Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта и губ

На правахрукопш

ТКАЧЕНКО Татьяна Борисовна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003479 ЮО

Санкт-Петербург-2009

003479100

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Рыжак Галина Анатольевна Бобров Анатолий Петрович]

Аничков Николай Мильевич

Мазуров Вадим Иванович Соловьев Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится 2009 г. в /г часов на за-

седании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук, доцент

Козина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Демографическое старение населения означает повышение доли пожилых и старых людей в общей численности населения. По данным ООН, наиболее быстро растущий сегмент старческой популяции - это лица 80 лет и старше [Kalache A., Gatti А., 2003]. Эта динамика вызывает беспокойство, так как увеличение доли лиц старших возрастов сопряжено с повышением заболеваемости, инвалидности и деменции [Tinker А., 2002; Kalache A., Gatti А., 2003]. Один из ведущих современных демографов W.Lutz с соавторами [2003] считает, что Европа вступила в критическую фазу своей демографической эволюции. По данным на 1 января 2008 г., из 4368,1 тысяч человек населения Санкт-Петербурга 24,4% составляют пожилые люди, из них 73% женщины и 27% мужчин. Отмечен рост доли населения старших возрастных групп. Лица от 80 лет и старше составляли на 1.01.08. 19%, из них 78% женщины и 22% мужчины [Сафарова Г.Л., 2002]. Согласно данным официальной статистики, свыше 40% населения РФ составляют лица пожилого и старческого возраста [2004]. Специальный анализ показал, что потребность в стоматологической помощи в возрастной группе 60-69 лет составляет 94,9%, 70-79 лет - 98,7% и в 80 лет и старше - 88,6%.

Биологический возраст представляет собой степень возрастных изменений биологических возможностей организма на каждом этапе онтогенеза и определяется как длительность предстоящей жизни, как вероятность смерти в определенный период [Коркушко О.В. и др., 2002]. При физиологическом старении индивидуума его календарный и биологический возраст совпадают, тогда как расхождение в эгих показателях свидетельствует о степени постарения индивидуума (или его замедлении). Признаки инволюции отмечаются уже в возрасте 30-35 лет. В 40-49 лет изменения отчетливо выражены. Наибольшего развития они достигают у людей старше 60 лет. Преждевременное старение может быть обусловлено как генетическими (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами, включающими профессиональные вредности, экологические факторы, вредные привычки [Анисимов В.Н., 2008].

На фоне преждевременного старения организма состояние его органов и систем, а также течение заболеваний достоверно отличается от таковых при физиологическом старении, ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, как следствие, снижается качество жизни.

Для уточнения биологического возраста индивидуума обычно используется набор тестов, определяющих функциональное состояние организма и его систем [Войтенко В.П. и др., 1984; Dean W., 1986, 1998; McClearn G.E., 1997; Ingram D.K. et al., 2001]. В последнее время в литературе широко распространен термин «биомаркер старения», под которым понимают «биологический параметр организма, который либо один, либо в сочетании с другими параметрами в отсутствие болезни лучше предсказывает функциональную

способность в некотором отдельном возрасте, чем хронологический возраст» [Baker G.T., Sprott R.L., 1988]. Однако достаточно трудно выбрать один показатель в качестве биомаркера старения, который бы максимально удовлетворял необходимым критериям [McClearn G.E., 1997]. Одновременно очевидной является необходимость таких маркеров для практикующих клинических специалистов всех направлений, в том числе и стоматологов. Не имея возможности в рамках амбулаторного приема в короткие сроки «фундаментально» оценить «индивидуальную программу старения», прибегнув к сложным методикам, таким, как, например, генетический анализ, возникает острая потребность в доступных методах диагностики, позволяющих составить представление об исходном состоянии организма, особенностях фона, на который накладывается развивающаяся патология, прогнозе течения заболевания и разработке оптимальной схемы лечения.

Слизистая оболочка полости рта (СОГТР) и губ является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем [Банченко Г.В. с соавт., 1997; Canaan T.J. et al., 2005]. С возрастом заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушения процессов дифференцировки и ороговения клеток эпителия, а также изменения микробиоценоза слизистой оболочки. Подвергается атрофии эпителиальный слой СОПР, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается также общая дегидратация тканей. Обезвоженная СОПР становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже при незначительных повреждениях СОПР, например, зубными протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных больных общесоматическими хроническими заболеваниями нередко образуются болезненные, долго незаживающие, декубитальные язвы. Значительно чаще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и трещины в углах рта, явления кандидомикоза и аллергические реакции.

У лиц преклонного возраста отмечается также выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области. Лейкоплакия, например, выявляется более чем у каждого десятого из обследованных, что, с учетом потенциальной опасности этих болезней для жизни, требует неотложных мер лечения и профилактики. Курение и негигиеничное содержание зубных протезов являются предрасполагающими факторами к заболеваниям СОПР.

По неопубликованным статистическим данным об «удельном весе» заболеваний СОПР в структуре обращаемости в терапевтическое отделение, эти цифры варьируют от 0,5 до 0,9% всех первичных посещений в зависимости от возраста. Однако в повседневной клинической практике пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Именно поэтому поиск маркеров-показателей индивидуального состояния СОПР и губ перспективен не только

для повышения качества диагностики и коррекции стоматологического статуса, но и для определения общесоматического здоровья пациентов.

Еще одной насущной проблемой практикующего стоматолога является тот факт, что у пациентов пожилого возраста подчас невозможно использовать общепринятую схему лечения того или иного заболевания СОПР из-за имеющейся сопутствующей общесоматической патологии, что диктует необходимость поиска инновационных технологий для решения этой проблемы. В связи с вышеизложенным в терапии заболеваний СОПР важное значение приобретает включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий препаратов, способных восстанавливать местный иммунитет, улучшать микроциркуляцию крови, способствовать уменьшению воспаления и ускорению восстановления слизистого барьера, обладая при этом минимальным побочным воздействием на организм в целом.

Особую актуальность приобретают пептидные биорегуляторы, способные регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц различных возрастных групп. Клинический опыт использования пептидных биорегуляторов показал высокую эффективность данного класса веществ при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при болезнях, которые не поддаются лечению другими медикаментозными средствами. Эти лекарственные препараты значительно повышают эффективность существующих методов реабилитации после воздействия различных экстремальных факторов (травмы, радиационные нагрузки, интоксикации, инфекции, психоэмоциональные перегрузки) и применяются для профилактики и лечения состояний, связанных с нарушением сопротивляемости организма и целого ряда физиологических функций, а также при возрастной патологии [Кузник Б.И. и др., 1995, 1999; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996].

В последние годы, благодаря практической реализации Национальных программ профилактики стоматологических заболеваний наметилась тенденция их снижения у детей, что открывает перспективу улучшения стоматологического здоровья данной возрастной категории пациентов. Однако Программа профилактики фактически не затрагивает настоящее поколение взрослого населения, и в ближайшем будущем нет оснований ожидать снижения заболеваемости среди пациентов возрастных групп 35-55 лет и старше. Более того, в связи с наблюдающейся тенденцией постарения населения особые и наиболее сложные проблемы стоматологической помощи будут среди пожилых людей. Вот почему при планировании стоматологической помощи для данной категории населения следует принимать во внимание разработанные европейским региональным бюро ВОЗ цели стоматологического здоровья, которые должны быть достигнуты к 2020 году: в возрасте 65-74 лет 90% населения должны иметь полноценные зубные ряды (естественные или восстановленные протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%.

Исходя из вышеизложенного, целыо настоящей работы явилось изучение особенностей структуры, функционирования, а также течения патологи-

ческого процесса в слизистой оболочке полости рта и губ в различные возрастные периоды жизни человека и оптимизация методов лечения травматических поражений слизистой оболочки путем включения в них пептидных биорегуляторов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта и губ в норме, при соматической патологии и на фоне лечения в динамике в различные возрастные периоды жизни человека с использованием современных методов исследования.

2. Оценить функциональное состояние слизистой оболочки полости рта и губ у здоровых пациенток различных возрастных групп, а также при наличии сопутствующей соматической патологии с помощью современных неинва-зивных методов исследования.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разных терапевтических методов лечения (общепринятой схемы и схемы лечения, включающей пептидные биорегуляторы) пациентов различных возрастных групп с травматическими поражениями слизистой оболочки полости рта и губ.

4. Определить особенности состояния слизистой оболочки полости рта и губ пациенток пожилого и старческого возраста и факторы риска ее повышенной травматизации.

5. Разработать схему профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов старших возрастных групп.

Научная новизна

Впервые проведена иммуно-гистохимическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта и губ у людей различных возрастных групп в норме и при сопутствующей соматической патологии.

Впервые проанализирована морфо-функциональная структура слизистой оболочки полости рта и губ с использованием современных неинвазив-ных методов исследования, с помощью которых удалось проследить течение травматического поражения слизистой оболочки у людей разных возрастных групп.

Впервые определены морфо-функциональные факторы риска неблагоприятного течения патологического процесса при острой и хронической травме слизистой оболочки полости рта у пациенток пожилого возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения в схеме лечения пациентов старших возрастных групп с травмами слизистой оболочки полости рта и губ препаратов, содержащих естественные и синтезированные биорегулирующие пептиды.

Впервые на основании полученных результатов объективного обследования пациентов с патологией слизистой оболочки полости рта и губ разработана комплексная программа профилактики и лечения пациентов старших возрастных групп с нарушениями целостности слизистой оболочки.

Практическая ценность работы

Показана высокая диагностическая ценность современных неинвазив-ных методов исследования слизистой оболочки полости рта и губ - доппле-рографии, прижизненного сканирования, оценки микрорельефа поверхности, мексаметрии, кутометрии, себуметрии, корнеометрии, теваметрии.

Доказана эффективность и целесообразность применения пептидных биорегуляторов в комплексной терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп.

Разработана комплексная программа коррекции травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ, предусматривающая включение в диагностический алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп неинвазивных методов оценки состояния слизистой оболочки полости рта и губ, а также лечение с использованием пептидных биорегуляторов.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, определения эффективности лечения, составления прогноза течения заболевания у пациентов различных возрастов.

Результаты данной работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ), лаборатории по изучению репаративных возможностей кожи Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а также в клинической деятельности стоматологической поликлиники № 23 и клиники «Леге Артис» г. Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации могут быть использованы в учебных программах кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологическая структура нормальной слизистой оболочки полости рта людей различных возрастных групп без сопутствующей соматической патологии характеризуется сходными чертами, выражающимися в структуре эпителиального пласта, количестве рядов многослойного плоского эпителия, извитости базального слоя, состоянии ядер клеток эпителия, строении колла-генового каркаса собственной пластинки слизистой оболочки, артериол и ве-нул, в представительском составе лейкоцитарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки. Возрастные отличительные особенности проявляются в снижении количества клеток базального слоя, находящихся в состоянии митоза по мере старения организма.

2. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний у людей среднего возраста такие морфологические показатели эпителия, как рядность эпителиального

пласта многослойного плоского эпителия и митотическая активность его ба-залыгого слоя, снижаются и приближаются к таковым у людей пожилого и старческого возраста, сопровождаясь характерным разряжением каркаса собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. При отягощении анамнеза алкогольной интоксикацией на фоне описанных изменений в структуре слизистой оболочки наблюдаются обширные некрозы, с вторичным инфицированием и скудной воспалительной перифокальной реакцией ткани, некрозом миелиновых оболочек и аксонов нервных стволов в подсли-зистом слое.

3. Онкологические заболевания приводят к атрофии эпителия слизистой оболочки полости рта, истончению собственной пластинки слизистой оболочки и разрыхлению аргирофильных волокон подслизистого слоя вне зависимости от пола и возраста. При алкогольном циррозе печени изменения в слизистой оболочки полости рта характеризуются атрофическими процессами как в самом эпителии, так и в глубоких слоях подслизистого слоя, захватывающими мышечные волокна с повреждением их иннервации.

4. Показатели линейной и объемной скорости кровотока в сосудах мик-роциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта носят индивидуальный характер и не коррелируют с полом и возрастом здоровых обследуемых. Возрастными особенностями функционирования сосудов микроцирку-ляторного русла слизистой оболочки полости рта и губ являются типы реакций сосудов на функциональную пробу по непрямому действию холода и изменения венозного оттока из системы микроциркуляторного русла.

5. Морфо-функциональное состояние неповрежденной слизистой оболочки у здоровых женщин разного возраста характеризуется незначительным уменьшением толщины эпителиального пласта слизистой оболочки по мере старения, снижением числа функционирующих капилляров и малых слюнных желез в подслизистом слое, повышением уровня пигментации слизистой оболочки нижней губы, коррелирующим с фототипом человека, снижением уровня эритемы слизистой оболочки полости рта у женщин старше 39 лет, незначительным повышением трансэпидермальной потери влаги.

6. Патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта влияет на морфо-функционалыгые показатели интактной слизистой оболочки полости рта и губ. С возрастом на фоне ишемической болезни сердца и вегетососудистой дистонии отмечается существенная атрофия эпителиального пласта, возникновение «зон плешивости» при визуализации сосудов микроциркуляторного русла, существенное снижение уровня эритемы слизистой оболочки, повышение трансэпидермальной потери влаги (у пациенток с повышенным артериальным давлением). При сопутствующем хроническом гастрите с повышенной кислотностью слизистая оболочка полости рта характеризуется разрыхлением структуры, избыточной гидратацией, повышением трансэпидермальной потери влаги, начиная уже с молодого возраста, с усугублением процесса по мере старения.

7. Применение неинвазивных диагностических методов на этапах диагностики и лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта

позволяет составить план лечения, направленный на восстановление глубоко расположенных структур (собственной пластинки слизистой оболочки и под-слизистого слоя), и оценить прогноз течения заболевания. Максимально неблагоприятным возрастным периодом для полноценного восстановления слизистого барьера полости рта и губ является период с 50 до 59 лет, особенно у женщин с патологией желудочно-кишечного тракта.

8. Включение в схему терапии поражений слизистой оболочки полости рта пептидных биорегуляторов оптимизирует прогноз. Коррекция острых и хронических травматических поражений слизистой оболочки полости рта эффективнее проходит при использовании пептидных биорегуляторов, что выражается в сокращении сроков эпителизации и регенерации глубоких слоев собственной пластинки слизистой оболочки полости рта у пациентов всех возрастных групп.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 108 рисунками. Работа состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, системного анализа, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Последний включает 250 источников, из которых 92 работы отечественных и 158 - зарубежных исследователей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 2006); XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2007); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт- Петербург, 2007); I Всероссийской конференции «История стоматологии» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); VI Европейском Конгрессе по геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 5-8 июля, 2007); II, III, IV научно-

практических геронтологических конференциях с международным участием «Пушковские чтения», посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); XIII международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); V Всероссийской конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20 -летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); на пленарном заседании общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состояла из трех этапов. На первом этапе изучали морфологическую структуру СОПР и губ у лиц различных возрастных групп гистологическими и иммуногистохимическими методами с использованием секционного материала.

На втором этапе изучали морфо-функциональные особенности СОПР и губ у женщин различных возрастных групп с использованием современных неинвазивных диагностических методов.

На третьем этапе изучали возрастные особенности течения заболеваний и патологических состояний СОПР и губ и сравнительную эффективность применения различных методов терапии.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки полости рта. Забор секционного материала производили в патологоанатомическом отделении больницы № 38 им. Н.А.Семашко. Возраст умерших составил от 20 до 88 лет. Образцы помещали в кассеты для обработки материала, предварительно пронумерованные, затем материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и транспортировали в гистологическую лабораторию ВМА им. С.М.Кирова, где заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 7-10 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином по методам Ван-Гизон, Маллори, импрегнировали серебром по методу Фута и проводили свето-оптическое изучение образцов.

В работе был использован также метод полутонких срезов. Фотографирование осуществляли с помощью фотомикроскопа фирмы ОрЬт при различных увеличениях. При этом площадь полутонких срезов не превышала 1-2 мм 2. Всего было оценено 720 срезов, приготовленных по вышеуказанной методике. В ходе свето-оптического изучения образцов оценивали общую толщину СОПР, количество рядов клеток эпителия, степень зрелости клеток на поверхности эпителиального пласта, сохранность и целостность базальной мембраны, толщину герментативного слоя, особенности архитектоники собственной пластинки слизистой оболочки, наличие или отсутствие клеточной инфильтрации в образце, количество митозов в эпителиальных клетках.

С целью уточнения клеточного состава инфильтратов, присутствующих в образцах СОПР, в частности Т- и B-лимфоцитов, клеток макрофагального ряда, а также для выявления показателя пролиферативной активности клеток СОПР, был проведен иммуногистохимический анализ образцов. Материал фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина. Для подавления активности эндогенной пероксидазы срезы инкубировали в 3% растворе перекиси водорода. Неспецифическое связывание антител предотвращали использованием кроличьей сыворотки (разведение 1:15) с последующим нанесением первичных антител. Использовали человеческие моноклональные антитела против макрофагального антигена, общий лейкоцитарный антиген. Были определены следующие параметрические характеристики образцов: показатель пролиферативной активности (KI), индекс B-лимфоцитов (CD20+), индекс макрофагов (CD68+), цитотоксический индекс Т-лимфоцитов (Т-супрессоров; CD8+), индекс Т-лимфоцитов (CD3+), индекс Т-хелперов (CD4+), индекс клеток-натуральных киллеров (CD56+), суммарный индекс клеток натуральных киллеров и лейкоцитов (CD 16+).

Функциональные (неинвазивные) методы исследования возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта и губ

Изучение возрастных особенностей регионарной микрогемодинамики СОПР и губ проводили с участием 110 человек (мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 79 лет в кабинете функциональной диагностики клинической базы кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В исследовании применяли специализированный прибор для ультразвуковой допплерографии «МИНИМАКС - ДОППЛЕР - К» и датчик с параметрами измерений 20 МГц и диаметром рабочей части 1,5 мм фирмы «СП Мини-макс» (Санкт-Петербург). Глубина измерений при использовании датчика 20 МГц составляла 0-0,8 см, интенсивность излучения - не более 0,05 Вт/см2. Прибор дает возможность производить широкий диапазон исследований состояния кровотока. При обработке получаемых результатов с помощью специального программного обеспечения «МИНИМАКС» дополнительно производили расчет средних и максимальных значений линейной (V, V max) и объемной (Q, Q max) скоростей кровотока, минимальной линейной скорости (V min), диастолической скорости кровотока (Dk), индекса пульсации (PI), индекса циркуляторного сопротивления (RI).

Для динамической оценки микроциркуляторного русла во время доп-плерографического исследования проводили функциональную пробу по непрямому действию холода, которая определяет реактивность сосудов [Досы-чев Е.А., Михеев Г.Н., 1982], адаптированную для исследования СОПР [Шторм A.A. и др., 1984]. Результаты проб интерпретировали согласно трем выделенным типам реакции сосудов микроциркуляторного русла пародонта и слизистой оболочки полости рта [Патент на изобретение № 2161913 от 20.01.2001].

Таблица 1

Приборы, использованные для оценки слизистой оболочки полости

рта и губ

Название прибора Оцениваемые параметры

Медицинская ультразвуковая диагностическая установка DermaScan С Ver.3 Cortex Technology, Smedevaen-get 10 9560 Hadsund, Denmark Ультразвуковое исследование структуры СОПР и губ. Возможность математического анализа изображения.

Visioscan VC 98 CK electronic, Германия, Кельн Изучение микрорельефа поверхности СОПР и губ и оценка динамических изменений с возрастом

MexameterMX 18 CK electronic, Германия, Кельн Оценка содержания меланина и уровня эритемы СОПР и губ

Cutometer MP А 580 CK electronic, Германия, Кельн Оценка эластичности и механической прочности СОПР и губ

«Sebum - pH - Corneometer» CM 825 CK electronic, Германия, Кельн Исследование содержания влаги в СОПР и губ

Tewameter, CK electronic, Германия, Кельн Оценка трансэпидермальной потери жидкости СОПР и губ

Sebumeter SM 810 CK electronic, Германия, Кельн Оценка жирности кожи носогубного треугольника методом фотометрии

Совместно с лабораторией по изучению репаративных процессов в коже Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова была проведена комплексная функциональная оценка СОПР и губ у людей различных возрастных групп с использованием современных диагностических методов, представленных в таблице 1.

Клиническое исследование слизистой оболочки полости рта и губ

Клиническое исследование пациентов с заболеваниями и патологическими состояниями СОПР и губ было выполнено на базе стоматологической поликлиники № 23 г. Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. С целыо выполнения независимого рандомизированного двойного слепого исследования для оценки сравнительной эффективности пеп-тидсодержащих гелей, способствующих эпителизации СОПР и губ, идентичная группа пациентов наблюдалась и получала лечение в клинике «Леге Ар-тис» г. Санкт-Петербурга. Пациентки различных возрастных групп были обследованы в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова (г. Москва) с целью составления комплексного представления о морфо-функциональном состоянии СОПР и губ и инволютивных процессах в ней.

В исследование были включены 725 женщин в возрасте от 20 до 79 лет, которых методом рандомизации разделили на 2 группы. Группу контроля составили 110 (15,17%) пациенток без патологических изменений слизистой оболочки полости рта и губ и без выраженной соматической патологии в анамнезе. В основную группу были включены 615 (84,83%) пациенток.

Пациентки находились под наблюдением с января 2004 г. по май 2008 г. В клиническое и лабораторно-инструментальное обследование входило изучение анамнеза жизни, заболевания, общего и локального стоматологического статуса пациента.

Все обследованные были разделены на возрастные группы: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 дет, 60-69 лет, 70-79 лет.

Пациентки основной группы обследования были разделены на подгруппы по возрасту аналогично группе контроля, а также по состоянию СОПР, методу коррекции изменения СОПР. Группу 1 (комплексное лечение слизистой оболочки проводили с применением геля «VIVAX DENT») составили 307 пациенток, у 153 из которых (подгруппа А) был поставлен диагноз острая травма СОПР и губ и у 154 (подгруппа Б) - диагноз хроническая травма СОПР и губ (поражение протезного ложа, плоская лейкоплакия). Группу 2 (комплексное лечение слизистой оболочки проводили с применением «Солкосерил дентальной адгезивной пасты») составили 308 пациенток, у 153 из которых (подгруппа А) был поставлен диагноз острая травма СОПР и губ и у 155 (подгруппа Б) - диагноз хроническая травма СОПР и губ (поражение протезного ложа, плоская лейкоплакия). При сборе анамнеза в основной группе были выявлены как практически здоровые женщины, так и пациентки, страдающие сердечно-сосудистой патологией (ишемической болезнью сердца (ИБС), вегетососудистой дистонией (ВСД) по гипертоническому типу) и патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит). На момент обследования все пациентки находились в стадии стойкой ремиссии сопутствующего соматического заболевания.

Оценку стоматологического статуса пациентов проводили, учитывая следующие индексы: индекс гигиены (ИГ); пародонтальный индекс (ПИ); индекс РМА.

Лабораторные методы исследования, использованные для оценки слизистой оболочки полости рта и губ

При клиническом обследовании пациентов в условиях стоматологического амбулаторного приема проводили сбор анамнеза, осмотр полости рта. На всех пациенток оформляли стандартную стоматологическую историю болезни формы 043у, каждая подписывала информированное согласие на участие в исследовании. Для дифференциальной диагностики травматического высыпного элемента определяли наличие и границы зоны воспаления путем окрашивания СОПР раствором Шиллера-Писарева, анализировали мазок-отпечаток: мазки окрашивали и определяли индекс дифференцировки клеток неороговевающего и ороговевающего эпителия (ИДК) [Банченко Г.В., 1997 г.] на основании ядерно-цитоплазматического соотношения и индекс керагинизации (ИК) [Данилевский Н.Ф., 1993 г.] по проценту безъядерных

клеток [Токмакова С.И. и др., 2002]. Материалом для цитологического исследования служили соскобы как с интактной СОПР в области нижней губы, щеки по линии смыкания зубов, так и на границе неповрежденной СОПР и зоны травмирования. Соскобы производили стерильным стоматологическим терапевтическим шпателем, наносили на предметное стекло, высушивали в течение 1 ч, фиксировали в смеси 96%-го этилового спирта и медицинского эфира в соотношении 1:1 в течение 10 мин, окрашивали по Романовскому -Гимзе и изучали в световом микроскопе под иммерсионной системой при увеличении объектива х40 и *90, окуляра х7.

Коррекция травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп

Лечебно-профилактический гель для полости рта серии «VIVAX DENT» (производство Санкт-Петербург) Состав геля: вода очищенная, глицерин, биоантиоксидантный комплекс «Неовитин»®, гидроокись натрия, 1,3 бутиленгликоль, метилпарабен, пропилпарабен, этилпарабен, сополимер ак-рилата/Сю-зо алкилакрилата, полиоксиэтилен сорбитанмоноолеат, трилон Б, аминокислотные комплексы АК-1 (Lys-Glu) - пептиды тимуса, АК-7 (А1а-Glu-Asp-Gly) - пептиды сосудов, АК-12 (Lys-Glu-Asp) - пептиды хрящевой и костной тканей (Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.01.16.915.П. 044274.10.05 от 31.10.2005; Сертификат соответствия № РОСС RU. АЯ 61. В74230 от 03.11.2005 г.).

«Солкосерил дентальная адгезивная паста» (производство фирмы «Валеант Фармасьютикал», Швейцария). Препарат представляет собой де-протеинизированный методом ультрафильтрации диализат из крови здоровых молочных телят, стандартизированный химически и биологически. Солкосерил содержит широкий спектр природных низкомолекулярных соединений с молекулярной массой до 5000 Да: гликопептиды, нуклеозиды и нук-леотиды, аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Помимо этого, в состав пасты включены: полидоканол 600 - местный анестетик, консерванты (метил-парагидроксибензоат (Е 218); пропил-парагидроксибензоат (Е216)), вспомогательные вещества (натрия карбоксиметилцеллюлоза; масло перечной мяты; ментол), основа пасты (натрия карбоксиметилцеллюлоза, желатин, пектин, полиэтилен 350.000, жидкий парафин).

Схема применения обоих препаратов (гель «VIVAX DENT» и «Солкосерил дентальная адгезивная паста») была идентичной. После устранения причины, приведшей к травматическому повреждению СОПР и/или губ, тщательной дифференциальной диагностики, постановки диагноза проводили антисептическую обработку раневой или эрозированной поверхности, а также зоны гиперкератоза (в случае лейкоплакии для удаления чешуек очага гиперкератоза использовали отвар листьев земляники) раствором 0,1% хлор-гексидина, затем пораженный участок подсушивали стерильным марлевым тампоном с последующим нанесением полоски геля или пасты, без втирания. Процедуру повторяли 3 раза в день после еды, после чистки зубов; последний раз - перед сном. При лечении поражения СОПР в области протезного

ложа препарат наносили на предварительно тщательно очищенный и антисептически обработанный 0,1% раствором хлоргексидина протез. После обучения применению препаратов пациентки самостоятельно применяли лекарственное средство в домашних условиях ежедневно 3 раза после еды и предварительной чистки зубов и/или протеза. Средства гигиены были выбраны одинаковые в обеих группах - зубная паста «Жемчуг». Контрольные осмотры проводили каждые 3 дня. Лечение проводили до исчезновения симптомов.

Особенность проведения сравнительной оценки эффективности действия вышеуказанных препаратов заключалась в том, что исследование было независимое, двойное и слепое. В исследовании препараты были обозначены, как пептид № 1 и пептид № 2. Только по достижении клинического выздоровления с тюбика препарата удаляли защитную пленку и фиксировали его истинное наименование (либо «VIVAX DENT», либо «Солкосерил дентальная адгезивная паста»).

Статистические методы оценки результатов обследования и лечения

Все полученные результаты были математически обработаны в несколько этапов. На первом этапе получения результатов обследования состояния СОПР и губ на измерительных приборах информацию обрабатывали программным обеспечением самого прибора, установленным под «Windows 98». На втором этапе все полученные данные обрабатывали методами математической статистики с применением специализированного пакета прикладных программ для медико-биологических исследований Statistica 6,0 (Statsoft, USA) для Windows, путем сравнения объективных показателей СОПР пациентов различных возрастных групп, а также сравнения параметров, характеризующих СОПР до и после проведенного лечения. Применяемые методы обработки полученных результатов исследования обеспечивают выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок, непараметрических критериев Вилкоксо-на, Манна-Уитни) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002]. Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считалась подтвержденной при уровне значимости (р) не выше 0,05. Для изучения зависимости между диагностическими показателями использовали корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возрастные особенности морфологической структуры слизистой оболочки полости рта и губ

С целью создания собственного представления о возрастных особенностях слизистой оболочки полости рта и сопоставления результатов инвазив-ных и неинвазивных методов исследования СОПР было проведено изучение 720 морфологических срезов, изготовленных из секционного материала

СОПР умерших в возрасте от 20 до 88 лет. Морфологическое исследование слизистой оболочки полости рта гистологическим и иммуногистохимиче-ским методами показало, что у погибших от травмы без соматической и стоматологической патологии людей (контрольная группа) пласт эпителия выражен хорошо и составляет 24-27 слоев клеток, базальная поверхность эпителия извита. Собственная соединительнотканная пластинка слизистой плотная, состоит из плотно скомпонованных коллагеновых волокон с небольшим количеством капилляров и диффузно расположенными макрофагами и Т-лимфоцитами. Во всех случаях в собственной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое отмечалось умеренное количество макрофагов (положительная реакция с СБ68+) и Т-лимфоцитов (СОЗ+), представленных преимущественно Т-супрессорами (СЭ8+), которые располагались не только в подслизистом слое, но и между клетками эпителия. Непрямой иммунопероксидазной реакцией, направленной на выявление про-лиферативной активности (К-67), были найдены эпителиоциты в различных стадиях митотической активности. Если у погибших возрастной группы 2130 лет количество клеток в состоянии митоза составляло от 11,6 % до 26,2 %, то в возрастной группе 51-60 лет - от 6,9 % до 7,1% клеток.

Структура слизистой оболочки полости рта при патологии сердечнососудистой системы во всех возрастных группах достоверно не отличалась. Проведенное морфологическое и морфометрическое исследование показало, что прямой корреляции явлений атрофии слизистой оболочки с возрастом больных с сердечно-сосудистой патологией не выявлено. Достоверные отличия отмечались только в показателе уровня митотической активности клеток базального слоя эпителия (4,6±0,34% в группе старше 80 лет против 6,8±0,07% в группах от 50 до 80 лет, р<0,05). В образцах каждой из исследованных возрастных групп имели место как случаи с хорошо выраженной слизистой оболочкой (19 -27 слоев клеток), без каких-либо признаков ее атрофии (в том числе в образце умершего в возрасте 88 лет), так и со значительной атрофией эпителия (менее 15 слоев клеток), собственной пластинки и под-слизистого слоя (наиболее показательно - в группе 51-60 лет). Причем не во всех случаях эти процессы шли параллельно: иногда достаточно сохранный эпителий располагался над практически отсутствующей соединительной тканью собственной пластинки и подслизистого слоя.

Воспалительная инфильтрация встречалась в образцах умерших от сердечно-сосудистой патологии в 16,7% наблюдений и также не коррелировала с возрастом больных. Возможно, причиной ее появления были местные воспалительные заболевания СОПР, не связанные с основным соматическим заболеванием. Различий, связанных с полом, в гистологической картине препаратов выявлено не было. Особенностью изменения слизистой оболочки полости рта при алкоголизме на фоне сердечно-сосудистой патологии является наличие в 50% случаев некрозов, преимущественно в собственной пластинке слизистой оболочки, без выраженной воспалительной реакции в образцах. В связи с тем, что у этих больных найдена выраженная аксоно- и миелинопатия, можно предположить, что некрозы носят нейротрофический характер.

В образцах умерших от онкологической патологии в возрасте от 61 до 80 лет эпителий слизистой оболочки полости рта во всех случаях был атрофирован, иногда значительно, собственная пластинка слизистой истончена, подслизистый слой представлен преимущественно рыхло расположенными аргирофильными волокнами. В 66,7% наблюдений имела место очаговая или диффузная воспалительная инфильтрация, преимущественно за счет лимфоцитов и макрофагов.

В образцах умерших от цирроза печени в одном из наблюдений отмечалась гипертрофия эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза, собственная пластинка и подслизистый слой в данном случае были выражены удовлетворительно, без значительной атрофии, но имели место мелкие некрозы, без выраженной воспалительной реакции. В других наблюдениях встерчалась атрофия эпителия различной степени выраженности, часто с умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрацией собственной пластинки. В глубоких отделах подслизистого слоя наблюдалась атрофия мышечных волокон, характерная для повреждения их иннервации, то есть резко выраженная атрофия отдельных пучков на фоне сохранных и даже гипертрофированных волокон.

Таким образом, собственные морфологические и иммуно-гистохимические исследования показали, что можно говорить об индивидуальной «программе» возрастных изменений СОПР каждого человека. Вне зависимости от возраста СОПР и губ может иметь как нормальную структуру, так и отличаться признаками дегенерации (снижение количества слоев эпителия, понижения доли митотически активных клеток в базальном слое эпителия, разрыхление стромы собственной пластинки СОПР, ее вакуолизация). Наличие лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации, как правило, связано с наличием местной патологии в полости рта, либо заболеваний пародонта, либо влиянием протеза. Специфическим является изменение СОПР при сопутствующей соматической патологии, особенно отягощенной хроническим алкоголизмом.

Возрастные особенности морфо-функциональной структуры слизистой оболочки полости рта и губ

Результаты функционального исследования состояния сосудов микро-циркуляторного русла (МЦР) СОПР и губ 110 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 79 лет показали, что достоверных различий, связанных с полом или возрастом, в измеряемых методом ультразвуковой допплерографии показателях средней линейной и объемной скорости кровотока, а также индексах периферического сопротивления выявлено не было. Уровень средних величин линейной скорости кровотока (Уср.) составлял 0,567±0,032 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,486±0,033 см/с в возрасте 40-59 лет; 0,506±0,047 см/с в возрасте 60 лет и старше, а средней объемной скорости кровотока (9 ср.) -0,0679±0,0045см3/с (в возрасте 20-39 лет); 0,05 89±0,0046 см3/с (в возрасте 4059 лет); 0,049±0,003 см3/с (в возрасте 60 лет и старше).

При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия на фоне ВСД, ИБС) величины линейной скорости кровотока (Уср.) составляли 0,807±0,077 см/с в возрасте 20-39 лет; 0,420±0,023см/с в возрасте 40-59 лет; 0,428±0,034 см/с (в возрасте 60 лет и старше), а средней объемной скорости кровотока (С) ср.) - 0,100±0,009 см3/с (в возрасте 20-39 лет); 0,052±0,0002 см3/с (в возрасте 40-59 лет);0,054±0,005 см3/с (в возрасте 60 лет и старше). При тенденции к гипотонии на фоне ВСД и ИБС средняя линейная скорость кровотока (Уср.) составляла 1,989±0,14 см/с в возрасте 20-49 лет; 1,808±0,1см/с - в возрасте 50 лет и старше; а средняя объемная скорость кровотока (<3 ср.) - 0,249±0,022 см3/с (в возрасте 20-49 лет); 0,241±0,015 см3/с (в возрасте 50 лет и старше).

Однако достаточно информативными для оценки возрастных изменений стали результаты пробы по непрямому действию холода и количество венозных волн на допплерограмме. Если в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет лишь в 15% случаев отмечались единичные признаки затрудненного венозного оттока из исследуемой области МЦР СОПР, то уже в возрасте 40-49 лет их количество возрастало до 21%, в возрасте 50-59 лет - до 36%, в возрасте 60-69 лет - до 52%, а у лиц старше 70 лет регистрировались в 98% случаев.

1 - «нормальный» тип реакции

2 - «ослабленный» тип реакции

3 - «атипичная» реакция

Рис. 1. Виды реакции сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта на функциональную пробу по непрямому действию холода.

Типы реакции на непрямое действие холода также достоверно отличались в разных возрастных группах обследуемых (рис. 1). В группах 20-29 и 30-39 лет в 65% случаев регистрировали нормальную реакцию, в 25% случаев - ослабленную и лишь в 10% случаев - атипичную. У 54 % пациентов в возрасте 40-49 лет отмечена нормальная реакция микрососудов, у 38% - ослабленная, у 8% пациентов - атипичная. В группе 50-59 лет у 24% пациентов была нормальная реакция микрососудов, у 56% - ослабленная, у 20% пациен-

тов - атипичная реакция; в возрасте 60-69 лет у 31% пациентов отмечена нормальная реакция микрососудов, у 66% - ослабленная, у 3% - атипичная. И у пациентов старше 70 лет в 19% случаев отмечена нормальная реакция микрососудов, в 76% - ослабленная, в 5% случаев - атипичная реакция. При этом в 78% случаев во всех возрастных группах регистрировались отличия в типах реакции на непрямое действие холода микрососудов верхней и нижней челюсти у одного и того же пациента. Для нижней челюсти в большей мере (67%) был характерен 2 тип реакции. Худшие результаты обследования отмечались у мужчин и женщин с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы в анамнезе (ВСД, ИБС). Различий в вышеприведенных показателях у обследованных мужчин и женщин мы не отмечали.

Таблица 2

Результаты клинической оценки статуса слизистой оболочки полости рта пациенток контрольной и основных групп в начале обследования

Индекс Группа пациентов Возраст, лет

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

ИГ Контрольная 1,08±0,02 1,3±0,014 1,7±0,1 1,7±0,1 2,09±0,004 2,2±0,01

1 основная 1,67±0,07* 1,52±0,025» 1,92±0,04* 2,5±0,004* 2,55±0,05* 2,6±0,035

2 основная 1,6±0,02* 1,67 ±0,114* 2,01±0,16* 1,98±0,04» 2,15±0,009 2,89±0,08*

ПИ Контрольная 0,64±0,01 0,96±0,03 0,96±0,006 0,96±0,07 1,04±0,02 1,07±0,001

1 основная 0,96±0,1* 1,04±0,08* 1,07±0,75* 1,72±0,2б* 1,68±0,05* 2,07±0,8*

2 основная 0,96±0,31* 1,07±0,9* 1,07±0,23* 1,68±0,17* 1,96±0,06» 1,96±0,01 *

РМА, % Контрольная 2,44±0,01 7,7б±0,017 12,16±2,3 13,95±0,015 18,9±0,35 10,4±0,14

1 основная 12,6±0,9* 23±1,2» 26,6±0,78* 26,95±0,32» 27,9±0,77* 32,9±0,89*

2 ос- ■ новная 19,9±0,91* 28,8±0,097* 34,6±2,3* 27-t0,17» 27,7±0,05» 34,08±0,01*

*р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

Для выявления клинико-функциональных и лабораторных особенностей СОПР и губ у пациенток различных возрастных групп обследовали группу контроля, которую составили 110 (15,17%) женщин без патологических изменений слизистой оболочки полости рта и губ и без выраженной соматической патологии в анамнезе.

На основании обследования полости рта пациенток из группы контроля и основных групп был сделан вывод о том, что такие показатели, как индекс гигиены (ИГ), пародонтальный индекс (ПИ) и индекс РМА не отличались у пациенток обеих основных групп, однако достоверно превышали значения

вышеуказанных индексов у пациенток из группы контроля в соответствующих возрастных подгруппах (р<0,05). Основываясь на данных литературы и собственных наблюдений, отмеченные различия связаны, на наш взгляд, с наличием у большей части пациенток из основных групп 1 и 2 сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС), которые оказывают влияние на состояние тканей пародонта и СОПР и губ.

Результаты оценки процесса дифференцировки клеток различных участков эпителия при цитологическом исследовании соскобов слизистой оболочки полости рта и губ у людей молодого и среднего возраста (20-59 лет) показали, что колебания средних значений ИДК на слизистой оболочке с неороговевающим типом эпителия и индекса кератинизации (ИК) были незначительны как в группе контроля, так и в основных группах обследования. Аналогичная тенденция отмечалась и среди пациенток в возрасте 60 лет и старше.

Таблица 3

Результаты цитологического анализа соскобов интактной слизистой

оболочки полости рта и губ пациенток разных возрастных групп

Индекс Группа пациентов Возраст (лет)

20-59 лет 60 лет и старше

щека губа щека губа

ИДК контрольная 449±6,1 440±3,4 480±5,8* 482±7,3*

1 и 2 основные 452±7,1 448±2,7 487±4,8* 479±5,3*

ИК контрольная 8,2±1,0 10,8±0,9 19,8±4,2* 22,7±4,2*

1 и 2 основные 8,9±1,1 11,8±0,9 20,8±0,2* 23,4±1,2*

* р<0,05 по сравнению с показателем у пациенток группы 20-59 лет.

Однако по результатам цитологического анализа соскобов СОПР и губ во всех группах обследования достоверные отличия имели показатели у пациенток в возрасте 60 лет и старше по сравнению с показателями у пациенток в возрасте 20-59 лет (табл. 3). При этом в слизистой оболочке губы отмечалось преобладание промежуточных клеток с ядерно/цитоплазматическим соотношением около 0,2, относящихся к IV стадии митоза (44,5±2,6% в группе контроля и 40,5±1,6% в основных группах); эпителиоциты V стадии митоза составляли 33,8±2,3% в контроле и 30,8±2,3% в основных группах. Остальное количество эпителиоцитов относилось к VI стадии дифференцировки. В слизистой оболочке щеки большую часть (59,2±4,3% в контроле и 56,2±2,3% в основных группах) составляли клетки эпителия IV стадии дифференцировки. Клетки V стадии составили 29,8±4,2% в контроле и 31,8±1,2% в основных группах; VI стадии - 6,3±1,4% в контроле и 5,3±1,4% в основных группах; клетки III стадии дифференцировки составили, соответственно, 4,7±0,3% и 6,7±0,3%.

Таблица 4

Толщина эпителия слизистой оболочки губ и щек у пациенток групп обследования по результатам ультразвукового сканирования_

Группа Толщина эпителия, мкм

пациентов Возраст, лет

20-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Контроль 515±0,6 498±0,2 476±0,35 437±0,25* _435±0225^

Основные

группы: Без сопут. 524±0,87 475±0,12 470±0,7 430±0,07* 432±0,01*

патологии

С заболе- 460±0,07** 400±0,98** 399±0,1** 375±0,07** 380±0,12**

ваниями

ССС

С заболе- 470±0,77** 455±1,2 ** 501±0,8** 406±0,9** 408±0,07**

ваниями

ЖКТ

*р<0,05 по сравнению с показателем у пациенток группы 20-39 лет; ** р <0,05 по сравнению с показателем у пациенток без сопутствующей соматической патологии.

В нашем исследовании толщина слизистой оболочки губ и щек у пациенток из групп 20-29 и 30-39 лет достоверно не отличалась (р>0,05). В целом, показатели ультразвукового сканирования слизистой оболочки щек и губ соматически здоровых пациенток молодого возраста (20-39 лет) достоверно отличались от аналогичных значений слизистой оболочки губ женщин 60 лет и старше (р<0,05) в контрольной и основных группах обследования. Наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта достоверно влияло на показатели толщины эпителиального пласта СОПР и губ (табл.4).

А Б В Г

Рис. 2. Ультразвуковое сканирование слизистой оболочки полости рта.

A. Интактная слизистая оболочка полости рта пациентки основной группы О., 35 лет; Б. Интактная слизистая оболочка полости рта пациентки основной группы К., 57 лет;

B. Неповрежденный участок слизистой оболочки губы пациентки основной группы М., 48 лет, с хроническим гастритом в анамнезе;

Г. Неповрежденный участок слизистой оболочки губы пациентки основной труппы И., 65 лет, с диагнозом ишемическая болезнь сердца.

При ИБС наблюдали максимально выраженные инволютивные изменения, проявляющиеся в истончении всех слоев СОПР, запустевании собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 2).

Информативным оказалась визуализация и подслизистого слоя: неоднородная структура, связанная с различной эхогенностью структур, характеризовала состояние коллагеновых и эластиновых волокон, микрососудов, малых слюнных желез. Равно как и при изучении гистологических срезов, при ультразвуковом сканировании СОПР пациентов различных возрастных групп отмечалось достоверное разрыхление структур подслизистого слоя, вплоть до зон «запустевания», сокращение числа функционирующих микрососудов и малых слюнных желез по мере увеличения возраста обследованных в контрольной и основных группах.

Достоверных отличий в профило- и гистограммах (метод визиоскани-рования), сделанных с поверхности слизистой оболочки губ пациенток различных возрастных групп, нами выявлено не было. Возможно, это связано с высоким уровнем васкуляризации СОПР и губ в любом возрасте и достаточной увлажненностью поверхности. Визиосканирование СОПР не выявило достоверных отличий в микрорельефе поверхности СОПР и губ между поверхностью слизистой оболочки пациенток группы контроля и основных групп обследования. Однако на фоне патологии ССС отмечалось снижение количества визуализирующихся капилляров СОПР и губ с выявлением у пациенток пожилого возраста с ИБС «зон плешивости».

Как показало мексаметрическое исследование, уровень пигментации слизистой оболочки полости рта с возрастом достоверно возрастает, особенно активно этот факт демонстрируют показатели мексаметрии нижней губы: в возрасте 40-49 лет - 92,11±8 усл. ед., а в 60-69 лет - уже 108,34±7 усл. ед., при этом в возрасте 20-39 лет этот показатель составлял 36,67±1,2 усл. ед. (р<0,05). Достоверных отличий в показателях уровня меланина в СОПР и губ у пациенток группы контроля и основных групп обследования обнаружено не было. При этом аналогичной закономерности в слизистой оболочке верхней губы, щек и языка отмечено не было: во всех возрастных группах уровень этого показателя был практически одинаков. Распределение меланина в пределах одной анатомической зоны колебалось в узких пределах независимо от возраста. Кроме того, уровень меланизации слизистой оболочки полости рта коррелировал с фототипом пациента.

Результаты мексаметрии также показали достоверное снижение уровня эритемы СОПР и губ обследованных пациенток с возрастом, особенно в группах старше 39 лет. В слизистой оболочке как нижней, так и верхней губы уровень эритемы с возрастом снижается. В слизистой оболочке щек и спинки языка прослеживается та же закономерность. Подобная динамика имеет место как в СОПР и губ, так и в коже челюстно-лицевой области. Некоторый «всплеск» показателя уровня эритемы отмечался в группе пациенток в возрасте 50-59 лет.

В то же время, исследование уровня эритемы выявило существенное снижение этого показателя на фоне заболеваний ССС, особенно при наличии

ИБС у лиц пожилого возраста. При ВСД у более молодых пациенток были выявлены различия в уровне эритемы кожи и СОПР. Аналогичного группе контроля «всплеска» показателей эритемы в СОПР в возрасте 50-59 лет мы не отмечали. На фоне заболеваний ЖКТ таких закономерностей выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5

Уровень эритемы слизистой оболочки полости рта, губ и кожной части челюстно-лицевой области пациенток

Локализация Группа пациентов Уровень эритемы, усл. ед.

Возраст (лет)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Кожа носо-губного треугольника 1 405,3 2±21 398,2±11 331,2±28 378,5±14 298,65±37*

2 398,38±1 ] 401,6±12 337,2=18 381,5±25 299,Ш*

3 403,1±17 402,5±2 347,2±12 359,9±15 299,1±12*

Слизистая оболочка пижггеи губы 1 680,33±43 604,5±2 .535,5±11 547,2±4 542,76±21 *

2 566,3±13 568,7±23 432,3±16 517±15 442,6±5*

3 685,3±17 717,7±23 602,3±11 621,0±11 508,6±12*

Слизистая оболочка верхней губы 1 692,5±38 608,8±2 589±16 607,1±25 578,59±29*

2 568,8±34 570±22 540,11±13 402,08±4 407,5±9*

3 654,8±4 678±21 555,1±16 602,12±13 507,9±11*

Кожная часть губы 1 830,25±49 788,5±34 656,7±4 678,21±18 451,12±15*

2 765,34±24 781±46 7П,8±14 708,1±19 661,2±25»

3 865,4±14 701±6 799,8±9 698,1±2 561,2±12*

Слизистая оболочка щеки 1 518,4±51 467,6±13 407,81 ±39 432,12±8 401,11±18*

2 534,1±31 544,1 ±9 402,81±29 399,5±2 391,11±П*

3 507,Ш2 504,1±29 432,1±13 439,5±4 437,7±7*

Слизистая оболочка спинки языка 1 369,11±25 356,2±7 302,1±2 323,4±4 290,41±40*

2 344,16±15 333,6±13 300,7±3 351,21 ±11 280,1±10*

3 389,18±7 373,6±15 398,6±13 371,21±14 300,1±11*

*р<0,05 по сравнению с показателем в группе 20-29 лет;

1 - интактная слизистая оболочка полости рта у пациенток без соматической патологии в анамнезе; 2 - интактная слизистая оболочка полости рта у пациенток с заболеваниями ССС; 3 - интактная слизистая оболочка полости рта у пациенток с заболеваниями ЖКТ.

Было отмечено, что с возрастом значительно возрастает трансэпидер-мальная потеря влаги (ТЭПВ) для кожи челюстно-лицевой области и кожной части губ. Уже к 40 годам ТЭПВ увеличивается в среднем в 4 раза по сравнению с показателями ТЭПВ у пациентов в возрасте 20-29 лет. Для слизистой оболочки полости рта в области нижней губы этот показатель не подвергает-

ся значительным изменениям, хотя наблюдается некоторая тенденция к его снижению.

Так же, как и при оценке уровня эритемы, наше внимание привлекли изменения у пациенток в группе 50-59 лет. В этой возрастной категории отмечалось значительное снижение уровня трансэпидермальной потери влаги. Возможно, это связано с тем, что пациентки данной возрастной группы вступили в фазу менопаузы. В группах с висцеральной патологией (при заболеваниях ЖКТ) повышение ТЭПВ отмечалось в более молодом возрасте, чем в контроле. При патологии ССС в «группу риска» также попали пациентки в возрасте 50-59 лет, у которых отмечалась тенденция к повышению артериального давления в анамнезе (табл.6).

Таблица 6

Трапсэпидермальная потеря влаги слизистой оболочки полости рта и

кожной части челюстно-лицевой области пациенток

Локализа- Груп ТЭПВ, усл. ед.

ция па Возраст (лет)

паци ен-ток 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Кожа носогубного 1 11,8±4,25 22,3±11,25* 47,5±14,32* 42,54±17,43* ,46,09±11,08*

треуголь- 2 10,34±2 22,8±9,4* 49,5±9,32* 65,4±17,3* 48,09±11,01*

ника 3 14,5±2,2 32,3±13* 49,41±4,32* 50,№4,1* 56,8±11,08*

Слизистая оболочка нижней гу- Г 177,54± 14,61 132,01*23,42 177,9±21,34 119±11,23 147,6±18,03

бы 2 157,67±14,0 145±23,42 147,5±21,3 141,23±21 149,3±11,03

3 156,4±14,6 172,1±14, 197,7±21,3 199,23±8 197,8±18,03

Кожная 1 45,21±11,31 59,12±9,27 73,5±16 136,8±23,4* 131,6±22,6*

часть губы 2 44,6±11,1 57,1±3,27* 76,5±11* 139,8±12,4* 138,2±12,6*

3 42,1*14,1 68,2±9,1* ■ 78,6±23* 136,8±23,4* 131,б±22,68

*р<0,05 по сравнению с показателем в группе 20-29 лет; 1 - показатели ТЭПВ у пациенток группы контроля; 2 - показатели ТЭПВ у пациенток с заболеваниями ССС; 3 - показатели ТЭПВ у пациенток с заболеваниями ЖКТ.

Кроме того, данные, полученные при проведении себуметрии, продемонстрировали выраженное снижение продукции кожного сала с возрастом -показатели у пациенток в возрасте 20-29 лет в 4 раза превышают показатели у пациенток в возрасте 60-69 лет (241±1,3 усл.ед. и 65±2,0 усл.ед., соответственно, р<0,05) на коже носогубного треугольника и практически в 10 раз на кожной части губ (112±1,35 усл.ед. и 12±0,17 усл.ед., соответственно, р<0,05). Необходимо отметить, что некоторое увеличение секреции кожного сала отмечается в возрастной группе с 40 до 49 лет. Этот факт, возможно, объясним началом гормональной перестройки организма. Снижение уровня

эстрогенов в этот период часто сопровождается усилением активности сальных желез за счет относительной гиперандрогенемии. Себуметрия кожи че-люстно-лицевой области пациенток основной группы обследования, проведенная в области носогубного треугольника и кожной части губы, выявила аналогичные контролю возрастные изменения выделения кожного сала как у лиц соматически здоровых, так и при патологии ССС и ЖКТ в анамнезе: максимальный подъем показателя регистрировали в период с 40 до 49 лет.

Достоверных отличий в индексах эластометрии СОПР и губ всех обследованных пациенток в возрастных группах 20-29 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 лет не наблюдалось (рис. 3).

А Б

Рис. 3. Кривые кутометрии со слизистой оболочки нижней губы пациентки К., 42 лет (А), и пациентки О., 67 лет (Б).

Аналогичные показатели были выявлены как у здоровых пациенток группы контроля, так и у пациенток основной группы, имевших висцеральную патологию в анамнезе, что, вероятно, связано с высоким запасом эластических свойств СОПР (табл. 7). При изучении динамики индексов кутометрии в коже губ, было показано достоверное снижение ее упруго-эластических характеристик с возрастом и достоверное отличие измеряемых индексов от аналогичных параметров СОПР и губ. Так, показатели кутометрии кожи у пациенток основной группы составили Я2 - 0,54±0,05 усл.ед.; Я5 - 0,58±0,05 усл.ед.; Я6 - 0,32±0,05 усл.ед.; 117 - 0,37±0,05 усл.ед. (р<0,05 для всех показателей по сравнению с показателями слизистой оболочки нижней губы).

В структуре заболеваемости слизистой оболочки полости рта у пациенток основных групп обследования большую часть (49,7%) составила острая механическая травма СОПР, которая в нашем исследовании отмечалась чаще в возрасте 21-29; 40-49 и 60-69 лет; 16,2% - плоская лейкоплакия (приблизительно в равной пропорции регистрировалась у пациенток основной группы в разных возрастных подгруппах); 34,1% - травма слизистой оболочки протезного ложа (регистрировалась у пациенток в возрасте старше 40 лет, при этом максимальная встречаемость была зарегистрирована в возрастной группе 70 лет и старше).

Для подтверждения диагноза проводили цитологическое исследования зоны травмы СОПР и губ методом мазка-отпечатка. По результатам цитоло-

гической оценки, были обнаружены следующие изменения слизистой оболочки: клеточный инфильтрат, мелкопалочковая флора, большое количество кокков, а в возрасте старше 49 лет - кокки, палочки, лактобактерии, бактероиды; при наличии в полости рта съемных протезов - кокки, палочки, грибы рода Candida, лейкоцитов до 28 в поле зрения, эритроцитов до 10-12 в поле зрения и многослойный плоский эпителий без признаков неоплазии (при острой травме). При хронической травме СОПР и губ на фоне многослойного плоского эпителия выявляли скопление слущенных клеток (плоская лейкоплакия), клеточный инфильтрат - мелкопалочковая микрофлора (значительное количество), кокки (большое или значительное количество), лейкоциты до 20 в поле зрения, диффузная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация; эритроциты до 3-4 в поле зрения. Признаков неоплазии эпителия обнаружено не было.

Таблица 7

Результаты оценки упруго-эластических свойств слизистой обо-

лочки полости рта и губ пациенток групп обследования

Показатель Участок измерения Группа контроля Основные группы

112 (1!а/иГ)-параметр общей эластичности СОПР Кожа губы 0,76±0,04* 0,61±0,05 0,77±0,01* 0,59±0,05

Я5 (Шие) - коэффициент чистой упругости СОПР Кожа губы 0,73±0,03* 1,24±0,34 0,7±0,05* 1,21±0,05

116 (1М1Ге) - коэффициент вязко-упругости СОПР Кожа губы 0,42±0,02* 0,59±0,17 0,39±0,06 * 0,56±0,05

П7 (иг/1Л) - коэффициент восстановления эластичности СОПР Кожа губы 0,57±0,07* 0,47±0,05 0,51±0,07* 0,4±0,05

* р<0,05 по сравнению с показателем в коже нижней губы.

При ультразвуковом (УЗ) сканировании участка СОПР с острой и хронической травмой пациенток из групп обследования было отмечено нарушение целостности эпителия, соответствующие клиническому диагнозу, а также изменения в собственной пластинке СОПР и подслизистом слое (рис.12. А)

При УЗ сканировании участка с плоской лейкоплакией видны зоны гиперкератоза на поверхности эпителия СОПР щеки и диффузный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки щеки (рис.4 Б). И если при острой травме СОПР значительных, видимых изменений в профилограмме слизистой оболочки не наблюдали, то при лейкоплакии поверхность области лейкоплакической бляшки существенно выделялась при оценке микрорельефа поверхности: очаги гиперкератоза на поверхности бляшки распределялись неравномерно, что придавало профилю сканируемой поверхности неоднородный характер (рис.5).

А

Б

Рис. 4. А - Ультразвуковое сканирование травмированной острым краем протеза слизистой оболочки щеки на этапе формирования пузыря. Пациентка Ф.,50 лет; Б - два участка бляшки плоской лейкоплакии, развившейся в результате хронической механической травмы слизистой оболочки щеки от острого края 36 зуба. Пациентка У., 45 лет.

Рис. 5. Результаты анализа микрорельефа слизистой оболочки щеки У., 65 лет, в области плоской лейкоплакии: А - до лечения; Б - после лечения с использованием пептидных биорегуляторов.

После проведенных санационных мероприятий удалось улучшить гигиеническое состояние полости рта у пациенток группы обследования 1: в группах 20-29 лет ИГ снизился с 1,67±0,07 до 1,07±0,05; в группе 30-39 лет -с 1,52±0,025 до 1,12±0,1; в группе 40-49 лет - с 1,92±0,04 до 1,23±0,1; в группе 50-59 лет - с 2,5±0,004 до 1,8±0,06; в группе 60-69 лет - с 2,55±0,05 до 1,88±0,08; в группе 70 лет и старше - с 2,6±0,035 до 1,89±0,04. В основной группе 2: в возрасте 20-29 лет - с 1,6±0,02 до 1,0±0,3; в возрасте 30-39 лет - с 1,67±0,114 до 1,4±0,08; в возрасте 40-49 лет - с 2,01±0,16 до 1,5±0,05; в возрасте 50-59 лет - с 1,98±0,04 до 1,67±0,9; в возрасте 60-69 лет - с 2,15±0,009

А

Б

до 1,87±0,004; в возрасте 70 лет и старше - с 2,89±0,08 до 1,89±0,04. Все показатели достоверны по сравнению с показателями в соответствующих возрастных группах до проведения санационных мероприятий.

Существенных изменений в показателях индексов ПИ и РМА сразу после проведения санации полости рта не отмечали.

Таблица 8

Сроки регенерации слизистой оболочки полости рта и губ ___пациенток разного возраста _

Группа пациенток Характер травмы Срок регенерации СОПР, дней

Возраст пациенток, лет

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

1 основная группа Острая травма СОПР и губ 3,0±0,2* 3,06±0,5* 3,2±0,8* 3,8±0,6* 4,6±0,2* 4,8±0,6 *

Хроническая травма СОПР и губ 9±0,04 * 9,87±0,7* 10,4±0,6* 11,9±0,9* 11,7±0,6* 11,8±0,8*

2 основная Группа Острая травма СОПР и губ 4,8±0,6 4,06±0,5 4,28±0,6 4,7±0,6 5,6±0,03 5,8±0,78

Хроническая травма СОПР и губ 9,3±0,02 10,1±0,3 10,4±0,7б 12,9i0,9 12,7±0,7 13,75±0,1

*р<0,05 по сравнению с показателем во 2 основной труппе.

Нашему контролю в процессе лечения подвергалось состояние СОПР в области повреждения и оценка динамики ее регенерации (табл. 8). Неоднородность сроков эпителизации в одной возрастной группе была связана, на наш взгляд, с тем фактором, что у пациентов без сопутствующей патологии регенерация тканей происходила быстрее, чем при анамнезе, отягощенном заболеваниями ССС и ЖКТ. Максимальной длительностью процесса эпителизации отличались пациентки всех возрастных групп с патологией желудочно-кишечного тракта. Кроме того, обратил на себя внимание тот факт, что, если в первой группе обследуемых (лечение с применением геля «VIVAX DENT») можно говорить об относительно идентичных сроках регенерации СОПР, вне зависимости от возраста (средний срок эпителизации СОПР при острой травме в этой группе составлял 3,7 дня), то во второй основной группе (лечение с применением «Солкосерил дентальной адгезивной пасты») регенерация СОПР проходила медленнее даже у пациенток молодого возраста. По мере увеличения возраста обследуемых увеличивался и срок эпителизации: средний срок регенерации СОПР при острой травме во второй основной группе составил 4,65 дня (р<0,05 по сравнению с показателем в 1 основной группе).

Средние сроки нормализации состояния СОПР и губ в глубоких слоях после лечения острой травмы (по данным УЗ сканирования) в 1 основной группе составили 10,77 дня. Особое внимание обращала на себя возрастная

группа 50-59 лет, так как именно в этой группе отмечался «скачок» в пролонгации течения патологического процесса, связанный, на наш взгляд, с базовым состоянием СОПР в этот период. Для пациенток 2 основной группы средний срок полного восстановления повреждений СОПР и губ составил 11,5 дней (р<0,05). Возрастная динамика по увеличению времени, необходимого на восстановление слизистой оболочки, прослеживалась так же, как в 1 основной группе. Кроме того, так же как и в 1 основной группе, «худшие» показатели демонстрировали пациентки в возрасте 50-59 лет.

Процесс заживления области хронического травмирования СОПР и губ любого происхождения отличался более длительным восстановлением структуры подслизистого слоя по сравнению с острым повреждением. Даже при картине клинического выздоровления в более глубоких слоях СОПР продолжался процесс роста грануляций. Полное восстановление структуры регистрировали к 18-21 дню течения. При этом применение геля «VIVAX DENT» (1 основная группа) обеспечивало практически одинаковые сроки восстановления структуры СОПР во всех возрастных группах (в среднем 18,6±0,2 дня); во 2 основной группе (терапия с применением «Солкосерила дентальной адгезивной пасты») динамика регенерации четко была связана с возрастом: чем старше пациентка, тем медленнее восстанавливалась структура СОПР - в возрастной группе 20-29 лет средний срок восстановления СОПР составил 19,1 ±0,3 дня, в возрастной группе 60-69 лет - 22,7±0,5 дня (р<0,05); при этом во всех возрастных группах срок полного восстановления структуры СОПР во 2 основной группе был достоверно больше, чем в 1 основной труппе.

В цитологической картине мазков отпечатков СОПР пациенток обеих групп обследования после лечения исчезли признаки воспалительной инфильтрации и эритроциты из поля зрения. Не появилось признаков неопла-зии. Имеющиеся до начала лечения признаки возрастной дегенерации остались без изменений. Обратил на себя внимание тот факт, что при применении «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» мазки-отпечатки со СОПР несли в себе следы препарата в виде комков-конгломератов, чего не наблюдалось при работе с гелем «VIVAX DENT». Кроме того, у группы пациенток 60 лет и старше, которым проводили лечение с применением геля «VIVAX DENT», в 35% случаев регистрировалось исчезновение в мазках-отпечатках СОПР мицелия гриба рода Candida, выявляемого до лечения.

Все пациентки находились под нашим наблюдением в период 1, 3, 6 месяцев после постановки диагноза. Кроме того, лица с хронической травмой СОПР и губ ставились на диспансерный учет и наблюдались ежегодно. Результаты через 1 месяц соответствуют приведенным выше данным обследования, так как при лечении хронической травмы, как указывалось ранее, полная регенерация СОПР регистрировалась лишь к 18-21 дню наблюдения. Через 3 месяца после окончания лечения показатели гигиенического статуса пациенток групп обследования сохранились на уровне 1 месяца контроля. В области очагов повреждения СОПР сохраняла те же функциональные характеристики, что и при контроле через 1 месяц.

Через 6 месяцев наибольший интерес представляло состояние СОПР и губ у пациенток с хронической травмой, так как при устранении острого травмирующего агента в полости рта состояние слизистой оболочки оставалось стабильным и соответствовало базовому уровню оценки интакгной слизистой оболочки полости рта. Динамика показателей касалась лишь уровня гигиенического состояния, которое ухудшалось при отсутствии регулярной контрольной чистки на приеме у стоматолога, особенно в старших возрастных группах с патологией ЖКТ в анамнезе и при наличии частичных съемных протезов, что выражалось в снижении ИГ.

У пациенток с хронической травмой отсроченные результаты лечения зависели от причинного фактора: если поводом для развития поражения слизистой оболочки протезного ложа или плоской лейкоплакии являлось некачественное и/или нерациональное протезирование, то после санации, которая включала устранение этой причины, возобновление поражения в прежнем участке слизистой не происходило. Если же поводом хронической травмы СОПР являлась вредная привычка, например, прикусывание слизистой оболочки, то в этом же участке отмечался рецидив. В таком случае пациенткам во избежание возможных осложнений (в том числе малигнизации) рекомендовали консультацию у общих специалистов: терапевта (для коррекции общесоматической сопутствующей патологии, если таковая имелась) и невропатолога.

Корреляционный анализ полученных результатов обследования пациенток позволил установить определенные закономерности, которые нашли отражение в построении корреляционных плеяд по каждой из групп. Так, в группе контроля были четко выделены 4 ядра корреляционных связей: возрастное ядро, ядро клинических показателей состояния полости рта, ядро морфо-функционапьных характеристик СОПР, определяемых с помощью не-инвазивных методов обследования, и, наконец, 4-е ядро - цитологической характеристики слизистой оболочки.

Общим для всех возрастных подгрупп явились составляющие двух ядер - ядра возраста и ядра мофо-функциональных характеристик, включившего показатели уровня меланина и эритемы СОПР и губ, а также уровень траисэпидермальной потери влаги. В возрасте 20-39 лет у группы контроля число корреляционных взаимодействий как внутри ядер, так и между ними было равно 151, при этом сильными взаимодействиями считали связи 0,7< г <1,0, слабыми - 0,5< г <0,7. Именно у молодых пациенток активировалось ядро клинических показателей состояния полости рта (РМА, ИГ), которое через индекс локального воспаления (РМА) было связано с морфо-функциональным состоянием СОПР и губ, что, на наш взгляд, может объясняться изменением уровня эритемы слизистой оболочки при наличии местной воспалительной реакции, вызванной снижением уровня гигиены полости рта. К 40-59 годам число корреляций в группе контроля составляло 97. В этот период приобретало значимость ядро цитологических характеристик СОПР (толщина эпителиального пласта, степень дегенерации эпителиальных клеток), которое имело обширные сильные положительные и отрицательные

корреляционные связи с возрастом и морфо-функциональным состоянием слизистой оболочки. В старших возрастных группах (60 лет и более) была определена лишь одна слабая отрицательная корреляционная связь возрастного ядра с клиническими показателями через уровень местного воспаления (РМА), что, по нашему мнению, может отражать преобладание дегенеративно-дистрофических процессов в слизистой оболочке над воспалительными явлениями у данной категории пациенток.

В основных группах обследования помимо уже выделенных (для группы контроля) 4-х ядер плеяды, выделялись еще два ядра - показателя общесоматического здоровья пациенток и сроков эпителизации слизистой оболочки. Кроме того, произошло дополнение структуры уже имеющихся ядер новыми системообразующими характеристиками: в ядре цитологической картины СОПР выделялся показатель индекса кератинизации эпителия (ИК), индекс дифференцировки клеток (ИДК), а также наличие признаков воспаления, слизи, лейкоцитов и изменения состава микрофлоры в мазках-отпечатках СОПР; в ядре клинической характеристики состояния слизистой оболочки выделялся пародонтальный индекс (ПИ); в морфо-функциональном ядре - показатели упруго-эластических свойств эпителия СОПР и губ (R2-R7). Для состояния СОПР 20-39-летних пациенток основной группы было характерно большое количество сильных и слабых корреляционных связей, как внутри ядер, так и между ними (от 81 для пациенток с острой травмой СОПР до 120 для пациенток с хронической травмой СОПР). Увеличение числа сильных корреляций в подгруппе с хроническим механическим повреждением слизистой оболочки объясняет, на наш взгляд, большую сложность в ведении таких больных по сравнению с пациентками, получившими острую механическую травму СОПР и губ.

При анализе корреляционных взаимодействий плеяды (для 20-39-летних обследованных) очевидной явилась связь соматической патологии (хронического гастрита (ХГ)) с изменениями цитологической картины мазка-отпечатка СОПР (показатели: воспаление, слизь, лейкоциты), а также с клинической характеристикой состояния полости рта через ухудшение уровня гигиены (ИГ). Фактор возраста в данной плеяде являлся системообразующим, так как характеризовался обилием связей с другими ядрами, однако никак не коррелировал со сроками эпителизации СОПР, что, возможно, свидетельствует о достаточных резервных возможностях эпителия СОПР в данной возрастной категории пациенток.

Плеяда корреляционных взаимодействий для обследованных 40-59 лет имела конфигурацию, аналогичную предыдущей возрастной группе. Однако ее структура характеризовалась резким нарастанием числа взаимодействий внутри ядер и между ними (от 112-164 при острой травме СОПР до 117-202 при хронической травме СОПР) по сравнению с группой контроля и плеядой, составленной для пациенток основной группы молодого возраста. По нашему мнению, такие изменения отражают более «жесткую систему», определяющую максимально неблагоприятную ситуацию для СОПР и губ в этот возрастной период жизни женщин, имеющих сопутствующую соматическую

патологию. Именно для этой группы пациенток характерна явно выраженная связь сроков эпителизации поврежденной СОПР при хронической травме с большинством функциональных характеристик слизистой оболочки. Отличительной особенностью плеяды, составленной для 40-59-летних обследованных, получавших лечение с использованием препарата «Солкосерил дентальная адгезивная паста», явилась максимальная активация связей ядер со сроками эпителизации СОПР и губ, что отражает выявленную клинически меньшую эффективность проводимого лечения по сравнению с использованием геля «VIVAX DENT».

И, наконец, плеяды, составленные по результатам обследования пациенток старших возрастных групп, имели следующую характеристику: резкое снижение числа корреляций по сравнению с предыдущей возрастной группой (до 22-41 при острой травме и 53-127 при хронической травме СОПР). Данный факт, вероятно, отражает общую тенденцию к уменьшению взаимодействий между основными ядрами и внутри них в старшем возрасте (как и в группе контроля). Сроки эпителизации поврежденной СОПР и губ при использовании геля «VIVAX DENT» были связаны лишь с упруго-эластическими свойствами СОПР и не имели связи с ядром «Возраст», в то время как поверхностная и глубокая регенерация СОПР при применении «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» явно коррелировала с возрастным аспектом. С нашей точки зрения, этот факт отражает полученные в исследовании результаты, свидетельствующие о большей эффективности применения препарата «VIVAX DENT» в пожилом и старческом возрасте для оптимизации лечения травм СОПР и губ.

Таким образом, результаты исследования показали, что возрастные изменения СОПР и наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта осложняют течение острого и хронического процесса в СОПР, обусловленного травмой. Установлено, что включение в схему лечения пациентов пептидных биорегуляторов ускоряет сроки регенерации СОПР во всех возрастных группах, в то время как применение общепринятых средств удлиняет сроки эпителизации СОПР по мере увеличения возраста пациентов.

выводы

1. Возрастные изменения слизистой оболочки полости рта и губ носят индивидуальный характер. Уровень митотической активности базалыюго слоя эпителия постепенно снижается как у мужчин, так и у женщин пожилого и старческого возраста в среднем в 1,7-3,7 раза по сравнению с показателем у молодых людей.

2. К появлению морфологических признаков преждевременного старения слизистой оболочки полости рта и губ приводят тяжелая соматическая патология в анамнезе (сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразования, заболевания желудочно-кишечного тракта) и алкогольная или лекарственная интоксикация.

3. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, помимо снижения митотической активности клеток базального слоя эпителия слизистой оболочки полости рта, отмечается достоверное уменьшение митотически активных базальных клеток слизистой оболочки с возрастом по сравнению с контролем, соответственно, с 7,2% до 6,8% в возрасте 50-59 лет и с 6,6% до 4,6% в возрасте старше 79 лет.

4. Характерными чертами возрастной дегенерации собственной пластинки слизистой оболочки полости рта и ее подслизистого слоя является процесс разрыхления их стромального коллагенового каркаса, что чаще наблюдается у людей старших возрастных групп на фоне тяжелой соматической патологии. Алкогольная или лекарственная интоксикация сопровождается также формированием очагов некроза в собственной пластинке слизистой оболочки с незначительной перифокальной лимфоцитарной инфильтрацией.

5. Проявления возрастных особенностей микроциркуляции слизистой оболочки полости рта и губ находят отражение в увеличении числа венозных волн на допплерограмме с 15% у пациентов в возрасте 20-39 лет до 98% у пациентов в возрасте старше 70 лет, а также уменьшении числа «нормальной» реакции микрососудов на непрямое действие холода с 65% у пациентов в возрасте 20-29 лет до 19% в возрасте старше 70 лет. При этом худшие результаты обследования отмечались у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе.

6. Функциональное и клиническое состояние слизистой оболочки полости рта и губ в норме подвержено динамическим изменениям. Существенная разница в различных возрастных группах отражается в толщине эпителиального пласта, которая достоверно уменьшается с возрастом, разрыхлении собственной пластинки слизистой оболочки, особенно у пациенток с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, и зрелости клеток в мазках-отпечатках. Параметры микрорельефа поверхности, эластичности, трансэпи-дермальной потери влаги слизистой оболочки полости рта достоверно не меняются с возрастом. Некоторое повышение функциональных показателей слизистой оболочки полости рта и губ регистрируется у женщин в возрасте

40-59 лет, что, вероятнее всего, связано с гормональной перестройкой организма в этот период.

7. Уровни эритемы и меланина в слизистой оболочке полости рта и губ достоверно снижаются с возрастом (с небольшим увеличением показателей у женщин в возрасте 50-59 лет), уровень пигментации нижней губы повышается практически в 3 раза у пациенток старше 70 лет по сравнению с показателем у женщин в возрасте 20-29 лет.

8. Течение патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ зависит как от базового морфо-функционального состояния самой слизистой оболочки, которое возможно оценить лишь современными диагностическими методиками, так и от общесоматического здоровья пациенток в целом.

9. При включении в схему лечения последствий острой и хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта и губ пептид-содержащих препаратов удается оптимизировать сроки реконвалесценции во всех возрастных группах.

10. Применение пептидного геля «VIVAX DENT» сокращает время регенерации эпителия СОПР и губ при острой травме в среднем в 0,8 раза и при хронической травме в среднем в 0,9 раза по сравнению с традиционно используемой «Солкосерил дентальной адгезивной пастой», а также приводит к качественному восстановлению глубоких слоев СОПР, определяемому методом сканирования, не оставляет плохо распределяемых конгломератов на поверхности слизистой оболочки полости рта, не вызывает побочных нежелательных реакций, в 35% случаев благотворно влияет на устранение мицелия грибов рода Candida со слизистой оболочки протезного ложа у пожилых пациенток.

11. Включение в программу обследования слизистой оболочки полости рта и губ пациенток различных возрастных групп, особенно начиная с периода функционального «всплеска» показателей и до явных проявлений дегенерации, методов комплексной неинвазивной диагностики позволяет более точно подбирать индивидуальную программу лечения и профилактики заболеваний слизистой оболочки, прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения.

12. Учитывая возрастные изменения в микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта и губ, дегенеративные процессы в структуре соединительнотканных компонентов слизистой оболочки, а также при снижении уровня местного иммунитета и влиянии соматической патологии и/или интоксикации, целесообразно применять пептидные биорегуляторы, такие как «VIVAX DENT», содержащие пептиды тимуса, сосудов, хрящевой и костной тканей, для оптимизации реабилитации и повышения качества жизни пациентов старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения информативности обследования пациентов различных возрастных групп с патологией слизистой оболочки полости рта и губ и соматического здоровья можно рекомендовать дополнить общепринятую схему методами неинвазивной функциональной диагностики.

2. Основываясь на существовании индивидуальной «программы» старения слизистой оболочки полости рта и губ, целесообразно учитывать факторы риска, выявленные в ходе исследования, для прогнозирования течения патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ.

3. При выборе схемы терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ следует учитывать резервные возможности слизистой оболочки и, в случае их снижения, включать в список назначаемых препаратов средства на основе пептидных биорегуляторов для оптимизации процессов репарации.

4. С целью минимизации возможных побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией следует отдавать предпочтение препаратам местной стимулирующей терапии на основе пептидных биорегуляторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Бобров А.П. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта/А.П.Бобров, Т.Б.Ткаченко. Г.А. РыжакЯУспехи геронтологии. -2007.-Т. 20, № 1,-С. 118-120.

2. Бобров А.П. Изменения слизистой оболочки полости рта у онкологических больных на фоне проводимой химиотерапии/А.П.Бобров, Т.Б.Ткаченко // Стоматология. - 2006. - Т. 85, № 6. - С. 70-72.

3. Влияние алкоголя на слизистую оболочку полости рта/Т.Б.Ткаченко. О.Н.Гайкова, Е.И.Бсрдникова, О.А.Копыл// Институт стоматологии. -2009. - № 2 (43). - С. 80-81.

4. Возможности использования высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования слизистой оболочки полости рта/А.П.Бобров, Т.Б. Ткаченко, С.Б. Ткаченко, Е.А. Василевская, Е.В. Иванова, Т.С. КузьминаУ/Институт стоматологии. - 2008. - Т. 39, № 2. - С. 78-79.

5. Кучумова Е.Д. Ультразвуковая флоуметрия сосудов пародонта/ Е.Д. Кучумова, Т.Б.Ткаченко//Ученые записки. - 2000. - Т.7, № 2. - С. 35-36.

6. Опыт и перспективы использования ультразвуковой допплерографии в клинике терапевтической стоматологии/ Л.Ю.Орехова, Е.Д. Кучумова, О.В. Прохорова, Т.Б. Ткаченко/ТУченые записки. - 2005. - Т. 12, № 2. -С. 28-30.

7. Основные результаты морфологической оценки слизистой оболочки полости рта умерших от онкологических заболеваний/Т.Б.Ткаченко. О.Н.Гайкова, Н.А.Орлова, О.А.Копыл, М.А.Репина// Институт стоматологии. - 2009. - № 3(44). - С. 92-95.

8. Оценка микроциркуляции пародонта методом ультразвуковой доппле-рометрии/ Е.Д. Кучумова, Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, Т.Б.Ткаченко// Пародонтология. - 2001. - № 3/21. - С. 21-24.

9. Ткаченко Т.Б. Особенности СОПР в различные возрастные периоды жизни человека (морфологическое исследованиеУТ.Б. Ткаченко. О.Н. ГайковаУ/Институт стоматологии. - 2008. - Т. 40, № 3. - С. 70-72.

10.Ткаченко Т.Б. Влияние стоматологического статуса на качество жизни пациентов старших возрастных групп/Т.Б. Ткаченко// Успехи геронтологии. - 2008. - Т.21, № 2. - С. 327-329.

Статьи

11 .Возможности применения СКЭНАР-терапии на стоматологическом приеме /А.П. Бобров, Т.В. Потехина, Е.Ю. Рылова, A.B. Соколов, Т.Б. Ткаченко //Сб. научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии», посвященных памяти проф. Ю.А.Петросова, Москва-Краснодар, 2008 г., -С.23-26.

12.Корчагина Е.А. Неинвазивные методы исследования в оценке возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта /Е.А.Корчагина,

B.М.Гринин, Т.Б.Ткаченко//Стоматология для всех. - 2008. - № 4. -

C. 14-16.

13.Современные возможности оценки возрастных структурных изменений слизистой оболочки полости рта /А.П.Бобров, Т.Б.Ткаченко. Г.А.Рыжак, С.Б.Ткаченко/Клиническая геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. - С.19-20.

ХА.Ткаченко Т.Б. Комплексная оценка состояния слизистой оболочки полости рта и губ с помощью неинвазивных методик/Т.Б. Ткаченко// Медицинские науки. - 2008. - № 5. - С. 29-33.

15.Ткаченко Т.Б. Практика применения пептидных препаратов «VIVAX DENT» в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта/Т.Б. Ткаченко// Dental Tribune. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 1-2.

Монографии и методические пособия

16.Избранные лекции по клинической фармакологии для стоматоло-гов/А.П. Бобров, Т.Б Ткаченко//Учебное пособие под ред. акад. РАМН, проф. Ю.Д. Игнатова и проф. А.П.Боброва. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007.-245 с.

П.Методы исследования микроциркуляции пародонта. Методическое пособие/ Е.Д.Кучумова, Т.Б.Ткаченко, О.В.Прохорова, М.Б.Гирина, Я.В.Стюф. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - 31 с.

18.Организация и оборудование стоматологического кабинета. Стерилизация стоматологических инструментов/ В.В.Маслов, Т.Б.Ткаченко.

С.Н. Бармашов// Эргономика. Методические рекомендации по пропедевтике терапевтической стоматологии. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. -44 с.

19.Осложненный кариес (Указания к практическим занятиям по пропедевтике терапевтической стоматологии для студентов II курса стомат. факультета, часть IV)/ Е.Д. Кучумова, Т.В. Порхун, Т.Б.Ткаченко. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. - 54 с.

20.Основные методы исследования микроциркуляции пародон-та/Кучумова Е.Д.,Прохорова О.В..Т.Б.Ткаченко. Стюф Я.В//Методиче-ские рекомендации. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. - 31 с.

21.Стоматологические пломбировочные материалы/ В.В. Маслов, Т.Е. Ткаченко, Н.А.ОрловаУ/Указания к практическим занятиям по пропедевтике терапевтической стоматологии для студентов 2 курса стоматологического факультета. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2006. - 36 с.

Патенты

22.Способ оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта/ Л.Ю. Орехова, Т.В. Кудрявцева, Е.Д. Кучумова, Т.Б.Ткаченко, В.А. Докучаева. - Патент РФ № 2161913 от 20.01.2001 г.

Тезисы

23.Бобров А.П. Актуальность ранней диагностики состояния слизистой оболочки полости рта у лиц старших возрастных групп/А.П.Бобров, Т.Б. Ткаченко. Г.А. Рыжак// Тез. докл. Всеросс. конф. "Перспективы фундаментальной геронтологии". - Санкт-Петербург, 2006. - С. 20-21.

24.Бобров А.П. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам различных возрастных групп/А.П.Бобров, Т.Б. Ткаченко. Г.А. Рыжак//Матер. II Междунар. научно-практ. геронтологической конф. "Пушковские чтения". - Санкт-Петербург, 2006. - С. 21.

25.Бобров А.П. Перспективы биорегулирующей терапии в стоматологии //А.П. Бобров, Т.Б. Ткаченко, Г.А. Рыжак//Тез. докл. «XIV Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2007 - С. 349-350.

26.Бобров А.П. Применение пептидных биорегуляторов для повышения качества жизни стоматологических пациентов старших возрастных групп/А.П.Бобров, Т.Б. Ткаченко. Г.А. Рыжак//Матер. XII Междунар. сими. "Эколого-физиологйческие проблемы адаптации". - Москва, 2007. -С. 58-59.

21.Бобров А.П. Состояние слизистой оболочки полости рта как критерий качества жизни пожилых пациентов/А.П.Бобров, Т.Б. Ткаченко, Г.А. Рыжак// Матер. Междунар. конгресса "Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе". -Санкт- Петербург, 2007. - С. 54.

28.Возможности неинвазивного исследования слизистой оболочки полости рта и губ/ А.П.Бобров, Е.А. Василевская, С.Б. Ткаченко, Т.Б Ткачен-

ко// Матер. XIII международной конференции «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2008. - С.41.

29. Оценка упруго-эластических свойств слизистой оболочки и кожи губ в стоматологической практике/А.П.Бобров, Т.С., Кузьмина С.Б. Ткачен-ко, Т.Б.Ткаченко// Матер. IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 32-34.

30.Сравнение уровня обсемененности слизистой оболочки полости рта анаэробными пародонтопатогенными микроорганизмами у пациентов разного пола и возраста/А.П. Бобров, А.П. Григорьянц, А.Б. Чухловин, Т.Б. Ткаченко. Г.А. Рыжак//Матер. III научно-практической геронтоло-гической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Пушковские чтения). - Санкт-Петербург, 2007. -С. 75-76.

31.Сравнительная оценка результатов мексаметрии СОПР и губ у пациентов различных возрастных групп/А.П.Бобров, Т.С.Кузьмина, С.Б. Ткаченко, Т.Б.Ткаченко// V Всероссийская конф. «Общество, государство и медицина для пожилых». - Москва, 2008. - С. 10.

Ъ2.Ткаченко Т.Б. История применения УЗ диагностических методик в сто-матологии/Т.Б. Ткаченко. С.Б. Ткаченко//Матер. 1 Всероссийской конференции «История стоматологии». - Москва, 2007. - С.101-103.

33. Ткаченко Т.Б. Оценка возрастных особенностей слизистой оболочки полости рта и губ с помощью ультразвукового метода исследова-ния/Т.Б. Ткаченко//Тез. IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 88-89.

34. Ткаченко Т.Б. Эпителий слизистой оболочки полости рта и возраст /Т.Б. Ткаченко// Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - № 4 (34). - С. 117.

35.Tkachenko Т.В. Application of peptide bioregulators in complex therapy of oral mucous coat in older patient/T.B. Tkachenko, A.P. Bobrov, G.A. Ryz-hak //Abstr. VI European Congress «Healthy and active ageing for all Europeans» International association of gerontology and geriatrics, 5-8 July, 2007. - Adv. in Gerontology. - 2007. - Vol. 20, № 3 - P. 192.

ТКАЧЕНКО Татьяна Борисовна. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта и губ // Автореф. дис. доктора мед. наук: 14.00.53; 14.00.21

-СПб., 2009.-38 с. _

Подписано в печать 17.06.2009. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

__Тираж 150 экз. Заказ ЧО .__

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность проблемы

Демографическое старение населения означает повышение доли пожилых и старых людей в общей численности населения. ПЬ данным ООН, наиболее быстро растущий сегмент старческой популяции — это лица 80 лет и старше [Kalache A., Gatti А., 2003]. Эта динамика вызывает беспокойство, так как увеличение доли лиц старших возрастов сопряжено с повышением заболеваемости, инвалидности и деменции [Tinker А1., 2002; Kalache A., Gatti А., 2003]. Один из ведущих современных демографов W.Lutz с соавторами [2003] считает, что Европа вступила в критическую фазу своей демографической эволюции. По данным на 1 января 2008 г., из 4368,1 тысяч человек населения - Санкт-Петербурга - 24,4% составляют пожилые люди, из них 73% женщины и 27% мужчин. Отмечен рост доли населения старших возрастных групп. Лица от 80 лет и старше составляли на 1.01.08. 19%, из них 78% женщины и 22% мужчины [Сафарова Г.Л., 2002]. Согласно данным официальной статистики, свыше 40% населения РФ составляют лица пожилого и старческого возраста [2004]. Специальный анализ показал, что потребность в стоматологической помощи в возрастной группе 60-69 лет составляет 94,9%, 70-79 лет - 98,7% и в 80 лет и старше - 88,6%.

Биологический возраст представляет собой степень возрастных изменений биологических возможностей организма на каждом этапе онтогенеза и определяется как длительность предстоящей жизни, как вероятность смерти в определенный период [Коркушко О.В. и др., 2002]. При физиологическом старении индивидуума его календарный и биологический возраст совпадают, тогда как расхождение в этих показателях свидетельствует о степени постарения индивидуума (или его замедлении). Признаки инволюции отмечаются уже в возрасте 30-35 лет. В 40-49 лет изменения отчетливо выражены. Наибольшего развития они достигают у людей старше 60 лет. Преждевременное старение может быть обусловлено как генетическими (эндогенными), так и внешними (экзогенными) факторами, включающими профессиональные вредности, экологические факторы, вредные привычки [Анисимов В.Н., 2008].

На фоне преждевременного старения организма состояние его органов и систем, а также течение заболеваний достоверно отличается от таковых при физиологическом старении, ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, как следствие, снижается качество жизни.

Для уточнения биологического возраста индивидуума обычно используется набор тестов, определяющих функциональное состояние организма и его систем [Войтенко В.П. и др., 1984; Dean W., 1986, 1998; McClearn G.E., 1997; Ingram D.K. et al., 2001]. В последнее время в литературе широко распространен термин «биомаркер старения», под которым понимают «биологический параметр организма, который, либо один, либо в сочетании с другими параметрами в отсутствии болезни лучше предсказывает функциональную способность в некотором отдельном возрасте, чем хронологический возраст» [Baker G.T., Sprott R.L., 1988]. Однако достаточно трудно выбрать один показатель в качестве биомаркера старения, который бы максимально удовлетворял необходимым критериям [McClearn G.E., 1997]. Одновременно очевидной является необходимость таких маркеров для практикующих клинических специалистов всех направлений, в том числе и стоматологов. Не имея возможности в рамках амбулаторного приема в короткие сроки «фундаментально» оценить «индивидуальную программу старения», прибегнув к сложным методикам, таким, как, например, генетический анализ, возникает острая потребность в доступных методах диагностики, позволяющих составить представление об исходном состоянии организма, особенностях фона, на который накладывается развивающаяся патология, прогнозе течения заболевания и разработке оптимальной схемы лечения.

Слизистая оболочка полости рта (СОПР) и губ является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем [Банченко Г.В. с соавт., 1997; Canaan T.J. et al., 2005]. С возрастом-заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушения процессов дифференци-ровки и ороговения клеток эпителия, а также изменения микробиоценоза слизистой оболочки. Подвергается атрофии эпителиальный слой СОПР, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, ухудшается васкуляриза-ция мягких тканей и костной основы. Наблюдается также общая дегидратация тканей. Обезвоженная СОПР становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже при незначительных повреждениях СОПР, например, зубными протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных больных общесоматическими хроническими заболеваниями нередко образуются болезненные, долго незаживающие, деку-битальные язвы. Значительно чаще, чем у молодых, у них наблюдаются болезненность и трещины в углах рта, явления кандидомикоза и аллергические реакции.

У лиц преклонного возраста отмечается также выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области. Лейкоплакия, например, выявляется более чем у каждого десятого из обследованных, что, с учетом потенциальной опасности этих болезней для жизни, требует неотложных мер лечения и профилактики. Курение и негигиеничное содержание зубных протезов являются предрасполагающими факторами к заболеваниям СОПР.

По неопубликованным статистическим данным об «удельном весе» заболеваний СОПР в структуре обращаемости в терапевтическое отделение, эти цифры варьируют от 0,5 до 0,9% всех первичных посещений в зависимости от возраста. Однако в повседневной клинической практике пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Именно поэтому поиск маркеров-показателей индивидуального состояния СОПР и губ перспективен не только для повышения качества диагностики и коррекции стоматологического статуса, но и для определения общесоматического здоровья пациентов.

Еще одной насущной проблемой практикующего стоматолога является тот факт, что у пациентов пожилого возраста подчас невозможно использовать общепринятую схему лечения того или иного заболевания СОПР из-за имеющейся сопутствующей общесоматической патологии, что диктует необходимость поиска инновационных технологий для решения этой проблемы. В связи с вышеизложенным в терапии заболеваний СОПР важное значение приобретает включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий препаратов, способных восстанавливать местный иммунитет, улучшать микроциркуляцию, способствовать уменьшению воспаления и ускорению восстановления слизистого барьера, обладая при этом минимальным побочным воздействием на организм в целом.

Особую актуальность приобретают пептидные биорегуляторы, способные регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц различных возрастных групп. Клинический опыт использования пептидных биорегуляторов показал высокую эффективность данного класса веществ при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе при болезнях, которые не поддаются лечению другими медикаментозными средствами. Эти лекарственные препараты значительно повышают эффективность существующих методов реабилитации после воздействия различных экстремальных факторов (травмы, радиационные нагрузки, интоксикации, инфекции, психоэмоциональные перегрузки) и применяются для профилактики и лечения состояний, связанных с нарушением сопротивляемости организма и целого ряда физиологических функций, а также при возрастной патологии [Кузник Б.И. и др., 1995, 1999; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996].

В последние годы, благодаря практической реализации Национальных программ профилактики стоматологических заболеваний наметилась тенденция их снижения у детей, что открывает перспективу улучшения стоматологического здоровья данной возрастной категории пациентов. Однако Программа профилактики фактически не затрагивает настоящее поколение взрослого населения и в ближайшем будущем нет оснований ожидать снижения заболеваемости среди пациентов возрастных групп 35-55 лет и старше. Более того, в связи с наблюдающейся тенденцией постарения населения особые и наиболее сложные проблемы стоматологической помощи будут среди пожилых людей. Вот почему при планировании стоматологической помощи для данной категории населения! следует принимать во внимание разработанные европейским региональным бюро ВОЗ цели стоматологического здоровья, которые должны быть достигнуты к 2020 году: в возрасте 65-74 лет 90% населения должны иметь полноценные зубные ряды (естественные или восстановленные протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось изучение особенностей структуры, функционирования, а также течения1 патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ в различные возрастные периоды жизни человека и оптимизация методов лечения травматических поражений слизистой оболочки путем включения в них пептидных биорегуляторов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта и губ в норме, при соматической патологии и на фоне лечения в динамике в различные возрастные периоды жизни человека с использованием современных методов исследования.

2. Оценить функциональное состояние слизистой оболочки полости рта и губ у здоровых пациенток различных возрастных групп, а также при наличии сопутствующей соматической патологии с помощью современных неинва-зивных методов исследования.

3: Провести сравнительную оценку эффективности разных терапевтических методов лечения; (общепринятой» схемы и схемы лечения, включающей пептидные биорегуляторы) пациентов 'различных;возрастных; груптс травматическими пораженршмислизистотобЬлочю! полости ртаи губ;

4. Определить особенности состояния слизистой оболочки' полости- рта и губ пациенток пожилого и старческого возраста и факторы риска ее повышенной травматизации.

5. Разработать схему профилактики и лечения заболеваний слизистой оболочки полостп рта и губ у пациентов старших возрастных групп.

Научная новизна

Впервые проведена: иммуно-гистохимическаяоценка состояния слизистой оболочки полости - рта и губ у людей?, различных возрастных групп в нормеи при сопутствующей соматической патологии.

Впервые проанализирована морфо-функциональная структура слизистой оболочки полости рта и губ с использованием современных неинвазив-ных методовисследовання, с помощью которых удалось проследить течение травматического поражения слизистой оболочки у людей разных возрастных групп.

Впервые определены морфо-функциональные факторы риска неблагоприятного течения патологического процесса при острой и хронической травме слизистой оболочки-полости рта у пациенток пожилого и старческого возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения в схеме лечения пациентов старших возрастных групп с травмами слизистой оболочки: полости рта и губ препаратов, содержащих естественные и синтезированные биорегулирующие пептиды.

Впервые на основании полученных результатов объективного обследования пациентов с патологией слизистой оболочки полости рта и губ разработана комплексная программа профилактики и лечения пациентов старших возрастных групп с нарушениями целостности слизистой оболочки.

Практическая ценность работы

Показана высокая диагностическая ценность современных неинвазив-ных методов исследования слизистой оболочки полости рта и губ — доппле-рографии, прижизненного сканирования, оценки микрорельефа поверхности, мексаметрии, кутометрии, себуметрии, корнеометрии, теваметрии.

Доказана эффективность и целесообразность применения пептидных биорегуляторов в комплексной терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ у пациентов различных возрастных групп.

Разработана комплексная программа коррекции травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ, предусматривающая включение в диагностический алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп неинвазивных методов оценки состояния слизистой оболочки полости рта и губ, а также лечение с использованием пептидных биорегуляторов.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в стоматологической практике для повышения качества диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ, определения эффективности лечения, составления прогноза течения заболевания у пациентов различных возрастов.

Результаты данной работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПбГМУ), лаборатории по изучению репаративных возможностей кожи Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а также в клинической деятельности стоматологической поликлиники № 23 и клиники «Леге Артис» г. Санкг

Петербурга.

Основные положения диссертации могут быть использованы в учебных программах кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологическая структура нормальной слизистой оболочки полости рта людей различных возрастных групп без * сопутствующей соматической патологии характеризуется сходными чертами, выражающимися в структуре эпителиального пласта, количестве рядов многослойного плоского эпителия, извитости базального слоя, состоянии ядер клеток эпителия, строении колла-генового каркаса собственной пластинки слизистой оболочки, артериол и ве-нул, в представительском составе лейкоцитарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки. Возрастные отличительные особенности проявляются в снижении количества клеток базального слоя, находящихся- в состоянии митоза по мере старения организма.

2. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний у людей среднего возраста такие морфологические показатели эпителия, как рядность эпителиального пласта многослойного плоского эпителия и митотическая активность eroi базального слоя, снижаются и приближаются к таковым у людей пожилого и старческого возраста, сопровождаясь характерным разряжением каркаса собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. При отягощении анамнеза алкогольной интоксикацией на фоне описанных изменений в структуре слизистой оболочки наблюдаются обширные некрозы, с вторичным инфицированием и скудной воспалительной' перифокальной реакцией ткани, некрозом миелиновых оболочек и аксонов нервных стволов в подсли-зистом слое.

3. Онкологические заболевания приводят к атрофии эпителия слизистой оболочки полости рта, истончению собственной пластинки слизистой оболочки и разрыхлению аргирофильных волокон подслизистого слоя вне зависимости от пола и возраста. При алкогольном циррозе печени изменения в слизистой оболочки полости рта характеризуются атрофическими процессами как в самом эпителии, так и в глубоких слоях подслизистого слоя, захватывающими мышечные волокна с повреждением их иннервации.

4. Показатели линейной и объемной скорости кровотока в сосудах мик-роциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта носят индивидуальный характер и не коррелируют с полом и возрастом здоровых обследуемых. Возрастными особенностями функционирования сосудов микроцирку-ляторного русла слизистой оболочки полости рта и губ являются типы реакций сосудов на функциональную пробу по непрямому действию холода и изменения венозного оттока из системы микроциркуляторного русла.

5. Морфо-функциональное состояние неповрежденной слизистой оболочки у здоровых женщин разного возраста характеризуется незначительным уменьшением толщины эпителиального пласта слизистой оболочки по мере старения, снижением числа функционирующих капилляров и малых слюнных желез в подслизистом слое, повышением уровня пигментации слизистой оболочки нижней губы, коррелирующим с фототипом человека, снижением уровня эритемы слизистой оболочки полости рта у женщин старше 39 лет, незначительным повышением трансэпидермальной потери влаги.

6. Патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта влияет на морфо-функциональные показатели интактной слизистой оболочки полости рта и губ. С возрастом на фоне ишемической болезни сердца и вегетососудистой дистонии отмечается существенная атрофия эпителиального пласта, возникновение «зон плешивости» при визуализации сосудов микроциркуляторного русла, существенное снижение уровня эритемы слизистой оболочки, повышение трансэпидермальной потери влаги (у пациенток с повышенным артериальным давлением). При сопутствующем хроническом гастрите с повышенной кислотностью слизистая оболочка полости рта характеризуется разрыхлением структуры, избыточной гидратацией, повышением трансэпидермальной потери влаги, начиная уже с молодого возраста, с усугублением процесса по мере старения.

7. Применение неинвазивных диагностических методов на этапах диагностики и лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта позволяет составить план лечения, направленный на восстановление глубоко расположенных структур (собственной пластинки слизистой оболочки и под-слизистого слоя), и оценить прогноз течения заболевания. Максимально неблагоприятным возрастным периодом для полноценного восстановления слизистого барьера полости рта и губ является период с 50 до 59 лет, особенно у женщин с патологией желудочно-кишечного тракта.

8. Включение в схему терапии поражений слизистой оболочки полости рта пептидных биорегуляторов оптимизирует прогноз. Коррекция острых и хронических травматических поражений слизистой оболочки полости рта эффективнее проходит при использовании пептидных биорегуляторов, что выражается в сокращении сроков эпителизации и регенерации глубоких слоев собственной пластинки слизистой оболочки полости рта у пациентов всех возрастных групп.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 108 рисунками. Работа состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, системного анализа, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Последний включает 250 источников, из которых 92 работы отечественных и 158 - зарубежных исследователей.

выводы

1. Возрастные изменения слизистой оболочки полости рта и губ носят индивидуальный характер. Уровень митотической активности базального слоя эпителия постепенно снижается как у мужчин, так и у женщин пожилого и старческого возраста в среднем в 1,7-3,7 раза по сравнению с показателем у молодых людей.

2. К появлению морфологических признаков преждевременного старения слизистой оболочки полости рта и губ приводят тяжелая соматическая патология в анамнезе (сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразования, заболевания желудочно-кишечного тракта) и алкогольная или лекарственная интоксикация.

3. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, помимо снижения митотической активности клеток базального слоя эпителия слизистой оболочки полости рта, отмечается достоверное уменьшение митотически активных базальных клеток слизистой оболочки с возрастом по сравнению с контролем, соответственно, с 7,2% до 6,8% в возрасте 50-59 лет и с 6,6% до 4,6% в возрасте старше 79 лет.

4. Характерными чертами возрастной дегенерации собственной пластинки слизистой оболочки полости рта и ее подслизистого слоя является процесс разрыхления их стромального коллагенового каркаса, что чаще наблюдается у людей старших возрастных групп на фоне тяжелой соматической патологии. Алкогольная или лекарственная интоксикация сопровождается также формированием очагов некроза в собственной пластинке слизистой оболочки с незначительной перифокальной лимфоцитарной инфильтрацией.

5. Проявления возрастных особенностей микроциркуляции слизистой оболочки полости рта и губ находят отражение в увеличении числа венозных волн на допплерограмме с 15% у пациентов в возрасте 20-39 лет до 98% у пациентов в возрасте старше 70 лет, а также уменьшении числа «нормальной» реакции микрососудов на непрямое действие холода с 65% у пациентов в возрасте 20-29 лет до 19% в возрасте старше 70 лет. При этом худшие результаты обследования отмечались у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе.

6. Функциональное и клиническое состояние слизистой оболочки полости рта и губ в норме подвержено динамическим изменениям. Существенная разница в различных возрастных группах отражается в толщине эпителиального пласта, которая достоверно уменьшается с возрастом, разрыхлении собственной пластинки слизистой оболочки, особенно у пациенток с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, и зрелости клеток в мазках-отпечатках. Параметры микрорельефа поверхности, эластичности, трансэпи-дермальной потери влаги слизистой оболочки полости рта достоверно не меняются с возрастом. Некоторое повышение функциональных показателей слизистой оболочки полости рта и губ регистрируется у женщин в возрасте 40-59 лет, что, вероятнее всего, связано с гормональной перестройкой организма в этот период.

7. Уровни эритемы и меланина в слизистой оболочке полости рта и губ достоверно снижаются с возрастом (с небольшим увеличением показателей у женщин в возрасте 50-59 лет), уровень пигментации нижней губы повышается практически в 3 раза у пациенток старше 70 лет по сравнению с показателем у женщин в возрасте 20-29 лет.

8. Течение патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ зависит как от базового морфо-функционального состояния самой слизистой оболочки, которое возможно оценить лишь современными диагностическими методиками, так и от общесоматического здоровья пациенток в целом.

9. При включении в схему лечения последствий острой и хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта и губ пептид-содержащих препаратов удается оптимизировать сроки реконвалесценции во всех возрастных группах.

10. Применение пептидного геля «VIVAX DENT» сокращает время регенерации эпителия СОПР и губ при острой травме в среднем в 0,8 раза и при хронической травме в среднем в 0,9 раза по сравнению с традиционно используемой «Солкосерил дентальной адгезивной пастой», а также приводит к качественному восстановлению глубоких слоев СОПР, определяемому методом сканирования, не оставляет плохо распределяемых конгломератов на поверхности слизистой оболочки полости рта, не вызывает побочных нежелательных реакций, в 35% случаев благотворно влияет на устранение мицелия грибов рода Candida со слизистой оболочки протезного ложа у пожилых пациенток.

11. Включение в программу обследования слизистой оболочки полости рта и губ пациенток различных возрастных групп, особенно начиная с периода функционального «всплеска» показателей и до явных проявлений дегенерации, методов комплексной неинвазивной диагностики позволяет более точно подбирать индивидуальную программу лечения и профилактики заболеваний слизистой оболочки, прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения.

12. Учитывая возрастные изменения в микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости рта и губ, дегенеративные процессы в структуре соединительнотканных компонентов слизистой оболочки, а также при снижении уровня местного иммунитета и влиянии соматической патологии и/или интоксикации, целесообразно применять пептидные биорегуляторы, такие как «VIVAX DENT», содержащие пептиды тимуса, сосудов, хрящевой и костной тканей, для оптимизации реабилитации и повышения качества жизни пациентов старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения информативности обследования пациентов различных возрастных групп с патологией слизистой оболочки полости рта и губ и соматического здоровья можно рекомендовать дополнить общепринятую схему методами неинвазивной функциональной диагностики.

2. Основываясь на существовании индивидуальной «программы» старения слизистой оболочки полости рта и губ, целесообразно учитывать факторы риска, выявленные в ходе исследования, для прогнозирования течения патологического процесса в слизистой оболочке полости рта и губ.

3. При выборе схемы терапии травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ следует учитывать резервные возможности слизистой оболочки и, в случае их снижения, включать в список назначаемых препаратов средства на основе пептидных биорегуляторов для оптимизации процессов репарации.

4. С целью минимизации возможных побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией следует отдавать предпочтение препаратам местной стимулирующей терапии на основе пептидных биорегуляторов.

Приношу искреннюю признательность своим научным консультантам и наставникам доктору медицинских наук, профессору Рыжак Галине Анатольевне, доктору медицинских наук, профессору Боброву Анатолию Петровичу за поддержку и огромную помощь в подготовке и написании работы. А также руководителю лаборатории по изучению репаративных возможностей кожи ММА им. Сеченова доктору медицинских наук, профессору Ткаченко Сергею Борисовичу и заведующей научно-исследовательской лабораторией ВМА им. Кирова доктору медицинских наук, профессору Гайковой Ольге Николаевне за создание условий для проведения исследования.