Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологический, иммуногистохимический и цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

11-1

639.

На правах рукописи

Загородняя Екатерина Борисовна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.03.02 - патологическая анатомия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и в ГОУ ВПО Дальневосточном государственном медицинском университете Росздрава (Хабаровск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Оскольский Георгий Иосифович

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бакарев Максим Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Горчаков Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в

Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

российская pvn л р С "г f h и а я

библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿С 1 г

Актуальность темы. Существенная роль в этиопатогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) отведена эпителиоцитам: после активации они продуцируют провоспалительные цитокины в значительно в большем количестве, чем мононуклеарные клетки, инфильтрирующие пораженные ткани (Ханухова JI.M. и др., 1999; Yamamoto T., Osaki T., Yoneda К., Ueta Е., 1994; Yamamoto T., Osaki Т., 1995; Yamamoto T., Nakane T., Osaki Т., 2000).

При развитии аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитных состояний, в том числе и таких как КПЛ СОПР, наблюдается изменение уровня цитокинов в крови и биологических жидкостях (в ротовой жидкости), нередко коррелирующее с тяжестью процесса (Ершов Ф.И. и др., 1990; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Ершов Ф.И., 1996; Григорян С.С. и др., 2000).

Установлено, что КПЛ СОПР протекает на фоне иммунодефицит-ного состояния, что в свою очередь приводит к изменению количественного и качественного состава микрофлоры полости рта. По данным И.М.Рабиновича и соавт. (1997), среди больных КПЛ СОПР у 86,5% выявлены нарушения микробиоценоза в полости рта, причем при тяжелых формах заболевания дисбиотические сдвиги с преобладанием кандидозной инфекции обнаруживались у всех обследованных (Lundstrom I.M. et al., 1984; Hatchuel D.A. et al., 1990; Sha Y.Q., 1990; Lipperheide V. et al, 1996; Zeng X. et al, 2005; Zeng X. et al, 2008; Zeng X. et al, 2009).

К настоящему времени появились также ограниченные данные, свидетельствующие об участии свободно-радикальных процессов в патогенезе КПЛ СОПР (Самойлова О.П, 2008; Попова Л.Г. и др, 2010; Chaiyarit P. et al, 2005; Ergun S. et al, 2010), причем свободно-радикальный статус сыворотки крови и ротовой жидкости не изучен в зависимости от клинического течения заболевания. Известно, что активные формы кислорода (АФК) при накоплении в больших концентрациях обладают цитотоксическим эффектом, включая и повреждение эпителиальных клеток (Меньщикова Е.Б. и др, 2006). Представляется интересным выяснить, насколько при КПЛ СОПР выражена интенсивность свободно-радикальных процессов не только на системном (в крови), но и органном (в ротовой жидкости) уровнях в зависимости от клинического течения заболевания.

Важным фактором патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта являются также нарушения процессов пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов у больных данной патологией, в сторону усиления (Симкачева М.В. и др, 2009; Zhao Z.Z. et al, 1997; Taniguchi Y, 2002; Lee J.J. et al, 2005; Acay R.R. et al, 2006; Flatharta C.O. et al, 2008; Gonzalez Moles M.A. et al, 2009).

Таким образом, изучение свободно-радикального, цитокинового, микробиологического статуса и пролиферативных процессов в зависимости

от клинического течения КПЛ СОГТР позволит повысить эффективность лечения больных с данной патологией.

По нашему мнению, включение в комплексное лечение больных КПЛ СОПР иммунокорригирующих препаратов будет способствовать нормализации состояния цитокинового, свободно-радикального, микробиологического статуса, снижению клеточной пролиферации и улучшению клинико-морфологической картины.

Цель исследования - изучить патогенетические механизмы хронического воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинического течения заболевания и создание на этой основе эффективных лечебных комплексов, способных осуществлять коррекцию выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и состояния стоматологического статуса при типичной и эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить патоморфологическую картину и определить пролифера-тивную активность по экспрессии антигена Ki-67 эпителия пораженных участков слизистой оболочки щеки больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.

3. Определить уровни про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1 ß, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.

4. Исследовать баланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантной антирадикальной защиты ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.

5. Изучить состояние микробиологического статуса ротовой полости больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания.

Научная новизна. Показано, что изменение состояния стоматологического статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляется ухудшением гигиенического состояния полости рта, распространенностью кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, что подтверждается показателями индексов гигиены (Green-Vermillioni), КПУ и тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта (PMA, PI по Rüssel, SBI), соответственно.

Выявленные особенности микробиологического статуса полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляются увеличением частоты выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

При иммуногистохимическом исследовании биоптатов больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания установлена активация пролифераггивных процессов, т.е. отмечено повышение количественного содержания Кл-67 положительно окрашенных ядер в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки при данном заболевании.

Изучение показателей свободно-радикального статуса выявило дисбаланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантной антирадикальной защиты ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, свидетельствующие о возрастании продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов на фоне ослабления антиоксидантной антирадикальной защиты в целом, в том числе и снижения резистентности к перекисному окислению.

Обнаружены сдвиги профиля провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, изучена их роль в иммунопатогенезе данного заболевания.

Практическая значимость. Комплексное изучение показателей состояния процессов свободно-радикального окисления и активности антиоксидантной антирадикальной защиты, цитокинового профиля и пролифератив-ной активности эпителия очагов поражения у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития данного заболевания.

Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, прогнозирования осложнений.

Активация процессов свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а также выраженное нарастание уровня провоспалительных цитокинов свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности развития кандидозной инфекции.

Установлена высокая эффективность применения противовоспалительного, иммунокорригирующего и противогрибкового препарата в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и его осложнений.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре стоматологии терапевтической ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава и в практике работы поликлиники ДВГМУ «Уни-Стом» п Хабаровска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения свободно-радикального статуса ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозной инфекцией, характеризуют повышение процессов свободно-радикального окисления (продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов) на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты и снижения резистентности к перекисному окислению.

2. Изучение цитокинового профиля ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом, выявило возрастание провоспалительных цитокинов (ИЛ-113, ИЛ-6, ФНО-а и ИНФ-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного ИЛ-4 с развитием наиболее выраженного дисбаланса цитокинового арсенала при тяжелой форме заболевания и развитием вторичной иммунной недостаточности.

3. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XI краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции «Аюуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), межлабораторной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных. ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, описания 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (267 источников, из них 140 отечественных и 127 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 226 страницах машинописного текста, содержат 33 таблицы, 39 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических групп. Для осуществления поставленных задач нами был проведён подбор пациентов по простому типу рандомизации. Набор клинического материала проводился на базе университетской стоматологической поликлиники «Уни - Стом» ДВГМУ.

В исследование было включено 66 больных КПЛ СОПР, в возрасте от 35 до 65 лет, из них мужчин 18 (27,2%) и женщин 48 (72,8%). Средний возраст составил 54,3±1,3 лет. Контрольная группа составила 33 практически здоровых лиц, без поражений слизистой оболочки полости рта, в возрасте 52,3±1,7 лет, 25 (75,7%) женщин и 8 (24,3%) мужчин.

Из групп наблюдения были исключены лица с тяжёлыми сопутствующими соматическими (сердечно-сосудистые, эндокринные, нервные, иммунологические, психические, онкологические, заболевания крови) и инфекционными заболеваниями в стадии обострения патологического процесса. Критерием исключения явились беременность и лактация, наличие заболеваний слюнных желёз, наркотическая и алкогольная зависимость, а также стадия ремиссии КПЛ СОПР. Из исследования исключались лица, получавшие иммунотропную терапию в течение предшествующих 6 месяцев.

Длительность заболевания составила от 3 месяца до 9 лет (в среднем 2,18±0,47 года).

Все пациенты были распределены на рандомизированные по полу и возрасту группы:

I а группа (17) пациенты с типичной формой КПЛ, получавшие традиционную терапию.

I б группа ( 15) пациенты с типичной формой КПЛ СОПР, получавшие дополнительно к традиционной терапии противовоспалительный, имму-номодулируюший, противовирусный, противогрибковый, антибактериальный препарат (низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона, для инъекционного применения).

II а группа (17) пациенты с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, получавшие традиционную терапию.

II б группа (17) пациенты с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, получавшие дополнительно к традиционной терапии низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона.

III группа (33) - контрольная, практически здоровые доноры.

Индексная оценка состояния тканей пародонта и гигиенического

состояния полости рта. Для объективной оценки состояния тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта использовали следующие индексные системы (Барер Г.М., 2008): для количественного определения зубного налёта и зубного камня применяли упрощённый индекс гигиены рта (УИГР, OHI-S) по Грину-Вермиллиону (1964); выраженность воспаления в десне при гингивите и пародонтите определяли с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma (1960); для оценки кровоточивости десен использовали индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann и Son (1971); состояние пародонта изучали с помощью пародонтального индекса (PI) по Rüssel (1956); степень патологической подвижности оценивали по Евдокимову А.И.; потерю пародонтального прикрепления измеряли с помощью па-

родонтального зонда, предложенного экспертами ВОЗ, с учётом наличия симптома «обнажение корня зуба» и отсутствия клинического симптома «ложный карман», полученные значения выражали в мм.

Методы клинической оценки состояния слизистой оболочки полости рта. Предварительный диагноз ставили на основании визуальной оценки слизистого патологического процесса, так как клиническая симптоматика (характер и динамика) высыпаний на СОПР являются основными критериями диагностики КПЛ.

При этом использовали классификацию А.Л.Машкиллейсона (1984), который различает шесть клинических форм КПЛ слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую, атипичную).

Клиническую оценку состояния СОПР у больных КПЛ проводили до и на момент окончания лечения с использованием общепринятых критериев (Боровский Е.В. и др., 2001).

Методы патоморфологического исследования. Исследовали биопта-ты слизистой контрольной группы размером приблизительно 2,0x2,0 мм, взятые со слизистой оболочки щеки, по строгим медицинским показаниям с целью санации полости рта. У больных КПЛ СОПР иссечение фрагмента слизистой оболочки щеки производили из зоны очагов поражения вблизи границы здоровой ткани. Процедуру биопсии осуществляли под местной анестезией (2% раствора лидокаина) до начала лечения, а также на второй день после окончания курса терапии.

Биоптаты слизистой щеки фиксировались в течение суток в 10% растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере pH 7,5. Последующее отмывание в проточной воде, обезвоживание в восходящей батарее спиртов с последующей заливкой в гистовакс проводили по принятой в лаборатории методике.

Патогистологическое исследование биоптатов слизистой. Исследования проводили на парафиновых срезах толщиной 7 мкм, подвергнутых стандартной окраске гематоксилином и эозином, с использованием микроскопа (Leica).

Препараты изучались вначале на малом (окуляр 7, объектив 10), затем на большом (окуляр 7, объектив 40) увеличении. Описанию подлежали все без исключения биоптаты слизистой, в том числе биоптаты контрольной группы. Заключение делалось при описании не менее 2 срезов каждого биоптата.

Иммуногистохимическая оценка пролиферирующих клеток по экспрессии гена Ю-67. Из парафиновых блоков на микротоме Leica изготавливали серийные срезы толщиной 5-6 мкм. Срезы монтировали на предметные стекла, обработанные 0,01% раствором поли-л-лизина (Poly-l-Lyzine solution 0,01%, Sigma USA). После депарафинирования и регидратации для демаскировки структуры антигена срезы подвергались прогреву в 10% растворе Epitope Retrieval Solution pH 6 (NovocastraTM)

при температуре 95°С на водяной бане в течение 30 минут. Дальнейшее иммуногистохимическое окрашивание для выявления Ki-67 позитивных клеток проводилось согласно протоколу применения полимерной системы набора NovoLink (Polimer Detection System). Использовали RTU-Ki67-MM1 - первичные моноклональные мышиные антитела Ki-67. Все реактивы для иммуногистохимического окрашивания фирмы NovocastraTM. Конечный продукт положительно окрашенных ядер маркировали в наборе 3,3-ди-аминобензидинтетрахлоридом (DAB), докрашивали гематоксилином, заключали в бальзам. В результате обработки препаратов выявлялись ядра пролиферирующих клеток, находившихся в S-фазе, в которой наблюдается максимальный синтез белка гена Ki-67. Подсчет индекса меченых ядер (ИМЯ), отражающего уровень экспрессии антигена Ki-67, осуществлялся на микроскопе (Leika) при увеличении 10x40. Индекс меченных Ki-67 ядер, характеризующий процессы пролиферации, определялся после просмотра не менее 1500 ядер регенераторной зоны и выражался в процентах.

Лабораторные методы исследования. В качестве материала для исследования служили ротовая жидкость и сыворотка крови у больных с красным плоским лишаём слизистой оболочки полости рта и практически здоровых лиц (контрольная группа).

Забор периферической крови проводили в утренние часы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990) из локтевой вены в количестве 10 мл в сухую центрифужную пробирку, после образования сгустка при комнатной температуре центрифугировали при 1500 об/мин 7-10 мин на центрифуге ОПН-3. Слой образовавшейся сыворотки использовали для постановки реакции.

Материалом для исследования местного свободно-радикального и цитокинового статуса полости рта служила нестимулированная смешанная слюна, взятая в утренние часы натощак в количестве 10 мл в чистые пробирки. Полученную смешанную слюну центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10 минут, собирали надосадочную фракцию и замораживали при t -18-20°С для дальнейшего исследования.

Методы биохемилюминесцентного исследования. Интегральная оценка процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови проведена с использованием метода хемилюминесценции (XMJI). Изучали спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ по методу Ю. А. Владимирова и соавт. (Владимиров Ю. А. и др., 1991) и люминол-зависимую инициированную Н202 (Арутюнян A.B., 2000).

Методы исследования системного и местного цитокинового статуса. Материалом для исследования системного и местного цитокинового статуса служили сыворотка крови и ротовая жидкость обследуемых мужчин и женщин. Исследование сыворотки крови и ротовой жидкости включало определение содержания цитокинов с провоспалительным (IL-lß, IL-6, TNF-a, IFN-y) и противовоспалительным действием (IL-4).

Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA) в сыворотке крови и ротовой жидкости обследуемых лиц проводили

определение количественного содержания медиаторов иммунитета с провоспалительным - интерлейкин-1 бета (IL-lß), интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли-альфа (TNF-a), интерферон-гамма (IFN-y) и противовоспалительным действием — интерлейкин-4 (IL-4) с использованием стандартных наборов (IL-l-beta-ИФА-БЕСТ, IL-4-ИФА-БЕСТ, IL-6-ИФА-БЕСТ, IF-gamma-ИФА-БЕСТ, TNF-alfa- ИФА-БЕСТ производства ЗАО «Вектор - БЕСТ», г. Новосибирск) в соответствии с инструкциями производителя.

Исследование ротовой жидкости и сыворотки крови проводили на люминесцентном спектрометре LS-50B фирмы «PERKIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы "Finlab" к люминесцентному спектрометру.

Методы микробиологического исследования. Всем пациентам проводили бактериологическое исследование: изучался тканевой материал локальных зон (слизистой щёк, дёсен, языка, нёба) забираемый методом мазков по методике B.C. Крамарь и Е.О. Кравцовой (1995). Прямой посев материала производили на дифференциально-диагностические среды, с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов на основании морфологических, культуральных, биохимических признаков осуществляли в соответствии с общепринятыми методами (Меньшиков В.В., 2003).

Методы статистической обработки результатов исследования.

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере ПЭВМ (PENTIUM-400) с помощью прикладных программ Windows-98, Microsoft Excel 2007 (Каминский JI.С., 1964; Ми-сюк Н.С. и др., 1976). Анализ клинического и лабораторного материала проводился методом вариационной статистики с расчётом средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения исследуемых признаков (о) и ошибки средней величины (m) (ГланцС., 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Все результаты представлены в виде - M ± m - средней ± «стандартная ошибка средней» (SD/sqrt(n) = SEM (Standard Error Means), где n - объем выборки).

Для сравнения средних показателей при нормальном распределении вариант применялся параметрический критерий достоверности различий Стьюдента-Фишера (t), в случае малого объёма выборки и отклонения распределения значений от нормального использованы непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни (U) для сравнения выборок по центральной тенденции. При проведении корреляционного анализа для определения вида и направленности связей между порядковыми переменными рассчитывали коэффициент Спирмена, между переменными, принадлежащими интервальной шкале — коэффициент корреляции Пирсона. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при Р<0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено тщательное всестороннее клиническое стоматологическое обследование 66 больных с типичной и эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, в возрасте от 35 до 65 лет, из них мужчин 18 и женщин 48 (табл. 1).

Количество женщин в группах исследования преобладало над количеством мужчин в 2,6 раза. Среди больных с типичной формой КПЛ СОПР (группы 1А и 1Б) женщин было в 3,5 раза больше, чем мужчин, а среди пациентов с эрозивно-язвенной формой (группы 2А и 2Б) в 3,7 раза соответственно.

Наиболее часто КПЛ СОПР встречался у больных в возрасте 50-59 лет (51,5% случаев). Стоит отметить, что возраст всех наблюдавшихся пациентов с эрозивно-язвенной формой составил более 45 лет. Средний возраст пациентов с эрозивно-язвенной формой на 8,7 лет превышал средний возраст больных с типичной формой.

Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 9 лет (в среднем 2,18±0,47 года). Количество больных, страдающих КПЛ СОПР менее 1 года, составило 19 (28,8%); 47 (71,2%) обследованных, т.е. в 2,5 раза больше — лица с давностью заболевания от 1 года до 9 лет. Стоит отметить, средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме была в 2 раза выше, чем при типичной форме (см. табл. 1).

Среди факторов, провоцирующих начало или обострение заболевания, 14 (21,2%) больных отмечали стрессовые ситуации, пищевые раздражители—14 (18,1%), протезирование съемными и несъемными конструкциями -11 (16,6%), прием лекарственных препаратов - 3 (4,5%), механическую травму - 8 (12,1%), аллергическое состояние - 4 (6,1%), у 5 (7,5%) пациентов КПЛ СОПР развивался вскоре после инфекционных заболеваний, а 9 (13,6%) больных не смогли указать ни на один из провоцирующих факторов.

Большинство больных ранее получали амбулаторное лечение в условиях стоматологической поликлиники. В основном, терапия заключалась в назначении витаминотерапии (48,9%), аппликации стероидных мазей (83,2%), аппликации кератопластиков (58,6%), антигистаминных средств (54,3%), седативных средств (36,8%). Эффект проведенной терапии все пациенты оценивали как отрицательный или кратковременный. У больных с эрозивно-язвенной формой эрозии не имели тенденции к заживлению.

Подавляющее большинство наблюдаемых пациентов жаловались на жжение, боль или наличие эрозий, а также другие неприятные ощущения в полости рта и на губах. Как правило, указанные симптомы сопровождались нарушением общего состояния, работоспособности и сна.

При КПЛ СОПР наиболее частой была локализация на слизистой оболочке щёк - 58 (87,8%) больных. У 24 (36,3%) и 19 (28,7%) больных

Таблица ¡.Распределение больных с КПЛ СОПР по клиническим формам заболевания, половому признаку, возрасту и давности заболевания

Клиническая форма Количество больных Половой признак (%) Средний возраст (в годах) Средняя длительность заболевания (в годах)

M ж

Типичная 32 28,2 71,8 50,1±1,4 1,48±0,29

Эрозивно-язвенная 34 26,5 73,5 58,8±1,5 2,96±0,89

Всего 66 27,2 72,7 54,3±1,3 2,18±0,47

отмечали локализацию в ретромолярном пространстве и на слизистой спинки и боковых поверхностей языка. Слизистая оболочка твёрдого и мягкого нёба 5 (7,5%), губ 7(10,6%) и дно полости рта 3 (4,5%) поражались значительно реже. На слизистой оболочке губ очаги ороговения красного плоского лишая распространялись на зону Кляйна у 3 (4,5%) больных. Необходимо отметить низкую частоту десквамативного гингивита - у 8 (12,1%) больных. У 33 (53,2%) пациентов высыпания обнаруживались одновременно в нескольких областях (наиболее часто в области щёк, ретромолярной области и языка).

Стоматологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Оценка показателей стоматологических индексов показала, что индекс гигиены (ОШ-S) у больных КПЛ СОПР в

2.6 раза выше (р<0,05), чем в контрольной группе. При типичной форме КПЛ СОПР индекс гигиены в 1,3 раза (р<0,05) превышал аналогичный показатель у здоровых лиц контрольной группы. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями КПЛ СОПР уровень индекса гигиены (ОШ-S) вырос в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05) в сравнении с группами контроля и больных с типичной формой соответственно. Неудовлетворительный уровень гигиены выявлен у 60% больных.

Распространённость кариеса в группе контроля с непоражённой специфическим процессом СОПР составила 67,6±8,14%. В то же время в группе больных КПЛ СОПР в целом выявлен высокий показатель распространенности кариеса 93±3,14%.

Установлена высокая степень интенсивности кариеса - в 2,2 раза (р<0,05) выше у больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами. Показатель индекса КПУ у пациентов с типичной формой КПЛ СОПР в

2.07 раз (р<0,05) превышал контрольные величины. Составляющие КПУ были, соответственно, равны К=2,1±0,75; П=6,7±1,01; У=5,5±0,88. У больных с эрозивно-язвенной формой показатель индекса КПУ в 2,4 раза превышал данный показатель группы контроля, что так же свидетельствовало о высокой интенсивности кариеса. Составляющие КПУ были соответственно равны К=2,7±0,82; П=1,9±0,78; У=12,1±2,38. У больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР отмечалось преобладание в индексе КПУ количества удаленных зубов.

Наличие заболеваний пародонта воспалительного характера у больных КПЛ СОПР подтверждается показателями индексов РМА (41,9±5,19 против 2,8±0,47; р<0,05), PI (3,2±0,35 против 0,14±0,001; р<0,05), SBI (2,1 ±0,26 против 0,18±0,07; р<0,05), которые достоверно отличались от показателей контрольной группы. Так, величина индексов РМА в 14,9, PI

— 22,8, SBI —11,6 раза выше аналогичных данных здоровых лиц. Подвижность зубов по Миллеру (0,48±0,08), по сравнению с контрольной группой (показатель равнялся 0).

Пародонтальный индекс по Rüssel у больных типичной формой превышал контрольные величины в 22,8, индекс РМА - 12,2, индекс степени кровоточивости десневой борозды (SBI) - 9,8 раза. Выраженной подвижности зубов не определялось ни у одного больного. При этом 5 (15,6%) из обследованных страдало хроническим генерализованным катаральным гингивитом, 27 (84,3%) больных - хроническим генерализованным пародонтитом 20 (62,5%) - легкой степени и 7 (21,8%) человек

- средней степени тяжести. У больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР показатели пародонтального индекса по Rüssel в 25 и 1,09 раза, индекс РМА в 18 и 1,46 раза, индекс степени кровоточивости десневой борозды (SBI) в 14,4 и 1,46 раза были выше по сравнению с группой здоровых лиц и типичной формой соответственно. Выраженная подвижность зубов определялась у 15 пациентов. У 17 (50%) обследованных выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 10 (29,4%) средней и 7 (20,5%) тяжелой.

Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Из анамнеза пациентов КПЛ СОПР было установлено, что наиболее часто у 58 (87,8%) выявлялась патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Одновременно гастрит, колит, холецистит наблюдались у 14 (21,2%) больных КПЛ.

Изучение анамнеза так же показало, что 10 (15,1%) обследованных пациентов с КПЛ СОПР имели заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь 1-Й степени—у 7 (10,6%) больных, хроническая ишемическая болезнь сердца - у 3 (4,5%) больных.

Сахарный диабет (инсулиннезависимый диабет второго типа) был у 5 (7,5%) человек, у этих пациентов он сочетался с гипертонической болезнью и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

Большинство больных (63,6%) страдали функциональными нарушениями нервной системы — расстройством сна, памяти, повышенной возбудимостью, у 19 (28,7%) пациентов были диагностированы неврозо-подобные состояния.

Микробиологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. У всех наблюдавшихся нами больных КПЛ СОПР были выявлены нарушения микрофлоры. Анализ результатов исследования показал, что процент отклонений состава и

свойств микрофлоры был неоднозначным у больных с типичной и эрозивно-язвенной формой КПП СОПР. Наиболее выраженные изменения микрофлоры полости рта отмечены у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

Так, при типичной форме изменения микрофлоры в большинстве случаев (81,2%) диагностированы как дисбиотический сдвиг и дисбактериоз I-II степени, в отличие от эрозивно-язвенной формы заболевания, при которой высокий процент (79,4%) составил дисбактериоз III-IV степени.

Дисбиотический сдвиг отмечен у 9 (13,6%) пациентов с типичной формой у 7 (21,8%), с эрозивно-язвенной - 2 (5,8%). Дисбактериоз I-II степени выявлен у 24 (36,4%) пациентов (с типичной формой - у 19 (59,3%), с эрозивно-язвенной - у 5 (14,8%). Дисбактериоз III степени диагностирован у 17 (25,7%): с типичной формой-4 (12,5%), с эрозивно-язвенной - у 13 (38,2%). Дисбактериоз IV степени с преобладанием дрожжеподобных грибов рода Candida был обнаружен у 16 (24,3%) пациентов: с типичной формой у 2 (6,3%), с эрозивно-язвенной - у 14 (41,2%).

Кандидозная инфекция выявлена у всех больных с дисбактериозами слизистой оболочки рта, что соответствовало дисбиотическому сдвигу и I—II, III и IV степени дисбактериоза. При дисбиотическом сдвиге клинических проявлений кандидоза не наблюдалось.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Структурные изменения слизистой оболочки щеки у больных КПЛ СОПР зависели от формы воспалительного процесса (типичной и эрозивно-язвенной) и были наиболее выраженными при эрозивно-язвенной форме заболевания.

Наиболее частыми патоморфологическими признаками в исследуемом материале больных КПЛ СОПР были утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки щеки за счёт пролиферации базальных и шиловидных клеток (акантоз), иногда акантоз с типичным для КПЛ заострением эпителиальных межсосочковых отростков книзу (симптом пилы), чрезмерное увеличение поверхностного слоя (гиперкератоз) с участками сохранения ядер в поверхностных клетках шиповидного слоя (паракератоз). Выявлялось патологическое присутствие клеток зернистого слоя (явление гранулеза), диффузный полосовидный лимфоидный инфильтрат на стыке эпителия и собственной пластинки слизистой. В некоторых случаях граница между эпителием и субэпителиальным слоем «размыта» клетками инфильтрата. Ороговение слизистой в зоне папул выявлялось у 78% больных КПЛ СОПР до лечения. В основном у этих больных гипер- и паракератоз сочетался с явлениями акантоза. Количество клеток в шиповатом и базальном слоях эпителия, а также количество слоев клеток было увеличенным. Шиповатый и базальный слои были утолщены, отростки эпителия при этом удлинялись.

В той или иной степени паракератоз отмечался у 29% больных до лечения. При этом зернистый слой был не выражен. Вышеперечисленные

признаки можно рассматривать как нарушение процессов клеточного деления и дифференцировки эпителиоцитов.

В биоптатах СОПР большинства больных до лечения отмечалось наличие воспалительной клеточной инфильтрации. Клеточный инфильтрат локализовался в основном вокруг сосудов микроциркуляторного русла (преимущественно венул и капилляров). Реже инфильтрат располагался вне связи с сосудами. Инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами с примесью небольшого числа макрофагов и единичными гранулоци-тами (в основном нейтрофилами). Встречались единичные эозинофилы. Преимущественно воспалительный клеточный инфильтрат располагался в верхней части собственно слизистой. У 11% больных интенсивность клеточной инфильтрации мы расценили как выраженную, в преобладающем числе она была умеренной, и в 23% случаев она практически отсутствовала. Сочетание патогистологических признаков, описанных выше, отмечалось у подавляющего большинства больных.

При типичной форме КПЛ СОПР отмечались: акантоз, гиперкератоз, реже, отдельными клетками - паракератоз, размытие границ базального слоя инфильтрата, состоящего преимущественного из лимфоцитов.

При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР гистологические изменения были аналогичными таковым при типичной форме (резко выраженный отек и расширение сосудов стромы), а также характеризовались наличием дефектов эпителия.

Пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Оценивали пролиферативную активность клеточных популяций в слизистой оболочке щеки в возрастной группе от 36 до 60 лет (зрелый возраст второй период) с помощью иммуногистохимического метода (маркер пролиферации Кь67), учитывая возрастные изменения слизистой оболочки полости рта.

Пролиферативный потенциал эпителиоцитов СОПР, если судить по экспрессии Кл-67 антигена, качественно и количественно различался у пациентов контрольной группы (здоровые лица без патологогистологи-ческих признаков воспаления слизистой оболочки щеки) и больных КПЛ СОПР. Анализ результатов показал достоверно более высокое содержание Кь67 антигена в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки у больных КПЛ СОПР двух форм (типичной и эрозивно-язвенной) по сравнению с контрольной группой.

Изначально мы наблюдали индивидуальные отличия регенераторного потенциала, как эпителиальной пластинки, так и эпителия СОПР. Это проявлялось в особенностях цитоархитектоники СОПР и маркировки Кь67.

В неизмененной слизистой мы наблюдали Кл-67 положительно окрашенные ядра только в базальных эпителиоцитах генеративного слоя с частотой 15,48±0,41%, в то время как у больных КПЛ СОПР индекс меченых клеток был достоверно в 2,9 раза выше и составил 45,0±1,0%

(р<0,05). Следует отметить также «размывание» или расширение границ пролиферативного пула эпителиоцитов. То есть, меченые клетки встречались в более высоких слоях слизистой - в шиповатом слое.

Установлены различия в величине показателей индекса меченых ядер при сравнении типичной и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР. Наибольшая пролиферативная активность в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки обнаружена у больных с эрозивно-язвенной формой (50,66 ± 1,34%) в отличие от аналогичных показателей при типичной форме КПЛ СОПР (39,81 ± 1,17%), выявленные различия были достоверно в 3,3 и 2,6 раза (р<0,05) выше по сравнению с группой здоровых лиц (15,48±0,41%), соответственно.

Таким образом, у больных с КПЛ СОПР до начала лечения в морфологической картине заболевания нами отмечалось нарушение процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, возможно частота выявления и степень повышения содержания Ki-67 положительно окрашенных ядер в эпителии слизистой оболочки щеки связаны с клинической формой данной патологии.

Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у здоровых лиц. Исследование проведено у 33 здоровых лиц без поражений слизистой оболочки полости рта в возрасте 52,3±1,7 года (табл. 2). Полученные результаты использовали в качестве контрольных показателей.

Установлено, что показатели амплитуды быстрой вспышки (h, Н), величины светосуммы (Ssp, Slum) и (Sind-1,2) в сыворотке крови и ротовой жидкости достоверно различались (Р< 0,05).

При анализе показателей Бе2+-индуцированной ХМЛ, у здоровых лиц (контрольной группы) в сыворотке крови по сравнению с ротовой жидкостью амплитуда быстрой вспышки (h), отражающая накопление гидроперекисей липидов была выше в 1,3 раза (Р<0,05); величина светосуммы (Ssp), свидетельствующая о генерации свободных радикалов, в 1,26 раза (Р<0,05) выше, чем в ротовой жидкости; показатель светосуммы (Sind-1), отражающий скорость накопления перекисных радикалов липидной природы, также был повышен в 1,48 раза (Р<0,05).

Анализ полученных данных люминол-зависимой Н202-иницииро-ванной ХМЛ также выявил повышение показателей в сыворотке крови по сравнению с ротовой жидкостью: увеличение светосуммы (Slum), свидетельствующей об интенсивности образования гидроксил-радикалов, выше в 1,27 раза (Р<0,05). При этом, уровень антиоксидантной антирадикальной активности в сыворотке крови был значимо ниже, показатель (Sind-2) был выше в 1,24 раза (Р<0,05) такового в ротовой жидкости. В том числе отмечено и снижение резистентности к перекисному окислению в сыворотке крови, величина быстрой вспышки (Н) была выше в 1,26 раза (Р<0,05) по сравнению с ротовой жидкостью.

При изучении показателей свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) у здоровых лиц соб-

Таблица 2. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови и ротовой жидкости у здоровых лиц (М ± ш)

Показатель Сыворотка крови (п=33) Ротовая жидкость (п=33)

Показатели Fe2+-индуцированной XMJI сыворотки крови и ротовой жидкости, в отн. ед.

Ssp 1,152±0,094 0,908±0,108*

h 1,567±0,108 1,203±0,132*

Sind-1 3,121±0,245 2,096±0,254*

Показатели люминол-зависимой Н202-инициированнойХМЛ сыворотки крови и ротовой жидкости, в отн. ед.

Slum 1,276±0,125 1,002±0,099*

Н 1,873±0,078 1,482±0,090*

Sind-2 2,65±0,123 2,137±0,066*

Примечание: * - р<0,05- статистически значимые различия по сравнению с показателями сыворотки крови.

людались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогут решить вопрос о границах нормы показателей СРО и АОРЗ исследуемых групп.

Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у больных КПЛ СОПР до лечения. Для диагностики процессов свободнорадикального окисления и оценки эффективности проводимого лечения при КПЛ СОПР в сыворотке крови и ротовой жидкости определяли уровень маркеров свободнорадикального окисления и оценивали активность антиоксидантной антирадикальной защиты (табл. 3).

Анализ хемилюминограмм показывает, что в сыворотке крови больных КПЛ СОПР выявлено достоверное повышение продукции свободных радикалов (Ssp, h, Sind-1, Slum, H и Sind-2) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Интенсивность свободнорадикальных процессов (S sp) превышала аналогичный показатель в 1,15 раза (Р<0,05), уровень гидроперекисей липидов (h) увеличился в 1,14 раза (Р<0,05), скорость накопления пере-кисных радикалов (S ind-1) была повышена в 1,26 раза (Р< 0,05).

Концентрация гидроксильных радикалов в сыворотке крови у больных КПЛ СОПР была значительно выше аналогичного показателя группы контроля, что указывает превышение показателя Slum в 1,24 раза (Р< 0,05). При этом также отмечается ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты в целом, показатель Sind-2 у пациентов с КПЛ СОПР выше в 1,27 раза (Р<0,05), в том числе за счет снижения резистентности к перекисному окислению, величина Н увеличилась в 1,53 раза (Р< 0,05).

Однотипные, но более значимые изменения свободнорадикального статуса произошли у больных КПЛ СОПР в ротовой жидкости. Анализ полученных данных свидетельствует, что в ротовой жидкости у пациентов

Таблица 3. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови у больных КПЛ СОПР (М ± щ)

Показатель Контроль(п=33) Больные КПЛ СОПР (п=66)

Показатели Fe2Jr-индуцированной ХМЛ сыворотки крови и ротовой жидкости, в отн. ед.

Ssp 1,152±0,094 1,335±0,045*

h 1,567±0,108 1,789±0,053*

Sind-1 3,121±0,245 3,946±0,143*

Показатели люминол-зависимой Н202~инициированной ХМЛ сыворотки крови и ротовой жидкости, в отн. ед.

Slum 1,276±0,125 1,584±0,051*

Н 1,873^0,078 2,874±0,119*

Sind-2 2,65±0,123 3,371±0,170*

Примечание: * - р<0,05- статистически значимые различия по сравнению с контролем.

с КПЛ СОПР наблюдается увеличение продукции свободных радикалов: величина Ssp, свидетельствующая об интенсивности генерации свободных радикалов, превышала аналогичный показатель у здоровых лиц в 1,4 раза (Р<0,05). При этом отмечается активизация первичного этапа процесса перекисного окисления липидов в ротовой жидкости, что отражается в увеличении накопления гидроперекисей липидов (h) выше в 1,69 раза (Р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями, выявленными у лиц из группы контроля. Одним из механизмов гиперпродукции свободных радикалов, зарегистрированной у пациентов с КПЛ СОПР, является увеличение скорости образования перекисных радикалов липидной природы, (Sind-1) достоверно отличалась от такового в контроле, возросла в 1,96 раза (Р<0,05).

Выявлено повышение показателей содержания гидроксильных радикалов в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами, на что указывает превышение (Slum) в 1,26 раза (Р< 0,05). При этом статистически значимо по сравнению с контролем снизился уровень антиоксидантной антирадикальной активности (Sind-2) ротовой жидкости больных КПЛ СОПР в 1,66 раза (Р<0,05), на фоне снижения резистентности к перекисному окислению, величина (Н) была выше в 2,42 раза (Р<0,05).

Следовательно, процессы свободнорадикального окисления при КПЛ СОПР активизировались, как на системном, так и на местном уровне. Снижение уровня антиоксидантной антирадикальной активности в ротовой жидкости было более заметно, чем в сыворотке крови (3,555±0,120 против 3,371±0,170 отн.ед.), но эти различия не были статистически значимы.

Полученные нами результаты указывают на однонаправленные изменения показателей свободнорадикального статуса крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР, в то же время более выраженные изменения были определены в ротовой жидкости.

На фоне усиления процессов СРО на местном и системном уровне больных КПЛ СОПР, выявлено ослабление АОРЗ на фоне снижения резистентности к перекисному окислению.

Смещение баланса в системе «генерация свободных радикалов — дезактивация свободных радикалов» в сторону повышения свидетельствует о накоплении в крови и ротовой жидкости больных КПЛ СОПР токсичных продуктов СРО радикальной (гидроксил-радикалы, перекисные радикалы липидной природы) и нерадикальной природы (гидроперекиси липидов).

Таким образом, патологический процесс у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне кандидозной инфекции сопровождается активацией процессов свободнорадикального окисления в крови и ротовой жидкости на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты, проявляющейся развитием локального и системного оксидативного стресса.

Состояние свободнорадикального статуса у больных красным плоским лишаём слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания. Анализ результатов исследования показал, что изменения свободнорадикального статуса наиболее выражены у больных с эрозивно-язвенной формой по сравнению с типичной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, что отражается на показателях хемшиоминесценции ротовой жидкости и сыворотки крови.

Распределение показателей хемилюминесценции сыворотки крови и ротовой жидкости в зависимости от формы КПЛ СОПР, показало высокую активность свободнорадикального окисления у больных с эрозивно-язвенными поражениями относительно пациентов с типичной формой болезни.

Установлено, что у больных с эрозивно-язвенными поражениями КПЛ COIIP возросли в сыворотке крови (в среднем 1,15-1,22 раза), а также в ротовой жидкости (в среднем 1,2-1,29 раза) показатели (Ssp, h, Sind-1, Slum, H, Sind-2) по сравнению с типичной формой, на фоне снижения АОРЗ (в среднем 1,5 раза).

Сравнительный анализ состояния свободнорадикального статуса сыворотки крови пациентов с типичной и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР продемонстрировал, что у больных эрозивно-язвенной формой интенсивность свободнорадикальных процессов (S sp) (Р<0,05) выше в 1,19 раза (Р<0,05), концентрация гидроперекисей липидов (h) в 1,16 раза (Р<0,05), скорость накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) в 1,16 раза (Р<0,05), интенсивность образования гидроксил-ради-калов (Slum) также увеличилась в 1,15 раза (Р<0,05). При этом выявлено ослабление АОРЗ сыворотки крови: (Sind-2) у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ увеличился в 1,51 раза (Р<0,05), в том числе и за счет снижения резистентности организма к перекисному окислению; (Н) выше в 1,22 раза (Р<0,05), в отличие от пациентов с типичной формой.

Следует отметить, что повышение продукции свободных радикалов в сыворотке крови регистрировали в разной мере при клинических формах КПЛ СОПР (типичной и зрозивно-язвенной) относительно здоровых: лиц (контрольная группа).

Более заметное увеличение продукции свободных радикалов сыворотки крови наблюдали при эрозивно-язвенной форме заболевания в отличие от аналогичных показателей практически здоровых людей в сыворотке крови: интенсивность свободнорадиокальных процессов (Ssp), содержание гидроперекисей липидов (h), скорость образования перекисных радикалов липидной природы (Sind-1), концентрация гидроксил-радикалов (Slum), величина (Н), указывающая на способность объекта к перекисному окслению, и светосумма (Sind-2), свидетельствующая об активности АОРЗ были существенно выше-в 1,25; 1,22; 1,35; 1,31; 1,69 и 1,42 раза, соответственно.

Выявленное повышение концентрации маркеров свободнорадикаль-ного окисления сыворотки крови при типичной форме заболевания в сравнении с группой контроля не было статистически значимо, кроме показателей Sind-1, Slum и H, которые были выше таковых величин группы контроля в 1,16; 1,14 и 1,36 раза, соответственно.

Исследование местного свободнорадикального статуса полости рта у больных обеих форм КПЛ СОПР до начала лечения проводили по концентрации в ротовой жидкости маркеров СРО с учетом оценки системного свободнорадикального статуса.

При изучении показателей СРО ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР с эрозивно-язвенной формой обнаружены достоверные отличия от аналогичных показателей при типичной форме: интенсивность свободно-радикальных процессов (S sp) превышала данный показатель в 1,46 раза (Р<0,05), уровень гидроперекисей липидов (h) был повышен в 1,23 раза (Р<0,05), скорость накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) была увеличена в 1,22 раза (Р<0,05), интенсивность образования гидроксил-радикалов (Slum) повысилась в 1,2 раза (Р<0,05). У больных КПЛ СОПР эрозивно-язвенной формой произошло более выраженное снижение уровня АОРЗ ротовой жидкости в 1,54 раза (Р<0,05), в то же время на фоне снижения резистентности к перекисному окислению (Н) выше в 1,29 раза по сравнению с типичной формой (Р<0,05).

При сравнении показателей маркеров СРО в ротовой жидкости КПЛ СОПР в отличие от аналогичных показателей здоровых лиц, установлено, что в большей степени происходило усиление продукции свободных радикалов при эрозивно-язвенных поражениях: интенсивность свободно-радикальных процессов (Ssp), концентрация гидроперекисей липидов (h), скорость накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1), содержание гидроксил-радикалов (Slum), величина (Н), указывающая способность объекта к перекисному окслению и светосумма (Sind-2), свидетельствующая об активности АОРЗ были значительно выше-в 1,65; 1,86; 2,3; 1,37; 2,57 и 1,99 раза, соответственно.

Однотипные, но в меньше степени, отмечены изменения свободнора-дикального статуса при типичной форме заболевания в отличие от аналогичных данных контрольной группы: Ssp, h, Sind-1, Slum, H и Sind-2 были выше в 1,13; 1,51; 1,87; 1,14; 1,99 и 1,28 раза, соответственно.

Таким образом, показатели хемилюминесценции сыворотки крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР находятся в прямой зависимости от клинической формы заболевания, что свидетельствует о генерации свободных радикалов в сыворотке крови и ротовой жидкости, причем у больных с эрозивно-язвенной формой они превышают соответствующие показатели у больных с типичной формой.

Состояние системного и местного цитокинового статуса у здоровых лиц. Изучение системного и местного иммунитета у практически здоровых лиц проводили с оценкой состояния цитокинового статуса по содержанию в периферической крови и ротовой жидкости медиаторов иммунитета с провоспалительным и противовоспалительным действием (IL-i p, IL-6, IL-4, TNF-a, IFN-y). Полученные результаты использовали в качестве контрольных показателей.

Оценивая уровень про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициент их соотношения у здоровых лиц, следует отметить разнообразие показателей цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости.

Все обследуемые были жители Дальнего Востока, поэтому выявленные особенности содержания медиаторов иммунитета с провоспалительным и противовоспалительным действием (IL-lp, IL-6, IL-4, TNF-a, IFN-y) периферической крови и ротовой жидкости отражают региональные особенности цитокинового статуса.

Так, в сыворотке крови у здоровых лиц (контроль) показатели изучаемых цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в регулировании клеточноопосредованных реакций иммунологической резистентности, характеризовались значительным разбросом, однако это не определяло наличие большой ошибки при статистической обработке (табл. 4).

Уровень цитокинов у здоровых людей в сыворотке крови характеризуется широкой вариабельностью, что в значительной степени обусловлено генетической гетерогенностью популяции по алпельным генам цитокинов и влиянием таких физиологических факторов, как возраст и интенсивность нормальных реакций иммунитета в ответ на изменения внешней и внутренней среды организма (Balkwill F.R., Burke F., 1989).

Расчет коэффициентов соотношения IL-1 (3/IL-4 и IL-6/IL-4 у здоровых лиц в сыворотке крови показал, что превалирует уровень соотношения IL-ip/IL-4. Коэффициент соотношения IL-1J3/IL-4 в среднем составил 2,084±0,261 усл.ед, что в 5,2 раза было выше, чем коэффициент соотношения IL-6/IL-4 (0,403±0,085 усл.ед).

Важно также отметить, что в ротовой жидкости у здоровых людей определены статистически достоверные различия концентраций между

Таблица 4. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у здоровых лиц (М±т)

Показатель Контроль (п=33)

IL-1 ß, пг/мл 7,337 ±0,367

IL-6, пг/мл 1,419 ±0,126

IL-4, пг/мл 3,519 ±0,182

TNF-a, пг/мл 2,192 ±0,098

IFN^y, пг/мл 5,403 ± 0,344

Таблица 5. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости у здоровых лиц (М±ш)

Показатель Контроль (п=33)

IL-lß, пг/мл 3,642 ±0,230

IL-6, пг/мл 3,049 ± 0,088

IL-4, пг/мл 0,838 ± 0,070

TNF-a, пг/мл 4,299 ±0,311

IFN-y, пг/мл 1,813 ±0,181

цитокинами, исключение составили уровни IL-1 ß и IL-6, значения которых значительно не отличались (табл. 5). По-видимому, данные показатели указывают на существование сложных взаиморегулирующих отношений между отдельными провоспалительными цитокинами.

Количественное содержание цитокинов в ротовой жидкости подвержено значительным колебаниям, что отражает нестабильность цитокинового статуса местного иммунитета полости рта (Оскольский Г.И., Щеглов A.B., 2006). Эту чрезвычайную изменчивость интерлейкинового статуса может объяснить высокая чувствительность иммунокомпетентных клеток к меняющимся условиям микро- и макроокружения (Фрейдлин И.С. 1998; Маслова H.H. и др., 2004, Jason J. et al., 2001).

Анализ результатов расчета коэффициентов соотношения IL-lß/IL-4 и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости выявил иную картину, чем в сыворотке крови. В этом случае коэффициенты соотношения, средняя величина которых составила: IL-lß/IL-4 (4,346±0,663 усл.ед.) иIL-6/IL-4(3,638±0,539 усл.ед.), не столь различались между собой, в отличие от аналогичных результатов в сыворотке крови. Коэффициент соотношения IL-1 ßЛL-4 был в 1,29 раза выше, чем коэффициент соотношения IL-6/IL-4.

При сопоставлении уровней изучаемых цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости у здоровых людей (контроль) обнаружено статистически значимые различия в величине показателей.

Особенностями формирования местного цитокинового статуса полости рта в отличие от системного цитокинового профиля были высокое содержание в ротовой жидкости IL-6, TNF-a и значительное снижение уровней IL-lß, IL-4 и IFN-y.

Так, уровень провоспалительного цитокина 1Ь-1 [3 в ротовой жидкости здоровых людей в среднем составил 3,642 ± 0,230 пг/мл, что было в 2 раза ниже, чем в сыворотке (7,337 ± 0,367 пг/мл, р<0,05).

При оценке уровня в ротовой жидкости здоровых лиц была

выявлена та же картина как при определении содержания 1Ь-1 р. Так, концентрация ¡БЫ-у в ротовой жидкости в среднем составила 1,813 ± 0,187 пг/м, что было в 2,98 раза ниже уровня данного цитокина в сыворотке крови (5,403 ± 0,344 пг/мл, р<0,05).

Подобные, но более значимые изменения выявлены при определении содержания уровня противоспалительнош цитокина 1Ь-4 в ротовой жидкости здоровых людей. Содержание 1Ь-4 было наименьшим (0,83 8±0,073 пг/мл), и его уровень соответственно в 4,2 раза был ниже аналогичного показателя в сыворотке крови группы контроля (3,519 ±0,182 пг/мл, р<0,05).

Однако, противоположная картина наблюдалась в при определении содержания 1Ь-6 и ЮТ-а. Уровень 1Ь-6 и 'ЮТ-а в РЖ в среднем составил 3,049±0,088 пг/мл и 4,299±0,311 пг/мл, что в 2,14 раза и в 1,96 раза соответственно было выше, чем в сыворотке (1,419 ±0,126 пг/мл и 2,192 ±0,098 пг/мл, соответственно, р<0,05).

Результаты исследования соотношения про- и противовоспалительных цитокинов выявили статистически значимое повышение коэффициента соотношения 1Ь-1 (3/1Ь-4 и 1Ь-6/ЕЬ-4 в ротовой жидкости здоровых лиц по сравнению с сывороткой крови. Так, соотношение 1Ь-1 р/1Ь-4 в ротовой жидкости здоровых лиц было выше в 2,1 раза, чем в сыворотке крови (р<0,05).

Анализ результатов расчета коэффициента соотношения 1Ь-6/1Ь-4 выявил более существенное изменение. Так, соотношение 1Ь-6/1Ь-4 в ротовой жидкости контрольной группы было выше в 9 раз по сравнению с данными в сыворотке крови (р<0,05).

Результаты расчета соотношения про- и противовоспалительных цитокинов свидетельствуют о том, что происходит смещение их баланса в сторону усиления противовоспалительного потенциала в ротовой полости.

При проведении корреляционного анализа с расчетом коэффициента Пирсона были выявлены значимые положительные связи между показателями про- и противовоспалительных цитокинов у здоровых лиц в сыворотке крови и ротовой жидкости. В сыворотке крови и ротовой жидкости контрольной группы между провоспалительными цитокинами 1Ь-1|3,1Ь-6 и противовоспалительным цитокином 1Ь-4 корреляционная связь была положительной: 1Ь-1рЯЬ-4 (г=+0,97 и +0,98, р<0,05) и 1Ь-6/1Ь-4 (г=+0,96 и +0,98, р<0,05), соответственно.

Состояние системного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаём слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания. Повышение содержания цитокинов в сыворотке крови регистрировали в неодинаковой мере при двух изучаемых клинических формах КПЛ СОПР. Статистически значимо было повышение концентрации цитокинов при типичной форме заболевания

в сравнении с группой контроля: уровень 1Ь-1р в 1,88 раза выше, 1Ь-6 - 3,42 раза, 1Ь-4 - 1,21 раза, ЮТ-а - 1,78 раза и №N-7 - 2,88 раза. Более значительное увеличение концентрации наблюдали при эрозивно-язвен-ной форме заболевания в отличие от аналогичных показателей практически здоровых людей в сыворотке крови: содержание 1Ь-1р в 3,1 раза выше, 1Ь-6 - 4,3 раза, 1Ь-4 - 1,6 раза, ТИР-а - 2,3 раза и ИТ^-у - 4,8 раза, соответственно.

Подтверждением этого был также высокий уровень 1Ь-1р, 1Ь-6,1Ь-4, ТИБ-а и 1ЕЫ-у при эрозивно-язвенной форме заболевания по сравнению с типичной формой: концентрация 1Ь-1р в 1,64 раза выше, 1Ь-6- 1,26 раза, 1Ь-4 - 1,32 раза, ЮТ-а - 1,28 раза и Ш^-у - 1,69 раза, соответственно.

У больных с типичной формой КИЛ коэффициент соотношения 1Ь-1 р/1Ь-4 в среднем составил 3,243±0,476 усл.ед, что в 1,55 раза было выше, чем в контрольной группе (2,084±0,261 усл.ед). Наибольшее значение коэффициента соотношения 1Ь-1 р/1Ь-4 в сыворотке крови было выявлено у больных с эрозивно-язвенной формой заболевания, среднее значение которого было 4,039±0,600 усл.ед., что в 1,94 раза и в 1,25 раза было выше, чем в группах контроля и КПЛ типичной формы, соответственно (р<0,001 и р<0,05 соответственно).

Анализ результатов расчета коэффициента соотношения 1Ь-6/1Ь-4 в сыворотке крови выявил несколько иную картину, чем 1Ь-1рЛЬ-4. В этом случае наибольшее значение коэффициента соотношения 1Ь-6/1Ь-4 наблюдалось у больных КПЛ с типичной формой заболевания, средняя величина которого составила 1,139±0,070 усл.ед., что значительно превышало в 2,83 раза контроль (0,403±0,085 усл.ед.). У больных с эрозивно-язвенной формой коэффициент соотношения 1Ь-6/1Ь-4 в сыворотке крови был незначительно ниже, чем у больных с типичной формой, но был статистически значим в 2,71 раза выше контроля и в среднем составил 1,091±0,054 усл.ед.

Состояние местного цитокинового статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания. На основании полученных результатов изучения цитокинового статуса выявлено, что уровень цитокинов при КПЛ СОПР зависел от клинической формы заболевания. Следует отметить, что чем тяжелее было течение КПЛ СОПР, тем выше была концентрация указанных цитокинов в ротовой жидкости.

Анализ результатов определения цитокинов у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР показал высокий уровень 1Ь-1р в ротовой жидкости (57,81 ± 2,73 пг/мл), который в 15,8 раза и в 2 раза превышал уровень данного цитокина в контрольной группе и у больных с типичной формой заболевания соответственно (р<0,05).

Как и 1Ь-1р, содержание 1Ь-6 в ротовой жидкости больных с эро-зивно-язвенной формой заболевания было наибольшим, и его уровень соответственно в 5,3 раза и 1,9 раза превышал аналогичный показатель

в группе контроля и у больных с типичной формой (р<0,05 и р<0,05 соответственно).

Уровень 1Ь-4 в ротовой жидкости здоровых людей (контроль) в среднем составил 0,838 ± 0,073 пг/мл. Тогда как в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР типичной формы среднее значение данного медиатора составило 2,236 ±0,100 пг/мл, что было в 2,6 раза выше, чем в контрольных группах (р<0,05). В то же время, у больных КПЛ СОПР с эрозивно-язвенной формой уровень 1Ь-4 в ротовой жидкости в среднем составил 1,335 ± 0,066 пг/мл, что было статистически значимо ниже, чем у пациентов с типичной формой (р<0,05).

При оценке уровня провоспалительного цитокина ТМ^-а в ротовой жидкости обследованных больных была выявлена та же динамика как при определении содержания 1Ь-1 р и 1Ь-6. Так, у больных с эрозивно-язвенной формой заболевания уровень ТЫР-а в ротовой жидкости в среднем составил 22,225 ±2,149 пг/мл, что было 1,5 раза выше значений с типичной формой, но эти значения статистически значимо не различались (14,883 ± 0,678 пг/мл).

Анализ результатов оценки уровня №N-7 в ротовой жидкости выявил сходную картину с 1Ь-4. У лиц контрольной группы уровень №N-7 в ротовой жидкости в среднем составил 1,813 ± 0,187 пг/мл. У больных с типичной формой содержание №N-7 в ротовой жидкости в среднем составило 7,457 ±0,154 пг/мл, что было в 4,1 раза выше, чем в контроле (р<0,05). В то же время содержание №N-7 в ротовой жидкости больных с эрозивно-язвенной формой в среднем составило 4,522 ±0,188 пг/мл, что в 2,5 раза было выше контрольных цифр (р<0,05), но в 1,65 раз ниже, чем у больных с типичной формой КПЛ СОПР (р>0,05).

В отличие от пациентов с типичной формой низкие уровни 1Ь-4 и 1РТч1-7 в ротовой жидкости могут свидетельствовать о «слабости» включения репаративных процессов в зоне поражения у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

Расчет коэффициента соотношения 1Ь-1|3/1Ь-4 в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР показал, что у пациентов превалирует уровень провоспалительного цитокина. У больных с типичной формой коэффициент соотношения 1Ь-1р/1Ь-4 в среднем составил 12,638±2,144 усл.ед, что в 2,9 раза было выше, чем в контрольной группе (4,346±0,663 усл.ед). Наибольшее значение коэффициента соотношения 1Ь-1 р/1Ь-4 в ротовой жидкости было выявлено у больных с эрозивно-язвенной формой заболевания, среднее значение которого было 43,303±7,334 усл.ед., что в 9,96 раза и в 3,43 раза было выше, чем в группах контроля и при типичной форме, соответственно (р<0,05).

Подобные, но менее значимые изменения выявлены при расчете коэффициента соотношения 1Ь-6/1Ь-4 в ротовой жидкости. В этом случае наибольшее значение коэффициента соотношения 1Ь-6/1Ь-4 наблюдалось у больных с эрозивно-язвенной формой, средняя величина которого со-

ставила 12,188±0,585 усл.ед., что значительно превышало в 3,2 раза и 3,4 раза типичную форму и контроль, соответственно (р<0,05 и р<0,05 соответственно).

У больных с типичной формой коэффициент соотношения 1Ь-6/1Ь-4 в ротовой жидкости был ниже, чем у больных с эрозивно-язвенной формой и в среднем составил 3,787+0,515 усл.ед, что было статистически не значимо по сравнению с контролем (3,638 ± 0,539 усл.ед.).

Как известно, про- и противовоспалительные цитокины участвуют в патогенезе различных процессов (особенно, иммунных, воспалительных и опухолевых), обеспечивая взаимную регуляцию (Кетлинский С.А. и др., 1992). Результаты расчета коэффициентов соотношения 1Ь-1|3/1Ь-4 и 1Ь-6/1Ь-4 свидетельствует об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке пациентов с типичной формой и, особенно, у больных с эрозивно-язвенной формой. В таком случае, наиболее высокие значения коэффициентов соотношения 1Ь-1 рДЬ-4 и ПЬ-6ЯЬ-4 в ротовой жидкости больных с эрозивно-язвенной формой могут свидетельствовать об усилении декомпенсаторных процессов, направленных на повышение регуляторного влияния провоспалительных медиаторов, что в меньшей степени наблюдается у пациентов с типичной формой.

Таким образом, средние значения уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициенты их соотношения свидетельствуют об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке больных с типичной и эрозивно-язвенной формой. Судя по коэффициентам соотношения 1Ь-1р/1Ь-4 и 1Т-6/1Ь-4, при эрозивно-язвенной форме наблюдается более выраженная декомпенсаторная реакция, чем у больных с типичной формой. В отличие от пациентов с типичной формой низкие уровни 1Ь-4 и 1Ш-у в ротовой жидкости могут свидетельствовать о «слабости» включения репаративных процессов в зоне поражения (в слизистой оболочке) у больных эрозивно-язвенной формой.

Подтверждением более тяжелого течения КПЛ СОПР является наличие в сыворотке крови и ротовой жидкости сильной прямой связи между уровнем коэффициентов 1Ь-1рЛЬ-4 и 1Ь-6/1Ь-4. В сыворотке крови у больных с эрозивно-язвенной формой между провоспалительными цитокинами 1Ь-1 р, 1Ь-6 и противовоспалительным цитокином 1Ь-4 выявлены наибольшие значения корреляционной связи по сравнению с типичной формой: 1Ь-1рЛЬ-4 (г=+0,98 против +0,91, р<0,05) и 1Ь-6ЯЬ-4 (г=+0,94 против +0,81, р<0,05), соответственно. Установлены статистически значимые прямые взаимосвязи при типичной и эрозивно-язвенной формах между содержаниями в ротовой жидкости 1Ь-1рЯЬ-4 (г=+0,93 и +0,97; р<0,05) и 1Ь-6АЬ-4 (г=+0,95 и +0,97; р<0,05).

Анализ эффективности иммунокоррекции на патоморфологи-ческие показатели (пролиферативные процессы) в эпителии очагов поражения при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта. При КПЛ до начала лечения в морфологической картине заболева-

ния нами отмечалось нарушение процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов.

Сравнительное исследование биоптатов слизистой одних и тех же больных, взятых до и после традиционной терапии с использованием иммуномодулятора, выявило положительную динамику морфологических изменений. Это, прежде всего, касалось количества и размеров инфильтратов в слизистой. Инфильтрация сохранялась в основном вокруг мелких сосудов, очаги свободнолежащих инфильтратов практически исчезли. Явления акантоза, гипер- и паракератоза также подверглись существенной регрессии.

На фоне лечения традиционными методами без применения иммуномодулятора мы не наблюдали уменьшения выраженности гиперкератоза и паракератоза, сохранялась зернистость цитоплазмы клеток в верхних отделах шиловидного слоя эпителия, а также выраженность лимфоци-тарной инфильтрации в подэпителиальной зоне.

Таким образом, комплексная терапия с использованием иммуномодулятора привела к отчетливому улучшению не только клинических показателей заболевания, но и к уменьшению выраженности морфологических признаков поражения слизистой оболочки полости рта.

Анализ показателей индекса меченных антител к белку Кл-67 ядер клеток эпителия выявил выраженную тенденцию к нормализации про-лиферативной активности у больных, получавших дополнительно к традиционной терапии иммуномодулятор.

Так, на фоне иммуномодулирующей терапии индекс пролиферации значительно снизился и составил 22,09 ± 1,05%, что было достоверно в 2,03 раза ниже показателя до лечения (45,0±1,0%, р<0,05) и незначительно отличалось от контрольных значений (15,48 ± 0,41%).

Изменилась и локализация распределения Кл-67 позитивных клеток - окрашенные маркером эпителиоциты разместились только в первых двух слоях от базальной мембраны. Уменьшилось количество проли-ферирующих клеток собственной слизистой. Оценка морфологических изменений и уровня пролиферации с помощью иммуногистохимической окраски антителами к белку Кл-67 позволяет сделать вывод о частичной нормализации процессов клеточного деления в слизистой у больных КПЛ СОПР под действием проведенного лечения с использованием иммуномодулятора.

Таким образом, применение иммуномодулятора в комплексной терапии больных КПЛ СОПР приводит к отчетливому уменьшению выраженности морфологических признаков поражения слизистой оболочки полости рта и снижению пролиферативной активности эпителия пораженных участков.

Анализ показателей цитокинового профиля в сыворотке крови больных КПЛ СОПР выявил статистически значимое снижение уровня 1Ь-1р на фоне проведения иммуномодулирующего лечения в 2,37 раза

(с 18,434±1,1П пг/мл до 7,749±0,148 пг/мл, р<0,05). В то время как при использовании традиционных методов терапии, содержание IL-1(3 в сыворотке крови снизилось в 1,82 раза (с 18,263±1,104 пг/мл до 10,034±0,226 пг/мл). При этом сывороточная концентрация IL-1Р после TMJI оставалась в 1,36 и 1,29 раза выше уровня контрольных значений (7,337±0,367 пг/мл) и показателей во Ы-й группе больных соответственно.

На фоне иммуномодулирующей терапии содержание TNF-a в сыворотке крови больных КПЛ СОПР снизилось в 1,88 раза с 4,577±0,305 пг/мл до 2,433±0,087 пг/мл (р<0,05). При использовании традиционной схемы лечения уровень TNF-a по сравнению с группой, получающей иммуно-модулятор не столь значимо снизился, в 1,35 раза, достигнув 3,263±0,129 пг/мл в отличие от показателей до лечения (4,417±0,306 пг/мл). При этом концентрация данного сывороточного медиатора в группе больных, получавших традиционную терапию в 1,48 и 1,34 раза превышало контрольную величину (2,192±0,098 пг/мл) и показатели Н-й группы соответственно.

Содержание IFN-y в сыворотке крови больных КПЛ СОПР после проведения иммуномодулирующей и традиционной терапии снизилось по сравнению с уровнем до лечения. Так, после ИКТ уровень IFN-y в сыворотке крови больных КПЛ СОПР незначительно снизился с 21,418± 1,156 пг/мл до 20,374±0,694 пг/мл. Наибольшее снижение уровня сывороточного IFN-y определялось у пациентов КПЛ СОПР после ТМЛ с 20,867± 1,045 пг/мл до 16,083±0,334 пг/мл (р<0,05). Однако, содержание данного медиатора в сыворотке крови больных КПЛ СОПР как после применения ИКТ, так и после лечения традиционными методами оставалось на высоком уровне по сравнению с контролем (5,403±0,344 пг/мл) (р<0,05).

При определении содержания противовоспалительного цитокина IL-4 в сыворотке крови больных КПЛ СОПР до лечения выявлено увеличение его уровня по сравнению с контролем. Так, в отличие с содержанием IL-4 в сыворотке крови больных КПЛ СОПР до лечения, на фоне ТМЛ уровень данного цитокина не столь значительно (с 4,946±0Д74 до 8,894±0,239), а после проведения ИКТ существенно вырос (с 4,949±0,178 до 16,817±0,739) (р<0,05). При этом стоит отметить, что уровень IL-4 в сыворотке крови больных КПЛ СОПР в обеих группах после лечения оставался статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы (3,519±0,182).

Эти данные, очевидно, являются дополнительным косвенным подтверждением того, что высокие концентрации провоспалительных цито-кинов (IL-ip, TNF-a и IL-6) являются результатом продукции их клетками Лангерганса (Santoro A. et al., 2005). Уменьшение очагов поражения при проведении иммуномодулирующего лечения способствует сокращению клеток Лангерганса, продуцирующих эти цитокины и, соответственно, снижается их содержание не только в сыворотке крови, но и в ротовой жидкости. При наступлении частичного или полного выздоровления концентрация провоспалительных цитокинов была существенно ниже, чем до начала лечения.

выводы

1. У обследованных больных клиническая картина КПЛ СОПР является классической при типичной (48,5%) и эрозивно-язвенной (51,5%) формах. Количество женщин в группах исследования преобладало над количеством мужчин в 2,6 раза. Средний возраст составил 54,3±1,3 лет. Наиболее часто КПЛ СОПР встречался у больных в возрасте 50-59 лет (57,5% случаев).

2. Установлено, что протекание типичной и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР зависит от возраста, тяжести процесса. Средний возраст пациентов с эрозивно-язвенной формой на 8,7 лет превышал средний возраст больных с типичной формой. Стоит отметить, средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме была в 2 раза выше, чем при типичной форме. У 87,8% больных красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта сочетался с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в 63,6% случаев функциональными нарушениями нервной системы.

3. Клиническая картина заболевания у пациентов КПЛ СОПР сопровождалась изменениями стоматологического статуса, который находился в прямой зависимости от степени тяжести патологического процесса КПЛ СОПР. Об этом свидетельствуют показатели уровня гигиены полости рта, активности кариозного процесса и патологии тканей пародонта, которые у больных с эрозивно-язвенными поражениями были наибольшими в сравнении с типичной формой заболевания.

4. У больных с КПЛ СОПР имеются выраженные морфологические изменения в эпителии очага поражения слизистой оболочки щеки, свидетельствующие об нарушении процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов:

а) утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки щеки за счёт пролиферации базальных и шиловидных клеток, иногда с заострением эпителиальных межсосочковых отростков книзу;

б) чрезмерное увеличение поверхностного слоя с участками сохранения ядер в поверхностных клетках шиловидного слоя;

в) патологическое присутствие клеток зернистого слоя (явление гра-нулеза);

г) выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки щеки;

д) высокое содержание Кь67 положительно окрашенных ядер в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки по сравнению с контрольной группой;

е) расширение границ пролиферативного пула эпителиоцитов, меченые клетки встречались в более высоких слоях слизистой — в шиповатом слое.

5. Патоморфологическая картина и процессы пролиферации в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки больных КПЛ СОПР зависят

от клинической формы заболевания. Выраженность морфологических изменений и пролиферативная активность в эпителии очага поражения слизистой оболочки щеки возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой, чем при типичной форме.

6. В сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР выявлено значительное повышение уровня прооксидантных компонентов свободнорадикального окисления при снижении антиоксидантной антирадикальной защиты, что свидетельствует о развитии ситемного и локального окислительного стресса, который является одним из механизмов повреждения тканей полости рта.

7. У больных КПЛ СОПР как на системном, так и на местном уровне установлены существенные изменения цитокинового статуса, который имеет клинико-диагностическое значение в оценке тяжести воспалительных и деструктивных изменений, а также полноты выздоровления. Лимфоциты, активированные цитокинами, особенно ПЧР-а, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма. Стоит отметить, что степень отклонений в показателях цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости была более выражена у больных с эрозивно-язвенной формой:

а) в сыворотке крови выявлен высокий уровень провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, ГЬ-6, ТЫР-а, 1РЫ-у до начала лечения и установлено его значительное снижение на фоне комплексного лечения с использованием иммуномодулятора «Неовир»;

б) в ротовой жидкости выявлено увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов до начала лечения, при проведении комплексного лечения с использованием иммуномодулятора «Неовир» содержание провоспалительных цитокинов снижается и увеличивается содержание противовоспалительных цитокинов.

8. У больных КПЛ СОПР выявлены нарушения в состоянии микробиологического статуса полости рта. Диапазон микробиологических нарушений проявлялся от дисбиотического сдвига до дисбактериоза IV степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное изучение компонентов свободнорадикального окисления липидов, показателей цитокинового профиля в ротовой жидкости и микрофлоры полости рта у больных КПЛ СОПР может быть использовано для оценки прооксидантного, антиоксидантного, цитокинового и микробиологического статуса, степени тяжести, динамики патологического процесса, прогнозирования течения заболевания и полноты выздоровления.

2. Более выраженные нарушения компонентов прооксидантной и антиоксидантной системы, показателей про- и противовоспалительных

цитокинов у больных КПЛ СОПР свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания.

3. Пациентам с типичной и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, с нарушением баланса прооксидантной и антиоксидантной системы, цито-кинового профиля и микробиоценоза, назначение противовоспалительного, иммуномодулирующего препарата приводит в более короткие сроки к уменьшению клинических проявлений и снижению числа рецидивов, а также нормализации клинико-лабораторных показателей.

4. Установленные уровни физиологических показателей у здоровых людей (контроль) могут быть использованы в качестве исходных критериев для своевременного выявления и коррекции нарушений стоматологического статуса.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОРЗ - антиоксидантная антирадикальная защита

ИКТ - иммунокорригирующая терапия

КПЛ - красный плоский лишай

КГГУ - индекс интенсивности кариеса

СОПР - слизистая оболочка полости рта

СРО - свободно-радикальное окисление

ТМЛ - традиционные методы лечения

ХМЛ - хемилюминесценция

Green-Vermillioni - индекс гигиены по Грину-Вермиллиону IL - интерлейкин - lß, -4,-6. IFN-y — интерферон у

PI по Rüssel - пародонтальный индекс по Расселу РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс TNF-a - фактор некроза опухоли a SBI - индекс кровоточивости десневой борозды

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крутова С.Б., Лавренюк Е.Б. (Загородняя Е.Б.), Широкова Ю.А., Фисенко Н.В. Анализ эффективности лечения красного плоского лишая с дисбиозами полости рта // Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области: сборник научных трудов областной научно-практической конференции. — Благовещенск, 2006. - С. 107 - 112.

2.3агородняя Е.Б., Обухова Г.Г., Служаев И.Ф., Служаев И.И. Свободно-радикальное окисление у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Образование, наука и практика в стоматологической службе севера: Сборник научных статей межрегиональной научно-

практической конференции, посвященной 50-летию стоматологической поликлиники г. Якутска. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 186 - 189.

3. Загородняя Е.Б., Загородний A.C., Служаев И.И., Служаев И.Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 144 - 151.

4. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Загородний A.C., Служаев И.И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 151 - 155.

5. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Загородний A.C., Служаев И.И., Ковальская Л.П. Определение показателей биохемилюминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 156 - 161.

6. Служаев И.И., Служаев И.Ф., Загородняя Е.Б., Мазурова Н.Б., Дубровина Е.А. Влияние соматической патологии на состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта у лиц, проживающих в условиях г. Хабаровска // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 233 - 238.

7 Служаев И.Ф., Загородняя Е.Б., Садовский В.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Маэстро стоматологии. - 2009. - № 4 (36). - С.

8. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Ковальская Л.П., Служаев И.И., Загородний A.C. Биохемилюминесцентные исследования смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 123 -126.

9. Служаев И.Ф., Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: клиника, лечение // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. — № 2. - С. 132 - 136.

70-73.

Соискатель

Е.Б.Загородняя

Подписано в печать 15.10.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. пет. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 51._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

11-642

2010183241

Актуальность темы. Проблема лечения красного плоского лишая (КПЛ) слизистой оболочки полости рта (СОПР) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной стоматологии. Обусловлено это в первую очередь неясностью этиологии, незавершённостью концепций патогенеза, значительной распространённостью, хроническим, а порой и крайне тяжёлым течением данного заболевания (Абудуев Н.К., 1989; Демина Т.А., Банченко Г.В., Вольвач С.И., 1998; Auluck A., Pai K.M., 2005; Anuradha С.Н., Reddy B.V., Nandan S.R., Kumar S.R., 2008).

В настоящее время существует множество методов и способов лечения КПЛ СОПР, однако ни один из них не гарантирует полного излечения, а также — стойкого регресса папулёзных высыпаний и эрозивно-язвенных дефектов (Петрова JI.B., Новолоцкая Т.И., 1995; Петрова JI.B., 2004; Николаева И.В., Пономарева А.Г., Покровский В.Н., 2008; Попова Л.Г., Петрова Т.Г., Кожевникова В.Ф., 2010; Bagan J.V. et al., 1985; Chung S.C., 1987; Scully С., Eisen D., Carrozzo M., 2000).

Среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта КПЛ составляет 30 - 35% (Алиев М.М., 1986; Довжанский С.И., Слесаренко H.A., 1998).

За последний период времени заметно увеличивается количество больных с атипично, инфильтративно и тяжело протекающими формами данной патологии, которые обладают наибольшей склонностью к малигнизации в 0,07 — 3,2% случаев (Петрова Л.В., 2002; Bascones С., Gonzalez-Moles М.А., Esparza G. et al., 2005; Lodi G., Scully С., Carrozzo M. et al., 2005; Szlosarek P.W., Grimshaw MJ., Kulbe H., 2006). Авторами отмечается «омоложение» страдающих данной патологией, зарегистрированы случаи развития КПЛ у детей (Хамаганова A.B., Шахтмейстер Е.И., Хоцянова С.А., 1978; Laeijendecker R., Van Joost Т., Tank В. et al., 2005; Patel S., Yeoman C.M., Murphy R., 2005).

Все это свидетельствует о важной значимости рассматриваемой проблемы и обусловлено наличием тенденции к развитию нарушений иммунной системы, в частности и цитокинового статуса, сбалансированного состояния между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантной антирадикальной защиты на органом и системном уровнях.

Необходимо дальнейшее изучения этиологии и патогенеза КПЛ СОПР с использованием современных методов исследования с целью совершенствования тактики лечебных мероприятий.

В последнее десятилетие развитие красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта связывают с нарушениями в иммунной системы (Ломоносов K.M., Иванов О.Л., Стенина М.А., 1994; Довжанский С.И., Слесаренко H.A., 1998; Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М. и др., 1999; Спицина В.И., 2002; Andre J., Laporte М., Delavault P., 1990; Eversole L.R., 1997; Thornhill M.H., 2001). Интенсивное развитие иммунологических методов исследования позволило получить убедительные данные о важной роли иммунологических факторов в патогенезе КПЛ СОПР (Иванова Е.В., Рабинович И.М., Тупицын H.H., 2003; Петрова Л.В., Ильина Л.В., 2003; Николаева И.В., Пономарева А.Г., Покровский В.Н., 2008; Walsh L.J., Savage N.W., Ishii Т., Seymour G.J., 1990).

Система регуляции процессов свободно-радикального окисления является* важной системой, регулирующей гомеостаз клетки и организм в целом. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний и их лечении существенное значение придается нарушениям свободно-радикального статуса организма, ведущие к токсическому повреждению клеточной мембраны и усугублению синдрома эндогенной интоксикации (Владимиров Ю.А., 1991).

В настоящее время установленным фактом является то, что при воспалительных процессах в жизненно важных органах происходит усиление свободно-радикальных процессов на фоне ослабления активности антиоксидантной антирадикальной защиты (Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др., 2006).

К настоящему времени появились также ограниченные данные, свидетельствующих об участии свободно-радикальных процессов в патогенезе КПЛ СОПР (Самойлова О.П., 2008; Попова Л.Г., Петрова Т.Г., Кожевникова В.Ф.,

2010; Chaiyarit Р., Ma N., Hiraku Y. et al., 2005; Ergun S., Troala S.C., Warnakulasuriya S., 2010), причем свободно-радикальный статус сыворотки крови и ротовой жидкости не изучен в зависимости от клинического течения заболевания. Известно, что активные формы кислорода (АФК) при накоплении в больших концентрациях обладают цитотоксическим эффектом, включая повреждение эпителиальных клеток (Меныцикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др., 2006).

Представляется интерес выяснить, насколько при КПЛ СОПР выражена интенсивность свободно-радикальных процессов не только на системном (в крови), но и органном (в ротовой жидкости) уровнях в зависимости от степени тяжести заболевания.

В наше время всё больше признаётся необходимость применения в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта иммунокорригирующей терапии (Володина Е.В., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А., 1997; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Пинегин Б.В., 2001; Рабинович О.Ф., 2004; Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Рабинович И.М., Разживина Н.В., 2008; Лукиных Л.М., Тиунова Н.В., 2009; Kvesi G., 2001).

В литературе накоплено достаточно сведений об использовании различных методов коррекции иммунитета у больных КПЛ СОПР. Однако сведения о тактике, критериях выбора методов и средств иммунокорригирующей терапии противоречивы. С этой целью применяют иммуномодуляторы микробного (пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия), эндогенного (тактивин, тимолин, вилозен, миелопид, реаферон) и синтетического происхождения (левамизол, тимоген, ликопид, полиоксидоний) (Машкиллейсон А.Л., Абрамова Е.И., Петрова Л.В., 1995; Довжанский С.И„ Слесаренко H.A., 1998; Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М. и др., 1999; Рабинович О.Ф., Ханухова Л.М., Пинегин Б.В., 2000; Шахнес И.Е., Барчене В.П., Туманян А.Г., 2001; Рабинович О.Ф., 2004; Тихонова Е.В., 2006; Арутюнов С.Д., Акинфиева В.Б., Перламутров Ю.Н., 2007).

При аутоиммунных заболеваниях, в частности при КПЛ СОПР тяжесть и длительность патологического процесса обусловлены выраженностью и особенностями иммунного ответа на аутоантигены. Следует отметить, что все обнаруживаемые изменения в очаге поражения на слизистой оболочке полости рта при КПЛ СОПР приводит в организме к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов, что оказывает существенное влияние на количественную и качественную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и B-лимфоцитов, фагоцитов) (Ломоносов K.M., Иванов О.Л., Стенина М.А., 1994; Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М. и др., 1999; Спицина В.И., 2002; Тихонова Е.В., 2006; Chiappelli F., Kung М.А., Nguyen P. et al., 1997; Morhenn V.B., 1997).

В развитии КПЛ СОПР важная роль принадлежит клеткам Лангерганса, число которых увеличивается в слизисто-эпителиальной зоне. В результате активации эти клетки приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли а (TNF-а) и ряд других. Последние вызывают синтез на клетках эндотелия молекул адгезии (ICAM-1), способствующих миграции нейтрофилов и лимфоцитов в пораженный участок, и активируют продукцию Т-хелперами-1 другого провоспалительного цитокина — интерферона у (INF-y). Что приведет к инфильтрации очага поражения слизистой оболочки Т-хелперами типов 1 и 2, прилипанию их к эпителиоцитам и разрушению последних (Слесаренко H.A., 1995; Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М. и др., 1999; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова A.B., 1999; Yamamoto Т., Osaki Т., Yoneda К., Ueta Е., 1994; Sosroseno W., Herminajeng Е., Goeno S., 1994; Sugermann P.B., Savage N.W., Seymour G.J., Walsh L.J., 1996; Santoro A., Majorana A., Roversi L., 2005).

Существенную роль в этиопагенезе КПЛ СОПР отведена эпителиоцитам: после активации они продуцируют провоспалительные цитокины в значительно в большем количестве, чем мононуклеарные клетки, инфильтрирующие пораженные ткани (Ханухова Л.М., Рабинович О.Ф., Голубева Н.М. и др., 1999;

Yamamoto T., Osaki T., Yoneda К., Ueta E., 1994; Yamamoto T., Osaki T., 1995; Yamamoto T., Nakane T., Osaki T., 2000).

В конечном счете КПЛ СОПР можно отнести к таким аутоиммунным процессам, в этиопатогенезе которых главная роль принадлежит Thl-клеткам (воспалительным Т-хелперам CD4+), вызывающим воспалительный процесс типа гиперчувствительности замедленного типа (Walsh L.J., Savage N.W., Ishii Т., Seymour GJ.5< 1990; Morhenn V.B., 1997; Zhao Z.Z., Savage N.W., Sugerman P.B., Walsh L.J., 2002). Как известно, главным маркерным цитокином этой популяции клеток является интерферона у (IFN-y) (Carrozzo M., Uboldi de Capei M., Dametto E., 2004; Tao X.A., Li C.Y., Rhodus N.L. et al., 2008; Liu W., Dan H., Wang Z. et al., 2009), который, как уже указывалось, в значительной степени опосредует имеющиеся при КПЛ иммунопатологические явления. В связи с этим были приподняты попытки лечить КПЛ с помощью интерферона а (IFN-а) и рибавирина (Areias J., Yelho G.С., Cerqueira R., 1996; Hildebrand A., Kolde G., Luger T.A., Schwarz T., 1995; Grossmann S.M., Teixeira R., de Aguiar M.C., do Carmo M.A., 2008), вызывающего хороший клинический эффект при ряде других Thl-опосредованных аутоиммунных заболеваниях — рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена (Shiozawa S., Shiozawa К., Kita M., 1992; Shiozawa S., Morimoto I., Tanaka X. Shiozawa K., 1992; Taylor H.G., Nixon N., Dawes B.T., 1993; Shiozawa K., Shiozawa S., 2006); Были предприняты попытки успешного лечения КПЛ СОПР с помощью некоторых иммуномодуляторов, в частности ликопида и полиокси-дония повышающего функциональную активность Т-лимфоцитов (Ханухова Л. М.,. Рабинович О. Ф, Голубева H. М. и др., 1999; Рабинович О.Ф., Ханухова Л.М., Пинегин Б.В., 2000).

Использование эффективных цитостатических препаратов, стероидных гормонов, хлорсодержащих антибиотиков позволило улучшить прогноз для данной категории больных. Вместе с тем хорошо известны побочные влияния цитостатических препаратов на многие органы и системы, что приводит к углублению иммунодепрессии и развитию множественных осложнений, нередко являющихся причиной смертельных исходов. Не обладая высокой селективностью, противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на неизмененные быстро пролиферирующие ткани (Антонова Т.Н., Кутин С.А., 1981; Сергеев С .Я., Пестерев П.Н., Лабзовская Н.П., 1986; Шахтмейстер И.Я., Писаренко М.Ф., Каухова О .Я. и др., 1987; Чиликин В.Н., 1988; Суколин Г.И., Рукавишникова В.М., Яковлев А.Б. и др., 1994; Scully С., Eisen D., Carrozzo M., 2000; Al-Mutairi N., Joshi A., Zaki A., 2005; Zhou G., Fan M.W., Liu J.Y., 2005; Rhodus N.L., Cheng В., Bowles W. et al., 2006; Mattsson U., Magnusson В., Jontell M., 2010).

Исследованиями последних лет установлена важная роль цитокинов, как полифункциональных регуляторов, участвующих в реализации воспалительной реакции, иммунных процессов, противоопухолевой резистентности (Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A., 1992; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Balkwill F.R., Burke F., 1989).

Известно, что при развитии аутоиммунных заболеваний, иммунодефи-цитных состояний, в том числе и таких как КПЛ СОПР наблюдается изменение уровня цитокинов в крови и биологических жидкостях (в ротовой жидкости), нередко коррелирующее с тяжестью процесса (Ершов Ф.И., Головцева Е.П., Лаврухина Л.А., 1990; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Ершов Ф.И., 1996; Григорян С.С., Коваленко А.Л., Тищенко Л.Д. и др., 2000).

Важным фактором патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта являются нарушения процессов пролиферации и дифферен-цировки эпителиоцитов у больных данной патологией (Симкачева М.В., Козулин Е.А., Тимошин С.С., 2009; Zhao Z.Z., Savage N.W., Pujic Z., Walsh L.J., 1997; Taniguchi Y, 2002; Lee J.J., Kuo M.Y., Cheng S J., 2005; Acay R.R., Felizzola C.R., de Sousa S.O., 2006; Flatharta C.O. et al., 2008; Gonzalez Moles M.A. et al., 2009).

Установлено, что БСПЛ СОПР протекает на фоне иммунодефицитного со-тояния, что в свою очередь, приводит к изменению количественного и качественного состава микрофлоры полости рта. По данным И.М. Рабиновича и соавт.

1997), среди больных КПЛ СОПР у 86,5% выявлены нарушения микробиоценоза в полости рта, причем при тяжелых формах заболевания дисбиотические сдвиги с преобладанием кандидозной инфекцией обнаруживались у всех обследованных (Lundstrom I.M., Anneroth G.B., Holmberg К., 1984; Hatchuel D.A., Peters E., Lemmer J: et al., 1990; Sha Y.Q., 1990; Lipperheide V., Quindis G, Jimnez Y. et al. 1996; Zeng X., Chen Q.M., Nie M.H., Li B.Q., 2005; Zeng X., Xiong C., Wang Z. et al., 2008; Zeng X., Hou X., Wang Z. et al., 2009).

Учитывая роль иммунных нарушений, в частности и цитокинового статуса, а также активацию свободно-радикального окисления и нарушения процессов- пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов в развитии КПЛ СОПР, осложненным дисбактериозами и кандидозами, логичным является применение иммунокорригирующих средств. Данные об использовании средств, прямо или опосредовано действующих на цитокиновый, свободно-радикальный, микробиологический статус и пролиферативные процессы у больных КПЛ» СОПР в доступной нам литературе не многочисленны и рассмотрены по отдельности. При этом нередко различные методы иммунокоррекции применяются без учета клинического течения заболеваниями сопутствующей патологии, что приводит к несостоятельности назначаемой терапии (Иванова E.BI, Рабинович И.М., Тупицын Н.Н., 2003; Петрова Л.В., Ильина Л.В., 2003; Kvesi G., 2001).

В связи с этим- актуальным является поиск лекарственных средств, которые оказывали бы корригирующее воздействие на изменения уровня компонентов цитокиновой системы, свободно-радикального окисления, активности клеточной пролиферации в эпителии и микробиоценоза полости рта у больных КПЛ СОПР.

Таким образом, изучение свободно-радикального, цитокинового, микробиологического статуса и пролиферативных процессов в зависимости от клинического течения КПЛ СОПР* позволит повысить эффективность лечения больных с данной патологией.

По нашему мнению, включение в комплексное лечение больных КПЛ СОПР иммунокорригирующих препаратов будет способствовать нормализации состояния цитокинового, свободно-радикального, микробиологического статуса, снижению клеточной пролиферации и улучшению клинико-морфологической картины.

Цель исследования — изучить патогенетические механизмы хронического воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинического течения заболевания и создание на этой основе эффективных лечебных комплексов, способных осуществлять коррекцию выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и состояния стоматологического статуса при типичной и эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить патоморфологическую картину и определить пролифератив-ную активность по экспрессии антигена Ю-67 эпителия пораженных участков слизистой оболочки щеки больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания до начала лечения и на момент окончания лечения по традиционной схеме и при включении иммуноккоректора «Неовира».

3. Определить уровни про- и противовоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, 1Ь-6, 1Ь-4, Т№-а и ШЫ-у) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания до начала лечения и на момент окончания лечения по традиционной схеме и при включении иммуноккоректора «Неовира».

4. Исследовать баланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантную антирадикальной защиты ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания до начала лечения и на момент окончания лечения по традиционной схеме и при включении иммуноккоректора «Неовира».

5. Изучить состояние микробиологического статуса ротовой полости больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания до начала лечения и на момент окончания лечения по традиционной схеме и при включении иммуноккоректора «Неовира».

6. Создать лечебный комплекс для коррекции хронического воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и изучить его эффективность в сравнении с традиционной терапией.

Научная новизна:

Показано, что изменение состояния стоматологического статуса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляется ухудшением гигиенического состояния полости рта, распространенностью кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, что подтверждается показателями индексов гигиены (Green-Vermillioni), КПУ и тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта (PMA, PI по Rüssel, SBI), соответственно.

Выявленые особенности микробиологического статуса полости рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания проявляются увеличением частоты выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

При иммуногистохимическом исследовании биоптатов больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания установлена активация пролиферативных процессов, т.е. отмечено повышение количественного содержания Ki-67 положительно окрашенных ядер в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки при данном заболевании.

Изучение показателей свободно-радикального статуса выявило дисбаланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиокси-дантную антирадикальной защиты ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, свидетельствующие о возрастании продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гид-роксильных радикалов на фоне ослабления антиоксидантной антирадикальной защиты в целом, в том числе и снижения резистентности к перекисному окислению.

Обнаружены сдвиги профиля провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в зависимости от клинической формы заболевания, изучена их роль в иммунопатогенезе данного заболевания:

Показано, что включение в схему комплексного лечения больных красным* плоским лишаем слизистой оболочки полости рта препарата с иммунокорриги-рующими свойствами способствует улучшению стоматологического и микробиологического статуса полости рта, нормализует баланс между процессами свободно-радикального окисления и активностью антиоксидантную антирадикальной'защиты, снижает уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-6, ФНО-а и ИФН-у и пролиферативную активность эпителия» пораженных участков слизистой оболочки щеки.

Практическая значимость. Комплексное изучение показателей, состояния процессов свободно-радикального окисления, и активности антиоксидантную антирадикальной защиты, цитокинового профиля и пролиферативной активности эпителия очагов поражения у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития данного заболевания.

Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, прогнозирования осложнений.

Активация процессов свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а также выраженное нарастание уровня провоспалительных цитокинов свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности развития кандидозной инфекции.

Установлена высокая эффективность применения противовоспалительного, иммунокорригирующего и противогрибкового препарата «Неовир» в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и. его осложнений.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре стоматологии терапевтической ГОУ ВПО Хабаровского государственного медицинского университета Росздрава и в практику работы стоматологической поликлиники ДВГМУ «Уни-Стом» г. Хабаровска.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Изменения свободно-радикального статуса ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозной инфекцией характеризует повышение процессов свободно-радикального окисления (продукции свободных радикалов, концентрации гидроперекисей липидов, скорости образования перекисных радикалов липидной природы, содержания гидроксильных радикалов) на фоне истощения антиоксидантной антирадикальной защиты и снижения резистентности, к перекисному окислению.

2. Изучение цитокинового профиля ротовой жидкости и сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом выявило возрастание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а и ИНФ-у) на фоне незначительного повышения противовоспалительного ИЛ-4 с развитием наиболее выраженного дисбаланса цитокинового арсенала при тяжелой форме заболевания и развитием вторичной иммунной недостаточности.

3. Применение в комплексной терапии у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, осложненным кандидозом противогрибкового, противовоспалительного, иммунокорригирующего препарата «Неовир» приводит к более быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммунологических показателей свободнорадикального статуса, цитокинового профиля в ротовой жидкости и сыворотки крови, микробиологического статуса полости рта и снижению пролиферативной активности эпителия пораженных участков слизистой оболочки щеки по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию.

4. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XI краевом конкурсе-конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работы, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Крутова С.Б., Лавренюк Е.Б. (Загородняя Е.Б.), Широкова Ю.А., Фисенко Н.В. Анализ эффективности лечения красного плоского лишая с дис-биозами полости рта // Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области: сборник научных трудов областной научно-практической конференции. — Благовещенск, 2006. — С. 107 - 112.

2. Загородняя Е.Б., Обухова Г.Г., Служаев И.Ф., Служаев И.И. Свободно-радикальное окисление у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Образование, наука и практика в стоматологической службе севера: Сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологической поликлиники г. Якутска. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 186 - 189.

3. Загородняя Е.Б., Загородний A.C., Служаев И.И., Служаев И.Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 144-151.

4. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Загородний A.C., Служаев И.И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 151 - 155.

5. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Загородний A.C., Служаев И.И., Ковальская Л.П. Определение показателей биохеми-люминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 156-161.

6. Служаев И.И., Служаев И.Ф., Загородняя Е.Б., Мазурова Н.Б., Дубровина Е.А. Влияние соматической патологии на состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта у лиц, проживающих в условиях г. Хабаровска // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. — Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 233 -238.

7. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Ковальская Л.П., Служаев И.И., Загородний A.C. Биохемилюминесцентные исследования смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Дальнев. журн. инфек. патологии. - 2009. - № 15. — С. 123 - 126.

8. Служаев И.Ф., Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: клиника, лечение // Дальнев. мед. журн. -2010,- №2.-С. 132-136.

9. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое значение при красном плоском лишаем слизистой оболочки полости рта // Дальнев. мед. журн. - 2010. - № 4. - С - .

10. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б. Антиген Кл-67 в качестве маркера пролиферативных процессов в эпителии больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Дальнев. журн. инфек. патологии. — 2011. — № 1. -С-.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, описания 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (267 источников, из них 140 отечественных и 127 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 226 страницах машинописного текста, содержат 33 таблиц, 39 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных больных клиническая картина КПЛ СОПР является классической при типичной (48,5%) и эрозивно-язвенной (51,5%) формах. Количество женщин в группах исследования преобладало над количеством мужчин в 2,6 раза. Средний возраст составил 54,3±1,3 лет. Наиболее часто КПЛ СОПР встречался у больных в возрасте 50-59 лет (57,5% случаев).

2. Установлено, что протекание типичной и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР зависит от возраста, тяжести процесса. Средний возраст пациентов с эрозивно-язвенной формой на 8,7 лет превышал средний возраст больных с типичной формой. Стоит отметить, средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме была в 2 раза выше, чем при типичной форме. У 87,8% больных красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта сочетался с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в 63,6% случаев функциональными нарушениями нервной системы.

3. Клиническая картина заболевания у пациентов КПЛ СОПР сопровождалась изменениями стоматологического статуса, который находился в прямой зависимости от степени тяжести патологического процесса КПЛ СОПР. Об этом свидетельствуют показатели уровня гигиены полости рта, активности кариозного процесса и патологии тканей пародонта, которые у больных с эрозив-но-язвенными поражениями были наибольшими в сравнении с типичной формой заболевания.

4. У больных с КПЛ СОПР имеются выраженные морфологические изменения в эпителии очага поражения слизистой оболочки щеки, свидетельствующие об нарушении процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов: а) утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки щеки за счёт пролиферации базальных и шиловидных клеток, иногда с заострением эпителиальных межсосочковых отростков книзу; б) чрезмерное увеличение поверхностного слоя с участками сохранения ядер в поверхностных клетках шиловидного слоя; в) патологическое присутствие клеток зернистого слоя (явление гранулеза); г) выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация в собственной пластинки слизистой оболочки щеки; д) высокое содержание Кь67 положительно окрашенных ядер в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки по сравнению с контрольной группой; е) расширение границ пролиферативного пула эпителиоцитов, меченые клетки встречались в более высоких слоях слизистой — в шиповатом слое.

5. Патоморфологическая картина и процессы пролиферации в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки больных КПЛ СОПР зависят от клинической формы заболевания. Выраженность морфологических изменений: и пролиферативная активность в эпителии очага поражения слизистой оболочки щеки возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой, чем при типичной: форме.

6. В сыворотки крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР выявлено значительное повышение уровня прооксидантных компонентов свободнора— дикального окисления при снижении антиоксидантной антирадикальной защиты, что свидетельствует о развитии ситемного и локального окислительного стресса, который является одним из механизмов повреждения тканей полостр^ рта.

7. Проведение базовой терапии с применением иммунокорригирующего препарата «Неовир» нормализует нарушение баланса про- и антиоксидантной активности в сыворотки крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР, что проявляется снижением компонентов прооксидантной активности и повышенна ем антиоксидантной защиты.

8. У больных КПЛ СОПР как на системном, так и на местном уровне установлены существенные изменения цитокинового статуса, который имеет клц; нико-диагностическое значение в оценки тяжести воспалительных и деструктивных изменений, а также полноты выздоровления. Лимфоциты активированные цитокинами, особенно ТЫБ-а, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма. Стоит отметить, что степень отклонений в показателях цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости была более выражена у больных с эрозивно-язвенной формой: а) в сыворотке крови выявлен высокий уровень провоспалительных цито-кинов 11.-1(3, 1Ь-6, ТЫБ-а, ГО^-у до начала лечения и установлено его значительное снижение на фоне комплексного лечения с использованием иммуномо-дулятора «Неовир»; б) в ротовой жидкости выявлено увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов до начала лечения, при проведении комплексного лечения с использованием иммуномодулятора «Неовир» содержание провоспалительных цитокинов снижается и увеличивается содержание противовоспалительных цитокинов.

9. У больных КПЛ СОПР выявлены нарушения в состоянии микробиологического статуса полости рта. Диапазон микробиологических нарушений проявлялся от дисбиотического сдвига до дисбактериоза 1У степени. Включение в комплексную терапию препарата «Неовир», обладающим противогрибковой, антибактериальной активностью, существенно повышает эффективность лечебных мероприятий, по сравнению с традиционной терапией.

10. Применение в комплексной терапии больных КПЛ СОПР противовоспалительного и иммунокорригирующего препарата «Неовир» к моменту окончания лечения приводило к улучшению клинических и лабораторных данных: клиническое выздоровление отмечено у 90,6% больных, положительная динамика у 9,3% больных и без рецидивному течению в течении 1,5 лет после лечения у 81,3% против, соответственно, 17,6%, 44,1% и 20,6% в группе сравнения, получавших традиционное лечение. Причем, у 85% больных основной группы положительная динамика отмечалась уже на 12-е сутки терапии, т.е. в 1,75 раза быстрее но сравнению с группой сравнения.

10. В группе сравнения, методы традиционной терапии вызывали определенную тенденцию к нормализации данных параметров, однако, их уровни, в большинстве своем достоверно отличались от контрольных значений и от показателей основной группы.

11. Включение в комплексную терапию больных КПЛ СОПР противовоспалительного и иммуномодулирующего препарата «Неовир» позволяет обеспечить более быструю положительную динамику, а именно под влиянием этого препарата в короткие сроки купировались боль и жжение, отмечалось снижение остроты воспаления, быстрее происходила эпителизация эрозий и рассасывание папулезных элементов, а также стойкую клиническую ремиссию по сравнению с традиционными методами терапии: Все это привело к быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей за счет снижения прооксидантной активности и усиления антиоксидантной защиты ротовой жидкости; снижения уровней провоспалительных цитокинов 1Е-Щ Ш-6, 1РЫ-у и повышения- противовоспалительного цитокина 1Ь-4, улучшению состояния микробиологического статуса полости^ рта, повышения барьерной и пластической функции эпителия слизистой оболочки щеки; что приводит к восстановлению «стоматологического здоровья».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное изучение компонентов свободнорадикального окисления липидов, показателей цитокинового профиля в ротовой жидкости и микрофлоры полости рта у больных КПЛ СОПР могут быть использованы для оценки прооксидантного, антиоксидантного, цитокинового и микробиологического статуса, степени тяжести, динамики патологического процесса, прогнозирования течения заболевания и полноты выздоровления.

2. Более выраженные нарушения компонентов прооксидантной и антиок-сидантной системы, показателей про- и противовоспалительных цитокинов у больных КПЛ СОПР свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания.

3. Пациентам с типичной и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, с нарушением баланса прооксидантной и антиоксидантной системы* цитокинового профиля" и микробиоценоза; назначение противовоспалительного, иммуномо-дулирующёго препарата «Неовир» приводит в более короткие сроки клинических проявлений и сниженшо числа рецидивов, а также нормализации клинико-лабораторных показателей; что позволяет рекомендовать применение низкомолекулярного синтетического индуктора интерферона «Неовира» в схему комплексного лечения данного заболевания. 12,5% раствор Неовира назначался внутримышечно по 250 мг (1 ампула) один раз в день, с интервалом 48 часов между разовыми дозами на курс 10 инъекций.

4. Установленные уровни физиологических показателей у здоровых людей (контроль) могут быть использованы в качестве исходных критериев для своевременного выявления и коррекции нарушений стоматологического статуса.