Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние органов гастодуоденальной зоны при хронических гепатитах у детей

•—»Л *-'"»• ¿* С ' •

Г • • щ 0'? 9 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи БАБАДЖАНЯН ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА УДК 616.36-002-036.12-0535 -06: 616.33-002+616.342-002

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХАРЬКОВ —1991 г.

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии детского возрдста Харьковского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Ю. В. Белоусов.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор Н. А. Дмитрова; доктор медицинских наук, профессор Е. А. Вашев.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский педиатрический институт.

Защита диссертации состоится « 13 » -^г-^с^-Ч 1992 г

в 15» часов на заседании специализированного совета К 074.25.0с Харьковского института усовершенствования врачей (310176, г. Харьков ул. Корчагинцев, "58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » ^^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. К. ПАРХОМЕНКО.

f %; i ,.• v•

i

' i

8.3j Актуальность темы. Гастроэнтерология - одна из актуальных 8ртаци"1!^0^лем совРеменного здравоохранения, важная роль которой опре-"деляется масштабностью, сложностью, практической значимостью задач. Истоки гастроэнтерологической патологии взрослых в 60--7Qfo случаев лежат в детском возрасте (Г.И.Дорофеев, В.Ü.Успенский, 1984). Распространенность хронических заболеваний органов пищеварения в настоящее время составляет от 90 до 113 случаев на 1000 детского населения (Е.М.Лукьянова, 1986). Существенное место в структуре хронических заболеваний органов пищеварения у детей занимают хронические гепатиты (ХГ), составляя 2,2-0,4 на 1000 детского населения (А.А.Баранов, С.В.Гринина, 1981); при поздней диагностике они нередко приобретают прогрессирующее течение, приводят к инвалидности и даже заканчиваются летально О.А.Максимова, Н.Д.Тагильцева, 1990; RiJkfcci. A.V, 1981).

Характерной особенностью гастроэнтерологической патологии у детей является сочетанность поражения органов пищеварения, частота которой увеличивается с возрастом ребенка и составляет в различных возрастных группах от 37,6$ до 52,4$ (А.В.Мазурин, 1985). Сочетанная патология отрицательно влияет на течение и ис*> ход заболеваний, эффективность проводимой терапии, вызывает необходимость разработки критериев ранней диагностики, коррекции применяемых терапевтических комплексов. Важное значение в этом плане имеет сочетанная патология печени, желудка и двенадцатиперстной кишки. При ХГ у детей в патологический процесс кроме печени вовлекается и ряд других органов, в частности желудок и двенадцатиперстная кишка, что обусловлено топографическими особенностями, общностью регуляторных механизмов, тесной интерорецепторной связью этих органов. Лечение и реабилитация больных ХГ с полиорганной патологией представляет значительные трудности, тем более,

что многие стороны патогенеза и клиники этих состояний изучены недостаточно.

Одним из ведущих патогенетических факторов, способствующих прогрессированию патологического процесса при ХГ у детей, является расстройство гемодинамики печени. Гемодинамические нару-

I

тения в печеночно-воротном русле, застой крови в брюшной полости у детей, больных ХГ, ведет к нарушению микроциркуляции в же луцке и двенадцатиперстной кишке, изменению сосудистой стенки, которое проявляется мукой,пным набуханием, фибриноидным некрозом формированием микротромбов и развитием феномена слацжа. Эти же нарушения способствуют и снижению резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследований по данному вопро су у детей в доступной нам литературе не обнаружено, в связи с чем мы предприняли попытку уточнить патогенетическую роль нарушений внутрипеченочной гемодинамики в развитии и прогрессирова-нии патологии гастродуоденальной зоны у детей и обосновать пути ее коррекции.

Цель работы: повышение эффективности реабилитации детей, больных ХГ, с помощью дифференцированной оценки и коррекции нарушений состояния органов гастродуоденальной зоны.

Основные задачи исследования:

- изучить с помощью клинико-анамнестических, инструментальных, биохимических методов состояние желудка и двенадцатиперстной кишки-у детей, больных ХГ;

- определить нарушения гемодинамики печени у больных ХГ и сопоставить степень их выраженности с характером функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

- изучить нарушения гемодинамики желудка у больных ХГ. Сопо-

ставить характер функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженностью нарушений гемодинамики желудка. Определить связь между выраженностью нарушений гемодинамики печени и гемодинамики желудка;

- обосновать необходимость дифференцированной коррекции нарушений состояния органов гастроцуоденальной зоны при ХГ у детей;

- изучить эффективность влияния троксевазина-300 в комплексном лечении хронических гепатитов у детей на состояние органов гастроцуоденальной зоны.

Научная новизна:

- изучена частота вовлечения в патологический процесс органов гастродуоденальной зоны при ХГ у детей по материалам детского гастроэнтерологического центра г. Харькова;

- изучены взаимоотношения между длительностью течения хронического гепатита, тяжестью заболевания и степенью вовлечения в патологический процесс органов гастроцуоденальной зоны;

т- впервые в педиатрической практике обоснован и применен метод реогастрографии с целью изучения гемодинамики желудка;

- определена взаимосвязь нарушений гемодинамики печени и желудка у детей, больных ХГ и степени поражения органов гастро,дуоденальной зоны;

- обоснована целесообразность использования троксевазина-300 в комплексном лечении хронических гепатитов у детей, протекающих с вторичным хроническим гастродуоденитом, и доказана его эффективность в коррекции гемодинамики печени и органов гастродуоденальной зоны.

Практическая значимость работы. Доказано, что включение в ком-

плекс лечебных мероприятий у больных хроническим гепатитом троксевазина-300 оказывает положительное влияние че только на течение основного заболевания, но и на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рекомендовано применение троксевазина-300 как средства, нор мализуюцего проницаемость микрососудов, улучшающего лимфатический дренаж тканей, обладающего дезагрегационным и антиоксидант-ным свойствами в комплексном лечении детей, больных хроническим гепатитом с сопутствующей патологией органов гастродуоденаль-ной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту:

- у подавляющего числа больных ХГ (96,58%) развивается вторичный хронический гастродуоденит, причем отмечается прямая связь между длительностью течения ХГ, тяжестью заболевания и степенью вовлечения в патологический процесс органов гастродуо-денальной зоны;

- важным патогенетическим звеном формирования гастродуоде-нальной патологии у детей является нарушение внутрипеченочной и, как следствие, внутрижелуцочной гемодинамики;

- включение препаратов, нормализующих внутрипеченочную и внутрижелудочную гемодинамику в терапевтический комплекс больных ХГ с сопутствующим хроническим гастродуоденитом (на примере троксевазина-300) повышает эффективность реабилитации данного контингента детей.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции молодых ученых-мециков "Научно-технический прогресс в медицине" (Харьков, 1988), областной научно-практической конференции "Современные подходы к вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактики кожных,

венерических я других заболеваний, передающихся половым путем" ■ (Харьков, 1989), научно-практической конференции молодых ученых-медиков "Научно-технический прогресс в медицине'ЧХарьков, 1989), областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики и лечения в дерматовенерологии на современном этапе" (Харьков, 1990), 1У-ом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991), заседании областного общества врачей-педиатров (Харьков, 1991).

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 10 работ, имеется три рационализаторских предложения, два внедрения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста; иллюстрирована 33 таблицами, 6 графиками, 16 фотографиями, состоит из введения, обзора литературы,'/ глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

'Указатель литературы включает 212 источников отечественных и 112 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования.

Исследования проводились на базе детского гастроэнтерологического центра города Харькова. Под наблюдением находилось 117 детей с хроническими гепатитами - 79 мальчиков и 38 девочек в возрасте от 7 до 14 лет. Давность болезни у 45 детей (38,46$) составила от I до 3 лет, у 39 больных 1.33,33%) от 3 до б лет, у 33 детей (29,21%) - более б лет, из них у 5 детей (4,27$) были больны ХГ с ровдения. 13 детей (II,11%) был диагностирован ХАГ,

у 17 больных <14,52%) - ХЛГ в фазе обострения, у 87 больных (74,ЗЕЮ - ХЛГ в фазе вялотекущего процесса. Диагноз заболевания основывался на данных клинических наблюдений, общепринятых лабораторных исследованиях, ультразвуковом и радиоизотопном сканировании печени. Для контроля за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось фиброгастро-дуоденоскопическов исследование. Для оценки гемодинамики печени и желудка проводились соответственно реогепатография и реогаст-рография. Кислотообразующую, ощелачивающую функции желудка и интенсивность кислотообразования оценивали с помощью интрага-стральной рН-метрии, двигательную функцию - методом злектрогаст-рографии.

Изучение анамнеза больных выявило, что 45,3^ детей начало заболевания связывали с перенесенным острым вирусным гепатитом, в том числе у 14 детей из 60 (23^6%о ) обследованных иммунофер-ментными методами, выявлены различные меркеры гепатита В(НВ$А^, антиНВз, антиНВс, НВеА^, антиНВе). X 17,У% детей начало заболевания связывалось с воздействием различных токсических факторов, у 36,8$ детей причину возникновения заболевания выявить не удалось.

Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием астеновегетативного, болевого и циспептического синдромов, которые варьировали в зависимости от формы заболевания, активности патологического процесса в печени. У всех детей пальпировалась

уплотненная, часто чувствительная при пальпации печень, выступами

»щая из под края реберной дуги 2-7 см. У больных ХАГ и ХПГ в фазе обострения отмечалась спленомегалия.

На фоне клинической симптоматики, свойственной хроническому гепатиту, у 92,98^ больных отмечались жалобы, свидетельствующие

о сопутствующем поражении желудка и двенадцатиперстной кишки: голодные боли ¡.32,46%), боли после еды ч22,22Й), продолжительные 145,29%), интенсивные (65,81%), приступообразного характера (>40,175); в эпигастрии \23,93%), пилородуоденальной зоне (41,8®). На фоне болевого синдрома, который у большинства больных был ведущим, отмечались изжога (29,055), отрыжка кислым (10,293). При объективном исследовании у большинства детей имела место обложенность языка 187,17%), болезненность при пальпации зпигастральной области (32,47%), пилородуоденальной зоны (83,76%), носившая, как правило, выраженный характер.

Яри проведении иммунологического исследования детей, больных ХГ, было выявлено угнетение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степень которого зависела от формы и тяжести течения гепатита. Основные показатели иммунологического статуса детей, больных ХГ, представлены в таблице I.

Таблица I.

Показатели иммунологического статуса детей, больных ХАТ,

ХПГ' в фазе обострения и ХЯГ в фазе вялотекущего процесса.

Диагноз ХАТ ХПГ, об. ХПГ, вял. Норма

Т-РОКакт. Р(достов.) 20,6111,32 >0,05 17,83*2,04 <0,05 17,13*1,25 <0,05 25-33?

Т-РОНобш. Р(достов.) 31,8*1,61 >0,05 28,66*2,55 ?0,05 26,79*2,92 <0,05 30-60%

Т-хеоперы Риостов.) 8,8*1,02 <0,05 9,16*0,89 <0,05 7,82*1,05 <0,05 40-69%

Тсупрессоры Р^достов.) 22,67*0,67 <0,05 19,16*1,37 >0,05 19,17*1,21 >0,05 5-205

ЦИК Р(достов.). 100,06*2,04 <0,05 103,16*3,24 <0,05 116,37*4,21 <0,05 54,24ед.

лимфоцитоток. 73*1,47 Е(достоэ.) <0,05 71,2*2,41 <0,05 49,96*1,93 <0,05 10-30%

При эндоскопическом исследовании, проведенном всем больным, у 96,6/6 были выявлены изменения слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой формой поражения слизистой оболочки являлся поверхностный гастрит в сочетании с поверхностным дуоденитом (38,46%), реже встречался гипертрофический гастрит в сочетании с гипертрофическим дуоденитом (11,11$). Эндоскопическая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Эндоскопическая характеристика больны* хроническим гепатитом

Морфологические формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки Число случаев %%

I 2 3

1. Поверхностный гастрит Поверхностный цуоденит

2. Гипертрофический гастрит Гипертрофический дуоденит

3. Гипертрофический гастрит Поверхностный дуоденит

4. Поверхностный гастрит

о. Гипертрофический гастрит

6. Смешанный гастрит Поверхностный дуоденит

7. Смешанный гастрит Смешанный дуоденит

8. Гипертрофический гастрит Эрозивный бульбит

9. Поверхностный гастрит Гипертрофический дуоденит

0. Поверхностный гастрит Эрозивный бульбит

1. Смешанный гастрит

2. Смешанный гастрит Гипертрофический дуоденит

Поверхностный ауоденит

Гипертрофический гастрит Смешанный дуоденит

45 38,46

13 И, II

9 7,68

9 7,68

4 о, 41

4 3,41

3 2,56

3 2,56

. 3 2,56

3 2,56

3 2,56

3 2,56

2 1,7

2 1,7

I 2 3

15. Эрозивный гастрит Поверхностный дуоденит I 0,85

16. Гипертрофический гастрит Язва луковицы двенадцатиперстной кишки I 0,85

17. Атрофический гастрит Смешанный дуоденит I 0,85

18. Патологических изменений слизистой 4 3,41

не выявлено

Проведенная статистическая обработка данных эндоскопического исследования выявила прямую корреляционную связь между длительностью и тяжестью течения ХГ и степенью поражения слизистой оболочки желудка (Р = 0,6-0,8) и двенадцатиперстной кишки (У = 0,7-0,8).

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенном 52 детям, у всех больных выявлены разнообразные изменения тканевых компонентов слизистой, которыеСклассификация А.И.Струкова) были расценены как поверхностные - желудок - 62^7%, двенадцатиперстная кишка 58^% диффузные с поражением желез без атрофии - желудок -36^7%» двенадцатиперстная кишка - 39^7%; атрофические без перестройки эпителия - желудок - 2двенадцатиперстная кишка -

Кислотообразующая функция желудка и интенсивность кислотооб-разования, по данным интрагастральной рН-метрии, у большинства больных детей не были изменены (соответственно у 68,375 и 76, 06$. Тенденция к повышению кислотности и ускорения интенсивности кис-лотообразования выявлены (соответственно у 26,35^ и 17,94$ детей}. Снижение кислотности и замедление интенсивности кислотообразова-ния отмечено (соответственно у 4,29% и 5,98Ж больных) Оцелачиваю-

щая функция была декомпенсирована у 20,51%, компенсирована у 79,4856 детей.

По результатам электрогастрограмм были выявлены следующие типы двигательной функции желудка: гиперкинетический - 63,24% детей, гипокинетический - 11,11%, нормокинетический - 63,24$ детей.

С целью изучения регионарной гемодинамики печени всем больным была проведена запись реогепатограмм, выявившая снижение кровенаполнения печени, уменьшение эластичности и тонуса сосудов печени, повышение их периферического сопротивления, удлинение времени их кровенаполнения, наиболее быраженная у больных ХПГ в фазе обострения. Показатели реогепатограмм больных ХГ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Состояние изучаемых показателей гемодинамики печени у различных групп детей больных хроническим гепатитом

^\Диаг-Пока-^чюз затели Практически хдоровые ^ дети ХАГ ХПГ, фаза обострения ХПГ,фаза вялотекущего процесса

РИС 1,1—0,04 0,45*0,01 0,45*0,03 0,7*0,04

р<0,001 р<0,001 р<0,001

РВД 0,7*0,03 0,37*0,02 0,35*0,03 0,55*0,01

р<0.001 р<0,001 р<0,01

0,13*0,02 0,31-0,02 0,28*0,02 0,24*0,02

р<0,001 р<0,001 Р<0,001

^ 0,07*0,04 0,14*0,04 0,14*0,03 0,12*0,02

р<0,001 р<0,001 Р<0,001

Ох 0,14*0,01 0,09*0,02 0,08*0,02 0,11*0,02

р<0,001 р<0,001 Р>0,05

оу 0,5*0,03 0,63*0,02 0,64*0,03 0,56*0,01

р<0,001 р<0,001 Р<0,05

пел 0; 2—0,03 0,31*0,01 0,32*0,02 0,28*0,03

р<0,001 р<0,001 р>0.05

Ри 1,65*0,02 1,5*0,03 р>0,05 1,5*0,04 р>0,05 1,4*0,02 р>0,05

С целью изучения регионарной гемодинамики желудка у 57 детей была проведена реогастрография, выявившая снижение кровенаполнения желудка, повышение периферического сопротивления сосу-цов, удлинение времени их кровенаполнения, замедление венозного оттока из желудка, наиболее выраженные у детей больных ХПГ в фазе обострения. Показатели реогастрограмм больных хроничес-я ким гепатитом представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Состояние изучаемых показателей гемодинамики желудка у различных групп детей больных хроническим гепатитом

>\Диаг-Пока>\ноз затели Практически здоровые дети ХАГ ХПГ, фаза обострения ' ХПГ, фаза вялотекуще-гояпроцесса

РИС 1,56*0,07 0,87*0,02 0,61*0,02 1,21*0,02

р<0,001 р<0,001 р<0,05

РИД 1,27-0,I 0,9*0,01 0,64*0,05 0,98*0,03

р<0,001 р<0,001 р<0,05

0,2-0,01 0,25*0,01 0,3*0,02 0,23*0,02

р<0,05 р<0,001 р>0,05

0,11-0,02 0,15*0,02 0,17*0,03 0,13*0,03

р<0,05 р<0,001 р>0,05

Ох 0,14*0,03 0,1*0,03 0,12*0,02 0,14*0,03

р>0,05 р>0,05 р>0,05

0у 0,3*0,02 0,67*0,04 0,74*0,04 0,51*0,02

р<0,001 р<0,001 р<0,001

ПСП 0,19*0,02 . 0,29*0,01 0,42*0,03 0,21—0,02

р<0,001 р<0,001 р*0,05

Ри 1,25*0,08 0,96*0,04 0,8*0,03 1,22*0,02

- р<0,01 р<0,001 р>0,05

Была выявлена прямая корреляционная связь между нарушением гемодинамики печени и желудка (Р = 0,о-0,9), между длительностью и тяжестью течения ХГ и выраженностью нарушений гемодина-

маки желудка (.Р = 0,5-0,8), между степенью нарушения гемодинамики желудка и степенью поражения слизистой оболочки желудка ,Р « 0,5-0,8).

Методом рандомизации все дети были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 70 детей в возрасте от 7 до 14 лет. Из них у 8 детей (11*4$) был диагностирован ХАГ, у II (16±4$} - ХПГ в фазе обострения и у 51 ребенка чУо±{$у - ХПГ в фазе вялотекущего процесса. По полу больные распределились следующим образом: 45 мальчиков (64*6&) и 25 девочек (37*6Й). Длительность заболевания от I года до 3 лет была у 27 больных (39±6Й, от 4 до 6 лет - у 24 больных (34*6%), более б лет - у 19 больных к27±ЗД.

Контрольную группу составили 47 детей с ХГ в возрасте от ? до 14 лет. Из них у 5 детей был диагностирован ХАГ,

у 6 больных (13*9&) - ХПГ в фазе обострения, у 36 детей 076^6^-КПГ в фазе вялотекущего процесса. По полу больные распределились следующим образом: 32 мальчика (68*7/У и 15 девочек $32*7%). Длительность заболевания от I до 3 лет была у 18 больных(38*7®, йт 4 до 6 лет - у 15 больных (32*7%), более б лет - у 14 больных (30±75Й.

Балльная оценка клинических синдромов больных основной и контрольной групп представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Балльная оценка основных клинических синдромов

Группы I Синдромы заболевания (баллы)

больных ! оолевой ! ^БС) !диспептич. ! 1Д© ¡ивтоксикац. ! СИС) ЮОъективн. ! дан. ^ОД)

Основная группа I,.66*0,15 2,58*0,19 . 3,53*0,15 2,65*0,13

Контрольная группа 1,69*0,15 2,44*0,19 3,62-0,17 2,6*0,16

р

.лостоверн.) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Как видно из представленной таблицы 5, достоверно значимых различий по основным клиническим синдромам между больными основной и контрольной групп выявлено не было. При сравнении показателей фиброгастродуоденоскопического исследования, интрагаст^ ральной рН-метрии, электрогастрографии, реогепатографии, рео-гастрографии также не было выявлено достоверно значимых различий между больными основной и контрольной групп. Таким образом,, выделенные нами группы однородны и были использованы для сравнения.

После верификации диагноза, клинического и параклинического обследования всем больным проводили терапию с учетом активности патологического процесса, течении заболевания л этиологии хронического гепатита. Всем детям назначалось диетическое лечение, охранительный режим с исключением физических нагрузок, комплекс витаминов, гепатолрогекгоры, желчегонные средства с учетом типа дискинезии келчного пузыря, ангаииды, антипептические и обволакивающие препараты, седативные средства, физиотерапевтическое лечение.

Детям основной группы на фоне базисной терапии назначали гроксевазин-300 внутримышечно, в вице 10% раствора из расчета 10 мг на кг массы тела один раз в сутки или внутрь в капсулах в дозе 20 мг на кг массы тела в 2-3 приема в течение трех недель. 3 некоторых случаях сочетали пути введения препарата, принимая его в первую неделю внутримышечно, а в последующие две недели -внутрь в капсулах. Дети контрольной группы гроксевазин-300 не получали.

Результаты исследования и их обсуждение. Включение троксева-зина в комплекс лечебных мероприятий способствовало более интенсивной динамике клинических синдромов и объективных признаков за-

болевания. Динамика показателей балльной оценки основных клинических синдромов представлена в таблице 6.

Фиброгастродуоденоскопическое исследование, проведенное после курса лечения выявило более раннее наступление эндоскопической ремиссии у больных основной группы в сравнении с больными контрольной. У 68 детей, получивших курс троксевазина-300, эндоскопические изменения были минимальны, расценивались как ремиссия. В то же время у 34 больных контрольной группы имели место явления отека и гиперемии слизистой оболочки желудка и две-1 надцатиперстной кишки, что соответствовало периоду обострения заболевания. Динамика балльной оценки показателей эндоскопического исследования выявила достоверное улучшение показателей эндоскопии больных основной группы в сравнении с контрольной.

Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 31 больного основной группы после проведенного лечения позволило обнаружить выраженную динамику патоморфологических изменений. Так, если до лечения определялась гипертрофия эпителия, диффузный неравномерный воспалительный процесс в слизистой желудка, то после лечения структура слизистой приближалась к норме: поверхностный, ямочный эпителий покрывал складки, основу которых составляла соединительная ткань со слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. В слизистой двенадцатиперстной кишки до лечения определялись укороченные ворсинки, неравномерная гипертрофия эпителия, выраженная диффузная инфильтрация собственной пластинки, после лечения ворсинки имели удлиненную форму с несколько неравномерной структурой эпителия и равномерной структурой собственной пластинки. Морфологическое исследование у 21 больного контрольной группы после проведенного лечения выявило уменьшение проявлений гипертрофии эпителия и воспалительных изменений в слизистой желудка, но в отдельных участках

Динамика клинических синдромов у детей основной (получавших граксевазин) и контрольной групп

Синдромы | заболевания | Группы больных Курс лечения неделях

I ! 2 ! 3 ! 4

Болевой основная контрольная р(достоверы.) 1,19*0,1 1,22*0,1 >0,05 0,17*0,03 1,12*0,12 <0,05 0,21*0,04 -

Диспептичес-кий основная контрольная р(цостоверн.) 2,12*0,14 2,12*0,17 >0,05 0,3*0,13 1,21*0,11 <0,05 - -

Хронической неспецифической интоксикации основная контрольная р(достоверн.) 3,25*0,15 3,23*0,18 >0,05 2,42*0,13 2,62*0,15 >0,05 1,3*0.1 1,01*0,2 <0,05 0,35*0,09 1,15*0,07 <0.01

Интенсивность локальной болезненности при пальпации живота основная контрольная р(цостоверн.) 2,26*0,16 2,45*0,11 >0,05 1,23*0,1 1,55*0,16 >0,05 0,76*0,12 1,2*0,22 <0,01 0,12*0,07

слизистой сохранялась диффузная инфильтрация, гипертрофия и деструкция части желез, иногца процесс приобретал локализованный характер. В слизистой двенадцатиперстной кишки при увеличении ворсинок и уменьшении лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки отечалась выраженная гипертрофия эпителия с образованием местами ложномногорядных структур.

После лечения, как в основной, так и в контрольной группе, происходила нормализация кислотообразующей, ощелачивающей, двигательной функции и интенсивности кислотообразования, однако динамика данных показателей не достигала статистической значимости у больных обеих групп в сравнении с показателями цо начала лечения. Достоверных различий между показателями после проведенного лечения у больных основной и контрольной групп выявлено не было (р > 0,05).

С целью контроля показателей гемодинамики печени всем больным после проведенного лечения быяа проведена реогепатография. Анализ реогепатограмм показал, что у подавляющего большинства детей основной группы происходила нормализация регионарной гемодинамики, что выражалось повышением амплитуды реографических волн, повышением эластичности и тонуса сосудов печени, уменьшением их периферического сопротивления, укорочением времени кровенаполнения сосудов печени. В то же время показатели реогепатограмм детей контрольной группы не претерпевали достоверно значимых изменений после проведенного -лечения. Динамика показателей реогепатограмм больных основной и контрольной групп представлена в таблице 7.

Анализ реогастрограмм после провеценного лечения показал, что у подавляющего большинства детей основной группы отмечалось улучшение регионарной гемодинамики, что выражалось повышением амплитуды реографических волн, снижением периферического

Динамика показателей реогепатограммы больных основной (получавших троксевазин) и контрольной групп

Показатели | РИС | РИД \ и. | \ О* | Оу | ПСГ1 | Ри

Основная до лечения 0,55*0,02 0,26*0,01 0,0&*0,02 ^ 0,3*0,03

группа 0,43*0,01 0,13*0,04 0,62*0,02 1,45*0,03

„™й после лечения 1,3*0,02 ж 0,14*0,03 А 0,14*0,02 А 0,21*0,04 дегей 0,65*0,1 0,08*0,03 0,51*0,03 1,51*0,1

р(достоверн,) <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 ¿0,01 <0,01 <0,01 >0,05

Контроль- до лечения 0,7*0,01 . 0,27*0,02 0,09*0,03 ^ 0,3*0,004

ная 0,44*0,01 0,14*0,01 0,58*0,02 1,48*0,01

группа X

после лечения 0,72*0,01 ^ 0,26*0,03 А 0,13*0,03 А 0,31*0,05

0,52*0,03 0,14*0,02 0,59*0,03 1,5*0,03

р(цостоверн.) <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ю

сопротивления сосудов желудка, укорочением времени их кровенаполнения, исчезновением спастического состояния сосудов, улучшением венозного оттока из желудка. В то же время, не было выявлено достоверно значимых изменений показателей реогастрограмм больных контрольной группы после проведенного лечения. Динамика показателей реогастрограмм больных основной и контрольной групп представлена в таблице 8.

Динамическое наблюдение в катамнезе в сроки от I года ао 3 лет осуществлялось за 15 детьми с хроническими гепатитами с сопутствующим хроническим гастродуоденитом, получавшими в комплексе лечения курс троксевазина, и 14 детьми контрольной группы, получавшими традиционную терапию. С целью оценки терапевтической эффективности применявшихся методов лечения, использовался метод балльной оценки клинических синдромов заболевания, фиброгастро-дуоденоскопическое исследование, интрагастральная рН-метрия, электрогастрография, реогепатография, реогастрография.

У 13 детей, получивших курс троксевазина, через год после выписки из стационара и в последующие 3 года наблюдения обострения заболевания не наблюдалось, л 14 больных контрольной группы в процессе диспансерного наблюдения отмечалось обострение заболевания, причем 10 из них поступали в стационар повторно. Анализируя показатели балльной оценки основных клинических синдромов больных основной и контрольной групп после проведенного лечения, были выявлены достоверно значимые различия. Так, у больных основной группы в катамнезе отсутствовал болевой и диспептический синдромы, в то время как у больных контрольной группы эти синдромы были выражены. Синдром хронической неспецифической интоксикации и локальная болезненность при пальпации живота были выражены в обеих группах детей, но в основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной (интоксикация - основная группа - 2,67*0,12,

Динамика показателей реогастрограммы больных основной (получавших троксевазин) и контрольной групп

Показатели

РИС

!

РИД

1 ! ^ 1 ! * « I

Ох | Оу | ПСИ | Ри

Основная до лечения 0,68*0,03. ^ 0,28*0,04 0,12*0,01 А 0,39*0,03

группа 0,7г-*0,05 0,17*0,02 0,72*0,04 0,82*0,03

после лечения 1,55*0,05 ^ 0,21*0,02 ^ 0,14*0,02 . 0,23*0,02 ^ ребенка 1,2*0,03 0,12—0,01 0,34*0,07 1,2*0,02

р(достоверн.) <0,001 <0,001 ¿0,01 <0,01 >0,05 <-0,001 «¿0,001 <¿0,001

Контроль-до лечения 0,67*0,04 ж 0,27*0,03 ^ 0,12*0,03 А 0,41*0,04

ная 0,73*0,03 0,16*0,01 0,7*0,03 0,79*0,03

группа . . ■ . .

^ после лечения 1,02*0,02 ^ 0,27*0,03 ж 0,12*0,02 , 0,38*0,03 де^й 1,03*0,01 0,16*0,02 0,63*0,07 1,23*0,07

р(достоверн.) <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 .>0,05 >0,05 <0,001

контрольная - 3,61-0,13, р<0,01; объективные данные - основная группа - 0,09*0,07, контрольная - 2,6*0,17, р<0,01).

Фиброгастродуоденоскопическое исследование, проведенное в катамнезе больных основной и контрольной групп, выявило наличие изменений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, однако у детей, получивших курс троксевази-на, эти изменения были минимальны, расценивались как эндоскопическая ремиссия, тогда как у детей контрольной группы имели место явления отека и гиперемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что соответствовало периоду обострения заболевания; у части детей отмечено прогреесирование эндоскопической картины заболевания.

Интрагастральная рН-метрия, проведенная в катамнезе больным основной и контрольной групп, не выявила достоверно значимых изменений в показателях кислотообразующей, ощелачивающей функций и интенсивности кислотообразования. У подавляющего большинства больных как контрольной, так и основной групп показатели кислотообразующей, оплачивающей функций и интенсивности кислотообразования были в пределах нормы.

Показатели двигательной функции желудка у большинства больных как контрольной, так и основной групп были в пределах нормы и не имели достоверно значимых различий.

При сравнении динамики показателей реогепатограмм больных основной и контрольной групп было выявлено, что показатели реогепатограмм больных основной группы в катамнезе сохраняются в пределах нормы и имеют достоверно значимые различия (р < 0,05) с показателями реогепатограмм больных контрольной группы, где отмечается снижение амплитудных показателей, удлинение времени кровонаполнения сосудов печени, снижение эластичности и тонуса

сосудов, повышение их периферического сопротивления. Лишь рео-графический индекс, характеризующий состояние венозного оттока из печени, у больных контрольной группы не имел достоверно значимой разницы в сравнении с больными основной группы (р > 0,05).

Анализ реогастрограмм больных основной и контрольной групп в катамнезв показал, что у больных, получивших курс троксева-зина, все показатели были в пределах нормы и достоверно отличались (р<0,01) от показателей реогастрограмм больных контрольной группы, где отмечалось резкое снижение амплитудных показателей, увеличение времени кровенаполнения сосудов желудка, повышение их периферического сопротивления, снижение венозного оттока из желудка.

Таким образом, включение троксевазина в курс терапии больных хроническим гепатитом с сторичным хроническим гастропуоденитом позволяет в более короткие сроки и на более длительный период, чем при обычной терапии, купировать основные клинические синдромы заболевания, оказывает благоприятное воздействие на динамику эндоскопической картины, регионарной гемодинамики печени и желуЪ-ка. .

вывода

1. В структуре хронических заболеваний пищеварительной системы у детей, по данным детского гастроэнтерологического центра города Харькова, хронические гепатиты составляют 18,3% от общего числа госпитализированных больных.

2. У 96,58% больных хроническим гепатитом развивается вторичный хронический гастродуоденит. Выявлена прямая связь между длительностью течения хронического гепатита, тяжестью заболевания и степенью вовлечения в патологический процесс органов гастродуоденальной зоны.

3. Вторичный хронический гастродуоденит у детей, больных хроническим гепатитом, протекает без выраженных нарушений кислотообразующей, ощелачивающей функции и интенсивности кислото-образования.

4. Важным патогенетическим фактором в формировании гастро-дуоденальной патологии у детей, больных ХГ, является нарушение внутрипеченочной и, как следствие, внутрижелудочной гемодинамики.

5. Использование троксевазина-300 в комплексном лечении больных ХГ с сопутствующим вторичным хроническим гастродуодени-том не имеет противопоказаний, обладает высокой терапевтической эффективностью в коррекции гемодинамики печени и желудка, что способствует раннему наступлению клинико-эндоскопической ремис* сии и может быть рекомендовано для широкого внедрения как в условиях стационара, так и на этапах поликлинической реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера и степени поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при- ХГ у детей необходимо проведение эндо скопического контроля за состоянием органов гастродуоденальной зоны.

2. Сочетание ХГ с хроническим гастродуоденитом является показанием для включения в комплекс лечебных мероприятий средств, направленных на коррекцию гастродуоденальных нарушений.

3. Эффективным средством коррекции внутрипеченочной и внутр желудочной гемодинамики является троксевазин-300. Назначение препарата способствует более раннему наступлению клинико-эндоск пической ремиссии. Препарат следует назначать внутримышечно в виде 10% раствора из расчета 10 мг на кг массы один раз в сутки

в течение 7 дней с последующим переходом на прием троксевази-на-300 в капсулах из расчета 20 мг на кг массы в 2-3 приема в сутки в течение 14 дней. При необходимости можно ограничиться трехнедельным пероральным применением препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние органов гастроцуоденальной системы при хроническом гепатите у детей. - Областная научно-практическая конференция молодых ученых-медиков "Научно-технический прогресс в медицине", Харьков, 1988, с. 37.

2. Кожные проявления при хронических заболеваниях печени у детей Чв соавт.) - Аннотированная программа областной научно-практической конференции Харьковской об/дсти "Современные подходы к вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактики кажных, венерических и других заболеваний, передающихся половым путем", 1989, с. 29.

3. Состояние двигательной функции желудка при хронических гепатитах у детей. - Научно-практическая конференция молодых ученых-медиков "Научно-технический прогресс в медицине", Харьков, 1989, с. 78.

4. Синдром желтухи при некоторых хронических заболеваниях гепатобилиарной системы у детей 1в соавт.) - Аннотированная программа областной научно-практической конференции Харьковской области "Актуальные вопросы профилактики и лечения в дерматовенерологии на современном этапе". Харьков, 1990, с. 43.

5. Применение троксевазина-300 в комплексном лечении хронических гепатитов у детей (в соавт.) - Материалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов, том II, Москва-Ленинград, 1990, с.20-21.

6. Клинико-эндоскопическая характеристика состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гепатитах у детей. -

Научно-практическая конференция "Хроническое воспаление и заб< левания органов пищеварения", Харьков, 1991, часть II, с. 151,

7. Влияние троксевазина на показатели регионарной гемодинг мики при хронических гепатитах у детей (в соавт.), там же,сЛ

8. Некоторые показатели иммунологического статуса детей, больных хроническими гепатитами (в соавт.), там же,-с. 162.

9. Порушення рег1онарно1 гемодинам1ки та II корекц1я при хрон1чних гепатитах у д1тей (у соавт.). - Пед1атр1я| акушере: I г1неколог1я, № 5, 1991, с. 15 -16.

10. Состояние органов гастродуоденальной зоны при хрокичес ких гепатитах у детей. - Педиатрия, №'10, 1991, с. 109-110.