Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфология эндометрия и плаценты при невынашивании беременности

На правах рукописи

005019050

Рачкова Ольга Вадимовна

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И ПЛАЦЕНТЫ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2012

3 Ш 2012

005019050

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Перетятко Любовь Петровна.

Официальные оппоненты:

Волощук Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России; кафедра патологической анатомии, профессор.

Щеголев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России; морфологический отдел, профессор.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится иггЪ:* 2012 г. в -¿З. часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Маслякова Галина Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Невынашиванием завершаются не менее 15%, а по некоторым данным - 25-30%, всех беременностей (Крукиер И.И. с соавт., 2005; Сидельникова В.М., 2007). Считается, что 75% всех выкидышей происходят в первом триместре (Айламазян Э.К. с соавт., 2007). Самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, как и невынашивание в поздние сроки, негативно влияют на демографические показатели в стране, поскольку репродуктивные потери ежегодно достигают 150-170 тысяч (Радзинский В.Е., 2005).

Актуальность проблемы преждевременных родов определяется не только частотой, но и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности детей (Кулаков В.И., Мурашко JI.M., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Более 60% перинатальной патологии формируется в антенатальном периоде на фоне мультифакторной плацентарной недостаточности (ПН) (Сидельникова В.М. с соавт., 2002; Кулаков В.И. с соавт., 2004), встречающейся при невынашивании у 50-80% беременных женщин.

В последние десятилетия усилился интерес исследователей к изучению участия в регуляции гестационных процессов, в том числе при невынашивании беременности (НБ), цитокинов. В акушерстве большое значение придается цитокинам, стимулирующим ангиогенез и контролирующим процессы деления, дифференцировки клеток, инвазии цитотрофобласта с момента оплодотворения и до завершения беременности (Skrzypczak J., 2007; Huang Y.C. et al.,2008; Schiessl B. et al., 2009).

Недостаточной изученностью патогенеза НБ определяется актуальность дальнейшего изучения и выявления механизмов развития акушерской патологии. В доступной литературе весьма скудны и противоречивы сведения о морфологических изменениях в формирующейся плаценте и эндометрии с анализом динамики факторов роста и цитокинов, играющих важную роль в развитии плаценты, плода и невынашивании беременности.

Цель работы

На основании морфологических изменений и динамики цитокинов в структурах эндометрия и плаценты уточнить механизмы НБ в I, III триместрах и разработать параметры первичной и вторичной хронической ПН. Задачи исследования

1. Изучить структурные особенности ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия при медицинских и спонтанных абортах в 5-12 недель беременности.

2. Оценить соотношение цитокинов: VEGF-A, TGF-ß2, TNF-a, CD-31 в тканях эндометрия и формирующейся плаценты при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности до 12 недель.

3. Проанализировать особенности цитокинового профиля в плацентах III триместра беременности при физиологическом течении в сроки 38-40 и при невынашивании беременности в 33-37 недель.

4. Разработать морфологические критерии первичной ПН при прерывании беременности в ранние сроки и вторичной ХПН при НБ в 33-37 недель.

Новизна научного исследования

Впервые выявлены соотношения VEGF-A, TGF-ß2, TNF-a и CD-31 в эндометрии и плаценте при индуцированном и самопроизвольном прерываниях беременности до 12 недель.

Установлено снижение экспрессии VEGF-A в синцитио- и цитотро-фобластах ворсин, в децидуальных клетках и во вневорсинчатом цитотро-фобласте при спонтанном выкидыше в 5-12 недель, сочетающееся с задержкой роста и дифференцировки ворсинчатого хориона, с незавершенной деци-дуализацией стромы эндометрия и гестационной трансформацией спиральных артерий.

Доказано снижение экспрессии TGF-ß2 в ворсинчатом хорионе, являющееся проявлением трофобластической недостаточности при самопроизвольном аборте (CA). Увеличение TGF-ß2 в децидуальных клетках и внутри-сосудистом цитотрофобласте в сочетании со снижением инвазии трофобла-

ста и гравидарной перестройки слизистой матки, являются структурной основой эндометриальной недостаточности.

Выявленное повышение экспрессии ТОТ-а в эпителии ворсин и эндометрии при самопроизвольном выкидыше (СВ) сопровождается нарушениями кровообращения, адгезией и миграцией нейтрофилов в ткани при воспалении, а снижение СБ-31 - в синцитио- и цитотрофобластах, эндотелии сосудов ворсин и эндометрия - о нарушении цитотрофобластической инвазии и незавершенной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий.

Впервые установлены особенности цитокинового профиля с существенным увеличением ТОТ-а и снижением УЮТ-А и ТОР-р2 в тканях плаценты при НБ в 33-37 недель, способствующие декомпенсации ХПН и преждевременным родам.

Практическая значимость работы

На основании комплексного морфологического исследования эндометрия, ворсинчатого хориона и цитотрофобластической инвазии при выкидышах в 5-12 недель выделены варианты первичной эндометриальной и плацентарной недостаточности.

Разработаны алгоритм морфологического исследования соскобов эндометрия при СВ и критерии эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, изложенные в УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г.

С учетом выявленных патоморфологических особенностей плацент и динамики цитокинового профиля при НБ в 33-37 недель уточнены параметры ХПН, повышающие качество ее диагностики.

Использование параметров эндометриальной и первичной ПН в практической работе повышает точность патогенетической диагностики СА в I триместре, сокращает временные затраты на морфологическую диагностику СВ и оформление патологоанатомического заключения.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам диссертации оформлена УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. «Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу 27 патологоанатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Спонтанным выкидышам в 5-12 недель предшествуют морфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе на различных уровнях структурной организации, реализующиеся в виде эндометриальной и тро-фобластической недостаточности.

2. Первичная плацентарная недостаточность обусловлена структурно-функциональными изменениями эндометрия и ворсинчатого хориона с диспропорцией цитокинов УЕСИ-Л, ТОР-р2) ЮТ-а, СО -31, приводящей к СА в ранние сроки.

3. При повторяющихся угрозах прерывания беременности, завершившихся преждевременными родами (ПР) в 33-37 недель, формируется ХПН, при которой в плаценте уменьшается васкуляризация ворсинчатого хориона и увеличиваются некротические изменения, что подтверждается параметрами ИЭ соответствующих цитокинов.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседании научного общества патологоанатомов Ивановской области (Иваново, 2011); на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011); на конференции молодых ученых Федерального государственного учреждения «ИвНИИ МиД им. В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития России (Иваново, 2011); на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011); на XII Российском форуме

«Мать и дитя» (Москва, 2011); на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).

Личное участие автора

Автором осуществлены забор материала, гистологическое, морфомет-рическое, ИГХ, электронномикроскопическое исследования, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Публикация результатов исследования

По результатам диссертационного исследования опубликована 21 работа, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них 100 - отечественных и 102 — иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы особенности течения беременности 60 женщин, завершившейся в 5-12 недель самопроизвольным выкидышем (30-основная группа) или медицинским абортом (30 — группа сравнения), и по 30 женщин с НБ в 33-37 недель (основная группа) и неосложненным течением доношенной беременности (группа сравнения).

Комплексное исследование материала осуществляли на различных уровнях структурной организации - организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном (табл. 1). Материал для гистологического исследования фиксировали в 10%-ном растворе формалина, для иммуногисто-химического — в забуференном формалине, для электронной микроскопии - в фиксаторе Караганова.

Экспрессию цитокинов в препаратах оценивали полу количественным способом в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении х 400. Индекс экс-

прессии изучаемых цитокинов рассчитывали по формуле: ИЭ - £ Р(ГН/100, где ИЭ - индекс экспрессии; 1 - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до

3; P(i) - процент структур, окрашенных с разной интенсивностью.

Таблица 1

Уровень структурной организации Материал Методы исследования

Организ-менный Истории родов Ретроспективный анализ

Органный Соскобы, последы 1. Макроскопическое изучение. 2. Органометрия: масса, объем плацент.

Тканевой Эндометрий, ворсинчатый хорион, базаль-ная децидуальная оболочка плацент 1. Гистологический метод: окраска гематоксилином и эозином. 2. Морфометрия: гистостереометрия, цито- и кариометрия, расчет индекса васкуляризации ворсин.

Клеточный Эндометрий, ворсинчатый хорион, БДО Иммуногистохимическое: УБвР-А, тои-рг, ТОТ-а и СЭ-31

Внутриклеточный Эндометрий, ворсинчатый хорион, БДО, спиральные артерии, капилляры, межворсинчатое пространство ТЭМ: полутонкие (окраска метилено-вым синим с азуром И) и ультратонкие срезы

Полученный цифровой материал обработан стандартными методами

статистической обработки с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0, с определением непараметрического критерия U (Ман-на-Уитни), использованием метода Фишера. Для всех критериев величину критического уровня значимости принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Группы наблюдений, включающие в себя женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным и индуцированным прерыванием при сроке 5-12 недель, сопоставимы по возрасту, гинекологическому и акушерскому анамнезу.

В ворсинчатом хорионе при СА преобладают аваскуляризированные, покрытые однослойным синцитиотрофобластом ворсины, составляющие

76%. В строме 24% гиповаскуляризированных ворсин расположены 1-2 капилляра, в просветах которых находятся ядерные или безъядерные формы эритроцитов. Ворсинчатый хорион мономорфный, представлен преимущественно мезенхимальными ворсинами без признаков их дифференцировки.

Встречаются ворсины с очаговыми некрозами отечной стромы (75%), со склерозом стромалыюго компонента (20%), с некрозом, десквамацией эпителия и оголением базальных мембран, прикрытых фибриноидом (33,3%). Часть ворсин прилежат друг к другу и замурованы в фибрин.

Общая площадь ворсин хориона, по мере увеличения срока беременности с 5 по 12 недели, в отличие от группы сравнения, уменьшается в 1,5 раза. Достоверное увеличение размеров ворсин на 9-10-й неделях (р<0,001) связано с развитием отека стромального компонента, а уменьшение площади на 11-12-й неделях - с последующим склерозом стромы.

Толщина эпителиального покрова ворсин с 5-й по 12-ю недели уменьшается в 4,3 раза и отличается от группы сравнения (р<0,001). При этом в вытянутых ядрах синцитиотрофобласта склерозированных ворсин содержится субмембранно расположенный гетерохроматин и центрально - эухрома-тин. Часть цитотрофобластических клеток имеет неправильно-округлые с единичными инвагинатами ядра, другая часть - безъядерные с минимальным количеством цитоплазмы и органелл. Строма бессосудистых и склерозированных ворсин не содержит клеток Кащенко-Гофбауэра, а в гиповаскуляризированных - их количество уменьшается до 1-3, т.е. в 3-4 раза.

В ворсинах хориона индекс васкуляризации (ИВ) при СВ уменьшен в 5-6 недель до 0,002 усл. ед., что в 26 раз меньше подобного показателя в группе с медицинскими абортами. К 11-12-й неделям ИВ увеличивается и достигает 0,035 усл. ед., но при этом в 2,9 раза меньше показателя группы сравнения. Об уменьшении кровоснабжения плаценты свидетельствует и снижение общей площади сосудов в ворсине (р<0,001).

Нарушение дифференцировки ворсин в стволовые при СА, по нашему мнению, связано с гиповаскуляризацией. Васкуляризация зависит, в первую

очередь, от формирования крупных сосудов и развития периваскулярно зрелой стромы. Полученные результать1 не противоречат данным других исследователей (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

В эндометрии на фоне неполноценной секреции и микрокистозной трансформации желез эндометрия встречаются очаговый отек и фокальный некроз стромы. Замедляется децидуализация стромы, поскольку в 60% случаев в эндометрии превалируют незрелые и созревающие предецидуальные клетки с уменьшением их площади. В цитоплазме клеток расширены цистерны ретикулума, определяются очаговая деструкция и дегрануляция мембран с формированием миелиноподобных структур. Эндометрий - с очаговой пе-ригландулярной, периваскулярной или диффузной лимфоцитарно-гистиоцитарной воспалительной инфильтрацией стромы.

Спиральные артерии эндометриальных сегментов слабо спирализованы с истонченной стенкой. Интерстициальная цитотрофобластическая инвазия в эндометрии обнаружена в 59% случаев только в поверхностных отделах функционального слоя.

Площадь артерий с завершенным гестационным ремоделированием в эндометрии изменяется неравномерно. Максимальное увеличение площади в 7-8 недель беременности при СА (3482,3±158,3 мкм2) можно связать с пиком инвазии цитотрофобласта. В динамике площадь артерий достоверно уменьшается с 733,8±65,5 мкм2 в 5-6 недель до 235,1±10,7 мкм2 в 11-12 недель (р<0,001) в отличие от увеличения параметра с 1497,1±115,7 мкм2 до 7634,4±618,7 мкм2 в группе сравнения. В строме эндометрия основной группы отсутствуют многоядерные трофобластические клетки. Средняя площадь клеток интерстициального цитотрофобласта колеблется от 94,9±1,6 до 104,3±2,1 мкм2 с тенденцией к снижению (р<0,001), в отличие от I группы. Инвазивный цитотрофобласт, расположенный в просвете сосудов и субэндо-телиально, обнаружен только в 46,6% соскобах.

Среди гладкомышечных клеток в стенке сосудов встречаются единичные цитотрофобластические клетки и разрозненные депозиты фибриноида,

при сохраненной эндотелиалыюй выстилке. Средняя площадь клеток внут-рисосудистого цитотрофобласта прогрессивно снижается и отличается от таковой при физиологически протекающей беременности (р<0,001). Подобные изменения цитотрофобласта описаны и другими исследователями (Милова-нов А.П. с соавт., 2009).

При СА в сроки 5-12 недель выявлено достоверное снижение (р<0,05) индекса экспрессии (ИЭ) УБвР-А в структурах ворсинчатого хориона и гра-видарного эндометрия в отличие от группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Индекс экспрессии УЕвР- А в ворсинах и эндометрии при прерывании бере-

менности в первом триместре

Индекс экспрессии (усл. ед.) Медицинский аборт, п=30 Самопроизвольный выкидыш, п=30

Эпителий ворсин хориона 2,9±0,05 1,5±0,0б*

Децидуальные клетки 2,8±0,06 1,6±0,06*

Интерстициальный цитотрофобласт 1,5±0,06 0,5±0,04*

Внутрисосудистый цитотрофобласт 2,6±0,07 1,7±0,08*

Статистическая достоверность: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Снижение экспрессии фактора в ворсинах хориона связано с задержкой их роста, дифференцировки и преобладанием бессосудистых ворсин с редукцией цитотрофобласта. Максимально снижен ИЭ УЕйР-А в синцитиотро-фобласте и в 1,7 раза - в клетках эндометрия. В интерстициальном цитотро-фобласте индекс экспрессии фактора в 3,0 раза меньше подобного показателя группы сравнения. Экспрессия во внутрисосудистом цитотрофобласте умеренно выраженная, но в 1,5 раза меньше показателя I группы. Полученные результаты объясняются незавершенной трансформацией децидуальных клеток и эндометриальных фрагментов спиральных артерий на фоне их слабой спирализации, т.е. признаками эндометриальной недостаточности. В зонах воспаления экспрессия УЕвР-А минимальная. Полученные данные согласуются с результатами И.И. Крукиер (2006), полученными при синдроме плацентарной недостаточности у женщин, а также с данными эксперимента Т.Я.

И^паик е1 а1. (2003) на модели внутриутробной гипоксии и задержки развития плода у животных.

Экспрессия ТОР-р2 при СА 5-12 недель имеет свои особенности и достоверно отличается (р<0,05) от подобных показателей группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Индекс экспрессии ТСР-р2 в ворсинах и эндометрии при прерывании бере-

менности в первом триместре

Индекс экспрессии (усл. ед.) Медицинский аборт, п=30 Самопроизвольный выкидыш, п=30

Эпителий ворсин хориона 2,8±0,05 1,4±0,06*

Децидуальные клетки 1,9±0,06 2,7±0,08*

Интерстициальный цитотрофобласт 0,5±0,06 0,7±0,03

Внутрисосудистый цитотрофобласт 1,8±0,07 2,7±0,06*

Статистическая достоверность: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

В цитоплазме синцитиотрофобласта ворсин реакция слабая, в цитотро-фобласте - умеренная, что согласуется с подобными данными ХЗкггурсгак с соавт. (2007). Индекс экспрессии ТОР-р2 в эпителии ворсин снижен в 2,0 раза по сравнению с I группой. В децидуальных клетках интенсивность окрашивания выраженная, с увеличением ИЭ в 1,4 раза, особенно в зонах скопления инвазивного цитотрофобласта. Несмотря на то, что в интерстициальном ци-тотрофобласте реакция с антителами слабая, однако, она в 1,4 раза превышает по интенсивности таковую при медицинском аборте. Во внутрисосуди-стом цитотрофобласте ИЭ превышает в 1,5 раза подобный показатель 1-й группы. Исследованиями Н.Ю. Сотниковой с соавт. (2005) доказано значительное повышение ТОБ-рг в сыворотке крови женщин с СВ по сравнению с таковым при неосложненной беременности.

Экспрессия Ж-а при ранних СА достоверно увеличена (р<0,001) во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия при сопоставлении с группой сравнения (табл. 4). ИГХ реакция с ТОТ-а, выраженная в ворсинчатом трофобласте, - с одинаковой интенсивностью в цито- и синцитиотро-фобластах. В ворсинах хориона ИЭ в 1,2 раза превышает подобный показа-

12

тель при медицинских абортах и в 1,5 раза - в клеточных островках и свободных симпластах. Реакция с антителами к ТЫР-а в эндометрии от умеренной до выраженной, но индекс экспрессии увеличен в 1,5 раза по сравнению с 1-й группой. Выраженная ИГХ реакция, с увеличением ИЭ в 2,8 раза, - во внут-рисосудистом цитотрофобласте.

Таблица 4

Индекс экспрессии ТОТ-а в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии (усл. ед.) Медицинский аборт, п=30 Самопроизвольный выкидыш, п=30

Эпителий ворсин хориона 1,9±0,06 2,4±0,01***

Цитотрофобласт клеточных островков 1,5±0,03 2,2±0,01***

Децидуальные клетки 1,4±0,02 2,1±0,01***

Внутрисосудистый цитотрофобласт 0,7±0,04 2,0±0,1***

Статистическая достоверность: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Полученные результаты не расходятся с подобными М.А. Левковича (2009), показавшим, что у женщин с урогенитальной инфекцией, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными экстрагенитальными заболеваниями при угрозе прерывания беременности продукция провоспали-тельных цитокинов, в том числе Т№'-а в сыворотке крови, усилена. Достоверное повышение уровня ТОТ-а в сыворотке крови при НБ ранних сроков свидетельствует об иммунной агрессии, направленной и приводящей к гибели плодного яйца (Захаренкова Т.Н. с соавт., 2005).

Экспрессия цитокина СО-31 в эндометрии 5-12-й недель беременности при ранних репродуктивных потерях достоверно снижается по сравнению с неосложненной беременностью в интерстициальном цитотрофобласте, эндотелии спиральных артерий (р<0,01) и внутрисосудистом цитотрофобласте (р<0,001), поскольку трансформация эндометриальных фрагментов спиральных артерий не завершена (табл. 5). По данным Т.Л. Смирновой с соавт. (2009) СВ31 играет роль триггера во внутрисосудистой цитотрофобластиче-ской инвазии, что подтверждается нашими и в. Уигёакап с соавт. (2008) исследованиями.

Таблица 5

Индекс экспрессии СБ-31 в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии (усл. ед.) Медицинский аборт, п=30 Самопроизвольный выкидыш, п=30

Эпителий ворсин хориона 1,52±0,04 1,55±0,01

Эндотелий сосудов ворсин 1,45±0,03 1,5±0,02

Эндотелий спиральных артерий 1,5±0,03 1,12±0,01**

Интерстициальный цитотрофобласт 1,56±0,02 1,32±0,01**

Внутрисосудистый цитотрофобласт 2,5±0,02 0,2±0,01***

Примечание: Статистическая достоверность: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Таким образом, сопоставление результатов морфологического исследования соскобов эндометрия от женщин с ранними индуцированными и СВ в первом триместре показало, что при раннем СА достоверное уменьшение ИЭ УЕвР-А в ворсинах хориона сочетается с такими проявлениями первичной плацентарной недостаточности, как гиповаскуляризация стромы ворсин, отсутствие дифференцировки в стволовые и промежуточные незрелые ворсины, что согласуется с данными В.8гипе\уюг с соавт. (2005). Статистически значимое снижение экспрессии УЕвР-А в децидуальных клетках, интерсти-циальном и внутрисосудистом цитотрофобластах является, по нашему мнению, одним из механизмов недостаточности цитотрофобластической инвазии (Совш Я. с соавт., 2009) и задержки гестационного ремоделирования эндо-метриальных сегментов спиральных артерий при СА. Основной причиной снижения экспрессии УЕвР-А в условиях первичной плацентарной недостаточности является некробиоз-некроз синцитио-, цитотрофобласта, а также децидуальных клеток структурных компонентов, продуцирующих вышеуказанный фактор.

В настоящее время ТОР-Рг рассматривается в качестве основного им-муносупрессивного цитокина, обеспечивающего иммунную толерантность материнского организма к чужеродным антигенам плода (Ыадаеуа О. с соавт., 2002). Достоверное уменьшение ИЭ ТОР-р2 в ворсинчатом хорионе основной группы свидетельствует о нарушении иммунологической защиты эм-

бриона и является важным звеном патогенеза СА. Исследованиями показано, что TGF-p2 блокирует активность матричных металлопротеиназ цитотрофоб-ласта посредством увеличения продукции тканевого ингибитора, ограничивая цитотрофобластическую инвазию в зоне плацентации (Skrzypczak J. с со-авт., 2007). Низкая активность цитотрофобластической инвазии при первичной ПН обусловлена высоким уровнем экспрессии изучаемого фактора в де-цидуальных клетках.

К типичным представителям провоспалительных цитокинов относится TNF-a, повышенная продукция которого, по данным S.Haider, M.Knofler (2009), неблагоприятно воздействует на развивающийся эмбрион и плод. Достоверное увеличение экспрессии TNF-a в структурах плаценты и грави-дарного эндометрия при СА, по сравнению с неосложненным течением беременности, свидетельствует о смещении иммунологического баланса в сторону провоспалительных цитокинов. Вероятной причиной повышения продукции TNF-a мы считаем хронический эндометрит, выявляемый в 90 % при СВ. Повреждающий эффект TNF-a по отношению к трофобласту объясняется цитотоксической активностью (Schafer-Somi S., 2003). На фоне высокой экспрессии TNF-a эпителий ворсин хориона в состоянии гипорегенерации с субтотальной редукцией цитотрофобласта, выполняющего камбиальную функцию. В основной группе достоверно повышается ИЭ TNF-a и в дециду-альных клетках и инвазивном цитотрофобласте, что согласуется с исследованиями S.Bauer с соавт. (2004). Гиперпродукция фактора приводит к ограничению инвазии не только за счет апоптоза, но и за счет стимуляции продукции ингибитора активатора плазминогена. По мнению Н. Fluhr с соавт. (2007), TNF-a способен вызывать апоптоз клеток стромы эндометрия и тем самым угнетать децидуализацию, отставание темпов которой выявляется при первичной ПН.

Снижение экспрессии CD-31 во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия отражает нарушение цитотрофобластической инвазии и неза-

вершенную трансформацию эндометриальных сегментов спиральных артерий.

Увеличение ИЭ TNF-a в ворсинах хориона и эндометрии и TGF-ß2 в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, а также снижение экспрессии VEGF-A, CD-31 во всех изучаемых структурах и TGF-ß2 в тро-фобласте ворсин в сочетании с нарушением дифференцировки ворсинчатого хориона, отеком и склерозом стромы ворсин, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий составляют структурную основу эн-дометриальной и первичной плацентарной недостаточности, реализующихся выкидышем.

Структурные и функциональные изменения плацент при невынашивании беременности в 33-37 недель

Проанализированы особенности течения беременности и родов у 60 женщин. Женщины с неосложненным течением 38-40 недель (30 — группа сравнения) и беременные из группы с повторяющейся угрозой прерывания беременности в анамнезе и невынашиванием в 33-37 недель (30 — основная группа) сопоставимы по возрасту, предшествующим медицинским абортам. Пациентки изучаемых групп достоверно отличались по количеству перенесенных гинекологических заболеваний и СВ. Хронические заболевания органов репродуктивной системы имели в анамнезе 100% женщин с НБ. Из гени-тальных инфекций у пациенток с ПР чаще встречались уреаплазмоз и цито-мегаловирусная инфекция (р<0,05).

Плаценты женщин основной группы вариабельны по массе от гипер-6,7% до гипоплазии различной степени - 56,7%: 23,3 (II ст.), 20,0 (I ст.) и 13,3 (III ст.). У 60% плацент выявлены аномалии форм: неправильно-овальная (46,7%), фестончатая (10%), двудолевая с узким перешейком между долями и прикреплением в данном месте пуповины (3,3%). В 56,6% случаев в плацентах по всей окружности сформирован прерывающийся ободок (53,4%) либо

валик (3,3%). Аномалии формы являются подтверждением существующей в первом триместре несостоятельности эндометрия, переходящей в первичную плацентарную недостаточность.

При ПР в плацентах в 53,3% случаев диагностированы различные нарушения созревания ворсинчатого хориона: варианты диссоциированного развития ворсин (20%), хаотично расположенных склерозированных вор-син(20%), гипоплазии терминальных (10%) и вариант промежуточных незрелых ворсин (3,3%).

В 19 плацентах, составивших 63,3%, диагностировано восходящее инфицирование плодных оболочек с развитием экссудативного хориоамниони-та, субхориального интервиллузита, базального децидуита и виллузита. Воспаление в плаценте - чаще смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Базальный децидуит, вызванный микст-инфекцией, составил 50%, париетальный децидуит - 20%, виллузит и интервиллузит - по 43,3% случаев. Независимо от возбудителя базальный децидуит наблюдали в 27 случаях(90%), что свидетельствует о существовании воспаления в эндометрии до наступления беременности. В 26,6% плацент банальное воспаление в базальной пластинке сочетается с иммунным. В 43,3% плацент воспаление в ворсинах хориона сопровождается генерализацией процесса с вовлечением сосудистого русла плода, исходом которого являются стеноз сосудов (26,6%) и склероз стромы всех типов ворсин (66,7%).

Нарушения плодового кровообращения в виде псевдоинфарктов обнаружены в 40% плацент. Расстройства материнского кровотока в виде хронических геморрагических инфарктов диагностированы в 20%, в виде тромбоза межворсинчатого пространства - в 10%, стаза и тромбоза венозных синусов — в 3,3% случаев. Острые нарушения маточно-плацентарного кровотока, а именно преждевременная отслойка плаценты, составила 40%. Из них в 13,3% случаях отслойка плаценты сочеталась с тромбозом межворсинчатого пространства и венозных синусов.

Адаптивные процессы в плацентах проявились дилятацией капилляров в терминальных ворсинах (63,3%). Компенсация, как ответная реакция на повреждения, представлена образованием «синцитиальных почек» (93,3%), гиперплазией терминальных ворсин (46,7%), формированием синцитиокапил-лярных мембран (20%), гиперплазией капилляров терминальных ворсин (6,7%). Сопоставление деструктивных, адаптивных и компенсаторных процессов в последах позволило диагностировать прогрессирующую суб-(26,7%) и декомпенсированную (73,3%) стадии ХПН.

Средняя площадь ворсин в плацентах основной группы ниже подобного показателя группы сравнения. Достоверно уменьшаются толщина эпителиального покрова, суммарная площадь сосудов в ворсинах, ИВ (0,41 ±0,04 усл. ед.). Изменения ворсинчатого дерева при ПР свидетельствуют о нарушении созревания и васкуляризации, что подтверждается преобладанием хаотично расположенных склерозированных и гипоплазированных ворсин.

Синцитиотрофобласт уплощен с деформированными ядрами, расположенными цепочкой параллельно базальной мембране. Среди ядер синцития встречаются пикнотичные или с изолированными фрагментами ядерного материала. В цитоплазме синцития - огромные оптически пустые цистерны, расположенные в зонах деструкции органелл. Микроворсинки единичные, вакуолизированные, часть из них в состоянии некроза и отторжения.

Цитотрофобласт ворсин уплощен. Ядра клеток неправильной формы, вытянуты и распластаны, расположены вдоль мембраны. Нуклеолемма формирует многочисленные инвагинаты. Основное вещество базальной мембраны утолщено за счет коллагеновых структур и фибрина. Клетки вариабельны - делящие, находящиеся в состоянии денуклеации, с очаговой деструкцией органелл и цитоплазмы, с формированием оптически пустых вакуолеподоб-ных структур.

В БДО средняя площадь децидуальных клеток снижается до 263,6±11,8 мкм2 (р<0,01). Достоверно увеличивается в 8,3 раза площадь артерий с незавершенной гестационной перестройкой. Полученные результаты свидетель-

ствуют о незавершенной трансформации эндометриальных фрагментов спиральных артерий и о негативном опосредованном влиянии на трансформацию децидуальных клеток в плацентах при родах до срока.

Иммуногистохимически выявлены умеренная и низкая экспрессии УЕСР-А в синцитиотрофобласте ворсин, эндотелии сосудов терминальных ворсин, инвазивном цитотрофобласте и децидуальных клетках. Индекс экспрессии меньше (р<0,001) в децидуальных клетках 1,0±0,10 усл. ед. (1,9±0,05 усл. ед.) и инвазивном цитотрофобласте 0,9±0,08 усл. ед. (1,6±0,10 усл. ед.). Снижение экспрессии УЕвР-А, вероятнее всего, обусловлено эндокринной недостаточностью вышеупомянутых структур при невынашивании, гипова-скуляризацией и нарушениями созревания ворсин. Индекс экспрессии УЕОР-А в трофобласте, равный 1,2±0,17 усл. ед., незначительно увеличивается по сравнению с подобным показателем группы сравнения. В эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин экспрессия фактора превышает в 1,5 раза (2,30±0,18 усл. ед.) подобный параметр при доношенной беременности (1,5±0,16 усл. ед.; р<0,001), что свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии плода, стимулирующей преждевременные роды.

Экспрессия ТОР-Р2 в структурах плаценты при родах до срока снижена в трофобласте ворсин до 2,4±0,1 усл. ед. (р<0,05), эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин - до 1,9±0,1 (р<0,01), инвазивном цитотрофобласте -до 1,6±0,15 усл. ед. (р<0,01). Изменение экспрессии в плацентах при невынашивании связано с недостаточной цитотрофобластической инвазией и нарушением гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий на более ранних сроках беременности. Дополнительными факторами, приводящими к уменьшению ИЭ ТОР-р2, являются воспаление и плацентарная ги-пертензия, сопровождающиеся стенозом артерий стволовых и промежуточных ворсин, с последующим их склерозом и облитерацией.

Повышена экспрессия "ШР-а в плацентах при ПР по сравнению с неос-ложненным течением в инвазивном цитотрофобласте 1,6±0,02 усл. ед., деци-

дуальных клетках - 1,5±0,01 усл. ед., в трофобласте терминальных ворсин -0,8±0,01 усл. ед. (р<0,001).

Индекс экспрессии СЭ-31 в эндотелии сосудов ворсин достоверно не отличается от группы сравнения и составляет 2,22±0,01 усл. ед. В других структурах плаценты экспрессия СО-31 сомнительна.

Таким образом, в плацентах при ПР в 33-37-мь недель, несмотря на сформированные адаптивные и компенсаторные перестройки, выявлен дисбаланс факторов роста в сторону существенного увеличения ТЫР-а и снижения УЕОР-А и ТвР-Рг, который в сочетании с такими морфологическими изменениями как гипоплазия плацент, воспаление, нарушения созревания ворсинчатого хориона, острые и хронические расстройства маточного и плацентарного кровотока, нарушение трансформации спиральных артерий составляют морфологический субстрат ХПН, которая в стадии декомпенсации приводит к развитию родовой деятельности до срока.

ВЫВОДЫ

1. В развитии самопроизвольного аборта в 5-12 недель беременности существенную роль играет нарушение соотношения цитокинов, проявляющееся уменьшением экспрессии УЕСР-А в структурах ворсинчатого хориона, децидуальных клетках стромы эндометрия, в инвазивном и внутрисосуди-стом цитотрофобласте, уменьшением экспрессии ТОР-р2 в ворсинчатом хорионе с одновременным увеличением его в децидуальных клетках и внутри-сосудистом цитотрофобласте, увеличением экспрессии ТОТ-а во всех перечисленных структурах эндометрия и ворсинчатого хориона, снижением экспрессии СЭ-31 в эндотелии спиральных артерий, внутрисосудистом и интер-стициальном цитотрофобластах.

2. Самопроизвольным выкидышам в I триместре предшествуют структурные изменения в эндометрии, связанные с замедлением децидуализации, очаговым воспалением, редукцией цитотрофобластических пролифератов, недостаточностью первой волны цитотрофобластической инвазии, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных

артерий. Ворсинчатый хорион характеризуется нарушением роста и уменьшением площади ворсин, замедлением дифференцировки мезенхимальных ворсин, их гиповаскуляризацией, отеком и склерозом.

3. Патоморфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе при самопроизвольных абортах 5-12 недель составляют структурную основу первичной ПН, проявлениями которой являются снижение ИЭ УЕСР-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, ТСР-р2 в трофобласте ворсин, СО-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте, а также повышение ИЭ ТОР-р2 в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, ТЖ-а в синцитио-, цитотрофобластах, строме эндометрия в сочетании с нарушением дифференцировки ворсин, отеком и склерозом их стромы, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий.

4. В развитии НБ в 33-37 недель имеет значение сочетание структурных и функциональных изменений в плаценте, проявляющихся диспропорцией ци-токинов со снижением экспрессии УЕСР-А в децидуальных клетках и одновременным повышением его в эндотелии сосудов стволовых ворсин и вне-ворсинчатом цитотрофобласте, снижением ТОР-р2 и значительным увеличением ТЫР-а в трофобласте ворсин и в БДО, а также гипоплазией плацент в сочетании с воспалением, нарушением созревания ворсинчатого хориона, расстройствами маточного и плацентарного кровотока, деструкцией, вакуолизацией микроворсинок и органелл трофобласта ворсин.

5. Морфологическими критериями ХПН при НБ 33-37 недель являются снижение ИЭ УЕСР-А и ТСР-р2 в компонентах ворсинчатого хориона и БДО при одновременном повышении УЕвР-А в эндотелии сосудов стволовых ворсин, ТЖ-а в структурах плаценты в сочетании с гипоплазией органа и присоединившимися патологическими процессами в третьем триместре.

Практические рекомендации

Разработанные критерии первичной плацентарной и эндометриальной недостаточности: нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона, снижение индекса васкуляризации, неполноценная децидуализация стромы эндометрия, недостаточность I волны инвазии цитотрофобласта, нарушение гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий, снижение индекса экспрессии VEGF-A в ворсинчатом хорионе и эндометрии, снижение TGF-ß2 в трофобласте ворсин и его повышение в де-цидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, повышение TNF-a во всех исследуемых структурах плаценты и эндометрия, снижение CD-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте - повышают точность этиопатогенетической диагностики СВ на ранних сроках; сокращают временные затраты на морфологическую диагностику CA; позволяют на основании полученных морфологических результатов обосновать индивидуальные подходы к реабилитации супружеских пар.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах: усовершенствованная медицинская технология ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, JI.B. Кулида, О.В. Рачкова,-Иваново, 2009. —13 с.

2. Значение хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы в самопроизвольном прерывании беременности малого срока (морфологическое исследование) / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. и материалов Республиканской науч.-практ. конф. — Минск, 2009. — С. 115—118.

3. Морфологическая оценка трофобластической инвазии при репродуктивных потерях в первом триместре беременности / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Круглова, О.В. Рачкова // Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь: материалы науч. - практ. конф. — Ростов-на-Дону, 2009. — С. 32—33.

4. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных абортов / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова// Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты: Тез. докладов Всероссийского Конгресса. — М., 2010. — С. 177—178.

5. Рачкова, O.B. Патоморфология соскобов эндометрия при спонтанных абортах у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы / О.В. Рачкова, P.A. Кузнецов, JI.B. Круглова // Неделя науки - 2010: материалы науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2010. — С. 112.

6. Роль факторов роста в формировании хронической плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, P.A. Кузнецов, JI.B. Круглова // Материалы IV съезд Российского общества детских патологов: сборник науч. тр. — Выборг, 2010. — С. 213— 218.

7. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при самопроизвольных абортах, вызванных урогенитальной инфекцией / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Вестник морфологии,— 2010,— 16(2). —С. 316—320.

8. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона и эндометрия при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности / Л.В. Круглова, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А.Кузнецов // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. — М., 2010. — С. 110—111.

9. Факторы роста - маркеры плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / P.A. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.В. Кулида, Л.В. Круглова, Л.П. Перетятко // Архив патологии. — 2010. — Т. 72, № 6. — С. 40—43.

10. Морфологическая дифференциальная диагностика эндометриальной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, О.В. Рачкова // Актуальные вопросы патоморфоло-гии заболеваний и экстремальных состояний: сборник науч. тр. с международным участием. — Рязань-Москва, 2010. — С. 111—116.

11. Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста при первичной плацентарной недостаточности / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2011. С.58—59.

12.Рачкова, О.В. Патоморфология первичной плацентарной недостаточности при ранних спонтанных абортах / P.A. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. —2011. — №2, —С. 193—195.

13. Рачкова, О.В. Морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности / P.A. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2011. — № 5. — С. 34—39.

14. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона при спонтанном аборте / О.В. Рачкова, P.A. Кузнецов // Неделя науки - 2011: материалы 91-й науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2011, — С. 125.

15. Рачкова, О.В. Патоморфология вариантов первичной плацентарной недостаточности / А. Кузнецов, О.В. Рачкова//Неделя науки-2011: материалы

91-й науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2011,— С. 122.

16. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при спонтанном аборте и физиологической беременности / О.В. Рачкова, P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко // Врач-аспирант. — 2011. —№ 2-3 (45). — С. 463—469.

17. Рачкова, О.В. Сравнительная оценка морфометрических параметров компонентов эндометрия при самопроизвольном прерывании в I триместре и неосложненном течении беременности / О.В. Рачкова, Л.Г1. Перетятко, P.A. Кузнецов // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы IV Всероссийской науч. - практ. конф. — М.,2011, —С. 81—82.

18. Рачкова, О.В. Патологическая регенерация при хроническом эндометрите один из факторов самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре // Регенеративная биология и медицина: сб. науч. тр. Всероссийской науч. конф. — М., 2011. — С. 135—136.

19. Рачкова, О.В. Иммуноморфологические аспекты первичной плацентарной недостаточности / P.A. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Здоровая женщина - здоровый новорожденный: тез. Докл. VI Междисциплинарной конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2011. — Приложение. — С. 63.

20. Рачкова, О.В. Структурные и функциональные параметры хронической плацентарной недостаточности при преждевременных родах в 33-37 недель беременности / О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, P.A. Кузнецов // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2012. — С. 87-88.

21. Патоморфологическая дифференциальная диагностика этиологии самопроизвольных выкидышей / P.A. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2012. — С. 37.

Список принятых сокращений CD-31 - адгезивная молекула БДО - базальная децидуальная оболочка VEGF-A - васкуло-эндотелиальный фактор роста ДК - децидуальные клетки ИВ - индекс васкуляризации ИЭ - индекс экспрессии НБ - невынашивание беременности ПН - плацентарная недостаточность ПР - преждевременные роды

СА — самопроизвольный аборт

СВ - самопроизвольный выкидыш

ТвР-Рг - трансформирующий фактор роста

ТОТ-а - фактор некроза опухоли

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

Подписано в печать 04.04.2012 г. Формат издания 60x847,6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 52.

Типография ОГБОУ СПО «Ивановский энергоколледж», 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41. Тел.: (4932) 37-52-44,32-50-89 E-mail: tipografl00@gmail.com, www.tipl.ru

Актуальность проблемы

Демографическая ситуация в России, несмотря на кратковременное повышение рождаемости, по прежнему остается неудовлетворительной, поэтому проблема невынашивания беременности относится к числу актуальных, требующих всестороннего изучения и решения. Невынашиванием завершаются от 15 до 30% всех беременностей [5, 55, 66, 77, 90]. Считается, что 7580% всех выкидышей происходят в первом триместре беременности [3, 77]. Самопроизвольное прерывание, как в первом триместре, так и невынашивание в поздние сроки негативно влияют на показатели рождаемости в стране, поскольку совместные репродуктивные потери ежегодно достигают 150-170 тысяч [65].

По мнению В.Е.Радзинского (2004) раннее прерывание беременности следует отнести к позитивному процессу, благодаря которому человеческой популяции удалось сохранить механизм естественного отбора за счет элиминации аномально сформированных эмбрионов [65]. Однако невынашивание беременности рассматривается не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как серьезное проявление нарушений репродуктивной функции, реализующееся в 30% наблюдений привычным невынашиванием [57]. Риск потери последующей беременности после первого выкидыша составляет 13-17% случаев, что соответствует частоте спорадических выкидышей в популяции. Риск прерывания беременности при наличии двух самопроизвольных выкидышей в анамнезе увеличивается более чем в два раза и составляет 36-38 %, после четырех - он достигает 54% [3, 73].

Актуальность проблемы преждевременных родов определяется не только ее частотой, но и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности детей [4, 24, 34, 138]. Исследования Кулакова В.И. с со-авт. (2004) показали, что более 60% перинатальной патологии формируется в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу [35]. Плацентарная недостаточность (ПН) - клинико-морфологический синдром, обусловленный структурными и функциональными изменениями, возникающими в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. Основным звеном патогенеза ПН является нарушение плодового и плацентарного кровотока, приводящее к неадекватному обеспечению растущего плода кислородом и питательными веществами, к прогрессированию тканевой гипоксии у плода [46].

К прерыванию беременности приводят разнообразные факторы, способствующие закладке аномального эмбриона или создающие неблагоприятные условия для его физиологического развития. В тех случаях, когда причина невынашивания остается не выясненной, прерывание беременности рассматривается как идиопатическое [4, 56].

В литературе дискутируется вопрос о роли инфекции в генезе спорадического невынашивания беременности. Персистенция инфекционных агентов в эндометрии способствует прогрессированию сопутствующих эндокринопа-тий, разбалансировке местных и общих иммунных механизмов, приводящих к нарушению процессов плацентации, формирования эмбриона и созданию дополнительных условий для прерывания беременности [58].

Одно из ведущих мест в патогенезе самопроизвольных абортов занимают гормональные нарушения, проявляющиеся недостаточностью лютей-новой фазы, обусловленной разнообразными эндокринопатиями: поликистоз яичников, гиперандрогения различного генеза, гиперпролактинемия, гипого-надотропное состояние, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез. Гормональная недостаточность яичников приводит к невынашиванию у 5-20% пациенток [30].

В последние годы внимание ученых привлекают иммунные аспекты самопроизвольного прерывания беременности, которые в 40-50% случаев проявляются патологией иммунной системы или неадекватной реакцией материнского организма на отцовские антигены [75, 88].

Многие исследователи приходят к выводу о взаимосвязи эндокринной и иммунной систем на ранних стадиях имплантации [75, 88]. Доказано, что успешная имплантация обеспечивается физиологическим соотношением рецепторов в эндометрии, взаимодействием эндометрия и эмбриона и созданием в эндометрии матери состояния локальной иммуносупрессии [44].

Структурно-генетический анализ морфологического субстрата, полученного в 5-12 недель в исходе неразвивающейся беременности, свидетельствует в 88-95 % о генных и количественных хромосомных аберрациях [77, 65]. Из них около 60% представлено трисомиями, 20% - кариотипом 45Х (синдром Шершевского-Тернера), 20% - полиплоидным набором хромосом, чаще - триплоидии [14, 54].

Последние десятилетия знаменательны повышенным интересом исследователей к изучению участия в регуляции гестационных процессов цитоки-нов. С открытием факторов роста, предопределяющих развитие структур плаценты, открываются новые возможности в изучении невынашивания. Факторы роста, являясь биологически активными соединениями, играют важную роль в межклеточном взаимодействии, стимулируя или ингибируя деление и дифференцировку клеток. По мнению Anthony R.V. (2001) одной из основополагающих причин, приводящих к невынашиванию беременности, является нарушение процессов клеточной регуляции, обусловленное изменением продукции факторов, обеспечивающих рост, развитие и формирование, в первую очередь, сосудов плаценты [110]. В акушерской практике большое значение придается факторам роста, контролирующим процессы деления и дифференцировки клеток с момента оплодотворения и начальных этапов плацентации до завершения беременности. Считается, что плацентарные факторы роста, с одной стороны, стимулируют ангиогенез, повышая при этом сосудистую проницаемость в плацентарном ложе, с другой стороны, регулируют инвазию в момент плацентации, аутокринно влияют на дифферен-цировку и метаболическую активность трофобласта [81].

Таким образом, недостаточная изученность этиопатогенеза определяет необходимость дальнейшего изучения невынашивания на этапе планирования и во время беременности. Приоритетным направлением проблемы в настоящее время остается поиск новых методов ранней диагностики невынашивания беременности. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании является одной из основных задач неонатологии, решение которой связано с новыми подходами в изучении процессов эмбриогенеза и раннего фетогенеза. Целесообразность тактики обусловлена тем, что большая часть заболеваний раннего неонатального периода представляют собой пролонгированную патологию эмбриона или плода.

Вместе с тем в доступной литературе весьма скудны и противоречивы сведения о морфологических изменениях в структурах плаценты и эндометрия в сочетании с изучением динамики цитокинов, играющих важную роль в развитии, как плода, так и плаценты.

Цель работы

На основании морфологических изменений и динамики цитокинов в структурах эндометрия и плаценты уточнить механизмы невынашивания бе-ременнсти в I, III триместрах и разработать параметры первичной и вторичной хронической плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить структурные особенности ворсинчатого хориона и грави-дарного эндометрия при медицинских и спонтанных абортах в 5-12-ть недель беременности.

2. Оценить соотношение цитокинов: VEGF-A, TGF-ß2, TNF-a, CD-31 в тканях эндометрия и формирующейся плаценты при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности до 12-и недель.

3. Проанализировать особенности цитокинового профиля в плацентах III триместра беременности при физиологическом течении в сроки 38-40-к и при невынашивании беременности в 33-37-мь недель.

4. Разработать морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности, при прерывании беременности в ранние сроки, и вторичной хронической плацентарной недостаточности при невынашивании беременности в 33-37 недель.

Новизна научных исследований

Впервые выявлены соотношения УЕОБ-А, ТОР-(32> ТИР-а и СЭ-31 в эндометрии и плаценте при индуцированном и самопроизвольном прерываниях беременности до 12-и недель.

Установлено снижение экспрессии УЕвР-А в синцитио- и цитотро-фобласте ворсин, в децидуальных клетках и во вневорсинчатом цитотрофоб-ласте при спонтанном выкидыше в 5-12 недель, сочетающееся с задержкой роста и дифференцировки ворсинчатого хориона, с незавершенной децидуа-лизацией стромы эндометрия и гестационной трансформацией спиральных артерий.

Доказано снижение экспрессии ТвР-Рг в ворсинчатом хорионе, являющееся проявлением трофобластической недостаточности при самопроизвольном аборте. Увеличение ТСР-р2 в децидуальных клетках и внутрисосу-дистом цитотрофобласте в сочетании со снижением инвазии трофобласта и гравидарной перестройки слизистой матки, являются структурной основой эндометриальной недостаточности.

Выявленное повышение экспрессии ТЫР-а в эпителии ворсин и эндометрии при спонтанном выкидыше, сопровождается нарушениями кровообращения, адгезией и миграцией нейтрофилов в ткани при воспалении, а снижение СБ-31 в синцитио- и цитотрофобласте, эндотелии сосудов ворсин и эндометрия - о нарушении цитотрофобластической инвазии и незавершенной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий.

Впервые установлены особенности цитокинового профиля с существенным увеличением ТОТ-а и снижением УЕОР-А и ТОБ-Рг в тканях плаценты при невынашивании беременности в 33-37 недель, способствующие декомпенсации ХПН и преждевременным родам.

Научно-практическая значимость работы

На основании комплексного морфологического исследования эндометрия, ворсинчатого хориона и цитотрофобластической инвазии при выкидышах в 5-12 недель выделены варианты первичной эндометриальной и плацентарной недостаточности.

Разработан алгоритм морфологического исследования соскобов эндометрия при самопроизвольных выкидышах и критерии эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, изложенные в УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г.

С учетом выявленных патоморфологических особенностей плацент и динамики цитокинового профиля при невынашивании беременности в 33-37-мь недель уточнены параметры ХПН, повышающие качество ее диагностики.

Использование параметров эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности в практической работе повышает точность патогенетической диагностики самопроизвольного аборта в I триместре, сокращает временные затраты на морфологическую диагностику спонтанного выкидыша и оформление патологоанатомического заключения.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам диссертации оформлена УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. «Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу 27-и патологоанатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на научно-практическом обществе патологоанатомов Ивановской области (Иваново, 2011); на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011); на конференции молодых ученых Федерального государственного учреждения «ИвНИИ МиД им. В.Н.Городкова» Мин-здравсоцразвития России (Иваново, 2011); на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011); на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

выводы

1. В развитии самопроизвольного аборта в 5-12 недель беременности существенную роль играет нарушение соотношения цитокинов, проявляющееся уменьшением экспрессии УЕОР-А в структурах ворсинчатого хориона, децидуальных клетках стромы эндометрия, в инвазивном и внутрисосуди-стом цитотрофобласте, уменьшением экспрессии ТОР-Рг в ворсинчатом хорионе с одновременным увеличением его в децидуальных клетках и внутри-сосудистом цитотрофобласте, увеличением экспрессии Т№"-а во всех перечисленных структурах эндометрия и ворсинчатого хориона, снижением экспрессии СБ-31 в эндотелии спиральных артерий, внутрисосудистом и интер-стициальном цитотрофобласте.

2. Самопроизвольным выкидышам в I триместре предшествуют структурные изменения в эндометрии, связанные с замедлением децидуализации, очаговым воспалением, редукцией цитотрофобластических пролифератов, недостаточностью первой волны цитотрофобластической инвазии, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий. Ворсинчатый хорион характеризуется нарушением роста и уменьшением площади ворсин, замедлением дифференцировки мезенхимальных ворсин, их гиповаскуляризацией, отеком и склерозом.

3. Патоморфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе при самопроизвольных абортах 5-12 недель составляют структурную основу первичной ПН, проявлениями которой являются снижение ИЭ УЕОР-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, ТвР-Рг в трофобласте ворсин, СБ-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте, а также повышение ИЭ ТОР-Рг в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, ТЫР-а в синцитио-, цитотрофобласте, строме эндометрия в сочетании с нарушением дифференцировки ворсин, отеком и склерозом их стромы, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий.

4. В развитии невынашивания беременности в 33-37 недель имеет значение сочетание структурных и функциональных изменений в плаценте, проявляющихся диспропорцией цитокинов со снижением экспрессии УБвР-А в децидуальных клетках и одновременным повышением его в эндотелии сосудов стволовых ворсин и вневорсинчатом цитотрофобласте, снижением ТОР-Рг и значительным увеличением ТЫР-а в трофобласте ворсин и в БДО, а также гипоплазией плацент в сочетании с воспалением, нарушением созревания ворсинчатого хориона, расстройствами маточного и плацентарного кровотока, деструкцией, вакуолизацией микроворсинок и органелл трофобласта ворсин.

5. Морфологическими критериями ХПН при преждевременном прерывании беременности в 33-37 недель являются снижение ИЭ УЕОР-А и ТвР-Рг в компонентах ворсинчатого хориона и БДО при одновременном повышении УЕвР-А в эндотелии сосудов стволовых ворсин, ЮТ-а в структурах плаценты в сочетании с гипоплазией органа и присоединившимися патологическими процессами в третьем триместре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные критерии первичной плацентарной и эндометриальной недостаточности: нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона, снижение индекса васкуляризации, неполноценная децидуализация стромы эндометрия, недостаточность I волны инвазии цитотрофобласта, нарушение гес-тационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий, снижение индекса экспрессии УЕОБ-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, снижение ТОР-Р2 в трофобласте ворсин и его повышение в деци-дуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, повышение ТОТ-а во всех исследуемых структурах плаценты и эндометрия, снижение СБ-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте - повышают точность этиопатогенетической диагностики самопроизвольных выкидышей ранних сроков, сокращают временные затраты на морфологическую диагностику абортов, позволяют на основании полученных морфологических результатов обосновать индивидуальные подходы к реабилитации супружеских пар.