Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологическое и клинико-эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка при хроническом гепатите

РГ6 од

» 1 OKI iS33

российская академия медицинских наук

сибирское отделение институт региональной патологии и патологической морфологии

На правах рукописи

НЕПОМНЯЩИХ Давид Львович

ПАТОМОРФОЛОГИНЕСКОЕ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1993

Работа жшлнена в Институте рогнональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

академий ВАШ, доктор медицинских наук профессор Л.Д. (ЗДОРОВА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.М.ШАБАНОВ доктор медицински! наук, профессор Т.М.СУХАРЕВСКАЯ

Ведущая организация: ЦНИИ гастроэнтерологии МЗ РФ

Защита состоится часов на заседании Совета но защите диссертаций Д 001.40.01 в Институте региональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тиыакова, 2; тел. 32-31-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь совета канд. биол. наук

Е.Л.Лушншсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов пищеварения относятся к заболеваниям, имеющим выраженную тенденцию к распространению. Хронический гепатит - самая частая форма поражения печени, за-нимапцая существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. К самым неблагоприятным особенностям хронического гепатита относится его наклонность трансформироваться в цирроз печени.

Необходимо отметить, что, несмотря на большое количество разнообразных исследований клинического и экспериментального характера (Елюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Подымова С.Д., 1984; 1991; Логинов A.C., Аруин Л.И., 1985; Блшгер А.Ф., 1987; Логинов A.C., Елок Ю.Е., 1987; Мансуров Х.Х., 1987; Серов В.В., Лапши К., 1989; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990; Логинов A.C., 1991; Popper, Schafher, 1976; Schiff , Schiff, 1987), значительных успехов в терапии хронических гепатитов достигнуть не удалось. Это объясняется тем обстоятельством, что многое в вопросах этиологии и патогенеза этой болезни остается недостаточно понятным. К таким мало изученным аспектам проблемы хронического гепатита относятся системные проявления болезни, отражающие участие других органов и систем в развитии патологического процесса. В связи с этим, как отмечают А.С.Логинов и Ю.Е.Елок (1987), особенностью современной гепатологии является признание чрезвычайно частого вовлечения в патологический процесс других органов и систем при заболевании печени и реактивных изменений печени при заболевании других органов.

Вопрос сочетанности болезней не прост, мало изучен, его решение возможно лишь после тщательного комплексного обследования больных. При этом необходимо иметь в виду, что сочетанность в вовлечении органов и систем в патологический процесс может иметь в основе не только повреждапдий компонент реакции, нередко она отражает участие других органов и систем в компенсаторно-приспособительном ответе (Давыдовский И.В., 1969; Саркисов Д.С., 1987). О сочетанности заболеваний пищеварительной системы имеется достаточно много клинического материала, анализируемого, в

частности, в работах Я.И.Геллер, А.Л.Геллер (1987), А.А.Крыло-

болеваниями печени (Крылов A.A., 1987).

Необходимо отметить появление в последние годы большого числа обобщакщих работ по патологии желудка (Василенко В.Х., Гре-бенев А.Л., 1981; Григорьев П.Я., 1986; Василенко В.Х. и др., 1987; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990; Гребенев А.Л., Шеп-тулин A.A., 1991; Логинов A.C., 1991; Wyatt, Dixon, 1988), а также значительная интенсификация исследований в связи с внедрением эндоскопии и отбытием н.pylori, которым отводят существенную роль в патологии желудка (Аруин Л.И. и др., 1988; Григорьев П.Я. И др., 1988; Crahan, 1989; Walter, Peterson, 1991). Большой вклад в понимание сущности структурно-функциональных реакций пищеварительной системы в норме и патологии внесли работы А.М.Уголева (1985) и В.М.Успенского (1986). Вместе с тем работы, содержащие анализ конкретного клинического материала с комплексным изучением состояния желудка у больных хроническим гепатитом,единичны (Апросина З.Г., 1981; Катаев С.С. и др., 1987; Гребенев A.A. и др., 1989).

Для правильного понимания сущности заболеваний печени и гас-троэнтеральной системы, получивших значительное распространение в настоящее время, необходим тщательный многосторонний клинический анализ этих болезней, включающий прижизненное морфологическое исследование, которое не только уточняет клинический диагноз, но позволяет получить информацию о динамике процесса, его прогнозе, а также внести коррекцию в тактику терапии.

Особо необходимо отметить важность изучения гепатитов и ге-патопатий в современных, резко изменившихся экологических условиях, в аспекте участия печени в метаболизме ксенобиотиков, а также ее роли в адаптации к экстремальным экологическим условиям (Гичев Ю.П., 1988; Хаснулш В.И., 1989). Таким образом, материалы опубликованных работ о современном состоянии проблемы свидетельствуют о перспективности таких исследований.

Цель и задачи исследования. Цель работы: с помощью комплексного морфологического (по гастробиопсиям) и клинико-эндоскопи-ческого анализа изучить структурно-функциональные особенности слизистой оболочки желудка при различных формах хронического ге-

отмечается нередкое сочетание язвенной болезни с за-

патита.

Поставлены следующие задачи:

1) изучить патогистологические, ультраструктурные и клини-ко-эвдоскопические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом активном гепатите с различной степенью активности процесса;

2) изучить патогистологические, ультраструктурные и клини-ко-эндоскопические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом персистирувдем гепатите;

3) изучить патогистологические и клинико-эндоскопические особенности слизистой оболочки желудка при неспецифическом реактивном гепатите.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-мор-фологическое исследование по сопоставлению характера структурно-функциональных изменений печени и слизистой оболочки желудка при трех различных формах хронического гепатита (активном, пер-систируицем, неспецифическом реактивном), в котором кроме клинических, лабораторных и инструментальных методов использована лапароскопия с биопсией печени и фиброгастроскопия с биопсией слизистой оболочки желудка. Морфологический анализ биопсий включил световую микроскопию парафиновых и полутонких срезов, электронную микроскопию и бактериоскопическое изучение гистологических препаратов. Впервые по микроскопии биоптатов различных отделов желудка показано, что при различных формах хронического гепатита преобладают склерозирувдие формы гастрита, отличающиеся в большинстве случаев дистрофией, атрофией желез и диффузным склерозом слизистой оболочки, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе гастритического процесса. Показано также значительное несоответствие эндоскопического и микроскопического заключения по гастробиопсиям, в результате которого под "поверхностным" гастритом имеются более глубокие структурные изменения стенки желудка. Впервые по результатам комплексного морфологического анализа биоптатов печени выделена особая форма гепато-патий, основу которой составляет синдром регенераторно-пластического дефицита в связи со снижением белоксинтезирупцей функции гепатоцитов.

Практическая значимость. Полученные в работе данные указы-

вают на необходимость обязательного клинико-эндоскопического и морфологического исследования желудка у больных с хроническими гепатитами и последующего проведения соответствующей терапии. Большое дифференциально-диагностическое значение будет иметь выделение новой формы гепатопатии, в основе которой лежит недостаточность регенераторно-пластических реакций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), на Всесоюзной научной конференции "Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения" (Душанбе, 1988), на Всесоюзной научной конференции по ультраструктурным основам повреждения органов и тканей (Тбилиси, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 131 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - I глава, характеристики материала и методов - I глава, собственных исследований - 3 главы, обсуждения - I глава, списка литературы (192 работ), 5 таблиц и 40 микрофото и электронных микрографов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАЕЛВДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен клинико-морфологический анализ 145 случаев хронического гепатита, 82 мужчин и 63 женщин в возрасте от 16 до 66 лет. В исследовании использовано общепринятое деление хронических гепатитов на хронический активный и хронический персистиру-гаций (Логинов A.C., Аруин Л.И., 1985; Логинов A.C., Клок Ю.Е., 1987; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990). Кроме того, была выделена и анализирована третья группа - неспецифических реактивных гепатитов. В связи с этим все наблюдения разделены на три группы (табл. I): в первую вошли 47 больных с хроническим активным гепатитом, во вторую - 38 человек с хроническим персистиру-пцим гепатитом, третью группу составили 60 пациентов с неспецифическим реактивным гепатитом.

Пациентам проводилось комплексное обследование, включающее общеклиническое, эндоскопическое и морфологическое исследование.

Таблица I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛВДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метода исследования, количество биоптатов

Группы паци- Количест- Пол Возраст Фиброгас- лоличест- лапароско- Количест-ентов во больных , (лет) троскопия во био- пкя и био- во био-

птатов псия пече- птатов желудка ни печени

I группа Хронический активный

гепатит

47

32

15 25 - 66

36

72

31

41

П группа Хронический персистирую-щий гепатит

38

24 14 18 - 63

30

39

Ш группа

Неспецифический реактивный гепатит

Всего

60 145

26 82

34 16 - 64 63 16 - 66

53 119х

30 141

I

37

I

50

х По показаниям фиброгастроскопшо и гастробиопсию проводили повторно в динамике терапии.

Во всех случаях изучали в динамике общий анализ крови, мочи, проводили копроскошш и биохимические исследования крови; определяли активность ферментов сыворотки 1фови (AJIT, ACT, Ilff), ме-табрлизм билирубина, исследовали показатели белкового метаболизма (общий белок сыворотки, альбумины, глобулины, их фракции, осадочные коллоидальные пробы). Проводили выявление серологических маркеров вирусной инфекции (HBsAg), изучали показатели гуморального иммунитета (igG, igA, igM). Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, функциональный анализ сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЭКГ, спирография) , части пациентов сделано сканирование печени.

Значительное место в работе занимали эндоскопические методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и лапароскопия, проводимые приборами ОР-вз(фирма "Olympus", Япония) и операционным лапароскопом (veb mlv, Берлин). После визуальной оценки состояния слизистой оболочки желудка брали образцы ткани из фундального и ан-трального отделов (от двух до шести фрагментов). При лапароскопии после тщательного осмотра органов бршной полости брали био-птаты из визуально измененных участков печени, чаще по одному образцу из правой и левой долей, с помощью щипцов, имеыцихся в наборе лапароскопа.

Оценка состояния слизистой оболочки желудка складывалась из клинико-лабораторных данных, эндоскопического анализа и патогис-тологического исследования биоптатов желудка. Поскольку хронический гастрит не имеет специфических клинических симптомов, важное место в его диагностике принадлежало фиброгастроскопии. .визуальная картина в сочетании с прицельной биопсией позволяет достаточно точно дифференцировать форвд' и фазу гастрита.

В микроскопической оценке патологических процессов в желудке придерживались рабочей классификации, принятой в Институте региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН, по которой выделяются следующие формы хронического гастрита: хронический катаральный, катарально-склерозируюдий, склерозирувдий, некротически-язвенный, некротически-эрозивный, полипозный и смешанные формы гастрита. В целом заключение о состоянии слизистой оболочки желудка основывалось на комплексной оценке клинических,

эндоскопических и морфологических данных.

Каждый образец слизистой оболочки желудка и ткани печени делили на две части. Большую часть использовали для приготовления парафиновых срезов, меньшую нарезали на фрагменты размерами не более 1-2 мм3 и заливали в эпоксидные смолы.

Фрагмент ткани для световой микроскопии фиксировали в течение 12 - 24 ч в 10 %-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгер-та, ставили ЖК-реакцию.

Образцы, предназначенные дая заливки в эпоксидные смолы, после 4 ч фиксации в 4 %-ном растворе параформальдегида промывали в течение 30 мин в трех порциях 0,1 М фосфатного буфера Мил-лонига (рН 7,2 - 7,4; температура 4°С). Далее следовала дофикса-ция в I %-вом. растворе четырехокиси осмия, приготовленном на 0,1 М фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 - 7,4) при комнатной температуре в течение 1,5 -2 ч. Затем фрагменты ткани отмывали в двух сменах буферного раствора Миллонига (рН 7,2 - 7,4), обезвоживали в спиртах возрастащей концентрации, проводили через ацетон и помещали в эпоксидные смолы (смесь эпона и аралдита)^

Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме тез-1а (ЧССР) и lkb III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали азу-ром П и реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировали ура-нилацетатом и цитратом свинца по Reynolds (1963) и исследовали под электронным микроскопом jem 100 В (Япония). В биоптатах печени определяли иммуноглобулинпродуцирувдие плазматические клетки прямым методом Кунса, после инкубации с иммунными сыворотками срезы отмывали в забуференном физиологическом растворе, заключали в глицерин, просматривали в люминесцентном микроскопе "ЛШАМ - И I". Бактериоскопическое изучение биоптатов желудка проводили по парафиновым срезам, окрашенным по методу Гимза без дифференцировки и по Грам-Вейгерту, а также по полутонким срезам, окрашенным азуром П.

В проведении морфологических исследований использовали руководства по гистологической технике и электронной микроскопии (Вайль С.С. 1944; Меркулов Г.А., 1969; Ушиш В., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом работы была морфологическая оценка структурных изменений ткани печени и интерпретация их в сопоставлении с клиническими данными, так как биопсия, по мнению большинства исследователей, является ведущим методом в точной диагностике болезней печени (Логинов A.C., Аруин Л.И., 1985; Логинов A.C., Елок Ю.Е., 1987).

В целом в дифференциальной диагностике различных форм гепатита среди клинических признаков решающее значение имели жалобы, выраженность специфических клинических синдромов, степень увеличения печени и ее болезненность. Основу биохимических }фитериев составлял уровень активности сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и белковых фракций сыворотки крови. В морфологической оценке характера процесса решающее значение имела степень повреждения гепатоцитов, а также степень и характер воспа-лительноклеточной инфильтрации. Комплексный морфологический анализ позволил показать, что в большинстве случаев патоморфологи-ческие изменения в биоптатах печени соответствовали хроническому активному или персистируицему гепатиту с различной степенью развития склероза; в ряде случаев выраженность фиброза была столь велика, что процесс оценивался как хронический активный гепатит с трансформацией в цирроз.

Чрезвычайно важными в практическом и теоретическом аспектах явились наблюдения, которые характеризовались своеобразными структурными изменениями в биоптатах печени, не соответствующими классической картине гепатита и по результатам комплексного морфологического анализа отнесенные к проявлению синдрома реге-нераторно-пластического дефицита.

В этих наблвдениях повреждения паренхиматозных клеток печени, выявляемые светооптически, характеризовались "опустошенностью" цитоплазмы и альтерацией ядер. Ультраструктурный анализ показал, что основу этого процесса составляет редукция белоксинте-зируицих структур в целом, свидетельствующая о снижении пластического обмена в клетках, а следовательно и регенераторных реакций.

В гепатоцитах редуцировались элементы гранулярной, а иногда

и агранулярной цитоплазматической сети, пластинчатого комплекса Гольдаи, уменьшалось число митохондрий, свободных рибосом и полисом. В некоторых случаях отмечалась гиперплазия агранулярной цитоплазматической сети как отражение активного функционирования системы микросомальных ферментов и усиления детоксикационной функции гепатовдтов. Снижение синтеза структурных белков приводило к "опустошению" клеток; процесс начинался с околоядерной зоны и распространялся затем на другие участки. В результате значительная часть клеток оказывалась поврежденной в той или иной степени. Воспалительноклеточная инфильтрация в биоптатах отсутствовала, иногда (в строме органа или перисинусоидально) встречались скопления из нескольких лимфоцитов.

Таким образом, наш выделено три варианта морфогенеза хронического патологического процесса в печени. Один из них соответствует классическому хроническому гепатиту, второй отличается выраженной и ранней тенденцией к склерозу органа и третий, наиболее трудный для клинической диагностики, имеющий морфологический фенотип дистрофии (без воспалительной компоненты строш), в общепатологическом аспекте представляет собой синдром регенера-торно-пластического дефицита.

Особое место занимают неспецифические реактивные гепатиты, в эту группу вошли поражения печени при хроническом описторхоз'е -тяжелом мультисистемном заболевании. По клинико-биохимической характеристике эти процесс^, вероятно, близки к лекарственным холестатическим гепатитам (Solis-Herruzo et al., 1984) или токсическим холестатическим гепатитам, обусловленным у данной группы больных н&тичием паразитарной инвазии и многократной анти-гельминтной терапией гепатотоксяческзши препаратами.

Переходя к обсуждению результатов эндоскопического и патоло-гогистологического изучения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гепатитом, важно отметить, что из 145 пациентов (фиброгастроскопия проведена в 119 случаях), визуально изменения отсутствовали лишь у 3 больных. В остальных случаях выявлены различные изменения слизистой оболочки (табл. 2). В одних наблюдениях это был хронический склерозирукщий гастрит с различной степенью интенсивности воспалительноклеточной инфильтрации и склероза слизистой оболочки, атрофией железистых структур, в других -

Таблица 2

Изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гепатите по данным эндоскопии и биопсии (данные представлены в %)

Характер патологического процесса

Эндоскопически

Гастрит

Повер-хност.

Ат-

роф

Гипер-троф.

Смв' шан

.Эро- Яз- Поли-

зии вы пы

Норма

Микроскопически (форма хронического гастрита)

Катаральный

Кат.-склероз. Скле-рози-рупц. Некр.-эрозивный Некр.-язвенный

Поли-

поз-

ный

Хронический активный

гепатит 47 2? 3 - 6 6

Хронический персистирую-

щий гепатит 60 10 - 13 13

Неспецифический реактивный

гепатит 72 4 - 4 13 2

II - 25 36 18 7 7 7

4 - 17 33 33 - 17

5 - 25 50 17 8

хроническое катаральное воспаление с нерезко выраженными воспалительной инфильтрацией и склерозом стромы, сохранением слизе-образупцей функции желез и покровно-ямочного эпителия. У части больных диагностированы хронические язвы и эрозии желудка. Прямой корреляции между формой гепатита и степенью поражения слизистой оболочки желудка не установлено. Важно отметить, что во всех случаях воспалительные изменения сочетались со значительным склерозом всех слоев слизистой оболочки, вклшая иногда и мышечный. Это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе хронического гастрита, так как в дальнейшем склерозирование стенки • желудка приводит к атрофии желез и снижению их секреторной функции.

Интерес представляют конкретные результаты оценки слизистой оболочки желудка по формам хронического гепатита. При хроническом активном гепатите эндоскопический и патоморфологический анализ состояния слизистой оболочки желудка проводился по двум группам в зависимости от степени активности процесса. При высокой степени активности хронического гепатита визуально преобладал атрофический гастрит (42 %), некротические формы обнаружены в 16 %, поверхностный гастрит в 32 % случаев. При хроническом гепатите с минимальной степенью активности процесса доминировал поверхностный гастрит (65 %), язвы не обнаружены, эрозии выявлены у одного пациента.

При микроскопии биоптатов существенной разницы структурных изменений в зависимости от степени активности процесса не отмечено. В обеих группах преобладали склерозирующив формы гастрита: в 56 % случаев при высокой степени активности процесса и в 50 % случаев при минимальной степени активности хронического гепатита. В целом, по данным эндоскопии и микроскопии, патологические изменения слизистой оболочки имелись во всех анализируемых наблюдениях, что подтверждалось значительным снижением сек- . реторной функции желудка, обнаруженным при зондовом исследовании.

При хроническом персистирующем гепатите при эндоскопии изменения слизистой оболочки желудка также обнаружены во всех случаях. При визуальной оценке поверхностный гастрит найден в 60 % наблвдений, необходимо отметить достаточно высокую частоту язвенных процессов (13 %). Морфологический анализ биопсий показал

преобладание в биоптатах желудка склерозирующих форм гастрита (66 %), особенностью которых является значительная дистрофия и атрофия желез и диффузный склероз стромы, выраженный в большей степени в зоне концевых отделов желез пилорического отдела желудка.

При неспецифическом реактивном гепатите несмотря на то, что по визуальному заключению у 72 % пациентов выявлен поверхностный гастрит, данные патологогистологического анализа биопсий и состояние се1феторной функции желудка свидетельствовали о значительных структурно-функциональных изменениях. У 75 % пациентов с неспецифическим реактивным гепатитом обнаружены склерози-руицие форш гастрита и у 25 % - некротические при значительном снижении се1феторной функции по данным зондового исследования (гипацидное состояние имелось у 52 % больных).

Итак, поражения слизистой оболочки желудка найдены у всех больных с различными формами хронического гепатита, при этом преобладающими были склерозируыцие форш хронического гастрита (54 % при хроническом активном гепатите, 66 % при хроническом персистирушцем и 75 % при неспецифическом реактивном гепатите).

Обращает на себя внимание большое число некротических поражений желудка у пациентов с различными формами хронического гепатита. Эрозивный гастрит обнаружен в 6 % случаев при хроническом активном гепатите, в 13 % - при хроническом персистирущем и неспецифическом реактивном гепатите, хронические язвы желудка диагностированы в 6 %, 13 % ж 2 % наблюдений соответственно.

В большинстве случаев при различных формах хронического гепатита в патологический процесс вовлекались различные органы пищеварительной системы с развитием гепато-холецистита, холецисто-панкреатита, гастродуоденита.

Поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки было отмечено у большого числа больных хроническим гепатитом (31 % при хроническом активном гепатите, 40 % при хроническом персистирущем и 26 % при неспецифическом реактивном гепатите). Это были хронические дуодениты, эрозивные и язвенные процессы луковицы двенадцатиперстной кишки, в том числе рубцово-язвенные деформации луковицы.

Считаем целесообразным кратко остановиться на соотношении

результатов эндоскопического и морфологического анализа. В целом необходимо отметить, что при изучении биоптатов слизистой оболочки желудка выявляется более глубокое поражение, чем при визуальной оценке. Это касается прежде всего поверхностного гастрита, который при микроскопии нередко оказывался одной из форм склерозирущего процесса. Смешанный гастрит по микроскопической картине характеризовался также атрофией и склерозом слизистой оболочки желудка, но в стадии обострения, с чем были связаны локальная гиперемия и отек складок.

Особое место в плане несоответствия макро- и микроскопической оценки данных занимает эндоскопическая гипердиагностика полипов желудка. Нередко формирование полиповидных образований связано с неравномерно выраженной воспалительной реакцией или значительной очаговой гиперплазией лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка.

Заслуживают внимания некоторые структурные изменения слизистой оболочки желудка, обнаруженные при различных формах хронического гепатита. К ним относятся гиперплазия лимфоадной ткани и эффект трансэпителиальной миграции лимфоцитов. Ранее уже было установлено, что для хронического активного гепатита характерна генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани (Тареев Е.М. и др., 1984; Алроснна З.Г., 1982; Серов В.В. и др., 1983), связанная с индукцией вирусными антигенами реакции ГЗТ. Последняя направлена против инфицированных паренхиматозных клеток. Использование маркеров HBsAg позволило выявить киллерный эффект и иммунный цитолиз клеток мишеней, содержащих этот антиген, в печени, экзокринных железах, желудке, поджелудочной железе. В сосудах и ряде органов обнаружены иммунные комплексы, содержащие HBsAg и иммуноглобулины различных классов (Серов В.В., 1983, 1986). Таким образом, гиперплазия лимфоидной ткани вызвана напряженным иммуногенезом в связи с перманентной антигенной стимуляцией (Серов В.В., Лапиш К., 1989').

В последние годы внимание исследователей привлек эффект трансэпителиальной миграции лимфоцитов, сформировалась особая форма гастрита, названная лимфоцитарным (Délos et al., 1986; Dixont et al., 1988; Haol et al., 1988) или лимфоэпителиальным феноменом (Rubio et al., 1985). Сущность этого состояния - в

значительной накоплении малых лимфоцитов в поверхностно-ямочном эпителии, при этом лшфэцитарный гастрит имеет своеобразную эндоскопическую картину и поражает преимущественно тело желудка. Анализ данных литературы дает основание предположить, что малые лиафоциты могут действовать в качестве трефонов, участвующих в усилении метаболических функций клеток слизистой оболочки (Rubio et al., 1985), оказывают регулирующее влияние на процессы пролиферации и дифференцировки эпителия (Апарович Г.Г., Труфа-кин В.А., 1980; Бабаева А.Г., 1985; Труфакин В.А. и др., 1987), отражают иммунную реакцию на некоторые локальные антигенные воздействия (Dizont, 1988).

Каков бы ни был механизм интраэпителиальной инфильтрации лимфоцитов, ясно, что лимфоциты могут в большом количестве накапливаться в покровном эпителии желудка даже при отсутствии . признаков воспаления в прилежащих участках собственной пластинки. Это важно для развития проблемы хронического гастрита, очень распространенного, но малопонятного заболевания.

Электронно-микроскопический анализ гастробиопсий при различных формах хронического гепатита выявил значительную стереотипность ультраструктурных изменений. Различия определялись не формой гепатита, а состоянием слизистой оболочки желудка, которое оценивалось нами как хронический катаральный гастрит, катараль-но-склерозирупций и склерозирупций гастрит. В соответствии с этой классификацией хронических форм гастрита дается анализ ультраструктурных изменений, при этом основное внимание уделялось жнфовно-ямочноцу эпителию.

При хроническом катаральном гастрите поверхностный эпителий желудка был мало изменен. В некоторых эпителиоцитах нарушалось регулярное расположение микроворсинок, обнаруживались инвагинации наружной цитоплазматической мембраны внутрь покровных эпите-лиоцитов, нередко отмечалось расширение межклеточных пространств, особенно в базальной части покровных эпителиоцитов, в них были видны лимфоциты, макрофаги, плазмоциты. В некоторых случаях на люминальной поверхности слизистых клеток определялись бактерии. Ультраструктура мукоцитов была мало изменена: умеренное расширение цитоплазматической сети, фокальная деструкция крист митохондрий и просветление их матрикса. В целом наибольшим изменениям

подвергались клетки на вершинах желудочных валиков, то есть в верхней части желудочных ямок.

В биоптатах желудка при катарально-склерозирунцеы гастрите отчетливо наблюдалась нерегулярность контуров поверхности, что было связано с деформацией желудочных валиков, полиморфизмом размеров поверхностных эпителиоцитов и нарушением расположения микроворсинок. Центральная часть поверхности.некоторых клеток как бы возвышалась, иногда формировались цитоплазматические выросты, а в межклеточных промежутках и в области дна желудочных ямок часто обнаруживались бактерии. Многие из них непосредственно контактировали с мембраной эпителиоцитов, но никогда не наблюдались в цитоплазме. Базальные части клеток отделялись друг от друга расширенными межклеточными пространствами, в которых локализовались лимфоциты, реже гранулоциты. В собственной пластинке также обнаруживали лимфоциты, плазмоциты и макрофаги. Специализированные клетки желез характеризовались уменьшенными размерами и редуцированным числом цитоплазматических органелл.

Количество ^поверхностных клеток с нарушением ультраструктурной организации в биоптатах этой группы пациентов более значительно в сравнении с первой группой. Появлялись темные клетки с плохо структурированной электронно-плотной цитоплазмой, содержащей единичные секреторные гранулы или лишенные их. Наряду с этим обнаруживались эпителиоциты с частичной альтерацией цитоплазматических органелл и вакуолизацией цитоплазмы.

В биоптатах желудка при склерозирупцем гастрите изменения слизистой оболочки наиболее значительны. Самым существенным является появление большого числа эпителиоцитов, почти лишенных микроворсинок, имеющих электронно-плотную цитоплазму, в которой плохо различимы цитоплазматические органеллы. Иногда удавалось увидеть небольшое число цитоплазматических слизистых гранул фибриллярного строения, которые формировали агрегаты чалеобразной формы. Другие эпителиоциты обладали ультраструктурными характеристиками бокаловидных клеток с гранулами мелкозернистой структуры, встречались клетки, имеющие гранулы и фибриллярного, и мелкозернистого типа.

Таким образом, изменения поверхностных эпителиоцитов при различных формах хронического гастрита отражают три сте-

пеш ультраструктурных изменений. При первой степени отмечается инвагинации клеточной поверхности, нередко видны прикрепленные к ней бактерии, но без признаков фагоцитоза, наличие межклеточного отека с феноменом трансэпителиальной миграции клеток. При более тяжелой степени повреждения мукоцитов отмечается появление электронно-плотных эпителиоцитов с чашеобразными агрегатами слизистых гранул. Эти клетки являются, по-видимому, частью ультраструктурного отражения так называемой "кишечной метаплазии". Отношение их с бокаловидными энтероцитами сложно проанализировать. Помимо сходства по электронной плотности, некоторые из этих клеток по структуре мукозных гранул идентичны нормальным поверхностным клеткам желудка, другая часть клеток напоминает бокаловидные энтероциты, третья группа имеет смешанный морфологический фенотип. Возможно, что такая гетерогенность ультраструктурной организации связана с функциональными различиями.

Необходимо отметить изменения сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка, которые наиболее значительны при склерозируюцем гастрите. Большая часть капилляров имела истонченную эндотелиальную выстилку, структура эндотелиоцитов свидетельствовала об их низкой функциональной активности (отсутствие инвагинации ядерных и цигоплазматических мембран, пиноцитоз-ных везикул), периваскулярно нередко обнаруживались пучки колла-геновых волокон.

В последние годы появился большой интерес к роли пилоричес-ких хеликобактеров в развитии патологического процесса в желудке, количество этих исследований чрезвычайно велико. Обобщая их, можно сделать вывод о противоречивости результатов исследований. Эти бактерии чаще обнаруживают при обострении хронического гастрита, но их находят даже при неизмененной слизистой оболочке, нередко частота обнаружения микроорганизмов не коррелирует с выраженностью и характером воспалительных изменений. Высказывается мнение о том, что хеликобактерц - наиболее общая цричина хронического гастрита и одна из общих хронических инфекций человечества (Graham, 1989).

Проведенное наш бактериоскопическое исследование также свидетельствовало о неоднозначности роли н.pylori в патогенезе хронического гастрита. При анализе биоптатов желудка были выделены

две группы микроорганизмов. Первую составили н.pylori, имеющие форму изогнутых палочек диаметром 0,8 мкм и средней длиной около 3 мкм. Бактерии обладают выраженным тропизмом к эпителию, локализуются, как правило, на поверхности покровно-ямочного эпителия, располагаясь в виде цепочек среди микроворсинок, проникая в межклеточные пространства, нередко находясь в непосредственной близости к плотным контактам. При значительной степени колонизации эти бактерии видны в желудочных ямках, где они располагаются на апикальной поверхности ямочного эпителия. В единичных препаратах с наибольшей степенью обсеменения н.pylori встречаются в содержимом просвета желудочных ямок и желез. Вторую группу - более полиморфную по составу, составили преимущественно кокковые формы, локализувдиеся в слизистом содержимом просвета желудка - мукозная микрофлора.

В целом при бактериоскопическом изучении образцов желудка бактериальная микрофлора обнаружена в 96 % случаев, при этом н.pylori - в 86 % наблюдений. При хроническом активном гепатите с высокой степенью активности н.pylori найдены в 81 % случаев, при хроническом активном гепатите с минимальной степенью активности в 83 % наблюденийi при хроническом персистнрующем и неспецифическом реактивном гепатите у SI % больных. Необходимо отметить, что н-pylori одинаково часто обнаруживались в фундаль-ном и антральном отделах желудка, при наличии образцов из обоих отделов желудка они выявлялись в 100 % случаев. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что наличие бактерий и интенсивность колонизации не зависели от формы гастрита и его стадии, н.pylori выявлялись в биоптатах при различных формах хронического гастрита, как в стадию обострения, так и в стадию ремиссии. Отмечено также, что нередко при наличии тесных микробно-эпите-лиальных контактов мукоциты сохраняли нормальную структуру, при этом н.pylori располагались вдоль апикальной мембраны, но никогда не обнаруживались внутриклеточно.

Мукозная микрофлора была наиболее многочисленной в биоптатах желудка при некротически-эрозивных и некротически-язвенных процессах желудка и двенадцатиперстной кишки. Роль мукозной микрофлоры в виде микробных ассоциаций в развитии язвенных процессов изучалась В.Н.Преображенским и соавт. (1991). В целом микро-

. биологические аспекты хронического гастрита сосредоточены преимущественно на изучении н. pylori и в значительно меньшей степени анализируется другие микроорганизмы и их роль в возникновении, развитии и прогнозе хронического гастрита.

Таким образом, результаты комплексного морфологического и клинико-эндоскопического исследования показали, что у всех пациентов с хроническим гепатитом в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка, в которой морфологически выявляется одна из форм хронического гастрита. Важно отметить, что при этом преобладают склерозируыцие (включая катарально-склеро-зирупцую и склерозирувдую) формы гастрита, существенной особенностью которых является первично возникапцие дистрофия и атрофия паренхиматозных структур (покровно-ямочного и железистого эпителия) и реактивное развитие соединительной ткани.

Морфогенез склерозирупцих форм гастрита при хроническом' гепатите по клинической и структурно-функциональной характеристике в большинстве случаев соответствует первично-дистрофическому гастриту с исходом в атрофически-склеротический процесс (Оми-гов B.B., 1992) и отражает, вероятно, системность проявлений синдрома регенераторно-пластического дефицита. В этом аспекте могут рассматриваться и эндогенные метаболические гастриты (Крылов А.К., 1991), описанные Рысс Е.С. (1976) при железоде-фицитных анемиях. Большое число некротических поражений желудка при хроническом гепатите можно также отнести к несостоятельности регенераторных реакций. Необходимо отметить интерпретацию А.С.Логиновым и соавт. (1981) хронических гастритов, как дистрофических процессов с нарушенной физиологической регенерацией.

В последние годы количество дистрофически-атрофических процессов в слизистых оболочках различных локализаций резко увеличилось, что связано с действием ряда экологических факторов внешней среды, химического, физического и биологического характера. К таким факторам относятся ксенобиотики, в том числе лекарственные препараты, пищевые добавки, для которых слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта являются "входными воротами" и местом метаболизма.

Несомненна и уникальная функция печени в метаболических и пластических процессах организма, в связи с чем она вместе со

слизистыми оболочками играет клетевую роль в развитии пластического дефицита и в значительной степени обеспечивает системность проявлений этого феномена. Именно в этом аспекте можно рассматривать различные системные патологические процессы, в том числе такие синдромы, как Гужеро-Шегрена и Бехчета. Понимание этих закономерностей и правильная интерпретация системных процессов должны играть важную роль в коррекщш терапии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое, эндоскопическое и патоморфологи-ческое изучение 145 наблюдений с различными формами хронического гепатита (хронического активного, хронического персистируыце-го, неспецифического реактивного) установило вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки желудка, структурно-функциональные изменения которой проявляются развитием одной из форм хронического гастрита - хронического катарального, катарально-склерозирущего и склерозирунцего; преобладающими являются скле-розирупцие формы гастрита.

2. При хроническом активном гепатите с высокой степенью активности процесса эндоскопически преобладал атрофический гастрит (42 %), поверхностный гастрит обнаружен в 32 % случаев, некротические изменения (язвы, эрозии) - в 16 %. При хроническом активном гепатите с минимальной степенью активности процесса эндоскопически доминировал поверхностный гастрит (65 %). При микроскопия биоптатов желудка структурных изменений в зависимости от степени активности процесса в печени не отмечено. Во всех случаях преобладали склерозирующие формы гастрита: 56 % наблюдений при высокой активности гепатита и в 50 % - при минимальной степени активности.

3. При хроническом персистиругацем гепатите эндоскопически изменения найдены во всех случаях, по визуальной оценке у 60 % больных обнаружен поверхностный гастрит, у 26 % - язвы и эрозии. Морфологический анализ биопсий показа! превалирование склерози-рующих форм гастрита (66 %) , особенностью которых является значительная дистрофия и атрофия эпителиальных структур и диффузный склероз стромы.

4. При неспецифическом реактивном гепатите эндоскопически у 72 % пациентов выявлен поверхностный гастрит; данные патогисто-логического анализа биопсий и состояние секреторной функции желудка свидетельствовали о значительных структурно-функциональных изменениях. У 75 % больных обнаружены склерозирувдие формы гастрита, у 25 % - некротические при значительном снижении секреторной функции; гипацитное состояние отмечено в 52 % случаев.

5. Ультраструктура поверхностных эпителиоцитов при различных формах хронического гастрита у больных с хроническим гепатитом имеет определенную динамику, позволившую выделить 3 степени изменений. При первой степени отмечается нарушение регулярного расположения микроворсинок, расширение парацеллкшярных пространств, фокальная дезорганизация и альтерация цитоплазматичееких органелл. При второй степени нарушения ультраструктурной организации более значительны, характерно появление электронно-плотных клеток со сниженной секреторной функцией. При третьей степени изменений отмечается появление большого числа эпителиоцитов, почти лишенных микроворсинок, плохо структурированных и не содержащих се1феторного материала. Третья степень изменения наиболее типична для склерозирупцего гастрита.

6. При бактериоскопическом исследовании биоптатов желудка у больных с различными формами хронического гепатита пилорические кампилобактеры обнаружены в 86 % случаев, при хроническом активном гепатите с высокой степенью активности в 81 %, с минимальной степенью активности - в 83 %, при хроническом персистирую-щем гепатите - в 91 % наблюдений. Наличие н.pylori и интенсивность колонизации слизистой оболочки желудка не зависели от формы хронического гастрита и его стадии.

7. Выделено три варианта морфогенеза хронических патологических процессов в печени. Один из них соответствует классическому хроническому гепатиту (активному, персистирувдему, неспецифическому реактивному), второй - отличается выраженной и ранней тенденцией к склерозу органа. Третий вариант, наиболее трудный дяя клинической диагностики, имеет морфологический фенотип дистрофии (при отсутствии нещютической и воспалительноклеточ-ной реакции), отнесенный к проявлению синдрома регенераторно-пластической недостаточности за счет снижения синтеза структурных белков.

8. В целом данные комплексного морфологического и клинико-эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка при различных формах хронического гепатита свидетельствуют о том, что преобладающими являются склерозирупцие формы гастрита, основу морфогенеза которых составляет первично дистрофически-склеротический процесс. Высокая частота и характер поражения желудка при хроническом гепатите определяют необходимость клинического, эндоскопического и патоморфологического исследования желудка у больных с хроническим гепатитом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ .ЩССРЕТАЦШ

1. Непомнящих Л.М., Ананко А.К., Лушникова Е.Л., Непомнящих Д.Л. Морфологические проявления нарушения биосинтеза белков и регенераторно-пластической недостаточности гепагоцитов // Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии: Материалы симпоз. - Душанбе: До- • ниш, 1988. - С. 98 - 100.

2. Непомнящих Л.М., Непомнящих Г.И., Лушникова Е.Л., Колес- . никова Л.В., Немчанинова С.Г., Непомнящих Д.Л. Ультраструктурные проявления повреждения и регенерации органов и тканей при пластической недостаточности клеток // Ультраструктурные основы патологии органов и тканей: Материалы 1У конф. - Тбилиси, 1989.

- С. 202 - 204.

3. Сидорова Л.Д., Ананко А.К., Омигов В.В., Панасюк Г.В., Непомнящих Д.Л. Морфогенез и диагностика хронического гастрита по материалам гастробиопсий // Материалы 1У Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - М. - Л., 1990. - Т. I. - С. 557 - 558.

4. Непомнящих Д.Л. Юшнико-морфологическое исследование слизистой оболочки желудка при хроническом гепатите // Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению: Тезисы докл. конф. молодых ученых.- Новосибирск: СО АМН СССР, 1990.- С.153-154.

5. Омигов В.В., Непомнящих Д.Л. Электронно-микроскопический, радиоавтографический и морфометрический анализ гастробиопсий при хронических гастритах // Здоровое население Сибири: Новокузнецк, 1993. - Т. 1У. - С. 83 - 84.

Соискатель

Д.Л.Непомнящих