Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью

Спирин Алексей Васильевич

ПАТОМОРФОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ, АССОЦИИРОВАННОГО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

003170628

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Гринберг Лев Моисеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Москва)

Защита состоится » _Vv^dCгííJ2x_ 2008 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.117 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 454092 г Челябинск,ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агент ства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 454092 г Челябинск, ул Воровского, 64

Автореферат разослан «X» «Ь Ла^цА 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА* (2004) в 2000-м году в мире было зарегистрировано 529 000 случаев МС В связи с этим, снижение МС является одной из актуальнейших задач современности На Саммите Тысячелетия, состоявшемся в 2000-м году в г Нью-Йорке, главами 189 i осударств-членов ООН была принята декларация, согласно которой намечено к 2015-му году снизить уровень МС на 75 % В рамках концепции Целей развития на пороге тысячелетия, одобренной мировым сообществом, перед Россией поставлена задача «снизить МС хотя бы на 50% в период с 1990 по 2015 год» (ПРООН, 2005) Реализации этой задачи должен способствовать национальный приоритетный проект «Здоровье», стартовавший 1 января 2006 года.

Проблемой МС в нашей стране занимаются преимущественно клиницисты и организаторы здравоохранения (Серов В И , Бурдули Г М ,Фролова О Г, Токова 3 3 , 1977, Куликов А В , 2003, Репина М А , 2005, Обоскалова Т А, 2005) Однако практические патологоанатомы принимают самое непосредственное участие в формировании статистических данных о структуре МС в своем регионе, поскольку в Российской Федерации все случаи материнской смерти подлежат обязательному па-толоюанатомическому исследованию (приказ МЗ РФ № 82 от 29 04 1994 г «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий») Кроме того, поиск новых подходов по снижению МС напрямую связан с изучением сути патологических процессов, происходящих при осложненной беременности В связи с этим, танатологический анализ причин МС, в сочетании с традиционным клинико-анатомическим подходом к анализу ее структуры, позволит искать новые пути для снижения МС, поскольку изучение танатогенеза, как это утверждал еще Г В Шор (1925), является «той частью танатологии, которая направлена к практической деятельности врачей и которая разрабатывает меры предупреждения фатальных осложнений болезни»

В настоящее время механизмы смертельных исходов при различных осложнениях беременности остаются недостаточно изученными Патоморфологи, занимающиеся исследованием акушерской патологии (Милованов А П с соавт, 1999), отмечают, что ее терминальные стадии протекают как экстремальные состояния, сопровождающиеся картиной "шоковых" легких, почек, печени и выраженным ДВС-синдромом Однако мы не обнаружили в доступной литературе работ, посвященных анализу этих особенностей. Наиболее важной из них представляется проблема РДСВ в акушерской практике, поскольку имеется большое количество ктшшческих наблюдений этого синдрома при различной акушерской патологии, а в научной медицинской литературе прочно утвердился термин «РДСВ, ассоциированный с беременностью» - «pregnancy-associated ARDS», «pregnancy-related ARDS» (Perry К G Jr et al, 1998, Catanzarite V et al, 2001) Так, при анализе случаев МС, связанной с гес-тозом, Куликовым А В с соавт (2002) установлено, что поражение легких в виде РДСВ встречается в 20% наблюдений и является одним из основных факторов неблагоприятного исхода, а по данным Mabie W С et al (1992) МС при РДСВ достигает 44 % Данное обстоятельство во многом обусловлено поздней диагностикой РДСВ, связанной с трудностью его выявления на раннем этапе (Грузман А Б с соавт, 1991) В результате целенаправленное лечение зачастую начинается слишком

* См список сокращений на стр 24

поздно и не приводит к успеху В настоящее время имеются три основные апробированные клинические системы прижизненной диагностики РДСВ Американо-Европейские критерии (АЕСС), шкала повреждения легких (LIS) и критерии Delphi, - но наиболее достоверными диагностическими критериями РДСВ признаются морфологические (Esteban A et al, 2004, Pmheiro В V et al, 2007) Однако в большинстве публикуемых работ вопросам морфологической семиотики РДСВ не уделяется достаточного внимания

Несмотря на то, что в научной литературе проблеме РДСВ посвящено большое количество публикаций, в которых подробно отражены история вопроса, современные взгляды на патогенез, клинику, диагностику и лечение данной патологии, работ по патоморфологии РДСВ мало (Пермяков Н К , 1979, Кассиль В Л , Золотокрылина Е С , 2003, Мишнев О Д, Щеголев А И , 2007), а по РДСВ, ассоциированному с беременностью, практически нет При этом изучение патоморфологии РДСВ при акушерской патологии ограничивается преимущественно тяжелыми формами гес-тоза, чаще всего - эклампсией (Леденева О А, 1980)

Таким образом, высокая частота РДСВ, ассоциированного с беременностью, первостепенная роль в танатогенезе в случаях материнской смерти и трудность его ранней диагностики, а также отсутствие подробной патоморфологической характеристики РДСВ в акушерстве, определяют большую научную, практическую и социальную значимость данной проблемы, прежде всего, в свете поиска новых подходов по снижению МС Существенную роль при этом приобретает достоверная морфологическая диагностика РДСВ

Цель исследования

Совершенствование морфологической диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью, что будет способствовать его профилактике, адекватному лечению и, в конечном итоге, снижению МС

Задачи

1 Изучить структуру МС по данным Екатеринбургского городского патолого-анатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг

2 Определить частоту и танатогенетическое значение респираторного дистресс-синдрома взрослых в случаях материнской смерти

3 Дать морфологическую характеристику и разработать диагностический алгоритм РДСВ, ассоциированного с беременностью

4 Выявить морфологические особенности РДСВ, ассоциированного с беременностью

Научная новизна исследования

Выявлено, что структура МС по данным Екатеринбургского городского пато-логоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг обладает определенной динамикой и характеризуется тенденцией к уменьшению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных акушерских причин, среди которых в последние годы ведущее зна-

ченис приобретают инфекционные заболевания - туберкулез, ВИЧ-инфекция и экс-трагениталыши сепсис

Установлено, что ведущим фактором танатогенеза в случаях материнской смерти является РДСВ, частота которого превышает 90 %

Впервые на большом аутопсийном материале дана морфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью, и показано, что одним из основных диагностических морфологических признаков в этих случаях является мега-кариоцитоз сосудов МЦР легких при относительно редкой встречаемости феномена «гиалиновых мембран»

Обоснованы критерии микроскопической диагностики СОЛП и РДСВ, ассоциированных с беременностью

Выявлено, что в пролиферативной стадии РДСВ с высокой частотой (86,7%) развивается бронхопневмония, которая в ряде случаев имеет ИВЛ-ассоциированный характер

Практическая значимость работы

Показано, что при планировании мероприятий, направленных на снижение МС в отдельно взятом регионе, необходимо проводить анализ ее структуры по множественной причине, учитывать динамику структуры и смену лидирующей причины

Выявлена большая танатогенетическая значимость респираторного дистресс-синдрома в случаях материнской смерти, что необходимо учитывать в клинической практике

Даны патоморфологическая характеристика и микроскопические критерии РДСВ, ассоциированного с беременностью, что должно способствовать совершенствованию морфологической диагностики этого клинико-морфологического синдрома

Внедрение

Результаты работы используются в практической деятельности Екатеринбургского городского патолог оанатомического центра по исследованию акушерской патологии, а также в процессе обучения студентов, интернов и врачей-патологоанатомов на кафедре патологической анатомии УГМА

Положения диссертации, выносимые на защиту*

1 При многофакторном анализе причин материнской смерти определено, что по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за последние 16 лет наблюдается снижение прямых и рост косвенных акушерских причин, представленных, в первую очередь, инфекционной патологией, в том числе такими заболеваниями как туберкулез, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис у женщин с неблаюприятным социальным статусом

2 В современных условиях ведущим компонентом большинства критических состояний в акушерстве является РДСВ, частота которого в случаях материнской смерти превышает 90% РДСВ значительно преобладает в группе прямых акушерских причин материнской смерти, являясь в одних случаях проявлением основного заболевания (первоначальная причина смерти), а в других - его осложнением (непосредственная причина смерти)

3 Патоморфология и критерии морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, зависят от стадии процесса СОЛП, экссудативная, пролиферативная, фибротическая

Основными признаками СОЛП являются нейтрофильные стазы в МЦР, ин-терстициальный отек, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоцитоз МЦР и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов

Морфологическими критериями экссудативной стадии являются мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный отек, скопления макрофагов и наличие «гиалиновых мембран» в просвете альвеол

Пролиферативная стадия характеризуется мелко- и крупноочаговой бронхопневмонией на фоне экссудативно-пролиферативных изменений с начальными признаками склероза, организации экссудата и микротромбов

Для фибротической стадии характерна организация экссудата в просвете альвеол по типу карнификации, пневмофиброз и склероз легочных артерий с облитерацией сосудов

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс, 2008), а также на областных семинарах врачей-патологоанатомов г Екатеринбурга и Свердловской области (2004-2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи - в журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий»

Объем и структура диссертации

Материал изложен на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирован 33 рисунками и 19 таблицами Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 220 источников (120 отечественных и 100 зарубежных публикаций)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа представляет собой ретроспективное когортное исследование Материалом исследования стали данные 85 патологоанатомических вскрытий беременных, родильниц и рожениц, умерших в различных учреждениях здраво-

охранения г.Екатеринбурга с 1991 по 2006-й гг.; 75 (88%) из них проведены непос-I редственно автором диссертации. Вскрытия выполнены в прозектуре городской клинической больницы № 1 (МУ «ЦГКБ № 1 Октябрьского района») г.Екатерин-I бурга, на базе которой с 01.11.1991 г. организован и работает по настоящее время городской патологоанатомический центр по исследованию акушерской патологии I (приказ Управления здравоохранения Екатеринбургского горисполкома № 415 от 01.01.1991 г. «О совершенствовании патологоанатомической службы г.Екатеринбурга»).

Ежегодное количество материнских смертей имело широкий диапазон - от 1 до 12, среднее - 5,3±3,1 (рис. 1).

годы

Рис. 1. Распределение патологоанатомических вскрытий по годам

Возраст женщин составил от 16 до 43 лет, средний - 27,3±6,9 лет. Половина (49,4 %) случаев материнских потерь пришлась на возрастную группу 20-29 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение умерших по возрасту

Возраст Число случаев (п=85)

абс. %

до 20 10 11,8

20-29 42 49,4

30-39 29 34,1

40-49 4 4,7

В первом триместре беременности умерло 6(7,1%) женщин, во втором-22 (25,9 %), в третьем - 40 (47,0 %) и в послеродовом периоде - 17 (20,0 %).

При проведении патологоанатомических исследований придерживались принципов системного подхода (Милованов А П с соавт , 1999, Милованов А П , 2003, Пальцев М А с соавт , 2006) максимально полное вскрытие, тщательное исследование органов репродуктивной системы с прицельным изучением плацентарного ложа матки и оценкой степени гестационной трансформации маточно-плацентарных артерий, по мере необходимости - микробиологическое исследование, водная проба на пневмоторакс, измерение объема кровопотери и жидкости в полостях, по возможности - самостоятельное исследование последа и плода Вскрытие трупов умерших беременных, родильниц и рожениц проводили по общепринятым методикам (Абрикосов А И , 1948, Автандилов Г Г , 1994, Пальцев М А , Коваленко В Л , Аничков Н М, 2002) При макроскопическом исследовании легких каждую долю рассекали в саггитапьной плоскости от периферии к корню, оценивали характер, объем и локализацию морфологических изменений Материал для гистологического исследования забирали из каждой доли легкого, а при наличии очаговых патологических изменений - дополнительно из этих очагов Изъятые кусочки органов и тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином Гистохимическое исследование включало выявление коллагеновых волокон (пикрофуксином по ван Гизону), эластических волокон (фукселин-литиевым кармином по Вейгерту), нейтральных жиров (суданом III), эозинофильных гранулоцитов и тучных клеток (азур-Н-эозином) В случаях материнской смерти от туберкулеза для выявления кислотоустойчивых микобактерий проводили окраску по методу Ziehl-Neelsen

В 9 случаях проведено ИГХ исследование (лаборатория патоморфологии Центра детской онкологии и гематологии - зав к м н Л Г Фетчина) для оценки выраженности интерстициального воспаления, повреждения эндотелия капилляров, апоптоза и пролиферации альвеолярного эпителия - важных патогенетических звеньев и морфологических критериев РДСВ Исследование выполнено на аутоп-сийном материале Время от момента констатации биологической смерти до патоло-гоанатомического вскрытия составило от 12 до 42 часов ИГХ исследование (стреп-тавидин-биотиновый метод) проводили надепарафинированных срезах толщиной 4 мкм Антигенную иммунореактивностъ восстанавливали высокотемпературным методом Применяли первичные антитела TTF-1 Ab-1 (8G7G3M), CD31 (JC/70A), CD34 (END), Myeloperoxidase, РСК и р53 (SP5) фирмы LAB Vision и CD68 (PGM1) фирмы ДАКО Результаты реакции визуализировали с помощью полимерной системы LAB Vision Хромогеном служил диаминобензидин Ядра докрашивали гематоксилином ИГХ исследование проводили с постановкой положительного и отрицательного контролей для исключения ложнонегативных и ложнопозитивных результатов

Данные макроскопического и микроскопического исследования легких, а также клинические данные, полученные при анализе историй болезни, фиксировали в разработанной нами технологической карте

Исследование включало несколько этапов (рис 2) на первом изучали структуру МС в г Екатеринбурге по данным патологоанатомических исследований за пери-

Цель исследования

Задачи исследования

Материал исследования

Методы исследования

Резул исслед >таты эвания

3

Совершенствование морфологическом диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, что будет способствовать его профилактике, адекватному лечению и, в конечном итоге, снижению МС

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ым город-центра по огии г Ека-2006-й гг я к в В- * | § ^ О о X Х и О. ¡3 2

§ £ § § 1 ° й - с» о й « О» СТО-* " 1 8 " 2 1 8-| С) 5 8 £ « § 3 8 Я <•> 2 „ " 2 й о О. Ь а и ¡5 ° н с) 1 5 в- 8 3 ^ 9 ¥ ° ¥ С о ^ а з Й о Я

Изучить структуру ского патологоана исследованию акуш теринбурга за пер» ||| я л л н 5 1 || 1 | 1 § § ЛИ В К о ч&Э

1) 85 аутопсий беременных, рожениц и родильниц, умерших в УЗ г Екатеринбурга с 1991 по 2006 гг

2) Истории болезни умерших больных

3) Протоколы патологоанатомических вскрытий

4) Микропрепараты аутопсийного материала

1) Морфологические

а) патологоанатомическое вскрытие

б) микроскопия гистологических препаратов

в) гистохимическое исследование

г)ИГХ исследование

2) Статистические

Разработка морфологических критериев и алгоритма патоморфо-лотической диагностики РДСВ ассоциированного с беременнос-

Рис 2 Дизайн исследования (схема)

од с 1991 по 2006-й гг , на втором определяли частоту и танатогенетическое значение РДСВ в случаях материнской смерти, на третьем дали морфологическую характеристику и критерии микроскопической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, и на заключительном этапе провели сравнение собственных данных с данными других исследователей, известными из литературы, для выявления морфологических особенностей РДСВ, ассоциированного с беременностью

За основу диагностики РДСВ взяли критерии, предложенные Американо-Европейской согласительной конференцией по ОРДС (Bernard G R et al, 1994)

1) «острое начало» - оценивали на основании клинических данных,

2) «двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки» -двусторонность поражения легких оценивали на основании данных их макроскопического исследования при проведении аутопсии,

3) «отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности» - оценивали на основании данных аутопсии и микроскопического исследования миокарда исключали патологию сердца (прежде всего - поражение миокарда левого желудочка) как самостоятельную нозологию и наличие обусловленных ею морфологических признаков сердечной декомпенсации по левожелудочковому типу, при этом проводили дифференциальный диагноз с вторичным повреждением миокарда левого желудочка гипоксического и метаболического генеза, вызванного самой острой дыхательной недостаточностью (Сапожникова М А , Баринова М В , 1982),

4) «снижение Pa02/Fi02 менее 300 мм рт ст » - показатель брали из истории болезни

Помимо критериев, предложенных Американо-Европейской согласительной конференцией, на основании клинико-морфологических данных оценивали наличие или отсутствие триггерных факторов РДСВ

Главным критерием диагностики РДСВ считали микроскопические изменения легких На основании комплекса гистологических признаков РДСВ, известных из литературных источников (Burkhardt А , Gebbers J О , 1984, Schuster D Р , 1995 и др ) разработали алгоритм микроскопического исследования легких, включивший в себя оценку состояния МЦР (полнокровие, малокровие, наличие сладжей, тромбов, ней-трофильных и эозинофильных гранулоцитов и проч), паренхимы (альвеолярные отек, кровоизлияния, воспаление, наличие макрофагов и гиалиновых мембран) и стромы (интерстициальные отек, кровоизлияния, воспаление) При создании алгоритма стремились к доступности диагностики РДСВ, ориентируясь на возможности практического патологоанатома, поэтому акцент делали на признаках, позволяющих диагностировать РДСВ при традиционном микроскопическом исследовании аутоп-сийного материала

Каждому признаку давали балльную оценку (0) баллов - отсутствие признака, (1+) - слабая выраженность, (2+) - умеренная выраженность и (3+) - сильная выраженность признака

Полученные в работе цифровые данные подвергли математической обработке с применением основных методов вариационной статистики (Гланц С, 1999, Зайцев В М. с соавт , 2003) Вычисляли среднее арифметическое значение и среднее квад-ратическое отклонение Для оценки достоверности различий между распределением качественных признаков использовали точный критерий Фишера Оценку значимости изменений средних арифметических значений сравниваемых групп проводили с

помощью критерия Стьюдента Достоверными считали результаты с вероятностью различия 95 % (р<0,05) Для определения диагностической информативности неспецифических морфологических признаков использовали формулу Кульбака (Как-турский JIВ , Свищев А В , 1982)-

I = 1,0857 [(а,/а2)2 + (а2/а,)2 - 2 + (1/а,2 + 1/с22) (х, - х2)2], где I - информативность (в битах), а{ и о2 - средние квадратические отклонения, а Х| и х2 - средние арифметические величины сравниваемых выборок

Все случаи материнской смерти, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995), разделили на две группы

1-я группа - МС от прямых акушерских причин (п=63),

2-я группа - МС от косвенных акушерских причин (п=22)

В каждой из этих групп выделяли случаи СОЛП и собственно РДСВ При этом рассматривали СОЛП и РДСВ в качестве самостоятельных клинико-морфологи-ческих форм острой паренхиматозной дыхательной недостаточности, различающихся по степени тяжести повреждения легких (Шанин Ю Н , Костюченко А Л, 1975, Bernard G R et а], 1994, Гельфанд Б Р, Кассиль В Л с соавт, 2007) В связи с тем, что морфологические изменения в легких при РДСВ характеризуются стадийностью, при анализе морфологических признаков РДСВ, ассоциированного с беременностью, учитывали стадию процесса СОЛП, экссудативная, пролиферативная и фибротическая (Meyrick В ,1986, Колесниченко АП, Грицан АИ, 2002, Белянин В Л, Рыбакова М Г, 2004, Мишнев О Д , Щеголев А И, 2007) В подобной ситуации рассматривали СОЛП в качестве начальной стадии РДСВ Началом развития РДСВ считали момент наступления критического состояния, который определяли на основании анализа клинических данных Развитие критического состояния, как правило, совпадало с переводом больной в реанимационное отделение и началом ИВЛ

В результате проведенного исследования был разработан алгоритм морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью (см стр 22)

Результаты исследования и их обсуждение

Первоначальная причина материнской смерти имела монокаузальный генез в 53 (62,4%) случаях В 32 (37,6%) случаях она имела мультикаузальный характер, то есть была представлена несколькими нозологическими единицами в виде комбинированного основного заболевания (в форме конкурирующих, сочетанных, основного и фонового заболеваний) В подобной ситуации получение достоверных данных о структуре МС возможно только при ее анализе по множественной причине (табл 3) Хотя статистически значимого различия в группах не выявлено (р>0,05), однако при анализе МС по множественной причине отмечено увеличение группы «экстрагени-тальной патологии» (косвенных акушерских причин МС) в два раза, группы «гесто-зов» - в 1,9 раза, а группы «ПОНРП» - в 2,6 раза Вследствие этого произошло изменение иерархии причин МС, а именно если при анализе по единичной причине структура МС была представлена (в порядке убывания) экстрагенитальной патологией - септическими метроэндометритами - патологией лечения - гестозами и ам-ниотической эмболией, то при анализе по множественной причине второе место заняли гестозы, третье - патология лечения, четвертое - септические метроэндомет-риты и ПОНРП, а пятое - амниотическая эмболия

Структура материнской смертности (анализ по единичной и множественной причинам)

Единичная Множественная

Основные группы причин смерти причина п=85 причинап=128 Р

абс % абс %

Экстрагенитальная патология 22 25,9 44 34,4 >0,05

Гестозы

(преэклампсия/эклампсия/НЕЬЬР) 10 11,8 19 14,8 >0,05

Патология лечения 11 12,9 14 10,9 >0,05

Септический метроэндометрит 12 14,1 13 10,2 >0,05

ПОНРП 5 5,9 13 10,2 >0,05

Амниотическая эмболия 10 11,8 10 7,8 >0,05

ОЖГБ 5 5,9 5 3,9 >0,05

Неуточненные акушерские причины 5 5,9 5 3,9 > 0,05

Акушерская травма 2 2,3 2 1,6 > 0,05

Прочие акушерские причины 3 3,5 3 2,3 >0,05

30 25 20 15 10 5 О

1991-1994 1995-1998 1999-2002 2003-2006

прямые причины -*** ' косвенные причины

Рис 3 Динамика структуры материнской смертности (анализ по множественной причине)

Ведущее место в структуре МС в г Екатеринбурге (при анализе ее по множественной причине) занимают прямые акушерские причины - их доля среди первоначальных причин материнской смерти составляет 65,6 % (84). Доля косвенных причин - 34,4 % (44) Однако, при анализе структуры МС в динамике за 16 лет отмечена четко прослеживающаяся тенденция к снижению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных В последние годы доля косвенных причин материнской смерти превысила долю прямых причин (рис 3)

Динамика прямых акушерских причин материнской смерти (анализ по множественной причине)

Годы Группы заболеваний 1991 1994 (п=26) 1995 1998 (п=23) 1999 2002 (п=17) 2003 2006 (п=18) Всего (п=84)

абс %

Гестозы (преэклампсия/ эклампсия/ HELLP) 8 3 5 3 19 22,6

Патология лечения 3 7 1 3 14 16,7

Септический метроэядометрит 3 3 3 4 13 15,5

ПОНРП 6 3 1 3 13 15,5

Амниотическая эмболия 0 2 3 5 10 11,9

ОЖГБ 2 1 2 0 5 5,9

Неуточнённые акушерские причины 4 1 0 0 5 5,9

Акушерская травма 0 1 1 0 2,4

Прочие акушерские причины 0 2 1 0 —~ 3 3,6

1991-1994 1995-1998 1999-2002 2003-2006

«т№$к гестозы (лреэклампсия/эклампсия/HELLP) ¡атологил лечения

^септический метроэндометрят |10НРП

^"^^^амниотическая эмболия

Рис. 4. Динамика прямых акушерских причин материнской смерти (анализ по множественной причине)

Динамика косвенных акушерских причин материнской смерти (анализ по множественной причине)

Годы 1991 1995 1999 2003 Всего

........ 1994 1998 2002 2006 (п=44)

Классы

(МКБ-10) (п=9) (п=3) (п=10) (п=22) абс %

Инфекционные болезни 1 1 4 10 ~кГ1 36,4

Новообразования 0 0 0 1 1 2,3

Болезни

системы кровообращения 1 0 2 2 5 11,4

Болезни органов дыхания а 1 0 0 1 2,3

Болезни

органов пищеварения 1 0 1 4 6 13,6

Болезни кожи и

подкожной клетчатки 0 0 0 1 1 2,3

Болезни костно-мышечной системы

и соединительной ткани 1 0 1 0 1_ 2

Болезни мочеполовой системы 5 1 0 1—- , 6 13,6

Симптомы, не классифицированные в других рубриках 0 0 2 4 6 13,6

инфекционные болезни . ' болезни органов пищеварения • болезни мочеполовой системы"]

Рис. 5. Динамика косвенных акушерских причин материнской смерти (анализ по множественной причине)

В группе прямых акушерских причин МС (табл 4) первое место занимают гес-тозы (эклампсия/преэклампсия/НЕЬЬР-синдром), на втором месте стоит патология лечения, на третьем - септические метроэндометриты и ПОНРП Амниотическои эмболии принадлежит только 5-е место Однако при анализе в динамике (рис 4) становится видно, что в 1991-1994-м гг ведущей прямой акушерской причиной МС были гестозы, представленные преимущественно эклампсией и тяжелой преэкламп-сией Второе место в этот промежуток времени занимала ПОНРП В 1995-1998-м гг в структуре прямых причин материнской смерти лидировала патология лечения, а в 1999-2002-м гг ведущую позицию вновь заняли гестозы В последние годы (20032006 гг) на первом месте стоит амниотическая эмболия, на втором - септические метроэндометриты и третье место делят ПОНРП, гестозы и патология лечения При этом гестозы представлены в основном легкими и средне-тяжелыми формами пре-эклампсии и занимают в диагностической формуле, как правило, место фоновой патологии Следует отметить, что за последние 8 лет в г Екатеринбурге не было случаев материнской смерти от эклампсии

Среди косвенных причин материнской смерти (табл 5) основными являются инфекционные болезни - их доля составляет 36,4% (16 случаев), болезни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы - доля каждой из этих групп составляет по 13,6 % (6 случаев) Однако при анализе в динамике (рис 5) отмечено существенное изменение характера экстрагенитальной патологии за рассматриваемый отрезок времени, а именно если в 1991-1994 гг основными причинами материнских потерь были острые и хронические пиелонефриты и гломерулонефриты, то в 20032006-м гг ими стали туберкулез, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис В настоящее время лидирующей первоначальной причиной материнской смерти в этой группе являетея туберкулез, его доля среди всех материнских потерь составляет 6,3 %

Таким образом, изучение МС в г Екатеринбурге в динамике по данным аутопсий показало существенное изменение ее структуры за последние 16 лет и периодическую смену лидирующей причины в различные временные периоды

Таблица 6

Общая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью

Наличие или отсутствие I группа II группа ВСЕГО

признака п= =63 п= 22 п= 85 Р

абс % абс % абс %

СОЛП 6 9,5 8 36,4 14 16,5 >0,05

РДСВ 53 84,1 10 45,4 63 74,1 <0,05

СОЛП и РДСВ

отсутствовали 4 6,4 4 18,2 8 9,4

<0,05 >0,05

Р >0,05

Морфологическая картина РДСВ выявлена в 77 случаях (90,6%), в 8 наблюдениях (9,4%) морфологические признаки РДСВ отсутствовали (табл 6) РДСВ одинаково часто диагностировали как в 1-й, так и во Н-й группах (р>0,05), однако среди прямых акушерских причин МС отмечено преобладание тяжелой формы поврежде-

ния легких - РДСВ (р<0,05), в то время как среди косвенных акушерских причин МС с одинаковой частотой наблюдали как СОЛП, так и РДСВ (р>0,05) Точно так же не отличались между собой доли СОЛП в 1-й и П-й группах (р>0,05), в то время как РДСВ достоверно чаще (р<0,05) наблюдали в группе прямых акушерских причин МС в сравнении с долей РДСВ в группе косвенных акушерских причин МС

Морфологические проявления РДСВ отсутствовали в 8 наблюдениях, что составило 9,4 % В 6 из них (75,0 %) смерть женщин наступила в течение ближайшего времени (менее 12 часов) от развития критического состояния, поэтому морфологические признаки повреждения легких, по всей видимости, еще не успели развиться Один случай был исключен из группы РДСВ, поскольку смерть женщины была обусловлена декомпенсацией изначально существовавшей сердечной патологии (ревматического порока сердца) и непосредственной причиной смерти стала острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу Еще в одном случае материнской смерти отсутствие морфологических признаков РДСВ объяснялось отсутствием триггерных факторов

Таблица 7

Триггерные факторы РДСВ, ассоциированного с беременностью

Триггерный фактор РДВС 1 группа п=59 И группа п=18 Всего п=77

абс % абс % абс %

Шок 27 45,7 3 16,7 30 38,9

Сепсис 9 15,2 4 22,1 13 16,9

Кровопотеря 3 5,1 3 16,7 6 7,8

Эклампсия 6 10,2 0 0 6 7,8

Гепатарргия 5 8,5 0 0 5 6,5

Клиническая смерть 3 5Д 1 5,6 4 5,2

ДВС 3 5,1 0 0 3 3,9

Панкреонекроз 0 0 1 1 1,3

Прочие 3 5,1 6 33,3 9 11,7

Наиболее частым триггерным фактором РДСВ, ассоциированного с беременностью, был шок различной этиологии - его доля среди всех причин развития этого синдрома составила (30) 38,9% случаев На втором месте стоит сепсис - 13 случаев (16,9%), на третьем - кровопотеря и эклампсия (по 6 случаев -7,8%)

Наиболее часто встречаемыми морфологическими признаками СОЛП были нейтрофильно-лейкоцитарные стазы и интерстициальный отек - их наличие отмечено в 100 % случаев Скопления нейтрофильных гранулоцитов отмечали как в капиллярах альвеолярных перегородок, так и в венулах и венах Интерстициальный отек наблюдали преимущественно в междольковой соединительной ткани На втором месте по частоте — дистелектазы и мегакариоцитоз сосудов МЦР (по 92,9% каждый), на третьем - расстройства микроциркуляции малокровие и полнокровие МЦР, сладж-синдром и тромбы в сосудах микроциркуляции Настота встречаемости этих признаков составила по 71,4% Следует отметить, что малокровие и полнокровие МЦР в части случаев сочетались друг с другом В подобных ситуациях правильнее говорить о преобладании того или иного признака В 64,3 % случаев наряду с интер-

стадиальным отеком отмечали альвеолярный отек, имевший очаговый характер В 57,1 % наблюдений СОЛП имели место морфологические признакки шунтирования кровотока Следует отмстить, что только в 6 (42,9%) случаях морфологические проявления СОЛП наблюдали в первые сутки критического состояния, в остальных случаях диагностировали ею в более отдаленные промежутки времени - на 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 10-й, 15-й и 17-й дни критического состояния Эти данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев СОЛП может являться самостоятельной формой острой дыхательной недостаточности

Экссудативная стадия РДСВ на нашем материале имела место в 45 (58,4 %) наблюдениях Наиболее частым морфологическим признаком в эзу стадию был мега-кариоцитоз МЦР - его частота составила 96,6% Вторым по частоте морфологическим проявлением стадии экссудации был альвеолярный отек - 93,3% В 87,2% случаев наблюдали сочетание альвеолярного и интерстициального отека Наряду с ме-гакариоцитозом МЦР и альвеолярным отеком, стадию экссудации характеризовали скопления макрофагов в просвете альвеол и нейтрофильно-лейкоцитарная реакция МЦР - в 85,0% наблюдений, наличие фибринных тромбов в просвете сосудов микроциркуляции - в 78,3% «Гиалиновые мембраны» наблюдали в 71,6% случаев Достаточно рано - уже в первые сутки - отмечали появление в просвете альвеол ней-трофильных гранулоцитов, отражавшее повышенную проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны и не являвшееся проявлением пневмонии Формирование бронхопневмонии наблюдали к 3-м суткам Бронхопневмония имела мелко- и крупноочаговый характер и сочеталась с морфологическими признаками респираторного дистресс-синдрома Наличие к этому времени воспалительных изменений в стенке бронхов и пластов спущенного бронхиального эпителия в просвете альвеол свидетельствовало о патогенетической связи пневмонии не только с РДСВ, но и с проводившейся ИВЛ Достаточно часто (в 71,6% случаев) выявляли внутриальвео-лярные кровоизлияния и расстройства микроциркуляции в виде неравномерного кровенаполнения

Пролиферативная стадия характеризовалась наличием мелко- и крупноочаговой бронхопневмонии на фоне экссудативно-пролиферативных изменений в легких Пневмония в эту стадию выявлена в 13 (86,7%) наблюдениях и была патогенетически связана как с РДСВ, так и с длительной ИВЛ

На нашем материале имели место 3 случая РДСВ в стадии фиброза (так называемый «поздний РДСВ») Морфологические изменения в легких характеризовались организацией экссудата в просвете альвеол (карнификация), диффузным разрастанием соединительной ткани в интерстиции (пневмофиброз), склерозом интимы сосудов и развитием гипертрофии мышечного слоя легочных аргериол Формирование фибротических изменений в легких наблюдали на 22-й, 28-й и 31-й день критического состояния

При ИГХ исследовании выявлено отсутствие экспрессии РСК, СОЗ1, СБ34, ТИМ и р53 в легких как при разных стадиях РДСВ, так и в контрольном аутопсий-ном спучае, в то же время отмечена выраженная экспресия РСК, С031 и С034 в контрольном операционном материале (резецированное легкое) Полученные результаты свидетельствуют об аутолизе и практически полном слущивании альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров легких, наступающем уже через 12 часов после смерти, что не позволяет достоверно оценить характер изменений этих струк-

тур В 9 случаях с РДСВ выявлено существенное увеличение клеток, экспресси-рующих Myeloperoxidase и CD68, в интерстиции легких и в просвете альвеол, что свидетельствует об увеличении количества нейтрофилов, моноцитов и макрофагов в легких при РДСВ, ассоциированном с беременностью Экспрессия Myeloperoxidase отмечена также в цитоплазме мегакариоцитов Таким образом, результаты ИГХ исследования подтвердили тот факт, что морфологические структуры, обозначенные нами как мегакариоциты, в действительности являются таковыми и имеют кроветворное (костномозговое) происхождение Однако ИГХ исследование аутолсийного материала обнаружило ограниченные возможности для посмертной диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, так как уже через 12 часов после наступления смерти происходит слущивание альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров за счет их аутолиза

Таблица 8

Относительные частоты встречаемости информативных морфологических признаков РДСВ, ассоциированного с беременностью (ранжирование по частоте)

Морфологический признак РДСВ Частота признака

абс %

Мегакариоцитоз сосудов МЦР 74 96,1

Интерстициальный отек 69 89,6

Нейтрофилез сосудов МЦР 68 88,3

Альвеолярный отек 68 88,3

Макрофаги в просвете альвеол 63 81,8

Тромбы в сосудах МЦР 59 76,6

Полнокровие сосудов МЦР 56 72,7

Малокровие сосудов МЦР 54 70,1

Шунтирование кровотока 48 62,3

Внутриальвеолярные кровоизлияния 48 62,3

«Гиалиновые мембраны» 48 62,3

Пневмония 48 62,3

Гемодинамические ателектазы 46 59,7

Спущенный бронхиальный эпителий 44 57,1

Сладжи в сосудах МЦР 43 55,8

Острый бронхит/бронхиолит 36 46,8

В семиотическом аспекте РДСВ, ассоциированный с беременностью, характеризуется сочетанием 16 информативных морфологических признаков (табл. 8) Однако по диагностической значимости эти признаки не являются равнозначными, что позволило нам подразделить их на две группы Первую группу составили 7 признаков, имеющих статистически достоверное различие в группах СОЛП и РДСВ (табл 9) Их можно использовать для дифференциальной диагностики СОЛП и РДСВ Наиболее информативным диагностическим признаком являются «гиалиновые мембраны», которые достоверно чаще встречаются при РДСВ Следует отметить, что среди признаков первой группы только один является характерным для

СОЛП, а именно - дистелектаз Остальные признаки первой группы характерны для РДСВ Вторую группу образуют 9 признаков, не имеющих достоверного статистического различия в группах СОЛП и РДСВ Они с равной степенью вероятности могут наблюдайся как при легкой, так и при тяжелой формах паренхиматозной дыхательной недостаточности

Таблица 9

Группы морфологических признаков СОЛП и РДСВ

№ п/п 1-я группа признаков СОЛП (х,±о,) РДСВ (х2±о2) Р I*

1 «гиалиновые мембраны» 0,14±0,36 1,17±099 <0,001 16,2

2 экссудат (пневмония) 0,29±0,83 1,52±1,22 <0,001 4,1

3 в/альвеолярные кровоизлияния 0,29±0,61 1,13±0,9б <0,01 3,9

4 макрофаги в просвете альвеол 0,64±0,84 1 81±0,98 <0,001 3,8

5 альвеолярный отек 1,14± 1,10 1,8б±0,91 <0,05 1,3

6 сладж-синдром 1,29±0,99 0,75±0,84 <0,05 0,8

7 дистелектаз 1,57±0,85 0,79±0,88 <0,01 1,7

2-я группа признаков

1 интерстициальный отек 1,86±0,77 1,63±0,92 >0,05 -

2 нейтрофильные стазы в МЦР 1,86±0,б6 1,56±0,98 >0,05 -

3 мегакариоцитоз МЦР 1,71±0,91 1,75±0,88 >0,05 -

4 тромбы в сосудах МЦР 1,2Ш,12 1,16±0,90 >0,05 -

5 полнокровие МЦР 1,57±1,22 1,27±0,90 >0,05 -

6 малокровие МЦР 1,43±1,22 1,38±1,07 >0,05 -

7 шунтирование кровотока 1,07±1,07 1,16±1,02 >0,05 -

8 слущенный бронхиальный эпителий в просвете альвеол 0,57±0,51 0,65±0,63 >0,05

9 острый бронхит/бронхиолит 0,36±0,74 0,92±1,0 >0,05 -

* - информативное

На заключительном этапе путем сопоставления данных настоящего исследования с данными литературы были выявлены следующие морфологические особенности РДСВ, ассоциированного с беременностью высокая его частота в случаях материнской смерти, преобладание экссудативной стадии, мегакариоцитоз микроцир-куляторного русла как ведущий морфологический признак при относительно редкой встречаемости феномена «гиалиновых мембран», преобладание бронхопневмонии (в том числе вентилятор-ассоциированной) в стадии пролиферации

20

ВЫВОДЫ

Структура причин материнской смертности по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии обладает определенной динамикой и характеризуется тенденцией к уменьшению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных акушерских причин В настоящее время лидирующей причиной материнской смертности являются инфекционные заболевания - туберкулез, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис

Ведущим фактором танатогенеза в большинстве случаев материнской смерти (более 90%) является острая паренхиматозная дыхательная недостаточность, представленная двумя основными клинико-морфологическими формами - синдромом острого легочного повреждения и респираторным дистресс-синдромом взрослых, отличающимися тяжестью повреждения легких В группе прямых акушерских причин материнской смерти преобладает тяжелая форма повреждения легких — респираторный дистресс-синдром взрослых, в то время как в группе косвенных причин материнской смерти практически с одинаковой частотой наблюдаются как синдром острого легочного повреждения, так и респираторный дистресс-синдром взрослых

Критериями морфологической диагностики синдрома острого легочного повреждения является следующий комплекс неспецифических микроскопических признаков нейтрофильно-лейкоцитарная реакция микроциркуляторного русла, интерстициальный отек, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоци-тоз микроциркуляторного русла и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов, а критериями морфологической диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых - мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный и, в меньшей степени, интерстициальный отек, скопления макрофагов в просвете альвеол, нейтрофильно-лейкоцитарная реакция микроциркуляторного русла, тромбы в сосудах микроциркуляции, «гиалиновые мембраны» и очаговая пневмония

Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью, характеризуется стадийностью течения и представлен преимущественно экссудативной стадией В стадии пролиферации в 86,7 % (13) случаев на фоне экссудативно-пролиферативных изменений выявляется мелко- и крупноочаговая бронхопневмония, которая патогенетически связана как с респираторным дистресс-синдромом взрослых, так и с длительной искусственной вентиляцией легких

Особенностями респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью, являются высокая его частота в случаях материнской смерти, преобладание экссудативной стадии, мегакариоцитоз микроциркуляторного русла как ведущий морфологический признак при относительно небольшой встречаемости феномена «гиалиновых мембран», преобладание брон-

хопневмонии (в том числе вентилятор-ассоциированной) в пролиферативной стадии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявленные различия в иерархии причин МС при анализе ее по единичной и множественной причинам, а также ее динамика, позволяют рекомендовать при планировании мероприятий, направленных на снижение МС в регионе, проведение анализа структуры МС по множественной причине и включение в региональную концепцию оценки МС динамической характеристики структуры ее причин с выделением лидирующей на данном временном этапе причины материнской смерти

Морфологам для диагностики СОЛП и РДСВ, ассоциированных с беременностью, можно рекомендовать следующий алгоритм, представленный комплексом клинико-морфологических признаков

а) наличие триггерного фактора,

б) острое начало,

в) двусторонность поражения легких,

г) отсутствие сердечной патологии как самостоятельной нозологической формы и обусловленных ею признаков левожелудочковой недостаточности (в отличие от вторичного /гипоксического и метаболического/ повреждения кардиомиоцитов, вызванного самой острой дыхательной недостаточностью),

д) РаОг/ТЮг < 300 мм рт ст,

е) наличие соответствующих микроскопических изменений в легких

• при СОЛП - нейтрофильно-лейкоцитарная реакция МЦР, интерстици-альный отек, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоцитоз МЦР и расстройства микроциркуляции с наличием слдджей и/или тромбов в просвете сосудов,

• при РДСВ - мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный отек, скопления макрофагов в просвете альвеол, нейтрофильно-лейкоцитарная реакция МЦР, тромбы в сосудах микроциркуляции, «гиалиновые мембраны» и очаговая пневмония

Поскольку СОЛП и РДСВ представляют собой клинико-морфологические синдромы и не являются самостоятельными нозологическими единицами, то в диагностической формуле следует указывать их в качестве компонента основного заболевания (эклампсия, преэклампсия, послеродовой и ангиогенный сепсис и т д) или в качестве непосредственной причины смерти (осложнения основного заболевания)

ИГХ исследование в случаях РДСВ, ассоциированного с беременностью, не дает существенной информации, так как результаты нивелируются аутолизом, а проведение ранних вскрытий в случаях материнской смерти организовать крайне сложно

КЛИНИ КО-АНАТОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Наличие триггерного фактора " ток • сепсис

■ кровопотеря

■ эклампсия Острое начало

Двусторонность поражения легких Отсутствие сердечной патологии как самостоятельной нозологической формы РаОзЛчф <300 ммртст

ОБЩИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРЙИ

Мегакариощггоз сосудов МЦР Интерстициальный отек Нейтрофилез сосудов МЦР Альвеолярный отек Макрофаги в просвете альвеол; Тромбы в сосудах МЦР

Неравномерное кровенаполнение сосудов МЦР

«Гиалиновые мембраны»

Пневмония

Гемодинамнческяе ателектазы Внутриальвеолярные кровоизлияния

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТАДИЙ РДСВ, АССОЦИИРОВАННОГО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

СОЛИ

ЭКССУДАТИВНАЯ

Нейтрофильные стазы в МЦР Иктерсгицкалькын отек Гемодинамические ателектазы Мегахариоцитоз МЦР Слалж/тромбы в сосудах МЦР

Мегакариоцитоз МЦР Альвеолярный отек Макрофаги в просвете альвеол Нейтрофильные стазы в МЦР ' Гиалиновые мембраны' Внутриальвеолярные кровоизлияния

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ

ФИБРОТИЧЕСКАЯ

Бронхопневмония на фоне экссудативко - пролифера-тивных изменений

Карнификация Интерстициальный пневмофиброз Склероз сосудов

Рис 6 Алгоритм морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беликов Е С Анализ репродуктивных потерь в Свердловской области / Е С Беликов, М И Пастухов, И Н Ожиганова, А Б Вибе, А В Спирин // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов - Москва, 1999 -С 30-31

2 Спирин А В Синдром острого легочного повреждения (СОЛП) при терминальных состояниях в акушерстве / А В Спирин // Тринадцатый Национальный Конгресс по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 2003 - С 276

3 Спирин А В Региональные особенности материнской смертности в г Екатеринбурге по данным патологоанатомических исследований /А В Спирин //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоана-томической диагностики и экспертизы Материалы научно-практической конференции-семинара заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа - Магнитогорск, 2004 - С 123-125

4 Спирин А В Туберкулез и беременность клинико-морфологический и танатологический аспекты проблемы в современных эпидемиологических условиях /А В Спирин, Л М Гринберг //Актуальные вопросы патологической анатомии Сборник научных работ 1-й Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов -Орел,2005 -С 120-123

5 Филатов Л Б Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (описание двух случаев) /Л Б Филатов, А В Спирин // Терапевтический архив - 2005 - № 7 -С 81-83

6 Гринберг Л М Актуальные вопросы патологии и патоморфоза микобакте-риальных инфекций / Л М Гринберг, Е10 Баранова, А О Вибе, Д Л Кондрашов, А В Спирин // Уральский медицинский журнал - 2005 - спец выпуск - С 44-48

7 Спирин А В Морфологическая семиотика синдрома острого легочного повреждения и респираторного дистресс-синдрома, ассоциированных с беременностью / А В Спирин, Л М Гринберг // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания - Казань, 2007 - С 263

8 Спирин А В Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью (по данным патологоанатомических исследований) /А В.Спирин, Л М Гринберг П Уральский медицинский журнал - 2007 - № 12 (40) - С 72-75

9 Спирин А В Динамика структуры материнской смертности в г Екатеринбурге за 16 лет по данным патологоанатомических исследований / А В Спирин, Л М Гринберг // Уральский медицинский журнал - 2008 - № 2 (42) - С 3-8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГХ - иммуногистохимия

MC - материнская смертность

МЦР - микроциркуляторное русло

ОЖГБ - острый жировой гепатоз беременных

ООН - Организация Объединенных Наций

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПРООН - программа развития Организации Объединенных Наций

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

СОЛП - синдром острого легочного повреждения

ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций

ЮНФПА - Фонд народонаселения Организации Объединенных Наций

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

HELLP - гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и

тромбоцитопения (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) Pa02 - напряжение кислорода в артериальной крови

Pa02/Fi02 - респираторный индекс (индекс оксигенации)

Подписано в печать 12 05 2008 г Формаг 60x84 1/16 Уел печ л 1,0 Тираж 150 экз Заказ №38 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

Спирин Алексей Васильевич

ПАТОМОРФОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ, АССОЦИИРОВАННОГО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава от 12 05 2008 г

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА (2004) в 2000-м году в мире было зарегистрировано 529 000 случаев МС. В связи с этим, снижение МС является одной из актуальнейших задач современности. На Саммите Тысячелетия, со

О ' стоявшемся в 2000-м году в г.Нью-Иорке, главами 189 государств-членов ООН была принята декларация, согласно которой намечено к 2015-му году снизить уровень МС на 75 %. В рамках концепции Целей развития на пороге тысячелетия, одобренной мировым сообществом, перед Россией поставлена задача «снизить МС хотя бы на 50% в период с 1990 по 2015 год» (ПРООН, 2005). Реализации этой задачи должен способствовать национальный приоритетный проект «Здоровье», стартовавший 1 января 2006 года.

Проблемой МС в нашей стране занимаются преимущественно клиницисты и организаторы здравоохранения (Серов В.Н., Бурдули Г.М.,Фролова О.Г., То-кова 3.3., 1977; Куликов А.В., 2003; Репина М.А., 2005; Обоскалова Т.А., 2005). Однако практические патологоанатомы принимают самое непосредственное участие в формировании статистических данных о структуре МС в своём регионе, поскольку в Российской Федерации все случаи материнской смерти подлежат обязательному патологоанатомическому исследованию (приказ МЗ РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»). Кроме того, поиск новых подходов по снижению МС напрямую связан с изучением сути патологических процессов, происходящих при осложнённой беременности. В связи с этим, танатологический анализ причин МС, в сочетании с традиционным клинико-анатомическим подходом к анализу её структуры, позволит искать новые пути для снижения МС, поскольку изучение танато-генеза, как это утверждал ещё Г.В. Шор (1925), является «той частью танатологии, которая направлена к практической деятельности врачей и которая разрабатывает меры предупреждения фатальных осложнений болезни».

В настоящее время механизмы смертельных исходов при различных осложнениях беременности остаются недостаточно изученными. Патоморфологи, занимающиеся исследованием акушерской патологии (Милованов А.П. с со-авт., 1999), отмечают, что её терминальные стадии протекают как экстремальные состояния, сопровождающиеся картиной "шоковых" лёгких, почек, печени и выраженным ДВС-синдромом. Однако мы не обнаружили в доступной литературе работ, посвящённых анализу этих особенностей. Наиболее важной из них представляется проблема РДСВ в акушерской практике, поскольку имеется большое количество клинических наблюдений этого синдрома при различной акушерской патологии, а в научной медицинской литературе прочно утвердился термин «РДСВ, ассоциированный с беременностью» — «pregnancy-associated ARDS», «pregnancy-related ARDS» (Perry K.G.Jr. et al., 1998; Catanzarite V. et al., 2001). Так, при анализе случаев МС, связанной с гестозом, Куликовым А.В. с соавт. (2002) установлено, что поражение лёгких в виде РДСВ встречается в 20% наблюдений и является одним из основных факторов неблагоприятного исхода, а по данным Mabie W.C. et al. (1992) МС при РДСВ достигает 44 %. Данное обстоятельство во многом обусловлено поздней диагностикой РДСВ, связанной с трудностью его выявления на раннем этапе (Грузман А.Б. с соавт., 1991). В результате целенаправленное лечение зачастую начинается слишком поздно и не приводит к успеху. В настоящее время имеются три основные апробированные клинические системы прижизненной диагностики РДСВ: Американо-Европейские критерии (АЕСС), шкала повреждения легких (LIS) и критерии Delphi, — но наиболее достоверными диагностическими критериями РДСВ признаются морфологические (Esteban A. et al., 2004; Pinheiro B.V. et al., 2007). Однако в большинстве публикуемых работ вопросам морфологической семиотики РДСВ не уделяется достаточного внимания.

Несмотря на то, что в научной литературе проблеме РДСВ посвящено большое количество публикаций, в которых подробно отражены история вопроса, современные взгляды на патогенез, клинику, диагностику и лечение данной патологии, работ по патоморфологии РДСВ мало (Пермяков Н.К., 1979; Кассиль B.JL, Золотокрылина Е.С., 2003; Мишнёв О.Д., Щёголев А.И., 2007), а по РДСВ, ассоциированному с беременностью, практически нет. При этом изучение патоморфологии РДСВ при акушерской патологии ограничивается преимущественно тяжёлыми формами гестоза, чаще всего — эклампсией (Леде-нёва О.А., 1980).

Таким образом, высокая частота РДСВ, ассоциированного с беременностью, первостепенная роль в танатогенезе в случаях материнской смерти и трудность его ранней диагностики, а также отсутствие подробной патоморфо-логической характеристики РДСВ в акушерстве, определяют большую научную, практическую и социальную значимость данной проблемы, прежде всего, в свете поиска новых подходов по снижению МС. Существенную роль при этом приобретает достоверная морфологическая диагностика РДСВ.

Цель исследования

Совершенствование морфологической диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью, что будет способствовать его профилактике, адекватному лечению и, в конечном итоге, снижению МС.

Задачи

1. Изучить структуру МС по данным Екатеринбургского городского пато-логоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг.

2. Определить частоту и танатогенетическое значение респираторного дистресс-синдрома взрослых в случаях материнской смерти.

3. Дать морфологическую характеристику и разработать диагностический алгоритм РДСВ, ассоциированного с беременностью.

4. Выявить морфологические особенности РДСВ, ассоциированного с беременностью.

Научная новизна исследования

Выявлено, что структура МС по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за период с 1991 по 2006-й гг. обладает определённой динамикой и характеризуется тенденцией к уменьшению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных акушерских причин, среди которых в последние годы ведущее значение приобретают инфекционные заболевания - туберкулёз, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис.

Установлено, что ведущим фактором танатогенеза в случаях материнской смерти является РДСВ, частота которого превышает 90 %.

Впервые на большом аутопсийном материале дана морфологическая характеристика РДСВ, ассоциированного с беременностью, и показано, что одним из основных диагностических морфологических признаков в этих случаях является мегакариоцитоз сосудов МЦР лёгких при относительно редкой встречаемости феномена «гиалиновых мембран».

Обоснованы критерии микроскопической диагностики СОЛП и РДСВ, ассоциированных с беременностью.

Выявлено, что в пролиферативной стадии РДСВ с высокой частотой (86,7%) развивается бронхопневмония, которая в ряде случаев имеет ИВЛ-ассоциированный характер.

Практическая значимость работы

Показано, что при планировании мероприятий, направленных на снижение МС в отдельно взятом регионе, необходимо проводить анализ её структуры по множественной причине, учитывать динамику структуры и смену лидирующей причины.

Выявлена большая танатогенетическая значимость респираторного дистресс-синдрома в случаях материнской смерти, что необходимо учитывать в клинической практике.

Даны патоморфологическая характеристика и микроскопические критерии РДСВ, ассоциированного с беременностью, что должно способствовать совершенствованию морфологической диагностики этого клинико-морфологического синдрома.

Внедрение

Результаты работы используются в практической деятельности Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии, а также в процессе обучения студентов, интернов и врачей-патологоанатомов на кафедре патологической анатомии УГМА.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При многофакторном анализе причин материнской смерти определено, что по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии за последние 16 лет наблюдается снижение прямых и рост косвенных акушерских причин, представленных, в первую очередь, инфекционной патологией, в том числе такими заболеваниями как туберкулёз, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис у женщин с неблагоприятным социальным статусом.

2. В современных условиях ведущим компонентом большинства критических состояний в акушерстве является РДСВ, частота которого в случаях материнской смерти превышает 90%. РДСВ значительно преобладает в группе прямых акушерских причин материнской смерти, являясь в одних случаях проявлением основного заболевания (первоначальная причина смерти), а в других — его осложнением (непосредственная причина смерти).

3. Патоморфология и критерии морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью, зависят от стадии процесса: СОЛП, экссуда-тивная, пролиферативная, фибротическая.

Основными признаками СОЛП являются: нейтрофильные стазы в МЦР, интерстициальный отёк, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоци-тоз МЦР и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов.

Морфологическими критериями экссудативной стадии являются: мега-кариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный отёк, скопления макрофагов и наличие «гиалиновых мембран» в просвете альвеол.

Пролиферативная стадия характеризуется мелко- и крупноочаговой бронхо-пневмонией на фоне экссудативно-пролиферативных изменений с начальными приз-наками склероза, организации экссудата и микротромбов.

Для фибротической стадии характерна организация экссудата в просвете альвеол по типу карнификации, пневмофиброз и склероз легочных артерий с облитерацией сосудов.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанато-мической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орёл, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс, 2008), а также на областных семинарах врачей-патологоанатомов г.Екатеринбурга и Свердловской области (2004-2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи — в журналах, включённых в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Объём и структура диссертации

Материал изложен на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирован 33 рисунками и 19 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 220 источников (120 отечественных и 100 зарубежных публикаций).

выводы

1. Структура причин материнской смертности по данным Екатеринбургского городского патологоанатомического центра по исследованию акушерской патологии обладает определённой динамикой и характеризуется тенденцией к уменьшению доли прямых акушерских причин с одновременным увеличением доли косвенных акушерских причин. В настоящее время лидирующей причиной материнской смертности являются инфекционные заболевания — туберкулёз, ВИЧ-инфекция и экстрагенитальный сепсис.

2. Ведущим фактором танатогенеза в большинстве случаев материнской смерти (более 90%) является острая паренхиматозная дыхательная недостаточность, представленная двумя основными клинико-морфологическими формами — синдромом острого лёгочного повреждения и респираторным дистресс-синдромом взрослых, отличающимися тяжестью повреждения лёгких. В группе прямых акушерских причин материнской смерти преобладает тяжёлая форма повреждения легких - респираторный дистресс-синдром взрослых, в то время как в группе косвенных причин материнской смерти практически с одинаковой частотой наблюдаются как синдром острого лёгочного повреждения, так и респираторный дистресс-синдром взрослых.

3. Критериями морфологической диагностики синдрома острого лёгочного повреждения является следующий комплекс неспецифических микроскопических признаков: нейтрофильно-лейкоцитарная реакция микроциркуля-торного русла, интерстициальный отёк, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоцитоз микроциркуляторного русла и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов; а критериями морфологической диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых — мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный и, в меньшей степени, интерстициальный отёк, скопления макрофагов в просвете альвеол, нейтрофильно-лейкоцитарная реакция микро-циркуляторного русла, тромбы в сосудах микроциркуляции, «гиалиновые мембраны» и очаговая пневмония.

4. Респираторный дистресс-синдром взрослых, ассоциированный с беременностью, характеризуется стадийностью течения и представлен преимущественно экссудативной стадией. В стадии пролиферации в 86,7 % (13) случаев на фоне экссудативно-пролиферативных изменений выявляется мелко- и крупноочаговая бронхопневмония, которая патогенетически связана как с респираторным дистресс-синдромом взрослых, так и с длительной искусственной вентиляцией лёгких.

5. Особенностями респираторного дистресс-синдрома взрослых, ассоциированного с беременностью, являются: высокая его частота в случаях материнской смерти, преобладание экссудативной стадии, мегакариоцитоз микроциркуляторного русла как ведущий морфологический признак при относительно небольшой встречаемости феномена «гиалиновых мембран», преобладание бронхопневмонии (в том числе вентилятор-ассоциирован-ной) в пролиферативной стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные различия в иерархии причин МС при анализе её по единичной и множественной причинам, а также её динамика, позволяют рекомендовать при планировании мероприятий, направленных на снижение МС в регионе, проведение анализа структуры МС по множественной причине и включение в региональную концепцию оценки МС динамической характеристики структуры её причин с выделением лидирующей на данном временном этапе причины материнской смерти.

2. Морфологам для диагностики СОЛП и РДСВ, ассоциированных с беременностью, можно рекомендовать следующий алгоритм, представленный комплексом клинико-морфологических признаков: а) наличие триггерного фактора, б) острое начало, в) двусторонность поражения лёгких, г) отсутствие сердечной патологии как самостоятельной нозологической формы и обусловленных ею признаков левожелудочковой недостаточности (в отличие от вторичного /гипоксического и метаболического/ повреждения кардиомиоцитов, вызванного самой острой дыхательной недостаточностью); д) Pa02/Fi02 < 300 мм рт.ст.; е) наличие соответствующих микроскопических изменений в лёгких:

• при СОЛП - нейтрофильно-лейкоцитарная реакция МЦР, интерстициальный отёк, очаговые гемодинамические ателектазы, мега-кариоцитоз МЦР и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и/или тромбов в просвете сосудов;

• при РДСВ - мегакариоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный отёк, скопления макрофагов в просвете альвеол, нейтро-фильно-лейкоцитарная реакция МЦР, тромбы в сосудах микроциркуляции, «гиалиновые мембраны» и очаговая пневмония.

3. Поскольку СОЛП и РДСВ представляют собой клинико-морфологические синдромы и не являются самостоятельными нозологическими единицами, то в диагностической формуле следует указывать их в качестве компонента основного заболевания (эклампсия, преэклампсия, послеродовой и ангио-генный сепсис и т.д.) или в качестве непосредственной причины смерти (осложнения основного заболевания).

4. ИГХ исследование в случаях РДСВ, ассоциированного с беременностью, не даёт существенной информации, так как результаты нивелируются аутоли-зом, а проведение ранних вскрытий в случаях материнской смерти организовать крайне сложно.

КЛИН ИКО-АН АТОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ОБЩИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТАДИЙ РДСВ, АССОЦИИРОВАННОГО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Рис. 33. Алгоритм морфологической диагностики РДСВ, ассоциированного с беременностью