Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический и иммунологический анализ слизистой оболочки полости рта при табакокурении и одонтопрепарировании

07-1 3066

На правах рукописи

Щеглов Александр Викторович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ И ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 03.00.25 — гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2006

Работа выполнена в ГУ НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск) и Дальневосточном государственном медицинском университете Росздрава (Хабаровск)

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Оскольский Георгий Иосифович

доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Семенов Дмитрий Евгеньевич Склянов Юрий Иванович

Ведущая организация:

ГУ Научно-иследовательский институт клинической и эксперимент! альной лимфологии СО РАМН (Новосибирск)

Защита диссертации состоится "_"_2006 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, ; Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "_"_2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность заболеваний паро-донта обусловливает увеличение объема стоматологической помощи населению, в том числе и ортопедической (Гайдаров Г.М., Ки-цул И.С., 1999; Семенюк В.М. и др., 2000; Рогожников И.Г. и др., 2001). При обследовании населения Дальнего Востока установлено, что нуждаемость в протезировании у лиц в возрасте 30-60 лет составляет не менее 70% (Оскольский Г.И., 1995; Галеса С.А., 2004).

Осуществление неизбежного в таких случаях одонтопрепари-рования сопряжено с развитием воспалительных процессов в полости рта (Абакаров С.И., 2005), интенсивность которых зависит как от воздействия ряда экзо- и эндоэкологических факторов (табакокурение, особенности питания, микробная флора и т.п.), возраста, так и от адекватности местных и системных иммунологических реакций (Быков B.JL, 2005; Перова М.Д., Шубич М.Г., 2006). Показано, в частности, что после стоматологического лечения у 40% пациентов развиваются инфекционные осложнения, обусловленные снижением иммунологической резистентности за счет снижения фагоцитарной активности и защитного slgA, в сочетании с повышением содержания IgG и выраженным нарушением соотношения slgA/ IgG (Игнатьева E.B. и др., 2000).

Воспалительные заболевания полости рта, обусловленные чаще всего персистирующей инфекцией, и ортопедическое лечение оказывают существенное влияние на ремоделирование тканей паро-донта, которое необходимо учитывать как перед началом лечения, так и в его динамике, а также при разработке методов восстановительной терапии пародонтального комплекса.

Эффективность ортопедического лечения зависит не только от квалификации врача, но и от индивидуальной реакции пациента на препаровку твердых тканей зубов. К факторам, способствующим изменению параметров иммунитета, следует отнести состояние эндокринного статуса, микробных сообществ в полости рта, химизма ротовой жидкости и свойства конструктивных материалов (Че-ремшенко А.П., 1994; Напреева A.B., 1996; Жолудев С.Е., 1998; Борисов JI.E., 1999; Бухарин О.В., Васильев И.В., 1999; Булгакова А.И. и др., 2001; Стрижаков В.А., 2001).

К условиям, определяющим нарушения иммунологической реактивности, относятся также изменения нормативных показателей

иммунного статуса, обусловленные климатогеографическими (региональными) факторами и социально-бытовыми условиями жизни (Орадовская И.В., 1998; Ефименко М.В. и др., 2003), а также общим состоянием организма (Пестрикова Т.Ю. и др., 2000). Одним из наиболее распространенных социально-бытовых факторов, угрожающих здоровью населения, является, в частности, табакокурение (Перова М.Д., 2005). Табачный дым образуется в результате неполного сгорания табачного листа и представляет собой гетерогенный аэрозоль, содержащий свыше 4 тыс различных соединений, в том числе канцерогены (Холбрук Д.Х., 1994). Органы и ткани ротовой полости одними из первых в организме курильщиков контактируют с табачным дымом, поэтому состояние слизистой оболочки полости рта может рассматриваться в качестве самого раннего маркера заболеваний, обусловленных табакокурением.

Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды на ткани и органы полости рта и нарушение целостности зубных рядов обусловливают адаптивные структурно-функциональные перестройки в ^ ротовой полости и сопровождаются изменениями состояния системы местного и общего иммунитета (Жолудев С.Е., 1998; Игнатье-г ва Е.В. и др., 2000; Стрижаков В.А. и др., 2004). Оценка этих изме-- нений проводится как с использованием общестоматологических методов, комплексного морфологического анализа, так и молеку-лярно-биологических методов, которые в последнее время все шире 1 внедряются в комплексные медико-биологические исследования полости рта.

Данные литературы свидетельствуют о перспективности изучения состояния иммунного статуса после многоэтапной процедуры механической обработки зубов перед протезированием с целью коррекции возможных нарушений местного иммунитета, трофики слизистой оболочки полости рта с целью повышения качества ортопедического лечения (Борисов Л.Б., 1994; Стрижаков В.А. и др., 2004). Оценку показателей местного иммунитета важно проводить также для выяснения степени риска инфекционных осложнений и их предупреждения в динамике ортопедического лечения (Барер Г.М.идр., 1986; ЖаконисИ.М., 1986; ЛогиноваН.Н., Воложин А.И., 1995; Мипп М.Е., 1999; БЫтап Л). е1а1., 2005).

Ряд работ указывает на значение изменений концентраций ин-I терлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-8, Инф-у, ИЛ-1Р и др.) и эффективности зубного протезирования. Однако до сих пор остается не изученным

влияние протезирования на показатели системного иммунитета, а также взаимодействия иммунологических механизмов местного и системного иммунитета. Кроме того, не сформулированы критерии оценки групп риска в развитии осложнений после проводимого ортопедического лечения и при хроническом действии таких распространенных негативных факторов, как табакокурение.

Поиск путей повышения эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи идет по нескольким направлениям: оптимальной организации различных видов стоматологической помощи; внедрения новых конструктивных материалов для протезирования; повышения эффективности клинико-лабораторных и морфологических методов диагностики состояния полости рта. Поэтому дальнейшее углубленное исследование в этом направлении нам представляется актуальным и практически значимым.

Цель исследования - изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки десны и динамику показателей местного иммунитета ротовой полости при одонтопрепарировании и табакокурении для разработки мер профилактики возможных осложнений.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный патоморфологический анализ тканевой реорганизации слизистой оболочки десны у курящих и некурящих пациентов в динамике одонтопрепарирования.

2. Изучить внутриклеточную реорганизацию эпителиоцитов десны и ультраструктурные перестройки в собственной пластинке слизистой оболочки десны у курящих и некурящих пациентов в динамике одонтопрепарирования.

3. Определить показатели клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета в периферической крови до и после препарирования зубов.

4. Определить содержание уровней секреторных иммуноглобулинов (А, в,, 02, и интерлейкинов с про- и противовоспалительным действием в ротовой жидкости до и после препарирования зубов.

5. Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями состояния полости рта и иммунологическими показателями.

6. Выделить группы риска по развитию осложнений вследствие протезирования и табакокурения.

Научная новизна. Впервые проведены сравнительное пато-

морфологическое исследование слизистой оболочки десны и оценка местного и общего иммунитета при табакокурении и в динамике одонтопрепарирования. Показано, что длительное табакокурение сопровождается дисиммуноглобулинемией, количественными изменениями спектра цитокинов в полости рта и более выраженным атрофическим ремоделированием слизистой оболочки десны. Впервые установлено, что длительное табакокурение обусловливает снижение структурно-функциональной гетерогенности и способствует развитию регенераторно-пластической недостаточности эпителио-цитов десны.

Впервые представлены региональные особенности иммунного статуса жителей Дальнего Востока, нуждающихся в стоматологическом ортопедическом лечении. Показано, что у них в периферической крови снижено содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов и увеличено относительное количество >{К-лимфоцитов. Впервые изучена роль таких этиологических факторов, как табакокурение и одонтопрепарирование, в изменениях общего и местного иммунитета у стоматологических пациентов.

Впервые показано, что распределение подклассов иммуноглобулина в - ^С.,, ^в.,, - в сыворотке крови у некурящих лиц практически не меняется при одонтопрепарировании. В то время как у курящих до и после одонтопрепарирования выявлено преобладание над содержанием и Показано, что в ротовой жидкости соотношение основных подклассов иммуноглобулинов отличается от такового в сыворотке крови. При этом установлено снижение концентраций ДО,, ДО., в ротовой жидкости курящих пациентов.

Впервые показано, что к особенностям формирования местного иммунитета полости рта в отличие от системного иммунитета относятся более высокие концентрации в ротовой жидкости таких цитокинов, как интерлейкин-2, интерлейкин-6 и фактор некроза опухолей а, и более низкие концентрации интерлейкина-4 и интерферо-на-у. При этом у некурящих пациентов до начала одонтопрепарирования концентрации интерлейкинов-2,4 и 6 в ротовой жидкости ниже, чем у курящих.

Длительное табакокурение вызывает напряжение местной иммунологической резистентности, дисбаланс гуморальных факторов защиты, нарушение соотношения медиаторов иммунной системы (цитокинов) с про- и противовоспалительным действием, что обус-

ловливает особенности протекания регенераторных реакций в слизистой оболочке полости рта при воспалительных процессах.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования показатели местного и общего иммунитета практически здоровых мужчин без осложнений в ходе проведения ортопедического лечения могут быть основой для разработки нормативных показателей для жителей Дальневосточного региона и использоваться в клинической практике врачами стоматологами-ортопедами, иммунологами.

Изучение взаимосвязи динамики показателей местного и общего иммунитета в результате проводимого ортопедического лечения с основными стоматологическими индексами оценки состояния полости рта и данными патоморфологического анализа позволяет выделить группу риска по развитию осложнений и разработать тактику прогнозирования и меры профилактики.

Апробация работы. Основные результаты диссертации представлены на Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2005), 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2005), заседании Ученого совета ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 190 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 18 таблиц, 67 рисунков. Библиографический указатель включает 270 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Обследование полости рта проводили в соответствии со специально разработанной «Картой обследования пациента».

С целью объективизации результатов визуального стоматологического обследования и упрощения их статистической обработки введена балльная оценка выраженности изменений слизистой

оболочки (СО) рта и десны с учетом их значимости: 1 балл - отсутствие изменений со стороны слизистых оболочек полости рта и десны, что соответствует норме; 2 балла - признаки локального (не распространенного) катарального гингивита, как правило, выраженного в зонах одного-двух зубов; 3 балла - наличие симптомов атрофического гингивита.

Состояние слизистой оболочки десны и пародонта оценивали с применением гигиенических индексов: упрощенного индекса гигиены полости рта Грина-Вермильона (ОШ-S) и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА).

Клинико-иммунологическое исследование проведено у 67 пациентов, имеющих не менее 20 зубов, в возрасте от 26 до 56 лет (средний возраст составил 36,5±1,07 лет), проживающих в городе Хабаровск. Для выполнения поставленньгх цели и задач исследования были сформированы 3 группы пациентов, которые были обследованы непосредственно перед началом проведения ортопедического лечения и через 14-16 сут после одонтопрепарирования: 1-я группа-общая, в которую входили курящие и некурящие (20 человек); 2-я группа - некурящие (26 человек); 3-я группа - курящие (21 человек). Стаж курения в среднем составил 15 - 20 лет (количество выкуриваемых в день сигарет - 5 - 20).

Ротовую жидкость собирали утром натощак по методу, рекомендованному Международной ассоциацией стоматологов (Акопян Г.В., 1998).

Методика одонтопрепарирования. Одонтопрепарирование витальных зубов (премоляров и моляров с неизмененным местоположением в зубном ряду) проводили по обычной, общепринятой методике. Во всех случаях использовали клинически интактные зубы в качестве опорных при изготовлении мостовидных протезов. В процессе одонтопрепарирования применяли твердосплавные турбинные боры для удаления большого объема тканей и формирования предварительного уступа.

Методы патоморфологического анализа. Для исследования брали фрагменты слизистой оболочки десны зубов, которые подвергались одонтопрепарированию, размером не более 3 мм3, иссекаемые под проводниковой анестезией (Sol. Septanest - 1,8 мл с эпинефрином 1:100 000) по строгим медицинским показаниям с целью санации полости рта. Патоморфологическое исследование выполнено во 2-й и 3-й группах.

Биоптаты десны фиксировали в 4% параформальдегиде и 10% нейтральном формалине. Проводили стандартную обработку ткани для заливки образцов в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Романовскому-Гимзе.

Для исследования в электронном микроскопе фрагменты десны после фиксации в 4% параформальдегиде дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия в течение 2 ч. После обезвоживания в спиртах и ацетоне заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие (1 мкм) срезы окрашивали азуром II. Ультратонкие срезы контрастировали спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца, просматривали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 60 кВ.

Методы исследования местного и общего иммунитета. Материалом для иммунологического исследования служили ротовая жидкость, лимфоциты периферической крови и сыворотка крови обследуемых мужчин.

С помощью стандартизированного набора микрометодов первичного иммунологического обследования определяли общее количество Т-лимфоцитов, относительные значения субпопуляций лимфоцитов периферической крови - CD3+, CD22\ CD4+, CD8+, CD25+, CD 16% HLA-DR+, CD95+ CD71+ (метод определения T- и В-лимфоцитов диагностикумами на основе моноклональных антител; per. № 67-0005, Витебск). В сыворотке крови определяли концентрации иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (турбидимитрический метод), slgA, IgG,, IgG,, IgG3, IgG4, интерлейкинов с про- и противовоспалительным действием (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а; Ифн-у) (твердофазный ИФА). Исследование ротовой жидкости включало определение секреторных иммуноглобулинов (slgA, IgG,, IgG2, IgG3, IgG4) и цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а; Ифн-у).

Математическая обработка результатов. При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вариантной статистики (Гланц С.И., 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Проверку статистической гипотезы равенства групповых средних проводили по t-критерию Стьюдента (двухвыборочный t-критерий). Исследование взаимосвязи определяемых признаков проводилось корреляционным анализом с вычислением парного коэффициента корреляции iv Пирсона. Определение достоверности корреляции проводилось в автоматическом ре-

жиме программного обеспечения Statistica 5.0. Оценка активности взаимодействий исследуемых параметров местного и системного иммунитета проводилось по значениям коэффициентов сопряженности (КС) и тесноты взаимодействий (КТС) (Караулов A.B., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стоматологический статус пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами. В общей группе среднее количество потерянных зубов - 2,5; среди курящих мужчин этот показатель незначительно выше, чем среди некурящих (2,45 и 2,75, соответственно). Последняя экстирпация зубов у обследуемого контингента проводилась не менее чем за 5 - 6 мес до момента обследования. В среднем этот период составил в группе курящих -11,37±1,5 мес; в группе некурящих-11,83±1,9 мес.

Структура выявленных изменений состояния слизистой оболочки полости рта и десны в группах курящих и некурящих пациентов показывает отрицательное влияние курения на сохранение здоровья. У 50% курящих мужчин изменения слизистой оболочки полости рта были незначительными, у 3 7,5% выявлен хронический катаральный гингивит (РМА не превышал 70%) средней и тяжелой степени течения, ау 12,5%-хронический атрофический гингивит. В группе некурящих у 67% отмечены минимальные изменения слизистой оболочки полости рта, у 25% был катаральный гингивит преимущественно легкой и средней степени течения, у 8,3% - хронический атрофический гингивит. У курящих пациентов выявлено статистически достоверное повышение показателей индексов гигиены полости рта; индекс РМА был выше в 3,5 раза, индекс OHI-S - в 4,8 раза.

Увеличение индекса РМА после одонтопрепарирования свидетельствует о травмирующем влиянии на полость рта этой процедуры. Отмечена более выраженное увеличение индекса РМА у некурящих пациентов (в 3 раза) по сравнению с курящими (в 1,7 раза).

Таким образом, проведенное исследование стоматологического статуса обследуемого контингента и его динамика в ходе проведения одонтопрепарирования свидетельствует об удовлетворительном состоянии полости рта в группе некурящих пациентов. Курение отрицательно влияет на слизистую оболочкуполости рта (индексы соответствуют неудовлетворительной гигиене полости рта с при-

знаками гингивита средней степени тяжести). Негативная динамика индексной оценки после одонтопрепарирования свидетельствует о развитии реактивного воспаления тканей полости рта,

Патоморфологичсский анализ слизистой оболочки десны при табакокурении и одоитопрепарироваяии. Структурные изменения слизистой оболочки десны у курящих и некурящих пациентов зависели преимущественно от формы воспалительного процесса (катаральной, катарально-склерозирующей и склерозиру-ющей) и были наиболее выраженными при катаральной и катарально-склерозирующей формах.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки десны некурящих пациентов. Общее строение слизистой оболочки десны у всех пациентов данной группы сохранялось: она состояла из многослойного плоского преимущественно ороговевающего эпителия и собственной пластинки, которая образовывала соединительнотканные сосочки. В эпителии хорошо различались базальный, шиповатый, зернистый и поверхностный (роговой) слои.

Следует отметить, что в исследованных нами биоптатах на большем протяжении эпителиального пласта отмечался паракера-тоз, который в слизистой оболочке полости рта в отличие от кожи представляет собой физиологическое явление (Быков В.Л., 1999). Паракератоз характеризовался появлением в роговом слое больших полигональных клеток с ядрами и кератогиалиновыми гранулами. Следует отметить большой полиморфизм эпителиоцитов данного слоя. В участках ортокератоза на поверхности эпителия наблюдались 3-4 ряда роговых чешуек.

Практически у всех пациентов с такой формой воспалительного процесса были выражены дистрофические изменения эпителиоцитов во всех слоях эпителиального пласта и значительная диффузная лимфоцитарно-гошмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки десны, часто с примесью нейтрофилов. Во всехслучаях наблюдался трансэпителиальный диапедез лейкоцитов, часто достигающий рогового слоя. Следует также отметить значительную структурно-функциональную гетерогенность эпителиоцитов во всех слоях эпителия.

Наиболее существенно при хроническом катаральном воспалении изменялась архитектоника базального и шиповатого слоев эпителия десны. В этих слоях эпителиоциты часто были вакуолизиро-ваны. В некоторых участках в результате выраженного межкле-

точного отека образовывались расширенные межклеточные полости - регистрировался спонгиоз. В ряде случаев отмечался акан-толиз эпителиоцитов с образованием щелей, чаще всего в базаль-ном слое. Акантолитические изменения эпителиоцитов можно рассматривать в данном случае как проявления дискератоза - нарушения биосинтеза кератошалина и белков, входящих в состав дес-мосом.

В зернистом и роговом слоях эпителия отмечался выраженный полиморфизм эпителиоцитов. В клеточной популяции данных слоев можно было выделить эпителиоциты двух морфотипов: крупные полигональные клетки с просветленной цитоплазмой («светлые» клетки) и темные уплощенные клетки, напоминающие роговые чешуйки («темные» клетки).

В зернистом и в роговом слоях преобладали «светлые» эпителиоциты. В них хорошо различалась специфическая зернистость, которая соответствовала кератогиалиновым гранулам. Цитоплазма таких клеток была вакуолизированной (особенно в околоядерной зоне), а ядра были чаще всего пикнотизированными. Ближе к поверхности эпителиального пласта встречались «темные» (азуро-фильные, ацидофильные) уплощенные эпителиоциты, которые по своей морфологии соответствовали роговым чешуйкам, но, как правило, содержали уплощенные вытянутые гетерохромные ядра. В этих клетках также различались кератогиалиновые гранулы.

Следует отметить, что «темные» клетки часто располагались не на поверхности эпителия, а на предполагаемой границе зернистого слоя. Если рассматривать эти клетки как финальные этапы созревания (дифференцировки) эпителиоцитов в многослойном плоском ороговевающем эпителии, то их дистопическое расположение может свидетельствовать о транзиторных нарушениях процессов созревания эпителиоцитов под действием неблагоприятных факторов, скорее всего экзогенной природы.

Описанные структурные изменения эпителиоцитов развивались на фоне выраженной воспалительноклеточной инфильтрации (преимущественно мононуклеарной) и гемодинамических нарушений (полнокровие, лимфостаз, значительный периваскулярный и интер-стициальный отек) в собственной пластинке слизистой оболочки десны. Присутствие у некоторых пациентов в составе инфильтратов большого количества плазматических клеток свидетельствовало о развитии аллергического воспаления. Среди клеток инфиль-

трата различались также многочисленные крупные фибробласты с эухромными ядрами и удлиненными цитоплазматическими отростками. Рядом со скоплениями таких фибробластов располагались утолщенные пучки коллагеновых волокон. Наличие утолщенных пучков коллагеновых волокон в сосочковом слое собственной пластинки, особенно в соединительнотканных сосочках вблизи базаль-ной мембраны, отражает хронический характер воспалительного процесса.

При хроническом катарально-склерозирующем и склерози-рующем воспалении архитектоника эпителиального пласта практически не изменялась, его целостность не нарушалась. В исследованных нами биоптатах десны при данных формах воспаления участки ортокератоза встречались чаще и были более протяженными. В собственной пластинке слизистой оболочки воспалитель-ноклеточная инфильтрация была умеренной, чаще периваскулярной по локализации, а по клеточному составу - мононуклеарной. Нейт-рофилы в составе инфильтратов и в эпителиальном пласте регистрировались только у тех пациентов, у которых на поверхности эпителия обнаруживались микроорганизмы.

Важной морфогенетической характеристикой склерозирующих форм воспаления является фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, особенно сосочкового слоя. В этом слое формировались многочисленные утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые располагались вдоль базальной мембраны, вокруг кровеносных сосудов, образовывали массивный фиброзный остов.

При катарально-склерозирующей форме воспаления отмечался умеренный отек сосочкового слоя и незначительный межклеточный отек базального и шиповатого слоев эпителия. В базаль-ном слое регистрировались эпителиоциты на разных стадиях мито-тического цикла и в ряде случаев - скопления округлых клеток с менее интенсивной окраской ядра и цитоплазмы. В шиповатом слое иногда отмечалось достаточно большое количество расположенных в межклеточных пространствах азурофильных телец, которые можно рассматривать как апоптотические. Появление таких телец отражает усиление апоптотической гибели либо мигрирующих в эпителий лимфоцитов, либо эпителиоцитов.

Эпителиоциты зернистого и рогового слоев характеризовались выраженным полиморфизмом, содержали небольшое количество кератогиалиновых гранул, цитоплазма их была слабо вакуолизиро-

вана, но практически во всех клетках околоядерная область была расширена. Эгштелиоциты рогового слоя всегда окрашивались более интенсивно, часть клеток содержала гиперхромные ядра и ке-ратогиалиновые гранулы, в других - ядра отсутствовали, они представляли собой истинные роговые чешуйки.

При склерозирующем воспалении структурная реорганизация эпителиального пласта существенно не отличалась оттаковойо при катарально-склерозирующем воспалении. Следует отметить практическое полное отсутствие межклеточного отека в базальном и шиповатом слоях эпителия, что сочеталось с отсутствием отека или незначительным отеком соединительнотканных сосочков и небольшими периваскулярными скоплениями мононуклеаров.

В собственной пластинке слизистой оболочки десны при катарально-склерозирующем и склерозирующем воспалении всегда регистрировались нарушения кровообращения: выраженное полнокровие, выраженный лимфостаз. В сосочковом слое собственной пластинки всегда присутствовали многочисленные лимфатические сосуды. Формирование многочисленных лимфатических сосудов можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на улучшение дренирования слизистой оболочки десны в условиях хронического воспаления и нарушений кровообращения. В результате лимфангиогенеза уменьшается или исчезает отек слизистой оболочки десны. В то же время активный лимфоангиогенез всегда сопровождается выраженным фиброзиро-ванием соединительнотканной основы.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки десны курящих пациентов. У пациентов данной группы при всех формах воспаления наблюдалось сохранение общего плана строения слизистой оболочки десны. В то же время в группе курящих пациентов следует отметить более выраженное ремоделирование эпителиального пласта, которое проявлялось в очаговом акантозе и очаговой атрофии эпителия. У некоторых пациентов наблюдалось сочетание этих двух противоположных морфогенетических процессов. У большинства курящих пациентов вне зависимости от формы воспаления наблюдалась атрофия эпителия. При этом в значительной степени были редуцированы шиповатый и зернистый слои (каждый состоял из 4 - 5 рядов клеток и менее).

Наиболее распространенными формами воспаления у курящих пациентов были катарал ьно-скл ерозирующая и склерозирующая; в

ряде случаев выявлен язвенно-некротический гингивит, который характеризовался очаговыми некротическими изменениями эпите-лиоцитов и их десквамацией, массивными фибриноидными отложениями в собственной пластинке слизистой оболочки. Катаральный гингивит у курящих пациентов встречался реже.

В эпителии десны курящих лиц при хроническом катаральном воспалении отмечались явления спонгиоза, особенно в шиповатом слое. Подобные морфологические изменения, т.е. образование ва-куолеобразных расширений, наблюдались в сосочковом слое собственной пластинки, преимущественно вблизи базальной мембраны и периваскулярно. При катаральном воспалении всегда выраженными были дистрофические и некробиотические изменения эпи-телиоцитов во всех слоях, но особенно - в зернистом и роговом.

Следует отметить, что часто в очагах с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями эпителиоцитов роговой слой отсутствовал. На поверхности эпителиального пласта в таких участках присутствовал клеточный детрит, в котором различались остатки эпителиоцитов и лейкоцитов.

В собственной пластике слизистой оболочки наблюдалась значительная воспалительноклеточная инфильтрация, полнокровие сосудов сосочкового слоя, лимфостаз, периваскулярный и интерсти-циальный отек. При выраженных язвенно-некротических дефектах - гемо- и плазморрагии. В составе инфильтратов у всех пациентов преобладали плазматические клетки, лимфоциты и клетки фиброб-ластического ряда. В сосочковом слое периваскулярно располагалось большое количество тучных клеток.

В биоптатах десны курящих пациентов при катаралъно-скле-розирующем воспалении чаще встречались явления акантоза эпителия, а при склерозирующем - атрофия эпителиального пласта. При обеих формах воспаления превалировал ортокератоз, в то время как участки паракератоза были небольшими по протяженности.

При светооптическом исследовании наиболее выраженные дистрофические изменения эпителиоцитов наблюдались в базальном и шиповатом слоях. В собственной пластике слизистой оболочки десны отмечался умеренный отек соединительнотканной стромы, полнокровие сосудов, лимфостаз. В ряде случаев можно было говорить о выраженном лимфоангиогенезе. Воспалительноклеточная инфильтрация затрагивала в основном сосочковый слой, носила преимущественно периваскулярный характер, иногда - диффузный. В

составе инфильтратов преобладали мононуклеары - лимфоциты, макрофаги, в меньшем количестве встречались плазматические клетки, нейтрофилы были единичными.

Среди соединительнотканных клеток многочисленной была популяция тучных клеток и фибробластов. Популяция фибробластов в строме сосочков была представлена в основном молодыми клеточными формами с крупными эухромными ядрами. Такие клетки часто располагались вокруг сосудов (оплетали их); в местах их скоплений наблюдалось формирование утолщенных пучков колла-геновых волокон - развитие периваскулярного и интерстициального склероза.

При склерозирующем воспалении у курящих пациентов чаще встречались атрофические изменения эпителия десны. В участках атрофии регистрировались как ортокератоз, так и паракератоз. Атрофия эпителиального пласта была обусловлена преимущественно значительной редукцией шиповатого и зернистого слоев. Каждый из этих слоев был образован 2 рядами эпителиоцитов, в некоторых участках шиповатый слой не определялся. При этом соединительнотканные сосочки глубоко внедрялись в эпителиальный пласт, практически достигали его поверхности.

Во всех слоях эпителия встречались дистрофически измененные эпителиоциты. Наиболее распространенным типом дистрофических изменений было формирование крупных вакуолей, локализовавшихся чаще всего в околоядерной зоне.

Межклеточный отек при склерозирующем воспалении и атро-фических изменениях эпителия выявлялся очень редко (только в базальном слое), как правило, на фоне гемодинамических нарушений и был слабо выражен. Трансэпителиальный диапедез лейкоцитов был умеренным, но достигал поверхностных слоев эпителия.

При склерозирующем воспалении отмечался выраженный фиброз сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки десны. Особенно выраженным было утолщение пучков коллагено-вых волокон вблизи базальной мембраны. Сетчатый слой был представлен многочисленными пучками коллагеновых волокон, среди которых располагались единичные фибробласты.

Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны при табакокурении и одонтопрепарировании. Ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны у курящих и некурящих пациентов были в значительной степени стереотипными. Выражен-

ность изменений определялась в основном формой хронического воспалительного процесса. Наиболее значительная внутриклеточная реорганизация эпителиоцитов выявлена при хроническом катаральном воспалении.

Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны некурящих пациентов. У пациентов с хроническим катаральным гингивитом отмечалась выраженная структурно-функциональная гетерогенность эпителиоцитов практически во всех слоях эпителиального пласта. Популяция базальных эпителиоцитов была представлена клетками трех типов. Клетки первого типа содержали электронно-прозрачную цитоплазму, небольшое число органелл и тонких пучков тонофиламентов и большое количество полисом; цитоплазма, как правило, была в значительной степени вакуолизирована. Ядра в таких клетках содержали только эухроматин; ядрышко было крупным петлистым с хорошо развитой гранулярной и фибриллярной нуклеолонемой. Эту клеточную форму можно отнести к молодым, незрелым клеткам. Клетки второго типа имели более электронно-плотную цитоплазму, в которой различались многочисленные полисомы, большое количество утолщенных пучков тонофиламентов, а также единичные липидные капли; цитоплазма этих клеток также была вакуолизирована в результате расширение цистерн эн-доплазматической сети. Ультраструктура ядер и ядрышек была такой же, как и в клетках первого типа. Клетки третьего типа содержали в цитоплазме большое количество гликогена, который нередко подвергался секвестрации. В цитоплазме клеток третьего типа наблюдалось большое количество вакуолеобразных и лакунообраз-ных расширений. Межклеточные контакты в базальном слое были сохранены; при этом, кроме десмосом, присутствовали также многочисленные интердигитальные соединения.

Ультраструктурные изменения эпителиоцитов шиповатого слоя заключались в основном в выраженной вакуолизации цитоплазмы этих клеток (расширениях гранулярной эндоплазматической сети) и значительной редукции плотных межклеточных контактов (десмосом). Особенно следует отметить выраженные в некоторых эпи-телиоцитах шиповатого слоя расширения околоядерного межмембранного пространства и литические изменения околоядерной зоны, характерные для регенераторно-пластической недостаточности клеток. В цитоплазме эпителиоцитов шиповатого слоя содержалось различное количество диффузно расположенных пучков тонофила-

ментов, которые простирались в цитоплазматические выросты.

Важно отметить, что в эпителиоцитах с заметной редукцией межклеточных контактов и выраженной вакуолизацией цитоплазмы в ядрах содержались ядрышки с сегрегированными гранулярным и фибриллярным компонентами, что отражало регенераторно-пластическуто недостаточность данных клеток.

Среди эпителиоцитов зернистого слоя различались клетки с электронно-прозрачной цитоплазмой и клетки с электронно-плотной цитоплазмой. В клетках обоих типов следует отметить уменьшение количества кератогиалиновых гранул и межклеточных контактов. Вакуолизация цитоплазмы присутствовала, но не была такой значительной, как в эпителиоцитах шиповатого слоя. В эпителиоцитах этого слоя наблюдалось усиление аутофагических процессов - формирование небольших остаточных телец.

Эпителиоциты рогового слоя по их ультраструктурной организации также можно было разделить на два типа - с электронно-прозрачной цитоплазмой и выраженными литическими изменениями ультраструктур и с электронно-плотной (конденсированной) плохо структурированной цитоплазмой. В этом слое отмечалось исчезновение межклеточных контактов, что необходимо для слущива-ния клеток.

При характеристике ультраструктуры собственной пластинки слизистой оболочки десны пациентов с хроническим катаральным гингивитом следует отметить наличие в сосочковом слое большого количества активных форм фибробластов (миофибробластов) и плазматических клеток. В интерстициальном пространстве постоянно встречались вакуолизированные фрагменты клеток, многочисленные остаточные тельца. Вокруг кровеносных капилляров наблюдались небольшие скопления коллагеновых волокон.

При хроническом катарально-склерозирующем и склерозирующем воспалении ультраструктурные изменения эпителиоцитов базального, шиповатого и зернистого слоев были менее выраженными, чем при катаральном воспалении. В эпителиоцитах шиповатого слоя отмечалось неравномерное расширение профилей гранулярной эндоплазма-тической сети. Межклеточные плотные контакты сохранялись; межклеточный отек отсутствовал или был незначительным. В эпителиоцитах зернистого слоя следует отметить уменьшение кератогиалиновых гранул, появление большого количества одиночных кератогиалиновых волокон и нежных пучков тонофиламентов. Во всех клет-

ках отмечались расширения гранулярной эндоплазматической сети.

При склерозирующем воспалении ультраструктурные изменения эпителиоцитов базального слоя заключались в выраженной вакуолизации их цитоплазмы (расширении цистерн гранулярной эндоплазматической сети), особенно в околоядерной области. В эпители-оцитах шиповатого слоя часто встречались очаги лизиса и деструкции органелл в околоядерной зоне, здесь же чаще всего отмечались значительные вакуолеобразные расширения эндоплазматической сети. Отмечалась также умеренная вакуолизация цитоплазмы эпителиоцитов зернистого слоя.

Ультраструктурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки десны при склерозирующих формах воспаления заключались в выраженной коллагенизации интерстициального пространства. Особенно следует отметить формирование утолщенных пучков коллагеновых волокон вблизи базальной мембраны эпителия, а также вокруг кровеносных сосудов. Регистрировалась выраженная структурно-функциональная гетерогенность эндотелиоци-тов и снижение их пиноцитозной активности. Важно отметить утолщение базальной мембраны эндотелиоцитов при данной форме хронического воспаления.

Ультраструктурный анализ слизистой оболочки десны курящих пациентов. Характеризуя в целом ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны у пациентов данной группы, следует отметить у них менее выраженные литические и деструктивные изменения, чему некурящих пациентов. Одной из отличительных структурно-функциональных характеристик эпителиоцитов в группе курящих пациентов было присутствие большого количества гликогена в эпителиоцитах всех слоев эпителия, кроме рогового слоя. Следует также отметить менее выраженную структурно-функциональную гетерогенность эпителиоцитов, чем в группе некурящих пациентов. При атрофических изменениях эпителия можно было говорить о мономорфности эпителиоцитов в пределах каждого слоя.

Популяция базальных эпителиоцитов была представлена в основном клетками с электронно-прозрачной цитоплазмой, в которой содержалось большое количество гранул гликогена, различались также полисомы, единичные тонофиламенты и многочисленные пучки тонофиламентов. Цистерны гранулярной эндоплазматической сети были расширены; межклеточные контакты сохранялись.

В эпителиоцитах шиповатого слоя значительно возрастало ко-

личество пучков тонофиламентов, которые в основном располагались диффузно, иногда концентрировались в околоядерной зоне. Практически во всех эпителиоцитах этого слоя отмечались расширения гранулярной эндоплазматической сети. В некоторых клетках, расположенных ближе к зернистому слою, чаще наблюдались расширения профилей эндоплазматической сети вокруг ядра. В цитоплазме таких клеток содержались как бы укороченные пучки тонофиламентов, были многочисленными единичные тонофиламенты, появлялись кератогиалиновые гранулы. Такие клетки можно отнести к переходным формам между эпителиоцитами шиповатого и зернистого слоев.

В эпителиоцитах зернистого слоя преобладали кератогиалиновые гранулы, пучки тонофиламентов были немногочисленными. В цитоплазме этих клеток содержалось большое количество гликогена. Так же, как и в эпителиоцитах базального и шиповатого слоев, отмечалось расширение цистерн гранулярной эндоплазматической сети. Кроме этого, в цитоплазме появлялись остаточные осмио-фильные тельца. В некоторых эпителиоцитах зернистого слоя наблюдались явления парциального некроза. Эти ультраструктурные изменения свидетельствовали о регенераторно-пластической недостаточности некоторых эпителиоцитов.

Состояние системного иммунитета и динамика его изменений при одонтопрепарировании. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови обследуемых индивидов характеризовался снижением содержания общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов в сравнении с населением, проижвающим в центральных районах России. Выявлены также более низкая активность презентации рецепторов к СБ7Г, повышение относительных количеств пула натуральных киллеров (С016+), маркеров активации Т-клеточ-ного звена иммунологической резистентности (СБ25 ' и НЬА-01Г клетки). Все обследуемые были жителями Дальнего Востока, поэтому выявленные особенности отражают региональную специфику иммунного статуса.

Параметры клеточного звена иммунитета курящих мужчин отличались повышением содержания "ЫК-клеток (С016+), НЪА-1ЖЧ, СБ95+позитивных лимфоцитов, снижением С071 + клеток.

После одонтопрепарирования определено повышение СВ25+ и НЬА-01Г клеток во всех обследуемых группах; увеличение процента СВ22+лимфоцитов выявлено в общей группе без изменений

Таблица 1. Содержание подклассов IgG в периферической крови у курящих и некурящих мужчин при одонтопрепарировании (М±т)

Показатель Некурящие Курящие

до лечения после лечения до лечения после лечения

IgGi, мг/мл 0,2б±0,02 0„26±0,01 0,14±0,01+ 0,Ю±0,01*

IgG2, мг/мл 0,25±0,02 0,25±0,01 0,03±0,01+ 0,02±0,006

IgG3, мг/мл 0,099±0,02 0,09±0,02 0,10±0,01+ 0,07±0,01*

IgG4, мг/мл 0,09±0,008 0,10±Q,006 0,03±0,01+ 0,025±0,01

Примечание. * - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения; + - р<0,05 при сравнении показателей курящих и некурящих лиц.

сывороточных концентраций ^М и 1§С. Не выявлено изменений после одонтопрепарирования сывороточных уровней подклассов ^О в общей группе и группе некурящих. В сыворотке крови курящих пациентов происходило снижение концентраций IgG2, которое усиливалось после одонтопрепарирования. Распределение подклассов по величине их

концентрации в сыворотке крови в группе некурящих лиц практически не менялось при проведении одонтопрепарирования (табл. 1). При этом в данной группе концентрации ^С, и 1§02были выше, чем для ^вз и У курящих до и после одонтопрепарирования отмечено преобладание над концентрациями ^02и Концентрации sIgA в сыворотке крови у курящих лиц были в 4,2 раза ниже, чем у некурящих.

Начало ортопедического лечения сопровождалось развитием воспалительного процесса в полости рта, значительная роль в котором принадлежала цитокинам. После одонтопрепарирования в сыворотке крови выявлено снижение уровней ИЛ-4 и ФНО-а, содержание ИЛ-6 и Ифн-у не менялось как у курящих, так и некурящих пациентов (табл. 2).

В сыворотке крови курящих лиц определено повышение уровней ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а и снижение уровней ИЛ-4 и Ифн-у, которым принадлежит ведущая роль в регулировании клеточноопосре-дованных реакций иммунологической резистентности. Направлен-

Таблица 2. Влияние одонтопрепарирования на динамику содержания цнтокинов в сыворотке крови у курящих и некурящих мужчин (М±ш)

Показатель До процедуры После процедуры

курящие некурящие курящие некурящие

ИЛ-2, пкг/мл 396,10±15,8+ 274,15±11,3 384,9±13,6+ 230,56±13,1*

ИЛ-4, пкг/мл 34,3 4±2,9+ 80,79±8,2 28,37±2,7+ 54,89±5,1*

ИЛ-6, пкг/мл 10,45±0,8+ 4,65±0,8 10,24±0,99+ 4,01±0,7

TNF-а, пкг/мл 194,75±30,2+ 112,5б±7,5 90,56±13,4*+ 53,48±5,6*

Ифн-у, пкг/мл 55,70±7,2+ 75,35±6,22 54,8±5,бб+ 73,9±5,5

Примечание. * - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения; + - р<0,05 при сравнении показателей курящих и некурящих лиц.

ность изменений уровней исследуемых цитокинов после одонтопрепарирования одинакова в обеих сравниваемых группах. Однако в группе некурящих пациентов эти изменения более выражены.

Таким образом, одонтопрепарирование, индуцируя воспалительный процесс в ротовой полости, вызывает нарушение внутрииммун-ного баланса с активацией Т-клеточного звена иммунитета и повышением уровня CD25+ и HLA-DR+ лимфоцитов. Снижение уровня ИЛ-2 после одонтопрепарирования является следствием повышенной адсорбции цитокина клетками-мишенями, в том числе и активированными Т-лимфоцитами (CD25+ и HLA-DR+ позитивными лимфоцитами). Эти изменения соответствуют ранней стадии иммунного воспаления без реализации пролиферативных эффектов.

Дисбаланс цитокинов и гуморальных факторов защиты, выявленный у курящих пациентов, позволяет выделить курящих пациентов в группу риска по развитию иммунодефицитных и аллергических заболеваний. Преобладание положительных корреляций у некурящих пациентов доказывает компенсаторную направленность иммунологических сдвигов, индуцированных одонтопрепарированием. И, наоборот, преимущественно негативная взаимосвязь критериев здоровья полости рта с иммунологическими показателями, выявленная в группе курящих мужчин, свидетельствует о субкомпенси-рованном уровне.

Состояние местного иммунитета полости рта и его динамика после одонтопрепарирования. В ротовой жидкости

обследуемых мужчин концентрация э^А колебалась от 40,72 до 58,6 мкг/мл, вариабельность этого показателя после одонтопрепа-рирования достоверно не изменялась (39,08 - 57,44 мкг/мл). Содержание в ротовой жидкости было снижено (р<0,05) у курящих пациентов как до проведения одонтопрепарирования -46,9±1,3 мкг/мл (53,08±0,8б мкг/мл у некурящих), так и после - 47,1±1,3 мкг/мл (52,7±0,7 мкг/мл у некурящих).

з1§А синтезируется преимущественно плазмоцитами соединительной ткани, поэтому его содержание вне сосудистого русла высоко. Нами определена достоверная разница содержания в^А в сыворотке крови и ротовой жидкости во всех группах вне зависимости от периода обследования. В общей группе соотношение уровней з]£А в сыворотке крови и ротовой жидкости (8^ск/з1§А8рж) до и после одонтопрепарирования составило 0,26±0,03 и 0,21 ±0,03, соответственно. У курящих лиц значение я[§Аск/з^А8 ж было снижено до 0,09±0,01, что в 4 раза ниже показателя некурящих лиц. Отрицательная динамика в ходе одонтопрепарирования наблюдалась в обеих группах обследуемых (р<0,05) и была наиболее выражена у лиц, злоупотребляющих никотином.

Соотношение субклассов иммуноглобулина в в ротовой жидкости мужчин общей группы в зависимости от определяемой концентрации отличалось от их баланса в сыворотке крови: > С2> в4> в3 (табл. 3). Это отношение определено во всех обследуемых группах и оно не изменялось при проведении ортопедической терапии. Определено снижение (р<0,05) концентрации ДО,, в ротовой жидкости у курящих пациентов.

Проведенное ортопедическое лечение индуцировало изменение факторов местной защиты ротовой полости. Выявлено увеличение уровня 1§0, (р<0,05) и тенденция к росту в общей группе обследуемых. Подобная динамика определена у некурящих мужчин, она сопровождалась также незначительным снижением Содержание и ДОз в ротовой жидкости курящих пациентов было практически неизменным в результате проведения одонтопрепарирования. Однако для этой группы пациентов характерны негативная динамика содержания ДОг, и значительное повышение уровня который после ортопедического стоматологического лечения превосходил среднее значение у некурящих в 2 раза.

Таким образом, содержание субклассов иммуноглобулина в в ротовой жидкости обследуемых лиц определяется воздействием

Таблица 3. Динамика показателей гуморального иммунитета ротовой жидкости пациентов под влиянием процедуры одонто-пренарирования (М±ш)

Показатель До процедуры После процедуры 1

курящие некурящие курящие некурящие

мг/мл 0,97±0,01 + 1,1 ±0,04 0,93±0,02+ 1,3±0,05*

мг/мл 0,77±0,02+ 0,89±0,03 0,78±0,02+ 0,95±0,02

1&0;ь мг/мл 0,21±0,01 0,17±0,02 0,21±0,01 0,18±0,02

^О.), мг/мл 0,32±0,01 + 0,21 ±0,03 0,39±0,02+* 0,19±0,03

Примечание. * - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения; н— р<0,05 при сравнении показателей курящих и некурящих лиц.

вредных факторов (табакокурением) и изменяется в ходе проведения стоматологического лечения. Поддержание уровня иммунной защиты ротовой полости обеспечивалось путем увеличения биосинтеза иммуноглобулинов, накоплением в очаге воспалительного процесса, индуцированного одонтопрепарировани-ем. Значительное повышение уровня в ротовой жидкости, которое больше характерно для курящих пациентов, сопровождалось ростом значения 1§Ст4ск/^04рк и, следовательно, повышалась роль этого иммуноглобулина в реализации механизмов иммунной реактивности как на местном, так и на системном уровне.

Важную роль в противоопухолевой защите выполняет 1§04. Повышение его уровня в ротовой жидкости у курящих лиц характеризует напряжение иммунной защиты. Однако, рядом авторов отмечено значительное участие иммуноглобулина в формировании патологических аллергических реакций, чаще провоцируемых инфекцией. Напряжение гуморального звена иммунологической резистентности у лиц злоупотребляющих табакокурением, сопровождающееся дисииммуноглобулииемией, увеличением биосинтеза ДО,, и относительным снижением доли ^О, и ДО^ перераспределением секреторного в организме, позволяет выделить курящих людей в группу повышенного риска по развитию иммунодефицитов и иммунопатологических состоянии аллергической направленности.

Особенностями формирования местного иммунитета полости

Таблица 4. Динамика содержания цитокинов в ротовой жидкости у курящих и некурящих пациентов в динамике одоитопрепари-рования (М±ш)

Показатель До процедуры После процедуры

курящие некурящие курящие некурящие

ИЛ-2, пкг/мл 859,4±46,0,+ 334,71±28,78+ 687,8±57,7*,+ 76,2±12,7*+

ИЛ-4, пкг/мл 27,0+1,8«+ 16,29±1,39+ 18,1±5,19*,+ 97,4±6,4*+

ИЛ-6, пкг/мл 81,9±5,73"+ 60,32±4,73+ 70,56±6,4+ 63,9±3,2+

TNF-a, пкг/мл 398,6±29,3+ 391,3±47,3+ 566,6±31,1*"+ 729,5±59,1"1

Ифн-у, пкг/мл 6,48±0,81+ 5,14±1,03+ 7,04±0,8+ 5,09±0,8+

Примечание. * - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения; * - р<0,05 при сравнении показателей курящих и некурящих лиц. + - р<0,05 при сравнении показателей с таковыми в сыворотке крови.

рта в отличие от системного иммунитета были высокие концентрации в ротовой жидкости ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а и значительное снижение уровней ИЛ-4 и Инф-у (табл. 4). После проведения одонтоп-репарирования у курящих и некурящих пациентов сохранялись существенные отличия цитокинового статуса местного иммунитета. Для обеих групп характерно снижение в динамике содержания в ротовой жидкости ИЛ-2, однако в группе курящих лиц его концентрация была более высокой (в 9 раз) по сравнению с некурящими лицами.

Положительная динамика ФНО-а отмечена в обеих группах обследуемых, однако у некурящих лиц она более выражена - концентрация повышалась в 1,9 раз (до 729,5 пкг/л), в то время как у курящих - в 1,4 раз (до 566,62 пкг/л). Активация биосинтеза моноцитами и лимфоцитами ФНО-а происходит только в ответ на действие индуктора (Кетлинский С.А. и др., 1992).

Менее выраженные изменения продукции ФНО-а свидетельствуют о длительном воздействии раздражающих факторов на клетки иммунной системы, продуцирующие данный цитокин. Продолжительная антигенная активация приводит к истощению защитных резервов организма и напряжению механизмов иммунологической резистентности курящих мужчин в ответ на индуцированный одон-топрепарированием воспалительный процесс.

Отмечена разнонаправленная динамика цитокинов-антагонис-

тов (ИЛ-4 и ИЛ-6) после одонтопрепарирования у некурящих и курящих лиц. В ротовой жидкости некурящих пациентов происходило незначительное повышение уровня провоспалительного ИЛ-6 и более выраженное увеличение уровня ИЛ-4. Напротив, у лиц, злоупотребляющих табакокурением, развитие реактивного воспаления в полости рта на фоне проводимого ортопедического вмешательства сопровождалось негативной динамикой этих цитокинов. Результаты исследования выявили снижение уровня ИЛ-4 (р<0,05), содержание которого в ротовой жидкости курящих лиц ниже показателя некурящих в 5,4 раза. Одним из основных биологических эффектов ИЛ-4 является активация пролиферации и дифференцировки имму-нокомпетентных клеток, регулирование биологических эффектов ИЛ-2. Нарушение баланса ИЛ-2:ИЛ-4 приводит к нарушению внут-рииммунных отношений и развитию иммунопатологических процессов (Кетлинский С.А, и др., 1992).

Таким образом, процесс одонтопрепарирования, индуцируя развитие механизмов иммунного воспаления, сопровождался активизацией биосинтеза цитокинов в ротовой полости, дисиммуноглобу-линемией подклассов IgG, перераспределением синтезируемых антител в организме. Изменения носили компенсаторно-приспособительный характер при выраженном антигенном раздражении. Усиление напряжения цитокинового и гуморального звеньев иммунологической резистентности после начала стоматологического ортопедического лечения у лиц, злоупотребляющих табакокурением, сопровождавшееся более выраженной дисииммуноглобулинемией за счет подкласса IgG4, перераспределением секреторного IgA в организме, недостаточностью противовоспалительных компонентов (ИЛ-4), позволяет определить субкомпенсированный уровень иммунологической резистентности у этих лиц и выделить курящих людей в группу повышенного риска по развитию иммунодефицитов и иммунопатологических состояний аллергической направленности.

Взаимосвязь параметров местного и системного иммунитета и ее динамика в результате проведения одонтопрепарирования. Следующий этап исследования состоял в изучении внутрисистемных отношений у здоровых людей и его динамики в ходе стоматологического ортопедического лечения посредством корреляционного анализа.

Структуры корреляционных плеяд параметров общего и местного иммунитета некурящих и курящих мужчин характеризовались

выраженным многообразием и сложностью взаимоотношений.

Повышение коэффициентов сопряженности и тесноты связей, выявленное у курящих пациентов, отражает функциональное напряжение факторов иммунологической резистентности. Доли положительных и отрицательных корреляционных связей до начала лечения в группе некурящих лиц существенно не различались: выявлено 49% связей положительной и 51% отрицательной направленности. Компенсирование знаков корреляции обеспечивало сохранение структурной целостности иммунитета на системном и местном уровнях.

Корреляционная плеяда курящих мужчин до проведения одон-топрепарирования отличалась некоторым преобладанием положительных взаимосвязей (55,4%), что расценивалось как напряжение межсистемных иммунных отношений. Особенностью корреляционного баланса курящих пациентов было также преобладание положительных взаимосвязей с показателями активации иммунной системы - СБ71+, СБ25+, НЪА-БВЛ СБ95+. В группе некурящих эти показатели тоже имели положительные взаимосвязи, однако они в достаточной мере компенсировались отрицательными взаимоотношениями.

Таким образом, начало ортопедического лечения пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными металлическими протезами, вызывает напряжение факторов местного иммунитета в полости рта. Перестройка внутрииммунных отношений сопровождается снижением числа степеней свободы факторов иммунологической резистентности и не зависит от наличия вредных привычек. Корреляционные плеяды некурящих мужчин в сравнении с употребляющими табак лицами отличаются более диффузным характером связей. Напротив, иммунная система курящих пациентов характеризуется «усечением» степеней свободы, избирательностью и поляризацией связей, которые становятся более очевидными после проведения ортопедического стоматологического лечения. Полученные структурные особенности характеризуют ограничение возможностей реагирования иммунной системы и указывают на специфику внутрисистемной функциональной организации.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-морфологического анализа, патогенное

влияние курения на слизистую оболочку полости рта проявляется в увеличении среди курящих лиц больных с катаральным гингивитом (до 37,5%, среди некурящих - 25%) и атрофическим гингивитом (до 12,5%, среди некурящих - 8,3%) и снижением доли здоровых людей (до 50%, среди некурящих- 67%). В ранний период (14 - 16 сут) после одонтопрепарирования индекс PMA у курящих лиц в сравнении с некурящими возрастает в 3,5 раза, индекс OHI-S - в 4,8 раза.

2. По данным патоморфологического анализа, у некурящих лиц, нуждающихся в протезировании, чаще развивается хронический катаральный гингивит, который характеризуется выраженными экс-судативными процессами с явлениями спонгиоза эпителия, значительной воспалительноклеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки десны и трансэпителиальным лейкоцитарным диапедезом. У курящих пациентов преобладают катараль-но-склерозирующая и склерозирующая формы воспаления десны с двумя вариантами ремоделирования эпителиального пласта-акан-тозом или атрофией.

3. Ультраструктурные изменения эпителиоцитов при воспалительных процессах в десне у курящих и некурящих лиц носят стереотипный характер и отражают развитие регенераторно-пласти-ческой недостаточности. У некурящих пациентов сохраняется выраженная структурно-функциональная (фенотипическая) гетерогенность эпителиоцитов во всех слоях эпителия десны, в то время как у курящих лиц, особенно при атрофических изменениях эпителиального пласта, происходит уменьшение полиморфизма эпителиоцитов в каждом слое, усиливается тенденция к их мономорфности.

4. В иммунном статусе мужчин, нуждающихся в протезировании несъемными протезами, отмечается снижение в периферической крови содержания CD3+, CD4+, CD7 Г лимфоцитов, повышение уровня активированных Т-, В-лимфоцитов, натуральных киллеров (CD25+, HLA-DR+, CD16+). У курящих мужчин возрастает уровень CD95+ лимфоцитов и снижается уровень CD71 + лимфоцитов.

5. Одонтопрепарирование вызывает активацию системного и местного иммунитета. Повышение содержания CD25+, HLA-DR+ лимфоцитов, снижение концентрации slgAs крови сопровождаются активизацией синтеза цитокинов, дисиммуноглобулинемией (изменением баланса подклассов IgG) в полости рта. Выявлены существенные различия цитокинового и гуморального звеньев систем-

ного и местного иммунитета у некурящих и курящих пациентов. Субкомпенсированный уровень иммунной резистентности у курящих людей позволяет выделить их в группу повышенного риска развития иммунодефицитов и аллергической готовности.

6. После одонтопрепарирования выявлено снижение степеней свободы реагирования факторов местного иммунитета. Выявлены отличия структур корреляционных плеяд параметров местного и системного иммунитета, динамики межсистемных иммунных взаимодействий в группах некурящих и курящих мужчин:

- проведение одонтопрепарирования у некурящих мужчин не влияет на активность этих взаимодействий, а изменения структуры корреляционных плеяд с преобладанием положительных корреляций отражает стимулирующий эффект перестройки межсистемных отношений;

— структурные особенности корреляционных плеяд у курящих мужчин характеризуются снижением диффузности связей. Проведение одонтопрепарирования вызывает поляризацию и усложнение межиммунных взаимодействий, «усечение» степеней свободы реагирования системы, преобладание положительных взаимосвязей с показателями активации иммунной системы {СТ>1 V, СБ25+, НЬА-

С095+).

7. По данным комплексного патоморфологического и иммунологического исследования полости рта, длительное табакокурение как токсический экзогенный фактор, вызывающее развитие как системных, так и местных компенсаторно-приспособительных реакций, обусловливает ремоделирование слизистой оболочки десны и сопровождается снижением реактивности организма на альтерирующие воздействия, что проявляется в менее выраженых изменениях параметров клеточного и гуморального иммунитета при проведении одонтопрепарирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе стоматологического ортопедического лечения целесообразно проведение патоморфологического исследования слизистой оболочки десны для установления выраженности структурно-функциональных изменений.

2. У курящих лиц, нуждающихся в протезировании, необходимо проведение щадящего одонтопрепарирования.

3. Всем пациентам в ходе проведения ортопедического стоматологического лечения целесообразно динамическое наблюдение у клинического иммунолога. По показаниям - проведение иммунологического обследования с диагностикой степени выраженности иммунных нарушений (дисбаланса цитокинового статуса, дисим-муноглобулинемии) и их коррекцией.

1. Щеглов A.B. Взаимосвязь структуры слизистых оболочек полости рта с цитокиновым статусом местного иммунитета // Дальневосточный международный симпозиум стоматологов. - Владивосток, 2005. - С. 100-101.

2. Щеглов A.B., Оскольский Г.И. Взаимосвязь уровня здоровья слизистых оболочек и десны полости рта с параметрами системного иммунитета у лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами // Научные труды 6-й Международной научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2005. - С. 550.

3. Щеглов A.B., Оскольский Г.И. Влияние одонтопрепарирова-ния на соотношение подклассов IgG у лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами // Научные труды 6-й Международной научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». -Москва, 2005.-С. 551.

4. Оскольский Г.И., Щеглов A.B. Состояние местного иммунитета полости рта и его динамика после одонтопрепарирования // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 83 - 89.

5. Щеглов A.B., Оскольский Г.И., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Морфологический и иммунологический анализ слизистой оболочки полости рта при табакокурении и одонтопрепарировании // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006. - Т. 142,№ 11.-С. 576-580.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соискатель

Щеглов A.B.

Подписано в печать 02.10.2006. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 38.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патология и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

2006146831