (221).

Выбор указанных периодов вызван следующими обстоятельствами: в Якутии до сороковых годов текущего века не было планомерных вскрытий; противотуберкулезные препараты не применялись до 1950-х годов. 1-й период условно обозначен как доантибактернальный; Н-й период — широкого применения антибактериальных препаратов, профилактической вакцинации и хирургических методов лечения. В исследование не включены военные годы, так как, по данным ряда авторов, туберкулез протекал в те годы не в типичных, а в исключительно своеобразных условиях.

При изучении секционных данных прозектуры ставились следующие задачи:

1) сопоставить общее количество, пол и возраст больных, умерших от различных форм легочного туберкулезного процесса, по периодам;

2) дать характеристику форм туберкулеза легких;

3) выявить проявления и осложнения туберкулеза легких;

4) установить непосредственные причины смерти больных туберкулезом легких.

При анализе фактического материала выделены две группы населения: коренное и некоренное. К коренному населению отнесли якутов, эвенов, эвенков, юкагиров и других аборигенов Севера; к некоренным — русских и другие национальности.

При анализе форм туберкулеза мы руководствовались клинической классификацией, принятой на И (XII) съезде Научно-методической ассоциации фтизиатров, состоявшемся 7-9 сентября 1994 г. в Саратове.

С целью выявления структуры летальных исходов от легочного туберкулеза в настоящее время нами проведен анализ 62 аутопсий больных, умерших от разных форм за 1993-1995 гг.

Для выявления особенностей современной патологической анатомии легочного туберкулеза на Крайнем Севере соискателем лично проведено морфологическое исследование аутопсий больных, умерших от различных его форм (48 аутопсий), а также были исследованы резнцированные участки легких больных, оперированных по поводу различных форм туберкулеза. Ввиду того, что перед нами стояла задача дать общую характеристику патологической анатомии легочного туберкулеза в Якутии, мы сочли возможным не применять целый ряд сложных гистохимических методик и решили ограничиться обычными методами гистологического исследования с добавлением в ряде наблюдений гистохимических реакций на полисахариды.

Всего нами изучено 1061 аутопсия больных, умерших от разных форм ту-беркулезапатологической анатомии легких. Произведено 48 вскрытий больных, умерших от разных форм туберкулеза, исследовано 30 резекций легких больных, оперированных по поводу разных форм туберкулеза.

Сравнительный аналш аутопсий умерших от легочного туберкулеза в доаи-тибактериальный и антибактериальный периоды. Изучение протоколов вскрытий показывает, что количество летальных исходов от туберкулеза легких в период применения специфических антибактериальных препаратов по сравнению с доантибактериальным уменьшилось в 2,5 раза. Данные о смертельных исходах больных туберкулезом, конечно, не могут отразить точной динамики смертности от этой болезни. Тем не менее по ним можно проследить определенные сдвиги в соотношении возрастных и половых групп у умерших 01 ¡у-беркулеза больных.

Если в доантибактериальный период преимущественно умирали дети (47,6%) и молодые люди до 30 лет (22,9%), то в современный антибактериальный период резко сократились летальные исходы у детей (12,2% и 1963-1967 п. И 1,3% в 1982-1986 гг.) и молодых людей, и, напротив, увеличиваются лечаль-ные исходы в возрастных группах 30-39 лет (33,6% в 1963-1967 гг. и 24,9'! u к 1982-1986 гг.), 40-49 лет (17,6% в 1963-1967 гг. и 24,9% в 1982-1986 гг.) (iaf i. ¡).

Аналогичные факты о сокращении количества смертельных исходов и об увеличении возраста умерших от туберкулеза приводились ранее в нексторы". докладах на VI Всесоюзном съезде фтизиатров в 1957 г. (Ф.В.Шебанов), на III и V Всесоюзных съездах патологоанатомов в 1959 г. (Э.А.Рабинович) и 1971 г. (И.П.Соловьева, В.Л.Павлов).

Таблица I

Распределение умерших больных легочным туберкулезом по возрастным группам (в % от общего количества аутопсий)

| Периоды

Группы 1946-1950 гг. 1963-1967 гг. 1982-1986 гг.

0-9 47,6 12,2 1,3

10-19 10,4 4,9 1,8

20-29 12,5 13,1 19,0

30-39 9,7 33,6 24,9

40-49 8,2 17,6 24,9

50 и старше 11,6 18,6 28,1

Всего 100,0 100,0 100,0

На увеличение возраста умерших от туберкулеза указывают новые данные ряда авторов из различных географических зон СНГ (Б.М.Ариэль, Т.БРяенянская и др., 1994; М.С.Двойрин, 1966; Н.Ю.Маргулис, 1967: В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1051; А.П.Рачковский, 1964; А.А.Рейнвальд, 1961; А.И.Струков, И. П. Соловьева, 1986; Ш.А.Табидче, 1964; О.А.Уиарона. З.С.Земскова, В.И.Давыдовский, А.П.Давыдов, 1994; А.Т.Хазанов, 1965), а также США, Дании, Норвегии, Чехословакии, Болгарин, Японии и других зарубежных стран. Ряд авторов объясняет это явление внедрением в лечебную практику препаратов Г'ИНК (1952-1954), когда особенно режо наблюлшнн ь снижение смертности.

Однако следует заметить, что и до применения антибактериальных препаратов отмечалась тенденция к снижению смертности от туберкулеза, хотя и медленными темпами (И.Э.Соркин, 1968). Здесь, безусловно, имеют значение такие факторы, как улучшение материальных условий жизни, развитие здраво. охранения, противотуберкулезная вакцинация. Совокупность этих факторов обусловливает высокую резистентность макроорганизма к туберкулезной инфекции. Это подтверждается тем, что резкое снижение смертности от туберкулеза отмечается особенно в детском возрасте.

Таким образом, снижение смертности от туберкулеза представляет не что иное как проявление естественного патоморфоза болезни (И.Э.Соркин, 1968). При этом следует отметить, что увеличилась продолжительность жизни больных туберкулезом у лиц обоего пола, но в неодинаковой степени, в зависимости от местожительства. В Якутии до антибактериального периода лица мужского пола как у коренных, так и у приезжих жителей умирали больше, чем женщины. В период применения противотуберкулезных препаратов лица мужского пола также умирают больше, чем женщины, у обеих групп населения, не имеются различия в их соотношении.

Так, женщины коренного населения в. 1963-1967 гг. умирали на 4,4°/ меньше, чем мужчины, а в 1982-1986 гг. — на' 62,2%, т.е. в этом периоде жен щины умирали в 4,3 раза меньше, чем мужчины. Женщины некоренного насе лення в этот же период умирали меньше мужчин на 77%, или в 8,1 раза.

. Наши данные о преобладании смертельных случаев от туберкулеза у муж чин совпадают с литературными (Б.М.Ариэль и др., 1994; М-С.Двойрин, 1966 К.П.Каваляускас и др., 1987; Е.ЕЛевенец-Кузнецова, 1962; Н.Ю.Маргулж 1967; С.В.Массино, 1962; А.А.Приймак и др., 1986; А.А.Рейнвальд, 1961).

В период применения противотуберкулезных препаратов резко изменилос количественное соотношение форм туберкулеза в летальных исходах больных.

Если в доантибактериальный период у больных на вскрытии преимущ« ственно находили первичные формы туберкулеза, которые составляли 69,1% о общего количества вскрытий у коренных и 62,0% у некоренных жителей, то период применения противотуберкулезных препаратов количество их со крал лось и составило 23,9% у коренных жителей и 4,5% у приезжих в 1963-1967 п а в 1982-1986 гг. — соответственно 14,4% и 1,6%.

В современный антибактериальный период больные преимуществен^ у...ирают от фнброзно-кавернозного туберкулеза. В 1963-1967 гг. (см. табл. 1 он стал причиной летального исхода в 70,8%, а в 1982-1986 гг. — в 70,6%. В ц лом летальные исходы от вторичного туберкулеза увеличились по сравнению доантибактериальным периодом и составили в 1982-1986 гг. 82,7% (табл.2).

Особенностью туберкулеза в Якутии является высокий процент бронх аденита с тотальным поражением других лимфатических узл> (генерализованного лимфоаденита), который в доантибактериальный перио; коренных жителеГ наблюдался в 20,4%, у некоренных — в 17,3% от общего * личсства вскрытий. В период применения противотуберкулезных препарат количество генерализованного лимфоаденита резко сократилось, У некор<

ных жителей эта форма практически не встречается. У коренных жителей она встречается в 6% от общего количества вскрытий лиц, умерших от туберкулеза в 1963-1967 гг., и в 12,2% — в 1982-1986 гг.

Таблица 2

Формы легочного туберкулеза, обнаруженные у больных

на вскрытии, по периодам (в % от общего количества вскрытий в каждом периоде)

Формы 1946-1950 гг. 1963-1967 гг. 1982-1986

Первичный комплекс 46,8 12,6 1,4 .

Туберкулез внутригруд-ных лимфоузлов 18,9 3,6 5,4

Диссеминированный туберкулез 12,6 2,7 10,4

Инфильтративный 6,8 3,9 6,3

Казеозная пневмония 3,0 0,9 0,9

Фиброз! ю-кавернозная 8,1 70,8 70,6

Прочие 3,8 6,3 4,9

Всего 100,0 100,0 100,0

Обнаруженные на секции данные сравнительно высокого процента поражения лимфатической системы легких и других лимфатических узлов совпадают с клиническими (Е.И.Андреев, 1958; С.С.Гаврилова, 1996; Ф.Д.Завелева, 1958; М.А.Карачунский, 1960; Н.А.Колмакова, 1953; Т.И.Крылова, 1967). Следует отметить, что в доантибактериальный период и в самом начале применения противотуберкулезных препаратов в практике лечения больных генерализованным лимфоаденитом туберкулезный процесс характеризовался массивным, тотальным поражением многих групп лимфатических узлов и в связи, с этим тяжелым клиническим течением, как отметили в своих диссертационных работах К.И.Плотникова (1960) и М.А.Карачунский (1960). В настоящее врем» поражение лимфатических узлов менее распространенное, с выраженными процессами репарации. Этот факт свидетельствует о высокой эффективности проводимого специфического лечения в условиях Севера.

В доантибактериальный период у больных на вскрытии часто находил» диссеминированный туберкулез (16,2%), острые формы вторичного туберкулеза (13,9%), в том числе инфильтративную, острую кавернозную и казеозную пневмонию. В то же время фиброзно-кавернозная и щгрротическая формы наблюдались лишь а 9% случаез.

В 1963-1967 гг. количество гематогенно-диссемшшрованного туберкула.: сократилось. Острые формы вторичного туберкулеза также являются редкими. В то же время резко увеличилось число случаев фиброзно-кавернозного и цир-ротического туберкулеза легких. Количество фиброзно-кавернозного туберку-

и

леза легких по сравнению с доантибактериальным периодом возросло в S с лишним раз, а цирротического — в 6 с лишним раз, причем отмечается ежегодное увеличение этих форм. В среднем за изученное нами пятилетие антибактериального периода они составили 77% от общего количества вс-х форм.

В 1982-1986 гг. отмечается некоторое увеличение летальных исходов от дисссминированного туберкулеза (10,4%), инфилътративного (6,3%). Летальные исходы от фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечались в 70,6%. (см. табл. 2).

Аналогичные факты об изменении количественного соотношения форм туберкулезного процесса по данным аутопсий в последние годы отмечаются во многих областях СНГ (А.П.Бистрицкайте-Рудайтене, 1969; Э.А.Кусевицкий, 1961; Е.Н.Логинов, 1966; В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; В.И.Пузик, О.А.Уварова, М.М.Авербах, 1973; А.П.Рачковский, 1964; И.П.Соловьева, 1968; А.И.Сттуков, 1958; А.И.Струков, И.П.Соловьева, 1986; Ш.А.Табидзе, 1964; О.А.Уварова, З.С.Земскова, В.И.Давыдовский, А.П.Давыдов, 1994; А.Е.Хазанов, 1965 и др.). Следует подчеркнуть, что хотя имеются некоторые различия в количественном соотношении форм туберкулеза у умерших больных в различных областях, отчетливо выявляется, однако, общая закономерность — повсюду отмечается у-деньшение первичных форм, диссеминирован-ного туберкулеза, острых форм вторичного туберкулеза (инфильтративный, казеозная пневмония, кавернозный). Вместе с тем относительно увеличиваются хронические формы: фиброзно-кавернозная и цирротическая. По секционным данным Москвы, Ленинграда и Тбилиси первичный туберкулез в последние годы не встречается. В Вильнюсе, Магнитогорске еще OTMenáiOTca случаи первичного туберкулеза, хотя и в незначительном количестве. В Якутии же первичный туберкулез по сравнению с приведенными данными других областей (табл. 3) встречается часто (16,2%). Такую разницу можно объяснить определенной особенностью туберкулезного процесса в своеобразных географических и суровых климатических условиях Севера.

В период применения противотуберкулезных препаратов меняется не только количественное соотношение форм туберкулезного процесса, но и наблюдаются значительные качественные изменения в характеристике проявлений и осложнений туберкулеза легких (табл. 4).

Если в доантибактериальный период туберкулезный процесс в легких характеризовался большой распространенностью, высоким процентом таких проявлений, как полости распада, сливные очаги ацинозной, лобулярной и ло-барной специфической пневмонии, а также диссеминацней процесса в другие органы (80%), то в период антибактериальный отмечается их сокращение. Здесь надо отметить, что особенное ло проявлений легочного туберкулеза в Якутп, в отличне от туберкулезных изменений в легких, onucai !ых авторами в других областях СНГ, является своеобразное' сочетание очагов специфической пневмонии с казеозом и некробиозом в них и с выраженной продуктивней реакцией по периферии с развитием фиброзных тяжей, отграничивающих эти очаги от окружающей ткани, с многочисленными продуктивными

бугорками, локализующимися по ходу плевры, междолевых, межсегментарных перегородок и в корне легкого. При этом, как правило, отмечаются значительные фиброзные изменения плевры стромы легких, а также утолщение капсулы и стромы таких паренхиматозных органов как печень, селезенк., почки. Это

обстоятельство указывает на преимущественное распространение туберкулезного процесса по лимфатической системе организма.

■ Таблица 3

Распределение умерших по формам туберкулезного процесса (данные разных авторов в % от общего числа вскрытий)

| Формы

Города и годы первичная диссеминиро ванная фнброзно-кавернозиая

Довоенные годы (сводные данные по СССР) 10-26 20-50 12-57

Ленинград (1953-1960) 2,0 5,0 72.9

Москва (1956-1960) 0 5,62 71,9

Магнитогорск (1957-1961) 4,П 0,9 70,1

Тбилиси (1955-1962) 0 7,8 92,2

Вильнюс (1960-1966) 3,05 10,37 68,13

Якутск (1963-1967) 16,2 2,7 70,7

Якутск (1982-1986) - 19,4 67,7

Таблица 4

Осложнения туберкулеза легких (в % от общего количества вскрытий по периодам} *

| Периоды

Осложнения 1946-1950 1963-1967 1982-1986

Туберкулез лимфоузлов 63,8 12,6 10,4

Туберкулез кишечника 32,5 7,1 ' 0,9

Туберкулезный менингит 23,7 12,1 3,6

Туберкулез гортани 7,1 1,3 -

Пневмосклероз 0,1 55,8 59,7

Легочное сердце 0,9 57,2 42,1

Легочное кровотечение 1?4 20,7 9,1

Амилоидоз органов 7,2 42,3 10,8

* Примечание. Количество осложнений при сложении превышает 100%, так как имелось сочетание нескольких осложнений у одного и того же больного.

В период применения противотуберкулезных препаратов наблюдается увеличение количества так называемых гигантских каверн (17,1%), отмечаемых повсеместно рядом авторов (Т.И.Казак, Л.М.Гринберг, 1993; Е.Н.Логинов,

1963, 1966; Н.Ю.Маргулис, 1967; В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; И.С.Сергеев, 1960; А.И.Струков, И.П.Соловьева, 1986). Увеличение частоты гигантских каверн стоит в прямой связи с удлинением продолжительности жизни больных туберкулезом и увеличением количества фиброзно-кавернозной формы.

В доантибактериальный период туберкулез легких характеризовался большим количеством специфических осложнений. На первом месте по частоте среди них стоял туберкулез лимфатических узлов (63,8%), затем соответственно туберкулез кишечника (32,5%), туберкулезный менингит (23,7%), туберкулез гортани (7,1%); в настоящее время туберкулез лимфатических узлов встречается в 5 раз меньше, туберкулез кишечника — более чем в 4 раза, туберкулезный менингит — в 2 раза, туберкулез гортани — более чем в 5 раз.

Приведенные факты в большой мере согласуются с данными литературы последних лет. Мы согласны с мнением большинства авторов, что резкое уменьшение количества специфических осложнений туберкулеза стоит в пямой связи с применением противотуберкулезных препаратов (А.П.Бистрицкайте-Рудайтеие, 1969; Е.НЛогинов, 1966; А.И.Струков, 1967; А.Т.Хазанов, 1965 и др.). Вместе с тем наши данные подтверждают аналогичные факты других исследователей, что в период широкого применения противотуберкулезных препаратов отмечается значительное увеличение количества таких неспецифических легочных осложнений, как пневмосклероз, бронхоэктазы, эмфизема и фиброз плевры. Если в доантибактериальный период в Якутии подобные осложнения встречались в единичных случаях, то в антибактериальный они составили соответственно 55,8%, 64,8%, 11,2% и 67,1% от общего количества вскрытий в ¡963-1967 гг. и 59,7%, 57,0%, 12,29%, 52,5% — в 1982-1986 гг. Особое внимание привлекают к себе пневМосклерозы. Опасность этих осложнений заключается в том, что они превращают легкие в функционально неполноценный орггн. Таким образом, развивающиеся первоначально в качестве компенсаторно-приспособительных реакций пневмосклерозы с течением времени приобретают патологический характер (И.В.Давыдовский, 1956). В основе развития этих неспецифических изменений, по мнению ряда авторов (В.И.Брауде, 196"; И.К.Есипова, 1962), Лежит хроническое расстройство лимфообращения. Расстройство циркуляции лимфы с последующим лимфостазом закономерно обнаруживается и при неспецифических заболеваниях — хронических пневмониях', раке легкого и бронхоэктатической болезни. Эти факты показывают, что лимфостаз и его последствия (склеротические изменения) обусловлены не химиотерапией, а патологическим процессом.

Грубые морфологические изменения в легких, несомненно, отражаются на обменно-окислнтельных процессах, на гемодинамике, что в свою очередь может привести к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, амилои-дозу внутренних органов и тяжелым, нередко смертельным кровотечениям. В доантибактериальный период на нашем материале легочное сердце, амилоидоз органов и легочное кровотечение встречались в единичных случаях. В 19631967 гг. количество этих осложнений значительно возросло и сотавило соответственно 57,2%, 42,3%, 20,7% от общего количества секций. Аналогичные

и

факты об увеличении неспецифических осложнений в посление годы приводятся многими авторами из разных географических зон (В.И.Брауде, 1968; И.А.Кусевицкий, 1961; Н.А.Лифшиц, 1960; Н.Ю.Маргулис, 1967; Л.И.Олехнович, 1958; Г.А.Панфилова, 1957; В.И.Пузик, О.А.Уварова, 1961; Э.А.Рабинович, 1961; А.И.Рябинкнна, 1956; И.С.Сергеев, 1960; И.П.Соловьева, 1968, 1973; Ф.В.Шебанов, 1959; П.Т.Шлапак, 1957; А.Т.Хазанов, 1965 и др).

Появление большого количества неспецифических осложнений при туберкулезе привело к тому, что в настоящее время, по нашим данным, согласующимся с другими большинство больных умирает непосредственно именно от них — 69,4%, тогда как от туберкулеза и его специфических осложнении — 30,6%. В доантибактериальный период 94,9% больных умирало от туберкулеза и его специфических изменений.

Анализ секций показал, что туберкулезный процесс и его специфические осложнения в качестве непосредственной причины смерти как в первый, так и во второй периоды чаще встречались при тех формах туберкулеза, котор- ie отличались повышенной чувствительностью организма (первичный туберкулез и диссеминнрованный туберкулез).

Причины смерти неспецифического характера чаще регистрировались при формах болезни, для которых более типичен повышенный иммунитет (фиброзно-очаговый, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез). Из неспецифических причин смерти по частоте в 1963-1967 гг. на первом месте стоит легочно-сердечная недостаточность с образованием легочного сердца (26,4%), на втором — амилоидоз внутренних органов (18,4%), на третьем — сочетание легочно-сердечной недостаточности с амилоидо^ом органов (13,5%) и на четвертом — смертельные легочные кровотечения (9,5%). Аналогичные данные о непосредственных причинах смерти больных туберкулезом легких приводят А.Т.Хазанов . (1965), Н.Ю.Маргулис (1967) и А.П.Бистрицкайте-Рудайтене(1969).

К началу 80-х годов этого века темпы снижения смертности от туберкулеза замедлились в связи с тем, что увеличилась доля лиц с казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом. В период с 1982 по 1986 г., по нашим данным, увеличилось количество летальных исходов от прогрессирования процесса (42,1% против 31,1% в 1963-1967 гг.). Легочное сердце, амилоидоз органов, легочное кровотечение послужили непосредственной причиной смерти соответственно в 28,5%, 3,2% и 9,0%. Аналогичные данные приводят Т.И.Казак и Л.М.Гринберг (1993).

За последнее десятилетие повсеместно произошло значительное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В конце XX столетия туберкулез остается одной из распространенных инфекций в мире, представляя опасность для здорового населения всех без исключения стран (А.А.Приймак, 1995). Это подтверждает проведенный нами анализ аутопсий взрослых больных, умерших от инфекционных болезней с 1993 по 1995 годы, который выявил, что в структуре летальных исходов от инфекционных болезней туберкулез легких занимает первое место и'составляет 63,3% от общего количества вскрыши.

При этом отмечастся увеличение в структуре летальных исходов от туберкулеза таких форм как диссеминированный (19,4% против 10,4% в 1982-1986 гг.), казеозная пневмония (3,2% против 0,9% в 1982-1986 гг).

Специфический процесс в легких был распространенным, с большим количеством полосгей распада и каверн. О тяжести процесса свидетельствует высокий процент истощения (75,8% от общего числа аутопсий), а также то, что в 79,0'!';. больные умерли от прогрессирования туберкулеза.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу можно объяснить рядом причин: нарушением экологии, ухудшением социальноокономических условий, ростом алкоголизма населения и др. (А.В.Васильев, 1995; О.Б.Нечаева, В.А.Аренский, 1995; А.А.Приймак, 1995; А.С.Толстых, С.А.Галимов, 1995).

Патологическая анатомия туберкулеза легких по секционным и операционным наоюдсниим в совремсных условиях Крайнего Севера. Для анализа качественных особенностей туберкулеза легких в Якутии произведено морфологическое изучение легких 48 секционных и 30 резекционных наблюдений, в которых данные макроскопического исследования сопоставлялись с изучением гисготопограмм и гистологических препаратов легких, окрашенных обычными методиками для микроскопического исследования, с дополнением в ряде случаев гистохимических реакций на полисахариды.

Среди всех случаев форм превалировал фиброзно-кавернозный туберкулез. Другие формы были представлены небольшим числом наблюдений. Остановимся на некоторых особенностях легочного туберкулеза в Якутии. В 11 секционных случаях имелся первичный туберкулез, причем в 3-х из них был туберкулез внутригрудных лимфоузлов с казеозным поражением многих групп лимфатических узлов грудной и брюшной полости. Во всех случаях первичного туберкулеза, как правило, поражались внутригрудные лимфатические узлы.

В туберкулезный процесс наиболее часто вовлекались бифуркационные лимфатические узлы, затем корней легких и паратрахеальные. Более массивное поражение их наблюдалось у больных, в анамнезе которых имелся контакт с бацилловыделителями. При этом следует отметить выраженный полиморфизм изменений в лимфатических узлах по сравнению с изменениями в легочной паренхиме. Лимфатические узлы при генерализованном лимфоадените также характеризовались полиморфизмом изменений и выраженными репаративными процессами, в отличие от доантнбактериального периода, когда были часты случаи с тотальным казеозным поражением их (К.И.Плотникова, 1958).

Полиморфизм изменений в лимфатических узлах, вероятно, связан с возросшей иммунологической реактивностью макроорганизма к туберкулезной инфекции. Морфологическим подтверждением этого были выраженные репа-ративные процессы, а именно: вал лимфоидных и эпителиоидных клеток, среди которых имелись плазматические и гигантские клетки типа инородных тел вокруг свежих очагов казеоза; инкапсуляции этих очагов с прорастанием колла-геновых волокон вглубь казеоза с фрагментированием его и частичным рассасыванием. О значительных биохимических сдвигах свидетельствовала также 16

динамика соотношения кислых и нейтральных мукополисахаридои в уч;к.;лл■■ воспаления. В местах заживления отмечалось накопление кислых и нейтральных мукополисахаридов. Аналогичные данные о накоплении мукополисахарп-дов в местах выраженной репарации приводит Г.И.Непомнящих (1967).

Проявлением первичного туберкулезного процесса в легких в большинстве случаев были очаги ограниченной первичной казеозной пневмонии с продуктивными бугорками по ходу стромы легких. Особенности морфологии первичных фокусов пневмонии заключаются в отсутствии перифокальной реакции и выраженной тенденции к репаративным процессам, что характеризовалось появлением широкой зоны специфических грануляций, состоящих преимущественно из лимфоидных клеток, с новообразованными кровеносными сосудами вокруг свежих очагов первичной пневмонии. В более старых очагах отмечалось развитие капсулы с врастанием коллагеновых волокон в казеозные массы и рассасыванием казеоза гигантскими клетками типа инородных тел. Мы обратили внимание на значительные склеротические изменения всей стром; г легких, особенно в кортикальных отделах и в корне легких, что указывало на преимущественно лимфогенное распространение инфекции.

Интересен факт, когда обнаруживается во всех наблюдениях значит ельное количество лимфоидных клеток, которые встречались не только в местах воспаления, но и в других участках легких, особенно по ходу стромы и плевры, чаще всего в виде скоплений узелков ("лимфонодули"). В научной литературе, как известно, обсуждается вопрос о роли лимфоцитов в иммуногенезе. Мы специально не занимались изучением этого вопроса. Однако сопоставление гистологических препаратов в случаях секционных с резекционными показало, что лимфонодули встречались больше в резецированных легких, т.е. у живых лйдей. Поскольку в настоящее время установлено участие лимфоцитов в иммуногенезе. то можно думать, что значительное нахождение их в легких у молодых людей свидетельствует о высоком напряжении у них иммунитета.

В двух наблюдениях диссеминированный туберкулез явился сопутствующим заболеванием и был обнаружен у больных, умерших от меланомы и распадающегося эхинококка печени. Продолжительность болезни у всех больных с этой формой туберкулезного процесса превышала 13 лет. Характерными особенностями морфологии легких в таких случаях были, во-первых, значительный склероз всей стромы и плевры, во-зторых — отграниченность специфических изменений с репаративными процессами в них.

Развитие склеротических процессов в легких, несомненно, оказало внияние на развитие у этих больных легочного сердца. Длительное течение болезни обусловило появление таких неспецифических осложнении, как бронхоэктазы и эмфизема, которые были отмечены во всех случаях.

Теперь переходим к характерным особенностям вторичного туберкулеза, которые встречались в резекционных случаях. В одном наблюдении был фиб-розно-очаговый туберкулез. В данном случае имелось сочетание туберкулеза с гидатидозным эхинококком легкого, по поводу чего больной и был опернро-

ван. Такое сочетание болезни заслуживает внимания, поскольку в Якутии эхи-нококкоз является распространенным заболеванием (Б.И.Альперович, 1967).

Сравнительно большое количество наблюдений приходится на туберкуле-мы, которые отмечены в 9 резекциях легких. В последние годы повсеместно на--блюдается учащение этой своеобразной формы туберкулезного процесса, что расценивается как проявление патоморфоза болезни (М.М.Авербах, 1954, 1962, 1969; А.Х.Аршас, 1959; И.И.Винокуров, 1994; А.И.Струков, 1964; А.Н.Чистович, 1961; В.П.Шадрин, 1957).

Туберкулемы в большинстве случаев по величине были средними (диаметр не превышал 4 см). По гистологической структуре преобладали стоистые туберкулемы. В одном наблюдении у ребенка десяти лет имелась первичная ту-беркулема, хорошо описанная М.П.Похитоновой с соавт. (1968). В отличие от данных авторов из разных географических зон, во всех наших случаях туберкулемы располагались на фоне фиброзно измененной легочной ткани с наличием инкапсулированных очагов казеоза. Это обстоятельство указывает на своеобразный генез туберкулем в наших наблюдениях, связанный с лимфо-гематогенным распространением инфекции.

В туберкулемах, несмотря на лечение, в большинстве случаев наблюдалось прогресснрованне процесса. Оно выражалось в основном их контактным ростом. При этом капсула на большем или меньшем протяжении утолщалась, утрачивала слоистое строение вследствие отека и разволокнения коллагеновых волокон инфильтрацией ее лимфоидными и преимущественно эпителиоид-ными клетками. Специфические грануляции переходили на окружающую легочную ткань. Одновременно в казеозе появлялись участки расплавления с. формированием краевых полостей в виде щелей. Эти участки переходили на капсулу, подвергая ее некробиозу и казеификации, в результате чего отмечалось увеличение туберкулемы. В местах прогрессирования — значительное уменьшение кислых и нейтральных мукополисахаридов, что указывало на распад соединнтельнотканных волокон.

Известно, что важное значение при прогрессировании туберкулемы имеет связь ее с бронхом. При расплавлении казеозных масс и прорыве их в бронх создаются условия для образования каверн и бронхогенной диссеминации процесса. В наших наблюдениях, как правило, имел место переход воспалительных изменений с туберкулемы на стенку бронха в виде продуктивных эндо- и пан-бронхитов.

Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях туберкулем, наряду с про-грессированием, отмечались репаративные процессы. При этом бросается в глаза своеобразная активность процесса во внутреннем слое капсулы. Это выражалось в обилии гигантских клеток Пирогова-Лангганса, а также типа инородных тел, лимфоидных и плазматических клеток и множество новообразованных кровеносных сосудов. Интересно отметить, что в двух случаях стабильных туберкулем наблюдалось участие лейкоцитов в процессах заживления. Они, расплавляя казеоз, как бы способствовали его рассасыванию и организации врастающими от капсулы вглубь казеоза соединительнотканными тяжами, 18

богатыми клеточными элементами. Гистохимические реакции на мукополнса-хариды в местах заживления туберкулем выявляли их значительное накопление.

Таковы некоторые особенности морфологии туберкулем. Мы, безусловно, не можем сделать категорические выводы по этому сложному вопросу, поскольку располагаем незначительным количеством наблюдений. Бесспорно то, что требуется дальнейшее изучение туберкулем — этой своеобразной формы туберкулеза в условиях Якутии. О большой заинтересованности в паголош-ческом процессе лимфатических и кровеносных путей свидетельствует ок^ г-ствие в нашем материале случаев кавернозного туберкулеза как среди реакционных, так и секционных наблюдений.

В 20 резекционных случаях встретился фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который превалировал также и в секционных наблюдениях. Особенностью изменений легких при фиброзно-кавернозном процессе было прежде всего наличие значительного фиброза всей стромы легкого, вовлечение в процесс париетальной и висцеральной плевры, развитие массивных фиброзных полей в .области корней легких. Среди этих полей фиброза нередко можно было обнаружить очаги казеоза в разной стадии заживления или обострения. Как при других формах туберкулеза, так и при фиброзно-кавернозной можно было отметить отграниченность специфических изменений и выраженность процессов заживления. Это обстоятельство позволило разделить наш материал на грн группы: 1) случаи с выраженным заживлением туберкулезного процесса, 2) стабильные и 3) прогрессирующие.

Характерной особенностью четырех случаев цирротического туберкулеза, в отличие от литературных данных, были симметричные поражения обоих легких с резкими фиброзными изменениями плевры и всей стромы легких, указывающие на их предшествующий лимфо-гематогенный генез.

Процессы заживления при фиброзно-кавернозном туберкулезе были представлены рубцом, кистоподобной полостью, а также образованием очага, что хорошо описано в литературе. Интересно отметить, что в одном наблюдении каверна зажила по типу кисты и одновременно у больной имелась гематоюн-ная диссеминация процесса с наличием старого, частично петрифицированно-го очага в просвете легочного сосуда.

В большинстве секционных наблюдений фиброзно-кавернозного туберкулеза были процессы прогрессирования, выявлялись они и в ряде резекционных случаев. При этом характерной особенностью этих случаев было наличие ост-ронекротическлх изменений в легких наряду с массивным фиброзом.

Мы обращаем особое внимание на то, что вся строма легких взшх случаях была фиброзирована, иногда с явлениями гиалиноза, что приводило к облитерации лимфатических путей. Это в свою очередь и могло играть отрица ильную роль в защитных реакциях макроорганнзма и способствовать оарому прогрессированию процесса с наличием полиморфной пневмонии. Об этом свидетельствует своеобразный интенсивно красный цвет жссудата и казеозных масс, заполняющих просветы альвеол, при окраске препаратов пикроф>кси-

Г1

ном, что указывает на распад фиброзных волокон, возникших в результате значительных склеротических процессов вплоть до фиброзирования межальвеолярных перегородок.

Заключение. Исследование позволило выявить следующие закономерности: применение антибактериальных препаратов в комплексе с профилактической вакцинацией и хирургическими методами лечения привело к уменьшению летальных исходов т легочного туберкулеза; в структуре летальных исходов произошло уменьшение первичных и увеличение вторичных форм специфического процесса; установлено увеличение неспецифических и уменьшение специфических осложнений; летальные исходы от прогрессирования процесса и его специфических осложнений уменьшились. Выявлено, что для Крайнего Севера по сравнению с другими регионами характерен высокий процент летальных исходов от первичного туберкулеза. Анализом аутопсий за 1993-1995 годы больных, умерших от инфекционных болезней, установлено, что в структуре летальных исходов туберкулез легких занимает первое место (63,3%). При этом отмечено увеличение смертельных исходов от диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии. Морфологическим анализом 48 аутопсий умерших от разных форм легочного туберкулеза и 30 операционных наблюдений, проведенным диссертантом, установлены следующие особенности: во-первых, значительная заинтересованность лимфатической системы при всех формах туберкулеза, характеризующаяся склеротическими изменениями стро-мы, особенно в кортикальных отделах и в корне легких; во-вторых, выраженные репаративные процессы, проявляющиеся в умеыиении перифокальных реакций вокруг очагов и каверн; в-третьих, значительный полиморфизм изменений внутригрудных лимфатических узлов по сравнению со специфическими изменениями в легочной ткани в случаях первичного туберкулеза. Частое вовлечение лимфатической системы есть выражение особенностей патологической анатомии туберкулеза в условиях Крайнего Севера. Это в свою очередь связано с особенностью реактивности макроорганизма, возможными особенностями возбудителя, претерпевшими ряд изменений под влиянимем географических и климатических условий Крайнего Севера.

Полученные нами результаты дают возможность полагать, что на пато-морфоз туберкулеза легких в Якутии значительное влияние оказывает внедрение ь медицинскую практику эффективных противотуберкулезных препаратов. Однако анализ историй болезни показывает, что в большинстве случаев лечение больных было нерегулярным, несистематическим. В ряде наблюдений выявлена устойчивость микобактерий к химиопрепаратам. Эти факторы, безусловно, приводили к неполноценному заживлению и осложнениям, от которых погибали больные. Отсюда следует, что для успешной борьбы с опасными для жизни специфическими и неспецифическими осложнениями тубепкулеза легких важны своевременная диагностика и правильное-лечение начальных форм туберкулеза с учетом реактивности макроорганизма и устойчивости микобактерий к химиопрепаратам.

Патоморфоз туберкулеза легких — сложное явление, обусловленное многими факторами. Главными из них следует считать применение современных эффективных противотуберкулезных препаратов, массовой противотуберкулезной вакцинации, хирургических методов лечения, нарушение экологии, экономические и социальные факторы.

Изучение аутопсий, по мнению академика Д.С.Саркисова (1996), которое мы разделяем, остается главным и единственным методом, дающим возможность видеть всю панораму болезни в ее динамике ..ак -аковой и под влиянием лечения. Мы убеждены в том, что сравнительное изучение вскрытий в популя-цпошшм плане является эффективным и перспективным методом изучения па-томорфоза болезней и представляет собой новое направление патолого-анатомических исследований в современной медицине (В.С.Жданов, 1996). Систематически проводимый анализ вскрытий будет способствовать повышению качества профилактической, диагностической и лечебной работы.

ВЫВОДЫ

!. Сравнительное изучение аутопсий больных, умерших от легочного туберкулеза в доантибактериальный период 1946-1950 гг. (556 случаев) и современного антибактериального периода 1963-1967 гг. (222 случая), 1982-1986 гг. (221 случай) показывает, что в Якутии, как и в других регионах СНГ, наблюдается значительный патоморфоз туберкулеза легких, развивающийся по общим закономерностям. В то же время в Якутии туберкулез имеет свои особенности в виде еще высокого процента первичного туберкулеза и наличия случаев туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с поражением грудных лимфоузлов.

2. В период применения антибактериальных препаратов по сравнению с доантибактериальным наблюдается уменьшение летальных исходов от туберкулеза (в 2,5 раза); изменяется количественное соотношение возрастных групп, умерших от туберкулеза, что выражается в уменьшении летальных исходов в детской и молодой возрастных группах и относительном увеличении в старших возрастных группах.

3. В доантибактериальный период больные преимущественно умирают от первичного туберкулеза, диссеминированной и острых форм вторичного туберкулеза. В антибактериальный период, напротив, происходит уменьшение летальных исходов от первичного туберкулеза. В то же время увеличиваются смертельные исходы от хронических форм, в особенности от фиброзно-кавернозной.

4. В доантибактериальный период легочный туберкулезный процесс характеризовался значительной распространенностью и большим количеством специфических осложнений, таких как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (63,8%), туберкулез кишечника (32,5%), туберкулезный менингит (23,7%), туберкулез гортани (7,1%). В современный антибактериальный период отмечается ограничение процесса и уменьшение указанных специфических

осложнении: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (12,6%), туберкулезный менингит (12,1%), туберкулез кишечника (7,1%), туберкулез гортани (1,3%).

5. В антибактериальный период отмечается относительное увеличение таких неспецифнчсских осложнений, как фиброз плевры (67,1%), бронхоэктазы (64,8%), пневмосклероз (55,8%), легочное сердце (57,2%), амилоидоз органов (42,3%). легочное кровотечение (20,5%), которые в доантибактериальный период встречались в единичных случаях.

6. В доантибактериальный период в 95% непосредственными причинами смерти больных туберкулезом легких были основной процесс и его специфические осложнения, В период применения антибактериальных препаратов непосредственными причинами смерти в большинстве случаев (69,4%) являются не-спецнфнческис осложнения: легочно-сердечная недостаточность с образованием легочного сердца, амилоидоз органов, сочетание легочно-сердечной недостаточности с амнлоидозом, легочное кровотечение.

7. Морфологическое исследование легких у больных туберкулезом, леченных антибактериальными препаратами, позволяет выявить уменьшение пери-фокальных реакции вокруг туберкулезных очагов и каверн, а также выраженные рспаративные процессы в них. >

8. В современный период применения антибактериальных препаратов мужчины коренного населения умирают от туберкулеза легких чаще женщин в 4,3 раза, а некоренного — соответственно в 7,7 раза по сравнению с доанти-бактериальным периодом.

9. В структуре летальных исходов от инфекционных болезней за 1993-1995 гг. туберкулез легких занимает первое место (63,3% от общего числа аутопсий).' При этом возрос удельный вес днссеминнрованного туберкулеза и казеозной пневмонии по сравнению с 1982-1986 гг.

10. Характерной особенностью патоморфологии туберкулеза легких в условиях Якутии является вовлечение в процесс лимфатической системы легких. Этот факт во многом определяет своеобразие течения туберкулезного процесса в Якутии, характеризующееся выраженными сенсибилизацией организма, длительным течением заболевания. В то же время развивается облитерация лимфатических путей, которая в конечном итоге может приводить к выключению лимфатической системы и острому прогрессированию процесса в претерминальной фазе.

11. В 1982-1986 гг. по сравнению с 1963-1967 гг. отмечается увеличение летальных неходов от диссеминнрованной формы легочного туберкулеза как коренного (15,6% против 4,4% в 1963-1967 гг.), так и некоренного (6,9% против 0% в 1963-1967 гг.) населения; наблюдается также увеличение инфильтра-тивной формы как у коренных (4,4% против 3,7% в 1963-1967 гг.), так и некоренных (7,6% против 2,2% в 1963-1967 гг.) жителей.

12. Патоморфоз туберкулеза легких — сложное динамическое явление, обусловленное многими факторами, главными из которых следует считать материально-бытовые условия жизни, массовую противотуберкулезную вакцина-22

цию, применение антибактериальных препаратов, хирургических методов лечения, нарушение экологии, социальные и экономические фактор! .

13. Систематическое изучение аутопсий является эффективным методом изучения патоморфоза туберкулеза, поскольку оно дает единственную возможность видеть всю панораму болезни в ее динамике как таковой и под влиянием лечения. Сравнительный анализ аутопсий в популяцион.юм плане представляет важный метод нового направления патолого-анатомических исследований в медицине.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты о значительном патоморфозе туберкулеза легких в Якутии указывают на необходимость постоянного систематического изучения этого сложного явления. Основным методом такого изучения должны быть аутопсии, поскольку они дают единственную возможность вице1ь всю панораму болезни в ее динамике как таковой и под влиянием лечения. Целесообразно использовать сравнительное популяционное исследование аутопсий разных групп населения.

2. Учитывая большую динамику патоморфоза туберкулеза легких, обусловленную многочисленными факторами, недостаточной информированностью врачей с особенностями клинических и патоморфологических проявлений патоморфоза туберкулеза необходимо включить эти вопросы в учебные программы вузов, институтов усовершенствования врачей, медицинских училищ как перспективное направление фтизиатрии и патологической анатомии.

3. С целью повышения эффективности профилактики туберкулеза рекомендуем использовать данные об особенностях его патоморфоза. Существенное значение имеет информированность населения о вреде алкоголя, курения, негативного отношения к лечению, способствующих тяжелому течению болезни и летальным исходам.

Список опубликованных работ по тема диссертации,

представленной на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1. Башарин К. Г. Осложнения интраторакального туберкулеза // Материалы IX научной сессии медицинского факультета. — Якутск, 1966. — С.81-82.

2. Башарин К.Г. К вопросу о патоморфозе туберкулеза легких в условиях Якутии // Авторефераты докладов V научной конференции молодых ученых. посвященной особенностям современной диагностики, клиники, морфологии и иммунологии туберкулеза. — М., 1969. — С. 83-85.

4. Башарин К. Г. К вопросу патоморфологии фйброзно-кавернозных форм туберкулеза легких // Вопросы науки в трудах молодых ученых Якутии. — Якутск, 1971. — С. 462-464.

5. Башарин К.Г. (соавт. Ищенко М.В.). Патоморфоз туберкулеза у населения Якутской АССР // Материалы V Всесоюзного съезда патологоанатомов (Ереван, 12-15 октября 1971 г.). —М., 1971. —С, 37,

6. Батурин К.Г. Патоморфоз первичного туберкулеза легких // Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию образования СССР и Якутской АССР. —Якутск, 1972. —С. 152-153.

7. Башарин К.Г. Опыт изучения патоморфоза туберкулеза легких (по данным прозектуры) // Вопросы краевой патологии. — Якутск, 1973. — С. 137-140.

8. Башарин К.Г. Анализ смертельных исходов у больных туберкулезом легких в зависимости от возраста и пола в современных условиях // Вопросы краевой патологии.—Якутск, 1973. — С. 132-136.

9. Башарин К.Г. Некоторые особенности патоморфологии туберкулеза легких в Якутской АССР II Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере и ее перспективы. —Якутск, 1973. — С. 125-127.

10. Башарин К.Г. К вопросу о морфологических особенностях туберкулом легких в условиях Якутии II Синдром полярного напряжения (клинические аспекты адаптации человека к климато-географическим и производственным условиям Севера). — Новосибирск, 1977. — С. 32.

11. Башарин К.Г. (соавт. Расторгуева Е.Л.) К вопросу о частоте амилоидо-за внутренних органов при туберкулезе легких в условиях Якутской АССР II Материалы научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока, — Магадан, 1977. — С. 156.

12. ^ашарин К.Г. К вопросу о частоте летальных исходов больных туберкулезом легких в разные времена года II Биологические проблемы Севера. VI симпозиум. Выпуск 8. Адаптация человека к условиям Севера. — Якутск, 1978. — С. 206-207.

13. Башарин К.Г. Туберкулез легких в Якутии. — Якутск: Якутское книжное издательство, 1978.— 127 с.

14. Башарин К.Г. К вопросу о эволюции форм туберкулеза легких в современных условиях Якутской АССР // Научно-технический прогресс и приполярная медицина. Т. Г. — Новосибирск, 1978. — С. 107-108.

15. Башарин К.Г. К вопросу о лимфогенном генсзе туберкулом легких II Медико-биологические проблемы Якутии. — Якутск, 1979. — С. 46-48.

16. Башарин К.Г, (соавт. Чуркик В.А., Слепцов М.В., Горобец Л.Н.) Осо-6i.iiiocTi< клиники туберкулезного спондилита в современных условиях // Тезисы докладов V республиканской конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию присвоения комсомолу имени В.И.Ленина. Часть IV. — Якутск, 1984. — С. 82-83.

17. Башарин К.Г. (соавт. Чуркин В.А.) Изменение клиники туберкулезного спондилита в современных условиях Якутии // Некоторые особенности заболеваний терапевтического профиля среди коренного и пришлого населения Чукотки. — Новосибирск, 1984. — С. 92-91 •

18. Башарин К.Г. (соавт. Труфанов A.C., Андреев A.A., Фараонов В.Б.,

Семенов Н.М., Яковлева Г.Н., Шведова А.З., Колесникова Т.Н., Григорьев

» ■

A.A.) Эволюция форм туберкулеза легких по данным аутопсий // Вопросы региональной гигиены санитарии и эпидемиологии. — Якутск, 1990. — С. 108— 109.

19. Башарин К.Г. (соавт. Чуркин В.А.) Проявления и осложнения туберкулеза в современных условиях И Вопросы адаптации человека на Севере. — Якутск, 1990. — С. 20-2!.

' 20. Башарин К.Г. Особенности легальных исходов от туберкулеза легких в современных условиях по данным секций И Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия). — Якутск, 1993. — С. 98-99.

21. Башарин К.Г. (соавт. Винокуров И.И., Чуркин В.А., Слепцова Л.И., Самсопова К.П., Афанасьев Н.Х., Газнзова М.Т.) Введение антибактериальных препаратов во внутреннюю грудную вену с одновременной гальванизацией грудной клетки как новый метод интенсивной химиотерапии при лечении туберкулеза легких // Актуальные вопросы здоровья населения Рес-публики Саха (Якутия). — Якутск, 1993. — С. 90-91.

22. Башарин К. Г. Изменения в соотношении возрастных групп больных туберкулезом легких по данным аутопсий II Материалы второй научно-практической Конференции медицинского института Якутского госуниверситета. — Якутск, 1995. — С. 19.

23. Башарин К.Г. (соавт. Чуркин В.А., Слепцов М.В., Захарова Т.В., Гурьев Б.Д.) Развитие хирургического лечения костно-суставного туберкулеза в условиях Якутии II Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях. — Якутск, 1995. — С. 88.

24. Basharin K.G. Comparative study of autopsies in patients of different age and type of pulmonary tuberculosis under the Yakutia conditions // Medicine. Blok И. Universities as centres of fundamental research. — Moscow University Press,

1995. — P. 80-84.

25. Башарин К.Г. (соавт. Попов В.Г., Авдеев А.И., Пересыпкнна Л.С.) Частота всречаемости туберкулеза легких по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы // Материалы республиканской научно-практической конференции медицинского института Якутского госуниверситета. — Якутск,

1996.— С. 8.

26. Башарин К.Г. (соавт. Попов В.Г., Авдеев А.И., Пересыпкина Л.С.) Туберкулез легких в г. Якутске по данным судебно-медицинских аутопсий II Первая международная конференция "Знание — на службу нуждам Севера". 25-29 июня 1996. — Якутск, 1996. — С. 90.

27. Башарин К.Г, (соавт. Чуркин В.А., Слепцов М.В., Захарова Т.В., Гурьев Б.Д.) Опыт хирургического лечения костно-суставного туберкулеза в условиях Якутии II Первая международная конференция "Знание — на службу нуждам Севера". 25-29 июня 1996. — Якутск, 1996. — С. 97.

Башарнн Карл Георгиевич (Россия)

патологическая анатомия туберкулеза легких

н V крайнем севере в современных условия::

В работе на большом ретроспективном материале архива прозектуры (1061 аутопсия), относящемся к больным, умершим от легочного туберкулеза в доантибактериальный и антибактериальный периоды, выявлен патоморфоз туберкулеза легких. Впервые дано научно обоснованное описание всех форм туберкулеза легких по секционным и операционным наблюдениям. Установлена закономерность морфогенеза туберкулеза легких в экстремальных климатических условиях Крайнего Севера, выражающаяся в значительной' вовлеченности лимфатической системы при всех формах легочного туберкулеза.

Выявленные закономерности, положения и выводы работы могут лечь в основу развития нового направления в науке Северной фтизиатрии.

Karl G. Basharin (Russia)

pathological anatomy of pulmonary tuberculosis under modern conditions in the far north

In tl.i work of the basis of big retrospective archives materials of prosecting (1061 autopsies) people died from pulmonary tuberculosis in prebacteriai and antibacterial periods pathomorphology of pulmonary tuberculosis is brougth out. For the first time scientifically well-founded description of all forms of pulmonary tuberculosis according to the sectional and operative observations is given. Regularity of morphogenesis of pulmonary tuberculosis under extreme climatic system at all forms of pulmonary tuberculosis is determined.

Ascertained regularities, fin ding arid inferences of the work can form the basis for new direction of the Northern Phthisiology research.