Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ и патогенетические особенности хронического простатита при вибрационной болезни

09-1 1587

На правах рукописи

Ананьев Владимир Александрович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ региональной патологии и пэтомор-фологии СО РАМН (Новосибирск) и ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор Цырендоржяев Дондок Дамдинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в

ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 г.

Непомнящих Лев Моисеевич Неймарк Александр Израилевич

Семенов Дмитрий Евгеньевич

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.03 7.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

рудДРСТВЕН Н А я гОСбУиблиотека

20 0 9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический простатит занимает первое место по частоте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов, является самым распространенным заболеванием мужской репродуктивной системы и одним из самых частых мужских заболеваний в целом (Камалов A.A., 2000). По данным некоторых исследователей, простатит в большинстве случаев является осложнением перенесенных уретритов (Тикгинский O.JI., 1984; Савинов В.А., 1998). В этиологии и патогенезе хронического простатита большое значение также отводится нарушениям кровообращения в органах малого таза, гормональным сдвигам, иммунным и нейро-вегетативным нарушениям, климатическим факторам, в частности, переохлаждению, дизритмиям половой жизни. Следует отметить, что выделение какого-то одного этиологического фактора практически всегда носит условный характер. Хронический простатит чаще всего является полиэтиологичным заболеванием (Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003).

Несмотря на это, выделение ведущего этиологического фактора развития хронического простатита имеет большое значение для выбора тактики и методов лечения данного заболевания. В последние десятилетия на рост хронических заболеваний предстательной железы (ПЖ) оказывают влияние не только факторы инфекционной природы, обусловливающие, как правило, развитие воспалительного процесса, но и мало учитываемые ранее факторы физической природы (естественного или техногенного происхождения). Среди таких неблагоприятных факторов, оказывающих существенное влияние на биологические процессы в органах и тканях и способных вызывать их патологические изменения, необходимо выделить вибрацию.

Изучение влияния локальной и общей вибрации на организм человека, отдельные органы иткани обусловлено значительным распространением этого фактора и его ролью в осуществлении жизненно важных процессов (Фролов К.В., 1989). Отрицательное воздействие вибрации проявляется не только в возникновении неприятных ощущений, но при длительном действии - и в развитии различных патологий, в частности, вибрационной болезни (Мельникова М.М., 1995; Сухаревская Т.М. и др., 2000). Особую актуальность эти вопросы приобретают у представителей профессий, ассоциированных с длительным воздействием вибрационного фактора, - водителей

автотранспорта, сельскохозяйственной техники, которые к тому же часто работают в неблагоприятных климатических условиях. К известным проявлениям вибрационной болезни, основу которой составляют микроангио- и висцеропатии (Сухаревская Т.М. и др., 2000), в последнее время добавились часто выявляемые хронические заболевания мочевого пузыря (Непомнящих Г.И. и др., 2006) и ПЖ и сопутствующие нарушения репродуктивной функции мужчин. В то же время детальные исследования влияния вибрации как распространенного фактора профессиональной вредности на ПЖ и состояние ее гемодинамики практически отсутствуют.

Существующие методы диагностики заболеваний ПЖ, несмотря на их медико-социальную значимость, еще не в полной мере отвечают требованиям современной медицины. Во многом это обусловлено недостаточной изученностью физиологии и морфологии ПЖ в норме и отсутствием полного представления о патофизиологических и патоморфологических аспектах ее дисфункции при патологии (Габуния Р.И., 1995; БсЬескохуЬг е1 а!., 1995). Актуальность проблемы косвенно подтверждается и обилием предлагаемых методов диагностики, лечения и профилактики простатита.

Отсутствие патоморфологических данных и адекватных патофизиологических представлений о развитии хронического простатита в группах «высокого риска», в частности, у больных при действии общей вибрации, определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования - изучить патоморфологические и патогенетические особенности хронического простатита, развившегося на фоне вибрационной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфологические изменения предстательной железы (по биоптатам) у лиц с воздействием общей вибрации.

2. Исследовать клинические проявления и особенности хронического простатита у лиц с воздействием общей вибрации.

3. Охарактеризовать изменения предстательной железы при хроническом простатите у больных вибрационной болезнью по данным ультразвукового исследования.

4. Оценить васкуляризацию и параметры гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите у больных вибрационной болезнью по данным ультразвукового исследования.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комп-

лексного клинико-патофизиологического и патоморфологического исследования выявлены особенности патоморфогенеза хронического простатитау больных вибрационной болезнью. Установлено, что общая вибрация может обусловливать развитие и прогрессирование хронического простатита. Представлены клинические особенности хронического простатита вибрационного генеза (затрудненное и учащенное мочеиспускание, преобладание болей в крестце и поясничном отделе) и ультразвуковая характеристика предстательной железы при данном состоянии (сохранение или уменьшение размеров органа, преобладание плотной консистенции, нечеткость контуров). Выявлены эхогенные особенности предстательной железы при вибрационной болезни (увеличение количества гиперэхогенных зон). Показано, что эти изменения носят диффузный характер с поражением как центральных, так и периферических зон железы в отличие от больных хроническим бактериальным простатитом без воздействия фактора вибрации, у которых эти изменения локализуются преимущественно в периферических зонах органа.

Впервые выделены особенности морфогенеза хронического простатита в условиях воздействия общей вибрации. Установлено, что при действии общей вибрации в предстательной железе происходят дистрофически-атрофические изменения простатических желез, выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток, редукция сосудистого русла при отсутствии воспалительноклеточ-ной инфильтрации, развивается диффузный фиброз и гиперэластоз соединительнотканной стромы. В наибольшей степени эти изменения выражены в центральных зонах предстательной железы. Показано, что ведущими событиями, определяющими ремоделирование предстательной железы при воздействии вибрационного фактора, являются развивающаяся регенераторно-пластическая недостаточность гладкомышечных клеток, их элиминация и скоррелированная с этими процессами редукция сосудистого русла.

Впервые, на основании цветного допплеровского картирования и УЗИ выявлены особенности гемодинамики предстательной железы при действии вибрационного фактора. Показано, что в основе изменений кровообращения предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия вибрации лежит значительное уменьшение диаметра и количества сосудов в единице объема ткани. Одновременно происходит снижение линейных скоростей кровотока и объемной скорости кровотока при повышении периферического

сопротивления сосудистого русла.

Впервые при хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации проведена оценка репродуктивного потенциала мужчин. Показано, что в данных условиях происходит уменьшение объема эякулята и развивается олигоастенозооспермия.

Характер патоморфологических изменений, особенности гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации позволяют рассматривать данное заболевание как вибрационную простатопатию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительное воздействие общей вибрации может обусловливать развитие и прогрессирование хронического простатита. Основными клиническими проявлениями данного заболевания являются затрудненное или учащенное мочеиспускание, боли в пояснично-крестцовой области, эректильная дисфункция.

2. Морфогенез вибрационной простатопатии характеризуется дистрофически-атрофическими изменениями простатических желез, выраженными дистрофическими изменениями гладкомышеч-ных клеток, редукцией сосудистого русла, диффузным фиброзом и гиперэластозом соединительнотканной стромы при отсутствии воспалительнокпеточной инфильтрации.

3. Изменения кровообращения предстательной железы при хроническом простатите у лиц с воздействием общей вибрации заключаются в уменьшении количества и размеров сосудов, ухудшении общего объема гемодинамики.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установленные закономерности структурно-функциональной реорганизации ПЖ при длительном воздействии общей вибрации представляют собой новые знания о развитии хронических патологических процессов в органах и тканях вибрационного генеза.

Полученные сведения об особенностях изменения простаты и ее кровообращения способствуют пониманию патофизиологических механизмов развития хронического простатита у лиц с воздействием фактора общей вибрации. Результаты проведенного комплексного клинико-морфологического исследования создают базу для разработки диагностических и прогностических критериев для оценки хронического поражения ПЖ у лиц, работающих в виброопасных условиях. Широкое внедрение разработанной системы профилактических мероприятий будет способствовать снижению

заболеваемости простатитом и повышению качества жизни лиц с воздействием общей вибрации.

Внедрение результатов исследования. Методы диагностики и лечения хронического простатита с учетом патоморфологического анализа и патогенетических особенностей его течения в условиях воздействия фактора вибрации внедрены и применяются в урологических отделениях МСЧ Железнодорожной больницы, ГУЗ Краевой клинической больнице (г. Барнаул).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Краевом обществе невропатологов (Барнаул, 2007), открытом выездном обществе урологов (Белокуриха, 2007), Краевом обществе урологов (Барнаул, 2008), межлабораторной научной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками. Список литературы включает 114 источников, из них 90 отечественных и 24 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено комплексное клинико-морфологическое и функциональное обследование 59 мужчин на базе ГУЗ Краевой клинической больницы и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН. Больные были разделены на две группы в зависимости от испытываемой в течение длительного времени действия общей вибрации. Первую группу составили механизаторы, занятые в сельскохозяйственном производстве, подверженные воздействию общей вибрации, с подтвержденным диагнозом хронического простатита, в количестве 31 человека (средний возраст - 54,2±б,7 лет), проходившие стационарное лечение в отделении профпатологии по поводу вибрационной болезни. Средний трудовой стаж в виброопасных условиях у пациен-

тов этой группы составил 27,5±5,6 лет; средняя продолжительность заболевания хроническим простатитом - 8,6±5,3 лет. Вторую группу (группу сравнения) составили водители автотранспорта дальнего назначения, проходившие стационарное лечение в отделении урологии по поводу хронического простатита, в количестве 28 человек (средний возраст — 37,4±5,7 лет). Средний трудовой стаж в отрасли у этих пациентов составил 8,3±2,2 лет; средняя продолжительность заболевания хроническим простатитом — 3,1±1,7 лет. В третью группу вошли 11 урологически здоровых добровольцев, которым проводили только клинико-функциональное обследование. Средний возраст всех больных составил 47,3±6,4 лет.

Все больные обследованы по единому комплексу диагностики, что позволило получить репрезентативные результаты.

Общеклинические и лабораторные методы. Осуществляли осмотр и пальпацию наружных половых органов, исследование материала из уретры, проведение общего анализа мочи, пальцевое исследование ПЖ, микроскопическое и бактериологическое исследование секрета ПЖ и ультразвуковое ее сканирование, исследование семенной жидкости.

У больных с хроническим простатитом при осмотре наружных половых органов обращали внимание на состояние наружного отверстия уретры, количество, цвет и характер отделяемого, на консистенцию, подвижность яичек и их придатков, наличие выпота в оболочке яичка и состояние вен семенного канатика. Всем больным проведено исследование соскоба из уретры с целью диагностики венерической инфекции в уретральном канале. Исследование мочи проводили по общепринятой методике в клинической лаборатории.

Методы морфологического исследования. По диагностическим показаниям производили пистолетную мультифокальную трансректальную биопсию ПЖ под контролем УЗИ для патомор-фологических исследований. Материалом для патоморфологичес-кого исследования были также фрагменты ПЖ после операции трансуретральной резекции простаты (ТУР), которая производилась преимущественно пациентам 2-й группы.

Биоптаты из центральных и периферических отделов ШК получены у 23 пациентов 1-й группы (средний возраст - 52,1 ±5,7 лет, продолжительность воздействия общей вибрации - 24,8±6,1 лет) и у 18 пациентов 2-й группы (средний возраст - 47,2±],6 лет). От взятых биогггатов (столбиков ткани длиной 4-15 мм, шириной

около 1 мм) отделяли небольшие образцы размерами 1 мм3, которые фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировапи в четыре-хокиси осмия и заливали в смесь эпона и аралдкга для получения полутонких и ультратонких срезов. Остальные фрагменты, а также операционные биоптаты после ТУР-операции фиксировали в 10% нейтральном формалине для получения парафиновых срезов.

Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, ставили PAS-реакцию. Полутонкие срезы окрашивали азуром II. Исследование парафиновых и полутонких срезов проводили в универсальном световом микроскопе Leica DM 4000В (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры Leica DFC 320 (Германия) и компьютерной программы LeicaQWin V3. Ультратонкие срезы, контрастированные уранилаце-татом и цитратом свинца, анализировали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 40 кВ.

Методика ректального пальцевого обследования предстательной железы. Пальцевое исследование ПЖ выполняли в колен-но-локтевом положении. При осмотре анализировали размеры ПЖ, состояние ее поверхности, форму, консистенцию и болезненность. Исследование ПЖ заканчивали получением простатического секрета.

Методика проведения бактериоскопичсского исследования отделяемого предстательной железы. Микроскопию отделяемого проводили в висячей капле. Подсчитывали количество лейкоцитов и лецитиновых зерен. Характерным для хронического простатита считается увеличение в отделяемом ПЖ количества лейкоцитов более 10 — 15 в поле зрения и уменьшенное количество лецитиновых зерен. В нативном препарате простатического сока также определяли количество амилоидных (слоистых) телец. С целью определения патогенного вида микробной флоры и чувствительности к антибиотикам проводили бактериологическое исследование секрета ПЖ.

Методика ТРАНС-УЗИ предстательной железы. Исследование ПЖ сопряжено с введением ультразвукового датчика в ампулу прямой кишки. В связи с этим проводили предварительную подготовку пациентов с объяснением цели, задачи и программы исследования, его безвредности и диагностической эффективности. Для исследования использовали аппараты ультразвуковой диагностики «Hitachi-515» (Япония). Ультразвуковое исследование осуществляли общепринятыми способами с последовательным проведением трансабдоминального и трансректального УЗИ. Трансабдоминаль-

ное исследование проводили через переднюю брюшную стенку надлобковым доступом при наличии в мочевом пузыре мочи, что создавало так называемое «акустическое окно» и позволяло визуализировать структуры полости таза. Во время исследования пациенты находились в бодрствующем состоянии в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Покрытый кондомом датчик вводили в прямую кишку на глубину 5 - 6 см. Получали изображение ПЖ в аксиальной плоскости (поперечный скан) и в сагиттальной плоскости (продольный скан).

Методика проведения цветного допплеровского картирования предстательной железы. Внедрение цветного допплеровского ультразвукового исследования для диагностики хронического простатита позволяет кроме характера, объема и локализации изменений в структуре органа выявить нарушения кровообращения и определить степень ишемии ПЖ. Ультразвуковое исследование осуществляли общепринятым способом с последовательным проведением трансабдоминального и трансректального исследования с использованием стандартных ультразвуковых электронных кон-вексных датчиков с частотой 3,5 МГц для трансабдоминального и 47,0 МГц для трансректального исследования.

Оценивали васкуляризацию ПЖ и гемодинамику в ее сосудах. Количественными характеристиками васкуляризации ПЖ служили средний диаметр сосудов (Дер.) и плотность сосудистого сплетения (ПСС), которая была равна отношению количества сосудов, визуализируемых в определенной зоне ПЖ, к площади скана этой зоны (сосуд/см2).

Методика исследования гемодинамики предстательной железы. Исследование гемодинамики ПЖ осуществляли при помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме. При динамическом исследовании в режиме цветного сканирования выбирали сосуд с оптимальными визуальными параметрами, которые позволяли определить этот сосуд как один из магистральных и произвести запись допплеровского спектра с качеством, пригодным для анализа. Такими параметрами служили крупный диаметр сосуда, наличие в проксимальном его отделе более мелких ветвей, отсутствие извитости сосуда и расположение его под острым углом (менее 70°) к оси сканирования. При помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме получали

графическое изображение спектра допплеровского сдвига частот в выбранном сосуде.

По общепринятой методике проводили оценку качественной характеристики допплеровского спектра и определение его количественных характеристик: пиковой линейной скорости кровотока (Vp), средней скорости кровотока (Vm), объемной скорости кровотока (FV), пульсационного индекса (PI) и индекса резистентности (RI). Значения перечисленных параметров служили количественной характеристикой гемодинамики сосудов ПЖ.

Методика исследования семенной жидкости. Для лабораторных исследований семенную жидкость получали путем мастурбации в сухой чистый сосуд после 3 - 5-дневного воздержания. В эти дни больные не принимали алкоголь, лекарственные препараты, им также не проводили массаж ПЖ. В полученной таким образом семенной жидкости определяли количество сперматозоидов (в 1 мл), наличие и количество лейкоцитов, эритроцитов, гигантских клеток. Исследовали подвижность сперматозоидов, морфологические формы клеток и процент содержания нормальных и дегенеративных форм с деформациями головки, шейки, хвоста. Определяли объем эякулята, его вязкость, уровень фруктозы как отражение энергетического потенциала ПЖ.

Статистическая обработка данных. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-кри-терий Стыодента. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиннко-функциональное обследование пациентов. Обследованные пациенты 1-й группы (отделение профпатологии) чаще испытывали затрудненное и учащенное мочеиспускание. Большинство больных 2-й группы (53,6%) отмечали жжение в уретре и рези

при мочеиспускании, а также выделения из уретры (39,3%) белесого цвета, не обильные, чаще по утрам и при опорожнении кишечника. Локализация боли в группах сравнения различалась. Пациенты 1-й группы (отделение профпатологии) значимо чаще отмечали пояс-нично-крестцовые боли. Половина больных 2-й группы предъявляла жалобы на боли внизу живота и в паховых областях, чаще слева. Другая значительная часть больных этой группы отмечала боли в промежности и в мошонке с иррадиацией в яички.

Основными проявлениями сексуальных расстройств у больных в 1 -й группе были снижение эрекции и эпизодическая гемоспермия. У больных 2-й группы чаще выявлялись преждевременная эякуляция и снижение эрекции.

Преобладающими изменениями наружных половых органов у всех больных были гиперемия наружного отверстия уретры и скудные выделения из уретры, что вполне соответствует клинической картине хронического простатита. В то же время у пациентов 1-й группы значимо чаще выявлялось варикоцеле, а выделения из уретры и гиперемия наружного отверстия уретры в обеих группах встречались с сопоставимой частотой. У большинства пациентов 1 -й группы ПЖ была уменьшена в размерах, умеренно болезненная с нечеткими и смазанными контурами, плотной консистенции; секреторная функция была сохранена. У большей части больных 2-й группы железа была нормальных размеров, с четкими контурами и бороздкой, при этом плотно-эластичной консистенции, однородной по структуре, болезненной при пальпации, с сохранением своей секреторной функции.

Таким образом, результаты пальцевого обследования ПЖ в группах сравнения существенно отличались, свидетельствуя о патофизиологических различиях анализируемого заболевания у обследованных пациентов.

Исследование простатического секрета и семенной жидкости. У больных обеих групп в большинстве случаев (соответственно у 84 и 82% пациентов 1-й и 2-й групп) выявлялся высокий лейкоцитоз простатического секрета с одновременным снижением содержания лецитиновых зерен (соответственно у 74 и 68% пациентов 1-й и 2-й групп). У пациентов 1-й группы, кроме того, в исследуемом материале чаще выявлялись эритроциты (36% случаев, во 2-й группе - 14% случаев).

Бактериологическое исследование простатического сока про-

ведено у всех больных. В 1-й группе у 17 пациентов (55%) рост микрофлоры не выявлен; во 2-й группе у всех пациентов (100%) в секрете ПЖ обнаружены патогенные и условно патогенные микроорганизмы. Чаще всего в простатическом секрете у обследованных больных выявлялись кишечная палочка (в 40,5% случаев), эпидермальный стафилококк (19%), гемолитический стафилококк и энтерококки (по 14,3%). Выявление у всех пациентов 2-й группы в простатическом соке бактериальной микрофлоры свидетельствует об инфекционном генезе хронического простатита, который по классификации МГОЭК (2000) обозначается как хронический бактериальный простатит. В 1-й группе больных в 55% случаев можно говорить об абактериальном хроническом простатите вибрационного генеза, у остальных - о хроническом простатите смешанного вибрационно-инфекционного генеза.

Следующим этапом работы было изучение параметров спермо-граммы у обследуемых больных хроническим простатитом. С этой целью произвольно было отобрано по 20 человек из каждой группы исследования, в возрасте от 25 до 55 лет. В 1-й группе (пациенты отделения проф.патологии) средний возраст составил 51,1±6,2 лет; во 2-й группе (пациенты отделения урологии) - 43,6±5,1 лет.

Объем эякулята у пациентов 1-й группы был в 2,6 раза меньше, чем у больных во 2-й группе (соответственно 2,5±0,8 и 6,4±1,7 мл). Вязкость эякулята у пациентов обеих групп не изменялась. У больных 1-й группы определялось незначительное число эритроцитов в эякуляте (4,2 против 11,8% у больных 2-й группы). Гемоспермия у больных 2-й группы объясняется проводимыми лечебными процедурами в отделении урологии в период их госпитализации (массаж ПЖ, физиотерапевтические мероприятия). Увеличение содержания лейкоцитов отмечено преимущественно у пациентов 2-й группы (29% случаев против 12% в 1-й группе) и обусловлено большим значением инфекционного этиологического фактора.

В эякуляте обследованных пациентов 1-й группы отмечалось преобладание малоподвижных (30%) и неподвижных (55%) спер-миев, подвижных было 15%. У пациентов 2-й группы отмечалось существенно большее содержание в эякуляте подвижных форм сперматозоидов (60%), малоподвижных и неподвижных было существенно меньше, чем у пациентов 1-й группы (соответственно 29 и 11%). В эякуляте больных 1-й группы общее содержание сперматозоидов было значительно уменьшено (67,9±18,4* 1012/л) по

сравнению с пациентами 2-й группы (227,1±43,2><10|г/л).

Таким образом, при хроническом простатите у лиц, подвергающихся воздействию общей вибрации, значительно снижены показатели фертильности спермы, отмечается выраженная тенденция к олигоастенозооспермии.

Ультразвуковая характеристика предстательной железы при хроническом простатите. Для определения нормальных показателей были обследованы 11 добровольцев. Все они были признаны здоровыми на основании комплексного урологического обследования и УЗИ ПЖ.

При трансректальном ультразвуковом исследовании ПЖ у 31 больного, подвергшегося действию общей вибрации, обнаружены те или иные патологические изменения, характеризующие наличие хронического воспалительного заболевания в органе. У 18 человек (58,1%) размеры ПЖ были в норме, у 10 (32,2%) - уменьшены, у 3 больных (9,7%) обнаружено незначительное увеличение простаты. Контуры ПЖ у 14 больных (45,2%) были четкими и ровными; у 17 больных (54,8%) определялась нечеткость контуров ПЖ, их размытость и прерывистость. Эхоструктура ПЖ у всех больных (100%) была нарушена, неоднородна, встречались участки как повышенной эхогенности (фиброз, кальцинаты, инфильтрация), так и участки пониженной эхогенности. Определялось наличие гипер- и гипоэхогенных включений размерами 2-4 мм. При этом изменения носили диффузный характер с поражением как центральных, так и периферических зон ПЖ.

У пациентов 2-й группы, по данным УЗИ, размеры ПЖ у 25 человек (89,3%) оставались в норме. В двух случаях (7,1 %) размеры железы были увеличены (у этих больных в момент осмотра течение болезни было активным). В одном случае (3,6%) размеры железы были уменьшены, в данном случае этот больной длительно (более 15 лет) страдал хроническим простатитом. Контуры железы у 23 пациентов (82,1 % случаев) оставались четкими и ровными, у остальных 5 были нечеткими, прерывистыми (17,9%). Изменения различной степени выраженности в структуре ПЖ были у всех больных. Они носили очаговый характер, с участками повышенной эхогенности (фиброзом, кальцинатами) или пониженной эхогенности в периферической зонах. Кальцинаты наблюдались у 14 пациентов (50%); анэхогенные участки у 10 (35,7%), гиперэхогенные участки у 16 больных (57,1%).

Таким образом, по данным УЗИ, у трети пациентов 1-й группы (отделение проф.патологии) ПЖ была уменьшена в размерах, умеренно болезненная с нечеткими и смазанными контурами, плотной консистенции; секреторная функция была сохранена. У большей части больных 2-й группы железа была нормальных размеров, с четкими контурами и бороздкой, плотно-эластичной консистенции, однородной по структуре, болезненной при пальпации, с сохранением своей секреторной функции.

Патоморфологический анализ биоптатов предстательной железы при воздействии общей вибрации. При патоморфологичес-ком анализе биоптатов ПЖ для оценки выраженности и характера изменений большое значение имеет как можно более точное представление о топографическом расположении полученных фрагментов органа. К микроанатомическим особенностям ПЖ можно отнести выраженную структурно-функциональную неоднородность разных ее участков (микроанатомическую и гистологическую зональность), которая отражена в различных классификациях долевого строения ПЖ. Наиболее распространенной является зональная анатомия ПЖ 1.Е.МсКеа1 (1981), согласно которой выделяют 4 железистые зоны (центральную, периферическую и две переходные) и 4 фиброзно-мышечных слоя (переднюю фибромускульную строму, препро статический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический сфинктер). Эти структурно-функциональные зоны или доли различаются по своему гистологическому строению, функциональной специализации и характеру патоморфологических изменений, что имеет важное клиническое значение.

В центральной (периуретральной) зоне ПЖ в норме располагаются слизистые (внутренние) простатические железы, концевые отделы которые выстланы преимущественно однорядным (реже двурядным) кубическим или призматическим эпителием. В периферической зоне ПЖ сосредоточены разветвленные концевые отделы главных (наружных) простатических желез, которые составляют ее основную массу. Между центральной и периферической зонами различают также промежуточную зону, в которой содержатся под-слизистые (промежуточные) железы. Выводные протоки слизистых желез открываются в уретру, а подслизистых и главных желез — по краям семенного бугорка. Строма ПЖ представлена большим количеством сосудов и нервных волокон. Концевые отделы желез и выводные протоки окружены широкими волокнисто-мышечными

тяжами (с большим количеством эластических волокон), которые связаны с капсулой органа и при своем сокращении способствуют выбросу содержимого простатических желез в уретру.

При использованном нами пистолетном мультифокальном трансрекгальном способе получения биопсий ПЖ возможно получение образцов ткани преимущественно из периферической и центральной зон органа. Это обусловило возможность сопоставления характера и выраженности патоморфологических изменений в центральной и периферической зонах ПЖ при хроническом простатите в условиях воздействия вибрационного фактора.

В биоптатах из периферической зоны ПЖ, взятых у больных вибрационной болезнью, отмечалось уменьшение числа и размеров главных желез. Просветы желез на срезах имели в основном складчатый рельеф, в них содержались фрагменты слущенных эпителиальных клеток, мелковезикулярных образований (возможно апикальных участков эпителиоцитов с секреторными гранулами), различные по форме и размерам простатические конкременты (конкреции). В некоторых железах простатические конкременты, которые имели преимущественно слоистое строение, достигали больших размеров, образовывали скопления и полностью обтурировали просветы желез. Отмечалось иногда даже своеобразное растяжение концевых отделов главных желез в результате образования огромных конкрементов. В таких участках отмечалось выраженное уплощение эпителиального пласта, его частичная десквамация. Такие изменения концевых отделов простатических желез часто расценивают как морфологические проявления нарушения эвакуации секрета, его застоя, а при значительных расширениях ацинусов говорят об их кистозном перерождении (Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003).

В большинстве случаев концевые отделы главных простатических желез были выстланы двурядным цилиндрическим эпителием. Эпителиальная выстилка казалась многослойной только на тангенциальных срезах выдающихся в просвет желез складок, образуемых эпителием и подлежащей соединительной тканью. В некоторых железах наблюдалась неравномерная толщина эпителиальной выстилки, отмечалось значительное уплощение эпителиоцитов, что позволяло говорить об очаговой атрофии эпителиального пласта. Основной клеточной популяцией были главные (секреторные) клетки с базально смещенным ядром и большим количеством секреторных гранул; базальные клетки встречались редко. Следует отметить,

что большинство главных клеток сохраняли свою секреторную активность. Распространенным явлением было отшнуровывание апикальных частей главных эпителиоцитов (своеобразный клаз-матоз) с содержавшимися в них секреторными гранулами. Такие многочисленные образования в концевых отделах главных простатических желез, возможно, являются структурной первоосновой для формирующихся в дальнейшем простатических конкрементов и кальцификатов. Следует также отметить утолщение базальных мембран в концевых отделах желез, которое сопровождалось, как правило, выраженным фиброзом подэпителиальной соединительнотканной основы.

Строма периферической зоны ПЖ была представлена разрозненными пучками гладкомышечных клеток, оплетенных многочисленными коллагеновыми и эластическими волокнами. Следует отметить, что гладкомышечный каркас ПЖ подвергался более выраженным по сравнению с железистыми ацинусами изменениям, что проявлялось в значительной редукции гладкомышечных клеток в перигландулярных зонах и развитии в этих участках значительного заместительного фиброза. В подэпителиальной строме часто наблюдалось разобщение гладкомышечных клеток, которые не образовывали непрерывных мышечных тяжей, окружавших концевые отделы желез. Уменьшение количества гладкомышечных клеток в подэпителиальных зонах сопровождалось их гипертрофией, в некоторых участках значительно выраженной (с формированием пучков утолщенных гладкомышечных клеток). Фенотипическая гетерогенность гладкомышечных клеток (разная выраженность дистрофических изменений, различия в размерах) прослеживалась во всех участках ПЖ и была одной из наиболее манифестных морфологических характеристик хронического простатита при действии вибрационного фактора.

Дистрофические изменения гладкомышечных клеток, образующих строму периферической зоны ПЖ при светооптическом исследовании проявлялись преимущественно в образовании «опустошенных» зон вокруг ядер. При электронно-микроскопическом анализе выявлена значительная гетерогенность гладкомышечных клеток, в популяции которых различались клетки с электронно-плотной и умеренно плотной цитоплазмой. Гладкомышечные клетки с электронно-плотной цитоплазмой отличались мономорфностью из-за преобладания в их цитоплазме актиновых миофиламентов; другие

ультраструктуры в них практически не различались. В клетках с умеренно плотной цитоплазмой различались немногочисленные профили везикул и цистерн цитоплазматической сети, практически всегда присутствовали полиморфные аутофагические вакуоли. В некоторых гладкомышечных клетках наблюдалось расширение межмембранного околоядерного пространства. Эти ультраструкгур-ные изменения могут отражать развивающийся в гладкомышечных клетках регенераторно-пластический дефицит.

В результате значительного повреждения гладкомышечного каркаса в периферической зоне ПЖ практически повсеместно отмечался выраженный гиперэластоз, особенно значительный вблизи концевых отделов желез. Количество капилляров в подэпителиаль-ной строме было уменьшено, большая их часть была подвержена аневризмоподобным изменениям. Стенки артерий и артериол часто были утолщены, отмечался их гиалиноз и фиброз; во всех артериях внутренняя эластическая мембрана была утолщена и спирализована. В большинстве кровеносных сосудов наблюдалась структурно-функциональная гетерогенность эндотелиоцитов. Воспалительная инфильтрация в железах и соединительнотканно-мышечной строме отсутствовала.

В биоптатах из центральной зоны ПЖ у больных вибрационной болезнью практически полностью отсутствовали простатические железы. Фрагменты ткани были представлены в основном гру-боволокнистой соединительной тканью, в которой различались единичные кровеносные сосуды, и пучками гладкомышечных клеток, количество которых значительно варьировало в разных биоптатах. Чаще встречались немногочисленные гладкомышечные пучки, образованные гипертрофированными клетками, оплетенные утолщенными пучками коллагеновых волокон. Значительно был выражен гиперэластоз, утолщенные пучки эластических волокон были сопоставимы по своим размерам с пучками коллагеновых волокон. Следует отметить, что во многих биоптатах центральных зон ПЖ присутствовали преимущественно коллагеновые и эластические волокна, гладкомышечные клетки были единичными и не образовывали волокон или пучков. В центральной зоне, так же как и в периферической, отсутствовала воспалительноклеточная инфильтрация.

Таким образом, длительное воздействие общей вибрации на организм вызывает выраженные дистрофически-атрофические измене-

ния простатических желез и их редукцию, особенно в центральной (периуретральной) зоне ПЖ, которые скоррелированы с редукцией микрососудов, выраженными дистрофическими изменения птадко-мышечных клеток и их компенсаторной гипертрофией. По нашим данным, изменения гладкомышечного каркаса при действии общей вибрации являются наиболее манифестными и значительными по сравнению с железистым компартментом и определяют характер и выраженность ремоделирования ПЖ. Ключевым моментом в виброгенном ремоделировании ПЖ является диффузный фиброз (коллагеноз и гиперэластоз), наиболее выраженный в центральной зоне. Учитывая тот факт, что у более половины обследованных в данной группе пациентов был абактериальный хронический простатит, а морфофункциональные изменения основных компартментов ПЖ были стереотипными, можно полагать, что выявленные нами изменения обусловлены в основном вибрационным воздействием.

Такие особенности морфогенеза хронического простатита в условиях длительного воздействия общей вибрации позволяют нам определить весь комплекс выявленных изменений как вибрационную простатопатию по аналогии с другими органопатиями, описанными при вибрационном синдроме (Сухаревская Т.М. и др., 2000; Непомнящих Г.И. и др., 2006).

Патоморфологический анализ биоптатов предстательной железы при хроническом бактериальном простатите. Анализ характера и выраженности патоморфологических изменений ПЖ при хроническом бакгериальном простатите у пациентов 2-й группы проводился по тонкоигольным биптатам центральной и периферической зон ПЖ, а также операционному материалу, в котором присутствовали участки фибромускульной зоны.

Патоморфологическая картина бактериального хронического простатита характеризовалась, как правило, значительными воспалительно-деструктивными изменениями, затрагивающими все основные компартменты ПЖ (простатические железы, гладкомы-шечный каркас, сосудистое русло). Выраженность изменений разных компартментов и их сочетание варьировали у разных пациентов. В наших исследованиях наиболее значительными были изменения простатических желез и гладкомышечного каркаса.

В периферических зонах ПЖ, как правило, наиболее значительными были деструктивные изменения главных простатических желез. Просветы желез значительно варьировали по форме и размерам

- от складчатого контура до округлых растянутых профилей. Во многих ацинусах наблюдались значительные изменения секреторных эпителиоцитов - уменьшение их высоты за счет редукции секреторной части, уплощение (эндотелиоподобная трансформация), некробиоз. Эпителиальная выстилка в концевых отделах желез в результате этого была неравномерно истончена, десквамирована. В просветах плавных простатических желез содержались слоистые простатические конкременты, либо детритообразная субстанция. В некоторых случаях происходила обтурация протоков желез слу-щенным эпителием (клеточным детритом) и полиморфноклеточная инфильтрация таких участков. Часто наблюдалось кистозное перерождение отдельных ацинусов или их участков с формированием огромных или небольших кист, заполненных детритообразной или плазмоподобной субстанцией. Характерной особенностью кис-тозных полостей было отсутствие в них эпителиальной выстилки или сохранение на некотором протяжении однослойного плоского (метаплазированного) эпителия.

Деструктивные изменения эпителиальной выстилки главных простатических желез всегда сопровождались перигландулярной воспалительноклеточной инфильтрацией, часто значительной. Следует отметить, что по составу это была преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и очень редко эозинофилов. Кроме этого часто наблюдалась выраженная перидуктулярная воспалительноклеточная инфильтрация, которая распространялась на соединительнотканную строму, окружавшую пучки гладкомышечных клеток, в которых отмечались умеренные дистрофические изменения. По распространенности инфильтрация была мелко-, крупноочаговой или диффузной. В последнем случае она была, как правило, сильно выраженной, иногда в таких участках инфильтрации наблюдался распространенный некроз и некробиоз гладкомышечных клеток с развитием заместительного фиброза. В ряде случаев развивался перигландулярный фиброз.

Нарушения гемодинамики в периферической зоне ПЖ проявлялись в венозном и капиллярном полнокровии. У некоторых больных наблюдалось значигельное утолщение стенок артерий. При этом периваскулярный отек практически не встречался, редко регистрировался умеренный периваскулярный склероз.

В центральных зонах ПЖ при хроническом бактериальном простатите отмечались умеренные деструктивные изменения же-

лезистых структур (в основном очаговое слущивание эпителия), которые всегда сопровождались перигландулярной воспалитель-ноклеточной инфильтрацией. Наблюдались выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток и их неравномерная гипертрофия. Склеротические процессы в центральных зонах ПЖ были более выраженными, чем в периферических зонах, здесь же часто наблюдался отек межпучковой соединительной ткани, иногда выраженный.

В фибромускульной зоне всегда регистрировались дистрофические изменения гладкомышечных клеток и различная степень их гипертрофии. В ряде случаев отмечалась значительная редукция гладкомышечных пучков. В этой же зоне всегда наблюдался более выраженный, чем в центральной зоне, интерстициальный отек. В некоторых случаях отмечался выраженный периваскулярный и интерстициальный фиброз. Следует отметить, что в этой зоне либо отсутствовала, либо регистрировалась незначительная лимфоидная инфильтрация; практически не встречались выраженные изменения кровеносных сосудов.

Учитывая тог факт, что в исследованных образцах ПЖ отмечались более значительное поражение железистого компар гмента (как альвеолярных, так и дукгулярных структур), выраженная перидукту-лярная и перигландулярная воспалительноклеточная инфильтрация, которая распространялась на соединительнотканно-мышечную стро-му, можно предполагать, что у обследованных пациентов развивался уретрогенный хронический бактериальный простатит.

Особенности гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите у лиц с воздействием общей вибрации. В течение многих лет клиническая диагностика патологии внутренних органов тесно сопряжена с применением ультразвуковых методик, нередко дополняемых основывающимся на эффекте Допплера исследованием гемодинамики. Несмотря на это, по-прежнему отсутствуют сведения об эхографических характеристиках и особенностях кровообращения ПЖ при хроническом простатите у лиц, подвергшихся действию общей вибрации. Одной из наших задач была разработка скринингового метода, основанного на ультразвуковом исследовании и допплерографии ПЖ, позволяющего быстро и эффективно выявлять имеющуюся патологию или определять индивидуальный риск.

Васкуляризация ПЖ здоровых мужчин была неоднородной (табл.

Таблица 1. Показатели васкуляризации и гемодинамики предстательной железы у здоровых добровольцев (п=11) (М±щ)

Показатель Центральная зона Периферическая зона

Линейная пиковая скорость, см/с 12,91±0,74 11,86±0,45

Линейная диастолическая скорость, см/с 4,97±0,31 4,21±0,25

Линейная средняя скорость, см/с 8,08±0,43 7,37±0,26

Пульсационный индекс, у.е. 0,96±0,035 1,03±0,043

Индекс резистентности, у.е. 0,б2±0,014 0,64±0,019

Диаметр сосудов, см 0,069±0,004 0,064±0,004

Объемный кровоток, л/мин 0,029±0,002 0,026±0,002

ПСС, сосуд/см2 2,25±0,195 1,20±0,355

Примечание. ПСС - плотность сосудистого сплетения.

1). Периферическая зона железы характеризовалась более низкой васкуляризацией, чем центральная зона. Плотность сосудистого сплетения в периферической зоне ПЖ была в 1,87 раза меньше, чем в центральной. Средний размер сосудов периферической зоны был в 1,07 раза меньше, чем в центральной. Артериальные сосуды ПЖ здоровых мужчин характеризовались невысокой резистентностью (индекс резистентности центральной зоны - 0,62±0,014; индекс резистентности сосудов периферической зоны - 0,64±0,019).

При оценке гемодинамических показателей ПЖ у больных хроническим простатитом были получены следующие данные (табл. 2). Диаметр визуализированных сосудов (Дер.) в сравнении со здоровыми мужчинами был уменьшен у пациентов 2-й группы соответственно в периферической и центральной зонах в 1,46 и 1,5 раза (р<0,001), а у больных 1-й группы Дер. был снижен в центральной зоне в 1,9 раза, а в периферической - в 2,1 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

Плотность сосудистого сплетения (ПСС) была снижена у пациентов 2-й группы в центральной зоне - в 3 раза (р<0,001), в периферической зоне - в 3,2 раза (р<0,001), у пациентов 1-й группы отмечено снижение ПСС в центральной и периферической зонах в 4,1 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

Таблица 2. Показатели васкуляризации и гемодинамики предстательной железы у больных хроническим простатитом (М±т)

Показатель Пациенты 2-й группы (п=28) Пациенты 1-й группы (п=31)

ЦЗ ПЗ ЦЗ ПЗ

Линейная пиковая скорость (Ур), см/с 9,15±0,5Г" 9,04±0,64*" 5,86±0,48"" 5,40±0,4Г"

Линейная диастолическая скорость (Ус1), см/с 2,52±0,39*" 2,54±0,38"' 2,25±0,4*" 1,91 ±0,25'"

Линейная средняя скорость (Ут), см/с 6,08±0,37"* 6,7±0,31 "* 4,0±0,4Г" 3,35±0,38"'

Пульсационный индекс (Р1), у.е. 1,22±0,264" 1,21±0,052"" 1,61 ±0,04'" 1,23±0,0Г"

Индекс резистентности (Ш), у.е. 0,75±0,024"' 0,72±0,019°" 0,8±0,024'" 0,81±0,024"*

Диаметр сосудов (Дер.), см 0,04±0,002*" 0,041±0,90"" 0,031±0,003'" 0,029±0,002'"

Объемная скорость кровотока (РУ), л/мин 0,011 ±0,00 Г" 0,014±0,09"" 0,009±0,00Г" 0,006±0,001*"

Плотность сосудистого сплетения (ПСС), сосуд/см2 0,76±0,138"* 0,38±0,005"' 0,55±0,34*" 0,29±0,19"'

Примечание. ЦЗ — центральная зона, ПЗ - периферическая зона. " - р<0,01, *** - р < 0,001 при сравнении с данными здоровых добровольцев в табл. 1.

Показатели линейной пиковой скорости кровотока (Ур) у больных 2-й группы были снижены в центральной зоне - в 1,4 раза (р<0,001), периферической - в 1,3 раза (р<0,001), при воздействии вибрации этот показатель уменьшался в центральной и периферической зонах ПЖ в 2,2 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

Среднее значение линейной диастолической скорости кровотока (Уё) у пациентов 2-й группы было снижено в центральной зоне в 2 раза (р<0,001), в периферической - в 1,7 раза (р<0,001). Этот показатель в 1-й группе был снижен в центральной и периферической зонах в 2,2 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

Значение средней линейной скорости кровотока (Ут) у больных 2-й группы в сравнении со здоровыми было снижено в центральной зоне в 1,3 раза (р<0,001), в периферической - в 1,1 раза (р<0,001). У пациентов 1-й группы Ут была снижена в центральной зоне в 2 раза, а в периферической - в 2,2 раза (р<0,001 в сравнении с добровольцами).

Среднее значение объемной скорости кровотока (РУ) у больных хроническим простатитом из 2-й группы было ниже, чем у здоровых, в центральной зоне в 2,6 раза (р<0,001), в периферической - в 1,9 раза (р<0,001). В 1-й группе РУ была снижена в центральной зоне в 3,2 раза, в периферической - в 4,3 раза (р<0,001 в сравнении с добровольцами).

Среднее значение пульсационного индекса (Р1) у представителей 2-й группы было выше, чем у здоровых, в центральной зоне в 1,3 раза (р<0,01), в периферической - в 1,2 раза (р<0,001). При воздействии фактора вибрации этот показатель в центральной зоне простаты был выше в 1,7 раза, в периферической-в 1,2 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

Индекс резистентности (И) у пациентов 2-й группы в среднем был повышен в обеих зонах ПЖ в 1,2 раза (р<0,001). У пациентов 1-й группы в центральной и периферических зонах Ю был выше в 1,3 раза (р<0,001 в сравнении со здоровыми).

При заболеваниях ПЖ показатели гемодинамики и васкуляриза-ции ухудшаются. Эти изменения находятся в прямой зависимости от наличия воспалительных инфильтратов, участков фиброза, склероза, кальцинатов, а также их количества, размеров и локализации. В проекции измененных участков, как правило, отмечаются бессосудистые зоны, либо значительное уменьшение количества сосудов и их диаметра за счет их сдавливания участками патологически

измененной ткани. Об этом говорит снижение плотности сосудистого сплетения в этих зонах.

Любые варианты хронического воспаления ПЖ сопровождаются ухудшением состояния местного кровообращения. Особенностью хронического простатита у лиц с воздействием общей вибрации является более выраженное ухудшение всех показателей гемодинамики (особенно уменьшение плотности сосудистого сплетения) в центральных и периферических отделах ПЖ в сравнении с больными без соответствующего фактора профессиональной вредности. Полученные результаты свидетельствуют об обеднении кровью ткани ПЖу больных вибрационной болезнью. Мы считаем эти изменения проявлением развивающегося при вибрационной болезни системного ангиотрофоневроза. Сравнительный анализ гемодинамических параметров ПЖ при хроническом простатите у пациентов двух групп свидетельствует о том, что длительное воздействие вибрации имеет большее патогенетическое значение для ремоделирования ПЖ, чем хроническая бактериальная инфекция.

Результаты допплеровского ультразвукового исследования и патоморфологического анализа ПЖ у пациентов, длительное время подвергавшихся воздействию общей вибрации, свидетельствуют о значительном снижении уровня кровоснабжения органа, которое обусловлено преимущественно редукцией кровеносных сосудов. Поражения микрососудов при вибрационном воздействии, или системные микроангиопатии, относятся к наиболее стойким и манифестным проявлениям вибрационной болезни и, по современным представлениям, они играют ключевую роль в патогенезе этого заболевания, вызывая нарушения транскапиллярного обмена и пластический (трофический) дефицит тканей (Сухаревская Т.М. и др., 2000). В то же время следует отметить, что вибрация представляет собой экстремальный фактор физической природы, который опосредует развитие общего адаптационного синдрома (стресс-реакции) и одновременно непосредственно воздействует на различные структурно-функциональные элементы организма (от отдельных молекул до надмолекулярных структур), вызывая их физико-химические изменения. Эти обстоятельства обусловливают развитие полиорганной недостаточности преимущественно дистро-фически-атрофического характера и, как правило, инволютивное ремоделирование органов и тканей.

выводы

1. По данным комплексного клинико-морфологического исследования, к проявлениям патологии предстательной железы при вибрационной болезни относятся затрудненное (45,2% случаев) и учащенное мочеиспускание (29% случаев), преобладание болей в крестце и поясничном отделе (58,1% случаев). При хроническом простатите в условиях длительного воздействия общей вибрации, по данным УЗ И, отмечается сохранение (58% случаев) или уменьшение (32% случаев) размеров предстательной железы, преобладают плотная консистенция (61% случаев) и нечеткость контуров (61% случаев) органа. Спецификой данного патологического процесса является преобладание симптомов инфравезикальной обструкции и относительная редкость ирритативных симптомов и выделений из уретры.

2. К ультразвуковым особенностям предстательной железы при вибрационной болезни относятся изменения ее эхострукгуры (в 100% случаев). Чаще регистрируются участки повышенной эхогенности (фиброз, кальцинаты, инфильтраты), реже - гипоэхо-генные зоны. Изменения носят диффузный характер с поражением как центральных, так и периферических зон железы в отличие от больных хроническим простатитом без воздействия фактора вибрации, у которых эти изменения локализуются преимущественно в периферических зонах органа.

3. При хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации происходит снижение репродуктивного потенциала мужчин, что проявляется в уменьшении объема эякулята (до 2,5±0,8 мл), устойчивой тенденции к олигоастенозооспермии (67,9± 18,4* 1012/л) с преобладанием неподвижных (55,1±9,2%) и малоподвижных (30,3±8,1%) форм спермиев. Для цитограммы секрета предстательной железы в этих условиях характерно повышенное содержание лейкоцитов (83,8% случаев) и эритроцитов (83,9% случаев) при снижении количества лецитиновых зерен (74,1% случаев).

4. Морфогенез хронического простатита в условиях воздействия общей вибрации определяется редукцией главных (в периферической зоне) и в большей степени слизистых (в центральной зоне) простатических желез, выраженными дистрофическими изменениями гладкомышечных клеток с уменьшением их количества и компенсаторной гипертрофией сохранившихся клеток, редукцией

сосудистого русла, отсутствием воспалительноклеточной инфильтрации и диффузным фиброзом и гиперэластозом соединительнотканной стромы (особенно в центральной зоне). Ведущими событиями, определяющими ремоделирование предстательной железы при воздействии вибрационного фактора, являются развивающаяся регенераторно-пластическая недостаточность гладкомышечных клеток, их элиминация и скоррелированная с этими процессами редукция сосудистого русла.

5. Для хронического бактериального простатита характерны выраженные воспалительно-деструктивные повреждения простатических желез, особенно в периферической зоне, с формированием кист, значительная перигландулярная и перидуктулярная воспалительная инфильтрация с распространением ее на интерстициальную соединительную ткань и вовлечением в деструктивные процессы гладкомышечного каркаса. Дистрофические и некробиотические изменения гладкомышечных клеток носят преимущественно очаговый характер с развитием заместительного склероза.

6. По данным цветного допплеровского картирования и УЗИ, изменения кровообращения предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия вибрации заключаются в значительном уменьшении диаметра (в 2 раза) и количества сосудов в единице объема (в 4 раза), снижении линейных скоростей кровотока (в 2,2 раза) и объемной скорости кровотока (в 3 —4 раза), повышении периферического сопротивления сосудистого русла (в 1,3 раза) и пульсационного индекса (в 1,5 раза).

7. Патоморфологические и патогенетические особенности хронического простатита при воздействии общей вибрации и его преимущественно абактериальный генез позволяют рассматривать данное заболевание предстательной железы как вибрационную простатопатию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо применять метод ультразвукового обследования предстательной железы с проведением дуплексного сканирования в качестве скринингового у работников, подвергающихся действию общей вибрации, для обеспечения раннего и доклинического выявления хронического простатита.

2. Использовать полученные сведения о клинических проявлениях и особенностях течения хронического простатита для раннего выявления заболевания у лиц с воздействием общей вибрации.

3. Организовать систему целевых профилактических осмотров у работников виброопасных профессий, в частности у механизаторов сельского хозяйства, с целью определения лиц с повышенным риском заболеваний предстательной железы и постановки их на диспансерный учет.

4. Рекомендовать всем лицам, подвергающимся воздействию общей вибрации и имеющим высокий риск развития воспалительных заболеваний предстательной железы, применение профилактических мероприятий, включающих режим труда и отдыха, избегание действия низких температур, рациональное питание, гигиену и регулярность сексуальной жизни, применение специальных гимнастических методик для мышц промежности, аутогенную тренировку, здоровый образ жизни.

5. При развитии заболевания в группе лиц с воздействием общей вибрации - осуществлять, по возможности, изменение характера трудовой деятельности, использовать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий наравне с традиционной терапией использование природных факторов внешней среды (воздушные ванны, дозированное солнечное облучение, купание, души, ванны), лечебную физкультуру, медикаментозные средства (витаминотерапия, адаптогены, ганглиоблокирующие средства, седативные препараты), физические методы лечения (иглорефлексотерапию, лазеротерапию и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ремнев А.Г., Ананьев В.А., Турчина A.B., Назаренко Н.В. Диагностика патологии предстательной железы при вибрационной болезни // Современные задачи диагностики и лечения. - Чита, 2007.-С. 193- 194.

2. Ананьев В. А., Турчина A.B. Вибрационная болезнь: диагностика патологии предстательной железы // Вестник РГМУ. - 2007. — № 2. — С. 245.

3. Турчина A.B., Ремнев А.Г., Ананьев В.А. Изучение состояния

проводящих путей нервной системы при вибрационной болезни// Вестник РГМУ. - 2007. - № 2. - С. 54.

4. Неймарк А.И., Назаренко Н.В., Ананьев В.А., Савельев С.Г., Турчина A.B. Патоморфологический анализ предстательной железы у больных с хроническим простатитом при воздействии фактора вибрации // Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 2008. - С.

5. Неймарк А.И., Назаренко Н.В., Ананьев В.А. Патоморфологический анализ и патогенетические особенности хронического простатита у больных вибрационной болезнью // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 32 - 37.

6. Неймарк А.И., Ананьев В.А., Абдуллаев H.A. Патоморфо-логические изменения предстательной железы при вибрационной болезии // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. —2008. — № 6.-С. 171-176.

7. Ананьев В.А., Лушникова E.JI., Абдуллаев H.A., Неймарк А.И. Влияние общей вибрации на структуру предстательной железы // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - Т. 146, № 11. - С. 573 - 579.

71.

Соискатель

В.А.Ананьев

Подписано в печать 07.11.2008. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 4.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

09 - 0 1 5 9 1

а /

.л v

ч

2007367»»э

2007367995

Актуальность темы. Хронический простатит занимает первое место по частоте среди воспалительных заболеваний мужских половых органов, является самым распространенным заболеванием мужской репродуктивной системы и одним из самых частых мужских заболеваний в целом (Камалов A.A., 2000). По данным некоторых исследователей, простатит в большинстве случаев является осложнением перенесенных уретритов (Тиктинский О.Д., 1984; Савинов В.А., 1998). В этиологии и патогенезе хронического простатита большое значение также отводится нарушениям кровообращения в органах малого таза, гормональным сдвигам, иммунным и нейровеге-тативным нарушениям, климатическим факторам, в частности, переохлаждению, дизритмиям половой жизни. Следует отметить, что выделение какого-то одного этиологического фактора практически всегда носит условный характер. Хронический простатит чаще всего является полиэтиологичным заболеванием (Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003).

Несмотря на это, выделение ведущего этиологического фактора развития хронического простатита имеет большое значение для выбора тактики и методов лечения данного заболевания. В последние десятилетия на рост хронических заболеваний предстательной железы (ПЖ) оказывают влияние не только факторы инфекционной природы, обусловливающие, как правило, развитие воспалительного процесса, но и мало учитываемые ранее факторы физической природы (естественного или техногенного происхождения). Среди таких неблагоприятных факторов, оказывающих существенное влияние на биологические процессы в органах и тканях и способных вызывать их патологические изменения, необходимо выделить вибрацию.

Изучение влияния локальной и общей вибрации на организм человека, отдельные органы и ткани обусловлено значительным распространением этого фактора и его ролью в осуществлении жизненно важных процессов (Фролов К.В., 1989). Отрицательное воздействие вибрации проявляется не только в возникновении неприятных ощущений, но при длительном действии - и в развитии различных патологий, в частности, вибрационной болезни (Мельникова М.М., 1995; Сухаревская Т.М. и др., 2000). Особую актуальность эти вопросы приобретают у представителей профессий, ассоциированных с длительным воздействием вибрационного фактора, — водителей автотранспорта, сельскохозяйственной техники, которые к тому же часто работают в неблагоприятных климатических условиях. К известным проявлениям вибрационной болезни, основу которой составляют микроангио- и висцеропатии (Сухаревская Т.М. и др., 2000), в последнее время добавились часто выявляемые хронические заболевания мочевого пузыря (Непомнящих Г.И. и др., 2006) и ПЖ и сопутствующие нарушения репродуктивной функции мужчин. В то же время детальные исследования влияния вибрации как распространенного фактора профессиональной вредности на ПЖ и состояние ее гемодинамики практически отсутствуют.

Существующие методы диагностики заболеваний ПЖ, несмотря на их медико-социальную значимость, еще не в полной мере отвечают требованиям современной медицины. Во многом это обусловлено недостаточной изученностью физиологии и морфологии простаты в норме и отсутствием полного представления о патофизиологических и патоморфологических аспектах ее дисфункции при патологии (Габуния Р.И., 1995; ЗсИесколу^ Qt а1., 1995). Актуальность проблемы косвенно подтверждается и обилием предлагаемых методов диагностики, лечения и профилактики простатита.

Отсутствие патоморфологических данных и адекватных патофизиологических представлений о развитии хронического простатита в группах «высокого риска», в частности, у больных при действии общей вибрации, определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования - изучить патоморфологические и патогенетические особенности хронического простатита, развившегося на фоне вибрационной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфологические изменения предстательной железы (по биоптатам) у лиц с воздействием общей вибрации.

2. Исследовать клинические проявления и особенности хронического простатита у лиц с воздействием общей вибрации.

3. Охарактеризовать изменения предстательной железы при хроническом простатите у больных вибрационной болезнью по данным ультразвукового исследования.

4. Оценить васкуляризацию и параметры гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите у больных вибрационной болезнью по данным ультразвукового исследования.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-патофизиологического и патоморфологического исследования выявлены особенности патоморфогенеза хронического простатита у больных вибрационной болезнью. Установлено, что общая вибрация может обусловливать развитие и прогрессирование хронического простатита. Представлены клинические особенности хронического простатита вибрационного генеза (затрудненное и учащенное мочеиспускание, преобладание болей в крестце и поясничном отделе) и ультразвуковая характеристика предстательной железы при данном состоянии (сохранение или уменьшение размеров органа, преобладание плотной консистенции, нечеткость контуров). Выявлены эхогенные особенности предстательной железы при вибрационной болезни (увеличение количества гиперэхогенных зон). Показано, что эти изменения носят диффузный характер с поражением как центральных, так и периферических зон железы в отличие от больных хроническим бактериальным простатитом без воздействия фактора вибрации, у которых эти изменения локализуются преимущественно в периферических зонах органа.

Впервые выделены особенности морфогенеза хронического простатита в условиях воздействия общей вибрации. Установлено, что при действии общей вибрации в предстательной железе происходят дистрофически-атрофические изменения простатических желез, выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток, редукция сосудистого русла при отсутствии воспалительноклеточной инфильтрации, развивается диффузный фиброз и гиперэластоз соединительнотканной стромы. В наибольшей степени эти изменения выражены в центральных зонах предстательной железы. Показано, что ведущими событиями, определяющими ремоделирование предстательной железы при воздействии вибрационного фактора, являются развивающаяся регенераторно-пластическая недостаточность гладкомышечных клеток, их элиминация и скоррелированная с этими процессами редукция сосудистого русла.

Впервые, на основании цветного допплеровского картирования и УЗИ выявлены особенности гемодинамики предстательной железы при действии вибрационного фактора. Показано, что в основе изменений кровообращения предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия вибрации лежит значительное уменьшение диаметра и количества сосудов в единице объема ткани. Одновременно происходит снижение линейных скоростей кровотока и объемной скорости кровотока при повышении периферического сопротивления сосудистого русла.

Впервые при хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации проведена оценка репродуктивного потенциала мужчин. Показано, что в данных условиях происходит уменьшение объема эякулята и развивается олигоастенозооспермия.

Характер патоморфологических изменений, особенности гемодинамики предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации позволяют рассматривать данное заболевание как вибрационную простатопатию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительное воздействие общей вибрации может обусловливать развитие и прогрессирование хронического простатита. Основными клиническими проявлениями данного заболевания являются затрудненное или учащенное мочеиспускание, боли в пояснично-крестцовой области, эректиль-ная дисфункция.

2. Морфогенез вибрационной простатопатии характеризуется дистро-фически-атрофическими изменениями простатических желез, выраженными дистрофическими изменениями гладкомышечных клеток, редукцией сосудистого русла, диффузным фиброзом и гиперэластозом соединительнотканной стромы при отсутствии воспалительноклеточной инфильтрации.

3. Изменения кровообращения предстательной железы при хроническом простатите у лиц с воздействием общей вибрации заключаются в уменьшении количества и размеров сосудов, ухудшении общего объема гемодинамики.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установленные закономерности структурно-функциональной реорганизации ПЖ при длительном воздействии общей вибрации представляют собой новые знания о развитии хронических патологических процессов в органах и тканях вибрационного генеза.

Полученные сведения об особенностях изменения простаты и ее кровообращения способствуют пониманию патофизиологических механизмов развития хронического простатита у лиц с воздействием фактора общей вибрации. Результаты проведенного комплексного клинико-морфологиче-ского исследования создают базу для разработки диагностических и прогностических критериев для оценки хронического поражения ПЖ у лиц, работающих в виброопасных условиях. Широкое внедрение разработанной системы профилактических мероприятий будет способствовать снижению заболеваемости простатитом и повышению качества жизни лиц с воздействием общей вибрации.

Внедрение результатов исследования. Методы диагностики и лечения хронического простатита с учетом патоморфологического анализа и патогенетических особенностей его течения в условиях воздействия фактора вибрации внедрены и применяются в урологических отделениях МСЧ Ж ДБ, ГУЗ Краевой клинической больнице г. Барнаула.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Краевом обществе невропатологов (Барнаул, 2007), открытом выездном обществе урологов (Белокуриха, 2007), Краевом обществе урологов (Барнаул, 2008), межлабораторной научной конференции в ЛГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК:

1.Ремнев А.Г., Ананьев В.А., Турчина A.B., Назаренко Н.В. Диагностика патологии предстательной железы при вибрационной болезни // Современные задачи диагностики и лечения. - Чита, 2007. - С. 193 - 194.

2. Ананьев В.А., Турчина A.B. Вибрационная болезнь: диагностика патологии предстательной железы // Вестник РГМУ. - 2007. - № 2. - С. 245.

3. Турчина A.B., Ремнев А.Г., Ананьев В.А. Изучение состояния проводящих путей нервной системы при вибрационной болезни// Вестник РГМУ. - 2007. - № 2. - С. 54.

4. Неймарк А.И., Назаренко Н.В., Ананьев В.А., Савельев С.Г., Турчина A.B. Патоморфологический анализ предстательной железы у больных с хроническим простатитом при воздействии фактора вибрации // Мужское здоровье и долголетие. - Москва, 2008. - С. 71.

5. Неймарк А.И., Назаренко Н.В., Ананьев В.А. Патоморфологический анализ и патогенетические особенности хронического простатита у больных вибрационной болезнью // Сибирский медицинский журнал. - 2008. — № 2. - С. 32 - 37.

6. Неймарк А.И., Ананьев В.А., Абдуллаев H.A. Патоморфологические изменения предстательной железы при вибрационной болезни // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - № 6. - С. 171 - 176.

7. Ананьев В.А., Лушникова E.JL, Абдуллаев H.A., Неймарк А.И. Влияние общей вибрации на структуру предстательной железы // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2008. - Т. 146, № 11. — С. 573 - 579.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

выводы

1.По данным комплексного клинико-морфологического исследования, к проявлениям патологии предстательной железы при вибрационной болезни относятся затрудненное (45,2% случаев) и учащенное мочеиспускание (29% случаев), преобладание болей в крестце и поясничном отделе (58,1% случаев). При хроническом простатите в условиях длительного воздействия общей вибрации, по данным УЗИ, отмечается сохранение (58% случаев) или уменьшение (32% случаев) размеров предстательной железы, преобладают плотная консистенция (61% случаев) и нечеткость контуров (61% случаев) органа. Спецификой данного патологического процесса является преобладание симптомов инфравезикальной обструкции и относительная редкость ирритативных симптомов и выделений из уретры.

2. К ультразвуковым особенностям предстательной железы при вибрационной болезни относятся изменения ее эхоструктуры (в 100% случаев). Чаще регистрируются участки повышенной эхогенности (фиброз, кальцина-ты, инфильтраты), реже - гипоэхогенные зоны. Изменения носят диффузный характер с поражением как центральных, так и периферических зон железы в отличие от больных хроническим простатитом без воздействия фактора вибрации, у которых эти изменения локализуются преимущественно в периферических зонах органа.

3. При хроническом простатите в условиях воздействия общей вибрации происходит снижение репродуктивного потенциала мужчин, что проявляется в уменьшении объема эякулята (до 2,5±0,8 мл), устойчивой тенденции к олигоастенозооспермии (67,9±18,4x10 "/л) с преобладанием неподвижных (55,1 ±9,2%) и малоподвижных (30,3±8,1%) форм спермиев. Для ци-тограммы секрета предстательной железы в этих условиях характерно повышенное содержание лейкоцитов (83,8% случаев) и эритроцитов (83,9% случаев) при снижении количества лецитиновых зерен (74,1% случаев).

4. Морфогенез хронического простатита в условиях воздействия общей вибрации определяется редукцией главных (в периферической зоне) и в большей степени слизистых (в центральной зоне) простатических желез, выраженными дистрофическими изменениями гладкомышечных клеток с уменьшением их количества и компенсаторной гипертрофией сохранившихся клеток, редукцией сосудистого русла, отсутствием воспалительноклеточ-ной инфильтрации и диффузным фиброзом и гиперэластозом соединительнотканной стромы (особенно в центральной зоне). Ведущими событиями, определяющими ремоделирование предстательной железы при воздействии вибрационного фактора, являются развивающаяся регенераторно-пластиче-ская недостаточность гладкомышечных клеток, их элиминация и скоррели-рованная с этими процессами редукция сосудистого русла.

5. Для хронического бактериального простатита характерны выраженные воспалительно-деструктивные повреждения простатических желез, особенно в периферической зоне, с формированием кист, значительная периг-ландулярная и перидуктулярная воспалительная инфильтрация с распространением ее на интерстициальную соединительную ткань и вовлечением в деструктивные процессы гладкомышечного каркаса. Дистрофические и нек-робиотические изменения гладкомышечных клеток носят преимущественно очаговый характер с развитием заместительного склероза.

6. По данным цветного допплеровского картирования и УЗИ, изменения кровообращения предстательной железы при хроническом простатите в условиях воздействия вибрации заключаются в значительном уменьшении диаметра (в 2 раза) и количества сосудов в единице объема (в 4 раза), снижении линейных скоростей кровотока (в 2,2 раза) и объемной скорости кровотока (в 3 - 4 раза), повышении периферического сопротивления сосудистого русла (в 1,3 раза) и пульсационного индекса (в 1,5 раза).

7. Патоморфологические и патогенетические особенности хронического простатита при воздействии общей вибрации и его преимущественно абактериальный генез позволяют рассматривать данное заболевание предстательной железы как вибрационную простатопатию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо применять метод ультразвукового обследования предстательной железы с проведением дуплексного сканирования в качестве скринингового у работников, подвергающихся действию общей вибрации, для обеспечения раннего и доклинического выявления хронического простатита.

2. Использовать полученные сведения о клинических проявлениях и особенностях течения хронического простатита для раннего выявления заболевания у лиц с воздействием общей вибрации.

3. Организовать систему целевых профилактических осмотров у работников виброопасных профессий, в частности у механизаторов сельского хозяйства, с целью определения лиц с повышенным риском заболеваний предстательной железы и постановки их на диспансерный учет.

4. Рекомендовать всем лицам, подвергающимся воздействию общей вибрации и имеющим высокий риск развития воспалительных заболеваний предстательной железы, применение профилактических мероприятий, включающих режим труда и отдыха, избегание действия низких температур, рациональное питание, гигиену и регулярность сексуальной жизни, применение специальных гимнастических методик для мышц промежности, аутогенную тренировку, здоровый образ жизни.

5. При развитии заболевания в группе лиц с воздействием общей вибрации - осуществлять, по возможности, изменение характера трудовой деятельности, использовать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий наравне с традиционной терапией использование природных факторов внешней среды (воздушные ванны, дозированное солнечное облучение, купание, души, ванны), лечебную физкультуру, медикаментозные средства (витаминотерапия, адаптогены, ганглиоблокирующие средства, седа-тивные препараты), физические методы лечения (иглорефлексотерапию, лазеротерапию и др.).