Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологическое и клинико-эндоскопического исследование атрофических форм хронического бронхита

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Р Г б О И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ

2 1 НДР На правах рукописи

НАУМОВА Людмила Алексеевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АТРОФИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1994

•у 1-/ /••.■ /',-.?

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Непомнящих

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Сидорова

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН

часов на заседании Специализированного совета Д 001.40.01 при Институте региональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 32-31-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Официальные оппонента

доктор медицинских наук, профессор Т.М.Сухаревская кандидат медицинских наук О.Б.Мелепшна

Ведущее учреждение

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета канд. биол. наук

Е.Л.Лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. В условиях неблагоприятного экологического воздействия отмечено изменение "стратегии реагирования", выражающееся в увеличении дастрофмеских и а трофических процессов первично хронического генеза, (в том числе в слизистой обо-, лочке бронхой (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Нзпомнящих г.И.-, Непомнящих. Л.М., 1990). В пульмонологической клинике это находит выражение в увеличении удельного веса атрофических форм Иронического бронхита (Шпак О,И. и др., 1987).

Хронический 'бронхит является ведущей проблемой пульмонологии на протяжении многих лет, он составляет 70 - 80% в структуре хронических неспецифических заболеваний легких, обусловливая около 80% летальности и более половины случаев инвалидности в этой группе (Кокосов А.Н., Никулин К.Г., 1982; Копьева Т.Н. и др., 1989; Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Путов Н.В. и др., 1992; Nolt, 1984; Nodi, 1988). Но многое в проблеме хронического бронхита остается не до конца изученным. Многочисленные вопросы и споры порождают как определение самого понятия "хронический бронхит" (Сгруков А.И., Кодолова И.М., 1970; Дуков Л.Г., Ворохов А.И., 1988; Путов Н.В., 1991; Fletcher,. Pride, 1984), так и кри-: терии.его клинической и морфологической диагностики (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Сидорова Л.Д., Логвиненко A.C., 1989; Путов Н.В. и др., 1992; Pletcher, Pride, 1984; Umeda, 1987; Jeffery, 1991). Возможно, что к правильному пониманию сущности хронического бронхита ближе стояли такие отечественные ученые, как А.Н. Рубель (1925) и В.А. Чуканов (1939), считавшие его клиническим проявлением декошенсированного диффузного пневмосклерозв и эмфиземы легких, чем современная пульмонологическая школа, которая по мнению ведущих пульмонологов (Чучалин А.Г., 1987; Путов Н.В., 1991), с одной стороны, допускает гипердиагностику хронического бронхита при эпидемиологических исследованиях, с другой, не удовлетворяет требованиям своевременной диагностики обструктивных форм этого заболевания.

Остаются недостаточно исследованными сложные и многообразные патогенетические .-лханизш хронического бронхита, что диктует необходимость их изучения на уровне клеточных и субклеточных нарушений метаболизма, изменений рецепторного аппарата, обмена пептидных регуляторов (Сильвестров В.П.,. 1990).

Как известно, увеличение заболеваемости ироническим бронхитом связывают с загрязнением окружающей среда различными поллю-тантада и ростом числа курящих (Брусиловский Е.С., 1973; Вотчал Б.Е., 1973; Никулин К.Г., 1973; Данилов И.П., Макарович А.Э., 1989; Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Кокосов А.Н. и др., 1991; Algner, SchlncLL, 1986; Burney, Holland, 1986; Schlndl, Aigner, 1988; Chretien, 1989; Samet, 1989).

В целом развитие представлений о хроническом .бронхите неизбежно приводит к появлению новых вопросов общетеоретического' и практического значения, требующих дальнейших исследований.

Изложенное, а также наблюдаемая нами на практике клинико-морфологическая неоднородность атрофических форм эндобронхита, а точнее, выявляемого эндоскопически симптомокомплекса атрофии слизистой оболочки бронхов у больных с хроническими неспецифи-• ческими заболеваниями легких, явились предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы - клинико-морфологическое изучение особенностей атрофических форм хронического бронхита и выделение различных вариантов морфогенеза этого заболевания.

Поставлены следующие задачи:

1. изучить клинические особенности атрофических форм хронического бронхита;

2. изучить структурно-функциональные реакции- крупных бронхов при атрофических формах хронического бронхита;

3. разработать клинические и морфологические критерии диагностики различных морфогенетических форм хронических атрофических бронхитов.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование слизистой оболочки бронхов у больных с атрофическим бронхитом при различных хронических неспецифических заболеваниях легких, в котором, кроме клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, использованы бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки крупных бронхов, световая микроскопия парафиновых и полутонких срезов, электронная микроскопия и радаоавтография in vitro. Впервые по результатам комплексного клинико-эндоскопического и морфофунк-ционального анализа выделены две формы морфогенеза хронического атрофиеского процесса в слизистой оболочке бронхов: первично

дистрофическая, основу которой составляет синдром регенераторно-пластической недостаточности, и первично воспалительная, развивающаяся в итоге хронического воспаления. Описаны ведущие клинические синдромы (измененная реактивность слизистой оболочки бронхов и кровохарканье) и основные структурно-метаболические критерии (первично дистрофический процесс, обусловленный значительным снижением белоксинтезиругацей функции бронхиальных, эпитэ-лиоцитов) первично дистрофической формы. Показаны их существенные отличия от соответствующих проявлений хронического бронхита. Выделенные клинико-морфологические особенности первой морфогене-тической формы рассматриваются как проявление первично дистрофической бронхопатии.

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют дифференцировать в клинической практике различные варианты атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов, объединяемые общим эндоскопическим диагнозом "атрофический эндоброн-хит". Большое практическое значение имеет выделение первично дистрофической- бронхопатии, основой развития и прогрессировали которой является синдром регенераторно-пластической недостаточности. Это обусловливает необходимость различной тактики лечения больных атрофическим бронхитом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании Ученого Совета Института региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН (1993), на 4 Национальном-конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы.

Объеы и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - I глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - I глава, собственных исследований - 3 главы, обсуждения - I глава, выводов и списка литературы (262 работы), 5 таблиц и. 30 микрофото И электронограмм.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено к;мнико-эндоскопическое и структурно-функциональное исследование у 99 больных (65 мужчин и 34 женщин в возрасте

от 15 до 63 лет) с атрофич^ской формой бронхита при различных хронических неспецифических заболеваниях легких, средй которых в 90 случаях был хронический бронхит.

В соответствии с клиническими и. структурно-метаболическими особенностями патологического процесса все наблюдения были разделены на три группы (табл. I): первую составили 47 больных с первично дистрофической бронхопатией и бронхошевмопатией, во вторую вошли 43 человека с первично воспалительным атрофическим бронхитом и в третью - 9 пациентов с катаральной формой хронического бронхита.

Комплексное обследование включало анализ .особенностей анамнеза больных, физикальные, функциональные (спирография, пневмо-тахомеурия, кинето- и электрокардиография),' рентгенологические и лабораторные метода исследования (общий анализ крови, определение биохимических показателей активности воспалительного процесса - протеинограммы, фибриногена, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови). В большинстве случаев дополнительно проводилось определение газов - крови • и кислотно-щелочного состояния, сывороточных, иммуноглобулинов трех основных, классов (А.Ы.О и циркулирующих иммунных комплексов, микроскопическое и .микро-' биологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов..

Всем больным была проведена бронхофиброскопия, у 92 человек она сочеталась с биопсией слизистой оболочки долевых или' сегментарных бронхов. Был использован ОронхофиОроскоп ВР - типа В 3 фирмы "Олимпус" (Япония), эндоскопическая картина оценивалась по критериям Г.И. Лукомского и соавт. (1982).

Метода светосптиче ского и электронно-микроскопического исследования. Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в ЮЖ растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван .Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ПШК-ре акцию.

Для электронно-микроскопического исследования фрагмент бронхиального биоптата фиксировали в 495 растворе параформальде-гида, дофикс*?ровали в 1% растворе четырехокиси осмия и после стандартной обработки (промывка в трех порциях буферного раствора рН 7,2 - 7,4, обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации) заключали в смесь эпона и аралдата. Полутонкие (I мкм) и

Таблица 1

окщая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Характер атрофическогс процесса в слизистой оболочке бронхов

Количество больных

Пол

Возраст, лет

Методы исследования

бронхо- бронхоскопия биопсия

Первично дистрофическая Форма

¡ервично дистрофические бронхопатии

Первично дистрофические бронхопневмопатии

41 6

21

61

20

17 - 58 49 - 63

41

в

34 6

Первично воспалительная Форма при;

хроническом необструктивном

бронхите 5 хроническом обструктивном

бронхите 29

хронической пнеЕмонии 2

бронхоэктатичской болезни 7

Хронический катаральный бронхит 9

Всего: 99

2 23 2 4

65

<) 6

3 2 34

15 - 42

32 - 61 40 - 54

33 - 44

17 - 49 15 - 63

5 29 2 7

9

99

5 29 2 7

92

7

ультратонкие срезы получали на ультратомах Tesla (ЧССР) и LKB III (Швеция), шлутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура II, 2% раствором основного фуксина и реактивом Шиффа, затем, как и парафиновые срезы, их исследовали в световом микроскопе. Контра-стированные уранилацэтатом и цитратом свинца ультратонкие срезы исследовали в электронном микроскопе. ЛМ 100 В.

Метод радаоавтографического. исследования. Радиоавтографическое исследование бронхиальных биоптатов проводили методом инкубации образцов с радиоактивным предшественником синтеза РНК - 3Н-уридином по методике, описанной Д.С.Саркисовым и соавт. (1980).

Фрагменты биолтатов инкубировали в течение 1,5 ч при температуре 37°С в среде 199 с 3Н-уридином (удельная радиоактивность 26,6'Ки/мМ) в дозе 200 мкКи/мл. После инкубации образцы заливали в эпоксидные смолы по стандартной методике. Индекс метки подсчитывали на полутонких срезах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное клинико-морфологическое исследование у больных с атрофическим бронхитом при различных хронических неспецифических заболеваниях легких позволило выделйть две морфогенетичэскиэ формы хронического атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов: первично' дистрофическую (1-я груша клинических наблюдений), основу которой составляет синдром регенёраторно-пластической недостаточности, и первично воспалительную (2-я группа наблюдений), развивающуюся в итоге хронического воспаления.

Клинические и структурно-метаболические особенности первой формы, существенно отличающиеся от соответствующих проявлений хронического бронхита, позволяют определить ее как первично дистрофическую бронхопатию или бронхопневмопатшо в зависимости от локализации патологического процесса в воздухоносном или обоих (воздухоносном,и респираторном) отделах легких.

Второй морфологической форме атрофического процесса клинически соответствует вторичный атрофический бронхит у больных с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких с длительным "легочным" анамнезом или быстро прогрессирующим течением заболевания.

Катаральная ферма хронического бронхита (3-я группа) отличалась по данным эндоскопии умеренно бырахенными воспалительными измененияш слизистой оболочки бронхов при отсутствии признаков ее атрофии и явилась своеобразной' группой'сравнения. Так, первично дистрофические бронхопатии и катаральная форма хронического бронхита при одинаковой продолжительности заболевания и локализации патологического процесса предстали как принципиально разные варианты его клинико-морфологических проявлений.

Первично дистрофическая бронхопатия характеризуется отсутствием или коротким легочным анамнезом без- затязрых и повторных-острых заболеваний органов дыхания. Продолжительность заболевания у пациентов первой группы составляла от нескольких месяцев до 17 лет, при этом в 66% случаев она не превышала 5 лет.

К особенностям анамнеза относились также часто встречающиеся в этой группе контакт с производственными поллютантами (602), курение (55%), сопутствующие нервно-вегетативные (34%) и гормональные (45% женщин или 21% наблюдений всей группы) дисфункции, сочетанное поранение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (47%).

Основной .жалобой у больных с первично дистрофической бронхопатией был сухой кашель, впервые возникший в связи с острым респираторным вирусным заболеванием или другими причинами, среди которых были длительное психоэмоциональное напряжение, возобновление курения, действие производственных поллютантов, гормональные дисфункции. В одних случаях кашель сохранялся в течение I - Г,5 месяцев после очередной острой респираторной вирусной инфекции, в других носил сезонный (холодное время года) или принимал постоянный характер, усиливался при психоэмоциональном напряжении, разговоре, во время еды, действии химических и механических ирритантов. Измененную чувствительность слизистой оболочки бронхов к действию неспецифических раздражающих факторов отмечали 57% человек. Одиннадцать (23%) больных испытывали дыхательный дискомфорт: неудовлетворенность вдохом в покое, часто в ночное время, боль по ходу трахеи при глубоком дыхании; 40% больных отмечали однократные или повторяющиеся в течение нескольких лет эпизоды кровохарканья. У 33 человек был выражен астенический синдром, длительно сохраняющийся после очередной острой респираторной вирусной инфекции или имеющий сезонный характер (табл. 2).

ЧАСТОТА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП (X)

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Группы наблюдений.

первично

дистрофическая

бронхопатия

первично воспалительный атрофи-ческий бронхит

катаральная Форма хронического бронхита

Кашель постоянный только в период обострения сухой

с отделением мокроты Кровохарканье

Проявления измененной чувствительности слизистой оболочки бронхов

38 64

62 16 100

62 - 44

38 100 56

40 33

81 65 33

Хроническая дыхательная недостаточность

I степени 4 44

II степени 9 35

III степени - 5

Цианоз 9 63

Клинико-рентгенологические признаки

эмфиземы легких 13 58

Признаки стабильной легочной гипертензии 9 44

Активность воспалительного процесса по данным

лабораторных методов исследования 23 72

Эндоскопические признаки атрофии слизистой

оболочки бронхов без признаков воспаления 55 7

Сочетанное поражение слизистых оболочек

бронхов и желудочно-кишечного тракта 47 19

У большинства пациентов дыхание было везикулярное, у 21 человека в первые дни госпитализации выслушивались сухие хрипы, у 6 больных дыхание было ослабленным, ^грудная клетка имела бочкообразную форму, перкуторно над легкими определялся коробочный звук. По данным спирографии в 68% случаев вентиляционная способность легких находилась в пределах нормы, в 13% определялись резкие и в остальных - умеренные нарушения преимущественно по обструктивному типу.

В 25 случаях имела место нормальная рентгенологическая картина, в 16 было отмечено изменение корней легких и в 6 случаях -признаки диффузной эмфиземы легких. По данным лабораторных методов исследования у 77% пациентов 1-й группы отсутствовали признаки активности воспалительного процесса, у остальных активность была невысокой с отклонением от нормы 1-2 показателей. .

Среди пациентов рассматриваемой группы необходимо выделить 6 наблюдений (6 мужчин в возрасте от 49 до 63 лет), особенностью которых было формирование первичной эмфиземы легких (см. табл. 2). Заболевание у этих больных началось с внезапно возникшей одышки экспираторного характера без видимой, по'данным анамнеза, связи с предшествующей патологией органов дахания и характеризовалось быстрым прогрессированием .хронической дыхательной недостаточности в последующие года. При обследовании больных обращали на себя внимание клинико-рентгенологические признаки диффузной эмфиземы легких, симптомокомплекс стабильной легочной гипэр-тензии, отсутствие в половине случаев активности воспалительного процесса по лабораторным данным и результатам бронхоскопии. Перечисленные особенности позволяют интерпретировать эти наблюдения как вариант дистрофически-атрофического процесса, охватывающего воздухоносный и респираторный отделы легких.

Характерными особенностями первично воспалительного атрофя-ческого бронхита были связь сформировавшейся патологии с повторными острыми и затяжными заболеваниями бронхов и легких, продолжительный легочный анамнез, превышающий в Ь3% случаев 15 лет, наличие типичных клинических симптомов обострения бронхолегочной инфекции, выраженные изменения лабораторных показателей, свидетельствующие об активности воспалительного процесса, связь обострений с перо ох лаждением или острыми респираторными вирусными инфекциями, прогрессирующее течение заболевания в большинстве случаев с появлением и нарастанием выраженности хронической

дыхательной недостаточности и легочной гипертензии, ведущих к инвалидизации больных.

Особенности течения заболевания в большинстве наблюдений второй группы определялись началом его в детском или зрелом возрасте. Несмотря на примерно одинаковую продолжительность заболевания, у пациентов, болеющих с детства, было отмечено более доброкачественное течение болезни, .что выражалось в увеличении продолжительности ремиссий'и уменьшении выраженности обострений с возрастом или б связи с проведением вторичных профилактических мероприятий. Такой характер течения объяснялся длительным существованием процесса как локального, по типу хронической пневмонии, а также поздним и необязательным присоединением обструктив-ного синдрома и легочной гипертензии.'

У пациентов, заболевших в зрелой возрасте, патологический процесс характеризовался .изначальным диффузным поражением мелких бронхов и респираторной зоны легких, видимо, по типу дистального бронхита и/или бронхиолита (бронхиоло-альвеолита). Об этом свидетельствовали связь начала заболевания с острой, часто двусторонней, пневмонией, одышка, появившаяся сразу или присоединившаяся в блшсэйшке года, и быстро прогрессирующая хроническая дыхательная недостаточность, рентгенологические данные (диффузный пневмос'клероз и эмфизема легких) и результаты функциональных методов исследования (резкие нарушения вентиляции преимущественно по смешанному и рэстриктивному типам).

Приведенные схемы динамики патологического процесса совпадают с современными представлениями о патогенезе хронического обструктивного бронхита, основой прогрессирующих и необратимых изменений при котором является эмфизема легких (Путов Н.В., 1991; Путов Н.В. и др., 1992).

Особенности патологического процесса при хроническом обструктивном бронхите связаны с поражением в большинстве случаев "дистальной части бронхиального дерева, длительной персистен-цией вирусной и бактериальной инфекции, обусловливающей поддержание и прогрессирование экссудативно-дэструктивного воспаления б легком. Длительное сочетанное действие факторов патогенности пневмококка и лизосомальных гидролаз полиморфно-ядерных лейкоцитов . рассматривается как причина возникновения протеазно-антипротеазного дисбаланса и развития ценгриацинарной эмфиземы, легких при хроническом обструктивном бронхите (Путов Н.В., 1991;

Путов Н.В. и др., 1992; Вишнякова Л.А., 1993).

Несомненно, что при первично воспалительном атрофическом бронхите ведущее значение в течении и прогрессировании патологического процесса' имеет поражение мелких бронхов и респираторных отделов. По сути, поражение бронхов является вторичным, а основу патогенеза атрофического процесса в слизистой оболочке крупных бронхов, вероятно, составляют нарушения иннервации, крово- и лимфообращения в перибронхиальнсй ткани и бронхиальной стенке. Подтверадением такого представления о патогенезе. атрофического процесса л слизистой оболочке бронхов являются и полученные нами результаты бронхоскойии, свидетельствующие о более' глубоких атрофических изменениях в стенке бронхов у больных с грубыми изменениями в респираторном отделе легких по типу вторичных бронхоэктазов и/или диффузного • пневмосклероза и эмфизема. Последнее положение подтверждается и данными литературы, свидетельствующими о нарастании частоты атрофического эндобронхита по мере прогрессирования хронической (по старой терминологии) пневмонии (Родионов В.В. и др., 1978) и развития эмфиземы легких (Данилов И.П., Макаревич А.Э., 1989), то есть по мере поражения респираторного отдела легких и мелких бронхов, шкроциркулятор-ного русла . системы легочной 'артерии, нарастания хронической гипоксии, обусловливающих прогрессирующие дистрофические изменения вне зоны непосредственного воспаления (Фионик A.M., 1985).

Эндоскопически у 55% больных 1-ой и лишь 1% 2-ой группы была диагностирована двусторонняя диффузная атрофия слизистой оболочки бронхов без признаков воспаления, у остальных пациентов обеих груш она сочеталась с признаками -'воспаления преимущественно I степени интенсивности. Грахеобронхиальная дискинезия чаще встречалась у больных 2-ой группы (49% случаев), в первой груше она была диагностирована в 21% наблюдений.

При общности эндоскопического заключения (атрофический эндобронхит) при обеих морфогенэтичэских формах атрофического процесса грушу с первично воспалительным атрофическим бронхитом отличало наличие грубой деформации бронхов. При этом выраженность атрофических изменений в этой груше коррелировала нё столько с возрастом пациентов и продолжительностью заболевания, сколько с Характером его течения, и преобладала у больных с тяжелым, быстро прогрессирующим течением болезни!о вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и- формированием

вторичных бронхоэктазов и эмфиземы легких.

Течение заболевания у больных с катаральным бронхитом (3-я груша наблюдений) можно представить как ряд повторяющихся с различной частотой и интенсивностью эпизодов острого воспаления в основном в крупных бронхах, оставляющих после себя морфологические изменения преимущественно по типу перибронхиального склероза.

'■Продолжительность заболевания у больных 3-й группы, как и большинства пациентов с первично дистрофической йронходатией, не превышала 5 лет. Но в отличие от клинических проявлений Первично дистрофических бронхопатий течение болезни при хроническом катаральном бронхите характеризовалось редкими и непродолжительными обострениями, связанными с острыми респираторными вирусными' инфекциями. Ведущими в клинической картине заболевания были симптомы острого бронхита. В фазе ремиссии жалобы у ' больных отсутствовали. Рентгенологические изменения при этой форме бронхита ограничивались уплотнением и деформацией корней.' Эндоскопически слизистая оболочка бронхов характеризовалась признаками умеренной гиперемии и незначительного отека.

Переходя к обсуждению результатов патологогистологического изучения слизистой оболочки бронхов при первично дистрофической бронхопатии и первично воспалительном атрофическом бронхите, необходимо отметить, что при имеющейся в целом мозаичности изменений покровного бронхиального.эпителия выявлена определенная стереотипность его структурной перестройки, отражающая развитие, атрофии при обоих вариантах патологического процесса. На отдельных участках покровный бронхиальный эпителий сохранял характер многорядного цилиндрического с признаками дистрофии различной степени выраженности и десквамацией дегенерировавших клеток. Наиболее характерными для реснитчатых эпителиоцитов были повреждение ресничек с тенденцией к редукции реснитчатого аппарата и вакуолизация цитоплазмы. Структурные изменения бокаловидных клеток отражали снижение их функциональной активности: гландулоциты приобретали узкую вытянутую форму, содержали единичные плотные гранулы ШК-положительного вещества в надъядерной части цитоплазмы. При общей тенденции к уменьшению количества бокаловидных клеток лишь в ряде случаев, преимущественно при первично воспалительном атрофическом бронхите, была отмечена их очаговая гиперплазия, нередко в сочетании с очаговой гиперплазией базаль-

ных клеток.

Наиболее типичной для обеих групп была атрофия покровного бронхиального эпителия с резким снижением высоты эпителиального пласта. Он состоял из 1-2 рядов уплощенных или кубической формы клеток, частично сохраняющих отдельные пучки ресничек и единичные плотные гранулы ШИК-положительного вещества.

Метаплазия покровного бронхиального эпителия в многослойный плоский преобладала при первично воспалительном атрофическом бронхите - 35% случаев. Она отмечена преимущественно у пациентов в возрасте старше 45 лет, с продолжительным курением и длительностью заболевания от 8 до 15 лет. У Сольных с первично дистрофической бронхопатиэй плоскоклеточная метаплазия покровного бронхиального эпителия обнаружена в 23% наблюдений, она встречалась у больных более молодого возраста, с меньшим стажем курения и продолжительностью заболевания не более 5 лет.

Наибольшие отличия при сравнении двух первых групп отмечены в состоянии собственной пластинки слизистой оболочки бронхов. Для бронхобиоптатов больных с первично дистрофической бронхопа-тией была характерна скудная клеточная инфильтрация, представленная преимущественно фибробластами, лимфоцитам:-: и единичными макрофагами, иногда включающая единичные плазматические клетки и дегранулировавшие мастоциты. Ее отличала подэпителиальная и периваскулярная локализация и низкая плотность.

В большинстве наблюдений с первично воспалительным атрофй-ческим бронхитом обнаружена неравномерно выраженная подэпителиальная клеточная инфильтрация,• которая характеризовалась полиморфизмом состава, высокой интенсивностью и проникновением в толщу собственной пластинки. При преобладании в инфильтрате в целом фибробластов и лимфоцитов значительным было содержание нейтрофилов, макрофагов, встречались единичные плазматические и тучные клетки, была отмечена активная трансэпителиальная миграция лейкоцитов.

Степень выраженности склеротических изменений в 1-й груше варьировала от очагов склероза в подэпителиальной и периваску-лярной зонах до выраженного диффузного склероза с редукцией сосудов микроциркуляторного русла. Первично воспалительный атро-фический бронхит отличала более выраженная степень склеротических изменений, нередко с резким истончением собственной пластинки слизистой оболочки, дискомпозицией и деструкцией эластических

структур бронхиальной стенки.

Выраженность сосудистого склероза такие была различной. Для первично дистрофической бронхопатии характерны утолщение стенок сосудов, щелевидная деформация их просветов и редукция сосудов микроциркуляторного русла. При первично воспалительном атрофи-ческом бронхите стенки сосудов также значительно утолщены, определялись деструкция их эластических волокон, склероз интимы и ангиоматозная деформация. Во многих наблюдениях при этой форме бронхита слизистая оболочка бронхов образовывала полиповидныэ выросты с соединительнотканной основой и многочисленными капиллярами с зияющими просветами.

В обеих грушах отмечен разной степени выраженности склероз мышечной пластинки. Мышечные волокна иногда были резко истончены, разделены широкими прослойками соединительной ткани и отличались пониженным содержанием гранул гликогена. В большинстве наблюдений имели место дистрофические изменения железистого эпителия к очаговая атрофия бронхиальных желез.

Таким образом, при общей для обеих групп тенденции к снижению высоты эпителиального пласта, развитию диффузного склероза и очаговой атрофии функциональных структур бронхиальной стенки 1-ю группу отличало отсутствие в большинстве .биоптатов воспалите льноклеточной инфильтрации. Вторую группу, напротив, характеризовало наличие разной _ степени выраженности во спалите льноклеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов с часто встречавшейся трансэпителиальной миграцией лейкоцитов. Важно отметить, что в ряде случаев этой группы-клали место очаговая гиперплазия бокаловидных и базальных клеток, более зыраженные склефтическиэ изменения сосудов микроциркуляторного русла и собственной пластинки и другие морфологические признаки хронического воспаления (полиповидные разрастания слизистой оболочки бронхов, дискомпо-зиция и деструкция эластических структур бронхиальной стенки).

Катаральную форму бронхита (3-*я группа наблюдений) отличала менее выраженная степень повреждения покровного бронхиального эпителия. Он сохранял характер многорядного цилиндрического с частичным повреждением реснитчатого покрова и признаками очаговой гиперплазии бокаловидных клеток. Подэпителиальная клеточная инфильтрация была'представлена немногочисленными фибробластами и лимфоцитами, склеротические изменения были минимальными.

Ультраструктурный анализ выявил общие тенденции в характере

изменений - в бронхобиоптатах пациентов двух первых групп. Они выражались в редукции основных цитоплазматических органелл, нарастании "опустошенности" клеток, альтерации ядер. Были отмечены значительные нарушения реснитчатого.покрова. Правильное расположение ресничек нарушали многочисленные цигоплазматические выросты, возникающие на апикальной поверхности клеток. В цитоплазме .реснитчатых эпителиоцитов обнаруживались мелкие вакуоли, частично разрушенные различные органеллы, очаги фокальной деградации цитоплазмы. Нередко встречались светлые, "баллонной" формы, митохондрии.

При снижении высоты эпителиального пласта можно было проследить изменение формы клеток от цилиндрической до уплощенной. Большинство таких клеток утрачивало реснички, их апикальная плазматическая мембрана образовывала микроворсинки. В надъядер-ной зоне цитоплазмы определялось большое количество гранул, ограниченных мембраной. Митохондрий было мало, отмечено частичное или полное просветление их магрикса, уменьшение количества крист. Последовательность изменения бокаловидных клеток выражалась в переходе от состояния пониженной секреторной активности к состоянию клеток, специфическая функция которых утрачена. Бокаловидные клетки уменьшались в объеме, в цитоплазме определялись немногочисленные элементы пластинчатого комплекса и цитоплазмз-тической сети, в ее надъядерной части - небольшое количество более плотных, чем в норме, гранул секрета. Около последних появлялось большое количество 'лизосом и аутофагосом.

Выраженные ультрасгруктурные изменения были отмечены в ядрах, которые приобретали неровную инвагинирующую поверхность.

В ядрышках развивались явления сегрегации, в отдельных случаях обнаруживалась кольцевидность и коллапс ядрышек, образование дополнительных хромоцентров на их поверхности. Функциональным эффектом такой перестройки, как известно, является снижение синтеза РНК, замедление и прекращение сборки рибосом (Сар-кисов Д.С., 1980).

Некоторые особенности отмечены в структуре сосудов микро-циркуляторного русла. При первично дистрофической бронхопатии преобладали сосуды с истонченной эндотелиальной выстилкой. Эндотелиоциты отличались темной, электронно-плотной цитоплазмой. В ядрах увеличивалось содержание гетерохроматина, апикальная плазмалемма в основном имела ровные очертания, лишь изредка.

образуя единичные выросты. Признаки пиноцитоза практически отсутствовали.

При первично воспалительном атрофическом бронхите сосудистый эндотелий .часто выглядел набухшим. Апикальная плазмалемма формировала .множественные микровыросты и инвагинации. Под апикальной мембраной располагались многочисленные пиноцитозные везикулы.

Основной особенностью ультраструктурной характеристики биоптатов при катаральной форме хронического бронхита (3-я группа) был очаговый характер обнаруженных изменений. Рядом с клетками сохраняющими нормальную структуру, располагались эпителио-циты с поврезденными ресничками, которые нередко замещались цитоплазматическими выростами. В цитоплазме одной и той же клетки могли присутствовать разные по виду и, вероятно, по функциональной активности митохондрии. Одни из них характеризовались плотныи, упорядоченным расположением крист, другие - просветленным матриксом с частично или полностью утраченными кристами. Элементы цигоплазматической сети в отдельных клетках были фраг-ментированы и значительно вакуолизированы.

Бокаловидные клетки имели, как правило, признаки усиленной секреции, увеличивалось количество клеток, растянутых секреторными гранулами и имеющих гиперплазированный пластинчатый комплекс. Нередко, вследствие отека слизистой оболочки бродов, расширялись межклеточные пространства, особенно мевду базальными клетками, однако даже при значительном отеке сохранялись межклеточные соединения типа десмосом. Микрососуды собственной пластинки слизистой оболочки бронхов обнаруживали признаки повышенной функциональной активности, склеротические изменения были минимальными.

Наиболее важным этапом- в оценке структурно-функционального состояния слизистой оболочки бронхов при различных вариантах патологического процесса явился метод радиоавтографии.

Таблица 3 .

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОАВТОГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

СИНТЕЗА РНК В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЁРСНХОВ

У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУШ /

Л наблюдения Возраст Индэкс метки с -уридином (Ж)

больного --

(лет) бронхиальные эндотелий

эпителиоциты сосудов

Первично дистрофические бронхопатии

74 б 90 42 9,6 -

129 б 90 52 21,3 54,3

6 б 91 36 26,6 -

7 б 91 42 39,6 68,6

8 б 91 43 - 22,4

9 б 91 18 37,2 81.7

Первично воспалительный атрофический бронхит

64 б 90 35 76,8 71,6

123 б 90 61 87,5 72,2

125 б 90 38 56,4 82,4

159 б 90 45 36,3 -

3 б 91 51 59,7 64,3

Результаты радиоавтографического анализа синтеза РНК в структурных элементах слизистой оболочки бронхов (табл. 3) у больных с первично дистрофическими бронхопатиями свидетельствовали о резком снижении белоксинтезирувдей функции бронхиальных эпителиоцитов и коррелирующем с ним снижении уровня биосинтетических процессов в клеточных элементах подлежащей стромы. Индекс метки с 3Н-урищшом в, бронхиальных эпителиоцитах колебался от 9,6 до 39,&% при среднем значении 26,8 ±.12,2%. Индекс метки эндотелиоцитов сотавлял от 54,.3 до 81,7», в среднем - 68,2 -9,8Ж. Единичные зерна восстановленного серебра определялись в ядрах отдельных фибробластов, лимфоцитов и макрофагов, составляющих скудную подэпигелиальную клеточную инфильтрацию.

Метаболическая .активность покровного бронхиального эпителия у больных с первично воспалительным атрофическим•бронхитом была значительно выше. Индекс метки с ^-уридином колебался от 36,3

до 87,5% при среднем значении 63,3 - 9,9%. В этой группе также отмечена положительная корреляция между уровнем синтеза РНК в эпителиоцитах и эндотелиоцнтах. Индекс метки с 3Н-уридшюм в последних составил от 64,3 до 82,4% и в среднем был равен 72,6 ± 4,4Ж.

При стереотипности структурной перестройки в слизистой оболочке бронхов в. обеих группах биосинтетическая активность покровного бронхиального эпителия при первично воспалительном атрофическом бронхите сохранялась на достаточно высоком уровне. Последнее обстоятельство является, вероятно, отражением наличия в большинстве случаев второй группы признаков воспаления, представляющего собой, как известно, всегда активную реакцию., выражение "плазтической бодрствующей деятельности организма" (Давыдовский И.В., 1969).

При катаральной форме хронического бронхита (3-я груша наблюдений).определялась высокая биосинтетическая-активность как в бронхиальных эпителиоцитах, так и в эндотелии сосудов микро-циркуляторного русла. Индекс метки с 3Н-урщшом в первых из них колебался от- 69,9 до 84,5% и в среднем был равен 77,2 £ 10,3%, во вторых - от 83,8 до 90,2% при среднем значении 87,0 - 3,2%.

Сравнительный анализ структурных изменений в биоптатах различных групп больных позволяет представить морфогенез патологического процесса в слизистой оболочке бронхов у пациентов первой группы как переход первично возникшей и прогрессирующей дистрофии покровного бронхиального эпителия в его атрофию с синхронно развивающимся склерозом стенки бронхов и сосудов микроциркуля-торного русла. Описанная структурная перестройка сопровождается значительным снижением биосинтетических процессов в клеточных элементах бронхиальной стенки, что документируется данными радиоавтографии. Такой характер структурно-метаболической реакции свидетельствует о развитии синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1990; Непомнящих Л.М., 1991), заключающегося в снижении процессов регенерации.

Морфогенез атрофии слизистой оболочки бронхов у пациентов с первично воспалительным атрофическим бронхитом может быть представлен как переход от катаральной к катарально-склерозиругацей и, затем, склерозируюцей форме бронхита с углублением дистрофических -изменений в покровном бронхиальном эпителии, его посте-

пенной атрофией и очаговой метаплазией в финале заболевания. Биосинтетическая активность покровного бронхиального эпителия в этой группе была значительно выше, отражая присутствие активного воспаления. В целом динамика структурно-функциональных изменений при этом варианте морфогенеза атрофического процесса соответствует известным представлениям о паренхимагозно-стромальных взаимоотношениях (Гартин В.Г., 1939; Непомнящих Г.И., 1979).

Наблюдения с катаральной формой хронического бронхита являются своебразной группой сравнения для первых двух.'В частности сравнение с первой группой демонстрирует при одинаковой продолжительности заболевания и локализации патологического процесса принципиально разные варианты его клинико-морфологических проявлений. Первично дистрофическая бронхопатия ■ нам представляется как эпителиопатия - проявление структурно-функциональной недостаточности покровного бронхиального эпителия, обусловленное нарушением процессов его регенерации, или развитием синдрома регенераторно-пластической недостаточности. Катаральная форма бронхита представляется как известная стереотипная реакция эпителия на раздражение, выражающаяся прежде всего в развитии катара - гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток.

Таким образом, по данным клинического, эндоскопического и структурно-функционального исследования выделены две формы морфогенеза хронического атрофического процесса в слизистой оболочке. бронхов: первично дистрофическая и первично воспалительная. Первая форма характеризуется своеобразной клиникой, ведущими в' которой являются измененная чувствительность слизистой оболочки-бронхов (ирритативный кашель, бронхоспазм, дыхательный дискомфорт) и кровохарканье. Она определена нами как первично дистрофическая бронхопатия. К ее структурно-функциональным особенностям относятся первично возникайте дистрофия и атрофия бронхиального эпителия в сочетании со склерозом собственной пластинки при резком снижении биосинтетических процессов в бронхиальных -эпителиоцитах.

Первично воспалительная форма атрофического процесса может развиваться в итоге различных хронических неспецифических заболеваний легких, имеет клиническую картину, типичную для воспалительного процесса, характеризуется постепенно' развивающейся перестройкой стенки бронхов и сохранящимся достаточно высоким уровнем метаболических реакций бронхиального эпителия.

Среди возможных причин развития первично дистрофических бронхопатий можно предполагать влияние ряда экзо- (вирусы, ксенобиотики) и эндогенных факторов, во многом сходных с известными причинами развития дистрофического процесса в целом, к которым, как известно, относятся наследственно-конституциональные особенности организма, нейрогенные и гормональные дисфункции (Коган Э.М., Островерхов Г.Е., 1971; Авцын А.П., Шахламов В.А., 1979; Романова Л.К., IS84). Последние, в частности, с большой частотой встречаются у пациентов 1-й группы. Особое внимание при первично дистрофических бронхопатиях обращают на.себя случаи сочетайного поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, не исключающие общности патогенетических механизмов поражения и, возможно, являющиеся одним из системных проявлений синдрома регенераторно-пластической недостаточности.

вывода

1. По данным клинического, эндоскопического и патоморфоло-гического исследования атрофического бронхита выделены две формы мо^^фогенеза хронического атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов: первично дистрофическая, основу которой' составляет синдром регенераторно-пластической недостаточности, и первично воспалительная, развивающаяся в итоге хронического воспаления. По клинико-морфологической характеристике первая форма отнесена к первично дистрофической бронхопатии. Второй морфо-генетической форме клинически соответствует вторичный атрофичес-кий бронхит у больных с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

2. Для клинической картины первично дистрофических бронхо-патий характерно отсутствие типичного легочного анамнеза, проявления измененной чувствительности слизистой оболочки бронхов (81%), значительная частота кровохарканья (40Ж), сопутствующие нервно-вегетативные (34Ж) и гормональные (21») дисфункции, соче-танное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (47%). Клинические проявления второй мо^фогенетической формы атрофического процесса определяются особенностями основного бронхолегочного заболевания.

3. Эндоскопически при первично дистрофической бронхопатии во всех случаях выявлялась диффузная атрофия слизистой оболочки

¡ронхов, визуальные признаки воспаления отсутствовали в 55% габлюдений. При первично воспалительном атрофическом бронхите )трофия стенки бронха сочеталась с признаками воспаления в 93% ¡лучаев, а также характеризовалась наличием выраженной трахео-!ронхиальной дискинезии и грубой деформации бронхов.

4. в биоптатах бронхов при атрофии слизистой оболочки отметится прогрессирующие дистрофически-атрофические изменения юкровного бронхиального эпителия с нарушением его дифференци-говки. Первично дистрофическую бронхопатию характеризует отсут-:твие в большинстве биоптатов воспалительноклеточной инфильтра-ии. первично воспалительный атрофичэский бронхит отличает фоническая воспалительноклеточная инфильтрация с активной грансэпителиальной миграцией лейкоцитов и большая выраженность жлеротических изменений слизистой оболочки.

5. Ультраструктурная картина при атрофии слизистой оболочки Зронхов различного генеза характеризуется значительной стереотипностью: уменьшением количества бокаловидных клеток, альтера-хией реснитчатых эпителиоцитов с редукцией реснитчатого аппарата I основных цитоплазматических' органелл, опустошенностью цито-мазмы и повреждением ядер. Отмечены различия в ультраструктур-юй организации сосудов микроциркуляторного русла, в группе с тервично дистрофической бронхопатией преобладали сосуды со зтруктурными признаками снижения функциональной активности.

6. По данным радиоавтографии первично дистрофическая Зронхопатия сопровождается значительным снижением биосинтетичес-шх процессов в бронхиальных эпителиоцитах, индекс метки с 3Н-уридином составляет 26,8 ± 12,2%. Биосинтетическая активность юкровного бронхиального эпителия при первично воспалительном строфическом бронхите сохраняется на более высоком уровне (индекс метки с 3Н-уридином 63,3 - 9,9%). В обеих анализируемых группах отмечена положительная корреляция мевду" уровнем синтеза РНК в бронхиальных эпителиоцитах и эндотелиоцитах.

7. В целом данные комплексного клинико-морфологического доследования свидетельствуют о наличии двух морфогенетических &орм атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов, име-ощих характерные клинические и морфофункциональные особенности. Эснову морфогенеза первично дистрофической бронхопатии составля-эт первичный прогрессирующий дистрофически-склеротический про-десс, основу первично воспалительного атрофического бронхита -

хроническое воспаление с характерной для него стадийность структурно-функциональных изменений, что определяет необхода мость различной тактики лечения выделенных форм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящих Г.И., Наумова Л.А. Клинические и структур» метаболические особенности атрофических- форм хроническо] бронхита // Здоровье населения Сибири. - Новокузнецк, 1993. -Т. IV. - С. 85 - 86.

2. Непомнящих Г.И., Наумова Л.А., Сидорова Л.Д. Клиник* морфологические особенности хронических бронхитов в услови, Западной Сибири // Бш. Сиб. отд-ния РАМН. - 1993. - ^ 3. С. 51 - 54.

3. Сидорова Л.Д., Наумова Л.А., Непомнящих Г.И. Клиническ и структурно-метаболические особенности атрофических форм хрон ческого бронхита // Тер. арх. - 1994. - № 3. - С. 124 - 127.

4. Непомнящих Г.И., Наумова Л.А., Непомнящих Л.М. Клиниче кие и структурно-метаболические особенности атрофических фо хронического бронхита // Материалы 4 Национального конгресса болезням органов дыхания. - Москва, 1994.

Соискатель

Наумова Л.А.

Подписано в печать 3.02.94 г.

Шч. л. 1.0. Заказ N 12 Типография СО РАМН, 19Э4 г. Новосибирск, ул. Ядршщовская, 14

Формат бумаги бСх.84. Тираж 100 экз.